Manual MBE
Manual MBE
Manual MBE
EN LA EVIDENCIA.
La Búsqueda de la Evidencia
Científica en
Internet
Material de
apoyo y
referencia
1.- INTRODUCCIÓN
Las raíces de la medicina basada en la evidencia (MBE) se remontan a mediados del siglo XIX
en París, con médicos como Louis, Bichat y Magendie, promotores de la “médicine d’obser-
vation”, que sostenían que los médicos en su práctica asistencial no deberían basar sus
decisiones únicamente en su experiencia personal sino también en los resultados de
investigaciones que mostraran sus efectos en términos cuantificables(1). Estas ideas se
rescataron a finales de la década de los 60 por un grupo de médicos, de los que cabe destacar
David Sackett, Gordon H. Guyatt y Archibald Cochrane entre otros, que con la aplicación de
principios de epidemiología clínica y de bioestadística se dieron cuenta de que podían
encontrar respuestas apropiadas al tratamiento, diagnóstico y pronóstico de sus pacientes.
Estas nuevas ideas sobre el modo de practicar, enseñar y aprenderla medicina se llegaron a
conformar como un movimiento cultural internacional conocido como medicina basada en la
evidencia, favorecido también por una serie de fenómenos propios de la revolución y explosión
de la información:
• como la dificultad en el manejo del gran volumen de información científica médica para
encontrar aquella más pertinente
Este concepto moderno de MBE adquiere visibilidad ante el público profesional en 1992,
cuando el grupo de trabajo de MBE, formado por internistas y epidemiólogos clínicos de la
canadiense McMaster University, publica un artículo en la revista Journal of the American
Association donde se propugna un nuevo paradigma para la práctica de la medicina,
destacando la importancia de basar las decisiones clínicas en las evidencias halladas en la
investigación (Evidence Based Medicine Working Group, 1992).
David Sackett publicó a finales de 1996 el libro: “Medicina Basada en la Evidencia. Cómo
ejercer y enseñar la MBE”. En él define la MBE como:
Su práctica está directamente vinculada con nuestra experticia o experiencia clínica y con las
preferencias individuales de nuestros pacientes, producto de su bagaje cultural, experiencias
previas con la enfermedad y los servicios de salud y su realidad social. Estos elementos son
inseparables y siempre deben tomarse en cuenta en la toma de decisiones clínicas.
De algún modo, nuestras decisiones clínicas pueden verse influídas por diversos factores. Las
decisiones del clínico se dirigen al mejor manejo clínico del paciente: a su curación o, si ello no
es posible, a paliar el sufrimiento y minimizar los factores que puedan menoscabar la calidad
de vida de su paciente.
Hay que reconocer también que no siempre las pruebas científicas (“evidencias”) pueden ser
aplicadas a un paciente en particular. Existen otros factores que influencian, de modo decisivo
a veces, una decisión clínica, y que pertenecen a esferas no científicas.
Muir Gray en su libro “Atención Sanitaria Basada en la Evidencia” recoge gráficamente los
factores que pueden tener influencia en nuestras decisiones.
EVIDENCIAS VALORES
RECURSOS
Hoy en día muchas de las decisiones se basan en valores y recursos. Es lo que llamamos
toma de decisiones basada en opiniones, con poca contribución de las pruebas científicas,
o al menos con poca contribución de las pruebas científicas incorporadas a nuestro
conocimiento clínico tras una búsqueda sistemática y evaluación crítica. El motivo parece
claro. Nuestro entrenamiento en tales habilidades ha sido muy deficiente, por no decir nulo.
Sin embargo parece que esta situación tiende a cambiar. El movimiento MBE tiene cada vez
más adictos en todo el mundo. Existen numerosas monografías dedicadas al tema, y un buen
número de revistas. La presión que introduce la progresiva escasez relativa de recursos hace
que el uso de recursos diagnósticos y terapéuticos deba quedar justificado en base a la mejor
evidencia disponible. Creemos que se va produciendo un cambio de las decisiones basadas
en opiniones hacia decisiones basadas en la evidencia.
% 100
TD basada en opiniones
0
tiempo
La reflexión sobre cómo tomamos decisiones en nuestra práctica nos situará en el gráfico.
¿Cómo decidimos qué prueba diagnóstica usar en el último paciente que hemos atendido?
¿Es una prueba fiable? ¿Cuáles son sus características de sensibilidad y especificidad?
¿Cómo interpretamos los últimos resultados?
Nada mejor que referirnos a un paciente concreto para responder a la pregunta de: ¿en qué
medida tomo decisiones clínicas consistentes con las mejores pruebas científicas actuales?.
Para llevar a cabo parte de ésta tarea la era del internet se nos ofrece como una oportunidad
única: pone a nuestra disposición buscadores y diversos filtros metodológicos para la selección
de la "mejor evidencia disponible". Si bien no hay nada como la textura del papel deslizándose
entre nuestros dedos, las bibliotecas de papel ya son anticuadas y a través de las
bibliotecas "virtuales" disponibles en internet podemos conocer, incluso con días de
anticipación, lo que se publica en los últimos números de las mejores revistas médicas y tener
acceso a las últimas ediciones electrónicas de los mejores textos “clásicos”.
El presente módulo pretende hacer una introducción al camino sin retorno del aprendizaje de
la Medicina Basada en Evidencias y el Dominio de la Información, haciendo hincapié en la
búsqueda eficiente de literatura médica en internet, entregando consejos y recomendaciones
prácticas para hacer más fácil la tarea de navegar por el océano de información disponible.
O expresado de otra manera. la práctica clínica requiere cinco pasos, de los que los dos
primeros están relacionados directamente con el proceso de búsqueda de información:
3. Valoración crítica de la evidencia. Una vez recuperada la información hay que determinar su
validez y utilidad. Existe una amplia variedad de guías para valorarlos diferentes tipos de
artículos primarios publicados en revistas científicas, de las que se pueden destacar las
publicadas en la revista JAMA por el Evidence Based Medicine Working Group(1997).
4. Aplicar la evidencia a la práctica clínica. Una vez encontrada la información que se necesita,
y determinada su validez, el siguiente paso consiste en integrar la evidencia aplicando los
resultados a la situación clínica particular del paciente.
Estos son los cinco pasos esenciales de la práctica de la medicina basada en la evidencia.
Revisemos con más detalle algunos de ellos.
Con frecuencia los médicos requieren información que no está disponible inmediatamente en la
consulta, cuando se les pregunta indirectamente, responden “la necesitamos alrededor de dos
veces por semana” y “la obtenemos de los libros de texto y las revistas médicas”. En el trabajo
de Covell et al. se demuestra que en realidad pueden necesitarla hasta 60 veces por semana
(dos veces por cada tres pacientes), y podría afectar ocho decisiones clínicas por día. Pero
sólo pueden obtenerla en el 30% de los casos, y proviene fundamentalmente de “consultas de
pasillo”. Porque “mis libros de texto están anticuados” o “mis revistas demasiado
desorganizadas”(6)
• Concretas.
• Centradas en el paciente.
• Convertibles en estrategias de búsqueda eficientes.
• Dirigidas a los resultados que nos interesan.
• Dirigidas a cubrir un vacío en nuestro conocimiento.
Es frecuente que surjan más de una pregunta y lo habitual es que dispongamos de poco
tiempo para contestarlas. Es, por lo tanto importante que prioricemos las preguntas de la
búsqueda en función de:
• Las preguntas sobre daño se responden en general con evidencia que proviene de
estudios casos/controles.
• Las preguntas sobre terapéutica o prevención se responden en general con evidencia
que proviene de ensayos clínicos controlados aleatorizados.
• Las preguntas sobre pronóstico se responden en general con evidencia que proviene
de estudios de cohortes.
Existen múltiples estrategias válidas de búsqueda de literatura relevante que cumplen con
los requisitos planteados por esa ecuación:
Hemos elaborado un pequeño flujograma que trata de resumir estas estrategias de búsqueda
(Figura 1). Si no le gusta ninguna de esta aproximaciones use PubMed, TRIP Database,
SumSearch o Scielo, conviértase en un “ hágalo usted mismo” y realice personalmente la
apreciación crítica de la información.
Ahora que ya hemos realizado nuestra búsqueda y creemos tener el artículo que mas se adapte
a nuestra pregunta clínica contestable, debemos realizar la apreciación crítica del artículo.
Si hemos elegido la vía del “hágalo usted mismo” hay que realizar un análisis crítico de la
literatura. Este análisis nos permitirá excluir aquellos artículos de dudosa calidad científica e
irrelevantes, por lo tanto no aplicables.
El proceso de evaluación crítica está descrito en una serie de artículos denominados
genéricamente como los "User's guides...", en los que se detalla cómo debe ser este
procedimiento en función del tipo de estudio (tratamiento, diagnóstico, etc.)(12).
Aunque cada tipo de estudio contempla algunas cuestiones específicas, hay tres grandes
preguntas que debe superar todo artículo sometido a evaluación crítica:
La calidad metodológica está relacionada con el nivel de evidencia que aporta el tipo de estudio
encontrado. No es lo mismo un reporte anecdótico de caso que un metanálisis de ensayos
clínicos aleatorizados. Esto determina además el grado o fuerza de recomendación que se
puede hacer en base al tipo de evidencia disponible (Tabla 1)(13).
Nivel de
Grado de recomendación Intervenciones
evidencia
1a Revisión sistemática de ECCA
A
1b Un ensayo clínico controlado aleatorizado
B 2b Cohorte individual
C 4 Series de casos
“PP-ICONS”
Flaherty plantea un método simple para evaluar la literatura clínica utilizando el acrónimo
“PP-ICONS”,(14) fácil de aplicar si ya conoce cómo elaborar su pregunta clínica con los
componentes “PICO”.
¿Qué es un POEM?
Para responder a las preguntas planteadas y obtener información precisa y fiable es necesario
conocer los tipos de estudios que pueden dar la mejor respuesta. La MBE se nutre del
conocimiento existente y buscar el que sea mejor es una tarea compleja que, a veces, resulta
difícil ya que no todo lo que se publica tiene calidad y rigor metodológico. Haynes(2000) señala
que sólo una pequeña parte de los estudios publicados superaría la prueba de una evaluación
rigurosa con el suficiente margen para garantizar su aplicación clínica rutinaria.
Para minimizar el sesgo una revisión sistemática incluye o excluye la evidencia basándose en
criterios de calidad explícitos. Puede incluir o no meta–análisis, que son un tipo especial de re-
visión sistemática, en los que los estudios individuales deben cumplir unos criterios de
homogeneidad entre sí. Además utiliza métodos estadísticos para analizar la literatura y dar
una respuesta a una determinada pregunta clínica aumentando así la potencia de los
resultados de numerosos estudios. El meta–análisis es una revisión en la cual se minimiza el
sesgo por una reducción sistemática, síntesis y agregación estadística de todos los estudios
relevantes de acuerdo con un método explícito y predeterminado (Cook, 1997). Las revisiones
sistemáticas se caracterizan por:
—estrategia de búsqueda utilizada para recuperar estudios relevantes que tratan los objetivos
de la revisión;
Con relación a los distintos tipos de estudios que se pueden encontrar en la literatura, se ha
definido una jerarquía de la evidencia en diferentes niveles. Conforme se sube en el rango
disminuye la cantidad de literatura disponible pero aumenta su relevancia desde el punto de
vista clínico. Los niveles de evidencia reflejan el rigor metodológico de los estudios, situándose
en el más alto los más rigurosos y menos susceptibles de sesgo. Aunque existen diversas
clasificaciones de jerarquías propuestas por diferentes organismos, los niveles en la jerarquía
de evidencia en cuanto al rigor del diseño de los estudios, tradicionalmente, han sido los
siguientes (Harris, 2001):
En todos ellos son preferibles las revisiones sistemáticas o meta–análisis, siempre que se
puedan aplicar. Esta escala de gradación de la evidencia es cierta cuando la pregunta a
responder versa sobre el tratamiento, si bien no está libre de controversia y los propios
promotores de la MBE afirman que no todas las preguntas sobre tratamiento requieren de un
ensayo controlado aleatorizado (Sackett, 1997).
Para otro tipo de preguntas pueden ser más adecuados otros diseños y ti-pos de estudios
(Soto, 1998). De cualquier manera, el Third U. S. Preventive Services Task Force (Uspstf) hace
hincapié en la importancia de valorar no sólo el tipo de estudio sino también la calidad, medida
por la validez interna, y la calidad de toda la evidencia sobre el tema (Harris, 2001).
Durante los últimos años hemos asistido a un creciente interés por los recursos de síntesis y
evaluación de información, lo que ha provocado un aumento importante de bases de datos y
publicaciones especializadas en la materia. Todas ellas tienen una característica en común:
que las revisiones y artículos que contienen se han sometido aun riguroso filtro de valoración
crítica por parte de expertos que ase que proporcionan. Este hecho ahorra al profesional
médico el tercer paso del proceso de la MBE. La búsqueda de soluciones basadas en la
evidencia comienza con la selección de los recursos más apropiados, que son los que
presentamos a continuación.
Las revisiones sistemáticas (RS) son estudios pormenorizados, selectivos y críticos que tratan
de analizar, integrar y sintetizar la información esencial de los estudios primarios de
investigación sobre un problema de salud específico.
En una RS, los autores localizan toda la evidencia científica disponible, preferentemente
ensayos randomizados y controlados (ERC), la analizan y sintetizan, empleando técnicas de
meta-análisis.Las RS se consideran estudios secundarios, pues su población de estudio la
constituyen los propios estudios primarios. Los resultados de la RS se presentan en un formato
similar al de los artículos científicos tradicionales.
Encontramos 3 apartados:
Podemos usar los límites para localizar los documentos más actuales. El acceso a esta página
es gratuito.
Con tres bases de datos, fue creada por varios organismos, fundamentalmente el Crentre for
Reviews and Dissemination (CRD) de la Universidad de York y la Colaboración Cochrane.
Ésta, base de la MBE, es una organización mundial sin ánimo de lucro formada por expertos de
40 especialidades clínicas, agrupados en grupos colaboradores que se encargan de revisar las
publicaciones, seleccionar las que cumplen los rigurosos criterios de MBE, realizar meta–
análisis cuando es posible y escribir revisiones detalladas tanto del tema como de los
resultados, siempre con el objetivo de proporcionar de manera rápida información fiable y
actualizada sobre los efectos de la atención sanitaria. La versión en castellano de la Cochrane
Library es la Cochrane Library Plus, con acceso gratuito en todo el territorio español gracias a
la suscripción realizada por el Mº de Sanidad y Consumo, y está integrada por las siguientes
bases de datos: http://www.update–software.com/clibplus/clibplus.asp
La Cochrane Library, creada en el año 1992, es una base de datos elaborada por la
Colaboración Cochrane, a través de la cual se difunden los trabajos realizados por la misma.
Podemos llegar a ella a través de la dirección: http://www.cochrane.org.
Tenemos acceso gratuito a los resúmenes de las revisiones, para obtener el texto completo se
requiere suscripción.
Contiene una parte de las revisiones sistemáticas traducidas, ofreciendo el texto completo y
también las revisiones originales en inglés, así como los informes de las Agencias de
Tecnología Sanitaria, Bandolera y registro de ensayos clínicos iberoamericanos.
Podemos acceder a los resúmenes, consultarla por temas, o por grupos colaboradores. Los
resúmenes de la Cochrane también aparecen indizados en la BD Medline .
El uso es similar al PubMed, contiene un Tesauro (MeSH) con más de 15000 términos de
búsquedas, definidos y organizados jerárquicamente. Permite combinar términos mediante los
operadores booleanos (AND, OR, NOT) y otros operadores: NEXT y NEAR. Tenemos opción
de visualizar, guardar o imprimir los documentos
El sistema de búsqueda es muy sencillo: introducimos nuestra palabra clave, posemos
restringir la búsqueda por fechas, por estado documentos nuevos, actualizados, con
comentarios?.) o restringiendo las palabras (busca solo en el titulo, en los autores,
resúmenes?) y pulsamos la flecha para lanzar la búsqueda.
Una GPC es un conjunto sistematizado de instrucciones que tiene como objetivo ayudar al
médico y/o paciente en la adopción de las medidas más adecuadas ante un problema
específico de salud. Constituyen otra fuente importante de evidencia evaluada, especialmente
si están dirigidas al tratamiento o diagnóstico de una enfermedad.
Las GPC se basan en una amplia revisión bibliográfica y en una valoración crítica exhaustiva
de los artículos recuperados. Aunque no hay unos criterios claramente definidos para su
elección, existen una serie de recomendaciones que conviene tener en cuenta (Cabana, 1999):
—Cumplir con los requisitos que la definen, es decir, que real-mente sea una
GPC y que esté basada en la evidencia.
Entre las bases de datos de guías clínicas, merece la pena destacarlas de la U. S. National
Guideline Clearinghouse, producida por la Agency for Health Care Policy and Research en
asociación con la American Medical Association y la American Association of Health Plans;
CMA Infobase de la Canadian Medical Association; NeLHGuidelines Database de la National
electronic Library for Health del Reino Unido y Guidelines International Network(GIN).
http://www.guidelines.gov
http://mdm.ca/cpgsnew/cpgs/index.asp
http://rms.nelh.nhs.uk/guidelinesfinder
http://www.g–i–n.net/
En España cabe destacar las publicadas por el Centro Cochrane Iberoamericano y la sección
que existe en Fisterra.
http://www.cochrane.es
http://www.fisterra.com/recursos_web/castellano/c_guias_clinicas.asp
4.2.2 UpToDate
Al resumen le sigue un comentario elaborado por un clínico experto en el campo que revisa y
comenta las novedades que el estudio aporta, los problemas metodológicos y sobre todo
recomendaciones sobre su aplicación clínica.
Es un boletín mensual, con formato impreso y versión en Internet elaborado en Oxford (NHS-
R&D). Informa sobre intervenciones médicas efectivas o no efectivas, presentándolos en los
llamados "proyectiles de evidencia para la práctica médica", en ellos nos proporcionan
información resumida de revisiones y ensayos controlados randomizados, comentados en un
estilo sencillo y tono desenfadado.
En nuestro entorno Bandolier tiene una importante difusión, sobre todo su edición en español
Bandolera. Realizada por un grupo de "amigos" españoles de la M.B.E. que se autodenominan
"Los Bandoleros."
Esta incluida en la base de datos de la "Cochrane Library Plus" en castellano. Las revistas ACP
Journal Club, que inició su andadura en 1991, sirvió de modelo a las revistas de resúmenes
que fueron surgiendo posteriormente, junto con Evidence-Based Medicine son las más
representativas. Evidence-Based Medicine es una publicación del British Medical Journal, de la
cual existe una traducción al castellano http://ebm.isciii.es/Sumarios.asp.
Los CATs (Critically Apraisal Topic), término acuñado por el Center for Evidence Based
Medicine, de Oxford, son resúmenes de evidencias científicas, realizados por clínicos, de una
página de extensión de la evidencia disponible sobre preguntas clínicas comunes y según la
metodología propuesta por la MBE. Un documento de este tipo responde a la siguiente
estructura:
Son muchas las organizaciones, hospitales y centros médicos que han creado sus propios
bancos de datos de CATs y los han puesto en la Red: CATBankdel Center of Evidence–Based
Medicine de Oxford; Evidence–Based Pediatrics Web Site de la Universidad de Michigan; UNC
Critically Appraised Topics de la Universidad de Carolina del Norte; y BETs (Best Evidence
Topics), del Departamento de Urgencias del Manchester Royal Infirmary del Reino Unido (sus
registros son similares a los CATs, pero modificados y adaptados a la medicina de urgencias).
http://www.cebm.net/cats.asp
http://www.med.umich.edu/pediatrics/ebm/Cat.htm
http://www.med.unc.edu/medicine/edursrc/!catlist.htm
http://www.bestbets.org/
4.6 Metabuscadores de MBS
• TRIPDatabase.
• SUM Search.
TRIPDatabase.
TRIP (Turning Research IntoPractice). Creado en 1997 por TRIP Database Ltd., es un
metabuscador que utiliza simultáneamente 110 fuentes de información de gran calidad en la
Web, incluid a una búsqueda paralela en PubMed. Los resultados los muestra en una lista
agrupados en las siguientes categorías: medicina basada en la evidencia, guías clínicas,
servicios de pregunta–respuesta, libros de texto electrónicos, imágenes médicas, boletines de
información para pacientes, artículos de revistas indizadas en Medline y BIG4 (revistas New
England journal of medicine, JAMA, Lancet y British medical journal). Requiere suscripción, si
bien permite cinco búsquedas gratuitas por semana para los no suscriptores.
http://www.tripdatabase.com/
SUM Search.
Metabuscado rcreado por la University of Texas Health Science Center, traducido y adaptado al
español por Rafael Bravo, que realiza la consulta en varios motores de búsqueda como
Dogpile, SavvySearch y Go2Net. Presenta la particularidad de que implementa el concepto de
“búsqueda por contingencia” que consiste en que, según el número de resultados obtenidos,
puede ampliarlos o reducirlos hasta conseguir un número óptimo. Los registros proceden en su
mayoría PubMed, DARE y National Guideline Clearinghouse, por lo que suelen ser una mezcla
de revisiones sistemáticas, guías y artículos originales. Los resultados se agrupan según el tipo
de documento. http://sumsearch.uthscsa.eduhttp://sumsearch.uthscsa.edu/espanol.htm
PubMed
http://www.pubmed.cm
Base de datos bibliográfica con referencias y resúmenes (abstracts) de todos los artículos
publicados en más de 4300 revistas biomédicas desde 1950.
PubMed Central
http://www.pubmedcentral.nih.gov/
Archivo digital gratuito de artículos en texto completo de la Biblioteca Nacional de Medicina de
los Estados Unidos de Norte América.
SumSEARCH
http://sumsearch.uthscsa.edu/
Metabuscador de información bibliográfica de la Universidad de Texas en San Antonio. Ayuda
con estrategias para búsquedas de evidencia
TRIP Database
http://www.tripdatabase.com
Metabuscador de evidencia con acceso gratuito. Interesantes recursos y clasificación
automática de los resultados en categorías para facilitar la búsqueda.
MD Consult
http://www.mdconsult.com
Acceso a las últimas ediciones en inglés de los mejores libros de medicina, artículos en texto
completo de todas las Clínicas de Norteamérica y mucho más. Requiere subscripción.
FreeMedicalJournals.com
Más de 1000 revistas médicas con acceso gratuito en internet.
FreeBooks4Doctors.com
Más de 500 libros médicos con acceso gratuito en internet.
Amedeo
http://www.amedeo.com
Uno de los mejores sistemas gratuitos de alerta bibliográfica de la red.
Bandolier
http://www.jr2.ox.ac.uk/bandolier/index.html
Otra de las mejores revistas de MBE. Análisis crítico de la literatura médica publicada.
Acceso gratuito.
Bandolera
http://infodoctor.org/bandolera/
La versión de Bandolier en español. Al final de cada artículo se incluye un enlace con la versión
original en inglés.
Guidelines Finder
http://libraries.nelh.nhs.uk/guidelinesFinder/
Proporciona un índice de más de 1300 GPC del Reino Unido. Actualizada semanalmente.
PRODIGY
http://www.prodigy.nhs.uk/indexMain.asp
Interesante catálogo de guías de práctica clínica.
5.1.1. Concepto
Las Guías de Práctica Clínica (GPC) son herramientas disponibles para facilitar la toma de
decisiones clínicas, teniendo en cuenta la mejor evidencia científica disponible, las preferencias
y necesidades de los pacientes, las preferencias y la experiencia de los clínicos y la
disponibilidad de recursos.
Las GPC son directrices elaboradas sistemáticamente para asistir a los clínicos y a los
pacientes en la toma de decisiones sobre la atención sanitaria adecuada para problemas
clínicos específicos. También se puede considerar que son herramientas disponibles para
facilitar la toma de decisiones (teniendo en cuenta la mejor evidencia científica disponible, las
preferencias y los valores de los pacientes, los valores y la experiencia de los clínicos y la
disponibilidad de recursos).
El primer paso para resolver un problema clínico -y el método más eficiente para decidir la
mejor actuación sanitaria -sería la búsqueda de una GPC válida. Se considera que es válida si
cuando se siguen sus recomendaciones se obtienen las ganancias -en términos de salud y
costes -que se predicen en ellas.
Se entiende por calidad de GPC, la confianza en que los sesgos potenciales del desarrollo de
la guía han sido señalados de forma adecuada, en que las recomendaciones son válidas tanto
interna como externamente, y se pueden llevar a la práctica. Este proceso incluye la valoración
de beneficios, daños y costes de las recomendaciones, así como los aspectos prácticos que
conllevan. Por tanto, la evaluación incluye juicios acerca de los métodos utilizados en el
desarrollo de las guías, el contenido de las recomendaciones finales y los factores relacionados
con su aceptación.
Para alcanzar el éxito con la GPC es necesario tener en cuenta los factores favorecedores y
las barreras: considerar el contexto clínico, social y sanitario; conseguir adecuados sistemas de
elaboración; buscar las formas de difusión; métodos de implementación.
Hay varios sistemas para clasificar los niveles y grados de evidencia, unos más sencillos y
otros más sofisticados. Estos determinan la calidad de cada uno de los trabajos en los que se
apoyan las recomendaciones de las GPC. Hoy día se tienden a unificar las diferentes escalas,
para evitar el confusionismo que se puede presentar entre las diferentes GPC. En todo caso,
una GPC válida, basada en la evidencia, debe recoger la nomenclatura y los niveles de
evidencia que soportan las recomendaciones dentro de la propia GPC, para evitar confusiones
respecto al grado de evidencia.
Tablas de la Evidencia
Existen múltiples clasificaciones del nivel de evidencia de los estudios (más de 100), y del
grado de recomendación. La expuesta en este texto es una de las más utilizadas en nuestro
medio.
Para establecer el nivel de evidencia hay que valorar el volumen, la validez (interna y externa) y
la consistencia de la evidencia. Todos estos parámetros dependerán del tipo de estudio (las
planillas CASPE proveen preguntas para la valoración crítica de cada tipo de estudio).
Para establecer el grado de recomendación hay que valorar el tipo de evidencia, la
aplicabilidad, costes. Al considerar la implantación de una evidencia habrá que tener en cuenta
factores locales, ya que los beneficios de la implantación de la evidencia claramente deben
sobrepasar los riesgos.
EMBASE. http://www.embase.com/
Pubmed. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez
SumSearch. http://sumsearch.uthscsa.edu/espanol.htm
TripDatabase. http://www.tripdatabase.com
Fisterra. http:///www.fisterra.com
InfoDoctor Rafa Bravo. http:///www.infodoctor.org/rafabravo
EMBASE. http://www.embase.com/
Pubmed. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez
SumSearch. http://sumsearch.uthscsa.edu/espanol.htm
TripDatabase. http://www.tripdatabase.com
Fisterra. http:///www.fisterra.com
InfoDoctor Rafa Bravo. http:///www.infodoctor.org/rafabravo
5.3. Evaluación de las GPC
Este proceso incluye valorar los beneficios, daños y costes de las recomendaciones, así como
los aspectos prácticos que conllevan. Por tanto, la evaluación incluye juicios acerca de los
métodos utilizados en el desarrollo de las guías, el contenido de las recomendaciones finales y
los factores relacionados con su aceptación.
La mayor parte de los criterios incluidos se basan en asunciones teóricas, más que en
evidencias empíricas. Han sido elaborados mediante discusiones entre investigadores de
varios países que tienen amplia experiencia y conocimiento sobre guías de práctica clínica. El
AGREE debe ser considerado como reflejo del estado actual del conocimiento en este campo.
El AGREE consta de 23 ítems claves organizados en seis áreas. Cada ítem está graduado
mediante una escala de 4 puntos desde el 4 "muy de acuerdo" hasta el 1 "muy en desacuerdo",
con dos puntos intermedios: 3 "de acuerdo" y 2 "en desacuerdo". La escala mide la intensidad
con la que un criterio (ítem) ha sido cumplido. Cada área intenta abarcar una dimensión
diferenciada de la calidad de la guía (anexo 1).
Las puntuaciones de las distintas áreas pueden calcularse sumando todos los puntos de los
ítems individuales de un área y estandarizando el total, como porcentaje sobre la máxima
puntuación posible de ése área. La puntuación estandarizada del área será:
Puntuación obtenida, menos, mínima puntuación posible, dividido, por la máxima puntuación
posible, menos, mínima puntuación posible.
Ejemplo: 4 evaluadores dan las siguientes puntuaciones a los ítems del área 1 (Alcance y
objetivo):
TOTAL 9 13 14 36
Se realiza la evaluación de las seis áreas en cada una de las cuatro GPC. Las puntuaciones de
las seis áreas son independientes y no se deben agregar en una única puntuación de calidad.
Aunque las puntuaciones de las áreas pueden ser útiles para comparar guías y para apoyar la
decisión sobre si utilizar o recomendar una GPC, no es posible establecer umbrales, para
dichas puntuaciones, que identifiquen una guía como "buena" o como "mala". Finalmente los
evaluadores hacen una evaluación global de cada GPC y se añaden las diferentes opciones:
"muy recomendada", "recomendada",... etc.
La herramienta AGREE permite hacer una evaluación sistemática por apartados, que ayuda al
clínico a elegir la GPC más adecuada para cada decisión clínica. La herramienta AGREE, se
ha mostrado especialmente útil a la hora de la evaluación de las GPC. Es una herramienta fácil
de utilizar, que evita en gran medida la subjetividad del evaluador.
AGREE consiste en 23 ítems claves organizados en seis áreas. Cada área intenta abarcar una
dimensión diferenciada de la calidad de la guía.
Alcance y Objetivo (ítems 1-3) se refiere al propósito general de la guía, a las preguntas
clínicas específicas y a la población diana de pacientes.
1. El grupo que desarrolla la guía incluye individuos de todos los grupos profesionales
relevantes.
2. Se han tenido en cuenta los puntos de vista del paciente y sus preferencias.
3. Los usuarios diana de la guía están claramente definidos.
4. La guía ha sido probada entre los usuarios diana.
Rigor en la elaboración (ítems 8-14) hace referencia al proceso utilizado para reunir y
sintetizar la evidencia, los métodos para formular las recomendaciones y para
actualizarlas.
Claridad y presentación (ítems 15-18) se ocupa del lenguaje y del formato de la guía.
19. Se han discutido las barreras organizativas potenciales a la hora de aplicar las
recomendaciones
20. Han sido considerados los costes potenciales de la aplicación de las
recomendaciones.
21. La guía ofrece una relación de criterios clave con el fin de realizar monitorización y/o
auditoria.
Independencia editorial (ítems 22-23) tiene que ver con la independencia de las
recomendaciones y el reconocimiento de los posibles conflictos de intereses por parte del
grupo de desarrollo de la guía.
La implementación de GPC sigue siendo insuficiente, las causas son diversas y a veces
dispares. Algunos clínicos piensan que las GPC podrían utilizarse para reducir costes en vez
de para promover mejoras de la calidad asistencial; otros temen de que las GPC puedan
condicionar las asignaciones presupuestarias y de recursos materiales y humanos; y hay quien
cree que las GPC se van a emplear y aceptar como prueba de mala práctica en caso de
demandas y no haber sido seguidas.
Existen múltiples estrategias para intentar lograr la implementación de las GPC en la práctica
clínica diaria y en el medio específico en el que se desenvuelve la labor de los clínicos, y es
importante conocer las que pueden ser más efectivas y las barreras que pueden condicionar un
impedimento para su utilización y difusión.
Actualmente el 30-40% de los pacientes no reciben un cuidado basado en las evidencias
científicas actuales y entre el 20-25% de los cuidados realizados son innecesarios o
potencialmente dañinos. Una manera de corregir esta desviación es la utilización de GPC.
También son necesarios movimientos internacionales, que promuevan y adapten las guías de
practica clínica de forma más universal. Permitiendo su desarrollo en diferentes contextos
sociales y con diferentes recursos. Los cuidados basados en evidencias científicas y las
complicaciones y problemas de diferentes enfermedades son universales e independientes de
la geografía y los recursos nacionales.
Bibliografía
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