Formato Documentacion Pan

FORMATOS DE
DOCUMENTACIÓN DEL
PROCESO DE ATENCIÓN
NUTRICIONAL
VERÓNICA DELGADO L. ND. MsC
Dra. MÓNICA GUEVERA C.
INTRODUCCIÓN
 El registro médico sirve como herramienta para la comunicación entre los

miembros del equipo de asistencia sanitaria.
 Aunque el formato del registro médico varía dependiendo de la política y
de los procedimientos de cada centro, en la mayoría de las instituciones
todos los profesionales documentan en el registro médico la asistencia
prestada.
 El dietista debe garantizar que todos los aspectos de la asistencia
nutricional aparezcan brevemente resumidos en el registro médico.
INFORMES DE REGISTRO MÉDICO
 En muchos centros se utilizan registros médicos orientados por problemas

(RMOP). Este tipo de registro se ordena de acuerdo con los problemas
principales del paciente.
 Las anotaciones en el registro médico pueden realizarse de diversas
formas.
 Las más usadas son:
SOAP ADIME
CARACTERÍSTICAS DE LOS INFORMES DE
REGISTRO MÉDICO
 El factor más importante es el contenido de la documentación, no
necesariamente su formato.
 Todas las anotaciones realizadas por el dietista deben abordar los
problemas del estado nutricional y las necesidades nutricionales.
 Las anotaciones han de ser precisas y concisas, y deben comunicar
información de interés para el médico y otros miembros del equipo de
asistencia sanitaria, de manera que estos puedan tomar medidas.
DOCUMENTACIÓN DEL P.A.N EN
FORMATO SOAP
S SUBJETIVO
O OBJETIVO
A ANALISIS
P PLAN
S subjetivo
 Tolerancia a la dieta actual
 Informes de pérdida de peso o apetito
 Dificultades de deglución o masticación
 Alergias alimentarias no referidas anteriormente
 Información sobre antecedentes dietéticos pertinentes
 Información socioeconómica y cultural pertinente, actividad física
Esta información no es verificable.

O objetivo
 Orden de dieta
 Diagnóstico del paciente
 Peso, Talla, Peso deseado, % de peso ideal, peso habitual, %de peso
habitual
 Valores analíticos pertinentes
 Fármacos relacionados con la dieta
 Requerimientos de nutrientes estimados (REE y proteínas)
DATOS DE LA VALORACIÓN NUTRICIONAL

A análisis
 Se construye del análisis de los datos subjetivos y objetivos.
 Estado nutricional valorado
 Idoneidad de la orden dietética actual indicada.
 Interpretación de valores analíticos normales (para valorar el estado
nutricional).
 Comentarios sobre antecedentes dietéticos (si procede)
 Comentarios sobre tolerancia de la dieta.
 Argumentación de cambios propuestos
DECLARACIÓN PES
NO OLVIDAR EL DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL P.E.S
P plan
Prescripción Dietética, indicaciones sobre
cambios de dieta, indicaciones de
incorporación de suplementos
Intervención
Evaluación y monitoreo
VENTAJAS DEL FORMATO
SOAP
Estandariza la información consignada
en las historias clínicas de los pacientes,
obligando a ser minuciosos y precisos en
la recolección de los datos.
Permite interdisciplinariedad entre los

profesionales de la salud.
VENTAJAS DEL FORMATO
SOAP
Consigna la información que el profesional
de la salud considera más importante
teniendo en cuenta lo biológico, psicológico
y social.
Ayuda al desarrollo de la capacidad de

análisis y síntesis del profesional de la salud.
EJEMPLO FORMATO SOAP
DOCUMENTACIÓN DEL P.A.N EN
FORMATO ADIME
FECHA Y HORA
A ANÁLISIS
DIAGNÓSTICO
D NUTRICIONAL
I INTERVENCIÓN
M MONITOREO
E EVALUACIÓN
FIRMA Y CREDENCIALES
A análisis
 Informes de pérdida de peso o apetito.}
 Dificultades de deglución o masticación.
 Alergias alimentarias no referidas anteriormente.
 Información sobre antecedentes dietéticos pertinente.
 Requerimientos de nutrientes estimados.
 Orden de dieta, diagnóstico del paciente, talla, peso ideal, %
de peso ideal, Peso usual; % de peso usual.
 Valores bioquímicos, fármacos relacionados con la dieta.
D diagnóstico
Se escribe el diagnóstico nutricional
en formato PES con un lenguaje
estandarizado para el proceso de
asistencia nutricional.
I intervención
 Prescripción nutricional
Planificación: prioridad para el diagnóstico
nutricional, establecimiento de objetivos,
identificación de intervenciones nutricionales
específicas.
Aplicación: fase de acción, incluye desarrollo y
comunicación del plan de asistencia, la
obtención continuada de datos y la revisión de
las intervenciones como base de la respuesta
del paciente.
M monitoreo
E evaluación
 Determinación del progreso del paciente y de la
consecución de los objetivos.
 Resultados conductuales y medioambientales
relacionados a la nutrición.
 Resultados de ingesta de alimentos y nutrientes.
 Resultados de signos y síntomas físicos relacionados
con la nutrición centrados en el paciente.
EJEMPLO
DIRECTRICES GENERALES PARA
DOCUMENTACIÓN
 Todas las entradas deben escribirse con bolígrafo negro o a máquina.
 La documentación ha de ser completa, clara, concisa, objetiva, legible y
precisa.
 Las entradas deben incluir la fecha, la hora y el servicio.
 Cada página debe incluir el nombre del paciente y el número de historia
clínica.
 Las entradas deben anotarse por orden cronológico y deben ser consecutivas.
 La primera palabra de cada afirmación debe escribirse con mayúscula y cada
exposición debe terminar con un punto.
 No son necesarias frases completas, pero la gramática y la ortografía han de
ser correctas.
 Todas las entradas deben ser coherentes y no contradictorias.
DIRECTRICES GENERALES PARA
DOCUMENTACIÓN
 Todas las entradas deben estar firmadas al final y deben incluir las credenciales (p.ej.,V.
Delgado, ND). Nadie debe añadir nada ni firmar el registro médico en el lugar de otro
individuo.
 Nunca deben incluirse opiniones personales o comentarios que critiquen o pongan en
duda la profesionalidad de otros.
 La documentación debe realizarse en el momento del servicio o procedimiento.
 Las anotaciones realizadas con retraso deben poder identificarse como tales, incluyendo
fecha y hora reales de la entrada, y fecha y hora en la que deberían haberse registrado.
Nunca se añadirán notas después del hecho sin la debida autentificación, la fecha y la
referencia a la entrada original.
 Las entradas en el registro médico en papel deben ser siempre legibles. Cuando se corrija
un error, se debe trazar una raya que tache el error y la inicial. Nunca deben utilizarse
líquido corrector, cinta correctora o etiquetas autoadhesivas, ni sustituir por una copia.
 Si accidentalmente se omite información, se escribirá «véase apéndice» junto a la
entrada original, se añadirán la fecha y la inicial y se escribirá el contenido en el registro
médico, identificado como un apéndice, con la fecha y la hora de la entrada original.

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