ACCIONES DE ENFERMERIA EN PACIENTE CON DRENAJE TORAXICO 1. Observar si hay signos y sntomas de neumotrax 2.

Asegurarse de que todas las conexiones de los tubos estn firmemente

fijadas 3. Mantener el recipiente del drenaje por debajo del nivel del pecho 4. Proporcionar un tubo lo suficientemente largo como para permitir libertad de movimiento, si procede 5. Fijar el tubo firmemente 6. Observar la posicin del tubo mediante estudios radiogrficos 7. Observar peridicamente la corriente/salida del tubo torcico y las fugas de aire 8. Observar si hay burbujas en la cmara de aspiracin del sistema de drenaje del tubo torcico y corrientes en la cmara hermtica 9. Monitorizar la permeabilidad del tubo torcico desmontando e inspeccionando prdidas del tubo 10. Observar si hay crepitacin alrededor de la zona de insercin del tubo torcico 11. Observar si hay signos de acumulacin de lquido intrapleural 12. Observar y registrar el volumen, tono, color y consistencia del drenaje del pulmn 13. Observar si hay signos de infeccin 14. Ayudar al paciente a toser, respirar profundamente y girarlo cada dos horas. 15. Limpiar la zona alrededor del sitio de insercin del tubo 16. Cambiar el apsito alrededor del tubo torcico cada 48 a 72 horas, y si es necesario 17. Utilizar vaselina para cambiar el vendaje 18. Asegurarse de que el pleurevac del tubo torcico se mantiene en una posicin vertica. 19. Cambiar el pleurevac, cuando sea necesario

INTRODUCCIN Para comprender mejor cmo funciona un tubo de drenaje torcico, recordaremos la anatoma del trax. El trax esta dividido en tres compartimentos: una cavidad pleural para cada pulmn y el mediastino en medio. Cada pulmn se expande para llenar su propia cmara pleural que es hermtica. Cada cavidad pleural est limitada por la pared toracica , el diafragma y el medistino y est recubierta por una fina y delicada membrana llamada pleura parietal. El propio pulmn est cubierto por una membrana similar , la pleura visceral o pulmonar. Estas dos membranas se continuan una con otra y estn en estrecho contacto, como los lados de un envoltorio vaco, sellado y plano.

El llamado " espacio pleural" entre ambos lados del envoltorio no es en realidad un verdadero espacio . Slo contiene una fina capa ( de 5 a 15 ml. ) de lquido lubricante que mantiene en contacto las dos superficies pleurales al tiempo que les permite deslizarse suavemente una sobre otra durante la respiracin. En ciertas situaciones, sin embargo, el rea situada entre las membranas pleurales puede convertirse en un espacio real - y esto conduce a la mayora de los problemas que requieren un tubo torcico. El tejido elstico del pulmn y la pared torcica empujan en direcciones opuestas, tendiendo el pulmn a colapsarse hacia dentro y la pared torcica a tirar hacia fuera. A medida que estas dos fuerzas opuestas intentan separar las pleuras parietal y visceral, hacen que la presin en el espacio pleural disminuya y se haga negativa. La presin intrapleural negativa mantiene en contacto las dos superficies y mantiene los pulmones contra la pared torcica y el diafragma. Esto explica por qu el pulmn se expande para llenar la cavidad pleural a pesar de su tendencia natural a encogerse y colapsarse. En contraste con la presin alveolar en el pulmn, ( ligeramente negativa en la inspiracin , positiva en la espiracin y cero en reposo. ) , la presin intrapleural debe permanecer negativa en todas las fases de la respiracin para mantener el pulmn adecuadamente expandido. Es un poco ms negativa en la inspiracin ( unos -8 cm. de agua ) y un poco menos negativa durante la espiracin ( unos -4 cm. de agua ). La forma ms sencilla de separar el espacio pleural es abrir un orifio y que penetre el aire. Normalmente el espacio pleural no tiene aire y casi no tiene lquido. Pero si penetra sangre o aire ( o cualquier otra cosa ), separa las superficies pleurales y contrarresta la presin negativa que las mantiene unidad. La acumulacin de aire o lquido tambin ocupa espacio en la cavidad pleural. El resultado ? El pulmn se colapsa total o parcialmente, el esfuerzo respiratorio aumenta y el suministro de reserva de aire residual pulmonar se reduce. Aqu es donde entra en escena el tubo de drenaje torcico . A medida que ese aire o lquido se expulsa a travs de este tubo , se restablece la presin intrapleural negativa y el pulmn se reexpande hasta volver a llenar la cavidad DRENAJES TORACICOS. TIPOS. El tubo de drenaje torcico es generalmente un drenaje de plstico bastante rgido con varios orificios en el extremo proximal. Este extremo se coloca en el espacio pleural, anclado con una sutura a piel, fijado con cinta adhesiva de forma segura. la situacin del punto de inserccin depende del tipo de drenado. Si lo que va a drenar es solo aire puede colocarse en la parte anterior del trax, en la lnea clavicular media anivel del segundo o tercer espacio intercostal. Por qu esta zona concreta ? Por que es donde el aire alcanza el punto ms alto del trax. Colocaremos al paciente en posicin de FOWLER semielevada. Si el tubo de drenaje va adrenar sangre , lquido quilso o un derrrame, se insertar en la parte baja del trax, en la lnea axilar media , entre el cuarto y el sexto espacios intercostales. Colocaremos al paciente en posicin de FOWLER alta, si su estado lo permite, para el drenaje por gravedad. Habitualmente para pinchar el medico emplea un tubo de calibre 16 a 24 F. para un neumotrax simple y en adultos y un tubo de 28 a 36 para un el drenaje de lquidos. Este tubo puede ir conectado a : 1.- Una vlvula unidireccional VALVULA DE HEIMLICH :

Consiste esencialmente en un tubo de goma aplanado en un extremo. La vlvula deja que pase el aire o lquido solo en una direccin; su construccin peculiar evita que el aire o el lquido vuelvan a introducirse en el torx . La vlvula se encuentra encerrada en un cilindro de plstico, primordialmente con el objetivo de proteger la vlvula vibrante de compresiones y oclusiones externas. Si se utiliza este dispositivo tendremos que tener en cuenta que tenemos que mantener la esterilidad. Puede conectarse el extremo distal de la vlvula a un sistema esril de recogida de drenado ( un guante estril nos servir ). Este dispositivo puede emplearse para pequeos neumotrax o en equipos de urgencias. 2.- SISTEMA DE DRENAJE TORACICO DESECHABLE DE UNA SOLA UNIDAD. ( PLEUR-EVAC ) Es un sistema compacto de drenaje con sello hidrulico de fcil manejo construido sobre la base del sistema convencional de montaje de tres botellas. Es un sistema seguro que ocupa un pequeo espacio junto a la cama del paciente y que resulta facilmente transportable. Como ya hemos dicho consta de tres cavidades: * Cmara colectora , para recoleccin de lquido aspirado de la cavidad pleural, graduada para contolar el volumen evacuado con capacidad hasta 2.500 ml. * Cmara de sello Hidrulico, consta de un reservorio de agua conectada con la cmara de recoleccin y con la cmara de succin , tiene tres finalidades : a) Permite a la fuente de succin extraer aire del trax del paciente a travs de la cmara de coleccin. b) Impide la reentrada de aire al cerrar la comunicacin entre el tubo torcico del paciente y la atmsfera exterior. c) Permite la visualizacin de la salida del aire del trax del paciente mediante el burbujeo en la cmara. Adems la cmara del sello hidrulico lleva incorporadas dos vlvulas: 1) Vlvula de alta presin negativa que protege al paciente contra la aspiracin del aire ambiente hacia la cavidad toracica, si se pierde el sellohidrulico. 2) Vlvula de escape de presin positiva, evita la produccin de un neumotrax a tensin si hay un aumento brusco de presin positiva enla cavidad torcica ( por ejemplo, tos, acodamiento del tubo, mal funcionamiento de la succin ). Se activa para facilitar la fuga de presiones superiores a +3 cm. de agua * Camara de control de succin que utiliza un sistema de burbujeo para mantener la aspiracin en el nivel deseado. Est en contacto con la atmsfera exterior. El nivel del agua es igual a la aspiracin ejercida mientras la cmara burbujee. Estos sistemas tienen dos conexiones externas: . Una para conectar el sistema a la fuente de vcio, desde la cmara de control de succin atravs de un tubo de unos 30 cm. de goma de ltex. Est situada en el lado superior izquierdo.

. La otra para conectar el sistema al tubo torcico del paciente desde la cmara de recoleccin a travbs de un tubo de goma de ltex de unos 150 cm. Est situada rn el lado superior derecho. Durante la espiracin de aire sale de la cavidad pleural produciendo burbujeo en la cmara de sellohidrulico. Esto se repetir con cada espiracin. Si el burbujeo es muy vigoroso puede ser debido a una salida de abundante aire desde el trax al drenaje o a que est entrando aire desde la atmsfera al sistema a travs de alguna conexin. Es necesario comprobar todas las conexiones y chequear el sistema y si no se corrige, avisar al mdico encargado. La elevacin y el descenso de la columna de la cmara de sello hidrulico corresponde a los cambios de presin dentro del trax y es signo de que el circuito est permeable. PREPARACIN DEL PLEUR-EVAC. 1.- Desempaquetar el sistema y, utilizando el soporte para el suelo de que va provisto o los 2 colgadores para sujetarlo a la cama, mantenerlo horizontal y firme. 2.- Con tcnica asptica, retirar la conexin del tubo de 30 cm. y proceder al llenado de la cmara del sello hidrulico. Utilizar para ello la jeringa y el agua estril. Salvo indicacin expresa, hay que llenar la cmara hasta el nivel de 2 cm. por lo que se necesitaran 70 cm de agua. 3.- llenar la cmara del control de succin a travs de la entradsa situada en la parte superior izquierda retirando el silenciador de plstico de la vlvula y segn el nivel deseado. Habitualmente se llena la camara hasta el nivel de 20 cm. para ello necesitaremos 420 ml. de agua. hay que comprobar al menos cada ocho horas el nivel de la cmara de succin. Si se ha evaporado parte del agua hay que rellenar la cmara. No aadir agua con la aspiracin en funcionamiento. 4.- Retirar el protector de la conexin del tubo de 180 cm. y conectarlo al drenaje torcico. 5.- Explicar el procedimiento al paciente y su utilidad. 6.- Colocar el pleur-evac a un nivel por debajo del nivel del trax del paciente para facilitar el drenaje por gravedad y evitar las reentrada del material drenado. 7.- Retirar las pinzas del tubo torcico o abrir la llave de tres pasos . 8.- Comprobar el buen funcionamiento del sistema observando que el drenaje se est produciendo correctamente. 9.- Sellar las conexiones con esparadrapo y fijar los tubos a la cama de forma que queden firmes y siempre mantenindolos al descubierto para poder detectar acodamientos, desconexiones u obstrucciones de forma precoz. 10.- Conectar el sistema de aspiracin al tubo de 30 cm. si as se indica. Ir aumentando la aspiracin poco a poco hasta que la cmara de control de succin empiece a burbujear. 11.- Anotar, al menos una vez por turno el volumen del material drenado en la cmar recolectora. Para ello anotar la hora y la fecha en una etiqueta o trozo de esparadrapo y fijarlo en la cmara recolectora a al altura alcanzada por el material drenado.

12.- Anotar el procedimiento en la grfica, as como el aspecto del material drenado, el volumen , la permeabilidad y burbujeo del sistema. 13.- Si hay que transportar al paciente, no se debe de pinzar el Pler-evac. El sello de agua protege al paciente.

Neumotrax y drenaje pleural

1. Definicin 2. Fisiopatologa 3. Tratamiento 4. Drenaje torxico 5. Sistema de botella nica 6. Sistema con tres botellas 7. Extraccin de los tubos 8. Bibliografa Definicin y Clasificacin Inicio La presencia de aire en el espacio pleural entre las pleuras parietal y visceral, se denomina neumotrax.La presencia de sangre en el interior del espacio pleural se denomina hemotrax. No es infrecuente que encontremos pacientes con neumotrax y hemotrax, en este caso se llama hemoneumotrax.El neumotrax se puede clasificar como: a. Cerrado b. Abierto c. A tensin a.a.-Neumotrax cerrado Se produce cuando el aire penetra la cavidad pleural desde el interior del pulmn sin penetrar la pared torxica y puede ser : 1.Espontneo primario 2.Traumtico 3.Iatrognico Inicio a.a.1.- Neumotrax cerrado espontneo primario,existe rotura de un pequeo quiste areo (burbuja) o de un gran quiste areo (ampolla) despus de un golpe de tos o estornudo muy fuerte, enfermedades pulmonares, como el enfisema, la neumona y la neoplasia, pueden producir una lesin del tejido pulmonar que facilite el neumotrax espontneo debido a rotura del bronquio

o alvolo. a.a.2.- Neumotrax cerrado traumtico,se presenta despus de alguna lesin del trax, una vez que el aire entra en la pleura desde los pulmones, mientras la pared torcica permanece intacta . Una fractura costal puede producir esta lesin. a.a.3.- Neumotrax cerrado Iatrognico se presenta despus de un tratamiento mdico, como toracocentesis, biopsia pleural o insercin de un catter en la arteria pulmonar o la vena subclavia, o despus de ciertos tipos de ciruga torcica, como la toracotoma;los pacientes sometidos a ventilacin mecnica pueden desarrollar este tipo de neumotorax. Aproximadamente un 3-4% de los pacientes sometidos a ventilacin mecnica padecen neumotrax, la incidencia aumenta hasta el 23 % cuando se utiliza la PEEP. b. Neumotrax abierto Este se produce por la entrada de aire a la cavidad pleural por la pared torcica, por una herida penetrante, herida a bala, etc. c. Neumotrax a tensin Se desarrolla cuando el aire entra en la interior de la pleura y no puede escapar, e es una complicacinxtremadamente grave que se puede presentar si la fisura pulmonar adopta la disposicin de una vlvula unidireccional, que permita la entrada de aire a la pleura pero no su salida. Esto significa que la presin dentro de la pleura llega a ser igual o superior a la atmosfrica, con el consiguiente colapso de todo el pulmn de ese lado y la desviacin del mediastino hacia el lado opuesto con colapso vascular e interrupcin del retorno venoso. Se observa con mayor frecuencia en relacin a ventilacin mecnica o maniobras de resucitacin. Cuadro clnico: disnea intensa, taquipnea, taquicardia, diaforesis, cianosis e hipotensin que aumentan rpidamente. Los signos fsicos de neumotrax extenso son evidentes y se agregan indicadores de desviacin mediastnica, como cambios de posicin del corazn y desviacin de la trquea de la lnea media. Fisiopatologa Inicio El espacio pleural mantiene una presin casi siempre de - 10 y -12 mm Hg. esta presin negativa facilita la expansin pulmonar durante la ventilacin, cuando existe penetracin en el interior del espacio pleural la presin de esta cavidad se reduce. Con cada inspiracin entra aire en el interior del espacio pleural y con cada espiracin se moviliza una cantidad de aire hacia afuera

excepto en el neumotrax a tensin en que el aire no puede salir. Cuando aumenta la presin del espacio pleural y se colapsa el pulmn, existe una desviacin del mediastino hacia el lado sano, esta desviacin produce presin sobre los grandes vasos que llegan al corazn y se reduce, por lo tanto , el retorno venoso. Si el neumotrax no es tratado a tiempo, se compromete el gasto cardaco y puede aparecer una insuficiencia multisistmica. Los mismo mecanismo se presentan en el hemotrax, sin embargo, es sangre la que penetra el espacio pleural en lugar de aire.

Tratamiento mdico general Inicio 1.- Drenaje torcico 2.- Oxigenacin 3.- Ventilacin mecnica con PEEP 4.- Analgesia 5.- Agentes Adrenrgicos DRENAJE TORACICO Consiste en un tubo de drenaje de plstico duro con numerosos orificios en su extremidad proximal, que se inserta en el interior del espacio pleural, se sutura a la piel y se fija en forma segura, con el fin de drenar lquido, aire o sangre de la cavidad pleural y restablecer la presin negativa lo que facilitar la reexpansin pulmonar. Sistema de botella nica Inicio 1. Mantenga la esterilidad. 2. Llene la botella con agua estril hasta que el tubo de cristal largo quede sumergido unos 2 cms.Esta botella se denomina botella con sello de agua. La profundidad de la barilla dentro del agua determina el grado de presin negativa en la botella. 3. El tubo de cristal o metlico corto (respiradero) nunca debe estar sumergido por el agua. 4. El tubo de cristal largo se conecta al tubo torcico del paciente. 5. La cantidad de fuerza necesaria para que el paciente haga llegar el aire hasta el sello de agua depende de la profundidad de inmersin del tubo largo en la solucin. 6. El volumen de agua estril, debe ser registrado en el mismo frasco, especificando la cantidad de agua en el interior de l, dems de la fecha y hora que se realiz el cambio del frasco. La punta proximal de la barrilla de cristal

se conecta con el tubo de trax del paciente y el extremo distal se coloca a 2 cm bajo el nivel del agua del frasco. 7. El frasco lo situaremos 40 cm por debajo del paciente, para evitar el reflujo en el transcurso de una inspiracin profunda. 8. A veces, como consecuencia de un drenado abundante de aire, se forma una importante capa de burbujas que puede interferir el correcto funcionamiento del sistema. 9. Evitaremos los acodamientos. 10.Debemos vigilar el nivel del lquido que se va depositando en el frasco, para cambiarlo cuando haya una cantidad apreciable, porque la capacidad de aspiracin al enfermo disminuye proporcionalmente al incremento de lquido en la cmara. 11. Al trasladar al paciente tenemos que pinzar el drenaje con un par de pinzas, elevar el frasco por encima del nivel del enfermo y colocarlo, en la cama, entre sus piernas. Para ello es conveniente pinzar los tubos con doble pinza con el fin de evitar que regrese el contenido a la cavidad torcica en el transcurso de una inspiracin. 12. El tubo de trax se pinzar el menor tiempo posible para evitar el acumulo de lquidos o aire en la cavidad drenada. Sistema con tres botellas Inicio El ms complejo, pero al mismo tiempo el que ofrece mayor seguridad, es el sistema de preferencia y de uso rutinario en la mayora de los pacientes que requieran succin torcica; combina las ventajas de los anteriores. El primer frasco, receptculo o frasco de recoleccin, se mantiene libre de agua, lo cual permite definir el tipo y volumen del lquido drenado; es protegido por el segundo frasco, que es el de sello de agua. La magnitud de la presin negativa de nuevo est determinada por la profundidad del tubo bajo agua en el tercer frasco (usualmente 15-20 cm. Para el transporte del paciente debe desconectarse el tubo que conecta el segundo con el tercer frasco, lo mismo que la succin central, quedando el paciente conectado al sistema de sello de agua. En este caso, el primer frasco es el recipiente de recoleccin. El segundo es un sello de agua. El tercero determina la magnitud de la succin segn la profundidad del tubo bajo agua, usualmente 15-20 cm. Extraccin de los tubos Inicio Procedimiento:

1. Coloque el paciente en semi Fowler o de lado. 2. El mdico instruye al paciente para respirar con profundidad y aguantar la inspiracin. 3. Se corta la sutura del tubo torcico y el tubo se extrae con rapidez. 4. Se coloca un vendaje a presin con gasa untada en vaselina estrril sobre la herida de la pared torcica. 5. Se instruye al paciente a que respire normalmente y se fija el vendaje compresivo en forma segura. 6. Valoracin del paciente y registro.

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Objetivo _Proporcionar al paciente los cuidados necesarios que aseguren la

correcta evacuacin de los fluidos de la cavidad pleural (aire y/o lquidos) consiguiendo con ello su reexpansin pulmonar y mejora del patrn respiratorio.

Resumen: Las indicaciones ms habituales para la colocacin de un drenaje torcico son el neumotrax espontneo o a tensin, hemotrax, derrame pleural i en post-operados de ciruga cardiaca; con el objetivo de drenar y liberar la cavidad pleural o mediastino de la presencia anmala de aire, sangre o lquido excesivo. En la actualidad se dispone de avanzados y diversos sistemas cerrados de drenaje torcico desechables, que garantizan un manejo ptimo y seguro para el paciente. Conocer los principios tcnicos bsicos para su correcta utilizacin nos permitir una actuacin eficaz y eficiente durante la colocacin del sistema de drenaje; as como, en la valoracin, control, seguimiento y evolucin del paciente una vez instaurado ste. En este captulo haremos referencia tanto a los aspectos tcnicos del procedimiento como a los aspectos fisiolgicos, que nos permitan comprender su funcionamiento y los cuidados que conlleva hasta el momento de su retirada definitiva una vez alcanzado el objetivo teraputico inicial.

Drenaje torcico
1. INTRODUCCIN La cavidad torcica es un espacio cerrado y hermtico que se halla protegido y delimitado por la parrilla costal, el esternn, los msculos intercostales y el diafragma, revestidos interiormente todos ellos por la pleura parietal. En el interior de esta cavidad se disponen ambos pulmones recubiertos cada uno de ellos externamente por la pleura visceral. Entre ambas pleuras existe un mnimo espacio o cavidad pleural ocupada por una pequea cantidad de lquido seroso, de 5 a 15 cc., que acta como lubricante y permite un suave deslizamiento de una sobre otra durante la respiracin. En el espacio central entre ambos pulmones o mediastino, se hallan el corazn, el esfago, la trquea, la aorta y otros vasos y estructuras importantes. Una respiracin fisiolgica adecuada requiere de la elasticidad propia de los rganos implicados en ella y de cierta presin negativa en el espacio pleural o presin intrapleural, mantenida gracias a la estanqueidad de la cavidad torcica, que permite la expansin pulmonar.

Cualquier situacin que altere la presin negativa normal dentro del espacio pleural debido a la acumulacin de aire, lquido o coleccin sangunea ya sea por enfermedad, lesin, ciruga o causa yatrognica, interferir en la correcta expansin pulmonar, impidiendo una respiracin ptima lo que podra suponer un riesgo vital para el individuo. De igual manera deber impedirse la acumulacin de lquido o sangre en el mediastino. En ambos casos estara indicado la colocacin de un tubo o catter torcico conectado a un sistema cerrado de drenaje torcico. Sin embargo, cualquier acceso a la cavidad torcica debe realizarse en condiciones de seguridad mxima que permitan el drenaje adecuado de la misma sin que se permita la entrada de aire exterior lo que empeorara el estado clnico del paciente y supondra un riesgo vital para el mismo. Dicho objetivo es posible gracias al mtodo de drenaje torcico bajo sello de agua descrito por primera vez por Payfair en 1875 y utilizado de manera sistemtica por el Dr. Blau desde 1876 para el tratamiento de los empiemas. Se trataba de un sistema unidireccional que consegua la expansin progresiva del pulmn, evitando muchas toracotomas y toracoplastias. En 1910 Robinson aadi succin a este sistema mediante el uso de bombas de vaco. (Guijarro, 2002) 2. DEFINICIN El drenaje torcico es una tcnica que pretende drenar y liberar de manera continuada la cavidad pleural de la presencia anmala de aire o lquido excesivo restaurando as, la presin negativa necesaria para una adecuada expansin pulmonar; o bien, permitir el drenaje de la cavidad mediastnica que permita el correcto funcionamiento del corazn en los post-operados de ciruga torcica o cardiaca. Por tanto, las situaciones que con la tcnica se pretenden evitar son: el colapso pulmonar o el taponamiento cardaco. Indicaciones Neumotrax cerrado o entrada de aire en el espacio pleural desde el pulmn, que puede producirse de manera espontnea o por traumatismo torcico no penetrante, siempre que supongan un compromiso respiratorio para el paciente (si > al 15%). Neumotrax abierto debido a la entrada de aire exterior al espacio pleural y/o hemotrax o coleccin de sangre en dicho espacio, habituales en politraumatizados. Neumotrax iatrognico que puede surgir como complicacin de la ventilacin mecnica, en cuyo caso siempre debern ser evacuados; o por perforacin no intencionada del pulmn durante procedimientos invasores como la insercin de catteres centrales a subclavia o yugular.

Neumotrax a tensin, que requiere de una actuacin inmediata pues supone una urgencia vital provocada por la acumulacin excesiva de aire en el espacio pleural, con un aumento de la presin intratorcica hasta el punto de provocar el colapso pulmonar y el desplazamiento de las estructuras mediastnicas vitales hacia el lado contralateral. Los derrames pleurales o acumulacin de lquido que sean persistentes o conlleven compromiso respiratorio. El hidrotrax es un tipo especfico de derrame iatrognico que puede ocurrir por colocacin incorrecta de una va central o extravasacin de la misma. Los derrames paraneumnicos que constituyan empiemas o exudados tabicados que puedan requerir de tratamientos especficos a travs del tubo torcico . Post-operados de ciruga cardiaca para liberar el mediastino en su zona antero y retrocardaca de la posibilidad de sangrado, previniendo el riesgo de taponamiento cardaco. En la mayora de post-operados de neumectomas para poder evacuar el excedente de lquidos de la zona intervenida y recuperar de manera ms fisiolgica i progresiva el equilibrio de presiones entre ambos hemitrax. 3. OBJETIVOS De la tcnica: Facilitar la remocin de lquido, sangre y/o aire del espacio pleural o el mediastino. Evitar la entrada de aire atmosfrico en el espacio pleural mediante el uso de una trampa de agua. Restaurar la presin negativa del espacio pleural. Promover la reexpansin del pulmn colapsado mejorando su ventilacin y perfusin. Aliviar la dificultad respiratoria asociada con el colapso pulmonar. De enfermera: Evaluar las constantes vitales y funcin respiratoria del paciente. Comprobar y mantener el correcto funcionamiento del drenaje torcico. Valorar y registrar la cantidad de lquido drenado y sus caractersticas. Garantizar una manipulacin asptica y segura del tubo o catter torcico as como, de la unidad de drenaje. 4. DESARROLLO DEL CAPTULO: Tcnica del Drenaje Torcico La tcnica de drenaje torcico implica la conexin de un sistema cerrado con sello de agua a un tubo o catter torcico previamente colocado en el espacio pleural o cavidad torcica. Descripcin de los tubos y catteres torcicos (CT)

El tubo torcico es estril y flexible de vinlo, silicona o ltex no trombognico multifenestrado en su extremo distal y con marcas radiopacas para facilitar su localizacin radiolgica. Se podr escoger entre diversos tamaos de longitud y grosor en funcin de la edad del paciente y finalidad terapetica. Todos ellos disponen de un trocar metlico y rgido en su interior. Pueden ser colocados siguiendo el mtodo trocar, no recomendado pues supone mayor riesgo de lesin, o el mtodo de diseccin no penetrante que utiliza un frceps para penetrar y facilitar su colocacin en el espacio pleural a travs de una incisin en la piel. Una vez ubicado deber suturarse a la piel para impedir su desplazamiento. Los catteres pleurales estn diseados para ser introducidos en el espacio pleural por puncin, a travs del interior de la aguja (Pleurocath) Fig.1; o bien, mediante tcnica de Seldinger. Estos ltimos pueden ser rectos o de tipo pigtail o muelle por la forma de fijacin que adopta su extremo distal una vez colocado. Para la evacuacin de emergencia de un neumotrax a tensin suele utilizarse un angiocatter o brnula corta conectada a llave de 3 pasos ms jeringa o bien, a tubo de goma introducido unos 2 cms. en sello de agua (botella o frasco con suero fisiolgico o agua estril).

Fig.1 Tubos y catter torcicos.

El tamao del tubo o catter se escoger en funcin de lo que se pretenda drenar y de la edad del paciente. Ser posible la utilizacin de calibres menores para el drenaje de aire. Pero debern utilizarse calibres ms gruesos para el drenaje de lquido, sangre o pus. A priori, se recomendara para: Prematuros 8F Recin nacidos 10F- 12F Lactantes 12F-14F Nios 14F- 16F Adolescentes 16F- 20F

Para el drenaje de emergencia con brnula suele utilizarse calibres de 14G en nios y 16G para lactantes y neonatos. (Para mayor informacin ver captulo de Toracocentesis) Localizacin del tubo o catter torcico Depender del objetivo teraputico a conseguir: Para drenar neumotrax, su ubicacin ser prxima al vrtice pulmonar a travs del segundo espacio intercostal siguiendo el borde superior de la costilla inferior, sobre la lnea media clavicular anterior, porque el aire acumulado en el espacio pleural tender a subir. Por el contrario, el drenaje de los derrames pleurales requiere de implantacin baja a travs habitualmente del 4-6 espacio intercostal y lnea axilar media o posterior siguiendo tambin el borde superior de la costilla inferior para evitar la lesin de la vena, arteria o nervio intercostal situados en el borde inferior de la misma. Situaciones mixtas de derrame pleural ms neumotrax o hemoneumotrax pueden requerir la colocacin de dos catteres de drenaje torcico que podrn conectarse en Y a un nico sistema cerrado de drenaje torcico (SCDT). En los post-operados de ciruga torcica dicha colocacin se realiza en quirfano al final de la intervencin. Su ubicacin mediastnica depender de las regiones, precardacas, retrocardacas o pulmonares que se pretendan drenar. En estos casos, suele ser habitual la colocacin de 2 tubos de drenaje torcico conectados en Y a un nico SCTD. Descripcin de los sistemas cerrados de drenaje torcico Los sistemas de drenaje torcico tradicionales se basaban en la utilizacin de frascos de vidrio simples o interconectados en un sistema doble, triple y hasta cudruple, que por gravedad y/o aspiracin permitan el drenaje y la restauracin de la presin negativa con la consecuente reexpansin pulmonar en condiciones de seguridad para el paciente. La complejidad de montaje con mltiples conexiones entre los frascos de trampa de agua, coleccin del drenaje y control de aspiracin, la dificultad de manejo y el riesgo de infeccin motivaron la investigacin y el desarrollo comercial de unidades descartables de drenaje torcico que en la actualidad suponen una cmoda, segura y eficaz alternativa a dicho sistema tradicional y cuyas principales ventajas son: su comercializacin en packs individuales y estriles de un solo uso. cada unidad lleva integradas las diferentes cmaras por lo que no hay necesidad de montaje previo. disponibilidad de instrucciones del fabricante en cada una de las unidades que facilitan su utilizacin. son ligeras, transportables y ocupan poco espacio.

disponen de vlvulas de seguridad para el manejo de las presiones. permiten la cuantificacin y valoracin del lquido drenado. existe menos riesgo de rotura accidental. es posible la obtencin de muestras para laboratorio. El desarrollo tecnolgico y comercial de los principales laboratorios biomdicos ha hecho posible que en la actualidad se pueda escoger entre una gama amplia de diversos modelos de sistemas de drenaje torcico segn el tipo de drenaje y control que deseemos efectuar; en dos versiones: unidades hmedas Fig. 2 y unidades secas Fig.3 tanto para adultos como para nios. Al margen quedaran modelos especficos como los utilizados para las neumectomas.

Fig.2 Drenaje torcico hmedo

Fig.3 Drenaje torcico seco

Para comprender los principios fsicos que rigen el funcionamiento de los sistemas de drenaje torcico nos centraremos en la descripcin y explicacin de las unidades descartables hmedas pues son las primeras que surgieron al mercado en sustitucin del sistema tradicional y porque si se comprende cmo funcionan stas se tiene capacidad para utilizar cualquiera de las otras que no son ms que modificaciones para simplificar y facilitar la utilizacin de las mismas o bien para adaptarse a situaciones especficas. Los sistemas cerrados de drenaje torcico (SCDT) constan de los siguientes componentes bsicos: 1. Cmara de Trampa de Agua o Cmara bajo sello de agua. Deber llenarse siempre con agua estril hasta el nivel prescrito de -2 cm con lo que se crea un

sistema de vlvula unidireccional que permite el drenaje, pero no el retorno o la entrada de aire exterior en la cavidad torcica (ver fig.4). Se trata de una cmara de seguridad bsica e indispensable. La manera de proceder ser idntica tambin para las unidades denominadas secas en las que esta cmara se acompaa de un manmetro con escala numrica que nos determina la presin negativa ejercida.(ver fig.7) La mayora de los sistemas descartables de drenaje torcico, comercializados en la actualidad, disponen de mecanismos de seguridad integrados a esta cmara de sello de agua para controlar por un lado el exceso de alta negatividad (vlvula flotante de alta negatividad) y por otro, poder liberar si fuera necesario la presin positiva acumulada (vlvula de proteccin contra la presin positiva). 2. Cmara de Control de Aspiracin. En las unidades hmedas se llenar con agua estril siempre que se desee aadir una presin negativa mediante aspiracin. En este apartado es recomendable seguir las instrucciones del fabricante del modelo escogido o disponible pues puede variar de uno a otro. Generalmente deber llenarse hasta el nivel de presin prescrito deseado, generalmente de 20 cm de agua; aunque suelen utilizarse niveles menores en nios o pacientes con tejido pulmonar frgil. Pero por ejemplo, en el modelo que nos ocupa esta cmara se llenar slo hasta el nivel determinado por una lnea roja.(ver fig.5 y 6) En las unidades llamadas secas no ser necesario realizar este paso pues vienen preparadas para aplicar presin negativa sin necesidad de agua. 3. Cmara graduada para la coleccin del drenaje que nos permite fcilmente observar las caractersticas del lquido drenado si lo hubiera, as como cuantificarlo hasta unos dos litros aproximadamente, segn modelo. Presente en todas las unidades. 4. Tubo protegido de ltex que deber conectarse aspticamente al tubo torcico o catter del paciente una vez colocado ste por el mdico y que permitir el drenaje de aire, lquido y/o sangre hacia la cmara recolectora de la unidad de drenaje, situada siempre a 30 cm., como mnimo, por debajo del nivel del trax. 5. Vlvula de liberacin de negatividad elevada que permite reducir manualmente el nivel de la columna de agua o disminuir la presin negativa ejercida sobre la cavidad pleural cuando el sistema se halla conectado a succin. Nunca deber utilizarse este dispositivo cuando el paciente se encuentre sometido a drenaje por gravedad porque podra reducirse hasta cero la presin interna de la unidad con el consiguiente riesgo de provocar un neumotrax a tensin en el paciente.(ver nm.5, figs. 2) 6. Dispositivo o tubo de ltex situado en la parte superior de la cmara de sello de agua (ver figs. 2 y 3) . Deber dejarse abierto al aire y por tanto, sometido a la presin atmosfrica si se desea un drenaje por gravedad. En cambio si se desea aadir una presin negativa de aspiracin al sistema, deber conectarse a la fuente

de succin externa (ver fig. 7) despus de llenar si es necesario, la cmara de control de aspiracin. De este modo aplicaremos un drenaje bajo aspiracin. 7. Regulador de presin negativa que permite modificar la presin negativa aplicada cuando la modalidad escogida es la del drenaje bajo aspiracin.(ver nm.7, figs. 2 y 3) Todas las unidades de drenaje disponen de colgadores metlicos laterales que permiten la sujecin de la misma a la cama del paciente, especialmente tiles durante los traslados, y de un soporte giratorio oculto en la base que aumentar la estabilidad del SCDT si se deja en el suelo, a los pies de la cama. 4.1. Equipo y Material 4.1.1. Equipo 1 mdico para la colocacin y fijacin del tubo o catter torcico. 1 enfermera para la valoracin y preparacin del paciente, preparacin y conexin del SCDT, que ayude al mdico durante el procedimiento y se ocupe de la evaluacin y posterior control del drenaje. 1 auxiliar que colabore en la preparacin del material, sujecin y soporte emocional al nio/a. 4.1.2. Material Gorro y mascarilla facial. Sedo-analgesia (midazolam + fentanest o propofol + fentanest) segn protocolo o indicaciones mdicas y/o anestsico local (lidocana o bupivacana). Mesa de mayo. Set de curas textil con tallas estriles con y sin agujero ms toalla seca manos. Bata y guantes estriles. Gasas estriles, pinza de pintar y antisptico. Mango y hoja de bistur. Pinzas hemostticas curvadas y protegidas con goma para pinzar el catter. Tubo o catter torcico en funcin de la edad y del objetivo teraputico. Pinza Kocher curvada. Sistema cerrado de drenaje torcico. Agua bidestilada estril y jeringa de irrigacin de 50cc segn modelo. Porta-agujas e hilo de seda para sutura. Cinta adhesiva para proteccin del apsito. Cinta adhesiva o abrazaderas para el sellado de las conexiones. 4.2. Descripcin de la Tcnica 4.2.1. Preparacin previa de la familia y el paciente

Explicar el procedimiento a los padres y lo que se espera de ellos durante el mismo. Comprobar que se dispone del consentimiento informado firmado. Registrar las constantes vitales basales del paciente y valoracin del estado general. Informar al paciente del procedimiento en funcin de la edad. 4.2.2. Preparacin del Sistema Descartable de Drenaje Torcico Lavado higinico de manos. Apertura de la unidad estril y descartable de drenaje torcico. Colocacin de guantes estriles. Retirar la proteccin de la cmara bajo trampa de agua y rellenar con agua estril hasta el nivel de 2 cm. Fig. 4 y 7. Retirar la proteccin de la cmara de control de aspiracin y llenarla con agua estril con la cantidad indicada segn la presin negativa deseada; o segn el modelo, hasta el nivel determinado por una lnea roja Fig. 5 . En los modelos denominados secos tan slo deber verificarse que el selector o mando de control de aspiracin (ver nm.7, fig. 3), est situado en la posicin de presin negativa prescrita que se desee aplicar . Dejar preparada la unidad en posicin vertical por debajo del nivel del trax colgada de la cama o bien, apoyada en el suelo habiendo girado previamente la plataforma de soporte Fig 9 y 10.

Fig.4 Carga cmara bajo sello de agua

Fig.5 Carga cmara de control de aspiracin

Fig.6 Cmaras cargadas a nivel.

Fig.7 Carga cmara bajo sello de agua, DT seco

Mantener el tubo largo de conexin al paciente protegido y cercano al trax hasta que el mdico haya colocado el tubo o catter torcico. 4.2.3. Asistencia al mdico durante la colocacin del catter e instauracin del drenaje Lavado higinico de manos. Preparacin asptica de la mesa quirrgica. Administrar la sedo-analgesia necesaria y prescrita para facilitar la colaboracin del paciente previa monitorizacin de las constantes vitales y saturacin de oxgeno. Ayudar al paciente a colocarse en la posicin ptima: o en Semi-Fowler y decbito dorsal si se ha de acceder al segundo espacio intercostal sobre lnea media clavicular para drenar aire (neumotrax). o en Semi-Fowler y ligeramente lateralizado para acceder al 4-6 espacio intercostal sobre lnea media axilar si lo que se pretende es drenar lquidos (hidrotrax, hemotrax o empiema) ya que por efecto de la gravedad tendern a acumularse en la base del pulmn.

Ofrecer soporte y distraccin segn el grado de sedacin, al nio/a mientras dure el procedimiento. Ayudar a cargar la anestesia local. Una vez finalizada la insercin del tubo o catter, retirar la proteccin del tubo largo de ltex de la cmara de recoleccin del sistema de drenaje y conectarlo de forma asptica al del paciente. Si se requiere el drenaje por gravedad, dejar abierto al aire el tubo corto o dispositivo de la cmara bajo trampa de agua para que quede expuesto a la presin atmferica. (ver nm.6,fig.2 y 3) Evaluar las prdidas de aire y las oscilaciones producidas con la respiracin del paciente en la cmara bajo trampa de agua del sistema de drenaje en todos los casos. Si el drenaje es bajo aspiracin: despus de haber hecho una primera valoracin de la fuga de aire y oscilaciones, conectar el tubo corto o dispositivo de la cmara bajo trampa de agua a la fuente de aspiracin externa Fig.7 y abrirla poco a poco hasta observar un burbujeo suave y constante en la cmara de control de aspiracin llenada previamente hasta el nivel de presin negativa que se desea aplicar al espacio pleural. Segn el modelo de SCDT hmedo utilizado puede variar la manera correcta de realizar este paso, por lo que siempre debern seguirse las instrucciones del fabricante en este punto. En nuestro caso ( modelo Sentinel-Seal de ARGYLE), al preparar la unidad habremos llenado esta cmara slo hasta el nivel marcado en la misma, con una lnea roja. Una vez conectado el SCDT al tubo o catter del paciente, abriremos la fuente de succin externa a un mnimo de 160 mm Hg y observando el nivel del agua en la cmara, haremos girar el regulador de succin (ver nm.7,fig.2) en el sentido de las agujas del reloj hasta alcanzar en la columna de control de aspiracin, la presin negativa prescrita que se desea aplicar. (ver fig.10 situado a -17 cm H2O). En el caso de utilizar SCDT secos deberemos comprobar que el selector de succin se halla en la posicin correspondiente con la presin negativa que se deba aplicar y abriremos la fuente de succin externa hasta que el fuelle de control alcance o supere la marca que nos asegura que la aspiracin est siendo efectiva (observar la ventana situada por debajo del selector de succin de la figura 8. Al estar vaca nos demuestra que esta unidad an no se ha conectado a la fuente externa de aspiracin).

Fig.7 Conexin a fuente de aspiracin

Fig.8 Mando de aspiracin DT seco

Asegurar todas las conexiones mediante cinta adhesiva colocada horizontalmente y reforzada con dos porciones de cinta en posicin vertical, dejando siempre entre ambas una porcin visible para valoracin del drenaje; o bien, mediante abrazaderas. Promover la inspiracin profunda y una espiracin lenta en la medida de lo posible. Asistir al mdico durante la fijacin o sutura del catter torcico a la piel. Desinfeccin de la piel circundante al punto de insercin. Aplicar un vendaje oclusivo con gasas estriles colocadas por debajo del tubo torcico y por encima protegiendo el punto de insercin. Fijacin del apsito a la piel con apsito adhesivo no poroso. Fijacin de seguridad del tubo del paciente del sistema de drenaje al costado. Enrollar el tubo conector de ltex para que no haga bucles y asegurarlo a la cama. Acomodacin del paciente y refuerzo positivo. Marcar el nivel original del drenaje conseguido.

Fig.9 DT hmedo preparado sobre suelo

Fig.10 DT hmedo colgado y conectado

Si es necesario se puede obtener muestra del mismo para laboratorio, aspirando con una jeringa a travs del diafragma en la parte posterior de la unidad o bien, conectndola a una aguja de calibre 18G o 20G puncionando el tubo de ltex, previamente desinfectado. Desechar el material fungible y textil utilizado en los receptculos apropiados. Lavado higinico de manos. 4.2.4. Evaluacin de Resultados Valoracin del drenaje de aire (se escuchar el sonido) o lquido en el momento de la conexin. Evaluar la presencia de enfisema subcutneo en el lugar de insercin o alrededor. Registro del tipo de tubo torcico, calibre, lugar de insercin y modo de drenaje. Registro de las constantes vitales del paciente y valoracin de la funcin respiratoria y estado general. Registro peridico de la cantidad, caractersticas y velocidad del dbito conseguido. Procurar la realizacin de una radiografa porttil de trax segn protocolo o indicacin mdica. Informar y permitir la visita de los padres. Dar las instrucciones oportunas al paciente y padres en la UCIP segn necesidad. 4.2.5. Verificacin y evaluacin del funcionamiento del SCDT

La valoracin del correcto funcionamiento del sistema cerrado de drenaje torcico (SCDT) es fundamental para garantizar la seguridad del paciente y la consecucin de los objetivos teraputicos deseados. Cuando se trate de neumotrax y/o derrames pleurales, deber llevarse a cabo verificando peridicamente la presencia o no de burbujeo y/o oscilaciones en la cmara con sello de agua y comprobando los niveles de agua de las cmaras en los SCDT hmedos. El control en los SCDT secos se realizar a partir de la observacin de la cmara de sello de agua y del manmetro de presin que le acompaa. En los post-operados de ciruga cardaca, ser fundamental garantizar la permeabilidad del drenaje as como la observacin del dbito conseguido y sus caractersticas. 4.2.5.1.Drenaje por gravedad En este supuesto el SCDT estar sometido a la presin atmosfrica al mantenerse abierto al aire el dispositivo o tubo de ltex, segn el modelo, de la parte superior de la cmara de sello de agua. Para verificar su correcto funcionamiento deberemos observar y registrar la presencia o no de burbujeo y oscilaciones en dicha cmara y las en oscilaciones Hasta que no se produzca la reexpansin pulmonar ser habitual observar: Fluctuaciones del agua en la cmara de control de aspiracin con las respiraciones del paciente, de 5 a 10 cm, subiendo con la inspiracin y bajando con la espiracin. Sern ms visibles con inspiraciones espontneas profundas y espiraciones lentas, y al toser. En caso de que el paciente este sometido a ventilacin mecnica, se invertir el sentido de dichas oscilaciones (bajarn con al inspirar y subirn al espirar) y sern ms evidentes. Tambin se observar cierta oscilacin del lquido drenado en su recorrido por el tubo de drenaje hasta la cmara recolectora. La ausencia de fluctuaciones puede producirse por la reexpansin del pulmn o bien, por la oclusin del tubo de ltex o curvaturas del mismo llenas de lquido o por obstruccin del tubo torcico en su extremo distal interno (cogulo o tejido). El burbujeo en la cmara bajo sello de agua ser evidente en el momento de la conexin, en caso de neumotrax. Despus es normal que se produzca un leve y espordico burbujeo con la respiracin del paciente, ms visible durante la espiracin o con la tos, mientras vaya drenndose aire de la cavidad pleural y hasta que se produzca la reexpansin del pulmn afectado. La presencia de un burbujeo continuo y moderado o intenso en esta cmara es un signo de fuga de aire en el sistema o bien, de fuga en el paciente a consecuencia de una fstula bronco-pleural. Para determinar la causa y actuar en consecuencia, se deber:

revisar el circuito en busca de una posible desconexin, total o parcial, accidental. Reajustar y asegurar todas las conexiones. o Si el burbujeo continuo, moderado o intenso, persiste pinzar el catter torcico cerca del trax del paciente. Si el problema cede, la fuga se encuentra en el paciente. Despinzar de nuevo y notificar inmediatamente al mdico. o Si el burbujeo contina, pinzar con una segunda pinza hemosttica e ir desplazando poco a poco las pinzas, una a una, a lo largo del trayecto del circuito en direccin al sistema recolector. Si el burbujeo cesa, indicar que la fuga se halla en el tramo comprendido entre las dos pinzas. Reemplazar el tubo o ajustar la conexin y liberar las pinzas. o Si an as el burbujeo contina, el problema se encuentra en el propio sistema por lo que deber ser sustituido por otro nuevo. 4.2.5.2. Drenaje bajo aspiracin Cuando se debe evacuar gran cantidad de aire y/o lquido del espacio pleural o se desea una reexpansin pulmonar ms rpida, suele aadirse una fuente de aspiracin al sistema con el objetivo de aumentar la velocidad de drenaje y permitir una reexpansin pulmonar ms rpida, manteniendo sobre la cavidad pleural una presin negativa pre-determinada estable. Para aplicar esta modalidad de drenaje es necesario conectar el dispositivo o tubo de la cmara bajo trampa de agua a una fuente externa de aspiracin, determinar la presin negativa que se desea aplicar en la unidad segn el modelo utilizado y graduar el manmetro de aspiracin hasta conseguir un burbujeo suave y constante en la cmara de control de aspiracin para las unidades hmedas (UH) y la expansin del fuelle o flotador en las unidades denominadas secas (US). Ello nos indicar que la succin est siendo efectiva. La presin negativa ejercida sobre la cavidad pleural vendr pues determinada por el nivel de agua final en la cmara de control de aspiracin (UH) o por la posicin del selector (US). Un aumento de la fuerza de succin externa slo provocar respectivamente, un aumento del burbujeo en dicha cmara, ms ruido y mayor evaporacin del agua de la misma; o bien, una mayor expansin del fuelle indicador de succin pero NO modificar la presin negativa. Ser pues conveniente ajustar la fuerza externa de succin al valor mnimo necesario para hacer efectiva la presin negativa aplicada mediante el SCDT. Es posible que con la succin se produzca una mayor evaporacin del agua y haya con el paso del tiempo, una modificacin en los niveles del agua de las cmaras correspondientes. Es por ello que todas las unidades disponen de un diafragma en la cmara de sello de agua que permitir aadir o sustraer agua estril
o

mediante jeringa convencional para mantener el nivel de agua adecuado. Esto ser especialmente importante respecto al nivel de agua de la cmara de control pues es el que determina como ya hemos visto, la presin negativa ejercida sobre el espacio pleural. Es fundamental mantener los niveles de agua al nivel prescrito. Con el sistema de drenaje bajo aspiracin puede observarse igualmente la presencia o no de un leve burbujeo en la cmara de sello de agua en caso de neumotrax, mientras no se haya producido la reexpansin pulmonar. Sin embargo, puede ser ms difcil la valoracin de las fluctuaciones del agua con la respiracin del paciente as como, comprobar los niveles de agua. Es por ello que para poder verificar el correcto funcionamiento de los SCDT hmedos puede ser necesario peridicamente desconectarlos momentneamente de la fuente de succin externa para comprobar las oscilaciones y que los niveles de agua se mantienen a nivel de la lnea de llenado. Siempre que se produzca un aumento del nivel de agua por encima del prescrito en la cmara de sello de agua o en la de control de aspiracin, supone un exceso de presin negativa en la unidad y deber presionarse la vlvula de liberacin del sistema para hacerlo descender hasta el nivel deseado segn el caso. En los post-operados de ciruga cardiaca debido a la importancia de garantizar la permeabilidad del circuito, suele estar indicada la controvertida prctica del ordeo, siempre segn protocolo establecido o bajo indicacin mdica. Esta prctica consiste en presionar el tubo de drenaje desde su parte ms proximal al paciente a lo largo de todo su recorrido hasta el final del mismo. Puede realizarse manualmente o con un dispositivo con rodete especfico para este fin. El objetivo de esta prctica es el de desalojar mecnicamente hacia fuera cualquier cogulo o resto de fibrina presente en el tubo. El motivo de controversia radica en el hecho de que con la compresin del tubo de drenaje, se provocan presiones negativas altas, aunque transitorias, sobre la cavidad pleural que pueden exceder los -100 cm de H2O cuando se acta sobre 10 cm de tubo y que sern mayores cuanta mayor sea la porcin del tubo comprimidaza. (Ericsson,1990) 4.2.7. Retirada del sistema de drenaje y catter torcico Se proceder a la retirada del catter torcico conectado a un sistema cerrado de drenaje bajo indicacin mdica y una vez que se haya producido la reexpansin pulmonar o el drenaje haya disminuido a menos de 20-50 ml./da. La ausencia de fluctuaciones en la cmara bajo sello de agua durante al menos 24 horas, siendo correcto el funcionamiento del sistema, nos indicar la posibilidad de reexpansin pulmonar que deber ser verificada mediante la auscultacin y percusin del trax y confirmada mediante radiografa. Antes de retirar el sistema de drenaje y el catter, el mdico suele indicar pinzar dicho catter torcico de 12 a 24 horas para valorar el grado de tolerancia del

paciente, constantes vitales y funcin respiratoria. Si no surge ningn inconveniente se proceder como sigue: 4.2.7.1. Material Gorro y Mascarilla facial. Mesa de mayo. Instrumental de sutura: pinzas de diseccin, tijeras de sacar? puntos, pinza de pintar, tijeras y porta-agujas (opcional). Hilo de sutura o puntos adhesivos. Gasas estriles. Guantes estriles. Vaselina. Cinta elstica adhesiva o esparadrapo ancho de 10cms. 4.2.7.2. Procedimiento Informar a los padres y al paciente en funcin de la edad y segn necesidad. Lavado higinico de manos. Administracin de la analgesia prescrita. Preparacin asptica de la mesa de mayo. Valore el estado general del paciente y registre las constantes vitales. Ayude al paciente a colocarse en posicin cmoda, semi-incoorporada o en decbito contra-lateral. Ofrezca apoyo psico-emocional y distraccin al nio durante el procedimiento. Retirar el vendaje oclusivo previo dejando a la vista el lugar de insercin y desinfectar. En caso de drenaje torcico en Y para evitar la entrada de aire exterior en la cavidad torcica, pince con dos pinzas hemostticas cruzadas y protegidas el segundo tubo torcico antes de proceder a la retirada del primero. Favorezca la colaboracin del paciente, procurando que retenga el aire tras una inspiracin o espiracin mxima. Con guantes estriles prepare el apsito con gasas estriles lubricadas. Aplique el apsito sobre el lugar de insercin una vez retirado el catter por el mdico y suturado o cerrado el orificio de entrada por el mismo. Efecte una fijacin oclusiva con la venda adhesiva o el esparadrapo mediante la aplicacin de cintas transversas sobre el mismo. Re-acomode al paciente y recicle el material utilizado. Lavado higinico de manos. 4.2.7.3. Valoracin de Resultados Registre de nuevo los signos vitales y funcin respiratoria del paciente y comprela con la previa.

Anote da y hora del procedimiento, quin lo realiz, valoracin y aspecto de la herida, incidencias si las hubiese y grado de tolerancia por parte del paciente. Registre la cantidad total y caractersticas del lquido drenado en el SCDT. Mantngase atenta a la posible aparicin de signos de alerta como disnea, dolor torcico, respiracin dificultosa, enfisema subcutneo, desaturacin, .durante las prximas horas. Curse radiografa de control posterior, habitualmente a las 24 h. sino hay indicacin previa. 4.3. Pensamiento Crtico Nuestra actuacin profesional en la atencin a pacientes que requieren de la aplicacin de un SCDT es un buen ejemplo para comprender la necesidad de aplicar el pensamiento crtico y cmo nos permite actuar de manera ms eficaz y eficiente. Los SCDT actuales responden a los mismos principios fsicos de los sistemas tradicionales utilizados desde finales del s.XIX pero con las particularidades propias del desarrollo tecnolgico de las ltimas dcadas. Ello demuestra como el conocimiento de enfermera debe actualizarse y adaptarse a las nuevas necesidades y aplicaciones que el paso del tiempo provoca en la atencin sanitaria, especialmente en el mbito hospitalario. El autoaprendizaje y la formacin continuada resultan imprescindibles en el desarrollo profesional y el desempeo de nuestras funciones. Adems, deberemos ser conscientes que ante la aplicacin de cualquier tcnica nuestra atencin no debe limitarse a los pasos concretos del procedimiento sino al objetivo asistencial final, centrado en la resolucin o mejora del estado de salud del paciente. En el caso que nos ocupa es fundamental en este sentido la valoracin global del paciente y particularmente de su funcin respiratoria. Nuestra capacidad intencionada de valorar signos y sntomas objetivos nos permitir detectar precozmente situaciones de riesgo o la aparicin de problemas y tomar decisiones correctas que determinen acciones consecuentes y eficaces para garantizar la eficacia del sistema de drenaje y con ello la buena evolucin del paciente. Nuestro buen juicio clnico nos permitir en suma reducir el riesgo de resultados indeseables y aumentar con ello la probabilidad de obtener resultados beneficiosos. Tambin supone un reto a nuestras habilidades de ejecucin y comunicativas para favorecer la comodidad del paciente, promover su colaboracin y conseguir una recuperacin ms rpida con un grado de satisfaccin ptimo. Adems la aportacin de juicios fundamentados mejorar nuestra contribucin en la toma de decisiones interdependientes del equipo asistencial. 4.4. COMPLICACIONES 4.4.1. Durante la insercin del catter o tubo torcico

1. Neumotrax, por la puncin accidental del pulmn. Ocurre en un 11-30% de

los casos. Su incidencia disminuye en gran medida si lo efecta un mdico experto, el paciente est sedado o es colaborador y si se realiza bajo control ecogrfico o bajo escopia. 2. Hemotrax, por la laceracin de los vasos intercostales. 3. Lesin del nervio intercostal, con dolor local persistente. 4. Laceracin de rganos abdominales (hgado, estmago o bazo) o torcicos ( aorta torcica, arteria o vena pulmonar o diafragma). Poco frecuente y ms factible cuando se necesita la insercin baja del tubo torcico y en nios de ms corta edad. 5. Reaccin vaso-vagal, por sedo-analgesia insuficiente. 6. Enfisema subcutneo, si parte de los orificios del catter de drenaje quedan fuera del espacio pleural o si la piel no queda bien precintada alrededor del punto de insercin. 4.4.2. Una vez instaurado el sistema cerrado o unidad descartable de drenaje torcico 1. Edema pulmonar e hipotensin grave cuando se produce una reexpansin excesivamente rpida del pulmn colapsado o la extraccin de grandes volmenes de derrame pleural, lquido o sangre en un corto perodo de tiempo. 2. Neumotrax a tensin por la entrada masiva de aire exterior a la cavidad torcica en caso de desconexin accidental o ruptura de la unidad; o por una fuga de aire interna excesiva que no es liberada debido a un funcionamiento incorrecto u oclusin del sistema. 3. Atelectasias o Neumona secundarias a la inmovilidad del paciente y/o respiraciones superficiales con escasa expasin torcica y acumulo consecuente de secreciones debido al temor al dolor o a una analgesia insuficiente. 4. Infeccin alrededor del punto de insercin por falta de asepsia o permanencia excesiva del drenaje ( superior a los 7 das). 4.5. Observaciones Es importante recordar que debido a la oferta comercial de diversos modelos de sistemas cerrados de drenaje torcico, deber siempre seguirse las instrucciones del fabricante en la preparacin y valoracin de la unidad utilizada. La movilizacin del paciente con drenaje torcico habr de realizarse con precaucin, evitando la posible oclusin o traccin del tubo que podra favorecer la obstruccin del mismo o la desconexin del equipo con el consecuente riesgo para el paciente.

Los cambios posturales as como favorecer la inspiracin profunda y la espiracin lenta y completa en funcin de la tolerancia del paciente, facilitar la debida reexpansin pulmonar. Una medida de seguridad importante es la de disponer siempre, a la cabecera de la cama, de dos pinzas hemostticas de plstico o bien 2 kocher con sus extremos protegidos con sonda o caucho para poder pinzar en un momento dado, el tubo torcico o de drenaje sin deteriorarlo (p.e. ante posibles desconexiones accidentales o para valorar fugas de aire). En los catteres torcicos con llave de seguridad o conectados a llave de 3 pasos deberemos comprobar a cada turno la posicin correcta de las mismas. Durante los posibles traslados del paciente garantizaremos la manipulacin segura de la unidad de drenaje, mantenindola siempre en posicin vertical por debajo del trax del mismo y evitando golpes que pudieran deteriorarla. Recordar siempre de recoger el soporte giratorio de la base de la unidad antes de iniciar el traslado. Al regreso del paciente a la unidad, comprobar siempre la integridad y la no interferencia de los niveles de agua y drenaje internos; as como, verificar el correcto funcionamiento del SCDT y aplicar la modalidad de drenaje requerido: por gravedad o bajo aspiracin. Pautar los cambios de apsito correspondientes segn el protocolo establecido en nuestro centro para controlar el punto de insercin y poder valorar posibles signos de infeccin. 4.6.Bibliografia 1. Centelles I., Lzaro M.I., Alberola A.,et al. Cap. 20 Neumotrax: puncin, aspiracin y drenaje. En: Vento M., Moro M. De guardia en neonatologa.1Ed. Madrid: Ergon; 2003: 732-5. 2. de Abajo Cucurull C. Indicaciones de drenaje torcico. Medicine 2002; vol. 8 ( 80): 4316-7. 3. Ericsson R.S. Domine los detalles del tubo de drenaje torcico I. Nursing 1990; febrero: pg.25-33. 4. Ericsson R.S. Domine los detalles del tubo de drenaje torcico I. Nursing 1990; marzo:pg.30-3. 5. Genzyme Biosurgery Laboratorios. Instrucciones del sistema cerrado de drenaje torcico Pleura-evac. 6. Lazzara D. Manejo de la vlvula de drenaje torcico Heimlich. Nursing abril 1997; vol.15 (4): 40- 3. 7. Lazzara D. Eliminar el aire de misterio de los drenajes torcicos. Nursing marzo 2002; vol.20 ( 9): 24-31.

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Hemotrax: coleccin de sangre entre ambas pleuras. Hidrotrax: coleccin de lquido seroso no inflamatorio en el espacio pleural. Neumotrax: coleccin de aire en el espacio pleural.

INDICE

1.

INTRODUCCIN 1.1- Anatoma del torax. 1.2- Fisiologa de la respiracin. 1.3- Patologa tratada con el drenaje torcico CONCEPTO DEL DRENAJE TORACICO OBJETIVOS DEL PROTOCOLO CLASES DE MATERIAL DRENADO DESCRIPCIN DEL EQUIPO DE DRENAJE PREPARACIN Y FUNCIONAMIENTO (AQUA-SEAL )

o o o

2. 3. 4. 5. 6.

7.

8. 9.

CUIDADOS DE ENFERMERIA o 7.1- Objetivos o 7.2- Valoracin del paciente o 7.3- Cuidados diarios o 7.4- Cuidados por turno COMPLICACIONES DEL DRENAJE TORACICO RETIRADA DEL DRENAJE

10. CUIDADOS DEL PACIENTE TRAS LA RETIRADA DEL DRENAJE

1--INTRODUCCION: 1.1- Anatoma del trax 1.2- Fisiologa de la respiracin 1.3-Patologas tratadas con el drenaje torcico 1.1- ANATOMIA DEL TORAX La cavidad torcica esta limitada por delante, por ambos lados y por detrs, por la pared torcica: una estructura semirigida compuesta por costillas, esternn. vertebras y msculos

intercostales. En la parte inferior de la cavidad, se sita el diafragma. En su parte superior la cavidad esta cerrada por tejido conectivo y estructuras vasculares. . La cavidad torcica puede dividirse en mediastno y cavidades pulmonares. El mediastino engloba el esfago, traquea, corazn, la aorta y otros vasos estructuras importantes. El mediastino acta como un tabique flexible que divide la cavidad torcica de delante hacia atrs y de arriba abajo. Las cavidades pulmonares estn separadas y cerradas conteniendo cada uno de los pulmones. Estas van conectados al mediastino a travs del Hilio pulmonar. Cada una de las cavidades esta limitada por la pared torcica, diafragma y mediastino La pleura visceral(membrana pleural interna ) cubre los segmentos pulmonares. La pleura parietal (membrana pleural externa ) reviste la pared torcica y cubre el diafragma. En condiciones normales la pleura visceral y parietal estn prcticamente unidas, separadas nicamente por una fina capa de liquido .La zona comprendida entre la pleura visceral y la parietal se denomina cavidad espacio pleural .En situaciones normales el espacio pleural acta de vaco, impidiendo que los pulmones retrocedan se colapsen (presin negativa) 1.2- FISIOLOGIA RESPIRATORIA Durante la inspiracin el diafragma es estimulado para que se contraiga y descienda, tirando hacia debajo de la superficie inferior de los pulmones. Los msculos intercostales externos se contraen y elevan la parrilla costal, expandiendo los pulmones al tirar de ellos hacia arriba y hacia delante lo que da lugar a un aumento del volumen de la cavidad torcica. La pared torcica y el diafragma en la inspiracin, expanden los pulmones, tirando de ellos hacia afuera. Debido a la elasticidad de los pulmones, se incrementa la presin negativa, vaco, que existe dentro del espacio pleural (presin intrapleural ) a medida que la pleura visceral y la parietal se estiran en direcciones opuestas. Este proceso aumenta la presin intrapleural negativa que pasa de 3 a 6 cm de agua. El aumento del volumen pulmonar, reduce la presin intrapulmonar por debajo de la presin atmosfrica exterior. Esto da lugar al paso del aire hacia los pulmones . En la espiracin los receptores perifricos situados en los pulmones envan una seal al centro respiratorio cerebral de que a entrado suficiente aire. Como resultado se produce una relajacin de los msculos respiratorios, la pared torcica y el diafragma regresan a su posicin original y disminuye el volumen de la cavidad torcica. Este proceso reduce la presin intrapleural negativa que pasa de 6 cm a 3 cm de agua. Al mismo tiempo la reduccin del tamao pulmonar incrementa la presin del aire intrapulmonar por encima de la presin atmosfrica. Esta diferencia de presiones provoca la salida del aire desde los pulmones al exterior . 1.3- PATOLOGAS TRATADAS CON EL DRENAJE TORACICO Neumotrax: puede estar producido por diversas causas, entre ellas por una intervencin quirrgica una lesin pulmonar. Ocurre que el aire existente en los pulmones sobrepasa la pleura visceral al espacio pleural. Esto produce un cambio de presin intrapleural que pasa de ser negativa a positiva , con lo que disminuye el efecto de succin que ejerce la cavidad pleural sobre el tejido pulmonar. A consecuencia de esto los pulmones pueden colapsarse total parcialmente. En el Neumotrax abierto por una apertura en la pared torcica el aire de fuera entra a travs del trax y de la pleura parietal, en el espacio pleural. Neumotrax a tensin: Es mas grave que el Neumotrax. Aparece cuando hay una fuga de aire hacia el espacio pleural, el aire queda atrapado, y el volumen de aire sigue aumentando. Al final la presin produce una desviacin del mediastino, toda la zona mediastinica incluido el corazn y las dems estructuras se comprimen y se trasladan hacia la zona no afectada. La desviacin puede ser tan importante como para colapsar en parte el

pulmn libre y comprimir el corazn, limitando su movimiento. Cuando esto ocurre la vida del paciente esta en peligro. Hemotrax-Hemoneumotrax: En el hemotrax se produce una acumulacin de sangre en el espacio pleural y en el hemoneumotrax la acumulacin es tanto de aire como de sangre. En ambos casos el resultado es el mismo, un aumento de la presin intrapleural y un colapso parcial total de los pulmones. Neumectoma- Lobectoma Es la reseccin de parte o del total del parnquima pulmonar. En la neumectoma esta indicado la colocacin de un drenaje que evacue durante el postoperatorio, el excedente de lquidos en la zona intervenida. El vaco anatmico que se crea al extirpar un pulmn, puede llevar al desplazamiento del mediastino debido a la perdida de equilibrio de presiones entre uno y otro lado del trax. La doble misin del sistema de drenaje es evacuar la cavidad torcica, y mantener constante la presin en la cavidad drenada, con lo que se evita el desplazamiento del mediastino

Subir 2- CONCEPTO Drenaje torcico es aquel sistema que, mediante uno varios tubos colocados en pleura o mediastino, facilita la eliminacin del contenido liquido o gaseoso.

Subir 3- OBJETIVOS DEL PROTOCOLO

CONOCER Y MANEJAR LOS EQUIPOS DE DRENAJE TORCICO. GARANTIZAR QUE CUMPLEN CON LA FUNCIN PARA LA QUE HAN SIDO DISEADOS. IDENTIFICAR LOS CUIDADOS DE ENFERMERIA NECESARIOS PARA PROTEGER DE COMPLICACIONES AL PACIENTE CON DRENAJE TORCICO. PREVENIR LAS GRAVES COMPLICACIONES QUE SE DERIVAN DE UN MAL FUNCIONAMIENTO

Subir 4- CLASES DE MATERIAL DRENADO

Neumotrax. Aire Quilotrax . Liquido linftico de alto contenido graso. hemotrax. Sangre

Derrame Maligno. Lquido asociado provocado por algn tumor que infiltre pleura Empiema. pus

Subir 5- DESCRIPCION DEL EQUIPO DE DRENAJE 5.1- TUBO DE TORAX: Es un tubo ( si son ms de uno se unen con conexiones en Y ) con varios orificios en su parte ms cercana al paciente e introducido en cavidad pleural. 5.2- UNIDAD DE DRENAJE TORACICO: Todos los modelos tienen estructuras parecidas. Consta de un bloque de plstico que incorpora varias cmaras y vlvulas y del que parte un tubo, que tiene aproximadamente 180 cm que es el que se unir al tubo de trax del paciente ( tubo de conexin ). Consta de tres cmaras:

CMARA RECOLECTORA: compartimentos graduados donde se recoge el liquido pleural y permite controlar el volumen, la velocidad, y el tipo de drenado.

CMARA DE SELLO DE AGUA: el sello de agua permite la salida de aire desde el trax del paciente pero no la entrada. En esta cmara habr que vigilar el burbujeo y las fluctuaciones. El burbujeo es intermitente se produce cuando se conecta por primera vez al paciente a la unidad de drenaje e inicia aspiracin , cuando hay un desplazamiento del aire de la cmara recolectora y cuando el paciente tiene una fuga de aire en el espacio pleural. El burbujeo desaparecer lentamente cuando se expandan los pulmones, deja de salir aire y el pulmn llena el espacio pleural. Si en la cmara de sello de agua se aprecia un burbujeo excesivo y continuo, habr que descartar una fuga en el sistema de drenaje ( se puede haber soltado alguna conexin).En caso de que contine saliendo aire, habr que pinzar momentneamente el tubo en distintos niveles. Si sigue el burbujeo continuo, es posible que la unidad este agrietada y haya que cambiarla Las fluctuaciones del liquido indican cambios de presin en el espacio pleural, que tienen lugar durante la respiracin del paciente. Si el paciente tiene una respiracin superficial las fluctuaciones sern menores, si su respiracin es laboriosa, profunda, aquellas sern mayores. Las fluctuaciones sern menores a medida que se reexpanda el pulmn y rellene el espacio pleural. Cuando hay una ausencia inesperada de fluctuaciones podra deberse a la obstruccin del tubo. CMARA DE CONTROL DE ASPIRACION: el nivel de agua en la cmara de control de aspiracin, no la fuente externa de aspiracin, es la que regula la intensidad de aspiracin. Por ejemplo, si el nivel de agua es -20 cm y hay burbujeo, esa es la presin ejercida, independientemente de que este mas menos activada la aspiracin externa. Aumentar la aspiracin externa no hace ms que incrementar el ruido del burbujeo y la velocidad de evaporacin del agua dentro de la cmara. Un burbujeo suave y moderado indica que la fuente de aspiracin externa esta correctamente conectada. En caso de no tener que poner aspiracin se debe de dejar la conexin de aspiracin del sistema de drenaje abierta al aire.

En el equipo de drenaje AQUA-SEAL lleva varias vlvulas

Vlvula de descarga de presin negativa. Se acciona manualmente en el caso que se detecte un aumento de la presin negativa intratoracica, permitiendo el paso de aire filtrado(la columna azul asciende . Vlvula de control de aspiracin. Permite abrir o cerrar la aspiracin desde el drenaje. Vlvula de presin positiva que se abre automticamente para liberar el exceso de presin acumulada. Vlvula de ajuste del nivel de la cmara del sello de agua. Permite en caso de pasarse del nivel acoplar una jeringa y succionar. El tapn rojo que lleva el equipo metido en una bolsita de plstico no debe nunca colocarse, se dejara como viene

Subir 6- PREPARACION Y FUNCIONAMIENTO. (AQUA-SEAL) 1. 2. Destapar el equipo y ponerlo en posicin vertical Rellenar la cmara de sello de agua accediendo por el pivote de plstico, donde posteriormente colocaremos la goma marrn del sistema de aspiracin, se rellena hasta

3. 4. 5. 6.

el nivel sealado de 2 cm con agua bidestilada.Si la rellenamos por encima del nivel se podr sacar el agua con una jeringa por la parte posterior del equipo. Rellenar la camara de control de aspiracin hasta el nivel -20cm de agua bidestilada, accediendo para ello por el tapn blanco que hay en la parte superior derecha. Conectar el equipo de drenaje con la goma que lleva de unos 180 cm al tubo de trax del paciente. Conectar la goma del aspirador al pivote de plstico. Asegurar todas las conexiones con esparadrapo.

Subir 7- CUIDADOS DE ENFERMERIA 7.1- OBJETIVOS

SABER VALORAR EL ESTADO DEL PACIENTE CON DRENAJE TORCICO CONTROLAR Y MANTENER LA PERMEABILIDAD DEL DRENAJE TORCICO. PREVENIR POSIBLES COMPLICACIONES

7.2- VALORACION DEL PACIENTE

Evaluacion peridica de signos vitales tensin arterial, temperatura, frecuencia cardiaca y frecuencia respiratoria. Color de la piel y mucosas Sudoracin signos de perfusin Nauseas Ansiedad imsomio Sntomas como dolor torcico, disnea, fiebre, tiraje , etc..

7.3- CUIDADOS DIARIOS: -ASEO DEL PACIENTE se realizara como cualquier paciente encamado entre la enfermera y auxiliar responsable y, con la ayuda del celador, se tendr cuidado con los tubos para que no se desconecten y nunca se pinzaran.

APOSITO se cambiara diariamente ( turno de maana ), se utilizaran guantes estriles se limpiara con suero fisiolgico y luego Betadine, a la vez se inspeccionara la zona por si hubiera edema, inflamacin, exudado, crepitaciones, etc...La herida quirrgica se tapara con apsito quirrgico, si no hay complicaciones a los tres das se retirara el apsito. EQUIPO DE DRENAJE comprobar diariamente niveles de las cmaras. Cuandos se tenga que rellenar la cmara de aspiracin se cerrara la aspiracin para realizarlo ,luego de rellenara y se volver abrir.. MEDICIONES todos los das a las 9 horas se marcara en el equipo de drenaje la cantidad de liquido que ha salido ( para ello se cerrara la aspiracin momentneamente )

Tambin se anotara en el libro de enfermeria en la casilla de otros cuidados tanto la cantidad como el aspecto, presencia o ausencia de burbujeo y fluctuaciones

- DIETA se recomienda dieta rica en fibra, aumento de ingesta de lquidos y si precisa laxantes para evitar estreimiento y mantener la funcin intestinal - MOVILIDAD se intentara levantar al silln lo antes posible para evitar complicaciones posteriores.Cuando se realice un traslado a otro servicio nunca se pinzaran los tubos. EL PINZAMIENTO DE LOS TUBOS DEBE QUEDAR LIMITADO A:

Cuando se cambie el equipo Para intentar localizar una fuga area Para valorar la retirada del tubo torcico ( en caso de neumotorax ) " NO SE DEBE PINZAR EN NINGUN OTRO CASO"

7.4- CUIDADOS POR TURNO - APOSITO vigilar que no este sucio, en caso contrario, necesario se cambiara -TUBO DE TORAX comprobar que el tubo no este acodado y est permeable. En caso de salirse de la zona de insercin se tapara inmediatamente con gasas impregnadas en vaselina. Si la desconexin es con el sistema de drenaje se conectara lo mas rpidamente posible o se creara un sello de agua con una botella de agua bidestilada y se le har al paciente toser y exhalar profundamente para sacar lo antes posible el aire que le ha podido entrar -TUBO DE CONEXIN el tubo de conexin es el que conecta el tubo de trax con el equipo de drenaje. Este tubo debe estar siempre libre de liquido de drenado para evitar disminuciones en la aspiracin. Vigilar la posible aparicin de cogulos en el tubo de drenaje e intentar evacuarlos. El ordeo no es aconsejable porque crea un exceso transitorio de presin negativa en la cavidad torcica. En caso de necesitar tener una muestra del liquido drenado se sacara del tubo de conexin lo mas cerca posible del tubo torcico y nunca de la cmara colectora. Comprobar que el tubo no este acodado ni quede en U descendente -SISTEMA DE DRENAJE comprobar que este vertical siempre por debajo del trax del paciente , observar la presencia o ausencia de fluctuaciones en la cmara de sello de agua la ausencia de liquido en la cmara colectora y la no fluctuacin puede significar la obstruccin. Vigilar la cantidad drenada ya que si es superior a 150 ml hora de sangre se avisara al medico, tambin se observara las caractersticas de liquido drenado ej. sangre, serosanguinolento,seroso etc... -FISIOTERAPIA ser importante insistir al paciente para que realice todos los ejercicios para evitar complicaciones posteriores. Para ello deber realizar

Inspirmetro volumtrico. Deberia instruirse por el fisioterapeuta antes de la intervencin y realizarle una medicin basal para tenerla de referencia. Despues de la intervencin es conveniente que realice entre 5 10 inspiraciones cada hora. El Inspirmetro volumtrico esta indicado solo en neumectomias. Inspirometros de flujo El resto de pacientes con drenaje torcico utilizaran los inspirmetros de flujo( bolitas) Levantara los brazos en dos ngulos diferentes todo lo posible lo realizara varias veces por turno y desde el primer da.

Ejercicios respiratorios de proyeccin de aire sobre distintos puntos donde se va poniendo la mano. Este ejercicio se realizara dos veces por turno.

-REGISTRO al terminar el turno se anotara en libro de enfermeria en el apartado de otros cuidados todo lo referente al drenaje torcico como color y aspecto. Si burbujea o flucta sello de agua etc..

Subir 8- COMPLICACIONES DEL DRENAJE TORACICO

Lesin en pulmn, corazn esfago( puede ocurrir durante la colocacin) Perforacin diafagmtica Hemorragia ,cuando salga por el tubo de trax mas de 150 ml / h de contenido hemtico (el tubo este caliente ) se avisara al cirujano, mientras si esta hipotenso se le pondr un suero fisiolgico, se le sacara analtica urgente y se cursara peticin de RX porttil. Edema pulmonar unilateral por evacuacin excesivamente rpida de un derrame importante neumotorax a tensin.( no conectar nunca el aspirador ) Empiema, suele deberse a la propagacin de una infeccin de un elemento anatmico vecino Enfisema subcutneo por salirse el tubo de trax. Infeccin respiratoria secundaria a la colocacin del drenaje a la retencin de secreciones. Alteracin de la funcin respiratoria por obstruccin del drenaje Debido al dolor se puede producir un anquilosamiento del hombro. Estreimiento ( paresia intestinal ) Neumotrax relacionado con la retirada del drenaje

Subir 9- RETIRADA DEL DRENAJE Los tubos de drenaje torcico se deben retirar cuando el drenado disminuye hasta una cantidad mnima o nula y las fluctuaciones en la cmaras de sello de agua cesan, el paciente respira fcilmente y la RX muestra que se ha reexpandido el pulmn ( siempre por indicacin medica ). Generalmente tiene una sutura en bolsa de tabaco para ser traccionada a la vez que se retira el tubo. En su defecto se valorara el poner algn punto de seda. En cualquier caso debe colocarse una gasa con vaselina Furacin pomada sobre el punto de insercin al retirar el catter.Mientras se retira el paciente debe mantenerse en inspiracin completa ejecutar la maniobra de Valsalva ( espiracin forzada con la glotis cerrada )

Subir 10- CUIDADOS DEL PACIENTE TRAS LA RETIRADA DEL DRENAJE

Durante la primera hora se controlara cada 15 minutos la respiracin del paciente por si apareciese un neumotrax cuyos sntomas y signos son respiraciones rpidas trabajosas, dolor torcico y descenso de los sonidos respiratorios a la auscultacin Luego los controles puede ir espacindose. Si sospechamos de que se ha producido un neumotorax se avisara al medico y se pedir RX porttil urgente.

Subir BIBLIOGRAFIA

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>>INVESTIGACIN Ttulo Drenaje cerrado de trax. Cuidados de enfermera.

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Autores Ramn Peinador Aguilar Resumen

El drenaje torcico es una prctica hospitalaria habitual, siendo una tcnica con una buena rentabilidad diagnstica y teraputica. Aunque su realizacin es un procedimiento instrumental que no es de nuestra competencia profesional, si que genera una serie de cuidados, tanto previos como posteriores, en los que la/el enfermera/o desempea un papel primordial. Por ello, se describen en este trabajo, no solo los cuidados especficos al paciente, sino la tcnica de insercin que nos orientar hacia dichos cuidados.

Palabras Clave Toracocentesis. Drenaje cerrado de trax. Cuidados de enfermera.

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Abstract

Thoracic drainage is a regular practice in hospitals, being a technique with high diagnostic and therapeutic benefit. Although its use is an instrumental procedure which is not of our professional competence, it does require both and later cares in those that the nurse has an important role. Therefore not only the special care to the patient but the insertion technique which will guide us toward such care as well is described in this work.

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Contenido

El propsito de los drenajes torcicos es evacuar aire o lquido de la cavidad pleural promoviendo la reexpansin pulmonar y restaurando la presin intrapleural negativa. Debido a que el aire tiene baja densidad, tiende a acumularse en la parte superior del espacio pleural, mientras que los lquidos con alta densidad se coleccionan en la parte inferior en posicin sentado y en la parte posterior en posicin supina. Las indicaciones del drenaje torcico son por tanto: los neumotrax de cualquier causa, los derrames pleurales de cualquier etiologa (hemotrax, empiemas, paraneumnicos, malignos, quilotrax) y los postoperatorios de ciruga torcica y cardiaca. El drenaje torcico se puede realizar por dos tcnicas muy similares pero bien definidas: la toracocentesis evacuadora con angiocatter o la insercin de un tubo endopleural y posterior conexin a un sistema cerrado de evacuacin. En lneas generales no hay contraindicacin para la insercin de tubos de drenaje, si bien hay que tener precaucin en los enfermos con trastornos de la coagulacin o que toman anticoagulantes. La presencia de adherencias pleurales puede complicar el procedimiento y el drenaje de derrames multiloculados a menudo precisa su localizacin exacta antes de la insercin del tubo. El hidrotrax de causa heptica es una contraindicacin relativa porque la evacuacin continua del derrame puede producir una deplecin masiva de protenas y electrolitos, con el consiguiente peligro para la vida y como consecuencia la muerte del paciente. (1) ANTECEDENTES HISTRICOS (2) El drenaje torcico se practic por vez primera en el siglo V a.C. como mtodo de evacuacin abierto de las colecciones empiemticas del trax. Habiendo lavado cuidadosamente a tu paciente con agua caliente, debes sentarle en una silla firme, mientras tu ayudante sujeta sus manos, debes sacudirle suavemente por los hombros, con la esperanza de obtener sonido de chapoteo en el lado del trax. Una incisin debe ser hecha a travs de la piel, donde el dolor y la tumefaccin son ms evidentes, y luego la pleura debe ser abierta, trepanando la costilla con un instrumento romo o con el cauterio. Cuando una cantidad suficiente de pus ha sido extrada, debes mantener la herida abierta con una tira de lienzo de lino asegurada con un hilo. Esta tira debe ser retirada diariamente para que el resto del pus pueda evacuarse. Al dcimo da despus de la operacin, debes irrigar la cavidad con vino templado y aceite, con el propsito de limpiar la superficie del pulmn; esas irrigaciones deben hacerse dos veces al da. Finalmente, cuando el derrame se ha tornado fluido y seroso, debes mantener un pequeo tallo de metal en la herida, usando un tamao ms pequeo cada vez hasta que la herida haya cerrado por completo (Corpus Hippocraticum). En el mundo islmico, Serefeddin Sabuncuoglu (1385-1470?), autor del primer libro de texto de ciruga que se conoce y que contena incluso ilustraciones propias, relata la puncin de los empiemas a travs de los espacios intercostales cauterizando un trayecto entre la quinta y sexta costillas hasta alcanzar el pus. En el siglo XVII estaba encomendado a los tambores mayores de los regimientos el

tratamiento de las colecciones hemticas o purulentas en el trax de los heridos en el campo de batalla. Utilizaban para ello vainas de sables despuntadas como trcares y aplicaban el primer vaco conocido en la historia de la medicina: la propia succin. Eran por ello llamados los chupadores de heridas(sucker wounds). Aunque el sistema de drenaje bajo agua fue descrito por Playfair en 1875, se debe al mdico de Hamburgo, Gotthard Blau (1835-1900), el empleo sistemtico del mismo a partir de 1876 en el tratamiento de los empiemas. Hasta finales del siglo XIX el tratamiento del empiema pleural se reduca al empleo del mtodo de Blau para los casos agudos y a la reseccin costal en las cavidades rgidas por un empiema crnico. En Espaa debemos mencionar al cirujano Francisco Romero, quien en 1815 present en la Escuela Mdica de Pars cinco casos de hidrotrax drenados mediante la apertura del trax, usando el escalpelo en una toracotoma entre las costillas 5 y 6 en la curvatura donde comienzan los cartlagos. Muchos lo consideran el pionero de la ciruga cardiotorcica. Tambin destaca Ricardo Lozano Monzn (Daroca, 1872 Zaragoza, 1932), que introdujo el mtodo asptico en Espaa y que empez a practicar la ciruga torcica en su clnica, famosa en su poca y visitada por los ms ilustres cirujanos de la especialidad del momento (Sauerbruch, Grey Turner, Dev, etc.). (3) En cuanto al material empleado en los tubos torcicos, este evolucion desde el primitivo caucho usado a finales del siglo XIX, pasando por los tubos p>rojos de goma, usados en la dcada de 1920, y finalmente, los actuales de plstico introducidos en 1961.Otros materiales usados en la actualidad son el clorhidrato de polivinilo, el elastmero de silicona y la silicona. Respecto al tamao, en un principio este era muy amplio, oscilando entre 6 y 40 French (3 F = 1 mm), con incrementos de 2 en 2. Sin embargo, una vez se comprob que los ms populares eran los tamaos 28, 32 y 36 F para adultos y 16, 20 y 24 F para los nios, se dejaron de producir las otras medidas. En cuanto a los sistemas de drenaje, en la dcada de 1970 se dispona de unas cuatro docenas, desde la primitiva botella de Blau, a los primeros sistemas de Pleurevac. CONCEPTOS ANATOMOFISIOLGICOS La pleura es una membrana serosa, lisa y brillante, que limita un espacio (cavum pleurae) sin solucin de continuidad, envolviendo al pulmn. Ambas cavidades pleurales estn separadas completamente entre si mediante un espacio intermedio, denominado mediastino. Una hoja de la pleura forma la pared externa de la cavidad pleural, denominada hoja parietal (pleura parietalis), que tapiza el trax por dentro, en tanto que otra constituye la hoja visceral (pleura pulmonalis) y recubre la superficie de los pulmones. A nivel del hilio pulmonar ambas hojas confluyen. (4) Fisiolgicamente entre las dos hojas pleurales existe un espacio que contiene una pequea cantidad de lquido seroso claro. Dicho lquido se moviliza de manera continua hacia adentro y hacia fuera de este espacio a causa del equilibrio entre las presiones hidrostticas, las presiones osmticas coloidales y las caractersticas superficiales de los capilares y la pleura. (5) Teniendo en cuenta este complicado mecanismo, se explica la existencia de un flujo pasivo de lquido desde la zona parietal hasta el espacio pleural. Desde aqu sera lgico suponer que el lquido pasara al intersticio pulmonar, pero estudios experimentales han demostrado que sigue este camino slo un 20% del lquido producido. El 80% restante es recogido por los linfticos parietales, merced a la accin combinada de los movimientos de la caja torcica y el peristaltismo de las paredes de los vasos linfticos. El lquido que llega al tejido pulmonar es drenado va linftica, y no a los capilares sanguneos pulmonares. (6) TORACOCENTESIS EVACUADORA (7) La toracocentesis es un procedimiento que consiste en la puncin del espacio pleural con

fines diagnsticos y/o teraputicos. (8) Indicaciones

Diagnsticas Teraputicas

o o o
Contraidicaciones

Evacuacin de un derrame pleural cuantioso Medida inicial ante un neumotrax a tensin Primera fase de la colocacin de un drenaje permanente.

Material

Confirmar la presencia de escaso derrame pleural Alteraciones graves de la coagulacin Mala colaboracin del paciente.

Antisptico, pao, mascarilla, guantes y gasas estriles. Aguja intramuscular, jeringa de 10 ml y anestsico local. Angiocatter (14G 16G). Llave de 3 pasos, jeringas de 20 y/o 50 ml, sistema de aspiracin con conexiones (frascos de vaco opcionales). Atropina. Adhesivo. Recipientes para recogida de muestras:

Tcnica

Jeringa de gasometra para medicin del pH en el lquido extrado. Celularidad y recuento. Bioqumica. Microbiologa. Anaerobios si se precisara. Anatoma patolgica (con heparina si hay sangre)

Preparacin:

No precisa ayunas. Atropina (opcional): ampolla subcutnea 20 antes. Preparar el material. Explicar al paciente lo que se le va a realizar y la finalidad del procedimiento, as como de las posibles complicaciones. (Consentimiento informado)

Colocar al paciente en la posicin adecuada:

Sentado en una posicin cmoda y con los brazos apoyados por delante sobre una mesa o almohada (desplazando as la escpula hacia arriba).

Localizar el lugar de puncin:

Auscultar y/o percutir el trax para delimitar el borde superior del derrame. Se localizar el lugar de puncin 3 - 4 cm por debajo de ste y siempre por encima del 8 espacio intercostal. Est recomendada la puncin guiada con ecografa torcica si est localizado por debajo de dicho espacio intercostal o la coleccin que se desea drenar es pequea.

Localizado el punto de puncin, se aplica el antisptico con movimientos circulares en sentido centrfugo (de dentro afuera). Infiltrar el anestsico local. Confirmar la presencia de cmara de aire o lquido:

Cmara de aire con jeringa con suero y cmara de lquido sin suero. Direccin perpendicular y prxima a borde superior de la costilla inferior (evitar daar el paquete vasculonervioso). La localizacin y la infiltracin se realizan siempre aspirando.

Si se desea evacuar un derrame se recomienda el uso de un angiocatter:

Igual procedimiento pero con el catter conectado a una jeringa. Localizado el lquido, progresar la cnula de plstico dejando fijo el fiador. Nunca se reintroducir el fiador por la cnula por riesgo de seccin de la misma. Retirar el fiador, conectar la cnula con una llave de 3 pasos. Esta maniobra hay que realizarla siempre en espiracin, para evitar la entrada accidental de aire desde el exterior. Conectar la llave de 3 pasos a un frasco de vaco o sistema de aspiracin. Finalizado el procedimiento, retirar el catter en espiracin.

Cubrir con apsito estril. Realizar una radiografa de trax para confirmar que la tcnica ha sido correcta. Complicaciones

Neumotrax Hemorragia (afectacin vascular o visceral) Hipotensin vasovagal Edema cardiognico ex vacuo si evacuacin masiva.

INSERCIN DE UN TUBO DE TRAX (9) Indicaciones

Neumotrax

o o o

A tensin (urgencia mdica) Postraumtico, postquirrgico o en ventilacin mecnica Espontneo, si hay clnica de compromiso respiratorio o es mayor del 15%

Hemotrax, que debe drenarse para evitar la progresin a fibrotrax (indicacin quirrgica si es > 200 ml/h durante 3-4 horas o ms de 1,5 litros inicialmente) Derrame pleural

o
Material

o
Empiema

No controlado por otros medios y que precisa va de acceso para pleurodesis (p.e. origen neoplsico) Complicado.

Quilotrax, por lesin del conducto torcico, neoplsico, traumtico o tras puncin

El mismo que para la realizacin de una toracocentesis evacuadora, aadiendo: Bistur. Mosquito, pinzas de diseccin con punta roma, porta. Tubos de trax de diferentes calibres. Sistema de drenaje

Blau Pleurevac

Sutura (seda de 0 o 00). Tcnica Colocacin del paciente:

Segn preferencias y tipo de drenaje. Paciente en decbito dorsal o lateral, tumbado o semisentado, con el brazo del lado a drenar por debajo de la cabeza o separado del hemitrax.

Colocacin del drenaje :

2-3 espacio intercostal a nivel de la lnea medio-clavicular (insercin anterior). 3-5 espacio intercostal a nivel de la lnea axilar media o posterior (insercin lateral). Para muchos autores suele preferirse la colocacin anterior para el drenaje areo y la lateral lo ms inferior y medial posible, para el derrame. El derrame loculado precisar de una localizacin especfica.

Insercin del drenaje:

Tras lavado antisptico y localizacin de la cmara, se procede a la infiltracin local con anestsico. Posteriormente se realiza una incisin en la piel y tejido subcutneo en el espacio elegido con intencin de iniciar la tunelizacin, seguidamente se realiza la diseccin roma de los grupos musculares con el mosquito, porta o dedo, siempre en el borde superior de la costilla inferior como referencia para evitar lesionar el paquete vasculonervioso. Tras romper la pleura parietal mediante puncin directa con el tubo de trax o

con el propio dedo, se coloca el tubo endopleural y se conecta ste a un sistema de drenaje: o El tubo largo (cmara colectora) al paciente.

El tubo corto al aspirador de vaco.

Fijar el sistema holgadamente para evitar tirones y permitir cierto grado de movilidad al paciente.

Sistemas de drenaje:

El ms habitual es el sistema compuesto por 3 cmaras (la primera conectada al paciente, la segunda con sello de agua y la tercera conectada a aspiracin). Otros procedimientos para el drenaje, fundamentalmente de aire, incluyen las vlvulas de Heimlich (con una goma que deja salir el aire sin permitir su retorno, facilita el transporte y el tratamiento ambulatorio).

Vigilancia del drenaje:

La colocacin adecuada del tubo se constata por la obtencin de burbujeo o lquido aspirado y la oscilacin del sello de agua con la respiracin. Realizar una radiografa de trax para confirmar que la tcnica ha sido correcta. En estos equipos se debe de tener en cuenta que:

o o o

El sello de agua debe fluctuar con larespiracin El control de aspiracin si hay agua, burbujear intensamente al conectar la aspiracin Si existe neumotrax, el sello de agua burbujea.

En caso de cada accidental del sistema de drenaje o llenado del mismo, ste se debe cambiar inmediatamente, para lo cual pinzaremos el tubo o cerraremos la llave de tres pasos y procederemos al cambio por un nuevo sistema. En ocasiones se puede obstruir el tubo de drenaje por la existencia de fibrina, en este caso procederemos al lavado del tubo: o Cargamos una jeringa de 10 ml. con suero fisiolgico y heparina sdica.

o o o o o

Cerramos la llave de tres pasos hacia el paciente. Conectamos la jeringa a la entrada lateral de la llave. Cerramos sta hacia el sistema de drenaje. Inyectamos la mezcla de la jeringa. Cerramos la llave hacia la entrada lateral y desconectamos la jeringa.

Se debe de mantener el drenaje hasta que la reexpansin del pulmn sea completa o la coleccin de lquido sea menor de 100 ml/24h.

Retirada de tubo:

Cuando se decida, se realizar con Maniobra de Valsalva o espiracin forzada durante la extraccin. Colocar posteriormente sobre el orificio una gasa con vaselina y antisptico cuando el calibre del tubo endopleural sea pequeo (Pleurecath) o con puntos de sutura en bolsa de tabaco o grapas cuando es mayor. Cura asptica del punto de insercin. Cambio de apsito /48 h. Retirada de puntos de sujecin a los 7 das.

Complicaciones

Laceraciones pulmonares con hemotrax o neumotrax Lesin del paquete vasculonervioso Colocacin subcutnea o intraabdominal del tubo Edema pulmonar ex vacuo (en drenajes o sobreexpansiones importantes) Infecciones

Peritubo Enfisema subcutneo. Salida accidental del tubo endopleural:

o o

Tapar el orificio (gasas) y avisar al facultativo responsable. Se realizar una radiografa de control.

COMPARATIVA DEL CALIBRE DE LOS CATETERES PLEURALES Catteres pleurales de grueso calibre (CPGC). Para muchos autores los CPGC siguen siendo el tratamiento de eleccin para realizar evacuaciones, tanto areas como lquidas, principalmente si se acompaan de sntomas, progresin radiogrfica, signos de tensin, enfermedad contralateral o fallo de la reexpansin. Los calibres ms utilizados son los 20, 24 y 28 F. Catteres pleurales de pequeo calibre (CPPC). Es un mtodo opcional a los CPGC en pacientes seleccionados. Puede utilizarse en neumotrax espontneo primario sobre todo si es el primer episodio y si el neumotrax no se acompaa de traumatismo, hemotrax, hidrotrax, ni disfuncin respiratoria. Los CPPC conectados a vlvulas unidireccionales (Heimlich) o a sistemas de sello bajo agua, cada vez son ms utilizados con un alto porcentaje de xito. Diversos estudios han demostrado una rentabilidad similar en el tratamiento del neumotrax espontneo, tanto si se utilizan CPGC como si los empleados son CPPC. (10), (11) Sin embargo, a igual eficacia, es ms recomendable el uso de los segundos, dado que son ms fciles de colocar, acortan el tiempo de estancia hospitalaria, son menos traumticos, menos dolorosos, permiten la deambulacin del paciente y abaratan el coste del proceso. Adems con los CPGC se han descrito una serie de complicaciones como la posibilidad de infeccin del espacio pleural, el mayor riesgo de puncionar rganos intra e infratorcicos y, ms infrecuentemente, la posibilidad de infarto pulmonar por lesin directa del catter sobre el parnquima. La British Thoracic Society, en sus guas de prctica clnica, recomienda la realizacin del procedimiento de puncin con CPPC en lugar del drenaje pleural convencional con CPGC, de acuerdo con los resultados de un ensayo clnico realizado por la propia sociedad britnica. El proceso asistencial se simplifica notablemente, aprovechando de modo ms eficiente los recursos sanitarios, siendo el coste de la asistencia con los CPPC unas tres veces inferior al de los CPGC. CUIDADOS DE ENFERMERIA

Comprobar la permeabilidad del tubo y del sistema de drenaje torcico. Vigilar el punto de sujecin del tubo y comprobar todas las conexiones del sistema. Mantener siempre el sistema de drenaje en posicin vertical y por debajo del punto de insercin. Vigilar y reponer el lquido de las cmaras correspondientes al sello de agua y control de aspiracin, segn la presin prescrita. Cura diaria del peritubo. Medicin de la cantidad del lquido drenado en 24 h, especificando el aspecto. No pinzar NUNCA el tubo ni el sistema de drenaje salvo indicacin especfica.

Ante incidentes como:

o o

Salida del tubo de la cavidad torcica: colocar apsito con vaselina y avisar. Desconexin del tubo al sistema: volver a conectar y avisar.

Control estricto del dolor para procurar una analgesia adecuada. Movilizacin precoz del paciente. Fisioterapia:

o o

Inspiraciones profundas y/o inspirmetro incentivador (excepto en neumotrax) Movilizacin del miembro superior del hemitrax afectado dentro de las primeras 24-48 h. de la intervencin

AGRADECIMIENTOS Quisiera agradecer el apoyo recibido por Helena Gonzlez Asenjo y Estrella Robles Fernndez por leer y corregir este trabajo. Asimismo a los Drs. Carlos Bejarano Martnez y Marcos Zuil Martn por sus comentarios y orientacin tcnica. Bibliografa 1. CORDOBA, M; DE LA TORRE, M. Neumotrax. En: DOMINGUEZ, L. M. (editor). Manual de Urgencias en Neumologa. Grupo FAES. 139-156. 2. GUIJARRO, R; CANT, A. Historia del drenaje torcico. Arch Bronconeumol 2002; 38(10): 489-91. 3. PARIS ROMEU, F.; GONZLEZ ARAGONESES, F. Figuras pioneras de la ciruga torcica espaola. Arch Bronconeumol 2002; 38(1): 37-48. 4. SPALTEHOLZ, W. Atlas de Anatoma Humana. Ed. Labor, S.A. Barcelona, 1.976. Tomo tercero: 695. 5. GUYTON, A.C. Tratado de Fisiologa Mdica. Ed. Interamericana. Madrid, 1.977. 421-22. 6. RODRGUEZ, F.; SALVATIERRA, A. Fisiopatologa de la pleura y manejo del derrame pleural. En: CAMINERO, J. A.; FERNNDEZ, L. (editores). Lecciones de Neumologa y Ciruga Torcica. SEPAR. VII (55) 461-468. 7. FERNNDEZ, C; MARTNEZ, M. y otros. Toracocentesis. Biopsia pleural percutnea. En: CAMINERO, J.A.; FERNNDEZ, L. (editores). Lecciones de Neumologa y Ciruga Torcica. SEPAR. II (12) 87-91. 8. CABALLERO, R.E.; PORTILLA, M; VAQUERIZO, C. Procedimientos y tcnicas instrumentales en Medicina. En: ACEDO, M.S.; BARRIOS, A. y otros (editores). Manual de Diagnstico y Terapetica Mdica, 4 ed. Departamento de Medicina Interna. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid, 2000. 15-18. 9. GONZLEZ, F.; MORENO, N. y otros. Drenajes torcicos. Criterios y tcnicas de aplicacin. En: CAMINERO, J. A.; FERNNDEZ, L. (editores). Lecciones de Neumologa y Ciruga Torcica. SEPAR. III (16) 119-122. 10. PLAZA, V.; SERRA-BATLLES, J.; LUCAS, M.; PALOMARES, A.; BRUGES, J. Eficacia del tratamiento del neumotrax espontneo mediante catter pleural de pequeo calibre. Med Clin (Barc) 1994; 103:46-48. 11. HERNANDEZ ORTIZ, C.; ZUGASTI GARCIA, K.; EMPARANZA KNRR, J.; BOYERO URANGA, A.; VENTURA HUARTE, I.; ISABA SENOSIAIN, L. et al. Neumotrax espontneo idioptico: tratamiento basado en la aspiracin con catter fino frente a drenaje torcico. Arch Bronconeumol 1999; 35: 179-181.

Neumotrax Aire alrededor de los pulmones; Aire fuera de los pulmones Definicin
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Es la acumulacin de aire o gas en el espacio alrededor de los pulmones.

Causas, incidencia y factores de riesgo

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El neumotrax puede resultar de un traumatismo torcico, del exceso de presin en los pulmones o de una enfermedad pulmonar, como EPOC, asma, fibrosis qustica, tuberculosis o tos ferina. En algunos casos, la causa no es clara. Ver tambin: Neumotrax espontneo Neumotrax a tensin Neumotrax traumtico
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Sntomas

Dolor en el pecho agudo y sbito que empeora con la respiracin profunda o la tos Dificultad respiratoria Opresin torcica Tendencia a la fatiga Frecuencia cardaca rpida Coloracin azulosa de la piel causada por la falta de oxgeno

Nota: los sntomas pueden comenzar durante el reposo o el sueo. Otros sntomas que pueden ocurrir con esta enfermedad son: Aleteo nasal Ansiedad, estrs y tensin Presin arterial baja (hipotensin)
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Signos y exmenes

Al escuchar el trax con un estetoscopio hay disminucin o ausencia de sonidos respiratorios en el lado afectado. Los exmenes comprenden: Radiografa de trax para determinar si hay aire por fuera del pulmn Gasometra arterial
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Tratamiento

Los pequeos neumotrax pueden desaparecer espontneamente. En el caso de neumotrax grandes, se tiene que extraer el aire que se encuentra alrededor del pulmn. La colocacin de una sonda pleural entre las costillas, dentro del espacio alrededor de los pulmones, ayuda a sacar el aire y permite que el pulmn se vuelva a expandir. La sonda pleural se puede dejar puesta por varios das, tiempo durante el cual la persona tiene que permanecer en el hospital.

Algunas personas necesitan oxgeno adicional para ayudar a reabsorber el aire alrededor del pulmn ms rpidamente. Asimismo, es posible que sea necesaria la ciruga para evitar episodios futuros. Expectativas (pronstico)
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Hasta un 50% de los pacientes que padece un neumotrax experimentar otro, pero se presentan complicaciones a largo plazo despus de un tratamiento exitoso. Complicaciones
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Neumotrax recurrente Neumotrax a tensin con shock

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Situaciones que requieren asistencia mdica

La persona debe consultar con el mdico si tiene sntomas de neumotrax, en especial si ha experimentado esta afeccin antes. Prevencin
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No se conoce una forma de prevenir el neumotrax, pero se puede disminuir el riesgo evitando fumar. Colapso pulmonar espontneo Definicin
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Es la acumulacin de aire o gases en el espacio entre los pulmones y el trax que ocasiona un "colapso" pulmonar e impide que este rgano se infle por completo. Ver tambin; neumotrax Causas, incidencia y factores de riesgo
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Existen dos tipos de neumotrax espontneo: Neumotrax espontneo primario Neumotrax espontneo secundario

Espontneo significa que no hay una lesin traumtica al trax o al pulmn. El neumotrax espontneo primario se presenta en personas sin enfermedad pulmonar y ocurre sobre todo en hombres altos, delgados y jvenes. Algunas veces, las personas tienen antecedentes familiares de este problema. Las personas que hayan tenido un neumotrax espontneo estn en mayor riesgo de que ocurra de nuevo lo mismo en el mismo lado o en el otro.

El neumotrax espontneo secundario ocurre en personas que presentan enfermedad pulmonar subyacente. La enfermedad pulmonar ms comn que causa neumotrax espontneo es la enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC). Otras enfermedades comnmente asociadas con neumotrax espontneo pueden ser: Asma Fibrosis qustica Enfermedad pulmonar intersticial Cncer pulmonar Neumona Tuberculosis
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Sntomas

Los sntomas a menudo comienzan sbitamente y pueden ocurrir durante el reposo o el sueo. Dichos sntomas pueden abarcar: Movimiento respiratorio anormal o restriccin del movimiento de la pared torcica al respirar para protegerse contra el dolor o rigidez muscular antilgica (doblar el cuerpo o sostener el pecho para protegerse contra el dolor) Tos Frecuencia respiratoria rpida Dificultad para respirar Dolor en el pecho u opresin pectoral sbitos: o respirar o toser empeora el dolor o el dolor puede ser sordo, intenso o agudo
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Signos y exmenes

El mdico utilizar un estetoscopio para auscultar los pulmones y los ruidos respiratorios. Tambin se pueden llevar a cabo los siguientes exmenes: Radiografa de trax Gasometra arterial
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Tratamiento

El objetivo del tratamiento es extraer el aire que est alrededor de los pulmones, permitiendo que ste se vuelva a expandir. Los colapsos pulmonares pequeos pueden mejorar sin tratamiento. La aspiracin (extraccin) de aire puede reexpandir el pulmn. La colocacin de una sonda pleural entre las costillas dentro del espacio pleural permite la salida de aire cuando la simple aspiracin no es efectiva o si el neumotrax es grande.

La reexpansin del pulmn puede tomar varios das con la sonda pleural puesta y se requiere hospitalizacin para el manejo de dicha sonda. Algunas personas pueden requerir ciruga para los colapsos pulmonares repetitivos. Un procedimiento llamado pleurodesis puede ayudar a prevenir la acumulacin de aire y lquido alrededor de los pulmones y evitar colapsos. Los pacientes deben dejar de fumar y evitar las grandes alturas, el buceo o volar en aeronaves no presurizadas para prevenir la recurrencia de un neumotrax. Expectativas (pronstico)
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Muchos pacientes con neumotrax espontneo experimentan el mismo problema de nuevo posteriormente. Situaciones que requieren asistencia mdica
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La persona debe consultar con el mdico si presenta dificultad para respirar severa y en caso de haber sufrido neumotrax espontneo y estar experimentando los mismos sntomas o sntomas similares. Prevencin
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El hecho de dejar de fumar disminuye el riesgo de desarrollar enfermedad pulmonar severa que puede llevar a que se presente neumotrax. Asimismo, el hecho de controlar ciertas enfermedades pulmonares, como el asma, puede disminuir el riesgo de desarrollar esta afeccin.

DEFINICION El neumotrax se define como la presencia de aire en la cavidad pleural. FISIOPATOLOGIA El aire puede entrar a la cavidad pleural proveniente de: a. b. c. d. e. f. el parenquima pulmonar el rbol traqueobronquial el esfago los rganos intraabdominales del exterior a travs de la pared torcica en ocasiones puede ocasionarse por una combinacin de estas fuentes

Los cambios fisiopatolgicos que produce el neumotrax depende de la cantidad de aire presente en la cavidad pleural y del estado de la funcin cardiopulmonar del paciente. El aire acumulado en la cavidad pleural produce compresin del pulmn al hacerce positiva la presin intrapleural, comprometiendo el intercambio gaseoso. Esta situacin puede ser muy grave en un paciente con enfermedad pulmonar de base, aunque el colapso del pulmn no sea

grande. Cuando el neumotrax produce colapso pulmonar completo y persiste la entrada de aire, el mediastino se desva hacia el lado contrario disminuyendo la capacidad residual funcional del otro pulmn, comprimiendo adems los grandes vasos venosos, alterando el retorno venoso y produciendo un shock hemodinmico, adems de insuficiencia respiratoria. Son importantes los escapes de aires provenientes del parenquima pulmonar y del rbol traqueobronquial por su capacidad de provocar neumotrax a tensin. Este tipo de neumotrax pone en peligro la vida del paciente y debe ser manejado de manera inmediata, mediante la evacuacin del aire de la cavidad pleural. Clnicamente se caracteriza por disnea severa, ausencia de murmullo vesicular y timpanismo del lado afectado con el paciente hipotenso y la trquea desviada hacia el lado contralateral. CLASIFICACION Existen varias clasificaciones del neumotrax. Etiolgicamente se clasifica en: a. Espontneo, que puede ser primario o secundario b. Traumticos El neumotrax espontneo primario aparece usualmente en una persona joven, en quien no se encuentra una patologa pulmonar de base y generalmente resulta de la ruptura de una bula subpleural. El neumotrax espontneo secundario es la complicacin de una enfermedad pulmonar de base como asma bronquial, enfisema pulmonar, tuberculosis, absceso pulmonar, tumores y, actualmente con creciente frecuencia, en pacientes VIH positivos e infeccin por Pnemocystis Earinii. El neumotrax por trauma, puede ser producido por amplio espectro de lesiones del pulmn o las vas areas: trauma penetrante del trax, trauma cerrado del trax, el barotrauma y lesiones iatrognicas. La puncin venosa central es causa frecuente de nemotrax iatrognico, as como las toracentesis. El neumotrax tambin se puede clasificar de acuerdo a las caractersticas de su presentacin en: a. abierto b. a tensin c. estable El neumotrax estable es aquel que no cambia en su magnitud y que no causa creciente alteracin respiratoria o hemodinmica. DIAGNOSTICO

Se basa en la historia clnica, el examen fsico, la situacin clnica de presentacin y la radiografa del trax. El sntoma ms frecuente del neumotrax espontneo es el dolor torcico. La disnea y la tos son menos comunes. El grado de disnea depender tanto de la magnitud del neumotrax como del estado funcional de base del paciente. Al examen fsico se encuentra disminucin del murmullo vesicular y timpanismo en el hemitrax afectado. Pueden hallarse otros signos como taquipnea, tiraje intercostal, taquicardia e hipotensin, segn el grado de insuficiencia respiratoria que ocasione el neumotrax. En los neumotrax de causa traumtica se vern los signos externos del trauma, desde equmosis hasta la palpacin de fracturas costales en casos de trauma cerrado, y desde signos de puncin de venas centrales y toracentesis hasta heridas por armas cortantes o prdida de la pared del trax en casos de trauma penetrante. La radiografa simple del trax es confirmatoria. En casos de neumotrax pequeos, una radiografa tomada en espiracin realza el neumotrax. No hay una manera precisa de cuantificar la magnitud del neumotrax desde el punto de vista radiolgico y, por lo tanto, las decisiones teraputicas deben fundamentarse ms en la clnica que en la cuantificacin radiolgica del volumen del neumotrax. La tomografa computadorizada (TAC) del trax tiene valor en el diagnstico diferencial entre neumotrax y una bula gigante. Adems, es importante en el diagnstico de bulas subpleurales en el pulmn contralateral en un paciente joven con neumotrax espontneo. TRATAMIENTO El tratamiento del neumotrax consiste en la extraccin del aire de la cavidad pleural y en lograr la expansin del pulmn y el adosamiento de las pleural parietal y visceral. El tratamiento del neumotrax depende del compromiso de la funcin respiratoria, de las caractersticas (abierto o a tensin) y de si el paciente est siendo ventilado mecnicamente. La presencia de un neumotrax no implica tratamiento quirrgico, ya que el aire en la cavidad pleural se reabsorbe espontneamente a una tasa de 50-75 cc/da. Las posibilidades teraputicas incluyen la observacin, la toracentesis por aspiracin con aguja, la toracostoma, y la toracostoma con pleurodesis qumica posterior. Los pacientes con neumotrax estable pequeo y sin compromiso funcional pueden ser manejados mediante simple observacin hospitalaria por 24 horas, tomando radiografas cada ocho horas para asegurar que el neumotrax no est aumentado. Esta opcin teraputica no puede ser adoptada en pacientes con ventilacin mecnica, por la posibilidad de un neumotrax a tensin; tampoco en quienes no se pueda hacer un seguimiento adecuado por

razones socio-culturales o geogrficas. Si el neumotrax no ha aumentado, o si ha descendido en las 24 horas del perodo de observacin se debe controlar semanalmente hasta la resolucin completa del mismo. Toracentesis por aspiracin con aguja: se realiza en los pacientes con un neumotrax pequeo, en quienes no se justifica el paso de un tubo de trax o como maniobra salvadora y diagnstica en pacientes con neumotrax a tensin, mientras se pasa un tubo de trax. La toracentesis se realiza practicando una puncin con aguja a nivel del segundo tercer espacio intercostal sobre la lnea medioclavicular, inmediatamente por encima del borde superior de la costilla inferior y avanzando hasta la cavidad pleural. Se conecta una llave de tres vas y se aspira el aire con una jeringa de 50 cc. Tambin se puede conectar un catter a un equipo de venoclisis cuyo extremo distal se encuentre en una trampa de agua, dejndolo hasta eliminar totalmente el neumotrax. En ese momento se debe practicar radiografa de control: si hay expansin completa se retira el catter; en el caso contrario se puede repetir la aspiracin o dejar en observacin al paciente. Toracostoma cerreda: consiste en introducir un tubo dentro de la cavidad pleural a travs de un espacio intercostal de la pared torcica y conectarlo a una trampa de agua con o a succin pleural permanente. Est indicada en el neumotrax grande, el cual arbitrariamente se define como aquel mayor del 30%, del volumen de la cavidad pleural, o el que separa todo el pulmn de la pared lateral del trax en la radiografa. Otras indicaciones son el neumotrax bilateral, el neumotrax a tensin, el neumotrax en pacientes con ventilacin mecnica y el neumotrax traumtico. El procedimiento quirrgico de toracostoma cerrada debe ser realizado con todas las medidas de asepsia y antisepsia. El paciente se coloca semisentado y levantando el brazo detrs de la cabeza. Se infiltra la piel con lidocaina al 2% sin epinefrina, a nivel del quinto espacio intercostal con la lnea axilar anterior y se practica una incisin sobre la piel que cubre el borde superior de la sexta costilla. Mediante divulsin roma y cortante se separa el tejido celular subcutneo y los msculos intercostales hasta alcanzar la pleura parietal. Esta es incidida en forma cortante y se pasa el tubo de trax suavemente, dirigindolo hacia el pice de la cavidad pleural. Se conecta el tubo a una trampa de agua o a succin y se verifica su adecuada colocacin y funcionamiento. Luego se fija el tubo a la piel con una sutura gruesa. El tubo debe ser retirado cuando se logra la expansin completa del pulmn, comprobada por radiografa del trax. El adosemiento de las dos hojas de la pleura se comprueba clnicamente cuando la columna hidrosttica dentro del tubo de trax no exhibe una movilizacin mayor de 2 cm con los movimientos respiratorios. Toracoscopia: con el advenimiento de la ciruga mnimamente traumtica a finales de los aos 1980s ha renacido el inters por la toracoscopia como mtodo no solamente diagnstico, sino tambin teraputico. Su principal aplicacin se encuentra en el manejo del neumotrax espontneo primario, en el cual la alta tasa de recidiva con el manejo convencional puede

evitarse con el manejo definitivo mediante ciruga toracoscpica. Hay mltiples mtodos para el tratamiento de las bulas subpleurales, pero indudablemente la reseccin mediante el uso de suturas automticas es la ms segura. La toracoscopia quirrgica consiste en pasar un toracoscopio a la cavidad pleural con el paciente bajo anestesia general e intubacin selectiva. Se revisa la cavidad pleural, se liberan las adherencias y se localizan las bulas subpleurales, las cuales se encuentran ms comunmente en el pice pulmonar y/o entre las cisuras. Una vez identificadas, se procede a introducir la autosutura para seccionar y suturar automticamente con grapas de titanio el rea correspondiente del pulmn. Posteriormente se prctica una abrasin mecnica de la pleura parietal y se deja un tubo de succin pleural hasta lograr la expansin completa del pulmn. Ciruga: la decisin de llevar un paciente a ciruga por un neumotrax depende de la condicin mdica general del paciente, de la funcin respiratoria y de la enfermedad pulmonar de base. Las condiciones principales que requieren ciruga son la fstula persistente broncopleural, el neumotrax espontneo recidivante, la necesidad de practicar una biopsia pulmonar a cielo abierto. Estas indicaciones varan segn la disponibilidad y el desarrollo de la ciruga toracoscpica. Pleurodesis qumica: el procedimiento consiste en la aplicacin de sustancias irritantes en la cavidad pleural para lograr una adhesin permanente de las pleuras parietal y visceral. Est indicada en pacientes con neumotrax espontneo con alto riesgo quirrgico, en quienes el escape de aire ya est controlado; se usa para evitar recurrencias. La sustancia ms utilizada es la tetraciclina.
QU ES?

Los pulmones poseen unos recubrimientos membranosos llamados pleuras. Estas pleuras seran de dos tipos: la pleura parietal, que est en contacto directo con el trax; y la pleura visceral, pegada a los pulmones. Cuando entre ambas membranas se introduce una cantidad de aire, la pleura interior y exterior se despegan, provocando as el neumotrax. Este tipo de enfermedad suele afectar ms a los varones de entre 20 y 40 aos, incrementando el riesgo si el paciente es fumador habitual. subir

Causas
Entre las causas del neumotrax podramos encontrar dos tipos: las intratorcicas y las extratorcicas. Las intratorcicas tienen su origen en el propio pulmn, como la rotura de una burbuja de aire, fibrosis qustica, etc. Las causas extratorcicas son aquellas originadas por lesiones externas: fracturas en las costillas debido a un accidente, apualamiento e incluso por una presin inadecuada en un paciente intubado.

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Sntomas
Como consecuencia del colapso del pulmn afectado, los primeros sntomas que suelen aparecer en el 80-90 por ciento de los casos suelen ser una dificultad respiratoria acompaada por dolor en el rea torcica que se localiza. Este dolor se ubica en el costado del pulmn que est sufriendo el neumotrax, suele ser de tipo repentino e intenso. La aceleracin del ritmo cardaco, sudoracin excesiva, palidez y tos fuerte en ocasiones con sangre son sntomas ms secundarios que se presentan en un nmero de pacientes ms reducido. Tambin hay entre un 5 y un 10 por ciento de los pacientes que no perciben ningn sntoma propio del neumotrax. subir

Prevencin
No se conoce ninguna manera de poder impedir la aparicin del neumotrax; sin embargo, se puede evitar dejando de fumar en el caso de pacientes con esta adiccin. A las personas con antecedentes de esta enfermedad se les recomienda no realizar actividades como el buceo. subir

Tipos
Segn la causa que provoque el neumotrax, podr ser de tipo:

Traumtico: es un tipo de neumotrax que se produce por causas exteriores al propio organismo, ya sean accidentes de trfico, ataques por arma blanca, etc. La fisura o fisuras que estas condiciones provocan hacen que entre aire al espacio pleural y ste colapse el pulmn. Este tipo de neumotrax suele ir acompaado por hemotrax: una acumulacin de sangre entre el pulmn y la pared torcica. Yatrgeno: es el provocado por una complicacin durante una intervencin mdica para tratar al paciente. Las principales intervenciones mdicas asociadas al neumotrax yatrgeno seran la puncin transparietal (una biopsia de la pleura), la toracoscopia (exploracin en el interior del pulmn) o pacientes con respirador artificial. Espontneo: es donde no se da ningn motivo aparente para que aparezca el neumotrax. Dentro de este tipo, habra dos categoras: el neumotrax espontneo primario, que se da en pacientes que anteriormente no han sufrido ninguna enfermedad pulmonar; y el espontneo secundario, que afecta a los pacientes con una enfermedad pulmonar preexistente.

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Diagnsticos
Para determinar si en el paciente existe o no neumotrax, habra que realizar un diagnstico clnico; es decir, un diagnstico en el que se incluyan exploraciones adicionales a las fsicas. En primer lugar hay que contrastar si los sntomas que se presentan son los propios del neumotrax (dolor torcico, respiracin dificultosa). Pero para tener la certeza lo conveniente es realizar una radiografa en espiracin y en determinadas proyecciones. Sin embargo, el neumotrax puede confundirse con otras patologas, como un infarto agudo de miocardio, pericarditis, perforacin gstrica o una crisis asmtica. En las radiografas, si existe alguna otra enfermedad pulmonar, sta se puede confundir con el neumotrax, por lo que sera conveniente elaborar un diagnstico diferencial. subir

Tratamientos
La finalidad del tratamiento consiste en que el pulmn se expanda, volvindose a unir los dos recubrimientos membranosos llamados pleuras. El procedimiento vara en funcin del tipo de neumotrax. Si se padece por primera vez, y no es muy extenso, bastar con un reposo de 5 das; si no hay reabsorcin en este periodo de tiempo habr que recurrir a algn tipo de drenaje. Si el neumotrax es de carcter un poco ms intenso, se podr tratar evacuando el aire de la hendidura por aspiracin con aguja tambin. En las situaciones de carcter grave, se recomienda someterse a ciruga. Una de estas circunstancias puede ser el colapso de ambos pulmones, por ejemplo. Se ha comprobado que el tratamiento con drenajes de pequeo tamao suelen ser poco traumticos y aportan resultados excelentes.
1. Ser capaz de prestar una atencin sanitaria tcnica y profesional adecuada a las necesidades de salud, con plena autonoma tcnica y cientfica, de las personas que atienden, de acuerdo con el estado de desarrollo de los conocimientos cientficos de cada momento y con los niveles de calidad y seguridad que se establecen en las normas legales y deontolgicas aplicables. 2. Planificar y prestar cuidados enfermeros dirigidos a las personas o grupos, orientados a los resultados en salud evaluando su impacto, a travs de guas de prctica clnica y asistencial, que describen los procesos por los cuales se diagnostica, trata o cuida un problema de salud. 3. Conocer y aplicar los fundamentos y principios tericos y metodolgicos de la enfermera. 4. Comprender el comportamiento interactivo de la persona en funcin del gnero, grupo o comunidad, dentro de su contexto social y multicultural. 5. Disear sistemas de cuidados dirigidos a las personas o grupos, evaluando su impacto y estableciendo las modificaciones oportunas. 6. Basar las intervenciones enfermeras en la evidencia cientfica y en los medios disponibles. 7. Comprender sin prejuicios a las personas, considerando sus aspectos fsicos, psicolgicos y sociales, como individuos autnomos e independientes, asegurando el respeto a sus opiniones, creencias y valores, garantizando el derecho a la intimidad, a travs de la confidencialidad y el secreto profesional.

8. Promover y respetar el derecho de participacin, informacin, autonoma y el consentimiento informado en la toma de decisiones de las personas atendidas, acorde con la forma en que viven su proceso de salud - enfermedad. 9. Fomentar estilos de vida saludables, el autocuidado, apoyando el mantenimiento de conductas preventivas y teraputicas. 10. Proteger la salud y el bienestar de las personas o grupos atendidos, garantizando su seguridad. 11. Establecer una comunicacin eficaz con pacientes, familia, grupos sociales y compaeros y fomentar la educacin para la salud. 12. Conocer y cumplir el cdigo tico y deontolgico de la enfermera espaola. 13. Conocer los principios de financiacin sanitaria y sociosanitaria y utilizar adecuadamente los recursos disponibles. 14. Establecer mecanismos de evaluacin, considerando los aspectos cientfico tcnicos y los de calidad. 15. Trabajar con el equipo de profesionales como unidad bsica en la que se estructuran de forma uni o multidisciplinar e interdisciplinar los profesionales y dems personal de las organizaciones asistenciales. 16. Conocer los sistemas de informacin sanitaria. 17. Realizar los cuidados de enfermera basndose en la atencin integral de salud, que supone la cooperacin multidisciplinar, la integracin de los procesos y la continuidad asistencial.