Artículo: Tratamiento Protésico y Funcional en Amputados de Miembro Inferior
Artículo: Tratamiento Protésico y Funcional en Amputados de Miembro Inferior
Artículo: Tratamiento Protésico y Funcional en Amputados de Miembro Inferior
RESUMEN ABSTRACT
La protetización de la extremidad inferior consiste en Fitting a prosthesis to the lower limb consist of fiting a
colocar una prótesis (miembro artificial) a un prosthesis (an artificial limb)to an amputee wih the aim
amputado con la finalidad de restablecer su imagen of restoring bis physical image and to enable bim to walk
corporal y posibilitar la marcha sin ayuda de otros without the aid of other means or at the most.
medios. The coordination of a team is essential in order to obtain
La coordinación de un equipo es esencial para lograr goods results. The prosthetic team consist of: orthopaedic
buenos resultados. El equipo protésico debe constar de: or vascular surgeon, prothesis manufacturer,
cirujano ortopédico vascular, protésico, fisioterapéuta y physiotherapist, psychologist.
psicólogo. The increase in the bealth care expenses has given rise to
El incremento del gasto sanitario ha dado lugar a una an increasing concern ahout the finance of the healt care
preocupación cada vez mayor por la financiación services.At this moment in time, there is a debate that is
sanitaria. En este momento existe un debate que trying to ohtain the result from an equation or the
intenta obtener el resultado de una ecuación o balance that is difficult to answer between technological
equilibrio de difícil respuesta, entre el desarrollo developments, the demand for services and the resources
tecnológico, la demanda de servicios y los recursos available and the future of the public services, in the
disponibles y de cuyos resultados dependerá Europeam Community.
probablemente el futuro de los sistemas públicos de The purpose o this paper was to describ a protocol in
salud en la Unión Europea. wich these points are developed in general terms.
El objetivo que persigue este trabajo es el de dar 50 amputees were evaluated using the Assesment of
a conocer un protocolo, un índice a seguir, donde amputee activity or Day test at the conclusion of
hemos realizado un desarrollo genérico del mismo. rehabilitation in order to determine if there were
8 Se han evaluado 50 pacientes amputados mediante differences in functionality between bellow-knee and
el Assesment of amputee activity o test de Day, al above-knee amputees.
finalizar el proceso de rehabilitación, con el objeto de Are related tom the following variable: age, etiology and
conocer si existen diferencias en la función entre dos level. The achieved results have been compared according
niveles de amputación. Se han relacionado con las to the personal autonomies. The choice of socket type
variables: edad, etiología y nivel, para finalmente (quadrilateral, CAT-CAM, KBM, etc) knee articulation,
comparar los resultados obtenidos desde el punto de and foot should be made with extreme care in order to
vista de la llamada autonomía personal. La elección del obtain the best possibl result.
tipo de encaje(cuadrangular, CAT-CAM, KBM etc) We conclude that is needed to assess the personal
del tipo de articulación de rodilla y del tipo de pie debe autonomy in order to evaluate the functional results,
de hacerse con extrema atención con el fin de obtener because this concept is more significant.
el mejor resultado posible.
Se concluye afirmando que en la valoración de los KEY WORDS
resultados funcionales de la protetización del miembro
Physiotherapy; Amputee; Prosthesis; Stump.
inferior se hace necesario medir la autonomía personal,
pues se ha demostrado que este concepto es muy
importante.
PALABRAS CLAVE
Fisioterapia; Amputado; Prótesis; Muñón.
tamiento fisioterapéutico. Las personas son distintas y blema, es el amputado y como tal, exige la mejor próte- 9
los muñones tambien lo son. Este aspecto, es especial- sis y las mejores técnicas de reeducación.
mente importante en un momento, en que el incremen-
Por tanto, es a esta exigencia, a la que el equipo reeduca-
to del gasto sanitario, ha dado lugar a una preocupa-
dor tiene que responder. Para ello, es necesario contar con
ción cada vez mayor por la financiación sanitaria. En
medidas objetivas de valoración, que permitan monitori-
este momento existe un debate, que intenta obtener el
zar el proceso10 para hacer una valoración clínica del esta-
resultado de una ecuación o equilibrio de difícil res-
do funcional previo al tratamiento, un seguimiento del
puesta, entre el desarrollo tecnológico, la demanda de
mismo y la verificación de los objetivos o metas prefijadas.
servicios y los recursos disponibles y de cuyo resultado
La evaluación mediante escalas de valoración funcio-
dependerá probablemente el futuro de los sistemas pú-
nal, permite la comparación de resultados y establecer la
blicos de salud en la Unión Europea.
eficacia de los distintos tratamientos realizados. En este
Parece cada día más clara la necesidad, de definir mejor
sentido, se ha observado en los últimos tiempos, un inte-
la cartera de servicios que deben prestarse a los usuarios,
rés creciente por los instrumentos de valoración11-13, si
qué procedimientos deben emplearse y cuales son las tec-
bien han sido moderados los artículos, que versan sobre
nologías más eficientes, todo ello dentro del contexto de
la repercusión en la función despues de una amputación.
la mayor dosis de eficiencia, pero conservando la equidad
Nosotros pensamos, que para objetivar la evolución
y universalidad del acceso a los servicios de salud, al me-
funcional de un amputado de extremidad inferior, así
nos como están definidos en la Unión Europea.
como para plantear estrategias terapéuticas, uno de los test
En lo referente a la técnica ortopédica, parece haberse
que mejor se adapta y posiblemente, uno de los pocos va-
desarrollado ya la cartera de prestaciones ortoprotésicas8,
lidados hata el momento, es el Assessment of Amputee
con diferentes aplicaciones en las distintas comunidades
Activity14,15, denominado tambien test de Day, por ser
autónomas. Esto puede sugerir distintos comentarios:
este su autor. Esta escala, proporciona una medida de la
actividad alcanzada por el paciente con su prótesis. Se tra-
– En primer lugar, que los administradores políticos na-
ta de un cuestionario, donde el paciente puede elegir en-
cionales y autonómicos dicen que los recursos disponibles
tre múltiples respuestas, con puntuaciones positivas y ne-
son limitados, especialmente en un contexto de conten-
gativas que sumadas proporcionan una puntuación total
ción del gasto, decrecimiento moderado del PIB, con un
“puntuación de actividad”. Incluye los siguientes aspectos:
escaso incremento del presupuesto dedicado a la sanidad.
frecuencia de uso de la prótesis, capacidad para ponerse y
– En segundo lugar, la utilización de los servicios sani-
quitarse la prótesis, destreza para subir escaleras, uso de or-
tarios, en este caso de la técnica ortopédica protésica,
tesis, desenvoltura en el trabajo, habilidades domésticas,
que ya se hace de manera diferente en los distintos cen-
nivel funcional del uso protésico y actividad social.
tros, áreas y comunidades autonómas, puede aumentar
El objetivo de este trabajo fue establecer criterios clí-
más su variabilidad en técnicas y procedimientos de la
nicos-fisioterapéuticos capaces de ser aplicados de forma
práctica clínica, entre las diferentes áreas geográficas9.
sistemática y en lo posible metódica que abarcasen la ex-
Esta tremenda variabilidad interautonómica, no solo
ploración del amputado y su adaptación lo más perfec-
nos habla de una escasa relación con la evidencia cientí-
ta posible a la prótesis construida para él.
fica, sino tambien de un uso inadecuado de los recursos
ortopédicos protésicos, bien por exceso o por defecto.
MATERIAL Y MÉTODO
– En tercer lugar, es importante considerar el senti-
miento colectivo del equipo reeducador del amputado, La muestra fue recogida, en el Servicio de Rehabilita-
que puede quedarse estancado si no accede a los avances ción del Hospital Universitario “Virgen de las Nieves”
tecnológicos propuestos por las distintas casas comerciales. de Granada. El estudio de la misma, se realizó en el pe-
– Por último, habría que reflexionar y pensar que el ríodo comprendido entre el 1 de enero de 1992 y el
protagonista de la historia porque es él quien tiene el pro- 31 de diciembre de 1997.
10 La selección de los pacientes, se hizo en base a los si- ción de la fase espiratoria, al objeto de no movilizar po-
guientes criterios de inclusión y exclusión: sibles trombos de la circulación de retorno. En esta fase
se inició tambien la aplicación del vendaje del muñón
a) Criterios de inclusión:
tipo compresión normal según prescripción médica y
– Nivel de amputación tibial y femoral.
tolerancia del paciente.
– Etiología vascular y/o traumática.
En simultaneidad con la fase de encamamiento del
– Edad: 20 < x < 75 años.
paciente, se inició la potenciación de miembros superio-
b) Criterios de exclusión:
res mediante técnicas de cinesiterapia activa libre y resis-
– Procesos tumorales.
tida según tolerancia, así como iniciación de puesta en
– Procesos infecciosos.
carga en sedestación y bipedestación monopodal, para
– Dobles amputaciones.
facilitar su independencia funcional mediante las corres-
– Amputaciones múltiples.
pondientes ayudas técnicas (vg. bastones).
– Defectos físicos (invidentes).
Fase de postoperatorio mediato. El tratamiento fisioterá-
– lteraciones graves en la irrigación de la extremidad sana.
pico se realizó en la Sala de Fisioterapia. Previo a la ini-
En base a estos criterios, se obtuvo un tamaño mues- ciación del tratamiento preprotésico propiamente dicho,
tral de 50 pacientes de los cuales, 35 (70 %) fueron fe- se procedió a realizar un exploración general del pacien-
morales y el resto 15 (30 %) fueron pacientes amputa- te y más específica del muñón. La exploración incluyó
dos a nivel tibial. datos del paciente (edad, profesión, contexto social y an-
En relación a la etiología, del total de pacientes ampu- tecedentes médicos relacionados entre otros), y balance
tados de fémur, 25 (71 %) lo fueron por causa vascular, del estado general que si bien en el caso del amputado
mientras que 10 (29 %) lo fueron por etiología traumá- traumático fue bueno, en el caso del paciente arterítico
tica. En los amputados de tibia, 10 (66,6 %) lo fueron fue mas bien precario por lo que se procedió como acti-
por causa vascular y el resto 5 (33,4 %) lo fueron por vidad rutinaria, a la toma de pulsos (femoral, poplíteo,
traumatismos. pedio y tibial posterior) en miembros conservados.
En referencia a la edad de amputación, encontramos La exploración más específica se realizó en el muñón,
una media de 33 años para los amputados traumáticos valorando:
con un rango de 20-45años. En el caso de los amputa-
– A la inspección. Estado de la piel, coloración y estado
dos vasculares, la media de edad fue de 61,2 años con un
de la cicatriz.
rango de 41-75.
– A la palpación. Principalmente tono muscular y
Los pacientes fueron enviados al Servicio de Rehabili-
temperatura.
tación del Hospital Universitario “Virgen de las Nieves”
– A la exploración instrumental:
de Granada, para su correspondiente tratamiento fisiote-
rapéutico y ortopédico al mes de haber sido amputa- • Longitud del muñón: (con cinta métrica); Femoral:
dos, si bien en el caso de los amputados traumáticos, su desde la raíz del muñón hasta el vértice; Tibial: desde la
remisión se produjo inmediatamente a la amputación. interlínea articular hasta el vértice.
Todos los pacientes siguieron un programa específico • Perímetro del muñón: Femoral a nivel del trocánter
de reeducación, con sus diferentes etapas o fases16-18: mayor; a nivel del vértice. Tibial: a nivel suprarrotulia-
no; a nivel de la interlínea articular; a nivel subrrotuliano;
a nivel del vértice.
Fase posquirúrgica precoz preprotésica
• Balance articular de articulaciones suprayacentes.
La fase de postoperatorio inmediato. Se aplicaron cuida- • Balance muscular, principalmente: Nivel femoral
dos posturales para evitar rigideces en actitudes vicio- (flexores, extensores, abductores y adductores, de cade-
sas, principalmente en flexión de rodillas y caderas. Asi ra así como cuadrado lumbar); Nivel tibial (flexores y
mismo, se aplicó fisioterapia respiratoria con modera- extensores de rodilla).
12
14
Fig. 5. Prótesis tibial con sistema de suspensión. Fig. 6. Prótesis femoral con tiro de bloqueo.
15
Fig. 7. Amputado femoral en carga estática. Fig. 8. Amputado femoral durante la marcha en paralelas
(proyección frontal anterior).
16
Fig. 9. Amputado femoral. Final de la fase balanceo, dentro de Fig. 10. Amputado femoral. Inicio de la fase balanceo, dentro de
paralelas (proyección sagital). paralelas (proyección sagital).
la escasa utilización de la extensión del muslo que sue- tanto, en las amputaciones altas, la biomecánica de la
len realizar estos pacientes al utilizar de forma rutina- zona se ve mermada en gran medida tanto cualitativa
ria los bastones compensando con los mismos la rota- como cuantitativamente y especialmente en los múscu-
ción pélvica y los cambios posicionales del centro de los flexores y extensores de cadera26,27.
gravedad. Nos encontramos pues con solicitaciones En el caso de los amputados tibiales, la posible atrofia
musculares menores21 y consecuentemente, con una del glúteos mayor y mediano, se produciría por una dis-
disminución del trofismo de este músculo. Esto es es- minución de la demanda cinética como estabilizadores
pecialmente importante, durante la subida de escaleras anterolaterales de la rodilla ya que en el caso de las pró-
y rampas, lo que provoca que muchos amputados fe- tesis con encaje KBM, son las orejuelas laterales del mis-
morales, no puedan ejecutarlo22,23 y que otros sufran mo, las que realizan esta función28,29.
caidas al intentarlo. A la vista de los resultados, podemos afirmar, que la
Estudios previos24,25, indican que la fuerza que puede edad y etiología, son factores determinantes, a la hora de
realizar el paciente con la prótesis en flexión y extensión evaluar la autonomía personal y física de los pacientes
de la rodilla, se correlaciona con la longitud y velocidad con amputación de miembro inferior con prótesis. De
del paso, de tal forma, que los que tienen una muscula- igual manera, la función muscular obtenida, es esencial
tura más desarrollada, tienen mejor deambulación. Por para el resultado funcional.
17
Fig. 11. Amputado femoral. Marcha con un solo bastón Fig. 12. Amputado femoral. Subida de escaleras (proyección
(proyección frontal anterior). frontal posterior).
Por último concluimos reseñando la escasez de publica- logía, así como de la presencia o no de una serie de fac-
ciones sobre sistemas o escalas de valoración funcional del tores generales que pueden o no complicar el proceso.
amputado con prótesis de miembro inferior. Además el • La evolución de los materiales y la diversificación
concepto de función y por tanto de éxito en el manejo de de los sistemas técnicos, ofrecen soluciones para la ma-
la misma no es unánime para todos los autores11,15, lo que yoría de los problemas protésicos. Sin embargo, la prin-
ocasiona que los datos obtenidos en los distintos estudios, cipal dificultad, radica en identificar y calcular las nece-
no sean comparables y por tanto difíciles de interpretar y sidades reales de cada paciente al que se le debe adaptar
correlacionar los resultados aportados por los mismos. una prótesis, con objeto de elegir la más acorde a sus ne-
Es por tanto labor difícil cuando no imposible, la extra- cesidades.
polación de todos ellos de un grupo poblacional estudiado No obstante, aunque desde el punto de vista ortopé-
a otro, creyendo que la disparidad existente en lo que a cri- dico todo amputado puede ser dotado de una prótesis,
terios de inclusión se refiere, la causante de esta situación. en la práctica no siempre se consigue un resultado fun-
Como conclusiones diremos que: cional satisfactorio que la justifique. Ello, provoca la
búsqueda de otras alternativas como las ayudas técnicas
• El éxito funcional de una prótetización de miembro de bastones o sillas de ruedas. Es decir, no hay prótesis
inferior, depende del nivel de amputación, edad y etio- para amputados sino amputados y prótesis.
18
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19
Anexo 1. Escala de Day11
¿Cuánto caminas regularmente? ¿Empleas la silla de ruedas? ¿Cuántas personas conviven en casa
DENTRO DE CASA FUERA DE CASA DENTRO DE CASA FUERA DE CASA Adultos Niños
ⵧ > 75 % ⵧ > 3 millas ⵧ Nunca ⵧ Nunca Trabajando No trabajando 6-16 < 5 Ancianos
ⵧ 50-75 % ⵧ 1-3 millas ⵧ En algún ⵧ En algún ⵧ ⵧ ⵧ ⵧ ⵧ
ⵧ momento ⵧ momento ¿Haces tu propia...?
ⵧ 25-50 % ⵧ 1/2-1 millas ⵧ A menudo ⵧ A menudo Toda Alguna Ninguna
ⵧ 10-25 % ⵧ1/4-1/2 millas ⵧ Siempre ⵧ Siempre Compra ⵧ ⵧ ⵧ
ⵧ Apenas nada ⵧ Apenas nada Cocina ⵧ ⵧ ⵧ
Limpieza ⵧ ⵧ ⵧ
Lavado de ropa ⵧ ⵧ ⵧ
PUNTUACIÓN
20
Anexo 2. Puntuación de la actividad del amputado en la escala de Day11
Puntuación Actividad Nombre ________________ N.º H.ª C.ª __________________ Puntuación Insertar
actividad amputado Edad ____ Fecha de amputación __________ puntuación final
amputado Causa _____ Fecha de la valoración __________
Nivel _________
Bastones-DENTRO
2↔ ⵧ 2 bastones
0↔ ⵧ 1 bastón
Bastones-FUERA
–1 +0 0↔ ⵧ 2 bastones
–0 +1 +2↔ ⵧ 1 bastón
–1 +2 +4↔ ⵧ Ninguno
(Continúa)
21
Anexo 2. Puntuación de la actividad del amputado en la escala de Day11 (continuación)
Trayectos
+ Distancia Bicicleta ⵧ
Caminando Coche ⵧ
Trasporte público ⵧ ←→
↑
Adultos Niños Personas en casa
Personas en casa + 2 5
Trabajando Otro 5-6 <5 Ancianos Composición del hogar
ⵧ ⵧ ⵧ ⵧ ⵧ Adultos trabajando + 3
por cada uno que trabaja + 2
Niños 5-16 + 3
Puntuación total ←→ ⵧ por cada uno < 5 + 4
ⵧ n/p = imposible Haces tu propia: Ancianos/discapacitados
* = improbable Compra ⵧ ⵧ ⵧ ←→↓ + 4 por cada uno
**1 milla = 1,66 km Cocina ⵧ ⵧ ⵧ Todo Algo Nada
B/K = bajo rodilla Lavado de ropa ⵧ ⵧ ⵧ +1 –0 –2
A/K = encima rodilla ¿Tienes ayuda en casa? +0 –1 –1
H/D = hemipelvectomía ¿Quién? +1 –0 –1
¿Cuánto? +0 –0 –1
Desplazamiento habitual dentro Desplazamiento habitual fuera Ayuda varia desde –1 a –4
> 75 50-75 25/50 10-25 Cualquier >3 1-3 1/2-1 1/4-1/2 50 m-1/4 Cualquier Silla de Nunca ⵧ
% % % % resistencia 6 **millas millas millas millas millas resistencia ruedas 7 A veces ⵧ
ⵧ ⵧ ⵧ ⵧ ⵧ ⵧ ⵧ ⵧ ⵧ ⵧ ⵧ A menudo ⵧ
Siempre → ⵧ
n/p –8 –12 –16 *–24 *–30 A veces
↓
*0 *0 –8 –12 *–16 *–24 Nunca A menudo
↓ ⵧ ↓
+0 6 +3 –4 –8 *–12 *–20 ⵧ ↓ ⵧ ⵧ
n/p n/p n/p –18
+ 09 +3 +0 –4 *–08 *–12 n/p *–9 –12 –15
–3 *–6 –09 –12
+ 12 +9 +3 0 *–04 *–08