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Acta Ortopdica Mexicana 2011; 25(3): May.-Jun: 151-155

Artculo original

Tratamiento de las fracturas intertrocantricas con hemiartroplasta tipo Lazcano en el paciente anciano
Mcnaught-Salguero C,* Campos-Hernndez CJ,** Rosas-Barrientos V,*** Matas-Barrn P****
HR 1 de Octubre ISSSTE

RESUMEN. Objetivo: Determinar si el paciente anciano con osteopenia ms fractura intertrocantrica se recupera de manera ms pronta cuando es tratado con hemiartroplasta tipo Lazcano que el paciente tratado con fijacin interna y si se integrara al mismo nivel de actividad fsica previo a la fractura. Mtodos: Se realiz un estudio de casos y controles en el Hospital 1 de Octubre del ISSSTE. Se incluyeron pacientes mayores de 70 aos con fractura intertrocantrica de cadera y osteopenia avanzada, el grupo de los casos fue tratado con hemiartroplasta tipo Lazcano y el control (20 pacientes) con fijacin interna tradicional (placa angulada, sistema de tornillo deslizante (DHS), clavo tipo Gamma). Se valor la presencia de comorbilidad en ambos grupos, el nivel de actividad previo a la fractura. Se busc relacin entre la presencia de comorbilidades y complicaciones, se compar el nivel de actividad postoperatorio de ambos grupos. Resultados: Se incluyeron 30 pacientes con estas caractersticas, se dividieron 10 como casos y 20 como controles; se encontr que no hubo relacin entre la presencia de comorbilidades y la capacidad del paciente para reiniciar la marcha en el postoperatorio. El paciente tratado con hemiartroplasta inicia la marcha ms temprano que aquellos tratados con fijacin interna tradicional y presentan menos incidencia de complicaciones. Conclusiones:

ABSTRACT. Objective: To determine if elderly osteopenic patients sustaining an intertrochanteric fracture recover sooner when treated with Lazcano hemiarthroplasty compared with those treated with internal fixation, and whether they can return to their prefracture physical activity level. Methods: A case-control study was conducted at 1o de Octubre ISSSTE Hospital. Patients over age 70 with intertrochanteric hip fracture and advanced osteopenia were enrolled. The cases were treated with Lazcano hemiarthroplasty and the controls (20 patients) with standard internal fixation (angled plate, DHS system, gamma nail). The comorbid conditions and the prefracture activity level were assessed in both groups. The relation between comorbid conditions and complications was studied and the postoperative activity level of both groups was compared. Results: Thirty patients with these characteristics were included. Ten were cases and 20 were controls. No relation was found between the comorbid conditions and the patients ability to resume gait postoperatively. Patients treated with hemiarthroplasty walk sooner than those treated with standard internal fixation and have a lower complication rate. Conclusions: The Lazcano hemiarthroplasty is an excellent choice in the treatment of intertrochanteric fractures in osteopenic patients. Long-term studies with more

Nivel de evidencia: III (Act Ortop Mex, 2011)

* Mdico adscrito del Servicio de Cadera. ** Residente de 4 ao de la especialidad de Ortopedia. **** Jefe de Investigacin. **** Residente de 2 ao de la especialidad de Ortopedia.

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Direccin para correspondencia: Dr. Carlos Mcnaught Salguero o Dr. Christian Jos Campos Hernndez HR 1 de Octubre ISSSTE, Servicio de Ortopedia, Av. IPN Nm. 1669 Col. Magdalena de las Salinas Del. GAM 07760 Telfono 55 86 30 27 ext. 111 E-mail: [email protected] Este artculo puede ser consultado en versin completa en http://www.medigraphic.com/actaortopedica
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Mcnaught-Salguero C y cols.

La hemiartroplasta tipo Lazcano es una excelente opcin en el tratamiento de las fracturas intertrocantricas con osteopenia. Se requieren estudios a largo plazo y con mayor nmero de pacientes para evaluar la presencia de complicaciones. Palabras clave: fractura, cadera, artroplasta, ancianos, osteotoma, fijacin, estudio comparativo.

patients are required to assess the presence of complications.

Key words: fracture, hip, arthroplasty, aged, osteotomy, fixation, comparative study.

Introduccin La prevalencia mundial de las fracturas del fmur proximal va creciendo conforme la edad de la poblacin aumenta. En los Estados Unidos el nmero de estas fracturas se ha duplicado de la dcada de los 60s a los 80s y se estima que se tripliquen para el ao 2050.1 La fractura intertrocantrica es de las lesiones ms devastantes para el paciente geritrico; ya que lo invalida por un perodo prolongado e incluso se menciona que es el principio del fin. El mecanismo de lesin en el paciente mayor es un trauma de baja energa, tpicamente una cada de su plano de sustentacin, que es influenciada por mala visin, debilidad muscular, reflejos disminuidos, enfermedad vascular entre otras. Alrededor del 2% de los pacientes mayores que sufren una cada presentarn una fractura intertrocantrica. Parker y col determinaron que el tratamiento con ms costo-beneficio para fracturas de cadera es el quirrgico.2 El rea de mayor densidad sea se encuentra en el rea donde las trabculas de compresin y tensin se intersectan en el centro de la cabeza. Una evaluacin cuidadosa de los patrones trabeculares permite que el cirujano valore la probabilidad de xito de la fijacin interna. Nordin y Frankel demostraron que los implantes utilizados para la fijacin de esta fractura deben soportar una cuarta parte del total de la carga a la cual es sometida esta articulacin.3 El tratamiento exitoso de las fracturas intertrocantricas depende de una fijacin interna estable. El tratamiento de eleccin en la actualidad es la fijacin interna mediante el uso de un sistema de tornillo deslizante (DHS). Desafortunadamente este dispositivo no tiene los mismos resultados cuando se utiliza en pacientes que presentan fracturas en cuatro fragmentos inestables.4 Como alternativa a este mtodo de fijacin se tiene el clavo centromedular de cadera y la osteoma de Houghston y Dimon, alrededor de 5-20% de los pacientes tratados con estos mtodos presentan protrusin del material de fijacin interna; esto es igual a fracaso, ya que requerir que el paciente sea intervenido nuevamente, fenmeno que se incrementa con la presencia de patrones inestables de fractura.5 La hemiartroplasta con vstago cementado y reemplazo de calcar es una alternativa razonable en el tratamiento del paciente anciano. El objetivo del manejo quirrgico de esta patologa es la movilizacin inmediata del paciente para evitar que la restriccin del apoyo postoperatorio tenga efectos dramticos dados por las enfermedades fsicas y mentales
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coexistentes. Un resultado funcional posterior a una fractura de cadera no es tan favorable como un resultado tcnico favorable. Se ha observado que slo 41% de los pacientes que deambulaban previamente a la lesin recuperaban esta habilidad y que el otro 40% present disminucin en esta habilidad, 12% se convirtieron en deambuladores caseros y 8% dejaron de deambular. En el paciente anciano con osteopenia, con o sin conminucin que histricamente cursa con un mal pronstico, los manejos deberan estar enfocados en brindarle una mejora en su calidad de vida. La hemiprtesis tipo Lazcano es una que permite la deambulacin temprana y por lo tanto la reincorporacin del paciente a la vida cotidiana. Se realiza el reemplazo del calcar con el collarn protsico que permite su sustentacin an en condiciones de prdida sea en esta regin. Debido a estas caractersticas podra brindarle al paciente una mejor calidad de vida. Material y mtodos Se realiz un estudio de casos y controles en el Hospital Regional 1 de Octubre del ISSSTE, en el perodo de Mayo de 2007 a Enero de 2008, donde se compar la evolucin postoperatoria a 3 meses de pacientes ancianos con osteopenia y fractura intertrocantrica tratada con fijacin interna (controles) con la de tratados con hemiartroplasta (casos). Los objetivos fueron determinar si el paciente tratado con hemiartroplasta se recupera de manera ms pronta que el tratado con fijacin interna y si recupera su nivel de actividad fsica previo a la fractura, estadificar el nivel de actividad del paciente a los 3 meses postoperado de hemiartroplasta y compararlo con el nivel de actividad previo a la fractura y evaluar la presencia de complicaciones. Los parmetros fueron:

indistinto, Criterios de inclusin: www.medigraphic.org.mxderechohabiente, sexo osteopenia mayores de 70 aos, diagnstico radiogrfico de

(segn el ndice de Singh), fractura intertrocantrica, operado en el Hospital Regional 1 de Octubre con seguimiento mnimo de 3 meses. Criterios de exclusin: fractura en tejido previamente daado, ausencia de extremidad plvica, paciente que no deambula, contraindicacin de procedimiento quirrgico por riesgo quirrgico alto segn valoracin prequirrgica, rechazo del tratamiento quirrgico, comorbilidad con sobrevida menor a 3 meses.

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Se utilizaron 20 controles que fueron comparados con 10 casos. El apareamiento se realiz con relacin 2:1 de controles:casos en base a la edad, para aumentar la eficiencia estadstica y disminuir el sesgo. Los 20 controles fueron tomados del archivo clnico de expedientes que cumplieran con los criterios de inclusin. Los 10 casos fueron elegidos al ser ingresados al piso de ortopedia; adems se estableci el nivel de actividad previo a la fractura mediante interrogatorio indirecto: clasificndose en 5 tipos segn Chan y Gill.6 1. Enfermo: paciente que no camina, que est confinado a cama o silla de ruedas. 2. Deambulador asistido: aquel que necesita a otra persona para ponerse de pie y caminar. 3. Deambulador casero: aquel que permanece en casa la mayor parte del tiempo y necesita ayuda para realizar sus compras. 4. Deambulador comunitario: aquel que sale de su casa de manera independiente y realiza sus compras. Este documento es elaborado por Medigraphic 5. Deambulador activo, aquel paciente que tiene empleo y/o hace ejercicio con regularidad. Esta misma clasificacin se utiliz para valorar al paciente de forma postoperatoria y determinar qu nivel de actividad se logr. Se consideraron como complicaciones la infeccin, protrusin del material de fijacin interna, luxacin de hemiprtesis, necesidad de reoperacin por cualquier motivo y presencia de comorbilidades, mismos que se valoraron du-

rante todo el perodo postoperatorio. Las variables fueron analizadas tomando en cuenta medidas de tendencia central y dispersin, se incluyeron la razn de momios e intervalo de confianza 95% como medidas de asociacin. Para el anlisis de variables cualitativas se utiliz la chi cuadrada donde p < 0.05. Resultados Del total de la muestra 6 pacientes presentaron complicaciones, 5 del grupo control (p = 0.403) y uno del grupo de los casos. La complicacin ms frecuente fue la protrusin de material de fijacin interna y la complicacin que present el grupo de los casos fue la presencia de tejido de granulacin en la herida quirrgica (Tabla 1 y Figura 1). Con relacin a las complicaciones 6 pacientes presentaron alguna, el grupo control 5 pacientes presentaron complicaciones y el grupo de los casos no present. Al considerar las complicaciones como presentes o ausentes no existieron diferencias significativas desde el punto de vista estadstico entra ambos grupos (p = 0.633). Sin embargo, clnicamente los pacientes que presentaron complicaciones en el grupo control requirieron de una nueva ciruga (Tabla 2). Los datos de obtenidos sobre el inicio de la marcha arrojaron que el grupo control inicia la deambulacin con una media de 61 das y el grupo de los casos a los 22 das con una p = 0.285 (Tabla 3).

Tabla 1. Caractersticas de la poblacin Caracterstica Edad (aos)* Sexo Masculino Femenino Comorbilidad Diabetes mellitus Hipertensin arterial Otras Nivel de actividad previa 1 2 3 4 5 ASA I II III IV V VI Hemoglobina (g/dL) Hematcrito (%)
*

Grupo casos (n = 10) 84 (DE = 6.307) 8 (80%) 2 (20%) 7 (0.483) 4 (0.516) 3 (1.075) 1 2 2 3 2

Grupo control (n = 20) 84 (DE = 6.525) 9 (45%) 11 (55%) 12 (0.503) 12 (0.503) 5 (2.762) 0 1 3 8 8

p 0.044 0.246 0.702 0.442 0.130

0.333

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5 5 12.66 (1.251) 35 (4.80) 8 11 1 11.75 (1.584) 36 (5.67) 0.710 0.145 0.467

Se reporta por desviacin estndar, se reporta frecuencia y porcentaje, ASA: American Society of Anesthesiologist

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Figura 1. Control postoperatorio.

Tabla 2. Comparacin de complicaciones en la poblacin. Grupo* Casos Controles

*p = 0.633

Sin complicaciones (%) (n = 24) 9 (90%) 15 (75%)

Con complicaciones (%) (n = 6) 1 (10%) 5 (25%)

Total 10 (100%) 20 (100%)

Tabla 3. Comparacin de inicio de marcha entre casos y controles. Grupo Inicio de marcha en das de postoperado*
*Promedio DE

Casos 22 4.4

Controles 61 18.7 p = 0.285

nitiva. En el grupo de los casos slo hubo una complicacin que consisti en dificultad en el cierre de la herida quirrgica que se manifest por la presencia de tejido de granulacin, el cual fue resecado con anestesia local en el consultorio, presentando un cierre satisfactorio de la herida a las 2 semanas. No hubo significancia estadstica entre los 2 grupos pero clnicamente se infiere que las complicaciones del grupo control son ms graves y representan el retraso en la recuperacin del paciente, muestra los beneficios de la hemiartroplasta ya que sta no presentar protrusin de material. Con lo que respecta a la marcha se encuentra que previo al estudio el nivel actividad promedio era de deambulador comunitario y en acorde a la literatura mundial. 7 En este estudio se observ que la mayora de los pacientes descendieron en su nivel de actividad. Los pacientes del grupo control descendieron 2 niveles a ser deambulador asistido y los del grupo de los casos a solamente a ser deambuladores caseros. 6 Tambin en este rubro se encontr que los pacientes del grupo de los casos inician la marcha en promedio 40 das antes que los del grupo control. Ambos resultados no tuvieron relevancia estadstica, pero la relevancia clnica fue mejor a la esperada. El estudio se vio limitado por la dificultad para el acceso a los expedientes clnicos en el archivo de la unidad hospitalaria, as como por el tamao de la muestra ya que los resultados no tenan relevancia estadstica, aunque clnicamente manifestaran lo contrario. Este ensayo genera varias interrogantes, si el uso de esta hemiprtesis en pacientes con osteopenia genera ostelisis, aflojamiento o protrusin de la misma hacia el ilaco a mediano o largo plazo, si estos pacientes presentan un riesgo ms elevado de presentar una fractura periprotsica. Conclusiones El uso de la hemiartroplasta tipo Lazcano para el tratamiento de las fracturas intertrocantricas en el paciente anciano obtiene buenos resultados a corto plazo en comparacin con la fijacin interna. ste inicia la marcha antes que el tratado con fijacin interna. Se requiere de estudios a largo plazo con una muestra ms grande.
Bibliografa

Discusin Se observ que ni el riesgo quirrgico, la edad o el sexo del paciente interfieren con la capacidad para iniciar la marcha de manera temprana despus de postoperados. Con respecto a la correlacin entre comorbilidades y complicaciones postquirrgicas. Se observa que la prueba de Fisher es de 0.653 lo que denota que no existe relacin entre stas. Slo la presencia de comorbilidades que ya hayan confinado al paciente a la cama previo a la fractura son las que impiden que ste deambule de nuevo. Analizando la presencia de complicaciones se observ que el grupo de los controles present 5 complicaciones, esto implic que estos pacientes tuvieran que ser reintervenidos por lo tanto retrasando el inicio de la marcha o incluso impidiendo que sta se realizara de manera defiACTA ORTOPDICA MEXICANA 2011; 25(3): 151-155

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