Salud Publica
Salud Publica
Salud Publica
Facultad Mexicana de
Medicina
Mdica epidemiloga
SALUD
Estado de completo bienestar fsico, mental y social, y
no solamente la ausencia de enfermedad.
Perdida de la salud
Salud Positiva
Muerte
prematura Incapacidad Sntomas Signos
ZONA NEUTRA
(no es posible distinguir lo
normal de lo patolgico)
Concepto dinmico
de la salud
FACTORES SOCIALES
(OMS 1946)
Elevado nivel de
bienestar fsico,
mental, social y
de capacidad
funcional
PERIODO PATOGENICO
Muerte
Cronicidad
AGENTE
Incapacidad
Enfermedad
HUESPED
Signos y sntomas
FACTORES AMBIENTALES
Cambios
tisulares y
fisiolgicos
Curacin
ESTIMULO
PREVENCION PRIMARIA
Agente se
multiplica
Leavell HR. Y Clark EG. Preventive medicine for the doctor in this community. New York., 1969
SALUD PUBLICA
Ciencia y arte de organizar y dirigir las actividades de
la comunidad y de los servicios de salud dirigidas a
la
Proteccin
Promocin
Restauracin
SALUD
SALUD PUBLICA
Proteccin
de la salud
Acciones que
inciden
sobre el
medio
ambiente:
Promocin
de la salud
Prevencin
de la
enfermedad
Restauracin
de la salud
Actividades
organizadas que
se llevan a cabo
en los servicios
de asistencia
sanitaria
1, 2 y 3er nivel
de atencin para
recuperar la
salud
FUNCIONES ESENCIALES DE
LA SALUD PBLICA
materia de salud
Fortalecimiento
institucional
fiscalizacin en salud
de
regulacin
FUNCIONES ESENCIALES DE
LA SALUD PBLICA
servicios de salud
Promocin de la salud
ENFOQUE EPIDEMIOLOGICO
La epidemiologa contribuye en :
1)
2)
3)
4)
5)
6)
PATRONES DE OCURRENCIA DE LA
ENFERMEDAD
A quin afecta?
Persona
Edad, raza, sexo
(Obligatorias)
Dnde se produce?
Lugar
Extensin
Velocidad de
Estado nutricional
Estilo de vida
Ocupacin
Condicin social
diseminacin
Caractersticas fsica y
Cundo sucede?
Tiempo
1. Tendencia secular (
Patrn de variacin o
tendencia en el tiempo):
Estacionalidad ( Patrn
regular de variacin entre
estaciones del ao)
biolgicas
2. Efectividad (antes o
despus de realizar
intervenciones)
FACTIBILIDAD
Se refiere a la posibilidad de
solucin en trminos econmicos
y polticos
MAGNITUD
Representa la frecuencia de
aparicin de un problema,
expresada
en
tasas
de
mortalidad y morbilidad
MEDICINA SOCIAL
Prestacin
de
servicios
preventivos
en
administracin,
gestin
la
y
planeacin,
control
de
las
MEDICINA SOCIAL
Caractersticas:
Atiende las necesidades de la comunidad
Centros de salud
Equipo mdico primario
EPIDEMIOLOGIA
Griego: Epi = sobre, encima. Demos = pueblo. Logos = estudio
CONCEPTOS BASICOS
Brote: Ocurrencia de dos o ms casos asociados
epidemiolgicamente entre s (Tiempo,
lugar y persona).
Una
CONCEPTOS BASICOS
Epidemia: (Epi: sobre Demos: pueblo) Aumento en la
frecuencia esperada de cualquier dao a la salud,
durante un tiempo y un espacio determinado. En
algunos padecimientos la ocurrencia de un solo
caso se considera epidemia.
Incidencia* del Sarampin.
Estados Unidos Mexicanos 1995-2000
100
Tasa*
80
Sarampin
60
40
20
0
1995
1996
1997
1998
Aos
1999
2000**
CONCEPTOS BASICOS
Endemia: Presencia constante o prevalencia habitual de
casos de una enfermedad o agente infeccioso,
en poblaciones humanas, dentro de una rea
geogrfica determinada.
Incidencia* de Paludismo y Dengue.
Quintana Ro, Mxico, 1995-2000
60
Paludismo
50
Dengue
Tasa*
40
30
20
10
0
1995
1996
1997
1998
Aos
1999
2000**
CONCEPTOS BASICOS
CONCEPTOS BASICOS
Eliminacin:
Ausencia de casos, aunque
persista el agente causal en el
ambiente.
Erradicacin:
Desaparicin
en
un
tiempo
determinado, tanto de casos de
enfermedad como del agente causal.
CONCEPTOS BASICOS
Emergente: Enfermedad cuya incidencia se ha
IDENTIFICACIN DE EPIDEMIAS
CURVA EPIDEMICA
Representacin grfica de
frecuencias diarias,
Eje vertical
= Frecuencia
Elementos:
A. Curva ascendente
B. Punto mximo o meseta
C. Curva descendente
IDENTIFICACIN DE EPIDEMIAS
CANAL ENDEMICO
Representacin grfica de la distribucin de frecuencias de
una enfermedad para el periodo de un ao, basada en el
comportamiento observado de la enfermedad durante varios
aos previos.
CANAL ENDEMICO
Ene
Feb
Mar
Abr
May
Jun
Jul
Ago
Sep
Oct
Nov
Dic
2001
15
15
12
15
19
17
16
13
2002
10
2003
11
12
13
16
18
12
19
2004
11
10
14
2005
13
10
10
2006
12
11
13
11
17
13
11
10
2007
14
12
13
14
32
36
21
20
23
10
10
2008
14
11
20
22
32
48
45
42
39
32
25
CANAL ENDEMICO
Ene
Feb
Mar
Abr
May
Jun
11
11
12
14
15
Jul
Ago
Sep
10
13
11
11
16
10
10
10
12
12
13
17
14
11
10
13
13
15
19
17
16
13
13
10
10
12
14
14
32
36
21
18
20
23
12
19
Q1= N+1/4
7+1/4
=2
Q2 = N+1/4 x 2
7+1/4 x 2 = 4
Q3 = N+1/4 x 3
7+1/4 x 3 = 6
Oct
Nov
Dic
CANAL ENDEMICO
EPIDEMIOLOGICO
1. Planteamiento del problema
2. Hiptesis
3. Objetivos
4. Metodologa
5. Anlisis de datos (Medidas de
frecuencia, asociacin, efecto.
Pruebas de hiptesis)
6. Conclusiones
7. Informe de resultados
Cundo investigar?
Cuando la enfermedad:
A. Es prioritaria
B. Excede su ocurrencia usual
C. Parece tener una fuente comn
D. Cuando la enfermedad parece tener una severidad mayor
a la usual
E. Es nueva, emergente o desconocida en el rea
F. Es de inters pblico
G. Est relacionada con emergencias en situaciones de
desastre
Cmo investigar?
1. Confirmar la ocurrencia de un brote
2. Organizar el trabajo de campo
CAUSALIDAD
El principio bsico sobre causalidad establece que la
enfermedad en la poblacin:
1. No ocurren al azar
2. No se distribuye homogneamente
3. Tienen factores asociados que cumplen criterios de:
Temporalidad, fuerza de asociacin, consistencia,
especificidad, gradiente biolgico, plausibilidad.
4. La enfermedad es un fenmeno dinmico y su propagacin
depende de la interaccin entre exposicin y susceptibilidad
CAUSALIDAD
Modelo Multicausal o Determinista modificado
A
E
D
B C
F
B G
F
I C
VARIABLE
Caracterstica o atributo del sujeto o unidad de
observacin que puede asumir valores diferentes
VARIABLE
Naturaleza
Escala de medicin
Nominales
Dicotmicas (Sexo)
Politmicas (Profesin)
Cualitativa
(descriptiva)
Ordinales
Deshidratacin
(Leve. moderada, severa)
MEDICION EN EPIDEMIOLOGIA
PROPORCION:
Divisin entre un subconjunto y el conjunto al que
pertenece (numerador incluido en el denominador).
MEDICION EN EPIDEMIOLOGIA
Proporcin de fumadores en una muestra de 325
sujetos, en la que el nmero de fumadores es de 275.
P=
275
= .8461
325
x 100
= 84.61
MEDICION EN EPIDEMIOLOGIA
RAZON:
Comparacin a travs de una divisin, entre dos
grupos de elementos de diferente naturaleza.
El numerador NO incluye el denominador (valor de 1
a 100)
Pacientes con cncer pulmonar 50 fuman y 25 no fuman
Razn de cncer pulmonar entre fumadores y no fumadores
50/25= 2.0
Por cada paciente de cncer que no fuma hay 2 que si fuman
MEDICION EN EPIDEMIOLOGIA
TASA:
Medida de la rapidez de cambio de un estado a otro (de
sano a enfermo) por unidad de poblacin y de tiempo
(tiempo-persona de poblacin)
Numerador
X constante (100,
1000 habitantes)
Denominador
MEDICION EN EPIDEMIOLOGIA
1. MEDIDAS DE FRECUENCIA:
Reflejan y predicen la ocurrencia de enfermedad en una
poblacin . Describen el estado de salud de una poblacin.
General o bruta
MORTALIDAD
Especfica
Letalidad
Natalidad
Ataque
MORBILIDAD
Prevalencia
Incidencia
MEDIDAS DE FRECUENCIA
MORTALIDAD:
Expresa la magnitud con la que se presenta la muerte en
una poblacin en un momento determinado
General o bruta: Volumen de muertes ocurridas por todas
las causas.
Nmero total de muertes
TM =
TM =
= .01 X 1,000
= 10
(X 10n)
MEDIDAS DE FRECUENCIA
MORTALIDAD ESPECIFICA:
Reporta la mortalidad entre distintos subgrupos de la
poblacin (edad, sexo, causa, etc).
TM E=
(X 10n)
6 muertes
Mortalidad por hepatitis B=
30,000 habitantes
X 10000 = 2
MEDIDAS DE FRECUENCIA
LETALIDAD:
L=
X 100
6 muertes
Mortalidad por hepatitis B=
200 casos
X 100 = 3
MEDIDAS DE FRECUENCIA
NATALIDAD:
X 1000
MEDIDAS DE FRECUENCIA
ATAQUE:
X 100
MEDIDAS DE FRECUENCIA
ATAQUE:
24 enfermos
TA =
.25 X 100
96 expuestos
MEDIDAS DE FRECUENCIA
PREVALENCIA:
P=
(X 10n)
MEDIDAS DE FRECUENCIA
PREVALENCIA:
P=
70
1038
0.067
x 100
MEDIDAS DE FRECUENCIA
INCIDENCIA:
Nmero de casos NUEVOS diagnosticados o
notificados,
que
aparecen
en
un
PERIODO
DETERMINADO.
Se expresa en trminos del nmero de casos por 1,000 o
100,000 habitantes por ao.
Tipos:
Incidencia acumulada (Riesgo)
MEDIDAS DE FRECUENCIA
Incidencia acumulada:
Probabilidad de que los miembros de una poblacin
desarrollen una enfermedad en un periodo especifico.
(X 10n)
IA =
Nmero de personas libres de la enfermedad en la
poblacin expuesta al inicio del periodo
MEDIDAS DE FRECUENCIA
Incidencia acumulada:
En 1991 haba 3, 086 varones trabajando en una fabrican entre 1991 y
2001 se reportaron 11 casos de asbestosis
11
IA =
3,086
.0036 X 10,000
MEDIDAS DE FRECUENCIA
Tasa de incidencia:
(X 10n)
Tasa de incidencia:
1
Tiempo-persona
4
10
P1
P2
P3
P4
P5
P6
.
.
.
.
P250
Libre del
evento
Presento el
evento
Perdida
MEDIDAS DE FRECUENCIA
Tasa de incidencia:
En el 2001 hubo 29 casos de infarto al miocardio en varones de 40 a
45 aos
TP= 41,362 aos/persona
.
29
TI =
41,362
0.0007 X 10,000
=7
MEDICION EN EPIDEMIOLOGIA
2. MEDIDAS DE ASOCIACION O EFECTO:
Evalan la fuerza o magnitud con la que determinada
enfermedad o evento de salud se asocia con un
determinado factor.
Involucra la comparacin de dos medidas de frecuencia.
El resultado se interpreta:
Valor = 1 Indica ausencia de asociacin
Valor < 1 Indica asociacin negativa, factor protector
Valor >1 Indica asociacin positiva, factor de riesgo
RM= ad/cb
MEDICION EN EPIDEMIOLOGIA
3. MEDIDAS DE IMPACTO POTENCIAL:
Riesgo atribuible: Estima la proporcin de
eventos que se pueden atribuir a la presencia
del factor de exposicin.
RAe= Ie I ne
RAe= (RM-1)/RM)
NIVEL DE EVIDENCIA
NIVEL
I
SOLIDEZ
METODO
El ms slido Meta-anlisis
II
ECC
III
Estudios de cohorte
IV
Estudios de casos y
controles
El ms dbil
Transversales / serie o
reporte de casos
TIPOS DE ESTUDIO
MANIPULACIN
Experimentales: - Ensayo clnico
- Prueba de campo
Cuasi
experimental:
comunitario
Ensayo
DIRECCIONALIDAD
Causa- efecto
Efecto - causa
Observacionales: - Descriptivos
- Analticos
TEMPORALIDAD (Inicio del estudio)
Retrospectivo: Efecto se ha producido
antes del comienzo
Prospectivo:Efecto se produce despus
del inicio
SEGUIMIENTO
Transversales:
1 medicin
Longitudinales:
2 o ms mediciones
TABLA DE CONTINGENCIA
EVENTO
Si
No
EXPOSICIN
a
NO
EXPOSICIN
Total
expuestos
ni
Total
expuestos
Total
Total
Total sujetos
mi
mo
no
TABLA DE CONTINGENCIA
En un estudio de cohorte se estudiaron 2,000 personas de
las cuales 800 son fumadoras y 1,200 no fuman, se
siguieron durante 20 aos: 100 desarrollaron Ca larngeo
(90 fumadores y 10 no fumadores).
EVENTO
EXPOSICIN
NO
EXPOSICIN
Si
No
90
710
10
1,190
100
1,900
800
1,200
2,000
la
relacin
causa
efecto
entre
la
teraputica)
Son prospectivos.
Asignacin
aleatoria
Grupo de intervencin
N
Resultado
Grupo control
Direccin de Seguimiento
No
Exp (Ibuprofeno)
10
90
100
20
80
100
30
170
200
I a exp= a/ ni = 10/100=.10
10 de cada 100 pacientes que toman ibuprofeno pueden presentar
ulcera gstrica
I a n exp=c/no= 20/100=.20
20 de cada 100 pacientes que toman OTRO AINE pueden
presenta ulcera gstrica
RR= Ia exp/Ia nexp= .10/.20 = 0.5 ( 1-.5 x 100= 50%)
El ibuprofeno reduce el riesgo de ulcera gstrica en un
50 % de los pacientes
ESTUDIOS DE COHORTE
COHORTE: Qu pasar?
Sinnimos:
Seguimiento,
longitudinales
Incidencia,
Panel,
Prospectivo,
ESTUDIOS DE COHORTE
Cundo seleccionar un estudio de cohorte?
Pretende determinar incidencia
Suficientes recursos
Las perdidas entre la poblacin estudiada puede
minimizarse
ESTUDIOS DE COHORTE
Direccin de Seguimiento
ESTUDIOS DE COHORTE
(Enfisema pulmonar)
Si
No
Exp (Tabaquismo)
47
153
200
12
189
201
59
342
401
I a exp= a/ ni = 47/200=.24
x 100 =24
24 de cada 100 pacientes que fuman pueden presentar enfisema pulmonar
I a n exp=c/no= 12/201=.06 x 100 = 6
6 de cada 100 pacientes que NO fuman pueden presentar enfisema pulmonar
RR= Ia exp/Ia nexp= . 24/.06 = 4 ( 4-1x100 = 300%)
Los pacientes que fuman tienen un riesgo de 300%`de presentar enfisema
pulmonar
Ra= Ia e Ia ne= .24 - .06 = .18
x100 = 18 %
IAM y tabaquismo
IAM ( Casos )
N
IAM y no tabaquismo
No IAM y tabaquismo
No IAM (Controles)
No IAM y no tabaquismo
Direccin de Seguimiento
Exp petrleo
No Exp
(petrleo)
Leucemia
Sanos
18
10
28
32
90
122
50
100
150
P g=
RA= (RM-1)/RM)=
(5.06 -1)/ 5.06) = .80 x 100 Entre los expuestos el 80% de las
leucemias es atribuido a exposicin al petrleo
ESTUDIOS TRANSVERSALES
Qu esta pasado?
Sinnimos: Prevalencia, encuesta, corte.
Examinan la posible relacin entre una
enfermedad y una serie de variables en un
momento dado.
Se colecta la informacin en el momento actual a
travs de entrevista.
Su principal utilidad es conocer el comportamiento
de una enfermedad y estimular la realizacin de
diseos ms slidos.
ESTUDIOS TRANSVERSALES
Enfermos expuesto
Exp
No Exp
(a)
Sanos expuesto
(b)
Enfermos no expuesto
(c)
Sanos No expuesto
(d)
No E
mi
mo
ni
no
n
Estima
PREVALENCIA
ESTUDIOS TRANSVERSALES
En un centro de salud se les realiz estudio coproparasitoscopico a
1148 pacientes, 225 resultaron positivos para amibiasis, a todos los
pacientes se les aplic un cuestionario obtenindose los siguientes
resultados:
Positivos
Negativos
112
415
39
59
178
508
178
508
686
47
415
462
225
923
1148
178
508
686
47
415
462
225
923
1148
Especificidad.- Capacidad
de
la
prueba
para
identificar
correctamente la ausencia de enfermedad
VPP.-
VPN.-
Positivo
Negativo
VP (a)
FP(b)
ni
VPP
a/ ni
VPN
d/no
FN(c)
VN(d)
no
Total
Total
mi
mo
Total
sujetos
Sensibilidad
a/mi
Especificidad
d/mo
positivo
negativo
400
995
100
98,505
98,605
500
99,500
100,000
S=
a / a + c = 400/500
E=
d/ b + d = 98,505/99,500 = .99
VPP=
a/ a + b = 400 / 1395
VPP= d / d +c
= .80
= .28
=98,505/98,605 = .99
1,395
PRUEBAS DE HIPOTESIS
Chi 2
Compara 2 proporciones.
Objetivo: determinar si la presencia de un factor de riesgo
evaluado efectivamente est relacionada con la
frecuencia de la enfermedad y no es debida al azar
Valor critico: 3.84
resultado > rechaza hiptesis nula
IC 95%
PRUEBAS DE HIPOTESIS
Valores crticos
Nivel de
significancia
(P)
Prueba Z
Chi
cuadrado
Nivel de
confianza
0.001
3.29
10.83
99.999
0.01
2.58
6.63
99.99
0.05
1.96
3.84
95.0
0.10
1.64
2.71
90.0
0.20
1.28
1.64
80.0
PRUEBAS DE HIPOTESIS
Elevacin transaminasas
AINES
Expuesto
No expuesto
RR=
positivo
negativo
230
5,456
56
5,342
5,398
286
10,798
11,084
5,686
Chi2 = N (axd-bxc)2
mixmoxnixno
= 99.6
1 + 0.19= 1.19
3.891.19 = 5.03
1 - 0.19= 0.81
3.890.81 = 3.0
TIPO DE ANALISIS
NOMINAL
CUALITATIVA
Proporcin, Razn
Moda, Mediana
Intervalo
Medidas de asociacin
Chi cuadrada
Coeficiente de kappa
Correlacin Spearman
ORDINAL
Medidas de frecuencia
Medidas de asociacin
Chi cuadrada
Coeficiente de kappa
TIPO DE ANALISIS
CUANTITATIVAS
TIPO DE ANALISIS
CUANTITATIVAS
Pruebas
paramtricas