CASO CLINICO

REUMATOLOGÍA
Dr. Carlo Vinicio Caballero
Universidad de Norte
Rotación de Reumatología

Jorge Hernández A, Andrés Henríquez, Jesus Hinestroza V,

Daniela Jaramillo A.
 CASO CLINICO
 Paciente femenina de 32 años que tiene 6 meses
presentando dolor en los codos, manos, rodillas y
tobillos. Además refiere que se encuentra con
rigidez en las mañanas que le dura 20 minutos.
 Tiene antecedentes de mama que tuvo fractura de
muñeca por osteoporosis y la abuela con una
artrosis degenerativa.
 Ella fuma 4 cigarrillos por día desde hace 6 años.
 No tiene familia y esta menstruando.
 CASO CLINICO
Revisión Por Sistemas
 Caída del cabello

 Fatiga

 Dolor 6/10

 EVA Global 5/10

Examen Físico
 HAQ 1,125

 Tiene hipersensibilidad en 2 y 3 metacarpofalángicas en ambas

manos, la 3 articulación tiene dolor a la palpación, tumefacción y

está caliente. El resto del examen físico es irrelevante.
 Ha tomado ibuprofeno y naproxeno con mejoría transitoria.
 CASO CLINICO
 Trae laboratorios
 Hemograma: Hb 11, Leucocitos 8000, Plaquetas 172,000
 VSG: 29
 PCR: 2
 Uroanálisis: ++ Bacterias, Leucocitos 5 por campo,
proteínas +
 Proteína en 24 horas: 150mg
 RA Test (FR): Positivo 1:80
 ANA: Positivo 1:1280 patrón moteado.
¿Preguntas?
 ¿Cuál es su impresión diagnostica y porque?

 Nuestra impresión diagnostica Artritis en estudio, con una sospecha

diagnostico de Enfermedad Mixta del Tejido Conectivo.

 La Enfermedad Mixta del Tejido Conectivo (EMTC) fue descrita en 1972

por Sharp y cols. Puede presentarse con una serie de alteraciones propias
del lupus eritematoso sistémico, esclerodermia, artritis reumatoide y
polimiositis/dermatomiositis, como son la artritis, el fenómeno de
Raynaud, la esclerodactilia, la miositis, la afectación pulmonar y las
alteraciones de la motilidad esofágica, entre otras.

 Analíticamente se caracteriza por la presencia de ANA con patrón

moteado y de alta titulación y Anti RNP, siendo los anticuerpos más
específicos de EMTC los Anti RNP. Es frecuente también la positividad
del Factor Reumatoide.
Discusión Impresión y criterios Diagnósticos

 En esta paciente lo primero que descartamos fue

una Artritis Reumatoide ya que no cumplía los
criterios diagnósticos de AR según el American
College of Rheumatology, tenia solo una sola
articulación infamada, los rectantes de fase aguda
eran normales, y no sabíamos si el FR era débil o
fuerte, la sintomatología tenia mas de 6 semanas, le
daba un puntaje de 3 lo cual no diagnostica FR.
 Discusión Impresión y criterios
Diagnósticos
 Lo que nos puede dar la pista de LES es la alopecia
focalizada de la paciente, la edad de 32 años , el dolor
poliarticular y la proteinuria leve.

 Aunque la paciente cae en el grupo etario y de genero

para padecer LES, no cumple con el criterio definido por
el American College of Rheumatology para diagnosticar
LES, por ej: Erupción malar, o con erupción discoide,
fotosensibilidad, ni ulceras bucales.
Discusión
 El hemograma estuvo entre los valores normales, el anti-Ro y anti-
Smith y anti-citrulina fueron negativos.

 Lo que nos guía en esta paciente a hacer el diagnostico de EMTC

es que tiene 6 meses presentando dolor en los codos, manos,
rodillas y tobillos, el cual podría ser una miositis, que habría que
comprobar al examen físico, importante señalar que tiene solo 1
articulación inflamada.

 La paciente también contaba con anti RNP positivo lo cual constata

mas el diagnostico de enfermedad mixta del tejido conectivo
Discusión Impresión y criterios
Diagnósticos
 Además refiere que se encuentra con rigidez en las mañanas que le dura
20 minutos. El RA Test (FR): Positivo 1:80 y lo que más nos indica hacia
el diagnostico de EMTC es que tiene los ANA: positivo, con unos valores
muy altos que son hasta de 1:1280 y el patrón moteado característico de
EMTC, síndrome de Sjogren; escleroderma, pero la clínica es solo
compatible con EMTC.

 Cumple con los siguientes criterios:

 Miositis ligera (criterio menor)
 Hinchazón manos o esclerodatilia. (criterio mayor)
 ANAS título > 1/10.000 y anti U1RNP (+) y anti SM(-). Criterio mayor.
 Criterios menores: Alopecia, Anemia, Artritis de 1 articulación.
 Por lo tanto es una EMTC posible.
 CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE EMTC

Criterios de Sharp 1972

Criterios mayores:
 Miositis severa.

 Enfermedad pulmonar:

 capacidad difusión co < 70% pulmón normal

 hipertensión pulmonar
 lesiones proliferativas vasculares en biopsia de pulmón
 Fenómeno de Raynaud o hipomotilidad esofágica.
 Hinchazón manos o esclerodatilia.

 ANAS título > 1/10.000 y anti U1RNP (+) y anti SM(-).

A. A. SHARP et al; www.scielo.org.bo/pdf/rbp/v44n2/v44n2a15.pdf

Criterios menores:

 Alopecia
 Leucopenia
 Anemia
 Pleuritis
 Pericarditis
 Artritis
 Neuropatia trigémino
 Rash malar
 Trombocitopenia
 Miositis ligera
 Edema manos.
 Diagnóstico
•EMTC definida
a) 4 criterios mayores
a) 3 mayores con anti U1RNP>1:4000
•EMTC probable
a) 3 mayores
b) 2 mayores anti U1RNP exclusión anti SM+
(1, 2, 3)
•EMTC posible
b) 2 mayores y 2 menores 1 mayor y con anti
U1RNP 3 menores>1:1000 con antiU1RNP
RNP>100

A. A. SHARP et al; www.scielo.org.bo/pdf/rbp/v44n2/v44n2a15.pdf

Criterios de Alarcón-Segovia 1989
 Serológico. Anti-RNP (+) > 1/1600 (por hemaglutinación).
 Clínico (por lo menos 3).

 Edema de manos.
 Sinovitis.
 Miositis (probada por datos de laboratorio o biopsia).
 Fenómeno de Raynaud.
 Acrosclerosis (con o sin escleroderma proximal).
 Diagnóstico: Criterio serológico y al menos 3 clínicos. La
asociación de edema de las manos, Raynaud y acrosclerosis
requiere la adición de al menos uno de los dos criterios.

(Alarcon-Segovia D, Cardiel MM. Comparison between 3 diagnostic criteria for mixed connective tissue
disease. Study of 593 patients. J Rheumatol 1989; 16: 328-334).
Criterios de KASUKAWA

 Síntomas comunes.
 Fenómeno de Raynaud.
 Tumefacción dedos o manos.
 Ac anti RNP.
 Hallazgos mixtos.

 Hallazgos pseudo-lupus.
 Poliartritis.
 Linfadenopatía.
 Eritema facial.
 Pericarditis o pleuritis.
 Leucocitopenia < 4.000 o Trombocitopenia < 100.000
 Hallazgos de pseudo-ESP.
 Esclerodactilia.
 Fibrosis
pulmonar. Patrón restrictivo: capacidad vital < 80% o disminución cap.difusión TLCO<70%.
 Hipomotilidad o dilatación del esófago.

http://www.ser.es/practicaClinica/Criterios_Diagnosticos.php#mixto
Criterios de KASUKAWA

 Hallazgos de pseudo-Polimialgia.
 Debilidad muscular.
 Incremento en suero de enzimas musculares.
 Patrón miogénico en la EMG.

Diagnóstico:
 Positivo : uno o ambos síntomas comunes.

 Positivo : anticuerpo Anti-RNP.

 Positivo : uno o más hallazgos en, al menos, 2 de las 3 categorías

(A, B, C).
  El diagnóstico de EMTC se realiza cuando se cumplen los puntos

1, 2 y 3. 
http://www.ser.es/practicaClinica/Criterios_Diagnosticos.php#mixto
 Diagnostico diferencial
 Lupus Eritematoso Sistémico
 El LES es una enfermedad crónica multisistemica
inflamatoria de etiología autoinmune que ocurre
generalmente en mujeres en la segunda a tercera
década de la vida.
 Sus manifestaciones comunes incluyen: artralgias,
artritis, rash malar y de otros sitios de la piel,
pleuritis, pericarditis, disfunción del SNC y renales
y citopenias hematológicas.
http://www.ser.es/practicaClinica/Criterios_Diagnosticos.php#lupus
 Criterios Dx de LES
 Erupción malar: Eritema fijo, plano o alto, sobre las eminencias
malares, que no suele afectar los surcos nasogenianos.
 Erupción discoide: Placas eritematosas altas, con descamación
queratósica adherente y tapones foliculares; puede haber cicatrices
atróficas en las lesiones más antiguas.
 Fotosensibilidad: Erupción cutánea a causa de una reacción insólita
a la luz solar, referida por el paciente u observada por el médico.
 Úlceras bucales: Ulceración nasofaríngea, por lo común indolora,
observada por un médico.
 Artritis: Artritis no erosiva que afecta dos o más articulaciones
periféricas, caracterizada por dolor a la palpación, tumefacción o
derrame.
Harrison’s Principles of Internal medicine. 17th Edition. Fauci, Braunwald, Kasper, Hauser, Longo,
Jameson, Loscalzo. McGraw Hill. 2008. Merck Manual Professional Edition. 2010.
 Criterios Dx de LES
 Serositis:
Pleuritis: Claro antecedente de dolor pleurítico o frote, o
signos de derrame pleural, o bien
Pericarditis: comprobada por electrocardiograma o frote o
signos de derrame pericárdico.
 Trastorno renal:

Proteinuria persistente mayor a 0,5g/día o mayor de 3+

sino se ha cuantificado, o bien
Cilindros celulares: pueden ser de eritrocitos, hemoglobina,
granulares, tubulares o mixtos.
Harrison’s Principles of Internal medicine. 17th Edition. Fauci, Braunwald, Kasper, Hauser, Longo,
Jameson, Loscalzo. McGraw Hill. 2008. Merck Manual Professional Edition. 2010.
 Criterios Dx de LES
 Trastorno neurológico:
Convulsiones: en ausencia de tratamientos farmacológicos o alteraciones
metabólicas conocidas; por ej. Uremia, cetoacidosis, o desequilibrio
electrolítico, o bien
Psicosis: en ausencia de tratamientos farmacológicos o alteraciones
metabólicas conocidas; por ej. Uremia, cetoacidosis, o desequilibrio
electrolítico.
 Trastorno hematológico:

Anemia hemolítica: con reticulocitosis, o bien

Leucopenia: menos de 4.000/mm3 en dos o en más ocasiones
Linfopenia: menos de 1.500/mm3 en dos o más ocasiones, o bien
Trombocitopenia: menos de 100.000/mm3 en ausencia de fármacos que
produzcan esta alteración.
 Criterios Dx de LES
 Trastorno inmunitario:
preparación de células LE-positivas (Este item fue eliminado de los criterios diagnósticos en la
revisión realizada en 1992), o bien
Anti-DNA: título anormal de anticuerpos contra DNA nativo, o bien
Anti-Sm: Presencia de anticuerpos contra antígeno nuclear Sm.
Hallazgo positivo de Anticuerpos antifosofolipídicos (AFL) basado en:
Nivel sérico anormal de anticuerpos anticardiolopina IgG o IgM,
Resultado positivo para anticoagulante lúpico utilizando un método estándar, o
Falso positivo en pruebas serológicas de sífilis (VDRL), que persiste por lo menos durante 6
meses y se confirma por pruebas de Treponema pallidum o prueba de absorción de anticuerpo
treponémico fluorescente (FTA-Abs).
 Anticuerpo antinuclear: Un título anormal de ANA por inmunofluorescencia o análisis
equivalente en cualquier momento y en ausencia de  medicamentos relacionados con el
síndrome de lupus de origen farmacológico.
 
Harrison’s Principles of Internal medicine. 17th Edition. Fauci, Braunwald, Kasper, Hauser, Longo,
Jameson, Loscalzo. McGraw Hill. 2008. Merck Manual Professional Edition. 2010.
¿Qué exámenes de laboratorio e
imagenológicos solicitaría y
porque?
DIAGNOSTICO -
LABORATORIOS
 Anti-RNP: (Positivo). Para confirmar EMTC
 Anti- SM: (Negativo). Para descartar LES, ya que es característico de esta
patología.
 Anticitrulina: (Negativo). Para descartar AR.
 Anti- DNA: (Negativo). Para descartar LES.
 Rx de manos comparativa. Para ver si hay inflamación de tejidos blandos,
erosiones, osteoporosis peri articular, las cuales no estaban presentes en el
resultado radiográfico.
 Titulación del FR, y de los ANAS para ver hasta en cuentas diluciones aparecen y
guiarnos o descartar definitivamente patologías como AR, LES, o EMTC
 Además: hemograma, uroanálisis, Proteinuria en 24 hrs, perfil de función renal y
hepática para ver si el paciente esta apto para recibir la terapia farmacológica de
las enfermedades reumatológicos, por lo general antiinflamatorios, e
inmunosupresores, son tóxicos para estos órganos

Harrison’s Principles of Internal medicine. 17th Edition. Fauci, Braunwald, Kasper, Hauser, Longo, Jameson,
Loscalzo. McGraw Hill. 2008. Merck Manual Professional Edition. 2010.
 Exámenes por imágenologicos

 Los estudios iniciales deberían incluir: radiografía

de tórax, serie esófago - gástrica para evaluar la
motilidad esofágica y ecocardiografía para evaluar
la función valvular y miocárdica así como para
obtener un estimado de la presión arterial
pulmonar.

http://www.scielo.org.bo/pdf/rbp/v44n2/v44n2a15.pdf
 Tratamiento de la EMTC
 Al igual que todos los pacientes que reciben terapia en
base a cortocoides sistémicos la dieta deberá ser baja
en grasas, con suficiente calcio y con restricción de sal.
 Se deberá aconsejar mantener el mismo ritmo de vida y
las limitaciones de la actividad normal deberán ocurrir
solo en forma secundaria al compromiso serio de algún
órgano.
 Se deberá también aconsejar evitar la exposición al frío
intenso y el abrigo acorde para disminuir los síntomas
del fenómeno de Raynaud.
Eric L Greidinger. Robert W Hoffman. Mixed Connective-Tissue Disease: Treatment & Medication. Miami Miller School
of Medicine, Miami Veterans Affairs Medical Center. ttp://emedicine.medscape.com/article/335815-treatment
 Tratamiento de la EMTC
 Los objetivos de la farmacoterapia son reducir la morbilidad y
prevenir las complicaciones.

Antiinflamatorios no esteroides (AINES)

 Estos agentes reducen el dolor y la inflamación y permiten una

mejora en la movilidad y función.
 La enfermedad leve mixta del tejido conectivo (EMTC) puede ser
controlada con AINE. La artritis a menudo se puede controlar con
AINE e hidroxicloroquina. Los corticosteroides orales de dosis baja
o metotrexato en dosis bajas se reserva para más sinovitis refractario
 Naproxeno

 Se utiliza para tratar la manifestación

musculoesqueletica de la EMTC, incluyendo artralgias
y artritis. Inhibe las reacciones inflamatorias y dolor al
disminuir la actividad de la enzima COX, lo que
resulta en la síntesis de prostaglandinas.
 Adultos
 250-500 mg PO bid
 Niños
 5 mg/kg PO bid

Eric L Greidinger. Robert W Hoffman. Mixed Connective-Tissue Disease: Treatment & Medication. Miami Miller
School of Medicine, Miami Veterans Affairs Medical Center. http://emedicine.medscape.com/article/335815-treatment
 Inhibidores de la COX-2
 CELECOXIB
 Los inhibidores COX-2 pueden ser más eficaz en la
reducción de la incidencia de hemorragia digestiva y
potencialmente mortales que los AINE tradicionales.
 Los Inhibidores COX-2 y muchos AINE tradicionales
puede aumentar el riesgo de aterosclerosis por
criterios de valoración cardiovasculares.
 Adultos
 200 mg PO qd o hasta 200 mg PO bid
Eric L Greidinger. Robert W Hoffman. Mixed Connective-Tissue Disease: Treatment & Medication. Miami Miller
School of Medicine, Miami Veterans Affairs Medical Center. http://emedicine.medscape.com/article/335815-treatment
Inhibidores de la bomba de protones

 Los síntomas esofagicos por reflujo puede ser controlado

eficazmente con estos agentes.

OMEPRAZOL
 Inhibe la secreción de ácido gástrico por inhibición de la

H + / K + ATPasa del sistema en las células parietales

gástricas. Puede ser eficaz para tratar los síntomas de
reflujo en EMTC.
 Adultos

 20 mg PO qd

Eric L Greidinger. Robert W Hoffman. Mixed Connective-Tissue Disease: Treatment & Medication. Miami Miller
School of Medicine, Miami Veterans Affairs Medical Center. http://emedicine.medscape.com/article/335815-treatment
 Agentes antimaláricos

 La EMTC leve a menudo se puede controlar con hidroxicloroquina,

ayuda también a prevenir brotes de la enfermedad.

HIDROXICLOROQUINA
 Inhibe la quimiotaxis de los eosinófilos, la locomoción de los

neutrófilos, y menoscaba las reacciones antígeno-anticuerpo

dependiente del complemento.
 Adultos

 200-400 mg PO qd

 Uso Pediatrico

 5 mg/kg PO qd

Eric L Greidinger. Robert W Hoffman. Mixed Connective-Tissue Disease: Treatment & Medication. Miami Miller
School of Medicine, Miami Veterans Affairs Medical Center. http://emedicine.medscape.com/article/335815-treatment
 Corticosteroides
 Estos agentes se reservan para una enfermedad más activa o grave. Se utilizan
en dosis moderadas a altas cuando hay compromiso de órganos principales. A
menudo se utilizan en combinación con otros fármacos.

PREDNISONA
 Se utiliza por sus efectos antiinflamatorios e inmunomoduladores.
Puede disminuir la inflamación mediante la reversión del aumento de la
permeabilidad capilar y la supresión de la actividad de los PMN.
 Adultos
 10-20 mg/d PO qam
30-60 mg/d PO/IV in dosis dividas para cuando las enf. Este mas activa
 Uso Pediátrico
 Enfermedad leve: 0.2-0.5 mg/kg PO
Enfermedad moderada a severa: 1-2 mg/kg PO/IV
Eric L Greidinger. Robert W Hoffman. Mixed Connective-Tissue Disease: Treatment & Medication. Miami Miller
School of Medicine, Miami Veterans Affairs Medical Center. http://emedicine.medscape.com/article/335815-treatment
 Calcio Antagonistas

 Evitar la exposición a bajas temperaturas y el uso de agentes de los

canales de calcio de acción prolongada de bloqueo puede controlar el
fenómeno de Raynaud. Los agentes bloqueadores de canales de calcio
se utilizan para la vasodilatación y los posibles efectos
antiplaquetarios.

NIFEDIPINO

 Se utiliza para tratar el fenómeno de Raynaud en la EMTC. Produce

una vasodilatación en las extremidades.
 Adultos
 30-90 mg (XL) PO qd
Eric L Greidinger. Robert W Hoffman. Mixed Connective-Tissue Disease: Treatment & Medication. Miami Miller
School of Medicine, Miami Veterans Affairs Medical Center. http://emedicine.medscape.com/article/335815-treatment
 Inhibidor de 5 - Fosfodiesterasa
 Los inhibidores de la fosfodiesterasa puede mejorar los síntomas de la
hipertensión pulmonar y fenómeno de Raynaud en pacientes con EMTC.
 El perfil de efectos adversos de los inhibidores de la fosfodiesterasa es a
menudo más favorables que las terapias de prostaglandinas o anti-
endotelina.

SILDENAFILO
 Promueve la relajación selectiva del músculo liso en la vasculatura
pulmonar, posiblemente por inhibición de la fosfodiesterasa tipo 5 (PDE-
5). Esto reduce la presión arterial en las arterias pulmonares y aumento del
gasto cardíaco.
 Adultos
 20 mg PO tid
Eric L Greidinger. Robert W Hoffman. Mixed Connective-Tissue Disease: Treatment & Medication. Miami Miller
School of Medicine, Miami Veterans Affairs Medical Center. http://emedicine.medscape.com/article/335815-treatment
 Agentes citotóxicos
 El compromiso de órganos importantes puede requerir dosis diarias de
moderada a alta divididas de corticosteroides y agentes citotóxicos (por
ejemplo, PO o ciclofosfamida en bolos IV). Los pacientes con EMTC que
desarrollan hipertensión pulmonar pueden responder bien a la
inmunosupresión agresiva con agentes citotóxicos.
CICLOFOSFAMIDA
 Como un agente alquilante, el mecanismo de acción de los metabolitos
activos puede implicar el entrecruzamiento de ADN, que puede interferir
con el crecimiento de células normales y neoplásicas. Se administra como
infusión intravenosa mensual, con menos frecuencia, como una
medicación de todos los v.o en las EMTC graves.
 Adultos
 Bolo IV de 750-1500 mg qmo o 50-150 mg PO qd
Eric L Greidinger. Robert W Hoffman. Mixed Connective-Tissue Disease: Treatment & Medication. Miami Miller
School of Medicine, Miami Veterans Affairs Medical Center. http://emedicine.medscape.com/article/335815-treatment
 Bibliografía
 Harrison’s Principles of Internal medicine. 17th Edition. Fauci, Braunwald, Kasper, Hauser,
Longo, Jameson, Loscalzo. McGraw Hill. 2008.
 Kasukawa R, Tojo T. Miyawaki S: Prcliminary diagnostic criteria for classification of mixed
connective tissue disease. In: Kasukawa R, Sharp Gt,', eds. Mixed Connective Tissue
 Disease and Anti-nuclear Antibodies. 1987.p.41-7.Alarcon-Segovia D, Cardiel MM.
Comparison between 3 diagnostic criteria for mixed connective tissue disease. Study of 593
patients. J Rheumatol 1989; 16: 328-334).
 Eric L Greidinger. Robert W Hoffman. Mixed Connective-Tissue Disease: Treatment &
Medication. Miami Miller School of Medicine, Miami Veterans Affairs Medical Center. h
ttp://emedicine.medscape.com/article/335815-treatment
 http://www.scielo.org.bo/pdf/rbp/v44n2/v44n2a15.pdf
 http://www.ser.es/practicaClinica/Criterios_Diagnosticos.php#mixto
 http://www.ser.es/practicaClinica/Criterios_Diagnosticos.php#lupus
 A. A. SHARP et al
 www.scielo.org.bo/pdf/rbp/v44n2/v44n2a15.pdf