FARMACOLOGIA

CLINICA
CARDIOVASCULAR

José Luis Roca DMV

 FUNCION CARDIACA NORMAL
Es la capacidad del corazón de mantener un gasto
cardíaco acorde a las necesidades metabólicas
tisulares en todo momento.
Determinantes del gasto cardíaco: volumen latido
y frecuencia cardíaca.
Volumen latido: determinado por contractilidad
miocárdica, precarga y postcarga
 Insuficiencia Cardíaca
Es la incapacidad del corazón de mantener un
gasto cardíaco acorde a las demandas
metabólicas tisulares en todo momento, con la
consecuente activación de los mecanismos
compensadores neurohumorales que son en su
mayoría los responsables de los signos clínicos
de la enfermedad así como del fracaso cardíaco
a largo plazo
 Mecanismos compensadores neuroendócrinos

Sistema nervioso simpático

Estímulo Efectos

Receptores alfa adrenérgicos Vasoconstricción periférica

Receptores beta adrenérgicos Frecuencia cardíaca

Contractilidad miocárdica
Riñones

Perfusión renal Retención de agua y Na

Secreción de renina

Endócrino

Estímulo Mediador Efectos

Activación del eje Renina

Angiotensina Aldosterona Angiotensina II Vasoconstricción
Activación
simpática
Aumento de la sed
Liberación de
Aldosterona y
vasopresina

Aldosterona Retención de agua

y sodio
Pérdida de
Potasio

Vasopresina Antidiuresis
 Neurohormonas en IC
Dañinas Benéficas
Noradrenalina Acetilcolina
Adrenalina Péptido natriurético
Angiotensina II auricular
Aldosterona Péptido natriurético
ADH cerebral
Endotelina Oxido nítrico
TN⍺ Bradikinina
 Glucósidos Digitálicos
William Withering 1785
Digitalis Lanata: Digoxina
Digitalis Purpúrea: Digitoxina
Inotrópicos
Efectos:
Neurotrópicos
 Glucósidos digitálicos
Efectos inotrópicos
Mecanismo de acción: inhiben la ATPasa
Na+ / K + por inhibición competitiva sobre el
sitio de unión del potasio lo cual lleva a un
aumento del sodio intracelular y la célula
compensa con un intercambio de sodio intracelular
por calcio extracelular. Este exceso de calcio que
se deposita en el retículo sarcoplásmico en
diástole es liberado hacia las proteínas contráctiles
en sístole
 Glucósidos digitálicos
Efectos neurotrópicos
Disminuyen la descarga simpática y los
niveles plasmáticos de norepinefrina.
Aumentan el tono vagal, disminuyen la
conducción y el prolongan el período
refractario a nivel del nodo A-V.
Recuperan los reflejos baroreceptores que
están comprometidos en IC.
 Glucósidos digitálicos
Propiedades farmacocinéticas
Digoxina
Absorción oral: 60 % tabletas y 75 % elixir
El metabolismo hepático es muy escaso (15 %) y
la mayor parte de la droga absorbida llega a
sangre donde el 27 % se liga a proteínas
séricas. Vida media en el perro: 23 a 39 hs.
Eliminación renal. Digoxinemia: 0.8 a 2 ng por
ml. No administrar con alimento (50 % <)
 Toxicidad digitálica
Signos clínicos:
• Anorexia
• Vómito
• Diarrea
• Depresión
• Arritmias
.
 Interacciones medicamentosas
• Reducen la absorción oral:
Kaolín pectina, metoclopramida, neomicina,
antiácidos.
• Aumentan la excreción:
Hidralazina, nitroprusiato
• Disminuyen excreción:
Captopril, verapamil, espironolactona
 Indicaciones de la digital
• Taquiarritmias supraventriculares
• Propiedades inotrópico positivas débiles en
pequeños animales.
• Cardiomiopatía dilatada, enfermedad valvular,
cardiopatías congénitas, endócrinas.
• Contraindicaciones: cardiomiopatía hipertrófica,
enfermedad pericárdica, bradiarritmias.
 Otros agentes inotrópico positivos
Dopamina: amina simpático mimética. A dosis bajas
de 1 a 3 microgramos/kg/min estimula receptores
dopaminérgicos renales, mesentéricos, coronarios y
los lechos cerebrovasculares causando
vasodilatación. En dosis intermedias de 3 a 10
mcg/kg/min aumenta el gasto cardíaco con cambios
mínimos en la frecuencia cardíaca y resistencia
periférica. Dosis altas de 10 a 20 mcg/kg/min causan
estímulo alfa y beta , aumenta FC, inotropismo y
presión arterial.
 Otros agentes inotrópico positivos

Dobutamina: de elección en la insuficiencia

cardíaca aguda . Es beta 1 agonista con débiles
propiedades beta 2 y alfa 1. Aumenta la
contractilidad y gasto cardíaco.. Tiene menos
propiedades arritmogénicas que otras
catecolaminas y vida media muy breve.
Efectos secundarios: taquiarritmias, vómito,
nerviosismo y convulsiones.
Otros agentes inotrópico positivos

• Amrinona
• Milrinona
• Pimobendán
 Cálculo De Dosis
• Ejemplo: un canino de 15 kg al cual tengo que
iniciarle un goteo de dopamina de 5
microgramos por kg por minuto. Multiplico los 15
kg por los 5 microgramos por kg por minuto y
obtengo la dosis minuto es decir 75
microgramos. Agrego a 500 ml de suero 75
miligramos de dopamina y lo administro a razón
de 30 gotas de microgotero por minuto
Infusor macrogotero:
20 gotas = 1 ml.
Infusor microgotero:
60 gotas = 1ml
 DROGAS
VASODILATADORAS
AI

VI

AO
 Vasodilatadores arteriolares

Relajan la musculatura lisa arteriolar

disminuyendo la resistencia vascular periférica
lo que disminuye la presión arterial, la presión
sistólica intraventricular y el stress parietal
sistólico del miocardio.
 VENODILATADORES
Relajan los lechos venosos sistémicos
disminuyendo la presión venosa y
aumentando la capacitancia del reservorio
venoso lo que disminuye la precarga y la
presión venosa pulmonar y por ende la
formación de edemas.
 Vasodilatadores Arteriolares
Amlodipina Hidralazina
Bloquea los canales Disminye la
de calcio. Vida media resistencia vascular
30 hs. Dosis en lechos renales,
tentativa: 0.05 a 0.2 coronarios,
mg/kg BID cerebrales y
mesentéricos.
 Vasodilatadores arteriolares
Hidralazina
• Buena absorción por la vía oral pero sufre metabolismo
de primer pasaje hepático con acetilación.
• Duración del efecto: 12 hs. Uso alternativo o en casos
refractarios a inhibidores de la ECA.
• Dosis inicial 0.5 mg/kg cada 12 hs hasta 2 mg por kg
cada 12 hs.
• Efectos secundarios: hipotensión, vómito
 Agentes de bloqueo α adrenérgico
Prazosín
• Bloquea receptores alfa 1 adrenérgicos. Posee
efectos arteriolo y venodilatadores.
• Dosis: 1 mg/kg cada 8 hs para perros menores
de 15 kg y 2 mg/kg cad 8 hs para perros
mayores a 15 kg
 Nitratos
Nitroglicerina Dinitrato de isosorbide y
Vasodilatador venoso mononitrato de
isosorbide
y coronario.
Venodiltadores que
Mecanismo de acción:
actúan por la vía del
dador de óxido nítrico. óxido nítrico. Dosis:
0.2 a 2 mg/kg cada 6 a
12 hs. Taquifilaxia.
 Nitratos
Nitroprusiato de sodio
• Vasodilatador balanceado con acción
sobre el músculo liso vascular arteriolar y
venoso por la vía del óxido nítrico.
• Efecto colateral: hipotensión
• Dosis: 1 a 15 microgramos/kg/minuto
INHIBIDORES DE LA ENZIMA
CONVERTIDORA DE
ANGIOTENSINA I EN
ANGIOTENSINA II
 Un poco de Historia
• 1898 Tieger y Bergman encontraron que los extractos
salinos crudos de riñón contenían un principio presor que
denominaron renina.
• 1950 reconocimiento de las dos formas de angiotensina: I
y II
• 1958 se descubre que el SRA interviene en la regulación
de la liberación de aldosterona y que la renina aumenta al
reducir la concentración plasmática de sodio
• 1960 Ferreira et al. encuentran que
el veneno de algunas víboras
contiene factores que intensifican la
acción de la bradiquinina
• 1977 Ondetti y Cushman descubren
el captopril, vasodilatador efectivo
por vía oral
 Eje Renina-Angiotensina
ANGIOTENSINOGENO
RENINA

ANGIOTENSINA I
E.C.A.
ANGIOTENSINA II
ANGIOTENSINASAS

ANGIOTENSINA III Y PROD. INACTIVOS

 ALDOSTERONA
ANGIOTENSINOGENO ANGIOTENSINA I ANGIOTENSINA II

ADH

RENINA ECA
(QUININASAS)
SISTEMA QUININA CALICREINA

KALICREINA

KININOGENO BRADIQUININA PEPTIDOS INACTIVOS

BRADIQUININA: A NIVEL RENAL PRODUCE VASODILATACION, DIURESIS, NATRIURESIS

OTROS EFECTOS: VASODILATACION, INHIBICION DE LA AGREGACION PLAQUETARIA,
DOLOR, INFLAMACION, ALERGIA
 Efectos sistémicos de la
Angiotensina II
• Potente vasoconstrictor
• Estimula la liberación de aldosterona
• Estimula la liberación de ADH
• Facilita los efectos centrales y periféricos del
sistema nervioso simpático
• Preserva la filtración glomerular cuando
disminuye el gasto
Efectos tisulares de la angiotensina II

• Remodelación vascular

• Hipertrofia miocárdica
Inhibidores de la ECA
CAPTOPRIL
ENALAPRIL
LISINOPRIL
BENAZEPRIL
QUINAPRIL
RAMIPRIL
 Captopril
Contiene un grupo sulfhidrilo en la molécula.
Biodisponibilidad del 75 % en ayunas. Rápido
comienzo de acción. Efecto pico 1 a 2 hs.
Postadministración. El 40 % se liga a proteínas
plasmáticas. Vida media 2,8 hs. Eliminación
renal.
 Enalapril
Es una prodroga que debe ser hidrolizada en el
hígado a enalaprilato diácido. Biodisponibilidad
del 60 a 70 % en administración oral.
Eliminación renal.
 Benazepril
Prodroga que debe metabolizarse en el hígado a
benazeprilato diácido. Eliminación 50% hepática
y 50 % renal. Rápido comienzo de acción.
 Ramipril
RAMIPRIL
(prodroga)

Estearasas

RAMIPRILATO
(molécula activa)
Inhibidor competitivo de la ECA
 Ramipril-Farmacocinética
• Distribución: es una molécula lipofílica con
excelente penetración tisular y amplia
distribución incluso en el SNC
• Metabolismo: a ramiprilato
• Eliminación: en su mayoría como ramiprilato, por
la vía hepática (bilis 60 %) y por la vía renal
(orina 40 %)
 Efectos de los IECA
• Aumentan la cantidad y la calidad de vida
• Son vasodilatadores mixtos, reducen precarga y
postcarga
• Efecto natriurético y diurético
• Reducen la sed
• Modulan la actividad simpática: menos
taquicardia refleja
 Efectos de los IECA
• Disminuyen la presión sanguínea
• Los fármacos que producen depleción de
volumen como los IECA y diuréticos pueden
producir hipotensión y uremia prerenal
(debería chequearse la funcionalidad renal
antes y después de iniciar tratamiento)
 Inhibidores de los receptores de
angiotensina II
Son antagonistas selectivos de los receptores
AT1 de la angiotensina II. Bloquean los efectos
vasoconstrictores y de secreción de aldosterona
que posee la angiotensina II. Carecen de acción
sobre la ECA y sobre el metabolismo de la
bradiquinina. Ejemplos: irbesartán, losartán,
valsartán
 MECANISMOS
COMPENSADORES

CAMBIOS ADAPTATIVOS
COMPENSATORIOS

MUERTE DE
CELULAS
CARDIACAS CON LA
CONSIGUIENTE
SOBRECARGA PARA
LAS
SUPERVIVIENTES
 ALDOSTERONA
• En pacientes con ICC la concentración puede alcanzar
20 veces el valor normal por aumento de la producción
y por disminución del clearance hepático que cae a un
25 a 50 %.
• Se pensó hasta hace unos años que los IECA
eliminaban la producción de aldosterona, pero la
supresión es transitoria y se describe como “escape”.
 ALDOSTERONA
• Producción de aldosterona extraadrenal: corazón y
vasos sanguíneos, efecto autócrino o parácrino.
• La secreción de aldosterona se produce también
independientemente de la angiotensina II: formación K
dependiente ante restricción severa del sodio,
intercambio de sodio por potasio y magnesio en células
epiteliales.
 ALDOSTERONA
• Potencia catecolaminas
• Favorece pérdida de Magnesio
• Favorece pérdida de Potasio
• Arritmogénesis
• Baroreceptores
• Fibrosis
• Cardiotoxicidad
 ESPIRONOLACTONA
• Estudio RALES (Randomized Aldactone
Evaluation Study): 15 países, 195 centros, 5
continentes, 1.663 pacientes.
• Reducción del 30 % en mortalidad.
• Reducción del 31 % en hospitalizaciones.
• Conclusiones: efectos benéficos de
espironolactona en pacientes con ICC son
aditivos a los efectos de los IECA.
 ESPIRONOLACTONA

• Bloqueo del escape.

• Antifibrótico a dosis bajas.
• Reducción de la dosis de diuréticos de asa.
• Reducción de la mortalidad.
 FRACCION INSPIRADA DE OXIGENO DE ACUERDO AL
METODO DE ADMINISTRACION
METODO FiO2 APROX. LITROS POR
MINUTO
Flujo libre 24 a 45 % 6a8

Catéter nasal 30 a 50 % 1a6

Máscara 35 a 55 % 6 a 10

Jaula 40 a 50 % -------------------

Presión positiva 21 a 100 % 10 a 15

contínua
 SIGNOS CLINICOS TRATAMIENTO
Soplo mitral Educación del propietario.
Evitar exceso de sodio dietético.
dietético
Auriculomegalia marcada o Evitar ejercicio extenuante, agregar
congestión venosa pulmonar, inhibidor de la E.C.A., restricción
tos y disnea en esfuerzos moderada del sodio y eventualmente
no habituales diurético

Signos clínicos de congestión: Restricción del ejercicio. IECA

edema pulmonar y ascitis. Tos Indispensable el agregado de furo-
y disnea en esfuerzo habitual semida y eventualmente nitratos y
digitálicos
Disnea de reposo, disfunción Restricción total del ejercicio, IECA
miocárdica sistólica, arritmias (hidrazalina a corto plazo), digitálicos
supraventriculares o nitratos, dobutamina, antiarrít-
ventriculares micos y oxigenoterapia.
 Clasificación de las arritmias
 Formación normal del  Disturbios en la
impulso a nivel sinusal: formación del impulso
 Ritmo sinusal sinusal:
 Arritmia sinusal  Taquicardia sinusal
 Bradicardia sinusal
 Clasificación de arritmias
 Disturbios en la formación  Disturbios en la formación
del impulso a nivel del impulso a nivel
supraventricular ventricular:
 Complejos prematuros  Complejos prematuros
supraventriculares, ventriculares, taquicardia
taquicardia atrial, complejos ventricular, asistolía
prematuros de la unión, ventricular, fibrilación
taquicardia de la unión, ventricular, ritmos de escape
fibrilación auricular, flutter. (secundarios)
Paro sinusal.
 Clasificación de las arritmias
Disturbios en la conducción del estímulo:
 Bloqueo sinoatrial
 Síndrome del nodo enfermo
 Paro auricular
Bloqueos A-V de primero, segundo y tercer grado
 Bloqueos de rama izquierda o derecha
 Clasificación de arritmias
ALTERACIONES EN LA FORMACION DEL
IMPULSO Y DE LA CONDUCCION EN FORMA
CONJUNTA:
• Síndrome del nodo enfermo
• Síndromes de preexitación ventricular
• Síndrome de Wolff-Parkinson-White
 Drogas antiarritmicas
Clasificación de Vaughan-Williams
• Clase I_ Son estabilizadores de membrana, bloquean
los canales de sodio.
• Clase IA: Quinidina, Procainamida, prolongan la
duración del potencial de acción y aumentan período
refractario.
• Clase IB: Lidocaína, Mexiletina, acortan la duración del
potencial de acción y aumentan el período refractario.
• Clase IC: Propafenona, Flecainida
 Drogas antiarritmicas
Beta bloqueantes
• Clase_II Son simpaticolíticos y bloquean receptores
beta 1 y beta 2.
Deprimen la fase 4, prolongan repolarización y
disminuyen mínimamente la velocidad de conducción.
Cardioselectivos, no cardioselectivos, mixtos.
Ejemplos: Propanolol- beta 1 y beta 2
Atenolol beta 1
Carvedilol- beta 1 y 2 y alfa 1
 Drogas antiarritmicas
• Clase III- Prolongan la duración del potencial
de acción y el período refractario efectivo.
Deprimen la fase 4 en los nodos sinusal y
A-V, y prolongan la conducción a través de
ellos. Retardan la repolarización.
Ejemplo: Amiodarona, Sotalol (II, III),
Bretilio.
 Amiodarona
• Posee efectos sobre los canales de sodio,
betabloqueantes y bloqueadores de los canales de
calcio además de las propias del grupo III. Usos:
arritmias ventriculares y supraventriculares.
• Metabolismo hepático (desetilamidarona).
• Efectos secundarios (humanos): disturbios
gastrointestinales, fibrosis pulmonar, microdepósitos
corneales, interferencia en funcionalidad tiroidea,
hepatotoxicidad, neutropenia.
 Drogas antiarritmicas
Bloqueadores de los canales de calcio
• Clase IV: Bloquean la entrada de iones calcio a
la célula.
Deprimen la fase 4 en nodos sinusal y
aurículoventricular prolongando el tiempo de
conducción a través de los mismos.
Inefectivos en el tratamiento de arritmias
ventriculares.
Ejemplos: Verapamil, Diltiazem
 Anticolinérgicos
Sulfato de Atropina: utilizado para aumentar la frecuencia
cardíaca y reducir la salivación.
Ejerce efectos periféricos vagolíticos así como efectos
centrales vagomiméticos transitorios. Los periféricos
son: aumento de la frecuencia del nodo sinusal y
cambios en la velocidad de conducción en el nodo
aurículoventricular.
Aumenta ligeramente la contractilidad miocárdica y el
gasto cardíaco. Riesgos: arritmias y aumento del
consumo de oxigeno miocárdico.
 DIURETICOS

Son drogas que modifican la función

renal cuantitativamente aumentando la
eliminación de agua y cualitativamente
incrementando o reduciendo la
eliminación de determinados solutos.
 CLASIFICACION DE LOS DIURETICOS

1. Agua
2. Diuréticos osmóticos
A. Soluciones no electrolíticas:
a.- manitol
b.- sorbitol
c.- urea
d:- dextrosa
B. Soluciones electrolíticas
a.- sales de potasio
b.- bicarbonato de sodio
c.- sulfato de sodio
3. Diuréticos acidificantes
a.- cloruro de amonio
b.- cloruro de calcio
c.- nitrato de amonio
d.- cloruro de lisina
e.- cloruro de arginina
4. Xantinas
a.- teofilina
b.-cafeína
c.- teobromina
d.- aminofilina
5. Inhibidores de la anhidrasa carbónica
a.- acetazolamida
b.- butamida
c:- etoxizolamida
d.- diclorofenamida
6. Antagonistas de la aldosterona
a.- espironolactona

7. Diuréticos saluréticos
a.- Tiazidas: hidroclorotiazida
b.- clortalidona
c.- clopamida
d.- quinetazona
8. Diuréticos de acción mixta
a.- Furosemida
b.- Acido etacrínico
9. Inhibidores del intercambio K+ - Na+
a.- Triamtereno
 Usos clínicos de los diuréticos
1.- Estasis venoso (no inflamatorio)
A) Edemas cardiogénicos
a) edema pulmonar, efusión pleural,
ascitis.
B) Edema tisular local
a) edema de ubre
b) edema prepucial y escrotal
c) edema cerebral
 Diuréticos ahorradores de potasio
Son diuréticos débiles y esto se debe en parte a
que actúan a nivel distal a la que llega solo una
pequeña fracción de sodio. Inhiben la
reabsorción de sodio y reducen la secreción de
potasio e hidrogeniones por dos mecanismos:
antagonistas de la aldosterona (espironolactona)
e inhibidores directos del transporte de sodio por
bloqueo de los canales de entrada (amiloride y
triamterene).
 Tiazidas y drogas relacionadas
Son drogas diuréticas de potencia intermedia.
Se unen en gran proporción a proteínas plasmáticas y
son secretados en el túbulo proximal. Mecanismo de
acción inhibición de la reabsorción de NaCl a nivel del
túbulo distal. Reducen la excreción urinaria de calcio y
aumentan las pérdidas de potasio y magnesio.
Ejemplos: clorotiazida, hidroclorotiazida.
 Diuréticos de asa
Son ácidos débiles que se ligan en gran
proporción a proteínas plasmáticas y alcanzan su
sitio de acción por secreción activa en el túbulo
proximal. Mecanismo de acción: inhibición de la
reabsorción de sodio y cloro en la rama gruesa
ascendente de Henle por bloqueo del
cotransporte Na-K-Cl
 Diuréticos de asa
Vías de administración: oral y parenteral.
Vías de eliminación: riñones, tracto digestivo y
glándula mamaria.
Efectos extrarenales: efecto venodilatador
directo en administración endovenosa.
Ejemplos: Furosemida y Bumetanida, torsemida
 “NUTRACEUTICOS”
• Carnitina • N-acetil-upsteine
• Taurina • Flavonoides
• Arginina
• Beta sitosterol
• Coenzima Q10
• Creatina
• Antioxidantes:
Vit. E, C, Betacaroteno, • Omega 3 ácidos grasos
Glutatión peroxidasa
Selenio, Superóxido
dismutasa, Catalasa