Hiv Libro Nutricion Paciente Vih
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Hiv Libro Nutricion Paciente Vih
SPNS/GEAM/SENPE/AEDN/SEDCA/GESIDA
sobre nutrición en el paciente con infección por VIH
Edita y distribuye:
© MINISTERIO DE SANIDAD Y CONSUMO
SECRETARÍA GENERAL TÉCNICA
CENTRO DE PUBLICACIONES
Paseo del Prado, 18. 28014 Madrid.
NIPO: 351-06-032-X.
Depósito Legal: AV-149-2006.
Imprime: MIJÁN, Industrias Gráficas Abulenses.
RECOMENDACIONES DE SPNS/GEAM/SENBA/SENPE/AEDN/SEDCA/GESIDA
SOBRE NUTRICIÓN EN EL PACIENTE CON INFECCIÓN POR VIH
3
Índice de capítulos
REFERENCIAS.................................................................................................................. 139
5
1. Introducción
Las personas con infección por VIH han sufrido durante un largo periodo de tiem-
po pérdidas de peso muy importantes, unas relacionadas con infecciones oportunistas,
otras por problemas psicológicos y otras veces por causa desconocida. En la mayoría
de los casos se ha invocado un origen multifactorial y su manifestación clínica usual es
una delgadez extrema. El «wasting síndrome» ha llegado a ser, en ciertas épocas, la
segunda causa de muerte en los pacientes con sida. Poco a poco las cosas han ido
cambiando y desde hace unos años, la aparición de la terapia de alta eficacia (TARGA)
ha supuesto un giro en la situación general del paciente. Hemos asistido a un cambio
en la terapia y a una mejora de la situación inmunológica y virológica de los enfermos.
El estado nutricional de los pacientes ha mejorado de forma significativa, disminuyen-
do de manera drástica las infecciones oportunistas y comenzando un periodo de bien-
estar que se ha manifestado con un aumento muy notable de la calidad y cantidad de
vida. Sin embargo los efectos secundarios que han aparecido nos han obligado, en no
contadas ocasiones, a suspender o sustituir algunos fármacos para conseguir estabili-
zar la situación clínica del paciente. El ejemplo más claro ha sido la lipodistrofia en sus
diferentes manifestaciones clínicas que no solo ha influido en la actual tendencia a la
demora en el inicio de tratamiento antirretroviral (TAR) sino que también ha reforzado
la idea algo olvidada de que la nutrición es uno de los pilares fundamentales en el
manejo terapéutico de la infección VIH, con el fin de intentar mejorar o retrasar la apa-
rición de los cambios físicos. No obstante, todavía es necesario insistir en la necesidad
de prevenir todos estos cuadros y hacer una intervención nutricional desde el diagnós-
tico de la infección.
7
Hasta hace relativamente poco tiempo, la nutrición era una medida esencial de
soporte vital de estos pacientes, al ser la caquexia la principal causa de muerte. Sin
embargo, en el momento actual y debido a la aparición de efectos secundarios relacio-
nados con el TAR y con la propia infección VIH, es obligada la realización de valoracio-
nes nutricionales, recomendaciones dietéticas y educación alimentaria. En las unidades
de nutrición específicas para pacientes VIH, los dietistas, los especialistas en VIH y los
nutricionistas han conseguido mejorar de forma espectacular la situación de los pacien-
tes logrando un aumento de su calidad de vida. Podemos decir por tanto que la infec-
ción VIH es un claro ejemplo que hace que la nutrición, sea un pilar básico y forme
parte integral del tratamiento.
8
mujeres con VIH respectivamente1. Respecto de la lipodistrofia, no solo se caracteriza
por modificaciones morfológicas como el acumulo de grasa central o visceral y la pér-
dida de la grasa subcutánea; puede existir también alteración del metabolismo lipídico
y resistencia a la insulina con hiperglucemia o no. Cabe suponer que estas alteraciones
pueden condicionar los requerimientos nutricionales del paciente afecto.
Una vez realizada esta fase inicial, y conociendo bien los factores asociados con
la malnutrición, prestaremos especial atención al análisis del estilo de vida de los
pacientes y las variables psicológicas existentes, que, junto con una evaluación algo
más detallada de lo habitual sobre su patrón de actividad física, puede ser de mucha
ayuda de cara a definir mejor el tipo de soporte nutricional a indicar. Estas instruccio-
nes deben ir acompañadas en todo momento de información sobre normas de seguri-
dad alimentaria, de gran trascendencia en los pacientes inmunodeprimidos.
En resumen, hemos querido dar una visión amplia de los problemas nutriciona-
les que nos vamos a encontrar en los pacientes con infección VIH y, principalmente, la
forma de detectarlos de manera precoz y de tratarlos. Para ello hemos contando con un
9
equipo de trabajo multidisciplinar y con especialistas del mayor prestigio, que abarcan
las enfermedades infecciosas, la endocrinología y nutrición, la dietética, la farmacolo-
gía y la seguridad alimentaria, con la intención de que este texto pueda servir a los pro-
fesionales sanitarios españoles que atienden directa o indirectamente a los pacientes
VIH. Así mismo, está planteado que los avances que puedan surgir en este terreno, sean
incorporados en ediciones sucesivas de esta obra.
Como todo texto que nace con un planteamiento práctico, se han aplicado los
llamados niveles de evidencia basados en la procedencia de los datos que han susten-
tado las sugerencias, indicaciones y recomendaciones de actuación del documento
(Nivel A: Estudios aleatorizados y comparativos. Nivel B: Estudios de cohortes o de
casos y testigos. Nivel C: Estudios descriptivos u opiniones de expertos). La percepción
reciente de la importancia de la nutrición así como las dificultades para realizar segui-
mientos nutricionales en algunos centros, explica la escasez de trabajos con conclusio-
nes definitivas en los pacientes con infección por VIH. No obstante, y debido a la nece-
sidad de que el tratamiento integral del paciente incluya la nutrición, hemos conside-
rado que era el momento idóneo para realizar un documento claro y conciso en el que
el profesional identifique lo cierto como tal y lo dudoso como investigable y con la nece-
sidad de profundizar en el tema, todo ello, con la intención final de mejorar la atención
de los pacientes con infección por VIH.
10
2. Conceptos generales
No existe ninguna duda respecto a la directa relación entre una correcta alimen-
tación, adecuada a las necesidades nutricionales del sujeto, y sus niveles de salud.
Numerosos estudios de epidemiología nutricional han demostrado cómo la morbili-
dad/mortalidad de las poblaciones se corresponde con sus consumos alimentarios y
estilos de vida2.
Estas conclusiones nos obligan a valorar los patrones alimentarios de los diferen-
tes grupos de población para modificarlos si procede, y utilizarlos como instrumento de
promoción de la salud y prevención de la enfermedad. Sin embargo, aceptando la
importancia de la dieta en las intervenciones de salud pública, nunca debe contemplar-
se en solitario sino como un factor más del concepto de los estilos de vida saludable.
11
En estos últimos años se ha producido un gran avance en el campo de la alimen-
tación /nutrición /seguridad alimentaria y salud, lo que ha permitido conocer con dete-
nimiento las relaciones entre la composición de la dieta y sus repercusiones sobre las
enfermedades crónicas degenerativas, la importancia de la presencia de contaminantes
y ha abierto posibilidades de diseñar alimentos / frontera, funcionales o alimentos, para
proporcionar al consumidor los medios de proteger su salud poniendo a su alcance
recursos hasta ahora inexistentes4.
12
Se entiende por nutriente, según la definición del Código Alimentario Español,
«aquellos componentes de los alimentos útiles para el metabolismo orgánico que
corresponden a los grupos denominados genéricamente hidratos de carbono (o glúci-
dos), proteínas, grasas (o lípidos), vitaminas, minerales y agua». La presencia de estas
sustancias en los alimentos no sólo les confiere su valor nutricional, sino que también
influyen en sus propiedades estructurales y sensoriales.
2.– Considerando que el aporte calórico es adecuado, sin defecto y sin exceso
para evitar la parición de obesidad (de acuerdo con la base de edad, sexo y actividad
física) se considera correcto que aportemos del 10 al 15% del total de las calorías de
nuestra dieta en forma de proteínas.
3.– Los individuos activos con peso adecuado y sin otra enfermedad asociada
pueden consumir hasta un 35% del aporte energético diario (VCT) en forma de grasa
y las de vida sedentaria o que presentan sobrepeso no deben exceder del 30%. Las gra-
sas saturadas no deben proporcionar más del 10% del VCT.
13
Los minerales son elementos químicos inorgánicos que encontramos en los teji-
dos animales, constituyendo un 4% del peso corporal total. A pesar de esa escasa
cuantía muchos de ellos cumplen criterios de esencialidad. Conviene garantizar una
ingesta suficiente de calcio par evitar la aparición de osteopenia y procurar un consu-
mo moderado de sal.
5.– Se recomienda para adultos con necesidades calóricas medias que vivan en
condiciones ambientales normales una ingesta de 1 ml de agua por cada Kcal consu-
mida, pudiendo aumentar hasta 1,5 ml por Kcal según niveles de actividad y sudora-
ción. En general, al menos se deben consumir 2000 ml de agua al día.
Los diferentes estadios y situaciones por las que pasa el paciente VIH así como
el tratamiento que se le prescriba, también van a conllevar ajustes en la alimentación
y en el soporte nutricional, y habrá que intentar mantener desde el inicio de la infec-
ción un adecuado estado nutricional5.
14
la infección VIH ya van a estar presentes y debemos intentar paliarlas. A esto se aña-
den las alteraciones metabólicas secundarias al TAR y su posible repercusión a largo
plazo3. Debemos paliar las pérdidas de apetito, muy frecuentes en los procesos infec-
ciosos agudos y en las fases de recuperación de los mismos, por lo que la intervención
nutricional debe ser obligada y parte del tratamiento habitual del paciente. Podemos
decir que la intervención nutricional en caso de pacientes sintomáticos debe ser rápida
en su instauración y enérgica en su actuación, pudiendo conseguir con ello, mejorar la
calidad de vida del paciente.
2.6. RECOMENDACIONES
15
3. Malnutrición
Además, los pacientes con wasting tienen una menor supervivencia. En un estu-
dio prospectivo actualmente en marcha, en el que se sigue una cohorte de 678 pacien-
tes, se observa que una pérdida de peso de un 1% de una visita a la siguiente se aso-
cia con un 11% de incremento en el riesgo de mortalidad (p=0.0003). En un segui-
miento más prolongado se observa que una pérdida de un 5% de peso se asocia con
un incremento de un 11% del riesgo de muerte y que si esa pérdida es superior a un
10%, la mortalidad observada es cuatro veces superior9.
17
En la era preTARGA la pérdida de peso se acompañaba habitualmente de fiebre,
diarrea y anorexia. En la actualidad la situación ha cambiado pero aún existen múlti-
ples mecanismos por los que tanto la enfermedad como el tratamiento pueden contri-
buir a la pérdida involuntaria de peso y a la disminución de producción de energía:
cambios en el metabolismo, aumento de las necesidades energéticas, malabsorción
intestinal, diarrea persistente, reducción en la ingesta calórico-proteica secundaria a la
ansiedad o depresión que pueden acompañar al diagnóstico de VIH.
En pacientes con TARGA la pérdida de peso producida por el wasting por alte-
raciones del metabolismo puede ser difícil de diferenciar de la lipodistrofia (sobre todo
lipoatrofia) o de la pérdida de peso por falta de ingesta9,10.
Consumo energético
Metabolismo basal (peso
y sexo) Aporte calórico
Actividad voluntaria
Termogénesis asociada a la
alimentación (9%)
3.3. CONCEPTOS
3.3.1. Desnutrición
18
La desnutrición calórico-proteica se produce cuando las necesidades diarias no
son cubiertas por la dieta. Incluye un variado espectro de manifestaciones clínicas
determinadas por la importancia del déficit proteico o energético, su duración, sus cau-
sas, la edad del paciente y la asociación con otras enfermedades nutricionales, infec-
ciosas o hipermetabólicas en general. Revierte en muchos casos con la recuperación de
la ingesta y la resolución del problema de base.
3.3.2. Wasting
19
los pacientes en tratamiento antirretroviral. En éstos se define como cuadro de malnu-
trición grave en el que se produce una pérdida de masa corporal mayor del 10% del
peso basal en ausencia de infección oportunista, enfermedad tumoral, diarrea crónica
asociada, o cualquier otra causa capaz de producir pérdida de peso. La pérdida de
masa magra suele ser simétrica y progresiva11.
En un análisis de 497 pacientes un 58% habían perdido al menos 1,5 Kg. entre
dos visitas consecutivas en un periodo de 6 meses, con una pérdida media de 4 Kg.,
de los cuales 1,3 era masa magra y el resto grasa. El tipo de tejido perdido dependía
de las características basales: si la grasa basal era superior al 15% se perdía más masa
grasa que masa magra12,9.
20
3.3.3. Lipoatrofia
3.4. ETIOPATOGENIA11,14,16:
Las citocinas son proteínas que median en la respuesta inmune del huésped
durante el estrés, y tanto la interleukina (IL) como el factor de necrosis tumoral (TNF)
se sintetizan básicamente en respuesta a la inflamación y la infección. IL-1 activa a los
linfocitos y puede reproducir muchas de las respuestas de fase aguda observadas con
la inflamación como la fiebre, anorexia, leucocitosis con formas inmaduras, cambios en
las proteínas reactantes de fase aguda, metabolismo intermediario y oligoelementos.
21
Durante el estrés el hígado aumenta la producción de proteínas de fase aguda a
expensas de la albúmina. El descenso en su producción junto con un exacerbado cata-
bolismo conduce a una marcada hipoalbuminemia. Por eso, durante la respuesta a la
agresión, la concentración de albúmina sérica es más un marcador del grado de estrés
que del estado nutricional.
3.4.3. Wasting
Esta situación se puede ver agravada ó intensificada por una inadecuada inges-
ta calórica, malabsorción u otras alteraciones del tracto gastrointestinal. Antes de la era
TARGA aparecía en el contexto de infecciones oportunistas y después en problemas
relacionados con los efectos secundarios del TAR.
22
ALGORITMO 1
LIMITACIÓN DE LA INGESTA Y
DESNUTRICIÓN
DE LA ABSORCIÓN DE NUTRIENTES
3.5. RECOMENDACIONES
23
4. Necesidades nutricionales del paciente VIH
4.1. INTRODUCCIÓN
Para describir las necesidades nutricionales de las personas infectadas por VIH,
las hemos separado en macronutrientes y micronutrientes, señalando también las dife-
rencias según la edad y otras condiciones como la gestación y la lactancia.
4.2. MACRONUTRIENTES
TABLA 2. FACTORES QUE INFLUYEN EN LAS NECESIDADES NUTRICIONALES DEL PACIENTE VIH
25
.../... — Actividad física
— Población afectada:
Adultos hombres o mujeres,
Niños,
Mujeres gestantes o lactantes
Con respecto a las necesidades proteicas, también existen pocos datos disponi-
bles y no ha sido demostrada una mejoría de los parámetros clínicos de evolución por
una mayor ingesta proteica en sujetos infectados.
26
A.– ANSA
Las necesidades proteicas, siguiendo este segundo modelo, son estimadas en 1.0
- 1.4 g/kg para el mantenimiento de peso y 1.5 - 2.0 g/kg para anabolismo21.
Otros factores, como insuficiencia renal, pancreatitis o encefalopatía hepática,
deben ser considerados cuando se calculen las necesidades de proteínas.
VIH sintomático,
B 35 - 40 kcal/kg 1.5 - 2.0 g/kg
complicaciones VIH
27
B.– OMS
28
TABLA 4. RECOMENDACIONES DE LA OMS SOBRE NECESIDADES DE MACRONUTRIENTES
EN PACIENTES CON VIH/SIDA
General.– Una correcta nutrición, obtenida preferentemente mediante el consumo de una dieta saludable
y equilibrada, es esencial para la salud y supervivencia de todos los individuos, con indepen-
dencia de la condición VIH.
Energía.– Las necesidades energéticas están probablemente aumentadas en un 10% para mantener
el peso corporal y la actividad física de adultos asintomáticos infectados por VIH, y el creci-
miento de niños asintomáticos.
Durante la fase sintomática del VIH y posterior de SIDA, las necesidades energéticas aumen-
tan aproximadamente un 20-30% para mantener el peso corporal del adulto.
La ingesta de energía necesita ser incrementada un 50-100% por encima de las necesida-
des habituales en niños que presenten pérdida de peso.
Proteínas.– No existen datos suficientes que respalden un aumento de las necesidades proteicas motivado
por la infección VIH.
Grasas.– No existe evidencia acerca que las necesidades de lípidos sean diferentes, debido a la infección VIH.
C.– FANTA
29
En las consideraciones generales indican que no tienen en cuenta la existencia
de malnutrición previa. Por ello, si un sujeto VIH padece cualquier tipo de defi-
ciencia específica en micro o macronutrientes, pueden ser necesarios niveles
mayores de ingesta para compensarla. También establece que el aumento de
energía recomendado no debe llevar a la reducción del consumo de proteínas y
micronutrientes, sino que este incremento debe efectuarse con alimentos ricos
en los mismos. Asimismo recuerda las posibles consecuencias de la interacción
entre los ARV y otros fármacos con los alimentos, que puede afectar tanto al
estado nutricional como a la eficacia de la medicación y adherencia a la misma;
ello requiere una respuesta nutricional adecuada para minimizar los mismos.
4.3. MICRONUTRIENTES
30
TABLA 5. RECOMENDACIONES DE LA OMS SOBRE NECESIDADES DE MICRONUTRIENTES
EN PACIENTES CON VIH/SIDA
General
— Para asegurar una ingesta de micronutrientes en niveles RDA, se estimula el consumo de dietas
saludables tanto en adultos como en niños infectados.
— No obstante, la ingesta mediante la dieta de micronutrientes en niveles RDA puede ser insuficiente
para corregir las deficiencias nutricionales.
— Existe evidencia de que algunos suplementos (vitamina A, zinc y hierro) pueden producir conse-
cuencias adversas en poblaciones infectadas.
— Queda por definir el límite superior seguro de la toma diaria de micronutrientes en infectados.
Niños
— Los niños infectados con edades entre 6 y 59 meses que habiten zonas con recursos limitados debe-
rían recibir los mismos suplementos periódicos que la población infantil no infectada: vitamina A
cada 4-6 meses (100.000 UI en niños de 6-12 meses y 200.000 UI en niños > 12 meses).
— No existen datos que avalen la eficacia del suplemento con otros micronutrientes.
— Hierro y Ac. Fólico. Para prevenir anemia en la población general, la OMS recomienda suplementos
diarios de fólico-hierro (400 µg de folato y 60 mg de hierro) durante 6 meses de gestación, y suple-
mentos 2 veces diarias para tratar anemias graves. No existen datos que avalen otra actuación dis-
tinta en mujeres infectadas.
— Vitamina A. La ingesta diaria de vitamina A no debería sobrepasar las recomendaciones RDA.
— Suplementos con múltiples micronutrientes
La ingesta más adecuada de micronutrientes es la de una dieta correcta.
Sin embargo, en zonas donde esto no se pueda conseguir, el empleo de suplementos con múl-
tiples micronutrientes puede ser necesario durante la lactancia y gestación.
31
1. No existe evidencia concluyente de que la suplementación con micronutrientes
reduzca la morbi-mortalidad en adultos infectados por VIH, incluyendo mujeres
gestantes y lactantes.
4.3.2. OMS
32
TABLA 6. RESUMEN DE RECOMENDACIONES DE DISTINTOS ORGANISMOS
- Adultos: aumentar 10% en Según estadio CDC: Similar a la OMS para adultos.
asintomáticos y 20-30% - A: 30 - 35 kcal/kg. En niños aumentar:
en sintomáticos. - B: 35 - 40 kcal/kg. - 10% en asintomáticos.
NECESIDADES - Niños: aumentar 10% en - C: 40 - 50 kcal/kg. - 20-30% en sintomáticos, sin
CALÓRICAS asintomáticos y 50-100% pérdida de peso.
sin pérdida de peso. - 50-100% en sintomáticos,
- Gestantes/lactantes: como con pérdida de peso.
adultos.
Vitamina A: en zonas de
recursos limitados,
suplementos periódicos
MICRONUTRIENTES (4-6 m.)
EN NIÑOS - de 6 a 12 m: 100.000 U.I.
- de 12 a 59 m: 200.000 U.I.
No hay datos sobre otros
micronutrientes.
4.3.3. FANTA
33
4.3.4. ANSA
4.4. RECOMENDACIONES
En cuanto a proteínas:
3.– Para todos los grupos, las necesidades proteicas serán las mismas que
en individuos no infectados por VIH de la misma edad, sexo, estado y
actividad física (Nivel B).
En cuanto a grasas:
34
En cuanto a micronutrientes:
Generales:
35
5. Valoración de estado nutricional en VIH
Estudios muy recientes han observado que la desnutrición severa, caquexia, con-
tinua siendo un problema de gran trascendencia afectando a más del 17% de los
pacientes infectados, de los cuales más del 70% recibían TARGA27 los investigadores
demuestran también el carácter multifactorial del proceso.
37
Generalmente, el diagnóstico nutricional se basa en una serie de marcadores,
que incluyen datos generales de la historia clínica del paciente, obtenidos de laborato-
rio, tests de screening de estado nutricional y del análisis de la composición corporal
que añaden cada vez más precisión y que aportan valor pronóstico al diagnóstico nutri-
cional.
Nivel de ingresos, nivel de estudios, actividad física, actividad laboral, etnia, cos-
tumbres, situaciones de soledad y dependencia funcional.
A.– Exploración física general: Ojos, boca, piel, uñas, presencia de bocio o hiper-
trofia paratiroidea, pérdida de fuerza muscular o amiotrofia, hipoestesia,
38
organomegalias, etc. Boca: rágades, queilosis, glositis, atrofia papilar, edema
e hipersensibilidad lingual, edema y sangrado gingival.
C.– Peso corporal: debe medirse en una báscula calibrada. Hay que tener en
cuenta que los cambios en los estados de hidratación pueden alterar el resul-
tado. En el caso de personas que no pueden mantenerse en bipedestación
hay que recurrir a medidas indirectas como la altura talón-rodilla en pacien-
tes adultos o la medida del antebrazo, para poder calcular la talla. Más inte-
resante es la valoración de los cambios en el peso a lo largo del tiempo de
modo que una pérdida involuntaria de peso de un 5% o más en 1 mes o de
más de un 10% en 6 meses puede indicar malnutrición. (Tabla 8)
TABLA 8
D.– Índice de Masa Corporal: Peso (Kg)/Talla (m)2. Es normal un IMC entre 18,5-
25. Un estudio reciente ha demostrado que en los pacientes VIH el IMC está
directamente asociado con la mortalidad29. (Tabla 9)
TABLA 9
39
FIGURA 1. MEDICIÓN PLIEGUE
E.– Pliegue cutáneo tricipital (PCT). Se mide en el punto medio entre el acro-
mion y el olécranon sobre el músculo tríceps del brazo no dominante flexio-
nado en 90º con un lipocaliper de presión constante tipo Holtain; debe
tomarse la media de 3 determinaciones.
F.– Circunferencia del brazo (CB). Se mide con una cinta métrica flexible al
mismo nivel que el pliegue cutáneo tricipital.
G.– Circunferencia muscular del brazo. Se calcula mediante la fórmula CMB (cm) =
CB (cm) – (PT(mm) x 0,314).
Todos estos parámetros habrá que compararlos con los estándares de la pobla-
ción de referencia (en función del sexo y de la edad).
40
CIRCUNFERENCIA BRAQUIAL PLIEGUE CUTÁNEO TRICIPITAL
DESNUTRICIÓN VALOR NORMAL DESNUTRICIÓN VALOR NORMAL
SEVERA (mm) (cm) SEVERA (mm) (cm)
HOMBRES HOMBRES
16-19 años 22,8 27,6 16-19 años 5,4 12,6
20-24 23,6 27,7 20-24 4,8 13,4
25-29 24,5 28,82 25-29 4,2 12,5
30-39 24,9 28,8 30-39 5,3 13,6
40-49 24,2 28,6 40-49 4,7 12,1
50-59 24,7 28,5 50-59 5,6 12,7
60-69 19,8 26,2 60-69 2,2 11,6
>70 19,9 24,9 >70 4,3 16,4
MUJERES MUJERES
16-19 años 21,5 24,6 16-19 años 11,5 21,5
20-24 20,9 24,7 20-24 11,6 22,3
25-29 21,2 25,2 25-29 11,9 23,3
30-39 21,6 25,8 30-39 13,2 23,7
40-49 22,5 27,4 40-49 14,6 26,3
50-59 23,8 27,9 50-59 16,9 26,9
60-69 20,1 27 60-69 11,5 23,1
>70 18,1 25,2 >70 4,3 16,4
41
tiretina (prealbúmina) y la transferrina. Globalmente estos estudios presentan la venta-
ja de su amplia disponibilidad, pero, aunque con diferencias según la prueba concreta,
son poco sensibles y específicos. La larga vida media de la albúmina (14-21 días) y la
gran cantidad de situaciones en que puede verse afectada limitan su valor como pará-
metro nutricional, aunque presenta una buena correlación con el pronóstico de los
pacientes; la vida media de la transferrina (8-9 días) y de la transtiretina (prealbúmi-
na, 2-3 días) permite utilizar estos parámetros como marcadores más rápidos del esta-
do proteico visceral.
42
Puede ser utilizada en pacientes hospitalizados o ambulatorios y clasifica a los
pacientes en tres grupos:
A.– Bien nutrido.
B.– Moderadamente desnutrido o con riesgo de desarrollar desnutrición.
C.– Severamente desnutrido.
La VGS clasifica como mal nutridos a aquellos pacientes que presentan riesgo
de complicaciones médicas derivadas de su estado nutricional y que previsiblemente se
beneficiarán del apoyo nutricional30.
a. Historia:
1. Cambios de peso. Talla.
Pérdidas de peso últimos 6 meses ............... Kg ............... %
Cambios 2 últimas semanas ........... aumento; ........... no cambios; ........... disminución ...........
2. Cambios de ingesta (comparándolo con la normalidad)
Cambios: No ...............; Si ...............; Duración del cambio en nº de semanas ...............
Si la respuesta es si: dieta sólida subóptima: ............; Dieta líquida ............; Líquidos hipocalóricos
............; Ayuno ..........
Suplementos: vitaminas ..........; minerales..........; Incluir dosis / frecuencia.
3. Síntomas Gastrointestinales que persistan durante más de dos semanas:
Ninguna ...............; náuseas ...............; vómitos ...............; diarrea ...............; anorexia ...............
4. Capacidad funcional:
No disminución (en plena capacidad) ................; Disfunción: duración ................ semanas, tipo
.............., trabajando de forma subóptima. Con capacidad de cuidados ambulatorios ...............
encamado ..............
5. HIV estadio ............; Enfermedad oportunista ............; Tumor asociado ............; Demandas metabólicas
(estrés); ninguna .............; estrés bajo .............; estrés moderado .............; estrés elevado .............
b. Exploración Física (especificar: 0 = normal; 1 = leve; 2 = moderada; 3 = grave).
Desgaste muscular (cuadriceps, deltoides, temporal) ...............
Edemas maleolares ...............
Edemas en sacro ...............
Pérdidas de grasa subcutánea (tríceps, tórax) ...............
Lesiones de mucosa ...............
Lesiones cutáneas ..............., Lesiones en cabello ...............
Ascitis ...............
c. VSG (seleccionar uno):
Bien nutrido ...............
Moderadamente malnutrido ...............
Severamente malnutrido ...............
Adaptado de Jeejeerhv KN, Detsky AS, Baker JP, JPEN 1990; 14(3):193S-196S
43
b) Otros métodos a tener en cuenta:
Propiedad A Propiedad B
Impedancia (BIA) Peso
Componente 1
ACT
Componente 2 Componente 3
MLG MG
44
En la Tabla 11 presentamos, resumidos, los métodos de análisis de CC según
realicen las mediciones del componente directamente o a través de medir alguna pro-
piedad y estimar el componente mediante ecuaciones matemáticas.
Nos referiremos a los métodos más usados en la práctica clínica habitual, por su
aplicación en el estudio de la CC en el paciente VIH ( La Impedancia Bioeléctrica (BIA)
y la Densitometría de Rx de doble fotón dual (DEXA) ) y las técnicas de determinación
de la grasa regional (CT y RNM)
Existen ecuaciones predictivas para patología VIH tanto para equipos monofre-
cuencia que estiman FFM, Masa Celular Activa (BCM) y Masa Grasa (FAT)32,33, como
para equipos multifrecuencia que estiman Agua intracelular y Agua Corporal Total y
Agua extracelular34-37.
En patología VIH permite realizar análisis de CC, servir de referencia para el aná-
lisis con otras técnicas como BIA o antropometría y permite analizar los cambios de CC
como respuesta a diversos tratamientos. Su limitación dentro de los estudios segmen-
tarios es que no discrimina entre contenido graso visceral y subcutáneo y no puede sus-
tituir a las técnicas de imagen para el estudio de las lipodistrofias.
45
FIGURA 4. IMÁGENES SEGÚN EL SOFTWARE DEL DXA TIPO LUNAR
IMAGEN
LUNAR
3.3
3.6
c) RNM Y TAC
46
ALGORITMO DE ESTRATEGIA DE VALORACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL
5.6. RECOMENDACIONES
1.– Los pacientes infectados por el VIH deben ser evaluados en relación con
su estado nutricional. (Nivel A).
2.– Es importante identificar a los sujetos de mayor riesgo de alteración del
estado nutricional que precisan intervención específica (Nivel A).
3.– No existe un método ideal para evaluar el estado nutricional en los
pacientes VIH+. La VGS adaptada a la población VIH es un cuestiona-
rio sencillo que incluye parámetros esenciales de la historia clínica y de
la exploración y proporciona un primer diagnóstico del estado nutricio-
nal. (Nivel B).
4.– El análisis de la CC es fundamental en la valoración nutricional comple-
ta No existe un método ideal para analizar la CC. Para su evaluación se
utilizan técnicas específicas, como la DEXA, BIA, TAC o RNM. (Nivel C).
47
6. Objetivos del tratamiento.
Recomendaciones generales
6.1. INTRODUCCIÓN
Una adecuada nutrición junto con un nivel de actividad física apropiado contri-
buye a mantener la función muscular y la respuesta inmune, mejora la eficacia de los
tratamientos médicos y acelera la recuperación del paciente tras haber sufrido compli-
caciones graves. De modo especial, en las enfermedades caquectizantes como la infec-
ción por el VIH y el cáncer, el estado nutricional es un factor condicionante de la cali-
dad de vida.
49
TABLA 12. OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO NUTRICIONAL EN PACIENTES INFECTADOS POR EL VIH
GENERALES
Mejorar la calidad de vida.
Reducir la incidencia y/o retrasar la aparición de las complicaciones asociadas a la infección por
el VIH.
Reducir los efectos adversos del TARGA.
ESPECÍFICOS
Prevenir la malnutrición, que es muy difícil de revertir en estadios avanzados (caquexia).
Mantener el peso y la masa celular corporal idónea para cada paciente.
Ayudar a controlar los trastornos metabólicos y morfológicos provocados por el TARGA y a reducir
el riesgo cardiovascular asociado a los mismos.
Mejorar la función inmune relacionada con la infección por el VIH.
Minimizar las consecuencias de los trastornos gastrointestinales provocados por las infecciones
oportunistas o por el propio TARGA.
Los objetivos nutricionales deben individualizarse en cada caso. Para ello, sin
olvidar los protocolos y guías de práctica clínicas, hay que priorizar los problemas y ajus-
tar los objetivos «ideales» establecidos por el médico al punto de vista del paciente.
50
TABLA 13. GRUPOS DE ALIMENTOS (EDALNU)
Grupo 1 Leche y derivados lácteos (queso y yogur)
Grupo 2 Carne, huevos y pescado
Grupo 3 Patatas, legumbres y frutos secos
Grupo 4 Verduras y hortalizas
Grupo 5 Frutas
Grupo 6 Pan, pasta, cereales, azúcar y dulces
Grupo 7 Grasas, aceite y mantequilla
CARNE, HUEVOS,
PESCADO Y LEGUMBRES VERDURAS
2 raciones (100 g)* 2 raciones (125 g)*
(*) RACIONES RECOMENDADAS EN ADULTOS (g por ración). Fuente: Fac. de Medicina de Reus. Fundación Bosch-Gimpera. Universidad de Barcelona
51
TABLA 15. RECOMENDACIONES PARA UNA DIETA SALUDABLE
(modificada de la del Ministerio de Sanidad y Consumo)
ALIMENTOS OBSERVACIONES
Consumo diario, en el desayuno, merienda, postre o como parte integrante de algu-
Leche nas recetas. Los niños deben tomarla tres o cuatro veces al día (aproximadamente
un litro diario).
Queso Como sustituto de la leche. La merienda de queso es muy adecuada para los niños.
Carne y vísceras Dos o tres veces por semana, alternando con pescado o huevos. Evitar carnes grasas.
Cuatro veces por semana, alternando con pescados (Es interesante recordar que
Huevos
los huevos forman parte de salsas y postres).
Cuatro veces por semana, alternando pescados azules con blancos. Equivale a la
Pescado carne, pero tiene mayor desperdicio, por lo que deberán calcularse raciones más
amplias.
Patatas Diariamente.
Legumbres Tres veces por semana.
Verduras y ensaladas Diariamente. De una a dos raciones de verdura y de una a dos raciones de ensalada.
Frutas Diariamente dos unidades, una de tipo cítrico y cualquier otra fruta de la estación.
Pastas Dos veces por semana, alternando con arroz, legumbres, etc.
Arroz Una o dos veces por semana.
Pan Diariamente. No tiene por qué ser un pan especial.
Azúcar, dulces y
Cantidades moderadas.
chocolates
Los adultos sin problemas de salud pueden acompañar la comida con un vaso de
vino (en la infancia y la adolescencia no debe tomarse). Refrescos, té y café en can-
Bebidas
tidades moderadas (no tienen interés nutritivo, salvo los azúcares que pueden
incluir).
52
El control del peso, que constituye la base del seguimiento nutricional, debe
complementarse con determinaciones asequibles en la práctica clínica que valoren la
masa muscular y la masa celular corporal. El entrenamiento de los profesionales impli-
cados, el desarrollo de habilidades conductuales y el uso de protocolos y guías adapta-
dos a la situación particular del paciente, mejoran la calidad de la asistencia. En la
Tabla 16 se resumen las principales estrategias y protocolos a adoptar.
ESTRATEGIAS
Integración del tratamiento nutricional en el plan de cuidados del paciente.
Valoración nutricional sistemática desde el momento del diagnóstico y en cada una de las
revisiones periódicas.
Individualización de la dieta y adaptación a los diferentes estadios evolutivos y complicaciones
crónicas: intolerancia a la glucosa, insuficiencia hepática o renal, etc.
Intervención nutricional precoz.
PROTOCOLOS
Educación nutricional para una dieta saludable.
Educación para mejorar la higiene de los alimentos.
Estratificación en niveles del riesgo nutricional.
Uso racional de suplementos nutricionales orales.
Uso racional de nutrición artificial durante las complicaciones/hospitalización.
53
TABLA 17. NIVELES DE RIESGO DE MALNUTRICIÓN (MODIFICADA DE ADA)39,40
RIESGO ALTO
Diabetes mellitus mal controlada.
Gestación.
Escasos crecimiento, desarrollo o ganancia de peso en niños.
Pérdida ponderal no intencionada ≥ 10% en los últimos 4-6 meses, o ≥ 5% durante el último mes
o en asociación con: problemas dentales, candidiasis oral o esofágica, disfagia, nauseas y vómi-
tos persistentes, diarrea crónica, trastornos del SNC, infecciones oportunistas u otras enfermeda-
des intercurrentes.
Disfagia importante.
Alimentación enteral o parenteral.
Diálisis o coexistencia de ≥ 2 procesos nosológicos.
Complejas interacciones entre fármacos, alimentos y nutrientes.
Disfunción psico-social importante.
RIESGO MEDIO
Obesidad.
Redistribución de la grasa corporal (lipodistrofia).
Hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia, o colesterol plasmático ≤ 100 mg/dL.
Diabetes mellitus de reciente diagnóstico o bien controlada.
Osteoporosis.
Hipertensión arterial sistémica.
Hipervitaminosis o ingesta excesiva de suplementos.
Uso inapropiado de fármacos anorexígenos, adelgazantes, laxantes, etc.
Uso de drogas en fase de deshabituación.
Posibilidad de interacciones entre fármacos, alimentos y nutrientes.
Alergia e intolerancia alimentarias.
EXISTENCIA DEL PROCESO
Candidiasis oral o problemas dentales.
Nauseas o vómitos persistentes.
Diarrea crónica.
Trastornos del SNC que producen una disminución de la capacidad funcional.
Dolor crónico de cualquier localización.
Trastornos del apetito.
Estilo de vida sedentario o ejercicio físico excesivo.
Situación psico-social inestable.
RIESGO BAJO
Peso estable o ganancia de peso y crecimiento adecuados en niños.
Concentraciones plasmáticas normales de colesterol, triglicéridos, albúmina y glucosa.
Infección VIH estable, sin eventos oportunistas intercurrentes.
Ejercicio físico adecuado.
Funciones hepática y renal normales.
Situación psico-social estable.
54
El médico debe establecer el riesgo de malnutrición, los objetivos nutricionales y
las prioridades terapéuticas en cada fase evolutiva de la infección por el VIH. El papel
del dietista es fundamental en la educación e intervención nutricionales. La adaptación
a cada situación individual en el largo curso de la infección VIH requiere cambios en la
dieta que deben ser comprendidos y aceptados por el paciente como parte integrante
del tratamiento de su enfermedad y ser abordados dentro de un plan de trabajo coor-
dinado.
Consulta General
Valoración nutricional
Riesgo Riesgo
bajo medio-alto
Recomendación de
una alimentación Valoración Proceso Intervención
sana y adecuada nutricional
Definición de Registro e
objetivos informe
- Motivación - Entrenamiento
Factores que influyen en la - Estilo de vida - Habilidades
efectividad del proceso nutricional - Gravedad - Protocolos y guías
- status socio-económico
55
6.4. RECOMENDACIONES
1.– La atención integral a los pacientes infectados por el VIH debe incluir
la prevención y el tratamiento de los frecuentes trastornos nutricionales
que, como consecuencia de la propia infección por el VIH, de las enfer-
medades asociadas a ella, o del TAR, presentan dichos pacientes (Nivel A).
2.– La intervención nutricional debe realizarse de forma precoz y periódica,
individualizarse en función del estadio evolutivo de la infección VIH y
del tipo e intensidad de los trastornos anteriormente mencionados, y ser
efectuada por profesionales expertos (Nivel C).
56
7. Estilos de vida y variables psicológicas:
Consejo nutricional
7.1. INTRODUCCIÓN
Debido a los enormes cambios producidos por los TAR, la realidad clínica, emo-
cional y social de las personas infectadas por el VIH es sumamente distinta a la de unos
pocos años atrás. En un pasado cercano, las escasas opciones terapéuticas existentes
conllevaban que el paciente adoptara un rol más pasivo, donde el clínico era la figura
activa que decidía. El aumento de supervivencia de los pacientes obliga a un replante-
amiento sobre los criterios de intervención, con un mayor énfasis en las medidas de
autocuidados.
El panorama actual de la infección por VIH es mucho más prometedor, si bien han
aparecido algunos inconvenientes asociados a la cronicidad. El uso prolongado de los
fármacos conlleva la aparición de toxicidades, con un demostrado impacto sobre la cali-
dad de vida43, por lo que la intervención multidisciplinar es una necesidad ineludible.
Dentro de este abordaje, ocupa un papel fundamental la figura del propio pacien-
te. Las características de los tratamientos requieren que el afectado se convierta en una
figura activa en la toma de decisiones y en el manejo y cuidado de su enfermedad. Por
otra parte, la cronicidad también demanda un constante desarrollo de estrategias de
afrontamiento ante las distintas situaciones y cambios que van produciéndose. En este
sentido, cada vez es más frecuente encontrar pacientes con un nivel de información ele-
vado, que se implican de forma importante en la toma de decisiones y que reivindican
un cuidado global y completo.
57
aplicado exclusivamente a la toma de medicación. Sin embargo, y en el contexto de una
enfermedad crónica, la adherencia engloba el seguimiento y cuidado correcto de una
serie de consejos de salud que van más allá de la toma de los fármacos.
Podría afirmarse que la evolución favorable de la infección por VIH requiere una
implicación total por parte del paciente: seguimiento correcto de las visitas médicas,
abandono de hábitos no saludables, establecimiento de unas pautas de alimentación
correctas, superación de dificultades emocionales... Todo un reto en el cual profesiona-
les como psicólogos, psiquiatras, nutricionistas y trabajadores sociales tienen un des-
tacado papel.
Hasta la fecha, son muy pocos, por no decir casi inexistentes, los estudios que
han analizado el impacto del estilo de vida y de ciertas variables psicológicas en la
nutrición del paciente.
58
Hoke y col. han sugerido que los hombres infectados por VIH con acontecimientos
estresantes tienen una mayor tendencia a experimentar síntomas indeseables que pue-
den afectar negativamente la salud nutricional47.
59
Destacan: Cansancio, pérdida de apetito, sequedad de boca y garganta, nau-
seas, diarrea/estreñimiento, problemas al tragar...
Tóxicos
60
Anorexia nerviosa
Bulimia
Obesidad
61
tación que pueden deberse a falta de educación nutricional pero, a menudo, utilizan la
comida para llenar un vacío personal, por motivos emocionales o ambientales. Los fac-
tores psicológicos asociados son depresión, ansiedad, baja autoestima y rechazo a las
circunstancias que rodean el VIH.
Ortorexia
62
La retroalimentación que se obtiene en la entrevista es de vital importancia ya
que permite reorientar de forma continua el trabajo del equipo. El clínico que realiza el
seguimiento de los pacientes no puede satisfacer todas las demandas que éstos le plan-
tean, pero al menos debe saber detectar las más relevantes, para facilitar el acceso a
los recursos existentes o derivar a otros profesionales del equipo.
La actitud de los profesionales hacia los pacientes tiene resultados directos sobre
los resultados. Es fundamental evitar la rigidez, el dogmatismo y la hostilidad encubier-
ta cuando se pretende dar una atención eficaz y operativa.
Entorno
Emisor Receptor
Codificación
63
TABLA 18. COMUNICACIÓN VERBAL Y NO VERBAL
POTENCIAR EVITAR
Claridad Lenguaje médico incomprensible
Aceptación Rechazo
Mismo Nivel Prepotencia
Empatia Dogmatismo
Respeto Insistencia
Escucha Adivinación
Refuerzo Castigo
Prioridades
Cuando son los propios pacientes quienes informan a su médico, previamen-
te a la exploración. Estas situaciones merecen especial interés ya que supo-
nen la manifestación de las demandas que más preocupan al paciente.
Variables de Personalidad
Las características de personalidad de cada paciente revierten en un mayor o
menor grado de permeabilidad al consejo nutricional y autocuidados genera-
les, así como a la adherencia y alianza terapéutica.
Estilos de Vida
Siempre hay que tener en cuenta las diferentes formas y estilos de vida de los
pacientes a la hora de realizar un abordaje terapéutico, así como sus preocu-
paciones que son, en definitiva, determinantes de sus conductas.
7.9. RECOMENDACIONES
64
2.– En los aspectos sociales, las Organizaciones sin ánimo de lucro (ONG) pueden
constituir otro elemento recomendable para afianzar estas pautas. (Nivel C).
3.– Siempre que se detecte en los pacientes alguna de las alteraciones emo-
cionales descritas anteriormente, se recomienda la derivación al psicólogo
clínico o al psiquiatra para su valoración y tratamiento. (Nivel C).
CUESTIONARIO A.C.T.A.
65
No/ Rara A Frecuen- Sí/
Nunca vez veces temente Siempre
24. Otra vez he empezado con miedo a la comida o a los atracones y vómitos.
25. Cada vez me encontraría peor si siguiera con mi problema alimentario.
26. Estoy intentando hacer lo que me dicen para curarme.
27. Procuro evitar situaciones que entorpecen mi curación.
28. Puedo comer de todo sin sentir ningún recelo.
29. Ahora no, pero algún día tendré que decidirme a librarme de mi problema.
30. Tengo dudas sobre si tendré de verdad una enfermedad.
31. En un futuro me gustaría empezar a solucionar mis problemas con mi
alimentación.
32. No voy a cambiar mis hábitos alimentarios porque me lo diga el médico o
mi familia.
33. Aun no lo he decidido, pero si quisiera, empezaría a hacer lo que me dicen
que haga.
34. Me preocupa que mi salud esté afectada por mis hábitos de comida, pero ya
cambiaré.
35. Leo toda la información que me puede ayudar a curarme.
36. Aunque aun no le he hecho, se lo que tendría que hacer para resolver mi
trastorno.
37. Llevo una temporada otra vez más obsesionada con mi aspecto físico.
38. Me veo totalmente dominada por mis obsesiones.
39. No tengo porque cambiar mis hábitos alimentarios, pertenecen a mi forma
de vivir.
40. Tendría que empezar a dejar a un lado mi problema.
41. Estuve mejor, pero he vuelto a estar muy preocupada con la dieta y el
aspecto físico.
42. Me cuesta cambiar mi conducta pero sigo esforzándome por lograrlo.
43. Mas adelante empezaré a comer como me están pidiendo.
44. Para solucionar mis obsesiones he cambiado algunas costumbres.
45. Pienso que es peligrosa mi forma actual de comer.
46. Me alegra cuando puedo dominar mis obsesiones.
47. Me esfuerzo en pequeños detalles para superar mi problema
48. El miedo a ganar peso me paraliza para poder cambiar mi dieta.
49. He vuelto a encontrarme como al principio de la enfermedad.
50. Para sentirme mejor, algún día empezaré a solucionar mi problema.
51. Ahora me vuelve a preocupar más que antes que pueda ganar peso
52. Me alegra cualquier progreso que me mejore de mi enfermedad.
53. Me pregunto si la solución a mi estado estaría en perder peso.
54. Quiero dejar atrás este problema pero aun no me veo con fuerzas para
superarlo.
55. Puedo mantenerme comiendo de todo o sin tener atracones ni vómitos.
56. Es absurdo que quieran obligarme a cambiar mis hábitos alimentarios.
57. Aunque se que es por mi bien, no quiero empezar todavía a luchar contra
mi problema.
58. Pensé que me había curado pero otra vez he vuelto a empeorar.
59. No tengo ningún problema de salud, sólo que me gusta controlar mi peso.
66
8. Nutrición y ejercicio físico
en el paciente con VIH/SIDA
8.1. INTRODUCCIÓN
200
150
100
50
0
Dieta Grasa Dieta Normal Dieta CHO
67
TABLA 19. VARIABLES EN RELACIÓN CON EL DEPORTE
Deportes de fuerza
Deportes de resistencia
Tipo de Deporte
Deportes de velocidad
Deportes mixtos
Deportista ocasional
Deportista habitual
Frecuencia del ejercicio
Deportista de alto nivel
Deportista de elite o profesional
Edad
Sexo
Talla
Peso y composición corporal
Condición física del mismo
Variables en relación con el deportista
Estado de salud
Ropa necesaria
Superficie deportiva
Medio ambiente
Lugar donde se desarrolla la actividad
68
8.3. PROTEÍNAS
El desarrollo de terapias integrales ha hecho que tanto una dieta ajustada como
la realización de un ejercicio físico adecuado a cada situación se hayan convertido en
69
componentes importantes de la terapéutica en un gran número de enfermedades agu-
das y crónicas. Se ha podido comprobar la utilidad del ejercicio físico regular para mejo-
rar la evolución y el pronóstico de muchas enfermedades y, principalmente, la calidad
de vida de los pacientes.
Con respecto a la actividad inmunológica los resultados son dispares Para algu-
nos autores el ejercicio implica una disminución de los niveles de Ig G, Ig M e Ig A54,
pero la mayoría de los investigadores no han encontrado una mayor sensibilidad a las
infecciones, incluso en deportistas de alto nivel.
En los últimos años se han publicado diferentes trabajos sobre el efecto que el
ejercicio pudiera tener sobre el estado y la evolución de los enfermos VIH. En un recien-
te meta-análisis55 se concluye que la realización de un ejercicio de resistencia aeróbi-
co puede tener efectos beneficiosos para el paciente VIH. Posteriores revisiones pare-
cen confirmar estos hallazgos56,57. Para algunos autores la realización de ejercicios
moderados (tres o cuatro veces por semana) puede, incluso, retrasar la progresión de
la enfermedad58.
70
ejercicio en la lipodistrofia y la preservación de la masa magra de pacientes con TARGA.
De momento, no existen suficientes evidencias de que la actividad deportiva pueda pre-
venir o paliar estos efectos, pero los datos obtenidos hasta el momento parecen respal-
dar la utilidad del ejercicio y una dieta rica en carbohidratos de alto índice glucémico y
baja en grasas62.
Toda persona infectada por el VIH debe ser sometida a una exploración física
completa antes de iniciar cualquier tipo de programa de actividad física. Los programas
de entrenamiento deben ser comentados con el médico y con un especialista. Además
se recomienda iniciar el ejercicio mientras aún se esté sano. Siguiendo estas sencillas
recomendaciones, la práctica de ejercicio moderado puede representar una actividad
segura y beneficiosa para muchas personas infectadas por el VIH.
71
ORGANIGRAMA DE ACTITUD TERAPÉUTICA
Paciente VIH
Valorar Clínica
SI
En general se seguirán una serie de sencillas normas que se recogen en la tabla 21.
72
TABLA 20. DISTRIBUCIÓN DE PRINCIPIOS INMEDIATOS EN EJERCICIO
TIPO DE DEPORTE CHO PROT. GRASAS
Deportistas en General 55-60 10-15 30-35
De resistencia 70 10 20
Deportistas de Alto Nivel o Elite
De fuerza y velocidad 50-55 15-20 25-30
En caso de que el paciente VIH/ decida entrenar y participar en una prueba de alto
nivel, como un maratón o una prueba ciclista semiprofesional o profesional, ha de pedir
siempre el consejo y asesoramiento de su médico, de un preparador físico y de un experto
en nutrición deportiva con experiencia, ya que, en estos casos, el proceso de entrenamien-
to físico y la nutrición tanto en las fases de entrenamiento como en las de pre-competición,
per-competición y post-competición cobran especial importancia. En estas situaciones hay
que tener en cuenta múltiples variables que van marcar diferencia sustanciales en el tipo
de nutrición requerida y en los momentos en los que ésta ha de ser aportada, también hay
que tener un especial cuidado con la hidratación y el aporte de electrolitos glucosa, vitami-
nas y minerales. Habrá de tenerse en cuenta el tipo de prueba, su duración, humedad
ambiente, temperatura, altura, programación de los esfuerzos durante la prueba, etc. Todos
estos factores condicionan la dieta y la hidratación, y en estos pacientes un mal diseño
puede influir no solo en los resultados como deportistas en la prueba sino en el nivel de
esfuerzo y agotamiento, lo que podría afectar negativamente a la evolución de enfermedad.
73
8.8.1. Ayudas ergogénicas
8.9. RESUMEN
74
de ejercicios aeróbicos es segura y parecen mejorar la salud cardiopulmonar en pacien-
tes con VIH/Sida. Así mismo se ha visto que la actividad deportiva podría ser útil para
minimizar la pérdida de la masa magra y la fuerza muscular que se presenta en pacien-
tes en tratamiento con antirretrovirales. Otros factores como la actividad inmunológica
también podrían verse positivamente influenciados.
8.10. RECOMENDACIONES
75
9. Recomendaciones dietéticas
en situaciones especiales
9.1. INTRODUCCIÓN
Llevar a cabo unas buenas prácticas dietéticas es muy importante para mante-
ner un estilo de vida saludable y un buen estado nutricional, y por lo tanto de salud.
Las recomendaciones dietéticas en las situaciones especiales del paciente VIH deben ir
encaminadas a: 1) adecuar la alimentación y las preparaciones culinarias a la situación
particular de cada paciente; 2) mejorar y contrarrestar los efectos causados por las
medicación y alteraciones metabólicas y que pueden conllevar malnutrición; 3) mejo-
rar el estado nutricional y prevenir y/o tratar posibles deficiencias nutricionales69,70.
77
TABLA 23. EJEMPLOS DE MENÚS Y RACIONES DE ALIMENTOS
MENÚ TIPO 2.200 KCAL 2.600 KCAL GRAMOS / RACIÓN EN COCIDO
Desayuno
Lácteos 1 ración 1 ración Leche 200, yogur 2.
Cereales/pan 1 ración 1 ración Pan 60, cereales desayuno 45
Fruta 1 ración 1 ración 200
Media mañana
Fruta 1 ración 1 ración 200
Lácteo 1 ración 1 ración Queso fresco 100, curado 40
Comida /cena
Verduras/hortalizas 1 ración 1 ración 200
Cereales 1 ración 2 ración Pasta/arroz 180/240, patata 200
Pescado/carne/huevo 1 ración 1 ½ ración Carne/pescado 100-120, huevo 2
Pan 1 ración 1 ración 60
Fruta ½ ración 1 ración 200
Aceite 2 raciones 2 raciones 10
Merienda
Lácteo 1 ración 1 ración Yogur 2, queso fresco 100
Pan ……. 1 ración 60
Fruta 1 ración 1 ración 200
Media noche
Lácteo 1 ración 1 ración Leche 200, flan/natilla 1
78
9.3. DIETAS VEGETARIANAS
79
Las preparaciones culinarias deben ser: hervidos, plancha o papillote.
9.4.3. DIARREA73,75
80
Suprimir guisos, fritos, embutidos, alimentos muy salados, por ser irritantes.
Limitar las grasas, por su digestión prolongada.
Valorar tolerancia de leche, por su contenido en lactosa y digestión prolongada.
La ingesta de alimentos líquidos y sólidos debe ser en poca cantidad y fre-
cuentes (al inicio cada hora o cada dos horas), ampliando el horario y la can-
tidad según tolerancia. Iniciar la dieta por FASES según tolerancia.
Además de los líquidos anteriores, introducir: consomé sin grasa, sopa de arroz, arroz
2ª Fase hervido caldoso o harina de arroz (papillas infantiles), pescado blanco o pollo hervido, en
pequeñas cantidades.
Una vez superada la fase crítica, probar tolerancia con los restantes alimentos, en muy
Observaciones
pequeñas cantidades y en diferentes días para comprobar su tolerancia.
9.4.4. ESTREÑIMIENTO73
81
Comer despacio, planificando el tiempo para poder reposar 15-20 minutos
después de las comidas.
Realizar cada día ejercicio físico (caminar, nadar, ...) MUY IMPORTANTE.
9.4.5. FLATULENCIA73
RECOMENDACIONES DIETÉTICAS
Evitar: Legumbres, col, coliflor, alcachofas, cebolla y manzana cruda, melón, sandía, chocolate,
frutos secos grasos, setas, bebidas con gas, exceso de azúcar.
Consumir: Hinojo, tomillo, cominos, infusión de manzanilla, menta, poleo, hinojo.
Alimentos blandos de fácil masticación: plátanos, Alimentos ásperos, gruesos o secos: verduras cru-
puré de manzana y sandía. Néctares de frutas, que- das, frutos secos, tostadas y galletas.
sos frescos, purés de patatas, verduras y arroces.
Postres y batidos lácteos, gelatina, huevos revueltos, Alimentos ácidos: vinagre, encurtidos y aceitunas y
cereales cocidos. cítricos.
(*) Según tolerancia individual.
82
TIPO DE TEXTURAS
LÍQUIDO TIPO NÉCTAR TIPO MIEL TIPO PUDDING
Consumir alimentos que formen bolos semisólidos, cohesivos a la masticación y de consistencia blanda.
Espesar los líquidos utilizando espesantes comerciales que no modifiquen su sabor, adaptando la
consistencia según las necesidades del paciente, utilizando maicena, puré de patatas instantáneo,
gelatinas, etc.
En alimentos con formas particulares, multitextura y alimentos secos: ablandar o la consistencia de
estos alimentos mezclándolos con líquidos (caldos, leche, zumos, etc) presentando en forma de purés
o salsas, obteniendo consistencias homogéneas.
Evitar platos con doble textura (p.e. sopas de fideos).
Alimentos blandos que formen bolos semisólidos Alimentos que se desmenuzan y forman pequeños
cohesivos a la masticación: purés, natillas sopas bolos: carnes secas, galletas, arroz simple, frutos
espesas, yogur o líquidos espesos, helado tipo sorbe- secos, líquidos ligeros, finos o poco consistentes.
tes o de frutas. Alimentos viscosos que se pegan al paladar: man-
tequilla, pan blanco tierno... etc.
83
9.5. ANOREXIA POR CAUSA ORGÁNICA O SENSACIÓN DE SACIEDAD
PRECOZ
Preparar y almacenar porciones de los alimentos preferidos de manera que estén listos para el consumo.
Incluir en los menús alimentos precocinados y sencillos de preparar.
Realizar ingestas frecuentes y en pequeñas cantidades de alimentos. Ingerir alimentos cuando haya apetito
y no esperar a la hora de comidas.
Seleccionar alimentos y bebidas con elevada densidad nutricional y energética.
Evitar aquellos alimentos de gran volumen con baja densidad energética.
Enriquecer nutricionalmente las comidas sin aumentar su volumen. Combinar alimentos de primeros y
segundos platos en comidas y/o cenas como platos únicos.
Seleccionar alimentos que se puedan tomar a temperatura ambiente o fríos.
Probar diferentes alimentos para estimular el apetito y aportar variedad a la dieta.
Beber líquidos fuera de las principales comidas y en cantidad suficiente.
Con alta densidad energética/nutricional: quesos, Con baja densidad energética/nutricional: aperiti-
y frutos secos rallados, galletas, helados de leche, vos, refrescos, productos light en general, ensaladas
batidos de cereales y frutas, leche en polvo mezcla- sencillas a base de lechuga o las verduras de eleva-
da con otros alimentos, salsas confeccionadas con do volumen
aceites, lácteos, huevo, miel, Con olores fuertes: coles de bruselas, coliflor, espá-
Platos únicos: legumbres con arroz y carne picada o rragos, carnes o pescados muy condimentados, cier-
huevo duro, pasta y patatas con ingredientes de ori- tos quesos curados.
gen animal o vegetal, purés de patata y verdura con Potenciadores de sabor
pollo o pescado blanco triturados. Alimentos a temperatura caliente o muy caliente:
Alimentos a temperatura ambiente o fríos: hela- caldos, sopas, arroces y platos de pasta caldosos.
dos y batidos, zumos de verduras o frutas, quesos,
sándwiches o bocadillos con alimentos cárnicos o
vegetales y frutos secos.
(*) Según tolerancia individual.
84
.../...
Realizar comidas pequeñas y frecuentes tomando alimentos de alta densidad nutricional y energética.
Comer cuando haya apetito en lugar de hacerlo a horarios establecidos.
Utilizar utensilios de plástico si los alimentos tienen sabor metálico.
Probar alimentos nuevos cuando se encuentra con mejor ánimo.
Reemplazar la carne roja por aves, pescado, huevos y queso.
Utilizar recetas sin carne y con alto contenido de proteínas con otros alimentos. Si se toma carne, acom-
pañarlas con salsas u otros alimentos dulces, como salsa de arándano, jalea o puré de manzana.
Emplear caramelos de limón sin azúcar, goma de mascar o pastillas de menta así como evitar aquellos
alimentos que produzcan sabor amargo o metálico.
Utilizar preparaciones culinarias aromatizadas, utilizando hierbas aromáticas, especias, salsas y aliños
según tolerancia y preferencia personal.
Variar la dieta con alimentos aceptados, no siguiendo una alimentación monótona.
Comer alimentos húmedos con salsas hechas con el jugo de carnes, pescados, verduras o grasas.
Chupar caramelos duros o goma de mascar.
Ingerir postres congelados (uvas y bebidas heladas con sabor) o trozos de hielo.
Mantener agua al alcance en todo momento para humedecer la boca.
Evitar alimentos secos, pastosos o que se adhieran a la boca.
Evitar enjuagues bucales que contienen alcohol.
Beber néctar de fruta en lugar de bebidas refrigeradas azucaradas.
Tomar caramelos o alimentos con sabor ácido.
Ingerir gran variedad de alimentos, evitando aquellos muy grasos y los de difícil digestión.
Preferir las carnes y pescados magros, retirando de la grasa visible de las mismas antes de su cocinado.
Promover la ingesta de mucha fruta y verdura.
Usar la mínima cantidad de aceite u otras grasas de condimento.
Utilizar la cocción al horno, vapor, agua (hervido o escalfado), rehogado con poca grasa, a la papillote.
Utilizar condimentos suaves como las hierbas aromáticas o salsas de verduras.
Desgrasar los caldos de aves, carnes y huesos en frío.
Restringir frutos secos y aceitunas.
Evitar aquellos productos de bollería y repostería grasos.
85
9.9. RECOMENDACIONES
1.– Se debe intervenir mediante consejos dietéticos para disminuir los efec-
tos secundarios de la medicación y las alteraciones metabólicas que
presentan los pacientes VIH, mejorando así el estado nutricional y la
calidad de vida del paciente (Nivel C).
2.– Durante el embarazo y lactancia el riesgo de desnutrición aumenta
debido al aumento del gasto energético. Por ello las recomendaciones
nutricionales concretas pueden no ser suficientes y es necesario evaluar
la indicación de soporte nutricional (Nivel B).
3.– El consejo dietético personalizado debe ir encaminado a (Nivel C):
- elegir aquellos alimentos y técnicas culinarias mas adecuados a la
patología gastrointestinal que presente el paciente.
- pautar alimentos o preparaciones culinarias con elevada densidad
nutricional y energética y dar recomendaciones para disminuir la sen-
sación de saciedad con la ingesta de alimentos, en el caso de anore-
xia o sensación de saciedad.
- estimular el apetito y la ingesta de alimentos cuando existe disminu-
ción de la sensación de sabor y sequedad bucal.
- pautar alimentos o preparaciones culinarias orientadas a disminuir el
aporte de grasa en la dieta cuando existe coinfección por virus de
hepatitis.
86
10. Normas de
seguridad alimentaria
87
10.3. INTOXICACIONES E INFECCIONES DE ORIGEN ALIMENTARIO
Según algunos autores, cerca del 80% de las personas con sida padecen o han
padecido diarrea84. Aunque existen muchas otras, es frecuente que la causa sea la into-
xicación o la infección de origen alimentario (Tabla 35). Así, en un estudio realizado en
Nueva York sobre pacientes de sida, dos tercios padecían diarrea y, de éstos, en dos
tercios pudieron identificarse patógenos en su intestino. Muchos de estos microorganis-
mos podían ser, a su vez, causantes de infecciones e intoxicaciones alimentarias
(Giardia lamblia, Entamoeba histolytica, Cryptosporidium, Salmonella, Shigella,
Listeria, Yersinia, Campylobacter sp.) En el estudio de San Francisco85, se identifica-
ron los siguientes microorganismos entre el 55% y el 86% de los casos de sida estu-
diados: citomegalovirus y herpes simplex; Salmonella sp., Campylobacter sp.,
Clostridium difficile, Mycobacterium spp., Shigella sp., Vibrio parahaemolyticus,
Cryptosporidium, Entamoeba histolytica, Giardia lamblia, Isospora belli, Microsporidia
y Strongyloides stercoralis.
De éstos patógenos, los que causan diarrea con más frecuencia en los pacientes
con sida son Crystosporidium, Microsporidium, Salmonella y Citomegalovirus.
Salmonella. En pacientes VIH, la salmonelosis puede ser hasta veinte veces más
frecuente que entre la población general, pudiendo comprometer gravemente su vida y
no siendo difícil que, además, se produzcan recaídas tras una infección. En el estudio
de San Francisco85, se halló que la incidencia media anual de salmonelosis en pacien-
tes varones, entre los 15 y los 60 años de edad era de 384 casos por 100.000 frente
a los 20 casos cada 100.000 que se dan, en la misma franja de edad, entre varones
sanos. La presencia de Salmonella en sangre es, asimismo, más frecuente en los
88
pacientes de sida (45%) que en el resto de la población estudiada (9%). Las infeccio-
nes alimentarias por Salmonella y Campylobacter se transmiten por alimentos conta-
minados y que han sido poco cocidos o que se consumen en estado crudo, especial-
mente pollo, huevos, productos lácteos y postres.
Escherichia coli. Según refiere Bowers84, una de las causas de diarrea más fre-
cuente entre las personas VIH, es la infección por Escherichia coli (E.coli), particular-
mente por la cepa O157:H7. E. coli vive normalmente dentro del sistema digestivo
humano, produciendo cada cepa una toxina característica. Los brotes sintomáticos de
E. coli generalmente son resultado de la ingestión de alimentos (por ejemplo, carne
poco cocida, salami, leche o zumos o bebidas no pasterizadas) contaminados por cepas
a las cuales muchas personas no han desarrollado resistencia.
Listeriosis, Shigellosis, cólera y enteritis por Vibrio vulnificus. Son otras de las
enfermedades de origen alimentario que pueden verse en estos pacientes86. Ciertos
tipos de quesos blandos, lácteos contaminados, helados, lechuga y ensaladas, carne de
ave y salchichas poco cocinadas, etc. pueden ser el origen de la listeriosis en ciertos
países. La presencia de Vibrio vulnificus está asociada con el consumo de marisco
crudo, especialmente de ostras (también puede contaminar heridas directamente desde
el agua de mar en la que esté presente), conllevando a menudo una septicemia de rápi-
do desarrollo que es especialmente grave en grupos de población de riesgo (pacientes
de sida, cirrosis, diabetes), llegando a una mortalidad del 50%.
Uno de los más frecuentes es Cryptosporidium parvum. Sin embargo, las enfer-
medades provocadas por este protozoo eran escasamente conocidas hasta la aparición
de la infección por VIH. Usualmente, su presencia está ligada al consumo de aguas no
potables produciendo diarreas de corta duración en pacientes inmunocompetentes,
pero que pueden ser de extrema gravedad en enfermos VIH. Asimismo, puede darse
tras el consumo de leche cruda y de ensaladas de pollo. Diarreas por Microsporodium
se refieren desde 1985, prácticamente a la par que emergió la Cryptosporidiosis.
Existen cuatro especies de microsporidios identificadas en estos pacientes, especial-
mente Enterocytozoon bieneusi y Encephalitozoon intestinalis. No está muy claro su ori-
gen, aunque es probable que la vía de transmisión sea a través de bebidas.
89
Virus. Una infección, que algunas veces ocasiona una diarrea especialmente pro-
blemática en las personas VIH positivas, es la colitis por citomegalovirus. Cuando se
produce, es característica la presencia de ulceraciones o hemorragias difusas en la
mucosa de colón o recto.
10.5. RECOMENDACIONES
90
5 Almacenamiento. Los alimentos recién adquiridos deben conservarse en condi-
ciones adecuadas. Así, los productos frescos perecederos (carnes, aves y pes-
cados) se guardarán en frigoríficos a temperaturas inferiores a los 3º C y las fru-
tas, hortalizas, huevos y lácteos entre 5º y 7º C. Los congelados deberán man-
tenerse a temperaturas de, al menos, –18º C. Los no perecederos se manten-
drán en almacenes ventilados, sin malos olores ni temperaturas elevadas. De
todos los alimentos y bebidas almacenados se vigilará su rotación y caducidad.
En todos los casos, se mantendrán las estanterías y aparatos refrigeradores lim-
pios y los alimentos en ellos instalados convenientemente protegidos y aislados
(especialmente los crudos de los ya cocinados).
91
.../...
alimentos), es necesario extremar las precauciones y la higiene de manos según
hemos descrito.
La higiene de manos no debe de olvidarse tras trabajar con tierra (con mace-
tas, en el jardín o la huerta) ni tocar animales o limpiar sus heces (es mejor uti-
lizar para ello guantes de látex).
12 Restos y sobras. Las sobras de los alimentos servidos a la mesa deben de eli-
minarse. Si lo que ocurre es que se han preparado demasiados alimentos con
antelación y no va a ser posible consumirlos todos, entonces lo más adecuado
es proceder a su refrigeración con la mayor rapidez posible conservándolos en
frío hasta el momento de su consumo.
92
13 Comiendo fuera. En caso de comer fuera del domicilio, se prestará especial
atención a que los alimentos sean servidos muy calientes, incluso hirviendo,
procurando no ingerir aquellos tipos de alimentos a los que ya nos hemos refe-
rido más arriba. No se consumirán nunca 'tapas' u otros tipos de alimentos
expuestos inadecuadamente en las barras de los establecimientos de hostelería
o que lleven mucho tiempo preparados.
10.5. RECOMENDACIONES
93
FIGURA 10. NORMAS BÁSICAS DE MANIPULACIÓN DE ALIMENTOS
EXTRAÍDO DE: http:\\www.nutricion.org
NORMAS BÁSICAS DE MANIPULACIÓN DE ALIMENTOS
3. Las herramientas y utensilios de cocinado deben lavarse con agua muy caliente y jabón.
4. Mientras se preparan alimentos no se debe comer, hablar, estornudar o toser, ni tocarse la cara, la
nariz o el cabello.
5. Es imprescindible lavarse las manos antes de empezar a manipular alimentos y, mientras, también
cada vez que cambiemos de operación.
6. La higiene de manos no debe olvidarse tras usar el retrete, ni después de trabajar con tierra o de tocar
animales.
7. Al preparar ensaladas hay que dejarlas en remojo durante veinte minutos en un recipiente con agua
y cloro.
8. Al cocinar, tenemos que asegurarnos que la temperatura de todos los alimentos sea superior a 70ºC
en su centro.
9. Las sobras de los alimentos servidos a la mesa deben eliminarse.
10. En caso de comer fuera del domicilio, se prestará especial atención a que los alimentos sean servi-
dos muy calientes y siempre con la suficiente garantía higiénica.
11. Es mejor no ingerir salsas ni otros productos realizados con huevo sin pasteurizar.
12. El agua de abasto debe ser potable. Si hay dudas al respecto es preferible usar agua hervida o envasada.
94
11. Interacciones farmacológicas
11.1. INTRODUCCIÓN
Al abordar este tema debemos tener en cuenta además de las interacciones con
los alimentos, el consumo de drogas de abuso y el cada vez más extendido empleo de
las llamadas «plantas medicinales»88. Estas últimas son consideradas como «produc-
tos naturales exentos de riesgo» y la experiencia ha demostrado que no son sustancias
inocuas89. El objetivo del presente capítulo es asesorar al personal sanitario encargado
del cuidado del paciente VIH sobre los aspectos fundamentales de las interacciones de
fármacos y alimentos en la terapia VIH.
95
FIGURA Nº 12. TEMPERATURAS ADECUADAS DE COCCIÓN Y ZONAS DE RIESGO MICROBIOLÓGICO
121º C
ESTERILIZACIÓN
100º C
TEMPERATURA DE COCCIÓN
Destrucción bacteriana
60º C
ZONA DE PELIGRO
Crecimiento bacteriano
16º C
Refrigeración
4º C
0º C
Congelación
-18º C
La presencia de alimento en el estómago puede disminuir, retrasar o bien aumentar la absorción del fár-
maco. Ello se debe a que los alimentos generan:
cambios en el pH.
formación de quelatos con Ca++, y otros iones.
interacciones con la glicoproteína P en la pared intestinal (ver tabla 36 y 37).
La ingesta de escasa cantidad de alimento puede producir estados hipoalbuminémicos y aumentar el efec-
to de aquellos fármacos que se unen en un alto porcentaje a la albúmina. .../...
96
.../... EFECTO SOBRE EL METABOLISMO
El alimento puede alterar el flujo hepático y actuar como inductor/inhibidor del metabolismo de algunos fár-
macos (comidas ricas en proteínas, coles de bruselas). Carne a la parrilla de carbón (hidrocaburos policí-
clicos), son inductores enzimáticos y aumentan el metabolismo de algunos fármacos90.
Los alimentos interaccionan con los fármacos a nivel de la reabsorción tubular y al modificar el pH urina-
rio. Entre los que acidifican la orina destacan: pan, carne, pescado, huevos y ciruelas. Los alcalinizantes
urinarios son: leche, verduras, legumbres y frutas (excepto ciruelas y arándanos).
El fármaco actúa impidiendo la absorción del nutriente por los siguientes mecanismos:
1) disminución directa de la absorción del nutriente o de los ácidos biliares.
2) formación de quelatos o precipitados insolubles en la luz intestinal.
3) alteración del pH del tubo digestivo.
4) alteración de la motilidad intestinal.
5) alteración de la flora bacteriana.
6) interferencia sobre la hidroxilación de determinadas provitaminas.
Algunos ejemplos se detallan en la tabla 38.
Los fármacos pueden tanto inhibir como inducir el metabolismo de los nutrientes:
Formación del complejo piridoxal-isoniazida
Déficit de folatos y anemia megaloblástica (pirimetamina, trimetroprim y sulfamidas)
Efecto hiperglucemiante de: pentamidina, á. nalidíxico, isoniazida, rifampicina y algunos inhibidores de
proteasa .
Efecto hipoglucemiante de antimaláricos (quinina) y algunos antibióticos (cotrimoxazol)
alteraciones del metabolismo lipídico por parte de las tres familias más utilizadas de antirretrovirales91
97
3- EFECTOS DEL ESTADO NUTRICIONAL SOBRE LA DISPOSICIÓN DE LOS FÁRMACOS
ALTERACIONES GASTROINTESTINALES
ALTERACIONES HEPÁTICAS
La disfunción hepática modifica el comportamiento de los fármacos cuyo metabolismo dependa de las dis-
tintas isoformas del complejo enzimático CYP450 siendo los menos afectados los ITIAN. Con respecto a los
ITINAN debe evitarse el empleo de la NVP en pacientes con coinfección por VHB y/o VHC. Puede ser nece-
sario modificar la dosis de IDV, APV, ATZ, RTV y LPV en el caso de los IP93,94.
98
.../...
ACCIÓN SOBRE LA INGESTA DE NUTRIENTES
Algunos fármacos pueden alterar la ingesta de alimentos por varios mecanismos:
al modificar el apetito, el gusto u olfato,
al producir úlceras orales. En algunos pacientes, las lesiones son asintomáticas y se resuelven a las 2
semanas de continuar el tratamiento.
Es importante tener en cuenta las interacciones de las drogas de abuso con los antirre-
trovirales ya que, dependiendo de la ruta de eliminación va a tener diferentes efectos
al combinarlo con los diferentes fármacos, siendo, en algunos casos, desconocido el
efecto (Tabla 40). La metadona puede producir aumentos o disminuciones en la con-
centración de los diferentes fármacos que viene recogido en la tabla 41.
Un tema aparte son las plantas medicinales que son muy utilizadas por los pacientes
VIH y que, en la mayoría de las ocasiones no están exentas de efectos indeseables.
Estas interacciones vienen descritas en la tabla 42.
TABLA 36. EFECTO DE LOS ALIMENTOS SOBRE LA ABSORCIÓN DE LOS FÁRMACOS ANTIRRETROVIRALES
RECOMENDACIÓN FÁRMACOS COMENTARIOS
(magnitud del efecto en el
AUC por acción del alimento)
Se deben administrar 1 h antes ó 2 h tras las comidas.
Didanosina (50%)
Siempre en ayunas La didanosina no se debe administrar con zumos por su
Didanosina g.r.
carácter ácido.
Mejor en ayunas aunque Se recomiendan leche y productos lácteos descremados,
Indinavir (77% con
posible con una dieta frutas, ensaladas, etc. Ingesta abundante de líquidos
alimentos grasos)
baja en grasas para disminuir la incidencia de nefrolitiasis.
Mejor en ayunas pero Su absorción se reduce muy poco con los alimentos, pero
Abacavir (5%)
puede administrarse con éstos minimizan las náuseas sin que se afecte su absor-
Zidovudina (0-22%)
comida ción.
Se deben administrar durante o justo después de las
Nelfinavir (x3)
comidas. El zumo de pomelo aumenta la absorción del
Siempre con alimentos Saquinavir(x7)
saquinavir en un 40-100% debido a la inhibición del
Tenofovir (40%)
metabolismo intestinal.
Amprenavir
Estavudina
Lamivudina
Lamivudina/zidovudina Tomar antes, durante o después de las comidas. El
Indistintamente en
Emtricitabina amprenavir no debe tomarse con una dieta grasa.
ayunas o con alimentos
Atazanavir
Lopinavir/ritonavir
Nevirapina
Indinavir/ ritonavir .../...
99
RECOMENDACIÓN FÁRMACOS COMENTARIOS
(magnitud del efecto en el
.../... AUC por acción del alimento)
Mejor con alimentos Ritonavir (15%) Se reducen las molestias gastrointestinales
Efavirenz (50% con No se recomienda a pesar de que aumente la absorción
Con comida no grasa
alimentos grasos) pues también aumentan los efectos secundarios
100
../... FÁRMACO NUTRIENTE COMENTARIO
Cotrimoxazol, Pentamidina Potasio Hiperkalemia
Pentamidina Hidratos de carbono Hipo e hiperglucemias
Inhibidores proteasa,
ITINAN, algunos ITIAN Lípidos Hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia
(Estavudina)91
Tenofovir92 Fósforo Hipofosfatemia
ITINAN: Inhibidores de la transcriptasa inversa no análogos de nucleósido.
ITIAN: inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de nucleósido.
101
ANTIRRETROVIRAL FORMA DE ADMINISTRACIÓN
.../...
102
TABLA 41. EFECTO DE LA METADONA SOBRE LOS FÁRMACOS ANTIRRETROVIRALES
MEDICACIÓN ANTIRRETROVIRAL EFECTO AL COMBINARLO
el tiempo hasta conseguir concentración máxima
Abacavir
concetración máxima
Didanosina el AUC del ddI en un 57%
Emtricitabina No estudiado
Lamivudina Ninguno
Estavudina el AUC del d4T un 27%
Tenofovir Ninguno
Zidovudina un 43% el AUC
Efavirenz No estudiado
Metadona
Nevirapina No estudiado
Amprenavir APV un 25%
Atazanavir No estudiado
Fosamprenavir APV un 25%
Indinavir Ninguno
Lopinavir/Ritonavir No estudiado
Nelfinavir Ninguno
Ritonavir Desconocido
Saquinavir Desconocido
Enfuvirtida (T-20) Desconocido
103
TABLA 42. INTERACCIONES DE ALGUNAS PLANTAS MEDICINALES CON MEDICAMENTOS
ALGUNAS INDICACIONES FÁRMACOS CON LOS QUE EFECTOS DE LA
PLANTA
DESCRITAS INTERACCIONA INTERACCIÓN
- Tratamiento de las - Digoxina
Aloe quemaduras - Diuréticos tiazídicos - Hipopotasemia
- Antivírico - Antiarrítmicos
- Hipolipemiante
- Antihipertensivo - A. acetilsalicílico
Ajo - del riesgo de sangrado
- Antiséptico - Anticoagulantes orales
- antiinfeccioso
- Expectorante, - IMAOs - toxicidad IMAOs
- Antihipertensivo
Capsicum - Anticoagulantes orales - del riesgo sangrado
- Analgésico tópico
- Carminativo - IECAs
- Diuréticos - del efecto diurético
- Diurético
- Antidiabéticos orales - efecto hipoglicemiante
Diente de león - Colerético
- Anhipertensivos - efecto antihipertensivo
- Colagogo
- Quinolonas - de la absorción
- Inmunoestimulante - Inmunosupresores
Equinácea - Antiinfecciosa (ciclosporina, tacrolimus, - de la eficacia
- Antiinflamatoria rapamicina y otros)
- Cardiotónico - Digoxina
Espino albar - del efecto farmacológico
- Antiarrítmico - Nitratos
- Inmunosupresores - de la eficacia
- Estimulante circulatorio
Ginkgo - Anticoagulantes orales
- Antitrombótico - del riesgo de sangrado
- Antiagregantes plaquetarios
- Estimulante, - Cafeína
- Antidepresivo - IMAOs - del efecto farmacológico
Ginseng Coreano - Antipsicóticos
- Afrodisiaco
- Cardiotónico - Antidiabéticos orales - del efecto farmacológico
- Inhibidores de la proteasa
Hierba de - Inmunosupresores - del metabolismo y
- Antidepresiva
San Juan - IMAO de la eficacia
- Digoxina
- del efecto
hipoglucemiante
- Expectorante
Malvavisco - Antidiabéticos orales - Los mucílagos de la planta
- Emoliente
la absorción de otros
fármacos
- del riesgo sangrado
Manzanilla - Estimulantes del apetito
- Anticoagulantes orales - de la absorción otros
romana - Trastornos digestivos
fármacos .../...
104
PLANTA ALGUNAS INDICACIONES FÁRMACOS CON LOS QUE EFECTOS DE LA
.../... DESCRITAS INTERACCIONA INTERACCIÓN
- Antimigrañoso,
antiinflamatorio - A. acetilsalicílico
Matricaria - del riesgo sangrado
- Analgésico - Anticoagulantes orales
- Antiagregante plaquetario
105
¿Presenta alteración del tracto gastrointestinal?
NO SI
NO SI NO SI
NO SI NO SI
NO SI
106
11.6. RECOMENDACIONES
107
12. Tratamiento farmacológico
AO+OREXÍGENOS
INSUFICIENTE**(80*100) AO+SUPLEMENTOS
AO+OREX+SUPLEMENTOS
con GI fucionante NE
INSUFICIENTE**(<80%)
con GI no fucionante NP
*SUFICIENTE significa que el paciente ingiere habitualmente el 100% de sus necesidades energético-proteicas calculadas.
**INSUFICIENTE (80-100%) significa que el paciente ingiere habitualmente entre un 80 y un 100% de sus necesidades energético-proteicas
calculadas.
**INSUFICIENTE (<80%) significa que el paciente ingiere habitualmente menos de un 80% de sus necesidades energético-proteicas
calculadas.
GI: Tracto Gastrointestinal; AO: Alimentación Oral; NE: Nutrición Enteral; NPT: Nutrición Parenteral. OREX: Orexígenos; SUPL: Suplementos.
Extraida de: «Recomendaciones del Consejo Asesor Clínico del Plan Nacional sobre el Sida. Número 9. Octubre 1997. Malnutrición y sida».
109
Se han ensayado diversos tratamientos farmacológicos dirigidos a mejorar los signos
clínicos que caracterizan la caquexia, es decir, la anorexia y la extrema pérdida de peso.
TABLA 43. FÁRMACOS ENSAYADOS EN EL TRATAMIENTO DEL SIDA COMO ENFERMEDAD CAQUECTIZANTE
La dosis mejor tolerada con máxima efectividad es de 800 mg/día, aunque dosis
menores (400 mg/día) también pueden ser clínicamente efectivas. En la práctica clíni-
ca, su eficacia debe observarse en los primeros 3-4 meses del tratamiento.
110
Sus efectos secundarios más comunes son hipercalcemia, colestasis intrahepá-
tica, tromboflebitis, eventos cardiovasculares y posible sangrado vaginal Su actividad
glucocorticoide-like puede explicar sus efectos más pronunciados sobre la grasa corpo-
ral que sobre la masa magra, al igual que su capacidad para provocar hipogonadismo
e insuficiencia suprarrenal transitoria durante su utilización y tras la interrupción brus-
ca del tratamiento. Por ello, en los casos en los que se haya mantenido el tratamiento
a largo plazo, es recomendable realizar una valoración del eje adrenal tras su retirada.
El dronabinol inicialmente fue usado como antiemético en los pacientes con cán-
cer que recibían quimioterapia, y se observó que producía un aumento de peso. En cam-
bio, en caquexia asociada a sida los estudios existentes han demostrado que, aunque sí
parece estabilizar el peso, no produce ganancia ponderal, ni aumento de la masa mus-
cular. Existen ensayos clínicos prospectivos aleatorizados que demuestran que en estos
pacientes incrementa de forma significativa el apetito y disminuye las nauseas98,99.
Además, no parece tener efecto aditivo si se asocia con acetato de megestrol99.
En los pacientes con infección por VIH ha sido administrado a dosis de 2,5 a 5
mg 2 veces al día.
111
TABLA 44. FÁRMACOS ESTIMULANTES DEL APETITO, DOSIS RECOMENDADAS Y
EFECTOS SECUNDARIOS DESCRITOS
FÁRMACO DOSIS EFECTOS 2º
ACETATO DE 400-800 - Gastrointestinales y hepáticos: nauseas, vómitos, diarrea, flatulencia,
MEGESTROL mg/día vía estreñimiento; ictericia, colestasis, hepatotoxicidad, hepatomegalia.
oral - Endocrino-metabólicos: sangrado vaginal disfuncional y amenorrea,
impotencia, tensión mamaria-dolor, disminución de la libido, edemas-
retención de líquidos, hiperglucemia-diabetes, supresión del eje
adrenal, insuficiencia suprarrenal, pseudoCushing, hipercalcemia.
- Cardiovasculares: edema, hipertensión arterial, palpitaciones
- Respiratorios: hiperpnea, disnea, tos.
- Del sistema nervioso central: insomnio, fiebre, cefalea, confusión,
convulsiones, depresión.
- Neuromusculares: parestesias, debilidad, síndrome del tunel del carpo.
- Dermatológicos: rash cutáneo con o sin prurito, alopecia
- Otros: tromboflebitis, diaforesis.
DRONABINOL 2,5-5 mg vía - > 10%: del sistema nervioso central: somnolencia, sedación,
oral 2 veces confusión, mareo, ansiedad, dificultad para concentrarse, cambios de
al día (antes humor. Gastrointestinales: xerostomía.
de comida y - 1-10%: Cardiovasculares: hipotensión ortostática, taquicardia. Del
cena) sistema nervioso central: ataxia, depresión, cefalea, vertigo,
alucinaciones, lapsus de memoria. Neuromusculares y
osteomusculares: parestesias, dolor.
- < 1%: diaforesis, diarrea, mialgias, pesadillas, síncopes.
12.2. ANABOLIZANTES
112
La utilización de otros agentes anabolizantes sintéticos como oxandrolona, nan-
drolona y oximetolona, también se ha asociado a incremento del peso y de la masa
magra en pacientes con caquexia asociada a la infección por VIH, en estudios contro-
lados con placebo tanto en uso aislado como asociados a ejercicio de resistencia104.
No obstante, el uso de dosis suprafisiológicas de testosterona o de sus derivados en
varones eugonadales, aunque se asocia a incrementos de la masa magra, también
puede reducir los niveles de HDL, causar disfunción hepática e hipogonadismo y por
tanto, parece recomendable utilizarlos con cautela.
113
Pero no todos los estudios con GH han obtenido resultados beneficiosos, y en
algunos casos se ha asociado a importantes efectos secundarios, sobre todo cuando se
administra a altas dosis. Los efectos adversos asociados incluyen artralgias, mialgias,
retención de líquidos (sobre todo en extremidades), diarrea, exacerbación de la intole-
rancia a la glucosa, y menos frecuentemente síndrome del túnel carpiano.
12.3. POLIVITAMÍNICOS
12.4. CONCLUSIONES
114
Existen numerosas terapias para tratar la pérdida de masa muscular en la caque-
xia asociada al sida incluyendo la testosterona, esteroides anabolizantes sintéticos y la
GH recombinante humana. Aunque los efectos, tanto beneficiosos como adversos, a
largo plazo sobre esta población no son conocidos, estudios a corto plazo han demos-
trado su eficacia. Para evitar efectos adversos, en pacientes con disfunción gonadal con
niveles bajos de testosterona se recomienda utilizar como anabolizante preferiblemen-
te la testosterona, y además a dosis fisiológicas. No obstante, dosis suprafisiológicas de
testosterona o de sus derivados en varones eugonadales, pueden ser utilizadas, pero
con cautela y de forma individualizada. La GH deberá ser reservada para aquellos
pacientes con caquexia grave en quienes otros tratamientos no hayan sido eficaces. El
ejercicio de resistencia, solo o combinado con fármacos, debe ser considerado como
una parte de la terapia en aquellos pacientes capaces de realizarlo.
Hacen falta más ensayos clínicos, con mejores diseños, de más larga duración y
con un número suficiente de pacientes, que evalúen la eficacia de los fármacos no sólo
con variables como la ganancia ponderal y el aumento de la masa magra, sino definien-
do otras como la calidad de vida, la supervivencia o los efectos adversos a largo plazo.
A su vez, son necesarios estudios no sólo en monoterapia, sino también de combina-
ción con otros tratamientos utilizados en estos pacientes.
12.4. RECOMENDACIONES10,15
1.– Los pacientes VIH con un síndrome anorexia-caquexia deben recibir tra-
tamiento. La intervención terapéutica debe realizarse de forma indivi-
dualizada. Esta debe incluir el tratamiento específico de la infección por
VIH y de las infecciones oportunistas, la identificación y el tratamiento
de las causas de la malnutrición y el establecimiento de un soporte
nutricional y farmacológico adecuado (A).
2.– Si en la caquexia por sida existe anorexia se utilizarán estimulantes del
apetito; si existe hipogonadismo en el varón se utilizará testosterona (A).
3.– Los agentes anabolizantes y el entrenamiento de resistencia pueden utilizarse
para mejorar el peso y la composición corporal de forma individualizada (B).
115
13. Nutrición artificial
13.1. INTRODUCCIÓN
PRECOZ.
Estar incluida en los programas de ATENCIÓN INTEGRAL a los pacientes VIH
mediante protocolos de intervención terapéutica para tratar la desnutrición. La
NA constituye el último escalón en el abordaje nutricional.
Formar parte de la TERAPIA COMBINADA incluyendo en el tratamiento junto
a los fármacos antirretrovirales y antimicrobianos (protocolos de prevención de
infecciones secundarias), los consejos alimentarios, fármacos estimulantes del
apetito (orexígenos), fármacos anabolizantes (testosterona, oxandrolona, nan-
drolona etc…), el soporte nutricional, e incluso técnicas quirúrgicas de repara-
ción de la composición corporal (lipoatrofia facial).
PROGRESIVA. Debe actuarse de forma escalonada según protocolo como
queda reflejado en el Algoritmo de Soporte Nutricional.
117
13.3. CANDIDATOS A SOPORTE NUTRICIONAL
118
ALGORITMO DE SOPORTE NUTRICIONAL
Educación Alimentaria SI NO
SI NO NPT
Infusión Infusión
Postpilórica Intragástrica
119
13.4. SUPLEMENTACIÓN ORAL
Evidencia:
1.- Las diferentes fórmulas de SO pueden ser más efectivas para aumentar los
aportes totales de energía y de micronutrientes en estos pacientes112.
2.- En un elevado número de pacientes seropositivos las intervenciones nutricio-
nales reducen la pérdida de peso, mejoran la sintomatología y la calidad de
vida, e incluso consiguen un cierto retraso en la aparición de infecciones
secundarias113.
3.- Los suplementos utilizados en todos los estudios han sido en general bien
tolerados,
4.- Los resultados no son suficientemente consistentes para afirmar que las fór-
mulas definidas como inmunomoduladoras permitan mejorar la respuesta
inmunitaria de este tipo de pacientes.
5.- Las limitaciones metodológicas de los estudios no permiten afirmar cuales
son las recomendaciones nutricionales para pacientes sintomáticos. Se nece-
sitan estudios más rigurosos en colectivos de pacientes con TARGA.
Anorexia invencible.
Malnutrición severa.
Situaciones que originan odinofagia y/o disfagia motora o funcional:
Gingivitis; Esofagitis; Tumores (Kaposi); Linfomas;Alteraciones neurológicas
como meningitis, encefalitis, accidente cerebrovascular, coma.
120
Enteropatía por VIH u otros agentes infecciosos.
Pancreatitis.
Efectos secundarios de Radioterapia y Quimioterapia.
Fístulas de bajo débito.
La vía de acceso dependerá de la situación clínica del paciente y del tiempo pre-
visto de esta intervención nutricional.
Vía oral: indicada en pacientes cumplidores, sin disfagia y con buena acep-
tación del producto.
121
13.5.3. Tipos de fórmula enteral
122
Con Bombas de infusión. Consiste en administrar la fórmula con una
bomba de infusión peristáltica o volumétrica, de forma intermitente
o continua según las necesidades del paciente. Es obligado utilizar
este sistema en pacientes con yeyunostomía.
Indicaciones
Complicaciones
Definición de composición
123
Diseño de fórmula de NPT118
13.8. RECOMENDACIONES
1.– La Nutrición Artificial en los pacientes VIH debe formar parte de un pro-
grama integral de tratamiento junto a la terapia antirretroviral, la pre-
vención de infecciones oportunistas, los orexigenos, los agentes anabó-
licos y la educación alimentaria (seguridad y equilibrio alimentario)
(Nivel B).
124
2.– La SO con fórmulas artificiales optimiza la respuesta al tratamiento y
mejora el estado nutricional de los pacientes (Nivel B).
3.– La NE por vía oral, administrada mediante sonda o por ostomías, resul-
ta segura y eficaz ya que mejora el estado nutricional de los pacientes
con ganancia de peso, masa magra y masa grasa, permite algunos
beneficios funcionales (sistema inmune y calidad de vida), y las diferen-
tes fórmulas empleadas son bien toleradas (Nivel B).
4.– No existe evidencia de que las fórmulas inmunomoduladoras ofrezcan
ventajas adicionales (Nivel B).
5.– La elección de la fórmula enteral en los pacientes VIH debe atender en
cada momento a la situación clínica del Ipaciente considerando su
grado de catabolismo, requerimientos, funcionalidad digestiva, trastor-
nos metabólicos concomitantes etc., como en el resto de la población
(Nivel C).
125
14. Nutrición en los niños
con infección por VIH
El correcto manejo nutricional de los niños infectados por VIH es hoy indispen-
sable, pero es una tarea compleja. Habrá que armonizar aportes adecuados de nutrien-
tes y de energía para un organismo en crecimiento, infectado crónicamente y con una
importante activación, inmunológica y sortear además los problemas de las alteracio-
nes lipídicas, de los hidratos de carbono y de la redistribución de la grasa corporal, evi-
tando una situación de riesgo cardiovascular en la edad adulta. Por si esto no fuera sufi-
ciente, el riesgo de la osteoporosis favorecido por la propia infección y por algunos fár-
macos, plantea además una situación de riesgo metabólico en cuanto a satisfacer los
aportes necesarios de Calcio y vitamina D durante el periodo obligado de formación del
pico de masa ósea120.
Con la introducción del TARGA en los primeros meses de vida es muy raro
encontrarnos hoy con niños en situación de desnutrición extrema. Excepcionalmente,
algunos niños no diagnosticados pueden debutar con deterioro nutricional121, y otros
niños casi adolescentes que han sobrevivido a múltiples terapias de rescate presentan
un retraso estatural grave, muy difícil de recuperar.
127
masa corporal, secundario a la ingesta excesiva de calorías y grasas, como reflejo de lo
que está sucediendo en nuestro medio en la población sana de su edad.
La valoración nutricional del niño infectado por VIH122, sigue el mismo proceso
habitual que en cualquier otra patología crónica:
128
- Score Z para el peso, la talla y el índice de masa corporal: Actualmente
es el marcador más utilizado, compara valores específicos de medidas
antropométricas con medianas de referencia. La puntuación Z se calcula
según la fórmula: Z= (X1 -Xm)/ DE, siendo X1 la medida del paciente,
Xm el valor correspondiente al P50 en niños de la misma edad y sexo y
DE una desviación estándar de la media de la población de referencia.
Hace 15 años la dieta en los niños estaba enfocada al consumo de los alimen-
tos necesarios y en balancear el aporte de calorías, proteínas y micronutrientes para
prevenir deficiencias nutricionales graves. Hoy el énfasis se ha trasladado a optimizar
la adecuación, variedad, proporcionalidad y moderación.
Los hábitos relacionados con la salud, como el patrón de actividad física y las
costumbres alimenticias, se desarrollan entre los 2-5 años de vida y habitualmente se
mantienen durante la edad adulta. Por tanto el objetivo debe dirigirse a promover un
estilo de vida saludable, realizando actividad física habitual y siguiendo una dieta sana
muy precozmente.
129
riesgo cardiovascular. Pero también se ha demostrado que niños con pesos en percen-
tiles de normalidad que son alimentados con dietas ricas en grasas saturadas, ácidos
grasos-trans y sodio presentarán con mayor frecuencia síndrome metabólico y enferme-
dades cardiovasculares. Un estudio en niños entre 3-18 años demuestra que el 80%
del consumo de ácidos grasos-trans procede de: palomitas de maíz, patatas fritas enva-
sadas, galletas, bollos y helados. Los niños entre 8-18 años consumen alrededor de del
30% de las calorías con el picoteo o snacks y refrescos que se caracterizan por alto
contenido calórico y escaso valor nutritivo, y que hoy conocemos como «alimentos com-
petitivos». Está demostrado también un exceso de consumo de azúcares añadidos,
habitualmente incorporados a los refrescos y snacks, que se calcula en el 20-25% del
total de calorías, alrededor del doble de lo recomendado. En los países desarrollados se
ha producido un cambio del hábito de consumo de alimentos en los menores de 18
años: aumento del consumo de bebidas dulces carbonatadas, néctares de frutas no
cítricos, pasta y arroz con salsas, pizzas, snacks salados, leche semidesnatada o des-
natada, y una disminución de hasta un 36% en la ingesta de leche entera, y también
de pan, legumbres, verduras, hortalizas y frutas. Existe el peligro de disbalance nutri-
cional, con el cambio de los lácteos por los refrescos, que somete al niño a situaciones
de riesgo para su salud como son la obesidad y la osteoporosis123.
Un conjunto de medidas pueden ser utilizadas para conseguir una óptima situa-
ción nutricional en niños infectados por VIH, evitando simultáneamente futuras situa-
ciones de riesgo metabólico y cardiovascular.
130
guen una respuesta virológica mantenida con situación inmunológica estable muestran
un score Z de todos los parámetros nutricionales significativamente superior al de los
niños infectados que no consiguen un buen control de la enfermedad o una situación
inmune normal a pesar del TAR. Por tanto, la primera intervención nutricional que debe
recomendarse siempre en el momento del diagnóstico.
No existe por tanto un régimen ideal en este sentido; iniciar la terapia cuando
sea estrictamente necesaria y utilizar análogos menos tóxicos asociados a no análogos
o IP con mejor perfil metabólico son las recomendaciones126.
14.5.3. Dieta
El niño infectado por VIH es un niño más en nuestra sociedad y por lo tanto pue-
den aplicársele todas las particularidades comentadas anteriormente en cuanto a la
dieta y hábitos de vida. Las recomendaciones de aportes energéticos en niños infecta-
dos deben hacerse considerando edad y sexo pero además se hará un cálculo dinámi-
co que se modificará según la actividad física: sedentaria, activa o deportiva.
131
En líneas generales, se recomienda disminuir el consumo total de grasas, espe-
cialmente las saturadas, ácidos grasos-trans y sodio. Se debe reforzar la ingesta de fru-
tas, verduras y legumbres y de calcio, potasio, fibra, magnesio y vitaminas D y E. En
periodo puberal, además, se vigilará estrechamente el aporte de calcio, hierro y ácido
fólico. La ingesta total de grasa recomendada para niños de 1-3 años es del 30-40%
de la ingesta calórica y en los niños entre 4-18 años del 20-35%. La ingesta de grasa
saturada debe ser lo más baja posible y no deberá sobrepasar el 10% del aporte caló-
rico, y los ácidos grasos-trans deben representar el menor porcentaje dentro de una
dieta adecuada. De igual forma el colesterol deberá estar presente en la dieta en la
menor cantidad posible, y no deberá exceder de 300 mg/día. Se recomienda una inges-
ta de fibra de 14 gr por cada 1000 calorías, lo que supone entre 19-38 gr al día,
dependiendo de edad y sexo. Los azúcares añadidos no deben exceder del 10% del
total de las calorías esto supone 6 cucharaditas de azúcar al día en una dieta de 1600
calorías, 12 en 2.200 y 18 en 2.800 calorías. La ingesta diaria recomendada de pota-
sio se estima entre 3000 mg para niños entre 1-3 años hasta 4.700 mg en niños 14-
18 años. La ingesta diaria recomendada de sodio debe ser inferior a 2.300 mg, y se
estima en 1000mg entre 1-3 años, 1500 mg entre 4-13 años y 2.300 mg entre 14-
18 años123,127. (Tablas 45 y 46).
Limitar la ingesta total de grasa: 1-3 años: 30-40% de la ingesta calórica y 4-18 años: 20-35%.
La ingesta de grasa saturada debe ser lo mas baja posible y no deberá sobrepasar el 10% del aporte
calórico.
El colesterol deberá estar presente en la dieta en la menor cantidad posible y no deberá exceder de
300mg/día.
Disminuir el consumo de ácidos grasos-trans y de sodio.
Reforzar la ingesta de frutas, verduras, hortalizas, cereales y legumbres y de calcio, potasio, fibra,
magnesio y vitaminas D y E.
Se recomienda una ingesta de fibra de 14gr por cada 1000 calorías, lo que supone entre 19-38 gr al
día dependiendo de edad y sexo.
En periodo puberal, vigilar estrechamente el aporte de Calcio, hierro y ácido fólico.
Los azúcares añadidos, no deben exceder del 10% del total de las calorías.
La ingesta diaria recomendada de potasio: 3000 mg para niños entre 1-3 años hasta 4.700 mg en
niños 14-18 años.
La ingesta diaria recomendada de sodio debe ser inferior a 2.300 mg: 1000 mg entre 1-3 años, 1500
mg entre 4-13 años y 2.300 mg entre 14-18 años.
Aportes recomendados de calcio: 3 raciones lácteas diarias durante toda la niñez y 4 raciones lácteas
durante la adolescencia.
Evitar el exceso de «alimentos competitivos»: bebidas dulces carbonatadas y snacks.
La administración de suplementos multivitamínicos, en especial vitamina A, puede esta indicada.
132
Hay evidencias del beneficio del suplemento con vitamina A intermitente en
niños infectados por VIH, sobre todo en países en vías de desarrollo. No hay evidencia
que demuestre que el aporte de otros micronutrientes sea más beneficioso que una
dieta adecuada en estas sustancias. La suplementación con polivitamínicos y minera-
les puede aconsejarse intermitentemente, en especial si la dieta es deficitaria y en
periodos de riesgo: primer año de vida, convalecencias y adolescentes.
133
14.5.5. Cambios en el estilo de vida y situación nutricional en niños
infectados por VIH
Las desventajas que presenta la sociedad del bienestar también van a repercutir
en estos niños, sufriendo al igual que los de su entorno el consumo de dietas poco reco-
mendables y hábitos sedentarios. Estos pacientes, sin embargo, llevan asociados implí-
citamente con su enfermedad y con los fármacos administrados factores de riesgo car-
diovascular a veces imposibles de subsanar y que arrastrarán hasta la vida adulta. Es
por tanto un grupo de niños en los que no podemos de ninguna manera dejar libre la
dieta ni sus hábitos de vida. El manejo dietético y la promoción de estilos de vida salu-
dables debe formar parte del tratamiento de estos niños, desde los primeros meses de
la vida, incluso antes de que se pueda instaurar una terapia antirretroviral y debe incor-
porarse a su educación e información en cuanto puedan comprender su alcance.
134
14.7. RECOMENDACIONES
135
Glosario
GLOSARIO
ARV: Antirretroviral
137
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