UNIVERSIDAD NACIONAL AUTNOMA DE MXICO Facultad de Estudios Superiores Iztacala Modulo de Enfermera Hospitalaria Grupo: 1306

PAE Paciente con colecistectoma

Asesora: Lic. Enf. Norma Flores Alberto. Alumno: Camacho Rodrguez Emmanuel

NDICE
INTRODUCCIN.4 JUSTIFICACIN..5 OBJETIVO GENERAL.6 OBJETIVOS ESPECFICOS.6 LIMITES6 CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES ...7 MARCO TERICO..7 Anatoma y fisiologa del rgano afectado...7

PATOLOGA Definicin...8 Etiologa.8 Fisiopatologa8 Diagnostico9 Tratamiento.10 Complicaciones..10

VALORACIN11 Seleccin del paciente .11 Ficha de Identificacin del paciente ..11 Genograma 11 Valoracin Cefalocaudal..11 Valoracin Por Necesidades14 Estudios de laboratorio y gabinete..16 Clasificacin de datos objetivos y subjetivos17

 DIAGNSTICOS DE ENFERMERA Y OBJETIVO ....18-21 PLANEACIN..18-21 EJECUCIN.18-21 EVALUACIN22 PLAN DE ALTA .22 CONCLUSIN...22 GLOSARIO.23 BIBLIOGRAFA..23 ANEXOS.24

INTRODUCCIN

La aplicacin del mtodo cientfico en la prctica asistencial enfermera, es el mtodo conocido como Proceso de Atencin Enfermera (P.A.E.). Este mtodo permite al personal de enfermera prestar cuidados de una forma racional, lgica y sistemtica. El Proceso de Atencin Enfermera es un sistema de planificacin en la ejecucin de los cuidados de enfermera, compuesto de cinco pasos:

Valoracin: es la primera fase del proceso de Enfermera que consiste en la recogida y organizacin de los datos que conciernen a la persona, familia y entorno. Son la base para las decisiones y actuaciones posteriores Diagnstico de Enfermera. Es el juicio o conclusin que se produce como resultado de la valoracin de Enfermera. Planificacin. Se desarrollan estrategias para prevenir, minimizar o corregir los problemas, as como para promocionar la Salud. Ejecucin. Es la realizacin o puesta en prctica de los cuidados programados. Evaluacin. Comparar las repuestas de la persona, determinar si se han conseguido los objetivos establecidos

JUSTIFICACIN

La aplicacin de Proceso de Atencin Enfermera (P.A.E.) es de vital importancia para mantener el continuo de salud en las personas, familias y/o comunidades ya que este sistema metodolgico de atencin y asistencia enfermero permite identificar y tratar de forma integral y holstica las necesidades de una persona, familia y/o comunidad, esto con el fin de mantener un continuo de salud y a si mismo una cultura de autocuidado.

Se pueden identificar no solo las necesidades de carcter objetivo si no tambin las subjetivas ya que el PAE abarca todas las esferas de la vida de una persona, familia y/o comunidad, y con esto, la correccin y tratamiento de conductas o necesidades que alteran su salud.

OBJETIVO GENERAL

Aplicar un Proceso Atencin Enfermera a un paciente, para identificar las necesidades alteradas de la persona, corregir, mantener y rehabilitar la salud, por medio de la aplicacin de procedimientos, conocimientos y el registro sistemtico de la evolucin de la rehabilitacin.

OBJETIVOS ESPECFICOS

Evitar complicaciones post operatorias en el proceso de recuperacin del paciente. Emplear tcnicas para coadyudar al mejoramiento del paciente despus de la ciruga.

LIMITES

Tiempo: 18 nov.- 20 nov. 2008 Espacio: Servicio de Ciruga Hombres Universo de trabajo: ISSEMYM, Hospital de Concentracin Satlite: Circuito Novelistas N 125, Cd. Satlite, naucalpan, Edomex.

CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES
ACTIVIDADES/DIA Seleccin de Paciente Investigacin Bibliogrfica Aplicacin de Cedula Diagnsticos de Enfermera por Necesidad Planeacin de Intervenciones de Enfermera Ejecucin de Actividades Evaluacin de Acciones de Enfermera M M J 18 19 20 X X X X X X X

MARCO TERICO
Anatomia y fisiologa del organo afectado La vesicula biliar es un saco excretor con forma de pera, situado en una fosa de la superficie visceral del lbulo heptico derecho. Sirve de reservorio para la bilis. Con 8 cm de largo y 2,5 de ancho en su porcin ms gruesa, puede alojar unos 32 cc de bilis. Durante la digestin de las grasas, la vescula biliar se contrae, expulsando la bilis por el conducto coldoco hasta el duodeno.

Patologa: Colecistitis

Definicin. Inflamacin de la pared de la vescula biliar. Se debe a la presencia de clculos en el conducto cstico, que desemboca en el coldoco.

Etiologa En el 90% de los casos, la colecistitis aguda es causada por la presencia de clculos biliares en la vescula biliar. Otras de las causas tambin pueden ser enfermedad grave, consumo excesivo de alcohol y, en raras ocasiones, tumores de la vescula biliar. La colecistitis aguda hace que la bilis quede atrapada en la vescula. La acumulacin de la bilis ocasiona irritacin y presin en la vescula, lo cual puede conducir a infeccin bacteriana y perforacin del rgano. Los clculos biliares ocurren con ms frecuencia en mujeres que en hombres y se vuelven ms comunes con la edad en ambos sexos. La tasa de este tipo de clculos es mayor en los aborgenes estadounidenses.

Fisiopatologa Colecistitis aguda: Obstruccin del flujo normal de bilis de la vescula al duodeno. Edema. Reabsorcin de la bilis atrapada. En ocasiones llega a la perforacin de la pared de la vescula biliar. Colecistitis crnica: Inflamacin persistente de la pared de la vescula biliar causa fibrosis y contraccin del rgano. La fibrosis deteriora la capacidad de la vescula biliar para concentrar la bilis. La fibrosis disminuye la motilidad de la vescula biliar.

Diagnostico 1. Prueba de laboratorio: Aumento de: AST: normal de 10 a 34 UI/L FA: normal de 44 a 147 UI/L. DHL: Un rango tpico es 105 a 333 UI/L Leucocitos: normal de 3500 a 11000/ml Bilirrubina serica: normal de 0.2 a 1.0 mg/dl 2. Ultrasonido: Ecografa 3. Las imgenes hepatobiliares: Centellografa hepatobiliar Colangiografa Colangiografa percutnea transheptica (PTC) Tomografa computarizada

Manifestaciones clnicas

En la colecistitis aguda, las manifestaciones son: Dolor abdominal Nauseas y vomito Fiebre alta Signo de Murphy positivo. Flatulencias y eructos En la colecistitis crnica, las manifestaciones son: Dolores abdominales vagos e inespecficos. Febrcula. Ictericia. Heces de color arcilla. Esteatorrea.

Tratamiento tratamiento no quirrgico Medidas de sostn y dietoterapia. Farmacoterapia: Ac. Ursodesoxiclico. Extraccin no quirrgica de los clculos. Litotripsia extracorporal con choque de onda. Litotripsia intracorporal. Tratamiento quirrgico Asistencia preoperatoria Intervencin quirrgica y sistemas de drenaje: 1. Colecistectomia 2. colecistectomia laparoscopica 3. coledocostomia 4. colecistostomia 5. colecistostomia percutanea

Complicaciones Los clculos con inflamacin crnica de la vescula biliar pueden provocar:

empeoramiento de la afeccin, pancreatitis o, rara vez, cncer de la vescula biliar. Empiema (pus en la vescula biliar) Gangrena (muerte del tejido) de la vescula biliar Lesin de las vas biliares que drenan el hgado (una complicacin rara de una colecistectoma) Pancreatitis Peritonitis (inflamacin del revestimiento del abdomen)

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VALORACIN

Seleccin de Paciente. Sr. Rubn Ficha de ID: Nombre: Rubn Edad: 63 Sexo: Masculino Religin: Catlica Genograma.

Rubn

Juana

Valoracin Cefalocaudal.

Paciente masculino de 63 aos de edad, adulto maduro, que al da 19 de nov. del 2008 presenta: Estatura de 1.63 kg y peso de 80 kg con un IMC de 31, temperatura corporal de 36.6 C, FR de 18, FC de 72 y TA de 120/90 mmHg. CABEZA: Normocefalo, cabello entrecano de longitud corta en cantidad normal, sin pediculosis capilaris, ni alopecia, con buena higiene. CARA: Se muestra un rostro simtrico con forma redonda sin tics nerviosos, sin ictericia ni cianosis; tampoco hay presencia de lesiones, manchas, lunares, edemas, eritema o hematoma, est semihidratado con marcas de acn. Muestra cansancio y agitacin.

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OJOS: Manifiesta tener miopa y astigmatismo en ambos ojos y el uso de lentes bifocales, conjuntivas sanas y bien hidratadas, pupilas de tamao normal, simtricas y sin presencia de secreciones oculares anormales. OREJAS: Tamao de 3 cm, simtricas, sin presencia de cerumen, inflamacin, descamacin u otros cuerpos extraos o lesiones. No presenta otalgia, otitis ni sonitus auriumy el mismo se refiere asintomtico. NARIZ: Tamao normal y en simetra con el rostro de forma aguilea, sin enrojecimiento, hinchazn bultos ni hipersensibilidad; no hay desviacin del tabique ni aleteo nasal; sin rinorrea, epistaxis, cianosis, secrecin hialina purulenta ni estridor, no requiere ayuda para la oxigenacin. BOCA: Labios; con coloracin palida, de tamao normal y simtricos con el resto del rostro, pigmentacin morena y sin ulceraciones, no presenta halitosis, mucosas orales semi-hidratadas, no presenta quielosis. La lengua es de coloracin rosada y semi-hidratada de tamao normal y de textura geografica, sin movimientos involuntarios, con venas pequeas en la superficie ventral. El paladar es rosado, el velo es rosado, la vula es rosada con elevacin, las paredes internas de la boca son rosadas y el movimiento de la mandbula es normal, no presenta dificultad para masticar ni requiere ayuda para la masticacin. CUELLO: Es de complexin gruesa, el color es igual al resto del rostro de tamao regular y en simetra con el resto del cuerpo, sin presencia de manchas, inflamacin, lesiones, lunares, edema, prurito ni verrugas. Sin dolor en movimientos de extensin ni hiperextencion, no hay presencia de traqueotoma, cuenta con cartlago cricoides, la palpacin en ganglios linfticos no arroj resultados anormales, no presenta rigidez en el cuello y se localiz el pulso cartido.

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TORAX: La forma torcica es en barril, sin cicatrices, erupciones, edema ni prurito, semi-hidratado, sin presencia de vello (debido a tricotoma). Sin depresiones ni contracturas torcicas, ni alteraciones en la columna. No presenta ausencia de ningn miembro superior, son simtricos, semihidratados, de textura suave, del mismo color que el cuello y rostro, sin micosis. ABDOMEN: No presenta costras, ni eritemas, tiene estras en flanco izquierdo y flanco derecho resultantes de mala hidratacin en sus 2 embarazos, con pequeos hematomas ubicados en epigastrio derivados de tratamiento esttico con vacio.la localizacin de la cicatriz umbilical es la parte media del cuerpo, el contorno del abdomen es redondeado sin presencia de masas u rganos agrandados, en la auscultacin se localizaron ruidos normales en peristalsis, sin sonido anormales, no refiri hipersensibilidad en hgado ni riones en la exploracin fsica. GENITALES: Sin alteraciones. MIEMBROS INFERIORES: Simetra e hidratacin adecuada, textura suave, complexin normal , con presencia de abundante vello y sin alteracin cutnea, sin edema, sin cicatrices al momento de la exploracin, con onicomicosis en ambos pies, con movimiento normal.

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Valoracin Por Necesidades

1. OXIGENACION Paciente de 63 aos de edad de sexo masculino y jubilado, vive en departamento, junto con su esposa, con buena ventilacin, no fuma desde hace mas de 20 aos, nunca ha presentado molestias ni dificultades para respirar. Registro de signos vitales FR 18/min FC 72/min TA 120/90 mmHg presenta un estado de conciencia bueno y estable; de acuerdo con la escala de Glasgow.

2. NUTRICION E HIDRATACION Consume 3 comidas diarias regularmente en horarios regulares de 9:00hrs y 14:00hrs, su dieta esta basada en alimentos ricos en grasas (lpidos), sin seguir demasiado las recomendaciones de su profesional de la salud. No presenta ningn trastorno alimenticio.

3. ELIMINACION Evacua regularmente 2 veces al da de forma normal al igual que sus hbitos orinarlos de 4 a 5 veces al da, y refiere ruidos intestinales relacionados a patologa.

4. TERMO REGULACION La casa que habita es de clima templado con varias ventanas para la ventilacin , sin problemas de termorregulacin, su temperatura corporal es de 36.6`C

5. MOVERSE Y MANTENER UNA BUENA POSTURA No practica ningn deporte, no tiene dificultades para caminar ni para adoptar la posicin anatmica erguida.

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6. DESCANSO Y SUEO No utiliza tcnicas que le ayuden a conciliar el sueo pues duerme de forma normal en un horario de 22:00 hrs a 7:00 hrs frecuentemente, no padece trastornos de sueo ni descanso.

7. USO DE PRENDAS DE VESTIR ADECUADAS Manifiesta vestir comodamente en su vida de jubilado.

8. NECESIDAD DE HIGIENE Y PROTECCION DE LA PIEL La frecuencia de aseo es diaria por las maanas se ducha, su aseo dental lo practica con una tcnica de cepillado normalmente 2 veces al da.

9. NECESIDAD DE EVITAR PELIGROS (SEGURIDAD) No es alrgico a ningn medicamento, sustancia o alimento.

10 NECESIDAD DE COMUNICARSE Y SEXUALIDAD Su estado civil es casado, vive en la compaa de su esposa en casa propia.

11. NECESIDAD DE VIVIR SEGN SUS CREENCIAS Su creencia religiosa se denomina como creyente (catlico) pues no la ejerce activamente.

12. NECESIDAD DE TRABAJAR Y REALIZARSE Actualmente es jubilado de una dependencia gubernamental.

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13. NECESIDAD DE JUGAR Y PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS En sus tiempos libres ve televisin, lleva una vida sedentaria.

14- NECESIDAD DE APRENDIZAJE Su nivel educativo es de carrera tecnica.

Estudios de laboratorio y gabinete

AST: 42 UI/L FA: 153 UI/L. DHL: Un rango tpico es 250 UI/L Leucocitos: normal de 7800/ml Bilirrubina serica: normal de 1.6 mg/dl

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 Clasificacin de datos objetivos y subjetivos.

Datos objetivos Estatura 1.63 IMC 30 Micosis en ambos pies Temperatura 36.6 FR de 18 FC de 72 TA de 120/90 Peso de 80 kg Consiente y orientado de acuerdo con escala de Glasgow Onicomicosis en ambos pies

Datos subjetivos. Miopa Dolor en herida Qx

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Necesidad: Necesidad de Evitar Peligros (Seguridad) DIAGNOSTICO DE ENFERMERA: Dolor e incomodidad relacionado con Hx Qx, mafinestado por verbalizacin.

PLANEACIN & EJECUCIN

Objetivo

Intervencin Colocar en posicin semifowler

Fundamento Esta posicin permite menor estiramiento de rea intervenida, lo cual disminuye el dolor

Ejecucin Se coloc al paciente en posicin semifowler. Se aplicaron 30 mg de ketorolaco IV en caso necesario, no excediendo 4 das de tratamiento. Se manejo un entorno tranquilo, y evitando hacer ruidos que pudieran molestar al paciente.

Alivio Del Dolor

Aplicacin de medicamentos indicados.

Debido a su composicin es un analgsico no narctico que posee una efectividad analgsica superior o similar a la de la morfina, meperidina o pentazocina, caracterizada por un rpido inicio de accin ( 10 minutos).

Permitir descanso del paciente.

El ruido puede alterar el estado anmico de una persona, de modo que al mantener al paciente en un lugar tranquilo puede descansar mejor.

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Necesidad: Oxigenacin DIAGNOSTICO DE ENFERMERA: Deterioro del intercambio relacionado con HxQx manifestado por agitacin y verbalizacin. gaseoso

PLANEACIN & EJECUCIN

Objetivo

Intervencin

Fundamento

Ejecucin Se coloc al paciente en la posicin adecuada, durante tiempos adecuados. Se le dio a inflar globos pequeos de forma intermitente para no impedir una correcta oxigenacin Se pidi al paciente deambular tan pronto se sintiera con la fuerza necesaria, despus de la intervencin.

Colocar en pposicion semifowler

Favorece el intercambio gaseoso lo cual aumenta la saturacin de oxigeno en la sangre

Ayudar a recuperar tonicidad de musculos respiratorios

Ejercicios respiratorios

Estimula el ejercitamiento de msculos respiratorios (diafragma) debido a que son utilizados al ejecutar la actividad.

Propiciar deambulacin

La deambulacion necesita la cooperacin de varios grupos de msculos (como los abdominales), los cuales recubren el rea operada y por consecuencia se fortalecen.

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Necesidad: Higiene y proteccin de la piel. DIAGNOSTICO DE ENFERMERA: Deterioro de la integridad cutnea relacionado con drenaje biliar posterior a TxQx manifestado por interrupcin de tejido cutneo.

PLANEACIN & EJECUCIN

Objetivo

Intervencin Curacion y proteccin de la herida Qx

Fundamento La eliminacin de residuos incrementa la granulacin y por consecuencia hay una cicatrizacin ms eficiente.

Ejecucin A las 24 hrs despus de la ciruga se efectu cambio de gasas con tcnica estril. A las 24 hrs despus de la ciruga se efectu cambio de vendaje abdominal. Se vigilo durante la estancia del paciente signos de infeccin en cada turno.

Agilizar cicatrizacin de tehido afectado

Vendaje abdominal

Mantiene unidos los tejidos subcutneos afectados por la ciruga de modo que propicia su pronta regeneracin, adems de proteger el sitio de incisin. La infeccin de una herida se manifiesta por medio de hipertermia, edema y pudor, adems de lenta o nula cicatrizacin.

Vigilar Signos de infeccin

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Necesidad: Necesidad de Evitar Peligros (Seguridad) DIAGNOSTICO DE ENFERMERA: Alto riesgo de infeccin relacionado con acumulacin de sangre en tejido.

PLANEACIN & EJECUCIN

Objetivo

Intervencin

Fundamento

Ejecucin Se asegur de que el drenaje estuviera bien cerrado y posicionado despus de su manipulacin. Se vaci y cuantific el drenaje al llegar a un limite prefabricado. Se aplicaron cefalosporinas de tercera generacin de acuerdo a indicaciones medicas.

Revisar integridad del drenaje instalado durante la ciruga.

Un drenaje en mal posicin o mal cerrado puede derivar en la entrada de microorganismos y sepsis.

Disminuir riesgo de infeccin

Vaciar drenaje

Una bolsa de drenaje llena puede ser un foco de infeccin, y causar contaminacin interna del paciente.

Ministracin de antibitico indicado

Como medida profilctica se pide administrar antibiticos de tercera generacin para evitar una colonizacin bacteriana no deseada en herida Qx

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EVALUACIN
Al momento de efectuar las intervenciones, el paciente fue cooperativo, haciendo caso a las indicaciones de los enfermeros, el paciente egreso por mejora despus de 24 hrs de la aparicin de ruidos intestinales y fuese iniciada su dieta. No hubo ninguna complicacin que impidiera la correcta mejora del paciente

PLAN DE ALTA

Recomendar una dieta baja en grasas e iniciar con un rgimen de reduccin de peso. Despus de la operacin analizar la atencin de la herida y las consultas de seguimiento.

CONCLUSIN.

Despus de aplicar el proceso a un paciente hospitalario se ha comprobado la importancia de los enfermeros como parte indispensable del sistema de salud. Se pudo comprobar y llevar a cabo la metodologa planteada para la elaboracin del proceso de enfermera.

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GLOSARIO
alopecia: Ausencia parcial o completa de pelo como consecuencia del envejecimiento normal, de trastornos endocrinos, de reacciones a frmacos, de medicamentos anticancerosos o de enfermedades cutneas. astigmatismo: Trastorno ocular en el que los rayos de luz no pueden ser enfocados con claridad sobre un punto de la retina, debido a que la curva esfrica de la crnea no es igual en todos los meridianos. La visin es borrosa, llegando a producir molestias. El sujeto no puede efectuar la acomodacin para corregir el problema. Generalmente se puede corregir con lentes de contacto o con gafas que neutralizan el defecto. cartlago cricoides: Cartlago de la laringe en forma de anillo, formado por un arco anterior estrecho y una lmina ancha cuadriltera posterior. cianosis: Coloracin azulada de la piel y de las mucosas producida por un exceso de hemoglobina desoxigenada en la sangre o por un defecto estructural en la molcula de hemoglobina, como la metahemoglobina. epistaxis: Hemorragia procedente de la nariz, producida por la irritacin local de la mucosa, por un estornudo violento, por fragilidad de la mucosa o de las paredes arteriales, infeccin crnica, hipertensin, leucemia, defectos de vitamina K o, lo ms frecuente, despus de sonarse la nariz. miopa: Trastorno de la visin producido por la elongacin del globo ocular o por un defecto de refraccin, de forma que los rayos paralelos quedan enfocados por delante de la retina. Algunos tipos de miopa son: miopa cromtica, miopa de curvatura, miopa de ndice y miopa patolgica. pediculosis capilaris: Piojo de la cabeza rinorrea: secrecin de una fina mucosidad nasal. tricotoma: afeitado de crneo.

BIBLIOGRAFA

Diccionario Mosby Enfermedades de la vescula y va biliar / Juan Roberto Torres Cisneros, Mxico : McGraw-Hill Interamericana, c2004. Manual de cirugia de la vesicula biliar, vias biliares y pancreas exocrino / Robert e. hermann; Barcelona : Jims, 1980 Medline Plus: Un servicio de la biblioteca Nacional de Medicina de E.E. U.U.
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ANEXOS.

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