Manual para Padres TDAH
Manual para Padres TDAH
Manual para Padres TDAH
padres de
nios
con TDAH
Ruben O. Scandar
NDICE
02.
03.
04.
05.
31.
41.
69.
83.
95.
100.
Introduccin
Licenciado Ruben O. Scandar
Escala ETDAH
Escala de Auto-reporte en adultos
Captulo 1 - Conceptos Bsicos - Lic. Rubn O. Scandar
1. Qu es el TDAH? Introduccin
2. Desatencin
3. Hiperactividad
4. Impulsividad
5. Criterios Adicionales
6. Caractersticas Adicionales
7. Historia del TDAH
8. Etiologa
9. Comorbilidades y diagnstico diferenciales
10. Evolucin del TDAH
11. El TDAH como factor de riesgo
Captulo 2 - Diagnstico y Programacin del Tratamiento
Lic. Rubn O. Scandar
12. Introduccin
13. Tratamiento Multimodal
Captulo 3 - Tratamientos Psicosociales - Lic. Rubn O. Scandar
14. Pscicoeducacin
15. Entrenamiento de Habilidades
16. Autoestima: su rol
17. Comunicacin efectiva
18. Nociones de Terapia Cognitivo Conductual para padres
19. Resolucin de Problemas, control de la ira y desarrollo de la relfexividad
20. Entrenamiento de funciones ejecutivas
21. Entrenamientos Atencionales
22. Neurofeedback
23. Terapias alternativas
Captulo 4 - Introduccin General al Problema de los medicamentos
Lic. Rubn O. Scandar - Dr. Claudio Jehn
24. Tratamientos Farmacolgicos del TDAH
25. Tratamientos basados en Metilfenidato
26. Estimulantes de efecto prolongado
- Metilfenidato con tecnologa SODASTM
- Metilfenidato con tecnologa OroS
27. Tratamientos No basados en Psicoestimulantes
- Atomoxetina
Captulo 5 - Gua de Padres - Lic. Rubn O. Scandar
28. Cmo hablar con mi hijo acerca de su TDAH ?
29. Consejos Breves para Padres
30. Consejos breves para afrontar situaciones escolares en el hogar
31. Adolescentes y Tareas
32. Consejos breves para docentes de EGB 1
Apndice
Programa de Intervenciones ulicas
Planilla de Seguimiento Efectos Secundarios para nios que
toman medicamentos
Bibliografas
Introduccin
por Lic. Ruben O. Scandar
Rosa es inteligente pero tiene dificultades para seguir las explicaciones
de la maestra durante los mismos periodos de tiempo que sus compaeras. Impresiona como en las nubes pero a la vez sorprende por
respuestas que la muestran como estando en todas partes y en ninguna
a la vez. La madre la describe como distrada, cometiendo errores por
descuido en sus tareas, olvidos inexplicables y dejando gran parte de
las actividades incompletas. Todos los das es una proeza realizar la
tarea en el hogar y alejarla de sus muecas.
Pedro es realmente un nio encantador.Vivaz, simptico y juguetn. lamentablemente, no logra detener sus movimientos ni en las situaciones
en que es ms perentorio: en el aula, en los medios de transporte, en
los servicios religiosos y para colmo de males, es un imprudente que
habla todo el tiempo y no tiene demasiadas contemplaciones de qu
y con quien.
Si fuera apropiado diagnosticarle a Rosa y Pedro el Trastorno por Dficit de Atencin por Hiperactividad, estaramos frente al
hecho de que el TDAH es un trastorno heterogneo.
Si usted est leyendo este texto con toda probabilidad sea un padre de un nio o nia con Trastorno por Dficit de Atencin e Hiperactividad, por tanto no slo es un padre preocupado, sino interesado en tratar de dar a su hijo hija una mejor calidad de vida.
Toda mi vida como psiclogo he estado en asistiendo con distintos problemas neuropsicolgicos, emocionales y del comportamiento. Un nmero significativo de los presentaban problemas de desatencin, hiperactividad e impulsividad. Al enfocar este
Manual me fijado los siguientes objetivos:
-Dar a conocer desde una ptica cientfica las caractersticas del Trastorno por Dficit de Atencin e Hiperactividad, su origen,
diagnstico y tratamiento en el nivel que es necesario para todos los padres.
- Ensear tcnicas simples y efectivas que capaciten a los padres y cuidadores en la solucin de problemas cotidianos, logrando una
mayor eficacia en el trato con el nio y por lo tanto, reduciendo el estrs de todos los involucrados.
- Favorecer la comprensin del rol que cumplen los distintos profesionales en el diagnstico y tratamiento del TDAH.
- Combatir los falsos mitos en torno a los tratamientos farmacolgicos.
-Desarrollar las habilidades de dialogo que les permitan explicar a su hijo el trastorno y las partes centrales del tratamiento.
Este manual es la 2da Edicin, cuidadosamente corregido, de una versin que publicramos como nmero especial de TDAH Journal.
Licenciado Ruben O. Scandar
Licenciado en Psicologa egresado de la Universidad Nacional de Buenos Aires. Presidente de la Fundacin de Neuropsicologa Clnica,
ex-Director de Docencia e Investigacin de la Fundacin TDAH. Autor de El nio que no poda dejar de portarse mal; Inquietos, Distrados
Diferentes? y co-autor de Los Nios Hiperactivos y Dificultad de Aprender.
E-mail: [email protected] - [email protected]
Manual
para
Padres
de nios con
T DA H
ETDAH
Nombre y Apellido
Edad
Sexo
Fecha __ / __ /__
Instrucciones : Por favor, circule el nmero al lado de cada tem que mejor describa el
comportamiento de este nio durante los pasados seis (6) meses.
Nunca o casi nunca
0
Algunas veces
1
Frecuentemente
2
Muy frecuentemente
3
0 1 2 3
0 1 2 3
0 1 2 3
0 1 2 3
6. Parece inquieto.
0 1 2 3
0 1 2 3
0 1 2 3
0 1 2 3
0 1 2 3
0 1 2 3
12. Pierde cosas que son necesarias para llevar a cabo tareas o
actividades.
0 1 2 3
0 1 2 3
0 1 2 3
0 1 2 3
0 1 2 3
0 1 2 3
Los elementos han sido adaptados del DSM-IV. Copyright 1994 (American Psychiatric Association) y
extrados de la escala EVCP . Copyright J.J.Baurmeister y Lic. R.O.Scandar.
0 1 2 3
0 1 2 3
IH
Muy frecuentemente
Con frecuencia
Algunas veces
Rara vez
Fecha
Nunca
captulo l 1
Conceptos Bsicos
por Lic. Ruben O. Scandar
1|Qu es el TDAH?
Introduccin
nSIGLAS
TDAH: Trastorno por Dficit de Aten-
y siempre esta dispuesto a jugar. Lamentablemente no logra detener sus movimientos en las situaciones en que es ms
necesario que lo haga: en el aula, en los
medios de transporte, en los servicios
religiosos y para colmo de males,
es un imprudente que habla todo
el tiempo y no tiene demasiadas
contemplaciones de qu y con quien. La
madre de Pedro dice que en muchos sentidos es un nio maravilloso, pero que por
momentos le exige mucha ms atencin
de la que ella se siente en condiciones
de darle; le cuesta entretenerse solo si
no es por medio de video games o juegos
en la computadora.
cin e Hiperactividad.
AD/HD: Attention Deficit Hyperactivity
Disorder. (Sigla en ingls de TDAH
desde 1987 a la fecha).
ADD: Attention Deficit Disorder. (Sigla
en ingls vigente desde 1980 a 1987).
Dos vietas
Rosa y Pedro
Rosa es una nia inteligente y simptica de
9 aos. Tiene dificultades para seguir las
explicaciones de su maestra durante los
mismos periodos de tiempo que sus compaeras. Parece estar en las nubes, con
frecuencia no responde a los llamados que
se le hacen, pero a la vez sorprende por
respuestas que la muestran como si tuviera las antenas paradas. Al fin de cuentas,
parece estar en todo y en nada a la vez.
La madre de Rosa dice que es distrada, que
comete errores por descuido en
sus tareas, que deja gran
parte de sus actividades
incompletas y esto le parece
inexplicable porque a la vez tiene
una memoria brbara para lo
que es de su inters. Todos los
das es una proeza realizar la
tarea en el hogar y alejarla de
sus muecas y juegos.
Pedro es realmente un nio encantador. Es vivaz, agradable
TDAH: un mosaico
complejo y heterogneo
Las muy breves descripciones sobre Pedro
y Rosa nos ensean que el Trastorno
por Dficit de Atencin e Hiperactividad
(TDAH) puede ser un trastorno heterogneo. Es decir, que se puede presentar
mediante diferentes combinaciones de sntomas. Este es uno de los principales motivos por los cuales el TDAH puede rodearse
de confusiones y malos entendidos.
El TDAH es un trastorno de iniciacin en
la infancia muy comn y est reconocido
por la Organizacin Mundial de la Salud,
organismo dependiente de las Naciones
unidas. Por tanto es un diagnstico vlido
y reconocido cientficamente.
El TDAH se caracteriza por:
Dificultades en el campo de la atencin
g Desatencin
Dificultades en la regulacin del nivel de
actividad g Hiperactividad.
Trada Diagnstica
(sntomas que se deben escrutar s o s
para realizar el diagnstico)
Desatencin
Hiperactividad
Impulsividad
captulo
l 1
Grfico 2
Definicin
La siguiente definicin ha sido expuesta
tal y como aparecera en un libro de texto
para profesionales, por ende, una primera
lectura puede resultar algo intimidante.
Quizs ahora se sienta ms confundido.
Qu no es el TDAH?
Es importante que los padres sepan que en
contra de la opinin de muchos profesionales, cientficamente poco actualizados, existen los siguientes NO que estn respaldados por el conocimiento cientfico actual:
El TDAH normalmente no se debe a una
disfuncin cerebral o dao cerebral.
El TDAH y disfuncin cerebral mnima no
son sinnimos.
El TDAH y autismo no tienen una vinculacin directa.
El TDAH y el retraso mental no tienen
una vinculacin directa.
El TDAH no se debe a problemas comnmente llamados neurticos o emocionales.
EL TDAH no se debe a una alimentacin
inadecuada o rica en azcares, etc.
El TDAH no se debe a una educacin inadecuada, traumas y/o malos tratos pero al
igual que cualquier nio puede haber sufrido esos problemas.
Sutil segn el Diccionario de la Real Academia Espaola es
un adjetivo que denota: delgado, delicado y/o tenue.
Manual
El TDAH no es un enfermedad nueva, lo
novedoso es la comprensin de la misma basada en una constitucin biolgica diferente.
para
o Preguntas y Respuestas
Es posible que un nio sea desatento y
no tenga sntomas de hiperactividad?
S. En ese caso haramos el diagnstico de
TDAH con predominio de sntomas de
desatencin. Luego veremos los distintos
tipos o subtipos de TDAH.
Los nios desatentos que no tienen
hiperactividad tampoco tienen impulsividad? Hay nios desatentos sin hiperactividad que son impulsivos y otros no.
Los nios desatentos pueden tener impulsividad o no. Ese es un aspecto a estudiar
durante el diagnstico ya que puede dar a
diferencias durante el tratamiento.
Los nios nacen con el trastorno?
S, pero las caractersticas del mismo se van
presentando a lo largo de la vida, antes de
los 7 aos, en la medida en que debe afrontar demandas ambientales.
El inicio de la vida escolar es un momento
clave, porque exige al nio mayor inmovilizacin temporaria, seguir reglas y prestar
atencin segn demandas externas.
Qu sntomas se observan ms rpidamente?
La hiperactividad y la impulsividad son
claramente visibles en los nios de edad
preescolar. Luego veremos como no confundir la hiperactividad con la natural vivacidad y sana inquietud de muchos nios.
Si es gentico puede ser como una sentencia de por vida?
No es una sentencia de por vida. Un por-
2|Desatencin
Padres
de nios con
T DA H
Definicin
Las madres y padres de estos
nios y nias con problemas
de atencin los describen con
frases como las siguientes:
- Se distrae con facilidad cuando
debemos hacer la tarea, pero
puede estar horas jugando con
la computadora.
- Se saltea los ejercicios en
las evaluaciones
Un ejemplo explicado
Un nio est sentado en su pupitre rodeado de compaeros. La maestra se mueve
delante del pizarrn mientras explica,
adems de un delantal blanco lleva una blusa
floreada. El nio debe seleccionar a la maestra como la persona a observar y a la vez
atender a sus explicaciones: ignorando el
resto. El pizarrn es verde y tiene un grfico hecho con tiza roja que los alumnos,
siguiendo un sistema azaroso de turnos,
completan con tiza de diferentes colores.
Para comprender la explicacin y no fallar
los alumnos deben prestar atencin a la docente, a las partes del dibujo ya completadas, relacionar lo que dice la
docente con los conceptos
recin aprendidos, mientras esperan el momento
de intervenir e ignorar casi
todo lo dems que hemos
descrito previamente.
Durante todo ese lapso de
tiempo, deben tener un grado de alerta y preparacin
para la accin apropiado y
relativamente constante,
captulo
l 1
Criterios de diagnstico
de la desatencin (DSM-IV)
Qu tiene de especial
o caracterstico la inatencin
en los casos de TDAH?
Los nios con TDAH pueden prestar atencin. La cuestin no es si pueden o no
pueden prestar atencin. La cuestin es:
Cmo? Por qu perodos? y en Qu
circunstancias?.
Por ejemplo, estos nios prestan atencin
bastante bien cuando algo les interesa mu-
Manual
hojas, encargos escolares, cuadernos, tiles,
herramientas, etc. Es comn escuchar a sus
padres afirmar que sus hijos no pierden la
cabeza por que la llevan puesta. Pero no
se trata de que sean olvidadizos, sino ms
bien de que nunca saben dnde han dejado
sus cosas o que se interesan fuertemente
en ago que les resulta interesante y pasan
a un segundo lugar otras obligaciones y actividades.
para
Padres
de nios con
T DA H
o Preguntas y Respuestas
Podra ampliar el tema de la desorganizacin?
Por ejemplo, no utiliza ningn mtodo
sistemtico para tomar notas o recordar
sus tareas escolares u otras actividades,
cuando debe preparar tareas que se despliegan a lo largo del tiempo falla en distribuirlas apropiadamente, no organiza las
superficies de trabajo de manera que se le
facilite el estudio, el no manchar las hojas
o perder de vista elementos que necesita.
Todo esto hace que el nio tenga dificultades en completar sus actividades. Muchos
padres dicen que su cuarto siempre est
desordenado y los maestros nos brindan
una idea similar?
Cul es la relacin entre atencin y organizacin?
Recuerden que la atencin es la forma en
que una persona se organiza para procesar
informacin. As es que es comn que los
nios con TDAH no planifiquen adecuadamente sus actividades ni se organicen. De
hecho, cuando deciden hacer algo, lo acometen sin mayores planes: se sientan a hacer
la tarea pero no han pensado en recoger
todos los tiles necesarios para hacerlo,
por ello, entre las cosas que hay que ensearles es a hacer listas de tiles.
captulo
l 1
3|Hiperactividad
- Juan y Pedro Juan y Pedro tienen 9 aos y juegan en el
patio de la escuela. Uno es un ladrn que
trata de escapar de la persecucin a gran
velocidad; el otro es un polica decidido
que, a plena marcha, recin salt sobre una
nia. Termina el recreo y entran al saln de
clase. Juan puede sincronizar su nivel de actividad con el requerido por la situacin ulica. Pedro, sin embargo, demora en acomodarse, parece
incmodo en el asiento
y pasados unos minutos
comienza a inquietarse
an ms, mira en derredor,
se levanta y deambula por
el aula con alguna excusa
inconsistente. Juan y Pedro son muy activos en
el patio de juegos, pero
slo Pedro podra padecer
de problemas que hacen
pensar en la posibilidad de
un Trastorno por Dficit de
Atencin e Hiperactividad.
10
Definicin
La hiperactividad favorece la aparicin de
conductas que perturban la relacin del
nio con el medio social y escolar.
Criterios de diagnstico
de la hiperactividad
(DSM-IV)
Manual
Una forma de observar la
hiperactividad y la impulsividad
En el siguiente listado, basado en la Escala
SWAN, Pedro ha sido comparado con nios de la misma edad, por su maestra y
en base a su rendimiento en el ltimo mes.
El formulario se adjunt con una nota que
explicaba que los nios pueden variar en
la manera en que prestan atencin y se le
peda que complete el mismo de acuerdo a
los criterios que se indican a continuacin.
-3 = Lejos por debajo del promedio
-2 = Debajo del promedio
-1 = Ligeramente debajo del promedio
0 = Promedio
+1 = Ligeramente por encima del promedio
+2 = Por encima del promedio
+3 = Muy por encima del promedio.
para
Padres
de nios con
T DA H
o Preguntas y Respuestas
4|Impulsividad
Pedro y Rosa, tienen 9 aos y concurren al
tercer ao de la misma escuela.Ambos estn
siendo observados por su hiperactividad y
desatencin. No se trata de nios agresivos,
pero suelen involucrarse en una larga serie
de dificultades. Ambos tienden a hablar por
encima de sus compaeros, no dejan que
terminen de hablar y hablan encima de ellos, son muy impacientes en los juegos que
deben respetar turnos y en especial, Pedro,
es algo atolondrado. Rosa no es tan hiperactiva, pero comparte con Pedro dificultades
de atencin y de control de los impulsos.
11
captulo
l 1
Definicin
Por definicin, la impulsividad se opone
a la reflexividad y es una manera de proceder con fuertes miras en el presente o
futuro inmediato, sin tomar en cuenta el
futuro mediato. La impulsividad es parte
del segundo factor del TDAH y se estudia
a travs de tres elementos, pero veremos
algunos adicionales en la pgina siguiente.
Nos gusta mucho proponer la metfora de
que los nios con TDAH no es que tengan
necesariamente un motor que funciona demasiado acelerado, sino que tienen frenos
inapropiados o bien, que no saben hacer
los cambios en el nivel de marcha. Por ello,
es que chocan ms de la cuenta.
12
Grfico 3
Manual
en cuenta cunto pueden ofender a la otra
persona o hacerla enojar con ellos. Muchos
nios impulsivos no comprenden porque
otros nios ya no quieren jugar con ellos
y hay que recordarles, por ejemplo, que las
ltimas veces que los invitaron l nunca
quiso jugar a nada de lo que ellos propusieron, etc. Muy asociados a la Impulsividad
estn los siguientes sntomas: baja tolerancia a la frustracin, hipersensibilidad y la
tendencia a los berrinches.
o Preguntas y Respuestas
La impulsividad es hacer lo primero
que se me ocurre?
En verdad es dejarse llevar por una predisposicin a la accin. Las personas tenemos
la tendencia que frente a ciertas situaciones
disponemos de algunas respuestas automticas o un determinado mtodo de actuar. El
control de los impulsos implica poder detener esta pauta y generar un espacio de
reflexin, a la menor noticia de que estamos
procediendo de manera poco exitosa.
Podra ejemplificar con los alces?
Por ejemplo, en la tarea de Grafico 3 la
persona podra ir y venir del modelo al
primer alce de la izquierda, mirndolo casi
como un todo o bien, por partes pero sin
seguir un mtodo especfico; entonces,
si no halla el error (el cuerno faltante),
nos dir es este. Fjense que no ha examinado a los dems, no ha elaborado un
plan sofisticado. Cuando le respondemos:
no, inicia una nueva bsqueda utilizando
la misma estrategia. Puede repetirse esto
a lo largo de muchos ejercicios similares
sin que el nio pueda modificar esta pauta
como lo haran nios no impulsivos.
Qu hara un nio no impulsivo?
Por ejemplo, comparar figura por figura, hacindose a s mismo preguntas cmo estas
Tiene todas las puntas de cuerno? Tiene
todas las patas iguales? Estn todos los colores iguales? Y una vez que ha hallado una
figura que le parece el fiel reflejo del modelo superior, y le parece la eleccin correcta,
podra detener el impulso a contestar y revisar si no ha cometido un error. Lleva ms
tiempo, pero se minimiza el cometer fallos.
5|Criterios Adicionales
Adems se deben considerar los siguientes
puntos ya sea que nos encontremos evaluando los criterios del factor desatencin o
del factor hiperactividad-impulsividad:
- Los sntomas deben haberse instalado antes
para
Padres
de nios con
T DA H
o Preguntas y Respuestas
Cmo podramos aplicar estos criterios
a Rosa y a Pedro?
Por ejemplo, la madre de Pedro ha informado en la escala de SWAN que su hijo presenta un rendimiento por debajo del promedio en Permanece quieto, controlando
movimientos de manos, pies y del resto del
cuerpo, entonces deberamos averiguar: a.
si le sucede desde antes de los 7 aos; b. si
le ocurre en distintos lugares donde debe
inmovilizarse; c. si esto le provoca algn
desajuste o le trae problemas y d. si el o
los mdicos no han encontrado una mejor
explicacin mdica para el problema: por
ejemplo, que el nio padezca de hipertiroidismo (es raro, pero no imposible). De manera similar deberamos proceder con todos
los sntomas.
Quines pueden hacer el diagnstico del TDAH?
Diversos profesionales estn capacitados y
autorizados para hacerlo con un margen de
razonable seguridad. Neurlogos, psiquiatras y psiclogos con debida formacin en
TDAH pueden realizar el diagnstico con
gran eficacia y seguridad. Pero en mi opinin,
el diagnstico involucrarse siempre a ms de
un profesional de la de la salud menta, ya que
el diagnstico se hace tanto por criterios de
inclusin como de exclusin. Especialmente
en el caso de las comorbilidades.
Criterios de inclusin y exclusin?
S. El diagnstico se hace buscando encontrar ciertos criterios y luego, excluyendo
otros. Por ejemplo, si el nio tiene todos
los criterios de inclusin que vimos hasta
ahora y tiene hipertiroidismo deberamos
13
captulo
l 1
6|Caractersticas
Adicionales
Los sntomas primarios se escrutan para intentar hacer el diagnstico, como vimos en
los puntos anteriores. Existen caractersticas
adicionales que no se utilizan para decir por
s o por no si el nio tiene el trastorno, pero
que sirven tanto para el conocimiento del
nio como para organizar su tratamiento
pero no para decidir si se trata de un nio
con TDAH.
Algunas de estas caractersticas adicionales
son consecuencias de los sntomas primarios
y otras no, pero se dan muy frecuentemente.
Dificultad para seguir comportamientos reglados. Les cuesta seguir directivas e
instrucciones, alteran el orden de las mismas, posponen la realizacin de sus deberes
o tareas (la hora de hacer el trabajo escolar
en la casa suele ser motivo de grandes demoras y conflictos), tienen toda la energa del
mundo para iniciar la accin de algo que les
interesa pero impresionan como desganados o indolentes frente a responsabilidades
u rdenes de otros, etctera.
Dficit de regulacin del tono emocional.
Presentan baja tolerancia a la frustracin (se
ponen mal o enojan cuando se les niega
algo o encuentran un obstculo), hiperreactividad (por pequeas cosas hacen un escndalo mediano), irritabilidad (se molestan
fcilmente y lo manifiestan con enojo), hipersensibilidad (son muy sensibles, se ofenden y a veces lloran con facilidad) y eventualmente agresividad. Cuando predomina la
desatencin algunos de estos sntomas son
reemplazados por actitud letrgica, continua
ensoacin, ansiedad y pocas habilidades de
liderazgo. Es un hecho comn que los nios
con TDAH tiene problemas significativos de
autoestima y que muchas de sus conductas
14
Manual
cribir (psicomotricidad fina). Estos sntomas,
dependiendo de su severidad y persistencia,
pueden llegar a adquirir el valor propio de un
cuadro comrbido, tema por cierto discutible.
Dificultades de rendimiento acadmico. Una disminucin de la productividad del nio en el aula y en el hogar es
una de las reas ms problemticas de los
nios con TDAH y uno de los principales
puntos de urgencia que llevan a los docentes y padres a procurar la consulta
psicolgica. Claro est que no deben
confundirse con los verdaderos problemas de aprendizaje: Trastornos especficos de Aprendizaje.
Sntomas en el rea cognitiva.
Los nios con TDAH tienen en general
buenas dotes intelectuales, aunque es
muy probable que los sntomas mencionados produzcan en ellos rendimientos
por debajo de sus capacidades.
En general, se ha estimado que el Cociente Intelectual de los nios con TDAH
puede estar 10 puntos por debajo de sus
posibilidades, de hecho, se obtienen mejores rendimientos cuando el nio ha estado en tratamiento prolongado. Por ello, es
que an siendo talentosos, muchas veces
tienen deficientes estrategias para resolver
problemas, para desarrollar planes y para
aprender como aprender.
En el rea del lenguaje, las dificultades ms
relevantes suelen ser dificultades menores
en el lenguaje confrontativo (saber como
discutir, escuchar la respuesta a nuestros
dichos y saber cmo modificar aquello que
bamos a decir, etc.) y en la fluencia verbal
(la capacidad para hablar de manera fluida
sobre un tema especfico, sin irse por las
ramas o utilizar muletillas, etc.).
o Preguntas y Respuestas
Por qu estas caractersticas adicionales
no son parte del esquema diagnstico?
En primer lugar porque no sirven para decidir si un nio, adolescente o adulto tiene
TDAH. Por ejemplo, un nio puede tener
dispraxias (alteraciones en la coordinacin
motora fina y/o gruesa) y no tener problemas de atencin o un adulto puede tener
problemas de fluencia verbal y tampoco
tener problemas de atencin. O por fin, el
nio puede no seguir reglas, etc, y no ser
hiperactivo o desatento.
Es importante tomar en cuenta las caractersticas adicionales?
No es central para el diagnstico en funcin de pensar en trminos de s o no.
para
Padres
de nios con
T DA H
15
captulo
l 1
16
posterior del cuerpo calloso tena menores dimensiones en los nios con TDAH.
Sobre los aspectos neurofisiolgicos o
neuroanatmicos no realizamos una gran
profundizacin, porque sta podr hacerse
a la largo de los puntos siguientes.
La historia no cerrara sino se aclararan
algunos hechos: la profusin de estudios
Manual
adultos y en mujeres. Cada vez ms comprenderemos los fundamentos genticos y
su interaccin con el ambiente. Cada vez
ms estudiamos las complejas cuestiones
neuroqumicas que estn detrs del TDAH.
Y, probablemente, ciertos nios desatentos
que no presentan sntomas de impulsividad
o desatencin sern considerados como
un nuevo subtipo o incluso, un tipo totalmente diferente.
8|Etiologa
Bajo el trmino de etiologa se estudian las
causas de las enfermedades. La existencia
de una nica causa para el Trastorno por
Dficit de Atencin e Hiperactividad no ha
sido determinada; pero dado que es uno de
los trastornos ms estudiadas en los ltimos 20 aos, disponemos de gran cantidad
de evidencias sobre sus conexiones genticas, neurobiolgicas y neuroqumicas.
Evidencia Basada
en la Gentica
La evidencia de que un trastorno tiene una
base gentica se obtiene de distintas maneras y en verdad, por momentos la cuestin
puede ponerse muy rida. Tratar de ser lo
ms simple posible y aportar los datos centrales; adems los invito a saltear aquellas
partes que resulten abrumadoras porque
los introduzcan en dominios cientficos
con el que no estn familiarizados.
Efectivamente, la determinacin de que
un trastorno tiene bases en la herencia, se
hace de muy diversas formas. Por ejemplo,
se estudia la proporcin en que un trastorno aparece entre familiares, se comparan
hermanos y medio hermanos, hijos con
padres y abuelos, mellizos y gemelos, nios
adoptados y finalmente, se hacen estudios
de gentica molecular, es decir, se buscan
los genes especficos responsables por los
rasgos del TDAH. No podemos resear
toda esta evidencia.
As es que se acepta que determinados
mdulos y/o circuitos del Sistema Nervioso Central de las personas a las que
diagnosticamos el TDAH son diferentes
comparados con la poblacin de control
(sin TDAH). Esa diferencia, salvo para un
porcentaje siempre inferior al 10%, se considera vinculada con causas genticas.
De alguna manera, se puede decir que
estaba programado al momento de nacer
que el nio presentara dificultades, aunque
claro est, que futuros factores ambientales
sern determinantes en la expresin definitiva del trastorno y de los sntomas.
para
Padres
de nios con
T DA H
17
captulo
l 1
Los estudios poblaciones tambin han tratado de indagar sobre la incidencia del ambiente. El estudio de F. Levy y asociados, usando la tcnica del coeficiente de regresin,
estudi tres componentes en la muestra
que estudio: heredabilidad genticamente
determinada, ambiente compartido (es
decir, el impacto de haberse criado juntos)
y, finalmente, ambiente no compartido (los
gemelos no se criaron juntos). La heredabilidad obtuvo un puntaje de 0.91 (el puntaje
mximo es 1) y no se hallaron diferencias
significativas por haber compartido o no el
ambiente. Este estudio que es coincidente
con otros refuta en buena medida cualquier
hiptesis ambientalista.
Tambin se han considerado en qu medida
factores de adversidad social podan influir
o asociarse a los factores genticos. Un
estudio en el que se evaluaron los aspectos
genticos vinculados a diversos factores de
stress cientficamente reconocidos como
relevantes, (por ejemplo: desacuerdo marital, criticismo parental, excesiva distancia
(frialdad) emocional entre los padres y el
nio y una serie de factores perinatales
reconocidos como pasibles de actuar sobre el Sistema Nervioso Central) a penas
pudo certificar una variacin del 10%. Este
es uno de los estudios en que ms se han
basado los divulgadores sobre el TDAH
para sostener que deficientes tcnicas de
crianza y medios familiares adversos no
tienen relevancia etiolgica en el Trastorno
por Dficit de Atencin e Hiperactividad.
Finalmente, est el espinoso mundo de la
gentica molecular. El tema es difcil de explicar, porque los estudios realizados sobre
TDAH desde la ptica molecular han coincidido principalmente en dos aspectos:
muestras pequeas y resultados que luego
no han podido ser replicados fcil y totalmente. Los candidatos son del DRD2, el
DRD4 y el DRD5 todos genes que codifican receptores de la dopamina, el DBH
(dopamine-b-hydroxylase gene) y los genes
que codifican la dopamina de transporte
de tipo 1 (DAT1).
Como dijimos los estudios no han sido
replicados con facilidad salvo en dos aspectos: cuando se ha tratado de los genes que
codifican el DRD4*7R (siete alelos repetidos) y el DAT1). A pesar de las dudas que
los propios investigadores tienen sobre la
correcta identificacin existe consenso
que el DRD4*7R y el DAT1 cumplen un
rol significativo en el TDAH y que estudios
con de gentica molecular con poblaciones
ms amplias confirmarn esta presuncin.
No obstante, los especialistas tambin estn de acuerdo, que estos genes no pueden
explicar todos los rasgos del TDAH, por
consiguiente, sigue la bsqueda.
18
Evidencia basada en
hallazgos neuroanatmicos
Hay distintos modelos atencionales, algo
de eso vimos en el apartado 2.
Piense por ejemplo, que usted est esperando a un amigo en la calle y sabe que
l vendr en un auto azul, mira su reloj y
advierte que es la hora convenida. Por consiguiente, su cerebro seguramente har las
siguientes cosas:
J tomar la decisin de mirar en la direccin del trnsito que viene hasta usted;
J hacer que gire la cabeza o todo el cuerpo en esa direccin;
J prestar ms atencin a la izquierda de la
calle que a la derecha (usted imagina que
vendr por ese lado, para recogerlo con
mayor faciliad);
J resaltar los estmulos que tengan las
siguientes caractersticas: autos de la
marca que tiene su amigo y de color
azul y ensombrecer a los autos con
caractersticas diferentes;
J bloquear interferencias innecesarias:
otros autos, vendedores ambulantes, etc.
J como ya es la hora, con seguridad usted
prestar atencin con ms esfuerzo,
es decir, con mayor alerta e intensidad
que minutos antes.
Manual
para
Padres
de nios con
T DA H
Grfico 7
Evidencia basada en
hallazgos neuroqumicos
Ya en 1977 Shaywitz y colaboradores (a mi
entender los primeros) postularon la hiptesis de que alteraciones en un neurotransmisor (la dopamina) tena un rol central en
la generacin de los sntomas del entonces
conocido sndrome hiperquintico (todava
no se lo llamaba TDAH). Un nmero importantes de estudios han respaldado esta
hiptesis original, aunque se presta actualmente atencin a otro neurotransmisor: la
noradrenalina.
Grfico 6
19
captulo
l 1
observan en pacientes que han sufrido lesiones en el lbulo frontal (por ejemplo, en
caos de accidentes de auto, heridas de bala,
remocin de tumores, etc.).
o Preguntas y Respuestas
Evidencia basada en
estudios neuropsicolgicos
La evidencia neuropsicolgica se basa fundamentalmente en enlazar los conocimientos
psicolgicos que disponemos sobre el funcionamiento de reas y circuitos cerebrales
con el resultado que nos proveen una serie
de pruebas, pruebas que sabemos que sensibles a alteraciones en determinadas reas
cerebrales; o bien, el examen de signos y sntomas del paciente.
Por ejemplo, existe un test muy famoso que
el Wisonsin Sorting Card Test, el mismo no
es muy complejo y se puede aplicar a nios
desde los 7 aos, cuando existe un rendimiento muy anormal en este test en nios,
adolescentes o adultos de inteligencia normal se presume que es muy probable que se
haya comprometida una parte especfica del
cerebro o sus conexiones principales.
Por ello, existe una serie de test frontales:
que miden la capacidad de para focalizar la
atencin en tareas de vigilancia, cambiar de
foco de atencin, planificar, organizar, regular el esfuerzo y controlar las interferencias
(recuerden el ejemplo del seor esperando
a un amigo). Luego veremos la utilidad de estos tests al estudiar la evaluacin del TDAH.
En general, se observa a travs de estos
test que los pacientes con TDAH tienen un
dficit en el control, en la direccin y en el
mantenimiento de la atencin; a la vez que
dificultades en el control de los impulsos.
Estos resultados, son similares, a los que se
20
9|Comorbilidades y
diagnstico diferenciales
Comorbilidades
Hablamos de comorbilidades cuando estamos plenamente seguros que el nio
presenta ms de una condicin reconocida:
por ejemplo, un nio merece el diagnstico
de trastorno de ansiedad de separacin
y a la vez el de TDAH (ya que es posible
verificar que no es la ansiedad la que le im-
Manual
pide concentrarse, por ejemplo, en la casa
cuando est la made disponible y el nio no
teme su alejamiento). Tambin a veces se
justifica hacer el diagnstico de depresin
o trastorno negativista desafiante y a la vez
el de TDAH.
En el diagrama siguiente vemos que de las
principales comorbilidades del TDAH: TC
(Trastorno de Conducta); TND (Trastorno
Negativista Desafiante); T de Ans (Trastornos de Ansiedad), T del H (Trastornos del
Humor) y T del Apr (Trastornos del Aprendizaje). La fuente es la presentacin de Joseph Biederman en el simposio del National
Institute on Drug Abuse, 2005. Lo primero
que debe llamar la atencin es que siempre
la mayor cantidad de comorbilidades se da
en los varones, no obstante, las mujeres
presentan niveles de comorbilidades significativos en todos los trastornos.
El tema de las comorbilidades es altamente
significativo porque en muchas ocasiones
el trastorno comrbido se convierte en
una de las principales dificultades en el mejoramiento de la condicin.
Por otro lado, por poner un ejemplo comn,
un nio al que se diagnostica TDAH y TND
con mucha frecuencia la queja principal
esta en torno de los sntomas de TND y
reducidos o eliminados estos sntomas el
TDAH puede ser manejado con mucha
ms facilidad.
para
Diagnsticos Diferenciales
y/o asociaciones con
condiciones mdicas
El siguiente es un listado que incluye las
condiciones ms frecuentes, aunque en
verdad, algunas son bastante infrecuentes.
J Sndrome de Tourette.
J Narcolepsia.
J Anemia. La anemia puede provocar mareos, sopor, dolores de cabeza y otros problemas en sistema nervioso autnomo que
regula el nivel de arousal (Alerta).
J Sndrome del X Frgil
J Alergias y efectos indeseados de medicaciones para el asma (teofilina y hidroxicina)
J Disfuncin Tiroidea
J Apnea del sueo
J Infecciones auditivas
J Trastornos del Movimiento
J Sinusitis
J Parasitosis
J Trauma cerebral
J Epilepsias
J Intoxicaciones con plomo y metales pesados
Sndrome de Tourette. Este sndrome presenta tics motores y verbales tanto simples
como complejos. Es comn que los nios
Anemia. La anemia puede provocar mareos, sopor, dolores de cabeza y otros problemas en sistema nervioso autnomo que
regula el nivel de arousal (Alerta).
Sndrome del X Frgil. El Sndrome del X
Frgil es un trastorno cromosmico que
comnmente se asocia con retraso mental,
frecuente comorbilidad con la epilepsia y
trastornos de aprendizaje y de la atencin.
Presenta estigmas fsicos (por ejemplo, nariz y mandbula prominente, orejas altas,
etc.) que facilitan el diagnstico al especialista en neurodesarrollo.
Alergias y efectos indeseados de medicaciones para el asma (teofilina y
hidroxicina). Se ha verificado que pueden
empeoran los problemas atencionales, la
hiperactividad y algunos problemas comportamentales en presencia o ausencia
del Trastorno por Dficit de Atencin e
Padres
de nios con
T DA H
21
captulo
l 1
22
Diagnsticos Diferenciales
y/o asociaciones con
condiciones psicopatolgicas
Como muestra el grfico siguiente existen
comorbilidades muy frecuentes entre el
TDAH y otros trastornos. El profesional no
debe pensar que el paciente tiene solamente TDAH, la mayora de las veces debe
buscar si no vino con uno o dos amiguitos
(trastornos comrbidos).
Claro est, que algunos de estos trastornos tambin pueden presentarse con una
severidad tal que muchas veces producen
sntomas muy similares a los del TDAH, as
que hay que hacer el diagnstico diferencial:
Tiene TDAH o x otro trastorno?
J Trastornos de Ansiedad.
J Trastornos del Humor.
J
J
J
J
J
Trastorno de la adaptacin.
Trastornos de Aprendizaje.
Retardo Mental.
Trastorno de Conducta.
Trastorno Negativista Desafiante.
Manual
En el caso del Trastorno Bipolar de la Infancia, el nio presenta gran hiperactividad,
impulsividad, disminucin del sueo y comportamiento temerario en grados a veces
extremos. Obviamente, puede confundirse
con TDAH de tipologa combinada. Repito
como termin el prrafo anterior el clnico
experto resolver la cuestin con bastante
facilidad realizando un interrogatorio.
Trastorno de la adaptacin. Aqu se trata
de un desajuste que est claramente vinculado a un factor de estrs conocido que produce un perturbacin emocional y comportamental significativa. Los sntomas aparecen
dentro de los tres meses posteriores a la
aparicin del factor de estrs. Este diagnstico debera tomarse en cuenta cuando un
nio rene los requisitos de TDAH en la escuela pero no el hogar. La escuela o cierto
tipo de inadecuacin escolar podra ser el
factor de estrs.
Trastornos de Aprendizaje. El grfico
anterior muestra que el grado de superposicin entre el TDAH y los Trastornos de
Aprendizaje es grande e incluso podra ser
superior, si el criterio diagnstico no hubiera sido tan estricto, como el que utilizaron
los investigadores. No obstante, hay muchos
casos en que el nio es trado a la consulta por presentar problemas de atencin y
verdad lo que tiene es un desajuste con su
realidad acadmica debido a un trastorno
de aprendizaje. Por ejemplo, muchos nios
dislxicos y disgrficos no pueden seguir el
ritmo de las clases, etc. Por ejemplo, un adolescente de 16 aos que lee cinco veces ms
lento que el resto de sus compaeros y que
adems comete errores en la lectura que lo
llevan a comprender de manera inapropiada
el material. Tambin ocurre muchas veces lo
opuesto, nios que presentan retrasos acadmicos por serios problemas atencionales
son catalogados como teniendo trastornos
de aprendizaje, por suerte, en estos casos,
la mejora es rpida al aplicarse el tratamiento indicado para el TDAH.
Retardo Mental. Hablamos de retardo
mental, para decirlo de manera simple, cuando un nio tiene menos de 70 de coeficiente
intelectual en una prueba estandarizada de
inteligencia, a la vez cursa con algunas deficiencias adaptativas y se puede rastrear
que el patrn de desarrollo no fue el apropiado con anterioridad a los 18 meses de
vida. Aqu hay dos criterios si adems el
nio presenta sntomas de TDAH. Uno es
hacer solo el diagnstico de TDAH y otro,
evaluar si el nio presenta los sntomas, por
ejemplo de desatencin, cuando toda la situacin cognitiva est configura con respeto a
su edad mental. En este ltimo caso, debera
diagnosticarse la comorbilidad. Aunque normalmente el autor de estas lneas sigue el
para
Padres
de nios con
T DA H
- Criterios para el diagnstico del Trastorno de Conducta Un patrn repetitivo y persistente de comportamiento como los que siguen, al menos
tres durante los ltimos 12 meses y por lo menos uno durante los ltimos 6 meses:
Agresin a personas y animales
(1) a menudo fanfarronea, amenaza o intimida a otros
(2) a menudo inicia peleas fsicas
(3) h
a utilizado un arma que puede causar dao fsico grave a otras personas (p. ej.,
bate, ladrillo, botella rota, navaja, pistola)
(4) ha manifestado crueldad fsica con personas
(5) ha manifestado crueldad fsica con animales
(6) h
a robado enfrentndose a la vctima (p. ej., ataque con violencia, arrebatar
bolsos, extorsin, robo a mano armada)
(7) ha forzado a alguien a una actividad sexual
Destruccin de la propiedad
(8) ha provocado deliberadamente incendios con la intencin de causar daos graves
(9) h
a destruido deliberadamente propiedades de otras personas (distinto de provocar incendios)
Fraudulencia o robo
(10) ha violentado el hogar, la casa o el automvil de otra persona
(11) a
menudo miente para obtener bienes o favores o para evitar obligaciones (esto
es, tima a otros)
(12) h
a robado objetos de cierto valor sin enfrentamiento con la vctima (p. ej., robos
en tiendas, pero sin allanamientos o destrozos; falsificaciones)
Violaciones graves de normas
(13) a
menudo permanece fuera de casa de noche a pesar de las prohibiciones paternas, iniciando este comportamiento antes de los 13 aos de edad
(14) s e ha escapado de casa durante la noche por lo menos dos veces, viviendo en la
casa de sus padres o en un hogar sustitutivo (o slo una vez sin regresar durante
un largo perodo de tiempo)
(15) suele hacer novillos en la escuela, iniciando esta prctica antes de los 13 aos de edad
B. El trastorno disocial provoca deterioro clnicamente significativo de la actividad
social, acadmica o laboral.
C. Si el individuo tiene 18 aos o ms, no cumple criterios de trastorno antisocial de
la personalidad.
Especificar el tipo en funcin de la edad de inicio:
Tipo de inicio infantil: se inicia por lo menos una de las caractersticas.
23
captulo
l 1
- Criterios para el diagnstico de Trastorno negativista desafiante A. Un patrn de comportamiento negativista, hostil y desafiante que dura por lo menos 6 meses, estando presentes cuatro (o ms) de los siguientes comportamientos:
(1) a menudo se encoleriza e incurre en pataletas
(2) a menudo discute con adultos
(3) a menudo desafa activamente a los adultos o rehsa cumplir sus demandas
(4) a menudo molesta deliberadamente a otras personas
(5) a menudo acusa a otros de sus errores o mal comportamiento
(6) a menudo es susceptible o fcilmente molestado por otros
(7) a menudo es colrico y resentido
(8) a menudo es rencoroso o vengativo
Nota. Considerar que se cumple un criterio slo si el comportamiento se presenta con
ms frecuencia de la observada tpicamente en sujetos de edad y nivel de desarrollo
comparables.
24
o Preguntas y Respuestas
Es fcil diferenciar a un nio oposicionista de un nio con TDAH?
En verdad s. El nio oposicionista no tiene
porqu presentar sntomas de hiperactividad ni de desatencin. Comparten cierta
tendencia a tener un temperamento difcil,
pero la revisin de la historia completa facilita el diagnstico.
Manual
Es frecuente que un nio cuyos padres
se divorcian o presentan fuertes desarreglos maritales pueda perturbarse al grado de presentar los sntomas de TDAH?
Un matrimonio altamente disfuncional que
no logra proteger a los nios de los conflictos maritales y/o un divorcio difcil pueden
convertirse en un serio desafo para la capacidad de adaptacin de un nio. En esos
casos presentar sntomas propios de un
trastorno desadaptativo y/o de depresin,
en esos contextos, el cuadro podra imitar un TDAH sin serlo. No obstante, el
profesional tendr dos bases importantes
para el diagnstico diferencial: a. estudiar
la historia del nio para ver si presentaba
sntomas desde antes que el matrimonio
entrara en crisis profunda y b. evaluar los
sntomas del nio en contextos estructurados no estresantes.
En ocasiones es difcil saber si el nio tiene
o no TDAH adems de las depresin y/o el
trastorno desadaptativo, pero las repercusiones del problema se limitan si comprendemos que se debe intervenir rpidamente
sobre los factores de estrs y la depresin;
pero sin descartar volver a evaluar el caso
peridicamente para determinar si el nio
sigue o no con sntomas relevantes de
TDAH.
para
Padres
de nios con
T DA H
25
captulo
l 1
26
Manual
para
Padres
de nios con
T DA H
able que las dificultades demoren en hacerse muy notorias hasta los 9 o 10 aos.
En el caso Juan no fue as, si bien la maestra
de su primer grado no tena ninguna duda
de la capacidad del nio para afrontar ciertas tareas, desde el principio fue evidente
que el saln de clase con todos sus alumnos, estmulos y exigencias eran demasiado
para l. Deambulaba en exceso, no prestaba atencin cuando se instrua sobre ac-
27
captulo
l 1
Como estamos ilustrando un lapso temporal grande (de seis a doce aos) ustedes
deben pensar que los problemas van a ser
directamente proporcionales a las exigencias acadmicas y de regulacin estructural,
de hecho un nmero importante de nios
con TDAH, an siendo de buen nivel intelectual, repiten algn grado antes de llegar
a los 12 aos y en un 30% de los casos,
entre los 9 y 12 aos, ya se puede diagnosticar otro trastorno disruptivo del comportamiento en comorbilidad.
Durante este perodo los padres asumen
definitivamente que tienen un nio en
problemas: los dos primeros aos de la
escuela primaria marcan el grueso de las
admisiones en los centros de atencin.
La relacin con los hermanos, seguramente
ha continuado deteriorndose, se complica
con agresiones, celos y las explosiones de
ira que pueden abundar.
Dado que este es el perodo en que ms
tratamientos se inician, tambin es el
comienzo de una esperanza para estos padres y muchos de ellos se sienten aliviados
cuando se hace el diagnstico y se indica el
tratamiento.
De los 12 a los 17 aos
Contrariamente a una opinin falsamente
extendida, la adolescencia no es el punto
final del TDAH. Sin embargo, por un lado,
la maduracin del sistema nervioso central
contina y las enseanzas de la vida consiguen resultados. Veremos los cambios
evolutivos, pero debemos considerar que
al menos el 75% de los nios con TDAH diagnosticado antes de los 12 aos volveran
a recibir tal diagnstico si fueran evaluados
nuevamente de manera eficiente entre los
12 y 18 aos.
Entre los 12 y 13 aos, se producen cambios significativos en todos los mbitos de
la vida. La escuela se modifica en el nivel de
estructuracin, en el nmero de materias y
de docentes. Tambin aumenta la distancia
interpersonal docente alumno: en verdad
la interpenetracin entre todos los miembros de la comunidad educativa disminuye.
Finalmente, se incrementa la cantidad de
trabajo escolar a ser realizado en el hogar,
la extensin del mismo y el grado abstraccin requerido.
28
Manual
el formato de un acorden: el padre se distancia hasta que ocurre algo tremendo,
entonces sobreinvolucra (segn su propio
estilo: con furia, con angustia, con sobreproteccin, con hipercontrol, etctera)
hasta que la crisis termina (o slo hasta
que hay algn indicio esperanzador) y entonces el padre vuelve a tomar distancia. Es
un crculo vicioso disfuncional muy comn.
La relacin con los hermanos durante este
perodo seguir, dependiendo del nivel de
agresividad del joven con TDAH, una pauta
de fuerte incremento de la violencia: las peleas entre los hermanos pueden volverse
fsicamente peligrosas.
Los hermanos menores se atreven a enfrentarlo y los mayores, que quizs haban
sido mantenidos relativamente al margen,
comienzan a intervenir, tratando de ocupar
el lugar del padre que se encuentra en el
trabajo y apoyando a la madre.
Los hermanos se vuelven crticos de sus
padres: los acusan de ser blandos y de
dejarse manipular por el joven con TDAH
y ste, acusa a los padres de tener preferencias por los hermanos. Ambos bandos
tienen descriptivamente razn: es probable que los padres sean inconsistentes,
por ejemplo, si tienen que pedirle algo a
un hijo se lo pedirn al que no tiene TDAH
(para evitar un altercado) pero a la vez,
tendern a evitar a este ltimo, confiando y
disfrutando ms de la relacin con sus hijos
sin TDAH. De una forma u otra, durante
este perodo el pber y/o adolescente con
TDAH se tiende a aislar y a involucrar ms
con el grupo de pares aumentando la posibilidad de formar bandas o barras,
realizar faltas menores y comenzar con el
abuso de alcohol y drogas. En el caso de
los nios sobre enfocados el aislamiento
puede crear un fantico de los juegos de
vdeo y adicto a la computadora: actividades menos peligrosas pero que no mejoran sus habilidades sociales y emocionales
necesarias para un desarrollo normal.
Los padres que han estado luchando con
estos problemas durante ms de 15 aos
pueden haberse fortificado en la adversidad,
en especial si han sido buenos socios, sin
embargo, es habitual que la relacin se haya
enfriado y si el divorcio no se ha considerado, la relacin se haya vuelto ms distante.
En general la madre sigue involucrada y el
padre se vuelve ms perifrico, como si el
joven fuera un problema de la madre. Este
hecho es comn en familias que han afrontado con poco xito un factor de stress
crnico y no solamente en aquellas con un
hijo con diagnstico de TDAH.
La vida adulta
El nio con TDAH convertido en adulto
para
o Preguntas y Respuestas
El TDAH es entonces un trastorno crnico?
Al menos el 50% de los adultos continuarn
padecindolo. Eso quiere decir, que el 4%
de la poblacin adulta tiene problemas de
atencin y control de los impulsos ligados a
claros antecedes de TDAH en la infancia.
Los padres debemos sentirnos desalentados?
No. La verdad es que existen buenos
tratamientos como veremos y no me refiero solo a medicamentos. Un resultado
exitoso se construye con cambios en el
comportamiento parental, con la eleccin
apropiada de la escuela y/o cambios en
los docentes, intervenciones pedaggicas
y educacionales, etc. Lo que no podemos
ocultar es que ser padre de un nio con
TDAH es ms difcil, pero en fin, ser padres
nunca ha sido algo simple.
Padres
de nios con
T DA H
11|El
29
captulo
l 1
30
captulo l 2
Diagnstico y Programacin del Tratamiento
por Lic. Ruben O. Scandar
12|Introduccin
La idea central del proceso diagnstico es
alcanzar cuatro objetivos:
Est justificado el diagnstico de TDAH?
Si el diagnstico no est justificado, hay
explicaciones alternativas mejores para dar
cuenta de los sntomas?
Si el diagnstico est justificado: Hay
condiciones comrbidas que deberan ser
identificadas y tratadas?
Especificar el modelo de intervencin
ms conveniente, en especial, ms all de
lo farmacolgico.
El diagnstico tiene uno de sus basamentos
ms slidos en los criterios del DSM-IV que
hemos listado en la Parte I. Es decir que:
Para diagnosticar desatencin el nio requiere 6 sntomas de los 9 indicados ms
los requisitos adicionales.
Para diagnosticar hiperactividad el nio
requiere 6 sntomas de los 9 indicados para
hiperactividad-impulsividad ms los requisitos adicionales.
Para diagnosticar la tipologa combinada:
desatencin ms hiperactividad deben cumplirse plenamente los dos puntos anteriores.
Recordemos
los criterios adicionales
Los sntomas deben haberse instalado antes de los 7 (siete) aos.
Los sntomas deben haber estado presentes ininterrumpidamente al menos durante los ltimos 6 (seis) meses.
Los sntomas deben manifestarse en 2
(dos) o ms mbitos (escuela, hogar, etc).
Se debe tener clara evidencia clnica que
los sntomas provoquen angustia significativa y/o perjuicio sobre la vida social, acadmica, laboral, etc.
No debe existir alguna condicin mdica
general que pueda explicar los sntomas.
Muchos especialistas piensan que el respeto de estos criterios es suficiente y en
buena medida es as aunque no estoy 100%
de acuerdo. Es suficiente en cierto sentido,
porque estos criterios demuestran que el
diagnstico del Trastorno por Dficit de
Atencin e Hiperactividad se realiza con
criterios de Inclusin y Exclusin.
se deben evaluar desde la capacidad intelectual y habilidades acadmicas especficas hasta los desempeos visomotores y
habilidades socio-emocionales.
Historia del
Desarrollo del nio
Como sabemos el TDAH no se hace sino
que se nace, aunque podra ser adquirida
por alguna injuria del SNC (en ese caso ya
no sera un TDAH idioptico). Por consiguiente es bastante importante obtener
una historia detallada de todos los sntomas
(de los vinculados al TDAH y de cualquier
otro trastorno que eventualmente fuera
posible sospechar).
Los sntomas de desatencin no son tan
fciles de rastrear por debajo de los 5 aos,
pero evaluar si el nio presentaba niveles de
hiperactividad o impulsividad inapropiados
o excesivos en un nio de 5 o 4 aos no
es difcil, aunque un poco ms complicado
en un pequeo de 3 y 2 aos. Recordemos
que una vez que un nio nos ha convencido
de que en la actualidad (en el momento de
la consulta) presenta los sntomas propios
del TDAH, debemos asegurarnos de que
estos sntomas tambin estaban presentes
cuando era ms pequeo (antes de los 7
aos) y que su aparicin no es ocasional
sino persistente (por ms de seis meses).
Claro est que si un nio no era hiperactivo
y luego de un accidente automovilstico en
el que tuvo una prdida de conocimiento,
desarrolla sntomas de hiperactividad de
manera persistente, debemos suponer que
ha habido algn tipo de dao en la integridad de su SNC, especialmente, si hemos
descartado de que el nio se encuentre sufriendo el sndrome de estrs postraumtico. Hecho que al especialista no le ser
difcil, porque ste presenta sntomas diferentes en la esfera emocional y conductual
que lo diferencian de la hiperactividad y
desatencin propia
del TDAH.
Pero no se trata
de la simple
historia de los
sntomas del
nio, sino de
todo el histo-
31
captulo
l 2
Observacin Comportamental
Escalas y observacin
participante
La seguridad de que el nio presenta los
sntomas listados con anterioridad, u otros,
no puede conseguirse en ocasiones con
solo tener al nio en la consulta. An nios
muy hiperactivos pueden estar quietos por
unos minutos si no tienen mucha confianza
con un profesional o estn un poco asustados por el entorno. Entonces, adems del
interrogatorio de la informacin directa
que pueden darnos los padres, necesitamos la visin de los docentes. La visin de
los mismos es fundamental ya que pueden
observar al nio en distintos contextos y
situaciones dentro de la escuela y a la vez,
les resulta ms fcil hacer comparaciones.
Para ello se les enva por medio de los padres una serie de escalas.
Las escalas son formas estandarizadas de
observacin. Las mismas tienen un respal-
32
La
Manual
dad, no prestaremos demasiada atencin a
su comportamiento en el patio: all har o
no diabluras, pero no nos sirve de manera
concluyente para saber cun hiperactivo
es (pueden servir para otros fines que no
son los de averiguar si tiene TDAH o no);
salvo que la actividad del patio de juegos
sea estructurada.
Recuerden que llamamos actividad estructurada a toda actividad que esta reglada y
por ende, el nio no puede hacer lo que
quiere cuando quiere y cmo quiere.
La siguiente es una parte de la escala de
Werry, Weiss y Peters. La misma data de
los aos 60 y era buena para diagnosticar
en la poca del Sndrome Hiperquintico.
para
Padres
de nios con
T DA H
33
captulo
l 2
Evaluacin Psicolgica
y Neuropsicolgica
Aunque existe una serie de test que evalan
la atencin o la impulsividad, no se puede
afirmar que existe un Test de evaluacin
del Trastorno por Dficit de Atencin e
Hiperactividad. Por ejemplo, podemos determinar con un Test que un nio tienen
altsimas probabilidades de tener dificultades atencionales, pero ese Test no nos dir
si se trata de un TDAH o de otro trastorno
que curse con trastornos de atencin. As
es que la evaluacin deber realizarse por
medios diferentes y diversos tests; luego
toda la informacin
deber ser compatibilizada con las observaciones y el historial del nio. Lo mismo
puede decirse de algunos estudios neurofisiolgicos, por ejemplo, las cartografas o
mapeos cerebrales.
Importancia de la evaluacin neuropsicolgica. Al estudiar los aspectos sobre
etiologa hemos afirmado que en la mayora
de los casos, por razones genticas, los sntomas del Trastorno por Dficit de Atencin e Hiperactividad reflejan dificultades en reas
cerebrales que tienen
un rol importante
en la regulacin
de la atencin, la
hiperactividad y
la impulsividad.
Tambin afirma-
34
una persona puede adquirir sntomas cerebrales similares por otras patologas.
La evaluacin neuropsicolgica ayudar a
determinar si el perfil de dificultades es
ms propio del TDAH que de un caso, por
ejemplo, de epilepsia frontal.
Por ejemplo, recuerdo el caso de una
adolescente a la que llamaremos Paloma.
Paloma asisti porque presentaba un historial largo de problemas leves depresivos,
atencionales y dificultades acadmicas. Era
una adolescente inteligente y colaboradora, por momentos impresionaba como
no suficientemente motivada a pesar de
sus propios esfuerzos. La evaluacin neuropsicolgica determin que tena problemas atencionales, pero los resultados en
algunas prueban discrepaban terriblemente
con su capacidad intelectual: teniendo una
inteligencia normal no poda realizar un de
forma apropiada una prueba que muchos
nios de 10 aos resuelven sin dificultad.
Se solicit una evaluacin neurolgica y se
determin, posteriormente, que presentaba un foco epilptico en el lbulo frontal derecho. Es importante sealar que en
el caso del TDAH como en el caso de los
Trastornos de Aprendizaje la preocupacin
central de la evaluacin neuropsicolgica
no es determinar una especfica localizacin cerebral como sitio responsable
de las anomalas, sino determinar reas de
fortaleza y debilidad que permitan no slo
fundamentar un diagnstico sino sealar
lneas de tratamiento.
Tests o Bateras de una Evaluacin
Neuropsicolgica. En una gua para padres
no es necesario discutir tests en especfico.
Si sealar que en general una evaluacin
neuropsicolgica completa debera cubrir
los aspectos que hemos de sealar. En
ocasiones, el evaluador puede determinar
que algunas reas son fcilmente identificables como fuertes y por razones tanto
de ahorro econmico como de tiempo no
evaluarlas de manera sistemtica y simplemente hacer un screening, es decir, utilizar algn mtodo abreviado y si se observan dificultades se puede profundizar.
Inteligencia: determinar el coeficiente
intelectual mediante una prueba estandarizada.
Desempeo Acadmico: Utilizacin de
escalas de medicin de desempeos en
reas bsicas como lectura, escritura, ortografa y habilidades matemticas.
Evaluacin de habilidades de integracin visomotora. La idea es tener tanto una aproximacin de la habilidad misma
Manual
en general tanto como la manera en que
los aspectos visuales y motores participan
en la produccin del resultado general.
Evaluacin de Atencin: Dado que la
atencin es un concepto que abarca varias
dimensiones (calidad atencional, selectividad, vigilancia, etc.), es apropiado utilizar
ms de una prueba de atencin.
Evaluacin de Memoria. Sera ms apropiado decir las memorias: de trabajo, de
corto plazo, verbal, visual, espacial, etc.
Evaluacin de Funciones Ejecutivas.
Aqu lo que interesa es evaluar las actividades del cortex frontal. Hay escalas y
tests especficos que asesoran sobre las
funciones ejecutivas: en los procesos cognitivos de iniciacin, planeamiento, generacin de hiptesis, flexibilidad cognitiva,
toma de decisiones, autorregulacin, juicio
y utilizacin del feed back (retroalimentacin) deberan ser tomados en cuenta en
su evaluacin.
Evaluacin de Lenguaje
Evaluacin de habilidades socio-emocionales (habilidades sociales).
Evaluacin Psicopatolgica. Puede hacerse un screening como con el CBCL del
ejemplo anterior y ante la menor duda realizar una evaluacin psicopatolgica ms
profunda total, o en las reas que pueden
haber sido sospechosas.
Evaluacin de autoestima y autoconcepto.
La evaluacin de cada rea arrojar resultados positivos. Por ejemplo, la evaluacin
de Memoria puede hacernos ver que el
nio memoriza fcilmente lo que ve pero
no lo que oye. Resulta fcil imaginar que
indicacin se har al respecto.
De la evaluacin al
plan de tratamiento
Una vieta clnica
Hemos elegido el caso simple. El de un
nio (Romn) de 7 aos que ha consultado
por dificultades de aprendizaje, especficamente de lectura y escritura.
El historial de l no registra nada particularmente llamativo desde el punto de vista
mdico: parto y embarazo normal, recin
nacido en buenas condiciones, los principales hitos del desarrollo sin particularidades, tuvo las enfermedades comunes de
la infancia, no sufri traumas enceflicos
para
Padres
de nios con
T DA H
35
captulo
l 2
36
Manual
ficultades que hemos listado en el cuadro
siguiente en la hilera de la izquierda. En el
centro describimos la metodologa con la
que se decidi abordarlo y en la de la derecha el profesional o especialidad responsable y otros consideraciones.
Un estudio de este programa de tratamiento permite sealar lo siguiente: trabajaron
tres profesionales diferentes. Un mdico
neuropediatra que realiz un tratamiento
farmacolgico, vigil su eficacia y supervis
la salud del Romn; un psiclogo cognitivo
conductual que realiz bsicamente cuatro
tareas:
a. entren a los padres;
b. dise y supervis un programa de
modificacin de conducta sobre reas
tales como: obediencia, seguimiento de
normas, desarrollo de conductas de autonoma, mejoramiento de la autoestima
y control inhibitorio;
c. entren a los padres en tcnicas de
comunicacin efectiva y de modificacin
de conducta;
d. entrenamiento de control de la ira y la
frustracin (desarroll en el nio el control de sus enojos, lo entren en resolucin de problemas y le ense tcnicas
de relajacin) y una psicopedagoga que
se enfoc fuertemente en los problemas
de lectura, atencin y organizacin.
Fue la psicopedagoga la persona del equipo que
estableci el nexo ms fuerte con la escuela y
coordin los acomodamientos ulicos.
o Preguntas y Respuestas
En el caso que el profesional mdico realice la primera entrevista est obligado
a pedir una evaluacin neuropsicolgica?
No tiene ninguna obligacin. Puede basarse
en el examen clnico y en el historial. Recomendaramos que lo hiciera en especial si
es un recurso disponible, por los motivos
que ya sealamos.
Grfico 8
para
13|Tratamiento Multimodal
Padres
de nios con
T DA H
biolgica especfica en la performance general de la persona en los aspectos emocionales, comportamentales y cognitivos.
As es que, se hace necesario contar con una
terapia que permita mejorar el funcionamiento del mdulo neural afectado. Disponemos
de abordajes bioqumicos que mejorarn la
capacidad de control inhibitorio y el perfil motivacional del nio con TDAH; consecuentemente disminuirn los problemas
de inatencin, hiperactividad e impulsividad
y si el cuadro cursa con dispraxias, mejorar
su desempeo psicomotriz.
Reiteramos: no afirmamos que sea el
nico factor, sino que es determinante, que
a su presencia se cien globalmente los
problemas. No obstante, la heterogeneidad
del TDAH obliga a considerar que influencias transaccionales durante el desarrollo
modelan el curso del TDAH, ya sean stas
ambientales, familiares y culturales. Por ello
el tratamiento no puede agotarse en el
abordaje farmacolgico.
<< Tabla 1 >>
37
captulo
l 2
Experiencia clnica:
La farmacoterapia es
exitosa pero insuficiente
La terapia farmacolgica es exitosa en muchos aspectos como explicaremos en su
momento, pero insuficiente. Un estudio de
la bibliografa permite construir la Tabla 1.
Por consiguiente son necesarios otros
abordajes teraputicos.
Terapias comportamentales
y cognitivas
Una ayuda valiosa
Los tratamientos comportamentales y cognitivos fueron los primeros en ser desar-
Aspectos Positivos
Aspectos Negativos
Comportamentales (TCC)
Comportamentales
del TDAH.
medida.
no incentivados.
el estrs general.
comportamental.
y/o en su problema.
su eficacia.
y/o cognitivo.
38
Manual
Terapia ldica no interpretativa
Tambin se han propuesto formatos de Terapia Ldica o de Terapia de Juego para intervenir sobre la problemtica del nio con TDAH.
Los argumentos establecidos han sido bsicamente los siguientes (Kaduson, 1997):
J L a terapia que utiliza juegos como medio
de comunicacin con los nios crea un
contexto motivacional mucho ms fuerte
que el que se observa en las TCC.
J L os juegos producen que el nio establezca una fuerte conexin emocional
con el proceso del mismo y no solamente con el resultado.
JD
ado que jugar es normalmente agradable, establece un contexto afectivo
positivo. El nio con TDAH requiere un
contexto afectivo positivo.
J L a terapia a travs del juego posibilita la
participacin activa del nio aumentando las posibilidades de lograr mantener
un nivel atencional apropiado.
J E l como s del juego, permite al nio
explorar en forma placentera distintas formas de abordar la resolucin de
problemas, etctera.
J L a Terapia centrada en el juego propone
no solamente un contexto parecido a la
relacin docente-alumno como ocurre
con la TCC sino que posibilita un proceso interpersonal a travs del cual un
terapeuta entrenado sistemticamente
aplica el poder curativo del juego para
ayudar a los pacientes a resolver sus dificultades psicolgicas.
Las insuficiencias de un
abordaje centrado en el
nio con TDAH
El principal defecto de todos los abordajes
mencionados ha sido la concepcin del
problema como algo circunscrito al nio
o que ocurre dentro del nio (esta crtica
es vlida an cuando, como en el TDAH, se
trata de un trastorno de etiologa neurobiolgica) en su relacin con el ambiente. La
consecuencia de este error es que las tcnicas teraputicas se centraron en el nio
o en sus problemas y, muy parcialmente,
en la relacin del nio con su familia y el
medio escolar. Se hizo evidente que este
recorte de la realidad y las subsiguientes
tcnicas teraputicas utilizadas no podan
dar cuenta de las dificultades ms severas.
De hecho, se constituan en un factor de
fracaso por no tomar en cuenta una serie
de factores, que nos gustara enumerar.
Dado el componente familiar del TDAH y
de sus cuadros comrbidos, es de esperar
que los padres y hermanos de los nios con
para
TDAH tengan TDAH o algn trastorno estrechamente vinculado ya sea en forma actual o residual (lo tuvieron anteriormente
y hoy los sntomas estn atenuados o en
nmero insuficiente para el diagnstico).
La prevalencia en los padres de TDAH se
puede estimar en el 20-30%; en las madres
entre un 15-20% y para los hermanos es
aproximadamente del 17-37.
Segn R. A. Barkley, al resear la bibliografa,
concluye:
los padres de los nios con TDAH tienen ms
probabilidad de tener una variedad de otros
trastornos psiquitricos, los ms comunes entre los cuales parecen ser
problemas de conducta y de personalidad
antisocial (25-28%), alcoholismo (14-25%),
trastornos afectivos (10-27%) y trastornos de
aprendizaje.(...) An si ellos no son abusadores
de alcohol, los padres de los nios con TDAH
consumen ms alcohol que los padres no
abusadores de alcohol de nios normales, (...),
tambin se ha reportado una mayor prevalencia de trastornos afectivos, particularmente,
depresin mayor, entre los padres y hermanos
de los nios con TDAH (27-32%), tanto nios
como nias en comparacin con la poblacin
de control (6%).
La familia de un nio con TDAH est
sometida a un estrs superior durante
todo el proceso del desarrollo, debido a
que tendrn que afrontar ms problemas
en la esfera comportamental, educacional
y social, a su vez los padres tendrn que
disponer de ms tiempo, energa, dinero y
eventualmente, apoyo externo, para manejar esos problemas.
La familia de un nio con TDAH, como resultado de ese mayor estrs, puede presentar ms dificultades en la adecuada organizacin de sus diferentes subsistemas. Los
padres, en especial, tendrn que afrontar
mayor cantidad de problemas parentales y
conyugales.
Estas familias tambin, evidencian un patrn
de aislamiento socio-familiar, como parte
de una tcnica de evitacin de problemas y
conflictos. Por consiguiente, se relacionan
menos con sus propios familiares y con
otras familias, ya que sufren mucha ms
presin que otras familias, para que sus hi-
Padres
de nios con
T DA H
Training de Habilidades
Parentales en intervenciones
familiares
El relativo fracaso de las tcnicas centradas en el nio con TDAH (en especial, los
primeros intentos centrados en nios impulsivos y con comportamiento perturbador, en los aos 50) llevaron al surgimiento
de Programas de Entrenamiento dirigidos a
los padres primero y con posterioridad entrenamientos e intervenciones en todo el
39
captulo
l 2
Intervenciones
en el medio escolar
Estrategias de educacin y arreglos prcticos en el aula tambin son necesarios
como parte del tratamiento.
Tratamiento Multimodal,
encuadre desde una
perspectiva ecolgica y sistmica
La ptica ecosistmica sostiene que no se
puede comprender a nadie como individuo, sino es vista en su contexto relacioal
y tambin, que las modificaciones en ese
contexto pueden ser tan tiles como las
que se intenten en el individuo. Esta ptica
40
o Preguntas y Respuestas
El psicoanlisis es una terapia de eleccin?
No y en verdad eso un problema serio en
un pas como la Argentina, cuya inmensa
mayora de profesionales tienen formacin
psicoanaltica.
En principio, sera bueno explicar porque
decimos: no. Los pocos estudios que existen para verificar la eficacia del psicoanlisis proporcionaron resultados poco alentadores en el tratamiento de problemas
como la hiperactividad, la impulsividad y la
desatencin. W. A. Nathan de la Meeninger
Clinic (de hecho una de las clnicas psicoanalticas ms respetables del mundo),
ha sugerido un tratamiento multimodal de
farmacoterapia, terapias cognitivas y comportamentales e intervenciones educativas
articuladas desde una perspectiva psicodinmica podra ser til. Es valioso por la
aceptacin, desde una postura psicoanaltica, del tratamiento multimodal como de las
intervenciones cognitivas y comportamentales. La cuestin, es que un tratamiento as
organizado, ya no es psicoanlisis, sino que
la teora psicoanaltica se utiliz como una
manera de organizar intervenciones.
Probablemente el estudio psicoanaltico
con mayor casustica es el de P. Fonagy y M.
Target del Anna Freud Center (otra muy
reputada clnica psicoanaltica).
Los resultados reflejaron que los nios
con trastornos emocionales se beneficiaron ms y mejor del tratamiento psicoanaltico que los nios con trastornos
del comportamiento y que dentro de stos, la psicoterapia de orientacin analtica
y el psicoanlisis, fue mucho ms eficaz en
los casos de Trastorno Oposicionista Desafiante (56%) que en los casos de TDAH
(36%) y Trastorno de Conducta (23%).
En conclusin, cuando predominan los sntomas de TDAH en los problemas del nio
la terapia psicoanaltico tuvo niveles de eficacia pobres.
captulo l 3
Tratamientos Psicosociales
por Lic. Ruben O. Scandar
14|Psicoeducacin
Qu es la psicoeducacin?
Un ejemplo sera lo que usted est haciendo, leer un libro sobre el trastorno que
le preocupa. Por lo tanto, usted se est informando sobre:
J Qu es el TDAH?
J Cmo es?
J Qu rol cumplen los profesionales?
J Qu rol puede tener la familia?
J Qu tratamientos hay y cuales son sus
ventajas y desventajas?
J Cmo debo afrontar los problemas
principales?
Implica una adquisicin de conocimientos
tanto tericos como prcticos que le permitan afrontar exitosamente las exigencias
de educar y criar a un nio que presenta un
trastorno especfico, en este caso TDAH.
El rol de los padres en
el Tratamiento Multimodal
Desde que se demostrara la utilidad de
educar a las personas involucradas con pacientes psiquitricos graves sobre la naturaleza de la enfermedad, los tratamientos
en curso, las actitudes benficas y las perjudiciales, se desarrollaron los abordajes basados en la psicoeducacin. Los padres han
sido el objeto central de estos abordajes,
aunque no se circunscriben a ellos, sino
que se extienden a todos quienes tengan
un rol como cuidadores o educadores.
Frente a alguna afeccin mdica simple, que
se pudiera solucionar tomando una pldora,
los padres tendran las siguientes tareas
que surgen de razonamiento simple y de
sentido comn:
JC
omprender porqu debe tomar x
remedio.
JC
onsentir en la administracin del mismo.
J S aber cmo administrarlo de forma
confiable y consistente.
JA
segurarse de crear con ayuda del mdico una percepcin positiva de parte del
nio acerca del tratamiento.
J Informar de los progresos o falta de ellos al profesional.
De diagnosticar
a conceptualizar
Una vez que se ha confirmado el diagnstico el profesional que ha realizado el mismo
debe proceder a explicar a los padres, ya
no de qu manera genrica, sino de forma
especfica: debe personalizar y precisar el
diagnstico. Personalizar significa ir del diagnstico a la persona: explicar a los padres qu tipo de TDAH tiene el nio, cmo
interactan los sntomas secundarios y los
posibles trastornos comrbidos en funcin de problemas concretos del nio en
cuestin y no de los nios con TDAH y
de que rol estn jugando las situaciones socio ambientales. Si diagnosticar es poner un
rtulo, personalizar es volver al individuo
nico e irrepetible al que se debe asistir. En
otros trminos: personificar es conceptualizar el caso y no simplemente diagnosticar.
41
captulo
l 3
desarrollarse (conceptualizar).
Obviamente, es hiperactivo, impulsivo y
tiene un tiempo de atencin corto, no me
olvido de ello, pero me parece que los factores recin sealados no deben dejarse de
lado si deseamos tener un panorama exacto de la situacin. Ahora el profesional
est utilizando el diagnstico y la conceptualizacin para programar intervenciones
en el mbito fisiolgico, psicolgico, social
y educacional. En realidad este es solo el
comienzo, pero nos parece que sirve como
demostracin.
As es que los padres tienen que convertirse en especialistas en sus hijos, no
en TDAH, sino en la manera que el TDAH
y cualquier otro trastorno se personifica
en su hijo.
42
Manual
sobre su hijo; en la segunda, escriban las
formas habituales en que lo critican o corrigen; en la tercera: hagan un listado de
todo lo que hace que su hijo sea maravilloso y en la cuarta, para concluir, las maneras en que lo halaban, elogian y premian.
En verdad, alcanza con plantear la tarea
para que comprendan que con facilidad les
vienen a la mente defectos, crticas y enojos pero que los ejemplos inversos, surgen
con lentitud y dificultad. La madre lo llama
a su hijo diciendo Luis? Puedes venir?
con la intencin de pedirle que le alcance
algo y el nio le responde: Qu hice?. O
bien, el nio est jugando en su cuarto y
la madre que hace unos minutos que no
escucha de l se dirige hacia su habitacin
expresando Ests muy callado! Qu
travesura estars haciendo! Son ejemplos casuales y simples. En un contexto de
esta naturaleza, los padres de Luis y ellos
mismos no conseguirn poner en escena
buenos resultados. Muchos nios y padres
se han dado por vencidos a pesar de que
parecen seguir intentando.
De este modo, hay que dejar atrs el diagnstico, que no es ms que un inventario de
defectos para dar un paso en la direccin
de conocer las virtudes, en este caso, de
Luis. Es inteligente? Es ingenioso? En qu
se destaca? Tiene alguna materia preferida? Qu tipo de inteligencia tiene? Es
solidario? Tiene algn hobby? La pregunta
sobre el tipo de inteligencia apunta en la
direccin de las inteligencias mltiples y
de la inteligencia emocional. aunque son
conceptos con justeza tan criticables como
el de inteligencia mismo.
o Preguntas y Respuestas
Algunos profesionales se niegan a realizar
diagnsticos, dicen que no quieren rotular
a sus pacientes o que otros los rotulen?
Es una preocupacin muy atendible pero
que no puede estar en el puesto uno de
las prioridades cuando se trata de ayudar
a otro ser humano. Es atendible porque las
personas, ya sean padres, profesionales o
docentes, tienen la tendencia a simplificar
y generalizar en exceso: adjudican todo lo
que le pasa al nio a su TDAH y pierden
de vista que esto no siempre es as, creen
que el TDAH es como una entidad autnoma y todo poderosa que maneja al
nio desde adentro sin que ellos puedan
realmente interactuar con el nio de forma
diferente cambiando los resultados. La psicoeducacin se ha hecho justamente para
evitar todos los efectos negativos de la
rotulacin y para que todos los actores
sociales frente al problema, incluyendo al
para
Padres
de nios con
T DA H
15|Entrenamiento
de Habilidades
43
captulo
l 3
44
Espontaneidad y
control de las emociones
No puede ser espontneo si eso implica
desplegar emociones nocivas (es el caso
de la ira), sin embargo, debe aprender a
manejar sus estados afectivos con el fin de
poder expresar estados emocionales positivos de forma autntica. Claramente, este
no es un camino fcil, pero no tenemos
otro disponible ya que el dicho el fuego se
apaga con fuego no se aplica para nada en
el caso de los nios con TDAH y/o con dificultades de oposicionismo o problemas de
conducta. Digmoslo de forma terminante:
no sirve, ms all de que pueda ser incluso,
moralmente cuestionable.
Manual
Para manejar nuestras respuestas emocionales, el primer paso, es clarificarse
con mucha honestidad sobre su naturaleza. Por ejemplo: Si Ricardo fuera su
hijo/a que emociones habran dominado
su estado de nimo? Imaginemos las siguientes respuestas: Ricardo me enoja,
no tolero que me insulte (situacin 2).
me pone nervioso/a que se encuentre
continuamente en movimiento y que no
deje tocar las cosas provocando pequeos ruidos (situacin 1), siento ganas de
agarrarlo por el cuello (situacin 2), me
siento frustrado/a y me quedo resentido/a
porque siento que todo esto es muy injusto, me hace la vida muy difcil (situacin
1 , 2 y 3), cuando se enfurece siento miedo (situacin 2) me da mucha pena, ya
que pienso que as nadie lo va a querer y
a aceptar (situacin 1 y 2) y finalmente,
sufro pensando que no tiene futuro si no
aprende a estudiar qu y cundo es necesario (situacin 3).
As es que hemos hecho un breve recorrido: ira, resentimiento, miedo, tristeza y
pena. Las emociones no son buenas o malas en s mismas, aunque algunas gocen de
mejor prensa. Todas ellas forman parte de
nuestro bagaje gentico para afrontar la
vida, para decirlo de manera simple y breve:
son sistemas de respuestas altamente programados de forma gentica para responder de forma ms o menos automtica frente a situaciones que concebimos de una
manera u otra. Por ejemplo, si concebimos
una situacin como peligrosa, sentiremos miedo en una relacin directamente
proporcional: a ms peligro ms miedo.
Obviamente, en el curso de la vida aprendemos a travs de las interacciones con
el ambiente, qu es y qu no es peligroso.
Esta es una de las principales razones para
negarnos a etiquetarlos con rtulos del
tipo bueno o malo a lo que sentimos y
muy especialmente, cuando la situacin no
se nos ha vuelto comprensible.
Sinceramente, no obstante, descreemos
de la posibilidad de que las emociones
mencionadas en el caso que tratamos (Ricardo) sean tiles para conseguir crear un
ambiente ms amigable en el que Ricardo,
o cualquier otro nio, pueda aprender a
comportarse de manera ms apropiada.
Pero aunque hemos sido programados
doblemente (gentica y ambientalmente)
para responder de una manera determinada ante la ira de otra persona: ataque
o huida; dado que somos seres reflexivos
(me gusta ms que racionales), podemos
revisar en nuestra mente una situacin
despus de haber actuado e incluso, representarnos las consecuencias de una accin
y evaluar alternativas, sin tener que re-
para
Padres
de nios con
T DA H
45
captulo
l 3
46
Manual
en prctica sin algn grado de auxilio, supervisin o aliento de parte de los padres.
Se trata de casos que deben suscitar en un
trabajo de ayuda destinado a conseguir que
el nio desarrolle las habilidades an o adquiridas y/o deficitarias. Cuando tratamos
el ejemplo de Ricardo (situaciones 1,2 y
3) se trababa de comportamientos para la
canasta B.
Un clsico problema es que los padres de
nios con TDAH, Trastorno de Conducta,
Trastorno Oposicionista Desafiante, etctera por las dificultades propias de la crianza
de estos nios, tienen en general demasiadas pelotas puestas en la canasta A o
bien en la canasta C. E incluso, puede ser,
segn el da, que tiendan a actuar como si
hubiera muchas bolas en la canasta A o
bien muchas en la canasta C. Es parte de
lo que incluimos bajo el concepto de comportamiento parental errtico.
Cuando una persona piensa que un nmero
importante de comportamientos cotidianos se corresponden con los criterios de
la Canasta A tiende a intervenir en forma
muy autoritaria, constante y de manera
muy restrictiva en muchas situaciones en
las que no est justificado: por ejemplo, en
el caso de la madre que se enoja con el
nio que no puede leer correctamente la
palabra terminado. Ms all del concepto
de justicia o no, est creando un ambiente
altamente negativo con su hijo de forma innecesaria. Este ambiente ser un factor de
estrs para ella y su familia y en cuanto al
nio puede potenciar su disconducta, ansiedad y disminuir seriamente su autoestima.
Si los padres tienen muchas conductas
puestas de manera errnea en la Canasta
C tiende a subestimar las capacidades
de su hijo, lo justifican, no lo exigen en la
medida necesaria, no se instrumentan a s
mismos para que l consiga los logros sino
que lo disculpan por no hacerlo o bien lo
hacen en su lugar. Aqu el nio es disminuido en su autoestima y mantenido en un
nivel de funcionamiento por debajo de sus
reales posibilidades, ya que pudiendo ponerse en prctica conductas propias de la
canasta B se acta con resignacin y, en
el caso, que algunas correspondieran a la
canasta A se le toleran comportamientos
inaceptables.
para
Padres
de nios con
T DA H
47
captulo
l 3
JU
na superficie de corcho para pinchar
recordatorios puede ser necesaria. La
misma debera estar ubicada en forma
prxima a la superficie de trabajo.
JU
n pizarrn o tabla de las habilitadas
para escribir con marcadores que se
borran en seco puede ser el lugar ideal
para ayudarlo a planificar la actividad del
da o colocar mensajes importantes.
JA
segrese que la superficie de trabajo
de su hijo siempre se encuentre lo ms
despejada posible.
JA
segrese de que el nio dispone de
lugar y medios suficientes para guardar
sus materiales: bibliotecas, estanteras,
cajas, rtulos, etctera.
JA
segrese de tener materiales extra
para el trabajo del nio: evitar prdidas
de tiempo en momentos importantes,
luego puede instruir para la bsqueda
y si es necesario utilizar un sistema de
coste de la repuesta (como se detalla
hacia el final del captulo).
J E vite los escritorios con muchos cajones.
Slo sirven para que sean elegantes recipientes para basura. Provea en su lugar,
bandejas que permitan tener visible los
papeles y carpetas para archivar.
J E stablezca un da y hora, en lo posible
con el consenso de su hijo, para poner
en orden su habitacin y sus materiales.
J S i el nio ya utiliza carpetas: tenga
ojales para reparar las hojas daadas
antes que se pierdan
JA
segrese que tenga preparada su
mochila antes de ir a dormir.
J S upervise de forma frecuente y trate de
remarcar siempre primero lo positivo.
Mejorar la vida familiar
Los consejos precedentes: crear un ambiente amable, manejar la expresin de las
emociones y organizar la vida familiar sobre pautas estables y flexibles son buenos
caminos. Qu ms se puede hacer? Proceder a consolidar la alianza parental, enriquecer la vida conyugal, resolver los conflictos con los dems hijos, mantener a la
familia socialmente conectada y conseguir
que padres, abuelos y tos tengan una comprensin adecuada de los problemas. Sin
duda, una gran tarea.
Los padres pueden partir de percepciones
48
Principales etapas
del entrenamiento parental
Paso 1: Discusin del diagnstico con
los padres e informacin sobre el TDAH
para conocer y comenzar a cambiar el vnculo con el hijo. Los padres deben recibir
informacin cientfica sobre el TDAH de
manera tal que puedan comprender mejor
el comportamiento de su hijo, as podrn
corregir muchas de sus opiniones sobre el
nio: por ejemplo, si ellos piensan que el
nio es un vago tendern a actuar en forma punitiva y lo van a desvalorizar. Los padres deben comprender que muchos comportamientos de su hijo responden a una
determinada constitucin neurobiolgica
pero que sta, interacta tanto con el ambiente exterior como con la capacidad del
nio para reflexionar y dar cuenta de su
experiencia. Eso los ayudar a entender
porque varan los sntomas conforme la
situacin, la motivacin, el grado y calidad
de la supervisin. Tambin es importante
que tengan expectativas realistas de lo que
se puede conseguir con los tratamientos.
Paso 2. Ensear a los padres un modelo
simple que los ayude a comprender como
se producen y cmo se desalientan las disconductas desde una perspectiva relacional. Es adecuado explicarles a los padres
un modelo simple y comprensivo de sobre
como mantener o suprimir un comportamiento. El nio tiene su temperamento,
es decir su propio estilo en las reas de
la atencin, el nivel de actividad, la manera
en que se vincula con otras personas, los
estmulos, etctera. Los padres otro tanto.
As que es importante discutir con los pa-
Manual
para
de nios con
T DA H
a dar instrucciones u rdenes, por ejemplo: antes de dar una instruccin, deben
asegurarse de obtener toda la atencin de
su hijo, deben ser breves y utilizar frases
sencillas, utilizar un tono amable, seguro y
directivo, deben asegurarse que el nio ha
comprendido qu se le solicita, puede ser
necesario que los padres le pidan al nio
que repita en voz alta qu es lo que se le ha
indicado, las rdenes e instrucciones deben
ser dadas, preferentemente, de a una, y especificar cundo debe ser hecha y cul es
el tiempo lmite para que se considere que
ha sido ejecutada correctamente y tambin
supervisar de manera estrecha. El terapeuta debe trabajar intensamente el tema con
los padres.
dres cmo se ensamblan esas caractersticas, en especial, en las reas que generan
conflictos y aumentan las posibilidades de
que el nio no pueda seguir apropiadamente las reglas que regulan la convivencia.
Los padres deben percibir que la manera
en que ellos responden es parte del problema y por ende podra ser tambin parte
de la solucin. Con posterioridad, y siempre matizando con ejemplos que surjan
de la realidad que ellos traen a la consulta,
se debe conseguir que ellos perciban que
los eventos que anteceden un comportamiento y los que le siguen tienen, segn
su naturaleza, la potencialidad de aumentar
o disminuir las posibilidades que ese comportamiento se repita.
Paso 3. Enseanza y utilizacin de atencin positiva y desatencin selectiva durante el tiempo especial de juego. Los padres
deben aprender a prestar una atencin
positiva, a concentrarse en los aspectos
valiosos y/o exitosos del nio y hacerle
notar que los tienen presentes y para ello,
es importante que no puntualicen todo lo
negativo que el nio hace. Por ejemplo, no
tiene sentido criticarle comportamientos
que l no est an en condiciones de modificar. Los padres deben aprender a involucrarse ms positivamente en los juegos del
nio, para ello se utiliza la tcnica especial
de juego (TEJ), que consiste en destinar
un tiempo exclusivo para vincularse con
el nio de manera en que sienta que tiene
un compaero de juegos y no alguien
que le ensea y corrige. El TEJ se sealiza
y diferencia claramente ante el nio de las
restantes actividades.
Padres
5. N
o participe en el juego solamente jugando su rol. En ocasiones puede hacer
de cuenta que usted es un relator de
eventos deportivos. Cuando lo haga enfquese en los aspectos positivos y exitosos del desempeo del nio. No tenga
miedo de jugar con la voz, hacer ruidos y gesticular.
6. Juegue con su hijo o reltelo, pero no
dirija el juego, no trate de ensearle a jugar y aproveche cualquier situacin para
alentarlo. Antes de comenzar el primer
perodo de TEJ, hgase una larga lista de
expresiones verbales o no verbales que
transmitan aprobacin, etctera.
7. L os padres deben turnarse. Hgalo no
menos de 4 veces a la semana y no ms
de una vez al da.
Si el nio incurre en un comportamiento
no deseado que no puede ser obviado, el
padre puede desatenderse del juego sin
decir nada en especial. Si el comportamiento es bastante perturbador o contina, se
le puede decir al nio : Cuando dejes de
hacer..., continuar jugando. Si el comportamiento persiste se dejar de jugar con
el nio y, eventualmente, si la falta es muy
grave, se lo disciplinar de la forma acostumbrada.
Paso 4. Utilizar estas tcnicas con el fin
de promover la capacidad del nio para
jugar de forma independiente, incrementar
la obediencia ante instrucciones simples
y ensear padres tcnicas ms efectivas
para impartir tales instrucciones. Cuando
el nio est jugando solo de manera apropiada se lo debe estimular y para que sea
efectivo el procedimiento, la cercana entre
la conducta y la recompensa (por ejemplo,
una felicitacin) debe ser estrecha. Es importante que los padres aprendan a ver lo
positivo de una manera estable y sostenida,
muchos, ante la menor dificultad (y las
habr) se reinstalan en sus quejas y/o desaliento. Adems, los padres deben aprender
49
captulo
l 3
positivo han aumentado, se puede intervenir sobre alguna conducta especfica: restando un nmero de fichas cuando exhibe
un comportamiento impropio. Es un castigo, su uso debe ser prudente y circunscribirse a disconductas que se han mostrado
refractarias a otros mtodos.
Paso 7. Introduccin de la tcnica de
aislamiento dentro del hogar para afrontar disconductas severas. Cuando el nio
produce comportamientos especialmente
reprobables se puede recurrir a la tcnica de aislamiento. No se la puede utilizar
para cualquier comportamiento, sino para
aquellos ms difciles, su uso requiere instrucciones precisas en forma y duracin.
El nio debe tener claro, anticipar, qu
pasar cada vez que produzca el comportamiento indeseado, por ejemplo, ser obligado a permanecer sentado en una silla
a la vista de los padres y de frente a ellos
por un tiempo y exhibiendo una conducta
apropiada. Los padres que lean esto deben
saber que no es bueno que practiquen por
su cuenta, el procedimiento requiere ser
enseado en detalle y usado bajo supervisin. Adems deben seguir expandiendo
los aspectos positivos del vnculo como se
seal en los pasos anteriores. Es comn
que al usar una tcnica nueva se deje de
hacer el adecuado uso y mantenimiento de
las anteriores.
Paso 8. Expandir las habilidades aprendidas en el medio familiar a espacios
pblicos. Cuando los padres manejan apropiadamente en el hogar estas tcnicas es
necesario que sepan como usar el coste
de la respuesta y el aislamiento en lugares
pblicos o en la casa de otras personas. No
ser difcil si han hecho bien lo anterior.
Se dir al nio que el sistema se ha diseado para ayudarlo a realizar una serie de
tareas que debe hacer, ya sea por su deber
o conveniencia. Pero si luego, al ponrselo
en prctica, el nio visualiza a los padres
comprometidos en que obtenga la mayor
cantidad de puntos, alegrndose con sus
xitos, difcilmente pueda ver en el sistema
una nueva forma de hostigarlo.
Los padres realizarn una administracin
justa pero debern ser capaces de mostrar
que favorecen abiertamente el xito del
nio y determinar quin va a estar a cargo
de las tareas instrumentales: llevar adelante
el Banco y/o contabilidad.
Paso 6. Introduccin de la tcnica de
coste de la respuesta. Cuando el sistema
de Economa de Fichas, la atencin positiva,
el incremento de los momentos de juego
50
o Preguntas y Respuestas
Cun importante es entrenamiento parental?
En mi opinin es uno de los elementos
del tratamiento que nunca deberan faltar.
Algunos padres pueden necesitar ms que
otros, pero me cuesta pensar que se lo
pueda pasar por alto en algn caso.
La tcnica especial de juego se puede
aplicar a cualquier edad?
S entre los 6 y 12 aos. Los nios se nutren maravillosamente de momentos de
juego que no estn interferidos por enseanzas o reclamos, que son solamente eso,
jugar con mam y pap.
Es correcto pagarle para que se porte
bien?No es una forma de soborno?
En principio no se trata de pagarle, en el
sentido de comprar y/o sobornar. Aqu se
trata de que ellos tienen un hijo con un
dficit en sus sistemas de refuerzo y por
ende, ste debe ser, valga la redundancia,
reforzado. Lo ms probable es que los padres se encuentren negando o minimizando la prdida de la normalidad en su hijo.
La tercera objecin es comn y se la debe
manejar de la misma forma que se indic
ya en el Paso 2 en situaciones similares:
abordaje cognitivo y reestructuracin.
16|Autoestima: su rol
La autoestima en un nio es la resultante
del sentimiento de control que se tiene sobre la realidad y del amor que se comparte
con los adultos que le son significativos. Sin
embargo no es un hecho acabado, sino en
continua construccin. Tener una autoestima apropiada es tener una opinin o concepto positivo sobre uno mismo y apoyado
en ese autoconcepto el nio debe disponerse a conseguir una serie de logros
JP
ercibirse a s mismo de manera crtica y
ser capaz de modificarse en el contexto
de relaciones significativas.
JA
frontar y superar los obstculos que le
impiden conseguir sus objetivos.
Manual
J S entir que no es mejor y/o distinto
cuando gana ni peor o diferente cuando
pierde.
JA
firmado slidamente en un autoconcepto positivo el nio puede respetar
tanto a otros como a s mismo.
El nio y su autoestima
Muchos nios se desaniman con facilidad y
otros tantos no. A veces resulta fcil comprender tanto unos casos como otros en
funcin del comportamiento de los padres.
Por ejemplo, vemos a padres y docentes
que se enfocan en lo negativo de sus hijos
o que siempre los critican o viceversa. Sin
embargo, no pocas veces observamos que
los nios con TDAH parecen ms sensibles
a la frustracin y la crtica que otros nios o bien, que los incentivos o situaciones
placenteras los impactan de forma menos
perdurable. En tal sentido, siempre se ha
sostenido como una de las teoras explicativas del TDAH es que tienen un dficit
motivacional. Es una hiptesis de trabajo
atractiva aunque no se halle confirmada
100% por la investigacin, as que podemos
tenerla en cuenta.
El sentido de la afirmacin precedente es
que aunque en ocasiones los padres han
cometido errores de alguna significacin
en la educacin de sus hijos y en la construccin de una apropiada autoestima, no
siempre es as. La autoestima se construye
en complejas relaciones interpersonales
(tambin con otros nios) y surge de la
valoracin que el nio hace de sus destrezas, es decir, de su habilidad para controlar su mundo y lograr sus objetivos.
para
Padres
de nios con
T DA H
abiertamente confrontativos en estos casos, por ejemplo, sera tonto decirle pues,
te lo estudias igual. As que aqu seran
tiles los mismos consejos dados en el
caso anterior.
Una tcnica muy comn es la evasin. Por
ejemplo, se hacen los payasos o se portan mal. La cuestin es que la mirada no
se instala en los aspectos que ellos creen
disfuncionales sino en comportamientos
inmaduros o disconductas. Es una tcnica
poderosa. Frente a la actitud de payaso la
tcnica de ignorarla y conseguir, incluso
que los compaeros de aula, la ignoren
es una tcnica de extincin muy til; se la
debe complementar con una aproximacin
positiva que le muestre aquellos aspectos
en los que el nio s es eficaz.
Finalmente, est la resistencia pasiva, el
nio dice que va a hacer las cosas y no las
hace. Argumenta que las dej para despus
y se olvid. En verdad, no se ha olvidado,
simplemente est eludiendo una confrontacin directa. En general cuando los padres
organizan y estructuran la vida del nio, es
difcil para el nio utilizarla.
51
captulo
l 3
reas disfuncionales
y autoestima
Existen reas disfuncionales. Estas atentan
contra la autoestima Qu hacer? Lo posible para mejorarlas y todo progreso traer
bendiciones, pero el cielo llegar cuando la
persona desarrolle sus habilidades. No es
por el lado defectuoso que se llega al xito
sino por el virtuoso. Estas expresiones son
redundantes, pero necesarias: porque muchos padres y docentes ponen tanto nfasis en corregir los defectos de sus hijos y/o
alumnos que no hay espacio para sus habilidades y los defectos terminan tapando
las virtudes.
Por ejemplo: T. A. Edison sin duda era un
nio incapaz de escuchar el tiempo suficiente a su maestro, imprudente y capaz de
quemar todo lo que encontrara a su paso
mientras investigaba. Cuando lo echaron de
la escuela declarndolo no educable su
madre lo ayud a terminar su educacin
formal en el hogar y a la vez le permiti
usar el stano para sus experimentos. As,
de manera espontnea, ante tres escuelas
que se haban declarado derrotadas, puso
en prctica una serie de adecuaciones curriculares. Hay que establecer una armona
entre poner remedios a los defectos y habilitar el desarrollo de potencialidades.
17|Comunicacin efectiva
Se trata de una serie de reglas que si las
seguimos optimizan entender, ser entendidos y a la vez promover formas de comunicacin que mejoran la relacin entre
las personas. Ejemplificaremos con relacin
entre padres e hijos e incluiremos algunos
ejemplos para ayudar a los padres para comunicarse con los docentes.
o Preguntas y Respuestas
Cmo incentivar el desarrollo de sus lados fuertes o habilidades?
Los nios no son simples listados de defectos, tienen habilidades que muchas veces
no se expresan a fcilmente a travs de
las actividades cotidianas. Por ejemplo, la
escuela en general nos propone el estudio
de la historia como una novela (estructura
narrativa) pero no cmo algo que podamos
poner en escena (estructura dramtica):
ambos formatos son lcitos, pero requieren
estilos cognitivos diferentes. Los padres
auxiliarn a sus hijos facilitando desarrollos extracurriculares a eleccin del nio:
aprender un instrumento musical, estudiar dibujo o pintura, practicar un deporte,
52
Exija habilidades pre-atentivas. Es imprescindible que padres obtengan comportamientos pre-atentivos de parte de
sus hijos: mirar a quien le habla o dar algn
signo de que est escuchando de verdad. Si
el tema es importante, es bsico requerir
ser mirado. Las preguntas que los padres
deben hacerse son: Ha dejado otras actividades? Me est mirando? He captado su
inters? (aunque de hecho no lo mire). Para
comenzar a hablar es necesario que el nos
preste atencin de una forma consciente y
no estrictamente automtica mientras haga
otra cosa. Obviamente, los padres deberan
mirar a sus hijos cundo stos le hablan.
Asegrese de que contina prestando
atencin. La atencin del nio debe ser
Manual
para
Padres
de nios con
T DA H
53
captulo
l 3
18|Nociones de Terapia
Cognitivo Conductual
para padres
o Preguntas y Respuestas
Cmo se puede aprender a perfeccionar la forma en que nos comunicamos?
Los consejos que se han dado s que
pueden no ser una orientacin suficiente si
no somos altamente reflexivos al momento
54
Manual
para
Principios bsicos de la
Terapia Comportamental
En el ejemplo del Grfico nos hemos inclinados a pensar que, sin querer, la madre
ha hecho algo para que el comportamiento
no deseado: hacer berrinches frente a una
frustracin; se mantenga y consolide. Visto
desde la ptica del nio, su deseo negado
es el antecedente (A), la pataleta es la conducta (B) que posibilita la aparicin de la
consecuencia deseada: conseguir salir a
pasear en bicicleta (C).
En muchas ocasiones la secuencia ABC
tiene una consecuencia tal como que el
nio es golpeado, castigado o sermoneado
y no consigue salirse con la suya. Aqu tambin se impone un anlisis profundo: No
habr el nio conseguido atraer la atencin de sus padres de una forma intensa
y prolongada? Habr conseguido que los
padres por ocuparse de l dejen de lado
al hermano? Habr conseguido otra forma
de alivio emocional? O tambin: Tiene disponible un comportamiento alternativo?
Veremos un ejemplo complicado. Elas de
3 aos estaba comiendo de manera apropiada cuando sus padres comenzaron una
discusin bastante spera, no es la primera
vez, entonces se sobresalta y lloriquea. De
pronto el plato de Elas cae hecho pedazos
al piso, la pelea se interrumpe para limpiar
vidrios y retarlo. Cuando la situacin se
repiti por tercera vez (la ltima con un
salero), el padre de este nio le dijo a su esposa: sabes, me parece que l sabe cmo
hacer que dejemos de pelear.
Es decir:
A: los padres se pelean y el nio se angustia,
B: el nio produce una disconducta
Padres
de nios con
T DA H
Refuerzos Positivos
- De Consumo:
Qu le gusta comer o beber?
- De Actividad:
Qu le gusta hacer?
Actividades en la casa, al aire libre,
gratis cerca de la casa, de pago (ir
a un cyber) y pasivas (TV)
- De Manipulacin.
- De Posesin.
- Reforzadores Sociales: Estimulacin
verbal y contacto fsico.
55
captulo
l 3
56
Manual
La eficacia de la economa de fichas depende en gran medida del grado de necesidad o de la importancia que el nio atribuya
a los objetos o privilegios canjeables. Por
ello es necesario efectuar un listado preciso con todos los tems en los que podr
el nio convertir sus fichas. A tal efecto, se
debe dialogar con el nio. No es posible
confeccionar esa lista sin tomar en cuenta
debidamente sus intereses y gustos.
Contratos Comportamentales. Los contratos son acuerdos del tipo siguiente: si t
haces tal cosa yo har tal otra y, eventualmente, si no la haces, ocurrir tal otra. Padres y/o docentes se comprometen con el
nio, preferentemente por escrito. La modalidad escrita es til porque es apropiado
que todas las condiciones se estipulen de
forma tal que se eviten conflictos y discusiones posteriores. Afirmo esto, porque no
slo los nios tienden a cambiar las condiciones de una forma caprichosa, sino los
padres.
As es que hay que especificar qu consecuencia positiva seguir al cumplimiento
del contrato, o, eventualmente, qu consecuencia negativa emerger ante el incumplimiento y, tambin, la duracin del mismo.
Adems puede incluir una especificacin
de cmo el adulto involucrado ayudar o
verificar el cumplimiento del acuerdo.
Los Contratos Comportamentales se
pueden utilizar en el hogar como en la escuela. Al principio son tiles los contratos
Contrato Comportamental
Debo seguir las siguientes reglas:
- Completar la copia de las tareas
en mis carpetas
- Realizar satisfactoriamente los clculos el da de hoy.
si: Jos Alberto Gmez (nombre
del alumno) sigo estas reglas
obtendr:
Llevar menos ejercicios para hacer
en casa. (recompensa),
pero: s i fallo en seguir estas reglas:
Llevar por lo menos dos cuentas
extras como tarea. (consecuencias)
Fecha: ...... /...... / ......
Firma Alumno: .............
Firma del Docente:........
Evaluacin
para
Padres
de nios con
T DA H
57
captulo
l 3
58
ser usada por los padres ya que es una forma de castigo aunque incluya un elemento
de reparacin.Veamos dos ejemplos:
Sobrecorreccin: Ejemplo. El nio jugando
con el vaso, a pesar de algn llamado de
atencin, a derramado el agua de la mesa;
sobrecorreccin sera que los padres le pidiesen no solamente que limpie el agua de
la mesa, sino que adems de secar la mesa
una vez terminada la comida levante los
platos de la mesa o lave los platos (segn la
edad), pero nunca las dos cosas a la vez: no
hay que exagerar con la sobrecorreccin.
Tcnicas de Relajacin. Las tcnicas de
relajacin son tiles para ayudar a los nios
con problemas de ansiedad o de dficit de
regulacin de los estados de nimo. En los
nios con TDAH se utiliza en los programas de control de la ira y la frustracin.
Manual
nio? Me respondi: Contento. Entonces dibuj la cara del nio con una gran
sonrisa. Acto seguido le pregunt: Qu
piensa el nio mientras camina con su
globo? Respondi: Mi padre est contento conmigo porque me porte bien en
la fiesta. Hablamos un poco al respecto y
luego le dije: Mira, el nio sigue caminando
y una ramita que sale de esta rbol (hago
el dibujo) revienta el globo: Plum! Cmo
se siente el nio? Aqu viene el momento
crucial, muchos nios dicen que triste y piensan que ya no conseguirn otro globo,
etc. Pero este nio, dijo: Le da mucha risa,
se pone contento (le dibuja una cara con
grandes risas). Cuando lo pregunto que
piensa me dice: Plum! Es un sonido muy
divertido.
En terapia cognitiva se trabaja de distintas maneras sobre la relacin entre pensamientos y emociones. La verdad es que
l le ha atribuido a la situacin una connotacin que le permite no sentirse mal e
incluso disfrutar de perder el globo. Si esta
cognicin no fuera adaptativa, deberamos
ayudarle al nio a cuestionarla, es decir, que
estos juicios, decisiones y acciones pueden
ser acertados o no, resultando en una solucin de los problemas que la persona enfrente, en un agravamiento de los mismos
e incluso, en su creacin.
El procedimiento teraputico central en
la terapia cognitiva implica un conjunto de
tcnicas destinadas a detectar los esquemas e ideas distorsionadas o equivocadas de la persona, seguido de tcnicas para
reemplazarlas por esquemas e ideas ms
realistas y ms adaptativos en funcin de la
problemtica de que se trate.
El mtodo consiste, como acabamos de ver,
en organizar experiencias de aprendizaje
que permitan ensear al paciente:
JA
yudar a que el paciente controle los
pensamientos no adaptativos.
JA
yudar a que el paciente identifique las
relaciones entre pensamientos, emociones y comportamiento.
JA
yudar a que el paciente evale la evidencia a favor y en contra de sus pensamientos distorsionados
JA
yudar a sustituir estas cogniciones
desviadas por interpretaciones ms realistas
J E nsear y conseguir que el paciente
aprenda a identificar y modificar las falsas creencias que le predisponen a distorsionar sus experiencias.
En este sentido, la terapia cognitiva de las
ideas irracionales y/o errneas, cree en el
poder curativo de erradicar estas ideas reemplazndolas por interpretaciones ms
acertadas sobre el comportamiento propio y ajeno y por razonamientos lgicos.
para
Padres
de nios con
T DA H
sus padres. Los profesionales deben trabajar con el nio en examinar sus creencias
buscando ser ms racionales y ayudar a
los nios a construir sus opiniones sobre
mejores bases. En muchas ocasiones, esto
revestir las caractersticas de un dilogo
socrtico adaptado a los nios.
59
captulo
l 3
60
infantiles se habrn de desarrollar hasta alcanzar la complejidad y la madurez del pensamiento que sea apropiada a cada edad.
Ejemplos: El nio dice: soy incapaz de terminar mis tareas a tiempo y siempre fracasar, habra que ayudarlo a que este
pensamiento que carece de dimensiones y
sobregeneraliza se vuelva multidimensional
y selectivo: tienes mayor dificultad en terminar las tareas que te desagradan, haces
bastante bien las actividades escolares y
eres muy responsable con los encargos
hogareos.
o Preguntas y Respuestas
Les resulta fcil a los nios establecer claras
diferencias entre pensamientos y emociones?
A los nios pequeos les resulta difcil, por
ello se los instruye como explicamos en el
caso del globo y luego se buscan situaciones
de la vida real. Por otro lado, a diferencia de
lo que ocurre con adolescentes o adultos,
todas estas explicaciones e indagaciones se
hacen a travs de dibujos, tteres, dramatizaciones y juegos. Los nios pequeos no disfrutan de sentarse a hablar: as es que siempre se crean situaciones experimentales.
Hay otras formas de abordes cognitivo
comportamentales?
S. Son aquellos en que se les provee entrenamientos especficos para controlar la ira
y la frustracin, a desarrollar la reflexividad
y a resolver problemas.
Cul es la diferencia entre psicoeducacin y psicoterapia?
En mi opinin son dos actividades muy
diferentes que se hermanan, en el mejor
de los casos. La psicoeducacin implica la
enseanza de habilidades a una persona y
la psicoterapia, el uso de esas habilidades.
En este sentido, el entrenamiento parental
es psicoeducacin y psicoterapia: se ensean habilidades, se pide su aplicacin y se
supervisa. Por eso podemos decir que los
padres actan como co-terapeutas.
19|Resolucin de
Problemas, control de
la ira y desarrollo de
la relfexividad
Introduccin
Hemos venido proporcionando una serie
de ideas sobre el formato de los tratamientos psicosociales, pero con un gran enfoque
en tareas que diseadas por un psiclogo
Manual
portamental: Si ustedes se llevan bien
y resuelven los problemas sin pegarse o
con la intervencin de mam y pap, a la
noche les contaremos un cuento extra (o
podrn elegir un postre especial, en vez de
comer una fruta) pero si se pegan, perdern el premio y debern estar x cantidad de minutos sentados en una silla. Si
los padres aplican de manera consistente
estas instrucciones podremos verificar una
disminucin rpida de las peleas entre los
hermanos y se dispondr de mayor tranquilidad para desarrollar todo el programa.
Lo mismo podra haberse hecho con nios
de mayor edad. Ahora bien: Eso es todo?
No. Los nios con TDAH pueden necesitar
an una variedad de otros tratamientos, lo
que ocurre que la primera accin se focaliza en la psicoeducacin y en el entrenamiento parental.
Puede ser necesario que el nio realice psicoterapia en forma individual o grupal para
una serie de problemas que los padres no
podrn resolver solos:
JD
esarrollo de la Reflexividad y entrenamiento en resolucin de problemas
JC
ontrol de la ira y la frustracin
JD
esarrollo de habilidades sociales
JD
esarrollo de habilidades organizacin,
planificacin y autorregulacin.
Los puntos precedentes se abordan con
formas muy especficas de psicoterapia, en
general a cargo del psiclogo, aunque con
la colaboracin estrecha de los padres.
para
Padres
de nios con
T DA H
Entrenamiento en
Resolucin de Problemas
Evaluar su resultado cotejando los hechos con las expectativas. Si no funcion volver al Paso 1.
7 - El plan funcion?
de obstculos
J E valuaciones del proceso de resolucin
de problemas en curso.
Este modelo es de cinco pasos o siete pasos,
segn se trate de problemas en general o de
problemas interpersonales. Los pasos 2 y 3
se deben obviar cuando el problema no implica en grado relevante a otras personas.
Procedimiento General de instruccin.
En la prctica clnica es aconsejable ir de
menor a mayor. Es preferible comenzar con
el programa de 5 (cinco) pasos y desarrollar la metodologa para resolver problemas
no interpersonales pero si es necesario, se
puede comenzar directamente con el programa de 7 (siete) pasos.
Parte de la instruccin es acompaar las explicaciones con grficos apropiados. El uso
del semforo como tcnica visual dominada por los nios, puede ser de gran utilidad.
Se puede construir un semforo en el que
se puedan intercambiar los colores y utilizarlo como tcnica preparatoria.
Luego de explicados los pasos es apropiado
que proceda a modelarlos, utilizndose a s
mismo como modelo. Por consiguiente se
utilizar la tcnica de rol playing y el terapeuta har las veces de nio, y expresar
en voz alta las autoinstrucciones verbales
correspondientes. Por ejemplo, el terapeuta puede relatar una situacin problemtica, leerla o bien exhibir una pelcula
y partiendo de ella ir desarrollando cada
uno de los pasos utilizando las autoinstrucciones verbales que se han sealado en la
anterior.
En el caso de nios pequeos puede ser
apropiado, establecer un paso previo que
61
captulo
l 3
62
Manual
El nio debe visualizar los acontecimientos
y evaluar su propio estado emocional no
slo a lo largo de la ejecucin de la solucin sino despus. El planeamiento y el
uso del pensamiento prospectivo es intil
si el nio no pude adquirir conocimiento y
control sobre las claves emocionales que
determinan sus elecciones. El terapeuta
debe ayudar a explorar, tanto con la ayuda
de preguntas como a travs de los ejemplos que las situaciones de rol playing traen
al aqu y ahora del saln, los estados emocionales que van a surgir como resultado
de la aplicacin de una solucin u otra. Si
trabajamos con un nio que tiene dificultades en representarse estos posibles estados emocionales mediante las tcnicas de
puesta en escena, puede utilizarse la tcnica de bola de cristal, en especial si ya ha
sido entrenado en tcnicas de relajacin.
En esta tcnica, se lleva al nio a un estado
de relajacin en el que le resulte fcil visualizar la situacin una vez que el problema
se haya resuelto y explorar su estado de
nimo. Finalmente, se puede recurrir a la
terapia ldica que es otro excelente recurso pero que requiere un abordaje individual y probablemente ms lento.
Siempre que se observe una dificultad extrema del nio por comprender la relacin
entre sus estados emocionales, su comportamiento y las decisiones que toma se deber evaluar como abordaje complementario una terapia ldica.
Planeamiento: anticipacin de obstculos y soluciones preventivas. Cuando los
nios han llegado a preferir una determinada solucin siguiendo el Programa de
Entrenamiento que estamos analizando y
an siendo sta la mejor, debemos detenernos un tanto ms antes de ponerla en
prctica. Se debe capacitar al nio para que
se represente mentalmente la ejecucin de
la tarea, los posibles obstculos que puede
encontrar y la forma de solucionarlos.
Para motivar a los nios en la ejecucin
de este plan debemos conseguir que valoren la importancia de los detalles en la
ejecucin de la tarea. El concepto de detalles engloba desde los elementos necesarios para una determinada accin hasta
la reaccin de otra persona, pasando por la
accin u omisin de terceros. La forma ms
instructiva de hacer esto es la de hacerlo
con ejemplos propios de los deportes o
juegos preferidos de los nios y si es posible, escenificando situaciones.
La ejecucin de la tarea. Luego que se
ha elegido la solucin, pensado los posibles
obstculos y anticipado algunas alternativas, el nio debe saber ejecutar la accin
para
Padres
de nios con
T DA H
Entrenamiento en
el control de la ira
Control de la Ira y la frustracin. Estos
programas tambin integran tcnicas comportamentales y cognitivas y son tiles
para trabajar en nios agresivos e impulsivos que tienen problemas para controlar
su ira en situaciones de frustracin.
Paso 1. Sntesis: Desarrollo del Programa.
Dilogo sobre las consecuencias de la falta
de control: exponiendo a los nios qu
pasa con la rabia y sus aspectos emocio-
63
captulo
l 3
64
20|Entrenamiento de
funciones ejecutivas
Otra forma apropiada y necesaria de abordaje es comprender qu aspectos del funcionamiento ejecutivo de un nio estn
alterados. Fundamentalmente, haremos
hincapi aqu en una serie de ellas de forma
breve y concisa. Enfocndonos ms bien en
aquello que pueden hacer padres y, eventualmente docentes.
Inhibicin de la Respuesta. Bsicamente
expresa la capacidad de pensar antes de
hablar, de inhibir una respuesta actualmente en curso cuando sucede en evento
que as lo amerita o bien, no ejecutar una
respuesta habitual cuando la situacin
parece demandarnos que reflexionemos
una respuesta diferente.
Obviamente, el resultado de tener dificultades en esta rea es aparecer como
impulsivo. Es dudoso que se trata de una
funcin ejecutiva, pero sin la aparicin de
la inhibicin, es probable que no hubiese tiempo para que funcionen las verdaderas
funciones ejecutivas.
Es posible provocar algunos cambios ambientales para ayudar al nio con problemas
de inhibicin de la respuesta (adems del
programa de control de la ira y la frustracin recin visto).
J Incrementar el control exterior en los
contextos en que el nio tiene ms posibilidades de perder el control. Por ejemplo, en los recreos, transiciones (salida del
aula al patio de juegos, situaciones con
mucho ruido, exceso de movimiento y/o
estimulacin en su ambiente externo.
J E nsear al nio de manera afectiva a
mantenerse al alcance de la vista en contexto en lugares pblicos.
J E valuar el nivel de excitacin del nio y
tener una serie de claves para ayudarlo a
percibir que est prximo al descontrol
o bien, intervenir directamente, calmndolo. Piense: su hijo puede ser una olla
a presin sin vlvula de seguridad; usted
es la vlvula de seguridad.
Obviamente, el nio puede ser apropiadamente instruido a mejorar su control.
Para eso es necesario poner prctica una
combinacin de entrenamiento parental
y entrenamiento del control de la ira y la
frustracin.
Memoria de Trabajo: Implica la habilidad
para mantener en mente la informacin
necesaria para realizar tareas complejas,
por ende, abarca la capacidad de utilizar
informacin aprendida en el pasado y aplicarla a las demandas de la situacin actual,
en funcin de un objetivo que se tiene en
mente (proyecto). La memoria de trabajo
es importante en la capacidad de planificacin y de atencin.
Es posible ayudarlo mediante una serie de
recordatorios ambientales:
JA
gendas en formato de libros,
calendarios.
JA
gendas electrnicas, computadoras y/o sistemas electrnicos que faciliten poner
en la agenda y recordar actividades.
JR
elojes con alarmas mltiples
JA
cordar con el nio cmo,
quien y cuando le puede ayudar
a recordar eventos especficos.
JR
ecordatorios fijos en las
paredes del hogar
Tambin se pueden ensear al
nio tcnicas de organizacin,
registro y memorizacin.
Manual
Autorregulacin del afecto. Implica la habilidad para manejar emociones con el objetivo de alcanzar los objetivos de manera
ms apropiada.
Es posible ayudar a un nio en este campo
mediante medios diversos:
JA
yudndolo a anticipar situaciones
problemticas y a actuar o planear de
manera anticipada.
J E nsearle estrategias de afrontamiento,
en especial en casos tales como ansiedad a los exmenes, frustracin cuando
se le niegan privilegios, etc.
J E star atento al grado de tensin del ambiente, ya que los ambientes con importantes factores de estrs detonan ms
fcilmente las dificultades.
JD
ividir cualquier tarea en partes que le
resulten ms manejables con el fin de
evitar que se sienta sobrecargado. Ensearle a hacer esto por s mismo.
Regulacin de la Atencin.
Ver apartado siguiente.
Iniciacin de la tarea y activacin. Los
pacientes con TDAH (de cualquier edad)
suelen presentar dificultades para activarse
de manera apropiada al momento de iniciar una tarea que les ha de requerir esfuerzo cognitivo y que no tendr refuerzos
inmediatos. Por consiguiente procrastinan:
demoran, postergan y dilatan el comienzo
de las actividades.
Es posible ayudarlos con esta dificultad mediante alguno de los siguientes arreglos:
J E s apropiado establecer horarios rutinarios. No permitir negociaciones innecesarias.
JD
arle avisos o consignas para que
comience y se puede establecer un programa de refuerzo para cuando inicie las
tareas en tiempo y forma.
J Iniciar junto con el nio parte de la tarea
y habituarlo a que deber seguir solo a
partir de un punto determinado.
JN
o distanciarse y mantenerse disponible.
J E n ocasiones es apropiado que se le
ayude a programar toda la actividad y el
nio puede continuar slo una vez que
se ha comenzado de esta manera.
Planeamiento. La capacidad de establecer
una conexin entre el presente y un objetivo futuro, depende de que se trace un
camino viable que una la situacin actual
con la futura. Esto implica tomar decisiones,
establecer prioridades, evaluar medios y
establecer objetivos.
Las principales modificaciones ambientales
que pueden ir en auxilio del nio con TDAH
que tiene problemas de planeamiento son:
para
Padres
de nios con
T DA H
JU
n adulto debe proveerle un plan de
trabajo.
JU
n adulto puede auxiliarlo en llevar una
agenda.
JU
n adulto puede hacer un seguimiento del plan o de la agenda
J E l plan o agenda debe tener espacios para que se consigne su realizacin.
JD
ividir los proyectos en partes que
expresen sus reales posibilidades.
JC
rear una planilla para anotar el plan
del da o de la semana.
J E l plan, en ocasiones, debe especificar
todos los pasos necesarios.
Organizacin. Organizar es la capacidad
de arreglar o acomodar las cosas de acuerdo a un sistema dado.
Las principales modificaciones ambientales
que se pueden utilizar son:
JT
ener un esquema apropiado de mantenimiento del cuarto en orden
JT
ener un esquema apropiado de mantenimiento del escritorio, biblioteca y/o
materiales de trabajo en orden
JT
ener un esquema apropiado para mantener ordenado los materiales que van y
vienes de la escuela en la mochila del nio.
En verdad estos sistemas funcionarn en
la medida en que se acuerden con el nio,
sean altamente supervisados y reforzados.
Administracion del tiempo. Hace referencia a la capacidad de distribuir las actividades en el tiempo, calcular apropiadamente el tiempo que llevarn las actividades
y ubicarlas en los momentos apropiados.
En verdad esta habilidad est imbricada en
el mantenimiento de la atencin, en la capacidad de iniciar a tiempo y en forma las
actividades; pero tambin en todo lo mencionado en cuanto a planificacin.
En verdad los nios con TDAH tienen una
relacin extraa con el tiempo, por ello las
recomendaciones de los puntos previos
deben remarcarse y complementarse con:
J E stipular tiempos en la agenda
J P oner un dead line para ciertas actividades
JM
antenerlo al tanto de cunto tiempo le
queda para poder terminar
JU
tilizar agendas o relojes con alarmas
mltiples.
Persistencia. O capacidad de trabajar de
manera persistente hacia una meta hasta
completar la tarea o alcanzar la misma,
sin apartarse del camino debido a distractores u otras tareas. Algunas posibles
modificaciones ambientales podran ser las
siguientes:
Sohlberg, M.M. y Mateer, C.A. (1989) Introduction to Cognitive Rehabilitation. Nueva York: Guilford.
JU
tilizar las mismas estrategias recomendadas para el menejo del tiempo.
J E n nios pequeos es necesario realizar
supervisiones ms cercanas para que
puedan mantenerse realizando las tareas.
J E sto requiere que se mejore el perfil
motivacional del nio incluyendo algn
sistema de refuerzo y ayudar al nio a
visualizar la proximidad de la meta.
JC
uando la tarea sea prolongada en el
tiempo, ser necesario dividirla convenientemente, establecer objetivos intermedios que sean fcilmente visualizables
para el nio, de forma que pueda anticipar el fin de la tarea.
Flexibilidad Cognitiva. Hace referencia
esta habilidad a la capacidad para buscar
soluciones nuevas o alternativas, pero
tambin, a la capacidad para revisar los
planes en marcha conforme se presentan
obstculos o surge nueva informacin. Obviamente, puede implicar la capacidad para
adaptarse a los cambios e es un claro indicador de autorregulacin y de la conducta.
Los nios con TDAH pueden tener dificultades en estas reas.
Para los nios pequeos algunos acomodamientos pueden ser tiles:
JR
educir el nivel de novedad, por ejemplo, familiarizando de manera anticipada
al nio con lugares, agendas, estableciendo rutinas.
JM
odificando la naturaleza de las tareas,
por ejemplo, disminuyendo la velocidad,
cantidad o complejidad de la informacin,
dividiendo la tareas en partes fcilmente
manejables, dando al nio instrucciones
escritas del procedimiento.
J Incrementando el nivel de apoyo durante las tareas.
J E star atento a las situaciones de cambio
y ayudar al nio a percibir estos cambios
de forma dialogal: esto a su vez, provee
entrenamiento metacognitivo.
65
captulo
l 3
Metacognicin. Este concepto hace relacin a la capacidad que tienen las personas para tomar conocimiento sobre la
manera en aprenden y proceden. Implica,
tomar las propias conductas como objeto
de reflexin y por ende, incluye la capacidad de automonitoreo del comportamiento y la posibilidad de autoevaluacin de las
habilidades. Preguntas del tipo de: Cmo
lo estoy haciendo? De qu manera obtuve
este resultado? Expresan el tema.
Las breves modificaciones ambientales
pueden ayudar a desarrollar estas habilidades metacognitivas:
J L os docentes y los padres ayudan a desarrollar esta capacidad cada vez que
preguntan: Cmo lo hiciste? Habra
otra manera de resolver este problema? Cmo has estudiado este texto?
Cmo lo memorizaste? Podras usar
un mtodo diferente?
JD
esarrollando la capacidad de autoevaluacin en la correccin de pruebas
y asignaciones, con tareas de bsquedas
de errores, etc.
o Preguntas y Respuestas
Cmo puedo saber si mi hijo tiene dificultades en algunas de estas reas? En
principio debera ser evaluado por un profesional. Pero piense, si usted se pregunta:
Mi hijo comprende las instrucciones? Pide
ayuda cuando la necesita? Evita cometer
errores por descuido, revisando sus tareas
o evaluaciones? La respuesta le dar indicios sobre sus habilidades metacognitivas.
Por otro lado, preguntas como: Termina a
tiempo sus tareas? o Estima bien el tiempo
que le demandar una tarea? Nos proporcionan ideas de cmo maneja el tiempo.
21|Entrenamientos
Atencionales
66
Atencin Selectiva: Este concepto se refiere a la habilidad para atender a un estmulo e inhibir la respuesta a otro estmulo
que no est establecido como target. Este
concepto incluye a la nocin de libre de
distractibilidad. Las habilidades propias
de la atencin selectiva son, por ejemplo,
necesarias cuando el nio debe prestar
atencin a su maestro mientras existe interferencia de ruido provocada por nios
que estn jugando en el patio.
La importancia de un modelo terico (el expuesto brevemente con anterioridad). Enfatizan que en primer lugar asegura bases
cientficas para establecer jerarquas en los
objetivos a ser abordados, tambin promueve un proceso teraputico sistemtico
que organiza las actividades.
El abordaje debe estar jerrquicamente organizado: por ejemplo, se debe comenzar con
ejercitacin simple de atencin selectiva
para pacientes que presenten esta dificultad y a medida que el paciente se vuelve
menos sensible a la distractibilidad, se
pueden hacer ms complejas las tareas, por
ejemplo, incluyendo distractores sonoros.
Manual
o Preguntas y Respuestas
Podra Ejemplificar cmo son las actividades para una de estas formas de
atencin? S. Por ejemplo, para el caso de
atencin sostenida la siguiente es una lista
de actividades:
JP
restar atencin a lecciones grabadas o
ledas en orden de dificultad.
J E jercicios de prestar atencin a determinados pargrafos/grficos
J E jercicios de oraciones.
J E jercicios de invertir oraciones.
J E jercicios de oraciones progresivas
J E jercicios de secuencias numricas ascendentes
J E jercicios de secuencias numricas descendentes
J E jercicios de inversin de nmeros
J S ecuencias numricas diferentes
JC
omputacin mental
Veamos algunos ejemplos de tareas:
Tareas visuales basadas en unas tarjetas que
forman parte de los materiales de trabajo:
a. Tarjetas a clasificar formando montculos por un hecho simple: color de la tarjeta,
personas con o sin sombrero, sexo, grupo
etario o por factores mltiples. Bsqueda
de cosas en la casa, por ejemplo, de color
rojo, flores, cosas en la pared o en el piso
(hallar al menos dos).
b. Tarjetas en las que el paciente debe
alertar cuando se cumple una condicin
(el terapeuta cartea): personas con pelo
oscuro y lentes, personas con pelo rubio
seguidas de una persona morena.
Tareas auditivas: El paciente escucha
hasta que un determinado target aparece
y entonces aprieta un botn. El paciente
escucha una cinta y debe apretar el botn
cada vez que escuche las siguientes palabras: rojo, perro, rojo o amarillo, palabras
que empiezan con M, cosas que se hallan
en el cielo, letras en sentido ascendente (a,
b, c), nmeros en sentido descendente
(9, 8, 7).
22|Neurofeedback
El tratamiento con tcnicas de neurofeedback no es nuevo y su utilidad est sujeto
a controversias. En los EE.UU. se ha convertido, en una intervencin popular. En la
Amrica Latina su uso es mnimo y reservado a grupos socio econmicos altos ya
que su implementacin implica sesiones
frecuentes, costosas y de resultado a largo
plazo controvertido.
Los cientficos saben desde hace muchos
para
aos que el cerebro emite diversas ondas que revelan su actividad elctrica y de
hecho las mismas han sido registradas con
los habituales mtodos de electroencefalografa. Cuando examinan la actividad
electroencefalogrfica los cientficos y los
clnicos a menudo miran si la actividad se
encuentra en una especfica banda de frecuencia. La frecuencia hace referencia a
un nmero de oscilaciones o ciclos dentro
de un periodo de tiempo (por ejemplo, 4
ciclos por segundo).
Son particularmente tiles las ndas SMR
(Sensory Motor Rhythm) de 12-14 hz que
han sido halladas en diversas especies en
el cortex sensorio motor. Este ritmo est
vinculado a la inhibicin de la actividad motora. Se lo ha denominado as por su localizacin en el cortex sensorio motor y
tambin ha sido identificado en los seres
humanos. Tambin se demostr que poda
ser incrementado a travs de premios y castigos segn responda el sujeto, hecho que
fue previo a su posterior desarrollo como
tcnica de tratamiento de la epilepsia.
El entrenamiento por medio de neurofeedback permite que estas ondas cerebrales
sean visualizadas en una computadora
mientras ocurren, los profesionales que
trabajan con neurofeedback creen que el
entrenar a un nio con TDAH, asistido por
una computadora para producir ondas que
se asocian prioritariamente con un estado
de relajacin, de alerta y focalizacin y luego practicar esta habilidad durante una
cantidad importante de horas, posibilita
que aprenda a mantener ese estado en el
momento que las demandas situacionales
lo exijan. De tal manera, muchos sntomas
del TDAH disminuirn. Hemos afirmado
que se trata de un tratamiento controvertido, porque muchos investigadores no
creen que estas aseveraciones hayan sido
aprobadas de manera cientfica.
Esta lnea de trabajo tiene un fundamento
compartido en el estudio de ciertos pacientes con TDAH aunque no de todos.
Los pacientes sin problemas atencionales
cuando tratan de concentrase o realizar
una tarea cognitiva que requiere concentracin, incrementan la aparicin de ondas beta en ciertas partes del cerebro, un
nmero significativo (aunque no todos) de
nios con TDAH no presentan tal pauta y
de hecho, puede haber un incremento de
ondas Theta.
Padres
de nios con
T DA H
67
captulo
l 3
o Preguntas y Respuestas
Cmo evaluar los tratamientos disponibles?
En realidad hay que exigir el rigor cientfico
de estudios controlados, realizados por investigadores reconocidos que publican en
revistas prestigiosas, que informan su metodologa diagnstica y sus procedimientos
para que otros investigadores puedan revisar sus datos, confirmarlos o refutarlos.
23|Terapias alternativas
Distintas tcnicas
no mdicas controversiales
El Dr. Ayers desarroll el Sensory Integration Training (SI), que se basa en la teora
de que el cerebro de un nio con TDAH se
encuentra sobrecargado sensorialmente,
recibiendo mensajes en forma excesiva y
es incapaz de de integrar esa informacin y
darle sentido de manera apropiada. El entrenamiento de integracin sensorial (SI) es
utilizado tambin para tratar los problemas
de coordinacin motora que acompaan al
TDAH. Aunque se han observado mejoras
temporarias iniciales con este mtodo en
Alimentos y dietas
No es satisfactoria la evidencia de que algunos alimentos producen hiperactividad,
por consiguiente, tambin es controvertido el uso de las dietas que restringen estos alimentos como parte del tratamiento.
La eliminacin de los alimentos ricos en
salicilatos tales como almendras, pepinos,
tomates, frutillas, manzanas, naranjas, etctera. O bien, preservativos, colorantes
y sabores artificiales habituales en los alimentos no han producido resultados teraputicos significativos.
No obstante, podra ser que una muy
pequea proporcin de nios, por razones
idiosincrsicas, presenten perturbaciones
Terapia Vitamnicas
y ortomoleculares
La creencia que el metabolismo de ciertas
vitaminas y minerales pueden ser causantes
de sntomas compatibles con el TDAH y
con Trastornos de Aprendizaje, ha llevado
al desarrollo de tratamiento con vitaminas y minerales: Terapia Megavitamnica y
Terapia Ortomolecular. Sin embargo, ni
la Academia Americana de Psiquiatra ni
la Academia Americana de Pediatra han
logrado encontrar suficiente sustento en
esas afirmaciones como para recomendar
tales tratamientos a sus adherentes.
Obviamente, los experimentos con el
suministro de vitaminas hidrosolubles
(niacinamida, piridoxina, cido ascrbico y
panteonato de calcio) han corrido idntica
suerte.
o Preguntas y Respuestas
Debemos intentar estos procedimientos? La verdad es que en la mayora de los
casos la respuesta es: NO.
En general son procedimientos costosos,
no verificados cientficamente y se corre
el riesgo de perder tiempo valioso, cuando
existen otros tratamientos mejor probados y estudiados.
68
captulo l 4
Introduccin general al problema de los medicamentos
por Lic. Rubn O. Scandar - Dr. Javier Adi - Dr. Claudio Jehn
24|Tratamientos
Farmacolgicos del
Trastorno por Dficit
de Atencin e
Hiperactividad
Aspectos generales
El siguiente es un ejercicio. Le pedimos que
no se adelante y lo lea con detenimiento.
Antes de comenzar a tomar XXXXXXX:
J Informe a su doctor y a su farmacutico
si usted es alrgico a las XXXXXXX,
otros medicamentos para el dolor o la
artritis (por ejemplo, ibuprofeno), tartrazina (colorante) o a otros medicamentos.
J Informe e a su mdico qu medicamentos con y sin prescripcin est tomando,
especialmente acetazolamida; anticoagulantes como warfarina; corticosteroides
como cortisona, dexametasona, hidrocortisona o prednisona; medicamentos
para la diabetes, la gota o la hipertensin;
metotrexato; nizatidina; cido valproico
(Depakene, y vitaminas).
J Informe a su mdico si tiene o alguna
vez ha tenido anemia, diabetes, hemofilia u otro tipo de problemas relacionados con hemorragias, antecedentes
de lceras, asma, problemas al rin o al
hgado, gota, enfermedad de Hodgkin, o
antecedentes de plipos nasales.
J Informe a su mdico si est embarazada,
si tiene planes de quedar embarazada
o si est amamantando. Si queda embarazada mientras toma este medicamento, llame a su doctor de inmediato. La
XXXXXXXXX y los salicilatos de otro
tipo no deben tomarse durante los 3 ltimos meses del embarazo o durante el
perodo de lactancia materna.
J E n el caso de someterse a alguna ciruga,
incluyendo las dentales, dgale al doctor o dentista que usted est tomando
XXXXXXXX. Su doctor puede indicarle que deje de tomar XXXXXXXX
1 semana antes de la ciruga.
J S I usted toma 3 o ms bebidas alcohlicas
todos los das, pregntele a su doctor si
usted puede tomar XXXXXXXX. Usted
no debe tomar bebidas alcohlicas.
Frmacos disponibles
En el caso de seguir las indicaciones de
Agencia de Drogas y Alimentos de los
Estados Unidos, solamente tenemos dos
lneas bsicas de tratamiento farmacolgico, aprobadas para el TDAH (se indican
los nombres genricos de los frmacos
disponibles en la Repblica Argentina y
pases limtrofes):
J E stimulantes: Metilfenidato,
JN
oradrenrgicos: Atomoxetina
Hay otras drogas, bien investigadas, aprobadas para otros usos que se han mostrado
eficaces en el tratamiento del TDAH.
69
captulo
l 4
25|Tratamientos basados
en Metilfenidato
Introduccin
Han pasado ya 60 aos de meticulosa observacin que permiten afirmar que ciertas drogas reducen los sntomas nucleares
de los nios con Trastorno por Dficit de
Atencin e Hiperactividad.
Los estimulantes se encuentran entre
las drogas psicotrpicas ms efectivas y
seguras en uso actual en el campo de la
neuropsiquiatra, especialmente en el caso
del metilfenidato, que es por lo pronto, el
estimulante al que se tiene acceso en el
Repblica Argentina y en la mayora de los
pases del mundo.
Los efectos de la medicacin estimulante
sobre el comportamiento perturbador de
nios hiperactivos fue descubierto durante
la tercera dcada del Siglo XX, cuando de
manera ms o menos accidental, se verifico
que la bencedrina reduca el nivel de actividad, mejoraba la obediencia en el aula y el
rendimiento escolar en nios hiperactivos.
El estudio de los efectos benficos de
corto plazo de la medicacin estimulante
sobre nios con Trastorno por Dficit
de Atencin e Hiperactividad, constituye
quizs el cuerpo cientfico ms extenso y
slido de la literatura psiquitrica.
En forma paralela al crecimiento de la
certeza cientfica de que el uso del metilfenidato es beneficioso, tambin han crecido las controversias pblicas por un lado y
por el otro, quizs por el uso cada vez ms
masivo de los mismos para el tratamiento
del TDAH.
Estas controversias han hecho mucho mal
a la poblacin afectada y poco bien. Mucho
mal porque han impedido o dificultado que
muchas personas reciban el tratamiento
que ms los hubiera ayudado y han agregado una fuente de estrs innecesaria a
los padres e incluso a los nios.
Indicaciones
La indicacin del metilfenidato en general
comienza cuando el profesional ha llegado
70
Efectos fisiolgicos
de los estimulantes
en los pacientes con TDAH
Estas drogas son eficaces y seguras bajo
supervisin mdica especializada. Se las denomina psicoestimulantes:
... por su capacidad para incrementar el
Arousal o alerta del SNC. Dada la similitud
estructural con determinados neurotransmisores cerebrales, son considerados compuestos simpatomimticos 1
En el tratamiento del Trastorno por Dficit
de Atencin e Hiperactividad se utilizan
bsicamente tres tipo de drogas psicoestimulantes cuyos datos bsicos se encuentran en las Tablas siguientes.
La importancia de los psicoestimulantes
radica en que:
... incrementan los mecanismos excitatorios
del cerebro, a la vez que aumentan aquellos
mecanismos responsables por la inhibicin.
Esto probablemente resulta en un mejoraBarkley, R. A. Attention-Deficit Hyperactivity Disorder. Guilford Press. New York, 1990. Dentro de este mismo captulo se
explica el concepto de drogas simpatomimticas.
2
Vase referencia bibliogrfica de la nota anterior.
1
Manual
miento en la concentracin, la coordinacin
motora, el control de los impulsos... 2
Los estimulantes se administran normalmente por va oral en forma de comprimidos. Una vez ingeridos alcanzan su mximo
efecto sobre el comportamiento del nio
entre la primera y segunda hora despus
de la toma del frmaco y el mismo se mantiene por un perodo corto que no supera,
normalmente, las 5 horas en los casos, las
administraciones tradicionales, como veremos existen posologas de duracin prolongada, que trataremos por separado.
para
Padres
de nios con
T DA H
71
captulo
l 4
72
Manual
de tcticas estn disponibles para disminuir
los efectos secundarios. El sobre enfoque,
excesivo ensueo diurno, irritabilidad, ansiedad y comerse las uas son efectos secundarios que tpicamente responden bien
a una disminucin de la dosis y representan
en realidad sntomas pre-existentes ms
que efectos secundarios.
Toxicologa
El Insitututo Nacional de Salud (EE.UU.)
en Consensus Development Conference
de 1998 emiti la advertencia que dosis
extremadamente altas de estimulantes
podran ser causa de daos en el sistema
nervioso central, daos cardiovasculares e
hipertensin. Dosis 50 veces superiores a
las dosis nicas utilizadas en nios han producido efectos severos, como los encontrados en los trabajadores de una fbrica
japonesa que tomaron grandes dosis de
anfetamina para trabajar periodos de tiempo prolongados en el Japn de la postguerra. Estos efectos reflejan por lejos ms
las condiciones de una intoxicacin severa
por sobre dosis que lo que podra hallarse en la prctica cotidiana. Alucinaciones
paranoides han sido producida en adultos
humanos que participaron en estudios de
manera voluntaria, por una dosis simple de
300 mg de anfetamina.
Estos datos deberan ser bastante tranquilizadores para los padres ya que las dosis
que se utilizan son notablemente inferiores
a las requeridas en estos experimentos
para observar toxicidad.
para
Dosis y formas
de administracin
La dosis inicial del metilfenidato es usualmente de 5 mg, ingerida despus del desayuno (en particular si el desayuno es
abundante) y posteriormente se va aumentando semanalmente hasta llegar a un
mximo estimado de 2 mg diario por kilogramo. No obstante, no existe un criterio
estricto que una peso con miligramos de
droga, el profesional deber ir subiendo la
dosis de 5mg hasta un mximo de 20 o 25
mg segn la respuesta teraputica, sin embargo, es extrao que se llegue a las dosis
Padres
de nios con
T DA H
Interacciones farmacolgicas
No deben asociarse los psicoestimulantes
a los Inhibidores de la Mono Amino Oxidasa (IMAO). El metilfenidato puede inhibir los efectos de ciertos anticoagulantes,
anticonvulsivantes, y antidepresivos tricclicos (imipramina, desimipramina). Las dosis
recomendadas para estos frmacos deben
ajustarse cuando se administren en forma
conjunta con estos estimulantes.
73
captulo
l 4
Contraindicaciones
Algunas contraindicaciones son ms importantes que otras. Ahora les pedira que
recuerden el inicio de esta parte, en la
que hicimos un ejercicio con la aspirina.
Me gustara agregar, que no quise utilizar
otros posibles ejemplos de remedios que
normalmente se administran a nios muy
tranquilamente, porque me pareci que ya
podra ser de mal gusto.
Para los psicoestimulantes la mayora de
las contraindicaciones son problemas mnimos, por otro lado, el prospecto no incluye
cuadros psicticos que s es una contraindicacin prcticamente absoluta. Por ende,
la informacin contenida en los prospectos
no es una orientacin segura en la prctica
clnica para los profesionales. Las contraindicaciones ms relevantes para la prctica
sern tratadas a continuacin.
74
Manual
para
26|Estimulantes de
efecto prolongado
La necesidad para drogas de efecto prolongado surge de una variedad de preocupaciones, a partir del hecho de que se ha
evaluado como conveniente que el nio se
encuentre bajo efectos de la medicacin por
ms de 3/5 horas, llegando a 8/12 horas.
Por qu puede ser esto conveniente?
Muchos nios asisten a clase durante
Padres
de nios con
T DA H
75
captulo
l 4
Metilfenidato
con tecnologa SODAS TM
Introduccin
Metilfenidato con tecnologa SODASTM es una presentacin del
metilfenidato, es decir, de la misma droga que hemos estado exponiendo en las pginas previas. Por ende, la seguridad del frmaco
y los efectos adversos son similares. Hay diferencias en cuanto a
la efectividad, por cuanto esta forma de presentacin implica un
efecto ms prolongado.
Este apartado estar destinado a que los lectores puedan hallar
respuestas a las siguientes preguntas:
v Qu es el Metilfenidato SODASTM?
v Qu aspectos novedosos incorpora para el tratamiento del
TDAH y en qu situaciones?
v Cmo debe administrarse?
v Cul es su nombre comercial y, formas de presentacin?
v Dnde conseguir informacin segura en internet?
v Cul es la bibliografa bsica en que se han estudiado tanto su
eficacia como efectos secundarios?
Qu es el Metilfenidato SodasTM?
En primer lugar SODASTM es una sigla: Spheroideal oral drug absorption system (Sistema de Absorcin oral de droga esferoidal). El dispositivo tiene una forma de liberacin bimodal. La droga esferoidal
(ver Grfica siguiente) est compuesta por dos tipos de grnulos
con una cobertura, una capa de metilfenidato y un ncleo inactivo.
Uno de los grnulos se disuelve igual que el metilfenidato de liberacin inmediata y comienza a hacer efecto entre los 30/45 minutos
posterior a su ingesta y alcanza un pico de concentracin plasmtica en 1h 30m aproximadamente. El segundo tipo de grnulos tiene
una cobertura a la que los jugos gstricos tardan unas 4 horas en
lograr perforar y por ende, a partir de all, se produce un nuevo
pico y por ende se produce el efecto teraputico por otras 3/5
horas. El siguiente es un cuadro que muestra la accin de la droga
a travs del tiempo.
76
Manual
para
Padres
de nios con
T DA H
Bibliografa Bsica
1. M
arkowitz JS et al. Pharmacokinetics of methyLphnidate after oral adniinistration of two modified-release formulations in hea!thy adults. Clin Pharmacokinet
2003;42(4): 393-401.
2. M
arkowitz JS et aL Advances in the pharmacotherapy of attention-deficit hyperactivity disorder: focus on methylphenidate formulations. Pharmacotherapy
2003;23(1O):1281-1289.
3. Lyseng-Williamson KA, Keating GM. Extended-release methylphenidate (Ritalin(R) LA). Drugs 2002;62(15):2251-2259.
4. Z
wi M. Evidence and belief in ADHD. BMJ 2000;321:975-976.
5. N
IH Consensus Statement iio. Diagnosis and treatment of attention deficit hyperactivity disorder. 1998 Nov 1618;16(2):1-37.
6. L eonard BE et al. Methylphenidate: a review of its neuropharmacological, neuropsychological and adverse clinical affects. Hum Psychopharmacol Clin Exp
2004;19:151.180.
7. B
arkley R et al. Major life activity and health outcomes associated with attention-deficit/hyperactivity disorder. J Clin Psychiatry 2002;63(supp(12):lo-15.
8. L opez F et al. Comparative efficacy of two once-daily methylphenidate formulations (Ritalin(R) LATM1 and Concerta(R)) and placebo in children with attention
deficit hyperactivity disorder across the school day. Pediatr Drugs 2003;5(8):545-555.
9. W
ilens TE et al. Does stimulant therapy of attention deficit/hyperactivity disorder beget later substance abuse? A metaanalytic review of the literature. Pediatrics
2003;111:179-185.
10. B
iederman, J. Pharmaco.therapy of Attention-deficit/Hyperactivity Disorder Reduces Risk for Substance Use Disorder. Pediatrics 1999;104(2).
11. T he Merck Index 2001-2203. Monograph Number 06132.
12. K
ratochvil CJ et. al Atomoxetine and methylphenidate treatment in children with ADHD: A prospective, randomized, open label trial J Am Acad Child Adolesc
Psychiatry 2002;41 () 776-784.
77
captulo
l 4
Metilfenidato
con tecnologa OROS
Introduccin
78
La tecnologa Oros ha mostrado que tiene un establecimiento teraputico inicial comprable al comprimido comn de liberacin inmediata que ha sido usado durante tantos aos. Adems es efectiva en
lograr el mejoramiento de los sntomas del TDAH (hiperactividad,
impulsividad y desatencin) durante 12 horas y la forma de liberacin a largo de todo el perodo es ms suave que si se utilizaran
tres dosis diarias.
Qu es el Metilfenidato Oros?
Manual
bre el uso del frmaco, lo cual evita situaciones a veces molestas en
el entorno escolar y mejora la predisposicin del nio o adolescente
para el tratamiento farmacolgico.
El metilfenidato Oros comparte con otras formas de liberacin
prolongada el beneficio de reducir el riesgo del efecto rebote, es
decir, que minimiza la posibilidad que se exacerben los sntomas del
TDAH una vez que dej de hacer efecto teraputico.
para
Padres
de nios con
T DA H
pueda ver en las heces o materia fecal del nio, esto es enteramente
normal.
Es necesario tener alguna precaucin especial con esta presentacin de metilfenidato?
No. Los efectos adversos, interacciones con otros frmacos y contraindicaciones son las mismas que para el metilfenidato.
27|Tratamientos No basados
en Psicoestimulantes
Indicaciones de la medicacin
no estimulante en pacientes con TDAH
La medicacin estimulante ha sido por aos la nica aprobada por la
Agencia de Drogas y Alimentos de los EE. UU. para ser utilizada en
nios, adolescentes y adultos con TDAH.
Esa situacin ha cambiado recientemente con la introduccin en el
mercado de una nueva molcula: atomoxetina. Hasta la introduccin
de esta molcula poda considerarse que el uso de otros frmacos
solo se utilizaban en pacientes con TDAH en los siguientes casos:
JA
usencia de respuesta a los estimulantes o inapropiada relacin
costo-beneficio en funcin de los efectos adversos.
JC
ontraindicaciones para el tratamiento con estimulantes (por
ejemplo, tics severos).
JC
ondiciones clnicas o comorbilidad (por ejemplo, agresividad
extrema o depresin).
En la actualidad, se puede comenzar el algoritmo farmacolgico con
la atomoxetina desde un primer momento sin haber probado previamente el uso de estimulantes, an cuando no se presenten ninguna
de las condiciones previas.
Las alternativas ms frecuentemente utilizadas a los frmacos estimulantes antes de la aparicin de la atomoxetina han sido los antidepresivos (en especial los TCA), los agonistas alfa adrenrgicos
(clonidina y guanfancina) y, algunos neurolpticos y estabilizadores
del humor (generalmente en pacientes con alto grado de agresividad
y/o vulnerabilidad afectiva) y ms recientemente un estimulante del
SNC utilizado en la narcolepsia, el modafinilo.
Bibliografa Bsica
American Academy of Child and Adolescent Psychiatry. Practice parameter for the use of stimulant medications in the treatment of children, adolescents, and
adults. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2002:41(suppl 2):26S-49S. Zametkin AJ, Liotta W. The neurobiology of attention-deficit/hyperactivity disorder. J Clin
Psychiatry. 1998;59(suppl 7) :17-23.
Solanto MV. Neuropsychopharmacological mechanisms of stimulant drug action in attention-deficit hyperactivity disorder: a review and integration. Behav Brain
Res. 1998;94:127-152.
American Academy of Pediatrics, Committee on Quality Improvement and Subcommittee on Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder. Clinical practice guideline:
treatment of the school-aged child with attention-deficit/hyperactivity disorder. Pediatrics. 2001;108:1033-1044.
Pelham WE, Gnagy EM, Burrows-Maclean L, et al. Once-a-day Concerta methylphenidate versus three-times-daily methylphenidate in laboratory and natural settings. Pediatrics. 2001;107(6).
Swanson J, Gupta S, Lam A, et al. Development of a new once-a-day formulation of methylphenidate for the treatment of attention-deficit/hyperactivity disorder:
proof-of-concept and proof-of-product studies. Arch Gen Psychiatry. 2003;60:204-211. Wolraich ML, Greenhill LL, Pelham W, et al. Randomized, controlled trial
of OROS methylphenidate once a day in children with attention-deficit/hyperactivity disorder. Pediatrics. 2001;108:883-892. Greenhill LL, on behalf of The Adolescent Study Group. Efficacy and safety of OROS MPH in adolescents with ADHD. Poster presented at: American Academy of Child and Adolescent Psychiatry,
October 22-27, 2002; San Francisco, Calif.
79
captulo
l 4
Atomoxetina
Introduccin
La Atomoxetina es un inhibidor selectivo de
la recaptacin de norepinefrina. Los primeros ensayos con grupo control placebo
y distribucin al azar de la poblacin han
mostrado su eficacia en revertir los sntomas nucleares del TDAH.
Algunos datos neurobiolgicos y farmacolgicos respaldan la hiptesis de que el
TDAH no es solamente un trastorno dopaminrgico, sino que un correcto balance
de noradrenalina y dopamina. No obstante,
el mecanismo de accin de la atomoxetina
y la manera en que trabaja en el mejora de
los sntomas del TDAH no est an claro.
Posiblemente est relacionado con la inhibicin selectiva de la captacin presinptica
de norepinefrina y su rol en equilibrar la
regulacin de la neurotransmisin noradrenrgica y dopaminrgica asociada a este
trastorno.
Tolerabilidad
La atomoxetina en dosis entre 0,5-1,8 mg/
kg/da es general fue bien tolerada segn se
ha demostrado en diversos estudios previos
a su lanzamiento comercial. Las tasas de discontinuacin por eventos adversos fueron
bajas: media de 3,8% frente a una tasa media de abandono de 1,4% en los grupos de
placebo, es decir, cuando se compar con
nios que reciban una sustancia inerte.
Los eventos adversos que se observaron
con una frecuencia significativamente mayor
en quienes recibieron atomoxetina comparado con quienes recibieron placebo en los
cuatro ensayos fueron:
J d isminucin del apetito (14,1% vs 5,8%)
J v mitos (12,2% vs 6,8%)
Jm
areos (6,1% vs 2,4%)
Se observaron incrementos significativamente mayores de la presin arterial y de la
frecuencia cardiaca con atomoxetina comparado con placebo en nios y adolescentes
en los ensayos clnicos randomizados; sin embargo, estos efectos no produjeron efectos
sintomticos y no se apreciaron eventos adversos asociados a estas observaciones en los
pacientes monitoreados durante 12 meses.
Los sntomas gastrointestinales fueron ms
comunes con la administracin de una vez
al da de atomoxetina que con la administracin de dos veces al da.
La mayor parte de la prdida de peso experimentada por los participantes en los estu-
80
Perfil farmacocintico
La atomoxetina se absorbe rpidamente
luego de la administracin oral y alcanza
concentraciones plasmticas mximas en el
trmino de 1-2 horas. Los alimentos modifican la velocidad pero no el grado de absorcin. La eliminacin de ms del 80% de
la dosis de atomoxetina es excretada en la
orina y slo el 3% del frmaco es eliminado
sin cambios.
Posologa y administracin
Independientemente del subtipo de TDAH,
la posologa inicial recomendada de atomoxetina para el tratamiento del TDAH
en nios y adolescentes de hasta 70 kg de
peso corporal es de 0,5 mg/kg/da durante
un mnimo de 3 das, con incrementos posteriores hasta llegar al objetivo posolgico
de 1,2 mg/kg/da, segn la respuesta clnica.
Los pacientes con ms de 70 kg de peso
deben recibir una posologa inicial de 40 mg
diarios, con incrementos hasta aproximadamente 80 mg diarios luego de un mnimo
de 3 das, y hasta la posologa mxima en
un lapso de 2-4 semanas si es necesario. La
dosis diaria total mxima es de 1,4 mg/kg o
100 mg, la que sea menor. La atomoxetina
puede ser administrada con o sin las comidas como una dosis nica por la maana o
como dosis divididas en partes iguales a la
maana y a ltimas horas de la tarde o por
la noche. La atomoxetina puede ser discontinuada sin efectuar una reduccin gradual
de la dosis.
Contraindicaciones
Se debe tener precaucin al administrar
atomoxetina a pacientes con hipertensin,
taquicardia, o enfermedades cardiovasculares o cerebrovasculares.
La co-administracin de atomoxetina con
agonistas de los receptores adrenrgicos
alfa2 sistmicos (albuterol) puede potenciar
los efectos cardiovasculares.
Se recomienda efectuar ajustes de la posologa cuando atomoxetina es administrada
a pacientes con deficiencias hepticas y
cuando es coadministrada con inhibidores
de CYP2D6 tales como paroxetina, fluoxetina o quinidina.
No parece ser necesario el ajuste de la posologa en pacientes con insuficiencia renal.
Se ha observado en estudios controlados
con grupo placebo que la atomoxetina eleva
la presin arterial y la frecuencia cardiaca en
estudios realizados con nios y adolescentes.
Los incrementos de la presin arterial y la
frecuencia cardaca se mantuvieron durante
el tratamiento, pero se normalizaron luego
de la discontinuacin de atomoxetina. La
frecuencia cardaca se increment en 5,89,2 latidos por minuto (lpm) en quienes recibieron atomoxetina, comparado con 1,21,6 lpm en quienes recibieron placebo.
Antidepresivos atpicos:
Bupropion
El Bupropion no est aprobado por la FDA
para ser utilizado en nios con TDAH. Sin
embargo, varios estudios de investigacin
han demostrado la eficacia del bupropion
en nios con TDAH.
Manual
Un estudio multicntrico a doble ciego y
controlado con placebo sobre 109 nios
con diagnstico de TDAH con hiperactividad. En un estudio comparativo entre el bupropion y el metilfenidato realizado en 1995
se verific mejora en los nios tratados con
ambos frmacos. Tambin hay estudios que
muestran la eficacia del bupropion en nios
y adolescentes con cuadros comrbidos
psiquitricos de TDAH y Depresin.
A pesar de los resultados realizado en los
estudios clnicos, la mejora de los nios con
esta droga no es tan completa como con los
estimulantes y este es uno de los principales
motivos de que no se haya extendido su
uso, al que se debe agregar, su uso cauteloso
para evitar crisis epilpticas.
Sin embargo, es una opcin en adolescentes
que no hayan respondido al metilfenidato y
la atomoxetina. O bien, en casos de pacientes
con importante adiccin a la nicotina.
Clonidina y Guanfancina
Los antihipertensivos, tales como la clonidina y la guanfancina que son agonistas alfa2
adrenrgicos, han sido efectivo en reducir
los sntomas de TDAH en nios.
La Guanfancina tambin ha mejorado los
tics comrbidos. Estos agonistas alfa 2
adrenrgicos pueden mejorar los sntomas
del TDAH, probablemente porque afectan
la tasa de descarga de norepinefrina en el
locus ceruleus.
Aunque la guanfancina y la clonidina son
efectivas en el tratamiento del TDAH
pueden observarse excesiva sedacin y un
efecto rebote en la hipertensin (ms en la
clonidina que en la guanfancina), pero tambin se ha demostrado que el uso de estos
frmacos mejora los habituales problemas
de sueo de los nios con TDAH.
La clonidina es la ms estudiada en nios
con TDAH. Habitualmente se inicia la administracin con una dosis de 0,05 mg diarios y se incrementa la dosis cada tres das
hasta lograr un buen efecto teraputico con
un mnimo de efectos secundarios, pero
evitando pasar el mximo de 0,3 mg al da,
dividido en varias tomas en el da. Los efectos mximos tardan entre 7 y 15 das para
establecerse.
para
Padres
de nios con
T DA H
Antidepresivos Tricclicos
Despus de los psicoestimulantes sin duda
los antidepresivos tricclicos sean los frmacos ms estudiados en el tratamiento del
TDAH. Con toda seguridad esto debe a que
esta lnea de frmacos tiene un tiempo prolongado de existir en el mercado farmacutico y que por otro lado se han mostrado
eficaces en el tratamieto de este trastorno,
de hecho, la impipramina y la desimpramina
han sido estudiadas en este campo por su
conocido efecto inhibidor de la recaptacin
de la norepinefrina.
Los Tricclicos han mostrado tener un gran
efecto en el tratamiento del TDAH, an
en comparacin con los estimulantes, la
mayora de los estudios se han basado en
la desipramina siguiendo los criterios diagnsticos del DSM-III y fueron conducidos
hace ms de 20 aos. Estudios controlados
y abiertos han mostrado que dosis tan bajas
como de 75 mg/da de imipramina pueden
reducir la hiperactividad en un perodo de
3 a 10 das.
Aunque algunos tricclicos son efectivos
en el tratamiento del TDAH, su uso en nios ha declinado por los efectos adversos
que podran suscitarse en el rea cardiaca
y el lgico monitoreo preventivo que debe
realizarse. Otros efectos secundarios de
naturaleza moderada: sequedad en la boca,
constipacin, sedacin e incremento de
peso tampoco han ayudado a que esta medicacin deje de ser una opcin de segunda
o tercera lnea, no obstante, los beneficios
teraputicos directos.
Si por algn motivo el profesional considerara necesario el uso de los tricclicos de
comprobada eficacia, dado el que afecta la
conduccin y repolarizacin cardaca, los
mdicos deberan explicar a la familia claramente los riesgos vinculados a la muerte
sbita y explicar los riesgos de muerte que
acompaan la sobredosis. La desipramina ha
sido asociada con muertes sbitas de origen
inexplicado, posiblemente en relacin con la
81
captulo
l 4
Se est estudiando en idntico sentido la
tianeptina. Sin embargo, existen al menos
tres motivos para que su presencia se asocie al tratamiento realizado sobre la base de
las otras lneas farmacolgicas: es til en los
cuadros con comorbilidades tales como los
Trastornos de Ansiedad, el Trastorno Obsesivo Compulsivo y cuando el TDAH cursa
con estado de nimo disfrico.
Inhibidores de la
mono amino oxidasa
prolongacin del intervalo QT. Por lo tanto,
el uso de esta medicacin, obligar a una
cuidadosa evaluacin cardiovascular y la obtencin peridica de electrocardiogramas y
efectuar dosajes de la droga.
Inhibidores de la recaptacin
de la serotonina
En principio no se trata de una lnea recomendable. Los inhibidores selectivos de la
recaptacin de la serotonina han sido estudiados en un nmero pequeo de casos e
investigaciones.
Los resultados son controvertidos. Se han
registrado mejoras que en general pueden
asociarse ms bien a la presencia de sntomas depresivos en nios con TDAH. De
hecho, es difcil que el uso los inhibidores
de la recaptacin de la serotonina puedan
utilizarse como tratamiento del TDAH sin
tener que utilizar estimulantes.
La venlafaxina ha mostrado ms utilidad
quizs porque esta droga tambin inhibe la
recaptacin de la norepinefrina.
82
Modafinilo
El modafinilo es una droga que est siendo
evaluada con vistas a su utilizacin en el
TDAH bajo la aprobacin de la FDA, estatus que an no tiene. Existe un pequeo
nmero de estudios sobre esta medicacin
estimulante.
La hemos incluido como parte de la medicacin no estimulante, de una manera quizs
captulo l 5
Gua para Padres
por Lic. Ruben O. Scandar
28|Cmo hablar
Como padres de un nio o nia con Trastorno por Dficit de Atencin e Hiperactividad es importante acrecentar los
conocimientos sobre el TDAH desde la
perspectiva ms amplia y cientfica posible.
As, estarn en condiciones de ayudarlo/a
en la escuela y en el hogar. Tambin de ayudarse a s mismos como padres y pareja.
De la misma manera en que ustedes no
sern padres exitosos en el afrontamiento
de los desafos que el TDAH nos propone
sin esos conocimientos, tampoco lo ser su
hijo/a. l/ella tiene que recibir respuestas
breves, concisas pero realmente eficientes
sobre preguntas tales como Qu me pasa?
Por qu no puedo comportarme igual que
mis compaeros/as? Por qu estn todo
el tiempo corrigindome? Cmo puedo
mejorar? Por qu me llevan a ver tantos
profesionales? Por qu debo tomar esta
medicacin? Cmo puede ayudarme
una pastilla? Qu debo hacer yo por mi
mismo/a? Siempre voy a tener problemas,
cundo ser como los dems? E incluso, respuestas a preguntas ms conflictivas: Por
qu debo estar en tratamiento si t dices
que eras igual que yo cuando pequeo e
incluso ahora tienes los mismos problemas
y no haces ningn tratamiento?
Todo nio/a con TDAH enfrenta dificultades que cuestionan su autoestima y
confianza en s mismos. Los padres son la
primera lnea de defensa: aportando apoyo,
comprensin y ayudando a desarrollar tcticas y estrategias de afrontamiento cada
vez ms eficaces.
Los siguientes son consejos destinados a
ayudarlos a encontrar una manera de comunicarse con sus hijos en torno al hecho
de que tienen TDAH.
No vacile en llamar a las cosas por su nombre. Usted no buscara eufemismos para
explicarle a su hijo/a que tiene anginas o
diabetes. Por ejemplo, si tuviera diabetes
no dudara en explicarle que en el cuerpo
existe un rgano llamado pncreas y que
ste tiene x dificultad para proveerlo de
la cantidad suficiente de insulina, etc.
Informar es tranquilizar
El proveerle de informacin le permitir
dialogar con los dems y consigo mismo/a
de manera ms apropiada. Ustedes deben
comprender que el/ella ya sabe que algo
no est funcionando bien. Los problemas
de autoestima de los nios con TDAH son
el resultado de percibir que los padres, que
los docentes y compaeros se comportan
diferente con l y que l mismo no puede
comportarse igual que los dems. Sin embargo, un problema que muchos nios con
TDAH pequeos es que no pueden identi-
83
captulo
l 5
84
Manual
que obra de ttulo. El dar informacin implica aceptar ante l/ella que enfrentar,
en reas especficas de su vida, mayores
dificultades y que por ende, requiere esforzarse ms y a la vez, ayuda extra tanto
de los padres o docentes.
El diagnstico de TDAH no es una excusa
para ser desatento, saltando de un lugar a
otro o respondiendo lo primero que se
nos cruza por la cabeza: es la explicacin
de sus dificultades, de porqu requiere esforzarse ms y de porqu necesita ayuda
adicional.
Pienso que todo padre puede encontrar en si
mismo, parientes cercanos y en su hijo/a con
TDAH suficientes ejemplos de cmo Dios o
la Naturaleza han distribuido los dones de
manera bastante variada. Por ejemplo, cada
persona tiene aspectos bien desarrollado
que lo hacen destacar y otros menos desarrollados que lo obligan a esforzarse.
La
medicacin
no la
solucin
Muchos padres temen mdicar a sus hijos por muchos motivos. Uno de ellos es
que se apoye en la medicacin y no se
para
Padres
de nios con
T DA H
Explique la naturaleza
biolgica del trastorno
Los nios vienen de todas las formas y
colores. Algunos nacen altos y otros no
tanto: todo tiene su lado bueno y su lado
malo. Tambin es cierto, que unos tienen
ms capacidad para prestar atencin que
otros, unos viven organizando todo y otros
no lo hacen tanto, unos disfrutan estando
quietos y otros movindose; unos prestan
atencin a todos los detalles y se pierden
lo general y otros al revs
La cuestin es que nuestro cerebro tiene
programas diferentes. La investigacin
cientfica claramente establece que el
TDAH tiene un origen biolgico y que no
es el resultado de que los padres sean malos padres o que el nio sea un holgazn: ni
los padres ni los nios tienen la culpa. Pero
tambin es cierto, que son quienes deben
buscarle la solucin. Por ejemplo, cuando
un pozo en el camino nos hace caer la cada no es nuestra culpa, si nos lastimamos
las rodillas tampoco es nuestra culpa, pero
ser nuestra responsabilidad y nuestro trabajo curar nuestras rodillas y mirar de no
caer en el prximo pozo.
85
captulo
l 5
86
Cada edad tiene sus propias capacidad cognitivas y emocionales y a cada edad le corresponde un lenguaje y una determinada
capacidad de respuesta emocional. Proporcione la informacin que resulte relevante
de acuerdo a su edad y a su propio nivel
de madurez.
Puede ser til utilizar palabras que l o ella
habitualmente utilice, es decir, su propio
lenguaje. La cantidad de informacin se va
ajustando a medida que el nio crece. Se
facilita mucho si los padres toman por costumbre dialogar con sus hijos y tratar de
escuchar ms y hablar menos.
Utilice comparaciones y
metforas simples
La simplicidad aqu es importante. En nios
pequeos no debe abusar de las metforas
porque ellos tienden a tomarlas de manera bastante literal. Aunque hay algunas
que pueden ser fciles de comprender. Por
ejemplo, suelo decirles a mis pacientes que
yo, al igual que alguno de sus compaeritos,
necesito de lentes para poder ver bien.
Le cuento que desde pequeo necesit de
ellos para ver igual que los dems y hacer
las mismas cosas, le explico que su medicacin (para los casos en que es necesario
que la tomen) es una manera de ayudar a
su cerebro a prestar atencin. Los lentes
ayudan a mis ojos y la pastilla ayuda a tu
cerebro o ayuda a tu cabeza (si es muy
pequeo).
En otros casos, los nios se quejan de
porqu tienen que trabajar ms duro que
los dems en un tema especfico. En esos
casos, es bueno disponer de alguna historia
personal o de alguien de su conocimiento
que le muestra como las personas aprendemos diferente y a velocidades diferentes.
29|Consejos Breves
para Padres
Manual
especfica: por ejemplo, su hijo tiene
problemas emocionales no es un diagnstico vlido aunque podra ser la
puntada inicial de una descripcin, si
fuera adecuadamente fundamentada. De
ser necesario, solicite al profesional que
efecte el diagnstico por escrito, que
identifique el mismo de acuerdo a los
cdigos del DSM-IV o ICD-10.
J Inicien el tratamiento solamente con profesionales que tengan adecuada formacin
en el tratamiento del Trastorno por Dficit de Atencin e Hiperactividad.
JB
usquen informacin sobre el Trastorno
por Dficit de Atencin e Hiperactividad prestando ms atencin a quienes
tienen un slido respaldo cientfico. En
el campo del TDAH, como en cualquier
otro aspecto de la vida, podrn encontrar opiniones diferentes, pero sepan
diferenciar entre discusiones cientficas
y aquellas que son solamente pseudo
cientficas.
JN
o se conformen con un listado de
problemas o sntomas: lados dbiles,
procuren desarrollar una perspectiva integral de su hijo, para lo cual tengan bien
presentes tanto ustedes como los profesionales sus virtudes: lados fuertes. No
irn lejos en el tratamiento de si no revalorizan a su hijo ante ustedes mismos.
JO
btengan un Tratamiento Multimodal.
Los frmacos a veces son imprescindibles, pero no menos necesario es
aprender formas nuevas para educar al
nio y que ste, desarrolle estrategias
tanto para afrontar las dificultades del
TDAH como para potenciar sus aspectos positivos.
JU
na parte esencial del Tratamiento Multimodal es el Entrenamiento de Habilidades Parentales. No se conformen con
consejos del tipo:pngale lmites,pase
ms tiempo con su hijo. Demande que
el profesional le transmita una metodologa para cambiar la relacin con su
hijo en una direccin positiva, lo oriente
y supervise en esos esfuerzos.
JO
rganicen actividades en las que ustedes tengan una involucracin positiva
con su hijo, en el entrenamiento parental se les ensear el tiempo especial de
juego, pero adems seleccionen actividades artsticas, recreativas, deportivas,
de hobby, etctera que favorezcan una
conexin positiva.
JP
idan informacin concreta sobre qu
es el Trastorno por Dficit de Atencin
e Hiperactividad de manera tal que ustedes piensen y sientan que ahora entienden por qu su hijo se comporta
como se comporta.
JN
o necesitan buscar una escuela para
para
Padres
de nios con
T DA H
87
captulo
l 5
88
JT
rate de tener formas de comunicacin
fluidas con los padres de otros nios:
necesitar con frecuencia solicitar informacin.
JP
ara minimizar al mximo el punto 1
ser necesario que coordine con el docente un sistema (Hoja o Tarjeta Diaria)
para asegurarse de que el nio trae por
escrito las asignaciones para ser realizadas en casa. Para minimizar el trabajo
escolar en casa es necesario que el nio
aumente la cantidad de trabajo que realiza en la escuela: por ende es necesario coordinar con el docente acomodamientos ulicos, el uso de la Tarjeta
Diaria y obviamente, la medicacin, de
ser necesaria.
J L as situaciones de estudio en el hogar
deben estar marcadas claramente por
ciertas rutinas: un momento especfico,
tranquilidad en el ambiente y en el espritu. Por ende, el ambiente agradable,
estructurado, seguro, motivador. Cmo
puede ser motivador estudiar?
J E l nio debe ser motivado a estudiar
por medio de refuerzos. Por ejemplo, el
nio puede estudiar de 18 horas a 19
horas. Teniendo permiso para utilizar la
computadora para juegos o acceso a Internet de 20 horas a 21 horas. Si el nio
realmente est muy apasionado por hacerlo antes (entre 19 horas y 20 horas),
puede ganarse ese derecho, si conquista
20 fichas durante el perodo de estudio.
As es que el padre o madre que acompaa el esfuerzo del nio va bonificando
sus esfuerzos dndole fichas o casti-
Manual
para
Padres
de nios con
T DA H
31|Adolescentes y Tareas
El momento de la tarea para el hogar
siempre es crtico para padres y nios
con TDAH. A medida que el nio deja
de ser nio y se acerca a la pubertad los
problemas crecen y cambian. Estas transmutaciones ya han concluido durante la
adolescencia y se encuentran totalmente
establecidas. Los padres afrontan un dilema
que las siguientes preguntas tratan de explicar:
J Cul es el grado de implicancia y retiro
necesario?
J Cunto y cmo supervisar?
J Cmo desarrollar la autonoma del
adolescente sin que ste fracase por la
procrastinacin excesiva?
El adolescente demanda libertad en general,
pero en este caso especfico, demanda que
le dejemos solo con su tarea y su escuela:
No se metan, ya soy grande, la escuela es
mi problema Los padres de aquellos pacientes que ya no son nios con frecuencia
traen estas palabras y preguntan acerca de
la conducta ms apropiada. Sienten, por un
lado, que el reclamo es lgico y que sera
maravilloso que sus hijos pudieran respaldar tales expresiones con hechos. Muchos
89
captulo
l 5
90
Manual
JC
ombata la tendencia del adolescente
a dejar para despus todo lo que no le
gusta, son obligaciones o requieren un
esfuerzo cognitivo mediante contratos comportamentales que establecen
momentos de corte definitivo: hasta tal
hora si cumples Ganas!, de lo contrario:
Pierdes! Pero recuerde que no es una
competencia y usted quiere que l gane.
JA
liente el trabajo en compaa de pares,
particularmente si se trata de adolescentes que pueden modelarle conductas
que el necesita desarrollar
JA
yude al joven a desarrollar tcnicas
de organizacin, memorizacin, estudio y automonitoreo. Frecuentemente,
es necesario que otra persona asista al
joven en el desarrollo de estas habilidades.
para
Padres
de nios con
T DA H
91
captulo
l 5
92
Manual
para
Padres
de nios con
T DA H
y asegrese de que los nios se han identificado positivamente con ese objetivo.
Desarrolle el tema recapitulando los aspectos que ya puedan haber sido estudiados o conocidos.
Facilite que los nios puedan mostrar sus dudas.
Involucre activamente a los nios en la
recapitulacin de lo que ellos saben y/o
eventualmente, consiga que los nios exploren el tema en forma previa.
Organice la exposicin sobre la base de
unos pocos conceptos.
Al presentar cada concepto utilice frases
con una sintaxis simple y un vocabulario con
el que los nios se hallen familiarizados.
Organice la exposicin desde lo ms concreto a lo ms abstracto. Desde lo particular a lo general
Exponga utilizando tcnicas de instruccin
multisensorial, especialmente, combine distintos canales de emisin y recepcin.
En las presentaciones verbales apyese en
mtodos visuales, grficos y supervise que
los nios combinen apropiadamente prestar atencin con tomar apuntes. Puede
ser til dar a los nios una gua sinptica o
bosquejo de su exposicin.
Organice la exposicin de forma tal en
que el grado de actividad tanto cognitiva
como motriz de los nios sean variables.
Trabaje en grupos
Intervenciones en torno
a la hiperactividad
Las recomendaciones que se hacen estn
basadas en dos supuestos: si el trastorno
es leve puede ser que el nio no se halle en
tratamiento farmacolgico y si el trastorno
es moderado o severo, que el nio s se encuentre medicado. En los casos en que el
nio tiene un dficit atencional con hiperquinesia (TDAH) se recomienda la mxima
libertad de movimientos posible dentro del
formato que la institucin tolere. Los padres harn bien en elegir una escuela que
permita una enseanza personalizada, en
un clima flexible y tolerante. Sin embargo,
quienes no pueden elegir colegios, debern
adaptarse a las posibilidades de la escuela
pblica. Los docentes de escuelas pblicas
encontrarn que pueden adaptar muchas
de estas ideas.
Permita la mayor libertad de movimientos
tolerado por la institucin. Los movimientos,
pueden ser diversos y la libertad se le debe
permitir siempre que no interfiera en las
actividades de otros. Es contraproducente
pedirle al nio que no baile en su asiento,
que no mueva los pies como pndulos, que
no manipule objetos. Primero hay que promover el cambio ambiental para que no
93
captulo
l 5
APNDICE
Escala SNAP versin de Swanson (SWAN)
Los nios pueden variar en la manera en que prestan atencin y se le peda que complete el mismo de acuerdo a los criterios que se
indican a continuacin:
-3 = Lejos por debajo del promedio,
-2 = Debajo del promedio,
-1 = Ligeramente debajo del promedio,
0 = Promedio,
95
A P ND I CE
96
Manual
para
Padres
de nios con
T DA H
97
A P ND I CE
98
Manual
para
Padres
de nios con
T DA H
Parentesco/Relacin:
1
Leves
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
3
Moderados
Prdida de Apetito
Dolor de Estmago
Dolor de Cabeza
Incremento del nivel de actividad motriz o verbal
Cambios en el estado de nimo
Irritabilidad
Desorientado o ms confuso
Nerviosismo
Ensimismamiento, disminucin interaccin social
Tic (vocales o motores)
Dificultad para conciliar el sueo
Incremento de los sntomas del TDAH (efecto rebote)
Frota los dedos o las manos
Pasa la lengua por sus labios sin control
(otros: describa)
(otros: describa)
5
Severos
Lu
Ma
Mi
Ju
Vi
Sa
Do
Comentarios u Observaciones
B. Preocupaciones: Seale cualquier preocupacin que usted tenga sobre el ajuste psicosocial
del nio
Nota:
Cualquier medicamento puede presentar efectos secundarios no deseados. Consulte con
su mdico.
Fuente.
Elliot, R: Worthington L.A. & Patterson, D. Tuscaloosa: University of Alabama. Adaptado
por Ruben O. Scandar
99
BIBLIOGRAFAS
- Bandura, A Behavioral psychotherapy,
Scientific American, 216 (Marzo), pp. 78-86,
1967.
- Bandura, A. Social learning theory, Prentice-Hall, Englewood Cliffs, N. J., 1977. Hay
Edicin en Espaol (Espasa Calpe).
- Barkley, R. A. Attention-Deficit Hyperactivity Disorder. A Handbook for Diagnosis
and Treatment. Second Edition. Guilford
Press, New York. 1998.
- Barkley, R. A. ADHD.The nature of the selfcontrol. Guilford Press, New York. 1997.
- Barkley, R. A.. Attention Deficit Hyperactivity Disorder: A Handbook for diagnosis
and treatment. (2nd Edition). Guildford
Press, New York, 1998.
- Barkley, R. A.., Murphy, K. R. & Bauermeister J.J. Trastorno por Dficit de Atencin e
Hiperactividad. Un manual de Trabajo Clnico. Guilford Press, New York, 1998.
- Bauermeister, J.J. Hiperactivo. Impulsivo.
Distrado. Me conoces? Gua acerca del
dficit atencional para padres, maestros y
profesionales. Grupo Albor Cohs, Bilbao,
- Bloomquist, M. L. Skills Training for Children with Behavior Disorders, The Guilford
Press, New York, 1995.
- Braswell, L. & Bloomquist, M. L. Cognitive
Behavioral Therapy with TDAH Children,
The Guilford Press, New York, 1991.
- Brooks, R. The self-esteem teacher. Circle
Pines, Minnesota: American Guidance Service
- Carter, C. M., Urbanonowicks, M., Hemsley, R., Mantilla, L., Strobel, S., Graham, P. J. &
Taylor, E. Effects of e few food diet in attention deficit disorder. Archives of Disease in
Childhood, 1993; 69(5): 564-568.
- Conners, C. K. A teacher rating scale for
use in drug study with children. American
Journal of Psychiatry, 1969, (126): 884-888.
- Copeland, E. & Love, V.L. Attention, Please.
ADHD/ADD. A comprehensive Guide for
Successfully Parenting Children with Attention Disorders and Hyperactivity. Specialty
Press Inc. Plantation, 1995.
- Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition. American Psychiatry Association. Washington D.C. 1994.
- Farr, A. y Narbona, J. Escalas de Conners
en el trastorno de atencin e hiperquinesia:
nuevo estudio factorial en nios espaoles.
Revista de Neurologa, 25, 1997.
100