2

ANATOMÍA Y BIOMECÁNICA

COMPLEJO ARTICULAR DEL HOMBRO

La articulación del hombro se presenta como la más móvil del cuerpo

humano [66, 109, 123]. Posee tres grados de libertad y se moviliza en los
tres planos del espacio según tres ejes principales:

• El eje transversal permite la flexión-extensión en el plano sagital.

• El eje anteroposterior permite los movimientos de abducción-aduc-
ción en el plano frontal.
• El eje vertical corresponde a la abducción-aducción según el plano
horizontal.

Por otro lado, el eje longitudinal del húmero permite las rotaciones in-
terna y externa (figuras 1 y 2).

Q Eje transversal
W Eje anteroposterior
E Eje vertical A. Plano sagital
R Eje longitudinal B. Plano frontal
del húmero C. Plano horizontal

Figura 1. Ejes de movilidad Figura 2. Planos de movilización

del hombro (de Kapandji). del hombro (de Kapandji).

13
 Anatomía y biomecánica 23

A: de 0º a 90º  Q deltoides medio

}
W supraspinoso abducción del brazo

B: de 90º a 150º + E trapecio superior, R trapecio inferior, T serrato anterior

}
campaneo lateral de la escápula

C: de 150º a 180º + Y hiperlordosis lumbar e inclinación lateral de la columna vertebral

Figura 11. Movimiento de abducción frontal (de Kapandji).

en el movimiento desde el principio, con un máximo de actividad a 90º

[66, 135]. El movimiento finaliza a los 90º en la articulación escapulohu-
meral por el choque del tubérculo mayor con el borde superior de la ca-
vidad glenoidea. El movimiento de abducción puede continuar gracias a
la rotación externa del húmero. La flexión de 30º asociada a la abducción
también retarda el bloqueo mecánico y corresponde además al verdade-
ro plano de abducción fisiológico (denominado clásicamente “plano del
omóplato”).

De 90º a 150º

El movimiento continúa gracias a la intervención de la cintura escapular.

El campaneo lateral de la escápula orienta la cavidad glenoidea hacia
 3
SÍNDROME DE
PINZAMIENTO SUBCORACOACROMIAL

GENERALIDADES

DEFINICIÓN

La cabeza del húmero (suelo) está cubierta de posterior a anterior por el

acromion, la articulación acromioclavicular, el ligamento coracoacromial
y la apófisis coracoides (bóveda) (figura 17). El espacio que queda libre

Q Acromion
W Apófisis coracoides
E Ligamento coracoacromial
R Espacio subcoracoacromial
T Cavidad glenoidea de la escápula

Figura 17. Espacio subcoracoacromial (de Kapandji).

37
 4
COMPLICACIONES

La reeducación referida a las patologías de este capítulo tiene en común

la integración de la colocación de la cabeza del húmero en cada uno de
los estadios.

TENDINITIS CALCIFICANTE

La tendinitis calcificante del manguito representa una de las causas más

frecuentes del dolor de hombro. El grupo de población más afectado por
esta patología es el de las mujeres sedentarias que se encuentran entre los
50 y los 60 años de edad. Las calcificaciones se sitúan esencialmente en los
tendones del manguito. También afectan el tendón del bíceps y excepcio-
nalmente el rodete glenoideo. Su origen continúa siendo desconocido (hi-
poxia local, factores genéticos, ...) Aunque se localizan preferentemente
en la zona subacromial afectada, no parecen ser una consecuencia de este
fenómeno. Un cierto número de estas afecciones se mantienen asintomá-
ticas, pero, cuando no es así, el dolor es manifiestamente de predominan-
cia nocturna. En la exploración el cuadro clínico habitual se corresponde
con el de un pinzamiento anterosuperior clásico con posible limitación en
elevación anterior y en rotación externa. La calcificación acostumbra a lo-
calizarse en el supraspinoso (80%) y en el infraspinoso (15%); raramente
se localiza en el subescapular o en el redondo menor. A veces un mismo
manguito se ve afectado por diversas calcificaciones. La tendinitis calcifi-
cante evoluciona frecuentemente de forma cíclica entre la fase calcifican-
te y la fase de reabsorción; ésta parece producirse sin lesión histológica de
reacción o de cicatrización tendinosa [146, 43, 74].

REEDUCACIÓN DE LA TENDINITIS CALCIFICANTE

Los objetivos de esta reeducación van dirigidos a la supresión de las mo-

lestias a nivel del tendón calcificado mediante la reposición de la cabeza
humeral y al mantenimiento de una movilidad máxima [104].

63
 5
AFECCIONES NEUROLÓGICAS

PATOLOGÍA DEL NERVIO SUPRASCAPULAR

La patología del nervio suprascapular afecta principalmente a personas

que practican deportes de lanzamiento (jabalina, voleibol, tenis), pero
también se puede presentar como consecuencia de un traumatismo
(fractura de la escápula, puesta en tensión brutal) o estar unida a tras-
tornos de la estática del hombro [29, 80, 2].

El nervio suprascapular es esencialmente motor, exceptuando algunas fi-

bras sensitivas dirigidas a la bolsa serosa subdeltoidea y a las articulacio-
nes escapulohumeral y acromioclavicular. La inervación de los músculos
supraspinoso e infraspinoso hacen que su función motriz sea fundamen-
tal para los movimientos de abducción y de rotación externa. A lo largo
de su recorrido, el nervio encuentra dos trampas anatómicas:

• La escotadura de la escápula (escotadura coracoidea), recubierta por

el ligamento transverso superior de la escápula (coracoideo). El ner-
vio se sumerge a continuación en la fosa supraspinosa para inervar el
supraspinoso.

• El desfiladero espinoglenoideo, cerrado por el ligamento transverso

inferior de la escápula (espinoglenoideo) en el borde lateral de la es-
pina de la escápula. El nervio inerva el infraspinoso en la fosa infras-
pinosa.

Si se produce una compresión alta, se deterioran los movimientos de ab-

ducción y de rotación externa; si la compresión se produce a nivel del
desfiladero espinoglenoideo, únicamente sufre afectación motriz la rota-
ción externa.

73
 6
INESTABILIDADES DEL HOMBRO

Se considera que un hombro es inestable cuando sus sistemas de conten-

ción pasiva (capsuloligamentario, articular) y activa (musculotendinoso)
son insuficientes para contener la cabeza del húmero dentro de la cavi-
dad glenoidea de la escápula al realizar los movimientos. La inestabili-
dad es la expresión sintomática de un exceso de traslación escapulohu-
meral [103, 15, 111].
Los autores clasifican las luxaciones de formas diferentes, entre las cua-
les:

• Neer y Foster [87] las clasifican en tres grupos principales: traumáticas,

atraumáticas o microinestables.
• Mansat et al. [79] proponen clasificarlas en función de la dirección
(anterior, posterior, multidireccional), el grado, la intensidad, la etiolo-
gía, el carácter voluntario o involuntario y las lesiones anatómicas aso-
ciadas.

INESTABILIDADES ANTERIORES

Las inestabilidades anteroinferiores representan el caso más clásico, con-

secuencia frecuente de una luxación traumática verdadera, aunque tam-
bién pueden tener un origen constitucional atraumático: el afectado la pa-
dece entonces regularmente de manera bilateral [93]. La hiperutilización
y la hipermovilidad características de la práctica deportiva de deportes de
lanzamiento o de la natación generan también inestabilidad sin que exis-
ta un contacto traumático verdadero [111]. Las luxaciones voluntarias son
más susceptibles de tratamiento en el ámbito de la psiquiatría que en el
de la traumatología.

77
78 Reeducación del hombro

ESTABILIDAD PASIVA

El rodete, los ligamentos y la cápsula

La cavidad glenoidea solamente se corresponde con un tercio de la su-

perficie articular de la cabeza humeral. El rodete aumenta ligeramente
la congruencia de la articulación escapulohumeral [133], pero Trillat y
Leclerc-Chalvet [131] le atribuyen sólo un papel pequeño en la estabili-
dad anterior (figura 21). El rodete también interviene en la contención
anterior, pues representa la zona de anclaje del ligamento glenohumeral
inferior (LGHI) sobre la glena (figuras 5 y 21). Este ligamento está cons-
tituido por dos fascículos más, el medio y el superior, y conforma un en-
grosamiento de la cápsula. El LGHI desempeña un papel muy impor-
tante para la estabilidad anterior pasiva, sobre todo cuando la abducción
sobrepasa los 90º [103, 102]. Por regla general, las inestabilidades ante-
roinferiores de carácter recidivante van asociadas a una lesión del rode-

Q Rodete glenoideo
W Escotadura glenoidea
E Tendón de la cabeza larga
del bíceps
R Cápsula
T Ligamento coracohumeral
Y Ligamento glenohumeral
superior
U Ligamento glenohumeral
medio
I Ligamento glenohumeral
inferior
O Apófisis coracoides
P Espina de la escápula
{ Tubérculo infraglenoideo
(tuberosidad subglenoidea)
(inserción del tendón del
tríceps)

Figura 21. Cavidad glenoidea de la escápula (de Kapandji).

 7
ARTROSIS DEL HOMBRO

GENERALIDADES

DEFINICIÓN

La articulación del hombro trabaja en gran medida en tracción y no en

compresión, y el cartílago de las superficies articulares escapulohumerales
se ve menos solicitado que el de las articulaciones de los miembros infe-
riores o de la columna vertebral. De este modo, el cartílago queda protegi-
do, inversamente a lo que ocurre con las estructuras de unión capsulares,
ligamentarias y tendinosas.

La artrosis del hombro u omartrosis puede ser considerada una afecta-

ción rara [8, 112]. Consiste en un deterioro del cartílago articular hume-
ral y glenoideo que da lugar a modificaciones del hueso subcondral, a re-
acciones de hiperplasia sinovial secundaria y a trastornos de la función
articular invalidantes.

MECANISMOS FISIOPATOLÓGICOS Y ETIOLOGÍA

La omartrosis, rara vez primaria, parece ser generalmente secundaria [8, 39].

Artrosis primaria

La artrosis primaria es un fenómeno excepcional. Aparece de forma bi-

lateral en sujetos de más de 50 años de edad, sin enfermedad artrósica
generalizada o sin afectación inflamatoria. La imagen radiológica revela
alteraciones osteocartilaginosas características.

101
106 Reeducación del hombro

Prótesis semirrígidas

Disponen de una unión mecánica entre los implantes glenoideo y epifi-

sario. Presentan buena estabilidad y una movilidad limitada. No es nece-
sario que el manguito conserve su integridad. La prótesis “delta inverti-
da” (p. ej., la prótesis “Grammont”), articulada con un implante humeral
cóncavo, permite una acción deltoidea centrípeta autoestabilizadora
[50].

Prótesis flexibles

Denominadas también prótesis “anatómicas”, imitan la forma original

de las superficies articulares. Son muy móviles y poco estables. Requie-
ren un buen estado de los elementos musculotendinosos (músculos del
manguito, deltoides), pero solicitan menos el anclaje glenoideo. Los me-
jores resultados se obtienen en las roturas del manguito de los rotadores
reparadas mediante sutura, reinserción transósea o colgajo muscular
(deltoides, subescapular) al efectuar la artroplastia. Las prótesis de Neer,
Neer II, Cofield y Rockwood también pertenecen a esta categoría. Los
implantes modulares disponen de una cabeza modulable en función de la
glena; la constante investigación realizada con el objetivo de mejorar el
anclaje glenoideo ha permitido reducir el cizallamiento [82] (figura 22).

Q Implante glenoideo
W Cabeza humeral modulable

Figura 22. Prótesis total del hombro de Neer II.

 8
CONCLUSIÓN

La complejidad de la reeducación del hombro exige disponer de conoci-

mientos profundos sobre su funcionamiento articular y muscular. Se de-
ben analizar los factores etiológicos responsables de numerosas patolo-
gías para determinar el acceso terapéutico.

El tratamiento del hombro patológico es multidisciplinario. El médico

especialista establece un diagnóstico sobre la base de un examen clínico
riguroso que consta de diversas pruebas específicas. La anamnesis inte-
grará las características del paciente y las circunstancias en las que haya
aparecido la lesión. Las técnicas de diagnóstico por la imagen nos pro-
porcionan métodos no invasivos que permiten visualizar las estructuras
musculares y tendinosas con una fiabilidad satisfactoria. La artrografía y
el artroescáner permiten efectuar una valoración precisa de las lesiones,
contribuyendo así a determinar la elección de la estrategia quirúrgica.

• El tratamiento conservador persigue una serie de objetivos comunes:

garantizar la eliminación del dolor y restaurar las cualidades de movi-
lidad, fuerza y propiocepción. Existen otros aspectos más específicos:
el aprendizaje de la liberación de la cabeza humeral en el síndrome de
pinzamiento subacromial o el desarrollo de la función muscular como
elemento de contención activo de los hombros inestables.
• La intervención quirúrgica impone estrictos plazos de cicatrización
de las estructuras operadas y una reeducación bien protocolizada,
guiada por las recomendaciones del cirujano.
• La omartrosis requiere a veces una sustitución protésica. El fisiotera-
peuta tendrá por objetivo restaurar una articulación funcional y no
dolorosa.

Los programas de reeducación serán individualizados y basados en obje-

tivos coherentes teniendo en cuenta el grado de lesión del paciente. La

111
 9
EJERCICIOS PROPUESTOS

1. Colocación de la cabeza del húmero.................................................115

A) Analítica.........................................................................................115
B) Integrada en el gesto ....................................................................117
C) Propiocepción progresiva ...........................................................119
D) Gestos complejos ..........................................................................126

2. Trabajo del pectoral mayor (depresor extrínseco)..........................126

3. Trabajo del dorsal ancho (depresor extrínseco)..............................129

Cocontracción de los depresores extrínsecos...................................131

4. Fortalecimiento de los grupos musculares del manguito de los

rotadores
A) RE...................................................................................................132
B) RI ....................................................................................................136

5. Fortalecimiento de los músculos estabilizadores de la escápula....139

A) Serrato anterior (serrato mayor) ................................................139
B) Romboides-elevador (angular) ...................................................144

6. Ganancia de amplitud.........................................................................147
A) Movilizaciones pasivas .................................................................147
B) Movilizaciones autopasivas-activas asistidas .............................150
C) Contracción-relajación: ganar flexión .......................................155
D) Contracción-relajación: ganar abducción ..................................156
E) Contracción- relajación: ganar rotación externa.......................157

7. Recuperación de los movimientos de flexión y de abducción,

fortalecimiento muscular....................................................................157

113
114 Reeducación del hombro

A) En decúbito supino .......................................................................157

B) En decúbito prono-en bipedestación con el tronco
inclinado hacia delante.................................................................158
C) En semisedestación ......................................................................162
D) Trampa articular ...........................................................................163
E) En bipedestación...........................................................................164

8. Técnicas más específicas.....................................................................166

A) Movimientos pendulares..............................................................166
B) Fortalecimiento muscular con la ayuda de un elástico.............167
C) Trabajo de los ABD ......................................................................170
D) Trabajo excéntrico de la cabeza larga del bíceps ......................171
E) Amasamiento del pectoral mayor...............................................172
F) Amasamiento del dorsal ancho /redondo mayor .....................173
G) Estabilizaciones rítmicas ..............................................................173
H) Decoaptaciones de Mennel .........................................................174
I) Isocinetismo...................................................................................177

Los ejercicios propuestos a continuación están dirigidos al hombro

izquierdo, considerado el hombro patológico.
 Ejercicios propuestos 115

1. COLOCACIÓN DE LA CABEZA DEL HÚMERO

A) ANALÍTICA

Ejercicio 1

Posición del paciente Decúbito supino, brazo en el plano de la escápula

(abducción 45º, flexión 30º)
Movimiento Hundir el codo en la mano del fisioterapeuta
siguiendo el eje del húmero

Cadena cerrada

Ejercicio 2

Posición del paciente Sentado, el codo en la mano del fisioterapeuta,

antebrazo sostenido
Movimiento Hundir el codo en la mano del fisioterapeuta. ¡Evitar
la inclinación lateral del tronco!

Cadena cerrada
126 Reeducación del hombro

D) GESTOS COMPLEJOS

Ejercicios 28 y 29

Gestos complejos: mano a la nuca, mano a la espalda.

Los ejercicios que incluyen los depresores extrínsecos (PM-DA) sensibilizan estos
músculos para su nueva función como depresores de la cabeza humeral. Añaden a
su trabajo analítico el de la correcta colocación del hombro (aspecto cualitativo más
que cuantitativo).

2. TRABAJO DEL PECTORAL MAYOR (depresor extrínseco)

Ejercicio 30

Posición del paciente Decúbito supino, brazo sostenido por el fisioterapeuta

en el plano de la escápula (45º de abducción, 30º de
flexión).
Movimiento Aducción del brazo.
Acción del fisioterapeuta Estimulación del pectoral mayor con el pulgar,
control de la colocación de la cabeza humeral.
Cadena abierta
 Ejercicios propuestos 147

6. GANANCIA DE AMPLITUD

A) MOVILIZACIONES PASIVAS

Ejercicios 71 y 72

Posición del paciente Decúbito supino, el brazo colocado en el plano de la

escápula.
Movimiento Movilización pasiva del brazo con tracción de
liberación, en elevación anterior.
¡Elegir la(s) vía(s) de paso!
Progresión Pasar de la elevación del brazo hacia el plano sagital
según la vía de paso.

Ejercicio 73

Posición del paciente Decúbito supino, el brazo en el plano horizontal.

Movimiento Abducción horizontal pasiva con control de la
colocación de la cabeza humeral y tracción de
liberación del brazo por el fisioterapeuta.
 Ejercicios propuestos 171

D) TRABAJO EXCÉNTRICO DE LA CABEZA LARGA DEL BÍCEPS

Ejercicios 128 y 129

Posición del paciente Sentado sobre la camilla con el respaldo incorporado

a 45º.
Movimiento Frenar el movimiento de extensión, pronación e
inclinación cubital impuesto por el fisioterapeuta.

Ejercicio 130

Posición del paciente Ídem ejercicio 128, sujetando un peso con la mano.
Movimiento Frenar la extensión del codo (si retorno activo 
trabajo concéntrico del bíceps).