Ficha Integral de Desarrollo

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PROGRAMA DE INTERVENCIN TEMPRANA ALEGRIA EN EL

CORAZON

UGEL

Harrington 306 Urb. La Calera de La Merced Surquillo Telef. 2711878

FICHA INTEGRAL DE DESARROLLO


I.

DATOS GENERALES
APELLIDOS
:
.
NOMBRES
:
.
N DE DNI
:
.
EDAD
:
.. AOS .. MESES

II.

DATOS DE LA FAMILIA
PARENTES
CO

III.

NOMBRE

DNI

EDA
D

GRADO DE
INSTRUCCI
N

OCUPACI
N

ENFERMEDAD
CRONICA O
RECURRENTE

MOTIVO POR EL QUE SE SOLICITA ATENCIN EN EL PRITE


Problema del nio/a, diagnostico mdico, tratamientos recibidos, evolucin, etc.

IV.

ANTECEDENTES DEL NIO/A


a) Prenatal:

b)

Natales:

c)

Post- natales:

..

PROGRAMA DE INTERVENCIN TEMPRANA ALEGRIA EN EL


CORAZON

UGEL

Harrington 306 Urb. La Calera de La Merced Surquillo Telef. 2711878

V.

VI.

ASPECTO FAMILIAR
Antecedentes de enfermedades familiares:
Enfermedad mental
Malformaciones
..

DATOS DEL DESARROLLO DEL NIO


a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
h)
i)

Motor
Leguaje
Reacciones sensoriales
Alimentacin:
Particularidades
Tolerancia
Preferencias
Higiene :
Control de esfnteres
Hbitos Respecto al Sueo
Siesta
Alteraciones del sueo
Temores nocturnos
Otros.
Autonomia personal y comportamiento:
Puede permanecer solo por un tiempo
Hace pequeos mandatos
Es nervioso
Hace rabietas
Presenta movimientos estereotipados
Tics
Se auto agrede
Juegos o juguetes preferidos
Aspecto emocional:
Apegos
Expresin de de estado de nimo
Tolerancia a la espera
Relacin con pa
Relacin con mam
Relacin con hermanos
Relacin con otros familiares
Otras observaciones

Epilepsia
otras :

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