Eritrocitosis Secundaria.

Mircoles, 09 de Julio de 2008 22:24

Ms de 40 millones de personas de todo el mundo viven en lugares por encima de los 3000 m.s.n.m. Encima de esos niveles la salud humana, productividad y supervivencia estn en sus lmites por la escasa presin parcial de oxgeno. La reducida presin parcial de oxgeno, caracterstica de las alturas, produce un estado de hipoxia con mucha influencia en todo el organismo humano. La adaptacin humana a semejante ambiente depende no solo de factores fisiolgicos y socioculturales.

El ambiente de altura es un complejo ecolgico multifactorial cuyo fenmeno natural determinante: la disminucin de la presin baromtrica (PB), a medida que se asciende produce una disminucin de la presin del oxgeno (PO2) en el aire a respirar. Pero a ste efecto fsico directo se suma otros factores como la sequedad del aire, el fro, los cambios en la alimentacin, en el hbitat y las costumbres los cuales, de una u otra manera, intervienen en el contexto de aclimatacin y las molestias o sntomas de un estado de malestar debido a la altura. Han pasado ms de 70 aos desde la primera expedicin cientfica peruana a los Andes, guiados por el profesor Carlos Monge Medrano. Desde entonces mucho se ha avanzado y se ha incursionado en campos como la endocrinologa y fisiologa de la reproduccin en las grandes alturas.

Breve historia de la medicina de altura

-1590: El jesuita Jos de Acosta describi la desadaptacin aguda a la altura en su libro "Historia Natural y Moral de las Indias". -1804: Gay Lussac a raz de un ascenso en globo a 7016 metros describe haber sentido cierta sensacin de asfixia. -1861: Denis Jourdanet establece que la sensacin de asfixia se debe a la disminucin de la presin baromtrica. -1872: Paul Bert establece que la sensacin de asfixia al subir a las grandes alturas es por la disminucin de la Presin parcial de oxgeno. -1925: Primera expedicin cientfica peruana a los Andes por Carlos Monge y colaboradores. -1940: Creacin del Instituto de Biologa Andina (U.N.M.S.M) -1960: Houston describe con ms detalles el edema agudo pulmonar de altura. -1961: Creacin del Instituto de Investigaciones de Altura (Universidad Peruana Cayetano Heredia) -1981: Primer Congreso Nacional de Medicina de altura (La Oroya Per) -1994: Primer Congreso Mundial de Medicina de Altura (La Paz- Bolivia)

1 / 11

Eritrocitosis Secundaria.

Mircoles, 09 de Julio de 2008 22:24

II. Definicin.

Sndrome caracterizado por incremento anormal de la masa eritrocitaria (hematocrito y hemoglobina - Hto y Hb), en respuesta a diversas causas desencadenantes. La Eritrocitosis es el extremo opuesto a la Anemia, representa en la prctica una alteracin mucho menos frecuente que aquella, aunque en ocasiones puede llegar a preocupar al mdico porque piensa, acertadamente, que se trata de una situacin poco deseable, capaz de inducir serias complicaciones por s misma.

La Eritrocitosis implica el Aumento de la Masa Eritrocitaria, mientras que la Policitemia se refiere a Cualquier Incremento del Nmero de Eritrocitos.

III. Etiologa.

Eritrocitosis hipxicas: enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC), cardiopatas congnitas cianticas, eritrocitosis de altura. Secrecin inadecuada de eritropoyetina (EPO) Origen farmacolgico Otras situaciones: oEritrocitosis relativa o falsa eritrocitosis: aumenta la concentracin de hemates porque disminuye el volumen plasmtico: deshidratacin, quemado. oEritrocitosis absoluta primaria: aumento de la masa globular sin que exista aumento de eritropoyetina: policitemia vera

Eritrocitosis absoluta secundaria: por aumento de eritropoyetina. El aumento de eritropoyetina puede ser:

Fisiolgico: oHipoxemia crnica (SaO2 < 92%) y enfermedades respiratorias oGrandes alturas oEnfermedades cardiovasculares oTabaco Patolgico: oSecrecin de eritropoyetina por clulas tumorales.

2 / 11

Eritrocitosis Secundaria.

Mircoles, 09 de Julio de 2008 22:24

oAndrgenos oEnfermedades Renales

IV. Fisiopatologa.

La eritrocitosis es una entidad clnica relacionada al nmero de partculas o glbulos rojos circulantes y los fenmenos que se derivan de este aumento dependen del efecto mecnico de las mismas dentro del sistema circulatorio. El principal efecto mecnico del aumento de las partculas circulantes es un incremento de la viscosidad de la sangre. La viscosidad de la sangre est determinada por la del plasma, en nmero de partculas suspendidas (bsicamente eritrocitos), sus caractersticas morfolgicas, el dimetro de los vasos y la velocidad de la sangre. La viscosidad se mide experimentalmente en capilares que no reproducen las caractersticas exactas de los capilares sanguneos tanto en seccin como en longitud. Por otra parte, la sangre no es un lquido newtoniano y por lo tanto a ella no se le pueden aplicar exactamente la ley de Poiseuille. Por ello se habla ms bien de viscosidad aparente.

En honor a su descubridor, la unidad de viscosidad se llama poise y corresponde a una dina/segundo/cm2. Los resultados se expresan generalmente en centipoise (cp). La viscosidad medida por capilar en sangre recolectada con EDTA a 25 de temperatura es de 1,50 a 1,72 cp. Con el viscosmetro rotatorio es de 2,60,35 cp. La viscosidad del plasma del neonato es inferior a la del adulto especialmente por la diferencia en las protenas plasmticas. (Linderkamp O. y Cols. 1984) La viscosidad ha sido estudiada experimentalmente y las referencias son en relacin a pruebas en capilares y en animales de experimentacin.

El eritrocito del neonato tiene diferencias importantes desde el punto de vista morfolgico y fsico con respecto al del adulto. La membrana celular es ms rgida, la clula tiene una forma ms globulosa y es de mayor tamao. Pero tiene la propiedad de no apilarse en columnas y por lo tanto tiende menos a la agregacin cuando los flujos son extremadamente lentos. El alza de la viscosidad produce un aumento de la resistencia al paso de la sangre con un consecuente enlentecimiento del flujo. En el alvolo pulmonar, el eritrocito debe realizar su trajo en aproximadamente 1/3 de segundo, saliendo de l saturado a 100%. En condiciones normales la gradiente de oxgeno entre el alvolo y el interior del capilar es tan favorable a la captacin del gas que prcticamente toda la sangre se satura en cada pasada. La diferencia con la periferia se debe a mezclas que se reciben en el trayecto, especialmente intrapulmonares y por las diferencias de ventilacin / perfusin que existen normalmente dentro del pulmn. Si el eritrocito pasa en un tiempo mayor, siempre saldr con una saturacin ptima.

3 / 11

Eritrocitosis Secundaria.

Mircoles, 09 de Julio de 2008 22:24

En la periferia, el eritrocito debe realizar un trabajo inverso, entregando el oxgeno que lleva. Esta entrega est condicionada a las caractersticas de la hemoglobina fetal, al pH de los tejidos, a la capacidad de extraccin de las mitocondrias y del tiempo que demora en realizarse el paso por el territorio capilar. Cada territorio capilar tiene a su alrededor una cantidad de tejido al cual debe abastecer de oxgeno y otros elementos y extraer de l los catabolitos y anhdrido carbnico. El eritrocito entrega oxgeno de acuerdo a la gradiente que se establece entre el capilar y el tejido. A lo largo del capilar la gradiente va disminuyendo de modo que la parte distal del territorio capilar es relativamente hipoxmica con respecto a la proximal.

La velocidad de extraccin es constante y por lo tanto si el eritrocito demora ms de lo usual en su pasada, la extraccin beneficiar a los segmentos proximales en detrimento de los distales. Esta situacin puede llevar a la hipoxia de la parte distal del territorio. En condiciones de ejercicio, especialmente en el territorio muscular, el recurso a la mayor demanda es abrir nuevos territorios capilares que estaban de reserva. De este modo, cada territorio capilar es ms pequeo y ms fcilmente oxigenable. La falta de mecanismos de compensacin llevara a la respiracin anaerobia y a la acidosis. Por otra parte, el aumento de las partculas y el enlentecimiento del flujo puede llevar a la coagulacin intravascular. Dentro del pulmn, la mayor viscosidad de la sangre puede disminuir la distensibilidad pulmonar obligando a realizar una ventilacin distinta que generalmente se expresa por una leve taquipnea. Slo en condiciones extremas, raras de ver en la actualidad, podra el hematocrito subir a niveles tales que se produzcan trombosis e hipoxia de algunas vsceras como el sistema renal o cardaco.

Fisiologa respiratoria Cuando un individuo que normalmente habita a nivel del mar asciende a la altura sufre una serie de mecanismos de aclimatizacin como aumento de la frecuencia respiratoria en forma transitoria, aumento en das sucesivos del nivel de hemoglobina y hematocrito, esto debido a la disminucin de la presin parcial de oxgeno que estimula a los quimiorreceptores localizados en la bifurcacin de la cartida y el cayado artico. En el habitante de altura hay una disminucin del gradiente alveolo-arterial que a nivel del mar es de 10 mmHg y a 4500 metros sobre el nivel del mar es de casi cero. Est demostrado que la capacidad de difusin de la membrana alveolo-arterial est aumentado en la altura. Este aumento depende de un incremento en el tamao de las membranas, es decir aumento en el rea de difusin, ms capilares gruesos y alvolos dilatados. La cantidad de sangre que llevan los vasos pulmonares es mucho mayor en la altura. La capacidad vital y el volumen residual estn aumentados en el habitante de altura. Lo anterior se debe a que existe un aumento en el dimetro antero posterior del trax. La respiracin de los nativos de tierras muy altas responde menos a la hipoxia, de modo que siempre tienen una ventilacin disminuida a alturas mayores, en comparacin con las personas de la misma raza que viven a nivel del mar y ascienden transitoriamente a las mismas elevaciones. En estos nativos de grandes alturas los grados de hipoxia adicionales solo estimulan en forma mnima el

4 / 11

Eritrocitosis Secundaria.

Mircoles, 09 de Julio de 2008 22:24

impulso ventilatorio. Esta respuesta sera gentica o se adquirira a temprana edad como respuesta del ambiente. Fisiologa cardiovascular Quizs una de las caractersticas ms importantes del poblador andino es la hipertensin pulmonar y la consiguiente hipertrofia ventricular derecha. El dbito cardiaco y la presin capilar pulmonar son normales y, por tanto, no intervienen en el mecanismo de la hipertensin pulmonar. El aumento de la resistencia vascular pulmonar tiene lugar a un nivel precapilar y est relacionado con incremento de la masa muscular de la capa media de las pequeas arterias pulmonares y muscularizacin de las arteriolas las cuales normalmente no tienen capa muscular. En la altura hay un incremento de la masa ventricular derecha. As en nios y adolescentes de grandes alturas el vector medio espacial del complejo QRS est desviado a la derecha y la onda T es positiva en las derivaciones precordiales. Circulacin Coronaria.- Se ha demostrado que la vascularizacin miocrdica y de las anastomosis intercoronarias est incrementada en las grandes alturas mas no as el flujo que incluso se encuentra ligeramente disminuida. Por otro lado se ha descrito cambios enzimticos y metablicos que ocurren en la intimidad de la clula miocrdica. Como consecuencia de estas modificaciones se ha demostrado que la extraccin de oxgeno por el miocardio est aumentada y que el metabolismo del miocardio se realiza utilizando vas aerbicas, tal como a nivel del mar. Por esto en la altura casi no hay infarto del miocardio. Cuerpo Carotideo.- Se ha demostrado que el cuerpo carotdeo de animales que viven en la altura tiene un mayor tamao que el correspondiente a animales que viven a nivel del mar. Aparentemente este incremento es una respuesta del tejido quimiorreceptor del cuerpo carotdeo a la hipoxia crnica. Fisiologa endocrinolgica y metablica Funcin hipofisaria El adulto de altura tiene mayores niveles de hormona del crecimiento que parece ser inducida por el incremento de la serotonina y ambos van a influir sobre valores de la glucemia. La menor glicemia del nativo estimulara la mayor secrecin de somatrofina. Se ha postulado que algunos sujetos podran tener hiperplasia o adenoma hipofisiario y manifestarse como acromegalia. La LH alcanza niveles de adultez ms lentamente que a nivel del mar. Este hallazgo se ha tratado de correlacionar con el retraso de la menarquia y la menor talla de los adolescentes de altura. Funcin tiroidea En cuanto a la concentracin de las hormonas T3 y T4 stas son normales, mas no as la mayor captacin de yodo radioactivo y la menor excrecin de yodo urinario, que al parecer es debido a la deficiencia de yodo de algunos lugares de la sierra peruana.

5 / 11

Eritrocitosis Secundaria.

Mircoles, 09 de Julio de 2008 22:24

Funcin suprarrenal La excrecin de los 17-OH esteroides es igual que a nivel del mar , pero difiere en cuanto a la excrecin de los 17 cetoesteroides que est disminuida en la altura. Metabolismo de la glucosa Muchos estudios refieren que en la altura la glicemia est disminuida. Esto es debido a una mayor utilizacin perifrica de este azcar y a su vez esta hipoglucemia estimula la liberacin de la hormona del crecimiento y del glucagn. A pesar que la insulina es normal hay una exagerada respuesta adrenrgica a esta hormona. La curva de tolerancia a la glucosa es normal, aunque con valores menores. Otra caracterstica de las poblaciones andinas es que hay baja prevaleca de diabetes mellitus y los que tienen esta patologa se ve que tiene menores valores de lpidos, menor frecuencia de hipertensin arterial y pocas alteraciones electrocardiogrficas en las pruebas de esfuerzo. Fisiologa digestiva Varios investigadores peruanos y bolivianos han encontrado incrementada la secrecin cido gstrica basal comparado con la del nivel del mar. La hipoxia crnica es un factor que incrementa la acidez gstrica experimentalmente. As mismo en la altura ante un estmulo hay una respuesta disminuida de secrecin de cido gstrico comparado con sujetos de nivel del mar, donde la respuesta es notable. La excrecin promedio de uropepsina a nivel del mar y en la altura no es diferente, pero al correlacionarla con la edad se encuentra una pendiente negativa. En otras palabras la excrecin de uropepsina disminuye conforme avanza la edad en la altura. Se ha planteado que a partir de la tercera dcada de la vida, disminuye en la altura la secrecin cida y la excrecin de uropepsina, aspectos que podran estar relacionados a un incremento de los fenmenos de "atrofia" gstrica o a un "envejecimiento" prematuro de la mucosa gstrica. Uno de los sntomas del Mal de Montaa Crnico y agudo es la distensin abdominal acompaado de meteorismo. Esto se debe a que a mayor altura corresponde una menor presin baromtrica, por consiguiente la expansin de los gases intestinales es mayor. El tiempo de trnsito intestinal en la altura es menor que a nivel del mar. En la Costa Len Bara encontr en 42,4 horas y Frisancho en Puno de 39,5 horas. El nativo de altura, debido a la dieta y quiz posiblemente a la hipoxia y factores hereditarios tiene el intestino delgado y grueso de mayor longitud que los de la Costa (dolicoenteron y dolicomegacolon). Debido a esta particularidad anatmica la primera causa de obstruccin intestinal en la altura son los vlvulos intestinales (siendo el vlvulo de sigmoide de mayor presentacin). VI. Clasificacin de la eritrocitosis. Eritrocitosis con hipoxia: (saturacin arterial de oxgeno menor al 88%) Enfermedad aguda y crnica de la altura Cardiopatas congnitas y adquiridas

6 / 11

Eritrocitosis Secundaria.

Mircoles, 09 de Julio de 2008 22:24

Hipoventilacin pulmonar Eritrocitosis sin hipoxia: Secundaria a produccin inapropiada de eritropoyetina (tumores) Clasificacin de la eritrocitosis secundaria: 1. Relativas: a. Secundarias a Prdidas de Fluidos o Cambios en el Plasma. b. Idiopticas [de estrs]. 2. Absolutas. a. Secundarias: I. Por Hipoxemia demostrable: Enfermedad Cardaca. Enfermedad Pulmonar. Hemoglobinas Anormales. Altura. Recin Nacidos. II. Asociadas a Anomalas Especficas de rganos [Rin, Sistema Nervioso, Ovario, Suprarrenal]. b. Primarias: Policitemia Vera Rubra. VII. Diagnstico. Manifestaciones clnicas: Hipersomnia Facies pletrica Cianosis cutneomucosa Dedos en palillo de tambor Sntomas Neurolgicos como vrtigo, acfenos, cefalea, mareo, parestesias y alteraciones visuales. Los Pacientes con Policitemia Vera pueden presentar prurito al contacto con el Agua y sntomas relacionados con la Hepatoesplenomegalia. La presencia de cianosis o de cortocircuito derechaizquierda sugiere una Cardiopata Congnita con presentacin en el adulto, especialmente una Tetraloga de Fallot o un Sndrome de Eisenmenger.

Como ayuda adicional, aparte de lo que aporta la Historia Clnica y el Examen Fsico del Paciente, el Mdico debe saber que en la Policitemia Rubra Vera, por tratarse de una Mielopata Genuina de Tipo Proliferativo, suelen presentarse rasgos acompaantes, ms o menos, caractersticos de la situacin, que adquieren valor orientativo, tales como:

7 / 11

Eritrocitosis Secundaria.

Mircoles, 09 de Julio de 2008 22:24

Leucocitosis superior a 10.000/mm3, Recuento Absoluto de Neutrfilos en la zona alta del intervalo normal, Trombocitosis, [o cifra normal - alta de Plaquetas], y muy frecuentemente, un patrn Microctico Hipocrmico de los Eritrocitos, ya que la Eritrocitosis Policitmica suele ser Ferropnica, cosa que no es tan constante en la Policitemia Secundaria, aunque hay que tener presente la Seudopoliglobulia que se asocia, a menudo, a la Talasemia Minor, que se acompaa de Microcitosis e Hipocroma continuada [desde el nacimiento].

Estudio del paciente.

El primer paso es el de documentar la presencia de un aumento de la masa eritrocitaria mediante el principio de dilucin isotpica con la administracin de Eritrocitos Autlogos marcados con Cr51 y comprobacin de la Radioactividad en la Sangre tras un periodo de dos horas.

Si la Masa de Eritrocitos es Normal [< 36 mL/kg en el hombre; < 32 mL/kg en la mujer], el paciente presenta una Policitemia Falsa [Poliglobulia de origen No Hematolgico]. Si la Masa de Eritrocitos est Aumentada [> 36 mL/kg en el hombre; > 32 mL/kg en la mujer], es necesario medir la Concentracin srica de EPO. Si la Concentracin de EPO es Baja o Indetectable, el Paciente presenta con mayor probabilidad una Policitemia Vera.

Las Determinaciones Auxiliares que apoyan este Diagnstico son:

Elevacin del Recuento Leucocitario, Aumento del Recuento Absoluto de Basfilos, Trombocitosis, Elevacin de la Fosfatasa Alcalina Leucocitaria, Elevacin de la Concentracin srica de Vitamina B12, y Elevacin de la Protena Transportadora de la Vitamina B12.

Si est Elevada la Concentracin srica de eritropoyetina (EPO), debemos determinar s esta Elevacin es una Respuesta Fisiolgica Frente a la Hipoxia, o bien, s est relacionada con una

8 / 11

Eritrocitosis Secundaria.

Mircoles, 09 de Julio de 2008 22:24

Produccin Autnoma.

Los Pacientes con una Saturacin de oxgeno arterial Baja [< 92%] deben estudiarse para descartar algn Trastorno Cardaco o Pulmonar, s es que no estn viviendo en Altitud Elevada.

Los Pacientes con Cifras Normales de Saturacin de oxgeno arterial, que Consumen Cigarrillos pueden presentar Elevacin de la Concentracin de eritropoyetina (EPO) debido al Desplazamiento del oxgeno por el monxido de carbono. Cuando la Concentracin de Carboxihemoglobina est Elevada [COHb], el Diagnstico es el de Policitemia del Fumador. Es necesario intentar que estos Pacientes dejen de fumar urgentemente. En aquellos en los que no es posible interrumpir el consumo de cigarrillos pueden ser necesarias las Sangras Teraputicas para controlar la Policitemia.

Los Pacientes que No Fuman y con Saturacin de oxgeno Arterial Normal, pueden presentar una Hemoglobina Anmala que no aporta el oxgeno a los tejidos [lo que se demuestra por la observacin de una Elevacin de la Afinidad oxgeno -Hemoglobina], o bien, presentan alguna Fuente de Produccin de eritropoyetina (EPO) que no est respondiendo a una retroinhibicin normal.

La Continuacin del Estudio Diagnstico est en relacin con el Diagnstico Diferencial de los Tumores productores de eritropoyetina (EPO).

El Carcinoma Hepatocelular, el Leiomioma Uterino y la Nefropata y los Quistes Renales, se pueden detectar mediante Tomografa Computarizada [TAC] Abdominoplvica.

Los Hemangiomas Cerebelosos pueden producir eritropoyetina (EPO), pero casi siempre dan lugar a signos y sntomas de localizacin neurolgica ms que a sntomas relacionados con la Policitemia.

VIII. Exmenes complementarios. Hemograma, Recuento de plaquetas

9 / 11

Eritrocitosis Secundaria.

Mircoles, 09 de Julio de 2008 22:24

Acido rico, Fosfatasa alcalina, Gasometra arterial Radiografa posteroanterior de trax Espirometra Diagnstico Diferencial de Laboratorio.

( = Valores Normales). IX. Complicaciones.

La Complicacin Principal en las situaciones de Aumento de la Masa de Eritrocitos es la Trombosis [tanto Venosa como Arterial] debido a que la Viscosidad de la Sangre Aumenta de Manera Logartmica para un Hematocrito > 55%. Las Manifestaciones Clnicas van desde la Isquemia en los dedos, hasta el Sndrome de Budd Chiari con Trombosis de la Vena Heptica.

Son particularmente frecuentes: Trombosis Abdominales. Accidente vasculocerebral isqumico Accidente vasculocerebral hemorrgico Sndrome de hiperviscocidad

X. Tratamiento.

Medidas generales:

Oxigenoterapia, Flebotomas peridicas, Fisioterapia respiratoria

Tratamiento farmacolgico:

10 / 11

Eritrocitosis Secundaria.

Mircoles, 09 de Julio de 2008 22:24

Antiagregantes plaquetarios, Aminofilina, Teofilina, Estatinas (simvastatina). No se recomienda el uso de fenilhidrazina ni agentes quimioterpicos.

XI. Prevencin.

Evitar tabaquismo, Controlar la obesidad, Hbitos de vida saludable.

11 / 11