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    Form 015

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    Jose Daniel Gonzales Marquez
    Este documento es una solicitud de autorización para comprar sustancias controladas de un proveedor local. Contiene los datos del solicitante, las sustancias químicas que desea comprar incluyendo cantidad y envases, y los datos del proveedor del que comprará las sustancias. El solicitante se compromete a cumplir las regulaciones para el manejo de estas sustancias y presentar informes mensuales.

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    MINISTERIO DE GOBIERNO

    Ciudad .............................................................

    VICEMINISTERIO
    C
    S
    O DE DEFENSA
    SA SOC
    SOCIAL
    A
    Direccin General de Sustancias Controladas

    TRAMITE N

    SOLICITUD DE AUTORIZACION PARA COMPRA LOCAL


    (PARA COMPRA A UN SOLO PROVEEDOR)

    Seor:
    Jefe Distrital / Regional de Sustancias Controladas:

    ................................................................................................

    Presente.Mediante la presente solicitamos a Ud. Autorizacin para la compra de sustancias controladas de proveedores nacionales
    autorizados. Al efecto, inclumos los siguientes datos fidedignos.
    I. DATOS DEL SOLICITANTE (El que desea comprar las sustancias)
    Nombre o Razn Social: ..................................................................................................... N Registro
    Direccin Completa: ............................................................................................................ Telf:

    ............................................

    Nombre del Representante Legal: .......................................................................................C.I. N

    ............................................

    II. DATOS DE LA(S) SUSTANCIA(S) A SER ADQUIRIDA(S)


    La autorizacin solicitada est referida a las sustancias que se detallan a continuacin:
    TIPO SUSTANCIA
    SUSTANCIAS
    Primaria

    Producto
    Terminado

    CANTIDADES A
    COMPRAR

    ENVASES
    SINONIMO O NOMBRE DEL PRODUCTO TERMINADO

    Cantidad

    Unidad
    (Kg o Lt)

    TIPO

    CANT.

    1.2.3.4
    4.5.6.7.8.9.10.10
    Para ser utilizadas en: .........................................................................................................................................................................
    Solicito que la Autorizacin de Compra Local tenga una vigencia de:.das.
    (Mximo 120 das)
    III. DATOS DEL PROVEEDOR (El que vender las sustancias)
    Las sustancias qumicas anteriormente detalladas, sern adquiridas de la siguiente empresa proveedora:
    Nombre o Razn Social ...................................................................................................... N Registro
    Direccin Completa .................................................................................... Ciudad ........................... Telf: ...................................
    Por nuestra parte nos comprometemos a cumplir fielmente las regulaciones establecidas por la Direccin General de Sustancias
    Controladas para el manejo de estas sustancias y a la presentacin de Descargos mensuales establecidos por Ley.
    Atentamente

    FIRMA DEL REPRESENTANTE LEGAL

    SELLO DE LA EMPRESA

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