Manual Geriatrico

MANUAL DE RECOMENDACIONES NUTRICIONALES EN PACIENTES GERITRICOS
Novartis Consumer Health S.A. - 2004 Gran Va Corts Catalanes, 764 08013 Barcelona Reservados todos los derechos. El contenido de esta publicacin no puede ser reproducido, ni en todo ni en parte, ni transmitido, ni registrado por ningn sistema de recuperacin de la informacin, en ninguna forma ni por ningn medio, sin el previo permiso escrito de Novartis Consumer Health S.A. Depsito legal: M-2677-2004 ISBN: 84-95076-41-1 Coordinacin editorial: Editores Mdicos, S.A. C/ Gabriela Mistral, 2 28035 Madrid
NDICE

Coordinadores: Carmen Gmez Candela Jos Manuel Reuss Fernndez
EN PACIENTES
MANUAL DE RECOMENDACIONES NUTRICIONALES GERITRICOS
NDICE DE AUTORES
Alarcn Alarcn, Teresa Unidad de Geriatra. Hospital Universitario La Paz. Madrid. lvarez Hernndez, Julia Seccin de Endocrinologa y Nutricin. Hospital Universitario Prncipe de Asturias Universidad de Alcal. Madrid. Barrasa Villar, J. Ignacio Medicina Preventiva. Hospital Clnico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. Bascompte Bonvehi, Enrique Eurest Colectividades, S. A. Madrid. Bellido Guerrero, Diego Servicio de Endocrinologa y Nutricin. Hospital Bsico de la Defensa. Ferrol. Boada Rovira, Merc Servicio de Neurologa. Hospital General Universitario Vall dHebrn. Fundacin ACE Barcelona. Bohrquez Rodrguez, Alfredo Eulen Servicios Sociosanitarios. Madrid. Cabr Gelada, Eduard Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitari Germans Trias i Pujol. Badalona. Cabrerizo Garca, Lucio Unidad de Nutricin Clnica y Diettica. Hospital Clnico Universitario San Carlos. Madrid. Calvo Aguirre, Juan Jos Residencia Zorroaga. San Sebastin. Cnovas Gaillemin, Brbara Unidad de Nutricin. Hospital Virgen de la Salud. Toledo. Castro Lozano, M ngeles Servicio de Nutricin. Hospital Clnico Universitario. Valladolid. Celaya Prez, Sebastin Hospital Clnico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. Cern Fernndez, Ana Isabel Unidad de Valoracin Geritrica. Hospital Universitario del Ro Hortega. Valladolid. Cern Fernndez, Encarnacin Srevicio de Rehabilitacin. Complejo Hospitalario de Jan. Jan. Cos Blanco, Ana Isabel de Unidad de Nutricin Clnica y Diettica. Hospital Universitario La Paz. Madrid. Chamorro Quirs, Jos Unidad de Nutricin Clnica y Diettica. Complejo Hospitalario de Jan. Jan. Escudero lvarez, Elena Hospital Fuenfra. Madrid. Figueredo Candia, Roco Hospital Universitari Sant Joan de Reus. Tarragona. Frontera Roura, Walter R. Departamento de Medicina Fsica y Rehabilitacin. Universidad de Harvard. Boston, Massachusetts, EE.UU. Garca Peris, Pilar Seccin de Nutricin Clnica y Diettica. Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid. Garca-Luna, Pedro P. Unidad de Nutricin Clnica. Hospital Universitario Virgen del Roco. Sevilla.
Gil Gregorio, Pedro Servicio de Geriatra. Hospital Clnico Universitario San Carlos. Madrid. Gmez Candela, Carmen Unidad de Nutricin Clnica y Diettica. Hospital Universitario La Paz. Madrid. Gmez Enterra, Pilar Servicio de Endocrinologa y Nutricin. Hospital Universitario Central de Asturias. Oviedo. Herrera beda, Miguel ngel Servicio de Alimentacin del Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid. Len Sanz, Miguel Unidad de Nutricin Clnica. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid. Luengo Prez, Luis Miguel Unidad de Nutricin Clnica y Diettica. Hospital Universitario Infanta Cristina. Badajoz. Llovera Montserrat, Josep Divisin Hospitalaria de Eurest Colectividades, S. A. Barcelona. Magarios Losada, M Mar Servicio de Geriatra. Hospital do Meixoeiro. Vigo. Martn Garca, Salom Eulen Servicios Sociosanitarios. Madrid. Martnez Faedo, Ceferino Servicio de Medicina Interna. Hospital lvarez Buylla. Mieres. Asturias. Martnez Gmez, Juan Manuel Eulen Servicios Sociosanitarios. Madrid. Martnez Manzanares, Carlos Unidad de Geriatra del Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla.
Martnez Olmos, Miguel ngel Servicio de Endocrinologa y Nutricin. Hospital do Meixoeiro. Vigo. Mateo Silleras, Beatriz de Facultad de Medicina. Universidad de Valladolid. Valladolid. Mijn de la Torre, Alberto Servicio de Medicina Interna (Nutricin). Hospital General Yage. Burgos. Muoz Muiz, Carmen Unidad de Nutricin Clnica y Diettica. Hospital Ramn y Cajal. Madrid. Nogal Fernndez, Blanca de la Servicio de Farmacia. Hospital General Yage. Burgos. Prez Garca, Ana EAP Garca Lorca, Sacyl. Burgos. Petidier Torregrosa, Roberto Servicio de Geriatra. Hospital Universitario de Getafe. Madrid. Pieiro Corrales, Guadalupe Servicio de Farmacia. Complejo Hospitalario de Pontevedra. Pontevedra. Planas Vil, Merc Unidad de Nutricin. Hospital General Universitario Vall dHebrn. Barcelona. Reuss Fernndez, Jos Manuel Residencia de PP MM de Manoteras. Madrid. Ribera Casado, Jos Manuel Servicio de Geriatra. Hospital Clnico San Carlos. Madrid. Riob Servan, Pilar Unidad de Nutricin. Fundacin Jimnez Daz. Madrid. Robles Agudo, Francisco Servicio de Geriatra. Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid.
NDICE DE AUTORES
Robles Raya, M Jos Servicio de Geriatra. Hospital del Mar. Barcelona. Rodrguez Pascual, Carlos Servicio de Geriatra. Hospital do Meixoeiro. Vigo. Romn Garca, Montaa Geriatra del Hogar de Mayores Pea del Cura. Cceres. Rubio Herrera, Miguel A. Unidad de Nutricin Clnica y Diettica. Hospital Clnico Universitario San Carlos. Madrid. Sabarts Fortuny, Olga Unidad de Convalecencia UFISS del Hospital de Sant Andreu. Fundacin Sociosanitaria de Manresa. Barcelona. Salas-Salvad, Jordi Unidad de Nutricin. Hospital Universitari Sant Joan de Reus. Tarragona. Serra Rexach, Jos Antonio Servicio de Geriatra. Director de Atencin Sanitaria. Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid.
Serrano Garijo, Pilar Centro Municipal Geritrico. Madrid. Torra i Bou, Joan Enric Unidadd Interdisciplinaria de Heridas Crnicas del Consorci Sanitari de Terrassa. Subdirector del Grupo Nacional para el Estudio de lceras por Presin y Heridas Crnicas. Terrassa. Trallero Casaas, Roser Unidad de Endocrinologa y Nutricin. Corporaci Sanitria Parc Taul. Sabadell. Valero Zanuy, Mara ngeles Unidad de Nutricin Clnica. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid. Vzquez Martnez, Clotilde Unidad de Nutricin Clnica y Diettica. Hospital Ramn y Cajal. Madrid. Vzquez Vzquez, Miguel ngel Profesor Asociado. rea de Medicina. Universidad de Vigo. Vigo.
EN PACIENTES
NDICE DE CAPTULOS
Prlogo.................................................................................................... Presentacin .......................................................................................... I. Principios generales ........................................................................
Captulo 1. Aspectos demogrficos, sociosanitarios y biolgicos del envejecimiento ........................................................................
1. Aspectos demogrficos.............................................................................................. 2. Aspectos sociosanitarios .......................................................................................... 3. Aspectos biolgicos .................................................................................................. 4. Bibliografa ................................................................................................................
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Captulo 2. Malnutricin en el anciano ............................................................

1. Introduccin .............................................................................................................. 2. Epidemiologa de la malnutricin en el anciano .................................................... 3. Cambios metablicos relacionados con la edad .................................................... 4. Fisiopatologa de la anorexia en el anciano ............................................................ 5. Causas de malnutricin ............................................................................................ 5.1. Trastornos que provocan prdida de apetito .................................................. 5.2. Dificultades para comer .................................................................................... 5.3. Prdida de peso con apetito conservado .......................................................... 5.4. Factores sociales.................................................................................................. 6. Consecuencias de la malnutricin ............................................................................ 7. Diagnstico y tratamiento de la malnutricin ........................................................ 8. Bibliografa ................................................................................................................
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Captulo 3. Valoracin del estado nutricional y valoracin geritrica integral............................................................................

1. Introduccin .............................................................................................................. 2. Cribaje o screening nutricional ............................................................................ 3. Valoracin nutricional .............................................................................................. 3.1. Medidas antropomtricas .................................................................................. 3.2. Parmetros bioqumicos .................................................................................... 3.3. Valoracin inmunolgica .................................................................................. 4. Valoracin geritrica integral .................................................................................. 5. Bibliografa ................................................................................................................
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Captulo 4. Ejercicio y actividad fsica en el anciano ......................................

1. Introduccin .............................................................................................................. 1.1. Relacin del ejercicio con las causas ms comunes de morbilidad y mortalidad........................................................................................................ 1.2. Envejecimiento y capacidad funcional ............................................................ 2. Definiciones y conceptos .......................................................................................... 3. Beneficios fisiolgicos del ejercicio .......................................................................... 3.1. Flexibilidad.......................................................................................................... 3.2. Fortaleza neuromuscular .................................................................................. 3.3. Aerbico (o tolerancia cardiorrespiratoria) ......................................................
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4. Recomendaciones bsicas para un programa regular de ejercicio ........................ 4.1. Tipos de ejercicio ................................................................................................ 4.2. Prescripcin ........................................................................................................ 4.3. El anciano frgil.................................................................................................. 4.4. Estructura del programa .................................................................................... 4.5. Otras consideraciones ........................................................................................ 5. Bibliografa ................................................................................................................
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Captulo 5. Adaptacin de la dieta ..................................................................

1. Introduccin .............................................................................................................. 2. Objetivos .................................................................................................................... 3. Dietas teraputicas .................................................................................................... 3.1. Modificacin de la textura y de la consistencia de los alimentos y bebidas .. 4. Propuestas-alternativas: cocina diettica ................................................................ 4.1. Dietas de textura modificada de alto valor nutricional .................................. 4.2. Espesantes y bebidas de textura modificada .................................................... 4.3. Mdulos y suplementos nutricionales para enriquecer la dieta...................... 4.4. Dietas completas de textura modificada .......................................................... 5. Conclusiones .............................................................................................................. 6. Bibliografa ................................................................................................................
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Captulo 6. Nutricin artificial ..........................................................................

1. Introduccin .............................................................................................................. 2. Nutricin Enteral........................................................................................................ 2.1. Generalidades: Conceptos y planificacin de la NE.......................................... 2.2. Indicaciones ........................................................................................................ 2.3. Vas de acceso .................................................................................................... 2.4. Frmulas enterales ............................................................................................ 2.5. Mtodos de administracin .............................................................................. 2.6. Complicaciones .................................................................................................. 3. Suplementacin ........................................................................................................ 3.1. Definicin y clasificacin .................................................................................... 3.2. Indicacin y utilizacin ...................................................................................... 3.3. Beneficios de su aplicacin ................................................................................ 4. Nutricin Parenteral ................................................................................................ 5. Nutricin enteral Domiciliaria .................................................................................. 6. Bibliografa ................................................................................................................
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Captulo 7. Interaccin frmaco-nutriente........................................................

1. Introduccin .............................................................................................................. 2. Conceptos bsicos sobre interacciones .................................................................... 3. Factores que influyen en la presencia de interacciones entre frmacos y nutrientes en poblacin geritrica ........................................................................ 3.1. Cambios fisiolgicos que tienen lugar en el proceso de envejecimiento ...... 3.2. Pluripatologa .................................................................................................... 3.3. Polifarmacia ........................................................................................................ 3.4. Alcoholismo ........................................................................................................ 3.5. Efecto del estado nutricional sobre los medicamentos....................................
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NDICE DE CAPTULOS
4. Tipos de interacciones .............................................................................................. 4.1. Interacciones farmacocinticas .......................................................................... 4.2. Interacciones farmacodinmicas........................................................................ 5. Efecto de los medicamentos sobre la utilizacin de nutrientes ............................ 6. Interacciones que pueden causar deficiencias de micronutrientes ........................ 7. Bibliografa ................................................................................................................
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II. Recomendaciones nutricionales en Geriatra ................................

Captulo 1. Alimentacin en el anciano sano ..................................................
1. Introduccin .............................................................................................................. 2. Objetivos .................................................................................................................... 3. Indicaciones................................................................................................................ 4. Aspectos nutricionales .............................................................................................. 4.1. Requerimientos nutricionales de la poblacin anciana .................................. 5. Recomendaciones nutricionales en el anciano sano .............................................. 6. Bibliografa ................................................................................................................ 7. Recomendaciones dietticas para el anciano sano..................................................
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Captulo 2. Disfagia ............................................................................................

1. Objetivos .................................................................................................................... 2. Indicaciones................................................................................................................ 3. Aspectos fisiopatolgicos nutricionales .................................................................. 4. Modificaciones de la dieta ........................................................................................ 5. Consideraciones especiales........................................................................................ 6. Bibliografa ................................................................................................................ 7. Recomendaciones dietticas en el anciano con disfagia ........................................
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Captulo 3. Demencia senil y enfermedad de Alzheimer ................................

1. Introduccin .............................................................................................................. 2. Objetivos e Indicaciones ............................................................................................ 3. Aspectos fisiopatolgicos y nutricionales ................................................................ 4. Por qu y cundo pierden peso los enfermos con demencia.................................. 5. Modificacin de la dieta............................................................................................ 6. Recomendaciones nutricionales en pacientes con EA ............................................ 7. Bibliografa ................................................................................................................ 8. Recomendaciones dietticas para el paciente geritrico ........................................
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Captulo 4. Enfermedad de Parkinson ..............................................................

1. Recomendaciones nutricionales en la Enfermedad de Parkinson .......................... 2. Objetivos .................................................................................................................... 3. Indicaciones................................................................................................................ 4. Aspectos fisiopatolgicos y nutricionales ................................................................ 4.1. La evolucin del estado nutricional .................................................................. 4.2. El tratamiento con L-dopa ................................................................................ 5. Modificaciones de la dieta ........................................................................................ 6. Bibliografa ................................................................................................................ 7. Recomendaciones dietticas para el paciente en la Enfermedad de Parkinson.... 8. Recomendaciones dietticas en la Enfermedad de Parkinson avanzada ..............
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Captulo 5. Tratamiento de la obesidad en el paciente geritrico ..................

1. Introduccin .............................................................................................................. 2. Objetivos .................................................................................................................... 3. Indicaciones................................................................................................................ 4. Aspectos fisiopatolgicos y nutricionales ................................................................ 5. Recomendaciones nutricionales para el anciano obeso.......................................... 6. Bibliografa ................................................................................................................ 7. Recomendaciones dietticas para el anciano obeso o con sobrepeso ..................
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Captulo 6. Intolerancia a la glucosa y diabetes ..............................................

1. Introduccin .............................................................................................................. 2. Objetivos .................................................................................................................... 3. Indicaciones................................................................................................................ 4. Aspectos fisiopatolgicos y nutricionales ................................................................ 5. Modificacin de la dieta............................................................................................ 6. Bibliografa ................................................................................................................ 7. Recomendaciones dietticas para el paciente geritrico con intolerancia a la glucosa y diabetes ..............................................................................................
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Captulo 7. Dislipemias y enfermedad cardiovascular ....................................

1. Introduccin .............................................................................................................. 2. Objetivos .................................................................................................................... 3. Indicaciones................................................................................................................ 4. Aspectos fisiopatolgicos y nutricionales ................................................................ 5. Modificaciones de la dieta ........................................................................................ 6. Bibliografa ................................................................................................................ 7. Recomendaciones dietticas para la prevencin de la arteriosclerosis en adultos .................................................................................................................. 8. Recomendaciones dietticas para reducir las grasas al cocinar ..............................
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Captulo 8. Gastroenterologa............................................................................
1. Objetivos .................................................................................................................... 2. Indicaciones................................................................................................................ 3. Aspectos fisiopatolgicos y nutricionales ................................................................ 3.1. El paciente con diarrea ...................................................................................... 3.2. El paciente con estreimiento .......................................................................... 3.3. El paciente con patologa esfago-gstrica...................................................... 3.4. El paciente con enfermedad heptica y biliar .................................................. 4. Recomendaciones nutricionales para el paciente geritrico .................................. 4.1. Recomendaciones para el paciente con diarrea .............................................. 4.2. Recomendaciones para el paciente con estreimiento .............................................................................................. 4.3. Recomendaciones para el paciente con patologa esfago-gstrica ........................................................................ 4.4. Recomendaciones para el paciente con enfermedad heptica .................................................................................. 5. Bibliografa ................................................................................................................ 6. Recomendaciones dietticas para el paciente con patologa del tracto digestivo ..
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NDICE DE CAPTULOS
Captulo 9. Patologa sea y articular ..............................................................

1. Objetivos .................................................................................................................... 2. Indicaciones................................................................................................................ 3. Aspectos fisiopatolgicos y nutricionales ................................................................ 3.1. Calcio .................................................................................................................. 3.2. Vitamina D .......................................................................................................... 3.3. Fsforo y protenas ............................................................................................ 3.4. Fibra alimentaria, fitatos y oxalatos.................................................................. 3.5. cidos grasos de la dieta.................................................................................... 3.6. Vitamina A .......................................................................................................... 3.7. Vitamina K .......................................................................................................... 3.8. Vitamina C .......................................................................................................... 3.9. Vitaminas del grupo B ........................................................................................ 3.10. Sodio.................................................................................................................. 3.11. Flor .................................................................................................................. 3.12. Otros minerales ................................................................................................ 4. Modificaciones de la dieta ........................................................................................ 5. Bibliografa ................................................................................................................ 6. Recomendaciones dietticas para el paciente con patologa sea y articular ......
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Captulo 10. Insuficiencia renal crnica ............................................................

1. Objetivos .................................................................................................................... 2. Indicaciones................................................................................................................ 3. Aspectos fisiopatolgicos nutricionales .................................................................. 3.1. Introduccin........................................................................................................ 3.2. Causas de malnutricin en la IRC ...................................................................... 3.3. Manifestaciones clnicas .................................................................................... 3.4. Valoracin del estado nutricional...................................................................... 4. Modificacin de la dieta............................................................................................ 4.1. Tratamiento nutricional .................................................................................... 4.2. Tratamientos coadyuvantes para mejorar la nutricin .................................... 5. Recomendaciones nutricionales para el paciente con IRC ...................................... 6. Bibliografa ................................................................................................................ 7. Recomendaciones dietticas para el paciente con insuficiencia renal crnica ..............................................................................................................
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Captulo 11. Alteraciones del comportamiento y funcin cognitiva..............

1. Objetivos .................................................................................................................... 2. Indicaciones................................................................................................................ 3. Aspectos fisiopatolgicos y nutricionales ................................................................ 3.1. Vitaminas B12, B6 y Folatos.................................................................................. 3.2. Antioxidantes...................................................................................................... 3.3. Lpidos ................................................................................................................ 3.4. Glucosa ................................................................................................................ 3.5. Alcohol ................................................................................................................ 3.6. Deterioro cognitivo ............................................................................................ 4. Modificaciones de la dieta ........................................................................................ 5. Bibliografa ................................................................................................................ 6. Recomendaciones dietticas para el paciente con alteraciones del comportamiento y funcin cognitiva ................................................................
205
205 206 207 207 207 208 208 208 208 209 210 211
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Captulo 12. Recomendaciones nutricionales en oncologa ............................

1. Objetivos .................................................................................................................... 2. Indicaciones................................................................................................................ 2.1. Prevencin .......................................................................................................... 2.2. Tratamiento etiolgico ...................................................................................... 2.3. Soporte nutricional ............................................................................................ 3. Aspectos fisiopatolgicos y nutricionales ................................................................ 4. Modificaciones de la dieta ........................................................................................ 5. Recomendaciones nutricionales para el paciente con cncer ................................ 6. Bibliografa ................................................................................................................ 7. Recomendaciones dietticas para el paciente oncolgico......................................
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213 213 213 213 214 214 217 219 220 221
Captulo 13. Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica (EPOC) ....................

1. Introduccin .............................................................................................................. 2. Objetivos .................................................................................................................... 3. Indicaciones................................................................................................................ 4. Aspectos fisiopatolgicos y nutricionales ................................................................ 4.1. Fisiopatologa de la EPOC .................................................................................. 4.2. Aspectos nutricionales en la EPOC .................................................................... 4.3. Asociacin de malnutricin y funcin respiratoria .......................................... 5. Modificaciones de la dieta ........................................................................................ 6. Recomendaciones nutricionales para el paciente con EPOC .................................. 7. Bibliografa ................................................................................................................ 8. Recomendaciones dietticas para el paciente con EPOC ........................................
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Captulo 14. Anorexia y prdida de peso ..........................................................

1. Introduccin .............................................................................................................. 2. Objetivos .................................................................................................................... 3. Indicaciones................................................................................................................ 3.1. Anorexia.............................................................................................................. 3.2. Prdida de peso .................................................................................................. 3.3. Situaciones clnicas o sociales ............................................................................ 4. Aspectos fisiopatolgicos y nutricionales ................................................................ 4.1. Anorexia del envejecimiento ............................................................................ 4.2. Polimedicacin.................................................................................................... 4.3. Prdida de peso .................................................................................................. 4.4. Interrogatorio diettico y nutricional .............................................................. 5. Modificacin de la dieta............................................................................................ 5.1. Asistencia durante las comidas .......................................................................... 5.2. Actividad fsica.................................................................................................... 5.3. Dieta .................................................................................................................... 5.4. Frmacos para la prdida de peso .................................................................... 6. Bibliografa ................................................................................................................ 7. Recomendaciones dietticas para el paciente con anorexia y prdida de peso....
235
235 236 236 236 236 237 237 237 239 240 240 243 243 244 244 245 246 248
Captulo 15. lceras por Presin ........................................................................

1. Introducccin ............................................................................................................ 2. Objetivos ....................................................................................................................
253
253 253
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NDICE DE CAPTULOS
3. Aspectos fisiopatolgicos y nutricionales ................................................................ 3.1. Clasificacin de las UPP ...................................................................................... 3.2. Valoracin de riesgo de padecer UPP................................................................ 4. Modificaciones de la dieta ........................................................................................ 4.1. Prevencin .......................................................................................................... 4.2. Tratamiento ........................................................................................................ 5. Bibliografa ................................................................................................................ 6. Recomendaciones dietticas para el paciente con UPP ..........................................
254 255 256 256 256 256 258 260
Captulo 16. Deshidratacin ..............................................................................

1. Introducccin ............................................................................................................ 2. Objetivos .................................................................................................................... 3. Indicaciones................................................................................................................ 4. Aspectos fisiopatolgicos y nutricionales ................................................................ 4.1. Causas de deshidratacin .................................................................................. 4.2. Clnica y diagnstico .......................................................................................... 5. Modificaciones de la dieta ........................................................................................ 6. Recomendaciones nutricionales en el paciente anciano deshidratado.................. 7. Bibliografa ................................................................................................................ 8. Recomendaciones dietticas para el paciente anciano deshidratado....................
261
261 262 262 262 263 263 266 267 268 269
III. Aspectos prcticos del soporte nutricional en geriatra ..............

Captulo 1. Consideraciones ticas en el soporte nutricional del paciente geritrico ....................................................................
1. Introduccin .............................................................................................................. 2. La biotica y el soporte nutricional .......................................................................... 3. Los conflictos ticos .................................................................................................. 4. Anlisis de los conflictos ticos ante la indicacin o retirada del soporte nutricional .................................................................................................. 5. Bibliografa ................................................................................................................
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273 273 274 275 277
Captulo 2. Criterios de calidad del soporte nutricional en el paciente geritrico ................................................................

1. Introduccin .............................................................................................................. 2. Criterios de calidad .................................................................................................... 2.1. Prevencin .......................................................................................................... 2.2. Valoracin .......................................................................................................... 2.3. Procedimientos .................................................................................................. 2.4. Seguimiento........................................................................................................ 3. Bibliografa ................................................................................................................
279
279 279 279 280 281 282 284
Captulo 3. Atencin nutricional en residencias geritricas............................

1. Introduccin .............................................................................................................. 2. Definicin de Residencia .......................................................................................... 3. Perfil demogrfico y patolgico .............................................................................. 4. Aspectos nutricionales .............................................................................................. 5. Cdigo de dietas. Caractersticas .............................................................................. 6. Recomendaciones nutricionales en residencias de ancianos .................................. 7. Bibliografa ................................................................................................................
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285 285 286 286 291 292 293
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Captulo 4. Modelos de distribucin de alimentos en los distintos niveles asistenciales ........................................................................

1. Distribucin de comidas en Centros Hospitalarios .................................................. 1.1. Distribucin tradicional en caliente ................................................................ 1.2. Distribucin en lnea fra .................................................................................. 2. Distribucin de comidas en Residencias y Centros de da ...................................... 3. La alimentacin a domicilio ...................................................................................... 4. Bibliografa ................................................................................................................
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295 297 299 301 302 303
Captulo 5. Evaluacin del coste-beneficio del soporte nutricional en los hospitales ..............................................................................
1. Introduccin .............................................................................................................. 2. Tipos de anlisis de evaluacin econmica .............................................................. 2.1. Minimizacin de costes ...................................................................................... 2.2. Coste-efectividad ................................................................................................ 2.3. Coste-utilidad...................................................................................................... 2.4. Coste-beneficio .................................................................................................. 3. Efecto de la desnutricin en los costes de los Servicios de Salud .......................... 4. Efectividad clnica del soporte nutricional .............................................................. 5. Estudios de evaluacin econmica del soporte nutricional .................................... 5.1. Coste-efectividad del soporte nutricional ........................................................ 5.2. Coste-utilidad del soporte nutricional .............................................................. 5.3. Coste-beneficio del soporte nutricional............................................................ 5.4. Clculo de costes asociados al soporte nutricional .......................................... 6. Bibliografa ................................................................................................................
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IV. Anexos ..............................................................................................

I. Frmulas para nutricin enteral y suplementos financiables por el Sistema Nacional de Salud ........................................................................................ Frmulas para nutricin enteral y suplementos no financiables por el Sistema Nacional de Salud ........................................................................................ II. Ingestas dietticas recomendadas (RDI) .................................................................. III. Equivalencias de alimentos ...................................................................................... IV. Valoracin del estado nutricional ............................................................................ V. Frmulas tiles en geriatra ...................................................................................... Bibliografa ................................................................................................................
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EN PACIENTES
PRLOGO
La humanidad envejece. En el ltimo siglo, las expectativas de vida han incrementado su rango en veinticinco aos. Un aumento que sobrepasa a los logros obtenidos en cinco mil aos de historia. Como consecuencia, los ancianos ocupan un ancho segmento demogrfico en la poblacin mundial. La nueva situacin plantea interrogantes sociales inditos en los pases industrializados, a los que es imprescindible dotar de estructura y solucin (1). Segn estimaciones del Departamento Econmico y Social de la Organizacin de las Naciones Unidas, nuestro pas tendr en el ao 2025 una de las poblaciones ms ancianas del mundo. Siete millones y medio de personas cumplirn ms de sesenta y cinco aos, y por cada tres mayores de sesenta aos solamente habr uno con menos de quince. El IMSERSO ha podido calcular que la franja de poblacin que supera los ochenta aos puede aumentar de novecientas mil personas en 1986 a un milln seiscientas mil en el ao 2010 (2). Sin embargo, sera un error pensar que el mundo actual es, en su conjunto, viejo. Y que, por lo tanto, no tiene una posible evolucin. Como escribe E. De Aguinaga (3), en el conjunto de la poblacin mundial slo hay siete personas de sesenta y cinco aos o ms por cada cien habitantes. El mundo es joven y, en algunas zonas, como frica y Asia, extremadamente joven. Son viejos cuatrocientos veinte de los seis mil millones de habitantes que pueblan la tierra. El problema de los pases desarrollados apunta ms al descenso de natalidad que al envejecimiento. Razn de ms para dotar a nuestros mayores de una atencin sociosanitaria adecuada. Los hbitos de vida sanos, el ejercicio fsico, la higiene y los avances de la medicina han condicionado un incremento espectacular de la esperanza de vida. Es imprescindible contar con este fenmeno vital, no como un problema, sino como un reto que el siglo XXI lanza al mundo. Los ancianos deben alcanzar una edad avanzada en condiciones de salud, actividad y rendimiento que gratifiquen su permanencia entre nosotros. Desde este punto de vista, la nutricin es, una vez ms, un pilar bsico y fundamental en el que ha de apoyarse el cuidado total de los mayores. Hay factores genticos que imponen un modo y un tiempo de envejecer. Pero, una vez ms, el ambiente tiene un amplio porcentaje de influencia en la situacin biolgica involutiva. Y la nutricin puede ser un factor de importancia capital. La inhabilitacin progresiva induce estados de malnutricin crnica y la carencia nutricional precipita situaciones de deterioro orgnico que llegan a ser irreversibles (4). El presente Manual de Recomendaciones para el paciente geritrico quiere ser una ayuda prctica en el adecuado manejo de este grupo humano, tanto en la salud como en la prevencin y en la enfermedad. No olvidemos que hasta el ao 1974 no existan patrones adecuados para establecer el diagnstico del estado nutricional en la edad senecta. Las tablas de antropometra se interrumpan en los cincuenta y cinco aos. Actualmente, existen tcnicas y elementos precisos para una valoracin rigurosa de la situacin nutricional en el anciano. Paralelamente, se han podido establecer las recomendaciones nutricionales adecuadas a este grupo, teniendo en cuenta los cambios fisiolgicos y la repercusin metablica que condiciona, por s misma, la edad avanzada (5). Se trata, pues, de conseguir una herramienta til para el logro de mejor calidad de vida, unida indefectiblemente a una mejor y ms programada alimentacin-nutricin. Firman los captulos de esta obra especialistas de diversas ramas de la Medicina, que avalan una vez ms el carcter protagonista, adaptativo y multidisciplinar de la nutricin.
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Inicia la andadura de este libro el Profesor J.M. Ribera Casado que, desde su ctedra de Geriatra en la Universidad Complutense de Madrid, es el lgico punto de partida de quien ha entregado su vida profesional a la salud y tratamiento de muy diversas patologas en el envejecimiento. Y cierra el ltimo apartado el Dr. S. Celaya, pionero, desde su Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital de Zaragoza, del soporte nutricional de pacientes en situacin grave. Su actual dedicacin a la Gerencia Administrativa le dota de un punto de vista imprescindible en la evolucin del coste-beneficio de las maniobras nutricionales en el mbito hospitalario. Y en el espacio intermedio se tratan pormenorizadamente las situaciones que reclaman atencin clnica y social. Junto a estados de desnutricin, primeros en frecuencia, se desarrollan, por contraste, las otras vertientes de la malnutricin, la obesidad y sus comorbilidades: intolerancia a la glucosa, diabetes y dislipemias. El riesgo cardiovascular persiste en primera lnea, y de ah el anlisis y tratamiento nutricional adecuados, sin interferir con el aporte de una dieta razonable que evite consecuencias de desnutricin ligadas a carencias subclnicas de micronutrientes (6). Las enfermedades neurolgicas abordan ampliamente, desde el Alzheimer y las demencias hasta los trastornos del comportamiento. No solamente la imposibilidad de autonoma implica alto riesgo en el soporte nutricional del anciano, sino que carencias todava no bien dilucidadas pueden formar parte de procesos con oscura fisiopatologa (7). Las alteraciones respiratorias, con su influencia sobre la ingesta alimentaria, y especialmente como desencadenantes de un alto gasto energtico, se consideran igualmente en toda su importancia. La gastroenterologa, desde las disfunciones ligadas a la edad, hasta la desmitificacin de empobrecimiento secretor por envejecimiento, es un captulo de alto inters por afectar al eje de la ingesta y absorcin e incidir directamente en la dieta diaria del anciano (8). La disminucin fisiolgica del filtrado y las alteraciones renales crnicas son un captulo de difcil manejo nutricional en la clnica diaria;
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se expone aqu con rigor y aporte de soluciones en la atencin del paciente. Y muy relacionado con l, las enfermedades osteo-articulares, que resultan decisivas para la calidad de vida de la edad avanzada. Por ltimo, la oncologa, con su alta incidencia en la prolongacin del trayecto vital y la encrucijada metablica que plantea la enfermedad maligna en sus diversas estirpes, localizaciones y situaciones, se aborda a la luz de los conocimientos y de las tcnicas de alimentacin actuales (9). La nutricin bsica adaptada en mltiples dificultades de ingesta, as como los productos de nutricin enteral y parenteral, que la investigacin y la industria ponen hoy a nuestro alcance, son otro apartado de capital importancia en sus indicaciones, tcnicas y complicaciones. Todos los planteamientos se analizan a la luz de consideraciones ticas, insoslayables para una toma de decisin adecuada a la hora de atender cabalmente a estos pacientes. Los anexos, con referencias y datos tiles para el diagnstico, teraputica y eleccin de tcnicas y productos, son una ayuda incuestionable, que completa este Manual. Parodiando al Dr. Portera, excelente neurlogo, ampliamente conocido, el ideal social en el presente siglo sera lograr que el concepto de edad no fuera un valor determinante, sino que la vida se integrara en una serie de secuencias tiles y enriquecedoras, propias de cada etapa. Es de Bertrand Russell el concepto de edad dorada, que vierte en su autobiografa. Y es tarea de todos: socilogos, polticos, mdicos, etc., el lograr la mejor calidad, utilidad y gratitud a la vida que envejece. Este libro es un esfuerzo para colaborar en esta tarea. Mi enhorabuena a los autores.
Ana Sastre Gallego
PRLOGO
BIBLIOGRAFA
1. J.A. Rosemberg and A. Sastre. Nutrition and Aging. Karger Edit. Nestl Nutrition, vol 6. Vevey (Switzerland) 2002. 2. Plan Gerontolgico. Ministerio de Asuntos Sociales. Madrid 1992. 3. E. de Aguinaga. Emritos proscritos, en los mayores activos. Caja Madrid Edit. 2001. pp: 26. 4. A. Sastre Gallego y A. Entrala Bueno. Nutricin y envejecimiento: mejor nutricin, ms vida, en Nutricin y Diettica II. Aspectos clnicos. C. Boticario y S. Coral Calvo. UNED Edit. Madrid 2002. pp: 553-86.
5. Moreiras, O.; Carvajal, A.; Perea, I.; Varela Moreiras, G.; Ruiz Sosa, B. Nutricin y salud en las personas de edad avanzada en Espaa. Euronut-Sneca. Rev. Esp. de Geriatra Gerontol. 1993; 28: 209-229. 6. Pfeil, L.A. Geriatric Nutrition: a comprensive review. New York. Raven Press Edit. 1990. 7. Rosemberg, I.H.; Miller, Y.W. Nutritional factors in physical and cognitive functions of elderly people. A.J. Clin, Nutr. 1992; 55: 1237s-1243s. 8. S. Hirsch; M.P. de la Maza. Functional Changes in the Gastrointestinal System, in Rosemberg I.H., Sastre A. Nutrition and Aging. Karger 2002. pp: 9. 9. A. Sastre. Alteraciones metablicas, en C. Gmez Candela y A. Sastre, Soporte nutricional en el paciente oncolgico. You-us Edit. 2002. pp: 45-56.
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EN PACIENTES
PRESENTACIN
La salud es un estado de bienestar fsico, mental y social y no slo la ausencia de enfermedad. Para la obtencin de este estado de salud es esencial mantener un adecuado estilo de vida, que guarda relacin, sobre todo, con una alimentacin de calidad y con el ejercicio fsico, aunque tambin va a depender en menor medida de otros factores, como los medio-ambientales, la gentica y las caractersticas del sistema sanitario. Ha sido demostrado que un estilo de vida saludable contribuye a que exista un ptimo nivel de salud, tanto fsica como mental y, a su vez, la presencia de un adecuado estado nutricional contribuye al aumento de la esperanza de vida. De hecho el estado de salud de una poblacin puede medirse a travs de su expectativa de vida, las tasas de mortalidad y morbilidad, as como sus discapacidades. De acuerdo con las estadsticas europeas de mortalidad, los principales problemas de salud son las enfermedades cardiovasculares, el cncer, la diabetes y la obesidad. Espaa se encuentra en el rea de los denominados pases desarrollados, donde la disponibilidad de alimentos de buena calidad es una realidad incuestionable y podramos afirmar que, en general, la desnutricin es un problema de ciertos grupos de poblacin, como los ancianos. Espaa, junto a los pases europeos de su entorno, envejece a marchas forzadas. Pero quizs, la mayor repercusin socio-demogrfica sea el crecimiento del segmento de poblacin de ms de 80 aos, con un previsible crecimiento exponencial en los prximos aos. Esta certeza epidemiolgica conllevar significativas modificaciones e intervenciones en el mbito socio-sanitario, debido a una mayor prevalencia de enfermedades crnicas y, sobre todo, al aumento espectacular de la dependencia o falta de autonoma. De hecho, la malnutricin es muy frecuente en los ancianos y se estima que se detecta en un 5% de aquellos mayores que viven en la comunidad, en un 30-50% de institucionalizados y en un 65% de los ancianos ingresados en unidades de agudos. La malnutricin se asocia a una mayor morbilidad y mortalidad. Por este motivo es esencial detectar su presencia en los ancianos, estableciendo un diagnstico lo ms precoz posible e iniciando maniobras de intervencin y tratamiento nutricional, mediante modificaciones en la alimentacin, con recomendaciones dietticas, o mediante la indicacin de suplementos nutricionales o nutricin artificial si fuera necesario. De hecho, la intervencin nutricional ha resultado en una mejora de la calidad de vida y de los parmetros nutricionales de los mayores. Las residencias que emergieron en las ltimas dcadas del siglo XX como respuesta a una necesidad eminentemente social, son actualmente, en el entorno de los pases ms desarrollados, una estructura ptima para ofrecer a las personas mayores, en situacin de dependencia fsica y/o psquica, una provisin de cuidados a medida, con un coste y una calidad asistencial ms que aceptable, con la indicacin del tratamiento nutricional ms adecuado a la situacin clnica de los ancianos, a veces seriamente comprometida. En estos ltimos aos se ha producido un gran avance en el conocimiento de temas relativos a alimentacin/nutricin/seguridad alimentaria/salud, lo que ha permitido conocer con detenimiento las relaciones entre la composicin de la dieta y sus repercusiones sobre las enfermedades crnicas degenerativas, la presencia de contaminantes y las posibilidades de disear alimentos/frontera, nutraceticos, funcionales o alicamentos, alimentacin bsica adaptada y nutricin artificial para proporcionar al consumidor, y especialmente a los ancianos, los medios para proteger su salud, poniendo a su alcance recursos hasta ahora inexistentes.
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Los mejores especialistas en Nutricin y Geriatra de nuestro pas se han coordinado y han trabajado de forma conjunta en este libro, para ofrecer a los lectores de una forma eminentemente prctica y amena, los consejos y las recomendaciones dietticas esenciales en la patologa ms prevalente en los ancianos. A todos ellos les damos las gracias y a todo el equipo de Novartis Consumer Health, por su
apoyo incondicional y su ayuda continuada en este y en tantos otros proyectos relacionados con la Nutricin. Muchas gracias a todos. Esperamos muy sinceramente que este libro les sea de utilidad. Carmen Gmez Candela Jos Manuel Reuss Fernndez
Todos deseamos llegar a viejos; y todos negamos que hemos llegado. Francisco de Quevedo (1580-1645)
Calidad y cantidad en materia de alimentos poderosamente influye sobre el trabajar, el descansar, el dormir, el soar. J. Brillat Savarin (1755-1826)
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I. PRINCIPIOS GENERALES
EN PACIENTES
PRINCIPIOS GENERALES
ASPECTOS DEMOGRFICOS, SOCIOSANITARIOS Y BIOLGICOS DEL ENVEJECIMIENTO

Jos Manuel Ribera Casado
Servicio de Geriatra. Hospital Clnico Universitario San Carlos. Madrid
1. ASPECTOS DEMOGRFICOS 2. ASPECTOS SOCIOSANITARIOS
3. ASPECTOS BIOLGICOS 4. BIBLIOGRAFA
1.- ASPECTOS DEMOGRFICOS

Cuando se habla de envejecimiento en trminos demogrficos conviene tener claros una serie de conceptos relativos a la longevidad que, con cierta frecuencia, aparecen referidos de manera equvoca y poco precisa en libros y revistas de carcter general, cuando no tambin en publicaciones que pretenden ser, de carcter cientfico. Me refiero esencialmente a tres: el concepto de esperanza de vida mxima, el de esperanza de vida media y el binomio integrado por lo que se conoce como esperanza de vida independiente vs dependiente. Por esperanza de vida mxima se entiende aquella que, en una situacin absolutamente ptima, puede alcanzar, al menos en teora, un determinado individuo. Se trata de un tope diferente para cada especie animal, pero comn para todos los individuos de una misma especie. Es algo que, por razones obvias, raramente se alcanza y que apenas ha sufrido modificaciones a lo largo de los siglos. En la especie humana, la nica manera de establecer cul es esa esperanza de vida mxima la constituye la constatacin fehaciente de las fechas de nacimiento y muerte de
los individuos. Eso, solamente ha sido posible establecerlo con rigor a partir de los inicios del siglo XIX con la instauracin progresiva del registro civil, inicialmente en los pases europeos y, ms tarde, en el resto del mundo. Aunque se trata de unas fechas relativamente recientes, hay que admitir que existe ya margen suficiente en cuanto a tiempo y tamao muestral como para poder fijar ese tope con bastantes garantas. De acuerdo con ello, hoy se admite que la esperanza de vida mxima en la especie humana se sita en torno a los 120 aos. De hecho, la persona de la que consta una mayor longevidad es Jeanne Calment, fallecida en 1997, en Francia, a la edad de 122 aos. Prolongar esta esperanza de vida saber que podemos vivir ms ha sido algo por lo que se ha luchado siempre, en todas las culturas, a lo largo de la historia. Ha sido la llamada piedra filosofal, la bsqueda del elixir o de la fuente de la eterna juventud por lo que durante siglos han luchado cientficos y conquistadores, pero tambin sobre lo que han reflexionado y escrito a lo largo de los tiempos muchas de la mentes ms lucidas en el campo del pensamiento o de la literatura en cualquiera de sus formas. Hoy en da son los biogerontlogos quienes protagonizan este esfuerzo por extender nuestra esperanza de vida mxima.
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Lo hacen a travs del estudio de los diferentes factores que determinan el proceso de envejecimiento, buscando la forma de poder interferir en la secuencia de los fenmenos que conducen al mismo y hacerlo en un sentido positivo. En ese contexto, es evidente el papel que juegan la alimentacin y la nutricin. El segundo concepto es el de esperanza de vida media. Se trata de un concepto puramente estadstico y alude al tiempo que, de acuerdo con nuestros conocimientos en esta materia, va a lograr vivir en circunstancias normales el 50% de la poblacin en unas coordinadas concretas de lugar, edad y poca. As, se puede hablar de esperanza de vida al nacer o a cualquier otra edad determinada, en un lugar geogrfico especfico y en un momento concreto de la historia. La esperanza de vida media, al contrario de la esperanza de vida mxima, s que se ha modificado a lo largo de la historia. De hecho, en Espaa, el individuo que naca en el ao 1900 tena una previsin de 36 aos para las mujeres y de 34 para los hombres, unas cifras muy similares a las que poda esperar un romano del siglo I. Un siglo despus, en el ao 2000 la esperanza de vida media en Espaa al nacer era de 76 aos para los hombres y de 83 para las mujeres, una de las ms altas del mundo. Este aumento, adems, se corresponde con incrementos proporcionales en cualquier otro segmento intermedio entre los 0 y los 100 aos (1). A que esto sea as han contribuido muchos factores, pero sobre todo, aquellos relacionados con la mejora de las condiciones higinicas. A la cabeza de todos ellos, la potabilizacin del agua y sus consecuencias en cuanto a reduccin en las tasas de mortalidad infantil y en las posibilidades de propagacin de diferentes tipos de infecciones. Otros factores importantes han sido los avances en materia de vacunaciones, el progresivo conocimiento de los factores de riesgo de todo tipo y las campaas contra los mismos, los avances en la lucha contra la pobreza y en la mejora de la alimentacin, y, en menor
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medida, progresos de carcter ms tcnico en los campos de la anestesia y ciruga o en el de la farmacologa. El reto actual por extender este parmetro, corresponde a todos los profesionales de la salud en general, sea cual sea su especializacin, ya que las actuaciones en este terreno deben ser plurales, corresponden a todos los mbitos fisio o patolgicos del individuo y se plantean a cualquier edad desde la concepcin hasta la muerte. Es evidente que, de nuevo, una alimentacin equilibrada, suficiente y carente de efectos nocivos, va a jugar un papel destacado en este terreno. El tercer concepto, el de esperanza de vida dependiente o independiente, es mucho ms reciente, tiene tambin un componente estadstico, se relaciona directamente con la funcin y aparece vinculado a eso que llamamos calidad de vida. Se sabe que, en la actualidad, una persona de 65 aos tiene todava en Espaa una esperanza de vida media de 21-22 aos si es mujer y de 15-16 si es varn (1). Alrededor del 60% de ese tiempo va a serlo de vida independiente, entendiendo como tal la posibilidad de que sin ayuda de otro ese individuo sea capaz de levantarse por s mismo de su cama y sentarse en una silla. Se sabe, tambin, que el otro 40% de ese tiempo va a requerir ayuda para llevar a cabo esa funcin. Consecuentemente, va a ser dependiente de terceras personas. Se utiliza aqu un concepto muy elemental de dependencia, alejado del concepto ms tcnico que utiliza la medicina geritrica para evaluarla a travs de las diferentes escalas existentes. Si el corte de edad se sita ms adelante, a los 70, 75 u 80 aos, la esperanza de vida media se va reduciendo, pero, junto a ello, se van alterando las proporciones de vida dependiente e independiente en un sentido negativo. Cada vez va a ser ms alta la proporcin de vida dependiente. El reto fundamental se plantea en este caso para los profesionales de la atencin del anciano, y de una manera especial, para aquellos a los que, como a los geriatras, corresponde esta atencin de una manera especfica.
Tambin para el mdico de atencin primaria o para el especialista de cualquier tipo que, en su ejercicio profesional, bien sea en el centro de salud, en la residencia o en el hospital trata fundamentalmente con pacientes de edad avanzada. Una vez ms, las cuestiones relacionadas con la alimentacin y con la nutricin van a jugar en este terreno un papel fundamental. Este esfuerzo por aumentar la calidad de vida, la independencia versus la dependencia, ha dado lugar a campaas sanitarias y a eslganes del tipo dar vida a los aos en contraposicin al ms antiguo de dar aos a la vida. Cabe destacar dos consecuencias fundamentales de todo lo que se lleva dicho. La primera tiene que ver con lo que se conoce por la rectangularizacin de la curva de supervivencia. Si cada vez vivimos ms, pero no hemos sido capaces de aumentar sustancialmente la esperanza de vida mxima, quiere decirse que la curva de supervivencia expresada a travs de un eje de abscisas y ordenadas va a mantenerse durante mucho tiempo en un nivel bsicamente horizontal y, slo muy tardamante, va a dar lugar a un descenso relativamente brusco y cada vez ms prximo a ese punto final que marca el tope mximo de nuestra esperanza. Se trata de un fenmeno del ltimo siglo que se contrapone al descenso paulatino y progresivo que esta curva ha tenido a todo lo largo de la historia previa. Muy relacionado con ello se encuentra el concepto de compresin de la morbilidad. Pretende que, ya que no somos capaces de extender nuestra esperanza de vida mxima, podamos, al menos, vivirla en las mejores condiciones de salud posible y relegar comprimir a su ltima fase de meses o semanas todos aquellos problemas que, en ltimo trmino, van a determinar nuestro fallecimiento. Planteadas as las cosas, se admite que el envejecimiento de las poblaciones en general y el de la espaola en particular constituye, sin
duda, el fenmeno ms importante acaecido en el ltimo siglo. Lo es desde una perspectiva sociodemogrfica, pero lo es tambin desde cualquier otra perspectiva que se quiera contemplar, habida cuenta de las implicaciones econmicas, sociales, sanitarias o ticas que plantea. Las cifras, tanto absolutas como relativas, son muy concluyentes, tal como se muestra en la Tabla I. Si a este aumento en cifras absolutas del nmero de personas mayores aadimos el descenso en las tasas de natalidad que, con 1,1 hijos por mujer, nos han situado junto a Italia en la cola del mundo, entenderemos mejor el fenmeno de envejecimiento. Como dato llamativo, sealar que en 1991 la proporcin de menores de 15 aos en Espaa era del 21,1% (8.207.361). Diez aos despus, en el censo de 31 de diciembre de 2001, esta proporcin era del 15,6% (6.379.619), claramente inferior, por primera vez en la historia, a la de mayores de 65 aos (1). Terminar este apartado con algunos aspectos complementarios importantes que deben ser tomados en consideracin, en un libro dedicado a la nutricin de la persona mayor. En primer lugar, la distribucin por gnero, lo que los demgrafos llaman ndice de masculinidad. Ya se ha sealado que la esperanza de vida media al nacer en Espaa, como en todos los pases, es 5-6 aos superior en las mujeres. Esta desproporcin se mantiene a lo largo de toda la vida, aunque se vaya atenuando parcialmente en el curso del tiempo. Ello determina que la proporcin de hombres se va reduciendo a medida que la edad analizada es ms alta, en tasas que llegan a superar la relacin 3:1 por encima de los 85 aos. En segundo trmino, comentar que una proporcin creciente de estas personas mayores viven solas, especialmente las mujeres, hasta alcanzar proporciones que se estiman entre un 25 y un 30% del total de las mayores de 75 aos. A ello hay que aadir otro 25-40% que viven con la nica compaa de una persona de su misma edad.
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Tabla I. Poblacin espaola absoluta y relativa a lo largo del siglo XX

Ao 1900 1910 1920 1930 1940 1950 1960 1970 1981 1991 2001
Fuente: INE.
Total en miles 967,8 1.105,6 1.216,6 1.440,7 1.690,4 2.022,5 2.505,3 3.290,6 4.232,7 5.343,8 6.964,267
% sobre poblacin total 5,2 5,5 5,7 6,1 6,6 7,3 8,2 9,7 1,3 12,8 17,0
Son cifras que varan mucho segn las regiones y de acuerdo con el medio rural o urbano, pero que, en todo caso, tienden a crecer y a aproximarnos a las de otros pases prximos, como Francia o Italia, cuyas tasas de soledad rondan el 40%, cuando no el 70% de la ciudad de Berln. La proporcin de ancianos que viven en residencias es baja, estando muy prxima al 3%. El nivel de estudios de esta poblacin es pobre y claramente inferior al de las generaciones siguientes. Son personas que han crecido en una poca donde la escolarizacin no era obligatoria, que han vivido la guerra y que, en muchos casos, han tenido que trabajar desde nios. Apenas llega al 10% la proporcin de mayores de 65 aos que tienen el bachillerato o algn tipo de estudios superior y casi una cuarta parte son analfabetos funcionales. Tambin este parmetro, como el anterior, tiene una incidencia directa en la historia nutricional previa y actual.
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2. ASPECTOS SOCIOSANITARIOS
Otras cuestiones importantes con eventual incidencia tanto en el estado nutricional como en cualquier proyecto de mejora en este terreno, son las que tienen que ver con el estado de salud, las enfermedades asociadas, los niveles de dependencia y los recursos existentes para este colectivo de personas mayores. Si empezamos por el estado de salud, la primera consideracin a destacar es que desde un punto de vista subjetivo estamos hablando de una poblacin que, cuando es preguntada, afirma mayoritariamente encontrarse bien o muy bien, en proporciones siempre ms altas en los varones y decrecientes segn la edad de la poblacin encuestada. As se desprende de todas las encuestas sobre este tema llevadas a cabo en los pases de nuestro entorno y, especficamente en Espaa, que cada dos aos publica el Instituto Nacional de Estadstica
Sin embargo, desde un punto de vista objetivo, el estado de salud de los espaoles mayores de 65 aos dista mucho de ser excelente. Se sabe que presentan algn tipo de enfermedad cardiovascular, incluida la hipertensin arterial, entre el 70 y el 75% de este colectivo. La patologa osteoarticular, incluida la osteoporosis, afecta a ms de la mitad, especialmente en el caso de las mujeres. Otras enfermedades crnicas, como la enfermedad respiratoria obstructiva, la insuficiencia renal, las demencias, la depresin, las infecciones o la propia patologa tumoral aumentan tambin la incidencia y la prevalencia de manera progresiva en relacin con la edad. A todo ello hay que aadir aquellos procesos con una repercusin ms directa en el campo de la alimentacin y nutricin, muchos de los cuales requieren dietas especiales y son determinantes de mltiples posibilidades de complicacin. Cabe citar en este sentido a la diabetes mellitus tipo 2, que afecta entre el 20 y el 25% de los ancianos; a procesos muy diversos dentro de la patologa digestiva, con las alteraciones en la denticin y la enfermedad por reflujo gastroesofgico a la cabeza, o a las prdidas sensoriales de todo tipo (vista, odo, gusto, olfato y tacto), con la consecuente dificultad para el acceso a la comida. Otro captulo importante es el de los grandes sndromes geritricos muy extendidos entre los ancianos, algunos de los cuales, como la malnutricin, el estreimiento, la inmovilidad o el sndrome poscada tienen una gran importancia en el terreno que nos ocupa.
Una consecuencia inmediata de todo lo anterior es el progresivo grado de dependencia, creciente con la edad en nmero e intensidad, a que est sometido este colectivo. Las causas ms habituales de esta dependencia, as como su severidad, guardan una relacin directa con las enfermedades y trastornos que se acaban de sealar. De acuerdo con las diferentes fuentes que pueden ser consultadas [Imserso, CIRES, CIS, INE, Ministerio de Sanidad, SEGG, etc. (1, 3, 4)], las personas mayores dependientes para, al menos, una actividad bsica de la vida diaria, superan el 25% de los mayores de 65 aos, llegando en ocasiones hasta el 30%. A ello hay que aadir una cifra prxima al 10% de personas con demencia o algn grado menor de deterioro cognitivo. Se trata de una patologa tambin creciente con la edad, hasta alcanzar tasas superiores al 30% entre los mayores de 90 aos. Un reciente informe de la Fundacin Pfizer (2) que maneja datos de los aos 1997 y 1998 nos habla de un 26% de personas dependientes con diferentes grados de intensidad (Tabla II). A la hora de analizar los recursos sociosanitarios existentes para atender esta demanda, lo primero que hay que destacar es que, en nuestra sociedad, todava el recurso ms importante, a mucha distancia de cualquier otro, es el engranaje social y, de manera especfica, la propia familia. Se trata de un recurso tradicional, tremendamente efectivo, muy barato para las administraciones social y sanitaria, pero que se encuentra en clara recesin.
Tabla II. Poblacin mayor dependiente en Espaa, 1998

% Mayores de 65 aos (1.1.1997) Dependientes Leve Moderada Grave Fuente: Fundacin Pfizer. 26,0 13,6 8,7 3,7 Total poblacin 6.271,427 1.691.427 883.950 567.836 240.013
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Una recesin vinculada a mltiples factores que van desde la elevacin de exigencias individuales y sociales derivadas de la progresiva elevacin del nivel de vida, hasta el aumento en el nmero de las personas que viven solas. Pero, sobre todo, debe atribuirse esta recesin a la entrada masiva de la mujer en el mundo laboral, con la consecuente prdida en lo que hasta ahora ha sido la fuente ms importante de cuidados informales. Desde el punto de vista sanitario, recordar simplemente dos puntos. El primero, que, afortunadamente, en nuestro pas la salud es un derecho universal, gratuito, a demanda y con una cobertura amplia y fcil para las situaciones de urgencia. El segundo punto, constatar que el anciano es el principal consumidor de estos recursos, sea cual fuere el parmetro de medicin que se utilice: nmero de ingresos o de reingresos hospitalarios, duracin de las estancias, tiempo en dedicacin en las consultas de atencin primaria, consumo de frmacos en cualquier nivel asistencial, consumo de prtesis, de ayudas tcnicas o de material sanitario, etc. Por el contrario, los recursos sociales no son universales, ni gratuitos, ni a demanda, ni cubren las que podramos denominar situaciones de urgencia social. Adems, son escasos y, aquellos de carcter pblico, tienen una dependencia administrativa muy variada. Es imposible entrar en una enumeracin pormenorizada de todos los existentes. Simplemente recordar el ya citado nmero de camas de residencia que, con 3 por cada cien personas mayores de 65 aos, se encuentra muy alejado de las recomendaciones europeas entre 5,5 y 6 camas por cien habitantes mayores de 65 aos, y a una distancia sideral de las trece camas existentes en Dinamarca. Tasas muy por debajo de la media europea se encuentran tambin cuando analizamos otros parmetros como plazas en centros de da o en hospitales de da, nmero y cobertura de los programas sociales o sanitarios de atencin domiciliaria, sistemas de teleasistencia, programas de voluntariado, preparacin del cuidador, programas de descanso para el mismo, etc.
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A todo ello querra aadir dos comentarios finales. El primero tiene que ver con la dificultad de este colectivo para alcanzar una informacin suficiente sobre los recursos existentes y sobre los medios para acceder a ellos, especialmente en el medio rural. Tambin, la enorme complejidad administrativa para lograr algn tipo de ayuda pblica y la caresta global que representan las ayudas privadas, habitualmente muy lejos del nivel econmico de buena parte de nuestra poblacin de ms edad. El segundo comentario se relaciona con la tendencia inveterada que adolecen nuestros administradores cuando se trata de escuchar las recomendaciones de los profesionales expertos en estos temas. Da lo mismo que las orientaciones procedan de sociedades cientficas, de fundaciones de estudio muy acreditadas o del mismsimo Defensor del Pueblo. La idea comn es que el viejo es una fuente de gastos inagotable y creciente, y que, afortunadamente para el gestor, se trata de un colectivo que protesta poco. Ante ello, la mejor poltica de aproximacin o, al menos, la ms utilizada es la del avestruz: cerrar los ojos o mirar para otro lado (5).
3. ASPECTOS BIOLGICOS
Los cambios biolgicos vinculados al proceso de envejecer son, obviamente, muy extensos, afectan a toda nuestra economa y no pueden ser resumidos en unas breves lneas. Por ello, me limitar de nuevo a algunas cuestiones conceptuales y a comentar de forma muy resumida los principales de estos cambios en relacin con la alimentacin y la nutricin. Desde un punto de vista biolgico, el envejecimiento es un proceso dinmico. No somos viejos desde un momento determinado, sino que vamos acumulando cambios a todo lo largo de nuestra vida. Por ello, algunos consideran que el envejecimiento empieza desde el mismo momento de nacer. En todo caso, se acepta que envejecemos de forma sistemtica a partir del momento en que se adquiere la plenitud;
eso es, desde aquel momento en el que los procesos anablicos el crecimiento dejan de dominar sobre los catablicos prdidas. Esta circunstancia tiene lugar en la mayor parte de las personas en torno a los 30 aos. En general se admite que el elemento sustancial que caracteriza el envejecimiento es la prdida progresiva de los mecanismos de reserva del organismo a todos los niveles. Unas prdidas que llevan como complemento inevitable un aumento de la vulnerabilidad, con mayores posibilidades de sucumbir ante estmulos cada vez de menor intensidad. En la gnesis ltima de este proceso se encuentran mecanismos muy complejos, no siempre suficientemente bien conocidos, que van desde la propia carga gentica y sus eventuales alteraciones, hasta fenmenos biolgicos muy diversos, como el que representa el proceso de oxidacin de las clulas de nuestro organismo a travs de la formacin progresiva de radicales libres de oxgeno. La realidad es que, a medida que envejecemos, se van acumulando en nuestro organismo modificaciones mltiples, sucesivas y superpuestas entre s, derivadas de tres caminos complementarios. En primer trmino, de la propia fisiologa, de lo que podramos denominar el uso del propio cuerpo. Son cambios universales que afectan a todos los individuos y a todos los componentes del mismo, si bien su cadencia de aparicin puede variar y vara de hecho de unas personas a otras, as como entre los distintos rganos y aparatos de un mismo sujeto. El segundo tipo de cambios viene vinculado a la patologa acumulada por el individuo. A la historia previa de enfermedades y mutilaciones accidentales o quirrgicas que se han padecido a todo lo largo de la vida. Son cambios, que, si no han matado a quien los padece, s que le han obligado a una adaptacin a los mismos que, sobrepuesta a los cambios fisiolgicos, ha ido condicionando su manera de envejecer. Las enfermedades y problemas ms habituales y, por lo tanto, con mayor responsabilidad sobre este tipo de cambios ya se han apuntado ms arriba.
Por ltimo, el tercer aspecto modulador es el relativo al ambiente en el que ha transcurrido la vida del sujeto y a los factores de riesgo de todo tipo a que ha estado expuesto. Cuestiones como el grado de actividad fsica mantenido a lo largo de la vida, el tipo de alimentacin que se ha seguido, el medio en el que ha vivido, sus hbitos, los agentes contaminantes padecidos, incluido el consumo o no de tabaco, etc., determinan, junto con los cambios fisiolgicos y patolgicos apuntados, el devenir biolgico del individuo y su vitalidad especfica en un momento determinado. Se produzcan por una va o por otra la norma es que lo hagan a travs de una suma ms o menos desequilibrada de todas ellas, estos cambios van a tener una traduccin a muchos niveles. A nivel morfolgico o estructural, alterando las caractersticas del sujeto en su conjunto y tambin las de cada una de sus partes. Son cambios bien perceptibles en el aspecto exterior de la persona, pero que comprometen igualmente los rganos y estructuras no accesibles a la vista. A nivel funcional, limitando en mayor o menor medida las capacidades de rganos y sistemas y obligando a modificar sus mecanismos de adaptacin a cualquier tipo de sobrecarga. Tambin afectan, y este tipo de cambio tiene una gran trascendencia, a todos y cada uno de los sistemas reguladores del equilibrio homeosttico del individuo, deteriorando de manera progresiva su funcionalidad. Alcanzan, igualmente, a otros planos como el psicolgico, las formas de comportamiento y la actitud general ante la vida. Son, por ltimo, cambios que debern ser tenidos en cuenta de manera inexcusable a la hora de afrontar los problemas de salud desde una perspectiva preventiva, diagnstica o teraputica. Contemplado desde el punto de vista de la alimentacin y de la nutricin, los cambios con mayor trascendencia clnica son los relativos al aparato digestivo en su conjunto, empezando por la boca. Junto a ellos, los relativos a los sistemas muscular y seo, los que tienen que ver con el sistema nervioso o con la inmunidad, y los que afectan a los rganos de los sentidos.
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Tambin cabe considerar en este epgrafe aspectos que pueden considerarse complementarios o ms vinculados al mbito social; entre ellos, lo que han sido a lo largo de la vida sus hbitos alimenticios y culturales, su situacin econmica, el hecho de vivir solo o acompaado, en el domicilio o en una residencia, y su situacin o no de dependencia. En la Tabla III se resumen muy someramente los principales cambios fisiolgicos que tienen lugar en el aparato digestivo en relacin con el envejecimiento (6). Estos cambios afectan a las fases oral, gstrica e intestinal de la digestin y comprometen, en mayor o menor medida, las funciones motora, secretora y absortiva del tubo digestivo. A ellos hay que aadir los cambios derivados de la patologa acumulada a lo largo de la vida en el propio tubo digestivo. En este sentido destacar en el anciano los ya mencionados de la boca, por el compromiso que representa una mala
dentadura a la hora de seleccionar los alimentos y a la de iniciar la digestin de los mismos. Tambin la eventual presencia de ciruga gastroduodenal previa, muy prevalente entre este colectivo, y que suele plantear complejos problemas de adaptacin a largo plazo. U otras alteraciones significativas, como las que tienen lugar a nivel de la unin esfago-gstrica. El sistema muscular y el seo tiene una doble relacin con la alimentacin y la nutricin del anciano. Por una parte, los niveles de prdidas en ambos sistemas en el curso del envejecimiento vienen parcialmente condicionadas por el tipo de alimentacin mantenido a lo largo de la vida. Pero, junto a ello, el grado de integridad de los msculos y del sistema seo con el que se alcanza la vejez va a ser clave para facilitar la independencia a la hora de acceder a la alimentacin. Conviene recordar que tanto la sarcopenia como la osteoporosis son entidades directamente vinculadas a la existencia de malnutricin.
Tabla III. Envejecimiento del aparato digestivo: principales cambios fisiolgicos

En la boca: prdida de denticin; disminucin de la salivacin; tendencia a la atrofia mucosa. En el esfago: tendencia a la atrofia mucosa; menor respuesta peristltica; aumento de la respuesta no peristltica; tendencia a la incompetencia del esfnter esfago-gstrico y al reflujo. En el estmago: tendencia a la gastritis atrfica; prdida en la funcin motora; disminucin de la secrecin gstrica; peor respuesta vagal. En el intestino: tendencia a la atrofia mucosa; acortamiento y ensanchamiento de los villi; prdidas en la funcin motora tendencia a la aparicin de divertculos. En el hgado y pncreas exocrino: reduccin del tamao; mnimos cambios funcionales.
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Consideraciones parecidas pueden hacerse con referencia al sistema inmunitario. Tambin su nivel de deterioro durante el proceso de envejecer va a guardar relacin con el cunto y el cmo hemos comido. La interrelacin alimentacin-inmunidad en la persona mayor ha sido puesta en evidencia a travs de numerosos trabajos en el curso de los ltimos aos. Por lo que respecta al sistema nervioso central, decir simplemente que ningn otro sistema del organismo depende ms estrechamente del aporte nutricional para poder desempear su funcin de forma correcta. Las prdidas sensoriales limitan claramente las posibilidades de acceder a los alimentos, as como la de prepararlos de una manera adecuada, favoreciendo por esas vas una nutricin inadecuada que, sobre facilitar la aparicin de determinadas enfermedades, va a incidir negativamente en la calidad de vida del individuo.
Acerca de lo que he llamado aspectos complementarios, quiero destacar que la malnutricin calrico-proteica, asociada o no a la de determinados micronutrientes, es una situacin muy comn entre las personas mayores. Su prevalencia depende del nivel asistencial en el que se lleve a cabo el estudio: domicilio, residencia u hospital. En todo caso, es importante sealar que, para llegar a esta situacin a travs de los cambios operados durante el proceso de envejecer, existen diversos factores de riesgo bien conocidos que facilitan el camino y que deben ser tenidos en cuenta en orden a actuar sobre ellos. Entre los llamados sociales, los ms importantes son la soledad, la inactividad fsica y, sobre todo, la pobreza. A caballo entre lo social y lo clnico hay que situar otros factores como los hbitos alcohlico o tabquico, el descuido en los hbitos higinicos y el consumo de frmacos (7).
4. BIBLIOGRAFA
1. Instituto Nacional de Estadstica. Encuestas Nacionales de Salud (aos 1993, 1995 y 1997). Ministerio del Interior. Madrid. 1993, 1995, 1997. 2. Fundacin Pfizer. Dependencia y necesidades asistenciales de los mayores en Espaa. Previsin al ao 2010. Ed. Fundacin Pfizer. Madrid. 2002. 3. Ministerio de Asuntos Sociales. Plan gerontolgico Nacional. Madrid. 1993.
4. Sociedad Espaola Geriatra y Gerontologa. Geriatra XXI. Edimsa. Madrid. 2000. 5. Defensor del Pueblo. La atencin sociosanitaria en Espaa. Madrid. 2000. 6. Ribera Casado JM. El aparato digestivo en el contexto de la geriatra clnica. En Ribera Casado JM (eds) Patologa digestiva en geriatra. Arn ediciones. Madrid. 1987. Pgs: 13-17. 7. Ribera Casado JM. Alimentacin, nutricin, salud y envejecimiento. En Ribera Casado JM, Gil Gregorio P (eds) Alimentacin, nutricin y salud en el anciano. Edimsa. Madrid. 1999. Pgs: 11-24.
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EN PACIENTES
MALNUTRICIN EN EL ANCIANO
Mara ngeles Valero Zanuy Miguel Len Sanz
Unidad de Nutricin Clnica. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid.
1. INTRODUCCIN 2. EPIDEMIOLOGA DE LA MALNUTRICIN 3. CAMBIOS METABLICOS RELACIONADOS CON LA EDAD 4. FISIOPATOLOGA DE LA ANOREXIA EN EL ANCIANO 5. CAUSAS DE MALNUTRICIN 5.1. Trastornos que provocan prdida de apetito
5.2. Dificultades para comer 5.3. Prdida de peso con apetito conservado 5.4. Factores sociales 6. CONSECUENCIAS DE LA MALNUTRICIN 7. DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LA MALNUTRICIN 8. BIBLIOGRAFA
1. INTRODUCCIN
En los ltimos aos somos testigos del incremento en la prevalencia de la poblacin anciana. Al igual que los nios no son iguales a los adultos en los problemas relacionados con la salud, los ancianos tampoco lo son. Dentro de la poblacin anciana, adems, existe una variabilidad individual importante, que oscila entre aquellos individuos totalmente independientes, hasta una porcin de personas ancianas con enfermedades crnicas limitantes. Para el primer grupo, la expectativa de vida calculada es de 16,5 aos, mantenindose nicamente durante los primeros 10 aos totalmente independientes, con empeoramiento funcional en los 6,5 aos siguientes (1). El aumento de la longevidad se acompaa de un aumento de la mortalidad, con mayor gasto sanitario (2).
Para mejorar la calidad de vida se requiere comprender los factores implicados en el deterioro de las funciones fisiolgicas propias de la edad y retrasar en la medida que se pueda la dependencia funcional. Un estado nutricional adecuado contribuye positivamente al mantenimiento de las funciones corporales, as como a la sensacin de bienestar y a la calidad de vida. Por el contrario, un estado nutricional inadecuado contribuye a la morbilidad asociada a las enfermedades crnicas y a mayor mortalidad. En este sentido, se considera desnutricin aquella situacin que se desva de un estado nutricional adecuado, tanto en exceso u obesidad, como en su defecto o malnutricin. Esta ltima se manifiesta por dos sndromes clnicos diferentes: marasmo y kwashiorkor. Las diferencias entre ambas se sealan en la Tabla I.
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Tabla I. Diferencias entre malnutricin tipo marasmo y tipo Kwashiorkor

Marasmo INICIO CAUSA HALLAZGOS FSICOS Gradual Dficit de ingesta energtica Caquexia generalizada Ausencia de edemas Importante Normales Escasa Brusco Dficit de ingesta proteico-calrica Presencia de edemas Kwashiorkor
PRDIDA DE PESO PROTENAS SRICAS MORTALIDAD
Puede no ocurrir Disminuidas Aumentada
En la mayora de las ocasiones la malnutricin en el anciano es mixta. Los pacientes con malnutricin presentan una disminucin de las defensas inmunolgicas, mayor tendencia a la infeccin, aumento en la incidencia de lceras de decbito, mala cicatrizacin de las heridas, disminucin de las capacidades funcionales, estancias hospitalarias ms prolongadas y ms frecuentes durante los episodios agudos de enfermedad, y aumento de la mortalidad. Es por todo ello importante incidir en conseguir y mantener un buen estado nutricional en la poblacin anciana, para evitar las consecuencias devastadoras de la malnutricin y el desarrollo de patologas asociadas a la obesidad.
2. EPIDEMIOLOGA DE LA MALNUTRICIN EN EL ANCIANO

Como se seala en otro captulo de este libro, la valoracin del estado nutricional del anciano no es fcil. Por lo tanto, la prevalencia de malnutricin en este grupo de edad es difcil de estimar, en parte por los diferentes criterios y mtodos que se utilizan en su definicin y, en parte, por la variabilidad de la poblacin anciana estudiada. Adems, existe una prdida de peso de un 0,5% anual, considerada como fisiolgica en el hombre a partir de los 60 aos, y en la mujer, a partir de los 65 aos (3).
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Por estudios epidemiolgicos clsicos sabemos que a medida que avanza la edad, la prevalencia de individuos mayores de 65 aos que ingieren menos de 1.000 kcal/da supone entre el 15-20% (4). Wallace y cols (5) han establecido que una prdida de peso anual superior al 4% en varones mayores de 65 aos tiene una sensibilidad del 75% y una especificidad del 65% en predecir la mortalidad en los dos aos siguientes. Los ancianos que pierden ms del 4% de su peso en un ao presentan un riesgo relativo de mortalidad del 2,43 (intervalo de confianza del 95%, 1,23-4,41) en ese mismo estudio. Estos hallazgos establecen la necesidad de considerar la prdida de ms del 4% del peso como un factor de riesgo de malnutricin para la poblacin anciana. La prdida de peso tambin predice la mortalidad en ancianos ingresados en residencias. En un estudio realizado en mayores de 65 aos viviendo en instituciones, aquellos que haban perdido ms de un 10% en los ltimos 3 aos tenan una mortalidad del 62%, frente a una mortalidad del 42% en aquellos que no presentaban prdida de peso (6). En otro estudio, la prdida mayor del 10% en el ltimo mes se asociaba a una mortalidad del 46% en el primer ao, comparado con un 16% en aquellos ancianos con peso estable (7).
Por otro lado, el ingreso hospitalario en el anciano puede favorecer la malnutricin. En este sentido, McWhirter y Pennington han establecido que el 75% de los ancianos ingresados en el hospital por procesos agudos pierden peso durante su estancia (8). Esta prdida puede persistir en los primeros das del alta en el domicilio del paciente. Considerando la cifra de prdida de peso reciente superior al 4% para definir malnutricin, Lowenstein ha observado que entre el 17 al 65% de los ancianos estn malnutridos. Si se considera nicamente aquellos individuos que viven en la comunidad con capacidad funcional independiente, la prevalencia de malnutricin oscila entre un 1 a un 2% (9). En residencia de ancianos vara entre el 19 y el 27%, mientras que en hospitales puede alcanzar hasta el 75% de los casos (10).
tanto en mujeres como en varones. Se disminuye principalmente el consumo de grasa, ms que el de hidratos de carbono (11). El anciano, al ingerir menos cantidad de alimentos, alcanza difcilmente las recomendaciones nutricionales para los diferentes nutrientes. As, se ha observado ingestas de protenas inferiores a las recomendadas, consiguiendo difcilmente un balance nitrogenado positivo (12). Adems, en el anciano se ha descrito dficit de micronutrientes, especialmente vitamina C, D, A, cido flico, magnesio, calcio y potasio. Sin embargo, raramente aparecen signos o sntomas de dficit en esta poblacin. Por otro lado, con la edad no se modifica nicamente la composicin corporal, sino tambin la adaptacin metablica a los cambios en la ingesta de alimentos. Clarkston y colaboradores (13) han demostrado que despus de una noche de ayuno, las personas de mayor edad tienen mayor sensacin de hambre que los jvenes. Adems, cuando los ancianos alteran su ingesta habitual de comida por defecto o por exceso, presentan mayor dificultad para alcanzar su peso inicial. Despus de aumentar la ingesta de alimento, no se incrementa el gasto energtico basal, como ocurre en los jvenes. Como consecuencia se acumula energa, incrementando el peso corporal a largo plazo. Sin embargo, en la poblacin de edad avanzada predomina la menor ingesta de alimentos, principalmente por una disminucin del apetito, un aumento de la saciedad y una disminucin en la percepcin sensorial, por lo que el anciano con el tiempo pierde peso.
3. CAMBIOS METABLICOS RELACIONADOS CON LA EDAD

Existe un cambio fisiolgico en la composicin corporal a medida que avanza la edad. La masa magra, incluido el contenido mineral seo, disminuye. Existe un aumento de los depsitos grasos y una modificacin en la distribucin de la grasa corporal. Aumenta el tejido adiposo visceral, mientras que disminuye el tejido graso subcutneo, especialmente a nivel del antebrazo. Adems, se reduce el porcentaje de agua corporal total. Como consecuencia de estos cambios en la composicin corporal, el gasto energtico basal disminuye en ambos sexos. De igual forma, los niveles de actividad tambin disminuyen. Todo ello origina un gasto energtico total menor a medida que se envejece. Esta disminucin del gasto energtico total se asocia a una menor ingesta calrica. Diferentes estudios epidemiolgicos, incluidos los resultados del NHANES III, han demostrado una disminucin lineal en la ingesta de alimento de los 20 a los 80 aos,
4. FISIOPATOLOGA DE LA ANOREXIA EN EL ANCIANO

La regulacin de la ingesta es un proceso complejo, cuyo conocimiento se ha ampliado en los ltimos aos. Existen varios factores que influyen en su control. Adems del efecto local de los alimentos a nivel gastrointestinal, intervienen diferentes hormonas y neuropptidos.
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A medida que avanza la edad, el anciano presenta una alteracin en la percepcin sensorial de los alimentos, disminucin del apetito y saciedad precoz (Tabla II). La comida produce satisfaccin no slo por su presentacin, sino tambin por su sabor, olor y textura. Estas sensaciones se modifican con la edad. En el anciano se ha observado una disminucin de las papilas gustativas, por lo que la percepcin de los sabores puede alterarse. No slo existe una disminucin de stas, sino que adems se ha descrito un aumento en el umbral de percepcin de los distintos sabores. Los sabores dulces, amargos y salados se perciben con menor intensidad a medida que avanza la edad, siendo el dulce el menos afectado y el salado el ms afectado (14). Adems, la capacidad olfativa tambin declina con la edad. Esto puede ser otro factor causante del menor inters que presentan los ancianos por los alimentos (15). En el individuo sano sabemos que cuando se infunde glucosa o triglicridos a nivel intraduodenal, se produce una liberacin de hormonas gastrointestinales. Como resultado, disminuye la ingesta de alimentos por aumento de la saciedad. Esta respuesta fisiolgica que ocurre en el joven es menos pronunciada en el anciano (16).
Adems, la sensacin de saciedad es directamente proporcional al grado de distensin antral. Segn avanza la edad, la comida tiende a pasar ms rpidamente a travs del fundus gstrico, permaneciendo ms tiempo en el antro gstrico. Esto aumenta la distensin a este nivel. El paso desde el fundus al antro gstrico est mediado por el xido ntrico. Una disminucin del RNA de la enzima xido ntrico sintetasa es la responsable de que en el anciano exista menor distensin del fundus y una mayor distensin del antro gstrico. Esto origina saciedad precoz (17). Adems, en las personas de edad se ha observado una mayor concentracin de colecistoquinina, hormona considerada tradicionalmente como anorexgena. A medida que avanza la edad, tanto en animales como en el hombre existe una disminucin de receptores de opioides. Estos intervienen en la preferencia del tipo de alimento, bien rico en grasa o bien rico en hidratos de carbono. Si disminuye el nmero de estos receptores, disminuye la ingesta de grasa y aumenta la preferencia por alimentos dulces (18). Otro potente estimulador de la ingesta conocido es el neuropptido Y. La concentracin de esta hormona es menor con la edad.
Tabla II. Cambios fisiolgicos asociados a la edad, relacionados con la ingesta de alimentos
Disminucin de la ingesta. Disminucin del metabolismo basal. Disminucin de masa magra. Disminucin del apetito: disminucin de opioides; disminucin de neuropptido Y; aumento de insulina; aumento de amilina; disminucin de hormonas sexuales; disminucin de GH e IGF I. Aumento de la saciedad: disminucin del vaciamiento gstrico; aumento de colecistoquinina. Disminucin de la percepcin sensorial: disminucin del sabor; disminucin del olor.
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Su efecto sobre la cantidad de comida ingerida en el anciano es menos eficaz. La insulina, considerada como un agente anablico inductor de saciedad, aumenta con los aos. Esto es debido a una mayor resistencia de sus receptores perifricos. La amilina, pptido secretado en los islotes pancreticos, cuando se administra experimentalmente tiene efecto saciante (19). Como ocurre con la insulina, puede aumentar su secrecin en el anciano por ser cosecretada con insulina. Las hormonas sexuales tambin intervienen en la regulacin de la ingesta. As, la testosterona la aumenta, mientras que los estrgenos la disminuyen. El declive de los niveles de estradiol que acontece durante la menopausia puede explicar parcialmente la ganancia de peso observada en esas mujeres. La disminucin de testosterona, GH e IGF I observada con la edad puede jugar tambin un papel en ese fenmeno que ocurre en la poblacin anciana (20). La leptina es una protena sintetizada por el adipocito. Interviene en la modulacin del apetito. Su concentracin plasmtica se correlaciona estrechamente con la cantidad de grasa corporal. Sus niveles se modifican por el aumento de masa grasa que acontece con los aos (21).
Muchas enfermedades agudas pueden ocasionar una disminucin del apetito. Estas enfermedades requieren en muchas ocasiones el uso de mltiples frmacos. La polifarmacia es frecuente en ancianos. Como efecto secundario, algunos de estos frmacos pueden producir prdida de apetito, as como nuseas y vmitos, disgeusia y disfagia (24). Tambin las modificaciones teraputicas de la dieta, como la restriccin de sal o grasa, pueden hacer la dieta menos apetecible y que disminuya el consumo de alimentos (25). Los trastornos digestivos pueden reducir tambin el consumo de alimentos, porque tienen sntomas que empeoran con la comida, como nuseas, vmitos, dolor abdominal o alteraciones del ritmo intestinal. Las alteraciones psiquitricas, tales como depresin, trastornos paranoides o alcoholismo, tambin pueden presentar anorexia. La depresin en el anciano puede ser un diagnstico primario o ser secundario a una enfermedad orgnica. Se ha descrito tambin una forma de anorexia nerviosa en ancianos, a la que se ha denominado anorexia tarda (26). Los ancianos hospitalizados pueden presentar delirio con dificultades para la alimentacin, lo que tambin ocurre en los que tienen demencia (27). Los pacientes con enfermedad de Alzheimer pueden distraerse cuando comen, tener agnosia con dificultad para interpretar los datos de visin, gusto, olor o tacto, por lo que no reconocen un objeto como alimento, o tener apraxia para comer, por lo que pueden dar la impresin de negarse a comer, cuando en realidad simplemente no son capaces de abrir la boca (28). Por otra parte, el rechazo a comer puede ser una forma indirecta, y quizs inconsciente, de conducta suicida conocida como Conducta Auto-destructiva Indirecta (ISDB, indirect self-destructive behavior) (29). Este trastorno puede deberse a insatisfaccin con el tratamiento o con la vida en general, juicio confuso, mal pronstico, prdidas de seres queridos y ausencia de soporte de ideas religiosas.
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5. CAUSAS DE MALNUTRICIN
La etiologa de la malnutricin en el anciano se ha dividido en 4 grupos, atendiendo al mecanismo principal por el que se llega a la malnutricin (22):
5.1. Trastornos que provocan prdida de apetito

Las enfermedades sistmicas, tanto agudas como crnicas, pueden cursar con anorexia. Entre ellas destacan las neoplasias, las infecciones crnicas, las insuficiencias de rganos como corazn, rin, pulmn e hgado, enfermedades endocrinolgicas como diabetes mellitus o alteraciones tiroideas (23).
En cualquier caso, estos ancianos muestran una actitud negativa frente a la alimentacin y tienen riesgo de malnutricin. Los pacientes con enfermedad de Parkinson pueden tener dificultades para comer por reduccin de los sentidos del olfato o gusto, por depresin, por dificultad para comenzar y realizar los movimientos necesarios para comer, por deterioro cognitivo o por los efectos secundarios del tratamiento farmacolgico (28).
errores de cultura nutricional, cambios de alimentacin al trasladarse a una residencia, son causas frecuentes de un consumo inadecuado de alimentos en ancianos (31). Las causas concretas que conducen a la malnutricin dependen de la ubicacin donde se efecte su anlisis. En hospitales, destacan las enfermedades neoplsicas, digestivas, psiquitricas y neurolgicas (32). En cambio, en residencias de ancianos predominan ms las enfermedades psiquitricas y neurolgicas, junto con los efectos secundarios de las medicaciones (33). En muchos casos, el origen de la malnutricin es mltiple, combinndose las causas mdicas con otros factores, como aislamiento, alteraciones funcionales, trastornos mentales, polifarmacia y pobreza (34).
5.2. Dificultades para comer

Los ancianos pueden presentar dificultades funcionales que dificultan la alimentacin, como, por ejemplo, ausencia de piezas dentales, disfagia mecnica o neuromotora, disminucin de la agudeza visual, alteraciones de la movilidad, deformaciones articulares, etc. (30). En estos casos, el sujeto puede perder peso aunque tenga un apetito conservado.
6. CONSECUENCIAS DE LA MALNUTRICIN
Como ya se seal, la malnutricin se asocia a una mayor morbilidad y mortalidad. Puede haber prdida de peso corporal y de masa magra, sarcopenia, osteopenia, disminucin de la capacidad respiratoria, mayor facilidad para las cadas y fracturas seas, lceras de decbito, anemia, alteracin de la farmacocintica de frmacos, empeoramiento de trastornos cognitivos, inmunosupresin, mayor riesgo de infecciones y de complicaciones de otras enfermedades. Asimismo, la malnutricin se asocia a un incremento de los costes de salud (35, 36).
5.3. Prdida de peso con apetito conservado

Puede existir un aumento del gasto energtico, por ejemplo, en casos de hipertiroidismo. Tambin se ha sugerido que la enfermedad de Parkinson o la enfermedad de Alzheimer pueden cursar con un aumento de los requerimientos, debido al aumento de la actividad muscular. La enfermedad celaca, el sobrecrecimiento bacteriano o la insuficiencia pancretica exocrina, entre otras causas, pueden producir malabsorcin, por lo que el aporte nutricional puede ser insuficiente si no se instaura el tratamiento mdico adecuado que corrija estas enfermedades.
5.4. Factores sociales

El aislamiento, la prdida de seres queridos, sobre todo de familiares que ordinariamente se ocupaban de la organizacin de las comidas familiares, la pobreza por pensiones escasas, las dificultades para comprar o cocinar,
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7. DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LA MALNUTRICIN

La evaluacin de la malnutricin en el paciente anciano es similar a la de cualquier otro proceso patolgico. Debe constar de historia clnica, datos de exploracin fsica y pruebas diagnsticas.
Al hacer la historia conviene encuadrar al paciente en alguno(s) de los cuatro patrones sealados ms arriba: prdida de apetito, dificultades para comer, aumento de necesidades y factores sociales. Conviene revisar su dieta, tratamiento farmacolgico, consumo de alcohol y aspectos socio-econmicos. En la exploracin habr que revisar su estado cognitivo, visin, boca y dientes, capacidad de movimientos, as como de aquellos rganos o aparatos que den sntomas, especialmente el aparato digestivo. Las pruebas diagnsticas estarn dirigidas por los sntomas que presente el paciente. Si la causa de la malnutricin est poco clara, pueden estar indicadas un mnimo conjunto de pruebas, como sistemtico de
sangre y orina, perfil bioqumico, TSH, sangre oculta en heces y radiografa de trax (22). El tratamiento de la malnutricin depende de si existe una causa mdica tratable. En ese caso, puede mejorar el estado nutricional con el tratamiento dirigido a esta causa. Si no fuera as o no fuera posible identificar una patologa tratable, habr que centrar la atencin en el tratamiento nutricional: revisar la dieta y eliminar restricciones, fomentar comidas pequeas y frecuentes, particularmente de aquellos alimentos que sean mejor aceptados, dar suplementos nutricionales orales y, si todo esto fuera insuficiente, valorar la conveniencia de alimentacin por sonda (37).
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8. BIBLIOGRAFA
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EN PACIENTES
VALORACIN DEL ESTADO NUTRICIONAL Y VALORACIN GERITRICA INTEGRAL

Pilar Garca Peris1 Jos Antonio Serra Rexach2
Seccin de Nutricin Clnica y Diettica. Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid. 2 Atencin Sanitaria. Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid.
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1. INTRODUCCIN 2. CRIBAJE O SCREENING NUTRICIONAL 3. VALORACIN NUTRICIONAL
3.2. Parmetros bioqumicos 3.3. Valoracin inmunolgica 4. VALORACIN GERITRICA INTEGRAL 5. BIBLIOGRAFA
3.1. Medidas antropomtricas
1. INTRODUCCIN
La valoracin del estado nutricional constituye el primer escaln del tratamiento nutricional (1). Por lo general, los mtodos de valoracin nutricional existentes no distinguen entre adultos y ancianos, a pesar de los cambios en la composicin corporal de estos ltimos. Por este motivo, si utilizamos los mismos parmetros para todos los grupos etarios, es posible que los ancianos en riesgo nutricional sean detectados tarde y sea imposible prevenir a tiempo las complicaciones derivadas de dicha malnutricin. Los objetivos de la valoracin nutricional son: Identificar y cuantificar las causas y consecuencias de la malnutricin en el individuo. Valorar la morbimortalidad que presenta el paciente por la malnutricin.
Valorar si el enfermo se beneficiara de un soporte nutricional.
2. CRIBAJE O SCREENING NUTRICIONAL

La Sociedad Americana de Nutricin Parenteral y Enteral (ASPEN) (2), en las Guidelines pblicadas en el ao 2002, hace una clara distincin entre cribaje o screening y valoracin nutricional, insistiendo en la validez y complementariedad de ambos. El screening sera el primer paso de la valoracin nutricional y la ASPEN lo define como un mtodo sencillo y reproductible de detectar poblacin en riesgo nutricional o malnutrida, que es susceptible de realizar una valoracin nutricional completa posterior y tratamiento nutricional complementario.
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En las personas mayores, tres son los tests (3) de screening nutricional que se plantean: El Nutrition Screening Initiative (NSI), la Valoracin Subjetiva Global (VSG) y el Mini-Nutrition Assessment (MNA) El NSI es uno de los mejores test de despistaje nutricional en ancianos sanos. Lo realiz en los aos 90, conjuntamente la Academia Americana de Medicina de Familia, la Asociacin Americana de Diettica y el Consejo Nacional para el Envejecimiento (4, 5). El propsito de este test era formar a todas las personas que estn en contacto con ancianos, para que pudieran identificar de forma sencilla situaciones de riesgo nutricional, e indicadores de malnutricin. Consta de tres apartados: un cuestionario (DETERMINE) y dos niveles ms (I y II) ms complejos. El DETERMINE (Disease, Eating, Tooth, Economic, Reduced, Multiple, Involuntary, Needs, Elder), no es un test diagnstico, sino que nos informa de si existe riesgo nutricional (Tabla I). Puede ser rellenado por el propio paciente y es ampliamente utilizado por todos los profesionales que atienden personas mayores.
El nivel I utiliza otros parmetros de valoracin nutricional, como el ndice de masa corporal, hbitos alimentarios, entorno social y estado funcional. Este test puede ser tambin utilizado por diversos profesionales de la salud (mdicos, enfermeras, trabajadores sociales, etc.). Es conveniente repetirlo una vez al ao, o antes si ha ocurrido algn evento que puede influir en el estado de salud. El nivel II debe ser realizado por un profesional ms familiarizado con tcnicas de valoracin nutricional, ya que incluye tcnicas especficas, como la utilizacin de un caliper y la realizacin de pruebas analticas. La Valoracin Global Subjetiva (VGS) (6, 7, 8) fue obra de un grupo de clnicos canadienses y, simplemente con una mnima historia y examen fsico, es capaz de realizar una evaluacin del estado nutricional (Tabla II). Incluye cambios en el peso, en la ingesta diettica, sntomas gastrointestinales, valoracin de la capacidad funcional, una resea sobre el estado clnico y un examen fsico. Es un cuestionario muy sencillo, econmico y reproducible, muy utilizado en la prctica diaria, pero que requiere cierta experiencia por parte de los profesinales que lo utilizan, para su uso correcto como screening nutricional. Ha sido validado para ancianos. Es muy til en individuos hospitalizados.
Tabla I. Cuestionario Determine

Pregunta Ha cambiado su dieta por enfermedad? Come menos de dos veces al da? Toma poca fruta, vegetales o lcteos? Bebe 3 o ms dosis de alcohol al da? Tiene problemas dentales que le hagan difcil comer? Le falta alguna vez dinero para comprar la comida? Come solo la mayora de las veces? Toma tres o ms medicamentos al da? Ha ganado o perdido, sin quererlo, 5 kg en los ltimos 5 meses? Tiene dificultad fsica para comprar, cocinar o comer? Sistema de puntuacin: 0-2: Bueno. 3-5: Riesgo moderado. 6 o ms Riesgo alto. Puntos 2 3 2 2 2 4 1 1 2 2
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Tabla II. Valoracin global subjetiva: VGS

A HISTORIA 1. Cambios de peso Prdida en los ltimos 6 meses: Peso actual .............. kg peso habitual.............. Peso perdido.............. kg % prdida de peso ...% < 5% 5-10% > 10% Cambios en las 2 ltimas semanas: Aumento de peso Sin cambios Prdida de peso
2. Cambios en la ingesta diettica (comparado con la ingesta normal) Sin cambios Cambios Duracin.................. semanas Tipos: Ayuno Lquidos hipocalricos Dieta lquida completa Dieta slida insuficiente 3. Sntomas gastrointestinales (> 2 semanas de duracin) Ninguno Nuseas Vmitos Diarrea Anorexia 4. Capacidad funcional Sin disfuncin (capacidad total) Disfuncin Duracin................... semanas Tipos: Trabajo reducido Ambulatorio sin trabajo Encamado 5. Enfermedad y su relacin con los requerimientos nutricionales Diagnstico primario (especfico) .............................................. Requerimientos metablicos (estrs) Sin estrs Estrs bajo Estrs moderado Estrs alto B EXAMEN FSICO Prdida de grasa Subcutnea (trceps, trax) Prdida de masa muscular (cuadrceps, deltoides) Edema maleolar Edema sacro Ascitis C VALORACIN (seleccionar uno) No se establece un mtodo numrico para la evaluacin de este test Se valora en A, B o C segn la predominancia de sntomas con especial atencin a las siguientes variables; prdida de peso, cambios en la ingesta habitual, prdida de tejido subcutneo y prdida de masa muscular. A = Bien nutrido B = 5-10% prdida de peso en las ltimas semanas Reduccin de la ingesta en las ltimas semanas Prdida de tejido subcutneo C = Malnutricin severa > 10% severa prdida de peso Severa prdida de masa muscular y tejido subcutneo Edema Detsky, AS et al. What is subjective global assessment of nutritional status? JPEN; 1987: (11) 8-13. Normal (0) Dficit ligero (1) Dficit moderado (2) Dficit severo (3)
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Tabla III. Mini Nutritional Assessment

MEDIDAS ANTROPOMTRICAS 1. ndice de masa corporal. < 19 = 0. 19-21 = 1. 21-23 = 2. > 23 = 3. 2. Circunferencia del brazo (cm). < 21 = 0. 21-22 = 0,5. > 22 = 1. 3. Circunferencia de pierna (cm). < 31= 0. > 31= 1. 4. Prdida de peso en 3 m. >3 Kg = 0. Desconocido = 1. 1-3 = 2. Sin prdida = 3. VALORACION GENERAL 5. Vive independiente. NO = 0 S = 1. 6. Ms de 3 medicinas/da. S = 0 NO = 1. 7. Enfermedad aguda o estrs psicolgico en los ltimos 3 meses. S = 0 NO = 2. 8. Movilidad. Encamado o silla = 0. Se levanta pero no sale a la calle = 1. Sale a la calle = 2. 9. Problema neuropsicolgico. Demencia severa o depresin = 0. Demencia leve = 1. No problemas = 2. 10. Ulceras por presin. S = 0 NO = 1. PUNTUACIN TOTAL > 24 = Bien nutrido. 17-23,5 = Riesgo de malnutricin. < 17 = Malnutrido. VALORACION DIETTICA 11. Comidas completas al da. 1 comida = 0. 2 comida = 1. 3 comida = 2. 12. Consumo de marcadores de ingesta de protenas. Al menos 1 derivado de la leche al da S/NO. Dos o ms platos de legumbres o huevos a la semana S/NO Carne, pescado, pollo cada da S/NO 0-1 S = 0. 2 S = 0,5. 3 S = 1. 13. Consume dos o ms platos de fruta al da. NO = 0 S = 1. 14. Prdida de peso en los ltimos tres meses. Prdida severa = 0. Prdida moderada = 1. No prdida = 2. 15. Ingesta lquida al da. Menos de 3 vasos= 0. De 3 a 5 vasos = 0,5. Ms de 5 vasos = 1. 16. Modo de ingesta. Incapaz sin ayuda = 0. Solo con dificultad = 1. Solo sin problemas = 2. AUTOVALORACIN 17. Se ven a si mismos con problemas nutricionales Severo = 0. No sabe o moderados = 1. Sin problemas = 2. 18. En relacin con otra gente de la misma edad, como considera su estado de salud. No tan buena = 0. No sabe = 0,5. Tan buena = 1. Mejor = 2.
Guigoz Y et al. Mini Nutritional Assessment: A practical assessment tool for grading the nutritional state of elderly patients. Facts and Research in Gerontology. 1.994; 4 (Supl. 2): 15-19.
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El Mini Nutritional Assessment (MNA) (Tabla III), es un test que fue desarrollado para la evaluacin del estado nutricional de ancianos frgiles (9, 10). El MNA, fue pensado con algunos de los siguientes criterios: 1) ser un instrumento fiable, 2) ser realizado con un mnimo entrenamiento, 3) ser mnimamente invasivo para el paciente, 4 ) s e r barato. El test tiene 18 tems, que combinan datos objetivos y subjetivos. Los datos objetivos evalan ndices antropomtricos, valoracin geritrica general y parmetros dietticos. Hay un MNA reducido de 10 tems. La valoracin subjetiva estima la autopercepcin que el paciente tiene sobre su estado de salud y estado nutricional. El MNA es un mtodo muy prctico, no invasivo y rpido para evaluar el estado nutricional de los pacientes y poder considerar una intervencin nutricional, si fuera posible. Como resumen del screening nutricional, decir que en primer lugar estar indicado siempre realizar el DETERMINE, como forma de chequear ancianos en riesgo nutricional, despus realizar una VSG, para pacientes ingresados y completar este screening con el MNA.
Por todo ello, la interpretacin de estos parmetros debe evaluarse teniendo en cuenta estos aspectos. Exponemos a continuacin los componentes de la valoracin nutricional.
3.1. Medidas antropomtricas

Las medidas antropomtricas incluyen: talla, peso, ndice de masa corporal, pliegues cutneos y circunferencias. Todos estos parmetros son de los ms afectados por la edad, al verse alterado el msculo, el hueso, la grasa y la integridad de la piel. La talla es un componente de la valoracin antropomtrica muy difcil de valorar, ya que muchos ancianos no consiguen ponerse en posicin erecta de forma adecuada. La altura decrece con la edad en un rango de 1 a 2,5 cm por dcada despus de la madurez. Esta prdida de la talla se debe al adelgazamiento de las vrtebras, compresin de los discos vertebrales, cifosis, osteomalacia u osteoporosis. Este efecto se da por igual en hombres que en mujeres, pero aparece ms repetidamente en mujeres con osteoporosis (11). El peso tiende a incrementarse hasta los 40-50 aos, luego se estabiliza por 15-20 aos y despus decrece paulatinamente (12). Los estndares de peso y talla que se utilizan, en general no son vlidos para los ancianos, porque muchos de ellos no incluyen, entre los sujetos estudiados, poblaciones de personas mayores. A pesar de ello, la medida del peso corporal debe ser siempre tenida en cuenta en una valoracin nutricional. Con respecto a la prdida involuntaria de peso, aunque hemos dicho antes que puede ser algo fisiolgico que ocurre con la edad, ste se ha evaluado en diferentes estudios longitudinales, como el sueco (13), el finlandes (14) y el SENECA (15). En ellos, los resultados mostraron que la prdida natural de peso que ocurre con la edad es pequea y menor del 1% anual.
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3. VALORACIN NUTRICIONAL
Despus de identificar mediante el screening a aquellos ancianos en riesgo nutricional o que pueden estar malnutridos, se deber realizar una valoracin nutricional completa. Los componentes de la valoracin nutricional son bien conocidos en la practica clnica por todos los profesionales dedicados al campo de la nutricin. Sin embargo, la fiabilidad y validez de muchos de estos parmetros se ve afectado por las alteraciones que con la edad se producen en la composicin corporal de las personas mayores y por muchas de las enfermedades crnicas que padecen.
En el estudio de Vetta (16), realizado en pacientes de ms de 65 aos no hospitalizados, se evalu la asociacin entre prdida de peso y efectos adversos; los resultados mostraron que los que haban perdido un 5% de su peso habitual, en un ao tenan una mortalidad significativamente ms alta que los de peso estable. Estos hallazgos nos indican una clara recomendacin en las personas mayores, y es que prdidas de peso que se sitan en el 5% o ms con respecto al peso habitual, en los ltimos 6-12 meses, deben considerarse relevantes e iniciar un estudio exhaustivo para descartar patologa subyacente. Otro parmetro antropomtrico utilizado es el ndice de Masa Corporal (IMC). L a Organizacin Mundial de la Salud (OMS) (17), ha determinado, como rango deseable para los adultos, un IMC de 18,9 a 24,9 kg/m2. La posible influencia de la edad en estas recomendaciones ha sido tenida en cuenta por la OMS, advirtiendo al respecto que estos rangos pueden ser apropiados para personas hasta los 65 aos, no pudiendo afirmarse en la actualidad qu sera lo ptimo en mayores de esa edad. S i n embargo, en 1989 el American Committee on Diet and Health (18) estableci que IMC inferiores a 24 kg/m2 y superiores a 29,9 kg/m2 no eran deseables para individuos de ms de 65 aos. De hecho, diferentes publicaciones (19, 20) han relacionado que en ancianos IMC iguales o inferiores a 24 kg/m2 se relacionan con aumento de morbimortalidad. Los pliegues cutneos (trceps, bceps, subescupular, suprailaco....) y las circunferencias medias musculares (del brazo, de la pantorrilla...) forman parte tambin de la valoracin antropomtrica, dado que nos informan del compartimento graso y muscular. Ahora bien, hay que tener en mente que factores como la edad, el estado de hidratacin y la actividad fsica pueden afectar estas medidas.
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El fenmeno ms destacable en el envejecimiento, desde el punto de vista de la composicin corporal, es la disminucin de la masa magra y el aumento de la masa grasa (21). Adems, esta grasa se sita mayoritariamente a nivel intraabdominal, no en el tejido subcutneo, por lo que la medida de los pliegues cutneos no va a ser un reflejo real de la grasa total en estas personas. Por tanto, la fiabilidad de esos parmetros antropomtricos, a la hora de detectar malnutricin y predecir morbimortalidad, es muy relativa, pero los podemos utilizar, junto con el peso y el examen fsico, como medidas complementarias. Como es lgico, tambin podemos utilizar otras tcnicas de composicin corporal con la Bioimpedancia, siempre que nos ajustemos a las ecuaciones establecidas para personas mayores.
3.2. Parmetros bioqumicos

Tradicionalmente, la albmina ha sido considerada como un buen indicador del status de las protenas viscerales. Muchos estudios han demostrado que los niveles bajos de albmina se correlacionan con un incremento en la incidencia de complicaciones mdicas. Ahora bien, el principal problema de la albmina es que est influenciada tanto por el estado nutricional, como por la enfermedad de base (22). En cualquier poblacin, aunque la hipoalbuminemia puede sugerir malnutricin proteica, en los ancianos pueden existir cambios en la sntesis de albmina y en su distribucin compartimental durante diversas enfermedades. Adems, la concentracin de albmina puede disminuir con la edad, entre 3 y un 8% por cada dcada, despus de los 70 aos (23). De todas formas, al margen de estas mnimas variaciones propias de la edad, la hipoalbuminemia nunca debera
ser atribuida a la edad per se y siempre es necesario evaluar qu causas nutricionales o no nutricionales estn implicadas en su aparicin. A pesar de sus limitaciones como indicador de status nutricional, la hipoalbmina, independientemente de su etiologa, se ha mostrado como un importante predictor de morbilidad, aumento de la estancia hospitalaria y mortalidad (24). Igualmente, disminuciones clnicamente significativas en la hemoglobina y el hematocrito, no deberan ser atribuidas a la edad como causa nica (25). Como la hipoalbuminemia, la anemia en los ancianos debera conducir siempre a descartar una etiologa nutricional o no nutricional. Tngase en cuenta que la prevalencia de dficit de hierro en los ancianos es hasta del 44%. Especial mencin hay que hacer de las vitaminas en esta poblacin, estando indicado realizar una valoracin de las mismas cuando sea posible. De hecho, se han descrito deficiencias de vitaminas hidrosolubles como la vitamina C, B6, B12 y flico (26), y de liposolubles, principalemente la vitamina D (27). En general, la deficiencia se debe a ingesta inadecuada, interacciones frmaconutriente y problemas en la absorcin por las alteraciones del tracto digestivo que esta poblacin presenta. Con respecto a otros micronutrientes, no se debe olvidar hacer una valoracin del metabolismo fosfo-clcico y del zinc, pues generalmente tambin estn alterados (28). Los niveles de colesterol tambin deben ser chequeados. La disminucin de los niveles de colesterol ha sido asociada con peor estado de salud en las personas mayores (29, 30). Igualmente, la hipocolesterolemia puede predecir muerte inminente (31). Por todo ello, es un parmetro que siempre se debera tener en cuenta.
3.3. Valoracin inmunolgica

La evaluacin de la inmunocompetencia es un componente de la valoracin nutricional, porque la malnutricin afecta negativamente a la inmunidad. Con la edad, aumenta la incidencia de anergia, por lo que es difcil distinguir entre alteraciones relativas a presencia de malnutricin o a otras razones. Por tanto, el valor de este test es limitado en las personas mayores.
4. VALORACIN GERITRICA INTEGRAL

El cuidado del paciente anciano tiene alguna particularidad que lo diferencia del cuidado de los ms jvenes, bsicamente porque el concepto de salud es ms difcil de perfilar con claridad en las personas mayores (32). Si entendemos por salud la ausencia de enfermedad, en el caso de los ancianos, sera poco frecuente encontrar alguien sano, sin ninguna patologa: consideraremos enfermo a un anciano cuyo nico problema es que necesita gafas para ver de cerca?. En los ancianos toma especial relevancia la definicin de salud de la Organizacin Mundial de la Salud: aquel estado en el que existe una situacin ptima de bienestar fsico, mental y social y no meramente una ausencia de enfermedad. Es decir, la salud de los mayores se apoya en estos cuatro pilares: ausencia de enfermedad, independencia fsica, bienestar psquico y buena cobertura social. Por lo tanto, para poder saber si un anciano est sano debemos valorar estos cuatro aspectos. Para ello, una herramienta til es la valoracin geritrica global. Esta puede definirse como un procedimiento diagnstico multidimensional e interdisciplinario que pretende cuantificar los problemas mdicos y la capacidad funcional y psicosocial del individuo anciano, con la intencin de elaborar un plan integral de tratamiento y seguimiento a largo plazo (33).
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Explicaremos ms en profundidad alguno de estos conceptos: Multidimensional. Se refiere a que se valoran todos los componentes de la salud del anciano, tanto el rea mdica como la situacin funcional fsica (la capacidad para realizar distintas actividades, como comer, desplazarse, etc.), mental (rea cognitiva y afectiva) y social (entorno en el que vive). Interdisciplinario. Porque la valoracin del anciano debe ser realizada por distintos profesionales sanitarios: bsicamente mdico, enfermera, terapeuta fsico y trabajador social. Despus de la valoracin inicial, en una reunin de todos estos profesionales se enumeran los problemas detectados, mdicos (diabetes, cardiopata, etc.), fsicos (incapacidades, dependencias, etc.), mentales (depresin, demencia) y sociales (pobre apoyo familiar) y se acuerdan las medidas a tomar para el diagnstico y tratamiento de cada uno de ellos (plan de tratamiento), estableciendo con claridad el tiempo estimado en la resolucin de cada problema y el sistema de control para objetivar dicha resolucin (plan de seguimiento). Con esta valoracin geritrica global, pretendemos: Mejorar la precisin diagnstica. Al valorar todas las reas de la salud detectaremos ms problemas que podrn ser tratados: desnutricin, depresin, demencia, cadas, incontinencia, incapacidad fsica, aislamiento social... Optimizar el tratamiento mdico. La elevada prevalencia de enfermedades crnicas en los ancianos hace que, con frecuencia, sean tratados por distintos especialistas a la vez. Las recomendaciones teraputicas no siempre estn debidamente ajustadas y esto aumenta el riesgo de yatrogenia.
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Mejorar el estado funcional. Si valoramos sistemticamente la situacin fsica, podemos objetivar el estado funcional y pautar medidas (analgsicos, rehabilitacin...) encaminadas a mantener la independencia funcional el mayor tiempo posible. Optimizar la ubicacin. Conocer dnde puede ser mejor atendido el anciano no es tarea fcil. Esta decisin debe tomarse, en primer lugar, en funcin de los deseos del paciente, pero tambin influye su situacin mdica, fsica (puede mejorar su situacin fsica?), mental (est demenciado, deprimido, confuso?), la red de apoyo social y los dispositivos sanitarios de los que disponemos. Mejorar la calidad de vida. Este debe ser el objetivo prioritario de cualquier profesional de la salud que trabaje con pacientes ancianos. Por lo tanto, para valorar adecuadamente a una persona mayor debemos realizar una evaluacin mdica y una valoracin del estado funcional, incluyendo la funcin fsica, cognitiva, emocional y social (34). La valoracin mdica debe incluir la historia clnica, as como una exploracin fsica y neurolgica completas. Conviene prestar atencin a algunos aspectos concretos: Tratamiento farmacolgico completo. Es imprescindible conocer el tratamiento completo que est siguiendo el anciano (incluyendo aqullos que con frecuencia no identifican como tales: laxantes, hipnticos...), sus dosis y preguntar por los posibles efectos secundarios. Estado nutricional. Como acabamos de ver ms arriba, en toda historia clnica debe figurar el peso y la talla, que nos permitirn calcular el ndice de masa corporal y las variaciones recientes en el peso, especialmente las prdidas significativas no deseadas.
Unos mnimos datos referentes a los hbitos dietticos (dieta que sigue, nmero de comidas que realiza al da, evita algn tipo de a l i mento...) nos pueden orientar sobre una ingesta inadecuada, bien sea por cantidad o por distribucin de nutrientes. Las alteraciones de las funciones sensoriales, especialmente de la vista y el odo, deben registrarse, ya que pueden ser el origen de un gran nmero de incapacidades y, con frecuencia, pueden mejorarse con un tratamiento adecuado. Existen patologas muy prevalentes en los ancianos, pero que, con frecuencia, stos o sus cuidadores no relatan en la entrevista (enfermedades ocultas), bien por pensar que son acompaantes normales de la edad, o bien por vergenza: incontinencia, depresin, anorexia, prdida de peso, alteraciones en la marcha, cadas, deterioro cognitivo... Hay que preguntar especficamente por estas enfermedades, porque muchas de ellas tienen tratamiento, pudiendo mejorarse o incluso tratarse. En la valoracin funcional debe registrarse no slo la situacin en la que se encuentra el paciente en el momento de la entrevista, sino tambin la evolucin hasta llegar a esta situacin. Esto es especialmente importante para valorar las posibilidades rehabilitadoras. No es lo mismo que un paciente que vemos encamado y con una incapacidad fsica total lleve en esta situacin varios aos o que sea un proceso de atrofia por desuso que se ha desencadenado en el ltimo mes a raz de un ingreso hospitalario. El potencial rehabilitador es totalmente diferente entre ambos casos. En la valoracin funcional es preciso hablar un lenguaje comn que quiera decir lo mismo para todos los profesionales sanitarios. Para ello es recomendable huir de trminos vagos (vida cama-silln, situacin mental normal para su edad...) y utilizar escalas fiables, sensibles y validadas en la literatura.
En geriatra disponemos de una gran cantidad de escalas de valoracin funcional: La situacin fsica se valora mediante la capacidad para realizar las actividades de la vida diaria, ya sean bsicas (bao, vestido, utilizar el WC, capacidad de pasar de la cama a la silla, alimentacin, y control de esfnteres) o instrumentales (usar el telfono, comprar, utilizar el dinero, transporte pblico, hacer las tareas del hogar, tomar la medicacin, etc.). Para ambos tipos de actividades existen tests validados en la literatura y de fcil aplicacin en la consulta diaria, como el ndice de Katz (Tabla IV), Barthel o Lawton. En la valoracin del estado mental debemos estudiar la orientacin, memoria, conocimiento general y substraccin. El test de Pfeiffer (Tabla V) valora todas estas habilidades en 10 tems. Ms completo es el Mini-Mental Test de Folstein que, en 30 preguntas, valora la orientacin, fijacin, clculo, memoria, abstraccin, lenguaje y coordinacin visuomotora. Ambos tipos de cuestionarios son fciles de realizar en la consulta o a la cabecera del enfermo y nos pueden ser tiles para diagnosticar patologa incipiente o para ver la evolucin de una enfermedad establecida. La depresin es una patologa mucho ms prevalente en los ancianos de lo que se diagnostica, por lo que siempre hay que hacer preguntas especficas en este sentido. La escala de depresin geritrica (Geriatric Depresion Scale) (Tabla VI) es una buena herramienta, ya que en 15 tems nos aporta una buena informacin al respecto del estado afectivo. La situacin social en la que vive el anciano puede influir directamente en su estado de salud; por ello, es necesario conocer, aunque sea someramente, algunos aspectos: dnde vive, con quin, situacin del cuidador principal, caractersticas de la vivienda, nivel de ingresos...
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Tabla IV. Valoracin de la capacidad fsica. Actividades bsicas de la vida diaria (ABVD). Indice de Katz
Independiente significa sin supervisin, direccin o ayuda personal activa, con las excepciones que se indican ms abajo. Se valora el estado actual y no la capacidad de hacerlas. Si un paciente se niega a realizar una funcin se considera que no la hace, aunque sea capaz. 1. Bao (con esponja, ducha o baera). Independiente (I): Necesita ayuda para lavarse una sola parte (como la espalda o una extremidad incapacitada) o se baa completamente sin ayuda. Dependiente (D): Necesita ayuda para lavarse ms de una parte del cuerpo; necesita ayuda para salir o entrar en la baera o no se lava solo. 2. Vestido. I: Coge la ropa de armarios y cajones, se pone la ropa, se pone adornos y abrigos; utiliza cremalleras; se excluye atarse los zapatos. D: No se viste solo o permanece vestido parcialmente. 3. Uso del WC. I: Accede al retrete, entra y sale de l; se arregla la ropa, se limpia los rganos excretores (puede utilizar por si mismo orinal o cua en la noche solamente, y puede usar soporte mecnico como bastn o silla de ruedas). D: Usa orinal o cua o precisa ayuda para acceder y utilizar el retrete. 4. Transferencia (movilidad). I: Entra y sale de la cama, se sienta y levanta de la silla independientemente. D: Precisa ayuda para utilizar la cama y/o la silla, no realiza uno o ms desplazamientos. 5. Continencia. I: Control completo de la miccin y defecacin. D: Incontinencia urinaria o fecal parcial o total, control total o parcial mediante enemas, sondas o el uso reglado de orinales y/o. 6. Alimentacin. I: Lleva la comida del plato o su equivalente a la boca (se excluye de la evaluacin el cortar la carne y la preparacin de la comida, como untar mantequilla en el pan). D: Precisa ayuda para el acto de alimentarse; no come en absoluto o nutricin parenteral.
Katz, S et al. Studies of Illness in the Aged: The Index of ADL: A Standardized Measure of Biological and Psychosocial Function. J Am Med Assoc 1963; 185:915.
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Tabla V. Valoracin del estado mental (cuestionario de Pfeiffer)
Fecha: ............. / ......................... / ........... Nombre .............................................................................................................. Edad ............... aos Sexo: Varn Mujer Aos de educacin: Ningn estudio Graduado escolar Bachillerato Nivel superior Nombre del entrevistador: ................................................................................. INSTRUCCIONES: Preguntar las cuestiones 1-10 en este orden y recoger todas las respuestas. Recoger el nmero de errores. Positivo 1. Qu fecha es hoy? Da del mes.......mes ........ao............. 2. Qu da de la semana es hoy? 3. Cmo se llama este lugar o edificio? 4. Cul es su nmero de telfono? (Preguntar slo si no tiene telfono) 5. Cul es su direccin? 6. Cuntos aos tiene? 7. En que fecha naci usted? 8. Cmo se llama el Rey de Espaa? 9. Dgame el nombre completo de su madre? 10. Si a 20 le restamos 3 quedan...? y si le quitamos 3...? Negativo
Puntuacin total: 0 a 2 normal. 3 a 4 deterioro intelectual leve. 5 a 7 deterioro intelectual moderado. 8 a 10 deterioro intelectual severo.
Pfeiffer E et al. A short portable mental status questionnaire for the assessment of organic brain deficit in elderly patients. J Am Geriat Soc 1975; 23(10): 433-41.
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La escala sociofamiliar de Gijn (35) permite obtener informacin de estos aspectos (Tabla VII). En multitud de trabajos publicados en la literatura se ha demostrado la utilidad en distintos niveles asistenciales de este nuevo modelo
de atencin al anciano, al disminuir la mortalidad, los reingresos hospitalarios, la necesidad de institucionalizacin, mejorar la capacidad funcional y, por lo tanto, a mejorar la calidad de vida del mayor (36).
Tabla VI. Valoracin del estado afectivo. Escala de depresin de Yesavage
S 1. Est satisfecho(a) con su vida? ....................................................................... 2. Ha renunciado a muchas actividades? ............................................................ 3. Siente que su vida est vaca? ......................................................................... 4. Se encuentra a menudo aburrido(a)?............................................................... 5. Tiene a menudo buen nimo? ......................................................................... 6. Teme que algo malo le pase? .......................................................................... 7. Se siente feliz muchas veces? ......................................................................... 8. Se siente a menudo abandonado? ................................................................... 9. Prefiere quedarse en casa a salir?.................................................................... 10. Cree tener ms problemas de memoria que la mayora de la gente? .............. 11. Piensa que es maravilloso vivir? ..................................................................... 12. Le cuesta Iniciar nuevos proyectos? ............................................................... 13. Se siente lleno de energa? .............................................................................. 14. Siente que su situacin esdesesperada? .......................................................... 15. Cree que mucha gente est mejor que usted? ................................................. 0 1 1 1 0 1 0 1 1 1 0 1 0 1 1
NO 1 0 0 0 1 0 1 0 0 0 1 0 1 0 0
Puntuacin total: 0 a 5 normal. 6 a 9 depresin leve. 10 depresin establecida.
Sheikh JI, Yesavage JA.. Geriatric Depression Scale: recent evidence and development of a shorter version. Clin Gerontol 1986; 5: 165-173.
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Tabla VII. Valoracin de la situacin social. Escala sociofamiliar de Gijn (Daz Palacios)
a) Situacin familiar: 0. Vive con hijos. 1. Vive con la pareja de similar edad. 2. Vive con otros familiares o amigos. 3. Vive solo pero tiene hijos prximos. b) Vivienda: 0. Adecuada (luz, agua, calefaccin, aseo, telfono, ascensor). 1. Equipamiento inadecuado (carece de uno de los anteriores). 2. Barreras arquitectnicas. 3. Vivienda inadecuada (carece de dos o ms de los anteriores). 4. No tiene casa (ausencia de vivienda). c) Relaciones y contactos sociales: 0. Mantiene relaciones sociales fuera del domicilio. 1. Solo se relaciona con la familia y vecinos, sale de casa. 2. Solo se relaciona con la familia, sale de casa 3. No sale de su domicilio, recibe a la familia o visitas (>1/semana). 4. No sale del domicilio, ni recibe visitas (o < 1/semana). d) Apoyos de la red social: 0. No necesita ningn apoyo. 1. Recibe apoyo de la familia y/o vecinos. 2. Recibe ayuda a domicilio formal o voluntaria. 3. Pendiente de ingreso en Residencia de ancianos. 4. Necesita cuidados permanentes que no son dados. e) Situacin econmica (ingresos/mes): 0. Ms de 119.000 ptas. 1. Entre 80.000 y 119.000 ptas. 2. Entre 40.000 y 79.000 ptas. 3. Menor de 40.000 ptas. 4. No recibe pensin ni otros ingresos.
PUNTUACIN TOTAL = ...........
Daz Palacios ME y cols. Resultado de la aplicacin de una escala de valoracin sociofamiliar en atencin primaria. Rev Esp Geriatr Gerontol 1992; 27:129-133.
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5. BIBLIOGRAFA
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EN PACIENTES
EJERCICIO Y ACTIVIDAD FSICA EN EL ANCIANO

Walter R. Frontera Roura
Departamento de Medicina Fsica y Rehabilitacin. Facultad de Medicina. Universidad de Harvard. Boston, Massachusetts, EE.UU.
1. INTRODUCCIN 1.1. Relacin del ejercicio con las causas ms comunes de morbilidad y mortalidad 1.2. Envejecimiento y capacidad funcional 2. DEFINICIONES Y CONCEPTOS 3. BENEFICIOS FISIOLGICOS DE CADA TIPO DE EJERCICIO 3.1. Flexibilidad 3.2. Fortalecimiento muscular 3.3. Aerbico
4. RECOMENDACIONES BSICAS PARA UN PROGRAMA DE EJERCICIO EN EL ANCIANO 4.1. Tipos de ejercicio 4.2. Prescripcin 4.3. El anciano frgil 4.4. Estructura del programa 4.5. Otras consideraciones 5. BIBLIOGRAFA
1. INTRODUCCIN 1.1. Relacin del ejercicio con las causas ms comunes de morbilidad y mortalidad
Durante los pasados 50 aos, muchos estudios cientficos han demostrado que el ejercicio, la actividad fsica regular y la aptitud fsica estn asociados con la prevencin primaria de enfermedades crnicas de alta prevalencia (1). Adems, son factores importantes en el tratamiento de varias enfermedades agudas y representan una pieza fundamental en la rehabilitacin del enfermo y del lesionado. Muchos estudios epidemiolgicos presentan evidencia clara de que los hombres y mujeres
que viven una vida ms activa tienen una prevalencia menor de enfermedades crnicas, como la cardiopata isqumica, diabetes, hipertensin arterial, depresin, osteoporosis, dislipidemias y algunos tipos de cncer (colon y mama). Ms an, el tratamiento de enfermedades crnicas como la diabetes y la hipertensin arterial es ms eficiente y efectivo si las recomendaciones nutricionales y el uso de los medicamentos est acompaado de un programa de ejercicio regular. A pesar de que muchas de estas investigaciones han incluido personas de todos los grupos etarios, los observaciones y resultados son de importancia especial en el anciano, porque la incidencia y prevalencia de las enfermedades crnicas aumenta con la edad.
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La falta de ejercicio fsico ha sido identificada como un factor de riesgo mayor para enfermedades como la arterioesclerosis y la diabetes. Como cuestin de hecho, la prevalencia de la inactividad y/o vida sedentaria en la poblacin general es ms alta que la prevalencia de factores de riesgo como el tabaquismo y la hipertension arterial. Rowe y Kahn han dicho que los beneficios del ejercicio son contrarios a los efectos adversos de otros factores de riesgo como el tabaquismo, la hipertension arterial y la glucemia elevada. Este efecto dominante de la aptitud fsica sobre otros factores de riesgo, hace que la aptitud fsica sea probablemente lo ms importante que el anciano puede hacer para mantenerse saludable (2).
que al fin y al cabo todos queremos alcanzar, sino la prdida progresiva de la capacidad funcional que se observa con el pasar de los aos. Esta prdida se debe probablemente a una combinacin de factores como el envejecimiento biolgico, una nutricin inadecuada y una vida sedentaria (3), los cuales se combinan para tener un impacto adverso y negativo en muchos, si no en todos, los sistemas fisiolgicos del cuerpo humano. De esta forma, la disminucin en las capacidades fisiolgicas del cuerpo humano est directamente relacionada con la prdida de la funcin. Por ejemplo, un nivel bajo de fortaleza muscular puede predecir (Figura 1) el desarrollo de problemas funcionales tras 5 aos de observacin prospectiva, en ausencia de una intervencin con ejercicio (4). La importancia clnica de estos cambios la demuestran otros estudios como el de Rantanen y colaboradores en Finlandia (5), quienes han observado que un nivel ms alto de fortaleza muscular en los msculos extensores de la rodilla resulta en una mortalidad menor en aquellos ancianos que sufren de fracturas seas relacionadas con las cadas (Figura 2).
1.2. Envejecimiento y capacidad funcional

Durante las ltimas dcadas del siglo 20 el aumento en el nmero y porcentaje de personas mayores de 60 aos fue extraordinario. Las estadsticas recientes indican que dichos cambios demogrficos han de continuar en el siglo XXI. Sin embargo, lo ms preocupante no es el aumento en la esperanza de vida,
% 16 14 12 10 8 6 4 2 0 Hombres (n = 3.069) Fortaleza inicial alta 3,2 8,3
13,5
4,7
Mujeres (n = 589) Fortaleza inicial baja
Tomadp de: Brill et al., Med Sci Sports Exerc 2000; 32: 412-416, 2000. Figura 1. Fortaleza muscular y porcentaje de personas con problemas funcionales al cabo de 5 aos.
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ACTIVIDAD FSICA EN EL ANCIANO
20 15,2 16 12
4,9 1,7
0 Baja Intermedia muertes/1.000 personas/meses Alta
Tomado de: Rantanen et al., Scand J Med Sci Sports 2002; 12: 296-300. Figura 2. Fortaleza muscular de los msculos extensores de la rodilla antes y mortalidad tras una fractura sea en ancianos
2. DEFINICIONES Y CONCEPTOS
Para propsitos de este captulo, hemos de definir actividad fsica como cualquier tipo de movimiento que requiere el gasto de energa (6). La actividad fsica puede ser de tipo laboral, recreativa, deportiva o incluir actividades en el hogar. Por otro lado, utilizaremos el trmino ejercicio para referirnos a un tipo especial de actividad fsica, la cual est planificada y estructurada y que tiene el objetivo principal de mejorar la aptitud fsica y/o la salud del ser humano que lo practica. La aptitud fsica se puede definir como el grupo de atributos que permite un desempeo fsico ptimo sin fatiga excesiva. En el caso de la aptitud fsica relacionada con la salud, los atributos importantes son: la flexibilidad o rango de movimiento articular, la tolerancia local muscular, la fortaleza muscular y la tolerancia cardiorrespiratoria. Por ltimo, definiremos el envejecimiento como la suma de todos los cambios fisiolgicos, psicolgicos y emocionales con el paso del tiempo
independientemente de la edad cronolgica de la persona. Reconocemos que sta no es una definicin universal, pero dejamos dicha discusin para otros documentos.
3. BENEFICIOS FISIOLGICOS DEL EJERCICIO 3.1. Flexibilidad

El beneficio principal de este tipo de ejercicio es el aumento en la flexibilidad o rango de movimiento articular. Los cambios que ocurren con el envejecimiento en el tejido conectivo, incluyendo los tendones, msculos, ligamentos y cpsula articular, limitan el rango articular. Por ello, el anciano no puede alcanzar objetos en lugares altos, tiene problemas con doblarse para levantar objetos del suelo, y pierde la capacidad de realizar tareas bsicas relacionadas con la higiene personal (por ejemplo, vestirse) y la vida en el hogar (por ejemplo, preparar los alimentos o limpiar los muebles).
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Un aumento en la flexibilidad como resultado de este tipo de entrenamiento puede mejorar la capacidad del individuo de realizar dichas tareas manteniendo as su independencia. Tambin puede asociarse con una disminucin en la incidencia de lesiones de tejidos blandos y/o del aparato locomotor.
3.2. Fortaleza neuromuscular

Los ejercicios de fortalecimiento tienen efectos importantes en varios sistemas del cuerpo humano (7, 8). El efecto principal es el aumento en la fortaleza neuromuscular que se acompaa con un aumento en la masa muscular. La sarcopenia, definida como la prdida de tejido muscular, es un signo de envejecimiento (9, 10). El ejercicio de fortalecimiento es la nica estrategia rehabilitadora que ha demostrado tener un efecto anablico en el anciano, sin los efectos secundarios que caracterizan el uso de drogas, como los esteroides anablicos, y hormonas, como la hormona de crecimiento. Una sesin de ejercicio de fortalecimiento activa la maquinaria celular responsable de la sntesis de protenas (11, 12). Por ello, es importante que el anciano que participe de un programa de ejercicio tenga una dieta con un contenido de protenas apropiado. En este sentido son importantes los hallazgos recientes que sugieren que la ingesta de protenas o de una mezcla de protenas con hidratos de carbono despus de una sesin de entrenamiento pudieran aumentar los efectos del ejercicio de musculacin (13, 14). Este tipo de entrenamiento tambin se asocia con un aumento considerable en la potencia y la tolerancia local muscular. Varios estudios cientficos han demostrado que las personas que realizan ejercicios de musculacin regularmente tienen niveles de presin arterial ms bajos, mejor perfil lipoproteico, un metabolismo de hidratos de carbono ms eficiente, mejor flexibilidad articular, mayores niveles de mineral seo, y una composicin corporal ms saludable, con mayor porcentaje de masa magra (15, 16).
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Es importante apuntar que los beneficios fisiolgicos del ejercicio de fortalecimiento se pueden traducir en cambios funcionales positivos. De esta forma, los ancianos que siguen un programa regular de ejercicio de musculacin caminan ms rpido, desarrollan mejor balance, y mejoran su capacidad de levantarse de una silla y subir escaleras (17).
3.3. Aerbico (o tolerancia cardiorrespiratoria)

El ejercicio de tipo aerbico tambin tiene efectos importantes sobre varios sistemas fisiolgicos del cuerpo (7, 8). El efecto principal es un aumento en la capacidad del sistema de transporte de oxgeno de llevar sangre oxigenada al msculo activo. Esto limita la fatiga muscular y mejora la tolerancia cardiorrespiratoria (18). En otras palabras, despus de este tipo de entrenamiento es posible realizar actividades fsicas por un perodo de tiempo ms largo sin fatiga excesiva. La respuesta cardiovascular se hace ms eficiente, con una disminucin de la frecuencia cardiaca y un aumento en el volumen de sangre por latido a un nivel dado de ejercicio. La resistencia vascular perifrica disminuye y la presin sistlica y diastlica, tanto en el descanso como durante el ejercicio, son menores. El perfil lipoproteico cambia con el aumento en las lipoprotenas de alta densidad (HDL) y la disminucin en las lipoprotenas de baja densidad y del colesterol total. A nivel metablico, mejora la sensitividad a la insulina, haciendo ms eficiente el metabolismo de los hidratos de carbono. Los beneficios psicolgicos de este tipo de ejercicio tambin han sido bien estudiados e incluyen, entre otros, una disminucin en los indicadores de depresin y ansiedad y un aumento en el sentido de bienestar cambios de gran importancia para la salud mental de los ancianos que se sienten solos y con miedo de perder su independencia.
4. RECOMENDACIONES BSICAS PARA UN PROGRAMA REGULAR DE EJERCICIO 4.1. Tipos de ejercicio

El tipo de ejercicio es seleccionado de acuerdo a la necesidad de corregir las deficiencias en la aptitud fsica que caracterizan el efecto del envejecimiento en varios sistemas fisiolgicos del cuerpo humano. El nfasis principal debe estar en la correccin de la flexibilidad o movimiento articular, la fortaleza y/o potencia neuromuscular y la tolerancia cardiorrespiratoria o capacidad aerbica. La tcnica principal para los ejercicios de flexibilidad es la de estiramientos estticos, en donde la articulacin en cuestin se somete al movimiento lentamente, hasta que el anciano percibe el estiramiento. Otras tcnicas utilizadas incluyen la facilitacin neuromuscular propioceptiva y las tcnicas que activan los msculos antagonistas al movimiento deseado. Estas ltimas tcnicas requieren asistencia de un profesional de la fisioterapia. Los ejercicios de flexibilidad no requieren equipo especial y se pueden realizar en cualquier lugar del hogar. Para realizar los entrenamientos de fortalecimiento es necesario tener equipo de resistencia, aunque en el anciano muy dbil se puede comenzar utilizando la masa corporal como resistencia. El equipo puede ser tan sencillo y de bajo costo como las pesas libres (incluyendo mancuernas y equipo parecido) o una variedad de equipos especiales disponibles en gimnasios y centros de entrenamiento. Estos equipos especiales pueden ser de resistencia variable, isocinticos, o hidrulicos. El entrenamiento aerbico se puede realizar sin equipo externo, por ejemplo, caminando en el parque, o utilizando aparatos como una bicicleta esttica, la cinta sin fn o equipos parecidos. El programa de ejercicio ideal para el anciano debe combinar estos tres tipos de ejercicio (19). Es necesario entender que el ejercicio debe ser especfico para la caracterstica
fisiolgica a ser desarrollada. En otras palabras, el caminar contribuye a mejorar la capacidad cardiorrespiratoria, pero no resulta en un aumento en la flexibilidad o rango de movimiento articular del hombro. Para lograr este ltimo objetivo, es necesario realizar ejercicios de flexibilidad.
4.2. Prescripcin
Un programa regular de ejercicio debe incorporar varios elementos como parte de lo que conocemos como la prescripcin de ejercicio. Los cuatro elementos fundamentales de la prescripcin son el tipo, la frecuencia, la duracin y la intensidad del ejercicio. La frecuencia de entrenamiento se define como el nmero de sesiones por semana. La duracin puede referirse al tiempo necesario para completar el entrenamiento aerbico o de tolerancia cardiorrespiratoria o a la duracin de las repeticiones en el caso del ejercicio de flexibilidad o fortalecimiento. La Tabla I resume las recomendaciones bsicas para una prescripcin de los tres tipos principales de ejercicio. Es importante reconocer que estas recomendaciones son metas generales y deben ser modificadas tomando en consideracin la condicin clnica del anciano, la presencia de enfermedades que pueden alterar las respuestas fisiolgicas al ejercicio, y el efecto de cualquier agente farmacolgico. Ejemplo de ello puede ser la presencia de osteoartrosis de la rodilla. En estos casos es posible que la natacin o el caminar en el agua sea mejor opcin que el caminar en superficies de asfalto. Tambin los ejercicios de fortalecimiento, principalmente para los grupos musculares de la rodilla, deben ser de ms baja intensidad. Estudios recientes sugieren que algunos grupos pueden beneficiarse de ejercicio de entrenamiento de baja intensidad si el trabajo total realizado es igual al programa de alta intensidad (20). Por ejemplo, cinco series de 4 a 6 repeticiones al 80% de la repeticin mxima (1 RM) son equivalentes a 5 series de 8 a 12 repeticiones al 40% de la repeticin mxima.
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Tabla I. Prescripcin de Ejercicio en el Anciano
Flexibilidad Frecuencia (veces por semana) Duracin Diario
Aerbico Casi todos los das 2-3 das
Fortalecimieto
20-30 segundos por repeticin; 5-6 repeticiones por grupo muscular y/o articulacin Sostenido hasta la sensacin de estiramiento sin dolor
30 minutos (caminar, bicicleta, baile, natacin, y ejercicios similares
2-3 series de 8-10 repeticiones; repeticiones de 10 segundos de duracin y descanso de 3-5 segundos entre repeticiones y 2-3 minutos entre series 60-80% de la repeticin
Intensidad
60-85% frecuencia cardiaca mxima
4.3. El anciano frgil

Los beneficios del ejercicio son de particular importancia en la poblacin de ancianos frgiles (21). Aunque basndose en los mismos principios, el caso del anciano frgil requiere recomendaciones diferentes. Las recomendaciones para el ejercicio de fortalecimiento, segn el Colegio Americano de Medicina del Deporte (22), en esta poblacin son esencialmente las mismas de la Tabla I. Sin embargo, la intensidad debe ser menor, por lo menos al comienzo del programa de ejercicios. Por otro lado, el entrenamiento aerbico debe ser ms moderado, con una frecuencia de 3 veces por semana, una duracin de 20 minutos (que puede aumentar segn la condicin del anciano mejore) y una intensidad entre el 40 y el 60% de la reserva de la frecuencia cardiaca. Un anciano muy dbil puede no tener la capacidad para realizar el ejercicio aerbico. De ser se el caso, es necesario continuar con el ejercicio de fortalecimiento hasta que la fortaleza muscular mejore lo suficiente para permitirle aadir el componente aerbico al programa.
62
4.4. Estructura del programa

Las sesiones de ejercicio deben tener una estructura que permita obtener el mayor beneficio posible, sin el riesgo de una lesin o fatiga excesiva (Tabla II). Las sesiones de ejercicio deben comenzar con un perodo de calentamiento de aproximadamente 5 a 10 minutos de duracin. Este calentamiento puede ser realizado en una bicicleta esttica, cinta sin fn o en cualquier lugar que permita una caminata a baja intensidad. El objetivo de esta parte de la sesin es activar el sistema cardiorrespiratorio y aumentar la temperatura de los tejidos del cuerpo A continuacin, se realizan los ejercicios de flexibilidad. El aumento en temperatura que resulta del calentamiento puede facilitar el estiramiento del tejido conectivo y, posiblemente, reducir el riesgo de lesiones ligamentosas o de la unidad musculotendinosa. En los das que incluyen ejercicios de fortalecimiento, estos deben ser realizados antes del ejercicio aerbico. Todas las sesiones de ejercicio deben incluir un perodo de enfriamiento de aproximadamente 5 a 10 minutos, donde la intensidad del ejercicio disminuye considerablemente.
Tabla II. Estructura de una sesin de ejercicio

Elemento Calentamiento Flexibilidad Fortalecimiento o aerbico Enfriamiento Comentarios 5-10 minutos; baja intensidad Diario; siempre despus del calentamiento Fortalecimiento primero en das de entrenamiento combinado 5-10 minutos; baja intensidad
Esta parte puede consistir en una caminata lenta, parecida al calentamiento. Finalmente, algunos estudios sugieren que la sesin de ejercicio aerbico puede ser continua o intermitente, siempre y cuando la duracin total sea la misma. Por ejemplo, una sesion de 30 minutos es equivalente a 2 sesiones de 15 minutos, con un descanso entre medias.
El nivel de supervisin depende de la condicin fsica y mental del anciano. A mayor edad y nivel de fragilidad, mayor es la necesidad de supervisin. Es preferible que las sesiones de ejercicio se realicen en grupo, porque esto sirve de motivacin para los participantes y facilita la supervisin por parte del personal de salud.
4.5. Otras consideraciones

Las sesiones de ejercicio deben realizarse bajo condiciones de temperatura y humedad relativa agradables. El lugar debe ser amplio y con buena ventilacin. El equipo debe ser de buena calidad, apropiado para el tamao de los pacientes, y con dispositivos de seguridad necesarios para evitar accidentes.
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5. BIBLIOGRAFA
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EN PACIENTES
ADAPTACIN DE LA DIETA
M ngeles Castro Lozano
Unidad de Diettica. Hospital Clnico de Valladolid
1. INTRODUCCIN 2. OBJETIVOS 3. DIETAS TERAPUTICAS 3.1. Modificacin de la textura y de la consistencia de los alimentos y bebidas 4. PROPUESTAS-ALTERNATIVAS: COCINA DIETTICA 4.1. Alimentos de textura modificada de alto valor nutricional
4.2. Espesantes y bebidas de textura modificada 4.3. Mdulos y suplementos nutricionales para enriquecer la dieta 4.4. Dietas completas de textura modificada 5. CONCLUSIONES 6. BIBLIOGRAFA
1. INTRODUCCIN
El envejecimiento comporta una serie de cambios fisiolgicos (masticacin, deglucin, gastrointestinales, etc.), psicolgicos (depresiones, menor responsabilidad, etc.), sociales (soledad, viudedad) y econmicos (menor poder adquisitivo) que pueden influir sobre la alimentacin y el mantenimiento de un adecuado estado de salud (Tabla I).
Estudios realizados en ancianos mayores de 80 aos no institucionalizados demuestran que un 10% tienen problemas para hacer la compra y que hasta un 30% tiene dificultades para cocinar. Por ello, las personas mayores son un grupo de poblacin de riesgo nutricional, subsidiario de seguimiento de sus patrones alimentarios, debido a los cambios aparecidos en el transcurso del envejecimiento.
Tabla I. Algunos signos de Alarma Nutricional en el anciano

Anorexia e inapetencia. Dificultad para masticar y/o deglutir. Ingesta proteica inferior a una racin diaria. Rechazo de la mayora de los alimentos principales. Ingesta <50% del contenido de las dos comidas principales. No comer al menos una comida caliente al da. Hbito alcohlico. Dieta triturada.
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Recordemos que para un buen seguimiento del patrn alimentario cabe tener en cuenta todos los parmetros relacionados con la alimentacin: seleccin de los alimentos, preparacin, hbitos alimentarios, religin, posibilidades econmicas, capacidad para la autoalimentacin, estado emocional, nivel educativo, etc. Por lo tanto, teniendo en cuenta los patrones alimentarios de la persona y los cambios producidos durante el envejecimiento, la dieta debe adaptarse a las necesidades energticas y nutricionales, textura, sencillez de preparacin, posibilidades econmicas, hbitos, etc., a medida que aparecen los problemas, con la finalidad de asegurar un buen estado nutricional.
3.1. Modificacin de la textura y de la consistencia de los alimentos y bebidas

Debido a los problemas de masticacin (falta de piezas dentarias, prtesis mal adaptadas y/o problemas periodontales) y/o de deglucin (disfagia), las personas mayores requieren en muchos casos una modificacin de la textura de los alimentos y bebidas. El riesgo de este tipo de dietas es que si no se utiliza la imaginacin y unas normas dietticas y nutricionales, pueden convertirse, adems de montonas y aburridas, en dietas de bajo aporte energtico y nutricional, por su dificultad a la hora de conseguir la consistencia adecuada. Por lo tanto, ante una adaptacin diettica debemos: Asegurar la correcta nutricin e hidratacin del paciente Men con nutrientes conocidos Asegurar fuentes proteicas de alto valor biolgico Aporte suficiente de fibra Tener en cuenta el aporte en vitaminas y minerales Individualizar la consistencia de los alimentos y de los lquidos Texturas suaves: purs y/o lquidos espesados. No aadir ms lquido del necesario para conseguir texturas menos viscosas Optar por alimentos de consistencia blanda y bien lubrificados Presentaciones atractivas Intensificar el control del estado nutricional Datos antropomtricos Parmetros bioqumicos Control de ingesta
2. OBJETIVOS
Asegurar la ingesta de energa y cada uno de los nutrientes a travs de una dieta en aquellos pacientes que requieren un plan de alimentacin especial y que generalmente supone una modificacin en energa y nutrientes o una modificacin de la textura de los alimentos y bebidas.
3. DIETAS TERAPUTICAS
Con la edad, adems de los cambios fisiolgicos, sociales y psicolgicos, pueden aparecer enfermedades agudas o crnicas que requieren un plan de alimentacin especial que generalmente supone una modificacin en energa y nutrientes o una modificacin de la textura y la consistencia de los alimentos (Tabla II). Dichas dietas estn destinadas al tratamiento o retraso de la progresin de la enfermedad o sintomatologa y a mantener un buen estado nutricional.
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Tabla II. Modificaciones en energa y/o nutrientes (1)

Tipo de modificacin Modificaciones del aporte energtico Tipo de dieta Hipocalricas: 500-1.500 kcal Aplicacin clnica Obesidad Sobrepeso acompaado HTA o DM tipo 2 o enfermedad cardiovascular Anorexia Malnutricin energtica Adelgazamiento Diabetes Mellitus Hipertrigliceridemia Intolerancia a la lactosa Diarreas Malabsorcin Malnutricin proteica Sepsis Estados febriles Infecciones lceras por presin Quemados Cncer Politraumatismos Insuficiencia renal crnica Insuficiencia renal aguda Parkinson en tratamiento con L-Dopa Enfermedades cardiovasculares Hiperlipemia Obesidad y sobrepeso Insuficiencia pancretica Insuficiencia biliar Malabsorcin Diarrea Diabetes Mellitus Hipercolesterolemia Estreimiento Diverticulosis-diverticulitis Insuficiencia cardiaca congestiva Insuficiencia renal HTA Cirrosis heptica Insuficiencia renal Osteoporosis Anemia ferropnica
Hipercalricas
Modificaciones del aporte de carbohidratos
Control de la cantidad de HC simples Control lactosa
Modificaciones del aporte de protenas
Hiperproteica
Hipoproteica Modificiacin de la distribucin horaria del aporte proteico Modificaciones del aporte de grasas Restriccin de grasa saturada y colesterol Control de LCT y aumento de MCT
Modificaciones del aporte de fibra
Rica en fibra soluble
Rica en fibra insoluble Modificaciones del aporte de minerales Hiposdica
Baja en potasio Rica en calcio Rica en hierro
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Algunas de las dietas de consistencia modificada son:
3.1.1. Dieta lquida

Los alimentos permitidos en esta dieta, como su nombre indica, son alimentos de consistencia lquida a temperatura ambiente (consistencia muy fluida, que se pueden beber o ingerir con una pajita). Se prescribe en determinadas patologas en las que los slidos no estn indicados: postoperatorio, ciruga maxilofacial, estenosis esofgica avanzada, etc.
Este tipo de dieta requiere de mucha manipulacin y es candidata a contaminacin si no se tienen en cuenta las normas higinico-dietticas. El triturado del pur se debe preparar preferentemente en el momento del consumo para evitar la prdida de nutrientes y el riesgo de contaminacin. Si se guarda el pur en la nevera, debe permanecer tapado y no ms de 24 horas; para ms tiempo, congelarlo. Evitar grumos, tropezones, hebras, espinas, en definitiva, conseguir una textura homognea; tamizar, pasar por el chino. No aadir ms lquido que el prescrito para la racin, ya que reducir el valor nutritivo y la dieta no ser ni completa ni equilibrada.
3.1.2. Dieta semilquida

Tambin llamada dieta semi-blanda o semislida. En esta dieta se incluyen todos los alimentos de textura lquida, siempre segn el diagnstico, y otros de textura ms fluida (flan, yogur, pur...). Sin embargo, en caso de disfagia orofarngea, los lquidos debern espesarse. La dieta triturada o dieta turmix es una variante de la dieta semilquida en la que los alimentos se presentan en forma de pur. Este tipo de dieta est indicada en pacientes con problemas de masticacin y/o de deglucin, que slo admiten el alimento en forma de pur, pacientes con afecciones inflamatorias o dolorosas de la boca y en pacientes con disfagia esofgica Consideraciones prcticas en la dieta triturada: Elaborar platos en forma de pur o triturado de textura suave y homognea, con una amplia gama de colores y formas (utilizar moldes y manga pastelera). Incluir la mxima variacin de alimentos para evitar el aburrimiento. Realzar los platos aadiendo pequeas dosis de ingredientes con muchos sabores (hierbas, especias, zumos y jugos de frutas, verduras, etc.).
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3.1.3. Dieta blanda de fcil masticacin

Los alimentos que se incluyen en esta dieta requieren una mnima trituracin dentaria y no precisan preparaciones especiales de fcil digestin, ya que el problema que presentan los pacientes subsidiarios de este tipo de dieta es nicamente la masticacin. Por lo tanto, en este tipo de dieta slo es importante respetar la textura suave. Las tecnologas culinarias ms empleadas en esta dieta son los hervidos, los guisos, los fritos y los horneados.
4. PROPUESTAS-ALTERNATIVAS: COCINA DIETTICA

Cuando la alimentacin convencional es insuficiente para asegurar el aporte ptimo de nutrientes por problemas fisiolgicos y /o patolgicos, deben utilizarse las nuevas opciones dietticas teraputicas. La Alimentacin Bsica Adaptada favorece la nutricin de la persona mayor porque est adaptada a sus necesidades en nutrientes, textura, sabor y sencillez de preparacin y mantiene, al igual que la alimentacin tradicional, el aspecto de plato hecho en casa.
La Alimentacin Bsica Adaptada ofrece las siguientes alternativas:
De esta forma facilitan la deglucin del paciente con disfagia, sin modificar el sabor de los alimentos o de las bebidas.
4.1. Dietas de textura modificada de alto valor nutricional

Las dietas de textura modificada de alto valor nutricional estn adaptadas a las necesidades nutricionales de la persona de edad avanzada en nutrientes, texturas y sabores, y constan de: purs listos para su uso, purs en polvo para disolver, como platos principales; papillas de cereales para el desayuno y/o merienda, y como postres, compotas de frutas en polvo y purs de frutas listos para su uso. Sus caractersticas fundamentales son las siguientes: Texturas suaves y homogneas Elevado aporte nutricional Fcil preparacin Seguridad bacteriolgica Variedad de sabores Sin lactosa, sin gluten Solucionan problemas habituales en las personas mayores: dificultades de masticacin y/o deglucin, dificultad de desplazamiento, falta de tiempo o habilidad para cocinar, etc. Aspecto de plato tradicional
Bebidas espesadas
Son bebidas de textura miel, listas para ser consumidas. Ayudan a hidratar al paciente con disfagia y, adems, aportan energa.
Aguas gelificadas
Bebidas de textura gel en sabores distintos, con opciones para pacientes diabticos. Ayudan a hidratar al paciente con disfagia y son tiles para facilitar la ingesta de medicamentos.
Gelificantes
Gelificantes en polvo, aptos para diabticos. Permiten preparar fcilmente postres de distintos sabores y texturas adaptadas.
4.3. Mdulos y suplementos nutricionales para enriquecer la dieta Mdulos de macro y micronutrientes
Mdulos de protena, de hidratos de carbono, de grasas y de vitaminas, minerales y oligoelementos. Indicados para enriquecer la dieta de la persona de edad avanzada segn las necesidades (energticas, proteicas o de microelementos). Todos ellos solubles en lquidos y purs, en fro y en caliente, no modifican el sabor, la textura ni el color del alimento al que se aaden.
4.2. Espesantes y bebidas de textura modificada

Productos que ayudan a hidratar y a nutrir al paciente con dificultades de masticacin y/o con disfagia, disminuyendo el riesgo de aspiracin.
Mdulos especficos
Se trata de productos que aportan algn nutriente con accin teraputica especfica: mdulo de fibra (en casos de estreimiento, diarrea, alteracin del trnsito intestinal), mdulo de arginina (prevencin y tratamiento de las lceras por presin), etc.
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Espesantes
Los espesantes adaptan la consistencia de todo tipo de lquidos y purs, segn las necesidades del paciente (textura nctar, miel y pudding).
Suplementos
Como el suplemento de leche sin lactosa, que es un preparado lcteo adaptado a los gustos del adulto. Indicado en intolerancias a la lactosa, as como en problemas de absorcin debidos a alteraciones del tracto gastrointestinal (Enfermedad Inflamatoria Intestinal, ciruga, gastrectoma total, gastroenteritis, etc.).
5. CONCLUSIONES
La adaptacin de la dieta debe tener como objetivos: respetar en todo momento los hbitos y costumbres de cada individuo, no hacer restricciones que no estn plenamente justificadas, y siempre de forma gradual e individualizada, pactando e informando a la persona de la necesidad de ese cambio, del beneficio a conseguir y dejar la puerta abierta para nuevas alternativas. As aseguraremos una ingesta adecuada. Al contrario, si la alimentacin es insuficiente y no realizamos un seguimiento de las personas susceptibles de sufrir malnutricin, nos encontraremos con complicaciones en desnutriciones difciles de revertir, que pueden finalizar con una alimentacin artificial ms costosa y, desde luego, sin esa calidad de vida de la que tanto nos gusta hablar.
4.4. Dietas completas de textura modificada

Dietas completas adaptadas en textura, que permiten una deglucin segura y eficaz y ayudan a nutrir al paciente con disfagia. Consultar Anexo para informacin acerca de productos ABA.
6. BIBLIOGRAFA
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EN PACIENTES
NUTRICIN ARTIFICIAL
Ana Isabel de Cos Blanco1 Carmen Gmez Candela1 Teresa Alarcn Alarcn2
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Unidad de Nutricin Clnica y Diettica. Unidad de Geriatra. Hospital Universitario La Paz. Madrid.
1. INTRODUCCIN 2. NUTRICIN ENTERAL 2.1. Generalidades 2.2. Indicacin 2.3. Vas de acceso 2.4. Frmulas enterales 2.5. Mtodos de administracin 2.6. Complicaciones
3. SUPLEMENTACIN 3.1. Definicin y clasificacin 3.2. Indicacin 3.3. Beneficios de su aplicacin 4. NUTRICIN PARENTERAL 5. NUTRICIN ENTERAL DOMICILIARIA 6. BIBLIOGRAFA
1. INTRODUCCIN
El paciente geritrico, bien sea porque cambios fisiolgicos, metablicos o funcionales asocien desnutricin o porque el curso de distintas enfermedades condicione inhabilidad para una adecuada ingesta oral y, consecuentemente, comprometa su estado nutricional, es candidato a una estrecha vigilancia que contemple diferentes estrategias de soporte nutricional. El tratamiento con Nutricin Artificial (NA) forma parte de estas estrategias y comprende la administracin de nutrientes por va digestiva, ya sea a travs de sondas nasoentricas, catte-
res de ostoma o va oral (Nutricin Enteral) o directamente al torrente sanguneo (Nutricin Parenteral) en los casos en que el acceso enteral est contraindicado. Ambas terapias se han demostrado tiles para mantener o restaurar el estado nutricional en distintas condiciones clnicas, pero comparndolas, la Nutricin Enteral (NE) se muestra ms fisiolgica y capaz de mantener la integridad estructural y funcional gastrointestinal; es ms fcil de aplicar, menos costosa y sus complicaciones revierten mucha menor gravedad que las asociadas a la Nutricin Parenteral (NP). La nica contraindicacin absoluta para la NE es la obstruccin intestinal y, por el contrario, sus indicaciones son mltiples.
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En el paciente geritrico, la presencia de disfagia con episodios de aspiracin constituye la causa ms comn para su aplicacin, mientras que en relacin con la NP, procesos agudos que imposibilitan la va digestiva o presencia de tumores en el tracto digestivo alto pueden motivar su indicacin, esta ltima con carcter excepcional y sujeta a otras consideraciones (ticas, de viabilidad, etc.). En este captulo nos centraremos bsicamente en la NE, con una breve referencia final a la NP, valoraremos su aplicacin como aporte total o asociado a una alimentacin insuficiente (suplementacin), y plantearemos las bases de su manejo, ya sea transitorio o prolongado, incidiendo en su uso domiciliario (Nutricin Enteral Domiciliaria).
Frmulas enterales: son aquellos preparados constituidos por una mezcla definida de macro y micronutrientes. Generalmente se entiende que se trata de frmulas nutricionalmente completas, por lo que se pueden utilizar como nica fuente de aporte. Suplementos: estn diseados para complementar los alimentos de consumo ordinario cuando stos son insuficientes para cubrir las necesidades nutricionales de un paciente. Sondas, catteres de ostomas, sistemas y bombas de infusin: componentes y equipamiento para la aplicacin de la NE. La nutricin enteral es una tcnica eficaz y sencilla, de fcil manejo y con escasas complicaciones. Su prctica, sin embargo, debe adaptarse a unas normas precisas de actuacin para conseguir los objetivos deseados y evitar complicaciones. El hecho de que sea una prctica cada da ms extendida y cuya responsabilidad de prescripcin y control est en manos de profesionales con distinto grado de experiencia y formacin, obliga a la instauracin de protocolos o guas en los que se establezcan claramente los pasos a seguir (1, 2, 3): Indicacin de nutricin enteral. Eleccin de la va de administracin ms adecuada. Eleccin de la frmula a utilizar Pautar el mtodo de administracin ms idneo. Contar con el equipamiento tcnico necesario. Establecer los controles necesarios (prevencin de complicaciones).
2. NUTRICIN ENTERAL
El uso de sondas con administracin de alimentos en esfago tuvo algunos precedentes aislados en los siglos XVI y XVII, pero la infusin intragstrica, con sonda en estmago, empieza a utilizarse a finales del siglo XVIII, cuando John Hunter en 1790 consigue un aporte alimentario suficiente en un paciente con disfagia. En 1930 comienzan a aparecer frmulas qumicamente definidas para alimentacin enteral (en forma de hidrolizados de casena) que posteriormente se han ido perfeccionando de forma pareja a como han evolucionado los distintos tipos de sondas y los equipos de infusin.
2.1. Generalidades: Conceptos y planificacin de la NE

Nutricin Enteral: es la tcnica de soporte nutricional por la cual se introducen los nutrientes directamente al aparato digestivo, cuando ste es anatmica y funcionalmente til, pero existe alguna dificultad para la normal ingestin de alimentos por boca.
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2.2. Indicaciones
Las situaciones clnicas que pueden conducir a la necesidad de instaurar NE en el paciente geritrico generalmente derivan de
NUTRICIN ARTIFICIAL
dos condiciones: la primera, alteraciones en la deglucin o imposibilidad para una adecuada ingesta oral, y la segunda, la incapacidad para cubrir unos requerimientos nutricionales aumentados. Pacientes con trastornos del SNC que cursen con demencia o alteraciones de la conciencia, accidentes cerebrovasculares, alteraciones orofarngeas o esofgicas y anorexia asociada a cualquier proceso, seran indicaciones asociadas a la primera condicin, mientras que estados hipermetablicos en cncer o caquexia justificaran el resto de las indicaciones (4). Excepcionalmente, sndromes malabsortivos pueden concurrir en su aplicacin. La nutricin enteral est contraindicada en pacientes que presenten obstruccin intestinal, leo paraltico, vmitos intratables, diarrea severa, o extrema malabsorcin.
reflujo gastroesofgico o situacin de atona gstrica parcial, frecuente en pacientes crticos o en el postoperatorio inmediato de ciruga abdominal (Tabla I). En estos casos, puede recurrirse a la colocacin de una sonda transpilrica nasoyeyunal (SNY), que debe estar situada pasada la tercera porcin duodenal (pueden utilizarse procinticos para su progresin o realizarse con endoscopia). Generalmente requiere verificar su colocacin mediante control radiolgico (5). Con las mismas indicaciones debe plantearse, cuando se prevea una NE que supere las 4-6 semanas o no se halle disponible una sonda nasoentrica, el acceso por ostoma, que hace referencia a la colocacin quirrgica, radiolgica o endoscpica de una sonda o catter para nutricin, en cualquier segmento del tracto digestivo. La gastrostoma percutnea (Figura 1), endoscpica (PEG) o de insercin radiolgica, es la opcin de acceso ms atractiva en estos pacientes geritricos en los que se prev una duracin de la NE prolongada (ms de 6 semanas). De fcil colocacin, asocia un bajo riesgo de complicaciones iniciales (sangrado, infeccin o, excepcionalmente, peritonitis) y se demuestra capaz de disminuir el riesgo de aspiracin (6), aun cuando algunos autores encuentran tasas de supervivencia bajas y mayor ndice de complicaciones al ao de la colocacin (7). La extensin a yeyuno puede realizarse a travs de estas sondas o de forma quirrgica (por laparoscopia o en el curso de una intervencin quirrgica abdominal realizada por otros motivos)
2.3. Vas de acceso

El tratamiento nutricional puede ser administrado va oral, en cuyo caso se requiere la colaboracin del paciente, una situacin estable y reflejos de deglucin conservados. Hay que utilizar preparados que tengan un olor y sabor agradables. La sonda nasogstrica (SNG) es la va ms frecuentemente utilizada para la NE de corta duracin. No requiere ninguna tcnica especial para su colocacin y debe ser de fino calibre. El empleo de otros tipos de sondas est indicado si existe aumento del residuo gstrico, riesgo de broncoaspiracin de la dieta, historia previa o evidencia actual de
Tabla I. Principales factores de riesgo de aspiracin en el paciente geritrico

Alteracin del estado mental con bajo nivel de conciencia. Alteraciones para la deglucin. Accidente cerebrovascular. Historia previa de aspiraciones. Reflujo gastroesofgico severo. Obstruccin del drenaje gstrico. Gastroparesia. Limitaciones posturales (posicin supina obligada).
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y es aconsejable en pacientes con alto riesgo de aspiracin o en alteraciones gastrointestinales altas (gastrectoma u obstruccin). En la Tabla II se muestran las distintas vas de acceso y algunas consideraciones para su uso.
2.4. Frmulas enterales

Actualmente disponemos de ms de 90 frmulas enterales nutricionalmente completas, sin incluir suplementos y mdulos. A la hora de clasificarlas, la agrupacin ms aceptada es la que establece tres grandes grupos, segn la forma molecular en que se aportan las protenas: dietas polimricas (protena intacta) o dietas oligomonomricas (pptidos o aminocidos libres) y si son formulaciones especficas para determinadas patologas (dietas especiales) (8) (Tabla III).
Figura 1. Gastrostoma percutnea.
Tabla II. Vas de acceso: mtodos de insercin y consideraciones a su uso

Va de acceso Nasogstrica Colocacin A pie de cama Por endoscopia (excepcional) A pie de cama Por endoscopia Radiolgica Quirrgica Endoscpica Radiolgica Consideraciones A corto plazo Requiere una adecuada funcin gastrointestinal Puede realizarse infusin en emboladas (bolus) A corto plazo Indicada en pacientes con aspiracin, retencin gstrica... Requiere infusin continua A largo plazo, los recambios tras el 1 mes pueden hacerse a pie de cama Requiere un adecuado vaciamiento gstrico. Permite bolus. A largo plazo, puede reconvertirse en gastrostoma Reduce el riesgo de aspiracin. Requiere infusin continua Permite aspirar contenido gstrico mientras se infunde en intestino A corto o largo plazo, tiene mucha dificultad su recambio Indicada en pacientes con aspiracin, retencin gstrica o para infusin en el postoperatorio inmediato Reduce el riesgo de aspiracin
Nasoentrica
Gastrostoma
Yeyunostoma Quirrgica Endoscpica transgstrica Radiolgica Yeyunostoma Quirrgica Endoscpica Radiolgica
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NUTRICIN ARTIFICIAL
Tabla III. Clasificacin y caractersticas de las frmulas enterales. Ver anexo

Frmulas Polimricas Grupos Normoproteicas Isocalricas Hipercalricas Hiperproteicas (Polimricas) Caractersticas Aportan protena intacta Requieren un tubo gastrointestinal con capacidad motora digestiva y absortiva suficiente Es el grupo de indicacin ms frecuente tiles en la prevencin/tratamiento de alteracin de la funcin intestinal Aportan nutrientes hidrolizados. Elevada osmolaridad Con bajo contenido en grasas o elevado % de TCM Indicada en sndromes malabsortivos severos o infusin yeyunal Diseadas especficamente para una enfermedad o situacin determinada en la que los requerimientos nutricionales se alejan de la normalidad
Con fibra
Oligomricas Peptdicas Normoproteicas Hiperproteicas Monomricas Especiales Hepatopata y Nefropata Insuficiencia Respiratoria Sndrome Hiperglucmico Inmunomoduladoras
La densidad calrica estndar es d e 1 kcal/ml, denominndose hipercalrica cuando se aportan 1,5-2 kcal/ml. Por otra parte, la contribucin calrica de las protenas se sita entre el 11-18% en las normoproteicas, pudiendo alcanzar entre el 18,5 al 30% en las hiperproteicas. La utilizacin de dietas enterales especiales ha crecido de forma importante en los ltimos aos e incluye distintos grupos teraputicos: frmulas para sndromes hiperglucmicos (modificada la cantidad y tipo de CHO), para hepatopatas o nefropatas (modulado el aporte proteico y de electrolitos), para insuficiencia respiratoria (modificado el tipo y proporcin de grasa) y frmulas que incorporan sustratos inmunorreguladores (glutamina, arginina, nucletidos, cidos grasos 3), necesarios en situacin de estrs. La eleccin de la frmula a utilizar depende de la capacidad funcional del tracto digestivo, enfermedad de base, grado de hipermetabolismo, necesidades calrico-proteicas y de si existe indicacin de limitar el volumen a aportar (Figura 2). La gran mayora de pacientes a que hacemos referencia pueden beneficiarse de una dieta estndar, entendiendo como tal una dieta
polimrica, normocalrica y normoproteica; considerando el aporte de fibra beneficioso y muy necesario, especialmente, en caso de NE de larga duracin. En cuanto al clculo de necesidades en nutrientes, la recomendacin habitual de 0,8 g/kg/da para protenas, es demasiado baja para el anciano, que muestra necesidades ms altas (1,2 a 1,5 g/kg/da) si est institucionalizado y con enfermedad subyacente (9). Por otro lado, las necesidades calricas para mantenimiento se sitan entre 30 a 40 kcal/kg/da. En general, las dietas hiperproteicas estn indicadas en pacientes con requerimientos proteicos elevados (estrs, lceras, etc.) y las hipercalricas tienen utilidad en caso de elevadas demandas energticas o restriccin de volumen. Sin embargo, su uso implica en ocasiones peligro de deshidratacin en pacientes que no reciben suficientes lquidos, por lo que el balance hdrico debe ser monitorizado cuidadosamente. Las dietas oligomricas estn indicadas en presencia de fallo intestinal y en general en infusiones en intestino delgado o pancreatitis, y las dietas especiales tienen su indicacin en pacientes con patologas para las que son especficas.
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Paciente que precisa NE

Necesidades de protenas lceras por presin Trauma Necesidades especiales:
Corto plazo sin necesidades especiales
Medio/largo plazo Estreimiento
Necesidades energticas Restriccin lquidos
Diarrea
Diabetes
Frmula estndar sin fibra
Frmula estndar con fibra
Frmula hiperproteica
Frmula energtica
Frmula con fibra soluble Frmula para diabticos
Figura 2. Algoritmo para la seleccin de una frmula de nutricin enteral.
2.5. Mtodos de administracin

La infusin de nutrientes por sonda puede hacerse con carcter continuo o intermitente y esta ltima puede realizarse en forma de goteo gravitatorio o de bolus. La administracin gstrica permite mayores volmenes en menor tiempo, al actuar el estmago como reservorio, obligando por el contrario la infusin yeyunal al control riguroso del ritmo de infusin, por lo que requiere ms tiempo y carcter continuo (10). En estos pacientes, en general, iniciaremos la administracin de NE utilizando infusiones continuas (fundamentalmente diurnas) para, segn tolerancia, aumentar el ratio de infusin y llegar a una infusin discontinua que no debe superar los 300 ml si se realiza en forma de bolus o utilizando al menos 2 horas para 500 ml en goteo. La administracin de volmenes elevados, fundamentalmente en pacientes encamados, puede conducir a un residuo gstrico elevado, por lo que ste se verificar antes de cada toma (11). La utilizacin de bombas de infusin est indicada en la administracin yeyunal, en caso de mala tolerancia a la infusin libre o si coexisten alteraciones metablicas (fundamentalmente hiperglucemia). Sistemas de goteo o contenedores
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flexibles (bolsas que admiten volmenes mayores y que se utilizan habitualmente para diluir la frmula), forman parte del equipamiento tcnico en NE.
2.6. Complicaciones
La NE es un mtodo de soporte nutricional efectivo y seguro, presenta pocas complicaciones, y stas suelen ser de escasa importancia y de fcil resolucin (Tabla IV). Para prevenirlas, es importante la eleccin de la frmula correcta y del mtodo de infusin ms adecuado, as como una valoracin del estado clnico y metablico del paciente antes y durante la alimentacin enteral (12). Las complicaciones ms habituales son las relacionadas con la sonda y las que afectan al tracto digestivo. Las ulceraciones nasofarngeas y erosiones de la mucosa digestiva ocasionadas por las sondas de gran calibre se han minimizado gracias a la utilizacin de sondas finas, que ofrecen una perfecta tolerancia, y la obstruccin de la sonda, hecho habitual si no se mantienen unos cuidados mnimos diarios, puede ser prevenida simplemente administrando unos 50 ml de agua despus de cada infusin o cuando se administra medicacin por la sonda.
NUTRICIN ARTIFICIAL
Tabla IV. Complicaciones de la nutricin enteral

Relacionadas con la sonda Lesiones nasales Lesiones esofgicas Colocacin intrabronquial Obstruccin accidental Complicaciones gastrointestinales Diarrea Nuseas y vmitos Distensin abdominal Dolor abdominal Estreimiento Complicaciones infecciosas Otitis media Neumona aspirativa Contaminacin de la dieta Complicaciones metablicas Hipo o hiperglucemia Hipo o hiperkaliemia Hiponatremia Alteraciones hepticas Deshidratacin
La tolerancia digestiva a la nutricin enteral depende de varios factores, algunos de ellos no dependientes del tratamiento, como son la capacidad funcional previa del tracto gastrointestinal, el tiempo de ayuno previo a la instauracin del soporte, o la medicacin concomitante, y otros en relacin con la nutricin: pauta de infusin o tipo de frmula. Un tubo digestivo funcionante puede recibir fcilmente emboladas de alimento de entre 250 a 400 ml infundidos en 10-15 min, sin que se produzcan trastornos del ritmo intestinal. Sin embargo, en pacientes con el tracto digestivo comprometido, es preferible infundir lentamente y utilizar una bomba de infusin. Los pacientes propensos a la diarrea toleran mejor las frmulas iso-osmolares, pero siempre hay que recordar que uno de los ms importantes factores que causan la diarrea en pacientes con alimentacin enteral es el uso concomitante de medicamentos, especialmente antibiticos y anticidos que contengan magnesio. La coexistencia de diarrea, fiebre y vmitos, somete al enfermo a riesgo de grave deshidratacin. Aproximadamente un 20% de los pacientes presentan nuseas y vmitos. Otros sntomas no especficos, como distensin, dolor o ruidos abdominales, tambin pueden presentarse, y suelen ser debidos a un ritmo de infusin demasiado rpido.
El estreimiento sucede en un 15% de pacientes que reciben alimentacin enteral durante un largo perodo de tiempo, y es mucho ms frecuente en personas encamadas y ancianos. Puede prevenirse aportando una frmula con fibra y aumentando el aporte de lquidos. El paso de contenido gstrico al rbol bronquial (aspiracin) es la complicacin que presenta ms peligro potencial, aunque su incidencia es escasa. Puede ocurrir porque el paciente est con un bajo nivel de consciencia, porque no est incorporado unos 30 para recibir la alimentacin, o porque la sonda se haya descolocado y est en esfago. En otro espectro de complicaciones, la contaminacin bacteriana de la dieta puede ocurrir, al ser las frmulas unos medios de crecimiento bacteriano ideales. La NE a largo plazo en ancianos vincula un elevado ndice de complicaciones. Diferentes autores sugieren valorar cuidadosamente su indicacin al mostrar cmo su aplicacin, en situaciones de demencia, deterioro del estado cognitivo o disfagia sin obstruccin, no conduce a tasas de supervivencia ms prolongadas, no evita la prdida de peso en duraciones superiores a los seis meses y repercute negativamente sobre su capacidad para las actividades diarias (13, 14, 15).
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3. SUPLEMENTACIN 3.1. Definicin y clasificacin

Son alimentos dietticos destinados a usos mdicos especiales y pueden ser: Alimentos completos con una formulacin equilibrada en nutrientes o con una formulacin de nutrientes especfica, adaptada para determinadas enfermedades. En ambos casos pueden utilizarse como sustitutivo parcial o como nica fuente de alimentos. Alimentos incompletos con una formulacin de nutrientes especficos, adaptada para determinadas enfermedades, que no son adecuadas para servir de alimento exclusivo. Cuando hablamos de suplementos dietticos hemos de diferenciar el preparado nutricional completo del suplemento incompleto, que representara una aportacin parcial, pero capaz de completar la ingesta de alimentos naturales de la dieta hasta alcanzar las recomendaciones diarias aconsejadas. El concepto de suplemento diettico hace referencia a la administracin de una frmula en cantidades inferiores a 1.000 kcal o 40 gramos de protenas diarias, destinada a usos mdicos especiales, que ha sido elaborada o formulada especialmente para tratamiento diettico de los pacientes. Los suplementos dietticos se pueden clasificar: A. En funcin del aporte energtico y proteico que proporcionan Hipercalricos. Son productos cuya densidad energtica es superior a una calora por ml, generalmente entre (1,5-2 kcal/ml). Hiperproteicos. Son productos cuyas protenas aportan un 18,5 a un 30% del valor calrico total.
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Normocalricos. Las protenas aportan un 11 a un 18% del valor calrico total. La relacin entre caloras no proteicas y gramo de nitrgeno es siempre superior a 120. B. En funcin de su consistencia y presentacin. Frmulas en polvo para incorporar a lcteos, agua o zumos o cualquier otra preparacin culinaria. Frmulas lquidas para su consumo inmediato, con gran variedad de sabores, preferentemente dulces, con caractersticas de batido o de yogur lquido. Frmulas con consistencia crema, con sabores dulces y excepcionalmente saladas. Muy tiles en los pacientes que presentan disfagia para lquidos. Frmulas con aspecto de barrita energtica, tipo galleta de cereales. Al elegir el tipo (nombres comerciales y presentacin) de suplemento, podemos optar por los preparados formulados para tal fin o bien utilizar frmulas de nutricin enteral saborizadas. Actualmente, el Sistema Nacional de Salud slo financia frmulas nutricionales completas, salvo mdulos o suplementos en situaciones metablicas especiales. En el apartado de nutricin enteral se exponen las diferentes frmulas existentes.
3.2. Indicacin y utilizacin

Basndonos en la experiencia clnica y en los resultados de diversos estudios, se puede establecer el siguiente esquema de utilizacin de los suplementos nutricionales en el anciano (Figura 3):
NUTRICIN ARTIFICIAL
CLCULO DE NECESIDADES NUTRICIONALES VALORACIN DE LA INGESTA ORAL Insuficiente VALORACIN DEL ESTADO NUTRICIONAL IMC < 20 kg/m2 peso > 4% P. habitual
INDICACIN ELECCIN DEL SUPLEMENTO Densidad de nutrientes Modo de administracin EVALUACIN DE RESULTADOS Caractersticas organolpticas
Figura 3. Algoritmo de decisin en la prescripcin de suplementos.
En primer lugar, debemos calcular las necesidades de cada paciente, y conocer la ingesta oral previa. Si con los alimentos tradicionales o adaptados, una vez dadas las recomendaciones dietticas oportunas, no cubrimos el 75% de los requerimientos nutricionales, debemos proceder a indicar suplementos. En segundo lugar, procederemos a calcular el IMC, ya que los mayores beneficios del uso de suplementos dietticos se dan en pacientes con IMC menor de 20 kg/m 2 o un peso ideal inferior al 90%, y en menor medida, en pacientes con IMC mayor de 20 y prdida de peso asociada (superior a un 4% del peso habitual). En tercer lugar, marcaremos unos objetivos a conseguir en cada caso, bien nutricionales, funcionales o de mejora de la calidad de vida. En cuarto lugar, se elegir el suplemento segn las necesidades energticas-proteicas de cada paciente y su condicin clnica.
Para obtener los mejores resultados, explicaremos al paciente y su familia los objetivos marcados. La aceptacin y seguimiento del tratamiento con suplementos nutricionales mejora cuando el paciente o cuidador pueden decidir sobre el momento de su administracin, la consistencia, la textura o el sabor del suplemento. El momento ptimo para su administracin depender del estilo de vida del paciente, sus rutinas y del momento de las comidas. No debemos olvidar que la variacin del sabor o de la consistencia en la administracin de suplementos orales a largo plazo, es importante, para evitar el desarrollo de la fatiga del gusto. Finalmente, valoraremos los resultados obtenidos y haremos las modificaciones oportunas.
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3.3. Beneficios de su aplicacin

Actualmente se dispone de mltiple evidencia cientfica que demuestra que el uso de suplementos nutricionales orales producen en el anciano beneficios no slo a nivel puramente nutricional, sino tambin a nivel clnico, funcional, asistencial y de mejora de la calidad de vida.
3.3.2. Beneficios clnicos

Por otra parte, el uso de suplementos nutricionales ha demostrado beneficios clnicos: Disminuyen la incidencia de infecciones severas en pacientes hospitalizados con enfermedad heptica crnica (16). Reducen la mortalidad en pacientes en riesgo de malnutricin (14), al igual que en ancianos severamente malnutridos (18). Disminuyen la actividad inflamatoria en pacientes ancianos con malnutricin y enfermedad mdica no cancerosa (19). Mejoran la cicatrizacin de las lceras por presin en pacientes malnutridos, especialmente los suplementos con alto contenido en protenas (20). Mejoran los ciclos del sueo y las puntuaciones en diferentes tests mentales (21). Mejoran la densidad mineral sea en ancianos malnutridos, especialmente los suplementos nutricionales proteicos, al parecer, aumentando los niveles circulantes del factor de crecimiento insulinlike IGF-1, el cual aumentara la masa sea y tambin la masa muscular, disminuyendo as el riesgo de fracturas y de cadas (22). Los suplementos nutricionales en pacientes ancianos con fractura de cadera son efectivos (23), mejorando su evolucin. Reducen el nmero de complicaciones durante la hospitalizacin y a los seis meses de la fractura (24). El uso de micronutrientes, elementos traza y vitaminas (sobre todo el zinc y la vitamina E), en suplementos, mejoran el status inmunolgico de ancianos sanos o con dficits nutricionales subclnicos (25).
3.3.1. Beneficios nutricionales

A pesar de la creencia ms o menos extendida entre los clnicos, tras el anlisis de mltiples estudios en una revisin de la Cochrane Library, se puede afirmar que el uso de los suplementos nutricionales no disminuye el hambre ni los deseos de comer (16). El cambio de peso con el uso de los suplementos nutricionales en los diferentes estudios, vara considerablemente, dependiendo de la duracin y cantidad de los suplementos administrados y del estadio de la enfermedad. Los cambios fueron mayores en los pacientes con un ndice de masa corporal inferior a 20 kg/m2 o un peso ideal inferior al 90% (16). La administracin de suplementos nutricionales a pacientes ambulatorios con diferentes enfermedades (no en procesos hepticos), origina una ganancia de peso o una prdida de peso menor (16). Las mayores ganancias se mostraron en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC). Igualmente se objetiva con el uso de los suplementos una ganancia de peso y un incremento global de la ingesta oral, en ancianos ingresado en nursing home en riesgo de malnutricin, con una puntuacin entre 17 y 23,5 en el Mini Nutritional Assessment (17). Hay evidencias de que el uso de los suplementos vara la composicin corporal, aumentando tanto la masa magra como la grasa (16).
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NUTRICIN ARTIFICIAL
3.3.3. Beneficios funcionales

Tambin, segn las enfermedades de los pacientes de los diferentes estudios, el uso de suplementos nutricionales han demostrado beneficios funcionales: Mejoran la fuerza en las manos, la distancia caminada y la sensacin de bienestar en pacientes con EPOC (19). Mejoran la movilidad en pacientes con diversas enfermedades crnicas (16). Reducen el nmero de cadas en ancianos en riesgo de malnutricin que viven en su domicilio (26). Mayor independencia para las actividades de la vida diaria en pacientes geritricos malnutridos (16, 18).
4. NUTRICIN PARENTERAL
Los ancianos toleran bien la nutricin parenteral (NP) y pueden presentar las mismas complicaciones derivadas de su uso que cualquier otro grupo de edad. No debe, por tanto, excluirse esta tcnica de soporte nutricional en el paciente geritrico por razn de edad. Sin embargo, su aplicacin en pacientes terminales o en situaciones en que otras vas de aporte sean insuficientes o de difcil manejo (desnutricin severa, demencias avanzadas, etc.), con previsin de una duracin a medio o largo plazo, debe estar sujeta a consideraciones ticas. La NP es una teraputica fundamentalmente hospitalaria y su uso transitorio (siempre por un tiempo superior a 7-10 das) en el paciente geritrico, se relaciona frecuentemente con inhabilidad para la absorcin de nutrientes en procesos agudos (diarrea severa, hemorragia digestiva, etc.) o crnicos si coexiste desnutricin (enteritis rdica, reseccin intestinal, etc.). Pacientes sometidos a quimioterapia o radioterapia con alimentacin oral o enteral insuficiente o pacientes con catabolismo grave (politraumatismos, pancreatitis necroticohemorrgica grave, quemaduras, etc.), pueden asimismo requerir NP. La solucin de NP puede contener todos los macro y micronutrientes necesarios para acudir a las necesidades nutricionales del paciente y garantizar el mantenimiento de su estado nutricional (NP total) o ser suficiente en trminos energtico y de micronutrientes, pero insuficiente en cuanto al aporte proteico (NP perifrica). Su diseo debe contemplar la posibilidad de establecer las modificaciones teraputicas necesarias para diferentes co-morbilidades, como insuficiencia renal, diabetes mellitus, hiperlipidemia, etc. Disponemos de frmulas comerciales (prediseadas) que pueden ser particularmente tiles en instituciones donde no se puedan preparar soluciones de NP, que, sin embargo, tienen el inconveniente de la imposibilidad de adaptar los aportes de nutrientes a las necesidades individuales de cada enfermo (27).
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3.3.4. Beneficios sobre Calidad de Vida

Por ltimo, el uso de suplementos ha demostrado beneficios en la calidad de vida de los pacientes, as como beneficios asistenciales: Mejoran la sensacin de bienestar en pacientes con EPOC. Mejoran la calidad de vida en todas las categoras medibles de la escala d e N o t t i n g h a m : d o l o r, e m o c i n , sueo, aislamiento social y movilidad (16). Mejora en el bienestar psicolgico en ancianos malnutridos o con prdida de peso confinados en su domicilio (26). En ancianos en riesgo de malnutricin, reducen la estancia hospitalaria (16). En el anciano con fractura de cadera reducen la estancia durante la rehabilitacin (23).
Complicaciones mecnicas derivadas de la insercin del catter y complicaciones spticas, trombticas o metablicas derivadas de su utilizacin, que con mucha frecuencia revisten gravedad, exigen controles clnicos y bioqumicos protocolizados, encaminados a su prevencin (28).
A las indicaciones generales para el uso de la N. enteral se suman consideraciones especficas derivadas de su manejo extrahospitalario, como son: la capacidad para el correcto manejo y cuidados requeridos en el domicilio y la mejora en sus expectativas o calidad de vida. Su planificacin debe realizarse basndonos tanto en criterios objetivos nutricionales (restaurar o mantener un adecuado estado nutricional), como sociales (rehabilitacin y mantenimiento de una vida independiente). En esta lnea, la administracin de la frmula mejor aceptada por el paciente consciente es la nocturna, ya que, as, durante el da pueden realizar una actividad prcticamente normal, y en la eleccin del sistema de infusin debe priorizarse el ms sencillo posible, para que el paciente y sus familiares puedan manejarlo con facilidad. El anciano y los familiares que conviven con l deben recibir un entrenamiento en el uso y mantenimiento de todo el material y las frmulas de nutricin, as como los cuidados de la va de acceso. Asimismo, un adecuado programa de monitorizacin y seguimiento del enfermo y una buena comunicacin entre el equipo hospitalario, los profesionales sanitarios del rea de Salud, el paciente y su familia son cruciales para el mantenimiento del soporte nutricional domiciliario.
5. NUTRICIN ENTERAL DOMICILIARIA

El soporte nutricional domiciliario surge en respuesta a ingresos prolongados innecesarios y en el contexto de una asistencia ms humanizada, situada en el entorno sociofamiliar del paciente y con similares garantas de seguridad y eficiencia que la hospitalaria. El soporte domiciliario con nutricin enteral registra un elevado incremento anual (8-10%). Este crecimiento ha requerido la formacin de una estructurada red asistencial con un equipo multidisciplinario (mdicos, farmacuticos, personal de enfermera, asistentes sociales, etc.), que acuda al entrenamiento y monitorizacin de los pacientes candidatos a esta terapia (29).
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6. BIBLIOGRAFA
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EN PACIENTES
INTERACCIN FRMACO-NUTRIENTE
Guadalupe Pieiro Corrales1 Miguel ngel Vzquez Vzquez2
Servicio de Farmacia. Complejo Hospitalario de Pontevedra. Pontevedra. 2 rea de Medicina. Universidad de Vigo.
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1. INTRODUCCIN 2. CONCEPTOS BSICOS SOBRE INTERACCIONES 3. FACTORES QUE INFLUYEN EN LA PRESENCIA DE INTERACCIONES ENTRE FRMACOS Y NUTRIENTES EN POBLACIN GERITRICA 3.1. Cambios fisiolgicos que tienen lugar en el proceso de envejecimiento 3.2. Pluripatologa 3.3. Polifarmacia
3.4. Alcoholismo 3.5. Efecto del estado nutricional sobre los medicamentos 4. TIPOS DE INTERACCIONES 4.1. Interacciones farmacocinticas 4.2. Interacciones farmacodinmicas 5. EFECTO DE LOS MEDICAMENTOS SOBRE LA UTILIZACIN DE NUTRIENTES 6. INTERACCIONES QUE PUEDEN CAUSAR DEFICIENCIAS DE MICRONUTRIENTES 7. BIBLIOGRAFA
1. INTRODUCCIN
Las directrices de las Agencias Europeas y de Estados Unidos para la evaluacin de medicamentos recomiendan que se realicen estudios de interacciones entre el frmaco en investigacin y los alimentos durante las fases II/III del ensayo clnico. En los ensayos clnicos de un frmaco generalmente no interviene la poblacin anciana. En EEUU, la Joint Comision on Acreditation of Healthcare Organitazations (JCAHO) incluye desde 1985 en sus estndares de calidad y criterios de acreditacin docente, la presencia en las instituciones sanitarias de programas especficos de deteccin de interacciones e informacin al paciente (1).
2. CONCEPTOS BSICOS SOBRE INTERACCIONES

Entendemos por interaccin entre frmaco y nutricin (IFN) la modificacin de los efectos de un frmaco por la anterior o concurrente administracin de nutrientes (tambin denominada interaccin alimento-medicamento: IAM) y/o la modificacin de los efectos de los nutrientes y del estado nutricional por la anterior o concurrente administracin de un frmaco (tambin denominada interaccin medicamento-nutriente: IMN). Como consecuencia de estas interacciones, los resultados clnicos (eficacia del soporte nutricional y/o respuesta farmacolgica) se vern alterados en mayor o menor grado.
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Las interacciones alimento-medicamento (IAM) que pueden tener una significacin clnica importante son aquellas en que estn implicados: Frmacos con rango teraputico estrecho, donde los niveles plasmticos por encima del rango pueden ser txicos y por debajo no se observe ninguna respuesta teraputica (acenocumarol, digoxina, ciclosporina, aminoglucsidos, hipoglucemiantes orales). Frmacos que necesitan mantener una concentracin plasmtica mantenida para lograr su eficacia. Por ej., algunos antibiticos. Las interacciones medicamentonutriente (IMN) se refieren al efecto que ejercen los medicamentos sobre los nutrientes. Ambos comparten muchas propiedades fsico-qumicas y rutas metablicas comunes, por lo que los medicamentos pueden afectar a la utilizacin de nutrientes en cualquiera de los procesos fisiolgicos o metablicos relacionados con la nutricin, pudiendo ocasionar deficiencias nutricionales y alterar el estado nutricional del paciente. Este tipo de interacciones tiene su mayor relevancia en la poblacin geritrica, ya que las personas de edad avanzada son consumidores crnicos de medicamentos durante perodos de tiempo prolongados. Otro factor importante para desarrollar este tipo de interacciones es la polifarmacia. La media de medicamentos que toman las personas ancianas, segn diferentes estudios, oscila entre 4 y 8 (2). Estas caractersticas de la poblacin geritrica predisponen a la aparicin de desequilibrios nutricionales. A lo largo de este captulo nos referiremos a aquellos grupos de medicamentos ms consumidos por la poblacin geritrica y que mayoritariamente causan problemas de reacciones adversas, ineficacia teraputica y/o desequilibrios nutricionales.
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Segn diferentes estudios (3), los grupos de medicamentos implicados en IFN son: Frmacos que actan en el aparato cardiovascular: bloqueantes de los canales del calcio, betabloqueantes, diurticos, inhibidores del enzima convertidor de angiotensina (IECA) y digoxina. Analgsicos: cido acetil saliclico y antiinflamatorios no esteroideos. Otras: Benzodiacepinas, hipnticos, antidepresivos, antipsicticos y antiparkinsonianos.
3. FACTORES QUE INFLUYEN EN LA PRESENCIA DE INTERACCIONES ENTRE FRMACOS Y NUTRIENTES EN POBLACIN GERITRICA
Las personas de edad avanzada representan una poblacin de riesgo (4) en cuanto a la presentacin de reacciones adversas a medicamentos y de interacciones entre frmacos y nutricin. La prevalencia y la manifestacin clnica de los efectos adversos originados por IFN (5) en personas de edad avanzada son ms acentuados que en personas jvenes, como consecuencia de diferentes factores que afectan a la poblacin geritrica (Tabla I). La coexistencia de varios factores va a determinar la importancia y relevancia de las repercusiones clnicas de las IFN.
3.1. Cambios fisiolgicos que tienen lugar en el proceso de envejecimiento

Los cambios fisiolgicos que ocurren en el proceso de envejecimiento afectan de manera importante a la farmacocintica (absorcin, distribucin, metabolismo y eliminacin) y la farmacodinamia de los medicamentos (Tabla II).
Tabla I. Factores que influyen en las interacciones frmaco-nutriente en el anciano

Cambios fisiolgicos del envejecimiento. Alteraciones farmacocinticas y farmacodinmicas. Pluripatologa Polifarmacia. Dietas selectivas y orientadas a patologas. Malnutricin. Demencia. Alcoholismo.
Tabla II. Alteraciones farmacocinticas en el proceso de envejecimiento

Cambio fisiolgico Reduccin de la produccin de cido gstrico Reduccin de la tasa de vaciado gstrico Reduccin de la movilidad gastrointestinal Reduccin del flujo sanguneo gastrointestinal Reduccin de la absorcin superficial Disminucin de la masa total del organismo Incremento del porcentaje de grasa corporal Disminucin del porcentaje de agua corporal Disminucin de albmina plasmtica Disminucin del gasto cardiaco Disminucin del flujo cerebral Reduccin de la masa del hgado Reduccin del flujo sanguneo heptico Reduccin de la capacidad metablica heptica Disminucin de la filtracin glomerular Disminucin de la funcin tubular Disminucin del flujo sanguneo renal Disminucin tamao rin. Alteracin del nmero de receptores Alteraciones de afinidad con el receptor Alteracin en la respuesta nuclear y celular Proceso afectado
Absorcin
Distribucin
Metabolismo
Excrecin
Sensibilidad tisular
Los cambios farmacodinmicos debidos a la edad vienen definidos por cambios en el receptor especfico y en la respuesta del rgano diana y por la existencia de una disminucin gradual de la reserva homeosttica. Existe una disminucin de la sensibilidad de receptores alfa-2 y de
la respuesta al bloqueo o estimulacin de los receptores beta adrenrgicos. En el proceso de envejecimiento existe una disminucin de los receptores para diferentes medicamentos (6). En la Tabla III se muestra la variacin del efecto farmacolgico de diferentes frmacos.
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Tabla III. Variacin del efecto farmacolgico por cambios farmacodinmicos

Frmaco Barbitricos Benzodiazepinas Beta-bloqueantes Bloqueantes canales del calcio Furosemida Metoclopramida Dicumarnicos Efecto farmacolgico Incremento Incremento Disminuido Disminuido Disminuido Incremento Incremento
3.2. Pluripatologa
Se calcula que el 80% de los pacientes geritricos padecen enfermedades crnicas, como diabetes, hipertensin, artrosis, insuficiencia cardiaca, enfermedades respiratorias agudas y crnicas (7) y aproximadamente el 36% de los ancianos presentan ms de tres enfermedades crnicas. El tratamiento de las patologas descritas implica un consumo elevado de medicamentos por perodos de tiempo prolongados.
3.4. Alcoholismo
Es un importante factor de riesgo a considerar, ya que un porcentaje elevado de ancianos es consumidor de alcohol y el 15% de los pacientes alcohlicos (10) son consumidores de otros frmacos de abuso, como las benzodiacepinas. En las personas ancianas, los efectos del alcohol estn incrementados como consecuencia de los cambios fisiolgicos asociados a la edad. El alcohol influye significativamente en el metabolismo de los frmacos, modificndolo de forma distinta cuando se trate de consumo crnico o agudo. El consumo crnico produce induccin enzimtica y, por ello, disminucin del efecto de acenocumarol, warfarina, fenobarbital, fenitona, paracetamol, antidiabticos orales y rifampicina. El consumo agudo produce inhibicin enzimtica y se han descrito un incremento de concentraciones plasmticas de benzodiazepinas, fenobarbital, clometiazol, meprobamato. El alcohol potencia el efecto depresor del SNC cuando se administra con frmacos sedantes. Algunos medicamentos (cefalosporinas, ketoconazol y metronidazol, clorpropamida, tolbutamida) inhiben el metabolismo del alcohol, por inhibicin de la aldehdo deshidrogenasa, acumulndose acetaldehdo en el organismo, que origina nuseas y vmitos.
3.3. Polifarmacia
Un estudio realizado en seis pases europeos (8) con el objetivo de detectar la frecuencia de interacciones en pacientes geritricos, nos pone de manifiesto el elevado nmero de medicamentos (polifarmacia 7 medicamentos/paciente). El anlisis de las interacciones revela la existencia de un 46% de interacciones en la poblacin estudiada, lo que condicionaba un incremento en la aparicin de interacciones y de reacciones adversas. En la misma lnea de resultados se encuentra el estudio realizado en Galicia en residencias de la tercera edad sobre correlacin entre patologa de base, aporte nutricional y tratamiento farmacolgico. El 40% de los residentes reciban ms de cuatro frmacos y exista un potencial de interacciones del 30% (9).
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Generalmente estos pacientes consumidores de alcohol presentan deficiencias nutricionales de folato, tiamina, vitamina B6, B2 y C, situacin que puede verse agravada con el uso concomitante de medicamentos que causan deplecin de vitaminas.
4.1.1. Absorcin
El envejecimiento est asociado a un aumento del pH gstrico, disminucin del flujo sanguneo intestinal y una reduccin del vaciado gstrico (Tabla II). La mayora de las IFN clnicamente importantes tienen lugar en el proceso de absorcin. En la Tabla IV se resumen los procesos que afectan a las IFN. La absorcin de medicamentos y nutrientes en el tracto gastrointestinal generalmente se realiza por difusin pasiva; adems, existen en la mucosa gastrointestinal mecanismos de transporte especficos (14) (Tabla V) para frmacos y nutrientes. Dichos transportadores median la absorcin intestinal de aminocidos, oligopptidos, monosacridos, c. monocarboxlicos, fosfatos y vitaminas hidrosolubles. Estos transportadores juegan un importante papel fisiolgico en el grado de absorcin de estos nutrientes y su absorcin puede verse afectada por la presencia concomitante de diferentes frmacos. La mayora de los medicamentos son cidos y bases dbiles que se absorben por difusin pasiva, siempre en forma soluble y no ionizada. Su absorcin est condicionada por: las propiedades fsico-qumicas del frmaco (solubilidad, lipofilia, pKa y tamao molecular) y por el medio intestinal (secreciones, flora, funcionalidad y morfologa de mucosa intestinal). As, cualquier modificacin en el medio, conlleva una alteracin en la biodisponibilidad del medicamento, bien sea disminuyendo, aumentando o retardando la absorcin. Se citan como ejemplos conocidos y mecanismos fundamentales: 1. Cambios en el pH gastrointestinal. La presencia de alimentos en el estmago produce un aumento del pH intragstrico (en reposo, el pH gstrico es de 1 y con la ingesta sube a 2-2.5), comprometiendo la disolucin y, por tanto, la absorcin de rifampicina y ketokonazol. Por el contrario, ciprofloxaxina y omeprazol mejoran su absorcin en el medio alcalino.
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3.5. Efecto del estado nutricional sobre los medicamentos

Otro factor importante a tener en cuenta y que va a influir de manera aditiva en la presencia de interacciones es la presencia de malnutricin (vase captulo 2). La presencia de la misma y los estados carenciales concretos en un anciano pueden modificar la respuesta a los medicamentos (11, 12). En general, en la malnutricin grave se encuentran disminuidas la absorcin, la unin a protenas, el metabolismo y la excrecin renal. En el otro extremo de la malnutricin, la obesidad, tambin puede inducir cambios fisiopatolgicos que afectan a la disposicin de frmacos, resultando afectados los procesos de distribucin, unin a protenas plasmticas, metabolismo y excrecin, que pueden obligar a corregir la dosificacin del frmaco. Se vern afectados los frmacos lipfilos (benzodiazepinas, tiopental, fenitona, verapamilo y lidocana), ya que se ve incrementado su volumen de distribucin. En la obesidad estn incrementadas las concentraciones de alfa-1-glucoprotena cida, protena plasmtica a la que se unen los frmacos bsicos, disminuyendo, por tanto, la fraccin libre de frmaco y su actividad frmacolgica (13).
4. TIPOS DE INTERACCIONES
Las interacciones entre frmacos y nutricin las podemos agrupar en: interacciones farmacocinticas y farmacodinmicas.
4.1. Interacciones farmacocinticas

Cuando se produce una alteracin sobre la absorcin, distribucin, metabolismo y eliminacin de nutrientes y/o frmaco.
Tabla IV. Mecanismos que afectan la absorcin

Incompatibilidades fsico-qumicas Adsorcion: ej., fibra/pectina vs amoxicilina/paracetamol/lovastatina. Complejacin: ej., minerales dieta vs tetraciclina, quinolonas, antiacidos; fosfatos vs anticidos; levodopa vs hierro, sucralfato vs protena. pH gastrointestinal absorcin con pH cido: tiamina, cianocobalamina, hierro, isoniazida, sucralfato, ketoconazol. absorcin con pH alcalino: ciprofloxacino, omeprazol . Competencia por mecanismos de absorcin medidados por transportadores Ejemplo, aminocidos, oligopptidos y levodopa, metildopa. Motilidad gastrointestinal (GI) Medicamentos motilidad GI: atropina, antihistamnicos, antidepresivos tricclicos. motilidad GI: procinticos, eritromicina, bisacodilo, lactulosa, neostigmina. Dieta: composicin, consistencia. Enfermedades/intervenciones quirrgica Enzimas pancreticos y sales biliares: griseofulvina, atovaquona. Flora gastrointestinal. Morfologa y funcin de la mucosa GI.
Tabla V. Clases de frmacos que se absorben a travs de transportadores intestinales

Clases Absorcin mediante transportadores de aminocidos Absorcin mediante transportadores de oligopptidos Absorcin mediante transportadores de fosfato Absorcin mediante transportadores de cidos monocarboxlico Frmacos Gabapentina, metildopa, cicloserina. Baclofeno, levodopa. Cefalosporinas, captoprilo, lisinoprilo. Inhibidoresde trombina. Fosfomicina, foscarnet. cido saliclico, cido benzoico.
2. Efecto en la velocidad de vaciamiento gstrico y motilidad intestinal. Las comidas con exceso de grasa y copiosas retrasan el vaciamiento gstrico y aumentan la motilidad intestinal. Por ejemplo, la espironolactona se debe tomar con alimentos, ya que favorecen su disolucin y posterior absorcin.
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3. Adsorcin de medicamentos o quelacin de los mismos. Son ejemplos conocidos: tetraciclinas y leche, fibra y lovastatina, ciprofloxacino y calcio de la dieta. Los bifosfonatos (etidronato, alendronato, tiludronato) producen complejos insolubles con el calcio y otros cationes divalentes y trivalentes.
4. Secreciones gastrointestinales: la presencia de nutrientes en el tracto GI, especialmente grasa, estimula las secreciones pancreticas y biliares. Las sales biliares aumentan la disolucin de medicamentos liposolubles y aumentan su absorcin. 5. Flora gastrointestinal: los antibiticos pueden reducir o alterar las bacterias del intestino delgado y colon, promoviendo diarrea y malabsorcin de nutrientes como la vitamina K. El sobrecrecimiento bacteriano espontneo o inducido por omeprazol parece conducir a la sntesis de cido flico y vitamina K. 6. Morfologa y funcin de la mucosa GI: la neomicina y colchicina pueden inducir enteropata y, por tanto, interferir en el mecanismo de transporte activo de nutrientes. Los antiinflamatorios no esteroideos pueden causar sangrado del tracto GI. En el anciano, la distribucin de los medicamentos se ver afectada principalmente por cambios de la composicin corporal y por la variacin de la unin a protenas plasmticas (Tabla II). Un mecanismo de las IFN es el desplazamiento del frmaco de su unin a las protenas plasmticas (15). El frmaco libre es el que determina su actividad farmacolgica.
La composicin de la dieta puede influir en disminuir, retrasar o incrementar la absorcin de frmacos. Una dieta rica en grasa provoca un aumento de cidos grasos libres que pueden desplazar al medicamento de su unin a la albmina, con una posible exacerbacin de su efecto farmacolgico. Frmacos bsicos como la imipramina, lidocana y propranolol pueden tener disminuida la concentracin de frmaco libre o activo como consecuencia de su unin a la alfa-1-glicoprotena cida, protena que est incrementada en pacientes ancianos, especialmente si concurren patologas que cursen con inflamacin (17).
4.1.3. Metabolismo
En pacientes geritricos, el metabolismo est afectado (Tabla II) por disminucin del tamao del hgado, disminucin de los enzimas microsmicos hepticos y reduccin del flujo sanguneo heptico. El metabolismo heptico se realiza mediante reacciones de oxidorreduccin, conocidas como fase I (oxidacin, reduccin e hidrlisis) que se realizan en el interior de la clula, y reacciones de conjugacin o fase II, que se producen en el citoplasma celular. En las reacciones de fase I el enzima principal es el citocromo P450, del que se han identificado 31 isoenzimas. As, el CYP3A4 es el principal isoenzima del citocromo 450 y es el responsable del metabolismo de muchos frmacos (Tabla VI). Se encuentra en el hgado y en la mucosa gastrointestinal. Entre los frmacos que se metabolizan por esta va, destacamos: alprazolam, barbitricos, clordiazepxido, clobazam, diazepam, midazolam, lidocana, nortriptilina, paracetamol, propranolol, quinidina y triazolam. Algunos componentes de la dieta pueden actuar como inductores o inhibidores enzimticos de las diferentes familias del citocromo P450. Las dietas con alto contenido proteico inducen la actividad del CYP450 (Tabla VII).
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4.1.2. Distribucin
Los frmacos que se unen en elevada proporcin a la albmina (amitriptilina, fenitona, fenobarbital, warfarina, rifampicina, c. valproico, ceftriaxona), en condiciones de hipoalbuminemia sufren un incremento de la fraccin libre del frmaco y, por tanto, un aumento de los niveles plasmticos que pueden ocasionar niveles txicos (16). El incremento del compartimento lipdico puede condicionar que se acumulen frmacos liposolubles y, por tanto, aumente su duracin de accin.
Tabla VI. Citocromo P450 (CYP3A4). Sustratos, inhibidores e inductores

SUSTRATO* Ansiolticos Alprazolam Clonazepam Carbamacepina Midazolam Triazolam Bloqueantes canales Ca Amlodipina Felodipino Nifedipina Nisoldipina Diltiazen Verapamil Cardiovascular Lovastatina Atorvastatina Quinidina Losartan Disopiramida Miscelnea Cisaprida Dexametasona Warfarina INHIBIDORES+ Antifngicos Fluconazol Itraconazol Ketoconazol Antibiticos Claritromicina Eritromicina Metronidazol Norfloxacina INDUCTORES Anticonvulsivantes Fenobarbital Fenitona Primidona Antibiticos Rifampicina
Antidepresivos Fluoxetina Nefazodona
Hipoglucemiantes Troglitazona
Miscelnea Omeprazol Inhibidores proteasa Cimetidina Amiodarona
Miscelnea
Sustrato* = Metabolizado por CYP 3A4. Inhibidor+ = Frmaco que inhibe CYP 3A4.
Estudios realizados con dietas ricas en protenas muestran una alteracin en el metabolismo de esteroides circulantes, testosterona, estrgenos y cortisol (18). En EE.UU. tienen amplia experiencia con las interacciones ocasionadas entre el zumo de pomelo y diferentes frmacos. Esta interaccin fue descubierta accidentalmente hace 12 aos al incrementarse los niveles plasmticos de felodipino. Este fue el inicio de numerosos trabajos de investigacin de interacciones entre frmacos y zumo de pomelo (19,20).
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El zumo de pomelo contiene sustancias naturales denominadas furanocumarinas y entre ellas la naringina, que inhiben las subfamilias de enzimas CYP3A. Las estatinas, simvastatina y lovastatina, interaccionan sigificativamente con el zumo de pomelo, mientras que pravastatina y fluvastatina son mnimamente afectadas. Por el contrario, los indoles contenidos en los vegetales de la familia de las crucferas, como calabaza o coles de Bruselas, se presentan como inductores enzimticos del CYP450, ocasionando incremento de metabolismo de frmacos, como la warfarina (21).
Tabla VII. Influencia de la composicin de la dieta en el metabolismo de frmacos

Dieta hipoproteica Disminucin metabolismo Cloranfenicol Fenacetina Difenilhidantona Teofilina Acenocumarol Difenhidramina Corticoides Hipoglucemiantes orales Paracetamol Dieta hiperproteica Incremento metabolismo Pentobarbital
Tcnicas de preparacin de alimentos tambin pueden alterar la actividad de CYP450 cambiando la farmacocintica de determinados medicamentos. Los alimentos cocinados a la brasa contienen hidrocarburos policclicos aromticos que actan como inductores enzimticos (22). Las reacciones de fase II apenas se ven modificadas por la edad; entre los frmacos que utilizan esta ruta metablica estn el lorazepam, oxacepam y temacepam. Por ello son las benzodiazepinas ms indicadas en personas de edad avanzada.
4.1.4. Excrecin
En el anciano, los cambios fisiolgicos producidos por la edad (Tabla II) afectan al proceso de eliminacin de frmacos y, por tanto, las interacciones a nivel de eliminacin pueden verse incrementadas. En la Tabla VIII se citan los frmacos que tienen su eliminacin disminuida en el anciano.
Los alimentos pueden modificar el pH de la orina (cida o alcalina) y, por tanto, influir en la eliminacin de frmacos (23) (Tabla IX). La eliminacin de frmacos cidos est favorecida en orina alcalina y, al contrario, los frmacos bsicos se eliminan ms fcilmente acidificando la orina. Las dietas bajas en protenas conducen a un aumento del pH de la orina. La alcalinizacin de la orina incrementa la eliminacin de nitrofurantona y su efectividad. Estas dietas bajas en protenas puede aumentar la reabsorcin renal de quinidina, aumentando el riesgo de toxicidad. Tambin pueden promover la reabsorcin tubular renal del metabolito principal del alopurinol, oxypurinol, ocasionando toxicidad, con importantes implicaciones clnicas en el anciano (24). Por el contrario, una dieta hiperproteica conduce a pH cido urinario con incremento de la eliminacin renal de medicamentos catinicos, como la amitriptilina.
Tabla VIII. Frmacos con eliminacin renal disminuida en el anciano

Ampicilina Atenolol Ceftriaxona Cimetidina Digoxina Doxiciclina Furosemida Gentamicina Procainamida Ranitidina Sotalol Triamtereno
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Tabla IX. Influencia del pH de los alimentos en la eliminacin de los frmacos

Frmacos cidos cido saliclico cido nilidxico cido fusdico Nitrofurantona Barbitricos Alimentos acidificantes Carne Pescado Marisco Huevos Quesos Frutos secos Cereales Lentejas Frmacos bsicos Anfetaminas Cafena Quinidina Anticidos
Alimentos alcalinizantes Leche Verduras Legumbres Frutas Zumos Almendras Ciruelas Arndanos
Las dietas hiperproteicas producen aumento de flujo sanguneo renal y de la filtracin glomerular mediada por liberacin de glucagn.
5. EFECTO DE LOS MEDICAMENTOS SOBRE LA UTILIZACIN DE NUTRIENTES

Independientemente de las interacciones farmacocinticas y farmacodinmicas, los frmacos pueden intervenir sobre la utilizacin de nutrientes por: Alterar la ingesta de alimentos por disminuir el apetito (digoxina, serotonina, noradrenalina, salbutamol, levodopa) o incrementarlo (carbonato de litio, clorpromazina, clordiazepxido, diazepam, antidepresivos tricclicos, hipoglucemiantes orales) u originar nuseas, vmitos y diarrea como consecuencia de los efectos secundarios gastrointestinales de determinados medicamentos. Modificar la percepcin del gusto (hipogeusia o disgeusia) y del olfato (meprobamato, clofibrato, fenitona, probucol) (Tabla X).
4.2. Interacciones farmacodinmicas

Las interacciones farmacodinmicas debidas a la edad son frecuentemente impredecibles y se pueden manifestar por cambios cuantitativos (aumento o disminucin) de la accin farmacolgica del frmaco o por cambios cualitativos en la respuesta/toxicidad. Un ejemplo conocido es el antagonismo de alimentos ricos en vitamina K y anticoagulantes. Existe una competicin farmacodinmina entre levodopa y aminocidos neutros de la dieta, en la mucosa gastrointestinal y cerebro, que se traduce en disminucin de la biodisponibilidad y eficacia clnica (25). Se aconseja tomar L-dopa alejada de la comida. Alimentos ricos en tiramina pueden provocar crisis hipertensivas en pacientes en tratamiento con inhibidores de la monoaminooxidasa.
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Tabla X. Frmacos que alteran la sensibilidad gustativa

cido acetilsaliclico cido etacrnico Ampicilina Captoprilo Clorfeniramina Clofibrato Diazxido Estreptomicina Fenindiona Fenitona Insulina Litio Meprobamato Metronidazol Penicilamina Tetraciclinas
Tabla XI. Interacciones que causan deficiencia de micronutrientes en el anciano

Frmaco Anticoagulantes orales Anticidos Antiimflamatorios Colchicina Colestiramina, colestipol Corticosteroide Fenitona Fenobarbital Furosemida Hidroclorotiacida Hidralacina Isoniazida Laxantes Litio Metformina Tetraciclinas Trimetropin-sulfametoxazol Nutrientes deficientes Vitamina K Fosfato Tiamina Vitamina C Vitamina B12, Ca, Fe, K, Na Vitamina A, B, D, K, Fe Vitamina D Ca, Mg Folato, Ca, Mg, vitamina D Ca, Mg, K, Na, Tiamina Zn, K, Mg Vitamina B6 Vitamina B6 Vitamina D, Ca Cu, Na Vitamina B12 Ca, Fe, Mg, Zn, Vitamina C cido flico Mecanismo Inhiben el efecto de la vitamina K Quelacin Alteracin de pH intestinal Deficiente absorcin Deficiente absorcin Disminucin de la absorcin Aumento del catabolismo Mala absorcin Deficiente absorcin Aumento de catabolismo Incrementa la eliminacin Incrementa la eliminacin Aumento de los requerimientos Aumento de los requerimientos Deficiente absorcin Deficiente absorcin Deficiente absorcin Quelacin y deficiente absorcin Deplecin de depsitos Interferencia en metabolismo
6. INTERACIONES QUE PUEDEN CAUSAR DEFICIENCIAS DE MICRONUTRIENTES

Una proporcin importante de ancianos mayores de 70 aos presenta deficiencias de micronutrientes (vitaminas y minerales) como
consecuencia de interacciones medicamentonutriente(26). En la actualidad, en EE.UU. se han establecido guas de requerimientos nutricionales para este grupo de poblacin (27). En la Tabla XI se analizan las IFN de mayor relevancia en pacientes geritricos y que pueden causar deficiencias de micronutrientes.
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II. RECOMENDACIONES NUTRICIONALES EN GERIATRAAAAAI
EN PACIENTES
RECOMENDACIONES NUTRICIONALES EN GERIATRA
ALIMENTACIN EN EL ANCIANO SANO

Carmen Muoz Muiz1 Clotilde Vzquez Martnez1 Ana Isabel de Cos Blanco2
Unidad de Nutricin Clnica y Diettica. Hospital Ramn y Cajal. Madrid. 2 Unidad de Nutricin Clnica y Diettica. Hospital Universitario La Paz. Madrid.
1
1. INTRODUCCIN 2. OBJETIVOS 3. INDICACIONES 4. ASPECTOS NUTRICIONALES 4.1. Requerimientos nutricionales de la poblacin anciana
5. RECOMENDACIONES NUTRICIONALES EN EL ANCIANO SANO 6. BIBLIOGRAFA 7. RECOMENDACIONES DIETTICAS PARA EL ANCIANO SANO
1. INTRODUCCIN
Segn Binet y Bourliere, envejecer es el resultado de los cambios morfolgicos, psicolgicos, funcionales y bioqumicos que tienen lugar debido al paso del tiempo. Estos cambios se expresan con mayor o menor intensidad, dependiendo de la ingesta alimenticia y el estado nutricional desarrollado en pocas ms tempranas, de la presencia y progresin de enfermedades crnicas y de la existencia de episodios agudos de algn proceso patolgico. Por tanto, la falta de datos sobre la poblacin anciana sana hace que la definicin de individuo anciano sano sea difcil de establecer.
En Espaa se estima que en el momento actual el 16% de la poblacin tiene ms de 65 aos y se espera que este porcentaje llegue hasta el 20% alrededor de 2020. El aumento de esta poblacin se est produciendo a expensas fundamentalmente del grupo de edad superior a los 80 aos. Se calcula que para el ao 2050, el grupo de individuos de edad superior a 65 aos ser mayor que el grupo de individuos menor de 15 aos (1). Por todo ello, con el objetivo de ayudar a mejorar la calidad de vida de esta poblacin y prevenir o limitar la evolucin de algunas enfermedades, en los ltimos aos se ha prestado ms atencin al papel que juega la nutricin en el proceso de envejecimiento.
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2. OBJETIVOS
Asegurar una ingesta adecuada de energa y nutrientes para obtener un ptimo estado de salud. Asegurar un aporte adecuado de fibra diettica para favorecer la motilidad intestinal. Asegurar las necesidades de lquidos para mantener un balance hdrico adecuado.
A estas conclusiones se llega, en su mayor parte, tras el estudio detallado de los datos sobre los hbitos nutricionales en la poblacin anciana aportados por el estudio SENECA (Survey in Europe on Nutrition and the Elderly: a Concerted Action), estudio semilongitudinal de cohortes, internacional y multicntrico, desarrollado por la Accin Concertada de la Unin Europea sobre Nutricin y Salud. El estudio SENECA fue iniciado en 1988 y continuado con cortes transversales en 1993 y 1999. El objetivo principal del mismo era estudiar la diversidad de dietas y estilos de vida de algunos pases de la Unin Europea y conocer los factores nutricionales y de estilo de vida que contribuyen a la proteccin de la salud en las personas mayores, seguidas desde los 70 a los 85 aos, mediante la determinacin del status vital, la causa de muerte e indicadores de salud de los supervivientes (4-11).
3. INDICACIONES
Las recomendaciones nutricionales para el anciano sano van dirigidas a todas las personas mayores de 65 aos, en buen estado nutricional, que residen o no en su domicilio, cuya situacin socio-familiar es favorable y con un grado de autonoma elevado o moderado.
4. ASPECTOS NUTRICIONALES
Los cambios psicolgicos, sociales y econmicos relacionados con el envejecimiento suelen afectar de una forma u otra a la alimentacin y/o a la fisiologa de la nutricin modificando la dieta, el patrn alimentario y el estado nutricional del individuo (2). Debido a las variaciones en la capacidad de ingerir, digerir, absorber y utilizar dichos nutrientes, no es fcil establecer las necesidades nutricionales para esta poblacin. En Espaa, en el ao 2001 se llega a un consenso sobre las necesidades nutricionales en esta poblacin, consenso que se publica bajo el nombre de Guas alimentarias para la poblacin espaola, en las que en el captulo Guas dietticas en la vejez se establecen de forma oficial los requerimientos nutricionales de la poblacin anciana (3).
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4.1. Requerimientos nutricionales de la poblacin anciana (3, 13-18) 4.1.1. Aporte energtico
El aporte energtico de los ancianos disminuye con la edad al disminuir gradualmente la actividad fsica y la masa metablicamente activa, descendiendo el gasto energtico total. Sin embargo, siempre hay que considerar cul es el grado de actividad desarrollado al calcular sus necesidades calricas. Para esta poblacin, Las Guas alimentarias establecen las siguientes recomendaciones de ingesta energtica:
Edad (aos) 60-69 70-79 > 80 Necesidades de ingesta energtica (kcal/da) Varones 2.400 2.200 2.000 Mujeres 2.000 1.900 1.700
Es importante tener en cuenta que aportes menores de 1.500 kcal/da suponen riesgo de baja ingesta de micronutrientes, que no permite cubrir los requerimientos nutricionales diarios.
4.1.2. Aporte proteico

La presencia de sarcopenia o prdida involuntaria de masa muscular (especialmente de fibras musculares de tipo II relacionadas con la resistencia muscular) es frecuente en la poblacin anciana, debido a una inadecuada ingesta de protenas, a la disminucin del ejercicio fsico y a una disminucin de la protena del msculo. Esta prdida de masa muscular se relaciona con un deterioro de la capacidad funcional y una menor autonoma. Las recomendaciones diarias sobre la ingesta de protenas para un anciano se sitan entre 1-1,25 g/kg de peso corporal. Se recomienda fomentar el aporte de protenas de alto valor biolgico, sobre todo en ancianos que presenten anorexia.
Por este motivo, se aconseja que para la poblacin anciana, como mximo, las grasas aporten el 30-35% del valor energtico diario de la dieta, de las cuales un 7-10% se aportar en forma de cidos grasos saturados (AGS), un 10% como cidos grasos poliinsaturados (AGP) y el aporte restante en forma de cidos grasos monoinsaturados (AGM).
4.1.4. Aporte de carbohidratos

En las personas ancianas, las dietas pobres en carbohidratos son inapropiadas, ya que pueden favorecer la aparicin de trastornos metablicos importantes. Por ello, los carbohidratos, preferentemente en forma de hidratos de carbono complejos, deben constituir el aporte mayoritario de la ingesta energtica de la dieta, procurando que constituyan como mnimo un 50% del valor calrico total (VCT). El aporte mnimo indispensable diario de una dieta equilibrada debe consistir en 150 g.
4.1.5. Aporte de fibra

La fibra diettica es esencial para asegurar una ptima funcin gastrointestinal. El consumo de fibra, junto con una ingesta hdrica adecuada, previene el estreimiento, favorece un mejor control de la glucemia y del colesterol y reduce el riesgo de aparicin de algunas neoplasias. Las recomendaciones referidas a la ingesta de fibra diettica oscilan entre 20 y 35 g diarios.
4.1.3. Aporte de grasas

Como tal, la edad no se relaciona con un aumento de grasa corporal en el anciano sano. Sin embargo, las personas mayores presentan frecuentemente un aumento del compartimento graso debido a factores relacionados con el estilo de vida: disminucin de la actividad fsica, consumo elevado de alimentos hipercalricos, etc. Es a partir de los 75-80 aos, a pesar de que no se produzcan cambios en la ingesta alimentaria, cuando el porcentaje de grasa corporal desciende y la distribucin de la grasa corporal cambia, localizndose de forma predominante en la regin del tronco y alrededor de las vsceras, a detrimento de las extremidades y del tejido subcutneo (2, 4, 19).
4.1.6. Aporte de minerales y vitaminas

Los aportes recomendados para la poblacin anciana espaola se recogen en la Tabla I. La ltima modificacin de los RDA de los distintos micronutrientes componentes de la dieta se realiza entre los aos 1997 y 2000 y se recoge en la Tabla II.
101
Las recomendaciones espaolas no diferencian entre recomendaciones nutricionales para hombres y para mujeres y el grupo de menor edad para el que se hacen estas recomendaciones incluye slo a la poblacin entre 60 y 69 aos. Las diferencias existentes entre las recomendaciones espaolas y las europeas se indican con un *. Existen minerales que disponen de entidad propia y deben ser considerados de manera particular, ya que pueden resultar crticos. Calcio: nutriente de gran importancia, ya que interviene en la conservacin del tejido seo. Su dficit est provocando elevadas prevalencias de osteoporosis en personas mayores. En caso de no asegurar su aporte con la ingesta de alimentos, ser conveniente suplementar la dieta con este mineral, siempre, acompaado de vitamina D 3 para aumentar su biodisponibilidad. Hierro: no supone un factor crtico dentro del grupo de poblacin de la tercera edad, aunque s resulta interesante su control en situaciones de estrs, debido a que pueden presentarse carencias. Zinc: nutriente antioxidante, su carencia se relaciona con situaciones de ingesta energtica inferior a los requerimientos. Las consecuencias de su dficit se manifiestan con los siguientes sntomas: inmunodeficiencia, prdida de la capacidad de cicatrizacin de heridas, prdida de la capacidad gustativa, inapetencia/anorexia, degeneracin macular. Selenio: nutriente antioxidante que previene la formacin de radicales libres. Algunos estudios relacionan su dficit con el riesgo de padecer enfermedades coronarias, algunas neoplasias e inmunosupresin. Magnesio: est demostrada la relacin de este mineral con la prevencin de enfermedades cardiovasculares, diabetes y osteoporosis.
102
Dentro del grupo de las vitaminas, tambin podemos encontrar estados carenciales. Estos estn relacionados con una ingesta inferior a los requerimientos energticos y con dietas no equilibradas y poco variadas. Las vitaminas que requieren un seguimiento especial, debido a la importancia de los efectos que provoca su carencia, son: Vitamina D: debido a que las personas mayores tienen una menor capacidad de sntesis a partir de la exposicin a la luz solar, en muchos casos resulta necesaria una suplementacin de este micronutriente. Vitaminas E y C: son las vitaminas antioxidantes por excelencia. Deben estar presentes en la dieta, ya que mantienen el buen funcionamiento del sistema inmunitario. Est demostrado el efecto inmunomodulador de su suplementacin en personas mayores (75-80 aos). Vitaminas B 6 , B 12 y cido flico: su dfi-cit provoca alteraciones en los niveles de homocistena en sangre, que pueden inducir a la aparicin de enfermedad cerebro-vascular y demencia.
4.1.7. Aporte hdrico

El envejecimiento implica una disminucin del agua corporal total, a expensas fundamentalmente del componente de lquido extracelular y de la prdida de tejido muscular. Si a esta disminucin del compartimento hdrico le sumamos un cambio fisiolgico de particular significacin, como es la alteracin en el mecanismo de la sed, no es de extraar que las personas mayores sean ms susceptibles a la deshidratacin. Por lo tanto, es fundamental asegurar el aporte diario de agua en el anciano. La ingesta mnima de lquido se estima en 20-45 ml/kg de peso corporal y es preferible que se tome a intervalos regulares (Figura 1).
Tabla I. Aportes recomendados de vitaminas y minerales para la poblacin anciana espaola (20)
Nutriente
Unidad
60-69 aos (/)
Ms de 70 aos (/)
Vitamina A Vitamina D Vitamina E Vitamina K Tiamina Riboflavina Niacina cido pantotnico Vitamina B6 Biotina Vitamina B12 Folatos Vitamina C Hierro Calcio Magnesio Zinc Yodo
g g mg g mg mg mg mg mg g mg mg mg mg mg mg mg mg
100/800 10 10 80/65 1,2/1,1 1,3/1,2 16/15 5 1,7/1,5 30 2,4 400 60 10 1.200 420/350 15/12 150
900/700 15 12 80/65 1,2/1,1 1,4/1,3 16/15 5 1,9/1,7 30 3 400 60 10 1.300 420/350 15/12 150
103
Tabla II. Modificaciones de los RDA de los distintos micronutrientes entre 1997 y 2000 (20)
Nutrientes Vitamina B1 (mg)* Vitamina B2 (mg) Niacina (mg) Vitamina B6 (mg) Folato (g)* Vitamina B12 Pantotnico (mg) Biotina (g) Colina (mg) Vitamina C (mg)* Vitamina A (g) Vitamina D (g)* Vitamina E (mg)* Vitamina K (g) Calcio (mg)* Fsforo (mg) Magnesio (mg)* Flor (mg) Yodo (g)* Hierro (mg) Zinc (mg) Selenio (g) Hombre (51-70 aos) 1,2 1,3 16 1,7 400 2,4 5 30 550 90 900 10 15 120 1.200 700 420 4 150 8 11 55 Hombre (> 70 aos) 1,2 1,3 16 1,7 400 2,4 5 30 550 90 900 15 15 120 1.200 700 420 4 150 8 11 55 Mujer (51-70 aos) 1,1 1,1 14 1,5 400 2,4 5 30 425 75 700 10 15 90 1.200 700 320 3 150 8 8 55 Mujer (> 70 aos) 1,1 1,1 14 1,5 400 2,4 5 30 425 75 700 15 15 90 1.200 700 320 3 150 8 8 55 Cambio A (mujeres) D A D A A A D N A = A (> 70) A = A D A A = = = =
Cambio en la recomendacin: A: aumento. D: disminucin. N: nuevo. * Indica las diferencias existentes entre las recomendaciones espaolas y las europeas.
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5. RECOMENDACIONES NUTRICIONALES EN EL ANCIANO SANO

Recomendar una dieta equilibrada, variada, suficiente, agradable y adaptada a las necesidades individuales. Vase en la Figura 1 la pirmide de la dieta saludable para personas > 70 aos (19). Son ndices bsicos de la calidad de la dieta: Perfil calrico (del porcentaje total de energa ingerido, suministrada fundamentalmente mediante l o s macronutrientes y el alcohol) segn la siguiente proporcin: hidratos de carbono 50%, grasas 35%, protenas 15%.
Calidad de la protena elevada (animal + leguminosa)/ vegetal = 1. Hidratos de carbono: deben suponer el aporte calrico mayoritario y dentro de ellos, los simples deben tener una representatividad mucho menor a la de los complejos. Calidad de la grasa: (AGP+AGM/ AGS) > 2. Contenido en lcteos: de relevancia en el aporte de calcio. Riqueza en micronutrientes y fibra: determinada por la representatividad de fuentes vegetales y variedad alimentaria.
Consumo limitado de: grasas, aceites y dulces
Suplementos Ca, Vit. D, Vit. B12
3 raciones
2 raciones
2 raciones 3 raciones
6 raciones 8 raciones
H2O H2O H2O H2O H 2O H 2O H 2O H 2O
Figura 1. Pirmide de la alimentacin saludable > 70 aos.
105
6. BIBLIOGRAFA
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10. Beltrn B, Carbajal A, Moreiras O. Cambios en la ingesta de energa, macronutientes, fibra y alcohol en relacin con la edad. Estudio longitudinal del estudio SENECA en Espaa. Rev Esp Geriatr Gerontol 1999; 34 (2):78-85. 11. Moreiras O, Beltrn B, Carbajal A et al. Nutricin y salud de la poblacin anciana europea. Estudio SENECA FINALE en Espaa: Objetivos, diseo, metodologa y resultados. Rev Esp Geriatr Gerontol 2001; 36 (2): 75-81. 12. Willet WC, Stamper MJ. GAT vitamins should I be taking, doctor? N Engl J Med 2001; 345: 1819-24. 13. Guigoz Y. Recommended dietary allowances (RDA) for free living elderly. In: Facts and reseca in gerontoly (Supplement on nutrition and aging). New York: Springer Verlag, 1994; 113-43. 14. WHO/FAO: Preparation and use of ford based dietary guidelines. Report of a jouit FAO/WHO consultation. Nicosia, Cyprus. 1996, WHO, Geneve. 15. Vega Piero B. Requerimientos nutricionales y envejecimiento. En: Rubio MA editor. Manual de alimentacin y nutricin en el anciano. Madrid: SCM, 2002; 57-64. 16. Aranceta Bartrina J. Alimentacin normal. En: Rubio MA editor. Manual de alimentacin y nutricin en el anciano. Madrid: SCM, 2002; 65-74. 17. Aranceta Bartrina J. Dieta en la tercera edad. En: Salas-Salvad J, Bonada A, Trallero R, Sal ME editores. Nutricin y diettica clnica. Barcelona: Doyma, 2000; 107-18. 18. Feldman EB. Nutrition in the later years. En: Berdanier CD editores. Handbook of Nutrition and Food. Florida: CRC Press, 2002; 319-336. 19. Russell R, Rasmussen H, Lichtenstein A. Modified food guide pyramid for people over seventy years of age. Journal of Nutrition 1999; Vol. 129: 751-753. 20. Ortega RM. Necesidades nutricionales del anciano. Bases para establecer unas ingestiones recomendadas adecuadas a este grupo de poblacin. Formacin continuada de Nutricin y Obesidad 2002; 5(4):163-77.
106
7. Recomendaciones dietticas para el anciano sano
Priorizar los platos cuya base sean leguminosas y vegetales, para asegurar el aporte de fibra. En caso de flatulencia o intolerancia a los tegumentos (fibra no fermentable), triturar las legumbres y verduras y pasarlas por un chino. Potenciar un consumo importante y variado de fruta (manzana, pera, melocotn) y cereales integrales, para evitar situaciones de estreimiento. El azcar aporta energa agradable y de fcil digestin. Potenciar el consumo de pescado y reducir el consumo de carnes y embutidos. Moderar el consumo de sal y utilizar especias como aderezos de ensaladas y comidas (cebolla, ajo, pimientos, pimienta, clavos, tomillo, limn). Estos, adems de ser sustitutos de la sal, aportan un efecto antioxidante muy interesante. Asegurar el aporte hdrico necesario, a intervalos regulares, aunque no se tenga sed. Asegurar un consumo aproximado de 1.5 l de lquido al da. Elegir alimentos de fcil masticacin cuando sea necesario. Utilizar texturas blandas (huevo, pescados, productos lcteos, arroz, pasta, zumos de fruta y vegetales) y alimentos triturados si es necesario. Siempre, utilizar mangas, moldes y cucharas para dar formas atractivas a las preparaciones de fcil masticacin. Reducir el consumo de grasas y priorizar los aceites vegetales, ayuda a evitar situaciones de sobrepeso u obesidad. En situaciones de falta de apetito, como de ingesta inferior a las necesidades, utilizar alimentos de elevada densidad energtica, as como el aceite de oliva, frutos secos y salsas tipo mayonesa. Realizar actividad fsica como caminar o andar, acorde con las posibilidades de cada individuo, ya que previene la prdida de masa sea y regula los niveles de lpidos y azcar en la sangre. Evitar el consumo de tabaco. Limitar el consumo de alcohol.
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Tabla de alimentos y raciones recomendadas
Grupo de alimentos
Raciones/da
Cantidad de alimento que constituye una racin
Lcteos y derivados
2-3
200 cc de leche (1 vaso) 2 yogures naturales 40-50 g de queso tierno, tipo bola o manchego 100-125 g de requesn
Farinceos
4-6
60 g de pan 70 g de arroz, pasta en crudo 6 a 8 galletas tipo Mara 40 g de cereales de desayuno
1-2 raciones/semana
60-80 g de legumbre 180-200 g de patata
Verduras y hortalizas
1 plato de verdura fresca o congelada 1 plato de ensalada
Frutas
2-3
1 pieza de fruta mediana (pera, manzana, naranja...) 2-3 piezas de mandarinas o ciruelas 3-4 albaricoques 1 rodaja de meln o sanda
Carne, pescado y huevos
4-5 raciones/semana 5-6 raciones/semana 2-3 raciones/semana Sustituyendo a la carne Sustituyendo a la carne 2
90 a 120 g de carne 110 a 140 g de pescado 2 huevos medianos 80 g de jamn cocido 40 g de jamn curado
Grasas
2 cucharadas soperas de aceite (20 g) 1 cucharada de mayonesa 1 cuchara de postre de mantequilla (5 g)
Agua y bebidas no alcohlicas
5-8 vasos
Agua Infusiones Bebidas carbonatadas
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EN PACIENTES
DISFAGIA
M Jos Robles Raya1 Roser Trallero Casaas2
1 2
Servicio de Geriatra. Hospital del Mar. Barcelona. Unidad de Endocrinologa y Nutricin. Corporaci Sanitria Parc Taul. Sabadell.
1. OBJETIVOS 2. INDICACIONES 3. ASPECTOS FISIOPATOLGICOS Y NUTRICIONALES 4. MODIFICACIONES DE LA DIETA
5. CONSIDERACIONES ESPECIALES 6. BIBLIOGRAFA 7. RECOMENDACIONES DIETTICAS EN EL ANCIANO CON DISFAGIA
1. OBJETIVOS
La disfagia es un proceso muy frecuente que altera de forma importante la calidad de vida y que en un importante nmero de casos puede pasar desapercibida. Los objetivos del captulo son, pues, describir los tipos de disfagia, as como la clnica asociada, comentar las principales complicaciones de la disfagia, as como la conducta diagnsticateraputica que deber siempre ser aplicada de forma individual a cada caso, y, por ltimo, presentar las recomendaciones nutricionales ms adecuadas en el paciente con dicha patologa.
3. ASPECTOS FISIOPATOLGICOS Y NUTRICIONALES

La deglucin es el resultado de una compleja y coordinada actividad motora que comprende varias fases en que intervienen multitud de nervios y msculos de la boca y del cuello. Las fases de una deglucin normal son tres, una voluntaria, fase oral, en la que se diferencian dos momentos, fase oral preparatoria y fase oral de trnsito, y dos involuntarias, fase farngea y esofgica (Tabla I). Los ancianos sanos no presentan evidencia de cambios clnicamente significativos secundarios al envejecimiento, ni en la deglucin ni en la funcin del esfago. Sin embargo, existe evidencia de cambios desde el punto de vista histolgico y manomtrico secundarios al envejecimiento, que podran predisponer al anciano a ser menos tolerante a enfermedades y situaciones de estrs (1).
109
2 . INDICACIONES
Ante la presencia de disfagia, una vez evaluadas las caractersticas de la misma y realizado un correcto diagnstico, es imprescindible que todo paciente que la presente reciba un consejo nutricional individualizado de acuerdo a su situacin clnica particular, con el fin de evitar complicaciones mayores y de mejorar su calidad de vida.
Tabla I. Fases de la deglucin normal

1. Fase oral (voluntaria): Fase oral preparatoria Entrada de alimento en la cavidad oral. Masticacin y formacin del bolo alimenticio. Fase oral de trnsito: Se eleva la lengua y empuja el bolo a la faringe. 2. Fase farngea (involuntaria): Elevacin del paladar blando y cierre de la nasofaringe. La laringe y el hueso hioides se desplazan hacia delante y hacia arriba. La epiglotis se cierra movindose hacia atrs y hacia abajo. Se detiene la respiracin. Se acorta la faringe. El esfnter esofgico superior se relaja. 3. Fase esofgica (involuntaria): El bolo alimenticio pasa al esfago. El esfago se contrae peristlticamente. Se relaja el esfnter esofgico inferior. El bolo llega al estmago.
Por otra parte, con el envejecimiento, algunas alteraciones como la prdida de piezas dentarias, la atrofia de la musculatura implicada en la masticacin, la disminucin de la secrecin salivar, la prdida y atrofia de las papilas gustatorias, entre otras, s que pueden afectar a la alimentacin (2-4). La disfagia es la sensacin subjetiva de detencin o dificultad del paso del bolo alimenticio durante el acto de la deglucin. Los datos epidemiolgicos sobre la disfagia revelan una prevalencia entre los individuos mayores de 50 aos que oscila entre el 16 y el 22% (5, 6). Cuando se analizan cifras en el mbito hospitalario, la prevalencia es de un 12% (7) y, en residencias, ms de un 60% de los pacientes institucionalizados presentan dificultades en la alimentacin (8). Un alto porcentaje de estas cifras es debido a la disfagia orofarngea, en contraposicin a la disfagia esofgica. En el anciano, entidades tan frecuentes como la enfermedad vascular cerebral, y otros trastornos degenerativos, como la enfermedad de Parkinson, presentan una prevalencia de disfagia orofarngea que oscila entre el 20-40% (9, 10).
110
La disfagia se puede clasificar en funcin de la etiologa y de la localizacin. Segn la etiologa, la disfagia se divide en mecnica y motora. La disfagia de origen mecnico se produce por la estenosis de la luz esofgica, ya sea intrnseca o extrnseca. La disfagia de origen motor se debe a la alteracin o incoordinacin de los mecanismos de la deglucin. Segn la localizacin, la disfagia puede ser orofarngea y esofgica. DISFAGIA OROFARNGEA. Es causada por anormalidades en la coordinacin neuromuscular a nivel de la faringe y el esfnter esofgico superior o msculo cricofarngeo. Los mecanismos por los que aparece la disfagia son hipomotilidad farngea, hipertona del esfnter esofgico superior, relajacin incompleta del esfnter durante la contraccin farngea e incoordinacin faringoesfinteriana. En la Tabla II, aparecen las causas ms frecuentes de disfagia orofarngea.
DISFAGIA
Tabla II. Disfagia orofarngea

Trastorno del Sistema Nervioso Central Accidentes vasculares cerebrales. Enfermedad de Parkinson. Esclerosis mltiple. Esclerosis lateral amiotrfica. Tumores cerebrales. Poliomielitis bulbar. Sndrome de Riley-Day (Disautonoma familiar). Trastorno del Sistema Nervioso Perifrico Alcoholismo. Diabetes. Otros trastornos (difteria, ttanos, botulismo). Msculo Poliomiosistis y dermatomiosistis. Distrofia miotnica y oculofarngea. Miopatas metablicas (hipertiroidismo, corticoides, etc.). Obstruccin mecnica Absceso retrofarngeo. Divertculo de Zenker. Barra cricofarngea. Osteofito cervical. Tiromegalia. Otros Saliva disminuida. Frmacos. Radiacin. Sndrome de Sjgren. Enfermedad de Alzheimer. Depresin. Placa motora Miastenia grave
DISFAGIA ESOFGICA. Esta tiene su origen en uno de los trastornos que afectan al esfago, ya sea de origen motor o debida
a obstrucciones mecnicas (11). Las causas de disfagia esofgica se exponen en la Tabla III.
Tabla III. Disfagia esofgica

Trastornos de la motilidad Acalasia tpica. Acalasia vigorosa. Espasmo esofgico difuso. Peristalsis esofgica sintomtica. Esfnter esofgico inferior hipertenso. Esclerodermia. Enfermedad de Chagas. Obstruccin mecnica Estrecheces benignas. Membranas y anillos (Schatzki). Neoplasias. Divertculos. Anomalas vasculares: arteria subclavia aberrante (disfagia lusoria) y arteria aorta aumentada de tamao (disfagia artica). Trastornos inespecficos Miopatas (enfermedad de Steinert). Neuropatas (pseudoobstruccin neuroptica). Enfermedades endocrinas y metablicas (diabetes mellitus, enfermedades tiroideas, amiloidosis, alcoholismo).
111
Generalmente, la disfagia orofarngea ocurre 1 2 segundos despus de iniciarse el acto de la deglucin, se manifiesta por la sensacin de retencin de los alimentos en la garganta y la necesidad de tragar repetidamente (por sensacin de atasco del alimento) y a menudo se acompaa de regurgitacin del bolo alimenticio a la nasofaringe (a veces con salida de alimento por la nariz) o aspiracin larngea, con infecciones respiratorias frecuentes. La disfuncin de los msculos constrictores de la faringe puede ocasionar disartria, voz nasal y regurgitacin faringonasal. En los casos ms severos, el paciente no puede deglutir la saliva y babea. La disfagia esofgica, se caracteriza por la aparicin de una sensacin de enlentecimiento, dificultad de paso o atasco del alimento a nivel retroesternal, tras una deglucin correcta, con dolor torcico durante la comida y regurgitacin del alimento no digerido. La mayora de los pacientes son capaces de sealar la zona donde se produce esta detencin. En la Tabla IV se enumera una serie de preguntas cuyas respuestas pueden ayudar a determinar el tipo de disfagia (12).
Respecto a la consistencia de los alimentos que provoca la sintomatologa, las alteraciones funcionales o motoras causan disfagia tanto a slidos como a lquidos, e incluso en ocasiones es ms importante para lquidos (disfagia paradjica), mientras que las obstrucciones mecnicas comienzan con disfagia para slidos y, a medida que se cierra la luz del esfago, aparece dificultad para los alimentos semislidos y, finalmente, para los lquidos. En cuanto a la evolucin y duracin de los sntomas, la disfagia episdica y no progresiva sin prdida de peso es caracterstica de la presencia de una membrana esofgica o de un anillo. El primer episodio suele ocurrir durante una comida rpida, en la que el paciente observa que un trozo de pan o de filete queda adherido al esfago y para que el alimento avance, el paciente recurre a la ingesta de lquido. En cambio, cuando la disfagia a slidos es progresiva, el diagnstico diferencial es la estrechez esofgica o el carcinoma. En un 10% de pacientes con enfermedad por reflujo esofgico se desarrolla una estrechez esofgica benigna y todos ellos tienen antecedentes de pirosis. En cambio, los pacientes con carcinoma, son individuos de edad superior a 50 aos, sin antecedentes de pirosis y cuya clnica es de evolucin rpida.
Tabla IV. Preguntas a efectuar en un paciente con disfagia

El problema se produce al iniciar la deglucin o existe retencin de alimento despus de que ste haya sido deglutido? Qu clase de alimentos son difciles de deglutir: lquidos, slidos o ambos? Dnde se detiene el alimento? Es intermitente la disfagia? Empeora progresivamente? Cundo comenz la dificultad a la deglucin? Presenta sntomas asociados, como dolor de pecho, pirosis, dolor con la deglucin, regurgitacin o sensacin constante de presencia de un mbolo en la garganta? Existen molestias relacionadas, como ronquera, tos o sofocacin mientras come? Presenta sntomas neuromusculares asociados, como visin doble, ptosis, cambios en la voz, debilidad muscular o dificultad para andar o sujetar cosas con las manos? Ha perdido peso en los ltimos meses? Presenta otro trastorno mdico como diabetes, accidente vascular cerebral, cncer, trastornos cardacos, patologa tiroidea o SIDA? Qu medicacin est tomando actualmente? Ha tomado recientemente tetraciclinas, potasio, quinidina, aspirina o ibuprofeno?
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DISFAGIA
DISFAGIA
Dificultad para iniciar la deglucin (tos, ahogo y regurgitacin nasal)
La comida se detiene una vez deglutida
Disfagia orofarngea (Tabla II)
Disfagia esofgica (Tabla III)
Alimentos slidos solamente
Alimentos slidos y lquidos
(Obstruccin mecnica)
(Trastorno neuromuscular)
Intermitente
Progresiva
Intermitente
Progresiva
Pan/filete
Pirosis crnica No prdida de peso
> 50 aos Prdida de peso
Dolor torcico
Pirosis crnica
Regurgitacin blanda prdida de peso
Anillo esofgico inferior
Estrechez pptica
Carcinoma
Espasmo esofgico difuso
Esclerodermia
Acalasia
Figura 1. Algoritmo diagnstico clnico de disfagia.
Adems, suele haber anorexia y prdida de peso. Ver algoritmo diagnstico de disfagia en la Fig 1. Cuando la deglucin est alterada, puede existir una proteccin insuficiente de la va area, con riesgo de aspiracin del alimento y obstruccin de la va respiratoria. Este hecho conlleva asociado una alta mortalidad, que es del 45% durante el primer ao (13). Adems, un tercio de los pacientes que aspiran lo hacen de forma silente, sin que se acompae de tos, lo que todava aumenta ms el riesgo de presentar una neumona. Por otra parte, los pacientes con disfagia pueden llegar a sentir incomodidad o temor importante al comer o beber. Es por eso por lo que acostumbran a evitar los alimentos que les dan problemas y, en consecuencia, la dieta queda limitada con el tiempo.
Todo ello conduce a un estado de deshidratacin y desnutricin, con la consecuente prdida de peso, debilidad muscular y, a su vez, empeoramiento de la disfagia (14). Finalmente, el dficit nutricional se asocia con un mayor riesgo de infecciones, una peor respuesta a los tratamientos y una menor facilidad de recuperacin de las enfermedades. Ante todo paciente con disfagia, es muy importante realizar una correcta historia clnica, una exploracin fsica completa, sin olvidar una evaluacin neurolgica exhaustiva, as como un estudio de cabeza y cuello. Aunque resulte paradjico, el reflejo nauseoso no es predictivo de la eficiencia de la deglucin, de la severidad de la disfuncin farngea o del riesgo de aspiracin, pues dicho reflejo se encuentra ausente en un 20-40% de sujetos sanos (15).
113
Las primeras exploraciones diagnsticas a realizar son la radiografa de trax, el estudio radiolgico con bario y la endoscopia digestiva alta. La endoscopia proporciona el diagnstico de certeza de distintas causas de obstruccin mecnica (permite toma de biopsias); diagnostica la estenosis esofgica pptica, el carcinoma, el anillo esofgico inferior, las impactaciones de alimentos y los cuerpos extraos, adems de la existencia de una hernia de hiato con componente paraesofgico. La radiografa de trax y el estudio baritado pueden diagnosticar causas mecnicas que la endoscopia a veces no reconoce, como la disfagia por compresin extrnseca (corazn, grandes vasos, tumores en el mediastino, etc.). En ocasiones se debe realizar un TAC torcico. Si estas pruebas son negativas, est indicado realizar pruebas funcionales esofgicas, como la manometra esofgica, que permite el diagnstico de trastornos motores esofgicos primarios (acalasia), trastornos motores esofgicos espsticos (espasmo esofgico difuso), etc. Finalmente, si esta prueba resulta normal, se realizar una pH-metra, ya que la presencia de reflujo en ausencia de otra patologa puede dar lugar a la aparicin de disfagia media y baja (Figura 2). El abordaje de la disfagia est basado en la historia, en los resultados de las exploraciones y en el pronstico del paciente. El manejo de la disfagia ha de ser multidisciplinar (equipo de enfermera, logopeda, dietista y mdicos geriatras, digestlogos, radilogos, etc.) e implica, por un lado, el tratamiento especfico de la causa que ocasiona esta disfagia y, por otra parte, la puesta en marcha de estrategias especficas en el manejo de la disfagia. Estas ltimas, fundamentalmente resultan tiles en el caso de la disfagia orofarngea, pues reducen la frecuencia de aspiraciones y mejoran el estado nutricional. Estas tcnicas se pueden agrupar en dos grupos: estrategias teraputicas que exigen un esfuerzo muscular y un aprendizaje, las que consisten en maniobras deglutorias,
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con lo que se ponen bajo control voluntario determinados aspectos de la deglucin y ejercicios de control motor. El segundo grupo se refiere a estrategias compensatorias (son detalladas en el apartado de modificaciones de la dieta), de mayor aplicacin en geriatra, puesto que exigen menor colaboracin del paciente. Las ms utilizadas seran las siguientes: tcnicas posturales que implican una posicin correcta y flexin anterior del cuello para prevenir la aspiracin; tcnicas de restriccin de volmenes y cambios de consistencias mediante espesantes, gelatinas, etc.; tcnicas de estimulacin sensorial (fro, presin con la cuchara, incremento del sabor) (16). Sin duda, algunas de estas tcnicas sern aplicadas en pacientes en los que es posible la alimentacin oral o con disfagia moderada, mientras que aquellos ms graves, en los que es imposible la ingesta oral o con disfagia severa, es necesario considerar la alimentacin enteral, a fin de mantener el estado nutricional.
4 . MODIFICACIONES DE LA DIETA
El paciente con disfagia presenta un elevado riesgo de malnutricin, por lo cual es muy importante la realizacin de una valoracin nutricional completa que incluya: a) Diagnstico de la situacin nutricional (ver captulo 3). b) Valoracin de los requerimientos nutricionales. c) Valoracin de la capacidad de ingesta oral. d) Valoracin de la necesidad de soporte nutricional artificial: suplementacin o nutricin enteral. Muchos de los pacientes con disfagia que presentan signos de desnutricin y realizan ingestas deficientes pueden mejorar ostensiblemente con modificaciones de la dieta.
DISFAGIA
HISTORIA Y EXAMEN FSICO
No diagnstico
S diagnstico
Etiologa esofgica
Etiologa orofarngea
Remitir digestlogo
Estructural
Funcional
Remitir a especialista apropiado
Patologa a nivel cavidad oral y cuello
Logoterapeuta
Examen fibroptico/vdeo endoscopia
Valoracin clnica de la deglucin
Manometra esofgica
Endoscopia
Quimioterapia Radioterapia
(Alteracin motora) (Alteracin funcional)
Figura 2. Algoritmo diagnstico teraputico de disfagia.
Estas modificaciones debern ser individualizadas en funcin del tipo de disfagia, ya que segn los mecanismos afectados, determinadas texturas o preparaciones pueden mejorar o empeorar el problema (17). Los pacientes suelen presentar alguno de estos sntomas: 1) Dificultad para efectuar la masticacin o masticacin con la boca abierta. 2) Dificultad para formar el bolo alimenticio. 3) Salivacin excesiva, con babeo. 4) Dificultad para deglutir alimentos slidos, lquidos o ambos. 5) Regurgitacin de alimentos. 6) Prolongacin en el tiempo utilizado para comer.
La deteccin del problema especfico en cada caso es indispensable para establecer las modificaciones dietticas ms adecuadas. La posicin de la cabeza durante las comidas es otro aspecto importante a tener en cuenta puesto que puede facilitar o dificultar la deglucin. En las tablas que vienen a continuacin se establece el tipo de dieta y la posicin de la cabeza ms adecuados, en funcin del tipo de disfagia, y los alimentos y preparaciones que corresponden a cada tipo de textura. Actualmente existen en el mercado alimentos de textura modificada, en polvo de preparacin instantnea o en tarritos ya listos para comer, adaptados a las necesidades nutricionales de las personas de edad avanzada.
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Estos alimentos de sabores dulces (papillas de cereales, compotas de frutas, etc. Resource Cereales Instant, Vegenat 3 Cereales, Resource Compota de Frutas Instant, Resource Pur de Frutas) o salados (purs de verduras con carne, pescado, etc. Resource Mix Instant, Resource Pur, Vegenat Med, Vegenat 3) permiten un aporte nutricional elevado, con una textura constante y una preparacin muy sencilla. Son tiles principalmente cuando la disponibilidad para la elaboracin de una dieta adecuada es limitada (18). Si la aplicacin de las medidas dietticas no permite controlar el problema o el paciente no es capaz de conseguir un aporte calrico-proteico suficiente y de mantener un estado de hidratacin correcto, deber plantearse la instauracin de nutricin enteral a travs de sonda nasogstrica o gastrostoma (19).
En estos casos es importante no proporcionar alimentos de muy baja densidad energtica ni utilizar espesantes en alimentos lquidos como el caldo, la leche o los zumos de frutas, los cuales pueden espesarse con papillas de cereales, smolas, frutas u otros alimentos que, aparte de aumentar la consistencia del lquido, representan un aporte nutricional adicional. La forma de espesar estos alimentos puede verse a continuacin. La utilizacin de espesantes es til para aumentar la consistencia de aquellos lquidos de los cuales se desea mantener el sabor original, ya que se encuentran comercializados con sabor neutro (Resource Espesante, Nutilis, Vegenat Med Espesante). Asimismo, igual que las gelatinas (Resource Gelificante, Resource Agua Gelificada, Resource Bebida Espesada), pueden utilizarse cuando se requiere un aporte extra de lquidos para hidratacin o para administrar la medicacin. Los espesantes comerciales tienen como ventajas la facilidad de manejo, puesto que son instantneos, y una mejor adaptacin a mltiples texturas ya que simplemente ajustando la cantidad se puede pasar de textura nctar a pudding. Las gelatinas tambin se pueden comprar ya preparadas con diversidad de sabores y pueden ser otra opcin y resultar ms apetitosas. Estos conceptos se desarrollan ampliamente en el captulo del libro que hace referencia al concepto de Alimentacin Bsica Adaptada.
5. CONSIDERACIONES ESPECIALES
Un problema frecuente en los pacientes con disfagia es la dificultad en conseguir un aporte calrico-proteico suficiente, ya que el esfuerzo y el tiempo que puede representar cada comida conduce fcilmente a reducir el volumen de la misma por agotamiento.
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DISFAGIA
6. BIBLIOGRAFA
1. Joanne AP, Wilson and Elizabeth L. Rogers. Gastroenterologic Disorders. En: Cassel CK, Cohen HJ, Larson EB, Meier DE, Resnick NM, Rubenstein LZ, Sorensen LB, edited. Geriatric Medicine. 3rd ed. New York: Springer-Verlag, 1997; 637-652. 2. Feldman RS, Kapur KK, Alman JE, et al. Aging and mastication: Changes inperformance and in the swallowing thresbold with natural dentition. J Am Geriatr Soc 1980; 28:97-103. 3. Palmer CA, Papas AS. Nutrition and the oral health of the elderly. Wordl Rev Nutr Diet. Basel Karger 1989; 59:71-94. 4. Gordon SR, Jahningen DW. Oral Assessment of the dentolous elderly patient. J Am Geriatr Soc 1986; 34:276-81. 5. Bloem BR, Lagaay AM, Van Beek W, Haan L, Roos RAC, Wintzen AR. Prevalence of subjective dysfagia in community residents aged over 87. Br Med J 1990; 300:721-722. (PRE). 6. Lindgren S, Janzon L. Prevalence of swallowing complaints and clinical findings among 50-70 year old men and women in an urban population. Dysphagia 1991; 6:187-192. (PRE). 7. Groher ME, Bukatman R. The prevalence of swallowing disorders in two teaching hospitals. Dysphagia 1986; 1:3-6. 8. Siebens H, Trupe E, Siebens A, et al. Correlates and consequences of eating dependency in institutionalized elderly. J Am Geriatr Soc. 1986; 34: 192-198.
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7. Recomendaciones dietticas en el anciano con disfagia

RECOMENDACIONES DIETTICAS Y POSICIN MS ADECUADA SEGN TIPO DE DISFAGIA Problema Control motor, dificultad cerrar labios Reduccin en las secreciones y sensibilidad oral, debilidad facial Reduccin en la movilidad de la lengua Efecto - El alimento o lquido cae de la boca o se almacena en surco lateral - Dificultad para formar el bolo, masticacin dbil. El bolo permanece en las reas con menos sensibilidad o cae de la boca - Dificultad en formar el bolo y trasladarlo al fondo de la boca. Riesgo de separacin de partculas que pueden pasar a la faringe antes de deglutir - Aspiraciones antes y durante la deglucin Posicin Cabeza y torso en ngulo de 90 vertical Poner el alimento en el lado con mayor fuerza y sensibilidad Dieta - Consistencias semislidas que formen un bolo cohesivo - Suprimir lquidos claros - Suprimir los alimentos de texturas mixtas - Alimentos fros y bien sazonados con sabores fuertes
Inclinar la cabeza - Consistencias semislidas hacia el lado mejor que formen un bolo cohesivo - Alimentos humidificados y bien lubricados
Reflejo de deglucin retardado o ausente
Sostener la cabeza - Alimentos que formen un bolo cohesivo. Las temperaturas y bajar la barbilla extremas y alimentos bien sazonados pueden ayudar a estimular la deglucin - Lquidos espesados - Alimentos que formen un bolo cohesivo. Lquidos espesados - Eliminar alimentos secos que se puedan disgregar Posicin vertical. Girar la cabeza a ambos lados - Alimentos blandos y suaves - Espesar lquidos - Eliminar alimentos pegajosos
Cierre incompleto de las vas nasales durante el paso de comida Disminucin de la elevacin de la laringe y cierre de las cuerdas vocales Alteracin del esfnter cricofarngeo
- Aumenta el riesgo de regurgitacin nasal
- La epiglotis no cierra. Paso de alimento a va area antes, durante y despus de la deglucin. Inundacin de los senos piriformes - El esfago no se abre. El alimento refluye a la faringe y puede pasar a la va area despus de la deglucin
Girar la cabeza y el tronco a ambos lados
- Consistencias semislidas claras o lquidas que mantengan bolo consistente - Cantidades limitadas en cada bocado
Adaptado de Bryce Evans W, White GL, Wood SD, Hood SB, Bailey MB. Managing Dysphagia. Clinical Reviews 8(8): 47-52. 1998
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DISFAGIA
Consistencia de diferentes alimentos

Consistencia Semislidos que forman bolo cohesivo Alimentos - Purs finos sin hilos, pieles ni grumos, ms o menos espesos en funcin de la tolerancia - Papillas de cereales con leche o caldo - Platos realizados y horneados con huevo: soufls, pasteles de verduras, pescado, carne o queso - Cremas de queso y quesos blandos - Pasta con salsa espesa - Pudings, gelatinas, mouses - Alimentos que se lican o separan a temperatura ambiente: helados, jaleas, batidos, purs de frutas y verduras. Cuando se preparen, debern ser ingeridos inmediatamente - Alimentos de consistencias mixtas: sopas no trituradas, panes de cereales integrales o granos enteros, panes de semillas, pasas, nueces, etc. - Alimentos que no forman bolo cohesivo: Arroz, guisantes, legumbres, maz en grano - Alimentos que se desmenuzan: Quesos secos, carnes picadas secas, galletas de hojaldre, galletas saladas, pan tostado - Pan fresco muy hmedo, pur de patatas, pltano - Agua, zumos, leche, infusiones, caf y t, alcohol - Nctares - Jugos de verduras:zanahoria, tomate - Cremas, sopas trituradas, crema de leche, batidos de leche o de yogur - Gelatinas, cuajadas, flanes
Consistencias mixtas y alimentos que pueden disgregarse, dificultando el control de la deglucin
Alimentos pegajosos o demasiado densos Lquidos claros Lquidos semiespesos Lquidos espesos Lquidos muy espesos (con cuchara)
Recomendaciones para aumentar la consistencia de los alimentos lquidos

Alimento liqudo Zumo de fruta (para 100 cc) Leche (para 100 cc) Caldo (para 100 cc) Textura nectar-miel Aadir 60 g de melocotn en almbar o pltano Aadir 12 g (3 cucharadas de postre) de papilla de cereales Aadir 12 g de papilla de cereales, smola, tapioca o pur de patatas instantneo Textura pudding Aadir 120 g de melocotn en almbar o pltano Aadir 20 g (5 cucharadas de postre) de papilla de cereales Aadir 20 g de papilla de cereales, smola, tapioca o pur de patatas instantneo Aadir 3 cucharadas soperas de espesante comercial neutro
Para cualquier lquido 100 cc (cuando Aadir 1-2 cucharadas soperas de espesante comercial neutro se desea mantener el sabor original)
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EN PACIENTES
DEMENCIA SENIL Y ENFERMEDAD DE ALZHEIMER

Merc Boada Rovira1 Merc Planas Vil2
Servicio de Neurologa. Hospital General Universitario Vall dHebrn. Barcelona. 2 Unidad de Nutricin. Hospital General Universitario Vall dHebrn. Barcelona.
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1. INTRODUCCIN 2. OBJETIVOS E INDICACIONES 3. ASPECTOS FISIOPATOLGICOS NUTRICIONALES 4. POR QU Y CUNDO PIERDEN PESO LOS ENFERMOS CON DEMENCIA
5. MODIFICACIN DE LA DIETA 6. RECOMENDACIONES NUTRICIONALES EN PACIENTES CON ENFERMEDAD DE ALZHEIMER 7. BIBLIOGRAFA 8. RECOMENDACIONES DIETTICAS PARA EL PACIENTE GERITRICO
1. INTRODUCCIN
La enfermedad de Alzheimer (EA) se desarrolla bajo un patrn clnico heterogneo en el que influye, adems de la sintomatologa lesional, el entorno y las vivencias propias que rodean a cada paciente (1, 2). Las familias en las que hay un enfermo de Alzheimer deben gozar de una organizacin bien estructurada, como si se tratara de una empresa, en donde cada uno de los miembros desempea un rol determinado y asume responsabilidades concretas y pactadas. Es importante considerar que la personalidad del paciente, su historia de vida y el entorno familiar, sern los factores decisivos que influirn directamente en el curso y comportamiento de la demencia (3, 4). En este proceso clnico, interfieren otros elementos patgenos como causa de comorbilidad que complica y aporta la vida de estos pacientes, y desespera a sus cuidadores. Un elemento fundamental en el devenir de la Enfermedad de Alzheimer en su manejo es la sensacin de un estado saludable, que en lenguaje popular se traduce en come de todo y bien.
En los pacientes de Alzheimer, la nutricin no depende slo de lo que se sirve en la mesa, sino de cmo se presenta, de la manera y forma de acceder a los alimentos y del aprovechamiento energtico de los mismos. Cuando un paciente se adelgaza, se niega a comer, o comiendo en exceso y variado, sigue perdiendo peso, o tiene dificultades para tragar, no bebe suficiente, no mastica bien, o tiene problemas para evacuar, todo ello preocupa y desconcierta al cuidador, que no sabe cmo actuar para conseguir un buen estado de salud de su familiar.
2. OBJETIVOS E INDICACIONES
En este captulo, intentaremos conocer las causas tratables y reversibles de la prdida de peso, manejar aquellos trastornos conductuales que influyen en la alimentacin, tanto por exceso, como son los comportamientos compulsivos, como por defecto, la negacin a la ingesta.
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Tambin abordaremos aquellas alteraciones funcionales o mecnicas que influyen en la alimentacin, como es la salud dental, la presencia de dolor masticatorio, tal y como se produce en las artropatas de la articulacin tmporomandibular, provocando atrofias musculares, desviaciones y limitaciones de la apertura bucal, o bien aquellos factores, farmacolgicos o no, que interfieren en la hidratacin de la mucosa bucal, provocando sequedad de boca, lengua spera, dolor, aftas, que, a la larga, provocan una desnutricin. Los cuidadores, las familias, las instituciones pueden aprender, en este captulo, cmo hacer de la nutricin un acto social compartido y agradable, cmo hacer de la mesa un espacio teraputico, y cmo disear estrategias para corregir los errores de la nutricin y modificar los hbitos y los gustos de los pacientes.
La elevacin plasmtica de homocistena se ha relacionado con mayor riesgo de patologa cardiovascular y cerebral. La arteriosclerosis se ha asociado a la EA, constatndose reduccin de su incidencia en pacientes tratados con estatinas (8, 9). El papel de la exposicin al aluminio y al zinc en el desarrollo de la EA es discutido (10, 11). Ninguna de estas hiptesis est suficientemente probada y se precisan estudios ms amplios para confirmar el papel de diversos nutrientes en la etiologa de la EA y establecer recomendaciones con fines preventivos.
4. POR QU Y CUNDO PIERDEN PESO LOS ENFERMOS CON DEMENCIA

Un aspecto fundamental de la EA, en la evolucin y presencia de comorbilidad, es la alimentacin, ya que de ella depende que el paciente tenga el aporte necesario de caloras y nutrientes esenciales para el mantenimiento de la salud y un buen rendimiento intelectual. La prdida de peso es inherente al proceso de envejecimiento, pero representa uno de los factores ms relacionados con la morbilidad y mortalidad en esta etapa de la vida. Una malnutricin o una nutricin no equilibrada favorece la aparicin de trastornos de tipo cognitivo y conductual en el sistema nervioso. Hasta el momento no se conoce una causa clara que explique el adelgazamiento que aparece en el curso de la EA y otros procesos demenciales, as como tampoco el origen del probable exceso metablico o del bajo aprovechamiento energtico que inducen la prdida de peso. Sin embargo, existen causas tratables y reversibles de la prdida de peso, de los trastornos conductuales, funcionales o mecnicos, como el rechazo a comer o la disfagia (12). Para abordar el problema y corregirlo, es primordial investigar la causa y conocer los hbitos, gustos, capacidades, trastornos mecnicos y funcionales que afectan a la nutricin del paciente (Tablas I-V). Ello permite disear una dieta que, adems de ser equilibrada y teraputica, le resulte atractiva y apetecible.
3. ASPECTOS FISIOPATOLGICOS NUTRICIONALES

Ciertos factores nutricionales podran jugar un papel (protector o causante) en la EA. El exceso de radicales libres (expresin de estrs oxidativo) podra iniciar y mantener la cascada de eventos que llevaran a degeneracin neuronal. Se han investigado los posibles efectos beneficiosos de micronutrientes con capacidad antioxidante (5, 6). En modelos animales, la restriccin energtica (por sus efectos sobre la disminucin del estrs oxidativo) se ha asociado a incremento de las expectativas de vida y disminucin de las patologas degenerativas ligadas al proceso de envejecimiento. En pacientes con EA, se han descrito niveles plasmticos de B12, B6 y cido flico inferiores a la normalidad, lo que podra afectar la sntesis de metionina y S-adenosilmetionina, con la consiguiente menor disponibilidad de grupos metilo esenciales para el metabolismo de la mielina, de neurotransmisores como la acetilcolina y de fosfolpidos de membrana (7).
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Tabla I. Problemas funcionales de origen neurolgico

A nivel de la corteza cerebral Apraxia bucolingual. Sndrome biopercular, demencias frontales. Trastornos visuoespaciales. A nivel subcortical/tronco cerebral Disfagia por parlisis facio-linguo-faringo-masticatoria. Sndrome seudobulbar en la demencia multiinfrtica y en la enfermedad de Biswanger. A nivel perifrico/vegetativo Sndrome de Wallenberg. Disminucin del peristaltismo esofgico y vaciado gstrico en la enfermedad de Parkinson y en las atrofias multisistmicas.
Tabla II. Alteraciones sensoriales: olores y texturas

Atrofia del bulbo olfatorio con disminucin de la percepcin de los olores. Prdida de papilas gustativas con disminucin de gusto. Disminucin de la salivacin. Prdida de habilidad para el gusto.
Tabla III. Alteraciones mecnicas y neurlgicas

Problemas dentales y periodontales. Problemas articulares (subluxacin/artrosis temporomaxilar). Movimientos anormales bucolinguales. Neuralgia del trigmino, del glosofarngeo. Polimialgia reumtica, arteritis de clulas gigantes.
Tabla IV. Trastornos de la conducta alimentaria

Negacin. Oposicin. Inatencin.
Los pacientes con EA, si bien en las primeras fases pueden presentar sobrepeso, desarrollan lenta pero progresivamente prdida de peso de etiologa multifactorial que repercute en la calidad de vida y la evolucin clnica. La prdida de peso est condicionada por un relativo incremento de las necesidades
energticas y proteicas (hipercatabolismo, episodios repetitivos de agitacin, deambulacin intempestiva, etc.) y por ingestas alimentarias insuficientes (13). Por la prdida de la memoria que sufren es comn que caigan en la monotona al cocinar comidas repetitivas y poco variadas, o simplemente se olviden de comer.
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Puede suceder lo contrario, es decir, que coman a todas horas cualquier tipo de alimento por la misma razn del olvido. El trastorno apraxico llevar al enfermo a una desorganizacin del proceso de comer. No usar correctamente los cubiertos e incluso no sabr qu hacer con los alimentos; puede cogerlos con la mano, o mantenerlos en la boca por mucho tiempo sin masticarlos. Con la progresin de la enfermedad, se afecta la capacidad visual, aparece agnosia visual con falta de reconocimiento de los alimentos. El estado depresivo o las crisis de ansiedad provocan inapetencia e incluso somatizaciones de tipo digestivo (saciedad, dispepsia, flatulencia, vmitos y diarreas), llegando incluso a la negacin total ante cualquier tipo de ingesta. En los estados de inquietud psicomotora, los enfermos se distraen con facilidad a la hora de comer y se levantan constantemente. Si estn agitados, pueden rechazar los alimentos, cerrar la boca, escupirlos o mantenerlos en la boca durante horas sin tragarlos, tirar la comida al suelo, golpear o morder al cuidador. No menos importante es la disminucin de la percepcin sensorial de olores y, en consecuencia, el deterioro del gusto (Tabla II). La prdida de papilas gustativas y de la salivacin, propicia sequedad en la boca, que fomenta infecciones gingivales y una notoria prdida de la capacidad de discriminar sabores. Otro trastorno que aparece en la EA es el endocrino, sobre todo ligado al metabolismo de los hidratos de carbono o en relacin con la funcin tiroidea; situaciones de anemia o carencia de hierro, cido flico y vitamina B12, asociadas generalmente a procesos crnicos como los inflamatorios o enfermedad neoplsica, o malnutricin secundaria a una descuidada salud dental (14-16) (Tabla V).
Es imprescindible realizar una valoracin nutricional peridica para actuar segn el estado nutricional y asegurar una dieta adecuada (en caloras y protenas) a la edad, sexo y actividad fsica. El uso del Mini Nutritional Assessment (MNA) parece el mtodo ms indicado (17). La escala de Blandford (18) (Tabla VI) o la Eating Behavior Scale (EBS) permiten valorar el comportamiento diettico para poder realizar una atencin especfica a este trastorno. El aporte energtico estar en funcin de la situacin individual, siendo como mnimo de 35 kcal/kg peso/da en aquellos que no paran de deambular. Los hidratos de carbono representarn el 55% del aporte calrico total, mientras que los lpidos no sobrepasarn el 30%, de los cuales evitaremos las grasas saturadas, y potenciaremos las ricas en oleico y cidos grasos poliinsaturados de la serie omega-3. El aporte proteico no ser inferior a 1- 1,1 g/kg/d, aportando el 50%, como mnimo, en forma de protenas de origen animal, ya que contienen todos los aminocidos. Finalmente, no olvidaremos el posible papel esencial de ciertos micronutrientes (vitamina E, C, selenio, colina, etc.). El resultado de estas consideraciones es conseguir el bienestar de las personas que hemos de alimentar, cuidar la preparacin de las comidas y el entorno donde van a ser consumidas, disponer del tiempo suficiente, buscar un ambiente cmodo, relajado, que no distraiga al comensal, utilizar cubiertos que les llame la atencin y que no sean peligrosos para ellos y, a nivel nutricional, aportar, mediante la alimentacin, las necesidades energticas, proteicas, vitamnicas, minerales e hdricas que el paciente precise. Hemos de conseguir que una dieta sea variada en alimentos y equilibrada tanto en cantidad como en nutrientes, recomendando de forma general, la presencia de lcteos en la dieta, en forma de leche, yoghourts o queso, distribuidos en dos o tres raciones; proteicos, en forma de carne, pescado, huevos, embutido, jamn cocido, repartidos en dos raciones diarias; dos raciones de verdura diarias, dos raciones de fruta, sin olvidar las harinceas en forma de pan, patata, arroz, legumbres, que las repartiremos entre tres y cinco raciones diarias.
5. MODIFICACIN DE LA DIETA
Todas las estrategias estn encaminadas a prevenir la prdida o exceso de peso, evitar la deshidratacin y la constipacin, evitar la broncoaspiracin y prevenir el desarrollo de lceras por decbito.
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Tabla V. Alteraciones en la cavidad oral

Traumas maxilofaciales menores. Ulceraciones orales en la mucosa alveolar y cara ventral lingual. Prtesis dentales que pueden desencadenar desrdenes en las mucosas. Mala higiene oral, gingivitis. Hiperplasia tisular asociada a prtesis desadaptadas.
Tabla VI. Escala de Blandford

Comportamiento resistente (reflejos defensivos) Gira la cabeza ante una cuchara. Coloca las manos delante de la boca para impedir la ingesta. Empuja la comida o a la persona que trata de alimentarle. Araa, golpea o muerde a la persona que le alimenta. Tira la comida. Dispraxia general/agnosia (dficit cognitivo global, confusin, inatencin) Se alimenta solamente gracias a estmulos verbales. Emplea los dedos en lugar de cubiertos. Mezcla y juega con la comida pero no come. Habla o vocaliza continuamente en lugar de comer. Ingesta de no-comestibles. Vagabundeo continuo durante la hora de comer. Ignora o no puede reconocer la comida. Comportamiento selectivo (requiere cambios cualitativos en la dieta) Si no se le facilitan comidas determinadas o aditivos, no come. Tras facilitarle la comida que pide, la prueba, pero la rechaza. No come con suficiente variedad. Come pequeas cantidades y despus no quiere continuar. Prefiere comidas lquidas (>50% de la ingesta). Acepta nicamente lquidos. Disfagia orofarngea (incoordinacin neuromuscular oral ante la ingesta) No abre la boca a menos que se le fuerce fsicamente. Estrecha la abertura de los labios impidiendo entrar comida. Presenta continuos movimientos de boca o lengua. Acepta la comida y luego la expulsa. Acepta la comida pero no la traga. Acepta comida pero le cae por tener boca abierta. Disfagia faringoesoffica (comida en va area). Tose o se atraganta con comida. Voz afnica o seca. Dependencia para ser alimentado Presenta al menos un AFB pero se alimenta por s mismo Precisa ser alimentado de forma intermitente Come solamente si se le alimenta
AFB: aversive feeding behaviour
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Las grasas las encontraremos en los alimentos que hayamos preparado y en la adicin del aceite para aliar o cocinar los platos. Para manejar la falta de atencin en el momento de comer, prepararemos platos con combinacin de alimentos con colores llamativos, como arroz con tomate; para controlar la actitud compulsiva, platos que tengan raciones muy pequeas y muy troceadas; para evitar la retencin de comida en la boca, recetas jugosas o con gelatinas (Resource Gelificante, Resource Agua Gelificada), y si tienen que comer con las manos, lo que limita mantener una vida social o comer en un restaurante, recomendamos escoger croquetas, bolitas de verdura, rollitos de jamn, pequeas pizzas con verduras, buuelos de patatas o bacalao, jamn, embutidos, entre otros muchos alimentos a escoger.
Si predomina la desorientacin, mantendremos una rutina con regularidad en los horarios de las comidas y minimizaremos las distracciones (no encender la televisin durante las comidas). Los pacientes con deambulacin frecuente pueden beneficiarse de realizar ejercicio fsico antes de comer. Si son pacientes combativos, identificaremos los agentes provocativos para eliminarlos; la persona que les ayuda a comer se situar en su lado no dominante y usaremos material adecuado (platos y cubiertos irrompibles, platos con una base que se fije por succin y utensilios de plstico para evitar la autolesin). Si presenta Sundown Syndrome (incremento de la afectacin cognitiva al anochecer), encenderemos las luces antes de que oscurezca, con aseo personal antes de la cena, que la comida del medioda sea ms copiosa que la cena y cualquier maniobra que ayude a mantener ingestas. Durante las comidas, se controlar la ansiedad condicionada por babeo incontrolado o miedo a atragantarse. El paciente estar sentado a la hora de comer y la inclinacin de la cabeza debe ser la correcta para favorecer la mecnica de la deglucin. Se adaptar la consistencia a las posibilidades de masticacin y deglucin, evitando los grumos, espinas, cortezas duras o huesecillos que puedan atragantar. *No mezclar alimentos de diferentes texturas, ya que no pueden discriminarlos. Si existe dificultad en la utilizacin de los cubiertos, se prepararn alimentos que se puedan coger con las manos. Se insistir en la necesidad de beber suficiente agua, especialmente cuando est alerta para evitar el atragantamiento. Evitar administrarla por la noche y, en caso de disfagia a lquidos, se usarn espesantes.
6. RECOMENDACIONES NUTRICIONALES EN PACIENTES CON ENFERMEDAD DE ALZHEIMER

Nuestro reto es lograr que el paciente pueda experimentar nuevos sabores, nuevas sensaciones y placeres gastronmicos, es decir, transformar el cotidiano men del enfermo en un esplndido y apetitoso bufet, en donde logre la combinacin entre nutrir y disfrutar (19, 20). Para que las ingestas de nutrientes cubran las necesidades debemos administrar una dieta adecuada a la situacin concreta del paciente, en general ser frecuente (5-6 tomas/da), de poco volumen, concentrada, diversificada (que asegure adems aportes de vitaminas y oligoelementos) y cuidando la presentacin de los platos. Es primordial mantener una buena higiene bucal, cuidar la hidratacin y humedad de la mucosa bucal y la lengua.
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Como medida preventiva de la constipacin, adems de asegurar suficiente agua, se programar cierto grado de ejercicio fsico y alimentos ricos en fibra o suplementos, aunque muchas veces debemos recurrir a los laxantes. Ante una prdida persistente de peso (a pesar de la suplementacin oral) e ingestas insuficientes por declinacin de la capacidad de deglutir o por nivel de
conciencia muy deprimido, se valorar con la familia la posibilidad de iniciar una alimentacin enteral. En cuyo caso, sta debe administrarse en el domicilio del paciente, previa educacin del familiar o cuidador, con sondas flexibles de dimetro pequeo y valorando la posibilidad de gastrostoma de alimentacin. De manera peridica se deber evaluar la necesidad o no de mantener este tratamiento nutricional (21, 22).
7. BIBLIOGRAFA
1. Boada M, Trraga L. La enfermedad de Alzheimer y otras demencias y su tratamiento integral. En: Gerontologa Social. Roco Fernndez-Ballesteros (Directora). 2000; 547- 579. Ediciones Pirmide. Coleccin Psicologa. 2. Boada M. Tratamiento no farmacolgico de las demencias. En: R. Alberca, S. Lpez-Pousa. Enfermedad de Alzheimer y otras demencias. 2 Edicin. Editorial Mdica Panamericana, 2002; 10: 135-144. 3. Boada M, Trraga L. El tratamiento longitudinal de la enfermedad de Alzheimer. Del envejecimiento a la enfermedad de Alzheimer. Continua Neurolgica, 1999, vol 1 (1): 82-106. 4. Trraga L, Boada M. Una cocina para el enfermo de Alzheimer. Barcelona: Glosa Ediciones, 1999. 5. Nourhashmi F, Gillette-Guyonnet S, Andrieu S, et al. Alzheimer disease: protective factors. Am J Clin Nutr 2000; 71:643S-649S. 6. Bourdel-Marchasson I, Delmas-Beauvieux MC, Peuchant E, et al. Antioxidant defences and oxidative stress markers in erythrocytes and plasma from normally nourished elderly Alzheimer patients. Age & Ageing 2001; 30:235-241. 7. Sano M, Ernesto C, Thomas RG, et al. A controlled trial of selegiline, alpha tocopherol, or both as treatment for Alzheimer s disease. N Engl J Med 1997; 336: 1216-1222. 8. Kalmijn S, Launer LJ, Ott A, Witteman JCM, Hofman A, Breteler MMB. Dietary fat intake and the risk of incident dementia in the Rotterdam Study. Ann Neurol 1997; 42:776-782. 9. Fassbender K, Simons M, Bergmann C, et al. Simvastatin strongly reduces levels of Alzheimers disease betaamyloid peptidos. A beta 42 and A beta 40 in vitro and in vivo. Proc Natl Acad Sci USA 2001; 98:5856-5861. 10. Wisniewski HM, Wen GY. Aluminium and Alzheimers disease. Ciba Found Symp 1992; 1619:142-154.
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127
8. Recomendaciones dietticas para el paciente geritrico

Caracterstica de la dieta
La dieta debe ser equilibrada, individualizada, variada y de sabor agradable (es importante que la comida le guste al enfermo). Debe controlarse el aporte energtico, utilizando alimentos con alta densidad nutricional, ya que en general no existe disminucin de las necesidades energticas. Pueden estar incrementadas en aquellos pacientes que deambulan de forma errtica o que presentan cuadros de agitacin. Asegurar la ingesta de protenas (entre 1-1,1 g/kg peso/da), tanto de origen animal como vegetal. Se encuentran en carnes, pescado, huevos, leche, legumbres. Los hidratos de carbono son una buena fuente de energa, pero hay que evitar que se consuman en exceso los azcares simples. Las grasas mejoran el sabor de los alimentos y son vehculo de vitaminas liposolubles y cidos grasos esenciales. Debemos aumentar el aporte de insaturadas y poliinsaturadas (aceites de oliva, girasol, soja, pescado, etc.) y disminuir las saturadas (grasas animales, etc.). El aporte de vitaminas y minerales se logra con la inclusin en la dieta de hortalizas, frutas y verduras frescas. La ingesta de alimentos ricos en fibra favorece la actividad intestinal y evita el estreimiento. La encontramos en verduras, frutas y cereales integrales. Debe procurarse una administracin adecuada de lquidos (1-1,5 l/d), en forma de agua, zumos, infusiones, sopas, etc., segn la tolerancia del paciente. Si existe alteracin de la deglucin, se modificar la consistencia de slidos y/o lquidos haciendo uso de espesantes. Si no llegamos a aportar los nutrientes necesarios, es til utilizar purs y papillas enriquecidos. Si an as come poco, se debe plantear el uso de suplementos nutricionales o vitamnicos. Los alimentos deben estar siempre a una temperatura adecuada, ya que en fases avanzadas de la enfermedad, el paciente no distingue entre caliente y fro y est muy expuesto a lesiones.
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EN PACIENTES
ENFERMEDAD DE PARKINSON
Brbara Cnovas Gaillemin1 Roberto Petidier Torregrossa2
Unidad de Nutricin. Hospital Virgen de la Salud. Toledo. 2 Servicio de Geriatra. Hospital Universitario de Getafe. Madrid.
1
1. RECOMENDACIONES NUTRICIONALES EN LA ENFERMEDAD DE PARKINSON 2. OBJETIVOS 3. INDICACIONES 4. ASPECTOS FISIOPATOLGICOS Y NUTRICIONALES 4.1. La evolucin del estado nutricional 4.2. El tratamiento con L-dopa
5. MODIFICACIONES DE LA DIETA 6. BIBLIOGRAFA 7. RECOMENDACIONES DIETTICAS PARA EL PACIENTE CON ENFERMEDAD DE PARKINSON 8. RECOMENDACIONES DIETTICAS PARA EL PACIENTE CON ENFERMEDAD DE PARKINSON AVANZADA
1. RECOMENDACIONES NUTRICIONALES EN LA ENFERMEDAD DE PARKINSON

La Enfermedad de Parkinson es un proceso neurodegenerativo de etiologa no filiada, pero previsiblemente multifactorial, con una incidencia de 20 casos por 100.000 habitantes y ao; la edad de comienzo es entre los 40 y 70 aos en el 80% de casos, siendo la mitad aproximadamente entre los 50-60 aos (1). Histolgicamente se caracteriza por la muerte neuronal progresiva de neuronas d o p a m i n rg i c a s d e l a p a r s c o m p a c t a de la sustancia nigra, del rea tegmental medial del mesencfalo, del locus coeruleus, del ncleo basal colinrgico de Meynert y del ncleo dorsal del vago (2).
Cursa con sintomatologa motora (hipertona, rigidez, temblor en reposo, lentitud y disminucin de movimientos voluntarios, faz inexpresiva y marcha caracterstica) y alteraciones mentales (desde bradipsiquia hasta demencia), siguiendo una evolucin progresiva e incapacitante. Las alteraciones motoras y psquicas de los pacientes con Parkinson conducen a una disminucin de la ingesta por prdida de habilidad para comer y disminucin del apetito, que aumenta la probabilidad de prdida de peso (ms de 4,5 kg) en 4 veces con respecto a los pacientes sin Parkinson (3). Adems, asocian manifestaciones digestivas con una frecuencia significativamente mayor que en los sujetos controles: salivacin anormal (70,2% en EP por 6% en los controles), disfagia (52,1% por 6%), nuseas (24,4% por 8%), estreimiento (28,7% por 10%) y disfuncin defecatoria (65,9% por 28%) (4).
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La sintomatologa motora puede ser mejorada mediante la administracin de un precursor de dopamina, la levodopa que, al contrario que el anterior, tiene la capacidad de atravesar la barrera hematoenceflica, y que sigue siendo el tratamiento ms efectivo (5). Ahora bien, tanto la absorcin de este frmaco a nivel intestinal como su accin a nivel central pueden verse afectados por aminocidos de la dieta que compiten con su sistema de transporte, alterando la biodisponibilidad (6, 7, 8). Todo lo hasta ahora comentado debe ser tenido en cuenta a la hora de realizar unas recomendaciones nutricionales al enfermo de Parkinson.
3. INDICACIONES
Las recomendaciones nutricionales en la enfermedad de Parkinson van dirigidas a los pacientes que renan las siguientes caractersticas: Aquellos en los que la rigidez de las extremidades interfiera en la conducta alimentaria, ya sea por dificultad para la autoalimentacin como por alteraciones posicionales que afectan el consumo de alimentos. Pacientes con enlentecimiento en tareas habituales o fallo en la coordinacin voluntaria, con o sin temblor, que interfieran en la capacidad de ingerir alimentos en cantidades suficientes o con diferentes consistencias que puedan ocasionar prdida ponderal o dficit de nutrientes. Enfermos que presenten disfagia. Pacientes en tratamiento con L-dopa.
2. OBJETIVOS
Los objetivos nutricionales en la enfermedad de Parkinson (9) son consecuencia principalmente de dos hechos: la dificultad progresiva para la autoalimentacin y la interaccin frmaco-nutriente (levodopaprotenas), que compromete la eficacia de tratamiento. 1. Mantener una salud ptima fsica y mental. 2. Asegurar una ingesta adecuada de energa y nutrientes que permita el mantenimiento del estado nutricional, previniendo tanto la prdida de peso como la obesidad. 3. Mantener un buen estado de hidratacin. 4. Facilitar al paciente la habilidad para comer, modificando la consistencia de comidas y la presentacin. 5. Mejorar las alteraciones en la funcin gastrointestinal (estreimiento, trnsito enlentecido, pirosis). 6. Optimizar el tratamiento con L-dopa mediante la dieta. 7. Preservar la funcionalidad del paciente el mayor tiempo posible.
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Para una adecuada intervencin nutricional, debemos tener en cuenta dos aspectos fundamentales de esta enfermedad (10).
4.1. La evolucin del estado nutricional

Un elevado porcentaje de pacientes con enfermedad de Parkinson, sobre todo en fases avanzadas, presentan una prdida ponderal significativa. Esto es debido, fundamentalmente, a una disminucin de la ingesta secundaria a: Prdida de apetito, por alteraciones neurolgicas hipotalmicas. Alteraciones de la deglucin en fases avanzadas.
Alteraciones motoras: capacidad reducida para movimientos coordinados, temblor, afectacin de masticacin y salivacin. Efectos adversos de los medicamentos habitualmente utilizados para el tratamiento de la enfermedad y que pueden comprometer la ingesta: anorexia, disminucin del sentido del olfato, nuseas (levodopa, carbidopa, trihexipenidilina, antidepresivos tricclicos, amantadina, selegilina), estreimiento (benztropina), sequedad de boca (levodopa, amantadina, trihexipenidilina...), etc. (9). Deterioro cognitivo o depresin. Aunque algunos autores defienden un aumento de las necesidades energticas secundario al aumento de tono muscular y/o a los movimientos involuntarios, esto parece estar compensado por la limitacin de movilidad que estos pacientes presentan, de tal forma que la mayora no tienen un aumento del gasto energtico total.
En pacientes con fluctuaciones del tratamiento puede realizarse una redistribucin horaria de la ingesta de protenas: se restringe la ingesta proteica durante el da (<10 g) pero se alcanzan las necesidades recomendadas por la noche, en la cena (12, 13, 14). Se deben utilizar de forma preferente protenas de alto valor biolgico, que permitan paliar el riesgo de que su aporte sea insuficiente, y se debe valorar la necesidad de aadir suplementos proteicos en la noche. Este planteamiento restrictivo debe valorarse evolutivamente, condicionando su mantenimiento a la objetivacin de un progreso favorable de las alteraciones motoras. Si esta circunstancia no se da, es razonable no insistir en este tipo de dieta, que incrementa el riesgo de deplecin proteica y de otros nutrientes (como es el caso del calcio por ingesta baja en lcteos), sobre todo en los pacientes ms ancianos (15).
5. MODIFICACIONES DE LA DIETA
El plan diettico del paciente con enfermedad de Parkinson deber configurarse con el objetivo de cumplir los siguientes puntos: a) Asegurar un aporte energtico adecuado utilizando alimentos de alta densidad calrica en aquellos pacientes con ingesta reducida. b) Ayudar al mantenimiento de un peso correcto, que puede cambiar debido a una reduccin de la movilidad o a una incapacidad para recibir cantidades suficientes de nutrientes. c) En pacientes en tratamiento con levodopa y con fluctuaciones del tratamiento debemos: manejar horarios regulares, concentrar la racin proteica en la cena (seleccionando protenas de alto valor biolgico) y elegir alimentos muy energticos (ricos en carbohidratos) para las tomas del da.
131
4.2. El tratamiento con L-dopa

Es conocido que, tanto a nivel gastrointestinal como para atravesar la barrera hematoenceflica, la levodopa puede competir por transportadores con aminocidos de cadena larga (leu, val, met, tyr, etc.). Existen estudios que muestran la repercusin del contenido proteico de la dieta sobre la sintomatologa motora en pacientes en tratamiento con dicho frmaco (11). Por ello, es congruente plantearse el tratamiento de estos pacientes con dietas controladas en aporte proteico, siempre y cuando sean completas desde el punto de vista nutricional. Esta modulacin proteica quedara plasmada en cuatro apartados: Asegurar un aporte proteico que cubra las necesidades mnimas (0.8 g/kg/da), evitando dietas que transgredan por defecto. Administrar la L-dopa una hora antes de las comidas si se van a aportar cantidades significativas de protenas.
d) En pacientes en tratamiento con levodopa: tomar el frmaco ms de media hora antes de las comidas para evitar interacciones con los aminocidos de la dieta a nivel intestinal. e) Pueden utilizarse las leguminosas como fuente proteica (enriquecindolas con cereales) por ser fuente natural de levodopa. f) Debe limitarse el consumo de vitamina B6 a las RDA, por lo que si el paciente est tomando algn preparado multivitamnico, debe comprobar su contenido en esta vitamina.
h) En caso de disfagia, modificar la consistencia de los lquidos con espesante (Resource Espesante, Nutilis , Vegenat Med. Espesante). i) Se indicarn suplementos nutricionales si por disminucin de ingesta no podemos asegurar un aporte suficiente con la dieta (Meritene Complet, Resource Hiperproteico, Resource 2.0, Resource Energy, Fortimel, Ensure Plus Drink, Clinutren 1.5, Resource Protein Instant, Resource Dextrine Maltose, Resource Complex. Se indicar nutricin enteral (preferentemente por sonda de gastrostoma) en aquellos casos en los que con medidas dietticas no se consiga un aporte adecuado por va oral o en presencia de disfagia severa.
j)
g) En caso de alteraciones de la masticacin o de la deglucin, pueden utilizarse purs y papillas enriquecidas, teniendo en cuenta las recomendaciones referentes a horarios de ingesta, ya que son ricos en protenas (Resource Mix Instant, Resource Pur, Resource Cereales Instant, Resource Compota de Frutas, Resource Pur de Frutas, Vegenat Med.).
6. BIBLIOGRAFA
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132
7. Recomendaciones dietticas en la enfermedad de Parkinson
El paciente afecto de enfermedad de Parkinson y sus familiares o cuidadores deben recibir una educacin nutricional clara y completa que contenga las siguientes recomendaciones: Respetar los gustos y preferencias del enfermo en lo posible. Elegir alimentos fciles de preparar y de comer, de consistencia homognea y semiblanda, sin grumos, bolas o tropezones. Pueden utilizarse purs y papillas enriquecidos para adulto, prestando atencin al contenido proteico en pacientes en tratamiento con levodopa. Deben prepararse platos con poca cantidad pero de alto contenido nutritivo, sobre todo en forma de hidratos de carbono. No ingerir comidas muy ricas en grasa por su efecto enlentecedor del vaciado gstrico, pudiendo dificultar la absorcin de la medicacin empleada en el tratamiento de la enfermedad. Si se encuentra en tratamiento con levodopa, deber tomarla una hora antes de las comidas. Si el paciente tiene problemas de coordinacin de movimientos, deben utilizarse alimentos que se puedan comer con las manos o con un solo cubierto. Al preparar la mesa, facilitar el acceso a los alimentos para disminuir la dificultad de llevarse los alimentos a la boca. En pacientes con estreimiento, aportar una dieta rica en fibra (fruta, verdura, cereales integrales...) y asegurar una buena hidratacin. Si se produce una prdida de peso no deseada por alimentacin insuficiente, deber tomar suplementos nutricionales. Si el paciente tiene graves problemas para masticar y tragar alimentos (lquidos y slidos), se modificar la consistencia de los mismos con espesantes y agua gelificada; si an no se consiguiera una alimentacin suficiente, debe plantearse un tratamiento con nutricin enteral.
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8. Recomendaciones dietticas en la enfermedad de Parkinson avanzada
Los pacientes con enfermedad de Parkinson de larga evolucin y en tratamiento con un frmaco conocido como la levodopa, pueden presentar perodos fluctuantes de agravamiento de sus sntomas y movimientos anormales. Este empeoramiento puede mejorarse si se retrasa el consumo de alimentos ricos en protenas a la ltima parte del da, evitando as que en el desayuno y en la comida los aminocidos que forman las protenas compitan con la absorcin de levodopa en el intestino y en el cerebro. Para poder controlar la toma de protenas debemos recordar que: Los alimentos que ms protenas contienen son: la carne, el pescado, los huevos y la leche. Otros alimentos tambin aportan protenas, pero en menor cantidad. Existen alimentos de origen vegetal que, aunque de forma aislada no contienen protenas completas ni de alta calidad, si se combinan entre s proporcionan protenas parecidas a las de los productos animales. Esto ocurre al combinar cereales (trigo, avena, maz, arroz) con legumbres (legumbres, garbanzos, judas).
En las Tablas I y II se recogen los consejos nutricionales para este tipo de dieta y un ejemplo de men.
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Tabla I. Consejos nutricionales para este tipo de dieta

PARA EL DA - Deben evitarse los alimentos ricos en protenas durante el da. - La ensalada variada se puede intercambiar por gazpacho, championes o cualquier verdura, excepto guisantes y habas. - La verdura con patatas se puede intercambiar por verdura y boniatos, purs de verdura, smola, sopas de verduras. - Deben respetarse las cantidades prescritas de cereales y harinosos. - Frutas, azcares y dulces estn permitidos durante el da. - Aceites, vinagre, mantequilla, mayonesa y otras salsas sin carne, frutos secos, leche o crema de leche. Alimentos desaconsejados: - Alcohol, incluida la cerveza. - Cacao y productos que lo contengan. - Carnes y derivados. - Pescados y derivados. - Huevos. - Lcteos y derivados. - Legumbres. PARA LA NOCHE Se aconseja los alimentos ricos en protenas. Alimentos con alto contenido en protenas: - Leche que puede intercambiarse por 2 yogures o 100 g de queso fresco o semiseco. - Jamn cocido que puede intercambiarse por cualquier otro embutido. - Carnes y derivados. - Pescado y derivados. - Huevos. - Habas y guisantes (alto contenido en levodopa). - Frutos secos.
Tabla II. Ejemplo de men

Desayuno: Zumo de naranja (200 ml) con azcar. 4 galletas Mara y mermelada. Una pieza de fruta. Media maana: Infusin con azcar. Una pieza de fruta. Un yogur. Comida: Pimiento relleno de arroz (4 g). Pan (30 g). Aceite (20 g). Pur de verduras. Una pieza de fruta. Merienda: Zumo de frutas (200 ml). Pan (30 g) con aceite (10 g).
Cena: Habas con jamn. Bistec de ternera (120 g) con champin (100 g). Pan (30 g). Aceite (20 g). Natillas (125 ml). Una pieza de fruta. Antes de acostarse: Vaso de leche (220 ml). Pan (50 g) con queso (60 g).
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EN PACIENTES
TRATAMIENTO DE LA OBESIDAD EN EL PACIENTE GERITRICO

Jordi Salas-Salvad Roco Figueredo Candia
Unidad de Nutricin. Hospital Universitari Sant Joan de Reus. Tarragona
1. INTRODUCCIN 2. OBJETIVOS 3. INDICACIONES 4. ASPECTOS FISIOPATOLGICOS Y NUTRICIONALES
5. RECOMENDACIONES NUTRICIONALES PARA EL ANCIANO OBESO 6. BIBLIOGRAFA 7. RECOMENDACIONES DIETTICAS PARA EL ANCIANO OBESO O CON SOBREPESO
1. INTRODUCCIN
El desarrollo de obesidad en la tercera edad no es un suceso aislado, constituyendo en la mayora de los casos una patologa heredada de otras edades. Sin embargo, y especialmente en la mujer, despus de la menopausia se produce un incremento en el ndice de masa corporal y, en consecuencia, un aumento de la incidencia de sobrepeso y obesidad. Este aumento de la prevalencia de obesidad observado en la mayora de pases desarrollados se acompaa tambin de un aumento de la frecuencia de comorbilidades asociadas, como la diabetes, la dislipemia o la hipertensin arterial, que contribuyen sin lugar a dudas al incremento de la mortalidad, especialmente por enfermedades cardiovasculares o ciertos tipos de cncer como, por ejemplo, el de mama.
La poblacin geritrica es el sector poblacional de mayor crecimiento en el mundo desarrollado (1). La tendencia para los prximos aos apunta a que, si en Espaa a principios de los noventa un 13,8% de la poblacin tena ms de 65 aos (5,3 millones de personas) y en el ao 1999 este grupo de poblacin signific el 16,8% (6,7 millones de personas), para 2020 la poblacin de ms de 65 aos representar el 19,7% y en 2050 el 31,2% (2). Esto significa que la Sanidad tendr que asumir el incremento de los gastos que representa este envejecimiento de la poblacin y, en especial, de aquellas enfermedades de alta incidencia letal en las personas de edad avanzada, como son las cardiovasculares, el cncer, las del aparato respiratorio y accidentes secundarios muchas veces a procesos como la osteoporosis o la depresin (3). Algunas de estas enfermedades se han relacionado con el exceso de peso y aparecen en muchas ocasiones con la edad.
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A partir de los datos del estudio SEEDO 97 se estim una prevalencia de obesidad para el conjunto de la poblacin espaola de 25 a 60 aos de edad del 13,4 % (11,5% en varones y del 15,2% en mujeres). Si se analizan los datos de la SEEDO en funcin de la edad, puede observarse que la prevalencia de obesidad aumenta con los aos, especialmente en la mujer (4). A partir de los datos de la Encuesta Nacional de Salud, basados en el peso y la talla referidos por el encuestado, se ha estimado que el porcentaje de obesidad para la poblacin espaola mayor de 20 aos es del 7,8%, cifra inferior a la mencionada con anterioridad. Sin embargo, analizando los datos por grupos de edad, aquellos que presentan una edad comprendida entre 65 y 75 aos, tambin tienen una prevalencia superior de obesidad (11% en varones y 17% en mujeres), cifras que contrastan con las obtenidas por la SEEDO.
3. INDICACIONES
En general, los criterios de intervencin teraputica establecidos para la poblacin general son vlidos para el anciano. Como es conocido, a nivel poblacional, a partir de un ndice de masa corporal de 25 kg/m 2, la mortalidad aumenta progresivamente. Sin embargo, existen diferentes estudios en la literatura que demuestran que a igual ndice de masa corporal, la mortalidad asociada disminuye con la edad. Ello pone de manifiesto la necesidad de que debamos ser menos intervencionistas ante ancianos que presentan un sobrepeso (6). Sin embargo, es importante recalcar que, segn las Guas Americanas para la prevencin y tratamiento de la obesidad, ello no debe suponer el abandono de esfuerzos dirigidos a disminuir el peso de aquellos pacientes ancianos que presentan un importante exceso de peso (7). El grado de sobrepeso u obesidad se define en la actualidad a travs del ndice de Masa Corporal (IMC). La International Obesity Task Force (IOTF), la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), las sociedades cientficas, entre ellas la SEEDO, y los grupos de expertos, aceptan en la actualidad como criterio para definir obesidad valores para el IMC (peso en kg/talla 2) iguales o superiores a 30 kg/m2 (Tabla I).
2. OBJETIVOS
El objetivo del tratamiento en el paciente de edad avanzada con sobrepeso u obesidad es la reduccin ponderal en cantidad suficiente para lograr la disminucin del riesgo de morbilidad y mortalidad asociado a la obesidad y, en ltimo trmino, mejorar la calidad de vida de este grupo etario, ya de por s bastante resentida. Un aspecto importante a tener en cuenta son las especiales necesidades nutritivas del anciano, que son diferentes a las de un adulto normal y que obligan a modificar las recomendaciones dietticas y a ser ms moderados en cuanto a los objetivos, ya que en el anciano el riesgo de provocar una alteracin carencial, si las metas son muy ambiciosas, es mucho mayor que en un adulto sano. El tratamiento, sin embargo, debera asegurar una reduccin mxima de la grasa corporal, preservando al mismo tiempo el resto de compartimientos corporales, especialmente la masa magra y la masa sea (5).
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En la patogenia de la obesidad participan numerosos factores, como por ejemplo, factores dietticos, almacenamiento de grasas, balance energtico y factores genticos y psicolgicos. Los primeros aos de vida adulta son importantes para el desarrollo de la obesidad, tanto en hombres como en mujeres.
Tabla I. Clasificacin del sobrepeso y la obesidad segn el IMC (SEEDO 2000)

Valores lmite del IMC (kg/m2) Peso insuficiente Normopeso Sobrepeso grado I Sobrepeso grado II Obesidad grado I Obesidad grado II Obesidad grado III (mrbida) Obesidad grado IV (extrema) < 18,5 18,5-24,9 25-26,9 27-29,9 30-34,9 35-39,9 40-49,9 > 50
En el caso de las mujeres, el embarazo constituye un factor muy importante de ganancia ponderal, ya que se ha visto un aumento de varios kilos de peso meses o aos despus del embarazo, en comparacin con aquellas que no han tenido hijos. Para muchos hombres, la transicin de un estado de vida mucho ms activo durante la adolescencia y la edad adulta, a una vida mayormente sedentaria durante la vejez, se asocia con frecuencia al aumento de peso. En la actualidad, la evidencia epidemiolgica y experimental disponible permite identificar la obesidad como un importante factor de riesgo para el desarrollo de enfermedades crnicas de gran prevalencia en los pases desarrollados, como la enfermedad isqumica coronaria, la hipertensin arterial, la diabetes mellitus tipo 2, las dislipemias, la colelitiasis, la artrosis y algunos tipos de cncer, entre otras enfermedades (8). La contribucin de la obesidad a la aparicin de estas enfermedades crnicas y, por tanto, su impacto en la mortalidad prematura, en la discapacidad y en el deterioro de la calidad de vida, junto con el gasto sanitario, directo e indirecto, que genera (9), as como las importantes dimensiones que est adquiriendo en las sociedades desarrolladas, han hecho que el sobrepeso y la obesidad sean un importante problema de salud pblica.
Antes de iniciar cualquier tipo de tratamiento, es importante valorar al paciente anciano con obesidad, a fin de optimizar y personalizar cuanto se pueda dicho tratamiento; en esta valoracin se deben tener en cuenta los puntos siguientes: Anamnesis: en la obesidad, como en cualquier otra patologa, es imprescindible la realizacin de una historia clnica completa, la cual debe hacer nfasis en averiguar si existen enfermedades relacionadas con la acumulacin grasa mencionada con anterioridad (Tabla II). En el interrogatorio se debe profundizar en conocer la evolucin de la obesidad: edad de inicio, evolucin del peso (peso mximo y mnimo) y posibles causas desencadenantes. Es importante conocer a fondo el entorno alimentario. Puede ser til la realizacin de un registro alimentario de 24 horas, y debemos conocer el nmero de comidas que realiza el paciente, dnde se llevan a cabo estas comidas, con quin las realiza, el tiempo dedicado a ingerir una toma, la presencia de hbitos compulsivos o costumbre de picar entre horas, as como sus preferencias alimentarias. En cuanto al ejercicio, se har hincapi sobre todo en conocer todo aquello relacionado con la actividad fsica cotidiana (caminar, subir o bajar escaleras, ir a la compra, etc.), sin menospreciar la actividad fsica programada realizada (gimnasia, baile, etc.) (4).
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Tabla II. Principales alteraciones asociadas a la obesidad

Diabetes mellitus tipo 2. Hipertensin arterial. Dislipemia. Cardiopata isqumica. Alteraciones osteoarticulares. Insuficiencia venosa en miembros inferiores. Accidente cerebrovascular. Hiperuricemia y gota. Esteatosis heptica. Hernia de hiato. Apneas del sueo. Insuficiencia respiratoria. Trastornos psicolgicos. Alteraciones cutneas. Tumores malignos: colon, recto, prstata, ovarios, endometrio, mama.
Dado que la obesidad es una enfermedad crnica, es muy frecuente que los pacientes ancianos hayan realizado mltiples intentos de prdida de peso, lo cual debe constar tambin en la historia. Se descartar por clnica la presencia de insuficiencia respiratoria o cardiaca, as como la presencia de apneas del sueo y otras alteraciones asociadas a la edad o al sobrepeso. Exploracin fsica y estudios complementarios: los aspectos en la exploracin del paciente obeso que se consideran ms importantes, son: Peso y talla: sin zapatos y en ropa interior, en lo posible, siempre a la misma hora y en una bscula que tenga como mnimo intervalos de 100 g. Clculo del IMC a partir de los datos anteriores. Medicin de la tensin arterial, con manguitos adaptados a los pacientes obesos. Medicin de circunferencias de la cintura y de la cadera, la cual debe hacerse de pie y tomando como referencia estructuras seas.
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Analtica general: hemograma, glucemia basal, perfil lipdico, renal, heptico y uratos, insulinemia y glicemias posprandiales en caso de que se requieran, TSH en caso de clnica sugestiva de hipotiroidismo. Ecografa abdominal: para descartar esteatosis heptica, litiasis biliar, etc. Es importante tambin valorar la presencia de signos de artrosis u otras alteraciones que comporten la dificultad de ejercicio fsico.
5. RECOMENDACIONES NUTRICIONALES PARA EL ANCIANO OBESO

En cuanto al tratamiento en s, la dieta constituye el principal mtodo para tratar la obesidad, y en el paciente anciano cobra todava ms importancia, ya que no deberan utilizarse salvo en casos muy concretos alternativas ms agresivas. La intervencin nutricional en geriatra debe plantearse de manera individual, en funcin del grado de obesidad, de la pluripatologa, de los cambios biolgicos y psicosociales vinculados al envejecimiento y de la capacidad funcional.
En numerosos estudios se ha visto que en individuos ancianos, el tejido seo, ya de por s disminuido como consecuencia de la edad, podra afectarse an ms con una dieta hipocalrica, aumentando de este modo el riesgo de fracturas. Por tanto, en los ancianos se debe prescribir una dieta ligera o moderadamente hipocalrica, ya que las dietas que contienen menos de 1.500 kcal/da son deficitarias en diferentes nutrientes. La composicin de la dieta se basa, en la medida de lo posible, en los principios de dieta saludable. Protenas: 15-20% del valor calrico total; es preciso destacar la importancia de que las protenas deben tener un alto valor biolgico. Hidratos de carbono: 55-60% del valor calrico total; en lo posible, los mismos debern proceder de diferentes fuentes alimentarias. El aporte de fibra debe mantenerse en las cantidades recomendadas (30 a 40 g/da) para reducir la densidad calrica y proporcionar mayor sensacin de saciedad al disminuir el tiempo de vaciado gstrico. Grasas: 25-35% del valor calrico total. Son muchos los estudios que demuestran la relacin entre consumo elevado de grasas y aumento de peso, y se ha sugerido que los pacientes obesos podran presentar una mayor apetencia por los lpidos y una menor capacidad de oxidacin de los mismos. Por tanto, para conseguir el adecuado dficit energtico es necesaria la reduccin de la grasa diettica, especialmente de la grasa saturada. Agua: debe recomendarse la ingesta abundante de agua, con la finalidad de disminuir la densidad de la orina y evitar la cristalizacin de solutos y formacin de clculos renales. En el anciano es necesario estar pendiente de evitar carencias en algunos micronutrientes, principalmente hierro, calcio, magnesio y ciertas vitaminas liposolubles.
Por ello, si estas dietas se prolongan con el tiempo, deben suplementarse siempre con preparados polivitamnicos y de minerales. La forma de presentacin de la dieta debe adaptarse a las posibilidades de comprensin, experiencia, capacidad fsica para las actividades cotidianas, apoyo familiar, entre otros, de cada paciente. Las formas de presentacin ms utilizadas son las siguientes: Lista de alimentos aconsejados y desaconsejados. Puede ser til cuando existe mucha dificultad para la comprensin de otros modelos, pero no asegura la realizacin de una dieta equilibrada. Dietas por equivalencias (Tabla III). Permiten variacin entre los alimentos del mismo grupo, ajustando la cantidad al contenido calrico definido para cada equivalente y, en algunos modelos, se indica el contenido calrico de todas las equivalencias, permitiendo variar entre alimentos de grupos distintos. Estos modelos resultan, adems, de fcil utilizacin para el dietista para adaptar las pautas a distintos aportes calricos: 1. Dietas por equivalencias simplificadas: para los pacientes con edad avanzada o con ms dificultad de aprendizaje son preferibles modelos ms simples, los cuales, aunque menos precisos en los aportes, facilitan el cumplimiento por su mayor simplicidad, tanto de comprensin como de realizacin. 2. Mens establecidos: la descripcin de mens, sobre todo de comidas principales por perodos semanales o quincenales, puede ser de utilidad para fomentar la imaginacin y aportar ideas para la elaboracin de comidas, desde la base de las pautas prescritas (10). Como complemento al tratamiento diettico, es importante recalcar que la promocin de la actividad fsica debe formar parte inexcusable de todo programa teraputico en la obesidad, pero hay que tener en cuenta que la actitud debe ser conservadora y no someter al anciano a un ejercicio fsico excesivo.
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En ningn caso la frecuencia cardiaca mxima alcanzada deber sobrepasar el 60-80% del valor de 220 latidos/min menos la edad del paciente. La actividad cotidiana es la que ms se debe fomentar en el anciano, ya que es la que podemos promocionar como elemento normal de nuestra vida: subir algn
tramo de escaleras, andar, recorrer un trayecto al bajar una parada antes de lo habitual, etc. La actividad programada es aquella en la que se dedica un tiempo determinado para la prctica de algn deporte. En el anciano, las actividades ms recomendadas son caminar, bailar o nadar.
Tabla III. Modelo de dieta hipocalrica por raciones de 1.500 kcal*

COMIDA Desayuno GRUPO DE ALIMENTO Lcteos Farinceos Miscelnea Farinceos Verduras Crnicos Fruta Grasas Bebida Lcteos Farinceos Verduras Crnicos Fruta Grasas Bebida NMERO DE RACIONES 1 1,5 2 2 1 1 1 1,5 2 1 2 1 1 1 1,5 2 EJEMPLO DE MEN Caf con leche desnatada Pan con mermelada Patatas con guisantes Ensalada verde Lomo Naranja Agua Caf con leche Sopa de pasta Tortilla de espinacas Pera Agua
Comida
Merienda Cena
* Adaptado de Trallero R, Humanes A. Dietas hipocalricas. En: Salas-Salvado J, Bonada A, Trallero R, Sal E, editores. Nutricin y diettica clnica. Barcelona: Doyma, 2000; 107-117.
6. BIBLIOGRAFA
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7. Recomendaciones dietticas para el anciano obeso o con sobrepeso
RECOMENDACIONES GENERALES Para disminuir de peso de forma saludable es imprescindible realizar una alimentacin variada y equilibrada donde se engloben alimentos de todos los grupos: Leche y derivados. Verdura. Fruta. Carne /pescado /huevos Fculas (pan, patatas, arroz, pasta y legumbres) Es muy importante distribuir los alimentos a lo largo del da en 4 5 comidas poco abundantes, e intentar no picar entre ellas. Tampoco es conveniente saltarse ninguna comida principal. Se debe comer poco a poco y en un ambiente tranquilo y relajado. Es importante hacer ejercicio fsico; practique el que ms se ajuste a sus posibilidades (caminar, bailes de saln, gimnasia especializada para gente mayor, etc.).
CONSEJOS DIETTICOS Para conseguir la prdida de peso, es preciso tener en cuenta las recomendaciones que se detallan a continuacin: Evite el consumo de embutidos y carnes grasas (costillas, longaniza, butifarra, vsceras, etc.). Eliminar siempre la grasa visible de los alimentos. Limite los frutos secos, las salsas, comidas preparadas, quesos curados, alimentos desecados, conservas, pastillas de sopa, bollera industrial y los helados cremosos.
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7. Recomendaciones dietticas para el anciano obeso o con sobrepeso

( continuacin )
Limite la utilizacin y el consumo de aceite, manteca, margarina. Para cocinar o aliar se recomienda el aceite de oliva, aunque se debe controlar la cantidad utilizada. Para aliar o sazonar los alimentos se puede utilizar vinagre de estragn, de manzana, de mdena, especias y hierbas aromticas como organo, ajo, perejil, laurel, etc. Es conveniente tomar la leche y sus derivados desnatados o semidesnatados. Las formas de coccin ms adecuadas son: hervido, vapor, papillote, brasa, microondas, plancha. Evite los alimentos fritos, rebozados, guisados, estofados, productos macerados y conservas en aceite. Evite los azcares: azcar, miel, chocolate, galletas, helados. Recuerde que los edulcorantes artificiales (polioles, sacarina, aspartame, etc.) no aportan caloras y pueden ser utilizados con moderacin para endulzar algunos alimentos. El agua ha de ser la bebida fundamental. Se recomienda beber aproximadamente 6 vasos de agua al da. Tambin se puede beber en forma de infusiones sin azcar o sopas vegetales o animales despus de eliminar toda la grasa formada en la parte superior. Evite las bebidas alcohlicas y refrescos azucarados, ya que aportan caloras innecesarias. En caso de consumir este tipo de bebidas, escoger siempre la opcin light. Para asegurar el aporte de fibra vegetal, tome cereales integrales (pan, pasta, arroz), legumbres (lentejas, habas, guisantes) y una racin de verdura cruda y otra cocida cada da. En caso de dificultades para la masticacin y deglucin, pueden suministrarse ensaladas crudas en forma de zumo fresco colado. Las verduras se cocinarn preferentemente al vapor y se suministrarn en forma de purs o cremas. El almuerzo y la cena deben contener una racin de carne magra (pollo sin piel, bistec de ternera, conejo, etc.), pescado blanco o azul, o huevos (mx. 4 a la semana). Son preferibles las preparaciones culinarias que faciliten su consumo y masticacin (albndigas, tiras de pechuga de pollo, croquetas de carne, etc.).
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Ejemplo de dieta hipocalrica de 1.500 kcal*
Definicin de raciones para dietas hipocalricas
Lcteos 200 ml Protenas 100 g 120 g 50 g 1-2 unidades Fruta 200 g 150 g 60 g Verduras 300 g 200 g 150 g Grasas 10 g 50 g 20 g 12 g Farinceos 150 g 100 g 40 g 40 g crudo/100 g cocido 30 g crudo/100g cocido 30 g 25 g
Raciones que aportan una media de 75 kcal y 260 mg de calcio. Leche descremada o Yogurt descremado. Raciones que aportan una media de 150 kcal y 19 g de protena. Ternera, pollo, buey, conejo, pavo, codorniz, queso fresco, pescado azul. Merluza, pescadilla, rape, bacalao fresco, lenguado, mero, sepia, calamar, trucha, gambas, almejas, mejillones, ostras. Jamn York, Jamn del pas, queso bajo en grasas. Huevos. Raciones que aportan una media de 50 kcal. Meln, sanda, pomelo. Naranja, mandarina, melocotn, fresas, albaricoque, limn, granada. Uva, pltano, cereza, chirimoya, higos, nspero. Raciones que aportan una media de 50 kcal. Lechuga, escarola, pepino, rbano, col, acelgas, berenjenas, calabacn. Judas verdes, nabos, puerros. Alcachofas, coles de bruselas, zanahoria, cebolla, remolacha. Raciones que aportan una media de 90 kcal. Aceite de oliva u otros aceites. Aceitunas. Almendras, avellanas, nueces, cacahuetes. Mayonesa, mantequilla, margarina. Raciones que aportan una media de 100 kcal. Guisantes, habas. Patata, boniato, maz. Pan. Garbanzos, judas secas, lentejas. Arroz, pasta, smola, tapioca. Tostadas, cereal para el desayuno, harina de maz. Galletas Mara.
* Adaptado de Trallero R, Humanes A. Dietas hipocalricas. En: Salas-Salvado J, Bonada A, Trallero R, Sal E, editores. Nutricin y diettica clnica. Barcelona: Doyma, 2000; 107-117.
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EN PACIENTES
INTOLERANCIA A LA GLUCOSA Y DIABETES

Miguel ngel Martnez Olmos1 Carlos Rodrguez Pascual2 Diego Bellido Guerrero3 M Mar Magarios Losada2
Servicio de Endocrinologa y Nutricin. Hospital do Meixoeiro. Vigo. Servicio de Geriatra. Hospital do Meixoeiro. Vigo. 3 Servicio de Endocrinologa y Nutricin. Hospital Bsico de Defensa. Ferrol.
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1. INTRODUCCIN 2. OBJETIVOS 3. INDICACIONES 4. ASPECTOS FISIOPATOLGICOS Y NUTRICIONALES
5. MODIFICACIN DE LA DIETA 6. BIBLIOGRAFA 7. RECOMENDACIONES DIETTICAS PARA EL PACIENTE GERITRICO CON INTOLERANCIA A LA GLUCOSA Y DIABETES
1. INTRODUCCIN
La Diabetes Mellitus (DM) puede definirse como un sndrome de alteracin del metabolismo caracterizado por presentar hiperglucemia, como consecuencia de defectos en la secrecin de insulina y/o en la accin de la insulina. La intolerancia a la glucosa (IG) y la glucemia alterada en ayunas (GAA) son situaciones clnicas que predisponen al desarrollo futuro de DM y por s mismas se asocian con un riesgo cardiovascular aumentado (1). El diagnstico se establece en base a los criterios de la ADA de 1997 (Tabla I). En cuanto a la prevalencia en Espaa, la DM afecta al 5-7%, siendo la mitad de ellos desconocidos. En el mbito hospitalario afecta alrededor del 10% de pacientes hospitalizados (es la endocrinopata ms frecuente). La OMS estima que en el ao 2025 existirn en el mundo 250 millones de pacientes con DM tipo 2.
Entre los 70 y 80 aos se produce el pico de prevalencia de la DM tipo 2, alcanzando ms del 12% a partir de los 65 aos. Si tenemos en cuenta el progresivo aumento del ndice de envejecimiento en la poblacin de los pases desarrollados, vemos que la asociacin entre DM y anciano ser cada vez ms frecuente. Se estima que otras formas de deterioro de la homeostasis de la glucosa (GAA, IG) afectan al menos al 10% de la poblacin mayor de 65 aos, por lo que la prevalencia real de cualquier tipo de alteracin del metabolismo de la glucosa afecta aproximadamente a 1 de cada 4 ancianos (2). Entre los distintos tipos de DM que podemos encontrar en el anciano, predomina la DM tipo 2 asociada o no a obesidad, siendo mucho ms escasa la presencia de DM tipo 1 que en poblacin no anciana. En cuanto al tratamiento de la DM, ste se basa en tres pilares fundamentales: los hbitos dietticos, el ejercicio fsico y la terapia farmacolgica (antidiabticos orales, insulina y anlogos de insulina).
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Tabla I. Criterios actuales de diagnstico de la DM (1)

1. Diabetes mellitus: Sintomatologa cardinal de DM asociada a glucemia al azar 200 mg/dl. Glucemia basal 126 mg/dl. Glucemia a las 2 horas de una sobrecarga oral con 75 g de glucosa 200 mg/dl. 2. Deterioro de la homeostasis de la glucosa: Intolerancia a la glucosa: Glucemia a las 2 horas de una sobrecarga oral con 75 g de glucosa 140 y < 200 mg/dl. Glucemia alterada en ayunas: Glucemia basal 110 y < 126 mg/dl.
La alimentacin del paciente diabtico debe ir coordinada con el resto del tratamiento, debe contemplar la presencia de otras morbilidades asociadas y tener en cuenta la valoracin geritrica integral. Ello permitir valorar de forma global la situacin de salud del paciente, establecer objetivos de tratamiento y estrategias escalonadas para su consecucin, lo que conseguir evitar complicaciones derivadas del tratamiento de la DM y detectar la presencia previa de malnutricin, frecuente en el anciano (3). Son de inestimable ayuda las tcnicas de educacin diabetolgica a la hora de individualizar dichas situaciones. Todo ello debe estar coordinado por el mdico responsable del tratamiento del paciente.
3. INDICACIONES
Pacientes con DM o con intolerancia a la glucosa en cualquiera de sus formas (GAA, IG).

Desde el punto de vista fisiopatolgico, aunque podemos encontrar pacientes geritricos con DM tipo 1, lo ms frecuente es la presencia de IG, GAA y DM tipo 2, por lo que nos centraremos en esta ltima. Se considera que en estos pacientes existen grados variables de insulinorresistencia y de defectos en la secrecin de insulina. La insulinorresistencia, junto con hiperinsulinemia (con frecuencia asociada a obesidad), condiciona la presencia de una hiperproduccin heptica de glucosa nocturna (que se traduce en hiperglucemia basal), un aumento del flujo de cidos grasos libres desde el tejido adiposo y un aumento de la produccin heptica de lipoprotenas aterognicas (VLDL y LDL densas y pequeas). Con el paso del tiempo, los defectos en la secrecin de insulina se van haciendo predominantes, hasta llegar a un agotamiento de la capacidad secretora en la clula pancretica y la aparicin de insulinopenia (5).
2. OBJETIVOS
El objetivo general es ayudar a las personas con DM a modificar los hbitos de nutricin para mejorar su control metablico y reducir complicaciones. Los objetivos especficos del tratamiento diettico son: alcanzar y mantener el peso ideal o razonable en adultos, conseguir y mantener en lo posible glucemias lo ms cercanas a las normales, conseguir y mantener concentraciones ptimas de lpidos sricos, prevenir y tratar los problemas agudos y las complicaciones tardas de la DM, mejorar el estado de salud mediante una nutricin ptima (1, 4).
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Por otra parte, hemos de tener en cuenta la presencia de factores que en el anciano predisponen con frecuencia a ingesta inadecuada y malnutricin calrico-proteica, lo que va a condicionar la teraputica nutricional (6). As, es posible que las dietas poco apetitosas y muy restrictivas empeoren la situacin de malnutricin, por lo que en los pacientes institucionalizados es preferible que los diabticos tomen la misma comida que el resto y se les ofrezcan suplementos y tentempis frecuentes, ajustando la glucemia con el tratamiento farmacolgico, con el fin de recuperar su estado nutricional y su nivel global de salud (1, 7). Con respecto a las situaciones en que es necesario utilizar nutricin artificial o suplementacin nutricional, remitimos al lector a los captulos correspondientes, si bien podemos sealar que como norma general se acepta que los suplementos nutricionales y frmulas de nutricin enteral estndar con fibra pueden ser utilizados en diabticos tipo 2 con perfiles glucmicos estables, reservndose las frmulas especiales para diabetes en aquellos pacientes que requieren altas dosis de insulina o que mantienen perfiles alterados con las frmulas anteriores.
En cuanto al aporte de nutrientes (8), se deben aportar las kcal necesarias para alcanzar y mantener el peso ideal. La prdida de peso controlada en obesos tiene beneficios metablicos incluso cuando slo se producen prdidas moderadas. En los ancianos con diabetes, slo debe restringirse el aporte calrico en casos de sobrepeso superior al 20% para evitar estados de malnutricin. En los pacientes con malnutricin previa es necesario recuperar el estado nutricional. El aporte energtico debe provenir de los carbohidratos y la grasa, teniendo en cuenta que ltimamente se permite una mayor libertad en el uso de la grasa monoinsaturada (aceite de oliva), que podra ser especialmente beneficiosa en pacientes con DM tipo 2 asociada a dislipemia, con reserva pancretica disminuida, con elevados requerimientos energticos y en los que la reduccin de peso no constituira una prioridad (9, 10). Un resumen de las principales recomendaciones nutricionales para pacientes con DM publicadas por la American Diabetes Association se expresa en la Tabla II. Las recomendaciones para una alimentacin sana y equilibrada pueden ser vlidas tambin para pacientes con DM y otras alteraciones del metabolismo de la glucosa (11). En el anciano diabtico funcionalmente activo y sin desequilibrios o alteraciones nutricionales, se recomiendan las mismas directrices dietticas que en la poblacin general, salvo el reparto de los hidratos de carbono en mltiples tomas. La dieta debe adaptarse a la situacin funcional y actividad fsica del anciano. Cuanto mayor es la expectativa de vida libre de incapacidad, ms estrictos seremos con el control metablico y cuanto mayor sea el deterioro funcional, mayor protagonismo tendr la dieta para prevenir estados de malnutricin. Un 10-20% de los mayores de 65 aos y un 50% de los mayores de 85 son ancianos frgiles, entre los que un 20-30% tienen problemas de malnutricin con repercusiones funcionales. Por ello, el tratamiento de los pacientes diabticos de estas caractersticas debe ir orientado en este sentido y considerando, adems, otros factores de riesgo vascular y comorbilidad de los pacientes.
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En los pacientes con DM, las recomendaciones nutricionales firmemente establecidas (1) son: a) Intentar mantener constantes da a da la cantidad y distribucin de los HC en relacin con el efecto hipoglucemiante de la medicacin utilizada. b) Los diabticos obesos deben reducir la cantidad de energa consumida para reducir el peso y, secundariamente, mejorar la situacin metablica. c) La dieta debe ser pobre en grasas saturadas, con el fin de reducir las concentraciones de colesterol-LDL. d) Cuando hay nefropata establecida, se deben restringir las protenas dietticas para retrasar su progresin.
El objetivo fundamental es prevenir la incapacidad (12). Los ancianos con dependencia en varias actividades bsicas de la vida diaria suponen hasta el 75% de los que viven en residencias y el 25% de los que viven en la comunidad. En ellos es ms intensa la comorbilidad y menor la expectativa de vida. No se debe ser restrictivo en las recomendaciones nutricionales.
Con frecuencia deben aadirse componentes nutricionales ricos en protenas que aumentan la textura de la dieta de fcil masticacin o triturada y cuando esto no es suficiente para conseguir un correcto estado nutricional o aporte, debe recurrirse a las dietas (Resource Cereales, Resource Pur, Resource Mix Instant, Vegenat Med, Resource Compota de Frutas, Resource Pur de Frutas, Vegenat 3 Plus) o suplementos comerciales (Resource Diabet, Novasource Diabet Plus, Glucerna).
Tabla II. Recomendaciones nutricionales para pacientes con DM (ADA)
Composicin recomendada de la dieta en DM. Caloras: Las necesarias para obtener peso ideal. Carbohidratos: 40-60% del VCT. Protenas: 15-20% del VCT (0,8-1 g/kg/da). Ancianos: 1-1,2 g/kg/da. Nefropata incipiente: 0,6-0,8 g/kg/da. Grasa: 30-40% del VCT. Saturada < 10% del VCT. Poliinsaturada < 10% del VCT. Monoinsaturada 10-20% del VCT (se puede aumentar en pacientes con TG y VLDL). Colesterol < 300 mg/da. Fibra diettica: 20-35 g/da. Sodio: 1.000 mg/1.000 kcal (< 3.000 mg/da, disminuir si HTA).
Composicin recomendada de la dieta en DM. Aspectos especficos en los ancianos: Recomendaciones con nivel de evidencia A: Los requerimientos energticos de los mayores son menores que en los adultos jvenes. Debe recomendarse la actividad fsica. Consenso de expertos: En los ancianos es ms probable la malnutricin que la sobrenutricin y, por tanto, se debe ser muy cauto cuando se prescriben dietas para bajar de peso.
Diabetes Care 2003; 26 (Suppl 1): S51-S61.
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Tabla III. Tabla de intercambios. Cantidad de alimento por racin
Leche (10-6-6-120) Grasas (0-0-10-90)
200 ml de leche = 1 taza = 2 yogures 1 cucharada de aceite, mayonesa 10 g mantequilla, margarina 40 g de aceitunas 30 g de nata*, crema de leche* 15 g de frutos secos 60 g de guisantes, habas 50 g de patatas, boniatos 20 g de legumbres (lentejas, garbanzos...) 20 g de pan, castaas 15 g de tostadas, cereales de la leche 15 g de arroz, smola, harina 15 g de pasta (de sopa, macarrones, fideos, espaguetis, canelones...) 50 g de ternera, buey, pollo, conejo, cordero*, cerdo* 75 g de pescado blanco/azul, marisco* 40 g de embutido* 40 g de queso: fresco, cremoso*, seco* 1 huevo 150 g de meln, sanda, fresas, pomelo 100 g de albaricoque, naranja, ciruelas, pia, kiwi, manzana 50 g de pltano, uva, cerezas, higos, chirimoya, nsperos 300 g de escarola, lechuga, endivias, acelgas, espinacas, setas, esprrgos, pepinos, tomates, pimientos, col, berenjenas, coliflor, calabacn, judas verdes... 150 g de zanahorias, alcachofas, cebolla, remolacha, coles de bruselas.
Hidrato de carbono (10-1,5-0-46)
Alimentos proteicos (0-10-5-85)
Frutas (10-0-0-40)
Verduras (10-0-0-40)
Pobre en colesterol
Restringir alimentos marcados con * Restringir rebozados y salsas con nata, mantequilla y crema de leche Tomar la leche y yogur desnatados Utilizar aceite de oliva para cocinar Evitar alimentos salados y los marcados con Evitar agua con gas, conservas y ahumados No aadir sal a los alimentos Puede utilizar hierbas aromticas
Si ha de comer sin sal deber
(Entre parntesis, respectivamente, gramos de hidratos de carbono, protenas, grasas y caloras por racin). Los alimentos de cada grupo se pueden intercambiar. As, es lo mismo tomar 150 g de meln que 100 g de manzana.
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6. BIBLIOGRAFA
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7. Recomendaciones dietticas para el paciente geritrico con intolerancia a la glucosa y diabetes
Todos los pacientes con diabetes mellitus o intolerancia a la glucosa deben seguir estas recomendaciones generales: La dieta debe asegurar un aporte suficiente de protenas (carnes, pescados, lcteos, huevos). Con el fin de disminuir el consumo de grasa, la leche debe ser desnatada. Se recomienda tomar medio litro diario. Puede sustituirse por yogur desnatado o por queso fresco poco graso. El pan puede ser blanco o integral, pero el pan integral le ayudar a aumentar el consumo de fibra. Las legumbres se consumirn 1-2 veces por semana. Las frutas deben consumirse frescas y crudas (aunque tambin pueden tomarse en compota casera sin azcar aadido). Se tomarn 2-3 piezas/da. El pescado puede ser blanco o azul y debe tomarse en ms ocasiones que la carne. Las carnes deben tomarse en menos ocasiones que el pescado, siendo preferible tomar pollo o ternera sin piel ni grasa, y carnes rojas slo 1 vez a la semana. Consuma 4 unidades de huevos a la semana. Las verduras deben tomarse al menos 1 vez al da (mejor si son 2 veces), preferiblemente crudas, aunque tambin pueden ser cocidas. El aceite ms aconsejable es el de oliva, pero tambin puede utilizar soja, girasol o maz. Lo ms importante es controlar la cantidad de aceite utilizado, si necesita perder peso. Utilice formas de cocinado sencillas: vapor, plancha, hervido, etc., y utilice todo tipo de especias para hacer su comida ms sabrosa. No fra ni guise sus comidas.
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7. Recomendaciones dietticas para el paciente geritrico con intolerancia a la glucosa y diabetes ( continuacin )
Son desaconsejables los alimentos que se venden como especiales para diabticos, ya que pueden empeorar el control de los lpidos en la sangre y aumentar el aporte de caloras. Su alimentacin debe ser lo ms parecida posible a la del resto de las personas que conviven con usted: si necesita perder peso, ser parecida, pero controlando las cantidades de las raciones. Las bebidas que puede tomar son el agua y todas las bebidas sin azcar aadido: caf, t, infusiones y ocasionalmente bebidas light. No tome bebidas alcohlicas (ni cerveza, ni vino, ni otras). Es muy importante que respete los horarios de las comidas y que no se salte ninguna: evitaremos desajustes con el efecto de su medicacin y controlar mucho mejor lo que come y cunto come. Es recomendable realizar un ejercicio fsico moderado y suave: paseos, tareas domsticas, jardinera, etc. Si tiene cualquier duda, por favor, pregntele al equipo que le trata.
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Recomendaciones dietticas especficas. Dieta de 1.500 kcal en 6 tomas
INTERCAMBIO DE RACIONES TOMAS Desayuno MODELO 1 Racin de lcteos. 2 Raciones de hidratos de carbono. 1 Racin de fruta o 1 Racin de lcteos. 1 Racin de verduras. 2 Raciones de protenas. Comida 4 Raciones de hidratos de carbono. 1 Racin de grasa. 2 Raciones de fruta. Merienda Media racin de lcteos. 1 Racin de verdura. 2 Raciones de protenas. Cena 4 Raciones de hidratos de carbono. 2 Raciones de fruta. Antes de acostarse Media racin de lcteos. EJEMPLO 200 ml de leche desnatada con caf, nescaf y t. 40 g de pan o 4 galletas Mara o 30 g de cereales sin azcar. 300 g de sanda, meln, fresas, o 150 g de ciruelas, mandarinas o 2 yogures. Consom vegetal. Ensalada de lechuga (100 g) con cebolla (20 g), aceite 10 ml. Abadejo (150 g) a la plancha con 100 g de patata al vapor. 20 g de pan. 10 g de aceite de oliva. 1 pera mediana. Media taza de leche desnatada o 1 yogur desnatado. Sopa juliana. Pollo asado (130 g) con arroz (30 g), 10 ml de aceite. 20 g de pan. 2 kiwis medianos. Media taza de leche desnatada o 1 yoyur desnatado.
Media maana
VCT = 1.500-1.500 kcal. HC = 226,5 g (50%), grasas 40 g (30%), protenas 66,5 g (20%).
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Recomendaciones dietticas especficas. Dieta de 1.800 kcal en 6 tomas
INTERCAMBIO DE RACIONES
TOMAS
MODELO 1 Racin de lcteos.
EJEMPLO 200 ml de leche desnatada con caf, nescaf, t. 40 g de pan o 20 g de cereales sin azcar. 1 naranja mediana. 40 g de pan. 40 g de queso, atn, jamn. Revuelto de espinacas (200 g) con championes (50 g), 10 ml de aceite. Redondo de ternera (150 g) asado. Pur de patata (100 g). 20 g de pan. 10 g aceite de oliva. 2 kiwis pequeos. 2 yogures desnatados. 200 g de fresas. 300 g de judas con sofrito (10 ml de aceite) y cebolla. Lenguado (150 g) a la plancha con 150 g de patata. 20 g de pan. 10 g de aceite de oliva. 300 g de meln. 1 taza de leche desnatada o 1 fruta mediana.
Desayuno
2 Raciones de hidratos de carbono. 2 Raciones de fruta. 2 Raciones de hidratos de carbono. 1 Racin de protenas. 1 Racin de verdura.
Media maana
Comida
2 Raciones de protenas. 4 Raciones de hidratos de carbono. 1 Racin de grasa. 2 Raciones de fruta.
Merienda
1 Racin de lcteos. 1 Racin de hidratos de carbono. 1 Racin de verdura.
Cena
2 raciones de protenas. 4 Raciones de hidratos de carbono. 1 racin de grasa.
Antes de acostarse
2 raciones de fruta 1 racin de lcteos o 1 racin de fruta
VCT = 1.730-1.870 kcal. HC = 234 g (52%), protenas 90 g (20%), grasa 56 g (28%).
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EN PACIENTES
DISLIPEMIAS Y ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR

Miguel A. Rubio Herrera1 Lucio Cabrerizo Garca1 Pedro Gil Gregorio2
Unidad de Nutricin Clnica y Diettica. Hospital Clnico Universitario San Carlos. Madrid. 2 Servicio de Geriatra. Hospital Clnico Universitario San Carlos. Madrid.
1
1. INTRODUCCIN 2. OBJETIVOS 3. INDICACIONES 4. ASPECTOS FISIOPATOLGICOS Y NUTRICIONALES 5. MODIFICACIONES DE LA DIETA
6. BIBLIOGRAFA 7. RECOMENDACIONES DIETTICAS PARA LA PREVENCIN DE LA ARTERIOSCLEROSIS EN ADULTOS 8. RECOMENDACIONES DIETTICAS PARA REDUCIR LAS GRASAS AL COCINAR
1. INTRODUCCIN
Est bien establecida la relacin entre las concentraciones de colesterol total y la incidencia de enfermedad coronaria (EC) en ancianos; sin embargo, esta asociacin se pierde a partir de los 85 aos, donde las concentraciones de colesterol elevadas se asocian a longevidad. Es posible que otros procesos, como la malnutricin y enfermedades crnicas (que tienden a disminuir el colesterol total) contribuyan a que se pierda potencia en esta asociacin. No obstante, entre el 70-80% de la mortalidad por EC y entre el 20-40% de los episodios agudos silentes, suceden en personas con 65 aos (1). El 60% de los ingresos por infarto agudo de miocardio son pacientes mayores de 65 aos y el 32%, mayores de 75 aos. En otras palabras, el riesgo atribuible de nuevos casos de enfermedad coronaria es ms elevado en ancianos y, por ello, el nmero de sujetos que se beneficiaran de una actuacin teraputica a partir de esta edad es, en consecuencia, mayor (2).
2. OBJETIVOS
a) Contribuir con la dieta (como nico tratamiento o en combinacin con otros frmacos) a alcanzar los niveles plasmticos de lpidos establecidos por los consensos actuales para adultos y que no difieren para la poblacin anciana (3). En este sentido, los objetivos guardan relacin con las concentraciones de c-LDL, de tal manera que se recomiendan concentraciones de c-LDL < 130 mg/dl en pacientes con dos o ms de dos factores de riesgo cardiovascular o niveles < 100 mg/dl si existe enfermedad cardiovascular subyacente. b) El tratamiento diettico sigue siendo vlido tanto en la prevencin primaria como secundaria, no slo porque su objetivo sea alcanzar una reduccin de la ingesta de grasa saturada y colesterol, sino por la oportunidad de incluir en la dieta habitual toda una gama de nutrientes y sustancias antioxidantes, antiagregantes o antiinflamatorias, que contribuyan a disminuir el riesgo de EC de una manera eficiente.
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3. INDICACIONES
Ancianos con enfermedad cardiovascular establecida. Pacientes con factores de riesgo cardiovascular reconocidos, pero con enfermedad subclnica, en los que sea esperable una esperanza de vida razonable.
susceptibles de iniciar un cambio en las pautas alimentarias y del estilo de vida (Tabla I). Los cambios esenciales se establecen en: Reduccin de la ingestin de grasa saturada (< 7% de las caloras totales) y del colesterol diettico (< 200 mg/da). Para obtener una reduccin adicional en las concentraciones de cLDL, aadir al tratamiento fibra soluble o viscosa (10-25 g) y fitoesteroles (hasta 2 g/da). Reduccin del peso si existe sobrepeso u obesidad. Incremento de la actividad fsica. Si despus de 3 meses de tratamiento nutricional no se consigue llegar al objetivo previsto, debe iniciarse tratamiento farmacolgico, sin que ello indique que se deban abandonar las pautas nutricionales.

El reciente consenso de expertos para el control del colesterol, bajo el epgrafe de ATP-III (Adult Treatment Panel-III) (3), establece cambios significativos en las orientaciones nutricionales dirigidas a las personas
Tabla I. Recomendaciones nutricionales y cambios de estilo de vida segn el consenso [Adult Treatment Panel (3)]
Nutrientes Grasa saturada (a) Grasa poliinsaturada Grasa monoinsaturada Grasa total Carbohidratos (b) Fibra (c) Protenas Colesterol Esteroles y estanoles vegetales Total caloras (energa) (d) Ingesta recomendada < 7% del total de caloras Hasta 10% del total de caloras Hasta 20% del total de caloras 25-35% del total de caloras 50-60% del total de caloras 20-30 g/da Aproximadamente 15% caloras < 200 mg/da Hasta 2 g/da Ingesta energtica en equilibrio con el gasto calrico para mantener un peso deseable o prevenir la ganancia de peso
(a) Los cidos grasos trans elevan las concentraciones de c-LDL y no deben consumirse. (b) Los carbohidratos deben proceder principalmente de los polisacridos, especialmente cereales integrales, frutas y vegetales. (c) La fibra viscosa (soluble) debe representar 10-25 g /da (d) La ingesta de caloras debe adecuarse, para reducir peso en caso de que el sujeto presente sobrepeso u obesidad.
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En primer lugar, debe conocerse que las siguientes premisas son igualmente aplicables a la poblacin general y, por tanto, no deben diferir de forma sustancial en el sujeto con hiperlipemia (4). Hidratos de carbono: deben constituir la principal fuente energtica de la dieta, aportando entre el 50 y el 60% de las necesidades diarias. Han de predominar los alimentos ricos en polisacridos, como los cereales (arroz, pan, pasta), patatas, legumbres, verduras y frutas frescas. La ingestin de fruta fresca y ensaladas, adems de una alta proporcin de fibra, aporta un buen nmero de sustancias antioxidantes capaces de evitar, en gran medida, la oxidacin de las lipoprotenas. Protenas: el 15% de las caloras totales procedern de las protenas de alto valor biolgico, vigilando estrechamente este punto, para evitar la aparicin de malnutricin. Seleccionando como fuente de protenas el pescado, las claras de huevo, las carnes magras y los lcteos desnatados, aseguramos una adecuada ingestin de protenas, pero con una escasa cantidad de grasa. Grasas totales: es importante controlar la ingestin total de grasas (< 35%). El contenido total de grasa no debe superar el 30% en los casos de obesidad. En la Tabla II se muestran unas recomendaciones prcticas para ayudar a reducir el contenido de las grasas de la alimentacin. Grasa saturada: es necesario restringir al mximo la cantidad de grasa saturada, tanto de origen animal como vegetal (aceites tropicales de coco, palma y palmiste). La principal fuente de grasa saturada procede del consumo de carnes y derivados, lcteos y toda la repostera industrial. La seleccin de carnes magras (pollo, pavo, ternera, conejo, cerdo y cordero magro) y de productos lcteos desnatados o bajos en grasa, es la piedra angular del tratamiento diettico.
Se deben eliminar la mantequilla, margarina, manteca, nata, los aperitivos salados, cualquier tipo de repostera que no est elaborado con aceite adecuado y todos los embutidos, excepto el jamn cocido o serrano y el fiambre de pavo. Grasa monoinsaturada: alcanzar un 20% de las caloras de la dieta en forma de grasa monoinsaturada no es difcil en nuestro entorno, donde el aceite de oliva es la grasa culinaria bsica. Otros alimentos tambin aportan importantes cantidades de grasa monoinsaturada, como las aceitunas, aguacates y frutos secos. Siempre que sea posible, se debe seleccionar aceite de oliva virgen o virgen extra, que son las variedades que contienen mayor proporcin de sustancias antioxidantes (5). Si no existen problemas de sobrepeso, se pueden utilizar libremente tanto en crudo como en forma de frituras, sin que ello implique una modificacin de las propiedades del aceite. cidos grasos trans: son cidos grasos monoinsaturados, pero con una configuracin espacial distinta a la que presenta el cido oleico (cis). Aunque los cidos grasos trans se encuentran de forma natural en los rumiantes, la mayor cantidad de este tipo de cido graso se produce durante el proceso de hidrogenacin de las margarinas. Los aceites total o parcialmente hidrogenados se utilizan en numerosos productos manufacturados. No slo estn presentes en las margarinas de mesa, sino tambin en productos de repostera, bollera, panadera, cereales de desayuno, cremas de untar, aperitivos y, especialmente, en muchos de los preparados precocinados congelados (patatas prefritas, pescado empanado, croquetas, empanadillas, etc.). Los cidos grasos trans son tanto o ms nocivos que las grasas saturadas, no slo por su facilidad en aumentar las concentraciones de cLDL, sino porque, a diferencia de aqullos, tambin incrementan las concentraciones de triglicridos, fibringeno y de Lp(a), disminuyendo paralelamente las concentraciones de cHDL (6). Por tanto, este tipo de cidos grasos ejerce un alto poder aterognico y trombognico.
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Es recomendable leer las etiquetas de todo alimento envasado y rechazar aquellos en los que no se especifique claramente el origen del aceite y las modificaciones (hidrogenacin) que ha sufrido. Grasa poliinsaturada: no debe sobrepasar el 10% de las caloras totales, porque su exceso se ha relacionado con una mayor capacidad oxidativa e inmunosupresora. Ahora bien, dentro de la grasa poliinsaturada tenemos que seleccionar aquellos cidos grasos de la serie -3, como la que se encuentra en los pescados grasos, aceite de soja, nueces y borraja, porque su consumo se ha relacionado con un menor riesgo de enfermedad cardiovascular y, particularmente, porque reduce en una proporcin del 50% el riesgo de mortalidad asociada a enfermedad aguda coronaria o por muerte sbita, al actuar como antiarrtmico (7-9). El consumo de 1-2 raciones de pescado azul a la semana, adems de contribuir a disminuir las concentraciones de triglicridos, ejerce otras acciones beneficiosas a nivel del endotelio vascular, evitando la agregacin plaquetaria, la respuesta inflamatoria y la disfuncin endotelial. Colesterol: contrariamente a lo que se pensaba, la capacidad hipercolesterolemiante del colesterol diettico es muy inferior a la que produce la ingestin de grasas saturadas o de cidos grasos trans. Por cada 100 mg de colesterol que se aade o excluye de la dieta, se produce una variacin de 2 a 6 mg/dl en las concentraciones de colesterol total (10). Como la mayor parte de los alimentos que contienen grasa saturada tambin tienen colesterol, la restriccin de este tipo de alimentos conlleva una disminucin paralela en la ingestin de colesterol. En este contexto, el consumo de marisco o yemas de huevo, muy ricos en colesterol, pero con escasa cantidad de grasa saturada, se podra permitir con mayor regularidad. Fitoesteroles: los esteroles o estanoles de las plantas, tienen una analoga estructural con el colesterol animal, pero, sin embargo, su absorcin intestinal es muy escasa (5-10%).
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La ingestin de fitoesteroles en forma libre o esterificada como componente de margarinas, salsas, yogures, quesos, etc., es capaz de desplazar al colesterol de las micelas intestinales, impidiendo su absorcin en un 50%. La ingestin de 2 g/da de esteroles esterificados (o 1,4 g de esteroles libres) produce una disminucin promedio de un 10% en las concentraciones de c-LDL (11), una reduccin adicional a la que se produce con otras modificaciones de la dieta. Fibra soluble: la fibra soluble o viscosa, en una cantidad prxima a los 10-25 g/da, procedentes de alimentos como las legumbres, salvado de avena, frutas con elevado contenido en pectina (manzanas, agrios), calabaza, zanahorias, etc., se ha propuesto como medida de apoyo a la dieta para contribuir a disminuir an ms las concentraciones de colesterol. El empleo de gomas y muclagos, como la goma guar (Resource Benefider, Vegenat Med Fibra), glucomanano, semillas de plantago ovata (Ispaghul), en dosis de 5-15 g/da, tambin es otra forma de suministrar fibra soluble. Con cualquiera de las combinaciones es esperable una disminucin del 10% en las concentraciones de cLDL (12). Otras medidas dietticas: no todas las modificaciones de la dieta deben ir encaminadas a disminuir las concentraciones del cLDL. El aporte de vitaminas antioxidantes, como la vitamina E (aceites y frutos secos), vitamina C (frutas y verduras frescas), carotenos en especial licopenos (tomates, brcol, boniatos, pimientos rojos, verduras de hoja, mangos, albaricoques), contribuyen a evitar que las partculas de LDL se oxiden. La ingestin de distintos flavonoides, presentes en el vino tinto, t, manzanas, uvas, frutos del bosque, etc., acta tambin como antioxidantes celulares muy eficaces. El consumo de ajos, cebollas o la protena de soja han demostrado asimismo su efectividad en el control del metabolismo de lipoprotenas o de la trombognesis. Por ltimo, se debe asegurar una ingestin adecuada de cido flico, vitamina B6 y vitamina B12 que, por su relacin con el metabolismo de la homocistena, pueden contribuir a disminuir su capacidad aterognica y trombognica (9).
En conjunto, con todas las medidas dietticas y de hbitos de vida, incluida la prctica de ejercicio fsico, puede conseguirse una reduccin en las concentraciones de cLDL del 30-40% sin necesidad de recurrir al empleo de frmacos.
El beneficio obtenido puede ser importante, ya que conviene recordar que por cada 10% de reduccin en las concentraciones de cLDL, el riesgo cardiovascular disminuye aproximadamente en un 25%.
6. BIBLIOGRAFA
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7. Recomendaciones dietticas para la prevencin de la arteriosclerosis en adultos

GRUPOS DE ALIMENTOS Lcteos RECOMENDADOS Leche desnatada Leche semidesnatada Yogures desnatados Quesos desnatados Quesos frescos (Burgos) Clara huevo Pan, pasta, arroz, maz, harinas, smola, tapioca Cereales de desayuno CON MODERACIN Leche entera Yogur entero, cuajada Yogur batido Flan y natillas Requesn Petit suisse entero Yema de huevo Pan de molde, biscotes Churros o porras Bollos o madalenas caseras confeccionados con aceite. Bollera industrial, galletas dulces o saladas, croissant, ensaimada... Patatas chips Patatas prefritas OCASIONALMENTE Nata, crema de leche Quesos curados o semicurados (quesos de untar) Tartas de queso Helados
Huevos Cereales
Frutas Verduras Legumbres
Aceitunas Fruta fresca Todas las verduras y ensaladas Aguacates Patatas fritas caseras Patatas cocidas, asadas Todas las legumbres Dtiles, higos secos, ciruelas secas, pasas Castaas, almendras, nueces, avellanas, piones, pistachos, pepitas girasol Pescado blanco Pescado azul, fresco o en lata Moluscos Marisco concha Pollo, pavo, conejo, ternera magra Jamn serrano magro Jamn cocido bajo en grasa Embutidos de pavo Aceites de oliva, girasol, maz, soja Cacahuetes
Frutos secos
Coco Mantequilla de cacahuete Caviar, huevas de pescado, mojama Precocinados con aceites hidrogenados Cerdo, cordero, gallina Salchichas, bacon, pats Carne picada grasa Embutidos en general Vsceras y despojos Pato, ganso Margarinas animales, mantequilla, manteca, sebo, tocino Aceites de palma, coco, palmiste Aceites hidrogenados Grasas vegetales, sin especificar origen Chocolates y sucedneos. Cremas untar de cacao Snacks (ganchitos, cortezas, palomitas maz, fritos...) Postres que contienen yema de huevo y/o mantequilla Tartas comerciales, hojaldre Mantecados, polvorones Cremas y sopas de sobre o lata Salsas confeccionadas con nata, crema, leche o grasas animales
Pescados y mariscos
Sardinas lata Bacalao salado, anguila Gambas, langostinos, crustceos Vaca, buey, caza Hamburguesas magras de vacuno
Carnes
Aceites y grasas
Margarinas vegetales Aceite de cacahuete
Postres Repostera
Mermeladas, jaleas, miel, azcar Frutas en almbar Sorbetes, gelatinas
Caramelos, turrn, mazapn
Especias Salsas Bebidas
Sofritos, todas las hierbas y especias, limn, vinagre Caldos y sopas desgrasadas Agua, gaseosa, soda, infusiones. Zumos de fruta o tomate Mosto
Mayonesa Besamel Cacao soluble, malta Vino, cerveza y refrescos con moderacin.
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8. Recomendaciones dietticas para reducir las grasas al cocinar
Retire toda la grasa visible de las carnes o la piel del pollo antes de cocinarla. Se puede marinar la carne con especias o hierbas aromticas, dejndolas macerar unas horas en la nevera (por ejemplo, con zumo de limn, hierbas o mostaza). Utilizar formas de cocinado sencillo, que no requieran mucho aceite: a la plancha, a la brasa, al horno, microondas. El empleo de ollas a presin ultrarrpidas permite cocinar con poca agua y se preservan todas las propiedades de los alimentos. Lo mismo sucede si utiliza la coccin al vapor, tanto para verduras como para pescados o carne. Utilice papel de aluminio para cocinar carnes y pescados. Esta forma de envolver los alimentos (tambin denominada en papillote) permite que se cocinen en su propio jugo, conservndose tiernos y gustosos, sin necesidad de aadirles grasa. Para aadir ms sabor puede ponerle encima verduras troceadas, especias, hierbas aromticas o rociarlo con un poco de caldo o vino. Preparar guisos y estofados con antelacin. Dejar enfriar en la nevera y retirar la capa de grasa con una cuchara o una esptula. En la elaboracin de vinagretas, invertir la proporcin habitual (3 partes de aceite por una de vinagre). Para que el sabor no sea tan cido, emplear vinagre de sabores (de manzana, de frambuesas, etc.). Para preparar una salsa de alio de una ensalada se puede utilizar yogur natural desnatado, rebajado con zumo de limn. Tambin puede probar con salsa de soja, aadiendo alguna especia o hierba aromtica. Para elaborar salsas de leche o queso, emplear leche desnatada o queso parmesano, que es ms aromtico. En la preparacin de la salsa bechamel, utilizar aceite de oliva y leche desnatada. En la confeccin de platos que requieran salsa mayonesa, seleccionar aquellas que son bajas en caloras. No comprar salsas comerciales, porque suelen contener grasas Leer las etiquetas de productos y platos preparados, rechazando aquellos con excesiva cantidad de grasa o en cuya composicin figuren grasas vegetales tropicales o hidrogenadas. Consumir margarina u otros productos que contenga fitoesteroles y/o fibra.
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EN PACIENTES
GASTROENTEROLOGA
Olga Sabarts Fortuny1 Eduard Cabr Gelada2
Unidad de Convalecencia UFISS del Hospital de Sant Andreu. Fundacin Sociosanitaria de Manresa. Barcelona. 2 Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitari Germans Trias i Pujol. Badalona.
1
1. OBJETIVOS 2. INDICACIONES 3. ASPECTOS FISIOPATOLGICOS Y NUTRICIONALES 3.1. El paciente con diarrea 3.2. El paciente con estreimiento 3.3. EL paciente con patologa esfago-gstrica 3.4. El paciente con enfermedad heptica y biliar 4. RECOMENDACIONES NUTRICIONALES PARA EL PACIENTE GERITRICO 4.1. Recomendaciones para el paciente con diarrea 4.2. Recomendaciones para el paciente con estreimiento
4.3. Recomendaciones nutricionales para el paciente con patologa esfago-gstrica 4.4. Recomendaciones nutricionales para el paciente con enfermedad heptica 5. BIBLIOGRAFA 6. RECOMENDACIONES DIETTICAS PARA EL ANCIANO CON PATOLOGA DEL TRACTO DIGESTIVO 6.1. Alimentos aconsejados en la dieta astringente 6.2. Tratamiento del estreimiento 6.3. Tratamiento del reflujo gastroesofgico 6.4. Recomendaciones dietticas para el paciente con patologa biliar
1. OBJETIVOS
La estructura y la capacidad funcional del intestino estn afectadas, como en la mayora de otros sistemas orgnicos, tanto por el envejecimiento fisiolgico normal como por los cambios del estilo de vida que acompaan al paso de los aos. El intestino delgado difiere de la mayora de los otros rganos en sus elevadas tasa de recambio celular y su amplia exposicin a sustancias extraas.
Asimismo, varias enfermedades se vuelven progresivamente ms frecuentes en la edad avanzada. El envejecimiento est acompaado de alteraciones vasculares sistmicas que pueden afectar al tracto gastrointestinal: Las alteraciones aterosclerticas predisponen al intestino a lesiones isqumicas, en especial las de flujo bajo, como la hipotensin, deshidratacin o insuficiencia cardiaca congestiva (1).
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Muchos frmacos usados por la persona de edad avanzada tambin comprometen el riego sanguneo del intestino y, en especial, en combinacin con un estado general de flujo bajo, pueden causar isquemia o infarto del intestino. Son ejemplos los digitlicos, los estrgenos, el danazol, la vasopresina, las sales de oro y los frmacos psicotrpicos. La fibrilacin auricular puede causar complicaciones emblicas (2). La enfermedad renal crnica provoca fragilidad de los vasos pequeos y prdidas sanguneas que pueden manifestarse como anemia, y/o hematoquecia. Incluso los procesos aparentemente no relacionados pueden afectar al tracto gastrointestinal. Por ejemplo, los pacientes que sufren demencia pueden presentar desatencin a las seales defecatorias, lo que provoca estreimiento, impactacin fecal e incontinencia fecal (3, 4). El paciente geritrico puede presentar afectacin de la motilidad del tracto gastrointesinal de dos maneras (5). En primer lugar, puede existir disminuciones, relacionadas con la edad, de la capacidad funcional fisiolgica en ausencia de un proceso patolgico especfico. En segundo lugar, varias enfermedades prevalentes en los ancianos se manifiestan mediante una motilidad gastrointestinal anormal. En ltimo lugar, las alteraciones del estado nutricional de la persona de edad avanzada pueden afectar a la funcin gastrointestinal.

En el intestino delgado se lleva a cabo la digestin y la absorcin de alimentos. Los alimentos ingeridos en forma de macromolculas son transformados en molculas ms sencillas para que puedan atravesar el epitelio intestinal. Por ello, cualquier afectacin en el intestino puede comprometer el estado nutricional del paciente anciano. En el duodeno tiene lugar la absorcin de calcio, hierro y folatos. En el yeyuno se absorben la mayora de los macro y micronutrientes. En el leon terminal tiene lugar, de manera selectiva, la absorcin de vitamina B12 y de sales biliares. La funcin fundamental del colon es la absorcin de agua y electrolitos (sobre todo sodio) (6). De hecho, diariamente llegan al ciego unos 1.500 ml de heces lquidas que quedan reducidas, depus de su paso por el colon, a menos de 200 g de heces formadas.
3.1. El paciente con diarrea

En los pases desarrollados, el peso normal de las heces en el adulto es inferior a 200 g/da, siendo el 60-80% agua. La frecuencia intestinal normal vara entre 3 veces/semana y 3 veces/da, en funcin de la cantidad de fibra ingerida en la dieta, los medicamentos, el ejercicio fsico, el estrs, etc. La diarrea se puede definir como un aumento del peso de las heces, por encima de 200 g/da. Suele acompaarse de disminucin de consistencia y aumento de frecuencia. La diarrea es uno de los sntomas relacionados con la salud ms frecuentem ente referido por el paciente anciano (7). La edad por s misma no predispone a la diarrea, pero hay una serie de circunstancias, ms frecuentes en el anciano, que hacen a ste ms susceptible a padecerla.
2. INDICACIONES
Todo paciente que presente cualquier patologa digestiva, debe recibir un tratamiento nutricional adecuado a su condicin clnica, dirigido tanto a conseguir o mantener un estado nutricional normal, como a aliviar los sntomas existentes, en la medida de lo posible.
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GASTROENTEROLOGA
La mayor barrera de defensa del aparato digestivo es la acidez gstrica y se ha comprobado que cuando sta disminuye aumenta la predisposicin a padecer infecciones entricas y diarrea. Un 10-20% de ancianos padecen aclorhidria, y adems, entre ellos, es muy frecuente el uso de frmacos que inhiben la secrecin del cido clorhdrico, como son los anticidos, los anti H2 y los inhibidores de la bomba de protones. Otro mecanismo de defensa contra los patgenos entricos es la flora anaerobia normal del tracto digestivo, que crea un ambiente adecuado contra los grmenes que intenten invadir el intestino. Una tercera barrera de defensa contra los virus y bacterias es el sistema inmune local del tracto intestinal (7, 8). De lo dicho hasta ahora, es lgico pensar que la diarrea sea ms frecuente en ancianos hospitalizados, en los que puede ser el resultado de infecciones (por ejemplo, por Clostridium difficile) (9), malabsorcin (por ejemplo, secundaria a trastornos de la motilidad, a diverticulosis yeyunal o a estados posquirrgicos que causan sobrecrecimiento bacteriano intestinal), intolerancia a la lactosa o a otros alimentos, ciertos medicamentos o, incluso, incontinencia por diarrea por rebosamiento secundaria a estreimiento crnico o impactacin. Si la diarrea es crnica, es decir, persistente durante ms de tres o cuatro semanas, entonces debe iniciarse una evaluacin (10). Desde el punto de vista fisiopatolgico se clasifica la diarrea como: inflamatoria, osmtica, secretora, por alteraciones de la motilidad intestinal o ficticia (7, 8). Inflamatoria: se produce por la inflamacin de la mucosa y submucosa, con lesin epitelial. Clnicamente se suele presentar con fiebre, dolor abdominal y presencia de sangre y/o leucocitos en las heces (colitis bacterianas enteroinvasivas, colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn, enteritis por radiacin, infecciones asociadas al HIV, etc.).
Osmtica: secundaria a la presencia excesiva en el intestino o el colon de sustancias osmticamente activas. Este es el caso de la diarrea por preparados nutricionales enterales que presentan osmolaridades muy elevadas o frmacos, como son los laxantes osmoticamente activos. Tambin es el mecanismo de la diarrea producida por malabsorcin de determinados carbohidratos como la lactosa, la fructosa o el sorbitol. Clnicamente se caracteriza porque mejora con el ayuno: las heces son voluminosas, grasientas y malolientes; suele acompaarse de prdida de peso y de deficiencias nutricionales. Secretora: se produce por secrecin excesiva de electrolitos. Clnicamente se caracteriza por ser una diarrea acuosa que persiste con el ayuno y puede ser muy profusa, con el riesgo de deshidratacin. Se caracteriza por ausencia de carga osmtica en el agua fecal. Ejemplos tpicos de diarrea secretora pura son el clera o la diarrea asociada a tumores endocrinos del tracto gastrointestinal. Sin embargo, la diarrea asociada a diversas enfermedades gastrointestinales frecuentes, como la enfermedad celaca o la enfermedad inflamatoria intestinal, deben su diarrea, al menos en parte, a un componente secretor. Por alteraciones de la motilidad: tanto las ateraciones de la motilidad que cursan con trnsito rpido como las que lo hacen con fenmenos de estasis intestinal pueden cursar con diarrea. En el primer caso, el mecanismo de la diarrea es obvio. La estasis intestinal contribuye al sobrecrecimiento bacteriano intestinal, que ocasiona diarrea. Puede alternar diarrea y estreimiento (sndrome del colon irritable, enfermedades neurolgicas, etc.). Ficticia: se produce generalmente en mujeres; es autoinducida por el abuso de laxantes, por ejemplo. Segn el tiempo de duracin y, como avanzamos en estas lneas, se distingue entre diarrea agudas y crnicas. En la Tabla I puede observarse cules son las causas de diarrea aguda a tener en cuenta en el anciano y en la Tabla II, los frmacos que pueden causar diarrea.
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Tabla I. Causas de diarrea aguda en el anciano

CAUSAS NO INFECCIOSAS 1. Iatrognicas Suplementos dietticos Anticidos, anti H2, inhibidores de la bomba de protones Laxantes osmticos Otras drogas 2. Neoplasias Tumores obstructivos Adenomas secretores (tumor velloso) 3. Enfermedades gastrointestinales Lesiones obstructivas Estreimiento con impactacin fecal Enfermedad inflamatoria intestinal Malabsorcin 4. Enfermedades sistmicas Diabetes mellitus Hipertiroidismo Uremia AGENTES INFECCIOSOS 1. Bacterias Campylobacter spp Clostridium difficile Clostridium perfringens E. coli 2. Virus Adenovirus Rotavirus Coronavirus 3. Parsitos
Tabla II. Medicamentos que pueden causar diarrea

Lactulosa, lactiol Antibiticos Anticidos: compuestos a base de magnesio Antiemticos Antimetabolitos Colchicina La colestiramina produce estreimiento, puede dar pseudodiarrea por impactacin fecal Preparados de hierro Medicamentos para la hipertensin arterial: hidralacina, metildona, propranolol, reserpina Colinrgicos Diurticos: bumetadina, cido etacrnico, furosemida Cardiotnicos: digital, propranolol
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Tabla III. Causas de diarrea crnica en el anciano

1. Endocrinas Hipertiroidismo Tumores secretores de hormonas 2. Malabsorcin Maldigestin intraluminal Insuficiencia pancretica exocrina Sobrecrecimiento bacteriano intestinal Lesiones de la mucosa Enfermedad celaca Enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa Reseccin ideal (malabsorcin de sales biliares). Disfuncin linftica Linfangiectasia intestinal
Respecto a las diarreas crnicas, son aquellas que cursan durante varios meses o aos de evolucin, se deben a etiologas muy diversas y pueden ser la manifestacin tanto de enfermedades intestinales como de enfermedades sistmicas. Las hemos dividido en dos grandes grupos, las de origen endocrino y las debidas a malabsorcin (Tabla III). Consideraciones especiales: La diarrea es muy frecuente entre los ancianos y en la evaluacin es fundamental conocer todos los datos posibles de la anamnesis y realizar una exploracin fsica exhaustiva que nos pueda orientar hacia la etiologa ms probable. En la anamnesis es preciso preguntar sobre la forma de comienzo, duracin, nmero de deposiciones al da, caractersticas de las mismas, existencia de elementos anormales y presencia de sntomas abdominales. El estreimiento seguido de impactacin fecal y diarrea es un problema conocido que se da tpicamente en demencias severas, pacientes encamados o en aquellos que toman altas dosis de opioides.
Se define como una frecuencia de defecacin inferior a tres veces por semana. La existencia de molestias subjetivas al defecar, heces muy duras o una sensacin de vaciamiento incompleto, tambin pueden considerarse estreimiento. No se han encontrado diferencias significativas al comparar el trnsito entre ancianos y jvenes sanos. Sin embargo, al estudiar la fisiologa anorrectal, se han objetivado variantes importantes entre ambos grupos. El esfnter anal interno se relaja con volmenes rectales ms pequeos en los ancianos, y esto es ms marcado en el caso de las mujeres (13). En general, el aumento de la prevalencia del estreimiento con la edad refleja una mayor frecuencia de enfermedades colnicas, como diverticulosis, hemorroides y cncer. La importancia del estreimiento y de la alteracin de la motilidad colnica en los ancianos se refleja tanto en el coste como en las complicaciones del uso de laxantes en el mundo desarrollado (13, 14). Una cuarta parte de los adultos de edad avanzada usa laxantes. El uso crnico de estos estimulantes (sobre todo de los llamados laxantes de contacto) puede destruir las neuronas en el sistema nervioso entrico, lo que provoca un deterioro de la motilidad, dilatacin colnica, empeoramiento del estreimiento y disminucin de la efectividad de los tratamientos con laxantes (15).
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3.2. El paciente con estreimiento

El estreimiento es una queja habitual en la prctica clnica, aunque resulta difcil definirlo, dado el amplio margen de hbitos intestinales considerados como normales.
Tabla IV. Frmacos que pueden producir estreimiento

Abuso de laxantes (sobre todo, laxantes de contacto) Diurticos Benzodiacepinas Antidepresivos tricclicos Antihipertensivos: betabloqueantes, alfametildopa, antagonistas del calcio (verapamilo) Anticidos: hidrxido de aluminio, carbonato clcico Analgsicos opioides y AINES cido flico Metales, como sales de hierro y bismuto Simpaticomimticos
La etiologa del estreimiento es mltiple y muy variada (13-15). Entre las causas ms frecuentes cabe destacar la inmovilidad, como ya se ha mencionado, las dietas pobres en fibra, la deshidratacin, las alteraciones anorrectales, como por ejemplo, el prolapso rectal, la presencia de neoplasias, enfermedad diverticular, enfermedades neurolgicas, endocrinas. En un porcentaje no despreciable de casos no se identifica causa alguna (estreimiento crnico idioptico). Adems, muchos medicamentos usados frecuentemente pueden contribuir a la disminucin de la motilidad colnica (15) y al aumento del estreimiento, tal y como se muestra en la Tabla IV, siendo los ms destacados por su uso amplio: diurticos (producen deshidratacin e hipopotasemia); laxantes de contacto (su abuso acaba lesionando el colon); antagonistas del calcio (fundamentalmente verapamilo); benzodiacepinas; anticolinrgicos, opiceos. Consideraciones especiales: valoracin del anciano con estreimiento. Debe realizarse una historia clnica. Es necesario realizar una descripcin exacta de los sntomas y su duracin. Un estreimiento desde el nacimiento probablemente sea de origen congnito, mientras que el de instauracin tarda sugiere ms una enfermedad adquirida. Es importante conocer si ha existido un consumo previo de laxantes y su duracin.
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Asimismo, el tratamiento del estreimiento empieza con una revisin meticulosa de los medicamentos y su modificacin cuando sea apropiado. El cribado de laboratorio para los trastornos metablicos, incluyendo las concentraciones de magnesio, calcio y potasio srico, as como la diabetes mellitus y el hipotiroidismo, se realiza fcilmente. Es preciso, pues, realizar una historia mdica y farmacolgica general. Las complicaciones del estreimiento a tener en cuenta son: hemorroides, fisura anal, prolapso rectal, melanosis coli, colon catrtico, impactacin fecal, colitis isqumica, vlvulo, perforacin, incontinencia fecal, retencin urinaria.
3.3. El paciente con patologa esfago-gstrica

Las alteraciones anatmicas en la posicin del estmago son, a menudo, una fuente de problemas para los adultos de edad avanzada. La alteracin ms frecuente del alineamiento normal es la hernia de hiato. Este trastorno, en el que el estmago sobresale del hiato esofgico del diafragma, puede comprometer el esfnter esofgico inferior y fomentar los sntomas de reflujo y la lesin de la mucosa gstrica. Estos pueden ir desde la esofagitis erosiva hasta el espasmo esofgico inducido por la bilis o el cido o, incluso, hasta alteraciones crnicas, como el esfago de Barrett, la displasia o el cncer (17).
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Este proceso se halla claramente influenciado por el consumo crnico de alcohol y tabaco. En el caso del ulcus o lcera gastroduodenal, desde la aparicin de los potentes frmacos antisecretores y la implicacin del Helicobacter pylori, con su tratamiento especfico, en la enfermedad ulcerosa, el papel de las medidas dietticas y quirrgicas se ha reducido. En cuanto a la dieta, mientras el paciente presente clnica es recomendable seguir una alimentacin equilibrada, repartida en pequeas tomas, evitando alimentos muy condimentados y que puedan empeorar la sintomatologa. La indicacin de una dieta blanda es controvertida (17, 18, 19). Por tal razn, en este apartado nos centraremos principalmente en la patologa por reflujo gastroesofgico, ya que las modificaciones en la dieta pueden mejorar de forma significativa los sntomas secundarios al reflujo. Por este motivo, en esta patologa est indicado realizar tratamiento diettico. El reflujo gastroesofgico es el paso del contenido gstrico al esfago en ausencia de vmito o eructo. Se produce como resultado del fracaso de los mecanismos fisiolgicos antirreflujo que constituyen el esfnter esofgico inferior. ste no es un esfnter anatmico, sino una serie de mecanismos (posicin de los pilares del diafragma, cierre del ngulo de Hiss, diferencia de presiones entre el abdomen y el trax, etc...) que mantienen este esfnter cerrado la mayor parte del tiempo. Con frecuencia, pero no siempre, el reflujo gastroesofgico se asocia a la existencia de una hernia de hiato o hernia diafragmtica. Los principales sntomas de la enfermedad son la pirosis, la regurgitacin y dolor torcico, a veces difcil de distinguir clnicamente del dolor de origen coronario. Los sntomas aparecen principalmente despus de las comidas, relacionados con el decbito y con determinados alimentos. Pueden acompaarse de nuseas o vmitos.
3.4. El paciente con enfermedad heptica y biliar 3.4.1. Enfermedad heptica

Los pacientes con cirrosis heptica constituyen el grupo de pacientes con mayor prevalencia de malnutricin, en especial cuando se hallan signos de descompensacin. Probablemente estos signos y trastornos nutricionales propios de la cirrosis avanzada se gestan ya en fases ms tempranas de la enfermedad; de ah la necesidad de contemplar unos objetivos nutricionales y recomendaciones dietticas a largo plazo para estos pacientes en fases incipientes. La dietoteapia convencional ser, pues, la herramienta ms importante del tratamiento nutricional a largo plazo en pacientes con cirrosis, ya que una dieta adecuada puede prevenir la necesidad de una nutricin artificial (22). Tanto en las hepatopatas agudas como en las crnicas, los requerimientos proteicos suelen estar incrementados. En la insuficiencia heptica aguda grave, las necesidades de protenas deben estar sin duda aumentadas. Ahora bien, las causas de malnutricin en pacientes cirrticos son diversas y complejas. Algunos mecanismos patognicos, como la disminucin de la sntesis proteica heptica slo est presente en fases avanzadas de la enfermedad, interviniendo, pues, otros factores. Entre ellos, el principal es el dficit de ingesta (anorexia) y dietas hiposdicas poco atractivas para el paciente. Cabe asimismo sealar la alteracin de la funcin gustativa en la cirrosis, presentando una alteracin gustativa para todos los sabores, si bien ello no parece influir en cuanto a preferencias alimentarias. Por tanto, el ncleo fundamental de la patogenia de la malnutricin en la cirrosis incluye (22, 23): cambios a nivel del patrn de oxidacin de los sustratos energticos, disminucin de la sensibilidad de la accin de la insulina y aumento de los requerimientos energticos.
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3.4.2. Patologa biliar

La necesidad de introducir modificaciones en la dieta o el soporte nutricional en enfermos con patologa biliar es poco frecuente: el concepto tradicional de dispepsia ulcerosa per se no produce sntomas disppticos, como molestias epigstricas, flatulencia o intolerancia gstrica. No existe evidencia objetiva para restringir de forma drstica la ingesta de grasa a los pacientes con colelitiasis.
4. RECOMENDACIONES NUTRICIONALES PARA EL PACIENTE GERITRICO 4.1. Recomendaciones para el paciente con diarrea
En la mayora de los casos, la enfermedad diarreica se autolimita a dos o cinco das y el nico requisito para prevenir las complicaciones es reemplazar las prdidas gastrointestinales. Si la diarrea se acompaa de fiebre elevada, grave deterioro del estado general, vmitos y deshidratacin, est recomendado el ingreso hospitalario. Tratamiento diettico: dieta astringente y rehidratacin oral (1). El objetivo de la dieta astringente es reducir al mximo la estimulacin de la secrecin gastrointestinal y enlentecer el trnsito. Inicialmente, en una gastroenteritis aguda y dependiendo del grado de afectacin, puede ser necesario mantener una dieta absoluta y realizar la reposicin de fluidos y electrolitos. La rehidratacin oral es la base del tratamiento (11). Se basa en el cotransporte de Na y glucosa a travs del epitelio de la membrana celular, con entrada de agua en la clula. Se recurre a la rehidratacin parenteral cuando la diarrea se presente con vmito, disminucin del nivel de conciencia o deshidratacin. El principal riesgo de rehidratacin parenteral en los ancianos es la posibilidad de originar insuficiencia cardiaca congestiva.
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Para controlar si la rehidratacin es correcta, debemos tener en cuenta: la medicin del volumen de orina cada 3 4 horas y la densidad de orina menor de 1,015. Excepto en los pacientes con anuria por insuficiencia renal crnica, la eliminacin de orina es la mejor gua teraputica. En enfermedades prolongadas, el peso puede ser un indicador diario para controlar el estado de hidratacin, siquiera de forma grosera. De forma generalizada, deben administrarse uno o dos litros de solucin en las primeras horas del diagnstico. Posteriormente se introducirn alimentos a expensas de hidratos de carbono complejos, con restriccin de grasa, lactosa y de fibra insoluble (1). Los alimentos ms aconsejados son: arroz hervido, zanahoria, patata, pan tostado, membrillo, manzana hervida. Posteriormente se introducirn alimentos proteicos y, finalmente, los lcteos, empezando por el yogur. La utilizacin de la fibra soluble, contenida en alimentos como el pltano, la manzana..., pueden tener un efecto beneficioso (adems Resource Benefiber, Inolac, etc.). La utilizacin de probiticos (microorganismos vivos que al ser ingeridos producen efectos beneficiosos al husped) puede ser de utilidad. Son bacterias acidolcticas inocuas y que actan mejorando la inmunidad y disminuyendo el pH. El tratamiento farmacolgico variar en funcin de la enfermedad de base de la cual se trate, y no corresponde analizarlo en este captulo.
4.2. Recomendaciones para el paciente con estreimiento

El tratamiento del estreimiento se basa en unas medidas farmacolgicas (uso de laxantes) y unas medidas no farmacolgicas (basado en las recomendaciones nutricionales). Dentro de las recomendaciones nutricionales (11, 12) se encuentra el estimular al paciente a que incremente el consumo de fibra. Existen dos tipos de fibra (1), la soluble, fermentable y viscosa (muclagos, gomas, pectina y alguna hemicelulosa) y la insoluble, escasamente fermentable y no viscosa (lignina, celulosa, hemicelulosa).
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Los alimentos ricos en fibra soluble son las legumbres, las frutas y los cereales (avena, cebada). Los alimentos ricos en fibra insoluble son los cereales integrales, el centeno y los productos derivados del arroz. Al ser escasamente degradada y dada su capacidad para retener agua, es capaz de aumentar la motilidad intestinal y el peso de las heces. El tratamiento inicial del estreimiento debe ser diettico, orientado hacia un consumo de fibra, atendiendo a lo anteriormente mencionado (Resource Benefiber, Fibra Leo, Plantaben, etc.). La nica contraindicacin de suplementar el consumo de la dieta con fibra en el estreimiento se da en pacientes con lesiones obstructivas del tubo digestivo y en aquellos con megacolon o megarrecto. Las dietas ricas en fibra producen algunos efectos desagradables al inicio, como son el aumento del meteorismo y borborigmos (sobre todo si se usa fibra fermentable). En pacientes con dolicocolon moderado o importante, es frecuente que la administracin de fibra no sea suficiente; en estos casos puede resultar til la administracin de laxantes ablandadores, como el aceite de parafina o el hidrxido de magnesio.
(carnes magras, leche desnatada...), alimentos ricos en hidratos de carbono y bajo contenido en grasa (pan, cereales, pasta, patata, arroz, etc.).
4.4. Recomendaciones para el paciente con enfermedad heptica

Al igual que en los apartados anteriores, el tratamiento para poder controlar la enfermedad se basar en unas medidas farmacolgicas y en un control nutricional. Deber combinarse la administracin de determinados frmacos, control del ritmo deposicional y seguir unas determinadas recomendaciones nutricionales. El fraccionamiento de la ingesta o la administracin de un suplemento nocturno de carbohidratos mejora el balance nitrogenado y disminuye, en parte, la excesiva oxidacin de lpidos y protenas en estos pacientes. En 1997, el grupo de Consenso de la Sociedad Europea de Nutricin Parenteral y Enteral (ESPEN) defini las recomendaciones de la ingesta energtico-proteica para los pacientes cirrticos en distintas situaciones clnicas, tal y como se muestra en la Tabla V. En pacientes descompensados, esto puede ser ms difcil y puede ser de utilidad la administracin de suplementos nutricionales. La intolerancia a las protenas convencionales es una eventualidad que suele producirse de forma transitoria en los episodios de encefalopata aguda y, de forma ms ocasional, en encefalopata crnica. Otras recomendaciones generales a tener en cuenta son: El aporte de sodio y agua deber restringirse slo en los cirrticos con ascitis o edemas. En pacientes seleccionados, con buena respuesta al tratamiento diurtico, deberemos atenuar la severidad de las restricciones. Sin embargo, la restriccin hdrica deber ser estricta en pacientes con intolerancia al agua o hiponatremia dilucional.
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4.3. Recomendaciones para el paciente con patologa esfago-gstrica

La base fundamental del manejo del paciente con reflujo es el tratamiento farmacolgico con frmacos antisecretores (inhibidores de la bomba de protones, anti-H 2) asociados o no a procinticos. El tratamiento diettico tiene slo un papel coadyuvante (19). Entre los alimentos que ms frecuentemente favorecen el reflujo, cabe citar los ctricos, el chocolate, el caf, los carminativos, etc. (1). Las recomendaciones (1) se basarn en procurar tomar con la mayor frecuencia posible: alimentos ricos en protenas pero con bajo contenido en grasas
Tabla V. Recomendaciones de ingesta energtica-proteica en pacientes cirrticos ambulatorios (Grupo de Consenso de la ESPEN, 1997, modificado)
Situacin clnica Cirrosis compensada Mala ingesta, malnutricin Encefalopata Energa no proteica (kcal/kg/da) 25-35 35-40 25-35 Protenas (g/kg/da) 1,0-1,2 1,5 1,0-1,5
Los pacientes cirrticos con elevado riesgo de encefalopata pueden tolerar la protena convencional durante mucho tiempo, por tanto, podrn comer carne, pescados (no los ahumados), vsceras, queso sin sal, etc. Slo habr, pues, que modificar la dieta cuando la intolerancia a la protena sea clnicamente manifiesta. En estos casos de intolerancia convencional, se mantendr una dieta lacto-ovo-vegetal.
Para solucionar lo poco apetitosa que es la comida sin sal puede aadirse a los alimentos productos que den sabor, como hierbas aromticas (tomillo, organo, romero, laurel). Deben evitarse el consumo de bebidas alcohlicas sea cual sea su graduacin, ya que el alcohol es txico heptico.
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GASTROENTEROLOGA
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6. Recomendaciones dietticas para el paciente con patologa del tracto digestivo

6.1. Alimentos aconsejados en la dieta astringente
Leche y derivados: leche sin lactosa, yogur natural desnatado, queso fresco Carne, pescado, huevos: pescado blanco, pollo, pavo, ternera, clara de huevo cocida Verduras: zanahorias, caldo de verduras Frutas: zumo de manzana, manzana y pera hervida o al horno, pltano maduro, membrillo Cereales: patata, arroz, smola de arroz, pasta, pan tostado Grasas: aceite en pequeas cantidades Dulces: membrillo, edulcorantes artificiales Formas de coccin: hervido, vapor, plancha
6.2. Tratamiento del estreimiento

Suprimir laxantes irritantes (de contacto) Medidas no farmacolgicas adaptacin al entorno entrenamiento intestinal dieta rica en fibra y lquidos ejercicio fsico Tratamiento con laxantes de volumen osmticos locales enemas solos o asociados Tratamiento quirrgico
FUENTES ALIMENTARIAS DE LA FIBRA INSOLUBLE Celulosa Harina de trigo integral Salvado Familia del repollo Guisantes, judas secas Manzana Vegetales de raz Hemicelulosa Salvado Cereales Cereales integrales Lignina Verduras maduras Trigo SOLUBLE Pectina Manzana Crticos Fresas Gomas Harina de avena Judas secas Otras legumbres Fructooligosacridos Cebollas Alcachofas Tomate
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6.3. Tratamiento del reflujo gastroesofgico

1. Alimentos a evitar a) Irritan el estmago: Ctricos Caf, pimienta, tomate Especias y alimentos muy condimentados Alimentos muy fros o muy calientes b) Los que disminuyen el tono del esfnter esofgico inferior: Alcohol Ricos en grasas (fritos, guisos) Ajo, cebolla, menta Chocolate c) Los que retrasan el vaciamiento gstrico o estimulan la secrecin cida: Ricos en grasas (mantequilla, etc.) Caf (con o sin cafena) Alcohol 2. Tratamiento farmacolgico Anticidos Procinticos Antisecretores 3. Otras medidas higienicodietticas Elevar cabecera cama Comidas frecuentes y de poco volumen Evitar decbito hasta 2-3 horas de la digestin No sobrepeso No fumar 4. Tratamiento intervencionista
Tomado de Puigrs C y Luque S.
6.4. Recomendaciones dietticas para el paciente con patologa biliar

Se recomienda seguir una dieta normal cuando no existe sintomatologa, siendo, no obstante, aconsejable que no se tome gran cantidad de alimentos de una sola vez que contengan grasa, ya que pueden causar un clico heptico. Se deben evitar alimentos como: embutidos, leche entera, mantequilla, huevos, frutos secos, fritos. Esto no significa que estos alimentos estn prohibidos, sino que hay que tomarlos con moderacin.
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EN PACIENTES
PATOLOGA SEA Y ARTICULAR

Francisco Robles Agudo1 Pilar Riob2
Servicio de Geriatra. Hospital General Universitario Gregorio Maran. Canto Blanco. Madrid. 2 Servicio de Nutricin. Fundacin Jimnez Daz. Madrid.
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1. OBJETIVOS 2. INDICACIONES 3. ASPECTOS FISIOPATOLGICOS Y NUTRICIONALES 3.1. Calcio 3.2. Vitamina D 3.3. Fsforo y protenas 3.4. Fibra alimentaria, fitatos y oxalatos 3.5. cidos grasos de la dieta 3. 6. Vitamina A
3.7. Vitamina K 3.8. Vitamina C 3.9. Vitaminas del grupo B 3.10. Sodio 3.11. Flor 3.12. Otros minerales 4. MODIFICACIONES DE LA DIETA 5. BIBLIOGRAFA 6. RECOMENDACIONES DIETTICAS PARA EL PACIENTE CON PATOLOGA SEA Y ARTICULAR
La nutricin es el factor modificable ms importante en el crecimiento y mantenimiento de la masa sea (1, 2, 3). La masa sea es responsable del 75-85% de la fortaleza del tejido seo y aunque determinada principalmente por factores genticos (50-70%): raza, sexo y herencia, tambin est influida por la nutricin, principalmente la ingesta de calcio y la actividad fsica (Tabla I) (4). Aproximadamente el 80-90% del contenido mineral del hueso se compone de calcio y fsforo. Otros nutrientes como la protena, el magnesio, el zinc, el flor, el hierro, las vitaminas D, A, C y K son necesarios para el metabolismo normal del hueso, mientras que otros componentes dietticos, no considerados nutrientes (cafena, alcohol, etc.), tienen un impacto negativo sobre la salud sea (5, 6).
1. OBJETIVOS
Los objetivos nutricionales en la patologa sea y articular son: 1. Frenar la prdida de masa sea 2. Favorecer la recuperacin de fracturas seas (7). 3. Mejorar una serie de trastornos inflamatorios asociados al hueso y/o articulaciones, cuyas formas ms comunes son la artritis reumatoide y la artrosis u osteoartritis.
2. INDICACIONES
Las recomendaciones dietticas y nutricionales de este captulo van dirigidas a: 1. Osteoporosis. 2. Fracturas de cadera, etc. 3. Artritis reumatoide y artrosis.
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Tabla I. Factores de riesgo de osteoporosis

Modificables Nutricin Ejercicio Alcohol Tabaco Frmacos No modificables Edad Gentica Menopausia temprana Raza, etnia

En cuanto al balance energtico y peso corporal, un bajo peso corporal se asocia con desmineralizacin y osteoporosis. En la artritis reumatoide, el proceso inflamatorio implica un aumento de las necesidades proteico-calricas del paciente. Entre los pacientes con artritis reumatoide se detectan con frecuencia situaciones de malnutricin y bajo peso que comprometen su salud, siendo recomendables dietas con adecuado aporte de energa y elevada densidad en nutrientes. Por el contrario, entre los pacientes con artrosis el exceso ponderal constituye uno de los principales problemas a abordar. Para ello, ser necesario disear una dieta hipocalrica que les permita alcanzar su peso ideal y despus mantenerlo.
La cantidad de hueso (masa sea) es el factor ms importante en la resistencia del hueso y, por consiguiente, el factor preventivo ms importante de las fracturas. Hay una correlacin lineal inversa entre masa sea e incidencia de fracturas. Por lo tanto, es imprescindible un aporte diettico de calcio a lo largo de todo el ciclo vital (3). Las necesidades de calcio aumentan con la edad. Numerosos estudios han demostrado que con altas dosis de calcio se puede prevenir el riesgo de fracturas en ancianos, independientemente de la presencia de osteoporosis (8, 6). La ingesta recomendada para la prevencin y tratamiento de la osteoporosis vara en un rango de 1 a 2 g/da. La suplementacin con calcio es efectiva en aquellos individuos con ingesta baja de calcio y en la poblacin mayor, al verse aumentados sus requerimientos (9). Las prdidas seas comienzan antes de los 40 aos, progresando desde entonces. La prdida sea es mxima al comienzo de la menopausia y durante los 5 aos posteriores, para luego reducirse. Existen prdidas seas con ingesta de calcio inferior a 400 mg. Estas prdidas se minimizan si el calcio se consume en cantidad suficiente. Se aconseja que toda mujer posmenopusica consuma de 1.000 a 1.500 mg/da de calcio, actitud lgica si se piensa que la absorcin intestinal se reduce con la edad como consecuencia de una produccin limitada (hasta el 50%) de calcitriol.
3.1. Calcio
Una adecuada ingesta de calcio, que proporcione un balance positivo durante la adolescencia y etapa adulta precoz, contribuye a la formacin de una masa sea ptima en el adulto, as se evitar en cierta medida la osteoporosis y se reducir el riesgo de fracturas (1). El pico de masa sea se alcanza alrededor de los 25-30 aos.
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Junto a un alto aporte de calcio, son necesarias la realizacin de ejercicio fsico aerbico y la evitacin de otros factores de riesgo como el abuso de alcohol (> 30 g/da de etanol) y el consumo de tabaco (4).
3.2. Vitamina D
El status en vitamina D depende principalmente de su sntesis cutnea y, por tanto, de la exposicin al sol, y en menor medida, de la ingesta diettica. Dadas las horas de sol de las que gozamos en nuestro medio, la vitamina D procedente de los alimentos supone una fraccin mnima de la vitamina D circulante. El aporte de vitamina D adquiere mayor importancia en aquellas personas con un grado deficiente de exposicin a las radiaciones solares, especialmente en los ancianos institucionalizados o inmovilizados, individuos que viven en ciudades o zonas con alta contaminacin atmosfrica (que filtra las radiaciones solares) y en zonas nrdicas (10). En cambio, si el grado de exposicin solar es suficiente, el aporte diettico de vitamina D no supone un factor crucial para la salud sea. Es importante indicar que las radiaciones solares que atraviesan los cristales de las ventanas carecen prcticamente de radiaciones ultravioletas, al ser absorbidas por los mismos (11).
Se ha sugerido que las dietas con alto contenido proteico y, por tanto, de fsforo, pueden tener un efecto negativo sobre el balance de calcio del organismo y contribuir al deterioro de la masa sea, si bien el papel de las protenas en la osteoporosis contina siendo controvertido (12). La cantidad de fsforo ingerido en la dieta guarda una estrecha relacin con la cantidad de alimentos proteicos (carnes, pescados, huevos y lcteos) que se consumen. El fsforo est presente en cantidades elevadas en carnes y pescados. Tambin, en bebidas carbonatadas y alimentos procesados (11). Se estima que los aditivos alimentarios suponen hasta un 30% del aporte de fsforo de la dieta, lo que debe ser tenido en cuenta, dado que est aumentando el consumo de alimentos procesados que contienen aditivos. La presencia de fsforo en la mayora de los alimentos hace casi impensable la existencia de un dficit y normalmente se asocia a desnutricin energtico-proteica.
3.4. Fibra alimentaria, fitatos y oxalatos

La absorcin intestinal de calcio ha de ser en forma inica. Aquellos nutrientes que eviten la ionizacin del calcio o se unan a l pueden impedir una correcta absorcin, por lo que debe evitarse su toma conjunta en la dieta. Entre otros, cabe destacar los siguientes: fibra diettica, cido ftico, cido oxlico y grasas. La ingesta excesiva de fibra disminuye la absorcin intestinal de calcio, pudiendo relacionarse con la presencia de cido ftico en el salvado y cubierta de legumbres y cereales. No obstante, el consumo de cereales integrales en nuestro pas es an muy bajo, y slo si se utiliza salvado en grandes cantidades con propsitos laxantes podra interferir con la absorcin del calcio. Tambin, el cido oxlico presente en las verduras y hortalizas de la familia de las crucferas (espinacas, coles, alcachofas, etc.), interfiere en la absorcin del calcio (13).
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3.3. Fsforo y protenas

El aporte diettico de fsforo juega un papel bsico en la mineralizacin sea, pero en este caso el problema no se presenta por un dficit en el aporte, sino ms bien por un consumo excesivo en relacin con la cantidad de calcio. Se recomienda que la relacin calcio/fsforo de la dieta sea igual o superior a 1. Sin embargo, en sociedades como la nuestra, este cociente suele presentar valores inferiores al aconsejado, por aporte insuficiente de calcio y/o excesivo de fsforo. La carne, las aves y el pescado contienen fsforo en una proporcin 15-20 veces superior a calcio.
En la dieta no deben coincidir las tomas de alimentos que contengan calcio con las de aquellos que presenten fitatos u oxalatos, para evitar problemas de absorcin intestinal.
3.8. Vitamina C
La vitamina C (cido ascrbico) es un nutriente esencial involucrado en la formacin de colgeno. En relacin al hueso, su deficiencia provoca un dficit en la produccin de colgeno y de matriz sea, con el consiguiente retraso del crecimiento y la curacin de las fracturas. El aporte diettico de vitamina C es especialmente importante en los fumadores; el anlisis de los datos recogidos en el estudio NHANES III refleja un efecto protector, disminuyndose las fracturas en un 49% en mujeres menopusicas fumadoras y con terapia estrognica (17).
3.5. cidos grasos de la dieta

En la artritis reumatoide, el contenido en cidos grasos poliinsaturados de la dieta tiene un efecto favorable sobre el proceso inflamatorio. La suplementacin con aceite de pescado, rico en cidos grasos poliinsaturados omega-3 (cido eicosapentanoico y docosahexanoico), en pacientes con artritis reumatoide ha tenido un xito moderado, observndose una reduccin de la rigidez articular durante suplementaciones a corto plazo y una disminucin del nmero de articulaciones doloridas e inflamadas en suplementaciones a largo plazo. Por otro lado, los cidos grasos saturados forman sales insolubles con el calcio alimentario.
3.9. Vitaminas del grupo B

Es frecuente la deteccin de niveles bajos de piridoxal, cianocobalamina y folatos en pacientes con artritis reumatoide. Recientes estudios han detectado un metabolismo anormal de la homocistena entre pacientes afectados de artritis reumatoide, que podra relacionarse con deficiencias en vitamina B12, folato y vitamina B 6 . Es aconsejable consumir alimentos ricos en estas vitaminas tales como vsceras, cereales, legumbres, verduras y, en caso de detectarse deficiencias francas, utilizar suplementos. Los pacientes controlados con metotrexate deben tomar cido flico.
3.6. Vitamina A
La vitamina A es necesaria para el crecimiento y el desarrollo del esqueleto mediante su efecto sobre la sntesis de protenas y la diferenciacin celular sea (14). El aporte diettico de vitamina A se puede obtener directamente de los alimentos de origen animal (leche, huevos, hgado, etc.) o en forma de provitamina A (carotenos), que se encuentran en los vegetales de colores intensos: rojos, naranjas, verdes (zanahoria, remolacha, espinacas, etc.). La coccin de estos vegetales aumenta la biodisponibilidad de los carotenoides; sin embargo, la coccin excesiva la disminuye (15, 14).
3.10. Sodio
El consumo elevado de sodio da lugar a un aumento de la excrecin urinaria de calcio que, de forma sostenida, podra contribuir a acelerar la prdida de masa sea. Por ello, aadir exceso de sal a los alimentos puede ser negativo para mantener la masa sea (18).
3.7. Vitamina K
Es necesaria para la gammacarboxilacin de 3 protenas de la matriz sea, paso necesario para su unin a la hidroxiapatita. Hay estudios que demuestran que la vitamina K aumenta la densidad mineral del hueso y reduce la incidencia de fracturas, recomendando un aumento de su ingesta diaria (16).
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3.11. Flor
El flor aumenta la actividad de los osteoblastos, incrementando la masa sea. La resistencia a la presin del hueso resultante es mayor, pero su elasticidad es menor y no est claro que esto se traduzca en un menor nmero de fracturas.
Hasta el momento no podemos concluir que la suplementacin con flor sea til en la prevencin de fracturas. El flor se suplementa en aguas pblicas en algunas poblaciones, lo cual es importante, ya que desempea un papel primordial en el crecimiento del hueso en general y sobre la denticin en particular.
En el caso de la artritis reumatoide, el propio proceso inflamatorio incrementa las necesidades de protenas, recomendndose dietas hiperproteicas; tambin, en la recuperacin de las fracturas de cadera (7, 19). Si la dieta es rica en fibra, fitatos y oxalatos, se reduce la capacidad de absorcin del calcio. Una ingesta elevada de hidratos de carbono se asocia a una mayor ingesta de fibra, y un elevado contenido en fibra de la dieta puede tener efectos perjudiciales sobre la absorcin de calcio. Los alimentos con alto contenido en fibra tambin presentan alto contenido en cido ftico y oxlico. El cido ftico, presente en la cscara de los cereales, forma sales insolubles con el calcio y causa una menor absorcin del mineral. Sin embargo, este efecto del cido ftico slo resulta importante cuando los alimentos que lo contienen suponen una parte importante de la dieta o cuando la ingesta de calcio es baja. Adems, hay que considerar que en Espaa apenas se consumen cereales integrales. El cido oxlico tambin puede inhibir la absorcin del calcio por la formacin de oxalato de calcio, relativamente insoluble. Los oxalatos se encuentran en altas cantidades en vegetales de hoja verde, como espinacas o acelgas, y tambin en remolacha, cacao, etc. Sin embargo, las cantidades de cido oxlico de las dietas occidentales no son lo suficientemente elevadas para interferir de forma importante sobre la absorcin del calcio de la dieta. Por otra parte, el aumentar la ingesta de sacarosa (azcar), tambin puede incrementar la eliminacin urinaria de calcio al producir un aumento de los niveles sricos de insulina, que inhibe la absorcin renal de calcio (20). Adems, la tolerancia a los hidratos de carbono se encuentra reducida entre las personas afectadas de artritis reumatoide. Varios estudios han demostrado mejora clnica de pacientes con artritis reumatoide tratados con suplementos de aceite de pescado, ricos en cidos grasos poliinsaturados de la serie omega 3. Las dosis requeridas equivaldran al consumo semanal de 2-3 raciones de pescado graso (21).
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3.12. Otros minerales

Magnesio, zinc, cobre, manganeso y boro son tambin minerales relacionados con el correcto mantenimiento estructural y funcional del hueso, aunque no hay estudios concluyentes respecto a la necesidad de un aporte especfico en la dieta de ninguno de ellos (15). El zinc estimula la formacin e inhibe la resorcin sea y mejora la sintomatologa en pacientes con artritis reumatoide. La ingesta de zinc es inferior a la recomendada en un elevado porcentaje de ancianos, siendo recomendable aumentar el consumo de alimentos ricos en este mineral. Son varios los trabajos que sugieren que los elementos traza juegan un papel importante en la etiologa y patogenia de la artritis reumatoide. La accin antioxidante del selenio y el cobre podra reducir el efecto txico de los distintos radicales liberados en los procesos inflamatorios.
La dieta tpica espaola, caracterizada por un gran contenido en protenas y sodio, puede asociarse a una eliminacin de calcio elevada. Del mismo modo, diferentes hbitos de vida, como un alto consumo de cafena, tabaco y alcohol, se asocian a un mayor riesgo de sufrir osteoporosis. Recordaremos varias recomendaciones dietticas que pueden favorecer la salud sea y articular. En cuanto a los macronutrientes, en la osteoporosis el exceso de protenas puede resultar perjudicial por inducir hipercalciuria, excepto las procedentes de productos lcteos, ya que aunque estos alimentos son ricos en protenas, presentan un equilibrio bastante adecuado entre calcio y fsforo.
En cuanto a las necesidades de vitamina D, aunque en Espaa los hbitos alimentarios (alto consumo de pescado) y el estilo de vida (exposicin al sol) deberan asegurar un estado saludable de vitamina D, sin embargo, los niveles sanguneos encontrados en las personas de edad avanzada son, en numerosas ocasiones, sorprendentemente bajos (22,4). Un elevado porcentaje de los ancianos sanos no institucionalizados tienen aportes de vitamina D menores de dos tercios de lo recomendado. Las cantidades recomendadas en el anciano son de 10 g /da (1 g de colecalciferol = 40 UI de vitamina D), e incluso 15 g/da en ancianos con escasa exposicin al sol (23, 6). Esto es consecuencia, por un lado, de los peculiares hbitos de exposicin al sol de nuestros mayores. Hasta fechas recientes, muchos de ellos evitaban la exposicin al sol y/o utilizaban ropa de manga larga cuando paseaban o realizaban cualquier actividad en el exterior. Estos hbitos pueden tener una importante repercusin en los niveles sanguneos de vitamina D. Por otro lado, el contenido de vitamina D de la mayora de los alimentos es bajo o nulo, slo algunos contienen cantidades moderadas: algunos aceites de pescado, el pescado graso, la yema de huevo, el hgado y, en menor medida, los lcteos no desnatados (Tabla II) (23). Teniendo en cuenta estos datos, sera recomendable fortificar alimentos como leche y cereales, aconsejar el consumo adicional de suplementos o aumentar la exposicin al sol para cubrir los requerimiento diarios de vitamina D en el anciano (22, 10). En la prevencin de la osteoporosis, lo ideal es la combinacin teraputica de calcio y vitamina D (400-800 UI), particularmente en pacientes con baja ingesta o con baja exposicin solar (24, 25, 10). Cuando sea preciso, monitorizaremos calcemia y fosforemia peridicamente para que el producto Ca x P sea siempre < 40. El aporte adecuado de calcio, con una relacin calcio/fsforo igual o superior a uno, es la clave de una dieta encaminada a la prevencin y control de la osteoporosis. La ingesta diaria recomendada de calcio en 70 aos es de 1.300 mg/da (23).
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La leche y sus derivados constituyen la fuente principal de calcio (26). Tambin hay muchos alimentos de origen vegetal que son una buena fuente de calcio, como las legumbres, en particular la soja, las verduras de hoja verde, los frutos secos y las semillas (13, 20). Sin embargo, la presencia en los vegetales de oxlico y fitatos reduce la biodisponibilidad del calcio, por disminucin de su absorcin. Por ltimo, existen en el mercado un gran nmero de alimentos enriquecidos en calcio (cereales, lcteos, harinas, etc.) (9, 4). Se recomienda un consumo de 2-3 raciones diarias de productos lcteos (250 ml de leche, 2 yogures, 40-50 g de queso tipo manchego o 175 g de requesn). La intolerancia a la lactosa es una patologa muy frecuente en los ancianos, y causa de dficit en la ingesta de calcio; en estos casos se aconseja la toma de yogur y queso, segn tolerancia, ya que en estos productos lcteos la presencia de lactosa es muy inferior. Igualmente, los productos enriquecidos y la leche de soja son vlidos sustitutos de la leche (9). Para obtener el mximo aprovechamiento del calcio proveniente de la dieta se deben tener en cuenta algunas consideraciones: su aporte debe ser diario y repartido entre las distintas tomas. Si pasa mucho tiempo desde la cena hasta la primera ingesta del da siguiente, el organismo pone en funcionamiento el mecanismo de resorcin sea para mantener constantes los niveles de calcio en plasma, por lo que es importante que la ltima comida del da contenga alimentos ricos en este in (leche, queso) (Tabla III) (23). Asimismo, es aconsejable que los suplementos de calcio se tomen a ltima hora del da y slo cuando el calcio de la dieta resulte insuficiente. Los pacientes con artritis reumatoide presentan con bastante frecuencia deficiencias en vitaminas: D, E, A, B 2 , folatos y minerales: cobre, magnesio, zinc, por lo que es necesario vigilar su dieta y recomendar un aumento en el consumo de alimentos ricos en estos nutrientes.
Algunos autores consideran que la educacin nutricional de estos pacientes y el empleo de suplementos (Resource Complex, Seravit ), en los casos necesarios, son prcticas imprescindibles para mejorar el pronstico y curso de la enfermedad. No obstante, no es aconsejable la utilizacin rutinaria de megadosis de vitaminas y minerales (ineficaz, potencialmente txica y cara).
Slo se recomienda el empleo de suplementos (Resource Hiperproteico, Resource Complex, Resource Polvo, Clinutren Iso, Fortisip) (aportando cantidades similares a las recomendadas) cuando la dieta no pueda suministrar la cantidad de nutrientes recomendada.
Tabla II. Contenido en vitamina D (g/100 g) de algunos alimentos
Alimento Anguila y angula ................................................................................................................. Atn fresco, atn, bonito, caballa y otros (conservas en aceite) ......................................... Arenque ............................................................................................................................... Congrio................................................................................................................................ Bonito fresco, atn, bonito, caballa y otros (conservas en escabeche) ............................... Arenques, sardinas y otros ricos en grasa (conserva salada y ahumada) ............................ Caballa, jurel o chicharro, palometa ................................................................................... Boquern, pescaditos, (chanquetes, morralla, etc.), sardinas.............................................. Sardinas (conservas en aceite y escabeche) ........................................................................ Huevas frescas..................................................................................................................... Huevos de gallina................................................................................................................ Bollos .................................................................................................................................. Mahonesa comercial............................................................................................................ Pasteles, pastas y otros dulces............................................................................................. Mantequilla ......................................................................................................................... Hgado ................................................................................................................................. Foie-gras y pats ................................................................................................................. Queso en porciones ............................................................................................................. Queso Gruyre, Emmenthal y manchego curado................................................................ Quesos de Cabrales, manchego de carne (precocinados).................................................... Quesos de bola, gallego y manchego fresco ....................................................................... Pizzas................................................................................................................................... Leche de vaca entera, batidos lcteos ................................................................................. Queso de Burgos, requesn y cuajada.................................................................................
Vitamina D 110 25 23 22 20 17 16 8 7 2 1,47 1,23 1 1 0,76 0,60 0,30 0,28 0,27 0,23 0,18 0,06 0,03 0,02
De: Requejo AM, Ortega RM. Manual de nutricin clnica en atencin primaria. Editorial Complutense. Madrid. 2000. (Ref. n 23).
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Tabla III. Contenido en calcio (mg/100 g) de algunos alimentos
Alimento Queso manchego curado ...................................................................................................... Queso manchego semicurado, de bola, Cabrales, gallego ................................................... Queso manchego fresco ....................................................................................................... Sardinas en aceite................................................................................................................. Almendras, avellanas ........................................................................................................... Pizzas.................................................................................................................................... Cigalas, langostinos, gambas y camarones .......................................................................... Soja....................................................................................................................................... Queso de Burgos .................................................................................................................. Yogur .................................................................................................................................... Garbanzos............................................................................................................................. Leche de vaca: entera, semidesnatada, desnatada ................................................................ Judas blancas, pintas ........................................................................................................... Galletas................................................................................................................................. Acelgas, cardo, espinacas, puero.......................................................................................... Queso en porciones .............................................................................................................. Mejillones, calamares y similares ........................................................................................ Nueces, dtiles, pasas........................................................................................................... Arenques, sardinas y otros ricos en grasa (en conserva, salados o ahumados).................... Requesn y cuajada.............................................................................................................. Nabos, apio........................................................................................................................... Lentejas ................................................................................................................................ Huevo de gallina .................................................................................................................. Bacalao y otros pobres en grasa (en conserva, salados o ahumados) .................................. Perdiz y codorniz.................................................................................................................. Alcachofas, coles y repollo, judas verdes, lechuga y escarola, zanahoria ..........................
Calcio 1.200 560-850 470 400 192-254 240 220 201 186 127-180 145 118-130 115-128 115 87-114 98 78-80 68-77 64 60 55-59 56 51 51 46 40-45
De: Requejo AM, Ortega RM. Manual de nutricin clnica en atencin primaria. Editorial Complutense. Madrid. 2000.(Ref n 23).
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6. Recomendaciones dietticas para el paciente con patologa sea y articular
RECOMENDACIONES GENERALES
Dieta normocalrica o hipocalrica en caso de obesidad o sobrepeso. Moderado contenido proteico: 0.8g a 1g de protena por kg de peso. Fuentes de cidos grasos omega 3: consumo de 2 a 3 raciones semanales de pescado azul. Contenido de calcio entre 1.000 y 1.500 mg/da: consumo diario de 3 a 4 raciones de lcteos. Contabilizar 300 mg por cada racin completa de lcteos (1 taza de leche = media taza de leche fortificada en Ca = 2 yogures = 1 racin de queso). Asegurar una adecuada exposicin solar (45-60 min exponiendo cara y brazos) y la ingesta de 800 UI/da (mnimo, 400 UI) de vitamina D. Contabilizar 100 UI/taza de leche fortificada en vitamina D. Moderado contenido de sal: evitar la sal aadida en la mesa y el consumo habitual de salazones, embutidos, conservas, salsas comerciales y precocinados. Fuente moderada de flor: aguas fluoradas. Ejercicio diario adecuado a la capacidad funcional del anciano.
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6. Recomendaciones dietticas para el paciente con patologa sea y articular

( continuacin )
CONSIDERACIONES ESPECIALES
Cualquier recomendacin diettica ir siempre acompaada de actividad fsica. Al paciente con sobrepeso que presente patologa sea se le recomendar una dieta hipocalrica, haciendo especial hincapi en el consumo de alimentos desgrasados que estn enriquecidos o fortificados en vitamina D y/o calcio. Suplementar los mg necesarios de Ca elemento y/o las UI necesarias de vitamina D va oral en caso de sospecha de aporte diettico inadecuado, especialmente en meses de invierno. La dieta ovolactovegetariana que incluya el consumo de pescado azul en dos o tres ocasiones a la semana puede ser una buena recomendacin para el paciente anciano con problemas seos, patologa reumtica y factores aadidos como la dificultad de masticacin o el escaso poder adquisitivo. Si el paciente tiene dificultades para una masticacin normal de los alimentos, se recomienda utilizar dieta triturada enriquecida en vitaminas y minerales o alimentacin bsica adaptada. Si no tolera la leche, utilizar preparados lcteos sin lactosa ricos en vitaminas y minerales. La utilizacin de megadosis de vitaminas y minerales no es aconsejable. Slo se recomienda el empleo de suplementos (aportando cantidades similares a las recomendadas) cuando la dieta no pueda suministrar la cantidad de nutrientes recomendada. Evitar tabaco, exceso de alcohol (> 30 g/da) y de cafena (> 2 tazas/da de caf).
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EN PACIENTES
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INSUFICIENCIA RENAL CRNICA

Carlos Martnez Manzanares1 Pedro P. Garca-Luna2
Unidad de Geriatra. Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla. 2 Unidad de Nutricin Clnica. Hospital Universitario Virgen del Roco. Sevilla.
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1. OBJETIVOS 2. INDICACIONES 3. ASPECTOS FISIOPATOLGICOS NUTRICIONALES 3.1. Introduccin 3.2. Causas de malnutricin en la IRC 3.3. Manifestaciones clnicas 3.4. Valoracin del estado nutricional
4. MODIFICACIN DE LA DIETA 4.1. Tratamiento nutricional 4.2. Tratamientos coadyuvantes para mejorar la nutricin 5. RECOMENDACIONES NUTRICONALES PARA EL PACIENTE CON INSUFICIENCIA RENAL CRNICA 6. BIBLIOGRAFA 7. RECOMENDACIONES DIETTICAS PARA EL PACIENTE CON INSUFICIENCIA RENAL CRNICA
1. OBJETIVOS
Divulgar los cambios nutricionales y las necesidades dietticas de los pacientes mayores con insuficiencia renal crnica para: 1) Mantener un buen estado nutritivo general con una dieta discretamente baja en protenas y adecuado aporte de energa. 2) Optimizar la nutricin para disminuir los sntomas txicos urmicos. 3) Mejorar la anemia, la dislipemia y los dficit de vitaminas y oligoelementos. 4) Mejorar la funcin renal para retrasar la dilisis o el trasplante renal, mediante la nutricin y el control de la tensin arterial, la acidosis, la retencin de fosfato, sodio y potasio.
2. INDICACIONES
De forma resumida podemos decir que las necesidades energticas de los ancianos disminuyen con la edad, junto con las necesidades proteicas, todo ello dentro del marco de la disminucin de masa magra. Y este descenso de la ingesta energtica y proteica puede llevar a un mayor riesgo de deficiencias de micronutrientes (vitaminas hidrosolubles, vitamina D y calcio fundamentalmente). En este sentido, el anciano con IRC tiene unas necesidades nutricionales que debemos diferenciar en cuanto a la fase de tratamiento especfico de su IRC que est recibiendo, pues son diferentes los requerimientos del paciente anciano en fase de predilisis de aquel que ya est sometido a un tratamiento dialtico (hemo o peritoneal). Las recomendaciones de la Kidney Fundation para el paciente con IRC se recogen en la Tabla I.
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Tabla I. Recomendaciones nutricionales en IRC en fase de predilisis (Kidney Fundation)

Protenas: 0,6 g protenas/kg peso (ajustado a peso ideal) (2/3 en forma de protena de alto valor biolgico). 0,3 g protenas suplementadas con AA esenciales o cetoanlogos esenciales en pacientes con IRC terminal que no son candidatos o rechazan la dilisis. Caloras: 35 kcal/kg/peso (ajustado a peso ideal). En personas mayores de 60 aos: 30 a 35 kcal/kg/peso. * 30% grasas del VCT con 10% grasas saturadas. * < 300 mg colesterol/da. * Aporte de carbohidratos complejos. Sodio: 1.000 mg/da. Fsforo: 5-10 mg/kg/da (400-700 mg/da). Usar quelantes. Potasio: 1.500-300 mg/da (40-60 mEq/da). Calcio: suplementos de 1500 mg/da. Vitaminas: requerimientos altos de vitaminas hidrosolubles y vit D3.
3. ASPECTOS FISIOPATOLGICOS NUTRICIONALES 3.1. Introduccin

Las enfermedades del rin pueden deteriorar su funcin hasta llegar a la insuficiencia renal (IR). En estas situaciones es necesario instaurar unas medidas nutricionales y alimenticias adecuadas y especficas, adems del correspondiente tratamiento mdico y/o quirrgico en su caso. Dentro de la IR nosotros trataremos en este captulo de la insuficiencia renal crnica (IRC), que es la ms prevalente y que ms cuidados requiere en el anciano. El estado de nutricin de los pacientes con insuficiencia renal crnica es de crucial inters, tanto para mejorar la supervivencia como para mantener su calidad de vida. A pesar de que los estudios especficos sobre nutricin en pacientes con IRC son muy numerosos, casi todos ellos se centran en adultos entre 18 y 70 aos, siendo muy escasos los trabajos especficos en personas mayores de 65 aos. Es muy interesante el reciente trabajo de Coresh et al (1) estudiando la prevalencia de enfermedades renales crnicas (ERC) y el descenso de la funcin renal en poblacin adulta americana.
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Estos autores evaluaron una muestra de 15.625 adultos no institucionalizados mayores de 20 aos (representativa del total de la poblacin americana). La prevalencia total de ERC en cualquier estadio fue del 11%. Clasificados por gravedad (desde grado 1 o insuficiencia renal mnima hasta grado 5 o insuficiencia renal terminal) hubo un 0,25% (que correspondera a unas 400.000 personas) con IRC en estadio 4 (tasa de filtracin glomerular 15-29 ml/min/1,73 m2) y un 0,2% (que correspondera a unas 300.000 personas) con estadio 5 o IRC terminal. Y dentro del grupo de los mayores de 65 aos sin hipertensin ni diabetes, el 11% presentaba una enfermedad renal crnica grado 3 a 5, lo que evidencia una clara relacin entre edad e insuficiencia renal, independientemente de otras patologas. Aunque algunos pacientes mayores con IRC pueden presentar obesidad, la mayora de los estudios evidencian algn grado de desnutricin calrica y proteica, hecho que se pone ms de manifiesto si hay una enfermedad mdica (cardiopata, EPOC, diabetes, gastroenteropata, infecciones), intervencin quirrgica o problemas socioeconmicos intercurrentes.
3.2. Causas de malnutricin en la IRC

El estado nutricional de los pacientes mayores con IRC, puede alterarse por disminucin del aporte de nutrientes o por aumento de su consumo (hipercatabolismo). En ambos casos tienen fundamental importancia la retencin de sustancias de desecho del metabolismo, en especial los productos nitrogenados, y las dificultades para regular el medio interno (pH y metabolismo de agua y electrolitos). Una tercera causa de desnutricin est ligada a la propia dilisis (hemo o peritoneal) (Tabla II). El descenso de la masa magra se produce si la dieta es baja en protenas y energa y no hay reservas grasas; por aumento del catabolismo general; por factores que impiden que se detenga el catabolismo proteico y la degradacin de los aminocidos esenciales, como son la acidosis y la disminucin de la respuesta a la insulina que, tanto en diabticos como en no diabticos, disminuye el catabolismo proteico; y por la disminucin de la sntesis de protenas endgenas.
3.2.1. Aporte inadecuado

3.2.1.1. El rin normal excreta rpidamente los productos nitrogenados procedentes del catabolismo de las protenas de la dieta o de la propia musculatura. Cuando la funcin renal baja del 30%, estos productos tienden a acumularse y aparecen los sntomas txicos de la uremia, en especial la halitosis, nuseas y vmitos. 3.2.1.2. La anorexia por disminucin del gusto y el olfato, por las sustancias de los dializadores, la sensacin de plenitud y absorcin de glucosa en dilisis peritoneal; la medicacin; las enfermedades mdicas o quirrgicas intercurrentes; los factores psicolgicos y sociales. 3.2.1.3. Disminucin excesiva del aporte de protenas y caloras de las clsicas dietas que se prescriben para evitar progresin de IRC, frecuentemente carentes en vitaminas y oligoelementos.
Tabla II. Causas de malnutricin en IRC

Ingesta inadecuada: 1. Anorexia. 2. Nuseas y vmitos. 3. Alteraciones del gusto. 4. Polimedicacin. 5. Dietas restrictivas poco apetecibles generalmente. 6. Hospitalizacin frecuente. 7. Anemia. 8. Hiperleptinemia. Hipercatabolismo: 1. Acidosis metablica. 2. Alteraciones endocrinas (resistencia insulnica, aumento de glucocorticoides y glucagn, hiperparatiroidismo, disminucin de IGF-1, hiperleptinemia). Factores relacionados con la dilisis: 1. En la hemodilisis se pueden perder hasta 4-9 g de aminocidos por sesin, adems de vitaminas hidrosolubles y carnitina. 2. En la dilisis peritoneal, la prdida proteica puede llegar a 5-15 g/da.
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3.2.2. Aumento de las prdidas

3.2.2.1. Aumento del catabolismo proteico inducido por acidosis, enfermedades agudas o crnicas, ciruga, estrs y alteraciones endocrinas (resistencia a la insulina, hiperparatiroidismo y dficit en vitamina D y disminucin de GH y de IGF-1 junto con hiperleptinemia). Tambin, en su caso, por las membranas de los dializadores y la ciclosporina y esteroides en los casos de trasplante. 3.2.2.2. Cada sesin de hemodilisis produce prdida de 4-9 g de aminocidos, siendo de 5 a 15 en dilisis peritoneal, que pueden incrementarse a 30 g si se producen episodios de peritonitis.
3.4. Valoracin del estado nutricional

En todos los pacientes con IRC es fundamental el diagnstico nutricional, pero en este grupo etario, mucho ms importante. Cuanto ms frgil es el paciente, ms importante ser reconocer y tratar la malnutricin. Debemos recordar que no existe ningn parmetro nutricional aislado que nos indique el estado nutricional en este grupo poblacional y que debemos realizar una valoracin conjunta de varios datos. En este sentido, existen trabajos donde estudian la Valoracin Global Subjetiva (VGS) en pacientes ancianos con IRC, demostrando claramente su utilidad.
3.4.1. Historia diettica

Con especial atencin a los cambios de apetito, peso y sntomas gastrointestinales.
3.3. Manifestaciones clnicas

Los estadios finales de la lesin renal, la IRC, son cada vez ms frecuentes entre la poblacin anciana, de tal manera que en la actualidad el 50% de los pacientes en dilisis son mayores de 65 aos. Con el envejecimiento, los pacientes con IRC van teniendo cada vez ms problemas para adquirir y preparar su comida; adems, va disminuyendo el apetito, la movilidad y la funcin cognitiva. Asimismo, la posibilidad de aparicin de enfermedades intercurrentes aumenta. Todo ello hace que sus necesidades nutricionales cambien y que todos estos factores unidos aumenten la incidencia de malnutricin (2). Las manifestaciones clnicas de la desnutricin en IRC ms frecuentes son disminucin de peso por prdida de masa muscular y grasa, debilidad, fatigabilidad, inmunosupresin, anergia y anemia. La hipoalbuminemia se considera como un factor predictivo de mortalidad, sobre todo en ancianos que van a ser dializados.
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3.4.2. Medidas antropomtricas

Peso/estatura, BMI, circunferencia del brazo, pliegues bicipital, tricipital y subescapular, grado de atrofia muscular.
3.4.3. Determinaciones bioqumicas y biolgicas

3.4.3.1. Las protenas son fcilmente valorables en pacientes sanos, pero no en IRC. El parmetro ms utilizado para medir la nutricin es la albmina srica, pero sus valores pueden estar afectados por la edad, el estado de hidratacin o la presencia de algn proceso inflamatorio. Asimismo, la vida media es de unos 10-20 das y la capacidad de sntesis heptica es alta, por lo cual su disminucin es algo tarda en casos de querer medir cambios recientes en el estado de nutricin. Podemos medir otras protenas sricas, como la prealbmina, pero es excretada por el rin normal y tambin decrece rpidamente ante un proceso inflamatorio;
y la transferrina srica, pero cambia ms rpidamente que la albmina, y tambin lo hace en funcin de los depsitos frricos, no siendo fiable si stos estn por debajo del 50%. Existen trabajos donde se demuestra que tanto niveles bajos de IGF-1, como signo de malnutricin, y/o niveles elevados de protena C reactiva, como signo de inflamacin, se asocian con mortalidad en ancianos que se tratan con hemodilisis (3). Se ha visto una muy importante correlacin entre niveles de albmina o de prealbmina al inicio de la dilisis y la mortalidad en pacientes mayores de 75 aos. Podemos decir que una albmina menor de 3 g/dl o una prealbmina menor de 30 mg/dl pueden indicarnos una malnutricin calrico-proteica y ser un factor predictivo de mortalidad. El catabolismo proteico lo valoramos mediante el nitrgeno ureico y no ureico. Se considera un balance neutro cuando el nitrgeno excretado es igual al nitrgeno ingerido. 3.4.3.2. Otras determinaciones tiles son fosfatos, potasio y electrolitos; el colesterol del suero, que puede indicar disminucin de las caloras ingeridas, y la valoracin inmunolgica con el nmero de linfocitos.
Antes de desarrollar este punto es necesario referir la controversia actual sobre si alargar en lo posible el perodo predilisis en el paciente con IRC, anciano o no, o introducir al paciente en un programa de dilisis. No existen datos concluyentes y la decisin depender de la experiencia de cada grupo y de las consideraciones individuales del paciente.
4.1. Tratamiento nutricional

Es necesario mantener un buen estado nutritivo general, mediante dieta discretamente baja en protenas y un adecuado aporte de energa, vitaminas y oligoelementos, como profilaxis y tratamiento para disminuir los sntomas txicos urmicos; mejorar la anemia, la dislipemia y los dficit. Asimismo, mediante la nutricin y el control de la tensin arterial, la acidosis, la retencin de fosfato, sodio y potasio, se mejora la funcin renal y se retrasa la dilisis o el trasplante renal (4).
4.1.1. Tratamiento conservador

En IR leve o moderada, prescribiremos una alimentacin baja en protenas (0,6 g/kg/da) y en fosfato, con unas recomendaciones cercanas a 30-35 kcal/kg/da y controlando los niveles de TA con dieta hiposdica y frmacos. Estas recomendaciones pueden mejorar el estado general y retrasar el deterioro renal. En IR avanzada, la mayora de estudios consideran que las dietas con restriccin proteica deben ser ms estrictas (0,4-0,6 g/kg/da) con fsforo <800 mg/da (5). Asimismo, se ha comprobado cmo en una poblacin de adultos y ancianos (edad media 5415 aos) una dieta hipoproteica (0,45 g/kg/da) ms un suplemento nutricional hipoprotico especfico (Suplena) por va oral produce mejora de la funcin renal, del patrn lipdico y del estado nutricional (6).
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3.4.4. Composicin corporal

Estudiar los cambios en la composicin corporal, mediante bioimpedancia (afectada por la cantidad total de agua corporal que est alterada en la IRC), radioabsorciometra dual, o activacin de neutrones (patrn oro), queda fuera de la clnica habitual y se utiliza habitualmente en investigacin clnica. En la prctica clnica, la valoracin se hace mediante el control del peso, medidas antropomtricas, protenas sricas (albmina) y el estado subjetivo del paciente.
Aunque si la funcin renal se deteriora suelen recomendarse dietas muy bajas en protenas (0,3 g/kg/da) ms aminocidos esenciales o cetoanlogos, esta indicacin no ha demostrado hasta el momento su utilidad en las revisiones sistemticas realizadas (6). Lo que s est asumido es que la disminucin de ingesta proteica y de fosfato, con un nivel de aporte calrico adecuado (30-35 kcal/ kg/da), corrigiendo la acidosis metablica y las alteraciones hidroelectrolticas y controlando la tensin arterial con frmacos, consiguen mejorar la calidad de vida del paciente y, en algunos casos, retrasar el deterioro renal. En casos en que existe una situacin catablica, una enfermedad intercurrente o una complicacin de la IRC, se indicar la dilisis.
En este caso, las recomendaciones para pacientes mayores de 65 aos son de 1,3 g/prot/kg/da, con 2/3 de alto valor biolgico (7). Un reciente trabajo realizado en 85 adultos mayores y ancianos (edad 62 aos de media) malnutridos con IRC, administrando un suplemento nutricional enteral mientras se realizaba la dilisis (475 kcal, 16,6 g protenas) durante 6 meses, demostr una clara mejora de los niveles de albmina, prealbmina y de la valoracin subjetiva global (8) (Nepro).
4.1.3. Nutricin parenteral intradilisis

Los pacientes con IRC reciben a veces nutricin parenteral intradilisis, aprovechando tanto la fstula arteriovenosa como el tiempo de dilisis para recibir un suplemento nutricional, con resultados controvertidos y la mayora de las veces contradictorios. Tienen un alto coste y adems la mayora se han realizado con mtodos retrospectivos y observacionales, por lo que en la actualidad no podemos recomendarla.
4.1.2. Recomendaciones nutricionales en el paciente en dilisis

La mayora de los pacientes en dilisis presentan una disminucin de los niveles plasmticos de albmina, que son un claro predictor de complicaciones y mortalidad, sobre todo en pacientes mayores de 65 aos. En el paciente en hemodilisis aumentan enormemente los requerimientos nutricionales, sobre todo de protenas y aminocidos, debido a las prdidas por el dializador y a la neoglucognesis. El empleo de membranas biocompatibles que no activan el complemento, y de las que depende la oxidacin y liberacin de aminocidos, disminuye la situacin catablica, que se incrementa si existe una enfermedad intercurrente. Se recomienda 1,2 g/prot/kg/da, ajustado a peso ideal, y con 2/3 en forma de protenas de alto valor biolgico. En el caso de la dilisis peritoneal pueden perderse entre 5 y 15 g de protenas, y aunque la absorcin de glucosa del dializador proporciona energa, sta se transforma en un aumento de la tasa de triglicridos. Se ha intentado aadir aminocidos (al 1%) a la bolsa de dilisis, pero tiene el inconveniente de aumentar la acidosis metablica.
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4.2. Tratamientos coadyuvantes para mejorar la nutricin

Es til el aporte de vitaminas hidrosolubles, en especial folatos y piridoxina; hierro (segn valores de ferritina) y zinc (relacionado con la hipogeusia y la impotencia); y el mantener los niveles de calcio, que disminuyen la PTH. No se ha contrastado dficit de otros oligoelementos. Tambin est en fase experimental el uso de hormonas anablicas GH; IGF-1 (somatomedina C). La actividad fsica disminuye la protelisis muscular, mejora la resistencia perifrica a la insulina y sirve de apoyo psicolgico, al encontrarse el paciente con ms fuerza, apetito y sensacin de bienestar.
5. RECOMENDACIONES NUTRICIONALES PARA EL PACIENTE CON INSUFICIENCIA RENAL CRNICA
Sodio:
1.000 mg/da
Fsforo:
5-10 mg/kg/da (400-700 mg/da). Usar quelantes.
Protenas:
1) Insuficiencia renal leve-moderada: 0,6 g de protenas/kg/da (ajustado a peso ideal), de las cuales 2/3 sern en forma de protena de alto valor biolgico. 2) Insuficiencia renal avanzada: 0,4-0,6 g de protenas/kg/da. 3) Pacientes con IRC terminal que no son candidatos o rechazan la dilisis: 0,3 g de protena/kg/da suplementadas con aminocidos esenciales o cetoanlogos esenciales, o bien 0,45 g de protenas/kg/da con suplementos especficos hipoproticos. 4) Pacientes en dilisis 1,2-1,3 g de protenas/kg/da (ajustado a peso ideal), de las cuales 2/3 sern en forma de protena de alto valor biolgico.
Potasio:
1.500-3000 mg/da (40-60 mEq/da).
Calcio:
Suplementos de 1.500 mg/da.
Vitaminas:
Requerimientos altos de vitaminas hidrosolubles y vit D3.
Consideraciones especiales
1. La nutricin parenteral intradilisis no est lo suficientemente avalada por trabajos como para recomendarla de modo general, pero podemos recurrir a ella en casos extremos. 2. Existen comercializados algunos preparados que pueden suplir bien en determinados casos las necesidades de los enfermos renales, con o sin dilisis; entre ellos estn Suplena, Nepro , Isosource Energy y Resource 2.0. 3. Tambin est en fase experimental el uso de hormonas anablicas GH; IGF-1 (somatomedina C).
Caloras:
30-35 kcal/kg/peso (ajustado a peso ideal). * 30% grasas del VCT con 10% grasas saturadas * < 300 mg colesterol/da * Aporte de carbohidratos complejos En los pacientes con dilisis, suplementar con 475 kcal/da
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6. BIBLIOGRAFA
1. Coresh J, Astor BC, Greene T, Eknoyan G, Levey AS. Prevalence of chronic kidney disease and decreased kidney function in the adult US population: Third National Health and Nutrition Examination Survey. Am J Kidney Dis 2003; 41:1-12. 2. Wolfson M. Nutrition in elderly dilisis patients. Semen Dial 2002; 15: 113-115. 3. Fernndez-Reyes MJ, lvarez-Ude F, Snchez R, Mon C, Iglesias P, Dez JJ, Vzquez A. Inflammation and malnutrition as predictors of mortality in patients on hemodialysis. J Nephrol 2002; 15:136-43. 4. Sanz A, Lou LM, Prez J, Albero R. Recomendaciones nutricionales en la insuficiencia renal crnica. En Manual de Recomendaciones Nutricionales al Alta Hospitalaria. En Len M y Celaya S. Eds. Novartis Consumer Health S.A. Barcelona 2001; 173-194.
5. Zarazaga A, Garca-Lorenzo A, Garca-Luna PP, Garca-Peris P, Lpez-Martnez J, Lorenzo V, Quecedo L, del Llano J. Nutricional support in chronic renal failure: systematic review. Clin Nutr 2001; 20: 291-299. 6. Montes-Delgado R, Guerrero MA, Garca-Luna PP, Martn C, Pereira JL, Garrido M, et al. Tratamiento con dieta hipoproteica y suplementos calricos en pacientes con insuficiencia renal crnica en predilisis. Estudio comparativo. Rev Clin Esp 1998; 198:580-586. 7. Lorenzo V, Rufino M, Martn M. Aspectos nutricionales en hemodilisis. En Tratado de hemodilisis. F Valderrbano ed. Editorial Mdica JIMS S.L. Barcelona 1999; 339-350. 8. Caglar K, Fedje L, Dimmit R, Hakim R, Shyr H, Ikizler T. Therapeutic effects of oral nutritional supplementation during hemodyalisis. Kidney Int 2002; 62: 1054-1059.
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7. Recomendaciones dietticas para el paciente con insuficiencia renal crnica
RECOMENDACIONES GENERALES El principal objetivo del paciente afectado por una insuficiencia renal crnica, debe ser mantener un estado nutricional ptimo. De manera que es fundamental que trate de ser disciplinado en la alimentacin. Tenga en cuenta las siguientes recomendaciones: Realizar de 4 a 5 comidas al da, como mnimo (desayuno, comida, merienda y cena).- Comer en un ambiente adecuado (sentado cmodamente y con la mesa puesta, en un ambiente relajado y sin elementos distorsionantes,). Procurar que la preparacin de los platos sea correcta (1er plato, 2 plato y postre). Prepare sus alimentos preferidos o los que le resulten ms sabrosos. Si es necesario, realice tomas menos abundantes, pero nunca se salte ninguna. Aada condimentos como por ejemplo carne picada, en el primer plato. Tenga en cuenta que la carne es el alimento que peor se tolera en estas condiciones. Incorpore claras de huevo, margarina, mermeladas y aceite de oliva en su alimentacin, con el fin de aumentar el poder alimenticio de su dieta. Tenga en cuenta que puede aumentar el poder alimenticio de su dieta, incorporando rebozados, empanados, o la misma fruta en compota. Valore siempre sus gustos personales a la hora de incorporar estos complementos alimenticios. Si su mdico se lo indica, tom suplementos nutricionales comerciales. Existen en el mercado suplementos nutricionales especficos que pueden ser ms tiles para remontar una mala situacin nutricional transitoria. La seleccin del tipo de soporte nutricional que necesita el paciente requiere un estudio cuidadoso e individualizado por parte de la Unidad de Nutricin, con la estrecha colaboracin de su mdico (nefrlogo) habitual, que es el que mejor conoce su situacin y la evolucin que ha llevado hasta ahora.
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( continuacin)
RECOMENDACIONES ESPECFICAS Carnes: En caso de no realizar dilisis, se recomienda reducir la ingesta de carnes y pescados a un mximo de 100g de peso crudo al da. Como es poca cantidad, se suelen comer en una sola comida. Puede sustituir 50g de carne o pescado por un huevo. El resto de las protenas ya las aportarn los otros alimentos de la dieta. En caso de realizar dilisis, se le recomienda incrementar la ingesta a 150g de peso crudo al da para la carne y 200g para el pescado. Por tanto, es bueno tomar un plato de carne o pescado en la comida y otro en la cena. Adems, durante la sesin de dilisis le suelen ofrecer un bocadillo. Grasas: Son ms indicadas las de origen vegetal (aceites de oliva, maz, girasol, soja, pescado y margarinas). Deben evitarse las grasas animales (tocino, carnes grasas, vsceras y embutidos). Productos lcteos: Recomendamos tomar leche o derivados lcteos de 1 a 2 veces al da. Conviene alternar 125 ml de leche (una taza mediana) con otros lcteos equivalentes, como 30g de queso o un yogur. El problema de este grupo de alimentos es la cantidad de lquido que aportan, para los pacientes no dializados. Pan, cereales, pastas: En caso de no realizar dilisis, se recomienda consumirlos una vez al da y en cantidades moderadas, por ejemplo en la cena. Se pueden combinar 5g de pan con 4 cucharadas de arroz o pasta, o bien con 250g de patata. As aportamos las protenas en la cena en lugar de comer carne o pescado. Si se realiza dilisis, se recomienda consumirlos en cada toma: cereales o galletes mara en el desayuno, bocadillo pequeo a media maana y merienda, y pasta o pan en la comida y en la cena. Azcares refinados: Azcar, miel, mermeladas, confituras: Deben reducirse porque repercuten en el nivel de azcar y grasas en la sangre.
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( continuacin)
Tubrculos, hortalizas, verduras y frutas: En caso de no realizar dilisis, conviene evitarlas, ya que, aunque son ricas en hidratos de carbono, tambin lo son en protenas de bajo valor biolgico y con ellas se sobrepasa rpidamente el cupo de protenas. Si se realiza dilisis, pueden utilizarse para completar los platos de modo relativamente libre. Los tubrculos (patatas, boniatos, nabos) son ricos en hidratos de carbono compuestos. Legumbres: En caso de no realizar dilisis, conviene evitarlas, debido a que son ricas en protenas de bajo valor biolgico y con ellas se sobrepasa rpidamente el cupo de protenas. Productos integrales: Pan, pasta, arroz, galletas, etc. Se deben tomar con precaucin por su alto contenido en fsforo. Agua: Debe seguir las recomendaciones de su mdico. Si no realiza dilisis, su ingesta de agua no debe ser superior al volumen de orina que se elimina. En el caso de los pacientes dializados, se suele recomendar que disminuyan al mximo tanto el agua de bebida como el agua para cocinar.
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RECOMENDACIONES DIETTICAS PARA SEGUIR UNA DIETA POBRE EN SODIO Debido a las circunstancias que se desarrollan en el conjunto de su enfermedad, debe de seguir las recomendaciones de su mdico. Le resultar muy beneficioso controlar el aporte de sodio de su dieta.
GRUPOS DE ALIMENTOS Cereales y derivados
ACONSEJADOS
LIMITADOS Pan de centeno, maz, bollera, bizcochos con espuma, galletas (mara, chiquiln,)
DESACONSEJADOS Bizcochos de cacao o chocolate. Levadura
Pan blanco sin sal, pastas, codillos, arroz, patatas Judas verdes, zanahorias, acelgas, alcachofas, borraja, lechuga, pimientos Frutas de todo tipo: sanda, meln, naranja, pomelo Pollo, pinchn
Verduras Frutas Carnes y aves
Setas, championes, legumbres secas, guisantes, col, espinacas, coliflor, cebolla, esprragos Todas (manzana, cerezas, higos,) Cordero, ternera Ninguna Gallina, cerdo, vaca, vsceras y despojos de todo tipo, embutidos en general, caza Anchoas, arenques, sardinas, boquern, mariscos en general, huevas de pescado Quesos extra grasos
Pescados y marisco Leche y derivados Huevos Grasas Bebidas
Pescados magros (lenguado, merluza, pescadilla, bacalao fresco) Leche desnatada, quesos no grasos y fundidos, yogures naturales y con frutas Huevos Todas Cerveza, vino, licor, caf, bebidas refrescantes, tnica Fruta descremada, Pudding, gelatina Todos, excepto los mencionados
Trucha
Leche entera, queso duro y fermentado, nata lquida y montada
Postres elaborados con claras de huevo
Soda, cacao instantneo, agua de vichy Mermeladas, conservas de frutas Todas las que contengan sal en su composicin Todos los condimentos con sal en su composicin. Sal de apio, cubitos de caldo, aderezos comerciales aditivos y conservantes en sodio
Postres Condimentos
* Basados en las tablas de composicin de alimentos de NOVARTIS. Barcelona, 2002.
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RECOMENDACIONES DIETTICAS PARA SEGUIR UNA DIETA POBRE EN POTASIO Debido a las circunstancias que se desarrollan en el conjunto de su enfermedad, debe de seguir las recomendaciones de su mdico. Le resultar muy beneficioso controlar el aporte de potasio de su dieta.
GRUPOS DE ALIMENTOS Cereales y derivados
ACONSEJADOS Pan blanco, arroz, pastas macarrones, fideos, espaguetis), maz Lechuga, judas verdes, cebolla, esprragos en lata
LIMITADOS
DESACONSEJADOS Pan integral, bollera con chocolate y frutos secos, integrales con fibra, legumbresa
Verduras
Lentejas, garbanzos, nabo, calabaza, tomate, pimientos, berenjenas, guisantes, zanahorias, alcachofa Fresas, uva, caqui, meln, pera y pia natural, ciruela, naranja, melocotn en almbar Pescado azul, marisco, ostras, almejas, mejillones
Puerros, espinacas, apio, champin, endivia, escarola, habas, patata, aceitunas, rbanos, boniatos, remolacha Pltano, cereza, kivi, albaricoque, aguacate, mango, granada, frutos secos, frutas desecadas Embutidos, salazones, charcutera Anchoas, arenques, sardinas, boquern, mariscos en general, huevas de pescado Leche con cacao, quesos Sopa de sobre, empanados, churros, patatas fritas Soda, cacao instantneo, agua de vichy
Frutas
Sanda, manzana, pera y pia en lata Pollo, cordero, ternera, cerdo, pescado blanco, huevo sin elaborar Pescados magros (lenguado, merluza, pescadilla, bacalao fresco) Nata, yogur, helados, requesn Aceite, margarina, mantequilla, nata Cerveza, vino, licor, caf, bebidas refrescantes, tnica Miel, confituras, azcar blanco, sorbete, mermelada Hierbas aromticas, mayonesa, bechamel
Carnes, aves y pescados Pescados y marisco Leche y derivados Grasas Bebidas Dulces Condimentos
Trucha Leche entera, flan, cuajada Buuelos, croquetas
Magdalena, hojaldre, pastelera, bollera Mostaza, caf instantneo, ketchup
Frutos secos y chocolate, palomitas Chocolate, cacao, regaliz, azcar moreno, tomate en lata y sal en general
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EN PACIENTES
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ALTERACIONES DEL COMPORTAMIENTO Y FUNCIN COGNITIVA

Pilar Gmez Enterra1 Ceferino Martnez Faedo2
Servicio de Endocrinologa y Nutricin. Hospital Universitario Central de Asturias. Oviedo. 2 Servicio de Medicina Interna. Hospital lvarez Buylla. Mieres. Asturias.
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1. OBJETIVOS 2. INDICACIONES 3. ASPECTOS FISIOPATOLGICOS Y NUTRICIONALES 3.1. Vitaminas B12, B6 y Folatos 3.2. Antioxidantes 3.3. Lpidos 3.4. Glucosa 3.5. Alcohol 3.6. Deterioro cognitivo
4. MODIFICACIONES DE LA DIETA 5. BIBLIOGRAFA 6. RECOMENDACIONES DIETTICAS PARA EL PACIENTE CON ALTERACIONES DEL COMPORTAMIENTO Y FUNCIN COGNITIVA
1. OBJETIVOS
El envejecimiento es un proceso complejo que produce unos cambios estructurales y funcionales progresivos que afectan a todos los rganos y sistemas del individuo. En su desarrollo intervienen factores tanto genticos como ambientales, modulando, por un lado, el grado y velocidad de aparicin de los cambios biolgicos y, por otro, la incidencia de enfermedades agudas o crnicas que agravan el curso natural del envejecimiento. Este declinar de las funciones del organismo tiene, por tanto, una cronologa e intensidad diferentes en cada individuo, lo que repercute de modo variable en la morbimortalidad y la calidad de vida. Uno de los determinantes de la calidad de vida es la eficiencia del estado mental.
En el proceso del envejecimiento se observa un deterioro de las funciones cognitivas que puede manifestarse desde su forma ms leve como un simple dficit de memoria (que no es progresiva y no se asocia con una morbilidad significativa) hasta la forma ms severa de demencia, con afectacin progresiva e irreversible de las funciones superiores y, por tanto, de las actividades ocupacionales y sociales (1). A este respecto, la Asociacin Psicogeritrica Internacional (IPA) y la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) establecieron en el ao 1994 (2) los criterios diagnsticos de estas alteraciones relacionadas con la edad (Tabla I). Este deterioro cognitivo parece estar en relacin con una serie de cambios cerebrales estructurales (atrofia cerebral, atrofia del hipocampo, dilatacin de ventrculos) cuyas causas no son bien conocidas, pudiendo estar
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Tabla I. Criterios diagnsticos IPA-OMS de deterioro cognitivo asociado a la edad

Decremento de la capacidad cognitiva afirmada por el paciente o un informante. Decremento gradual y de duracin mnima de 6 meses. Cualquiera de los siguientes mbitos puede estar afectado. Memoria y aprendizaje. Atencin y concentracin. Pensamiento. Lenguaje. Funcin visuoespacial. Disminucin de las puntuaciones de evaluacin del estado mental o de los tests neuropsicolgicos una DE por debajo del grupo de control. El trastorno no tiene suficiente intensidad para establecer el diagnstico de demencia ni existe delirium. No existen procesos cerebrales, sistmicos o psiquitricos que puedan explicar el cuadro.
Levy R. Aging-associated cognitive decline. Working party of the International Psychogeriatric Association in collaboration with the World Health Organization. Int Psychogeriatr 1994; 6: 63-68.
producidos por una disregulacin inflamatoria, un estrs oxidativo y/o por cambios vasculares de la sustancia blanca, que se han descrito no slo en los pacientes con demencia de origen vascular puro, sino tambin en la enfermedad de Alzheimer (3). Estos cambios vasculares estn directamente relacionadas con los clsicos factores de riesgo cardiovascular (HTA, dislipemias, diabetes mellitus), por lo que parece lgico pensar que si se controlan dichos factores de riesgo con medidas dietticas y farmacolgicas, se podrn disminuir las lesiones vasculares cerebrales y, por tanto, la demencia asociada (4). Adems, existe un amplio cuerpo de conocimientos sobre la capacidad de ciertos nutrientes para modificar tanto la funcin como la qumica cerebral: algunos aminocidos son precursores de neurotransmisores cerebrales, los cidos grasos esenciales lo son de lpidos estructurales y seales cerebrales, ciertas vitaminas actan como cofactores en importantes vas metablicas cerebrales. Estos nutrientes pueden estar deficitarios en la alimentacin del anciano o su biodisponibilidad o absorcin pueden verse afectadas por los cambios que, a nivel de los distintos tramos del tubo digestivo, ocurren en el proceso del envejecimiento (5).
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Por todo lo anterior, la relacin entre nutricin y funcin cognitiva est siendo objeto, en los ltimos aos, de mltiples estudios (6, 7) con la intencin de establecer en qu medida un buen estado de nutricin mantenido a lo largo de la vida puede prevenir o atenuar los cambios del envejecimiento, qu nutrientes tienen un papel ms significativo y qu medidas deben adoptarse una vez se hacen patentes los dficits cognitivos para evitar su progresin y para que este deterioro cognitivo no afecte negativamente al comportamiento alimentario del individuo y, por tanto, a su estado de nutricin.
2. INDICACIONES
Las recomendaciones nutricionales para el paciente geritrico con alteraciones del comportamiento y funcin cognitiva van dirigidas a garantizar una alimentacin adecuada, con aporte suficiente de todos y cada uno de los nutrientes, con la finalidad de mantener su funcin cognitiva, mejorarla e incluso evitar el deterioro progresivo de la misma.

Aunque la mayora de los estudios son observacionales, siendo muy limitado el nmero de ellos con carcter prospectivo o de intervencin, los datos recogidos en la literatura parecen apuntar a una relacin directa entre determinados nutrientes y la funcin cognitiva del anciano (8, 9).
se han publicado numerosos estudios que parecen avalar la estrecha relacin entre funcin cognitiva y vitamina B 12 , B 6 y folatos. Todas ellas son esenciales para el normal metabolismo de la homocistena, cuyos valores plasmticos elevados se han identificado como un factor de riesgo para la arteriosclerosis en diversos estudios epidemiolgicos (10, 11). En este mismo ciclo metablico y en caso de dficit de vitamina B12 y de folatos, la menor formacin de S adenosilmetionina (SAM) alterara la metilacin de los aceptores de metilo cerebrales (Figura 1).
3.1. Vitaminas B12, B6 y Folatos 3.2. Antioxidantes

Desde el ya clsico trabajo de Goodwin en 1983, que relacionaba la peor respuesta a los tests de memoria y de abstraccin no verbal de los ancianos con niveles plasmticos ms bajos de estas vitaminas, frente a aquellos que presentaban valores ms elevados, Por su bajo contenido en glutation, elevadas cantidades de cidos grasos poliinsaturados en sus membranas y alto consumo de O 2 , las neuronas son especialmente susceptibles al dao oxidativo.
ALIMENTACIN EN EL DETERIORO COGNITIVO

Vitamina B12/cido flico Escasa ingesta Gastritis atrfica (20-50%) Sobrecrecimiento bacteriano Dficit de absorcin Dficit absoluto o relativo de vitaminas B6, B12 y cido flico Vitamina B6 Escasa ingesta Necesidades aumentadas
Factor de riesgo vascular independiente
Homocistena Metionina (flico y vitamina B12) SAM*
Efecto prooxidante?
Inhibicin de metilacin de aceptores cerebrales de metilo (mielina, neurotransmisores, fosfolpidos de membrana). Cruciales para el funcionamiento del SNC * SAM: S adenosilmetionina
Figura 1. Vitaminas y deterioro cognitivo.
207
Existe, por tanto, la hiptesis de que el aumento de la ingesta de antioxidantes puede inhibir o revertir el deterioro relacionado con la edad. No existen estudios randomizados al respecto y nicamente el Third National Health and Nutritional Examination Survey parece establecer una relacin entre niveles plasmticos de vitamina E y memoria (12).
3.5. Alcohol
Por ltimo, est comprobado que el consumo elevado de alcohol puede afectar al sistema nervioso central a travs de un dao peroxidativo, habindose constatado que el abuso de alcohol es mucho ms prevalente en los ancianos con demencia que en los no demenciados, estimndose que es el responsable probable del 5% de las demencias. Sin embargo, si se consume en pequeas cantidades, podra tener un efecto protector sobre las funciones cognitivas (15).
3.3. Lpidos
Existe algn estudio epidemiolgico que relaciona la ingesta de (cantidad y tipo) grasa con la funcin cognitiva. A mayor consumo de grasa, de grasa saturada o de cido linoleico, mayor riesgo de demencia, segn se desprende de un estudio holands. En cambio, el consumo de grasa monoinsaturada y de cidos grasos 3 tendran un efecto protector (13). El mecanismo sera a travs de una disminucin de la respuesta inflamatoria, con la produccin de prostaglandinas y leucotrienos menos activos.
3.6. Deterioro cognitivo

Segn la intensidad de la afectacin cognitiva y su expresin clnica, los cambios en el comportamiento alimentario pueden ir desde el rechazo a comer (16) o la dificultad para utilizar los utensilios adecuados, hasta la aparicin de disfagia, con el consiguiente riesgo de broncoaspiracin (17). En ocasiones, adems de una ingesta deficitaria, los requerimientos energtico proteicos estn incrementados, como es el caso de aquellos ancianos que presentan agitacin psicomotriz importante y/o enfermedades intercurrentes (Tabla II). En algunos casos puede aparecer un incremento de la ingesta global o selectiva para determinados tipos de alimentos (dulces, pica, alimentos sin cocinar, comida inadecuada).
3.4. Glucosa
Este carbohidrato regula mltiples funciones cerebrales, incluidos el aprendizaje y la memoria. Un estudio publicado en 1998 (14) parece demostrar que la administracin de glucosa mejora los tests de memoria y de atencin, tanto en ancianos sanos como en los que presentan deterioro cognitivo severo. Aunque se desconoce el mecanismo ltimo responsable, parece que podra estar involucrado el sistema colinrgico.
Tabla II. Deterioro cognitivo. Causas de malnutricin

Ingesta inadecuada Depresin o ansiedad: anorexia, desinters por la comida. Disminucin de memoria: olvido de tomas de alimentos. Falta de atencin: se distraen durante el acto de comer. Apraxia: incoordinacin de movimientos de manos, mala masticacin y deglucin. Agnosia: dificultad para identificar alimentos, comidas repetitivas. Disgeusia: alteracin de la percepcin de sabores. Aumento de los requerimientos Agitacin psicomotriz. Vagabundeo. Enfermedades intercurrentes.
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Existen diversas escalas para estimar el grado de afectacin de la conducta alimentaria. Las ms utilizadas son la Eating Behaviour Scale (18), que valora el grado de autonoma funcional durante el acto de comer (Tabla III) y la Aversive Feeding Behaviour Inventory de Blandford (Tabla IV), que hace referencia tanto a la capacidad de ingesta como al comportamiento general durante el acto de comer.
Los datos disponibles en la literatura parecen demostrar que la realizacin de una alimentacin variada y equilibrada a lo largo de los aos es un factor muy importante para evitar o, al menos minimizar, el deterioro que el envejecimiento puede producir en la funcin cognitiva de los individuos (6-8, 19).
Tabla III. Eating Behaviour Scale

Comportamiento observado 1. Capacidad para empezar a comer 2. Capacidad para mantener la atencin en la comida 3. Capacidad para localizar la comida 4. Capacidad para utilizar correctamente los cubiertos 5. Capacidad para morder, masticar y tragar sin disfagia 6. Capacidad para terminar la comida I 3 3 3 3 3 3 V 2 2 2 2 2 2 F 1 1 1 1 1 1 D 0 0 0 0 0 0
I: Independiente. V: Bajo rdenes verbales. F: Con ayuda fsica. D: Dependiente.
Tabla IV. Aversive Feeding Behaviour Inventory de Blandford

Valora los siguientes aspectos: 1. Reflejos defensivos ante la comida. 2. Dficit cognitivo en relacin con el acto de comer. 3. Comportamiento selectivo hacia determinados alimentos. 4. Disfagia orofarngea. 5. Disfagia faringoesofgica. 6. Dependencia para ser alimentado. En funcin de los resultados clasifica a los sujetos en: a) Resistentes. b) Con dispraxia no oral. c) Selectivos. d) Con dispraxia/apraxia bucal. A medida que avanza el deterioro cognitivo: Disminuyen los comportamientos resistentes. Aumentan las dispraxias y las aversiones.
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Por tanto, las estrategias para mantener esta capacidad deben iniciarse lo ms precozmente posible, promoviendo, junto con otras medidas de estilo de vida, el consumo de dietas bajas en grasa, con ms carbohidratos y ricas en aquellos micronutrientes que parecen tener efectos beneficiosos para la salud. Cuando el deterioro cognitivo est ya presente, el plan teraputico debe incluir no slo recomendaciones de aporte de energa y nutrientes (20), reponiendo las posibles carencias, sino tambin unas pautas de actuacin para los familiares y cuidadores. Cuando con las manipulaciones dietticas no se consigan cubrir los requerimientos, la administracin de preparados comerciales por va oral, tanto completos
(Meritene Complet, Resource Energy, Isosource Fibra, Ensure Plus Drink, Fortisip, Dietgrif Energtico) como modulares (Resource MCT Aceite, Resource Dextrine Maltose, Resource Protein Instant, Resource Complex, Promod, Polycose) es de gran utilidad, pues permite suplementar la dieta insuficiente sin tener que recurrir a medidas extraordinarias. En los casos en los que la va oral no pueda o deba utilizarse, habra que sopesar los riesgos/beneficios (21) de un soporte nutricional artificial que, siempre que sea posible, ser de preferencia por va enteral.
5. BIBLIOGRAFA
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11. Selhub J, Bagley LC, Miller J et al. B vitamins, homocysteine, and neurocognitive function in the elderly. Am J Clin Nutr 2000; 71 (suppl): 614S-620S. 12. Perkins AJ, Hendrie HC, Callahan CM et al. Association of antioxidantas with memory in a multiethnic elderly sample using the Third National Health Examination Survey. Am J Epidemiol 1999; 150: 37-44. 13. Solfrizzi V, Panza F, Torres F et al. High monounsatured fatty acids intake protects against age-related cognitive decline. Neurology 1999; 52: 1563-9. 14. Korol DL, Gold PE. Glucose, memory, and aging. Am J ClinNutr 1998; 67 (suppl): 764S-71S. 15. Adams WL. Alcohol and the health of aging men. Med Clin North Am 1999; 83: 1195-1211. 16. Duggal A, Lawrence RM. Aspects of food refusal in the elderly: the hunger strike. Int J Eat Disord 2001; 30: 213-6. 17. Domenech E, Kelly J. Swallowing disorders. Med Clin North Am 1999; 83: 97-113. 18. Tully MW, Matrakas KL, Muir J et al. The Eating Behavior Scale. A simple method of assessing functional ability in patients with Alzheimers disease. J Gerontol Nurs 1997; 23: 9-15. 19. Ortega RS, Requejo AM, Andres P et al. Dietary intake and cognitive function in a group of elderly people. Am J Clin Nutr 1997; 66: 803-9. 20. Vega Piero B. Requerimientos nutricionales y envejecimiento. En: Rubio Herrera MA editor. Manual de alimentacin y nutricin en el anciano. SCM 2002; 57-64. 21. Finucane TE, Christmas C, Travis K. Tube feeding in patients with advanced dementia: a review of the evidence. JAMA 1999; 282: 1365-70.
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6. Recomendaciones dietticas para el paciente con alteraciones del comportamiento y funcin cognitiva
ALIMENTACIN Aporte energtico adecuado: evitar obesidad y detectar malnutricin Controlar el consumo de grasa total y saturada Estimular el consumo de fibra Favorecer la ingesta de alimentos con antioxidantes naturales Controlar el consumo de alcohol ESTIMULAR LA REALIZACIN DE EJERCICIO EVITAR EL AISLAMIENTO SOCIAL CONTROLAR LAS COMORBILIDADES Hipertensin Diabetes mellitus Dislipemias Depresin Alteraciones sensoriales (vista, odo) EVITAR LA POLIFARMACIA DETECTAR LOS DFICITS DE VITAMINAS Y MINERALES
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6. Recomendaciones dietticas para el paciente con alteraciones del comportamiento y funcin cognitiva
( continuacin )
PAUTAS DE ACTUACIN
Ajuste de los requerimientos nutricionales (energa, macro y micronutrientes) Horario reglado de comidas Tomas fraccionadas. Evitar comidas copiosas Consistencia adecuada de los alimentos Presentacin atractiva Variedad de sabores Controlar la temperatura de los alimentos Asegurar hidratacin y valorar uso de espesantes o gelatinas Ambiente relajado (evitar distracciones ) No forzar la ingesta (esperar antes de insistir) Utilizar utensilios apropiados, irrompibles y no cortantes
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EN PACIENTES
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RECOMENDACIONES NUTRICIONALES EN ONCOLOGA

Luis Miguel Luengo Prez1 Montaa Romn Garca2
Unidad de Nutricin Clnica y Diettica. Hospital Universitario Infanta Cristina. Badajoz. 2 Hogar de Mayores Pea del Cura. Cceres. Consejera de Bienestar Social de la Junta de Extremadura.
1
1. OBJETIVOS 2. INDICACIONES 2.1. Prevencin 2.2. Tratamiento etiolgico 2.3. Soporte nutricional 3. ASPECTOS FISIOPATOLGICOS Y NUTRICIONALES 3.1. Valoracin
4. MODIFICACIONES DE LA DIETA 5. RECOMENDACIONES NUTRICIONALES PARA EL PACIENTE CON CNCER 6. BIBLIOGRAFA 7. RECOMENDACIONES DIETTICAS PARA EL PACIENTE ONCOLGICO
1. OBJETIVOS
Proporcionar un adecuado estado nutricional a la persona mayor con cncer hasta el final de su vida y all donde se encuentre: hospital, domicilio o residencia. Mejora la calidad de vida en los distintos estadios evolutivos de la enfermedad neoplsica. Aliviar y orientar a la familia ya que ste suele ser un especial motivo de preocupacin. Ayudar a bien morir.2. INDICACIO
2.1. Prevencin
Debido a la dificultad que tiene el anciano para recuperase de las prdidas de peso que acontecen en perodos de estrs, enfermedad o ciruga, es preciso vigilar estrechamente la ingesta y prestar una atencin especial a la hidratacin y al estreimiento. Evitar perodos de ayuno innecesarios y preparar el organismo anciano para hacer frente a cualquier aumento de necesidades energticas, adaptando la consistencia de la dieta, considerando los gustos y dando suplementos si es preciso.
2. INDICACIONES
Una adecuada valoracin de las necesidades nutricionales y posibles adaptaciones en la dieta, estar indicado siempre en la persona mayor, pero especialmente si necesita cualquier intervencin mdica o quirrgica, bien sea preventiva, curativa o paliativa.
2.2. Tratamiento etiolgico

Ante la prdida de peso y/o anorexia que acompaan a la enfermedad neoplsica y que influyen en el estado nutricional del anciano, siempre habr que considerar posibles influencias de frmacos (Tabla I),
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el tipo de tratamiento antitumoral que recibe el paciente y, sobre todo, el riesgo nutricional inducido por este tipo de tratamiento (Tablas II y III), otros tratamientos y enfermedades, as como depresin y problemas sociales y/o mentales, que son ms frecuentes que en otros grupos de poblacin. La identificacin y tratamiento adecuado de estos factores, influye indirectamente en mejorar el aporte nutricional en la situacin concreta que nos ocupa (1, 2).

El cncer es, tras las enfermedades cardiovasculares, la principal causa de muerte en las personas mayores de 65 aos. Cada vez ms, la prctica oncolgica se centrar en individuos ancianos, ya que los estudios demogrficos indican un sustancial crecimiento de este grupo de poblacin, especialmente a partir del ao 2010. No existe una base cientfica ni tica hoy da para pensar a priori que el tratamiento del cncer debe ser diferente slo en funcin de la edad (3, 4). Por sta y otras razones, es preciso prestar atencin a un aspecto bsico de la persona de edad, como es una correcta alimentacin y nutricin en relacin con la prevencin, el diagnstico y el abordaje teraputico de la enfermedad neoplsica en sus diferentes estadios y localizaciones.
2.3. Soporte nutricional

Es aconsejable en todos los pacientes con prdida de peso, dado que la malnutricin por s misma es un factor de mal pronstico y aumenta la morbimortalidad. En caso de personas mayores con cncer, el soporte nutricional est indicado en un momento inicial, aunque en fases avanzadas puede dejar de estarlo. Un pequeo nmero de estudios ha demostrado los efectos beneficiosos de los suplementos nutricionales.
Tabla I. Frmacos que pueden causar anorexia y prdida de peso

Sntoma Nuseas y vmitos Anorexia Disgeusia Disfagia Frmaco Antibiticos, AINE, opiceos, agonistas DOPA Digoxina, inhibidores de la recaptacin de serotonina IECA, L-dopa, calcioantagonistas, hierro Potasio, hierro, AINE, alendronato
Tabla II. Riesgo de malnutricin en funcin del tratamiento antineoplsico

Riesgo algo Pacientes que van a ser sometidos a trasplante de mdula sea. Pacientes que van a recibir tratamiento radio-quimioterpico concomitante por cncer de cabeza y cuello o de esfago.
Riesgo medio Pacientes tratados con altas dosis de cisplatino (>80 mg/m2 cada 3 semanas). Pacientes que reciben tratamiento con antraciclinas: 5-fluorouracilo en infusin continua, irinotecn, docetaxel. Riesgo bajo Pacientes tratados con ifosfamida, ciclofosfamida, dacarbacina, fluoropirimidinas orales (UFT, capecitabina), carboplatino, paclitaxel, mitoxantrone, etc. Pacientes que reciben derivados de la vinca, metotrexato a dosis bajas, 5-fluorouracilo en bolo, utefos, melfaln, clorambucil.
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Tabla III. Impacto del tratamiento quirrgico antineoplsico con intencin curativa sobre el estado nutricional
Ciruga Cabeza y cuello Esfago Estmago Intestino delgado Fstulas Colon Pncreas Estado nutricional Malo Muy malo Malo Normal Malo Normal Malo Grado de agresin Alto Muy alto Alto Medio/alto Medio/alto Medio/alto Alto Tiempo de ayuno 9-10 das 9-10 das 9-10 das 3-4 das Variable 3-4 das 9-10 das Incidencia de complicaciones Alta Alta Media/alta Baja Media/alta Baja Alta Riesgo +++ +++ +++ + +++ + +++
En la actualidad, est bien documentada una alteracin de la respuesta inmune asociada al envejecimiento y tambin la relacin entre desnutricin calrico-proteica (DPC) y depresin de la respuesta inmune, siendo que el trinomio vejez, nutricin, inmunidad, se encuentra hoy da no slo reconocido, sino sometido a debate. Se acepta que el sistema inmunitario est comprometido en la ancianidad y se ha comprobado que la renutricin hasta alcanzar la normalidad en los estados de DPC y en los dficits de micronutrientes mejora la respuesta inmune en el envejecimiento (5). Estos aspectos pueden ser especialmente relevantes en la persona mayor que desarrolla un cncer. El caso especial y no infrecuente del anciano con cncer se ve matizado por los aspectos especficos de la enfermedad neoplsica (6-11), entre los que hay que contar especialmente con: Posible estado depresivo que acompaa a esta situacin Dificultades mecnicas y/o funcionales que influirn en el modo de alimentarse Dficits nutricionales previos
Alteracin de la respuesta inmune Estado evolutivo de la propia neoplasia, localizacin, ciruga, etc. Patologa acompaante que condicionar el cuadro Frmacos que toma el paciente Ubicacin del paciente (comunidad, hospital, residencia, etc.) Aspectos econmicos, culturales, sociales y familiares que adquieren una especial relevancia en estas situaciones, ya que pueden aumentar la fragilidad. Evidentemente, no es lo mismo uno u otro contexto y el enfoque integral de la situacin debe partir de las siguientes premisas (12, 13): Analizar los cambios propios de la persona mayor con relacin al problema: nutricin y cncer. Analizar la patologa acompaante y sus implicaciones en el problema (comorbilidad). Contabilizar los frmacos que est tomando y analizar las pautas, formas de administracin, etc.
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Hacer una valoracin del estado nutricional actual lo ms exacta posible y pensar en posibles dficits nutricionales. Conocer lo mejor posible la extensin de la neoplasia y su estadio evolutivo, pronstico vital, etc. No olvidar que la malnutricin es un problema geritrico muy frecuente y que de por s condicionar la evolucin de otros problemas geritricos. No olvidar el trinomio: inmunidad, nutricin, envejecimiento y sus implicaciones en la enfermedad neoplsica. No olvidar que el agua es un substrato nutritivo de especial importancia en la persona mayor.
El primer paso sera una completa VGI que incluya, como es lgico, la valoracin del estado nutricional (14-17). Esto permite poner de manifiesto no slo la neoplasia y su estadio, sino el conjunto de aspectos que pueden modificar la supervivencia e interferir con el tratamiento, poniendo de relieve si el paciente sufre algn sntoma secundario al cncer que deteriora su calidad de vida o si estos son debidos a otras enfermedades; incluso permitira definir si el paciente estara en condiciones de tolerar las posibles complicaciones del tratamiento antineoplsico. El segundo paso consistira en intentar estimar la esperanza de vida que tiene el enfermo, lo cual se puede hacer en funcin de la edad, la comorbilidad, el estado funcional y el estadio del cncer. Es preciso establecer en este paso si el paciente tiene ms posibilidades de fallecer por el cncer o por causas diferentes, ya que es conocido que el nmero y gravedad de las enfermedades se asocia a un mayor riesgo de mortalidad. El tercer paso sera definir el objetivo del tratamiento: curativo o paliativo. Para ello es preciso considerar el tipo de tumor, su estadio, la expectativa de vida del enfermo con sus enfermedades asociadas y la agresividad del tratamiento (18-20). Valoracin nutricional en el anciano con cncer: independientemente del tipo de anciano de que se trate y que la VGI nos permite incluir en uno u otro grupo, es necesario conocer: 1) Una historia nutricional o alimentaria lo ms completa posible, bien a travs del enfermo o de sus familiares, que permita dilucidar no slo lo que come habitualmente, sino tambin sus gustos, sus dificultades de acceso a ciertos alimentos y relacionarlos con la sospecha de posibles carencias en la dieta.
3.1. Valoracin
Cualquier decisin teraputica en el anciano con cncer es difcil de tomar, debido a la heterogeneidad de la poblacin geritrica. En la persona mayor con cncer las decisiones mdicas deben tener en cuenta un delicado equilibrio entre la esperanza de vida, el riesgo de las complicaciones del tratamiento y los efectos, tanto del cncer como del tratamiento del cncer sobre el paciente en cuestin. En este sentido, los expertos consideran que la valoracin geritrica integral (VGI) es una tcnica que debe hacerse de forma obligada en todo enfermo mayor con cncer, ya que permitira poner de manifiesto no slo problemas ocultos con posibles soluciones, sino todas su capacidades mentales, fsicas y funcionales que influyen en la calidad de vida. Se ha demostrado que la capacidad de realizar actividades bsicas e instrumentales de la vida diaria y el estado mental son mejores predictores de mortalidad a corto y medio plazo que cualquier enfermedad. Algo parecido ocurre con ciertos parmetros nutricionales como albmina y colesterol, considerados hoy da factores pronsticos de mortalidad en el anciano que vive en la comunidad. As pues, tres pasos sucesivos ayudarn a valorar individualmente el problema.
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2) Parmetros antropomtricos sencillos y ciertamente tiles, como el peso actual y el habitual, la prdida ponderal y su cuantificacin en el tiempo, la talla que a veces habr que estimar con mediciones especficas (ndice taln rodilla), el IMC, el permetro de la pantorrilla y el del brazo, as como el pliegue tricipital, que da una idea de la reserva grasa (Tablas IV , V y VI). 3) Parmetros bioqumicos sencillos de obtener y que indican malnutricin como seal de alarma (Tabla VII).
Si un paciente no puede cubrir sus demandas nutricionales (Tabla VIII) con la alimentacin habitual, se debe seleccionar un mtodo alternativo. Si no existe ningn problema para la digestin y absorcin del alimento en el tracto gastrointestinal, el primer mtodo alternativo consiste en realizar modificaciones dietticas (contenido, distribucin, horarios) para adaptar el aporte a las necesidades individuales; se detallar en las recomendaciones nutricionales.
Tabla IV. Parmetros antropomtricos

Peso Talla (estimacin en encamados) IMC Pliegue tricipital (PT) Circunferencia braquial (CB) Circunferencia M del brazo (CMB) Tablas V y VI Hombres: 64,19 0,04 edad) = (2,02 altura taln-rodilla) Mujeres: 84,88 0,24 edad) + (a 1,83 altura taln-rodilla) Inferiores a 24 Segn estndares calculados para la edad CMB = CB (PCT 0,314)
Tabla V. Estimacin de la prdida de peso: PPP = (PH PA)/PH 100

Normal Prdida de peso leve Prdida de peso moderada Prdida de peso severa 90-100% PH 80-90% PH 70-80% PH > 70% PH
PPP: Prdida porcentual de peso. PH: Peso habitual. PA: Peso actual.
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Tabla VI. Prdida de peso (PP) respecto al peso habitual

1 semana 1 mes 3 meses 6 meses 1-2% (PP significativa >2% PP severa) 5% (PP significativa >5% PP severa) 7,5% (PP significativa >7,5% PP severa) 10% (PP significativa >10% PP severa)
Tabla VII. Parmetros bioqumicos patolgicos

Albmina srica Prealbmina srica Transferrina Linfocitos totales Colesterol total < 3,4 mg/dl < 18 mg/dl < 200 mg/dl < 1.500/mm3 < 160 mg/dl
Tabla VIII. Necesidades nutricionales

Necesidades de energa Paciente normonutrido: E= 25-30 kcal/kg/d Si existe malnutricin, infeccin, estrs o prdida importante de peso: E= 30-35 kcal/kg/d Necesidades de protenas: P=1,25-1,5 g/kg/d Si existe prdida importante de peso o en caso de post-ciruga: P=1,5-2,5 g/kg/d Necesidades de lquidos: 30-40 ml/kg peso/da Aumentar en caso de prdidas por diarreas, fiebre, etc. Necesidades de micronutrientes: Asegurar RDI de vitaminas, minerales y oligoelementos Compensar dficits producidos por: anorexia, malabsorcin, aumento de prdidas, efectos causados por la terapia
Si no fuese suficiente, puede ser necesario suplementar la dieta oral con una frmula de nutricin (Resource Support, Prosure , Resource Hiperproteico, Resource Mix Instant, Fortimel, Clinutren HP Energy) o un componente modular (Resource Protein Instant, Resource Dextrine Maltose, Resource Complex, Promod, Polycose, Vegenat Med Protena, Vegenat Med Dextrinemaltosa) (protenas, vitaminas, minerales), ya que ha sido demostrada su utilidad en geriatra, al mejorar de forma significativa la mortalidad y el estado nutricional.
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Los dficits nutricionales requieren un tratamiento intensivo, pero en ocasiones, los pacientes subsidiarios al mismo, y en especial los ancianos, estn incapacitados para ingerir, digerir o metabolizar los nutrientes recomendados. En estas circunstancias es cuando la nutricin artificial cobra su protagonismo (Isosource Fibra, Isosource Protein Fibra, Jevity Plus, Sondalis Fibra, Nutrison Multifibre). La nutricin parenteral slo est justificada cuando se haya descartado rigurosamente otro tipo de nutricin, de tal forma
que la enteral cubre la mayora de las indicaciones de la nutricin artificial. En todo paciente en el que se precisa asistencia nutricional, se debe valorar la posibilidad de utilizar el tubo digestivo.
En el caso en que haya habido ltimamente algn cambio en su forma de alimentarse (cantidad, horarios, variacin del apetito a lo largo del da), fjese en los mismos y comunquelos para que podamos ayudarle a mejorar su alimentacin. En general, se puede beneficiar de las siguientes recomendaciones nutricionales: Tome una dieta que sea variada, con alimentos de todos los grupos, ya que casi todos poseen propiedades beneficiosas que no se encuentran igual en los dems (vitaminas, minerales, fibra...). Tome una dieta que le resulte apetecible, sin renunciar a una forma de elaboracin o condimentacin que le resulte agradable. Coma ms veces a lo largo del da, tomando, adems de las comidas habituales, suplementos dietticos a media maana, media tarde y antes de acostarse, por ejemplo. Intente comer acompaado, en un ambiente acogedor y en los momentos en que no presente dolor u otro problema, o bien stos no sean de intensidad. Puede abrir el apetito con algn aperitivo en pequeas cantidades antes de las comidas principales. No olvide mantener una adecuada higiene bucodental para mantener la boca limpia y fresca.
5. RECOMENDACIONES NUTRICIONALES PARA EL PACIENTE CON CNCER

La enfermedad que usted padece o su tratamiento, ya sea ciruga, quimioterapia o radioterapia, en ocasiones produce un aumento de las necesidades de alimentos o bien origina diversas limitaciones en su forma habitual de alimentarse (21, 22) y puede incrementar el riesgo de malnutricin (23). Si usted nota o conoce que padece algunos de los signos y sntomas que se exponen a continuacin (Tabla IX), pngalos en conocimiento de los profesionales encargados de su salud, ya que puede precisar un estudio nutricional ms completo, modificaciones dietticas o algn tipo de tratamiento nutricional especfico para que responda adecuadamente al tratamiento de su enfermedad y se minimice la incidencia de complicaciones.
Tabla IX. Signos y sntomas susceptibles de modificaciones dietticas especiales

Signos Prdida de peso lceras en la boca Boca seca Inflamacin en boca/garganta Fiebre Bajada de las defensas Sntomas Disminucin de apetito Nuseas y/o vmitos Dificultad o dolor al tragar Estreimiento Diarrea Alteracin de los olores y/o sabores
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6. BIBLIOGRAFA
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220
7. Recomendaciones dietticas para el paciente oncolgico
Prdida de peso y/o apetito (24, 25)

En muchas ocasiones, el apetito va disminuyendo a lo largo del da; por lo tanto, debe reforzar el desayuno y el suplemento de media maana. Emplee alimentos de mayor densidad energtica, como los derivados de cereales (pan, pata, arroz), legumbres y mayor contenido proteico (fiambres, huevos, queso). Intente evitar alimentos que proporcionan pocas caloras en mucho volumen; por ejemplo, es mejor tomar queso que beber leche. Beba entre las comidas y no durante ellas, mejor zumos de frutas que agua o refrescos. Coma todas las veces que pueda, aunque sea poca cantidad de alimentos. Siempre evitando que le quite el apetito de las comidas principales. Vare los alimentos y presntelos de forma atractiva, empleando alimentos jugosos y no secos. Si con los consejos anteriores, optimizados por los responsables de su salud, no consigue mantener un adecuado estado nutricional (peso...), podra beneficiarse de tratamientos para aumentar el apetito y/o suplementos nutricionales (batidos, puddings...).
lceras en la boca, boca seca o inflamada, o dolor al tragar (25)

Haga enjuagues de agua con manzanilla o sal y, si no le produce dolor, antispticos orales refrescantes. Tome su dieta con consistencia lquida, triturada o blanda con salsas a base de lcteos, flanes, caldos o purs enriquecidos con leche condensada, mantequilla, cremas o harinas. Evite los alimentos cidos (ctricos) o los que se queden adheridos fcilmente al paladar (pan). Puede ser necesario que reciba suplementos nutricionales mientras mejora, consltelo.
221

( continuacin )
Dificultad para tragar

Mastique despacio y bien los alimentos antes de tragarlos y, si no puede masticar suficientemente, deber tomar alimentos lquidos o triturados, enriquecidos. En los casos en los que slo haya dificultad para tragar alimentos lquidos por problemas previos a su enfermedad actual, como trombosis cerebral, deber tomar el lquido que necesite en forma de gelatinas y los purs debern ser espesos. Cuando coma, hgalo sentado con la espalda recta. No mezcle alimentos de distinta textura ni beba durante las comidas, salvo que sea necesario porque sienta detencin del alimento. Puede ser que con las recomendaciones anteriores no sea suficiente porque presente mucha dificultad para tragar; si es ste el caso, puede necesitar recibir el alimento por una sonda mientras se recupera del problema.
Alteracin de los olores y/o sabores (25)

Condimente los alimentos con especias y hierbas aromticas que proporciones aromas y sabores intensos y que le resulten agradables. Emplee concentrados de carnes, pescados, frutas o salsas en la elaboracin de los alimentos. No utilice tratamientos culinarios que hagan perder el aroma y sabor de los alimentos, como cocciones prolongadas. Si determinados alimentos, como las carnes rojas, le resultan desagradables, sustityalas por otros alimentos del mismo grupo (pollo, pavo, pescado, huevos...), ya que le proporcionarn de un modo similar beneficios nutricionales: vitaminas, protenas, tipo de vitaminas...
Nuseas y/o vmitos (25, 26)

Evite tomar alimentos a temperaturas extremas, tmelos templados o a temperatura ambiente. Repose sentado tras las comidas. Evite los alimentos grasos (frituras, carnes grasas, embutidos), el alcohol y el caf. Tome agua y alimentos lquidos entre las comidas de forma abundante. Si los sntomas son muy intensos, tome lquidos con frecuencia y consulte para que se le proporcione un tratamiento farmacolgico adecuado.
222

( continuacin )
Estreimiento
Como en otros casos de estreimiento, se beneficiar de un incremento de la actividad fsica, siempre suave, de la toma de lquidos y alimentos ricos en fibras, como las frutas y verduras, y en grasa, como el aceite. (25, 26) Tambin le puede resultar de utilidad tomar bebidas tibias para estimular los movimientos intestinales. (25) Consulte si las medidas anteriores no le ayudan a solucionar su problema, para que se le administre un tratamiento farmacolgico adecuado.
Diarrea (25, 26)

No tome grasas ni lcteos, salvo el yogur. Tome las frutas nicamente hervidas y evite las verduras, salvo la zanahoria cocida. Tome lquidos con frecuencia, sobre todo limonada con azcar y sal o refrescos de cola azucarados. Si las deposiciones se acompaan de sangre, mucosidad o pus o si la diarrea es muy intensa, consulte para que se le proporcione un estudio y tratamiento adecuados.
Fiebre y/o bajada de las defensas

Ante todo, consulte con su mdico para averiguar el origen del problema. En caso de fiebre, aumente la cantidad de lquido que toma, bebiendo con frecuencia. Tome los alimentos sometidos a un tratamiento de calor intenso (cocciones y asados prolongados) nada ms elaborarlos, evitando manipulaciones. Evite los alimentos crudos (frutas, verduras) salvo los que usted pele y stos lvelos antes de pelar y tmelos inmediatamente.
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EN PACIENTES
13
ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA (EPOC)

Jos Chamorro Quirs1 Ana Isabel Cern Fernndez2 Encarnacin Cern Fernndez3
Unidad de Nutricin Clnica y Diettica. Hospital Universitario Mdico-Quirrgico. Jan. 2 Unidad de Valoracin Geritrica. Hospital Universitario del Ro Hortega. Valladolid. 3 Servicio de Rehabilitacin. Complejo Hospitalario. Jan
1
1. INTRODUCCIN 2. OBJETIVOS 3. INDICACIONES 4. ASPECTOS FISIOPATOLGICOS Y NUTRICIONALES 4.1. Fisiopatologa de la EPOC 4.2. Aspectos nutricionales de la EPOC 4.3. Asociacin de malnutricin y funcin respiratoria
5. MODIFICACIONES DE LA DIETA 6. RECOMENDACONES NUTRICONALES PARA EL PACIENTE CON EPOC 7. BIBLIOGRAFA 8. RECOMENDACIONES DIETTICAS PARA EL PACIENTE CON EPOC
1. INTRODUCCIN
La enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) es muy frecuente en los pacientes geritricos y es una importante causa de deterioro funcional en estos enfermos. En Espaa se estima una prevalencia del 6-7 %, afectando a una quinta parte de los varones mayores de 65 aos (1). Supone un importante porcentaje de las altas hospitalarias en pacientes mayores de 75 aos, apareciendo entre las cuatro primeras causas de las mismas. Los ancianos con EPOC consideran que su estado de salud es peor, sufren dos veces ms limitaciones en actividades de la vida diaria y visitan el mdico ms asiduamente.
Esta entidad, con frecuencia puede no ser diagnosticada en los ancianos, dada la adaptacin que sufren a la disnea, la presencia de otras enfermedades como la insuficiencia cardiaca y la dificultad para la realizacin de pruebas funcionales como la espirometra. Esto conduce a un retraso en el diagnstico y a un aumento de la morbimortalidad. El bajo peso y la malnutricin son, a su vez, problemas frecuentes en estos pacientes, asocindose a una mayor mortalidad. Existe evidencia que indica que la morbilidad (das de enfermedad, hospitalizacin) puede disminuir con el tratamiento (2). Este tratamiento ir encaminado en el anciano a paliar los sntomas, disminuir la disnea y mejorar la situacin funcional. Las bases del tratamiento son el cese del hbito de fumar, la medicacin broncodilatadora, la oxigenoterapia y los adyuvantes: rehabilitacin e intervencin nutricional (3).
225
2. OBJETIVOS
Los objetivos de la intervencin nutricional en los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crnica son prevenir o revertir la malnutricin sin empeorar el proceso de la enfermedad y mejorar la funcin respiratoria y, de esa forma, reducir la morbilidad y retrasar la mortalidad (4), procurando un peso razonable (IMC entre 22 y 27 kg/m2) y un adecuado nivel de actividad fsica.
3. INDICACIONES
Las recomendaciones nutricionales en el paciente geritrico con EPOC van dirigidas a mejorar el estado nutricional de los pacientes que cursan con enfisema con prdida de peso, pacientes con EPOC malnutridos y en casos de desnutricin pre o posthospitalizacin.
La limitacin al flujo espiratorio es la clave para el diagnstico y se debe a la obstruccin permanente de las vas areas. La enfermedad se clasifica en tres grupos, de acuerdo a la gravedad de la obstruccin (Tabla I). Cuando la enfermedad avanza, la obstruccin de las vas perifricas, la destruccin del parnquima y las anormalidades vasculares pulmonares reducen la capacidad de intercambio gaseoso, provocando hipoxemia en un principio y posteriormente hipercapnia. En el estadio III, EPOC grave, aparece la hipertensin pulmonar que da paso al desarrollo de cor pulmonale (5).
4.2. Aspectos Nutricionales en la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica

En los pacientes geritricos se observa con frecuencia la presencia de una o ms enfermedades crnicas que generan el consumo de frmacos tambin de forma crnica. La fragilidad de estos enfermos con pluripatologa y polimedicacin y sus condicionantes funcionales y sociales les ponen en especial riesgo de desarrollar trastornos nutricionales. Se piensa que la incorporacin sistemtica de una valoracin e intervencin nutricional en el manejo de las enfermedades crnicas puede ayudar a disminuir el consumo de recursos sanitarios y mejorar la calidad de vida de estos pacientes (6). En los pacientes con EPOC en concreto se presentan con frecuencia problemas derivados del bajo peso y la malnutricin. Los factores que condicionan la desnutricin en el enfermo respiratorio crnico son mltiples y an no se conocen en su totalidad, actuando probablemente de forma combinada. Se implican en su gnesis distintos factores (Tabla II). Se ha descrito que existe un aumento del metabolismo energtico atribuido a varios factores (respuesta inflamatoria asociada a la enfermedad, aumento del trabajo respiratorio o efectos de la medicacin), junto a la disminucin de la ingesta y disminucin del ejercicio fsico (7, 14).
4. ASPECTOS FISIOPATOLGICOS Y NUTRICIONALES 4.1. Fisiopatologa de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica

La EPOC es un proceso patolgico que se caracteriza por una limitacin del flujo areo que no es completamente reversible. Esta limitacin es, por lo general, progresiva y se asocia a una respuesta inflamatoria pulmonar anormal a partculas o gases nocivos. El proceso inflamatorio afecta a vas areas perifricas y centrales, parnquima y vasos pulmonares. Las alteraciones anatomopatolgicas son responsables de los cambios fisiopatolgicos caractersticos de la enfermedad: hipersecrecin mucosa, disfuncin ciliar, limitacin del flujo areo, hiperinsuflacin pulmonar, anomalas en el intercambio gaseoso, hipertensin pulmonar y cor pulmonale, que suelen producirse en el citado orden en el curso evolutivo de la enfermedad.
226
ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA
Tabla I. Clasificacin de la gravedad de la EPOC

Estadio 0: En riesgo I: Leve II: Moderada III: Grave Espirometra Normal FEV /FVC < 70% FEV 80% (VR)
1 1
Sntomas crnicos Presentes
FEV /FVC < 70% 30% FEV < 80% (VR)

1 1
Con o sin sntomas crnicos
FEV /FVC < 70% FEV < 30% o FEV < 50% (VR) ms insuficiencia respiratoria o cardiaca derecha
1 1 1
FEV : volumen espiratorio mximo en el primer segundo. FVC: capacidad vital forzada. VR (Valor de Referencia). Sntomas crnicos: tos y aumento de produccin de esputo. Tomado de Estrategia Global para diagnstico, tratamiento y prevencin de la EPOC (GOLD). Reunin de trabajo NHLBI/WHO. Abril 1998.
1
Tabla II. Factores implicados en la desnutricin del paciente con EPOC

Aumento del Gasto Energtico Basal. Incremento del consumo energtico (anaerobio). Factores derivados de la respuesta inflamatoria ( TNF, II1). Aumento del trabajo respiratorio. Medicacin (beta-agonistas). Disminucin de respuesta al ejercicio. Disnea. Saciedad precoz y anorexia. Reduccin de la ingesta.
Algunos trabajos han apuntado a una relacin entre el estadio de la enfermedad y la malnutricin que a veces est presente incluso en pacientes con ingestas aparentemente adecuadas (8), o incluso superiores, para mantener el peso (9). Otros consideran que la malnutricin no se debe a un aumento del gasto energtico, encontrando un balance negativo por ingesta insuficiente (10). La menor fuerza muscular respiratoria en pacientes con EPOC (11), determina un incremento del consumo de oxgeno y mayor necesidad de nutrientes, siendo por ello ms propensos a la fatiga (12). La presencia de mediadores inflamatorios y hormonales secundarios a la acidosis, ingesta nutricional disminuida y frecuentes infecciones, determinan la deplecin muscular (13), no slo respiratoria, sino tambin perifrica.
Los efectos de la malnutricin en enfermos ancianos con EPOC (Tabla III) van a determinar un ndice de Masa Corporal (IMC) bajo, prdida de peso y disminucin de la masa magra (medida por bioimpedancia), provocando disminucin de la capacidad funcional, incremento de la morbilidad (infecciones pulmonares, insuficiencia respiratoria, SDRA) y mayor mortalidad (14, 15). Se valorar la prdida de peso, sobre todo relacionada con un tiempo concreto, para determinar la desnutricin en EPOC, junto a la disminucin del IMC (16). Hay muchos trabajos que asocian la prdida de peso en la EPOC con menor supervivencia (17, 18).
227
Tabla III. Efectos de la malnutricin sobre el sistema respiratorio (14, 15)

IMC bajo Prdida de peso Masa magra
DETERMINAN: Disminucin de capacidad funcional Incremento morbilidad Mayor mortalidad
La bioimpedancia corporal es un buen mtodo para determinar la masa magra. La composicin corporal estudiada por esta tcnica en 250 pacientes con EPOC (19), demostr la disminucin de la masa libre de grasa, incluso en pacientes con peso normal, existiendo relacin entre el empeoramiento de la funcin respiratoria y la capacidad de realizar ejercicio, con disminucin de la masa libre de grasa, independientemente del peso del paciente y del grado de obstruccin del flujo areo (20). La disminucin de la funcin muscular esqueltica medida por dinamometra, muestra relacin en la EPOC con la deplecin de masa libre de grasa (21).
4.3. Asociacin de malnutricin y funcin respiratoria

Se conoce desde los trabajos de Arora y Rochester, publicados en 1982, que la desnutricin provoca atrofia de la musculatura respiratoria, sobre todo del diafragma, disminuyendo, por tanto, la fuerza muscular respiratoria. En pacientes con EPOC se han manifestado descenso de fosfocreatina y ATP en sus msculos respiratorios. La funcin muscular respiratoria medida por las presiones inspiratorias y espiratorias mximas no se ve afectada en EPOC con desnutriciones leves
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Infecciones bronco-pulmonares Insuficiencia respiratoria SDRA
o moderadas, aprecindose disminucin de estas presiones en pacientes con EPOC gravemente desnutridos (22). La disminucin de sntesis de surfactante pulmonar de las clulas alveolares ha sido demostrada en animales desnutridos, posiblemente por alteracin del catabolismo del surfactante. En los lavados broncoalveolares se ha evidenciado, tras un perodo de ayuno, una disminucin de la cantidad de dipalmitoil fosfatidilcolina, hecho coincidente con alteraciones de los neumocitos y disminucin de la tensin superficial. El parnquima pulmonar puede verse afectado por la desnutricin; as, en situacin de ayuno prolongado disminuye el peso de los pulmones, con mayor repercusin sobre protenas de tejido conectivo y grasa. La causa puede encontrarse en un incremento de la actividad proteinoltica, sobre todo a expensas de hidroxiprolina y elastina. En pacientes con EPOC, las elastasas endgenas pueden verse afectadas por agentes externos (tabaco, polucin, etc...). La capacidad de aclaracin de algunos grmenes, introducidos por aerosoles en las vas respiratorias, est disminuida en enfermos malnutridos. Tambin se han encontrado bajos niveles de IgA y complemento en este tipo de situaciones.
La intervencin nutricional debe estar dirigida a mejorar la funcin respiratoria y reducir la morbi-mortalidad, siendo difcil con los datos actuales ofrecer una gua nutricional concreta para pacientes con EPOC. Tampoco se dispone de datos sobre la rentabilidad del soporte nutricional de enfermos ancianos con EPOC respecto a criterios de coste/ beneficio y coste/eficacia (23). Para determinar con precisin el clculo de las necesidades calricas, se hace necesario el uso de Calorimetra Indirecta y como no siempre se puede, emplearemos la frmula de Harris-Benedict para determinar el GER (Gasto Energtico en Reposo), multiplicndolo por los factores de actividad (entre 12 a 13) y de agresin (entre 11 a 14) (24). Un enfermo anciano con EPOC puede ser obeso o bien estar desnutrido. En el primer caso, se debe reducir la ingesta para disminuir la masa grasa y el peso corporal para mejorar el volumen minuto respiratorio y la fatiga de los msculos diafragmticos (25). En el segundo caso, se aprecia un incremento de la utilizacin de carbohidratos en desnutriciones calricas, lo contrario de los estados hipercatablicos, donde son las grasas las que tienen incrementada su oxidacin (26).
Los requerimientos energticos de estos pacientes deben de estar cercanos a los requerimientos estimados si hay retencin de CO2, dejando las dietas hipercalricas en situaciones donde se precise la restriccin de lquidos (Tabla IV). No olvidemos que los ancianos pueden tener dificultades para la alimentacin oral, donde en ocasiones la Alimentacin Bsica Adaptada puede ser una buena alternativa. El aporte de suplementos orales es beneficioso en el paciente anciano con EPOC si con ello conseguimos un incremento de peso corporal. La intervencin nutricional en enfermos con EPOC ha sido objeto de mltiples trabajos, existiendo mucha controversia sobre si la dieta debe ser normocalrica, hipercalrica, enriquecida con hidratos de carbono o grasas (Oxepa, Respifor) y si se pueden emplear esteroides anabolizantes y hormona del crecimiento. Ferreira y colaboradores (27), en un trabajo publicado en Chest, tratan de clarificar mediante una exhaustiva revisin bibliogrfica todas estas cuestiones; as, con dietas enriquecidas en carbohidratos se produce un incremento de la retencin de CO2 y una menor capacidad de respuesta al ejercicio. Slo si la reserva respiratoria es pequea, los pacientes con EPOC pueden beneficiarse con dietas enriquecidas con grasas. En cuanto al empleo de la hormona del crecimiento, los resultados de esta revisin sistemtica, son decepcionantes. El uso de esteroides anabolizantes logra producir un incremento de peso en pacientes con EPOC, pero no intervienen sobre la capacidad de respuesta al ejercicio.
Tabla IV. Recomendaciones nutricionales de la ASPEN en la enfermedad pulmonar

El aporte energtico debe ser cercano a los requerimientos estimados si existe retencin de CO . Evidencia B. El uso rutinario de dietas altas en grasas no debe ser la norma. Evidencia B. El aporte de las dietas enterales con W podra ser beneficioso en el SDRA. Evidencia B. Es conveniente usar dietas hipercalricas si se necesita restriccin de lquidos. Evidencia B.
2 3
ASPEN guidelines. JPEN 2002; 26 (suppl 1).
229
Los mismos autores realizaron otra revisin a travs del Grupo de Vas Respiratorias de la Cochrane (28), donde repasan los datos de ensayos clnicos randomizados, sobre si el soporte nutricional mayor de dos semanas tiene efectos significativos sobre pacientes con EPOC estables. La conclusin es de no ser significativo el soporte nutricional sobre la medicin de parmetros antropomtricos, funcin pulmonar y respuesta a la capacidad de esfuerzo (caminar). Dietas enterales enriquecidas en grasas, respecto a otras, con proporcin estndar de las mismas, han demostrado reducir en 62 horas de media el tiempo de permanencia de la asistencia mecnica de la respiracin (29), debido a la reduccin de la PaCO2. Las necesidades proteicas del anciano con EPOC no varan respecto a las habituales (1-15 g de protena/kg de peso/da) (30), dependiendo del estrs metablico, recomendando realizar balance nitrogenado en estados catablicos. Si existe desnutricin proteica hay que corregirla con nutricin adecuada (31). Con dietas equilibradas no son necesarios suplementos minerales o vitamnicos, solamente debemos monitorizar potasio, magnesio y fsforo, en pacientes con EPOC e insuficiencia respiratoria (31). Si un paciente con EPOC evoluciona a SDRA, se ha estudiado el uso de cidos grasos 3 por va enteral, demostrndose una disminucin del tiempo de suplementacin de oxgeno, das de ventilacin mecnica, das de estancia en UCI y das de hospitalizacin (32), as como disminucin de mediadores inflamatorios del lquido alveolar de estos pacientes (Oxepa , Impact Enteral) (33). Significar la ausencia de guas nutricionales especficas para enfermos ancianos con EPOC, verificando menor bibliografa en pacientes con EPOC obesos respecto a enfermos con EPOC depleccionados. El soporte nutricional depender de la situacin concreta de cada paciente.
230
6. RECOMENDACIONES NUTRICIONALES PARA EL PACIENTE CON EPOC

La atencin nutricional de los pacientes ancianos con EPOC estar integrada dentro de un protocolo multidisciplinar (medicamentos, oxigenoterapia, fisioterapia, nutricin...) capaz de obtener mejora clnica, respiratoria y de la capacidad de respuesta al ejercicio, junto a disminucin de la morbi-mortalidad. El tratamiento combinado de ejercicio y terapia nutricional, en enfermos con EPOC depleccionados, puede lograr incremento del peso, de la masa libre de grasa y mejorar la fuerza de los msculos respiratorios. En la Tabla IV incluimos los criterios de la ASPEN (Sociedad Americana de Nutricin Parenteral y Enteral), publicados en JPEN, sobre la evidencia cientfica de las recomendaciones nutricionales en Enfermedad Respiratoria. Pero una vez estamos ante un paciente anciano con EPOC, cmo debemos alimentarlo y cundo iniciar el soporte nutricional? En primer lugar, hay que controlar rutinariamente el estado nutricional del anciano con EPOC. Un mtodo estandarizado lo constituye el MNA (Mini Nutritional Assessment), que tiene muy en cuenta la prdida de peso y el IMC, es fcilmente realizable y es bastante fiable, pudiendo realizarse en Atencin Primaria. Tras contestar a 18 preguntas sobre ndices antropomtricos, evaluacin global, parmetros dietticos y evaluacin subjetiva, podemos determinar si el estado nutricional es satisfactorio, si se est en riesgo de desnutricin y si hay mal estado nutricional. Teniendo en cuenta que los pacientes con EPOC se sacian pronto por el aplanamiento de los msculos diafragmticos, debemos disminuir la cantidad de las ingestas y aumentar el nmero de las mismas, hasta llegar a cubrir sus necesidades nutricionales (cinco ingestas diarias por lo menos).
Un buen recurso en el anciano lo constituye la ABA (Alimentacin Bsica Adaptada), en caso de que adems tenga EPOC, pues en pequeas cantidades podemos administrar dietas variadas con distintas texturas y bien toleradas por estos pacientes (Resource Pur, Resource Mix Instant, Resource Ready HP). Si en los pacientes agudos la dieta enriquecida en grasas ha demostrado ser efectiva, por ser tratamientos cortos, no existe evidencia cientfica de mejora en paciente ancianos con EPOC, sometidos durante largo tiempo a estas dietas, sobre todo teniendo en cuenta que la retencin de CO2 parece depender ms del nmero total de caloras que de la composicin del aporte energtico. Adems, las grasas, se sabe, enlentecen el vaciamiento gstrico. Un aspecto importante para combatir la anorexia es revisar la medicacin. Reducirla en lo posible es una buena medida en pacientes polimedicados, as como evitar medicamentos anorexgenos o que alteren el sentido del gusto. Los requerimientos nutricionales del anciano con EPOC estarn prximos a los de un adulto y si en el anciano se recomienda una reduccin del 10 al 20% de las necesidades energticas, por la disminucin fisiolgica del metabolismo basal en la edad avanzada, en la EPOC debe considerarse el estado hipermetablico derivado del incremento de trabajo de los msculos respiratorios. Por tanto, las recomendaciones energticas sern de 2.100-2.400 kcal/da en hombres ancianos y 1.700-2.000 kcal diarias en mujeres ancianas. Los carbohidratos sern el 55-60% del aporte energtico y las grasas aportarn entre el 30 y 35% del mismo (incluyendo aceite de oliva).
El resto sern protenas, administradas de forma que aportemos 1 g de protena o ms por kg de peso. Si existe hipercatabolismo, nos replantearemos el aporte proteico a la nueva necesidad. Mencin especial a las necesidades de agua, que sern, si las necesidades lo permiten, de ocho o ms vasos de agua al da. Las necesidades de electrolitos, vitaminas y minerales son suficientes cuando la dieta es variada. No olvidarnos al planificar una dieta de los lcteos, verduras y frutas. En el caso de que a pesar de la dieta fraccionada y con la ayuda de la ABA no consigamos cubrir las necesidades energticoproteicas, iniciaremos la suplementacin oral dependiendo de lo que se pretenda conseguir: existen preparados normocalricos, hipercalricos, hiperproteicos y con distintas texturas. Son preparados que permiten aportar caloras, protenas, vitaminas y minerales en ingestas de menor volumen. El objetivo ser mantener el peso o recuperar el perdido (Meritene Complet, Resource Energy, Resource Hiperprotico, Ensure HN, Forticip, Diegrif Hiperprotico). El soporte nutricional ser enteral total cuando no podamos cubrir las necesidades nutricionales ni con suplementos nutricionales, bien con sondas nasoentricas o por va oral, dependiendo de la capacidad de deglucin y el estado de conciencia del paciente, y sobre todo cuando existe prdida de peso y de masa magra. Cuando no se pueda utilizar el tubo digestivo, el soporte nutricional ser parenteral para el paciente con EPOC.
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7. BIBLIOGRAFA
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8. Recomendaciones dietticas para el paciente con EPOC
Usted puede y debe seguir una alimentacin variada. Pero debe tambin recordar que, a causa de su enfermedad, ha de tener algunas precauciones que le vamos a explicar en los siguientes puntos: En vez de realizar slo tres comidas abundantes a lo largo del da, haga 5 o 6 tomas. Es decir, coma la misma cantidad pero repartida en tomas ms pequeas. As evitar cansarse mientras come y no notar sensacin de fatiga cuando haya terminado de comer. Procure comer despacio y masticar bien. No tome alimentos que puedan producirle que la comida la vuelva a la boca (reflujo), como el chocolate, alimentos muy grasos, etc. Tambin deber evitar las verduras que le produzcan gases (flatulencia). Deber tomar de 3 a 4 raciones de fruta al da, sobre todo de frutas ricas en vitamina C y E (por ejemplo: naranjas, kiwis, mandarina, fresas) y 2 raciones de verdura diarias: espinacas, acelgas, judas verdes, etc. Las raciones de fruta o de verdura son de 200 gramos (pesadas en crudo y limpias). Debe tomar pescado de 2 a 3 veces por semana; se recomienda que en dos de ellas el pescado sea azul (salmn, trucha, bonito, etc.). Las raciones sern de 200-250 gramos. No debe tomar los alimentos ni muy calientes ni muy fros, porque pueden causarle tos. Debe tomar lquidos en abundancia; es aconsejable que los beba fuera de las comidas para que no se sienta lleno enseguida y coma menos de lo necesario. Recomendaciones dietticas para el paciente con enfermedad obstructiva crnica (EPOC): Utilice en su alimentacin aceites vegetales, especialmente el aceite de oliva. Tome poca sal: un mximo de 2,5 gramos al da. Para dar ms sabor a sus platos, puede utilizar hierbas aromticas, como tomillo, perejil, organo, estragn, pimentn, nuez moscada, comino, etc. Si su mdico le indica que debe seguir una dieta sin sal estricta, significa que no debe aadir nada de sal a los alimentos, ni a los platos una vez preparados. Tampoco puede ponerles cubitos de caldo y no ha de comer alimentos ricos en sal, como salazones y conservas (consulte la tabla I). Es aconsejable que haga algo de reposo antes y despus de las comidas.
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8. Recomendaciones dietticas para el paciente con EPOC

( continuacin )
Ejemplo de dieta:
DESAYUNO 1 vaso de caf con leche 1 bollo de pan sin sal con mantequilla sin sal y mermelada 1 vaso de zumo de naranja
COMIDA Pur de calabacn con un quesito Filetes de lomo empanados con tomate al horno Pan sin sal Flan 1 cuajada
CENA Acelgas rehogadas con patatas y pasas Salmn a la plancha con lechuga Pan sin sal
MEDIA MAANA Requesn con miel 1pieza de fruta
MERIENDA 1 naranja troceada con azcar y canela
ANTES DE ACOSTARSE Batido de leche con fruta fresca con 1 galleta y azcar
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EN PACIENTES
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ANOREXIA Y PRDIDA DE PESO

Alberto Mijn de la Torre1, 4 Ana Prez Garca2 Blanca de la Nogal Fernndez3 Beatriz de Mateo Silleras4
Servicio de Medicina Interna (Nutricin). Hospital General Yage. Burgos. EAP Garca Lorca, Sacyl. Burgos. 3 Servicio de Farmacia. Hospital General Yage. Burgos. 4 Facultad de Medicina. Universidad de Valladolid.Valladolid.
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1. INTRODUCCIN 2. OBJETIVOS 3. INDICACIONES 3.1. Anorexia 3.2. Prdida de peso 3.3. Situaciones clnicas o sociales 4. ASPECTOS FISIOPATOLGICOS Y NUTRICIONALES 4.1. Anorexia del envejecimiento 4.2. Polimedicacin 4.3. Prdida de peso 4.4. Interrogatorio diettico y nutricional
5. MODIFICACIN DE LA DIETA 5.1. Asistencia durante las comidas 5.2. Actividad fsica 5.3. Dieta 5.4. Frmacos para la prdida de peso 6. BIBLIOGRAFA 7. RECOMENDACIONES DIETTICAS PARA EL PACIENTE CON ANOREXIA Y PRDIDA DE PESO 7.1. Recomendaciones dietticas 7.2. Consideraciones especiales
1. INTRODUCCIN
La prdida involuntaria de peso (PIP) en el anciano es un proceso frecuente y complejo. Mltiples situaciones de manera aislada o en combinacin, como veremos, pueden justificar el cuadro. Nunca debemos interpretar una prdida de peso, a menos que sea voluntaria y aun as, con matices, como un proceso normal en el envejecimiento. Tampoco debemos minimizar el cuadro, ya que con frecuencia es un signo asociado a enfermedades presentes o futuras graves, estando adems la PIP relacionada con mayor morbimortalidad en el anciano (1, 2).
La anorexia del anciano tiene caractersticas particulares, es con frecuencia causa de PIP, asocindose a este sndrome y tambin a mltiples enfermedades y situaciones. Las causas para una disminucin parcial o total de la ingestin de alimentos en el anciano son variadas, desde problemas mecnicos a sensoriales, siendo tratadas algunas en otros captulos del presente manual. Aqu nos referiremos a las especficas relacionadas con una reduccin o anulacin de la sensacin objetiva de apetito (hiporexia o anorexia) por el paciente. Las recomendaciones nutricionales en esta situacin dependern de la causa subyacente que produzca el cuadro de PIP asociado o no a anorexia.
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Dichas recomendaciones sern matizadas e individualizadas segn el anciano haga vida autnoma en la comunidad, resida en un centro geritrico, o presente un cuadro agudo o de reagudizacin que motive su hospitalizacin. Por su alto nivel de dependencia, la mayora de las recomendaciones nutricionales, junto al anciano, han de ir dirigidas tambin a su familia, cuidadores especializados o no, e incluso a personal no sanitario que se relacione con el proceso de alimentacin del mismo. Finalmente, no debemos olvidar que, si bien la edad cronolgica no debe ser considerada de modo aislado como una limitacin para realizar tanto una dietoterapia con elevada restriccin de alimentos como recomendaciones nutricionales altamente tecnificadas (nutricin artificial), no se debe soslayar que muchas veces en esta etapa ltima de la vida, la alimentacin oral puede ser la nica satisfaccin que permanezca en el anciano (3). En esta circunstancia, a veces una liberalizacin racional con menor restriccin de la ingestin de los alimentos, de comn acuerdo entre paciente y personal sanitario, puede ser un camino no desdeable hacia la reduccin en la anorexia e incluso hacia la ganancia de peso.
3. INDICACIONES
En determinadas circunstancias, que a continuacin describimos, los ancianos sern preguntados sobre su apetito, ingestin de alimentos e historial del peso. Estas preguntas estarn dirigidas al anciano con anorexia, que presente o no una prdida de peso significativa, y tambin en aquellas situaciones clnicas o sociales en las que exista riesgo de presentar cualquiera de los sntomas o signos citados. Veamos la definicin de los trminos:
3.1. Anorexia
Entenderemos que existe anorexia (o hiporexia) en dos circunstancias: a) cuando el anciano de modo espontneo o tras el interrogatorio refiere una reduccin en la sensacin de apetito b) cuando de modo objetivo un observador externo (familia, cuidador, personal sanitario) comprueba una disminucin franca y continuada en la cantidad o calidad de alimentos que ingiere el sujeto. Esta ltima situacin requiere un posterior diagnstico diferencial con otras situaciones, como disfagia, disgeusia, dolor a la deglucin y otras que pueden provocar una reduccin en la ingestin, acompaadas o no de anorexia.
2. OBJETIVOS
a) Aumentar la sensacin de apetito o apetencia del anciano hacia los alimentos y mens. b) Incrementar o mejorar la ingestin de alimentos cuantitativa y/o cualitativamente. c) Colaborar con la alimentacin en la reduccin, si procede, de las prdidas o fugas anormales de nutrientes. d) Informar y sensibilizar al anciano, sus familiares y/o cuidadores de la importancia de una ingestin de alimentos suficiente, para la salud del mismo. e) Mejorar el estado nutricional del paciente geritrico que presenta PIP y anorexia.
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3.2. Prdida de peso

Qu entenderemos por una prdida de peso significativa?: la que pone en peligro la vida del anciano, la que agrava otras enfermedades asociadas o la que modifica su calidad de vida. Un estudio demostr que, independientemente del diagnstico o de la causa de muerte, los ancianos institucionalizados que perdieron un 10% de su peso corporal, tuvieron mayor tasa de mortalidad en los 6 meses posteriores a dicha prdida (4).
Otro trabajo relaciona una prdida de peso del 5% en 1 mes en ancianos residentes con la presencia de mortalidad 4 veces superior en el ao consecutivo (5). Asimismo es conocido que, en pacientes con enfermedad de Alzheimer, la prdida de peso se relaciona con la progresin de la enfermedad, siendo una prdida de al menos el 5% del peso un predictor significativo de muerte (6). Como vemos, aun siendo importante la prdida de peso en bruto, lo es ms la velocidad de dicha prdida. Tambin podemos evaluar la prdida de peso en funcin del IMC, aunque esta medicin del peso estandarizada para la talla del sujeto tiene con frecuencia la limitacin de su determinacin, al no poder conocer la estatura del paciente. Respecto al peso y apoyndonos en algunos trabajos, creemos indicada la evaluacin y estudio de dicha prdida, junto con las recomendaciones nutricionales en aquellos pacientes que, aproximadamente, cumplan las siguientes situaciones: a) Prdida de 4.5 kg o ms del 5% del peso usual en un perodo de 6-12 meses (7); prdida del 5-10% del peso en los previos 1-12 meses o prdida de 2.25 kg en los 3 meses ltimos (8). b) Algunas directrices o normas para residencias geritricas (8) requieren evaluacin si hay unas prdidas del 10% del peso en los 6 meses previos, 5% en el mes anterior o un 2% en la semana previa. c) Aquellos ancianos en los que, a pesar de desconocer su peso real y usual, o la prdida reciente del mismo, seamos informados por el anciano, su familia o cuidadores de la sensacin subjetiva de prdida importante o rpida de peso (a travs de las dimensiones y aspecto corporal, tamao holgado de la ropa que previamente era normal, sensacin de menor peso al movilizar o transportar al anciano, etc.).
3.3. Situaciones clnicas o sociales

Diversas entidades, que analizaremos en el apartado prximo, pueden justificar la prdida de peso en la poblacin geritrica. De entrada, deben ser buscadas causas frecuentes de prdida de peso. En la literatura en ingls (1, 9) se ha desarrollado un listado, con la regla mnemotcnica de Meals on Wheels (comidas sobre ruedas), que coincide con las iniciales de dichas situaciones en ingls; si bien alguna entidad sera extremadamente infrecuente en nuestro medio (ej.: anorexia nerviosa de evolucin crnica), la mayora son comunes y puede sernos de utilidad el conocerlas. La Tabla I las describe.

La poblacin geritrica, sobre todo la de mayor edad, tiene elevadas posibilidades de presentar 4 situaciones: ingesta oral deficiente, toma de mltiples frmacos, bajo poder adquisitivo y alta frecuencia de enfermedades crnicas. Estas situaciones pueden darse aisladas, pero con frecuencia se combinan, produciendo prdida de peso, a veces anorexia y en ocasiones malnutricin. Tomemos, por ejemplo, las enfermedades o condiciones que ocurren en el anciano, en orden de prevalencia (10): artritis (49%), hipertensin (36%), alteracin auditiva (30%), cardiopata (27%), cataratas (17%), alteraciones ortopdicas (18%), sinusitis (12%) y diabetes (11%). Cualquiera de ellas puede contribuir a una ingestin reducida de alimentos.
4.1. Anorexia del envejecimiento

Con el envejecimiento ocurre una reduccin en la toma de alimentos, motivado por lo que se ha denominado la anorexia del envejecimiento que, en gran medida, se puede interpretar como normal o fisiolgica.
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Tabla I. Causas tratables frecuentes de prdida involuntaria de peso en el anciano (1, 9). Adaptacin de regla mnemotcnica Meals on Wheels
M E A L S O N W H E E L S Medicacin, efectos Problemas emocionales, depresin Alcoholismo, anorexia nerviosa Paranoia tarda Alteraciones en la deglucin Factores de la cavidad oral (caries, desajuste prtesis dentales...) Escasez de recursos econmicos, bajo poder adquisitivo Comportamientos en relacin con demencia (deambulacin...) Hiper e hipotiroidismo, hiperparatiroidismo, insuficiencia suprarrenal Enfermedades y problemas digestivos Dificultad para la alimentacin (eg: no autonoma en la auto-alimentacin) Dietas restrictivas (hiposdica, baja en colesterol...) Problemas sociales (soledad...)
Diversos mecanismos que afectan al control de la saciedad y del apetito, como los digestivos, hormonales, del sistema nervioso central, citoquinas y otros, algunos de reciente aparicin, se ven afectados y alterados. Los vemos a continuacin: a) Aparato Digestivo. El sentido del gusto y del olfato se alteran con el envejecimiento; a pesar de estos cambios, las alteraciones relacionadas con el placer de comer parecen jugar tan slo un papel menor en la anorexia senil (11). Todo lo contrario representa la funcin gstrica, cuya alteracin se implica en la anorexia del anciano. En l, tras la ingesta, existe un llenado rpido del antro gstrico cuya distensin indica, va sistema nervioso, el acto de finalizar la comida. Se ha demostrado que los ancianos tras la comida presentan no slo menor deseo de comer que los adultos jvenes, sino un retraso en el vaciamiento gstrico (escintigrafa), tanto para lquidos como slidos respecto a los mismos, lo que puede contribuir tambin a la anorexia senil (12).
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b) Hormonales. La colecistoquinina (CCK) es un pptido que se libera en el aparato digestivo (duodeno) tras la toma de grasa, produciendo un intenso efecto sacigeno. Se sabe que los niveles basales de CCK en el anciano son superiores a los del adulto joven; la infusin de CCK exgena produce el doble de reduccin de la ingesta en ancianos respecto de jvenes y se relaciona con la mayor concentracin plasmtica de CCK (13); por ello, el aumento en la actividad de la CCK en el anciano puede contribuir tambin a la anorexia senil. Otra hormona alterada en el anciano es la hormona del crecimiento (GH), que tiene un efecto anablico y tambin aumenta la ingesta de alimentos (14). Se conoce que tanto la GH como la IGF-I disminuyen en el anciano. La accin de algunas sustancias sobre ella se comentan ms tarde. Los niveles de testosterona se reducen con la edad en los varones (15), factor que contribuye tanto a la prdida de masa muscular como a la reduccin de la fuerza muscular del anciano.
La leptina es una hormona peptdica relacionada con el tejido adiposo y creada por el adipocito, cuya elevacin produce tambin anorexia. En el varn, los niveles de leptina aumentan durante toda su vida, incluso a pesar de una reduccin de la grasa corporal en el anciano (16), habindose demostrado que es la testosterona el factor ms relacionado con el aumento de leptina en los ancianos (17). Por tanto, parece que la reduccin de testosterona en varones ancianos produce elevacin de los niveles de leptina, lo que tambin produce anorexia. c) Sistema Nervioso Central. Diversas sustancias o mecanismos de accin central se han involucrado en la anorexia del envejecimiento, la mayora slo en estudios de experimentacin animal. Entre otras, cabe mencionar la dinorfina, la funcin de los receptores opioides, neuropptido Y, xido ntrico y el factor liberador de la corticotropina (CRF). d) Citoquinas. En el anciano ocurren procesos (tumores, infecciones, inflamaciones crnicas, heridas o lceras) que pueden ir acompaados de mecanismos de respuesta inflamatoria capaces de generar citoquinas. Diversas citoquinas del tipo del factor de necrosis tumoral-, interleuquinas 1 y 6, -interfern y otras han mostrado su capacidad de producir anorexia mediante diferentes mecanismos, dependiendo de la citoquina que acte: estmulo del CRF, Pg E1 o del receptor de leptina; tambin por inhibicin de pptidos orexgenos ya citados (dinorfina, neuropptido Y) o bloqueo de la liberacin de LH tras LHRH y reduccin posterior de testosterona. Para autores como Morley (14): existe evidencia de que las citoquinas tienen un papel en la patognesis de la anorexia y sarcopenia, lo que acelera el desarrollo de la fragilidad-debilidad (frailty) en los ancianos. e) Ghrelina. En los ltimos tiempos se multiplica la descripcin de nuevas sustancias relacionadas con los mecanismos de apetitosaciedad, siendo una novedosa la ghrelina. La ghrelina es una hormona peptdica (28 AA) secretada por el estmago y duodeno.
Tiene efectos orexgenos y ha sido implicada con el hambre relacionado con las comidas y la regulacin del peso corporal a largo plazo. Sus niveles circulantes se incrementan momentos antes de comer y se reducen poco despus de la realizacin de una comida (18). En adultos, los niveles circulantes de ghrelina estn elevados en la anorexia, reducidos en la obesidad y muestran supresin posprandial (19). La ghrelina es el ligando endgeno natural del receptor secretagogo de GH y su aislamiento, entre otros secretagogos, motiva la revisin de los conocimientos actuales acerca de la regulacin de GH en diferentes situaciones de dficit de la misma, incluido el envejecimiento (20). Un reciente estudio evidencia concentraciones plasmticas de ghrelina significativamente inferiores en ancianos respecto de adultos jvenes (ambos con normopeso) (21) y comenta que dicha alteracin puede explicar, al menos parcialmente, la disregulacin de la GH y la anorexia de los ancianos.
4.2. Polimedicacin
Este es otro punto de extremada preocupacin por su relacin con la prdida de apetito y, por ende, con la PIP. Entre el 90-95% de los ancianos toma al menos un medicamento al da, teniendo entre un 45-60% un consumo de 5 o mas frmacos diarios (22). De entrada, muchas veces provocamos una confusin en el anciano con los horarios de tomas de medicamentos. Con todo ello, no nos debe extraar que con frecuencia el anciano tome la medicacin, pero se olvide o evite comer, por si acaso. Muchos tipos de frmacos de uso comn como analgsicos, antibiticos, antihistamnicos, hipotensores, diurticos, antiarrtmicos, medicacin psicotropa y antidepresivos, pueden afectar a la salivacin, sabor y olor de los alimentos, o al apetito (23). Los desrdenes en la alimentacin inducidos por frmacos (24, 25), especialmente anorexia, nuseas y vmitos, son notificados frecuentemente como reacciones adversas de stos.
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Las causas de estas alteraciones pueden deberse a: a) Modificaciones en la mucosa gastrointestinal. b) Estimulacin qumica del sistema nervioso central (digital, morfina, terapia antitumoral). c) Sntomas no especficos de otros frmacos que inducen depresin, frmacos que afectan al hgado, etc. En la base de datos del Consejo Oficial de Farmacuticos (26), encontramos mltiples principios activos que pueden producir como efecto no deseado anorexia. La Tabla II, basada en dicha bsqueda, refleja muchos, aunque no todos, de los principios activos con potencial efecto anorexgeno.
Con frecuencia, situaciones tan corrientes como las provocadas por una mala salud buco-dental (infecciones, restos o fragmentos o falta de piezas dentarias), motivan dificultad en la deglucin, salivacin o masticacin, lo que puede cambiar la calidad y cantidad de la comida consumida.
4.4. Interrogatorio diettico y nutricional

Para obtener una adecuada informacin sobre la prdida de peso (27), hemos de conocer la respuesta a las siguientes preguntas: Es la prdida de peso intencional o involuntaria? Est el apetito del paciente aumentado o reducido? Qu intensidad o cantidad de peso ha perdido el anciano, respecto a sus pesos ideal y usual? Durante cunto tiempo ha perdido el peso? Ha presentado el anciano un peso estable en los ltimos tiempos hasta la reciente PIP? Gracias a las respuestas obtenidas, y junto a un diagnstico diferencial razonable (Tablas I, II y III) obtendremos no slo la posible causa de la PIP, sino la intensidad y velocidad de dicha prdida, que puede acentuar la gravedad de la malnutricin. Un interrogatorio ms pormenorizado nos permitir detallar el motivo ltimo de la PIP y, por ende, la recomendacin nutricional. Ante la elevada prevalencia de depresin en el anciano con PIP, se ha de valorar el uso rutinario de herramientas para su deteccin, del tipo de la Escala de Depresin Geritrica (31). Otro estudio, aunque no desarrollado en el anciano, encontr que, tras las preguntas sencillas de si se encontraba deprimido y haba perdido en los ltimos tiempos el gusto en hacer cosas poda detectarse, de modo fidedigno, depresin (32).
4.3. Prdida de peso

La prdida de peso puede ser involuntaria o voluntaria. Una prdida involuntaria de peso (PIP), independientemente de que el apetito est reducido o aumentado, casi siempre es el signo de una enfermedad psiquitrica u orgnica grave, por lo que debe ser investigada (27). Desde el aspecto nutricional no entraremos en las prdidas voluntarias de peso, secundarias al uso de dietas hipocalricas, pero s en aquellas en las que el paciente de modo voluntario deja de ingerir alimentos, debido, por ejemplo, a una enfermedad psiquitrica. Existen diversos modos de clasificar la PIP, pudiendo ser til la que divide a la PIP en otras 2: PIP acompaada de aumento del apetito y PIP junto a reduccin del apetito. Algunas enfermedades participan en ambos apartados. Dada la importancia que desde el punto de vista de estrategia nutricional puede tener la etiologa de la PIP, en la Tabla III y basado en la referencia de Rolla (27), se describen algunas enfermedades potencialmente causales de PIP. Por tanto, es fundamental, antes de iniciar un soporte nutricional, el conocer la etiologa de la PIP. En el anciano, aunque las causas no son exactamente las mismas segn sea un anciano que hace vida comunitaria o est institucionalizado, los motivos mas frecuentes de PIP son la depresin, el cncer y las enfermedades gastrointestinales (1, 28, 29), no encontrando la causa subyacente en aproximadamente el 25% de los pacientes (28,30).
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Tabla II. Principios activos que pueden producir Anorexia como efecto no deseado (26). www.portalfarma.com
1. Abacavir 2. Aceclofenaco 3. Acedoben 4. Aceite hgado bacalao 5. Acemetacina 6. Acenocumarol 7. Ac. Acetohidroxmico 8. Aciclovir 9. Amantadina 10. Amikacina 11. Amineptina 12. Amiodarona 13. Amprenavir 14. Amrinona 15. Anastrazol 16. Anfepramona 17. Anfetamina 18. Anfotericina B 19. Atorvastatina 20. Aurotiomalato sdico 21. Azatioprina 22. Baclofeno 23. Bexaroteno 24. Bicalutamida 25. Bleomicina 26. Bromocriptina 27. Buformina 28. Bumetanida 29. Bupropion 30. Butamirato 31. Butibufen 32. Calcifediol 33. Acetato clcico 34. Carbonato clcico 35. Fosfato clcico 36. Pidolato clcico 37. Calcitonina 38. Calcitriol 39. Canfocarbonato bismuto 40. Capecitabina 41. Cefminox 42. Cerivastatina 43. Ciclofosfamida 44. Ciclosporina 45. Cisplatino 46. Citarabina 47. Cladribina 48. Clobenzorex 49. Clofazimina 50. Clonidina 51. Clorotrianiseno 52. Clorpropamida 53. Clortalidona 54. Codena 55. Colecalciferol 56. Dacarbazina 57. Dalfopristina 58. Dapsona 59. Daunorubicina 60. Detaxtrano 61. Dexclorfeniramina 62. Dexfenfluramina 63. Dexketoprofeno 64. Diclofenaco 65. Diclofenamida 66. Dietilcarbamazina 67. Diflunisal 68. Digoxina (2,5) 69. Dihidroergocristina 70. Dihidroergotoxina 71. Diltiazem 72. Dimemorfano 73. Dimetindeno 74. Diritromicina 75. Ditazol 76. Docetaxel 77. Docusato sdico 78. Donepezilo 79. Doxiciclina 80. Doxorubicina 81. Doxorubicina liposomal 82. Elcatonina 83. Eletriptan 84. Epimestrol 85. Epinefrina 86. Epirubicina 87. Eritromicina 88. Esmolol 89. Espino blanco 90. Estavudina 91. Estradiol 92. Estramustina 93. Estreptomicina 94. Estriol 95. Estrgenos conjugados 96. Etambutol 97. Etilefrina 98. Etopsido 99. Etosuximida 100. Etozolina 101. Exemestano 102. Famciclovir 103. Felbamato 104. Fenbufen 105. Fenfluramina 106. Fenproporex 107. Fentiazaco 108. Feprazona 109. Filgrastim 110. Flecainida 111. Fluconazol 112. Fluorouracilo 113. Fluoxetina 114. Flurbiprofeno 115. Flutamida 116. Fluvoxamina 117. cido flico 118. Foscarnet 119. Furosemida 120. Galantamina 121. Ganciclovir 122. Gemcitabina 123. Gentamicina 124. Caproato gestonorona 125. Glibenclamida 126. Glicazida 127. Glimepirida 128. Glipizida 129. Gliquidona 130. Glisentida 131. Goserelina 132. Grepafloxacino 133. Guanfacina 134. Hidralazina 135. Hidroclorotiazida 136. Hidroquinidina 137. Hidroxiapatita 138. Hidroxicarbamida 139. Hidroxicloroquina 140. Ifosfamida 141. Imatinib 142. Indapamida 143. Indometacina 144. Interferones 145. Irinotecan 146. Isoniazida 147. Itraconazol 148. Kanamicina 149. Ketamina 150. Ketoconazol 151. Ketoprofeno 152. Lanretido 153. Leflunomida 154. Letrozol 155. Levofloxacino 156. Lisurida 157. Lopinavir 158. Lovastatina 159. cido meclofenmico 160. Medroxiprogesterona 161. cido mefenmico 162. Mequitazina 163. Mercaptamina 164. Mercaptopurina 165. Metformina 166. Metildigoxina 167. Metilfenidato 168. Metoxamina 169. Mexiletina 170. Micofenolato mofetilo 171. Miltefosina 172. Mitomicina 173. Modafinilo 174. Molgramostim 175. Morniflumato 176. Moroctocog alfa 177. Moxifloxacino 178. Nabumetona 179. Naltrexona 180. Vac.Oligosacarido C Neisseria 181. Naproxeno 182. Netilmicina 183. Nicotina (2,4) 184. cido niflumico 185. Nifuratel 186. Nitrofurantona 187. Octreotido 188. Ornidazol 189. Oxolamina 190. Paclitaxel 191. Pefloxacino 192. Penicilamina 193. Pentamidina 194. Pentostatina 195. Pirarubicina 196. Pirazinamida 197. Pirenzepina 198. Piretanida 199. Piroxicam 200. Poliestradiol 201. Pravastatina 202. Procainamida 203. Procarbazina 204. Proglumetacina 205. c. Quenodesoxicolico 206. Quinagolida 207. Quinidina 208. Quinupristina 209. Rabeprazol 210. Raltitrexed 211. Retinol 212. Ribavirina 213. Rifabutina 214. Rifampicina 215. Ritonavir 216. Rituximab 217. Rivastigmina 218. Rosiglitazona 219. Salsalato 220. Sertralina 221. Simvastatina 222. Sisomicina 223. Bicarbonato sdico 224. Sulindac 225. Tacrina 226. Tacrolimus 227. Tegafur 228. Telitromicina 229. Temozolamida 230. Tenipsido 231. Terbinafina 232. Tiabendazol 233. c. Tiaprofenico 234. Tinidazol 235. Tioguanina 236. Tiotepa 237. Tobramicina 238. Tolbutamida 239. Tolcapona 240. Tolmetina 241. Topiramato 242. Trastuzumab 243. Trazodona 244. Trifusal 245. Triprolidina 246. Triptorelina 247. Trofosfamida 248. Valaciclovir 249. Venlafaxina 250. Vinblastina 251. Vincristina 252. Vindesina 253. Vinorelbina 254. Antgeno Hepatitis A 255. Warfarina 256. Xipamida 257. Xalcitabina 258. Zidovudina
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Tabla III. Principales etiologas de PIP, prdida involuntaria de peso [basado en Rolla (27)]
PIP con apetito aumentado Hipertiroidismo Diabetes mellitus mal controlada Malabsorcin Intestinal Feocromocitoma Incremento actividad fsica PIP con apetito reducido Enfermedades mdicas Cncer Infeccin VIH Endocrinopatas Insuficiencia adrenal Hipercalcemia Hipertiroidismo Diabetes mellitus Insuficiencia cardaca congestiva, caquexia cardaca Enfermedad pulmonar obstructiva crnica Enfermedades crnicas Enfermedades sistmicas Enfermedades Infecciosas Enfermedades que afecten a rganos (I. Renal crnica, etc..) Enfermedades aparato digestivo Enfermedades psiquitricas Depresin, demencia Enfermedad bipolar (fase manaca) Alteraciones de la personalidad, sndrome de Mnchaussen Trastornos paranoides, delirantes Caquexia por retirada de neurolpticos Uso crnico de drogas y frmacos Principios activos con anorexia como efecto no deseado (ver Tabla II) Abuso alcohol Nicotina, grandes fumadores Opiceos Anfetaminas, cocana
Lo anterior no es desdeable si, como hemos dicho, la depresin es causa frecuente de PIP, baja ingesta y malnutricin en la poblacin anciana (8), siendo conocido que entre el 25 y el 40% de los ancianos que viven en residencias estn deprimidos (33). El interrogatorio diettico, con frecuencia ha de ser extendido al personal que rodea al anciano, tanto en casa como en residencias. Con ello podremos detectar causas de PIP y anorexia, como la dificultad para comer sin ayuda, los mrgenes estrictos y reducidos del horario de comidas que le impiden comer con
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tranquilidad y suficiencia, lo inapropiado de la dieta pautada ante una reduccin en la deglucin, masticacin o salivacin, el excesivo juego con los alimentos o despiste y nula concentracin ante la comida en el paciente con demencia, as como otras posibilidades. Finalmente, no slo por la alta prevalencia de enfermedad psiquitrica, sino tambin de problemas sociales, es fundamental, adems del interrogatorio nutricional, la observacin del anciano durante el acto de comer, que puede ayudar a resolver algunas de las situaciones arriba mencionadas.
Mientras se estudia la PIP o incluso si sta no se descubre con claridad, el objetivo es prevenir una mayor prdida de peso (8). Para ello, dada la multiplicidad de factores que, como hemos visto, intervienen en la PIP del anciano, es necesario muchas veces el trabajo combinado del mdico, dietista, enfermera, logopeda, trabajador social e incluso cuidadores y cocineros. Cada uno, en su vertiente, aporta no slo conocimientos, sino sugerencias para aumentar la ingestin y frenar la PIP. Como hemos observado, desde un punto de vista fisiopatolgico la PIP en el anciano es la consecuencia de una de estas 3 causas subyacentes: ingesta reducida, aumento del consumo energtico o prdidas anormales de energa y nutrientes por orina o heces. Dependiendo de la etiologa, es evidente que las recomendaciones nutricionales sern diferentes: Ingesta reducida. La recomendacin nutricional ir dirigida a modificar sobre todo cualitativamente la dieta, tanto en su composicin como en su frecuencia. Aumento del consumo o gasto energtico. El perfil teraputico nutricional ser el incremento en las caloras de la dieta y en la densidad energtica de los alimentos. Prdidas anormales de nutrientes. La pauta nutricional ser amplia, desde la dietoterapia especfica a la nutricin artificial. Para llevar a cabo las recomendaciones dietticas y el tratamiento nutricional en el anciano, se puede incidir en factores muy importantes que, orientados a modo de guin por diversos trabajos (8, 34, 35), pueden ser, entre otros, la asistencia en las comidas, la actividad fsica, la dieta, los suplementos nutricionales o nutricin artificial y la indicacin de frmacos que supuestamente estimulen el apetito o reduzcan la PIP; vemoslo a continuacin.
5.1. Asistencia durante las comidas

El anciano, por su edad y la frecuencia de alteraciones funcionales y cognitivas, es frecuente que no se pueda valer por s mismo para comer. En esta situacin, la colaboracin en la compra, seleccin y preparacin de los alimentos, la ayuda individual del cuidador, el ampliar el horario de comidas, el uso de cubiertos ms funcionales, aumentar la comida de mano que no necesita cubiertos y otras normas tiles, mejorarn la alimentacin del mismo. Por ejemplo, acciones tan simples como el uso de platos desechables o irrompibles, tazones de vertido accidental difcil, no dificultar la accin de comer al ponerse el cuidador junto al lado no dominante del anciano y ofrecer un solo plato a la vez, pueden aumentar, por s solas, la ingesta y el apetito del mismo. Estrategia conductual. Caso especial puede ser las recomendaciones de estrategia conductual para mejorar la ingesta en ancianos, no slo con demencia, sino olvidadizos o desorientados: Simplificar la rutina. Recordar los horarios de comidas. Mantener un ambiente constante y similar: la misma mesa, mismo sitio en la mesa, mismos platos, cubiertos siempre en el mismo lugar. Reducir distracciones tipo ver TV, conversaciones, or msica. Limitar las elecciones de alimentos (en autoservicio). Aumentar la comida que se coja con los dedos, aperitivos, bocadillos, en suma, fciles de comer y de beber. Caso de comer en sitios no habituales: ordenar la comida con antelacin, reservar sitio e ir en horario de menor bullicio.
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5.2. Actividad fsica

El aumento en la actividad fsica ha demostrado que incrementa el apetito y la ingesta. En un estudio, la ingesta fue superior cuando se combinaron ejercicio y suplementos nutricionales que en pacientes que slo recibieron suplementos (36). Otros trabajos tambin apoyan que el ejercicio fsico de intensidad baja mejora la ingesta y el estado nutricional en ancianos frgiles (37, 38, 39).
5.3. Dieta
Liberalizar la dieta. Las modificaciones en la dieta se adaptarn a una o varias de las 3 situaciones etiolgicas de la PIP antes detalladas. Antes de referir medidas especficas, es conveniente hablar de la actuacin ante las dietas restrictivas previamente presentes en el anciano. Estas dietas son habituales, dado que el anciano tiene con frecuencia enfermedades crnicas. Por tanto, la presencia de dietas pobres en sal, sin hidratos de carbono simples, con escasa grasa total o saturada, de confeccin culinaria sencilla (sin fritos ni guisos), con contenido escaso en colesterol, de consistencia pastosa o en pur, etc., son ms que habituales de modo aislado o, con frecuencia, combinadas. Estas dietas restrictivas beneficiosas para unas enfermedades en concreto pueden, por su escasa palatabilidad, colorido y apetencia provocar anorexia, una reduccin en el apetito y prdida secundaria del peso. Siempre que sea posible, ante la presencia de una PIP debemos liberalizar la dieta, retirando o reduciendo las restricciones. Esta decisin debe ser tomada tras conversar con el paciente y sus familiares y siempre de mutuo acuerdo. Una terapia mdica nutricional enfocada en las preferencias individualizadas hacia los alimentos puede mejorar el apetito y reducir la PIP en los ancianos (40) manteniendo, esto es lo importante, el placer de comer (40). Hiposmia. En los pacientes con hiposmia puede ser til el empleo de potenciadores de sabor que aumenten la intensidad del olor del alimento (41), tambin la adicin de especias o la toma de platos calientes que destaquen el aroma del alimento.
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Anorexia. Si existe anorexia, las maniobras pueden ser diversas, a veces con resultado desigual. En general es til el prescindir de horarios, debiendo comer el paciente siempre que tenga apetito. Las comidas se harn en frecuentes y pequeas tomas, para reducir la saciedad. Tambin estar indicado, por el mismo motivo, separar la toma de lquidos que acompaan a las comidas, de la de los slidos, al menos desde una hora antes hasta una hora despus de la misma, no implicando esta indicacin, y as debe quedar reflejado, la reduccin de la toma de lquidos. El fraccionamiento de la dieta en 5-6 tomas diarias tambin beneficiar a los pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva, los cuales muchas veces por el hambre de oxgeno, al dejar de respirar por el acto de comer, rehuyen la ingesta y les provoca hiporexia. Si la anorexia es provocada por sequedad de boca u otras xerostomas, puede ser til aplicar crema de labios hidratante o chupar cubitos de hielo. Higiene buco-dental. Siempre es imprescindible, incluso cuando el anciano no toma alimentos por boca o carece de piezas dentarias, el mantener una adecuada higiene bucodental, con cepillado tras las comidas y uso de colutorios antispticos. Hiporexia por dolor en la deglucin. Si la hiporexia es provocada por dolor en la deglucin, a veces la instilacin o pinceladas de anestsicos tpicos en las lceras o erosiones bucales previamente a la comida, junto a comidas no saladas, sin especias, ctricos o picantes, puede mejorar la misma, aumentando la ingesta. Hiporexia por nuseas o vmitos. Cuando es provocada por nuseas o vmitos debido al uso de frmacos, deberemos evitar dar antes de las comidas los mismos. Tampoco es conveniente que el anciano permanezca en la cocina mientras se prepara la comida. Debe comer en un lugar fresco y bien ventilado, sin olores. Puede ser til el ocultar la comida con un cubre platos hasta su servicio en la mesa, con ello se obtiene sorpresa e inters por la comida, junto a un mayor olor y aroma de la misma.
Anorexia y bebidas alcohlicas. En estas situaciones no se aconseja la toma de bebidas alcohlicas como estimulantes del apetito. Las mismas no son beneficiosas para la salud, proporcionan caloras vacas y desplazan, por su sustitucin, otros alimentos y nutrientes de la dieta. En cambio, no se deben retirar pequeas cantidades de alcohol (p. ej.: vino, cerveza, sidra) tomados durante las comidas como acompaantes. Prdida de peso. Ante una situacin de PIP acompaada o no de anorexia, puede ser til aumentar la cantidad de kilocaloras y/o protenas en la dieta. Para ello, se intentar ofrecer alimentos que tengan la mayor densidad energtica en el menor volumen posible, prefiriendo los lquidos sobre los slidos, dado que, en teora, su eliminacin gstrica ser ms rpida, provocando todo ello menor saciedad y durante menos tiempo. Modificaciones dietticas que pueden ser beneficiosas en estos casos son, entre otras, las siguientes: tomar leche fra enriquecida con cucharadas de leche en polvo, tomar helados blandos o yogures o quesos cremosos, tomar alimentos blandos (tiles tambin ante anorexia por dolor en la deglucin) como huevos revueltos, purs de legumbres, carne picada o fruta en almbar y aadir azcar en caf, lcteos o zumos. La toma de estos alimentos, bien presentados en cuanto a olor, sabor y textura, alternando la temperatura de los mismos (caliente y fro), puede a la vez estimular el apetito y aumentar la ingesta de caloras en la dieta. Cuando las modificaciones cualitativas y cuantitativas en la dieta son importantes o se mantienen en el tiempo, es conveniente la asociacin de suplementos nutricionales (Resource Hiperproteico, Resource 2.0, Meritene Complet, Fortimel, Ensure Plus). En el anciano en que se observe una PIP por reduccin o insuficiencia en la dieta, puede ser til el complementar o sustituir parcial o totalmente la misma (individualizar indicacin) con los referidos suplementos nutricionales.
En general, la Nutricin Enteral se indica en ancianos que o bien no pueden, no deben o no quieren ingerir alimentos por va oral (3).
5.4. Frmacos para la prdida de peso

Diversos estimulantes del apetito o agentes anablicos se han utilizado en diferentes grupos de poblacin para favorecer la ganancia de peso, con resultados desiguales. Sin embargo, ninguno ha sido indicado de modo especfico para el tratamiento de la prdida de peso en ancianos y pocos han sido estudiados en esta poblacin (45), no habiendo la FDA de los EE.UU. refrendado (labeled) ninguno de estos frmacos para su empleo en ancianos con prdida de peso (8). Existen principios activos de diversos tipos farmacolgicos (antidepresivos, canabinoides, megestrol, antiserotonnicos, proquinticos, corticoides, esteroides anablicos, e incluso GH humana recombinante) que por mecanismo distintos pueden en teora promover ganancia de peso o reducir la anorexia. Sin embargo, como hemos referido, algunos no han sido utilizados en ancianos e incluso pueden tener importantes efectos secundarios. En este momento, los efectos a largo plazo de los agentes orexgenos sobre los resultados en salud y calidad de vida de los ancianos institucionalizados no son conocidos y requieren mayor investigacin (35). Aunque algunos frmacos pueden ayudar a mejorar el apetito y la ganancia de peso en un anciano afecto de una enfermedad especfica que provoque una PIP, estos no deben considerarse como un tratamiento de primera lnea (8, 35) para la poblacin geritrica general. Podemos resumir este apartado de las modificaciones de la dieta en los ancianos con PIP y anorexia, comentando que las mismas han de ser graduales, comenzando por aquellas que incrementen los nutrientes y caloras de la misma con maniobras simples de liberalizacin de la dieta y variaciones cuanti o cualitativas de ella.
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Si esto es insuficiente o no posible, se considerar el uso de potenciadores del sabor o enriquecimiento nutricional de los alimentos. Un paso siguiente en la escala ser el uso de
suplementos nutricionales comerciales o de nutricin enteral por sonda, dejando para un segundo nivel el uso de estimulantes del apetito o de agentes anablicos (35).
6. BIBLIOGRAFA
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7. Recomendaciones dietticas para el paciente con anorexia y prdida de peso

7.1. Recomendaciones dietticas
Usted recibe estas recomendaciones porque o bien presenta una prdida de peso o bien le cansa o no le apetece comer, en suma, no tiene apetito. Antes de nada debe conocer que no es normal perder peso o no tener apetito a su edad. Suele deberse a alguna enfermedad o proceso asociado, muchos de manejo sencillo o fciles de solucionar. Si ello le ocurre, la ropa le queda holgada o se est quedando en los huesos, debe acudir a su mdico para que le vigile y trate, especialmente si usted siempre ha tenido un peso ms o menos igual y la prdida ha sido rpida en poco tiempo. Su mdico sabr qu consejos darle y le mandar, cuando lo considere oportuno, a otros especialistas, incluido el Servicio de Nutricin, para que le estudien. Casi siempre los consejos sern sencillos y fciles de comprender. Muchas veces bastar con hacer una alimentacin ms variada o apetitosa. Otras veces habr que eliminar lo que le produce la falta de hambre. En alguna ocasin sus mdicos podrn indicarle algn suplemento en forma de pur, lquido o batido, para conseguir que sus comidas sean ms completas. A continuacin le ofrecemos algunos consejos que pueden serle de utilidad.
Consejos generales
1. En caso de tomar medicamentos, algunos pueden quitarle el apetito. Consulte con su mdico, quien sabr si ste es su caso, e intentar cambiarle la medicacin. 2. A veces la falta de apetito es debida a que se encuentra triste o deprimido. Si piensa que es su caso o ha perdido inters por la vida, vaya a su mdico para que le ayude. 3. Con frecuencia se pierde peso porque la boca est en mal estado. Si carece de dientes, le quedan races, tiene heridas en la boca o sta se le queda seca con facilidad y no puede masticar o tragar bien, acuda a su mdico, quien le aconsejar sobre lo que debe hacer. 4. La actividad fsica aumenta el apetito. Si usted puede, pasee y haga ejercicios sencillos, a ser posible todos los das, con horario fijo. Es mejor hacerlos acompaado, en grupo, que solo. 5. Higiene Buco-Dental. Siempre es imprescindible, aunque no tenga piezas dentarias o incluso no tome alimentos por la boca, el mantener una adecuada limpieza. Cepllese las encas y los dientes 3 veces al da y siempre tras las comidas. Puede hacer enjuagues, sin tragar despus, con antispticos o colutorios orales. 6. Es muy importante que tome lquidos con frecuencia, aunque no tenga sed.
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( continuacin )
Respecto a la dieta
1. Si sigue usted una alimentacin muy rigurosa con mltiples limitaciones (sin sal, azcar, colesterol, grasas...) porque padece una o varias enfermedades y no tiene apetito o pierde peso, hable con su mdico. Es posible que puedan llegar a un acuerdo y quitarle algunas prohibiciones. 2. Si no le sabe a nada la comida, pruebe a utilizar hierbas aromticas, otras especias o condimentos. Los platos templados pueden aumentar el aroma de los alimentos. 3. En el caso de no tener apetito o hambre (la comida no le llama), puede ser til: Prescinda de horarios, coma cuando lo desee y tenga apetito. Coma en frecuentes y pequeas tomas, fraccionadas. Pase de las 3 comidas tradicionales a 5-6 diarias. No tome lquidos durante las comidas, desde 1 hora antes y hasta 1 hora despus. Entre comidas puede beber la cantidad que le apetezca. No reduzca los lquidos por boca. Si tiene la boca o los labios secos, le puede ser til aplicar crema de labios hidratante o chupar cubitos de hielo. Tambin existe un agua especial, en forma de gel que, tomada fresca, le puede ayudar. Si le duele al masticar o tragar: no tome picantes, vinagre, condimentos o especias. Evite los alimentos muy calientes. Evite los ctricos (naranja, limn, mandarina, etc.). No tome alimentos que le puedan hacer dao en la boca (pan duro, corteza de pan, frutos secos). Evite tomar medicinas antes de las comidas que sepa le producen nuseas o vmitos. No permanezca en la cocina mientras se prepara la comida. Debe comer en un lugar fresco y bien ventilado, sin olores. Puede ser til el ocultar la comida con un cubre platos hasta su servicio en la mesa, con ello se obtiene sorpresa e inters por la comida, junto a un mayor olor y aroma de la misma. Si le est permitido, puede tomar un poco de vino, cerveza o sidra en las comidas. No tome bebidas alcohlicas entre comidas y tampoco piense que ello le va a aumentar el apetito, si no lo tiene.
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( continuacin )
4. Si ha perdido peso y su mdico se lo permite, puede ser prctico el modificar la dieta, enriquecindola con la mezcla, adicin o combinacin de ciertos alimentos; veamos algunos: Procure que los alimentos estn bien presentados (olor, sabor). Alterne platos fros y calientes. Tome leche fra enriquecida con cucharadas de leche en polvo. Tome helados blandos o yogures o quesos cremosos. Tome alimentos blandos, como huevos revueltos, purs de legumbres, carne picada o fruta en almbar. Aada azcar en caf, lcteos o zumos. Aada aceite de oliva, mahonesa, mantequilla, margarina, a purs, salsas, cremas o postres. Aada miel a los lcteos, galletas o dulces. Tome frutos secos (almendras, avellanas, nueces..) o aceitunas si le est permitido. 5. En ocasiones, pese a hacer todo lo anterior, usted puede continuar sin apetito, llenarse con rapidez o perdiendo peso. En este caso, acuda a su mdico ya que podra estar indicado recomendarle un suplemento nutricional. Dichos suplementos pueden utilizarse como complemento de la dieta tradicional o bien pueden sustituir a otros platos e incluso comidas completas. 6. Con menor frecuencia, podr indicarse nutricin artificial.
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( continuacin )
7.2. Consideraciones especiales

Ancianos con dificultad para la concentracin, desorientacin o demencia: consejos para familiares y cuidadores Este tipo de ancianos, sobre todo los que tienen dificultad para comer por s solos y sin ayuda, pueden presentar con relativa frecuencia prdida del apetito y tambin de peso. Pueden estar olvidadizos, no concentrarse en la comida, jugar con los alimentos o los cubiertos o eternizarse con los platos. Puede ser conveniente: 1. Ayudar al anciano vlido a hacer la compra, seleccionar los mens y preparar las comidas. 2. Ampliar o relajar los mrgenes estrictos y reducidos del horario de comidas que le impiden comer con tranquilidad y suficiencia. 3. Dedicarles una atencin ms personal e individualizada. Si le ayuda en la comida, colquese en el lado contrario del brazo dominante, para favorecer que coma por s mismo sin molestarle. Ofrzcales los platos de uno en uno y no todos de golpe. 4. Utilizar platos y cubiertos ms funcionales: platos desechables e irrompibles, cuchara en lugar de tenedor, tazones de vertido accidental difcil y evitar cubiertos con aristas afiladas. 5. Simplificar la rutina. Recordarles con frecuencia los horarios y tipos de comida (desayuno, comida, cena) de que se trata. 6. Mantener un ambiente constante y similar: misma mesa, mismo sitio en la mesa, mismos platos, cubiertos siempre en el mismo lugar. 7. Reducir distracciones tipo ver TV, conversaciones mltiples, or msica. 8. Seleccionar comida que se manipule con los dedos, aperitivos, bocadillos, en suma, fcil de comer y de beber. 9. Limitar las elecciones de alimentos (en autoservicio). 10. Caso de comer en sitios no habituales: ordenar comida con antelacin, reservar el sitio, acudir en el horario de menor bullicio.
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EN PACIENTES
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LCERAS POR PRESIN

Juan Jos Calvo Aguirre1 Joan Enric Torra i Bou2
1 2
Residencia Zorroaga. San Sebastin. Unidad Interdisciplinaria de Heridas Crnicas del Consorci Sanitari de Terrassa. Subdirector del Grupo Nacional para el Estudio de lceras por Presin y Heridas Crnicas. Terrassa.
1. INTRODUCCCIN 2. OBJETIVOS 3. ASPECTOS FISIOPATOLGICOS Y NUTRICIONALES 3.1. Clasificacin de las ceras por presin 3.2. Valoracin de riesgo de padecer lceras por presin
4. MODIFICACIONES DE LA DIETA 4.1. Prevencin 4.2. Tratamiento 5. BIBLIOGRAFA 6. RECOMENDACIONES DIETTICAS PARA EL PACIENTE CON LCERAS POR PRESIN
1. INTRODUCCIN
Las lceras por presin (UPP) son un problema de salud con enormes repercusiones a nivel epidemiolgico, asistencial y econmico, que inciden en la calidad de vida de los pacientes que las sufren. En la Tabla I se resumen los resultados relativos a la prevalencia de UPP en centros sociosanitarios, de acuerdo con el primer estudio nacional de prevalencia de UPP en Espaa, realizado por el Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en lceras por Presin y Heridas Crnicas (GNEAUPP) (1). La incidencia y prevalencia de UPP en la poblacin geritrica es un indicador de calidad asistencial, ya que constituye un excelente predictor de la calidad de cuidados que se dispensa a los mayores, especialmente en situaciones de dependencia funcional.
Asimismo, el diagnstico temprano de las UPP permite una intervencin ms eficiente y, por lo tanto, denota una mayor calidad de cuidados (2). En el medio sociosanitario se consideran como buenos indicadores, una incidencia anual de UPP inferior al 8% y con un diagnstico en estadios I y II en ms del 80% de los casos.
2. OBJETIVOS
Asegurar el aporte energtico y protei-co. Favorecer la cicatrizacin de las heridas. Corregir los dficits nutricionales de micronutrientes (Zn, Fe, Vit C, A, E, etc.). Asegurar la hidratacin.
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Tabla I. Prevalencia de UPP en relacin al medio asistencial

Prevalencia de UPP segn tipo de unidad Geriatra Crnicos Otros* Media DS 6,34 5,67% 9,31 7,18% 13,6 9,1% Mujeres Edad media de los pacientes Media de UPP por paciente 77,24 19,39 (ds) aos 1,57 0,03 (ds) UPP IC 95% media 4,9; 7,78 5,16; 13,45 6,6; 20,59 Hombres 73,01 17,38 (ds) aos 1,56 0,91 (ds) UPP
(*) Convalecencia, paliativos y otros tipos de unidades.

Una UPP es una lesin que se produce como consecuencia de la presin mantenida sobre la piel y los tejidos blandos, proceso en el que a nivel tisular se produce un aumento de la presin intersticial, lo que provoca una obstruccin a nivel de los vasos sanguneos y linfticos, y en consecuencia, una autlisis con acumulacin de residuos metablicos y txicos. Esta isquemia local, prolongada en el tiempo, conduce a la necrosis y ulceracin de los tejidos afectados, tanto a nivel de la piel como en planos ms profundos. Las UPP son un problema multicausal en cuya etiopatogenia juegan un papel muy importante la presin directa, las presiones tangenciales y la humedad. Los cambios fisiolgicos en la piel, una mayor sequedad y fragilidad, son factores favorecedores de produccin de UPP en la poblacin geritrica (3).
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El principal factor de riesgo en la produccin de UPP es la inmovilidad, cuyas causas son mltiples. Otros factores de riesgo son la hiposensibilidad dolorosa, las vasculopatas, la hipoxemia, la incontinencia urinaria y fecal, la disminucin del nivel de conciencia de causa intrnseca o yatrgena y la malnutricin (4). Las zonas cercanas a protuberancias seas son las zonas de mayor riesgo de produccin de UPP y se relacionan con la postura que adopta el paciente. Estas zonas son: sacro y talones (decbito supino), trocnteres (decbito lateral) y sacro y nalgas (sentado). La nutricin y la hidratacin son elementos claves, tanto en la prevencin de las heridas crnicas, principalmente las UPP, como en la cicatrizacin de las heridas al proporcionar al organismo toda una serie de nutrientes bsicos para que tenga lugar el proceso de cicatrizacin. Una dieta adecuada y equilibrada proporcionar los nutrientes que precisa el individuo para poder realizar sus actividades de la vida diaria, lo proteger de otros posibles problemas de salud, mejorar su capacidad de resistencia ante las infecciones y mejorar la resistencia de su piel ante agresiones como la presin y la friccin.
LCERAS POR PRESIN
De acuerdo con la literatura, existe una relacin directa entre la malnutricin y la aparicin de UPP, ya que stas suelen localizarse en zonas donde una prominencia sea est muy poco protegida, por lo que los pacientes con la piel deshidratada o en malas condiciones, o bien que presentan una prdida de grasa o de tejido muscular, estn en un gran riesgo, ya que se disminuye la capacidad protectora de esta especie de almohadillado natural que protege la zona de prominencia sea. Se calcula que un elevado porcentaje de pacientes, entre un 25 y un 50%, presentan desnutricin a su ingreso en hospitales de agudos, un 30% en pacientes adultos quirrgicos y entre un 45 y un 57% en pacientes no quirrgicos (5-8), mientras que en ancianos institucionalizados estas cifras oscilan entre un 52 y un 85% (9). Algunas situaciones clnicas pueden forzar al organismo a situaciones de hipercatabolismo o hipermetabolismo que conducen al paciente a un alto riesgo de que pierda involuntariamente peso y que presente un estado de malnutricin proteino-calrica, es decir, una inadecuada ingesta de protenas y energa para cubrir las demandas del organismo (10-11). El resultado de estos procesos recibe el nombre de prdida involuntaria de peso (PIP) y puede tener importantes influencias a nivel de salud, con un incremento del riesgo de morbilidad y mortalidad a medida que se incrementa el PIP. De Santi (12) cita como causas ms frecuentes de PIP de ms de un 10% del peso habitual los traumatismos, ciruga, heridas, infeccin y tratamientos con corticoides, as como los procesos cancergenos, la diabetes, el fallo renal, la artritis, procesos con deterioro mental, heridas abiertas y fstulas entricas. La incidencia de PIP en poblacin institucionalizada puede llegar hasta el 25%. En situaciones especiales como los lesionados medulares o los pacientes con quemaduras, la incidencia de PIP puede llegar hasta el 50% y el 80% respectivamente, mientras que en residencias de ancianos se describen incidencias superiores al 25% (11, 13, 14).
La deshidratacin tambin es un factor de riesgo asociado a UPP en pacientes geritricos crticos; Bourdel-Marchason y cols calcularon un riesgo relativo de la deshidratacin en relacin con las UPP de 2 (IC95%: 1-4,1), superior al de variables como la demencia, con un riesgo relativo de 1,8 (IC95%: 1-3) (15). Algunos indicadores de desnutricin, como la hipoalbuminemia, linfopenia, bajo ndice de masa corporal, prdida involuntaria de peso corporal o baja ingesta de protenas se han relacionado con la produccin de heridas (16). Es un hecho admitido que la malnutricin calrico-proteica disminuye la cicatrizacin de heridas (17) y este hecho ha sido corroborado en ancianos (18).
3.1. Clasificacin de las lceras por presin

De acuerdo con el Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en lceras por Presin y Heridas Crnicas (GNEAUPP) (www.gneaupp.org), las UPP se pueden clasificar en base a cuatro estadios (19): UPP de estadio I: Alteracin observable en la piel integra, relacionada con la presin, que se manifiesta por un eritema cutneo que no palidece al presionar; en pieles oscuras, puede presentar tonos rojos, azules o morados. En comparacin con un rea (adyacente u opuesta) del cuerpo no sometida a presin, puede incluir cambios en uno o ms de los siguientes aspectos: Temperatura de la piel (caliente o fra). Consistencia del tejido (edema, induracin). Y/o sensaciones (dolor, escozor).
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UPP de estadio II: Prdida parcial del grosor de la piel que afecta a la epidermis, dermis o ambas. lcera superficial que tiene aspecto de abrasin, ampolla o crter superficial. UPP de estadio III: Prdida total del grosor de la piel que implica lesin o necrosis del tejido subcutneo, que puede extenderse hacia abajo, pero no por la fascia subyacente. UPP de Estadio IV: Prdida total del grosor de la piel con destruccin extensa, necrosis del tejido o lesin en msculo, hueso o estructuras de sostn (tendn, cpsula articular, etc.). En este estadio como en el III, pueden presentarse lesiones con cavernas, tunelizaciones o trayectos sinuosos. En todos los casos que proceda, deber retirarse el tejido necrtico antes de determinar el estadio de la lcera.
a) Evaluar y mejorar, si precisa, el estado nutricional. b) Mejorar la movilidad y adecuar los cambios posturales, disminuyendo la presin en las zonas ms expuestas. Utilizar superficies especiales para el manejo de la presin, de acuerdo con el riesgo de los pacientes (superficies estticas para pacientes de bajo riesgo y superficies dinmicas alternantes de aire para pacientes de medio y alto riesgo) (21). c) Evitar la humedad, tratar la incontinencia, proteger las zonas expuestas a incontinencia con productos barrera, mantener una higiene adecuada, cuidar la piel y aplicar cidos grasos hiperoxigenados en las zonas de riesgo.
4.2. Tratamiento
El abordaje de la nutricin de un paciente con UPP debe contemplar los siguientes pasos: a) valorar el riesgo nutricional y, cuando sea necesario, derivar al paciente a servicios especializados; b) determinar los requerimientos energticos y nutricionales; c) seleccionar la va de administracin y/o soporte nutricional ms adecuada; d) evaluar la efectividad de las intervenciones y monitorizar posibles complicaciones. Para ello, tendremos en cuenta los siguientes elementos: Calcular o tener en cuenta las necesidades nutricionales especficas en cuanto a edad y estado de salud del paciente. En la Tabla II se presenta un resumen de los requerimientos nutricionales que debera cumplir la dieta de un paciente con, o en riesgo de desarrollar UPP.
3.2. Valoracin de riesgo de padecer lceras por presin

Las escalas de valoracin de riesgo de padecer UPP (EVRUP) son un instrumento muy til para valorar el riesgo del paciente y sistematizar su valoracin. Las escalas ms citadas y validadas son la de Norton y la de Braden (20).
4. MODIFICACIONES DE LA DIETA 4.1. Prevencin

A nivel general, las medidas preventivas en un paciente con riesgo de padecer UPP deben orientarse en tres sentidos principales:
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LCERAS POR PRESIN
Tabla II. Requerimiento nutricionales que debera cumplir la dieta de un paciente con riesgo de desarrollar UPP
Nutrientes Protenas (ajustar en caso de obesidades) Caloras (restar de 5 a 10 kcals/kg/da en casos de obesidad) Pacientes con la piel intacta pero en alto riesgo o con UPP de estadio I o II De 1,2 a 1,5 g/kg/da Glutamina: 10-20 g/da Arginina: de 7 a 15 g/da Pacientes sin lesin medular: 30-35 kcals/kg/da Pacientes parapljicos: 29-33 kcals/kg/da Pacientes tetrapljicos: 24-27 kcals/kg/da Pacientes con UPP de estadio III o IV De 1,5 a 2 g/kg/da Glutamina: 10-20 g/da Arginina: de 7 a 15 g/da Pacientes sin lesin medular: 35-40 kcals/kg/da Pacientes parapljicos: 33-35 kcals/kg/da Pacientes tetrapljicos: 27-30 kcals/kg/da
Distribucin del origen de las caloras por grupos Fluidos
Se recomienda que entre el 55 y el 60% de las kcal provengan de carbohidratos, mejor complejos; que el 20-25% provengan de grasas (lpidos), y que de un 20 a un 25% provengan de protenas 30-35 cc/kg/da o 1,0-1,5 cc/kcal La cantidad mnima diaria salvo contraindicacin debera ser de 2.000 cc/da
Micronutrientes Vitaminas Vitamina A (5.000-10.000 UI), tiamina (10-100 mg/d), riboflavina (10 mg/d), niacina (150 mg/d), vitamina B (10-15 mg/d), vitamina B (50 mcg/d), folatos (0,4-1 mg/d), vitamina C (500 mg-2 g/d)
6
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Minerales
Fuentes: (11, 14, 31-43).
Selenio (100-150 mcg/d), cobre (1-2 mg/d), zinc (4-10 mcg/d), manganeso (4 mg/d)
En caso de que la dieta habitual del paciente no cubra las necesidades nutricionales, se podr complementar con suplementos nutricionales(Resource Hiperproteico, Resource 2.0, Clinutren HP Energy, Ensure Hiperproteico). En el caso de pacientes que requieran nutricin enteral, valorar la posibilidad de utilizar frmulas nutricionales especficas que cumplan con los requisitos nutricionales del paciente. Para nutriciones enterales a largo plazo (Cubison, Isosource Fibra, Isosource Mix), valorar tambin la posibilidad de utilizar una gastrostoma percutnea.
En funcin de la gravedad de las lesiones, valorar un incremento del aporte proteico y energtico (Resource 2.0, Resource Protein Instant, Resource Dextrine Maltose, Promod, Policose, Vegenat-Med Protena, Vegenat-Med DextrinoMaltosa. Cuando el paciente presente UPP, complementar la dieta con productos que contengan arginina(Resource Arginaid) aminocido semiesencial, ya que juega un rol muy importante, tanto en la reversin del efecto radical, faceta muy importante en la prevencin de UPP, como en diferentes fases del proceso de cicatrizacin y en la mejora del estatus inmunitario del organismo (22-25).
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La arginina se ha demostrado que estimula la cicatrizacin de heridas en ratas (26), comprobndose un aumento de la resistencia a la rotura de heridas cutneas por acumulacin de hidroxiprolina. Este aumento de hidroxiprolina se ha corroborado en mayores, tras la ingesta de dietas con suplementos de 30 gramos de arginina-aspartato (17 g de arginina libre) (25). Los suplementos de vitamina A aumentan la cantidad de colgeno y la resistencia a la rotura de heridas (27) y contrarresta los efectos nocivos sobre la cicatrizacin de los glucocorticoides (28). Se ha postulado que la vitamina A puede ejercer este efecto favoreciendo la respuesta inmunitaria en todo el organismo (29).
El dficit de vitamina C (escorbuto) es el ejemplo ms claro de correlacin entre nutrientes y cicatrizacin de heridas. Las heridas escorbticas se caracterizan por menor acumulacin de matriz extracelular, tendencia a la hemorragia, baja acumulacin de colgeno y retraso en la resistencia de la herida a la tensin. Por ello, se recomienda asegurar el aporte de esta vitamina. El zinc es otro de los micronutrientes que se han relacionado con la cicatrizacin de heridas, pero nicamente se ha demostrado la utilidad de los suplementos de zinc en la cura de lceras venosas crnicas en pacientes que tenan niveles bajos en suero (30). Monitorizar la ingesta de comida y lquidos, revalorar de manera rutinaria el estado nutricional y proceder a su registro en la historia del paciente.
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6. Recomendaciones dietticas para el paciente con lceras por presin
Las recomendaciones que se exponen a continuacin van encaminadas a mantener o mejorar el estado nutricional y de hidratacin y evitar y acelerar la cicatrizacin de las lceras por presin. Prestar una especial atencin a las preferencias alimentarias del paciente con la finalidad de asegurar el consumo de la dieta pautada. Realizar 5 a 6 comidas a lo largo del da y poco cuantiosas Asegurar el aporte de protenas diario. Potenciar el consumo de alimentos proteicos de elevada calidad, tanto en la comida como en la cena y asegurar las necesidades diarias. Algunos alimentos de elevado contenido proteico son: carne, pescado, huevos, lcteos, soja, legumbres y cereales. Si se precisa, incluir mdulos o suplementos nutricionales comerciales ricos en protenas y/o caloras. Potenciar el consumo de frutas y verduras. Consumir diariamente una fruta rica en vitamina C: naranjas, kiwi, mandarina, etc. Beber abundantemente: 1,5 a 2 litros al da. Evitar la fatiga, disminuye las ganas de comer. Evitar realizar los cuidados de la herida antes de las comidas; los procesos dolorosos pueden disminuir el apetito. Valorar las posibilidades de que el paciente pueda alimentarse por s mismo (comida que pueda coger con los dedos, utensilios adaptadores, ayuda en las horas de la comida). Es imprescindible respetar las normas de higiene para evitar contaminaciones alimentarias y empeorar el estado del paciente. Evitar el tabaco y el consumo de bebidas alcohlicas. Fomentar un mayor nivel de movilidad.
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EN PACIENTES
16
DESHIDRATACIN
Elena Escudero lvarez1 Pilar Serrano Garijo2
rea de Medicina Interna. Hospital Fuenfra. Madrid. 2 Centro Municipal Geritrico. Ayuntamiento de Madrid.
1
1. INTRODUCCCIN 2. OBJETIVOS 3. INDICACIONES 4. ASPECTOS FISIOPATOLGICOS Y NUTRICIONALES 4.1. Causas de deshidratacin 4.2. Clnica y diagnstico
5. MODIFICACIONES DE LA DIETA 6. RECOMENDACIONES NUTRICIONALES EN EL PACIENTE ANCIANO DESHIDRATADO 7. BIBLIOGRAFA 8. RECOMENDACIONES DIETTICAS PARA EL PACIENTE ANCIANO DESHIDRATADO
1. INTRODUCCIN
El agua es el componente ms abundante en el organismo, constituye alrededor del 60% del peso corporal en los adultos jvenes y desciende hasta aproximadamente el 50% en los adultos de edad avanzada (1). El agua corporal total se distribuye en dos compartimentos principales: El espacio intracelular, que contiene las 2/3 partes del agua corporal, el 40% del peso; sus aniones predominantes son el fosfato y las protenas, y los cationes, el potasio y el magnesio; es pobre en sodio. El espacio extracelular o medio interno, que contiene 1/3 del agua corporal, el 20% del peso; est dividido por la pared vascular en dos compartimentos, el intersticial (15%) y el intravascular (5%); los aniones predominantes son el bicarbonato y el cloro, y el catin, el sodio; es pobre en potasio.
El desplazamiento del agua entre estos espacios, intracelular y extracelular, est determinado por la diferencia de concentracin de solutos osmticamente activos a cada lado de la membrana celular (2). El balance de agua se ajusta de forma precisa por las variaciones en la ingesta, controladas por los mecanismos de la sed y por la excrecin renal (3). El recambio normal diario de agua corporal se estima en un 4% del peso corporal. De los aproximadamente 2,5 litros de agua ingeridos al da por un adulto, alrededor del 85% proviene del agua libre ingerida y de la contenida en los propios alimentos, mientras que el resto procede del agua endgena generada por la oxidacin de los hidratos de carbono, las grasas y las protenas. El agua de oxidacin aportada por una dieta de 2.000 kcal asciende a unos 250 ml (1). Aproximadamente la mitad del lquido
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que debe ser reemplazado cada da es el que se pierde a travs de los pulmones y la piel (prdida insensible de agua), as como las prdidas a travs de la orina y las heces. La eficiencia de todo el proceso controlador del balance se ve mermada en la vejez por la habitual prdida de adaptabilidad (4). En este equilibrio inestable, se mantienen constantes los constituyentes del plasma (Tabla I), constatndose nicamente la menor cantidad de agua total, que depende de la edad, sexo y composicin corporal (5).

En los ancianos existe una reduccin en la cuanta de agua tanto intra como extracelular; adems, como consecuencia del proceso de envejecimiento, existen modificaciones en el sistema de regulacin hidroelectroltica. Hay una disminucin en la sensibilidad a la sed y alteraciones en la secrecin y respuesta de la hormona antidiurtica. A ello hay que aadir una importante limitacin para la retencin de sodio. Por todo ello existe una mayor facilidad para la deshidratacin, que constituye una de las mayores amenazas de morbimortalidad en los ancianos (6). El estmulo de la sed, disminuido en los ancianos sin que se conozca el mecanismo exacto, se produce cuando: Aumenta la osmolaridad plasmtica, detectndose el aumento de sodio a nivel de hipotlamo, tercer ventrculo y zona incierta. Cuando disminuye el volumen circulante que estimula los receptores cardiacos, existiendo adems otros complejos mecanismos mediados por hormonas.
2. OBJETIVOS
Equilibrar la ingesta y las prdidas de lquidos para asegurar un buen estado de hidratacin.
3. INDICACIONES
Las recomendaciones nutricionales para el paciente deshidratado van dirigidas a mejorar el estado de hidratacin en los paciente ancianos deshidratados o con riesgo de deshidratacin debido a una prdida excesiva de lquidos (vmitos, diarreas, poliuria, fiebre, sudoracin, quemaduras, lceras por presin, etc.) y/o a la dificultad para deglutir lquidos (disfagia) y/o al consumo prolongado de laxantes y diurticos.
Tabla I. Agua y solutos plasmticos en los ancianos

Agua corporal total Volumen plasmtico Sodio Potasio Cloro Osmolaridad Bicarbonato Disminuida Sin cambios Sin cambios Sin cambios Sin cambios Sin cambios Sin cambios 50% del peso corporal total 4,5% del agua corporal total 135-145 mEq/l 3,5-5,5 mEq/l 98-108 mEq/l 280-295 mOsm/l 22-26 mEq/l
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DESHIDRATACIN
La secrecin de ADH, estimuladora de la reabsorcin tubular de agua y sodio, se produce en el hipotlamo como respuesta a estos cambios de osmolaridad y de volumen. Ambos estmulos se suprimen con la deglucin y la distensin gstrica, antes de que se normalicen los parmetros desencadenantes. En los ancianos, se ha descrito una mayor respuesta a los cambios de osmolaridad, pero menor a los de volumen, estando disminuido tambin el reflejo orofarngeo. En general, cabe esperar unos niveles mayores de ADH (7). El funcionamiento renal, claramente modificado por el envejecimiento, es el regulador por excelencia del balance hdrico. La disminucin de la capacidad para concentrar o diluir la orina o la disminucin del filtrado glomerular, hacen al sistema menos eficaz ante situaciones de estrs, as, en respuesta a la deprivacin de agua, no se produce tanta disminucin en la produccin de orina ni tanto aumento en la osmolaridad de la misma como en los jvenes (8).
Los efectos de los frmacos pueden influir tanto en la ingesta como en las prdidas (10), as, sedantes, neurolpticos y psicofrmacos en general pueden afectar la ingesta por la confusin o la sedacin resultantes; otros frmacos como la digoxina pueden provocar hipodipsia; algunos aumentan las prdidas por vmitos o diarrea, aunque los causantes de prdida por excelencia son los diurticos. Los cuidados. En las fases agudas de la enfermedad, sea cual sea sta, pero sobre todo si hay riesgo de aumento en las prdidas, se impone una monitorizacin continua, estando alerta a la posible aparicin de deshidratacin, sobre todo en los pacientes ms vulnerables. En el campo de los cuidados continuados, la situacin es semejante, aunque las posibilidades de una deshidratacin subclnica son ms elevadas, debiendo prestarse especial atencin a los ancianos dependientes.
4.1. Causas de deshidratacin

Las principales causas de deshidratacin son: La disminucin de la ingesta lquida est propiciada por la percepcin alterada de la sed, exacerbada en los procesos de deterioro mental y la dificultad de acceso a los lquidos de las personas con dependencia funcional, componentes del mencionado complejo O. En este grupo, tambin se incluyen los trastornos de deglucin, secundarios a problemas neurolgicos, y la disfagia. El incremento de las prdidas (Figura 1). En el anciano inciden las mismas causas patolgicas que en el adulto ms joven, aunque con las caractersticas propias de la enfermedad en este grupo de edad y las dificultades en su manejo (9).
4.2. Clnica y diagnstico

La deshidratacin leve se manifiesta por: Disminucin de la turgencia cutnea. Sequedad de las mucosas. Hipotensin ortosttica. La deshidratacin moderada provoca, adems de los sntomas anteriores: Oliguria o anuria. Confusin. Hipotensin en reposo. La deshidratacin grave ocasiona: Preshock o shock (11).
263
Envejecimiento Disminucin de reservas Prdida de adaptacin Mala reaccin a los cambios CAMBIOS HOMEOSTTICOS
Prdidas patolgicas Prdidas digestivas Vmitos Aspiracin por sonda nasogstrica Diarrea Fstulas intestinales Drenajes Hemorragia digestiva... Prdidas renales Uso de diurticos Diuresis osmtica Diabetes inspida Fase polirica de la insuficiencia renal Insuficiencia suprarrenal...
Prdidas cutneas Sudoracin Fiebre Ambientes calurosos Taquipnea Lesiones cutneas
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Tercer espacio Ascitis Pancreatitis Peritonitis Ileo intestinal Hemorragias...
Frmacos
Factores que dificultan la ingesta Inmovilizacin Limitacin fsica Deterioro visual Restricciones Alteraciones de conciencia o cognicin Confusin Demencia Restriccin hdrica Teraputica Por incontinencia Dificultad para beber Disfagia Problemas intestinales Alteraciones de la sed
Atencin y cuidados
Figura 1. Causas de deshidratacin.
El control del peso es un buen indicador sobre el riesgo de deshidratacin, ya que una prdida del 3% del peso corporal puede considerarse significativa en ancianos, puesto que tienen mayor cantidad de tejido graso que, a su vez, tiene menor contenido en agua que el tejido celular activo (12).
264
La elevacin del hematocrito, de la albmina, del nitrgeno ureico sanguneo (BUN), de la creatinina en sangre y la elevacin de la osmolaridad plasmtica son signos clnicos ms objetivos, aunque no especficos (13).
DESHIDRATACIN
Tabla II. Tipos de deshidratacin

Tipo Hipertnica Isotnica Hipotnica Descripcin Prdida de agua mayor que de sodio Prdidas semejantes de agua y sodio Prdida de sodio mayor que de agua Na > 145 mEq/l 135-145 < 135 Osmolaridad > 290 mOsm/l 280-290 < 280
La natremia puede ser alta, normal o baja, segn la causa (Tabla II). La respuesta adecuada a la hipovolemia es el aumento de la reabsorcin de sodio y agua, lo que se refleja en la composicin de la orina. Una determinacin del sodio urinario ayuda a orientar el diagnostico (Figura 2). Aunque, teniendo en cuenta que una insuficiencia renal crnica, el uso reciente de diurticos y los vmitos con alcalosis metablica pueden llevar a una interpretacin errnea del origen de la hipovolemia (14). Asimismo, es de gran ayuda la determinacin del equilibrio cido-base (Figura 2).
Deben descartarse tambin otras causas de disminucin de la capacidad renal de conservar agua, como hipercalcemia, hipopotasemia e hiperglucemia, con diuresis osmtica secundaria a glucosuria. Y, aunque la insuficiencia suprarrenal es menos frecuente, no debe ser olvidada (11). Finalmente, Lavizzo et al (15) alertan sobre una serie de factores de riesgo que deben ser siempre tenidos en cuenta para prevenir la deshidratacin, haciendo un estrecho control del balance de lquidos:
REDUCCIN DE VOLUMEN
Hematocrito > 40%
Hematocrito < 40%
Prdida de sangre
Sodio urinario > 20 mEq/L
Sodio urinario < 10-20 mEq/L
Prdidas renales
Prdidas extrarrenales
Acidosis metablicas Cetoacidosis diabtica Hipoaldosteronismo Nefropatas perdedoras de sal
Alcalosis metablicas Diurticos
Acidosis metablicas Diarrea Fstulas intestinales
Alcalosis metablicas Vmitos Aspiracin nasogstrica
Figura 2. rbol de decisin diagnstica.
265
Sexo femenino. Edad superior a 85 aos. Tomar ms de cuatro medicamentos al da. Estar encamados. Uso de laxantes e infecciones crnicas. En conclusin, la incapacidad de la persona mayor para reconocer la necesidad de liquidos, el vivir en zonas con elevada temperatura ambiental, el uso de laxantes, diurticos o consumir grandes cantidades de protenas, unido al limitado acceso al agua que padece en ciertas situaciones, aumentan el riesgo de deshidratacin, con consecuencias no desdeables (16).
Otra formula til para la deshidratacin hipertnica se muestra en la Tabla III. En los otros tipos de deshidratacin el clculo es ms complejo, siendo necesario tener en cuenta la prdida de sodio, adems de la de agua (9). Podemos estimar que, en una deshidratacin leve, se pierde menos del 5% de su peso corporal, en una moderada el 10% y en una grave, ms del 15% (11). Segn el tipo de deshidratacin, se usarn distintas soluciones, generalmente isotnicas, salvo en los casos de hiperosmolaridad, que deben tratarse con soluciones hipotnicas. En la deshidratacin hipertnica, el objetivo debe ser conseguir una osmolaridad inferior a 300, la rapidez en la reposicin debe ser suficiente para controlar la taquicardia y la hipotensin y conseguir una diuresis eficaz en el primer da, para evitar complicaciones graves tales como insuficiencia renal, ictus o ngor. Posteriormente se debe reducir el ritmo, evitando la insuficiencia cardiaca (11) y, por supuesto, el edema cerebral (9). En general, parece adecuado reponer la mitad de las prdidas en las primeras 24 horas y el resto en las siguientes 48-72, reposicin que puede hacerse por va oral en los dficit leves o moderados, salvo que se asocien enfermedades digestivas o por tercer espacio, en las que es imprescindible utilizar la va intravenosa, al igual que en los casos graves (18). Otra va de administracin, de utilidad sobre todo en residencias, es el aporte subcutneo de suero salino, o una mezcla de salino y glucosado, en bolos (80-250 ml) cada dos horas o de forma continua (20-30 gotas/minuto) (19).
Puesto que las personas mayores son ms vulnerables a la deshidratacin como resultado de la menor eficacia de su funcin renal y los frmacos que incrementan la prdida de agua, es preciso sugerir que incrementen su ingesta de lquidos hasta un total de 2000 ml/da (17). Antes de iniciar el tratamiento para restablecer los niveles hdricos corporales, deber calcularse el dficit de agua corporal. Una medida aproximada para el clculo, nos la da la diferencia entre el peso actual y el que tena el paciente antes de la enfermedad.
Tabla III. Valoracin para la reposicin hidroelectroltica

Dficit de agua Agua corporal deseada Agua corporal actual Osmolaridad plasmtica Agua corporal deseada-agua corporal actual (Na/140) agua corporal actual 0,5 peso corporal 2 Na+ (glucosa/18) + (BUN/2,8)
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DESHIDRATACIN
Esta puede ser una opcin para una situacin especial, la del enfermo terminal, en el que cierto grado de deshidratacin puede ser beneficioso, desaconsejndose el uso de sonda nasogstrica o catter endovenoso (21).
Repartir esta cantidad a lo largo del da. Administrar los lquidos a una temperatura adecuada, segn preferencia y tolerancia de cada paciente. Si existe debilidad muscular y el paciente no puede llevarse el vaso a la boca, es til utilizar pajitas. En caso de disfagia a lquidos, es til utilizar espesantes comerciales (Resource Espesante, Nutilis), gelatinas (Resource Agua Gelificada, Resource Gelificante) o bebidas espesadas (Resource Bebida Espesada) para obtener la textura adecuada y asegurar la hidratacin del paciente Consumir diariamente alimentos ricos en agua (fruta, verduras, lcteos, etc.). Situaciones como diarrea, estados febriles o uso de diurticos deben vigilarse especialmente, puesto que pueden favorecer cuadros de deshidratacin. Las personas con algn grado de incapacidad son especialmente vulnerables, siendo preciso extremar los cuidados.
6. RECOMENDACIONES NUTRICIONALES EN EL PACIENTE ANCIANO DESHIDRATADO

Las necesidades diarias de agua en el anciano sano se estiman en 20-45 ml/Kg de peso corporal, recomendndose una ingesta media de unos 2.000 ml/dia: 1 ml/cal consumida: condiciones normales. 1,5 ml/cal consumida: necesidades aumentadas: intensa actividad fsica, sudacin, fiebre, quemados y otras enfermedades. Debe favorecerse la ingesta regular de agua u otros lquidos como caldos, zumos, leche etc., ofrecindolos de manera peridica en caso necesario.
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7. BIBLIOGRAFA
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DESHIDRATACIN
8. Recomendaciones dietticas para el paciente anciano deshidratado
A continuacin se recogen algunas recomendaciones para asegurar la ingesta de lquidos y prevenir posibles complicaciones. Ingerir lquidos con regularidad a lo largo de todo el da: agua, infusiones, bebidas deportivas, zumos de frutas no azucarados, leche, helados de hielo, caldos, sopas, etc. Se recomienda beber 7-8 vasos de agua diariamente. Consumir diariamente alimentos ricos en agua (fruta, verduras, lcteos, etc.). Si tiene problemas de debilidad muscular y no puede llevarse el vaso a la boca, es til utilizar pajitas. Es conveniente tener agua o zumos siempre a la vista. Beba los lquidos a una temperatura adecuada, segn su preferencia.
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III. ASPECTOS PRCTICOS DEL SOPORTE NUTRICIONAL EN GERIATRAAAAAAAAI
RECOMENDACIONES NUTRICIONALES EN PACIENTES GERITRICOS
ASPECTOS PRCTICOS DEL SOPORTE NUTRICIONAL EN GERIATRA
CONSIDERACIONES TICAS EN EL SOPORTE NUTRICIONAL DEL PACIENTE GERITRICO

Julia lvarez Hernndez
Seccin de Endocrinologa y Nutricin. Hospital Universitario Prncipe de Asturias Universidad de Alcal de Henares. Madrid.
1. INTRODUCCIN 2. LA BIOTICA Y EL SOPORTE NUTRICIONAL 3. LOS CONFLICTOS TICOS
4. ANLISIS DE LOS CONFLICTOS TICOS ANTE LA INDICACIN O RETIRADA DEL SOPORTE NUTRICIONAL 5. BIBLIOGRAFA
1. INTRODUCCIN
A lo largo de la historia de la humanidad hemos asistido a numerosas muestras de avances cientficos que han contribuido al cuidado de la salud de los individuos y en ocasiones a su longevidad, pero es un hecho evidente que el progreso tecnolgico desarrollado en la segunda mitad del siglo XX ha marcado un hito histrico, modificando en gran medida nuestro quehacer cientfico y nuestros planteamientos asistenciales. En la jerga actual de la cultura mdica han comenzado a utilizarse frecuentemente trminos de gestin, como eficacia, eficiencia y calidad, que no dejan de ser tambin trminos que reflejan el trabajo cientfico, es decir, la buena prctica clnica. La calidad asistencial es uno de los principales objetivos planteados por cualquier miembro implicado en el sistema sanitario. Podramos decir que una asistencia sanitaria de calidad exige profesionales bien formados, adiestrados correctamente en sus labores de atencin y cuidado del paciente y en continuo proceso de formacin, pero en nuestra opinin esto es insuficiente.
Los procesos tecnolgicos y la multiplicidad de culturas que hace nuestro mundo ms plural nos obliga a analizar, junto a la valoracin tcnica de la indicacin de un procedimiento diagnstico o teraputico correspondiente, los valores morales de nuestros pacientes, sus sustitutos y nosotros mismos, contribuyendo de manera decisiva a dar a nuestros pacientes una verdadera asistencia de calidad.
2. LA BIOTICA Y EL SOPORTE NUTRICIONAL

La reflexin tica acompaa a la actividad de los mdicos desde hace ms de 2000 aos, aunque no siempre resulte obvia. Pero la Biotica surge en la dcada de 1970, como una disciplina que se interesa por el estudio sistemtico de la accin de la conducta humana con relacin a la biologa y a la salud segn principios morales (1). Y surge ante un cambio de modelo asistencial, empujada por los cambios sociolgicos tras los movimientos de reivindicacin social acaecidos en EE.UU. y Europa en los aos 50 y 60
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Tabla I. Procedimiento de la toma de decisiones. Gracia D (4)

1. Definir el conflicto de valores. 2. Analizar los aspectos clnico-biolgicos relacionados. Evidencia cientfica en diagnstico, pronstico y alternativas teraputicas. 3. Anlisis de cargas y beneficios. 4. Determinar la posibilidad moral ptima. 5. Identificar quin tiene que tomar la decisin. 6. Establecer argumentos y contraargumentos. 7. Tomar la decisin y ponerla en prctica.
(proclamacin del Acta de Derechos Humanos, la teora liberal, y el derecho a la libertad de conciencia), que establecen la capacidad y el derecho de decisin de un individuo sobre todo lo relacionado con su salud. Merece la pena resear un tercer factor fundamental; se trata de la reflexin por parte de la comunidad cientfica, de la necesidad de establecer unas normas que regulen los estudios de investigacin en humanos, tras las evidencias de la investigacin en la segunda guerra mundial por los nazis (Cdigo de Nremberg), y los ensayos americanos realizados en los aos 1960 y 1970, como el Jewish Chronic Disease Study, en el que se utilizaron ancianos para ver la respuesta inmunolgica ante la inyeccin de clulas cancerosas, el Willowbrook State School Haptitis Study, en el que se infectaban a nios oligofrnicos con virus de la hepatitis para realizar estudios evolutivos y el Tuskgee Syphilis Study, en el que se analiz en una poblacin marginal la evolucin natural de la sfilis sin tratamiento cuando ya se dispona de antibiticos para ello (2, 3). Estos fueron tristes ejemplos que no deberan ser repetidos nunca. Las tcnicas de soporte nutricional, es decir, la nutricin enteral y parenteral, constituyen una parte fundamental de la Nutricin Clnica, siendo una disciplina joven integrada en lo que hoy entendemos como Medicina Moderna. Ha sido desarrollada tecnolgicamente de forma progresiva en los ltimos aos, mantiene un cuerpo de doctrina, y los constantes avances tecnolgicos permiten alcanzar logros mejorables.
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Despus de estas reflexiones sobre la biotica y la nutricin artificial cabe preguntarse: todo lo que tcnicamente se puede hacer, se debe hacer?, esto es ticamente correcto?.
3. LOS CONFLICTOS TICOS

Los conflictos ticos son conflictos de valores, donde se ven enfrentados los valores del paciente o sus sustitutos con los de algunas de las partes inmersas en el sistema sanitario (equipo teraputico, autoridades, administracin, etc.). La solucin de los conflictos ticos habitualmente no es nica, y cada caso deber analizarse detallada e individualmente. Para este anlisis, el Profesor Diego Gracia (4) propone un procedimiento en la toma de decisiones que recogemos en la Tabla I y que Pellegrino (5) resume en cuatro puntos fundamentales: 1. Cul es el conflicto de valores? 2. Con qu criterios se toma la decisin? 3. Cmo se han razonado o analizado las decisiones en un conflicto tico? 4. Cmo podra prevenirse el conflicto? Para poder analizar los diferentes conflictos ticos y establecer el proceso de toma de decisiones, la biotica utiliza como herramientas los principios establecidos de beneficencia, autonoma, no maleficencia, y justicia (6).
CONSIDERACIONES TICAS EN EL SOPORTE NUTRICIONAL EN EL PACIENTE GERITRICO
Por hacer un resumen prctico, podramos decir que el principio de beneficencia defiende que los pacientes deben ser tratados con el objetivo de lograr su mejor inters. Por otro lado, el principio de autonoma enuncia que los pacientes tienen derecho a decidir lo que ellos entienden por sus intereses y a participar en las decisiones que les ataen. El principio de no maleficencia exige que las determinaciones diagnstico teraputicas que se tomen con los pacientes respeten escrupulosamente el balance riesgo beneficio y estn avaladas por la evidencia cientfica. Y, por ltimo, el principio de justicia recala la atencin sobre la gestin de los recursos en base a la eficiencia y la equidad.
Estas afirmaciones tienen una trascendencia fundamental en biotica, ya que la primera apreciacin establece que se tratara de una teraputica extraordinaria, por tanto opcional, que podra ser retirada en las situaciones clnicas en las que no existen posibilidades de recuperacin. Mientras que la segunda apreciacin asume que se trata de una medida de cuidado humanitario que no debe negarse a nadie, al igual que la higiene corporal, el cuidado de las mucosas, el manejo de las excretas, etc. Su retirada podra ser considerada como una discriminacin hacia los ms dbiles, lo que vulnerara el principio de justicia y probablemente el de no maleficencia (7). Como defiende el Dr. Gmez Rub (8), existen diferencias de enfoque sociocultural entre los anglosajones y los que disfrutamos de una cultura mediterrnea. Aunque el tema se plantea como una polmica no cerrada, segn recoge este autor en su publicacin, existen evidencias en la literatura cientfica, sobre todo de origen americano, mostrando que mayoritariamente los profesionales sanitarios consideran la nutricin enteral por sonda como una medida extraordinaria que debe ser omitida en las situaciones sin expectativas de recuperacin o precaria calidad de vida. El concepto de tratamiento ftil en los momentos finales de la vida tiene una serie de connotaciones negativas cuando se plantea como tratamiento intil fisiolgicamente, pero en ocasiones olvidamos el concepto de futilidad en relacin con la calidad de vida del paciente, es decir, el tratamiento podr ser o no ftil, segn consideremos los intereses del paciente (9). La identificacin de la persona competente en la toma de decisiones en un conflicto, bien sea el paciente o su sustituto, es clave para decidir el caso. El mximo valor a la hora de adoptar la decisin se concede a las preferencias del enfermo, previamente expresadas o interpretadas fehacientemente por sus prximos. El caso Nancy Cruzan tuvo un impacto en la sociedad americana muy reseable (10), por lo que en 1990, en el Senado norteamericano se estableci la Patient Determination Act.
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4. ANLISIS DE LOS CONFLICTOS TICOS ANTE LA INDICACIN O RETIRADA DEL SOPORTE NUTRICIONAL
Los protagonistas ms habituales en el planteamiento de conflictos ticos entre la poblacin anciana son los pacientes en estado vegetativo permanente (EVP), los enfermos terminales y los ancianos con demencia avanzada. La retirada o la no instauracin de la hidratacin o la nutricin tiene una serie de connotaciones negativas que no tiene la retirada de otras tcnicas de soporte vital. La alimentacin natural culturalmente tiene connotaciones que implican cuidado, cario, atencin etc., mientras que de la no administracin de comida se infiere la desatencin y el abandono. Estos conceptos se extienden a la alimentacin artificial. No existe un acuerdo unnime entre los clnicos acerca de si se debe considerar la hidratacin y las tcnicas de soporte nutricional como parte de las medidas teraputicas alternativas a valorar en un determinado paciente y situacin clnica, o bien si deben ser consideradas como un cuidado bsico e innegable a todo paciente.
Los conceptos directivas o voluntades anticipadas y testamento vital han sido descritos en los ltimos aos dentro del marco de la legalidad vigente (11, 12, 13, 14). En nuestra opinin es muy importante extender esta cultura a toda la sociedad para delimitar nuestras actuaciones mdicas respetando los valores de los pacientes no competentes que previamente han expresado sus deseos. Una de las crticas fundamentales en los ltimos aos en el cuidado de los ancianos con demencia avanzada ha sido el uso indiscriminado de la nutricin enteral por sonda nasogstrica o gastrostoma percutnea. En la literatura han sido recogidas reflexiones muy controvertidas tras el anlisis de las cargas y los beneficios de estos tratamientos y su relacin con su morbimortalidad (la capacidad para prevenir broncoaspiraciones, impacto sobre la supervivencia, riesgos de desarrollar escaras e infecciones), mejorar las funciones de los pacientes y, por ltimo, su papel paliativo (15- 23). As, se expresan opiniones tajantes en contra de iniciar nutricin enteral por sonda nasogstrica en pacientes con demencia avanzada con episodios de disfagia y a favor de optimizar los cuidados de alimentacin natural ensayando diferentes texturas de alimentos, dedicando ms tiempo a la atencin de estos ancianos, cuidados de la
boca, etc. (24, 25 ), frente a los que consideran que los pacientes con demencia avanzada y disfagia son inexcusablemente candidatos a nutricin enteral por sonda nasogstrica o gastrostoma. En nuestra opinin, y a la luz de estas evidencias, parecera razonable ser rigurosos en la evaluacin individualizada de cada caso concreto, y replantear peridicamente este abordaje teraputico considerando los cambios progresivos que puede sufrir la evolucin del paciente. La decisin debe observar siempre la posibilidad moral ptima. Si los beneficios son mayores que las cargas, es obvio que el tratamiento debera ser administrado, si las cargas son mayores que los beneficios parece ticamente aceptable no aplicar dicho tratamiento , y en los casos en los que no exista certeza en uno u otro sentido, el tratamiento deber ser aplicado, por ir a favor de la vida y, sobre todo, replanteado posteriormente su mantenimiento segn la evolucin del enfermo. El proceso de informacin continuada a pacientes y familiares permite acercarnos ms a la realidad personal, moral, social y clnica de cada paciente, conocer mejor cada caso y, en la mayora de ellos, evitar los conflictos ticos.
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CONSIDERACIONES TICAS EN EL SOPORTE NUTRICIONAL EN EL PACIENTE GERITRICO
5. BIBLIOGRAFA
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CRITERIOS DE CALIDAD DEL SOPORTE NUTRICIONAL EN EL PACIENTE GERITRICO

Salom Martn Garca Alfredo Bohrquez Rodrguez Juan Manuel Martnez Gmez
Eulen Servicios Sociosanitarios.
1. INTRODUCCIN 2. CRITERIOS DE CALIDAD 2.1. Prevencin 2.2. Valoracin
2.3. Procedimientos 2.4. Seguimiento 3. BIBLIOGRAFA
1. INTRODUCCIN
Se entiende por soporte nutricional el aporte de los nutrientes requeridos para cubrir las necesidades derivadas del metabolismo basal y de la enfermedad del paciente, as como restaurar la integridad funcional del organismo (1). La prevalencia de malnutricin en las personas mayores presenta gran variacin de unos autores a otros y dependiendo del nivel asistencial en que se encuentran (domicilio, residencia, hospital) (2, 3, 4). Las cifras publicadas en la literatura varan entre un 2-6% en domicilio, a un 28% en residencias y cercano al 65% en hospitales (2, 5). Todo ello nos hace pensar en la necesidad de establecer unos criterios de calidad en la nutricin de las personas mayores y, por ende, en la utilizacin del soporte nutricional en los distintos niveles asistenciales, sobre todo cuando est demostrada la influencia de la nutricin en el estado de salud del anciano e incluso en su situacin funcional (6, 7, 8).
2. CRITERIOS DE CALIDAD
A continuacin se presenta como resumen, un mapa de procesos de calidad a considerar en el soporte nutricional (ver Esquema).
2.1. Prevencin
La calidad comienza con la necesidad de dar consejo diettico y educacin nutricional en las visitas domiciliarias, hogares, centros de da, consultas de atencin primaria, etc., a travs de programas que permitan educar y concienciar a nuestros mayores para prevenir sus posibles carencias nutricionales (3, 9). Las personas mayores son una poblacin con gran riesgo de desnutricin, por lo que ensearles a mejorar la calidad de su dieta, as como adecuarla a sus patologas de base y necesidades, es un pilar fundamental del proceso de cuidados. El objetivo fundamental es prevenir la aparicin de desnutricin (10).
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POBLACIN DE ALTO RIESGO Mayores de 65 aos que viven solos Mayores de 80 aos Mayores frgiles Pacientes geritricos Ingreso hospitalario reciente Poblacin que vive en residencias
VIVEN EN Domicilio Instituciones Recursos intermedios
VALORACIN GERITRICA INTEGRAL VALORACIN NUTRICIONAL
Screening MNA Otras pruebas
Patologa de base
Calidad de la dieta Tipo de dieta Cuantificacin de la ingesta
Condicionantes funcionales, cognitivos, afectivos y sociales
PROTOCOLOS, GUAS DE ACTUACIN
Seguimiento poblacin de riesgo
Criterios de indicacin de soporte nutricional
Soporte oral
Alimentacin enteral
Alimentacin parenteral
RESULTADOS, SEGUIMIENTO, COMPLICACIONES
2.2. Valoracin
Por otro lado, es bsico detectar a los mayores que estn tanto en riesgo de desnutricin, como desnutridos. Se deben realizar programas de valoracin nutricional, adaptados a los distintos niveles asistenciales, ya sean para personas mayores que viven en domicilio, en residencias o durante los ingresos hospitalarios (11). Dicha valoracin puede contar con: Parmetros antropomtricos.
280
Parmetros analticos. Valoracin del consumo de alimentos en cuanto a cantidad y calidad. En geriatra existen escalas de valoracin nutricional validadas que han demostrado su utilidad y que son sencillas y rpidas de utilizar, como: Mini Nutritional Assessment (MNA), Nutrition Screening Initiative Nivel I y Nivel II, etc., que pueden servir para realizar una primera aproximacin sobre el estado nutricional, pudindose aadir las pruebas necesarias para un diagnstico ms completo en casos seleccionados.
La inclusin de una valoracin nutricional en todos los niveles asistenciales mejorar la calidad asistencial de los mismos.
2.3. Procedimientos
A partir de la valoracin, se debe contar con protocolos o guas de actuacin que estandaricen las medidas a tomar tanto con el grupo de desnutridos, como con los que se encuentren en riesgo de desnutricin, siendo imprescindible un estudio interdisciplinar de cada persona que nos lleve a tomar las medidas individualizadas ms adecuadas en cada caso. Dichos protocolos deberan contar con al menos los siguientes puntos: Seleccin de los pacientes a incluir. Manejo del tratamiento. Tipo de dieta segn necesidades. Monitorizacin de la respuesta al tratamiento empleado. Estos protocolos de actuacin deben ser revisados y mejorados, analizando de forma peridica: los resultados obtenidos en la mejora del estado nutricional, el nmero de complicaciones que el soporte nutricional elegido ha generado, los cambios en la calidad de vida que las medidas adoptadas han producido (12) y la satisfaccin de la persona mayor o/y familia. Todo esto nos permitir ir mejorando las guas de actuacin (13, 14). Las medidas adoptadas en los protocolos deben ir desde lo ms sencillo como puede ser la modificacin de los hbitos, aumento del aporte nutricional, seguimiento de la ingesta real o suplementacin por va oral (15), hasta la indicacin de soporte nutricional artificial, siendo en las personas mayores lo ms habitual la nutricin enteral (11, 16, 17).
En los ancianos, es primordial antes de tomar decisiones realizar una valoracin geritrica completa, ya que los aspectos cognitivos, clnicos, funcionales y sociales deben ser tenidos en cuenta en la toma de decisiones para realizar un plan de cuidados individualizado (36). Puede llegar el momento en que sea necesario utilizar un soporte nutricional artificial, como la nutricin enteral, por lo que es esencial tener en cuenta los aspectos ticos de dicha decisin, contando, siempre que se pueda, con la opinin de la persona mayor (6). La Orden Ministerial de 2 de Junio de 1998 establece una serie de requisitos que se deben seguir en la nutricin enteral, as como una gua de utilizacin. Actualmente, grupos como NADYA estn creando consensos de expertos en nutricin artificial que apoyan en la toma de decisiones, con guas de nutricin artificial en domicilio, y creando grupos de expertos formados por mdicos, farmacuticos, enfermeros, y otros profesionales. Desgraciadamente, estos grupos no existen todava en nmero suficiente. Una vez seguidos todos los pasos anteriores que indiquen la idoneidad del soporte nutricional, siempre que sea posible, elegir la va oral (16, 17); en caso de no ser posible o no poder cubrir el aporte nutricional que la persona mayor requiere, se debe valorar la indicacin de utilizar la nutricin enteral. Las vas de acceso ms utilizadas son la sonda nasogstrica y la gastrostoma. Su eleccin depende de la duracin prevista (17), existiendo unanimidad en que cuando la necesidad de nutricin artificial es mayor a 4-6 semanas (18), la va de eleccin es la gastrostoma. En la eleccin tambin debemos considerar las consecuencias que tiene para la persona mayor dicha va, como por ejemplo la necesidad de sujecin para evitar arrancamientos, el riesgo de broncoaspiracin (19), el grado de actividad de la persona mayor (20), as como la opinin de dicho anciano, cuando sea posible, o de la familia, y otras consideraciones ticas.
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Cuando se ha decidido la va de acceso para el soporte nutricional artificial, se debe contar en todos los niveles asistenciales con protocolos consensuados, y siempre que sea posible, contar con el apoyo de la unidad de nutricin hospitalaria correspondiente, cosa que todava no es posible en todo el territorio espaol. Deben existir protocolos que estandaricen los siguientes procesos que van a aparecer a lo largo del tratamiento para permitir que ste sea administrado con la mayor calidad posible: A) Eleccin de la formula idnea para cada paciente segn los objetivos teraputicos, las enfermedades de base, la necesidad nutricional y la va de acceso empleada (17). B) Conservacin correcta de la frmula elegida, caducidad, o cuestiones especficas de cada una. C) Cuidados correctos de la va de acceso que se est utilizando; segn el nivel asistencial, ser necesario un perodo de formacin para los familiares, especialmente el cuidador principal y en otros, como en residencias, pasar a formar parte del resto de protocolos del rea de enfermera y auxiliares. La especificacin de estos cuidados debe ir desde las indicaciones para el cambio de una sonda nasogstrica en el caso de enfermeras de atencin primaria y de residencias, a los cuidados diarios que se deben realizar . D) Es imprescindible que exista el acceso a medios tcnicos, como bombas de infusin, sistemas de administracin, etc., que permitan disminuir al mximo las complicaciones, ya que estos medios mejoran de forma sustancial la calidad de la administracin, la calidad de vida y la satisfaccin del enfermo y de la familia. E) Deben especificar cmo se debe realizar un correcto Rgimen de tolerancia para iniciar la dieta progresivamente y con el mnimo de problemas.
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F) Indicar los cuidados a realizar para prevenir las complicaciones. G) Medidas a tomar en caso de complicaciones (19). Deben contar con algoritmos de fcil utilizacin que eviten los ingresos hospitalarios, ya que en ese caso se perdera parte de los objetivos perseguidos. H) Pautas de administracin de medicamentos por sonda (8), que nos indiquen cules se pueden utilizar y cules no, as como listados de medicamentos que han de ser preparados de forma especial para ser suministrados por sonda.
2.4. Seguimiento
En todos los casos que se encuentren con soporte nutricional artificial, se debe realizar un seguimiento, que deber ser en el caso de nutricin enteral al menos trimestral. Los controles a realizar deben ser: Controles clnicos bsicos. Valoracin geritrica completa. Control nutricional, como evolucin del peso, control analtico Control de las vas de acceso y sondas. Evaluacin del nmero y gravedad de las complicaciones. En Espaa, el ndice de complicaciones asociadas al uso de la nutricin enteral es de 0,4 episodios/paciente/ao, con mayor prevalencia de las debidas a la va de acceso (20). En estos seguimientos, es necesario reevaluar la consecucin de objetivos, as como la correcta indicacin de la medida tomada, de la dieta o frmula administrada, va de acceso elegida, as como del nmero de complicaciones reales que ha producido y consecuencias de las mismas.
Todo ello va a contribuir a evaluar la calidad con la que se ha realizado todo el proceso, permitiendo, por otro lado, cuando las circunstancias de la persona mayor cambien por cualquier motivo, no perpetuar el mantenimiento de un soporte nutricional no indicado.
Como resumen se presenta una propuesta de criterios para elaborar indicadores de calidad (Tabla I).
Tabla I. Criterios para elaborar indicadores de calidad
Existencia de protocolos o guas de actuacin especficas para cada nivel asistencial % de poblacin mayor de 65 aos con control de peso y analtica semestral/ total de poblacin mayor de 65 aos % de mayores de 65 aos con MNA/total de poblacin con alto riesgo % de mayores de 65 aos con valoracin nutricional completa/total de poblacin de mayores con alto riesgo % de poblacin desnutrida /poblacin de alto riesgo % de poblacin desnutrida/total poblacin mayor de 65 aos % de poblacin con soporte nutricional enteral/ total de poblacin desnutrida % de poblacin con soporte nutricional parenteral/total de poblacin desnutrida % de poblacin con soporte nutricional oral/ total de poblacin desnutrida % de complicaciones en nutricin enteral/total de pobalcin desnutrida % de complicaciones que han precisado ingreso hospitalario/total de complicaciones de nutricin enteral.
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5. BIBLIOGRAFA
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ATENCIN NUTRICIONAL EN RESIDENCIAS GERITRICAS

Jos Manuel Reuss Fernndez
Residencia de PP MM de Manoteras. Madrid.
1. INTRODUCCIN 2. DEFINICIN DE RESIDENCIA 3. PERFIL DEMOGRFICO Y PATOLGICO 4. ASPECTOS NUTRICIONALES
5. CDIGO DE DIETAS. CARACTERSTICAS 6. RECOMENDACIONES NUTRICIONALES EN RESIDENCIAS DE ANCIANOS 7. BIBLIOGRAFA
1. INTRODUCCIN
Las residencias, que nacieron en los aos 70 como centros hosteleros y con un contenido asistencial eminentemente social, se han convertido en los albores de este nuevo milenio en verdaderos centros de asistencia socio-sanitaria. El fiel de la balanza entre lo sanitario y lo social se ha equilibrado, debido esencialmente al sensible cambio del anciano atendido, con un importante grado de complejidad clnica, que en muchas ocasiones requiere de cuidados agudos y subagudos. El perfil del residente actual es radicalmente diferente al de hace tan slo 20 aos: la edad media supera los 80 aos, entre el 60-80% son mujeres con varias enfermedades de evolucin crnica y un deterioro cognitivo asociado muchas veces a demencia. Por tanto, una importante dependencia fsica y mental, es sinnimo del paciente geritrico por excelencia (Tabla I). Trasladado todo ello al mbito de la alimentacin y nutricin, se puede deducir que el residente medio hoy en da requiere de una ayuda importante por parte de otra persona o es totalmente dependiente para esta actividad bsica de la vida diaria.
En la ltima memoria 2002 de la Residencia PPMM de Manoteras residencia pblica de la CAM con ms de 300 camas, se detect que tan slo 93 usuarios (31%) bajaban por sus medios al comedor general. El resto (69%) permaneca en planta y, de estos, el 78% requera algn tipo de ayuda en las horas del desayuno, comida y cena (1). Estos datos son equiparables a la mayora de las grandes residencias en nuestro pas (2). Es muy cierto que la mayora de los ancianos, an con ms discapacidad, permanecen en sus hogares con un mayor o menor apoyo familiar casi toda su vida, pero tambin se puede asegurar que las residencias son actualmente, en el entorno de los pases ms desarrollados, una estructura ptima para ofrecer a aquellas personas en situacin de importante dependencia fsica y/o mental una provisin de cuidados a medida y con una ms que aceptable calidad.
2. DEFINICIN DE RESIDENCIA
Del prembulo anterior se puede extraer una nueva definicin de residencia: centro de cuidados continuados socio-sanitarios en rgimen de estancia de media y larga duracin para mantenimiento o recuperacin psico/funcional de ancianos con algn grado de dependencia.
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Tabla I. Perfil del residente

Edad media superior a 80 aos. Mujer (60-70%). Pluripatologa crnica. Dependencia fsica y psquica. Enfermedad ms generadora de ingresos: deterioro cognitivo/demencia.
De esta definicin podemos destacar: Cuidados Continuados. Cuidar es el objetivo prnceps, frente al de curar. Socio-Sanitario. Componente equilibrado entre los problemas sociales de residente y su patologa mdica, generalmente mltiple, cronificada e incapacitante. Larga y Media Estancia. El perodo de estancia variar en funcin del apartado anterior. Si el medio socio/familiar habitual es adecuado, el anciano podr volver a su domicilio. Mantenimiento/Recuperacin PsicoFuncional. Elaboracin de un plan de cuidados multi e interdisciplinar (mdicos, enfermera, rehabilitacin) y social para devolver, cuando sea posible, al residente a su entorno habitual.
Las residencias suponen el recurso ms desarrollado de atencin social a las personas mayores en nuestro sistema de recursos sociales. Los ltimos datos (Figuras 1 y 2) reflejan que un 3,19% de los mayores de 65 aos son usuarios de plazas residenciales (Tabla II), y stas se elevan a un total de 219.000, con una importante disparidad de tipologa, calidad de oferta y variabilidad por comunidad autnoma (Tabla III y Figura 3) (3). El sector privado tiene una gran importancia en esta oferta: 74 de cada 100 plazas son gestionadas por este sector, de las cuales 59 son financiadas por el usuario y 15 son concertadas con el sector pblico (3). Espaa es el pas que menos plazas ofrece en relacin a otros pases del entorno europeo (3,15% frente a 5% de Alemania y 6% de Holanda), pero tambin es el pas que ms ha crecido en la oferta de estas plazas en el ltimo quinquenio (3). La patologa ms frecuente entre la poblacin ingresada en residencias y productora de grandes sndromes geritricos queda reflejada en la Tabla IV. Predominan las afecciones del aparato musculoesqueltico (artritis, reumatismos) y las secuelas producidas por enfermedades neuropsiquitricas (demencia), cardiovasculares y accidentes cerebrovasculares.
3. PERFIL DEMOGRFICO Y PATOLGICO

El siglo XIX se caracteriz, desde el punto de vista demogrfico, por el derroche de vida (alta natalidad pero muy alta mortalidad); el siglo XX ha sido un perodo de transicin demogrfica con una verdadera revolucin de la longevidad y el envejecimiento, sobre todo en la segunda mitad; este siglo ser el del desafo de hacer compatible la longevidad ganada con la autonoma personal, en un escenario de familias ms reducidas en nmero de miembros y con una mayor presencia de la soledad y la dependencia.
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4. ASPECTOS NUTRICIONALES
La alimentacin y, por ende, la nutricin en estos centros es, y ha sido, un captulo siempre pendiente de revisin y puesta al da.
250.000 200.000 150.000 100.000 50,000 0 Enero 1999 Enero 2000 Enero 2001
Fuente: IMSERSO 2000. Observatorio de Personas Mayores. Informe 2002. Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales.
Total plazas Plazas propias Plazas concertadas Plazas privadas
Figura 1. Nmero de plazas residenciales segn titularidad. Espaa.
4.138 3.982
3.720 Enero 1999 Enero 2000 Enero 2001
Figura 2. Nmero de centros residenciales en Espaa.
Tabla II. Nmero total de residencias/ndice de cobertura

Enero 1999 Nmero total de centros ndice de Cobertura (Usuarios/Poblacin > 65 aos 3.720 3,21% Enero 2000 3.982 3,07% Enero 2001 4.158 3,19%
Con demasiada frecuencia la valoracin nutricional en las residencias es escasa y desorganizada, registrando slo el peso del residente y obviando otros parmetros (antropomtricos y analticos) de suma importancia para el plan nutricional y su seguimiento.
La prevalencia estimada de malnutricin o desnutricin en residencias vara desmesuradamente de un estudio a otro (entre un 10 y un 85%) (4) y debe ser tenido en cuenta como uno de los principales problemas a abordar por los profesionales en estos Centros.
287
Tabla III. Datos sobre antencin residencial. Nmero total de plazas

mbito territorial Enero 1999 Nmero de plazas residenciales Enero 2000 Nmero de plazas residenciales Enero 2001 Nmero de plazas residenciales Variabilidad 2001/1999 Nmero de plazas residenciales
Andaluca Aragn Asturias Baleares Canarias Cantabria Castilla y Len Castilla-La Mancha Catalua Comunidad Valenciana Extremadura Galicia Madrid Murcia Navarra Pas Vasco La Rioja Ceuta Melilla Espaa
32.364 10.353 6.473 2.005 3.395 3.433 26.186 10.855 38.439 10.891 4.614 8.985 20.934 2.926 3.972 10.491 2.405 104 233 199.058
26.289 10.679 6.835 3.341 3.395 3.883 26.178 12.058 39.520 13.041 5.162 10.207 23.730 2.930 4.333 12.227 2.430 104 233 206.575
26.515 10.412 7.766 2.197 4.635 3.883 28.473 13.640 41.954 14.297 5.830 10.511 22.142 2.943 4.712 12.195 2.717 104 230 215.156
5.849 59 1.293 192 1.240 450 2.287 2.785 3.515 3.406 1.216 1.526 1.208 17 740 1.704 312 0 3 16.098
Nuestra propia experiencia y diversos estudios (5-7) apoyan la necesidad de garantizar un aporte proteico-calrico adecuado en aquellos pacientes/residentes en estado de malnutricin, con enfermedad aguda o en situacin
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de estrs, y relacionan dicha prctica con una ganancia de peso y una normalizacin de parmetros analticos (Hb, hierro, albmina), as como una recuperacin precoz del proceso agudo y de la fuerza muscular.
45.000 40.000 35.000 30.000 25.000 20.000 15.000 10.000 5.000 0 Castilla-La Mancha Comunidad Valenciana Comunidad de Madrid Comunidad de Murcia Castilla y Len Extremadura Cantabria Andaluca Catalua La Rioja Baleares Asturias Canarias Navarra Pas Vasco Aragn Melilla Galicia Ceuta
Enero 1999
Enero 2000
Enero 2001
Figura 3. Nmero de plazas residenciales por comunidad autnoma.
Tabla IV. Patologa en residencias. Grandes sndromes geritricos

Artritis................................................................................. Deterioro cognitivo............................................................. Demencia/alzheimer ........................................................... Inmovilidad......................................................................... Estreimiento...................................................................... Incontinencia....................................................................... lceras por decbito ........................................................... Cadas ................................................................................. Alteraciones alimenticias.................................................... 76% 68% 23% 67% 65% 52% 17% 35% 71%
La anorexia es, en general, la principal queja de residentes y familiares y, por tanto, el reto nutricional ms importante para el equipo asistencial. El sntoma aparece en ms de un tercio de los residentes y afecta igualmente a hombres y mujeres (8).
La prdida de peso no intencionada, idioptica, es otro reto a tener en cuenta, sobre todo por su correlacin con el aumento de mortalidad e incidencia de infecciones y lceras por presin (9). La media de medicamentos por da ingeridos por un residente es muy elevada, entre 6 y 8 (10).
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Muchos de ellos tienen interacciones demostradas con la toma de alimentos y problemas relacionados, como son: efecto anorexgeno, nuseas, vmitos, intolerancia alimentaria y somnolencia. Evaluar los problemas clnicos del paciente y evitar la polifarmacia debe ser objetivo prioritario. Se deben potenciar los tratamientos no farmacolgicos, como la Fisioterapia y la Terapia Ocupacional. La prdida sensorial incide tambin negativamente, de modo que la disminucin en la apreciacin del color y textura de los alimentos, la alteracin del olfato y el gusto, as como la disfagia, reducen enormemente el disfrute de la comida (11). Finalmente, estaran la falta de piezas dentales y la xerostoma, presentes en el 95 y 70%, respectivamente, en mayores de 80 aos (12). En alusin a los factores psquicos, est bien referenciada la relacin entre el bienestar mental, la toma de alimentos y el estado nutricional (13). As, la depresin y la falta de adaptacin al nuevo entorno, frecuentes en ancianos institucionalizados, son fuente del indeseable crculo vicioso: sndrome depresivo prdida de apetencia por los alimentos prdida de peso desnutricin/deshidratacin. La residencia se constituye, en la mayora de los casos, en el nuevo domicilio del anciano, con sus defectos y sus ventajas. Si hablamos de alimentacin, habr que sealar en primer lugar en muchos centros la insuficiente dotacin econmica y de personal especializado (mdicos especialistas y dietistas); asimismo, no ayuda mucho la falta de estudios especficos de los requerimientos nutricionales en personas mayores de 75 aos (14). Si a todo esto aadimos la dificultad intrnseca de alimentar a personas altamente dependientes, con enfermedades crnicas invalidantes, el panorama refleja un grupo de alto riesgo de padecer alteraciones en el estado nutricional.
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Dado este numeroso grupo de problemas que encontramos en el residente, ser necesario realizar una cuidadosa valoracin nutricional. No obstante, las siguientes preguntas no deben caer en el olvido: Son necesarias las dietas teraputicas en este tipo de centros?, est justificado su uso y ofrecen algn beneficio en la salud?, qu residentes se beneficiarn de una dieta teraputica? Un nmero importante de estudios sobre la efectividad de las restricciones en la dieta en condiciones especficas han mostrado una importante controversia sobre su aplicacin en pacientes de avanzada edad y, sobre todo, en aquellos ingresados en instituciones de larga estancia (15). De todas formas, lo que la experiencia ha demostrado es que las dietas menos restrictivas y con alimentos normales son ms beneficiosas que aquellas con ingesta de caloras muy controladas, todo ello siempre basado en la individualizacin de cada caso (16). Las dietas bajas en sodio son mal toleradas por el anciano y, en muchas ocasiones, causantes de anorexia, hiponatremia y/o confusin (17). Este tipo de dietas pueden tener ms efectos perjudiciales que beneficiosos para el residente y facilitar la aparicin de infecciones respiratorias, lceras por decbito, etc. La insuficiencia cardiaca congestiva puede ser controlada con frmacos y una restriccin sdica moderada (18). La experiencia de disfrutar de los alimentos puede contribuir notablemente a mejorar la calidad de vida y el status nutricional del residente. El equipo profesional (mdico, enfermera, fisioterapeuta, terapeuta ocupacional, trabajador social) deber valorar y priorizar los problemas sociales y sanitarios, teniendo en cuenta las premisas anteriores. Davis y Holdsworth identificaron 26 potenciales factores de riesgo que podran contribuir a la malnutricin en centros residenciales o de larga estancia (19). Por tanto, una adecuada valoracin del estado nutricional nos permitir detectar la presencia de signos o sntomas de malnutricin (21).
Asimismo, el Resident Assessment Inventory (RAI) recoge informacin de los problemas del anciano, incluidos los relacionados con la nutricin (22-23). En cualquier caso, e independientemente del mtodo de valoracin escogido, la valoracin nutricional deber siempre ser completada con una cuidadosa y exhaustiva historia clnica y una completa exploracin del residente.
4. Modificaciones en constancia: establecido el Cdigo de Dietas, se proceder a su diseo, atendiendo a los siguientes criterios: Cubrir los requerimientos calricoproteicos diarios (RDA). Respetar las costumbres alimenticias y culinarias del residente. Establecer dietas para situaciones especiales, como pueden ser: alergias alimentarias, aspectos socio-culturales o religiosos. Definir los alimentos de las diferentes dietas y variar en la medida de lo posible el contenido de las mismas y considerar el hacer cambios en las distintas estaciones del ao. No obstante, en nuestra prctica diaria nos vemos obligados a reducir este Cdigo de Dietas (24) esencialmente debido a aspectos econmicos, quedando reducido a: 1. Dieta basal: esta dieta es bsicamente equiparable a las necesidades estndar del adulto o de un anciano sano. Se calcula un contenido calrico de 2.000-2.200 kcal/da con una distribucin de principios inmediatos de: 50-55% de hidratos de carbono; 30% de lpidos y 15% de protenas. 2. Dieta hipocalrica: se realizan ajustes tanto cuantitativos, como cualitativos, de los diferentes nutrientes. Viene a contener en torno a las 1.500-1.600 kcal/d. 3. Dieta hiposdica: bsicamente se corresponde con la dieta basal, pero elaborada sin la sal. Tambin se suprimen los alimentos con elevado contenido en sodio. 4. Dieta triturada: se modifica la consistencia de los platos elaborados por problemas masticatorios y presencia de disfagia. Su principal problema consiste en la monotona, generando cansancio y rechazo.
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5. CDIGO DE DIETAS. CARACTERSTICAS

Una vez realizada la valoracin integral a cada residente, incluida una detallada valoracin nutricional, identificaremos los problemas y estableceremos un PLAN DE CUIDADOS que incluya el tratamiento nutricional. Para ello es necesario elaborar un Cdigo de Dietas que incluya los siguientes aspectos: 1. Denominacin genrica de la dieta: que aluda al perfil nutricional ms que a la patologa especfica a la que va dirigida, y que especifique el aporte de distintos nutrientes, as como las de sus restricciones. 2. Modificaciones cualitativas: 2.1. Restricciones alimentarias especficas que incluyan una lista de alimentos que deban ser evitados. 2.2. Suplementos alimentarios (dietas teraputicas). 3. Modificaciones cuantitativas (en aporte calrico, proteico...). Una vez elaborado este Cdigo, lo idneo sera trabajar en estrecha colaboracin con los expertos en nutricin y, siguiendo este modelo ideal, sera el dietista quien coordinara las labores entre el servicio mdico y el personal de restauracin.
Debe tenerse mucha imaginacin para su diseo. Puede ser problemtica, debiendo controlarse estrictamente. Acepta modificaciones cuanti y cualitativas de los diferentes principios inmediatos segn necesidades de los pacientes a los que va dirigida. En este sentido, la utilizacin de alimentos ya disponibles con composicin qumica bien establecida, puede ser de mucha utilidad. 5. Dieta astringente: debera estar protocolizada por das, ya que es una dieta progresiva. 6. Dietas para situaciones concretas: Dieta para intolerancias alimentarias. Dieta para insuficiencia renal. Dieta para hepatpatas. Dietas hipolipemiantes. Todas ellas deben elaborarse mediante la adaptacin de los distintos platos ya elaborados para las otras dietas.
7. Evitar comidas copiosas, distribuyndolas en un horario repartido y sin suprimir ninguna racin, salvo por causa justificada. 8. Deber incluir lquidos (agua, zumos, leche, caldos, etc.) en cantidad diaria suficiente. Incluso si le apetece o tiene costumbre, puede tomarse una pequea cantidad de vino en las comidas, siempre que no exista contraindicacin mdica por algn proceso patolgico. 9. Se tendrn en cuenta las costumbres del anciano, sus gustos, su situacin econmica, creencias religiosas y cualquier otro factor que pueda influir en la aceptacin o rechazo de la dieta. 10. Se considerar el estado de salud, tanto en el aspecto preventivo como en el curativo, as como la medicacin que est tomando y su posible interferencia. 11. Tanto los suplementos nutricionales como la nutricin enteral con productos especficos, suponen un enorme avance en el control del estado nutricional, y debern ser utilizados cuando estn indicados en personas mayores (ver Primera Parte, Captulo 6). Segn postula la Asociacin Diettica Americana (ADA): la liberacin en la dieta en los centros de larga estancia mejora el status nutricional y la calidad de vida de los residentes (25). Este postulado es perfectamente asumible como recomendacin global y resume acertadamente el espritu con el que abordar la poltica nutricional en residencias.
6. RECOMENDACIONES NUTRICIONALES EN RESIDENCIAS DE ANCIANOS

1. Cubrir sus necesidades energticas. 2. Debe aportar el mximo de nutrientes y protenas que el estado del paciente permita. 3. Proveer una dieta lo suficientemente amplia y variada. 4. Asegurar las necesidades hidroelectrolticas del anciano. 5. Representar una funcin gratificante. 6. Tener una presentacin agradable.
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7. BIBLIOGRAFA
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MODELOS DE DISTRIBUCIN DE ALIMENTOS EN LOS DISTINTOS NIVELES ASISTENCIALES

Miguel ngel Herrera beda1 Josep Llovera Montserrat2 Bascompte Bonvemi, Enrique3
Servicio de Alimentacin del Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid. 2 Divisin Hospitalaria de Eurest Colectividades, S. A. Barcelona. 3 Divisin Hospitalaria de Eurest Colectividades, S. A. Madrid.
1
1. DISTRIBUCIN DE COMIDAS EN CENTROS HOSPITALARIOS 1.1. Distribucin tradicional en caliente 1.2. Distribucin en lnea fra
2. DISTRIBUCIN DE COMIDAS EN RESIDENCIAS Y CENTROS DE DA 3. ALIMENTACIN A DOMICILIO 4. BIBLIOGRAFA
1. DISTRIBUCIN DE COMIDAS EN CENTROS HOSPITALARIOS

La alimentacin hospitalaria tiene como objetivo ayudar al personal sanitario para que el paciente se cure lo antes posible. Para lograr esto, es necesario proporcionar alimentos de buena calidad que hayan sido preparados y cocinados cuidadosamente para retener al mximo el valor nutritivo y presentados al paciente de forma apetitosa, y ajustados a su situacin de enfermedad (1). La distribucin de la alimentacin diaria a cada paciente varias veces al da requiere el mantenimiento correcto de las caractersticas propias del servicio, en lo relativo a los horarios, temperaturas, higiene, presentacin y caracteres organolpticos de cada una de las dietas (2, 3).
Los problemas en el mbito hospitalario suelen ser particulares y, a menudo, es complicado proporcionar comidas correctamente servidas. A veces, hay que cubrir un rea muy extensa, con largas distancias para el traslado de las comidas. Por ello, se necesitan sistemas de transporte que mantengan la comida caliente. La rutina lleva a tiempos exactos que encajen con las tareas del personal de enfermera. Los mens debern respetar lo ms posible las preferencias de los pacientes en lo relativo a variedad y oferta dentro de las restricciones de la dieta. Por ello, los mens hospitalarios habr que disearlos de forma que contemplen tanto los valores nutritivos de los alimentos que los integran como las posibilidades de su adquisicin, los mtodos de elaboracin, las instalaciones, el personal de que se dispone e incluso las costumbres gastronmicas locales y la presentacin.
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En los Hospitales y Centros Sanitarios los comensales estn enfermos, son personas mayores en su mayor parte (la edad media se acerca ya a los 70 aos) (4) y con circunstancias limitativas (4): Suelen estar preocupado por su patologa, generando inapetencia. Los horarios de servicio de comidas no suelen ser los habituales a que est acostumbrado en su domicilio. El entorno general se puede interpretar como hostil. No han elegido los alimentos que ms les gustan. La variedad suele ser escasa, especialmente en las dietas teraputicas donde hay severas restricciones de ingredientes. La presentacin a veces deja mucho que desear. La temperatura de servicio es frecuentemente incorrecta. Todo ello genera: Comidas elaboradas que no se consumen Incremento de otros alimentos (extras) Malnutricin, lo que implica un aumento de estancias y un considerable aumento del gasto. El OBJETIVO del hospital en cuanto a la alimentacin es servir al paciente la dieta adecuada a su estado, respetando en lo posible sus hbitos y gustos y todo ello a un coste adecuado admitido por la Direccin del hospital y pactado dentro del programa de recursos del mismo (5). Diariamente se suministra a la cocina informacin sobre el tipo de comida o dieta que cada paciente debe recibir. La alimentacin en los hospitales se encuentra enmarcada en lo que se conoce con el nombre de restauracin diferida, es decir, aquella en la que una vez obtenido el plato cocinado se ha de esperar un perodo de tiempo, ms o menos prolongado, antes de su servicio (6).
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Bajo esta modalidad, los platos cocinados necesitan de un sistema de distribucin, porque han de ser consumidos en un lugar distante de donde se producen. Para ello, suele seguirse, con sus particularidades y exigencias propias, cualquiera de los sistemas siguientes: en caliente, bajo refrigeracin o bajo congelacin (Figura 1). La gestin se est orientando hacia el control de los costes de mano de obra y, por tanto, al aumento de la productividad mediante el uso de alimentos de conveniencia y alimentos procesados de cuarta y quinta gama. Asimismo, la irrupcin de mens opcionales, mens a la carta o especiales ha surgido en respuesta a las demandas crecientes con relacin a la calidad percibida por los usuarios de los centros sanitarios y a sus reclamaciones y sugerencias respecto a las comidas (7). Adems, para incrementar la eficacia y productividad se han introducido sistemas de produccin de alimentos, tales como la lnea fra refrigerada (cocinar-refrigerar o cookchill) y cocina y coccin al vaco (sous-vide). De esta manera se han realizado cambios para lograr una utilizacin mxima del equipo y para mantener unos niveles elevados de produccin y de viabilidad. Como principio bsico hay que tener en cuenta que lo importante no es la velocidad del emplatado, sino que el tiempo transcurrido desde que la comida alcanza la temperatura adecuada de servicio (mnimo 65 C) hasta que el paciente la consume, ser el ms corto posible (8), manteniendo por debajo de 10 C los platos fros. Los factores bsicos que hacen apetecible el men son (8) : La presentacin de los platos (colorido, guarniciones...). La temperatura (si la comida llega tibia resulta desagradable). La presentacin de la bandeja (vajilla, cubertera, etc.).
1) Cocinar-servir Cocinar 2) Cocinar-mantener en caliente (cook-hold) Cocinar 3) Alimentos de conveniencia/fast-food Cocinar/regenerar alimentos conveniencia 4) Cocinar-congelar (cook-freeze) Cocinar Congelar (a 18C) 5) Cocinar-congelar-descongelar 6) Cocinar-enfriar (cook-chill) Cocinar Enfriar (a < 3C) 7) Cocinado al vaco (sous-vide) Cocinar Enfriar (a < 3C) Envasar (antes o despus de cocinar) Almacenar (a 18C) Descongenar Almacenar (a < 3C) Almacenar (a < 3C) Almacenar (a < 3C) Regenerar (a + 65C) Regenerar (a + 65C) Regenerar (a + 65C) Regenerar (a +65C) Regenerar (A + 65C) Mantener caliente
Servir Servir Servir Servir
Servir Servir
Servir
Servir
Figura 1. Resumen de los principales sistemas de distribucin de comidas [(traducido de Light and Walker (13)].
Adems, si el reparto de comidas se realiza desde las cintas de emplatado (Figura 2), el servicio se denomina centralizado; si es realizado desde oficios en la propia Unidad de Hospitalizacin, es denominado entonces descentralizado. En ambos casos, hay que llegar a cada habitacin o cama, lo que hace que la distribucin se convierta en uno de los problemas ms importantes, especialmente si el centro est compuesto por varios pabellones o edificios. En general, los tres sistemas que se utilizan para la distribucin de comidas en los hospitales son los siguientes (9): Produccin en caliente, emplatado en caliente, transporte isotermo y consumo. Produccin en lnea fra, almacenamiento de productos acabados, emplatado en fro, transporte, retermalizacin y consumo. Sistema mixto: produccin en lnea fra, almacenamiento de productos acabados, emplatado en caliente, transporte isotermo y consumo.
1.1. Distribucin tradicional en caliente

Los platos cocinados, que se consumen el mismo da de la fabricacin, se mantienen constantemente en el corazn del producto a una temperatura igual o superior a 65 C, desde el momento de su preparacin hasta el momento de ser consumidos (10). El plazo aconsejado para la distribucin y transporte hasta la consumicin no debe rebasar las dos horas. En muchos casos, ese tiempo resulta insuficiente, debido al gran nmero de pacientes que se deben atender y las enormes distancias que se deben recorrer. El resultado es la insatisfaccin por parte de los usuarios, dado que la comida no est caliente (es decir, por encima de 65 C como marca la legislacin vigente) y, por tanto, es posible entrar en la zona conflictiva de intoxicaciones (9). El primer sistema tradicional consisti en que el propio personal de la Unidad d e Hospitalizacin realizara esta tarea.
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BANDEJAS CUBIERTOS Y PAN
BANDEJAS TARJETAS EMPLATADO PRIMEROS PLATOS CON SAL
PRIMEROS PLATOS SIN SAL SEGUNDOS PLATOS CON SAL
SEGUNDOS PLATOS SIN SAL
POSTRES
GUARNICIONES
TAPADERAS CARRO DE DISTRIBUCIN
TAPADERAS
Figura 2. Esquema genrico de un sistema de distribucin centralizado de comidas en un centro sanitario [adaptado de Segu F (9)].
Para ello la comida era recibida en contenedores a granel y en los oficios de cada Unidad se porcionaba en platos, que se colocaban posteriormente en cada bandeja individual, ayudndose despus de un carro mvil para realizar el reparto por las habitaciones (11). Este personal no tena ni la formacin hostelera ni diettica adecuada, para garantizar la manipulacin y el servicio correctos. Adems, el mantenimiento de la calidad de los alimentos era tambin difcil. Todo ello hizo que este sistema fuese desapareciendo para llegar al emplatado centralizado en la cocina. Este cuenta con 1 2 cintas (en funcin del nmero de bandejas a servir) y una velocidad de trabajo que puede oscilar entre 400 y 600 bandejas por hora, siendo muy importante evitar las paradas innecesarias. Por ello, exige una organizacin y coordinacin perfectas entre todas las personas que trabajan en ella (8).
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Una vez que los alimentos son elaborados, se mantienen en caliente utilizando hornos, baos Mara o armarios calientes, hasta el momento del emplatado. A su vez, los platos fros se deben mantener en condiciones de refrigeracin hasta justo el momento del servicio. El mantenimiento de los alimentos es crtico, debido al posible deterioro de la calidad del producto y a su potencial contaminacin. El mnimo deterioro se obtendr si los alimentos se mantienen durante el menor tiempo posible desde que son elaborados culinariamente hasta que son emplatados y servidos. El binomio tiempo-temperatura es la clave durante el mantenimiento de los alimentos. DEBE EVITARSE EN TODO MOMENTO QUE LA COMIDA PERMANEZCA EN LA ZONA PELIGROSA, es decir, entre los 10 y los 65 C (7). Para lograrlo, es necesario a su vez contar con sistemas de calentamiento de la vajilla y los alimentos (Figuras 3 y 4).
Figura 3. Bandeja isotrmica para distribucin de comidas en caliente.
En esta modalidad es crucial la sincronizacin entre el acabado de la elaboracin de alimentos (coccin) y el inicio del emplatado, siendo la dotacin correcta de maquinaria aquella que permite igualar las capacidades de produccin y emplatado (8). Una vez que las bandejas llegan a la Unidad de Hospitalizacin, el personal de enfermera comprueba si las dietas que les llegan coinciden con las solicitadas para cada paciente (3).
1.2. Distribucin en lnea fra

Es un sistema de trabajo que separa la produccin del servicio mediante la introduccin de un tiempo de conservacin, la refrigeracin. Est basado en la preparacin y cocinado normal de los alimentos, seguido de un enfriamiento rpido en condiciones controladas de temperatura por encima del punto de congelacin (0-3C) y posterior regeneracin inmediatamente antes del consumo.
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Figura 4. Equipos para la distribucin de alimentos en caliente y en lnea fra.
El acondicionamiento puede realizarse (10): A) Inmediatamente despus de terminada la coccin para evitar cualquier manipulacin durante la fase crtica de temperatura (entre 10 y 65C). B) Una vez enfriado el alimento en multiporcin y con un tiempo de 2-3 horas antes de la regeneracin, manteniendo los alimentos previamente enfriados, por debajo de 10 C. Los recipientes usados para el acondicionamiento podrn ser: Material de porcionamiento individual. Material de porcionamiento mltiple. Y en ambos casos: Material de uso nico (cartn, polietileno, polipropileno, etc.). Material reutilizable (porcelana, loza). Se ha caracterizado a la lnea fra como un sistema capaz de hacer ms fcil el transporte. Es claro que la distribucin es una parte fundamental del proceso de lnea fra. La temperatura de la comida no debe subir por encima de 10C (y preferiblemente, estar por debajo de 7C). Otro aspecto muy importante de la distribucin en fro es la eleccin de los equipos de distribucin y puesta en temperatura. En el sistema de cadena fra tenemos que mantener siempre los alimentos por debajo de 10C. Por otro lado, a la hora del servicio tenemos que regenerar los platos calientes por encima de 65C (como exige el Real Decreto 3484/2000 de 29 de diciembre, por el que se establecen las normas de higiene para la elaboracin, distribucin y comercio de comidas preparadas) en el corazn del alimento, a la vez que mantener los platos fros a su temperatura correcta. Para lograrlo se pueden utilizar carros refrigerados o contenedores isotermos, camiones frigorficos...
300
Otro mtodo efectivo para el transporte a corto plazo es situar placas eutcticas congeladas en contenedores con los alimentos (12). La regeneracin o puesta en temperatura puede hacerse: a) En la propia Cocina. Este mtodo, llamado mixto por mezclar las lneas caliente y fra, recoge las ventajas de la segunda y del almacenamiento en fro, pero, en cambio, tiene el inconveniente de la manipulacin de los alimentos en caliente en la cinta de emplatado y su distribucin en caliente. A esto hay que aadir que para realizar la retermalizacin en condiciones, se debe disponer de una sala propia entre las cmaras de conservacin y la zona de emplatado (9). b) En el punto de consumo, justo antes de que los alimentos sean ingeridos por los pacientes. Los cuatro equipos utilizados habitualmente para la regeneracin son (12) (Figura 5): A) HORNOS de REGENERACIN de MULTIPORCIONES. B) HORNOS MIXTOS CONVECCIN-VAPOR. C) CARROS de REGENERACIN. D) MICROONDAS. En resumen, en la distribucin hospitalaria de alimentos es esencial asegurar una higiene estricta y un control continuo de la calidad en los aspectos que percibe el paciente quien, si bien desconoce casi todo sobre el tratamiento sanitario que recibe, s que es capaz de dar su opinin acerca de los aspectos hosteleros, entre los que destaca, por la importancia que le presta, la alimentacin. Aunque los equipos estn mejorando da a da, este sistema demanda un control tan automatizado como sea posible, aunque sin olvidar el factor humano.
La distribucin de comidas en lnea fra permite solucionar los problemas existentes actualmente en grandes hospitales multipabellonales y en los que los tiempos de reparto de los alimentos a los enfermos implican ms de treinta minutos desde la elaboracin al servicio. Debe quedar claro que no es el nico sistema vlido para efectuar esta distribucin en otro tipo de centros y, por tanto, hay que estudiar con detalle cada caso individual antes de tomar esa decisin.
Desde la colocacin de los alimentos en el plato (emplatado) dentro de la propia cocina, pasando por un servicio en mesa, un emplatado en el comedor a la vista del comensal o, por qu no, un buffet expositor de diversos platos, la presentacin de los alimentos dirigida a este colectivo debe ser, ante todo, apetecible y agradable a los sentidos. Slo as podremos asegurar que los alimentos sean realmente consumidos. Por otro lado, nos encontramos con mucha frecuencia con pequeas Residencias o Centros de Da que no disponen de cocina in situ. La distribucin de la alimentacin en estos casos, de modo ideal, debera solucionarse con un servicio transportado desde una cocina central pero disponiendo de una pequea cocina que llamamos satlite en el propio centro. Esta cocina satlite realizara tres funciones fundamentales: regeneracin de la comida transportada en lnea fra, terminaciones y produccin de alimentos que por su naturaleza toleran mal el transporte (fritos y plancha principalmente) y ensamblaje final para la presentacin al comensal. Ms que incidir en los aspectos tcnicos de la distribucin, que pueden extrapolarse desde la restauracin institucional o la restauracin comercial, lo importante es conseguir los siguientes objetivos: Que el residente consuma una cantidad adecuada de alimentos, con lo cual actuaremos de forma preventiva para evitar la problemtica asociada a cuadros de desnutricin. Que el momento de las comidas sea respetuoso con las capacidades de cada persona, con su grado de validez. Es importante fomentar, tambin en el restaurante, la autonoma personal y las habilidades. Con demasiada frecuencia nos encontramos con residentes que pudiendo consumir una dieta de fcil masticacin o blanda, se ven abocados a una dieta triturada que puede provocar inapetencia por falta de estmulos sensoriales en el consumo de los alimentos.
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2. DISTRIBUCIN DE COMIDAS EN RESIDENCIAS Y CENTROS DE DA

En las Residencias de Personas Mayores cabe distinguir una serie de realidades psicosociales que incidirn de una manera importante en la distribucin de la alimentacin: El residente come en la que es su casa. Por ello, el momento de la comida adquiere una dimensin de momento especial del da. La alimentacin, en circunstancias favorables de salud, debera realizarse en un comedor colectivo (restaurante) para favorecer la socializacin, considerando la comida como un momento a compartir. Slo en caso de imposibilidad funcional importante cabra plantearse la alimentacin trasladada a la habitacin del residente mediante aquellos soportes que garanticen la correcta temperatura de los alimentos (bandejas isotrmicas). Tambin hay que tener en cuenta la necesaria adaptacin de los comedores a los usuarios que presentan problemas de movilidad (espacios de paso, separacin entre mesas, etc.). Las comidas deben adaptarse a las circunstancias personales, paliando los efectos que producen los problemas de masticacin, de deglucin y de absorcin en aras a conseguir una alimentacin saludable y nutricionalmente correcta.
3. LA ALIMENTACIN A DOMICILIO
Tradicionalmente, la alimentacin a domicilio como servicio organizado y ofrecido por empresas especializadas, ha estado ligada a la celebracin de eventos por parte de particulares. Los cambios sociales que estamos viviendo han generado una nueva necesidad: la alimentacin a domicilio para resolver las necesidades de la vida diaria, con la aparicin de empresas que, en asociacin con restaurantes, facilitan este servicio on-line bajo diversas frmulas. Pero surgen otros fenmenos que comienzan a influir de manera drstica en un cambio de visin respecto a la alimentacin a domicilio: La asistencia a domicilio desde un punto de vista de poltica social. De todos es conocido el progresivo envejecimiento de la poblacin que nuestra sociedad est experimentando. Tanto desde un enfoque psicosocial como desde la problemtica de asignacin de recursos, se trata de mantener a la persona mayor en su entorno habitual, potenciando lo ms posible el mantenimiento de su autonoma e intentando paliar sus limitaciones fsicas, psquicas o sensoriales con actuaciones puntuales o sistemticas por parte de profesionales, cuya intervencin se traslada al domicilio. La hospitalizacin a domicilio, cada vez ms frecuente en el marco sanitario, como una alternativa para seguir el proceso de recuperacin o de tratamiento de una enfermedad con mayor comodidad para el paciente, en un entorno psicosocial ms agradable y con plenas garantas de calidad asistencial.
En cualquiera de los casos, la alimentacin facilitada a domicilio puede convertirse en una necesidad de primer orden. Y las empresas especializadas en restauracin que afrontan este tipo de servicio deben salvaguardar tres principios fundamentales: una planificacin de mens adaptada a las necesidades dietticas y nutricionales del colectivo usuario, una seguridad higinico-sanitaria garantizada y un servicio personalizado, que tenga en cuenta las capacidades individuales de la persona. Por ello, hablar hoy en da de una distribucin en lnea caliente en este tipo de servicio no tiene sentido. Las nuevas tecnologas en la produccin de platos preparados son cada vez ms sencillas y estn al alcance de todos. La distribucin de alimentos a domicilio est mediatizada por un conjunto numeroso de factores (las ubicaciones de los destinatarios del servicio, los tiempos, las dificultades de comunicacin, el estacionamiento del vehculo de distribucin...). Los materiales y equipos a tener en cuenta para este servicio son de vital importancia, ya que con ellos conseguiremos el deseado mantenimiento de temperatura hasta el domicilio del usuario. Por todo ello, el modelo de distribucin ideal para un servicio de comidas a domicilio pasa por la aplicacin de la tecnologa del enlace en fro, la utilizacin de los materiales y equipos apropiados para una correcta puesta en temperatura y por una atencin personalizada que facilitar la normalizacin y la adaptacin a las necesidades individuales. Todo ello, para conseguir que la alimentacin no slo cubra una necesidad fisiolgica, sino que tambin sea variada, equilibrada y, adems, constituya un acto placentero.
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4. BIBLIOGRAFA
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6. Bello J. Ciencia y tecnologa culinaria. Madrid. Ed. Daz de Santos. 1998 7. Minor LJ, Cichy RF. Foodservice Systems Management. Westport, Connecticut. AVI Publishing Company. 1984. 8. INSALUD. Organizacin de la Cocina en Centros Sanitarios. Organizacin de cocina y alimentacin en centros sanitarios. Manual de planificacin tcnica y funcional. Madrid, 1990. 9. Sala Y,Montas J. CESNID. Restauracin colectiva. Planificacin de instalaciones, locales y equipamientos. Barcelona. Ed. Masson. 1999. 10. Brcker G, Rykner G. Hygine Alimentaire LHpital. Paris. Assistance Publique-Hpitaux de Paris. 1994 11. Knight JB, Kotschevar LH. Quantity Food Production, Planning and Management. New York. John Wiley & sons, Inc. 2000 12. Light N, Walker A. Cook-chill catering.Technology and Management. London. Elsevier Applied Science.1990.
Figura 5. Sistema utilizados para la regeneracin de alimentos en lnea fra A) Horno de regenracin de multiporciones. B) Horno mixto conveccin-vapor. C) Carro de regeneracin. D) Microondas.
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EVALUACIN DEL COSTE-BENEFICIO DEL SOPORTE NUTRICIONAL EN LOS HOSPITALES

Sebastin Celaya Prez1 J. Ignacio Barrasa Villar2
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Medicina Intensiva. Medicina Preventiva y Salud Pblica. Hospital Clnico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
1. INTRODUCCIN 2. TIPOS DE ANLISIS DE EVALUACIN ECONMICA 2.1. Minimizacin de costes 2.2. Coste-efectividad 2.3. Coste-utilidad 2.4. Coste-beneficio 3. EFECTO DE LA DESNUTRICIN EN LOS COSTES DE LOS SERVICIOS DE SALUD 4. EFECTIVIDAD CLNICA DEL SOPORTE NUTRICIONAL
5. ESTUDIOS DE EVALUACIN ECONMICA DEL SOPORTE NUTRICIONAL 5.1. Coste-efectividad del soporte nutricional 5.2 Coste-utilidad del soporte nutricional 5.3. Coste-beneficio del soporte nutricional 5.4. Clculo de costes asociados al soporte nutricional 6. BIBLIOGRAFA
1. INTRODUCCIN
Las expectativas de los pacientes en cuanto a los resultados de los servicios sanitarios son crecientes, lo cual comporta que estos servicios deben actuar de forma cada vez ms efectiva y eficiente para tratar de ajustarse a esas expectativas y para lograr los mejores resultados. Al mismo tiempo, los costes sanitarios aumentan a un ritmo cada vez mayor y determinados factores, sobre todo de tipo demogrfico y tecnolgico, estn amplificndolos da a da, hasta hacerlos difcilmente asimilables por el sistema (1).
La obligacin de conjugar estas dos variables, servicios ms efectivos y contencin de costes, hace preciso que las decisiones que se tomen sobre la incorporacin o no en la prctica clnica de determinadas tecnologas mdicas, en especial las de alto coste, hayan de basarse en evidencias cientficas claras. En este contexto, los estudios de evaluacin econmica sirven para establecer cul es la alternativa (programa, intervencin teraputica, tecnologa mdica, etc.) a la que hay que destinar los recursos disponibles en funcin del beneficio generado y de los costes que ocasiona.
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Su fundamento econmico radica en el principio de que los recursos deben ser aplicados en la prestacin de aquellos servicios que generan el mayor beneficio social con relacin a sus respectivos costes (2, 3). Pero en ningn caso se debe olvidar que este tipo de decisiones econmicas siempre estarn subordinadas a la eficacia y efectividad de la tecnologa evaluada, a su aceptabilidad y a su pertinencia. Ninguna accin sanitaria puede ser evaluada desde la perspectiva econmica si se desconoce su grado de eficacia o efectividad, pues sta es una informacin clave que hace referencia a los resultados del proceso y sin la cual no es posible medir la eficiencia. El soporte nutricional y, en especial, la nutricin parenteral total es una tecnologa sanitaria muy cara y susceptible de ser evaluada mediante la metodologa del anlisis econmico. Su objetivo teraputico es el de mejorar las condiciones nutricionales de los pacientes con determinados dficits de base, para mejorar en ellos el resultado final de la atencin sanitaria (reducir la incidencia de complicaciones postoperatorias, reducir la estancia media y la morbi-mortalidad de los pacientes). Desde la perspectiva del anlisis econmico, la pregunta que subyace es si esta mejora de la calidad de los pacientes sometidos a soporte nutricional justifica los costes necesarios para conseguirla, en relacin con otras alternativas posibles.
2.1. Minimizacin de costes

En este tipo de estudios se pretende identificar y cuantificar los costes de dos o ms alternativas cuyas consecuencias son clnicamente similares y que se llevan a cabo en pacientes con las mismas condiciones basales, con el fin de elegir el procedimiento ms barato.
2.2. Coste-efectividad
Mediante este anlisis se trata de identificar y cuantificar los costes de dos o ms alternativas posibles (por ejemplo, soporte nutricional y dieta estndar) para alcanzar un objetivo cuyos resultados pueden expresarse en medidas naturales de efectividad (por ejemplo, muertes evitadas, infecciones evitadas, etc.). En este tipo de estudios la comparacin se hace en trminos de costes por unidad de efecto (por ejemplo, coste por muerte evitada). La unidad de comparacin ms valiosa de este tipo de anlisis es el coste marginal, es decir, el coste que supone cada unidad adicional de efecto conseguida con la alternativa ms efectiva (por ejemplo, coste marginal por cada muerte adicional evitada). Cuando las consecuencias no vienen medidas en trminos de efectividades reales, sino de eficacias alcanzadas en pruebas o ensayos realizados en condiciones ideales de actuacin, este tipo de anlisis se denomina de coste-eficacia.
2. TIPOS DE ANLISIS DE EVALUACIN ECONMICA

Siguiendo el esquema de Drumond (4), los estudios de evaluacin econmica pueden clasificarse hasta en nueve tipos, en funcin de si se examinan simultneamente o no los costes y las consecuencias (los efectos), y de si se estudia en ellos una nica alternativa o se comparan dos o ms. Los mtodos ms empleados (5) en la comparacin de dos o ms alternativas, y que tienen en cuenta tanto los costes como las consecuencias (anlisis completos), son los siguientes:
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2.3. Coste-utilidad
Para algunos autores es una variedad del anterior. En este tipo de estudios de evaluacin, las consecuencias del procedimiento o intervencin se expresan en unidades basadas en la utilidad para el paciente. Cuando se habla de utilidad se hace referencia al estado subjetivo que experimentan las personas en diferentes estados de salud.
La medida ms extendida de utilidad en todos los estudios y trabajos son los aos de vida ajustados por calidad o QUALYs (Quality Adjusted Life Years). En esta unidad de medida, cada ao de vida se ajusta segn el valor de la utilidad real que las personas asignan a ese ao a causa del resultado de salud que se consigue (un ao en perfecto estado de salud equivale a 1 QUALY; pero si la persona queda, por ejemplo, postrada en la cama con una lcera de decbito, ese ao de vida real puede equivaler a slo 0,6 QUALYs). La comparacin de las alternativas se realiza en trminos de coste por unidad de utilidad (razn coste/utilidad).
problema entre los pacientes hospitalizados (en cuanto a frecuencia y correlacin con la morbi-mortalidad) a raz de los trabajos de Bistrian en 1974 (6), demostrando que hasta un 50% de pacientes quirrgicos presentaban malnutricin calrico-proteica (MCP), y de Hill en 1977, (7) tambin en enfermos de ciruga, en los que consign una alta incidencia de anemia, dficits vitamnicos y MCP. La malnutricin es mucho ms frecuente en los pacientes ancianos (8, 9, 10), llegando a estar presente en el 40% de las admisiones de los enfermos geritricos del Reino Unido (a) y hasta en el 52-85% de los pacientes de los centros de larga estancia de EE UU (11). Las enfermedades malignas, los malos hbitos dietticos, las enfermedades crnicas, la depresin y los factores socioeconmicos se han apuntado como causas de malnutricin en el anciano (8), pero tambin se ha observado que entre un 30-60% de los pacientes ancianos hospitalizados reciben un aporte nutricional muy por debajo de sus necesidades metablicas basales (12, 13). La desnutricin incrementa la mortalidad y se asocia a una mayor frecuencia de complicaciones y a un retraso en la recuperacin, lo que determina una prolongacin del tiempo de hospitalizacin, con el consiguiente aumento del gasto de los servicios de atencin mdica (14-17). De hecho, una de las 11 prcticas que la Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) recomienda aplicar en todos los hospitales, por los beneficios que se derivan para los pacientes y la gran evidencia cientfica que las avala, es la de proveer una adecuada nutricin a los enfermos y, en especial, aportar una nutricin enteral precoz a los enfermos crticos y a los pacientes quirrgicos (18). Sin embargo, no se tienen an conocimientos precisos sobre las implicaciones econmicas que supone la desnutricin y su tratamiento en el coste de los servicios de salud. Mucho menos en el caso de los enfermos ancianos que, como ya ha sido puesto de manifiesto, slo en muy pocas ocasiones suelen ser sujeto de evaluaciones econmicas (19).
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2.4. Coste-beneficio
La caracterstica fundamental de este anlisis es que se asigna valor monetario tanto a los costes como a los efectos de la aplicacin del programa, intervencin o tecnologa mdica evaluada. La principal ventaja de este tipo de anlisis es que permite la comparacin entre alternativas de diferente naturaleza; pero entre sus grandes desventajas destaca la dificultad para asignar un valor monetario a las consecuencias (beneficios y riesgos) y su orientacin economicista, que podra ir en detrimento de la equidad.
3. EFECTO DE LA DESNUTRICIN EN LOS COSTES DE LOS SERVICIOS DE SALUD

El punto de partida para abordar el costebeneficio del soporte nutricional es conocer la prevalencia y el efecto de la desnutricin en la evolucin clnica de los pacientes hospitalizados, as como evaluar el coste econmico que esto supone para el sistema de salud. Desde el inicio de los aos 30 se empez a valorar el efecto negativo de la prdida de peso en la evolucin de pacientes quirrgicos, pero slo hace veinticinco aos que se manifiesta de forma clara la importancia del
En 1986, Riffer y cols (20) calcularon los costes de la desnutricin en un hospital de Carolina del Norte. El 32% de los pacientes sufrieron desnutricin. Esta desnutricin supuso un incremento del 19,4% en el coste total de la atencin mdica dispensada a 100 pacientes estudiados. Robinson y cols (21) estudiaron prospectivamente 100 ingresos en un hospital mdico universitario de 600 camas. Los autores valoraron las relaciones entre el estado nutricional basal, la estancia hospitalaria y el coste econmico de la misma. Los resultados se compararon con los previamente aceptados en funcin de los GRD. Del anlisis de la facturacin se observ que el coste real tanto de los enfermos con desnutricin severa como de aquellos que estaban en el lmite, fue significativamente superior (37,6%) al predicho en funcin de los GRD especficos. El coste total de los pacientes con riesgo de desnutricin (56%) fue el 72,5% del total en una muestra de 100 enfermos. Epstein y cols (22) comunicaron que de 354 pacientes sometidos a reemplazo total de rodilla o de cadera, aquellos que pesaban menos del 75% del peso ideal, tuvieron unas facturas un 35% ms costosas de tratar (26.447 vs 19.576 dlares) que los pacientes con peso normal. Reilly y cols (23) estudiaron retrospectivamente 771 historias clnicas de dos hospitales para enfermos agudos, con la finalidad de determinar el impacto que la desnutricin al ingreso tena en los costos econmicos. Detectaron problemas de desnutricin en el 59% de los pacientes mdicos y en el 48% de los quirrgicos. La malnutricin aumentaba entre 2,6-3,4 veces la probabilidad de complicaciones, la estancia media entre 1,1-12,8 das y el riesgo de muerte en 3,8 veces. Los autores observaron tambin que la desnutricin afectaba tanto al coste real total y el coste/da como a las facturaciones totales y facturaciones/da. El incremento del coste y de las facturaciones por paciente fue de 1.738 y 3.557 dlares, respectivamente.
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Estos incrementos subieron hasta 2.996 y 6.157 dlares si se presentaban complicaciones. La hipoalbuminemia fue el parmetro que mejor se correlacion con el coste. Bernstein y cols (24) desarrollaron un modelo de implicaciones financieras para estudiar el efecto de la desnutricin sobre el coste hospitalario. Este modelo est basado en la asuncin de que la desnutricin, contribuyendo a la duracin de la estancia, aumenta los costes. El modelo de Bernstein emplea informacin sobre la situacin clnica (cdigo ICD-9-CM), tiempo de estancia y costes hospitalarios para predecir el efecto de una intervencin nutricional precoz sobre la duracin de la estancia y el ahorro potencial. Al aplicarse el modelo a nivel nacional en USA, se encontr que los hospitales de agudos podan ahorrar anualmente hasta 6.000 millones de $, proporcionando una adecuada intervencin nutricional a pacientes especficos. Cuando los autores aplicaron el modelo a su propio hospital, demostraron que el fracaso en aportar una intervencin nutricional en el momento adecuado costaba al centro un mnimo de 500.000 $ al ao (cifra que podra aumentar a 5,5 millones $/ao ). Makela y cols (25) compararon el coste en pacientes desnutridos que presentaron dehiscencia de sutura (laparotoma de lnea media) versus un grupo control que no present dehiscencia, objetivando que el coste total medio fue ms del doble (10.523 $ vs 4,512 $) en los que presentaron dehiscencia. Todos estos datos llevan a una conclusin: los pacientes desnutridos consumen cantidades desproporcionadas de recursos sanitarios. La desnutricin es menos costosa de prevenir que de tratar, por ello su prevencin o, por lo menos, su deteccin precoz y tratamiento oportuno est perfectamente de acuerdo con una concepcin de la buena prctica mdica.
4. EFECTIVIDAD CLNICA DEL SOPORTE NUTRICIONAL

La efectividad clnica se refiere al impacto positivo del tratamiento nutricional sobre la evolucin de la salud. Desafortunadamente hay poca informacin acerca de la eficacia clnica del soporte nutricional en los ancianos. Esto es debido a que es ms fcil focalizar las investigaciones sobre una determinada enfermedad que sobre una categora de sujetos definidos slo por la edad. La respuesta a los suplementos nutricionales es generalmente ms lenta en los pacientes mayores que en los jvenes. Se ha demostrado, sin embargo, que dichos aportes tienen un efecto clnico beneficioso (una ms rpida recuperacin, una menor estancia media y una menor tasa de complicaciones y mortalidad) en mujeres ancianas con fractura de cadera (26-27). Tambin con el aporte prolongado de suplementos nutricionales en ancianos se ha observado un mejor balance calrico proteico, ganacia de peso, mejores ndices antropomtricos, respuesta inmune y mayor grado de independencia en la actividad diaria (28-34). Para Gariballa (16, 17), los suplementos nutricionales en los ancianos hospitalizados deben realizarse durante la fase catablica de la enfermedad aguda y extenderse durante el perodo de rehabilitacin. La realizacin de metaanlisis ha ayudado a conocer la efectividad real de la nutricin parenteral y enteral en muchas patologas. En uno de esos metanlisis, Potter y colaboradores (35) pusieron de manifiesto las positivas repercusiones que los aportes suplementarios calrico-proteicos tienen sobre el peso corporal y otros parmetros antropomtricos de los enfermos, as como la menor mortalidad observada en los grupos de tratados con respecto a los controles. En la revisin de ensayos clnicos realizada por Heys y cols (36) concluyeron que el aporte de suplementos nutricionales especficos reduce significativamente tanto el riesgo de complicaciones infecciosas como los das
de estancia hospitalaria de los pacientes crticos y de aquellos con cncer gastrointestinal, aunque no parece tener efecto sobre la mortalidad. Unas conclusiones similares sacaron Beale y cols (37) al estudiar los beneficios de la inmunonutricin en pacientes tras ciruga mayor, sepsis o trauma. Adems, el beneficio parece que es mayor (menos complicaciones infecciosas, menor estancia media) cuando el aporte nutricional enteral se inicia de forma precoz, dentro de las 36 horas siguientes a la ciruga, que si se hace ms tarde (38). En el lado opuesto, en varias revisiones sistemticas llevadas a cabo por Heyland DK (39, 40, 41), no se ha llegado a demostrar beneficio significativo alguno, ni en trminos de morbilidad ni de mortalidad, al soporte nutricional en los pacientes crticos, e incluso han llegado a apuntar que sta pueda ser una prctica ms perjudicial que beneficiosa.En otro metaanlisis encabezado por el mismo autor (42), tampoco hallaron beneficios a la nutricin parenteral total frente a la dieta oral estndar, en los pacientes quirrgicos, principalmente intervenidos por ciruga mayor gastrointestinal, aunque s pareca reducirse la tasa de complicaciones en aquellos pacientes con malnutricin previa. El propio autor llega a afirmar, sin embargo, que la ausencia de datos no significa que el soporte nutricional sea inefectivo, sino ms bien que no se han realizado los estudios demostrativos pertinentes. Tampoco Bauer P y cols (43) encontraron beneficio alguno a la nutricin parenteral frente a la enteral en pacientes de la UCI. En otra revisin sistemtica sobre nutricin parenteral domiciliaria (44), se han puesto de relieve algunas lagunas cientficas sobre la conveniencia o no de utilizar dicha tecnologa en el caso de pacientes con enfermedades malignas o SIDA, aunque s pareca claramente indicada en el caso de enfermos con problemas intestinales de tipo no neoplsico (enfermedad de Crohn, por ejemplo), por la mayor supervivencia que se consigue.
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Tambin se ha estudiado el efecto de la nutricin parenteral en pacientes sometidos a hemodilisis (45), y aunque los datos de los ensayos clnicos no son del todo concluyentes, la nutricin intradilisis parece asociarse con una reduccin de la mortalidad (riesgo relativo en los tratados 0,48-0,74). Otra revisin recomendable sobre la efectividad y diferentes indicaciones del soporte nutricional es la realizada por Ofman y Koretz (46).
5. ESTUDIOS DE EVALUACIN ECONMICA DEL SOPORTE NUTRICIONAL 5.1. Coste-efectividad del soporte nutricional
El Anlisis Coste-Efectividad (ACE) es posiblemente el mtodo ms utilizado en la evaluacin econmica de servicios sanitarios. Como ya se ha dicho al principio, en l los costes se miden en unidades monetarias y los efectos sobre el estado de salud en unidades naturales de medidas sanitarias (aos de vida ganados, supervivencia global, supervivencia libre de enfermedad, mortalidad evitada, estancias hospitalarias evitadas, infecciones evitadas, etc.). Este enfoque requiere resultados plenamente comparables de las alternativas, cosa que no siempre es posible obtener (47). Se han realizado algunos estudios de coste efectividad comparando dos tipos diferentes de dietas enterales, especialmente centrados en dietas de ltima generacin con efecto sobre la capacidad de respuesta inmune. As, el estudio de Senkal y cols (48) valorando los efectos clnicos de una dieta que contiene arginina, nucletidos y cidos grasos omega 3 frente a una dieta estndar en pacientes quirrgicos, aplicadas ambas de forma precoz, demuestra una menor incidencia de complicaciones infecciosas y un menor coste de tratamiento en el grupo de pacientes a los que se administr la dieta especfica.
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En un ensayo clnico llevado a cabo por Sand J y cols (49) qued patente que la alimentacin enteral es segura, mejor tolerada y cinco veces ms barata que la nutricin parenteral en pacientes gastrectomizados. En otro estudio de evaluacin econmica, Hedberg AM y cols (50) observaron una reduccin del 7,5% de la tasa de bacteriemias nosocomiales en los pacientes que siguieron un protocolo de nutricin enteral precoz postoperatoria, as como una reduccin de 1.531 dlares en el coste por tratamiento exitoso en comparacin con los que no haban seguido el protocolo nutricional. En el ensayo clnico de Gianotti L y cols (51), los pacientes con cncer que recibieron inmunonutricin perioperatoria tuvieron un menor nmero de complicaciones, la efectividad del tratamiento fue mayor (un 83,3 % frente al 68,3 %) y el ahorro estimado fue de 2.386 euros por cada paciente sin complicaciones. En otros estudios de coste-efectividad que merecen destacarse, Trice y cols (52) compararon los resultados de la nutricin parenteral total frente a la nutricin enteral en pacientes traumatolgicos, y encontraron que la nutricin parenteral entraaba un riesgo de complicaciones infecciosas 3,84 veces superior y un incremento del coste de 4 a 12,5 veces con respecto a la enteral. En el trabajo de Braga M y cols (53) la nutricin enteral tambin result ms beneficiosa (una ms rpida recuperacin de la presin de oxgeno, una menor tasa de complicaciones y una menor estancia media) y con un coste-da de tratamiento mucho menor (25 frente a 90,6 dlares) que la nutricin parenteral total en un grupo de pacientes con cncer del tracto digestivo superior intervenidos con ciruga curativa. McClave SA y cols (54) obtuvieron unos resultados similares en pacientes con pancreatitis aguda comparando las mismas alternativas, de la misma forma que Abou-Assi y cols (55), quienes contrastaron el coste-efectividad de una dieta hipocalrica por va nasoyeyunal en el mismo tipo de pacientes. De todos estos estudios se desprende que en los enfermos en los que est indicada (principalmente enfermos posquirrgicos tras ciruga mayor digestiva y traumatolgicos)
la nutricin enteral precoz, parece ser una alternativa mucho ms coste-efectiva que la nutricin parenteral total y con un menor nmero de efectos secundarios (56).
5.2. Coste-utilidad del soporte nutricional

En el Anlisis de Coste-Utilidad (ACU), lo que se compara es la ganancia de utilidad para el paciente como resultado de la mejora de su estado de salud, en relacin a los recursos invertidos para conseguirla. El ACU utiliza como medida del efecto los QUALYs. En el momento actual son varios los clnicos y los investigadores que estn incluyendo anlisis de calidad de vida en sus evaluaciones. Larsson y cols (57) estudiaron, en 199 pacientes quirrgicos, cmo la situacin nutricional influenciaba la calidad de vida. Se identific como desnutridos al 35%. Entre sus resultados destaca que, en comparacin con los bien nutridos, los pacientes desnutridos presentaban una peor calidad de vida. En un estudio de coste-utilidad sobre la nutricin parenteral domiciliaria comparada con su alternativa de tratamiento nutricional intermitente hospitalario, Detsky AS y cols (58) detectaron un aumento de 3,3 Qualys a los 12 aos de tratamiento y un coste incremental de 14.600 dlares por cada Qualy adicional ganado, concluyendo que sa era la alternativa ms favorable en pacientes con malfuncionamiento intestinal secundario a enfermedades como la de Crohn o vlvulos agudos. En otro estudio sobre el mismo tratamiento, Richars e Irving (59) hallaron una ganancia de 5,16 Qualys a los 10 aos de supervivencia, con un coste marginal, para un paciente medio con una supervievencia de cuatro aos, de 68.975 libras esterlinas por cada Qualy adicional ganado (190.000 si se trata en el hospital), concluyendo que la nutricin parenteral domiciliaria es una tecnologa cara, con resultados razonables en los pacientes ms jvenes (el coste por Qualy ganado superaba los tres millones de libras en los pacientes con ms de 55 aos), pero mucho ms efectiva que la alternativa hospitalaria.
Otro interesante estudio de coste-utilidad es el de Goel y Detsky (60), quienes evaluaron la utilidad de la nutricin parenteral total preoperatoria en pacientes con malnutricin grave sometidos a diversas intervenciones de ciruga mayor gastrointestinal.La ganancia de Qualys era variable, en funcin de la patologa de base (entre 10 Qualys en las enfermedades no malignas a slo 0,26 Qualys en el cncer esofgico metastsico). Los costes marginales por cada Qualy ganado tambin se influenciaban por esa variable (ms altos en enfermedades malignas) y por la mayor o menor precisin de las indicaciones, aumentando sobre todo si se inclua en el protocolo a pacientes con un estado de nutricin aceptable.
5.3. Coste-beneficio del soporte nutricional

Pero si lo que se pretende es realizar un anlisis econmico ms completo, con dimensin social, que sirva de verdadero instrumento de priorizacin en la asignacin de recursos sanitarios, el instrumento ms idneo es el Anlisis Coste-Beneficio (ACB). El ACB mide tanto los costes como los efectos sobre la salud en unidades monetarias. La alternativa a elegir es aquella que maximiza el beneficio. Este tipo de anlisis, en teora, permite elegir incluso entre alternativas de diferente naturaleza (sanitarias frente a no sanitarias), ya que la clave de la decisin es exclusivamente econmica (2-5). La gran dificultad del ACB es la de identificar y asignar valor monetario a la totalidad de los costes y beneficios de un determinado programa y su principal punto de controversia radica en su dimensin exclusivamente econmica, que puede dar lugar al rechazo de determinados programas o intervenciones que, pese a ser necesarios y estar muy justificados desde el punto de vista social o tico, pueden tener un beneficio econmico nulo o negativo.
311
5.4. Clculo de costes asociados al soporte nutricional

Tanto los costes como los beneficios que es necesario calcular para el ACB pueden dividirse en costes tangibles (por ejemplo, el precio de una dieta o un catter) e intangibles (como el dolor, la angustia o el bienestar de un enfermo), segn puedan o no ser valorados a travs de mecanismos de fijacin de precios de mercado. A su vez, dentro de cada uno de esos dos grupos se distinguen los costes directos de los indirectos, segn afecten a recursos de dentro o de fuera del propio sistema sanitario. Los costes tangibles directos son los ms fciles de identificar, ya que pueden ser relacionados de forma clara con la intervencin nutricional y suelen estar bien recogidos dentro del propio sistema asistencial. Cuando el objetivo del investigador es analizar la eficiencia tcnica y de gestin de un determinado programa o procedimiento, principalmente debe prestarse atencin a este tipo de costes. De forma sinttica pueden incluirse en ellos todos los costes relacionados con: Procesos no ligados a la actividad asistencial: procesos vinculados a la gestin administrativa y de formacin de pacientes y familiares. Esto incluye los costes de personal sanitario y no sanitario. Pocesos ligados a la actividad asistencial: este apartado hace referencia a los costes del personal sanitario dedicado a las prestaciones. Conjunto de costes atribuibles a las pruebas diagnsticas y teraputicas. Farmacia: coste del consumo de frmacos y del material nutricional. Equipamiento y fungible: costes del material y el equipamiento, con sus depreciaciones. Complicaciones: costes asociados a las complicaciones que puedan surgir, derivadas del propio proceso (infecciones, reingresos, frmacos adicionales, visitas urgentes...).
En gran medida, los problemas metodolgicos del ACB vienen asociados a la estimacin tanto de los costes como de los beneficios intangibles (angustia de los pacientes, estrs de familiares, dolor, sensacin de bienestar, etc.). Para ello se han desarrollado distintas tcnicas de estimacin de costes y beneficios intangibles. Uno de los mtodos con mayor proyeccin, que empieza a utilizarse en la evaluacin econmica de servicios sanitarios, es el mtodo de la valoracin contingente (61). El mtodo de la valoracin contingente, es un mtodo que permite medir el valor econmico de aquellos bienes que no tienen mercado y en los que las preferencias individuales sobre el nivel de provisin de esos bienes o servicios no estn directamente vinculadas a comportamientos observables de los individuos. El mtodo se basa en la simulacin de un mercado mediante una encuesta en la que el encuestador representa la oferta y el encuestado, la demanda. De cualquier forma, no tenemos informacin sobre estudios que hayan utilizado la metodologa del ACB para evaluar el soporte nutricional, debido probablemante a las dificultades sealadas para objetivar monetariamente todos los costes y consecuencias. Quiz, como se ha sealado en otro sitio, lo ms acertado a la hora de abordar la dimensin econmica del soporte nutricional, una vez aclarada su efectividad, sea la de de aplicar una estrategia de contencin de costes, tratando de estudiar, evaluar y actuar sobre el componente variable del coste que puede verse afectado por nuestras decisiones, principalmente: indicaciones, va de administracin, dosis y tipo de sustrato nutritivo, prevencin de complicaciones y gestin y evaluacin de programas de soporte nutricional.
312
6. BIBLIOGRAFA
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314
IV. ANEXOS
EN PACIENTES
ANEXOS
PRODUCTOS FINANCIADOS ANEXO I. Frmulas para nutricin enteral y suplementos financiables por el Sistema Nacional de Salud*
(excluidas frmulas peditricas y para errores innatos del metabolismo) POLIMRICAS NORMOCALRICAS Y NORMOPROTEICAS
Nombre comercial Clinutren Iso Dietgrif Estndar Dietgrif Estndar Fibra Edanec Ensure con Fibra Ensure HN Ensure Polvo Fresubin original fibra Fresubin original Isosource Fibra Isosource Mix Isosource Standard Jevity Nutrison Low Energy Nutrison Low Energy Multi Fibre Nutrison Low Sodium Nutrison Multi Fibre Nutrison Powder Nutrison Pre Nutrison Soya Nutrison Standard Osmolite HN Sondalis Estndar Sondalis Estndar Fibra Sondalis Fibra Sondalis Iso
(*) Orden 13.742, B.O.E. n 139, jueves 11 junio 1998
kcal/ml 1 1 1 1 1,05 1 1 1 1 1 1,06 1,05 1,03 0,75 0,75 1 1 1-1,5 0,5 1 1 1 1 1 1 1
% Prot. 15 16 16 16 15 16 14 15 15 15 16 16 15 16 16 16 16 16 16 16 16 16 15 15 15 15
% HC 55 55 55 54 54 54 55 55 55 55 53 54 56 49 49 49 49 48 49 49 49 54 55 55 50 50
% Grasas 30 29 29 30 31 30 31 30 30 30 31 30 29 35 35 35 35 36 35 35 35 30 30 30 35 35
Fibra (g/l) 0 0 14 0 13,6 0 0 15 0 14 6 0 10,6 0 15 0 15 0 0 0 0 0 0 15 15 0
Presentacin Copa de 200 ml saborizado 500 ml saborizado y neutro 500 ml saborizado 500 ml saborizado 250 y 500 ml saborizados 250 y 500 ml saborizados Latas de 380 g y sobre de 50 g saborizados 500 y 1.000 ml neutro 500 ml saborizado y 500 y 1.000 ml neutro 500 ml saborizado y neutro 500 ml neutro 250, 500 ml saborizados y 500 neutro 500, 1.000 y 1.500 ml neutros 1.000 ml neutro 1.000 ml neutro 500 y 1.000 ml neutros 500 y 1.000 ml neutro Bote de 860 g neutro 500 y 1.000 ml neutro 500 y 1.000 ml neutros 500 ml saborizado y neutro y 1.000 ml neutro 500, 1.000 y 1.500 ml neutros 500 ml saborizado 500 ml saborizado 1.000 ml neutro 1.000 ml neutro
317
ANEXOS
POLIMRICAS HIPERPROTEICAS
% Prot. 24 22 25 21 20 21 28 24 22 20 17 18 % HC 47 49 52 55 45 51 45 49 49 45 54 52 % Grasas 29 29 23 24 35 28 26 27 29 35 29 30 Fibra (g/l) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 15 2,2 12
Nombre comercial Clinutren HP Energy Dietgrif Hiperproteico Edanec HN Ensure Hiperproteico Fresubin HP Energy Hipernutril MCT/Hiposdico Hipernutril MCT Proteico Hipernutril MCT Sonda Isosource Protein Isosource Protein Fibra Jevity Hi Cal Jevity Plus
kcal/ml 1,25 1,06 1 0,95 1,5 Variable Variable Variable 1,22 1,37 1,5 1,18
Presentacin Copa de 200 ml saborizado 500 ml saborizado y neutro 500 ml saborizado 215 ml saborizado 500 ml neutro Sobres de 92 g saborizados Sobres de 76 g saborizados 500 ml neutro y saborizado 500 ml saborizado y neutro 500 ml, saborizado 500 ml neutro 500, 1.000 y 1.500 ml neutros
Meritene Complet Nutrison Protein Plus Nutrison Protein Plus Multi Fibre Osmolite HN Plus Promote Resource crema Resource Hiperproteico Sondalis HP Sondalis HP/HC Traumacal Vegenat-med Hiperproteico
1,22 1,25 1,25 1,2 1 1,33 1,25 1,34 1,6 1,5 1,0-2,0
22 20 20 18,5 25 30 30 20 20 22 20
49 45 45 52,5 52 45 45 45 45 38 45
29 35 35 29 23 25 25 35 35 40 35
0 0 15 0 0 0 0 0 0 0 Variable
250 ml saborizado 1.000 ml neutro 1.000 ml neutro 500 ml neutro 500 ml saborizado Tarrina de 125 g 200 ml saborizado 1.000 ml neutro 500 ml saborizado 237 ml saborizado Sobres de 110 g sabores
318
ANEXOS
POLIMRICAS ENERGTICAS
% Prot. 15 16 16 17 17 16 % HC 55 54 55 53 53 54 % Grasas 30 30 29 30 30 30 Fibra (g/l) 0 0 12,5 0 0 0
Nombre comercial
kcal/ml
Presentacin
Clinutren 1,5 Dietgrif Energtico Enrich Plus Ensure Plus Drink Ensure Plus Fresh Ensure Plus HN
1,5 1,5 1,5 1,5 1,5 1,5
Copa de 200 ml 500 ml saborizado 200 ml saborizado 200 ml saborizado 220 ml saborizado Lata de 250 ml saborizado y botella de 500 y 1.000 ml neutros
Fortifresh Fortisip Fortisip Multi Fibre Fortisip Powder Isosource Energy Nutrison Energy Nutrison Energy Multi Fibre Resource Energy Resource 2,0 Resource Mix Instant
1,5 1,5 1,5 1-1,5 1,6 1,5 1,5 1,5 2 1,5
16 16 16 16 14 16 16 15 18 27
49 49 49 49 51 49 49 50 43 37
35 35 35 35 35 35 35 35 39 36
2 0 23 0 0 0 15 0 0 13/40
200 ml saborizado 200 ml saborizado 200 ml saborizado Sobres de 54 saborizado 250 y 500 ml saborizados 500 y 1.000 ml neutros 1.000 ml neutron 200 ml saborizado 200 ml saborizado Estuche de 350 g polvo. Sabores: pollo, ternera, pescado, jamn y verduras
Sondalis 1,5 Vegenat-med Normoproteico
1,5 1,5-2,0
15 15
50 55
35 30
0 Variable
1.000 ml neutro Sobres de 100 sabores
319
ANEXOS
ESPECFICAS-ESPECIALES
Nombre comercial Alitraq Clinutren Diabetes Cubison Diasip Dietgrif Diabtica Dietgrif MCT Fresubin Diabetes Glucerna Glucerna SR Hepatical Hepatonutril Impact Impact Oral Inmunonutril Modulen IBD Monogen Nefronutril Nepro Novasource Diabet Novasource Diabet Plus Novasource GI Control kcal/ml 1 1 1 1 1 1 0,9 0,98 0,89 1,3 Variable 1 1 Variable 1 0,74 1 2 1 1,2 1,06 % Prot. 21 15 20 16 16 20 15 17 21 14 14 22 22 20 14 10,8 11 14 16 20 16 % HC 65 45 50 35 46 55 53 33 45 69 76 53 53 60 44 64,2 73 43 51 40 54 % Grasas 14 40 30 49 38 25 32 50 34 16 8 25 25 20 42 25 15 43 33 40 30 Fibra (g/l) 0 20 0 25 15 0 15 14,4 4,2 0 0 0 9,9 0 0 0 0 15,5 15 15 21,6 Observaciones Stress metablico Diabetes lceras Diabetes Diabetes Patol. digest. lpidos Diabetes Diabetes + stress Diabetes Encefalop. heptica Encefalop. heptica Stress metablico Stress metablico Inmunodepresin Enf. de Crohn Malabsorcin grasa IR predilisis IR en dilisis Diabetes Diabetes + stress Fibra soluble Presentacin Sobres de 76 g saborizados 200 ml saborizado 1.000 ml saborizado 200 ml saborizado 500 ml saborizado 500 ml saborizado y neutro 500 y 1.000 ml neutros 250 y 500 ml saborizados 230 ml saborizados Sobres de 100 g neut./sabor Sobres de 97 g saborizados 500 ml neutro Sobres de 74 g saborizados Sobres de 98 g saborizados Bote de 400 g neutro Bote de 400 g neutro Sobres de 91 g saborizados 236 ml saborizado 500 ml saborizado y neutro 500 ml saborizado 250, 500 ml saborizado y 500 ml neutro 500 ml saborizado 500 ml neutro
Nutricomp Hepa Nutrison Diabetes Nutrison Low Energy Diabetes Nutrison MCT Oxepa Perative
1,3 1
12 17
48 45
40 38
0 15
Encefalop. heptica Diabetes
0,75 1 1,52 1,31
17 20 16 21
45 50 28 54
38 30 56 25
15 0 0 0
Diabetes Patol. digest. lpidos Stress respiratorio Stress metablico
1.000 ml neutro 1.000 ml neutro 500 ml neutro 1.000 ml neutro
320
ANEXOS
ESPECFICAS-ESPECIALES (continuacin)
Nombre comercial Prosure Pulmocare kcal/ml 1,23 1,51 % Prot. 22 17 % HC 60 28 % Grasas 19 55 Fibra (g/l) 20,4 0 Observaciones Caquexia/cncer Patol. respiratoria Presentacin 240 ml saborizado Lata de 250 ml y botella de 500 ml saborizados 200 ml saborizado 200 ml saborizado 1.000 ml neutro
Resource Diabet Resource Support Sondalis Diabetes Sondalis Estndar Diabetes Stressnutril Suplena Supportan
1 1,55 1
28 23 15
47 46 45
25 31 40
20 15 15
Diabetes Cauquexia/cncer Diabetes
1 1 2 1,3
15 17 6 18
45 52 51 32
40 31 43 50
15 0 0 13
Diabetes Stress metablico IR en predilisis Cncer
500 ml saborizado Sobres de 91 g saborizados 236 ml saborizado 200 ml saborizado
PEPTDICAS-ELEMENTALES
Nombre comercial Dietgrif Polipeptdico Elemental 028 Elemental 028 Extra Lquido Elemental 028 Extra Polvo Elemental Nutril 2000/7 Elemental Nutril 2000/12 Emsogen Peptamen/Peptamen Vainilla Peptinutril 2000/10 Elemental Peptinutril 2300/15 Elemental Peptisorb Survimed OPD kcal/ml 1 0,76 0,86 0,86 1 1 0,84 1 Vara Vara 1 1 % Prot. 18 10,5 12 11,7 11 16,5 12 16 16 21,5 16 18 % HC 75 74 51 51,5 74 70 53 51 51 47,5 69 60 % Grasas 7 15,5 37 36,8 15 12,5 35 33 33 30 15 22 Fibra (g/l) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Presentacin 500 ml neutro Sobres de 100 g neutro y saborizado 200 ml saborizado Sobres de 100 g neutro y saborizado Sobres de 95 g saborizados Sobres de 101 g saborizados Sobres de 100 g neutro y saborizado 500 ml neutro/200 ml saborizado Sobres de 92 g saborizados Sobres de 87 g saborizados 500 y 1.000 ml neutros 500 ml neutro
321
ANEXOS
MDULOS
Nombre comercial Aceite MCT Adamin-G Aminicidos esenciales Aminicidos ramificados Duocal Duocal Lquido Energivit Observaciones Triglicridos de cadena media Mdulo de L-Glutamina Mdulo de aminocidos Mdulo de aminocidos HC y grasas sin protenas HC y grasas sin protenas HC, grasas, vitaminas y minerales, sin protenas HC para incrementar energa de la dieta Mdulo proteico con AA ramificados Triglicridos de cadena media HC para incrementar energa de la dieta Mdulo proteico Mdulo de grasas Mdulo de sales y oligoelementos Mdulo de aminocidos HC complejos para aumentar consistencia Mdulo peptdico HC para incrementar energa de la dieta HC para incrementar energa de la dieta Mdulo proteico Presentacin 500 ml neutro Sobres de 5 g neutro Envase de 2.000 g neutro Envase de 2.000 g neutro Envase de 400 g neutro Envase de 1 l neutro Bote de 400 g neutro
Fantomalt Generaid Liquigen Maxijul Maxipro MCT ms esenciales Minerales concentrados Mdulos amino cidos ramificados Nutilis
Bote de 400 g neutro Bote de 200 g neutro 1.000 ml neutro Botes de 200 y 2.500 g neutros Botes de 200 y 1.000 g neutros 1.000 ml neutro Bote de 1.000 g neutro Bote de 200 g neutro Bote de 225 g neutro
Oligopptidos Oligosacridos Polycose Promod
Envase de 2.000 g Envase de 2.5000 g Latas de 350 g neutro (algo dulce) Latas de 275 g neutro
322
ANEXOS
MDULOS (continuacin)
Nombre comercial
Observaciones
Presentacin
Protenas concentradas
Mdulo proteico
6 estuches de 15 sobres (10 g)
Resource Complex
Vitaminas, sales y oligoelementos
Sobres de 10 g neutros
Resource Dextrine Maltose
HC para incrementar energa de la dieta
Estuche de 500 g neutro
Resource Espesante
HC complejos para aumentar consistencia
Botes de 227 g y sobres de 6,4 g neutros
Resource MCT aceite
Triglicridos de cadena media
Pack 4 botellas de 250 ml neutro
Resource Arginaid
Mdulo de arginina
6 estuches de 15 sobres (7 g)
Resource Benefiber
Mdulo de fibra soluble en polvo
6 botes de 250 g neutro
Resource Protein Instant
Mdulo proteico
Bote de 400 g neutro
Seravit
Vitaminas, sales y oligoelementos
Solagen
Triglicridos de cadena larga
Envase de 250 ml neutro
Stimulance Multi Fibre
Mezcla de fibras dietticas
Vegenat-med espesante
HC compleuos para aumentar consistencia
Vegenat-med fibra natural
Mezcla de fibras solubles
Vegenat-med maltodextrina
HC complejos para aumentar consistencia
Vegenat-med protena natural
Mdulo proteico
Vitaminas concentradas
Mdulo de vitaminas
Envase de 1.000 g neutro
323
ANEXOS
PRODUCTOS NO FINANCIADOS Frmulas para nutricin enteral y suplementos no financiables por el Sistema Nacional de Salud
(excluidas frmulas peditricas y para errores innatos del metabolismo) COMPLEMENTOS PROTEICOS
% Prot. 29 % HC 41 % Grasas 30 Fibra (g/l) 0
Nombre comercial
kcal/ml
Presentacin
Meritene Polvo
1,13
Estuche de 15 50 sobres saborizados Estuche de 14 sobres saborizados Estuche de 6 sobres saborizados Estuche de 15 sobres saborizados
Meritene Fibra
1,13
29
41
30
4,3
Meritene Sopa
31
53
16
Meritene Junior Polvo
1,15
21
74
Meritene Junior Barritas
4,4
10
49
41
0,9
Estuche de 6 barritas de leche y cereales
ALIMENTACIN BSICA ADAPTADA. DIETAS TRITURADAS DE ALTO VALOR NUTRICIONAL

kcal. 100 g Resource Pur 97 Prot. 100 g 5,3 HC 100 g 3,9 Grasas 100 g 10,3 Fibra 100 mg 1,33 Tarro de 300 g Lata de 1.500 g Resource Pur Instant Resource Compota de Frutas Resource Pur de Frutas Resource Cereales Instant 440 352 53 371 30 0,6-1,1 0,4 8,8 40 86,4 12 81,3 18 0,5/0,3 0,3 1,2 6,4 5 2,5 3,6 Estuche de 350 g Estuche de 700 g (2 x 350 g) Pack de 4 tarrinas de 100 g Estuche de 600 g (2 x 300 g)
Nombre comercial
Presentacin
324
ANEXOS
ALIMENTACIN BSICA ADAPTADA. ESPESANTES Y BEBIDAS DE TEXTURA MODIFICADA
Nombre comercial
kcal. 100 g 371 38 0 371
Prot. 100 g 0,2 0 0 65,3
HC 100 g 91,8 9,2 0 27
Grasas 100 g 0,1 0 0 0,2
Fibra 100 mg 0,2 0 0 0
Presentacin
Espesante Naranja Agua gelificada con azcar Agua gelificada sin azcar Gelificante
Bote de 400 g Tarrinas de 125 g Tarrinas de 125 g Estuche de 300 g saborizado
ALIMENTACIN BSICA ADAPTADA. ENRIQUECEDORES DE LA DIETA
Nombre comercial
kcal. 100 g
Prot. 100 g
HC 100 g
Grasas 100 g
Fibra 100 mg
Presentacin
Cubitan Clinutren 1,5 Soup Clinutren Dessert Clinutren Fruit
125 150 135 150
10 5,6 11,8 5,6
14,2 20,6 19,3 21
3,5 5 3,25 5
0 0 8,6 0,6
Briks de 200 ml saborizados Briks de 20 ml saborizados Copas de 115 ml saborizado Multipacks de 4 copas de 200 ml saborizadas
Ensini Ensure Pudding FOS Fortimel Resource Batido Instant Resource Sinlac Instant Respifor
150 150 100 184 429 150
4 4 4,2 13 25 7,45
33,4 27 20,6 0,8 48,5 22,4
0 5 4,2 31,36 15 3,3
0 1 0 0 1,5 0
Briks de 200 ml saborizados Tarrinas de 124 g saborizado Briks de 200 ml saborizados Bote de 500 g saborizado Estuche de 15 sobres Briks de 125 ml saborizados
325
ANEXOS
ANEXO II. RDI

INGESTAS DIETTICAS RECOMENDADAS (RDI) 2002: VITAMINAS LIPOSOLUBLES
Vitamina Aa g/d Hombres 51-70 aos > 70 aos Mujeres 51-70 aos > 70 aos 900 900 700 700
Vitamina Db g/d 10* 15* 10* 15*
Vitamina Ec mg/d 15 15 15 15
Vitamina K g/d 120% 120* 90* 90*
INGESTAS DIETTICAS RECOMENDADAS (RDI) 2002: VITAMINAS HIDROSOLUBLES
Vit. C Tiamina Riboflavina mg/d mg/d mg/d
Niacinaa Vit. B6 Folatosb Vit. B12 Ac. Pantotnico mg/d mg/d g/d g/d mg/d
Biotina Colinac g/d-mg/d mg/d
Hombres 51-70 aos > 70 aos Mujeres 51-70 aos > 70 aos
90 90 75 75
1,2 1,2 1,1 1,1
1,3 1,3 1,1 1,1
16 16 14 14
1,7 1,7 1,5 1,5
400 400 400 400
2,4 2,4 2,4 2,4
5* 5* 5* 5*
30* 30* 30* 30*
550* 550* 425* 425%
INGESTAS DIETTICAS RECOMENDADAS (RDI) 2002: MINERALES
Ca mg/d Hombres 51-70 aos > 70 aos Mujeres 51-70 aos > 70 aos 1.200* 1.200* 1.200* 1.200*
Cr g/d 30* 30* 20* 20*
Cu g/d 900 900 900 900
FI mg/d 4* 4* 3* 3*
I mg/d 150 150 150 150
Fe mg/d 8 8 8 8
Mg mg/d 420 420 320 320
Mn mg/d 2,3* 2,3* 1,8* 1,8*
Mb g/d 45 45 45 45
P mg/d 700 700 700 700
Se g/d 55 55 55 55
Zn mg/d 11 11 8 8
326
ANEXOS
Estas tablas (tomadas de los informes DRI, ver www.nap.edu) presenta las ingestas diarias recomendadas (RDA) en negrita y las ingestas adecuadas (AI) en estilo normal, seguido de un asterisco (*). Las RDA y las AI pueden utilizarse como objetivos para la ingesta individual. Las RDA se establecen para cumplir las necesidades de casi todos (del 97% al 98%) los individuos de un grupo. Para lactantes sanos, la AI es la ingesta media. En otras etapas de la vida y segn sexo, las AI se cree que cubren las necesidades de todos los individuos en el grupo, pero la falta de datos o su inexactitud impide poder especificar con confianza el porcentaje de individuos cubiertos por esta ingesta. a) Como equivalentes de la actividad de retinol (RAE). 1 RAE = 1 g de retinol, 12 g de -caroteno, 24 g de -caroteno o 24 mg de -criptoxantina en los alimentos. Para calcular los RAE a partir de los RE de carotenoides provitamina A en los alimentos, dividir los RE por 2. Para la vitamina A preformada en los alimentos o suplementos y para los carotenoides provitamina A en los suplementos, 1 RE = 1 RAE. b) Colecalciferol. 1 g de colecalciferol = 40 UI de vitamina D. c) En ausencia de una exposicin adecuada a la luz solar. d) Como -tocoferol. -Tocoferol incluye RRR--tocoferol, la nica forma de -tocoferol producido de forma natural en los alimentos, y las formas 2R-estereoisomricas de -tocoferol (RRR-, RSR-, RRS- y RSS--tocoferol) producidas en alimentos reforzados y suplementos. No incluye las formas 2S-estereoisomricas de -tocoferol (SRR-, SSR-, SRS- y SSS--tocoferol), tambin halladas en alimentos enriquecidos y suplementos. e) Como equivalentes de niacina (NE). 1 mg de niacina = 60 mg de triptfano; 0-6 meses = niacina preformada (no NE). f) Como equivalentes dietticos de folato (DFE). 1 DFE = 1 mg de folato alimentario = 0,6 g de cido flico de alimento enriquecido o un suplemento consumido con los alimentos = 0,5 g de un suplemento tomado con el estmago vaco. g) Aunque se han establecido las AI para colina, hay pocos datos para evaluar si se necesita un aporte diettico de colina en todas las edades y tipos de vida, y puede ser que los requisitos de colina se cumplan con la sntesis endgena en alguna de estas etapas. h) Debido a que un 10%-30% de las personas ancianas pueden tener malabsorcin de vitamina B12 relacionada con los alimentos, es aconsejable que las personas mayores de 50 aos de edad cumplan sus RDA principalmente a travs de alimentos enriquecidos con B12 o un suplemento que contenga B12. i) Ante la evidencia de la relacin entre la ingesta de folato y los defectos del tubo neural fetal, se recomienda que las mujeres con posibilidad de quedar embarazadas que consuman 400 g de folato procedente de suplementos o alimentos enriquecidos, adems de ingerir folato procedente de una dieta variada. j) Se supone que esas mujeres seguirn tomando 400 g de suplementos o alimentos enriquecidos hasta la confirmacin de su embarazo o hasta que acudan a asistencia prenatal, que normalmente se produce al final del periodo periconcepcional la fase crtica para la formacin del tubo neural.
327
ANEXOS
ANEXO III. Equivalencias de alimentos

TABLAS DE COMPOSICIN DE ALIMENTOS
CONTENIDO EN PROTENAS DE LOS ALIMENTOS*

Contenido muy bajo en protenas (0-5 g/100 g de alimento) Tapioca, churros, cereales de desayuno con miel Contenido bajo en protenas (5-10 g/100 g de alimento) Cereales de desayuno dulces e integrales, pur de patata, malta, pan blanco e integral, arroz blanco e integral, bizcotes y harina de trigo integral Ajo, guisantes frescos y congelados, habas frescas Contenido medio en protenas (10-15 g/100 g de alimento) Contenido alto en protenas (15-20 g/100 g de alimento)
Grupo de alimentos
Cereales y derivados
Pasta Garbanzos y judas (macarrones, espaguetis, secas canelones) y avena
Verduras y hortalizas
Tubrculos, pepino, cebolla, pimiento, zanahoria, apio, tomate, col, col lombarda, maz, berenjena, aguacate, calabacn, calabaza, remolacha, cardo, cebolla, repollo, endibia, escarola, lechuga, berro, championes, seta, esprragos, acelgas, puerro, col rizada, coliflor, espinacas, judas verdes, alcachofas, coles de bruselas, habas Manzana, pera, sanda, granada, limn, nspero, mango, pia, caqui, ciruelas, meln, melocotn, nectarina, uva, pomelo, fresa, cereza, albaricoque, mandarina, naranja, frambuesa, grosella, moras, fruta en almbar, chirimoya, kiwi, higo chumbo, higos o brevas, pltano, fruta seca, castaa, uva, dtil, olivas, perejil
Frutas
Coco
Avellanas (sin cscara).
Nueces, piones (sin cscara)
328
ANEXOS
CONTENIDO EN PROTENAS DE LOS ALIMENTOS* (continuacin)

Grupo de alimentos Contenido muy bajo en protenas (0-5 g/100 g de alimento) Contenido bajo en protenas (5-10 g/100 g de alimento) Foie-gras y pats, bacn. Contenido medio en protenas (10-15 g/100 g de alimento) Ostras, pulpo, almejas, chirlas, chanquete, mejilln, anguila, salmonete. Sesos de ternera, butifarra, pollo. Clara de huevo, huevo entero, chuleta de cerdo Contenido alto en protenas (15-20 g/100 g de alimento) Caballa, cigala, langosta, caracoles, besugo, cangrejo, gallo, lenguado, lubina, mero, salmn fresco, arenque seco, bacalao fresco, merluza, rape, calamares, trucha, salmn ahumado. Lomo de cerdo, ternera (lengua, rin, bistec, chuletas, hgado). Chorizo, sobrasada. Pierna de cordero, jamn serrano, mortadela, hgado de pollo. Costillas de cordero, solomillo de ternera, yema de huevo
Carnes, pescados y huevos
Lcteos y derivados
Leche de cabra y vaca, flan, natillas, arroz con leche, batidos lcteos, nata, Mouse de chocolate, helados, yogur de frutas y natural. Aceites, margarinas, mantequilla, mayonesa comercia Azcares, mermelada, miel, compota, chocolate amargo o dulce, bizcochos de chocolate
Leche de oveja, yogur desnatado, pettit suisse sabores, leche de vaca condensada no azucarada, queso graso, queso blando desnatado.
Leche de vaca condensada azucarada, cuajada.
Grasas y aceites
Manteca
Azcares y dulces
Chocolate con leche y azcar, pasteles, pastas, cake, croissant, Donet, pastel de hojaldre, galletas de chocolate, buuelos, magdalenas, galletas, croissant de chocolate, bizcocho de chocolate
Galletas saladas
Bebidas
Bebidas gaseosas light, refrescos, t, vino, zumos de frutas Ketchup, mostaza, bechamel Patatas fritas, croquetas, rollitos de primavera, pizza
Varios
329
ANEXOS
CONTENIDO MUY ALTO EN PROTENAS*
Grupo de alimentos
20-25 g/100 g de alimento
25-30 g/100 g de alimento
30-35 g/100 g de alimeetno
> 35 g/100 g de alimento
Cereales y derivados
Guisantes secos, habas secas, lentejas
Soja en grano
Frutas
Almendras con cscara, cacahuetes con cscara
Pepitas de girasol
Canes, pescados y huevos
Buey: bistec, solomillo. Salchicha frankfurt, jamn York, pollo, caballo, hgado de cerdo y cordero, conejo y liebre, pato, gallina. Arenque ahumado, anchoas, congrio, sardinas, gambas. Chicharrn
Codorniz, perdiz. Pavo Atn enlatado, bacalao fresco, caviar
Bacalao seco
Lcteos y derivados
Queso camembert, Roquefort
Leche de vaca en polvo. Queso Emmental, de bola, Gruyre, Manchego
Leche de vaca desnatada en polvo.
Queso parmesano.
Fuente: Unidad de Nutricin Clnica y Diettica. Hospital Ramn y Cajal.
330
ANEXOS
CONTENIDO EN CIDOS GRASOS POLIINSATURADOS N-3 POR GRUPOS DE ALIMENTOS *

cido linolnico (g) n-3 (por 100 g de porcin comestibles) Liebre 0,79 0,29 0,29 0,29 0,29 0,9 0,69 0,29 7,39 0,79 1,23 0,97 Lomo embuchado Pato con piel Pavo con piel Pollo Pollo deshuesado con piel Pollo deshuesado sin piel Salchicha de cerdo Salchicha de vaca Salchichn Sobrasada Ternera (chuleta) Ternera (filete) Tocino 0,4 0,26 0,2 2 0,11 0,6 0,39 0,9 0,46 0,5 0,3 0,03 0,03 0,1 0,3 Vaca (falda) Pescados Anchoa Arenque ahumado Arenque seco Atn Atn en lata Besugo Boquern Caballa Chicharro Cigala Langosta Lenguado Mejilln 0,1 0,03 0,3 0,27 0,19 0,09 0,05 0,17 0,6 0,1 0,1 0,01 0,03 cido linolnico (g) n-3 (por 100 g de porcin comestibles) 0,01 0,03 0,25 0,069 0,07 0,123 0,03 0,19 0,26 0,15 0,6 0,09 0,03 0,48 0,26
Alimentos
Alimentos
Aceites y grasas Aceite de cacahuete Aceite de coco Aceite de colza Aceite de germen de trigo Aceite de girasol Aceite de maz Aceite de oliva Aceite de palma Aceite de soja Manteca Mantequilla Margarina vegetal Carnes y embutidos Butifarra Carne de caballo Cerdo (chuleta) Cerdo (lomo) Chopped Chorizo Conejo Cordero (chuletas) Cordero (pierna) Foi-gras, pat Gallina Hgado de cerdo Higado de pollo Hgado de ternera Jamn serrano
331
ANEXOS
CONTENIDO EN CIDOS GRASOS POLIINSATURADOS N-3 POR GRUPOS DE ALIMENTOS * (continuacin)

cido linolnico (g) n-3 (por 100 g de porcin comestibles) 0,0175 0,23 0,096 0,036 0,08 0,05 0,13 0,074 0,0055 0,04 0,29 0,33 0,029 0,006 0,13 0,17 0,012 1,5 0,08 0,043 0,03 0,017 0,026 0,048 cido linolnico (g) n-3 (por 100 g de porcin comestibles)
Alimentos
Alimentos
Merluza Pez espada Salmn Salmn ahumado Salmonete Sardina Sardina en lata Trucha Vegetales Ajo Batata Berro Champin Escarola Esprrago Espinacas Grelos Guisantes Haba fresca Juda tierna Lombarda Maz cocido Patata cocida Pepino Pimiento Frutas Aguacate Olivas Pltano
Frutos secos Almendras sin cscara Avellanas sin cscara Cacahuetes sin cscara Castaas sin cscara Nueces sin cscara Piones sin cscara Cereales y pastelera Arroz blanco Buuelos Canelones Cereales desayuno integrales Cereales desayuno Krispis Cereales desayuno muesli Chocolate con leche y azcar Crema de chocolate Crema pastelera Croissant de pastelera Fideos Galletas saladas Galletas tipo mara Macarrones Masa para empanadillas Empanada Napolitana, perla Caracola de pastelera 0,011 0,25 0,3 0,23 0,2 0,16 0,06 0,001 0,001 0,095 0,08 0,2 0,18 0,08 0,0989 0,12 0,1168 0,1168 0,05 0,29 0,05 0,26 0,19 0,39 0,11 5,87 5,87
0,08 0,0616 0,043
Pan blanco Pan integral Pan tostado
332
ANEXOS
CONTENIDO EN CIDOS GRASOS POLIINSATURADOS N-3 POR GRUPOS DE ALIMENTOS * (continuacin)

cido linolnico (g) n-3 (por 100 g de procin comestibles) 0,2 0,1 01 0,04 0,043 cido linolnico (g) n-3 (por 100 g de porcin comestibles) 0,003 0,06 0,25 0,25 0,1 0,34 0,3 0,5 0,3 0,7 0,1 0,4 0,3 0,05 0,7 0,43 0,3 0,14 0,44 0,7 0,0024 0,01 0,01 0,06 0,01
Alimentos
Alimentos
Pasta de t Pastel de manzana Pastel de manzana y hojaldre Espaguetis Suizo de pastelera Legumbres Guisantes secos Harina de fuerza Harina integral Harina de trigo Lcteos y huevos Cuajada Flan de huevo Flan liofilizado Helado de leche Leche condensada Leche condensada descremada Leche de cabra Leche de oveja Leche de vaca (UHT) Leche de vaca desnatada Leche de vaca esterilizada Leche en polvo desnatada Leche evaporada fresca sin azcar Nata lquida envasada Natillas de huevo
Natillas liofilizadas Petit suisse descremado natural Petit suisse natural Petit suisse sabores Queso Camembert Queso Castellano
0,04 0,04 0,08 0,04
Queso cheddar Queso bola Queso de Burgos Queso de pasta azul castellano Queso de Villaln
0,05 0,003 0,06 0,06 0,01 0,0045 0,1 0,12 0,05 0,0015 0,05 0,01 0,13 0,52 0,34
Queso Emmental Queso en porciones Queso en porciones desnatado Queso gallego Queso Gruyre Queso manchego Queso mozzarella Queso parmesano Queso Roquefort Requesn Yogur con frutas desnatado Yogur de sabor desnatado Yogur natural Yogur natural desnatado
* Sistema informtico Penelope. Software AG.
333
ANEXOS
ALIMENTOS RICOS EN CALCIO*

Grupos de alimentos Cereales y derivados Pan de trigo blanco Arroz integral Avena Verduras y hortalizas Berro Perejil Acelgas Gredos Espinacas congeladas Cebolla Endibia Escarola Judas tiernas Lechuga Puerros, apio, espinacas Legumbres Soja en grano Garbanzos Habas secas Judas secas Guisantes secos Lentejas Frutas Higos secos Aceitunas Dtil Dtil seco Ciruela seca Uva pasa 170 100 68 71 45 40 280 149 148 137 72 60 211 200 150 98 60 32 80 79 65 62 60 100 50 55 mg por 100 g de porcin comestible Grupos de alimentos Frutos secos Almendra Pistacho Nueces, piones Cacahuete Avellanas Castaa Lcteos y derivados Queso parmesano Queso emmental Queso Gruyre Queso manchego Queso de bola Queso en porciones Queso de Roquefort Leche condensada azucarada Leche de oveja Cuajada Yogur natural desnatado Leche de cabra Leche de vaca Yogur natural Petit suisse Carnes, caza, embutidos Conejo, liebre Butifarra cocida Bacn, chorizo Mortadela Ternera 20 18 13 12 11 1.350 1.080 1.010 835 760 750 700 273 230 167 166 146 125 122 110 254 136 80 68 50 34 mg por 100 g de porcin comestible
334
ANEXOS
ALIMENTOS RICOS EN CALCIO* (continuacin)

Grupos de alimentos Pescados mg por 100 g de porcin comestible Grupos de alimentos Chanquete mg por 100 g de porcin comestible 80
Besugo
225
Ostras
70
Caracoles
170
Salmn ahumado
66
Pulpo
144
Rape, merluza
64
Caviar
137
Bacalao fresco
64
Almejas
127
Huevos
Gallo, lenguado
120
Yema
140
Gambas, langostinos
120
Huevo entero
55
Mejilln
100
335
ANEXOS
ALIMENTOS RICOS EN FSFORO*

Grupos de alimentos Cereales y derivados Pan blanco Azcar y dulces Azcar Mermelada Miel Verduras y hortalizas Maz dulce Berenjena Pepino Pimiento Tomate Calabaza Calabacn Cebolla Rbano Remolacha Zanahoria Lcteos Nata Yogur natural fruta Leche de vaca Yogur desnatado fruta Leche de cabra Cuajada Queso blanco desnatado Flan Carnes y derivados Jamn York Bacn Salchichn 92 108 116 77 90 90 92 95 100 110 120 14 14 20 25 27 29 30 30 31 37 0 12 16 90 mg por 100 g de porcin comestible Grupos de alimentos Pescados Cangrejo Bacalao salado Caviar Ostras Frutas Sanda Granada Limn Manzana Pia Mango Pomelo Mandarina Aceitunas Meln Ciruela Membrillo Chirimoya Melocotn Fresas Frambuesas Higos Kiwi Fruto secos Castaas Huevos Clara Entero 12 200 93 3 10 10 11 11 13 14 14 15 15 18 19 19 20 22 26 30 31 160 157 176 171 mg por 100 g de porcin comestible
336
ANEXOS
ALIMENTOS RICOS EN MAGNESIO*

Grupos de alimentos Pepitas de girasol Almendras sin cscara Avellana sin cscara Caracoles Germen de trigo Soja en grano Longaniza Cacahuete sin cscara Garbanzos, judas blancas Pistacho Trigo, grano entero Cacao en polvo, azucarado mg por 100 g de porcin comestible 387 258 258 250 250 240 200 174 160 158 147 140 Grupos de alimentos Harina integral Nueces sin cscara Calamares y cefalpodos Piones sin cscara Turrones y mazapanes Guisantes secos Leche de vaca desnatada en polvo Chocolate amargo con azcar Arroz integral Chocolate Percebes Pan integral mg por 100 g de porcin comestible 140 140 139 132 129 123 117 107 106 100 94 91
* Basado en: J. Mataix (ed): Tablas de composicin de alimentos. Universidad de Granada, 1993.
ALIMENTOS RICOS EN HIERRO*

Grupo de alimentos Cereales y derivados Legumbres Frutos secos Verduras Carnes Alimentos Cereales, copos de maz y azucarado. Trigo inflado y azucarado. Cereales integrales (salvado). Arroz inflado. Germen de trigo. Soja en grano. Galletas mara. Pan . Smola Alubias, lentejas, garbanzos Almendras, avellanas, ciruelas secas, higos secos, uva pasa, nueces, piones, pistachos, pipas de girasol Acelgas, coles, esprragos, espinacas, habas, lechuga, patata, puerros, brotes de soja, perejil Sangre, morcilla, hgados de vaca, cerdo y cordera, hgado de pollo, corazn de cordero, codorniz, perdiz, caballo, solomillo de aojo, chuletas de cordero, pierna/paleta de cordero, lomo de ternera, solomillo de ternera, jamn serrano, chorizo, jamn cocido, lomo de cerdo, lomo de aojo, magro de cerdo, pollo y conejo Almejas, chirlas, berberechos, anchoas en aceite, mejillones en escabeche, sardinas en aceite, sardinas frescas, caracoles, ostras, bacalao seca, pescadilla En todas formas
Pescados y mariscos Huevos
* Basado en: J. Mataix (ed): Tablas de composicin de alimentos. Universidad de Granada, 1993.
337
ANEXOS
CONTENIDO EN CIDO RICO DE LOS ALIMENTOS
1. ALIMENTOS MUY RICOS EN CIDO RICO* (3.500-150 mg/100 g)
Alimentos
Contenido en cido rico
Contenido en purinas
Arenque
207
69
Boquern y anchoa
465
78
Carne de ternera
195
60
Sesos vacuno
195
60
Hgado de ternera
360
120
Mollejas
825
Sardinas en aceite
350
116
Trucha
165
56
Vacuno. Caldo de carne
1..200
155
Vacuno. Extracto de carne
3.500
Vacuno. Hgado
330
110
Vacuno. Rin
290
160
338
ANEXOS
2. ALIMENTOS RICOS EN CIDO RICO* (150-50 mg/100 g)
Alimentos Bacalao Brotes de soja Cangrejo Carne de cerdo Carne de cordero Carne de vacuno Championes y setas Costilla de vaca Espinacas Jamn Judas blancas. Garbanzos Langosta Lentejas Lomo de ternera Ostras Pavo Pollo Puerros Salmn
Contenido en cido rico 69 114 123 80 110 54 136 80 75 50 66 75 139 87 151 92 80 140
Contenido en purinas 23 80 2 61 31 150 18 145 26 33 93 22 25 146,5 29 50 42 26 47
* Basado en: Souci SW (ed): Food composition and nutrition tables, 5 edic. Sttugart. Wissenchaftliche Verlag, 1994.
339
ANEXOS
3. ALIMENTOS MUY BAJOS EN CIDO RICO* (0-50 mg/100 g)

Alimentos Azcares Ajo Almendras Avellanas Arroz Bizcochos Caf Castaas Cebolla Coliflor Conejo Esprrago cocido Frutas y zumos Gallina Grasas y aceites Mantequilla Huevos Harina Maz Nuez Leche y derivados Pan y cereales Pan blanco Rbano Smola y tapioca Sodas T Trigo Tomata Vegetales (resto) 0 0 0 0 0 0 30 0 0 Contenido en cido rico 0 0 0 0 0 17 50 0 25 0 0 0 0 0 0 Contenido en purinas 0 18 19 0 0 10 35 3 16 0 32 8,6 0 185 0 0 14 37 18 0 10 10 10 0 16,4 64 0 0
340
ANEXOS
CONTENIDO APROXIMADO EN OXALATO DE ALGUNOS ALIMENTOS*
Grupo de alimentos
Permitidos Contenido bajo Cerveza embotellada, colas, alcoholes, destilados, limonada, vino Todos Huevos, quesos, ternera, cordero, cerdo, pollo, pescado y marisco Coles de bruselas, repollo, coliflor, championes, cebollas, guisantes, patatas, rbanos, esprragos
Moderados Contenido moderado Caf
A evitar Contenido alto Cerveza barril, t, cacao, bebidas chocolateadas Ninguno
Bebidas
Lcteos y derivados Carnes, pescados y huevos Verduras y hortalizas
Sardinas
Judas verdes en conserva
Brcoli, zanahoria, maz, pepino, guisantes verdes en conserva, lechuga, frjoles, chiriva, tomate, zumo de tomate, nabos
Judas verdes y blancas, remolacha, apio, cebolleta, diente de len, berenjena, escarola, col, puerro, mostaza, mostaza verde, perejil, pimienta, patata dulce, colinabo, espinacas, calabaza de verano, berro, sopa de verduras envasada Frambuesa, fresa, arndano, uvas negras, piel de limn, piel de lima y piel de naranja, mandarinas y jugos de frutas ricas en oxalatos
Frutas
Aguacate, banana y pltano, cereza, coco, uva verde, mango, meln, nectarina, melocotn, zumo de pia, ciruelas verdes y amarilla, zumo de manzana, zumo de limn y lima Cereales desayuno, pasta italiana, arroz, pan
Manzana, albaricoque, grosella, cerezas, uva y naranja, pera, pia, ciruelas, pasas
Cervezas y derivados
Pan de maz, bizcocho esponjoso, espaguetis precocinados en salsa de tomate Sopa de pollo deshidratada
Plum cake, smola de maz blanco, cracket de soja, germen de trigo Frutos secos Chocolate, cacao, mermelada, t, bebidas de cola
Grasa y aceites Varios
Todos Gelatina con frutas permitidas, sal, pimienta, azcar
* Fuente: American Dietetic Ass. Handbook clinical dietetic. 2 edicin. New Haven. Yale University Press, 1992.
341
ANEXOS
ALIMENTOS PARA DIETAS CON RESTRICCIN DE SODIO*
Grupo de alimentos Cereales y derivados
Permitidos Contenido bajo Pan blanco sin sal, pastas, codillos, arroz, patatas
Moderados Contenido moderado Pan de centeno, maz, bollera, bizcochos con espuma, galletas (mara, chiquiln...)
A evitar Contenido alto Bizcochos de cacao o chocolate. Levadura
Verduras
Judas verdes, zanahorias, acelgas, alcachofas, borraja, lechuga, pimientos Frutas de todo tipo: sanda, meln, naranja, pomelo Pollo, pichn Todas (manzana, cerezas, higos...) Cordero, ternera
Setas, championes, legumbres secas, guisantes, col, espinacas, coliflor, cebolla, esprragos Ninguna Gallina, cerdo, vaca, vsceras y despojos de todo tipo, embutidos en general, caza Anchoas, arenques, sardinas, boquern, mariscos en general, huevas de pescado Quesos extra grasos
Frutas Carnes y aves
Pescados y marisco
Pescados magros (lenguado, merluza, pescadilla, bacalao fresco) Leche desnatada, quesos no grasos y fundidos, yogures naturales y con frutas Huevos Todas Cerveza, vino, licor, caf, bebidas refrescantes, tnica Fruta descremada, pudding, gelatina Todos, excepto los mencionados
Trucha
Leche y derivados
Leche entera, queso duro y fermentado, nata lquida y montada
Huevos Grasas Bebidas Postres Condimentos
Postres elaborados con claras de huevo
Soda, cacao, instantneo, agua de vichy Mermeladas, conservas de frutas Todas las que contengan sal en su composicin Todos los condimentos con sal en su composicin. Sal de apio, cubitos de caldo, aderezos comerciales, aditivos y conservantes en sodio
342
ANEXOS
ALIMENTOS POBRES EN SODIO*
Grupos de alimentos Cereales y derivados Pan blanco, sin sal Azcar y dulces Azcar Miel Mermelada Verduras y hortalizas Pimiento Tomate Calabacn Berenjena Cebolla Pepino Maz dulce Rbano, remolacha Calabaza Zanahoria Lcteos Nata Leche de vaca Queso blanco desnatado Yogur desnatado de fruta Yogur natural de fruta Cuajada Flan y natillas, sin huevo Leche de cabra
mg por 100 g de porcin comestible Frutas 90
Grupos de alimentos
mg por 100 g de porcin comestible
Chirimoya Fresas
0 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 4,1 5 5 5 8 19
0 3 12
Frambuesa Mandarina Pomelo Manzana
0,5 3 3 5 7 12 14 14 20 50
Pia Membrillo Limn Ciruela Melocotn Kivi Granada Mango Higos Sanda Meln
18 40 40 61 64 65 69
Frutos secos Castaas Pescados Trucha Bacalao fresco Ostras 70 89 200 7
343
ANEXOS
ADITIVOS QUE CONTIENEN SAL*
Nombre del aditivo
Alimentos que es probable que lo contengan
Fosfato disdico
Cereales, quesos, mantecado, bebidas embotelladas
Glutamato monosdico
Productos para incrementar el sabor, carnes, condimentos, pepinillos, sopas dulces, artculos de repostera
Alginato sdico
Mantecados, batidos de chocolate
Benzoato sdico
Zumos de fruta
Hidrxido de sodio
Productos con coco, guisantes en lata
Propionato de sodio
Panes
Sulfito de sodio
Frutas secas, preparados de verdura para sopa, ensalada
Pectinato de sodio
Jarabes y recubrimientos de pasteles, mantecado, sorbetes, aderezos para ensaladas, compotas y jaleas
Caseinato de sodio
Mantecados y otros productos congelados
Bicarbonato de sodio
Levadura, sopa de tomate, harina, sorbetes, confituras
* Fuente: Krause, Nutricin y dietoterapia, 9 edicin. Interamericana, 1998.
344
ANEXOS
APORTE DE NQUEL POR 100 G DE ALIMENTO*

Grupos de alimentos Cereales Cebada Trigo Pan de centeno Patata Pan de trigo Avena Centeno Pan de trigo integral Maz Verduras Brcol Perejil Coliflor Rbano Zanahoria Tomate Espinacas Lombarda Cebolla Pepino Remolacha Judas verdes Berenjenas Ajo Rabanitos Lechuga Nscalo Puerro 50-30 45 30 30 25 22,8 19,55 18,7 19,3 17,02 10 9,4 9,1 8,8 8 6,10 5,8 5 50 34 26 26 13 4,50 0,27 0,13 0,12 mg por 100 g de porcin comestible Apio Championes Lentejas Judas blancas Frutas Cerezas con azcar Melocotn Pltano Ciruela Albaricoque Peras Limn Manzana Uva Naranja Sanda Grosella Mandarina Frutos secos Pistacho Cacahuetes Verduras Caf descafeinado Cerveza rubia Vino Miel Cacao Zumo de naranja envasado 77 29 6,3 5,5 1,23 1 42,4 0,16 52,8 36,8 22,78 15,98 15,47 14,88 10,24 10,12 7,68 7,20 6,16 4,90 1,95 1,96 0,31 0,28 Grupos de alimentos mg por 100 g de porcin comestible
*Basados en las tablas de composicin de alimentos de NOVARTIS. Barcelona, 2002
345
ANEXOS
ALIMENTOS POBRES EN POTASIO*

Grupos de alimentos Cereales Cereales de desayuno con miel Copos de maz tostado Pan de trigo Arroz blanco Azcares y dulces Mermeladas Miel Magdalenas Donut, croissant Verduras y hortalizas Cebolla Pepino Guisantes Pimiento Esprragos Habas tiernas Calabaza Frutas Aceitunas Sanda Pia en almbar Melocotn en almbar Manzana Peras Limn Fresas Frambuesa Naranja Membrillo 91 73 100 100 120 130 135 150 178 187 203 180 140 135 186 200 230 233 12 20 90 90 88 102 100 120 mg por 100 g de porcin comestible Grupos de alimentos Huevos Yema de huevo Huevo entero Clara de huevo Carnes, caza y embutidos Salchichas Frankfurt Caballo Bacn Jamn serrano, York Lomo embuchado Solomillo de ternera Chorizo Pescados, mariscos y crustceos Almejas Bacalao salado remojado Ostras Gallo Lenguado Lubina Besugo Gambas Lcteos y derivados Requesn Queso Gruyre Queso Cammembert Cuajada Flan, natillas Yogur natural, sabores Queso emmental Leche de vaca 54 120 120 130 130 140 150 150 43 100 175 250 250 255 255 260 98 157 160 160 160 160 160 116 140 150 mg por 100 g de porcin comestible
* Basados en las tablas de composicin de alimentos de NOVARTIS. Barcelona. 2002.
346
ANEXOS
ANEXO IV. Valoracin del estado nutricional

MINI NUTRITIONAL ASSESSMENT (MNA)
I. NDICES ANTROPOMTRICOS 1. ndice de masa corporal (IMC = Peso/talla2 en kg/m2) 0 = IMC <19 1 = 19 IMC <21 2 = 21 IMC <23 3 = IMC 23 2. Circunferencia braquial (CB en cm) 0,0 = CB <21 0,5 = 21 CB 22 1,0 = CB >22 3. Circunferencia de la pierna (CP en cm) 0 = CP <31 1 = CP 31 4. Prdida reciente de peso (<3 meses) 0 = Prdida de peso > a 3 kg 1 = No lo sabe 2 = Prdida de peso entre 1 y 3 kg 3 = No ha habido prdida de peso II. EVALUACIN GLOBAL 5. El paciente vive en su domicilio? 0 = no 1 = s 6. Toma ms de 3 medicamentos por da? 0 = s 1 = no 7. Ha habido una enfermedad aguda o situacin de estrs psicolgico en los ltimos 3 meses? 0 = s 2 = no 8. Movilidad 0 = De la cama al silln 1 = Autonoma en el interior 2 = Sale del domicilio 9. Problemas neuropsicolgicos 0 = Demencia o depresin severa 1 = Demencia o depresin moderada 2 = Sin problemas psicolgicos 10. lceras o lesiones cutneas? 0 = s 1 = no III. PARMETROS DIETTICOS 11. Cantas comidas completas realiza al da? (Equivalente a dos platos y postre) 0 = 1 comida 1 = 2 comidas 2 = 3 comidas
347
ANEXOS
MINI NUTRITIONAL ASSESSMENT (MNA) (continuacin)

12. El paciente consume? Productos lcteos al menos una vez al da? Huevos o legumbres 1 o 2 veces por semana? Carnes, pescados o aves diariamente? 0,0 = s 0 1 s 0,5 = s 2 s 1,0 = s 3 s 13. Consume frutas o verduras al menos 2 veces por da? 0 = no 1 = s 14. Ha perdido el apetito? Ha comido menos por falta de apetito, problemas digestivos, dificultades de masticacin o alimentacin, en los ltimos tres meses? 0 = Anorexia severa 1 = Anorexia moderada 2 = Sin anorexia 15. Cantos vasos de agua u otros lquidos toma al da? (agua, zumos, caf, t, leche, vino, cerveza...) 0,0 = Menos de 3 vasos 0,5 = De 3 a 5 vasos 1,0 = Ms de 5 vasos 16. Forma de alimentarse 0 = Necesita ayuda 1 = Se alimenta solo con dificultad 2 = Se alimenta solo sin dificultad IV. VALORACIN SUBJETIVA 17. El paciente se considera, a s mismo, bien nutrido? (Problemas nutricionales) 0 = Malnutricin severa 1 = No lo sabe o malnutricin moderada 2 = Sin problemas de nutricin 18. En comparacin con las personas de su edad: cmo encuentra su estado de salud? 0,0 = Peor 1,0 = Igual 0,5 = No lo sabe 2,0 = Mejor Total (mximo 30 puntos): s s s no no no
, ,
Valoracin
24 puntos: estado nutricional De 17 a 23,5 puntos: riesgo de malnutricin < 17 puntos: mal estado nutricional
Reproduccin autorizada por: Mini Nutritional Assessment. Serdi Publishing Company, 1997.
348
ANEXOS
VALORACIN GLOBAL SUBJETIVA (VGS)

A) HISTORIA 1. Cambios de peso Prdida en los ltimos 6 meses: Peso actual.......... kg Peso habitual.......... kg < 5% 5-10% > 10% Cambios en las 2 ltimas semanas: Aumento de peso Sin cambios Prdida de peso Peso perdido.......... kg
% prdida de peso..........%
2. Cambios en la ingesta diettica (comparado con la ingesta normal) Sin cambios Cambios Duracin.......... semanas Tipos: Ayuno Lquidos hipocalricos Dieta lquida completa Dieta slida insuficiente 3. Sntomas gastrointestinales (< 2 semanas de duracin) Ninguno Nuseas Vmitos Diarrea Anorexia
4. Capacidad funcional Sin disfuncin (capacidad total) Disfuncin Duracin.......... semanas Tipos: Trabajo reducido
Ambulatorio sin trabajar Encamado 5. Enfermedad y su relacin con los requerimientos nutricionales Diagnstico primario (especfico) ................................................. Requerimientos metrablicos (estrs) Sin estrs Estrs bajo Estrs moderado Estrs alto
349
ANEXOS
VALORACIN GLOBAL SUBJETIVA (VGS) (continuacin)

B) EXAMEN FSICO
Normal (0)
Dficit ligero (1)
Dficit moderado (2)
Dficit severo (3)
Prdida de grasa subcutnea (trceps, trax) Prdida de masa muscular (cuadrceps, deltroides) Edema maleolar Edema sacro Ascitis
C) VALORACIN (seleccionar uno) No se establece un mtodo numrico para la evaluacin de este test. Se valora en A, B o C segn la predominancia de sntomas con especial atencin a las siguientes variables: prdida de peso, cambios en la ingesta habitual, prdida de tejido subcutneo y prdida de masa muscular
A = bien nutrido B = sospecha o malnutricin moderada 5-10% prdida de peso en las ltimas semanas Reduccin de la ingesta en las ltimas semanas Prdida de tejido subcutneo
C = Malnutricin severa > 10% severa prdida de peso Severa prdida de masa muscular y tejido subcutneo Edema
Reproduccin autorizada por: American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN). Journal of Parenteral and Enteral Nutrition. What is subjective global assessment of nutritional status? Detsky, A.S. McLaughlin, J.R. Baker, J.P. Johnston, N. et al, 1987; Vol.11 page 9.
350
ANEXOS
DETERMINE SU SALUD NUTRICIONAL
S 1. Padezco una enfermedad o afeccin que me ha hecho cambiar el tipo y/o cantidad de alimento que consumo............................................................................................... 2. Consumo menos de dos comidas al da.......................................................................... 3. Consumo poca fruta, verduras y productos lcteos........................................................ 4. Consumo ms de 3 vasos de cerveza, licor o vino casi a diario..................................... 5. Tengo problemas bucales o dentales que dificultan mi alimentacin ............................ 6. No siempre dispongo del dinero suficiente para adquirir los alimentos que necesito ... 7. Como solo la mayora de las veces ................................................................................ 8. Consumo 3 o ms medicamentos recetados o de venta libre al da ............................... 9. Sin habrmelo propuesto, he perdido o ganado 5 kg de peso en los ltimos 6 meses... 10. No siempre me encuentro en condiciones fsicas de hacer las compras, cocinar o alimentarme................................................................................................................. Total
2 3 2 2 2 4 1 1 2 2
Valoracin
0-2 3-5
BUENO Reevaluar el estado nutricional en 6 meses RIESGO NUTRICIONAL MODERADO Tomar medidas para mejorar los hbitos alimentarios y de vida. Reevaluar en 3 meses RIESGO NUTRICIONAL ALTO Lleve el cuestionario a su mdico, especialista en diettica u otros profesionales de salud cualificado y pida ayuda para mejorar su estado nutricional
Reproduccin autorizada por: Nutrition Screening Initiative, a project of American Academy of Family Physicians and The American Dietetic Association and National Council on the Aging, funded in part by a grant from Ross Products Division, Abbott laboratories Inc.
351
ANEXOS
ANEXO V. Frmulas tiles en Geriatra

GASTO ENERGTICO Conceptos y definiciones
A) 1 kcal = 4,18 kjul, luego 1 kjul = 0,24 kcal. B) 1 g de protena (P) e hidrato de carbono (HC) proporcionan 4 kcal, mientras que 1 g de grasa (L) aporta 9 kcal. C) CR = VCO2/VO2. CR de HC = 1, CR de P = 0,8, CR de L = 0,7.
Necesidades energticas
A) Gasto energtico total o global (GET) = Gasto energtico basal (GEB) + actividad fsica (AF) + efecto trmico de la dieta (ETD). B) El promedio del GET viene a ser entre 30-35 kcal/kg peso/da. C) Un mtodo simple para estimar el gasto energtico en pacientes es ajustar el aporte de kcal por kg de peso. En general est adecuado un rango de 25-40 kcal/kg. Al respecto existe un consenso del American College of Cheste Physicians que sugiere un aporte de 25 kcal/kg peso usual es suficiente para inducir anabolismo en pacientes UCI.
Clculos y mediciones del gasto energtico

A) La mediacin del GER es el pilar fundamental del clculo del GET y se calcula que el REE representa en situacin normal unas 25 kcal/kg peso/d. B) Frmula de Harris-Benedict (HB): GER (Hombres) = 66 + (13,7 peso en kg) + (5 altura en cm) (6,8 edad en aos). GER (mujeres) = 665 + (9,6 peso en kg) + (1,7 altura en cm) (4,7 edad en aos). En donde el GER se expresa en kcal/da. C) F. de long: GET (kcal/d) = GEE (HB) F. actividad F. agresin (stress) Factor de actividad: 1,1 (reposo), 1,2 (sentado), 1,3 (deambular habitacin) Factor de stress: 1,2 (ciruga electiva), 1,3 (traumatismos), 1,5 (sepsis), 1,3 2 (quemado en funcin de superficie corporal afectada). En caso de fiebre el resultado se multiplica 1,1 por cada grado de temperatura que exceda los 37C. D) Frmula OMS: Para sujetos mayores de 60 aos las ecuaciones de la OMS son: Hombres, GER = 8,8 paso + 1,128 altura 1,071; GER (mujeres) = 9,2 peso + 637 altura 302. Las ecuaciones de la OMS permiten percibir el GEB sin conocer la altura, tanto en el anciano como en otros intervalos de edad. E. Ecuaciones de Ireton-Jones: IJEE (v) = 1.784-11 (E) + 5 (P) + 244 (S) + 239 (T) + 804 (Q)IJEE (s) = 629 11E + 25 (P) 609 (O), donde: IJEE = kcal/da; (v) = dependiente de ventilacin; (s) = respiracin espontnea (E) = edad (aos); (P) = peso (kg); (S) = sexo (hombre = 1, mujer = 0) (T) = trauma; (Q) = quemado; (O) = obesidad (presente = 1, ausente = 0) La variable obesidad se define como un IMC >27 o un peso > 30% peso ideal. F) Calorimetra indirecta (CI): EE (kcal/min) = VO2 (l/min) 4.85 Frmula de Weir: EE (kcal/min) = 3,94 VO2 (l/min) + 1,1 VCO2 (l/min) 2,2 Norina (g/min).
352
ANEXOS
Distribucin del gasto energtico

A) En la dieta oral se persigue el reparto clsico [55-60% de HC, 30-35% de Llpidos (L) y 155 de protenas (P)]. B. En NA se suele distribuir el aporte energtico til, que no real que es superior, entro los HC y los L. El porcentaje sobre el 100% total de ambos viene a ser de un 50-70% para los HC y de un 30-50% del total para los L. C) Aunque los pacientes con respuesta insulnica normal pueden tolerar un aporte de glucosa superior a 7 mg/kg/min, se recomienda en pacientes en general, con estrs metablico que suponga una resistencia a la insulina, un aporte de glucosa no superior a 5 mg/kg/min ( 5 g/kg/da), pues cantidades o infusiones ms elevadas pueden inducir hiperglucemia, lipognesis y excesiva produccin de CO2. D) En cuanto a los lpidos, independientemente de su utilizacin en la NA en forma de LCT, mezcla de MCT/LCT o cidos grasos estructurados, se recomienda un aporte entre 1-1,5 g/kg/da, con la premisa de que el 4% del total de las kcal de la dieta han de venir como cidos grasos esenciales para prevenir su dficit.
REQUERIMIENTOS PROTEICOS
Conceptos
A) 1 g de nitrgeno equivale a 6,25 g de protena. B) El Balance nitrogenado (BN) mide la diferencian entre la ngesta de nitrgeno y la cantidad excretada en heces, orina y sudor. Para su clculo se emplea la frmula: BN (g/24 h) = N consumido N eliminado N. consumido: Protenas aportadas por la dieta/6,25 N. eliminado: Resultado de la suma de: 1. N. ureico/orina 24 h (g/24 h) = Urea/orina 24 h 0,46. 2. N. no ureico/orina 24 h = 2 g/24 h 3. N. eliminado en heces y sudor = 1 g/24 h. En funcin del resultado del BN podemos conocer con aproximacin si el sujeto o paciente est en BN positivo (anablico) o negativo (catablico). C) Las prdidas aisladas de nitrgeno ureico (en 24 h) permiten calcular el grado de estrs metablico: > 5 g, no estrs; 5-10 g, estrs leve; 10-15 g, estrs moderado; > 15 g, estrs grave.
353
ANEXOS
ANTROPOMETRA ndice de masa vorporal (IMC) = peso/talla2

Se consideran valores normales in IMC comprendido entre 20 y 25 kg/m2, definiendo la malnutricin por defecto con valores inferiores a 20 kg/m2 y por exceso con valores por encima de 25 kg/m2, estableciendo los grados de obesidad a medida que asciende el valor del IMC. Se trata de un buen ndice de valoracin nutricional en adultos. Se acepta que la malnutricin aparece por debajo del percentil 25, mientras que el sobrepeso ocurre por encima del percentil 75, siendo el percentil 90 el lmite que define la obesidad.
IMC 19,9 kg/m2 20-25 kg/m2 25-29 kg/m2 30-34,9 kg/m2 35-39,9 kg/m2 40 kg/m2
Estado nutricional Desnutricin Normalidad Sobrepeso Obesidad grado I Obesidad grado II Obesidad grado III
Prdida de peso habitual = [Peso actual (kg)/peso habitual (kg)] 100

Normalidad: 96-100% Desnutricin leve: 85-95% Desnutricin moderada: 75-84% Desnutricin grave: < 75%
Prdida de peso = [Peso habitual (kg) peso actual (kg)/peso habitual] 100
Tiempo
Prdida de peso significativa 1-2% 5% 7,5% 10%
Prdida de peso severa > 2% > 5% > 7,5% > 10%
1 semana 1 mes 3 meses 6 meses
354
ANEXOS
Pliegues cutneos y circunferencia muscular del brazo

Son tambin un mtodo aceptable para valorar la grasa corporal y el compartimiento muscular. La medicin ms habitual es la del pliegue tricipital y el permetro del brazo, en del punto medio del brazo no dominante entre el acromium y el olecranon. De igual forma existen tablas de referencia que nos dan los valores medios para un grupo de pacientes de la misma edad y sexo. Sin embargo, su utilidad est limitada por la presencia de edemas o por situaciones de encajamiento del paciente. A su vez, est influenciada por el coeficiente de variacin de la media, la variabilidad entre diferentes observadores y la definicin de estndares de normalidad.
CMB Sexo 60-69 aos 2,28 3,6 11,63 19,65 21,97 11,52 14,12 23,12 32,11 34,71 70 aos 4 5,45 10,46 15,48 16,93 4,34 7,06 16,44 25,82 28,54 60-69 aos 18,15 19,15 22,6 26,06 27,06 15,22 16,23 19,73 23,23 24,24
PT 70 aos 18,04 18,86 21,67 24,49 25,3 15,84 16,79 20,07 23,35 24,3
355
ANEXOS
TABLAS DE PESO PARA LA TALLA EN ADULTOS Peso (kg desviacin estndar) en relacin a altura. Mujeres
Subgrupo de edad (aos) Talla (m) 16-19 (n = 457) 49,75 4,46 49,75 3,58 49,37 4,02 50,93 5,39 51,16 9,15 51,78 5,24 52,54 6,68 53,29 6,94 53,20 7,26 55,54 4,30 55,89 5,99 56,54 6,51 57,15 5,84 57,39 5,15 57,46 6,00 57,72 4,63 58,50 7,25 58,92 3,09 20-24 25-29 30-39 (n = 1.887) (n = 1.324) (n = 1.289) 49,85 4,22 50,11 3,58 50,11 6,55 51,33 5,09 51,85 6,45 52,11 4,51 53,29 6,68 54,25 7,10 54,63 7,67 55,08 9,17 55,08 6,81 55,37 6,33 55,83 7,61 54,82 5,72 55,94 8,27 57,78 6,96 58,17 5,62 58,86 8,13 51,94 6,14 54,34 7,59 54,13 4,57 54,30 6,87 54,94 6,17 54,23 11,44 55,27 8,28 55,41 9,05 55,47 6,73 55,88 7,45 55,97 7,80 57,06 6,59 58,46 6,90 58,96 6,36 58,96 6,45 59,62 5,62 59,18 13,82 59,92 8,58 51,71 4,86 56,35 6,78 56,33 10,92 56,23 9,99 56,42 6,66 58,05 7,24 58,22 7,95 58,40 5,28 58,86 8,57 59,40 6,26 59,76 9,29 60,02 7,91 59,44 5,37 60,85 7,83 60,80 7,11 59,88 6,94 61,30 7,70 62,00 7,23 40-49 (n = 787) 61,03 8,63 62,73 9,75 62,19 8,30 63,29 8,66 63,84 9,34 64,50 7,46 64,17 10,93 64,77 8,01 65,30 7,41 65,31 9,12 66,25 8,72 66,66 4,39 67,80 10,15 66,68 9,52 66,82 5,27 67,37 10,14 69,18 6,39 69,58 8,33 50-59 (n = 755) 59,50 8,46 60,96 7,17 59,85 8,91 60,69 7,53 61,90 5,44 61,87 7,26 65,25 6,82 62,37 4,99 62,27 8,71 64,79 9,00 65,12 8,69 65,00 7,94 68,83 6,82 70,52 10,66 70,23 4,20 70,80 8,51 71,16 8,29 72,83 9,47 60-69 (n = 331) 50,25 7,18 56,04 15,99 57,28 9,79 58,90 6,43 60,16 9,30 61,62 8,32 63,81 12,74 63,00 9,07 62,57 7,63 64,25 8,04 66,61 9,29 67,30 8,24 67,00 4,00 67,15 7,87 67,00 6,80 69,60 9,15 < 70 (n = 249) 47,94 7,71 51,59 10,10 58,00 6,87 57,33 7,13 58,98 10,21 58,20 10,55 61,20 12,04 61,40 3,61 60,50 6,52 60,33 9,46 62,80 13,07 63,42 5,52 64,00 3,03
1,450 1,475 1,500 1,510 1,520 1,530 1,540 1,550 1,560 1,570 1,580 1,590 1,600 1,610 1,620 1,630 1,640 1,650
356
ANEXOS
Peso (kg desviacin estndar) en relacin a altura. Mujeres (continuacin)
Subgrupo de edad (aos) Talla (m) 16-19 (n = 457) 59,00 2,87 20-24 25-29 30-39 (n = 1.887) (n = 1.324) (n = 1.289) 66,31 9,58 60,69 9,05 62,66 13,59 40-49 (n = 787) 69,62 6,63 50-59 (n = 755) 73,42 7,70 60-69 (n = 331) < 70 (n = 249)
1,660
1,670
59,57 2,55
61,38 5,29
61,18 16,34
63,44 8,22
70,00 3,26
72,23 2,86
1,680
60,25 7,32
63,20 5,89
63,58 6,38
66,00 5,41
70,33 7,67
73,00 1,00
1,690
60,44 3,37
65,90 12,34
64,20 6,30
69,63 6,96
71,91 7,95
73,66 5,24
1,700
61,12 6,06
65,33 4,92
67,85 12,33
69,80 9,41
71,66 9,10
76,33 3,69
1,710
61,25 2,16
65,11 5,30
68,00 10,04
71,00 0,81
71,75 6,21
1,720
65,33 4,56
68,00 6,83
72,60 9,66
71,66 3,09
1,730
65,60 3,92
70,85 8,52
72,33 3,09
72,33 6,01
1,740
66,50 3,20
71,20 6,07
72,25 2,27
1,750
71,50 1,11
Tomado de: Alastru Vidal et al.: Valoracin de los parmetros antropomtricos en nuestra poblacin. Med Clin (Barcelona), 1982; 78: 407-415.
357
ANEXOS
TABLAS DE PESO PARA LA TALLA EN ADULTOS Peso (kg desviacin estndar) en relacin a altura. Hombres
Subgrupo de edad (aos) Talla (m) 16-19 (n = 795) 20-24 25-29 30-39 40-49 50-59 (n = 1.828) (n = 2.904) (n = 3.813) (n = 2.492) (n = 1.988) 56,66 4,45 57,00 1,00 57,75 4,57 58,71 4,33 58,72 3,16 59,00 1,41 60,66 2,86 60,25 2,16 60,60 1,74 61,33 10,96 61,00 4,13 64,60 6,19 64,61 5,73 64,58 4,53 66,50 5,56 66,44 5,78 66,56 3,96 66,22 5,60 66,73 9,28 59,50 4,27 61,00 3,89 62,92 7,03 60,73 5,19 63,10 6,51 64,34 4,91 65,28 6,96 65,92 6,01 66,61 7,81 66,54 7,74 67,85 6,40 67,20 7,12 67,76 8,60 68,34 8,85 70,50 9,94 60,53 5,01 61,90 8,27 63,00 3,85 63,00 8,25 63,14 4,45 63,90 9,74 64,56 5,50 65,28 7,08 65,45 5,84 67,17 7,97 68,10 8,43 69,49 9,77 69,85 8,63 69,50 8,33 69,47 8,53 69,89 7,22 71,36 9,43 71,66 8,40 73,76 9,14 58,50 4,33 61,64 6,13 62,25 5,77 62,41 5,47 62,45 6,72 65,20 7,22 65,58 6,39 66,85 6,12 67,48 8,00 69,66 7,41 70,13 8,62 70,16 7,61 71,23 8,69 71,20 7,10 70,76 10,83 72,23 7,60 72,40 8,88 74,33 8,58 74,70 8,74 62,11 5,04 63,08 6,30 63,27 5,60 66,38 5,83 67,80 4,51 68,17 7,20 66,00 7,91 70,94 8,29 70,42 8,84 70,38 9,52 71,73 10,18 72,01 9,43 74,17 8,05 73,94 10,88 73,28 8,26 74,29 9,19 73,40 7,86 73,40 12,41 74,81 8,04 61,05 5,29 62,53 5,43 65,93 8,64 65,67 7,64 67,00 10,65 67,30 8,59 70,62 8,86 69,96 10,46 71,11 7,34 71,38 7,52 71,44 8,24 72,22 9,23 72,86 6,43 72,39 7,30 73,91 8,43 74,46 6,96 76,21 8,91 76,73 10,28 77,86 7,77 60-69 (n = 432) 60,72 5,97 60,66 5,64 62,00 6,03 62,66 2,05 63,83 5,77 63,81 6,53 63,08 9,45 66,00 3,65 67,50 2,29 67,50 6,80 66,80 5,60 68,55 11,37 70,00 5,45 72,58 8,67 73,00 6,55 73,46 11,43 74,00 6,22 74,20 3,91 74,40 9,60 < 70 (n = 180) 50,33 4,18 56,16 7,75 58,33 8,11 61,40 4,31 62,66 7,93 61,66 13,22 62,30 6,59 64,57 8,46 65,66 11,26 66,33 1,24 64,44 6,13 65,60 7,86 68,33 2,62 69,50 6,87 71,40 2,33 71,33 2,05 71,85 11,51 72,00 11,02 72,60 7,91
1,530 1,540 1,550 1,560 1,570 1,580 1,590 1,600 1,610 1,620 1,630 1,640 1,650 1,660 1,670 1,680 1,690 1,700 1,710
358
ANEXOS
Peso (kg desviacin estndar) en relacin a altura. hombres (continuacin)

Subgrupo de edad (aos) Talla (m) 16-19 (n = 457) 68,50 6,32 70,70 7,90 69,33 9,36 69,11 7,87 69,00 4,88 69,00 6,05 70,93 5,11 73,18 8,81 74,00 8,34 75,80 8,30 77,50 1,50 81,33 2,05 80,25 2,58 20-24 25-29 30-39 (n = 1.887) (n = 1.324) (n = 1.289) 69,32 8,79 71,46 8,74 72,75 7,92 72,71 7,93 73,21 8,70 74,70 7,27 75,61 6,95 75,88 8,03 77,97 9,95 77,94 11,40 77,16 4,54 80,45 10,75 81,50 2,50 84,00 0,00 86,00 6,00 88,00 8,00 86,00 3,96 97,50 6,50 73,69 9,49 74,32 7,97 73,28 8,36 76,41 10,70 76,78 7,81 77,76 9,38 80,02 9,39 80,11 8,55 80,57 9,46 81,00 9,41 81,06 8,80 82,90 8,81 83,33 1,24 83,56 6,41 83,83 8,57 86,00 8,00 75,56 9,28 76,50 9,01 76,42 7,91 77,16 9,28 76,81 7,59 79,19 7,39 79,60 10,10 80,02 7,67 79,85 8,40 79,47 10,02 80,25 7,36 82,64 8,97 84,27 6,07 84,80 3,91 85,84 2,53 84,00 4,74 85,00 6,01 40-49 (n = 787) 76,89 9,95 77,95 8,30 77,70 11,40 79,06 10,70 80,82 6,01 83,72 6,79 84,18 7,11 84,27 9,31 84,33 11,73 84,77 5,99 85,16 7,79 87,75 2,58 86,00 4,60 86,35 7,33 90,66 7,40 82,20 11,85 91,25 5,88 50-59 (n = 755) 78,67 11,10 78,89 12,50 80,09 9,56 83,71 6,32 84,00 7,28 85,13 8,57 85,22 7,11 85,16 7,35 87,50 2,21 87,88 9,33 86,00 7,03 89,00 8,48 92,00 10,20 93,33 5,43 60-69 (n = 331) 74,00 6,22 75,37 8,03 76,60 3,39 76,16 4,98 77,60 7,70 77,00 8,31 80,75 8,81 81,71 9,43 < 70 (n = 249) 72,23 0,47
1,720 1,730 1,740 1,750 1,760 1,770 1,780 1,790 1,800 1,810 1,820 1,830 1,840 1,850 1,860 1,870 1,880
Tomado de: Alastru Vidal et al.: Valoracin de los parmetros antropomtricos en nuestra poblacin. Med Clin (Barcelona), 1982; 78: 407-415.
359
ANEXOS
BIOQUMICA Medicin de protenas plasmticas

Las concentraciones plasmticas de albmina, prealbmina, transferrina y protena ligadora del retinol (RBP) son reflejo del estado del compartimiento proteico visceral. Se trata de protenas de sntesis heptica, que pueden circular unidas a otras sustancias, son reactantes de fase aguda negativos y disminuyen es respuesta a traumatismos, ciruga, infecciones y otros procesos agudos, lo que va a determinar sus niveles plasmticos. Adems hay otros factores, en este caso nutricionales, que van a limitar su utilidad: A) Albmina: Es una importante protena de vida media larga (aproximadamente 18 das), lo que condiciona que sea poco sensible a modificaciones recientes del estado nutricional, y, por tanto, puede mantenerse normal durante bastante tiempo a pesar de un dficit nutricional importante. De igual forma es posible encontrar un descenso plasmtico de albmina asociado. Esta situacin se observa en caso de enfermedad heptica o renal con sndrome nefrtico o en enteropatas, debido a que se pierden protenas. En situaciones de expansin de volumen puede observarse una hipoalbuminemia por dilucin; esto puede aparecer en pacientes crticos (sepsis, traumatismo, ciruga) y en sndromes de realimentacin (en este caso es signo de mal pronstico). Sin embargo, la albuminemia (junto con la VGS) es el mejor ndice de laboratorio para la valoracin nutricional inicial de los pacientes, ya que tienen un alto valor predictivo positivo para resolver complicaciones asociadas a la desnutricin. Cifras inferiores a 2,5 g/dl sugieren un elevado riesgo de complicaciones (1, 2). B) Transferrina: Se trata de una protena de vida media ms corta que la albmina (8 das), por lo que es mas sensible a la hora de indicar cambios recientes en el estado nutricional. Es necesario saber que, en estados de deplecin o exceso de hierro, la transferrina se encuentra elevada o disminuida, respectivamente, debe interpretarse con cautela en estas situaciones. Va a ser ms til en el seguimiento de los pacientes que en la valoracin nutricional inicial, ya que las modificaciones en su concentracin se correlacionan positivamente con el balance nitrogenado (3 ,4). C) Prealbmina: Es ms sensible que las dos anteriores en detectar cambios en el estado nutricional (3), ya que tiene una vida media ms corta (2 das). Se eleva rpidamente en respuesta al tratamiento nutricional, ya que dispone de una buena correlacin con el balance nitrogenado. Un descenso en los niveles de prealbmina se acompaa de complicaciones hasta en un 40% de casos (5). Sin embargo, se trata tambin de un reactante negativo de fase aguda y, por tanto, disminuye en caso de infeccin, traumatismo, ciruga en situaciones de insuficiencia renal puede verse aumentada su concentracin plasmtica, ya que tiene una excrecin principalmente renal. D) Protena ligadora de retinol (RBP): Esta protena es la de vida ms corta (12 horas). Su aumento tiene una sensibilidad moderada (65%) para detectar un balance nitrogenado positivo, pero muy baja especificidad. Se encuentra disminuida en caso . Valor normal Albmina Transferrina Prealbmina RBP 3,5-4,5 g/dl 250-300 mg/dl 18-28 mg/dl 2,6-7 mg/dl Deplecin leve 2,8-3,5 g/dl 150-250 mg/dl 15/18 mg/dl 2-2,6 mg/dl Deplecin moderada 2,1-2,7 g/dl 100-150 mg/dl 10-15 mg/dl 1,5-2 mg/dl Deplecin severa < 2,1 g/dl < 100 mg/dl < 10 mg/dl < 1,5 mg/dl
360
ANEXOS
ndice creatinina altura

Este ndice se define con la frmula: ndice creatinina altura = Creatinina en orina de 24 horas 100 Excrecin normal de creatinina para la altura
Se considera normal un ndice por encima de 80%, mientras que los valores entre 60-80% sugieren un dficit moderado de masa muscular y los valores inferiores a 60% indican un dficit grave. No hay datos cientficos que apoyen su valor pronstico, por lo que debido a sus dificultades tcnicas, no suele hacerse de rutina.
Balance nitrogenado
La frmula empleada para el clculo es la siguiente: Balance nitrogenado (BN) = Ingesta proteica (g/24 h) Nitrgeno ureico + (g/24 h) 6,25
En personas sanas, la proporcin de nitrgeno ureico en relacin al nitrgeno total urinario es del 80%, pero disminuye durante el ayuno hasta un 20%, por lo que el balance nitrogenado calculado como nitrgeno ureico, en pacientes hospitalizados en situacin de ayuno, no es til para la evaluacin diaria del paciente. Sin embargo, si sera de utilidad la determinacin de la prdida acumulativa de nitrgeno, pero la dificultad en la recogida diaria de la orina la limitan a su utilizacin en investigacin.
Dinamometra de la mano
Consiste en la medicin de la fuerza de la aprehensin de la mano por un dinammetro. Es un mtodo de valoracin funcional del componente muscular esqueltico. Su relacin con el estado nutricional del paciente no est claro, aunque se ha demostrado su valor como ndice pronstico en pacientes sometidos a ciruga (6, 7). Sin embargo, su capacidad predictiva parece ser superior a la de otras tcnicas ms costosas de realizar (7, 8).
Linfocitos sanguneos y pruebas de sensibilidad cutnea

Como se coment en el inicio de este captulo, en el paciente malnutrido existe una alteracin del sistema inmunolgico. En esta premisa se basa la valoracin nutricional a travs de la medicin del inmunidad celular mediante cuantificacin de linfocitos en sangre perifrica y la respuesta cutnea a los antgenos de hipersensibilidad retardada. Sin embargo, el valor predictivo de estas pruebas est disminuido por la existencia de mltiples factores como la ciruga, uso de esteroides, quemaduras y disminucin de los linfocitos sanguneos. A pesar de ello, distintos estudios han encontrado un aumento de la morbimortalidad postoperatoria de los pacientes con alergia cutnea independientemente de que se trate de una causa nutricional o de otro tipo (9,10). Es importante tener en cuenta que la lectura de los tests cutneos tiene un retraso de al menos 48 horas, por lo que no es un buen mtodo para la toma de decisiones rpidas.
361
ANEXOS
Principales electrolitos
SODIO (Na) Valencia = 1 Cloruro sdico = 58,45 Bicarbonato sdico = 84,01 Lactato sdico = 112,06 Peso atmico = 23
1 g NaCl = 0,4 Na = 400 mg Na = 17 mEq Na= 17 mEq Cl 1g HCO3 = 273 mg Na 13 mEq Na= 1,33 g lactato sdico = 13 mEq HCO3 1 mg Eq Na = 59 mg CaCl = 23 mg Na = 84 mg HCO3 Na = 112 mg lactato Na 1 litro solucin salina isotnica (0,85%) = 145 mEq Na 1 litro solucin salina hipertnica (2%) = 342 mEq Na 1 litro solucin bicarbonato sdico M/G = 166 mEq Na 1 litro solucin lactato sdico M/G = 166 mEq Na POTASIO (K) Valencia = 1 Peso atmico = 39 1 g KCl = 13,4 mEq K 1 mEq K = 75 mg KCl = 39 mg K 1 litro solucin de Elkiton = 6 g KCl = 3,2 K = 80 mEq CALCIO (Ca) Valencia = 2 MAGNESIO (Mg) Valencia = 2 CLORO (Cl) Valencia = 1
Peso atmico = 40
Peso atmico = 24,3
Peso atmico = 35,5
Equivalencias: peso y medidas

1 litro = 1.000 cc = 1.000 ml 1 gramo = 1 ml = 1 cc = 1.000 mg 1 libra internacional = 453,5 g 1 microgramo = 0,001 mg 1 galn = 41 1 onza fluida = 30 cc (2 cucharadas soperas) 1 dracma fluida = 4 cc 1 escrpulo - 1,2 g 1 gramo = 60 mg 1 vaso corriente de agua = 250 cc 1 vaso de vino = 125 cc 1 taza de azcar = 250 mg 1 taza de harina = 175 mg 1 taza de leche = 250 mg 1 taza de agua o caldo = 225 mg 1 cucharada sopera (volumen) = 15 cc 1 cucharada de harina = 13 g 1 cucharada de azcar = 20 g 1 cucharada de miel = 20 g 1 cucharada de tapioca = 15 g 1 cucharada de aceite = 10 g
Equivalencias: gotas
1 g de agua = 20 gotas 1 g de aceite = 40-50 gotas 1 g de ter = 80 gotas 1 g de jarabe = 17-19 gotas 1 g de alcohol = 50-60 gotas
362
ANEXOS
Unidades, frmulas de conversin y principales electrolitos

Mol (mol) = Peso molecular (o atmico) expresado en gramos Minimol (mmol) = 103 mol Equivalente gramo (Eq) = mol/valencia) Miliequivalente (mEq) = 103 Eq * Un ion monovalente (Na+, Cl, K+, HCO3), 1 Eq o 1 mEq es lo mismo que 1 mol o mmol * Un ion divalente (Ca2+, Mg2+, SO42), 1 mol es igual a 2 Eq y 1 mmol es igual a 2 mEq Osmolaridad plasmtica (mOsm/litro) = ([Na+,] + [K+,]) + [Glucosal] [Bun] + 18 2,8
Para convertir miligramos (mg) en miliequivalentes (mEq) se utiliza la siguiente frmula: mg valencia = mEq peso atmico
Para convertir miliequivalentes (mEq) en miligramos (mg) se utiliza la frmula: mEq peso atmico = mEq valencia Para convertir mg/100 cc en milimoles por litro, y viceversa, se utiliza las frmulas: mmol/l = 10 100 cc 10.000 /g/100 cc = peso molecular peso molecular mmol/l peso molecular 10
mg/100 cc =
Para convertir mg/100 cc en miliequivalentes por litro y viceversa se utilizan las frmulas: mEq/l = 10 mg/100 cc valencia peso molecular mEq/l peso molecular 10 valencia
mg/100 cc =
Conversin de soluciones normales en mEq/litro: n/1.000 = 0,001 N = 1 cc 0,1 n/100 cc n/l = mEq = 1 mmol por litro/valencia = peso molecular en mg/l
363
ANEXOS
BIBLIOGRAFA
1. Detsky AS, Mc Laughlin JR, Baker JP, Johnson N, Whittaker S, Mendelson RA, Jeegeebhoy KN. What is subjective global assessment of nutricional status? J Parenteral Enteral Nutr, 1987; 11: 8-13. 2. Christou NV, Tellado Rodrguez J, Chartrand L et al. Estimating mortality risk in preoperative patients using immunologic, nutricional and acute-phase response variables. Ann surg 1989; 210: 69-77. 3. Tuten MB, Wogt S, Dasse F, Leiden Z. Utilization of prealbumin as a nutricional parameter. JPEN 1985; 9: 709-711. 4. Fletcher JP, Little JM, Guest PK. A comparison of serum transferrin and prealbumin as nutricional parameters. JPEN 1987; 11: 144-8. 5. Church JM, Hill GL. Assessing the efficacy of intravenous nutrition in general surgical patients: dynamic nutritional assessment with plasma proteins. JPEN 1987; 11: 135-9. 6. Klidjian AM, Archer TJ, Foster KJ, Karran SJ. Detection of dangerous malnutrition. JPEN 1982;6:119-121. 7. Kalzarentzos F, Spiolitis J, Velimenzis G. Comparison of forearm muscle dynamometry with nutricional prognostic index, as a preoperative indicator in cancer patients. JPEN 1989; 13: 34-6. 8. Christie PM, Hill GL. Effect of intravenous nutrition on nutrition and function in acute attacks of inflammatory bowel disease. Gastroenterology 1990; 99: 730-6. 9. Meakins JL, Pietsche JB, Bubenick O. Delayed hypersensitivity: indicator of acquired failure of host defenses in sepsis and trauma. Ann surg 1977; 186: 241-250. 10. Johnsson WC, Ulrich F, Meguid MM. Role of delayed hypersensitivity in predicting postoperative morbidity and mortality. Am J Surg 1979; 137: 536-542.
364

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MANUAL DE RECOMENDACIONES NUTRICIONALES EN PACIENTES GERITRICOS

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MANUAL DE RECOMENDACIONES NUTRICIONALES GERITRICOS

Captulo 2. Malnutricin en el anciano ............................................................

Captulo 3. Valoracin del estado nutricional y valoracin geritrica integral............................................................................

Captulo 4. Ejercicio y actividad fsica en el anciano ......................................

MANUAL DE RECOMENDACIONES NUTRICIONALES EN PACIENTES GERITRICOS

Captulo 5. Adaptacin de la dieta ..................................................................

Captulo 6. Nutricin artificial ..........................................................................

Captulo 7. Interaccin frmaco-nutriente........................................................

II. Recomendaciones nutricionales en Geriatra ................................

Captulo 2. Disfagia ............................................................................................

Captulo 3. Demencia senil y enfermedad de Alzheimer ................................

Captulo 4. Enfermedad de Parkinson ..............................................................

MANUAL DE RECOMENDACIONES NUTRICIONALES EN PACIENTES GERITRICOS

Captulo 5. Tratamiento de la obesidad en el paciente geritrico ..................

Captulo 6. Intolerancia a la glucosa y diabetes ..............................................

Captulo 7. Dislipemias y enfermedad cardiovascular ....................................

Captulo 9. Patologa sea y articular ..............................................................

Captulo 10. Insuficiencia renal crnica ............................................................

Captulo 11. Alteraciones del comportamiento y funcin cognitiva..............

MANUAL DE RECOMENDACIONES NUTRICIONALES EN PACIENTES GERITRICOS

Captulo 12. Recomendaciones nutricionales en oncologa ............................

Captulo 13. Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica (EPOC) ....................

Captulo 14. Anorexia y prdida de peso ..........................................................

Captulo 15. lceras por Presin ........................................................................

254 255 256 256 256 256 258 260

Captulo 16. Deshidratacin ..............................................................................

III. Aspectos prcticos del soporte nutricional en geriatra ..............

Captulo 2. Criterios de calidad del soporte nutricional en el paciente geritrico ................................................................

Captulo 3. Atencin nutricional en residencias geritricas............................

MANUAL DE RECOMENDACIONES NUTRICIONALES EN PACIENTES GERITRICOS

Captulo 4. Modelos de distribucin de alimentos en los distintos niveles asistenciales ........................................................................

IV. Anexos ..............................................................................................

MANUAL DE RECOMENDACIONES NUTRICIONALES GERITRICOS

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Ana Sastre Gallego

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ASPECTOS DEMOGRFICOS, SOCIOSANITARIOS Y BIOLGICOS DEL ENVEJECIMIENTO

1. ASPECTOS DEMOGRFICOS 2. ASPECTOS SOCIOSANITARIOS

3. ASPECTOS BIOLGICOS 4. BIBLIOGRAFA

1.- ASPECTOS DEMOGRFICOS

ASPECTOS DEMOGRFICOS, SOCIOSANITARIOS Y BIOLGICOS DEL ENVEJECIMIENTO

Tabla I. Poblacin espaola absoluta y relativa a lo largo del siglo XX

ASPECTOS DEMOGRFICOS, SOCIOSANITARIOS Y BIOLGICOS DEL ENVEJECIMIENTO

Tabla II. Poblacin mayor dependiente en Espaa, 1998

ASPECTOS DEMOGRFICOS, SOCIOSANITARIOS Y BIOLGICOS DEL ENVEJECIMIENTO

Tabla III. Envejecimiento del aparato digestivo: principales cambios fisiolgicos

ASPECTOS DEMOGRFICOS, SOCIOSANITARIOS Y BIOLGICOS DEL ENVEJECIMIENTO

MANUAL DE RECOMENDACIONES NUTRICIONALES GERITRICOS

Tabla I. Diferencias entre malnutricin tipo marasmo y tipo Kwashiorkor