Diagnóstico Diferencial de Los Síndromes Del Sistema Hemolinfopoyetico

Descargar como docx, pdf o txt
Descargar como docx, pdf o txt
Está en la página 1de 110

Diagnstico diferencial de los sndromes del sistema hemolinfopoyetico

Partes: 1, 2, 3, 4 1. Resumen 2. Introduccin 3. Sndrome anmico 4. Sndrome hemoltico 5. Sndrome adnico 6. Sndrome esplenomeglico 7. Sndromes purpricos hemorrgicos 8. Sndromes leucocitarios 9. Sndrome leucoeritroblstico 10. Sndromes mielodisplsicos 11. Sndromes linfoproliferativos 12. Otros sndromes linfoproliferativos crnicos 13. Sndrome mielodisplstico 14. Sndrome mieloproliferativo 15. Sndrome de coagulacin intravascular diseminada (CID) 16. Sndromes de hiperconsumo localizado 17. Sndromes vasculticos 18. Bibliografa

Resumen
Nuestro propsito al realizar este trabajo es ofrecerle fundamentalmente a los estudiantes de medicina, as como a los residentes de medicina interna un material de consulta, adems encontrarn orientaciones claras y precisas sobre el diagnstico diferencial de los sndromes del sistemahemolinfopoyetico, lo cual le facilitar o ayudar a la hora de realizar las discusiones diagnstica en las salas de medicina o reas de salud. En este material abordamos los sndromes del sistema hemolinfopoyetico ms frecuentes en la prctica clnica, y de ellos revisamos el concepto, clasificacin, cuadro clnico, diagnstico etiolgico y diferencial. Es el resultado del esfuerzo de varios especialistas que han puesto su experiencia y conocimientos a su disposicin; estamos seguros que tambin le sern de mucha utilidad a otras especialidades afines.

Introduccin

Ya que la medicina clnica comienza con reconocer los sntomas y signos del enfermo, luego se plantean el sndrome o los sndromes que presenta el paciente, para poder orientar la discusin diagnstica y finalmente llegar a detectar la enfermedad que lo aqueja y su etiologa; sin embargo, esteproceso no siempre es fcil y requiere de conocimientos que el estudiante o mdico debe dominar antes de ver a los pacientes. El diagnstico ha sido, es y ser siempre un reto intelectual fascinante para los mdicos, y una fuente inagotable de satisfacciones en su vida profesional, siempre y cuando se dominen sus bases y procedimientos. El diagnstico es una de las tareas fundamentales de los mdicos y la base para una teraputica eficaz. En s mismo no es un fin sino un medio, e indispensable para establecer el tratamiento adecuado. Hay quienes lo sealan como la parte ms importante del trabajo mdico, pero a pesar de eso conlleva muchas dificultades cuando se explica y se ensea cmo realizarlo. Se ha planteado que "en los programas y planes de estudios no se brindan conocimientos detallados de cmo se efecta el razonamiento diagnstico y los estudiantes lo aprenden empricamente vindolo hacer y copiando de residentes, especialistas y profesores." Como el diagnstico es, sin duda, la piedra angular de la medicina, dominarlo y conocerlo tiene que ser la finalidad esencial de todo mdico. El diagnstico -derivado etimolgicamente del griego,da: a travs; gnignoskein: conocer- es la identificacin o el conocimiento de la enfermedad, es decir, el juicio por el que se afirma la existencia de un determinado proceso morboso que se distingue de otros procesos morbosos con los que puede guardar analoga, es decir que al plantear o pensar en un diagnstico, hay que hacer el diagnstico diferencial, en que el mdico compara los sntomas del enfermo con los de aquellas enfermedades ms similares, precisando mentalmente las analogas y diferencias, hasta diagnosticar aquella enfermedad cuyos sntomas coinciden casi exactamente con los del paciente que se estudia. Mientras que el trmino sndrome (de la palabra griega syndrome "simultaneidad") se defini originalmente como estado caracterizado por un conjunto especfico de signos, luego se ampli para designar las complejidades especiales y, en ocasiones, indefinidas (caractersticas del sndrome?) de enfermedades ya designadas. La utilizacin de la palabra sola tener un carcter provisional, con la esperanza de que una vez confirmado ese estado, se remplazara por un trmino ms preciso. En la actualidad entendemos por sndrome un grupo de sntomas y signos que se presentan formando un conjunto clnico que le da individualidad, pero

que puede obedecer a mltiples causas. Por ejemplo el sndrome ictrico, el sndrome hemoltico, etctera. No debemos confundirlo con enfermedad o entidad nosolgica en la cual el conjunto sintomtico se debe a una sola causa. Este material parte de los sndromes que aparecen en el inventario de habilidades diagnosticas del sistema de habilidades del Medico General Bsico de la Carpeta Acadmica para Jefes de Departamentos Docentes (ISCM-H / CECAM/2002) y del libro de Propedutica clnica y semiologa mdica de Raimundo Llanio Navarro y colaboradores (2007). Nuestro propsito al realizar este trabajo es ofrecerle fundamentalmente a los estudiantes de medicina, as como a los residentes de medicina interna un material de consulta, adems encontrarn orientaciones claras y precisas sobre el diagnstico diferencial de los sndromes sistema hemolinfopoyetico, lo cual le facilitar o ayudar a la hora de realizar las discusiones diagnstica en las salas de medicina o reas de salud. En este material abordamos los sndromes ms frecuentes del sistema hemolinfopoyetico en la prctica clnica, y de ellos revisamos el concepto, clasificacin, cuadro clnico, diagnstico etiolgico y diferencial. Es el resultado del esfuerzo de varios especialistas que han puesto su experiencia y conocimientos a disposicin de estos estudiantes; estamos seguros que tambin le sern de mucha utilidad a otras especialidades afines. Debo agradecer a todos aquellos que de una forma u otra colaboraron en la realizacin de este trabajo, especialmente a mi esposa Leonor M. Oliveros Fonseca; por su preocupacin, entrega y ayuda incondicional. DESARROLLO

Sndrome anmico
Se considera que hay anemia cuando existe un descenso de la masa eritrocitaria, que resulta insuficiente para aportar el oxgeno necesario a las clulas. En la prctica, se acepta que existe anemia cuando la cifra de hemoglobina (Hb) es inferior a 130 g/L en el varn o 120 g/L en la mujer. En ciertas circunstancias (insuficiencia cardaca congestiva, esplenomegalia masiva, mieloma mltiple, macroglobulinemia, gestacin) existe un aumento del volumen plasmtico que puede originar una pseudoanemia dilucional. Por ello en el embarazo se acepta como cifra inferior de normalidad hasta 110 g/L de Hb. CLASIFICACIN ETIOLGICA

I. PERDIDA O DESTRUCCION AUMENTADA DE HEMATIES A) Hemorragia: Aguda, Crnica. B) Hemlisis extracorpuscular: Anticuerpos, Infeccin (malaria, etc.), Hiperesplenismo, Agentes fsicos y qumicos (frmacos), Asociados a enfermedades sistmicas (p.ej. linfomas), Traumatismo de los hemates C) Hemlisis intracorpuscular. 1) Hereditarias: Alteraciones cualitativas y cuantitativas de sntesis de globina, Enzimopatas, Alteraciones de la membrana, Porfiria eritropoytica 2) Adquiridas: Hemoglobinuria paroxstica nocturna, Intoxicacin por plomo II. PRODUCCION INADECUADA DE HEMATIES MADUROS A) Deficiencia de sustancias esenciales: Hierro, ac. Flico, vitamina B12; Protenas; Ac. Ascorbico, cobre, piridoxina, riboflabina, tiamina, etc. B) Deficiencia de eritroblastos1) Atrofia de mdula sea: anemia aplsica: Agentes fsicos o qumicos, Hereditaria, Idioptica 2) Eritroblastopenia aislada (aplasia pura de clulas rojas): Timoma, Agentes qumicos, Anticuerpos C) Infiltracin de mdula sea: Leucemia, linfoma, Mieloma mltiple, Carcinoma, sarcoma, Mielofibrosis. D) Alteraciones endocrina: Hipotiroidismo, Insuficiencia suprarrenal, Insuficiencia hipofisiaria, Hipertiroidismo E) Insuficiencia renal crnica F) Enfermedades inflamatorias crnicas: Infecciosas, Enfermedades del colgeno y granulomatosas, Enfermedad heptica avanzada CLASIFICACIN MORFOLGICA DE LA ANEMIA I. MACROCITICAS A. Megaloblsticas 1) Dficit de Vitamina B12: Anemia perniciosa, malabsorcin, etc. 2) Dficit de cido Flico: Nutricional, etc. 3) Alteraciones hereditarias en sntesis de DNA: orotico aciduria, etc. 4) Alteraciones en sntesis de DNA producidas por frmacos: quimioterapia, etc. B. No megaloblsticas

1) Eritropoyesis acelerada: Anemias hemolticas, Respuesta a hemorragia aguda 2) Superficie aumentada de la membrana: Enfermedad heptica, Ictericia obstructiva, Posesplenectoma. 3) Causa no claramente establecida: Hipotiroidismo, Anemias aplsicas II. MICROCITICAS A. Alteraciones en el metabolismo del hierro 1) Anemia ferropnica: Prdidas crnicas de sangre, dieta inadecuada, etc. Anemia de trastorno crnico 3) Atransferrinemia B. Alteraciones en la sntesis de globina: Sndromes talasemicos C. Alteraciones en la sntesis de porfirinas y grupo hemo: (Anemia sideroblstica) 1) Alteraciones en metabolismo de Vitamina B6 Intoxicacin por plomo 3) Dficit enzimticos III. NORMOCITICAS A. Hemorragia reciente B. Sobreexpansin del volumen plasmtico: Embarazo, hiperhidratacin C. Anemias hemolticas D. Anemias aplsicas E. Infiltracin medular F. Enfermedades endocrinas G. Enfermedades crnicas H. Enfermedad renal I. Enfermedad heptica CLASIFICACIN ETIOPATOGNICA: I- Anemias Premedulares o carenciales (por dificultad en la formacin del hemate): A- Dificultad en la formacin de hemoglobina:

2)

2)

1. Deficiencia de hierro.

2. Deficiencia de protenas. B- Falta de biocatalizadores que favorecen la eritropoyesis:


1. Deficiencia de vitamina B12. 2. Deficiencia de cido flico. 3. Deficiencia de otras vitaminas. 4. Anemias endocrinas.

II- Anemias Medulares, Aplsticas o Hipoplsticas (por destruccin o inhibicin de la eritropoyesis medular)

A- Congnitas:

1. Anemia Aplstica Constitucional de Fanconi.

2. Aplasia Roja Pura de Blackfan-Diamond B- Adquirida:


1. Idioptica. 2. Secundaria: Txicas, radiaciones, infecciones, mieloptisis, otras (en el curso de anemias hemolticas crnicas, timomas etc.)

III- Anemias Post Medulares: A- Por Prdida de Sangre, Aguda y Crnica (pos hemorrgica). B- Por Destruccin Aumentada de Hemates (hemlisis).

1. Intracorpusculares:

a)- Hemoglobinopatas: - Esferocitosis Congnita Hereditaria. - Ovalocitosis Hereditaria. - Talasemia. - Hemoglobinuria Paroxstica Nocturna. - Sicklemia. b)- Enzimopenias.

2. Extracorpusculares:

a)- Inmunes (por anticuerpos): Isoinmunes, Autoinmunes. b)- Sintomticas: infecciones, intoxicaciones, agentes fsicos etc. Como las carenciales de hierro y vitasmina B12 son las ms frecuentes, abordamos sus causas. CAUSAS DE FERROPENIA A. DISMINUCION DE APORTE Dieta inadecuada Malabsorcin- Acloridia- Gastrectomia- Enfermedad celiaca Productos no comestibles

Prdidas (hemorragias)- Digestivas: hernia hiato, varices esofgicas, gastritis, Ulcera gastroduodenal, hipergastrinemia, hipertrofia mucosa gstrica, pncreas aberrante, Meckel, enteritis regional, colitis ulcerosa, oclusin vascular, telangiectasias (Rendu-Osler), angiodisplasias, hemangiomas, hemorroides, parasitosis, carcinomas y neoplasias gastrointestinales. - Respiratorias: carcinoma, Goodpasture, infecciones, telangiectasias, otras causas de epistaxis.- Genitales: adenomiomas, carcinomas, hipermenorrea.- Urinarias: carcinoma, Goodpasture, enfermedad inflamatoria- Insuficiencia renal y HemodilisisHemogloginuria: paroxstica nocturna, paroxstica a frigore, hemlisis mecnica- Flebotomas: donantes de sangre, teraputicas, fines simuladores B. AUMENTO DE REQUERIMIENTOS - Crecimiento corporal: infancia y adolescencia Menstruacin - Embarazo - Lactancia DIAGNSTICO DIFERENCIAL Debe realizarse con las otras causas de anemias hipocromicas que pueden producirse, bien por una alteracin en la sntesis del hemo, como ocurre en la anemia de trastorno crnico y sideroblsticas o en la sntesis de globina, que ocurre en las talasemias. Su diferenciacin suele ser fcil y la dificultad suele venir cuando existe una combinacin de anemias.
Anemia ferropnica Alteraciones metabolismoHierro Anemia de enfermedades crnicas Prdida de sangreAporte reducidoAlteracin transporteInflamacin crnicaEnfermedades malignas

Alteraciones sntesis Hemo

Anemias sideroblsticas

HereditariasIdiopticasSecundarias - frmacos - alcohol - plomo

Alteraciones sntesis Globina

Talasemias

Alfa TalasemiasBeta Talasemias

Complementarios

Ferropenia

Rasgo talasemico

Trastornos crnicos

No. Hemates

Disminuido

Normal

Disminuido

VCM

Disminuido

Disminuido

Normal /Disminuido

HCM

Disminuido

Disminuido

Normal / Disminuido

RDW

Aumentado

Normal

Normal

Hierro

Disminuido

Normal

Disminuido

Ferritina

Disminuido

Normal

Normal / Aumentado

% Saturacin transferrina

Disminuido

Normal

Disminuido

Hb A2

Disminuido

Beta / Aumentado

Normal

CAUSAS DE DFICIT DE VITAMINA B12 Las causas ms frecuentes son debidas a malabsorcin, tanto por causas gstricas como por causas intestinales. De stas, en nuestro medio, las ms habituales son la anemia perniciosa del adulto, la gastrectoma y el sndrome del asa ciega. Por escaso aporte, como es el caso de los vegetarianos estrictos, de modo voluntario o dietas muy inadecuadas; en caso de extrema pobreza o alteraciones psiquitricas. En el caso de los vegetarianos tarda varios aos en aparecer, pues las reservas son de 2-4 aos. Los recin nacidos de madres con un dficit severo de Cbl pueden desarrollar una anemia megaloblstica a los 3-6 meses, pues sus reservas corporales son insuficientes y la leche de estas madres apenas tiene Cbl. Anemia Perniciosa (AP): descrita por Addison y Biermer. Ocurre por un dficit severo de FI por atrofia gstrica de origen autoinmune. Afecta algo ms a mujeres que a hombres (1.6:1) con un pico de incidencia a los 60 aos, por ello se debe tener cuidado con el diagnstico de AP en menores de 40 aos. Se asocia a otras enfermedades autoinmunes como enfermedades del tiroides, vitligo, enfermedad de Addison, hipogammglobulinemia, hipoparatiroidismo. Tambin ocurre con mayor frecuencia en parientes prximos y en personas del grupo sanguneo A.

En algunas series tambin se ha descrito la asociacin con determinados antgenos HLA (HLA, A3). Ausencia congnita de factor intrnseco: con mucosa gstrica normal y normal secrecin de cido. No tienen anticuerpos anti-FI ni anticlulas parietales. Es de herencia autosmica recesiva y se manifiesta entre el primer y tercer ao de vida. Gastrectoma: ocurre siempre despus de una gastrectoma total y en un 10-15 por ciento de las parciales, aunque tarda varios aos en manifestarse. Se suele asociar a un dficit de hierro. Los enfermos en los que se realiza una gastrectoma total deben recibir Cbl de por vida. La causa principal es un dficit de FI, pero tambin puede contribuir un sndrome del asa ciega con sobrecrecimiento bacteriano. Sndrome del asa ciega: por estancamiento del contenido intestinal y sobrecrecimiento bacteriano que compite con la Cbl de la ingesta y puede ocurrir por diverticulosis yeyunal, enteroanastomosis, tuberculosis, cirugas previas, enfermedad de Crohn, fstulas. Tambin puede existir sobrecrecimiento bacteriano si est alterada la motilidad intestinal como en la esclerodermia o amiloidosis; o en la hipogammaglobulinemia. Reseccin o afectacin ileal: la reseccin del leon terminal produce dficit de Cbl, y la afectacin de la mucosa del leo por la enfermedad de Crohn o tuberculosis. Esprue tropical: de origen desconocido que mejora con tetraciclinas. Sndrome de Imerslund: enfermedad de herencia autosmica recesiva que se manifiesta antes de los 15 aos. Se asocia en un 90 por ciento a proteinuria con funcin renal normal y menos frecuentemente a anomalas congnitas renales, como duplicacin de la pelvis renal. Se produce por un defecto congnito de los receptores intestinales de FI. Parasitacin intestinal por Diphyllobothrium latum que consume la Cbl de la dieta; ocurre en el mar Bltico y Japn. Otras causas de malabsorcin que no causan un dficit severo de Cbl son: - Gastritis simple atrfica sin dficit importante de Cbl. - Enteropata por gluten, que mejora con una dieta libre de gluten. - Pancreatitis crnica severa, presenta un test de Schilling anormal pero no suele causar dficit clnico.

- Sndrome de Zollinger-Ellison por inactivacin de las enzimas pancreticas. - Radioterapia local que afecte al leon o irradiacin corporal total. - Infeccin por VIH: se han detectado niveles bajos de Cbl en un 10-35 por ciento, y se ha demostrado malabsorcin no corregida por FI. - Enfermedad injerto contra husped que afecte al intestino delgado. - Frmacos: neomicina, colchicina, fenitoina, paraaminosalicilico, biguanidas, etanol y citotxicos. CAUSAS DE DFICIT DE FOLATO - Malnutricin: el escaso aporte de folato es frecuente y a veces asociado a un aumento de los requerimientos o a una malabsorcin. Ocurre en sujetos ancianos mal alimentados, indigentes, alcohlicos crnicos, regmenes de adelgazamiento inadecuados y anorexia nerviosa. - Malabsorcin: las causas ms importantes son la enfermedad celiaca, el esprue tropical y un sndrome congnito raro que cursa con malabsorcin selectiva de folato que se asocia a retraso mental, convulsiones y otras anomalas del sistema nervioso central y que responde slo al tratamiento con folato parenteral. - Tambin ocurre malabsorcin de folato aunque en grados menores en la enfermedad de Crohn, reseccin yeyunal extensa, gastrectoma parcial, enfermedad de Whipple, amiloidosis, y con algunos frmacos como salazopirina, colestiramina y triamtereno. - Aumento de los requerimientos: el ms frecuente es el embarazo en que se necesitan 400mcg/da. Se asocia frecuentemente a ferropenia. En el recin nacido y especialmente en los prematuros porque las necesidades estn mucho ms aumentadas. - Las situaciones patolgicas con aumento de las necesidades son fundamentalmente las anemias hemolticas crnicas; algunos sndromes mieloproliferativos crnicos, en especial la mielofibrosis; enfermedades inflamatorias crnicas como tuberculosis, artritis reumatoide, infecciones bacterianas crnicas, Crohn, psoriasis y dermatitis exfoliativas; hemodilisis o dilisis peritoneal, en general asociado a anorexia y vmitos; en algunos carcinomas, leucemias y linfomas y Homocistinuria. - Frmacos: anticonvulsivantes como la difenilhidantoina por un mecanismo poco claro. Alcohol que puede disminuir la absorcin de folato, aunque en estos casos el principal mecanismo es una dieta

inadecuada. Metotrexate, pirimetamina y trimetropin que inhiben la dihidrofolatoreductasa

Sndrome hemoltico
Sndrome hemoltico o anemias hemolticas se caracterizan por un conjunto de sntomas y signos, entre los que predominan palidez, ictericia y esplenomegalia, cuya base fisiopatolgica principal es un acortamiento de la vida media eritrocitaria a causa de una destruccin acelerada de los glbulos rojos, lo que condiciona un esfuerzo regenerativo del sistema eritropoytico medular para compensar las demandas aumentadas. La supervivencia normal de los eritrocitos en la circulacin sangunea es de aproximadamente 120 das (unos 4 meses) y transcurrido este tiempo, son eliminados por las clulas del sistema monocelular fagoctico (SMF), principalmente de la mdula sea y el bazo. La hemlisis se define como una disminucin de este perodo normal de supervivencia y entre sus manifestaciones destacan el aumento de la eritropoyesis en la mdula sea(reticulocitosis) y del catabolismo hemoglobnico (hiperbilirrubinemia e ictericia). En caso de hemlisis, la anemia (anemia hemoltica) slo aparece cuando la respuesta eritropoytica es insuficiente para mantener la concentracin de hemoglobina (Hb) sangunea dentro de sus lmites de normalidad (120 a 170 g/L). Si la hemlisis no es muy intensa puede existir un estado de compensacin con reticulocitosis pero sin anemia (hemlisis compensada). CUADRO CLNICO. Las principales manifestaciones clnicas del sndrome hemoltico son anemia, ictericia y esplenomegalia, cuya intensidad depende del grado de hemlisis y de su forma de aparicin (aguda, crnica o episdica).

La hemlisis aguda (crisis hemoltica) es una forma clnica poco frecuente que suele acompaarse de fiebre, escalofros y dolor lumbar y/o abdominal. Si es muy intensa puede acompaarse de ictericia y emisin de orinas oscuras (hemoglobinuria) o, ms rara vez, un estado de shock con colapso del paciente. La hemlisis crnica suele presentar una expresividad variable desde un carcter prcticamente asintomtico hasta un sndrome anmico muy intenso en el que la ictericia y esplenomegalia pueden acompaarse de astenia, acfenos, palpitaciones, cefalea, sensacin vertiginosa y disnea de esfuerzo.

Es interesante mencionar que mientras la hemlisis aguda es ms propia de los procesos adquiridos, la de tipo crnico suele ser habitual en los de origen congnito. CLASIFICACIN I. Anemias hemolticas intracorpusculares: alteracin a nivel del hemate. A. Por defecto de la membrana. 1. Con morfologa especfica: Esferocitosis hereditaria, Ovalocitosis o eliptocitosis hereditaria, Estomatocitosis hereditaria, Anemia hemoltica congnita con eritrocitos deshidratados. 2. Alteracin en la composicin del fosofolpido: aumento de la lecitina. 3. Defectos secundarios de la membrana: abetaproteinemia. B. Por defecto de la hemoglobina. 1.- Del grupo hem:

Porfiria congnita eritropoytica. Hemoglobinuria paroxstica nocturna.

2.- De la globina:

Cualitativas: hemoglobinopatias: Anemia drepanoctica (Hemoglobinopata S), Enfermedad por hemoglobina C. Cualitativas: Sndromes talasmicos.

C. Defectos enzimaticos de: hexoquinasa, fosfofructoquinasa, triosafosfatoisomerasa, fosfogliceratotoquinasa, piruvatoquinasa, glucosa-6-fosfatodeshidrogenasa. II. Anemias hemolticas extracorpusculares: alteracin fuera del hemate. A. Por factores inmunolgicos. 1. Isoinmunes o aloinmune. a. Enfermedad hemoltica del recin nacido. b. Transfusin de sangre incompatible. 2. Autoinmunes. a. Por anticuerpos calientes. Idioptica.

Secundaria: infeccin viral o bacteriana, medicamentos, enfermedades hematolgicas (leucemia linfoide crnica, linfomas), enfermedades autoinmune (lupus eritematoso diseminado), tumores, etctera. b. Por anticuerpos fros. Sndrome de aglutininas de fro. Hemoglobinuria paroxstica a frigore. B. No inmunes: Idioptica. Secundaria: infeccin viral o bacteriana, fngicas, medicamentos, enfermedades hematolgicas (leucemia linfoide crnica, linfomas), microangioptias. C. Anemia hemoltica por trauma mecnico. III. Anemias hemolticas mixtas. A. Anemias hemolticas enzimopnicas (intracorpusculares), que necesitan casi siempre de la presencia de un agente externo (extracorpuscular) para desencadenar la hemlisis. Aunque las causas de hemlisis pueden ser muy diversas, las anemias hemolticas se suelen clasificar en corpusculares o debidas a un defecto eritrocitario (metablico o estructural) y extracorpusculares o secundarias a alteraciones del medio que rodea a los eritrocitos en la circulacin (plasmticas o vasculares). Con excepcin de la hemoglobinuria paroxstica nocturna (HPN), enfermedad clonal debida a un defecto de la clula madre pluripotente, todas las causas de hemlisis corpuscular son congnitas, es decir, que se transmiten con la herencia. Por el contrario, las causas extracorpusculares son siempre adquiridas, ya que nunca obedecen a un defecto intrnseco del mismo. Desde el punto de vista fisiopatolgico, la hemlisis tambin puede clasificarse en extravascular, cuando la destruccin eritrocitaria se realiza preferentemente en el SMF, o intravascular, cuando sucede en la propia circulacin sangunea. Aunque el estudio etiolgico de una anemia hemoltica generalmente se halla dificultado por el elevado nmero de causas que pueden producirla, su diagnstico se realiza con facilidad gracias a cinco signos biolgicos caractersticos: a) reticulosis; b) hiperregeneracin eritroblstica; c)hiperbilirrubinemia no conjugada; d) incremento de la lctico deshidrogenasa (LDH) srica, y e) descenso de la haptoglobina.

Los dos primeros pueden observarse tambin en caso de prdidas de sangre o hemorragia, pero los tres restantes son indicativos de destruccin eritrocitaria. La esferocitosis hereditaria (EH) o enfermedad de MinkowskiChauffard es la causa ms frecuente de anemia hemoltica constitucional. Por razones desconocidas es excepcional en la etnia negra. Sus manifestaciones clnicas, que pueden aparecer a cualquier edad, suelen iniciarse con la clsica trada de anemia, ictericia y esplenomegalia. En aproximadamente un 75% de los casos, la EH presenta una forma de transmisin autosmica dominante y en el 25% restante es recesiva. En ambos casos la expresividad clnica es variable y depende fundamentalmente del tipo de mutacin implicada. La consecuencia comn de estas mutaciones, que afectan a protenas del esqueleto de la membrana eritrocitaria (ME), es una disminucin de la estabilidad de la misma con prdida de superficie. En ltima instancia ello conlleva una disminucin de la relacin superficie/volumen (S/V) y la tendencia de los eritrocitos a adquirir una forma esfrica o esferocitosis. Diagnstico Se basa en tres criterios: anemia (regenerativa, moderadamente microctica e hipercroma), esferocitosis y disminucin de la resistencia osmtica de los eritrocitos. La EH es, por tanto, una de las formas de anemia hemoltica donde el examen morfolgico de los eritrocitos tiene mayor valordiagnstico. La disminucin de la relacin superficie/volumen, secundaria al defecto proteico del esqueleto, determina la formacin de esferocitos que, adems de su forma caracterstica, poseen una mayor concentracin corpuscular media de Hb (CCMH superior a 350 g/L). DIAGNSTICO DIFERENCIAL Los esferocitos no son exclusivos de esta enfermedad, ya que pueden observarse tambin en otras anemias hemolticas con intensa destruccin eritrocitaria, como por ejemplo la anemia hemoltica autoinmune, hemlisis microangioptica o hemlisis por septicemia (p. ej., por Clostridium welchii). La eliptocitosis congnita (EC) es prevalente en reas de paludismo endmico, presente o pasado, donde puede llegar a afectar al 1% de la poblacin. La EC se transmite con carcter autosmico dominante y en su forma ms habitual se caracteriza por la presencia de ovalocitos y eliptocitos circulantes en proporcin generalmente superior

al 25%, con escasa expresividad clnica. Al igual que en la EH, su penetrancia gentica variable explica que en muchos casos el diagnstico sea difcil, especialmente cuando el nico criterio que se dispone es el examen de la morfologa eritrocitaria. Diagnstico Se basa, prcticamente de forma exclusiva, en el examen morfolgico de los eritrocitos circulantes en el paciente y sus familiares. Por ello resulta aqu tan importante el que la extensin de sangre y su correspondiente tincin sean de la mxima calidad, ya que, a diferencia de la EH, la demostracin de ovalocitos y eliptocitos constituye el nico criterio diagnstico. DIAGNSTICO DIFERENCIAL Los ovalocitos pueden observarse tambin en otras anemias diversas como, por ejemplo, la ferropnica, megaloblstica, talasemias y las diseritropoyticas (congnitas y adquiridas). HEMOGLOBINOPATAS En sentido amplio, el trmino hemoglobinopata designa la existencia de un trastorno de la molcula de hemoglobina (Hb). Sin embargo, se reserva para las anomalas de la Hb producidas por el cambio de un aminocido en una de las cadenas de globina (hemoglobinopata estructural); el trmino talasemia se reserva para los trastornos debidos a la falta de sntesis, total o parcial, de una cadena completa de globina. Dependiendo de la situacin ms o menos perifrica del aminocido sustituido en relacin con la conformacin de la molcula de Hb, sta puede sufrir o no cambios que afecten su movilidad electrofortica, su afinidad por el oxgeno, su estabilidad qumica o la capacidad para mantener el hierro en estado reducido. Las hemoglobinopatas pueden clasificarse en: 1) Hemoglobinas con alteracin de su movilidad electrofortica (Hb S, Hb C, Hb J, Hb D, Hb E); 2) Hemoglobinas con alteracin de la estabilidad (Hb Kln entre otras); 3) Hemoglobinas con aumento de la afinidad por el oxgeno (p. ej., Hb Chesapeake), 4) Hemoglobinas que no consiguen mantener el hierro en estado reducido (p. ej., HbMMilwaukee).

Hemoglobinopata S Es la hemoglobinopata ms frecuente en el mundo. La base qumica de la drepanocitosis es la sustitucin del cido glutmico de la posicin 6 de la cadena beta de globina por valina debido a una mutacin adenina-timina en el DNA. Este simple cambio produce una profunda alteracin de la cadena de globina, que polimeriza a baja tensin de oxgeno, formndose largas fibras de Hb que distorsionan totalmente la estructura del hemate, que adopta forma de hoz. Estos hemates falciformes aumentan la viscosidad sangunea y bloquean la circulacin capilar en diferentes reas del organismo, produciendo microinfartos. El estado heterocigoto (rasgo drepanoctico) para la hemoglobinopata S parece conferir cierta proteccin frente a la malaria, motivo por el cual el gen puede haber persistido a lo largo del tiempo. El diagnstico de hemoglobinopata S en estado homocigoto o heterocigoto se basa en la identificacin de la Hb anmala en la electroforesis o isoelectroenfoque de Hb. Otras tcnicas ms sencillas permiten sospechar la existencia de una Hb S, como lainduccin de la falciformacin (observacin en fresco de una gota de sangre entre cubre y portaobjetos) o el estudio de la solubilidad de la Hb en un tampn fosfato (la Hb S es insoluble; prueba de Itano). Enfermedad homocigota (Anemia de clulas falciformes) El curso clnico de la enfermedad se caracteriza por una anemia crnica con episodios intercalados de crisis hemolticas. En ausencia de estas crisis, la sintomatologa anmica es relativamente escasa en relacin con las cifras de Hb, ya que la Hb S tiene menor afinidad por el oxgeno, y la curva de disociacin de la Hb se desplaza hacia la derecha. La gravedad depende en parte de la concentracin de Hb fetal (Hb F), ya que cuanto mayor sea sta menor ser la posibilidad de que el hemate experimente alteraciones irreversibles de su forma y funcin. La mayora de los pacientes sufren trastornos constitucionales (retraso de crecimiento), y las manifestaciones clnicas son consecuencia de las crisis vasoclusivas producidas por la obstruccin del sistema vascular. Estas crisis suelen estar desencadenadas por infecciones bacterianas o vricas, deshidratacin, desoxigenacin o fro y se acompaan de dolor abdominal inespecfico o que simula una apendicitis o un clico biliar, dolor articular, pleurtico u seo. Los fenmenos oclusivos de la circulacin cerebral u sea son los ms graves, ya que pueden producir convulsiones, dficit neurolgico grave e incluso coma; los que ocurren en loshuesos favorecen la aparicin de reas de infarto, sobre todo en las

vrtebras y necrosis asptica de la cabeza de fmur. Es relativamente frecuente la osteomielitis por Salmonella. Hemoglobinopata C La Hb C se caracteriza por la sustitucin del cido glutmico de la posicin 6 de la cadena beta por lisina. Es una hemoglobinopata propia del fricaoccidental, pero puede encontrarse en Espaa. El estado homocigoto (CC) se caracteriza por una ligera anemia hemoltica crnica con esplenomegalia. El estado heterocigoto (AC) no produce trastorno alguno. Aunque la Hb C tiende a cristalizar en condiciones de hipoxia, no produce crisis vasoclusivas como las de la Hb S. La morfologa eritrocitaria se caracteriza por la aparicin de dianocitos. Hemoglobinopata J Esta Hb de migracin rpida se caracteriza por la sustitucin de la glicina en posicin 16 de la cadena beta por cido asprtico. No produce ningn trastorno en estado heterocigoto. Endmica en Europa. Otras hemoglobinopatas: La Hb D no produce trastorno alguno en estado heterocigoto. El estado homocigoto, muy infrecuente, produce una ligera anemia hemoltica. La movilidad electrofortica de la Hb D es la misma que la de la Hb S. La Hb E es muy frecuente en el sudeste asitico. El estado homocigoto no produce alteraciones clnicas, pero el hemograma es semejante al de las talasemias. El estado heterocigoto provoca slo microcitosis moderada. TALASEMIAS La Hb humana es una mezcla de tres subtipos: Hb A, que representa ms del 90% de toda la Hb, Hb A2, hasta el 3,5%, y Hb F, hasta el 1% en la edad adulta. Las cadenas de globina de estos tres tipos de Hb varan. As, la Hb A tiene dos cadenas alfa y dos beta (a2b2), la Hb A2 posee dos cadenas alfa y dos delta (a2d2), y la Hb F, dos cadenas alfa y dos gamma (a2g2). Una talasemia es una alteracin de la molcula de Hb debida a la falta de sntesis, total o parcial, de las cadenas de globina. Las talasemias (palabra que deriva del griego thalassa, mar) son frecuentes en el rea mediterrnea, en la poblacin africana, el subcontinente indio y el sudeste asitico, distribucin geogrfica que se sobrepone a la de la drepanocitosis y del dficit de G6PD, probablemente como una forma de proteccin ante la malaria. Cada tipo de talasemia recibe el nombre de la cadena que deja de sintetizarse: falta de sntesis de cadenas alfa o alfatalasemia, de cadenas

beta o betatalasemia o falta de sntesis de ms de una cadena, como la deltabetatalasemia. Su diagnstico analtico puede ser ya evidente con el examen de un simple hemograma o bien requerir las tcnicas de biologa molecular. Los cuadros clnicos que producen las talasemias pueden oscilar desde la ausencia de signos y sntomas hasta la muerte intrauterina por hidropesa fetal. ANEMIAS HEMOLTICAS INMUNES Se denomina anemias hemolticas inmunes a los estados de hemlisis aumentada que se acompaan de la presencia en la superficie eritrocitaria de inmunoglobulinas dirigidas contra los determinantes antignicos de los hemates.Pueden ser de tres tipos: producidas por un aloanticuerpo, por un autoanticuerpo o por frmacos. Anemias hemolticas por aloanticuerpos

Las reacciones hemolticas postransfusionales se producen cuando se transfunden hemates que contienen antgenos para los cuales el receptor tiene anticuerpos. stos pueden ser naturales (sistema ABO) o inmunes (sistema Rh y Kell, entre otros). El cuadro clnico es muy variable y depende del grado de respuesta del receptor, la capacidad antignica del antgeno, la avidez del anticuerpo y la temperatura ptima de accin de ste. Puede manifestarse por una simple reaccin de escalofros e hipertermia, hasta un cuadro clnico grave con dolor lumbar, hipotensin, shock e insuficiencia renal. El diagnstico se efecta al comprobar un aumento de la LDH srica, un descenso de la haptoglobina, hemoglobinemia y hemoglobinuria. Estas reacciones pueden ser evitadas fcilmente administrando hemates compatibles y no cometiendo errores de identificacin, tanto de muestras como de pacientes. La enfermedad hemoltica del recin nacido (EHRN) se produce cuando existe una incompatibilidad entre los antgenos eritrocitarios de la madre y los del feto. Aunque el ejemplo clsico es la isoinmunizacin por el antgeno D del sistema Rh (por ser el ms inmunognico), cualquier antgeno de grupo sanguneo ausente en la madre y presente en el feto puede inducir la formacin de aloanticuerpos que causen la hemlisis neonatal.

Anemias hemolticas autoinmunes En la anemia hemoltica autoinmune (AHAI) la hemlisis aumentada se produce por la presencia en la superficie eritrocitaria de anticuerpos dirigidos contra los constituyentes antignicos de los hemates. Se conoce

poco sobre los mecanismos de produccin de estos autoanticuerpos. Probablemente, en el organismo siempre hay clonas de linfocitos B capaces de producir autoanticuerpos, pero su actividad est frenada por la accin reguladora de los linfocitos T. Cuando se pierde este mecanismo autorregulador se producen autoanticuerpos en cantidades suficientes para desencadenar la destruccin de los hemates. Algunas enfermedades (infecciones vricas, neoplasias, enfermedades sistmicas) estimulan la produccin de autoanticuerpos antieritrocitarios y originan las AHAI secundarias. En otros casos no se halla una enfermedad subyacente y se denominan AHAI idiopticas. 1.- Anemia hemoltica autoinmune por anticuerpos calientes. Se caracteriza porque los autoanticuerpos actan a la temperatura del organismo (37 C), son de clase IgG y la hemlisis es predominantemente extravascular. Es el tipo de AHAI ms frecuente. Puede ser idioptica o secundaria. La frecuencia de una y otra vara mucho segn las series publicadas. Las enfermedades asociadas con mayor frecuencia son el lupus eritematoso sistmico y otras enfermedades autoinmunes, la leucemia linftica crnica, linfomas y, excepcionalmente, el quiste de ovario entre otras menos comunes. Se presentan a cualquier edad (aunque son ms frecuentes en los adultos) y predominan en el sexo femenino, sin que exista relacin con el nmero de embarazos o de hijos. 2.- Anemia hemoltica autoinmune por anticuerpos fros. Los anticuerpos fros o crioaglutininas son los que reaccionan mejor con su antgeno correspondiente a bajas temperaturas. Se hallan normalmente en el suero, pero carecen de significacin clnica. Cuando su amplitud trmica aumenta pueden causar hemlisis. Este incremento se acompaa de un ttulo muy elevado del anticuerpo en el suero. Suelen ser de clase IgM, aunque se han descrito algunos de clase IgA y, muy rara vez, IgG. La especificidad del autoanticuerpo suele ir dirigida contra los antgenos del sistema Ii. Hemoglobinuria paroxstica a frigore Es la ms infrecuente de las AHAI. Se asocia a la sfilis terciaria y a algunas infecciones vricas, como la mononucleosis infecciosa, la parotiditis, la infeccin por citomegalovirus y el sarampin. Anemias hemolticas inmunes inducidas por frmacos.

Se producen cuando un medicamento desencadena la aparicin de anticuerpos dirigidos contra determinantes antignicos de los hemates. ENZIMOPATAS Las eritroenzimopatas constituyen un grupo de anemias hemolticas cuya caracterstica comn es la alteracin cualitativa o cuantitativa de alguna de las enzimas del metabolismo eritrocitario. Pueden afectar la glucosis anaerobia, cuyo ejemplo ms caracterstico es el dficit de piruvatocinasa (PK), o el sistema oxidorreductor, como ocurre en el dficit de glucosa-6fosfato-deshidrogenasa (G-6-PD). Hasta la actualidad, se han descrito deficiencias congnitas de prcticamente todas las enzimas del metabolismo eritrocitario. Las eritroenzimopatas ms frecuentes en la prctica clnica son el dficit de G6PD y de PK, siendo mucho ms raras las de glucosa-fosfatoisomerasa (GPI), fosfofructocinasa (PFK) y pirimidina 5'-nucleotidasa (P5'N). El resto son realmente excepcionales.

Sndrome adnico
Hablamos de linfadenopata cuando existe una anormalidad en el tamao, consistencia o nmero de los ndulos linfticos, causada por la invasin propagacin de clulas inflamatorias neoplsicas dentro del ndulo. Los ndulos o ganglios linfticos son los rganos con ms capacidad de reaccin del sistema inmune. Los sndromes adenopticos se expresan casi siempre en forma de adenopatas, aunque en ocasiones es el bazo u otro rgano rico en clulas linfoides el que aumenta de volumen. Cuadro clnico: Aumento de volumen de los ganglios linfticos (adenomegalia) que pueden ser localizados o generalizados. Segn su localizacin y etiologa pueden presentarse diversos sntomas: Ganglios Mediastinales: Sndrome de la vena cava superior. Hilio Heptico: Sndrome Ictrico Asptico. Lumbaortica: Sndrome de la vena cava inferior con edema en miembros inferiores. Ganglios Inflamatorios: Se acompaa de signos flogsticos. Ganglios de Linfomas y Leucemias: Simtricos, elsticos, movibles, poco sensibles. Ganglios Metastsicos: Ptreos, no movibles, no dolorosos, adheridos a planos adyacentes.

DIAGNOSTICO ETIOLGICO: 1-Adenopatas Infecciosas: A) - Agudas localizadas: -Linfogranuloma Venreo: Lesiones genitales, adenopatas que se reblandecen y supuran formando pstulas y prosttis con tenesmo y exudado hemopurulento, que son dolorosas y conglomeradas. -Sfilis (Chancroide): Caracterizada por fiebre, escalofros y mal estar general, adenopatias moderada, ndulos dolorosos y punsionados, chancro (duro, inmvil, indoloro). -Faringitis Estreptoccica (Amigdalitis): Aparicin, brusca de fiebre, malestar general, en la garganta, nuseas, cefalea, dolor intenso al deglutir, adenopatas subdurales y cervicales dolorosas. -Sinusitis: Cefalea, malestar general, dolores en globos oculares, fiebre, rinorrea mucopurulenta, el dolor se incrementa al inclinar la cabeza. -Otitis: Picazn o escozor, dolor espontneo si es media otorrea amarillenta, otalgia, aumento de volumen de ganglios pre y retrooculares, maniobra de trago y antitrago dolorosas. -Brucelosis: Antecedentes de tomar leche y es frecuente en trabajadores de los mataderos, ganaderos, veterinarios y labradores, se caracteriza por fiebre intermitente, cefalea nocturna, artralgia, anorexia, irritabilidad, dolor abdominal, hepatoesplenomegalia, adenopatas cervicales y axilares. -Talasemia: Caracterizado por fiebre, nauseas, cefalea, postracin y adenopata regional dolorosa que puede supurarse. B) - Agudas generalizadas: Mononuclesosis infecciosa, Enfermedades exantemticas. C) - Crnicas: TB generalizada ganglionar: Se caracteriza por tos con expectoracin mucopurulenta, hemoptisis, disnea, adenopatas que supuran y drenan fuera. 2 - Neoplsicas: A) Hematolgicas: Leucemias agudas, leucemia linfoide crnica y enfermedadesa asociadas, leucemia mieloide crnica, Linfomas Hodgkin, no Hogkin y mielofibrosis. B) No hematolgicas: metastsis de carcinomas y sarcomas.

3 - Trastornos inmunolgicos: Enfermedad por inmunocomplejos (enfermedad del suero), Enfermedad injerto contra husped, Enfermedades del colgeno (artritis reumatoidea, lupus eritematoso sistmico), Reacciones por drogas (Fenitoina), Anemia hemoltica autoinmune, Linfadenopata angioinmunoblstica. 4 - Sarcoidosis. 5 - Linfaadenitis dermoptica: Eczema y dermatitis exfoliativa. 6 - Trastornos endocrinos: Enfermedad de Addison y tirotoxicosis. 7 - Trastornos histiocticos benignas: A) Enfermedad de ROSAI-DORFMAN: Fiebre o febrcula, adenopatas laterocervicales, supraclavicular, axilares e inguinales. B) Histiocitosis de clulas de Langerhans:

1. Enfermedad de LETTERER-SIWE (Forma diseminada aguda multifocal): adenopatas, hepatoesplenomegalia, exantema cutneo papuloeritematoso. 2. Forma diseminada progresiva multifocal 3. Forma unifocal o multifocal sin disfuncin grave: Hepatoesplenomegalia, adenopatas, diabetes inspida.

8 - Miscelnea:

A) Enfermedad de CASTLEMAN o Hiperplasia linfoide folicular gigante: Adenopatas abdominales o mediastnicas. Adenopatas generalizadas, hepatoesplenomegalia, anemia, trombopenia, hipergammaglobulinemia.

B). Sarcoidosis: Fiebre, astenia, adenopatas hiliares y/o paratraqueales, eritema nodoso. C). Amiloidosis. D). Enfermedad de KAWASAKI: Fiebre, exantema, adenopatas laterocervicales, conjuntivitis bilateral, queilitis, faringitis. E). Granulomatosis linfomatoide: Aadenopatas intratorcicas y/o perifricas.

F). Pseudotumor inflamatorio: Fiebre, hepatoesplenomegalia, adenopatas. G). Linfadenitis necrotizante (Kikuchi) Las causas ms frecuentes de linfadenopatas son: A.- Enfermedad maligna: La probabilidad de malignidad aumenta con la edad y es la causa del 1,1% de las adenopatas inexplicables. Las adenopatas que duran menos de 2 semanas ms de 1 ao sin crecer tienen muy pocas probabilidades de ser malignas. La localizacin supraclavicular es la que tiene mayor riesgo de malignidad (90% en > 40 aos y 25% en < 40 aos). Son causas de adenopata maligna:
ETIOLOGA CLNICA DIAGNSTICO

A. Hematolgica

Fiebre, escalofros, sudoracin nocturna, prdida de peso asintomtico.Hodgkin: Linfomas (Hodgkin y Adenopatas perifricas en Biopsia del ndulo No Hodgkin) un territorio ganglionar, supraclavicular, axilar inguinal.No Hodgkin: Adenopatas en distintos territorios.

Leucemias (Aguda Linfoblstica, Aguda No Linfoblstica, Linftica Crnica, Mieloide Crnica)

Discrasias sanguneas, hepato esplenomegalia.

Frmula leucocitaria, biopsia de mdula sea.LMC: Cromosoma Filadelfia

METASTSICA

Melanoma

Lesin cutnea

Biopsia de la lesin

Sarcoma de Kaposi

Lesin cutnea caracterstica Biopsia de la lesin ninguna

Mama, pulmn, prstata..

Vara segn la localizacin del tumor primario

Biopsia ganglionar, estudios complementarios

OTRAS: Histiocitosis maligna.

B.- Enfermedad Infecciosa:


ETIOLOGA CLNICA DIAGNSTICO

BACTERIANA

Infeccin Estreptoccica (Infeccin amigdalar ms frecuente)

Fiebre, escalofros, odinofagia, exudados amigdalares, adenopatas submandibulares y laterocervicales.

Cultivo exudado farngeo, clnica

Infeccin Estafiloccica (Infeccin cutnea)

Vesculas, eritema, costra Cultivo exudado cutneo, amarillenta, adenopatas en la clnica regin de drenaje de la infeccin.

Tuberculosis pulmonar (Mycobacterium Tb)

Fiebre, escalofros, sudoracin PPD, Cultivo de esputo, nocturna, hemoptisis, exposicin. Radiografa de trax

Fiebre tifoidea (Salmonella Typhi)

Fiebre, escalofros, diarrea sanguinolenta, Hemocultivo hipertrofia ganglionar mltiple.

Sfilis (Treponema Pallydum)

Rash indoloro, ulceraciones, 1) Inmunofluorescencia adenopata indolora inguinal en la directa2) Pruebasserolgicas 1 y mltiples en la 2 , VDRL y RPR

Linfogranuloma Promiscuidad sexual, venreo (Chlamydia linfadenopata dolorosa Trachomatis)

Inmunofluorescencia directa, cultivo de exudados

Enfermedad del

Antecedente de araazo

Historia clnica + Biopsia

araazo de gato (Rochalimaea Hensleae)

mordedura de gato, linfadenitis regional

ganglionar

Brucelosis (Brucella)

Alimentos lcteos contaminados, fiebre, malestar general, adenopatas en distintas localizaciones...

Hemocultivos, serologa

Otras: Yersinia, Pasteurella...

VRICA

Mononucleosis infecciosa (VEB)

Fiebre, escalofros, malestar general, esplenomegalia...

Frmula leucocitaria + Hemograma, Monospot, Serologa VEB

Citomegalovirus

Hepatitis, neumonitis o asintomtico (Sndrome Mononuclesico)

Ac CMV ltex, PCR CMV

VIH

Enfermedad Influenza-like, ganglios ms comnmente afectados: occipitales, cervicales y axilares.

RNA VIH

Hepatitis Fiebre, escalofros, nuseas, infecciosa (VHA, B, vmitos, ictericia... C, D, E)

Serologa hepatitis, tests de funcin heptica

Rubola

Rash, fiebre, escalofros, adenopatas retroauriculares, cervicales y occipitales.

Serologa rubola

FNGICA: Coccidioidomicosis, Histoplasmosis...

PARASITARIA: Toxoplasmosis, Tripanosomiasis, Microfilariasis...

C.- Enfermedad Inmunolgica:


ETIOLOGA CLNICA DIAGNSTICO

Lupus eritematoso

Artritis, nefritis, prdida de peso, rash, anemia...

Clnica, AcANA, VSG, frmula leucocitaria y hemograma.

Artritis reumatoide

Artritis simtrica, rigidez matutina, fiebre, astenia...

Clnica, RX, FR, VSG, frmula leucocitaria y hemograma.

Dermatomiositis

Cambios cutneos, debilidad muscular proximal...

EMG, CPK srica, biopsia de msculo.

Sindrome de Sjgren

Queratoconjutivitis, enfermedad renal, vasculitis...

Test de Schirmer, biopsia de labio, VSG.

Linfadenopata Angioinmunoblstica (Reaccin a frmacos)

Normalmente linfadenopatas asintomticas y generalizadas.

Antecedente de toma de ciertos frmacos (*)

Otras: Cirrosis biliar primaria, Enfermedad de Still

(*) Frmacos ms habituales: Alopurinol, Atenolol, Captopril, Carbamacepina, Hidralacina, Fenitona, Primidona, Sales de Oro, Penicilinas, Pirimetamina, Quinidina, Cotrimoxazol, Cefalosporinas

D.- Causa desconocida


ETIOLOGA CLNICA DIAGNSTICO

SARCOIDOSIS

Eritema nodoso, malestar

RX Trax, biopsia de parnquima

general, fiebre, adenopata pulmonar / ganglio hiliar, ECA suero, hiliar / paratraqueal, Ca en orina. perifricas (axilar, cervical, inguinal)

AMILOIDOSIS

Adenopatas en 60% de amiloidosis 1, afectacin renal, heptica, cutnea...

Estudio anatomopatolgico de tejido afectado.

Otras: Enfermedad de Kawasaki, enfermedad de Kikuchi, glaucoma linfomatoide, enfermedad de Castleman, histiocitosis benigna.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE UNA ADENOPATA AISLADA


Carcter Banal Presumible Inflamatoria Tumoral primitiva Tumoral metastsica

Edad

Nios y jvenes

Nios - adultos Cualquiera

Adultos y ancianos

Tamao (cm)

0.5 - 1

1-2

Forma

Elptica

Esfrica

Esfrica

Irregular

Localizacin

Cervical

Diversa

Diversa

Diversa

Consistencia

Elstica

Firme

Firme

Dura, ptrea

Sensiblidad

Indolora

Dolorosa

Indolora

Indolora

Diagnstico diferencial de las masas localizadas. Las adenopatas a nivel cervical se pueden diferenciar entre inflamatorias y no inflamatorias. Las adenopatas no inflamatorias englobaran a la neoplsicas. Con respecto a las neoplsicas, un 50 % de ellas son tumores de los ganglios linfticos y un 40 % son metstasis de otros tumores. Suelen ser, si se trata de linfomas, grandes y mltiples. En cuanto a la localizacin de la

regin neoplsica primaria se puede generalizar que los ganglios retrofarngeos suelen corresponder a una neoplasia de cavum. Las adenopatas submaxilares y submandibulares estn en relacin con la cavidad oral y las amgdalas. Las adenopatas en la regin cervical superficial nos orientan hacia neoplasias larngeas o de seno piriforme. Las adenopatas supraclaviculares nos hacen sospechar una localizacin esofgica o bronquial, o son metstasis de neoplasias digestivas supra o infradiafragmticas, pulmonares, de mama o de prstata. Las adenopatas inflamatorias pueden ser agudas o subagudas/crnicas. Las agudas estn relacionadas ms frecuentemente con procesos infecciosos de vas aerodigestivas altas, en el contexto de un sndrome febril con ganglios elsticos, rodaderos y dolorosos a la palpacin que pueden provocar la inmovilidad voluntaria del cuello. Habitualmente no se requiere ninguna prueba complementaria para llegar al diagnstico y su evolucin espontnea es hacia la curacin en dos o tres semanas, con una hipertrofia ganglionar residual durante bastante tiempo. Dentro de las subagudas/crnicas hay que destacar una serie de entidades: Tuberculosis cervical: normalmente se trata de una adenopata nica, laterocervical, localizada frecuentemente a nivel del tringulo cervical posterior o en regin submandibular, que puede fistulizar dejando una cicatriz caracterstica pardusca llamada escrfula. Su diagnstico es por cultivo de la muestra obtenida por PAAF o por estudio del ganglio extirpado. VIH: En inicio un sndrome compuesto de adenopatas, fiebre y artralgias que posteriormente pasa a tener adenopatas palpables y no dolorosas en dos o ms regiones ganglionares. Toxoplasmosis: en la forma adquirida se presentan fases de sntomas similares a los de una gripe con temperaturas subfebriles y adenopatas inflamatorias occipitales y/o submandibulares. Sarcoidosis: Adenopatas, sobre todo, mediastnicas y supraclaviculares asociado a alteraciones oculares, de las glndulas lagrimales y salivales y dems sntomas. Otras: Tularemia, enfermedad por araazo de gato, sfilis, brucelosis, etc.

Cervical: Quiste sebceo/pilomatrixoma, alteraciones congnitas (quistes tirogloso, quistes braquiales, higoma qustico), hemangioma, linfangioma, lipoma, parotiditis y tumores de partida, fibroma, neurofibroma, costilla cervical, ndulo tiroideo anormal, bocio, tumor de corpsculo carotdeo, tortcolis muscular congnita, neuroblastoma, rabdomiosarcoma. Inguinales: hernias, testculo ctopico, quiste del cordn de situacin alta, absceso osifluente, ovario ctopico. No todas las tumoraciones que aparecen en la proximidad de los territorios ganglionares superficiales son adenopatas. En el cuello no son infrecuentes los ndulos tiroideos, quistes branquiales y las hipertrofias parotdeas o de las glndulas salivales submandibulares. En la regin inguinal, las hernias pequeas pueden dar lugar a confusin. Otros tumores subcutneos, como lipomas, fibromas y quistes sebceos, entre otros, tambin pueden plantear dudas diagnsticas. Lo mismo ocurre con las masas en territorios ganglionares profundos del trax o del abdomen, en los cuales casi siempre es obligado el estudio histolgico para confirmar la naturaleza linfoide. El tamao de las adenopatas es uno de los criterios ms importantes que se han de valorar. Los ganglios linfticos de tamao superior a 1-2 cm, en particular si no tienen una lesin en su territorio de drenaje, o que crecen continuamente en el plazo de das, semanas o meses merecen una atencincuidadosa y la puesta en marcha de pruebas diagnsticas que aclaren su naturaleza. Cuando su tamao es superior a 4 cm deben estudiarse rpidamente, sin demorar la biopsia, por su probable naturaleza neoplsica. Los clsicos signos de adherencia, dolor, aspecto inflamatorio y fluctuacin sugieren ms una etiologa infecciosa que tumoral. La localizacin tambin tiene importancia. En el cuello y la regin submandibular son frecuentes las adenopatas banales, a menudo relacionadas con infecciones de la cavidad bucal, pero no debe olvidarse que en dichas localizaciones tienen su primera manifestacin muchos linfomas. Lo mismo ocurre con las adenopatas inguinales. En otras regiones, en ausencia de una causa local que las justifique, suelen tener significado patolgico importante. Las adenopatas localizadas pueden ser la primera manifestacin de un tumor epitelial localizado primariamente en su zona de drenaje linftico (p. ej., mama/axila, digestivo/fosa supraclavicular izquierda), pero pueden ser tambin secundarias a infeccin (p. ej., adenitis tuberculosas

cervicales) o a otros procesos (p. ej., sarcoidosis, adenopatas de los hilios pulmonares). Las adenopatas generalizadas suelen deberse a infecciones, trastornos inmunolgicos o neoplasias. Entre las infecciones cabe citar la rubola, la infeccin por citomegalovirus, la toxoplasmosis, la mononucleosis infecciosa y la infeccin por el HIV. Las neoplasias que cursan con mayor frecuencia con adenopatas generalizadas son las leucemias linfoides, agudas o crnicas, y los linfomas. De todas formas, las caractersticas clnicas de las adenopatas no deben ser sobrevaloradas, ya que el riesgo de error es grande, por lo que es obligado practicar una biopsia ante la menor duda.

Sndrome esplenomeglico
Esta dado por aumento de volumen del bazo (esplenomegalia) y un conjunto de sntomas y signos que lo acompaan. Cualquier aumento de tamao del bazo por encima de sus lmites normales se considera esplenomegalia. No obstante, en la prctica clnica reciben este nombre slo los incrementos de tamao (2-3 veces el normal) que permitan palpar el bazo agrandado, por debajo del reborde costal izquierdo. Cuadro clnico: aumento de tamao del bazo (detectado por lo general durante el examen fsico de abdomen), los dolores pueden ser intensos, persistentes, fijos en le regin esplnica no irradiados, en otros el dolor suele irradiarse a la regin supraclavicular izquierda y al hombro y espalda del mismo lado, puede acompaarse de shock, de contractura muscular parietal de cuadrante superior abdominal. DIAGNOSTICO ETIOLGICO: I.- Infamatorias o esplenitis: 1 -.Infecciosas. a) Virales: mononucleosis infecciosa, Hepatitis viral, Viruela b) Bacteriana: Fiebre tifoidea, tuberculosis, sfilis congnita., Endocarditis bacteriana, Septicemias (Menigococcemia) c) Parasitarias: Paludismo, Bilharziosis, Esquistosomiasis, Leimaniasis, Tripanosomiasis. d) Micticas: Actinomicosis, Blastomicosis, Esporotricosis, Histoplasmosis, Triptococosis.

2 -. No infecciosas: Lupus Eritematoso Sistmico, Reumatismo Articular Agudo, Sndrome de Felty, Sarcoidosis, Beriliosis. II.- Congestivas: 1 -. Causas prehepticas (Alteraciones de las venas porta y esplnica): Cavernomas, Estenosis, Trombosis aguda (inflamatoria o traumtica), Aneurismas ateriovenosos, Malformaciones, Compresiones extrnsecas, Presencia de parsitos (Equistosomiasis), Embolismo. 2 -. Causas hepticas (Acompaadas de Hipertensin portal): Cirrosis heptica, Hemocromatosis, Fibrosis congnita, Tumores primarios o metastticos, Enfermedad venooclusiva, Enfermedad poliquistica, Sarcoidosis heptica. 3 - . Causas poshepticas: Sndrome de Budd-Chiari (trombosis de las venas suprahepticas), Insuficiencia cardaca congestiva en fase avanzada o terminal, Pericarditis constrictiva. III.- Hemoliticas (Anemias Hemolticas): 1-. Congnitas. a) Hemoglobinopatia. Sicklemia, Hemoglobinopatia C, Talasemias b) Por defecto del hemate: Esferocitosis, Ovalocitosis. c) Hemoglobinuria paroxistica nocturna (Enfermedad de MarchiafavaMicheli) d) Enzimopenia congnitas: dficit de Glucosa fosfato deshidrogenasa y Piruvato quinasa. e) Diseritropoyesis congnitas. 2 -. Adquiridas. a) Inmunolgicas: Isoinmune, Autoinmune. b) Sintomticas: infecciones, intoxicaciones, agentes fsicos. c) Anemia hemolitica microangioptica. IV.- Por sobrecarga: a) Tesaurismosis (Almacenamiento): Enfermedad de Gaucher, NiemannPick, tay-Sacks. b) Amiloidosis. c) Hiperlipemia

V.- Tumorales: a) Abscesos b) Pseudoquistes traumticos y posinfarto. c) Quistes: hidtico, dermoides, linfangioma qustico. d) Fifromas, hamartomas, hemangiomas. e) Angisarcomas. f) Fibrosarcomas. g) Tumores metastsicos: pulmones prostta, etc. VI.- Hemopatias malignas (Hiperplsticas): 1.- Tejido mieloide: Leucemias agudas y crnicas, Policitemia Vera, Trombocitemia, Metaplasia mieloide agnognica, Mastocitosis esplnica, Sndrome hipereosinofilico. 2.- Tejido linfoide: Leucemia agudas y crnicas, Enfermedad de Wladestrm, Mieloma-plasmacitoma, Linfomas Hodgkin y no Hodgkin, Histiocitosis maligna, Reticulocitosis familiar hemofagocitaria, Linfoadenopata angioinmunoblstica. CLASIFICACIN SEGN EL TAMAO: 1.- Esplenomegalias gigantes o masivas: Leucemia mieloide crnica, Enfermedades de Gaucher y Niemann-Pick, Kala-azar, Quiste hidatidico, Paludismo crnico, Talasemia mayor, Metaplasia mieloide agnognica, Linfomas de Hodgkin, Leucemia prolinfocitica, Linfoma esplnico. 2.- Esplenomegalias de tamao mediano: Hepatitis vrica y cirrosis heptica, Hipertensin portal, Anemia hemoltica, Policitemia vera, Enfermedad de Hodgkin, Linfomas no Hodgkin, Leucemia linfatica crnica, Abscesos e infartos esplnicos, Sarcoidosis, Tricoleucemia, Amiloidosis. 3.- Esplenomegalias de tamao menor: Infecciones agudas y subagudas diversas (Fiebre tifoidea, brucelosis, endocarditis infecciosa, sepsis bacteriana, mononucleosis infecciosa, paludismo), Leucemia linfoide esencial, Enfermedades sistmicas (Lupus eritematoso sistmico y otras) Principales causas: Esplenomegalia congestiva (sndrome de Banti). El aumento crnico de la presin venosa esplnica puede ser consecuencia de cirrosis heptica,

trombosis de la vena porta o esplnica o ciertas malformaciones de los vasos venosos portales. La hemorragia asociada a varices esofgicas puede empeorar por la trombocitopenia sobreaadida inducida por la esplenomegalia. La venografa esplnica y la RM, que pueden demostrar o descartar una obstruccin portal extraheptica, ayudan a establecer el diagnstico. El tipo de tratamiento depende de la enfermedad subyacente. Trastornos mieloproliferativos. Estos trastornos incluyen la policitemia vera, la mielofibrosis con metaplasia mieloide, la leucemia mieloide crnica y la trombocitemia esencial. El bazo aumenta de tamao, en particular en la mielofibrosis, en la que la mdula sea est fibrosada y el bazo adopta una funcin hematopoytica creciente. La esplenomegalia puede ser masiva y, si se cumplen las indicaciones antes mencionadas, la esplenectoma puede resultar beneficiosa. Trastornos linfoproliferativos. El bazo aumenta de tamao en la leucemia linfoctica crnica y en los linfomas, incluida la enfermedad de Hodgkin. La esplenomegalia suele asociarse a adenopatas, anomalas de las inmunoglobulinas y alteracin de la funcin linfocitaria (p. ej., anergia). El hallazgo de invasin de la mdula sea por elementos linfoides es til para el diagnstico. Enfermedades por depsito de lpidos. En el bazo pueden acumularse glucocerebrsidos (en la enfermedad de Gaucher) o esfingomielina (en laenfermedad de Niemann-Pick). En la enfermedad de Gaucher, el hiperesplenismo puede ser el nico problema significativo; la esplenectoma puede ser beneficiosa, aunque la acumulacin de glucolpidos en el hgado y los huesos puede empeorar tras la intervencin quirrgica. Enfermedades vasculares del colgeno. La esplenomegalia y la leucopenia pueden coexistir tanto en el LES como en la AR. En esta ltima, a menudo denominada sndrome de Felty, la neutropenia puede ser intensa y asociarse a infecciones frecuentes. Se desconoce la patogenia de la esplenomegalia en este sndrome y la esplenectoma slo es beneficiosa en cerca de la mitad de los casos, probablemente debido a que el exceso de inmunocomplejos circulantes (p. ej., factor reumatoideo o IgG) provoca la marginacin de los neutrfilos hacia las paredes vasculares en toda la circulacin. Tambin debe considerarse la existencia de amiloidosis esplnica en pacientes con AR y esplenomegalia; una pista frecuente consiste en el dato asociado de cuerpos de Howell-Jolly en los hemates circulantes. DIAGNSTICO DIFERENCIAL

I.- Esplenomegalia asilada o predominante:

Enfermedades hematolgicas: Anemia hemoltica, hematopoyesis extramedular. Huipertensin portal preheptica: Cavernoma portal por dficit de protena C, S, AT III o canalizacin umbilical. Trombosis de la vena esplnica. Enfermedades de depsito por acumulo de lpidos (Enfermedad de Gaucher, Enfermedad de Nieman-Pick, Enfermedad por depsito de steres de colesterol). Infecciones: Kala-azar, Salmonella, Brucella, malaria (puede dar tambin hapatomegalia). Quistes: Congnitos o adquiridos (tras infarto o traumatismo esplnico). Inmunodeficiencias: Combinada severa, enfermedad granulomatosa crnica, hipergamamglobulemia.

II.- Hepatoesplenogalia:

Infecciones: Vrus (A, C, VEB, CMV), toxoplasmosis, hongos, candidiasis sistmica, histoplasmosis, hidatosis, hepatitis reactivas a infecciones en otras localizaciones. Infiltracin tumoral: Leucemia, linfoma, histiocitosis X, metstasis (neuroblastoma). Enfermedades de depsito: Mucopolisacaridosis (I o Enfermedad de Hurler, II o Enfermedad de Hunter, VI o Enfermedad de MaroteauxLarry, VII o Enfermedad de Sly), Gangliosidosis, Glucogenosis tipo IV. Enfermedades metablicas: Galactosemia, fructosemia, tirosinemia. Congestin vascular: Supraheptica (Insuficiencia cardaca congestiva, pericarditis constrictiva, trombosis de la vena supraheptica o Sndromde de Budd-Chiari), Intraheptica (Enfermedad venooclusiva). Hepatopatia crnica y cirrosis: Atresia de vias biliares, colestasis intraheptica familiar, sndrome de Alagille, dficit de a -1 antitripsina, enfermedad de Wilson, hepatitis autoinmune, fibrosis quistica o fibrosis heptica congnita.

Otras: LES, sarcoidosis, artritis reumatoide, hiperplasia de clulas de Kupffer, enfermedad poliqustica, quiste de coldoco, sndrome hemofagocitico.

Debe hacerse con las tumoraciones del hipocondrio izquierdo: 1. Tumores renales, abscesos o inflamaciones perirrenales. 2. Tumores suprarrenales. 3. Carcinomas del ngulo esplnico del colon o fecalotas en el mismo. 4. Quistes o carcinomas pancreticos. 5. Carcinomas o sarcomas del estmago. La localizacin de la tumoracin, sus caracteres, as como los sntomas acompaantes correspondientes al rgano afectado, son tiles para el diagnstico diferencial. Nota: No toda esplenomegalia cursa con hiperesplenismo. Con este nombre se designa el estado de hiperfuncin esplnica caracterizado por: a)esplenomegalia; b) disminucin ms o menos pronunciada de las cifras de hemates, leucocitos y plaquetas, en cualquier combinacin; c) una mdula sea normal o con hiperplasia compensadora; d) evidencia de un recambio celular aumentado de la lnea celular disminuida (reticulocitos, aumento de las formas en banda, plaquetas inmaduras circulantes), y e) normalizacin de los valores hemoperifricos si se procede a la esplenectoma. Desafortunadamente, el ltimo punto, que es el que tiene mayor validez, ya que si el paciente no cura con la esplenectoma es que no tena un hiperesplenismo, slo puede comprobarse despus de consumado el hecho. Entre las principales afecciones que cursan con hiperesplenismo secundario se encuentran: enfermedad de Hodgkin, cirrosis heptica, sndrome de Banti, enfermedad de Gaucher, etc.

Sndromes purpricos hemorrgicos


Se denominan as aquellos procesos en que la sangre se escapa del sistema vascular sin causa aparente o existe desproporcin entre la causa y la intensidad del sangramiento. Cuadro clnico: Palidez cutaneomucosa, Prpuras (patequias, equimosis o Vbices) y Hematomas.

Las hemorragias pueden ocurrir en la piel y en las mucosas (como en el caso de las prpuras), en el tejido celular subcutneo, en las cavidades internas del cuerpo (pleura, abdomen), en las articulaciones o en los puntos traumatizados. CLASIFICACION

1. Ditesis hemorrgica por trastornos en los mecanismos de la coagulacin y por exceso de anticoagulantes circulantes. Las lesiones afectan todo el organismo, pueden ser superficiales (grandes equimosis y hematomas) y profundas. El sangramiento por las heridas comienza despus de varias horas, persiste por ms de 48 horas y generalmente es recurrente. 2. Ditesis hemorrgica por alteraciones plaquetarias. Las petequias son el signo ms llamativo, hay pequeas equimosis en mucosas y piel comienzan de inmediato y duran menos de 48 horas, raramente recurren. 3. Ditesis hemorrgica por alteraciones vasculares. Petequias y pequeas equimosis en la piel, comienzan de inmediato y duran menos de 48 horas, raramente recurren. 4. Ditesis hemorrgica de causas complejas.

DIAGNOSTICO ETIOLGICO: I.- Ditesis hemorrgicas por trastornos de los factores de la coagulacin A. Congnitas

1. Ligada al sexo: Hemofilia A (dficit del factor VIII); Hemofilia B (dficit del factor IX) 2. Autosmico recesivo: Afibrinogenemia, Dficit de II, V, VII, X, XI, XII y XIII 3. Autosmico dominante o recesivo: Enfermedad de Von Willebrand (dficit del factor VIII asociado con trastorno plaquetario cualitativo)

B. Adquiridas

Dficit de factores dependientes de vitamina K: Enfermedad hemorrgica del recin nacido, Sndrome de malabsorcin, Hepatopatas, Drogas antagonistas de la vitamina K, Teraputica antibitica prolongada, ctero obstructivo.

Inhibidores de la coagulacin: Inhibidores especficos de factores de la coagulacin, Lupus eritematoso diseminado. Destruccin acelerada de factores de la coagulacin: Coagulacin intravascular diseminada, Hiperfibrinlisis.

II. - Ditesis hemorrgicas plaquetarias A. Por trastornos cualitativos de las plaquetas (trombocitopatas) pude haber un nmero normal de plaquetas, pero se presentan alteraciones en la adhesin, en la agregacin, o hay un dficit del factor plaquetario nmero 3.

Trastornos de la adhesin

a. Congnitas: Sndrome de Bernard - Soulier, Enfermedad de Von Willebrand b. Adquiridas: Uremia, Enfermedad de Von Willebrand adquirida

Trastornos de la agregacin

a. Congnitas: Tromboastenia de Glanzmann, Afibrinogenemia b. Adquiridas: Ingestin de drogas (antiagregantes), Disproteinemia

Trastornos en la liberacin de grnulos

a. Congnitas: Albinismo oculocutneo, Sndrome de Chediak - Higashi, Sndrome de la plaqueta gris b. Adquiridas: Drogas: ASA y AINE (agentes antinflamatorios no esteroideos), Trastornos mieloproliferativos B. Por trastornos cuantitativos de las plaquetas

1. Trombocitopenias (disminucin del nmero de plaquetas) pueden ser: primarias como en la prpura Trombocitopnica idiomticas (PTI) y secundarias a causas fsicas, qumicas infecciosas o sistmicas, entre otras. 2. Trombocitemias (aumento en el nmero de plaquetas, pero con lateraciones en su calidad). Ha sido considerado un sndrome mieloproliferativo y co mo tal puede transformarse en otra grave enfermedad como ciertos tipos de leucemia. 3. Trombocitosis (aumento trasitorio y racional de las plaquetas) despus de una esplectoma.

III. - Ditesis hemorrgicas vasculares

A. Congnitas: Enfermedad de Rendu-Osler o Telangiectasia hemorrgica hereditaria, Sndrome de Ehlers-Danlos, Ataxia telangiectasia, Sndrome de Marfn B. Adquiridas

1. Inmunes: Prpura alrgica, Prpura inducida por drogas 2. Infecciosas: Prpura fulminans, Bacterias, Virus y Otros 3. Otros: Escorbuto, Enfermedad de Cushing, Administracin de esteroides, Prpura mecnica

Diferencias clnicas entre alteraciones de la hemostasia primaria y de la coagulacin.


Alteraciones de la hemostasia Alteraciones de la primaria coagulacin

Hallazgos clnicos

Petequias

Caractersticos

Poco frecuente

Equimosis

Pequeos, diseminados

Grandes, escasos

Hematomas en tejidos blandos

Raros

Caractersticos

Hemorragias articulares

Raros

Caractersticos

Sangrado diferido

Raros

Comn

Sangrado heridas superficiales

Comn y persistente

Raros

Historia familiar de sangrado Raros

PRPURA DE SCHNLEIN-HENOCH La prpura de Schnlein-Henoch, tambin llamada prpura anafilactoide, es una vasculitis sistmica que se manifiesta por lesiones cutneas bastante tpicas, acompaada en ocasiones de dolores articulares y abdominales, as como de un dao renal que puede ser

importante. Cursa con valores trombocitarios normales y un estado coagulatorio sin particularidades. Diagnstico diferencial:

Con dolor abdominal: invaginacin u otro tipo de abdomen agudo. Con artritis: Fiebre reumtica, poliarteritis nodosa, artritis ideoptica juvenil. Con exantema: Ditesis hemorrgica, reaccin a frmacos, sepsis, malos tratos, PTI, Con enfermedad renal: glomerulonefritis aguda, Con dolor testicular: Orquitis, hernia inguinal incarcerada, trosin.

PRPURA TROMBOCITOPNICA IDIOPTICA La prpura trombocitopnica idioptica (PTI) o enfermedad de Werlhof, es una afeccin que se presenta con mayor frecuencia en la infancia y adultos jvenes, caracterizada por trombocitopenia, asociada a un nmero normal o aumentado de megacariocitos en la medula sea, un acortamiento de la vida media de las plaquetas y ausencia de una enfermedad de base como causa de la plaquetopenia. Clasificacin de la trombocitopenia inmune A. Producida por autoanticuerpos 1. Primaria o idioptica. PTI aguda o crnica 2. Secundaria Infecciones agudas (bacterianas y virales) Colagenopatas (LED, artritis reumatoidea, etc.) Proceso linfoproliferativo [LLC, linfoma no-Hodgkin (LNH), etc.] Inducida por frmacos (quinina, quinidina, heparina, digitoxina, metildopa, rifampicina, sulfamidados, PAS, Convulsn, etc.) Asociada a la infeccin por VIH (SIDA) Posinjerto de mdula sea B. Producida por aloanticuerpos Postransfusional (rara)

Prpura neonatal (incompatibilidad plaquetaria materrno-fetal) HEMOFILIA La hemofilia es una enfermedad hereditaria ligada al cromosoma X, que causa una ausencia, una disminucin o un defectuoso funcionamiento del factor VIII (hemofilia A) o del factor IX (hemofilia B) de la coagulacin. ENFERMEDAD DE VON WILLEBRAND La enfermedad de von Willebrand (EvW) es un trastorno hemorrgico heredado, con una gran heterogeneidad desde el punto de vista clnico y gentico, causado fundamentalmente por una deficiencia o anormalidad del factor de von Willebrand (FvW). Esto trae como resultado una defectuosainteraccin de las plaquetas con la pared vascular. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL La importancia de una buena historia clnica se debe resaltar, ya que el diagnstico de muchas discrasias sanguneas es fundamentalmente clnico, y, adems, la seleccin de las pruebas de laboratorio requeridas para un diagnstico exacto, depende de una correcta valoracin clnica. En las prpuras trombocitopnicas es importante el estudio del medulograma, ya que la prpura trombocitopnica idioptica es megacarioctica y las secundarias cursan, muchas veces, con el medulograma amegacarioctico. Las afecciones vasculares adquiridas que se acompaan de otros tipos de lesiones elementales de la piel (eritemas, exantemas, edemas, etc.), obedecen con frecuencia a trastornos inmunoalrgicos (enfermedad de Schonlein-Henoch). Una larga historia de sangramientos que comenzaron en la niez, es una manifestacin importante de que el trastorno es de naturaleza congnita. A causa de que algunas de las discrasias sanguneas son hereditarias, es necesario hacer una historia familiar cuidadosa, investigando hasta los abuelos. En los casos de tipos raros de defecto de coagulacin y en familias hemoflicas, en las cuales hay mujeres que sangran, se debe pensar en consanguinidad. Todos los defectos de coagulacin que se observan en las ditesis plasmticas pueden producir el mismo cuadro clnico, por lo que este no es capaz, por s solo, de determinar la posible etiologa de la afeccin. Aun la hemartrosis no es patognomnica de la hemofilia. Se debe insistir, entonces, en el estudio gentico.

Si el paciente es varn y el resto de los varones de la familia estn afectados, no as las hembras, podemos pensar en la hemofilia A, por dficit del factor VIIIc, o en la enfermedad de Christmas (PTC). Si existe el sangramiento en mujeres, debe ser otro tipo de ditesis, ya que las dos anteriores son las nicas recesivas ligadas al sexo. La afibrinogenemia congnita es, generalmente, el resultado de un matrimonio entre primos, y parece heredarse con carcter recesivo; es decir, autonmicos recesivos, aunque se han reportado casos que se heredan como autosmicos dominantes. Pueden considerarse como recesivos ligados al sexo, los dficit de los factores VIIIc y IX, y como autonmicos recesivos, las deficiencias de los dems factores. En las deficiencias congnitas del factor XIII hay, adems del cuadro hemorrgico, un retardo en la cicatrizacin de las heridas. Si no hay antecedentes familiares y el sangramiento se ha presentado tardamente, esta condicin no parece ser hereditaria y debe buscarse una causa inmediata, por ejemplo, un exceso de anticoagulantes, que da origen a un estado hemofiloide. Otras ditesis congnitas que originan cuadros hemofiloides son los dficit de fibringeno, protrombina, factores V y VII, la enfermedad de Rendu-Osler, la enfermedad de von Willebrand y el sndrome de EhlersDanlos. El dficit de fibringeno puede aparecer adems, en hepatopatas graves, fibrinlisis activa o en los casos de coagulacin intravascular diseminada. El dficit de protrombina se ve en hepatopatas, cteros obstructivos, sndromes de malabsorcin y en todos los casos en que se produzca avitaminosis K. El dficit del factor V (parahemofilia) puede presentarse tambin en hepatopatas y en procesos de coagulacin intravascular. El dficit del factor VII se ve, sobre todo, en el curso del tratamiento con oxicumarnicos y tambin en hepatopatas. La telangiectasia hemorrgica, la enfermedad de von Willebrand y el sndrome de Ehlers- Danlos, son de tipo familiar y producen tambin hemorragias profundas. En la primera, puede haber epistaxis, hemoptisis, etc., pero en esos casos se observan las telangiectasias en los labios,

la lengua, la nariz, la piel o alrededor de las uas de los dedos de la mano, que palidecen con la presin, lo que no sucede con las petequias. En la enfermedad de Von Willebrand hay un dficit del factor VIII (vw), as como alteraciones en la adhesividad y agregacin plaquetaria y el tiempo de sangramiento se prolonga. En el sndrome de Ehlers-Danlos pueden presentarse hemorragias profundas y en las heridas, pero la hiperelasticidad de la piel y la hiperflexibilidad de las articulaciones ayudan al diagnstico.

Sndromes leucocitarios
Es el conjunto de sntomas y signos que se deben a las alteraciones cuantitativas o cualitativas de los leucocitos. ALTERACIONES CUANTITATIVAS: LEUCOCITOSIS: De forma orientativa, se puede considerar leucocitosis a la elevacin del recuento por encima de 11,5 109/L. Por lo general se debe a un aumento del nmero de granulocitos neutrfilos y, con menor frecuencia, al aumento del nmero de linfocitos. Neutrofilia, Eosinofilia, Basofilia, Linfocitosis, Monocitosis ETIOLOGIA

Primaria: Procesos proliferativos. Reactivas: - Infecciones.

- Inflamacin. - Destruccin hstica. - Neoplasias. - Trastornos metablicos. - Trastornos inmunolgicos. NEUTROFILIA: Viene definida por una cifra de granulocitos neutrfilos superior a 7,5 x 109/L. En las neutrofilias suelen aparecer elementos jvenes, con ncleo no segmentado o en banda, ms del 6%, e incluso granulocitos ms inmaduros como los metamielocitos. Esta denominada desviacin izquierda de la frmula leucocitaria puede observarse en una neoplasia hematolgica, la leucemia mieloide crnica, o bien puede constituir la expresin de una invasin de la mdula sea por

clulas metastsicas que originan un sndrome leucoeritroblstico. Sin embargo, la mayora de las veces las neutrofilias se deben a infecciones bacterianas graves y, cuando la leucocitosis es muy elevada, se denomina reaccin leucemoide. Adems de las infecciones bacterianas, sobre todo por grampositivos, y fngicas, tambin pueden producirse aumentos ms o menos moderados de los granulocitos neutrfilos en los procesos inflamatorios como las vasculitis y colagenosis y en los grandes quemados o los pacientes con otras lesiones que cursen con necrosis tisular; tambin puede registrarse leucocitosis neutroflica en el feocromocitoma y en las neoplasias en general. Cuando se debe a un absceso o a una sepsis, adems de la desviacin izquierda, pueden observarse alteraciones morfolgicas en los granulocitos, como incremento de las granulaciones primarias (granulacin txica), inclusiones basfilas (cuerpos de Dhle) y elevacin del ndice de fosfatasa alcalina granulocitaria (FAG). Despus de una hemorragia o hemlisis aguda el estmulo hemocitopoytico provoca una neutrofilia, que tambin puede observarse en el recambio plasmtico, la eclampsia, la acidosis metablica, la gota y en algunas intoxicaciones. Igualmente puede acompaar a una hemorragia cerebral y aparecer despus de la esplenectoma. En diversas circunstancias de estrs, incluso con la ovulacin, el ejercicio fsico o el abuso tabquico, se producen neutrofilias. La inyeccin de glucocorticoides y de G-CSF tambin eleva el nmero de neutrfilos, adems de otros medicamentos como las formas trans del cido retinoico (all-transretinoico o ATRA), el litio y las vacunas. EOSINOFILIA: Se considera que existe eosinofilia cuando la cifra de eosinfilos es superior 0,5 x 109/L. El asma bronquial puede originar eosinofilias elevadas y es, junto a las parasitosis (distomatosis, toxocariasis, filariasis, equinococosis, triquinosis, amebiasis, lambliasis y esquistosomiasis), la causa ms frecuente de eosinofilia. Un tercer motivo de eosinofilia intensa es el denominado sndrome hipereosinoflico idioptico, entidad compleja que es ms frecuente en varones jvenes y de mediana edad; en las formas graves puede cursar con afeccin del estado general e infiltracin por eosinfilos de diversos tejidos y rganos como pulmn, corazn, tubo digestivo, hgado, bazo y SNC, donde origina los correspondientes cuadros clnicos y puede llegar a ser mortal. En su patogenia parecen intervenir citocinas (IL-2, 3 y 5) liberadas por linfocitos T activados por diferentes causas. Debe sospecharse ante toda eosinofilia no filiada,

superior al 15%, que persiste durante ms de 6 meses. A lo largo de su evolucin hay que vigilar especialmente la aparicin de lesin orgnica o de una anomala clonal. Existen muchos procesos en los cuales es frecuente un aumento moderado de eosinfilos, como en los cuadros alrgicos y las enfermedades autoinmunes, en la hipersensibilidad a alimentos y medicamentos (que puede obligar a interrumpir un tratamiento para descartar su responsabilidad en una eosinofilia) y en la enfermedad del injerto contra el husped. Asimismo, los procesos infecciosos de diversas etiologas, incluido el Pneumocystis carinii, las dermatitis desde el eccema a la psoriasis, las picaduras de insectos y algunas endocrinopatas como el hipopituitarismo, el mixedema y la enfermedad de Addison, pueden cursar con eosinofilia. Tambin se han descrito tras la ingestin de l-triptfano y en intoxicaciones, as como durante la radioterapia. Las neoplasias, como los carcinomas mucosecretores o los linfomas, sobre todo cuando existen metstasis mltiples, pueden cursar con un aumento del nmero de eosinfilos. Adems de estas eosinofilias reactivas, producidas por estimulacin excesiva de precursores normales, se pueden distinguir proliferaciones eosinoflicas clonales, secundarias a anomalas en dichos precursores, como ocurre en la leucemia eosinoflica, en la leucemia mieloide crnica, en algunos casos de sndromes mielodisplsicos o en linfomas de origen T. BASOFILIA: Se define por una cifra de basfilos superior a 0,15 x 109/L. Expresa estados de hipersensibilidad relacionados con alimentos y medicamentos; tambin se ha descrito en el mixedema, en hiperlipemias, en las ferropenias y en algunas infecciones vricas. Tiene inters diagnstico en los sndromes mieloproliferativos, sobre todo en la leucemia mieloide crnica, en la que reviste valor pronstico, ya que suele aparecer en las fases de aceleracin de la enfermedad. LINFOCITOSIS: Se define por una cifra total de linfocitos superior a 4,0 109/L. Durante los primeros aos de la vida los valores normales de linfocitos son ms elevados que en la edad adulta. Aparece linfocitosis en infecciones bacterianas crnicas: brucelosis, tuberculosis (TBC) y sfilis secundaria; tambin en el perodo de recuperacin de viriasis como varicela, parotiditis, rubola y hepatitis, en las que los linfocitos pueden identificarse como de tipo T supresor. Adems, acompaa la evolucin de otras infecciones como tos ferina, citomegalovirus, toxoplasmosis, linfocitosis aguda y mononucleosis infecciosa, donde surgen linfocitos activados simulando a veces una reaccin leucemoide linfoctica.

Otros procesos que suelen cursar con linfocitosis son la colitis ulcerosa, la enfermedad de Crohn, las vasculitis, la tirotoxicosis y la enfermedad del suero. Entre los sndromes linfoproliferativos, en la leucemia linftica crnica pueden alcanzarse cifras muy elevadas de linfocitos circulantes, preferentemente de tipo B, mientras que en la leucemia de linfocitos granulares grandes la proliferacin tiene marcadores de clulas asesinas naturales. MONOCITOSIS: Se considera cuando hay valores superiores a 0,9 x 109/L. Puede aparecer una monocitosis en enfermedades por autoinmunidad, como la artritis reumatoide y el lupus eritematoso sistmico (LES), e infecciones crnicas, como tuberculosis, brucelosis y endocarditis. Tambin en parasitosis con abundantes fenmenos de macrofagia, como el paludismo y la leishmaniasis. No es infrecuente su presencia en diversas neoplasias; entre las hematolgicas deben destacarse la enfermedad de Hodgkin y las leucemias, agudas y crnicas, con componente monoctico. LEUCOPENIAS: Se consideran cuando la cifra de leucocitos es inferior a 4,5 109/L, lo que suele deberse al descenso de los neutrfilos y, como consecuencia, surge una falsa linfocitosis en la frmula leucocitaria. Neutropenia, Basofilopenia, Eosinofilopenia, Monocitopenia, Linfocitopenia ETIOLOGIA

Disminucin de la produccin: Primaria, Secundaria. Aumento de las prdidas: Sangramiento masivo. Aumento en la destruccin: Enfermedades autoinmunes.

LEUCOCITOPENIAS NO NEUTROPNICAS Se consideran cuando la cifra de leucocitos es inferior a 4,5 109/L, lo que suele deberse al descenso de los neutrfilos y, como consecuencia, surge una falsa linfocitosis en la frmula leucocitaria. NEUTROPENIA. (Granulocitopenia, agranulocitosis) Reduccin del recuento de neutrfilos (granulocitos) sanguneos, que conlleva, con frecuencia, una mayor susceptibilidad a las infecciones bacterianas y fngicas.

La neutropenia se define como un recuento de granulocitos neutrfilos en sangre inferior a 1,5 x 109/L. El recuento de neutrfilos se calcula multiplicando el recuento total de leucocitos por el porcentaje de granulocitos neutrfilos (cayados y segmentados): Recuento absoluto de neutrfilos = Recuento total de leucocitos x (% cayados + % segmentados) x 0,01 CLASIFICACIN Segn la intensidad de la neutropenia pueden clasificarse en leves cuando el recuento de granulocitos neutrfilos es superior a 1 x 109/L, moderadascuando el recuento es de 0,5-1 x 109/L y graves cuando es inferior a 0,5 x 109/L. La neutropenia aguda (presente durante unos pocos das) suele desarrollarse cuando la utilizacin de neutrfilos es rpida y su produccin est alterada. La neutropenia crnica (perdura meses o aos) es consecuencia, generalmente, de una disminucin de la sntesis o de un secuestro esplnico excesivo de neutrfilos. La neutropenia puede clasificarse dependiendo de si es secundaria a factores extrnsecos a las clulas mieloides medulares o de si existe un defecto intrnseco en los progenitores mieloides (primarias o idiopticas) y congnitas. DIAGNSTICO Suele sospecharse en un paciente con infecciones frecuentes o graves y se confirma al comprobar recuentos sanguneos bajos. Posteriormente debe buscarse la etiologa y evaluar el riesgo de infeccin. La neutropenia absoluta aislada presenta un nmero limitado de causas. ETIOLOGA I.- Neutropenia secundaria.

1. Agranulocitosis inducida por frmacos. Es una enfermedad grave, de comienzo brusco, consecuencia de una reaccin idiosincrsica a un frmaco, que produce la desaparicin selectiva y prcticamente absoluta de los granulocitos neutrfilos de la sangre y que, con frecuencia, se acompaa de episodios infecciosos y fenmenos necrticos de las mucosas. Puede surgir cuando se emplea aminopirina, propiltiouracilo y penicilina. Otros frmacos (p. ej., fenotiacinas) pueden provocar neutropenia cuando se administran en cantidades txicas. Las reacciones idiosincrsicas son impredecibles

en cuanto a la dosis o la duracin del empleo y tienen lugar con frmacos como el cloranfenicol. Las reacciones de hipersensibilidad aguda (p. ej., las producidas por fenitona o fenobarbital) pueden durar unos pocos das, pero las de hipersensibilidad crnica pueden alargarse durante meses o aos.

2. Neutropenia postinfecciosa. Despus de una infeccin vrica, sobre todo en nios, y suele ser autolimitada. En pacientes con sarampin, rubola, citomegalovirus, varicela, hepatitis A y B, mononucleosis infecciosa, gripe y enfermedad de Kawasaki. Mencin aparte merece la leucopenia de los pacientes con SIDA. Tambin se observa neutropenia moderada en algunas infecciones causadas por bacterias (S. aureus, neumococos, brucelosis, tuberculosis, tularemia, salmonelosis), rickettsias y protozoos (paludismo, leishmaniasis). En ocasiones la neutropenia puede ser ms profunda en sepsis especialmente graves, sobre todo en pacientes muy debilitados y en recin nacidos.. 3. Neutropenia por deficiencia nutricional. En las deficiencias nutricionales y otros estados patolgicos asociados a una carencia de vitamina B12, folatos o cobre, pueden observarse neutropenias por mielopoyesis ineficaz, en el contexto de otros cambios megaloblsticos que suelen tambin afectar las series roja y plaquetaria. En el dficit hereditario de transcobalamina II pueden observarse cambios similares. 4. Neutropenia isoinmune. El paso transplacentario de anticuerpos IgG con especificidad contra antgenos presentes en los granulocitos (NA1, NB1 y, ms raras veces, NA2 y NC1) puede producir una neutropenia isoinmune neonatal que, si no se complica, a veces pasa inadvertida. Suele resolverse espontneamente en 2-17 semanas. 5. Neutropenia asociada a trastornos inmunolgicos. Particularmente en la infancia. Se han descrito neutropenias asociadas a alteraciones de las inmunoglobulinas (hipogammaglobulinemia e hipergammaglobulinemia), defectos de los leucocitos T y de las clulas natural killer (NK), as como a fenmenos autoinmunes. Ocasionalmente presentan una historia familiar de neutropenia. 6. Neutropenia asociada a proliferaciones de linfocitos granulares grandes. En el adulto se han descrito neutropenias asociadas a la proliferacin clonal de linfocitos T supresores o, ms rara vez, de clulas NK que muestran una reactividad frente a CD2, CD3, Fc o HNK-1, pero no frente a CD5. El curso clnico suele ser muy benigno

durante aos en la mayora de los pacientes, a pesar de que la clonalidad de la proliferacin linfoctica ha provocado especulaciones sobre su posible carcter maligno. Ocasionalmente existe una historia de artritis reumatoide. La linfocitosis suele ser moderada, sin adenopatas ni hepatomegalia, pero es frecuente una esplenomegalia palpable.

7. Aplasia pura de la serie mieloide. Sndrome raro que se caracteriza por una neutropenia e infecciones graves, con una mdula sea en la que la serie mieloide est prcticamente ausente, mientras las otras series son normales. En aproximadamente dos tercios de los pacientes se observa un timoma o ste haba sido extirpado aos antes. En ocasiones este sndrome ha sido observado en pacientes tratados con ibuprofeno, desapareciendo el cuadro al suprimir el frmaco. 8. Neutropenia asociada a enfermedades metablicas. Se han observado neutropenias en estados cetoacidticos de pacientes con hiperglucemia y en pacientes con hiperglicinuria, oroticoaciduria y aciduria metilmalnica. Asimismo, a veces se detecta una neutropenia intensa asociada a la enfermedad por depsito de glucgeno tipo Ib. Aunque el grado de neutropenia es variable, pero habitualmente inferior a 0,5 ? 109/L, la mdula sea suele ser normo o hipercelular. 9. Neutropenia por marginacin aumentada (seudoneutropenia). Se trata de una neutropenia provocada por la activacin de complemento que, mediante la generacin de C5a, activa los neutrfilos, aumenta su adherencia y agregacin y, finalmente, se produce su atrapamiento en la microcirculacin pulmonar. Este mecanismo, que a veces provoca disfuncin e infiltrados pulmonares, se ha descrito en pacientes hemodializados, en quemados y despus de reacciones transfusionales. En realidad, se trata de una redistribucin de los granulocitos del compartimiento circulante al marginal, por lo que algunos autores las denominan seudoneutropenias. 10. Neutropenia por hiperesplenismo. Todas las causas que producen hipertrofia esplnica, y en consecuencia un atrapamiento de las clulas sanguneas, pueden determinar una neutropenia aislada, aunque lo ms comn es que exista cierto grado de anemia y trombocitopenia. Un rasgo bastante orientador sobre el origen esplnico de una leucopenia es el mantenimiento de una distribucin porcentual normal de la frmula sangunea, ya que la barrera mecnica que representa la pulpa roja del bazo hipertrfico secuestra en la misma proporcin todas las poblaciones leucocitarias (neutrfilos, linfocitos y

monocitos). Normalmente la neutropenia por hiperesplenismo no es lo bastante intensa para incrementar el riesgo infeccioso.

11. Otras neutropenias secundarias. En algunas endocrinopatas (mixedema, hipopituitarismo), el lupus eritematoso sistmico (LES), la artritis reumatoide, el sndrome de Felty y el sndrome de Sjgren. Sus mecanismos no se conocen con precisin.

II.- Neutropenias adquiridas idiopticas.

1. Neutropenia crnica idioptica. Esta forma de neutropenia es poco frecuente y se caracteriza por una disminucin de los granulocitos, con normalidad del resto de clulas sanguneas y ausencia de esplenomegalia. La mdula sea, a veces moderadamente hipocelular, tiene un nmero de precursores mieloides aumentado, con discreta detencin madurativa. Normalmente su diagnstico es por exclusin de causas como las mencionadas anteriormente. Aunque esta entidad puede observarse tanto en nios como en adultos, el predominio de mujeres observado entre los adultos no se registra en la infancia. El curso clnico de estos pacientes suele ser muy benigno, incluso con recuentos de neutrfilos inferiores a 0,5 109/L. Con cifras superiores, la incidencia de infecciones es prcticamente la misma que en la poblacin general. Es relativamente frecuente la asociacin de una estomatitis aftosa recurrente. En algunos nios puede producirse la remisin espontnea, por lo general entre los 2 y 4 aos, lo cual no ocurre en los adultos. Ello ha llevado a algunos autores a proponer el trmino de neutropenia crnica benigna de la infancia como una entidad distinta. Algunos pacientes presentan un defecto en la movilidad espontnea y quimiotctica de los neutrfilos que se denomina sndrome del leucocito perezoso. 2. Neutropenia autoinmune. El cuadro clnico y hematolgico es superponible al de la neutropenia crnica idioptica. Se han observado tambin casos de neutropenia autoinmune asociada a enfermedades con trastornos inmunes, como prpura trombocitopnica idioptica, anemia hemoltica autoinmune, LES y linfadenopata angioinmunoblstica, entre otros, as como en infecciones y tras la administracin de algunos frmacos. Junto a la neutropenia, habitualmente se constata monocitosis perifrica, as como una mdula hipercelular con detencin madurativa tarda. Se presenta a cualquier edad y la mitad de los pacientes presentan una hepatosplenomegalia. Los anticuerpos son de tipo IgG e IgM con especificidad contra los antgenos NA1, NA2, ND1, ND2 y NB1 de los

neutrfilos. Al igual que en la neutropenia crnica idioptica, en aproximadamente un tercio de los pacientes se ha detectado la presencia de inmunocomplejos circulantes. III.- Neutropenias congnitas.

1. Neutropenia cclica. Es una enfermedad hereditaria con carcter dominante de expresin variable, que suele iniciarse en la infancia, aunque en ocasiones se diagnostica en el adulto, caracterizada por la ocurrencia de una neutropenia recurrente con intervalos regulares (cclica) de 20-22 das (14-45). Se considera que es consecuencia de un defecto en la regulacin de la clula hematopoytica primitiva (stem cell). Clnicamente suele manifestarse por una historia de cuadros recurrentes de fiebre, lceras bucales (aftas), odinofagia, adenopatas cervicales y estomatitis. Adems de la mucosa oral pueden afectarse otras mucosas, como la vaginal y la intestinal. Son raras las complicaciones infecciosas graves. Coincidiendo con este cuadro clnico, que habitualmente se supera en 2-10 das, el estudio hematolgico pone de manifiesto una neutropenia grave, por lo general inferior a 0,1 ? 109/L. La mdula sea en estos momentos suele ser hipoplsica con detencin madurativa en estadio de mielocito. Para el diagnstico, que se basa en documentar la periodicidad de la neutropenia, deben realizarse recuentos al menos dos veces por semana durante 6-8 semanas. La expresividad clnica de la enfermedad tiende a disminuir con el tiempo. 2. Sndrome de Kostmann (Agranulocitosis infantil). Se trata de una enfermedad de herencia autosmica recesiva que se presenta en la infancia, a veces en los primeros das de vida, con neutropenia e infecciones graves. El recuento total de leucocitos puede ser normal por la existencia de linfomonocitosis y eosinofilia. En la mdula sea se observa una disminucin de la serie mieloide detenida en el promielocito. En los cultivos de mdula sea se comprueba el crecimiento de colonias dependiente del aporte exgeno de factores de crecimiento. Esta enfermedad, en el pasado mortal, actualmente puede ser tratada con xito con G-CSF. 3. Neutropenia con disgammaglobulinemia. Ocurre en nios y cursa con infecciones graves, neutropenia variable, en ocasiones fluctuante, hipogammaglobulinemia o agammaglobulinemia, hepatosplenomegalia y trastornos del desarrollo. Con frecuencia existen antecedentes familiares.

4. Sndrome de Chdiak-Higashi. Sndrome congnito raro caracterizado por neutropenia leve o moderada, debida a mielopoyesis ineficaz, que se asocia a albinismo oculocutneo, nistagmo y presencia de granulacin grosera en todas las clulas granuladas, incluyendo los neutrfilos. La consanguinidad observada en los progenitores de algunos casos sugiere una posible transmisin por herencia autosmica recesiva. Adems de las complicaciones infecciosas, que suelen afectar la piel y las vas respiratorias, esta enfermedad puede finalmente evolucionar a una fase acelerada que remeda un linfoma (adenopatas, hepatosplenomegalia, pancitopenia e infiltracin difusa de los tejidos por clulas de aspecto linfohistioctico). 5. Mielocatexis/leucopenia con leucocitos tetraploides. Se han descrito casos con infecciones recurrentes, neutropenia y rasgos dismielopoyticos. Muchos de estos pacientes tienen trastornos funcionales de los neutrfilos que afectan la fagocitosis y la quimiotaxis. Algunos casos presentan mielocitos, metamielocitos, cayados y segmentados binucleados, mientras que los precursores son normales. 6. Sndrome de Schwachman-Diamond-Osik. Sndrome congnito caracterizado por neutropenia habitualmente grave, displasia metafisaria e insuficiencia pancretica. Como consecuencia de estos trastornos, los nios que lo padecen suelen presentar infecciones y esteatorrea. El examen fsico suele revelar estatura corta, estrabismo, paladar hendido, sindactilia y microcefalia. A menudo se observa tambin trombocitopenia (70%) y, en ocasiones, anemia megaloblstica respondedora a glucocorticoides (10%). El trastorno del quimiotactismo de los neutrfilos que se observa en los pacientes tambin puede manifestarse parcialmente en los padres, lo que sugiere una herencia recesiva. Se ha descrito una susceptibilidad aumentada al desarrollo de neoplasias. 7. Disgenesia reticular. Este sndrome consiste en la asociacin de agranulocitosis, hipoplasia linfoide y displasia tmica. Los pacientes suelen presentar valores bajos de IgM e IgA, as como una mdula sea hipoplsica con series mieloide y linfoide muy escasas. Tiene alta mortalidad. 8. Neutropenia familiar benigna. La observacin de recuentos moderadamente bajos de neutrfilos, sin ninguna propensin a padecer infecciones, que se observa en algunas familias y en determinados grupos tnicos (judos yemenitas, negros americanos y

africanos) es un rasgo de transmisin hereditaria dominante que no debe considerarse una enfermedad.

9. Otras neutropenias congnitas. Una neutropenia puede ser el rasgo ms expresivo de la presentacin de diversas enfermedades con fallo medular global, tales como mielodisplasias, anemia aplsica de Fanconi y disqueratosis congnita. Normalmente presentan otras caractersticas adicionales a la neutropenia.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL La neutropenia inducida por frmacos debe distinguirse de la neutropenia grave que ocurre de forma previsible tras dosis elevadas de frmacos antineoplsicos citorreductores o radioterapia y de la producida por infecciones vricas. La quimioterapia citotxica induce neutropenia como consecuencia de la alta tasa proliferativa de los precursores neutroflicos y del rpido recambio de los neutrfilos sanguneos. LINFOCITOPENIA: Recuento total de linfocitos inferior a 1.000/ml en adultos o a 3.000/ml en nios menores de 2 aos. Puede surgir en el contexto de pancitopenias hiporregenerativas, como la anemia aplsica, o despus de la administracin de citostticos o de radioterapia. Tambin puede existir linfocitopenia en las inmunodeficiencias hereditarias, en la enfermedad de Hodgkin, durante la fase aguda de algunas neumonas, en la tuberculosis y en el LES. En el sida la progresin de la enfermedad est marcada por la linfocitopenia selectiva de linfocitos CD4. Los tratamientos con glucocorticoides y con globulinas antilinfoctica o antitimoctica tambin producen linfocitopenia. Sntomas, signos y diagnstico La linfocitopenia, por s misma, generalmente no produce sntomas y suele detectarse durante el diagnstico de otras enfermedades, sobre todo de infecciones vricas, fngicas o parasitarias recidivantes. Los recuentos de linfocitos confirman la presencia de linfocitopenia. Las subpoblaciones de linfocitos pueden determinarse mediante citometra de flujo con multiparmetros, que utiliza el patrn de expresin antignica para clasificar y caracterizar estas clulas. Los pacientes linfocitopnicos padecen infecciones recidivantes, muestran a menudo respuestas inusuales frente a agentes infecciosos habitualmente benignos o desarrollan infecciones por microorganismos infrecuentes. Las neumonas por Pneumocystis carinii, citomegalovirus, sarampin o

varicela sugieren la existencia de una posible inmunodeficiencia; no es raro que la neumonitis producida por cualquiera de estas infecciones sea mortal. Estos pacientes tambin presentan una mayor incidencia de neoplasias y enfermedades autoinmunitarias y pueden tener ausencia o disminucin de las amgdalas o los ganglios linfticos, lo que indica inmunodeficiencia celular; alteraciones cutneas, como alopecia, eccema, pioderma o telangiectasias;datos sugestivos de enfermedad hematolgica, como palidez, petequias, ictericia o lceras orales, as como adenopatas generalizadas y esplenomegalia, lo que puede indicar enfermedad por el VIH. ETIOLOGA La linfocitopenia hereditaria puede asociarse a inmunodeficiencias hereditarias, que pueden presentar una alteracin cuantitativa o cualitativa en las clulas progenitoras, la cual provoca una linfocitopoyesis ineficaz. La linfocitopenia que se relaciona con otras causas, como el sndrome de Wiskott-Aldrich, puede ser resultado de una destruccin acelerada de clulas T. Un mecanismo similar est presente en los pacientes con deficiencia de adenosina deaminasa y de purinanuclesido-fosforilasa. La linfocitopenia adquirida hace referencia a los sndromes que se asocian a reduccin de los linfocitos sanguneos sin ser secundarios a enfermedades hereditarias. El SIDA es la enfermedad infecciosa que se asocia con mayor frecuencia a linfocitopenia, la cual se origina por la destruccin de las clulas T CD4+ infectadas con el VIH. La linfocitopenia tambin puede reflejar un deterioro en la sntesis y la proliferacin de linfocitos como consecuencia de la destruccin de la arquitectura tmica o linfoide normal. Otras enfermedades bacterianas y vricas pueden cursar con linfocitopenia. En algunas situaciones de viremia aguda, los linfocitos pueden estar sometidos a una destruccin acelerada por infeccin activa con elvirus, pueden estar atrapados en el bazo o los ganglios linfticos o pueden migrar al tracto respiratorio. La linfocitopenia yatrgena se debe a quimioterapia citotxica, radioterapia y administracin de globulina antilinfoctica. El tratamiento prolongado de los pacientes psorisicos con psoraleno y radiacin ultravioleta puede destruir las clulas T. Los corticoides pueden provocar linfopenia al inducir destruccin celular. Las enfermedades sistmicas que se asocian a autoinmunidad (p. ej., LES, AR, miastenia grave) pueden desencadenar linfocitopenia. Trastornos

como la enteropata pierdeprotenas tambin pueden provocar un agotamiento de los linfocitos. MONOCITOPENIA: Se define cuando en la frmula leucocitaria existen menos de 0,15 x 109/monocitos/L. Forma parte de la pancitopenia en la anemia aplsica y puede observarse en la tricoleucemia y durante el tratamiento con glucocorticoides. EOSINOFILOPENIA: Se observa de forma caracterstica en la fase aguda de enfermedades infecciosas como la fiebre tifoidea y la brucelosis, hasta el punto de que si existen eosinfilos en el hemograma debe dudarse de estos diagnsticos. La desaparicin de los eosinfilos puede ocurrir durante el tratamiento con glucocorticoides y despus de la inyeccin de adrenalina. BASOFILOPENIA: Puede ocurrir en el sndrome de Cushing y en el hipertiroidismo o despus del tratamiento con extractos tiroideos y en la anticoagulacin prolongada con heparina. Se ha descrito la ausencia hereditaria de basfilos. REACCIONES LEUCEMOIDES El recuento leucocitario puede ser tan elevado que sugiera la sospecha de una leucemia y a veces resulta difcil dilucidar si se trata de una hemoblastosis maligna o simplemente de una reaccin leucemoide, fenmeno reactivo o sintomtico de muy diversas enfermedades, que se traduce por una leucocitosis desproporcionada en relacin con la causa que la produce. Se denomina reaccin leucemoide a una leucocitosis que supera los 20 - 30 x 109/L. Segn el tipo celular responsable de la leucocitosis cabe distinguir reacciones leucemoides de origen neutroflico (las ms frecuentes), eosioflico y linfoctico; las de monocitos son muy raras y las de basfilos excepcionales. DIAGNOSTICO ETIOLOGICO (Principales causas) Neutrofilicas

Infecciones bacterianas: neumona, empiema, endocarditis, tuberculosis miliar, sepsis, leptospirosis, shigellosis, difteria. Quemaduras extensas. Posthemorragias o hemolisis aguda.

Intoxicaciones: mercurio, mostaza nitrogenadas, sufamidas, benceno en fase preaplsica, alcohol. Eclampsia. Cetoacidosis diabtica. Colagenosis: artritis reumatoidea, vasculitis. Procesos inflamatorios graves. Recuperacin de agranulocitosis: Acetaminofeno (paracetamol) y otros. Respuesta a vitamina B12/ Acido flico en anemias megaloblasticas. Exposicin crnica a radiaciones ionizantes. Metstasis seas de carcinomas: gastrico, mamario, hipernefroma y otras neoplasias primitivas. Enfermedad de Hodgkin. Administracin de G-CSP y/o GMCSF.*

Eosinofilicas

Sndrome hipereosinofilico idioptico. Crisis alergicas. Parasitosis intensas. Linfoma T. Carcinomas mucosecretores.

Linfociticas

Infecciones vircas: mononucleosis infecciosa, citomegalovirus, sarampin, hepatitis, parotiditis, varicela, linfocitosis infecciosa, SIDA. Infecciones bacterianas, tuberculosis, sfilis, tos ferina. Listaria monocytogenes Infecciones protozoarias: toxoplasmosis Neoplasias: gstrica, mama Hipersensibilidad a frmacos: hidantona, PAS, fenilbutazona

Monociticas

Infecciones: tuberculosis Administracin de G-CSP y/o GMCSF.*

(* G-CSF o GM-CSF. Factores de crecimiento hematopoytico) DIAGNSTICO DIFERENCIAL. Se basar en el estudio detenido de la sangre perifrica y la mdula sea, adems de las exploraciones y pruebas complementarias especficas para cada enfermedad, pero siempre ocupar un lugar inexcusable la valoracin de los datos clnicos propios de cada proceso patolgico; finalmente, una respuesta favorable al tratamiento, con desaparicin de la reaccin leucemoide, confirmar el diagnstico. Caracteristicas de la reaccion leucemoide que la diferencian de la leucemia

Es un proceso reactivo. Escasas clulas inmaduras. Restantes lneas celulares normales. No hay alteraciones de plaquetas y eritrocitos. Desaparece cuando se elimina la causa.

En las reacciones leucemoides neutroflicas, la clula que predomina es el granulocito neutrfilo y el diagnstico diferencial debe establecerse con la leucemia mieloide crnica. Esta ltima enfermedad posee un marcador genuino, el cromosoma Filadelfia, que, sumado a ndice de FAG bajo y la frecuente esplenomegalia, pueden facilitar su reconocimiento. Durante la fase de recuperacin de una agranulocitosis y en las respuestas medulares frente a ciertos procesos como hemorragia aguda o sepsis graves pueden observarse clulas ms inmaduras en la sangre perifrica que plantean el diagnstico diferencial con una leucemia aguda promieloctica; a su vez, una hepatopata alcohlica o una tuberculosis miliar pueden ocasionar una reaccin leucemoide que simule una leucemia aguda. No debe olvidarse que tambin puede ocurrir que durante una leucemia se reactiven infecciones como la tuberculosis y coexistan ambos procesos en el mismo paciente. En el adulto raras veces una neoplasia metastsica, la tuberculosis o una respuesta medicamentosa pueden originar una reaccin leucemoide linfoctica que obligue a establecer el diagnstico diferencial con la leucemia linftica crnica. La mayora de estas reacciones leucemoides

linfocticas son de origen vrico y acontecen en individuos jvenes, en quienes la leucemia linftica crnica es excepcional. Lo ms til para el diagnstico diferencial es un examen detenido de la extensin de sangre, que en estas afecciones permite descubrir la existencia de los denominados "virocitos", es decir, linfocitos estimulados con citoplasma amplio, mayor basofilia y, con frecuencia, un aspecto intermedio entre linfocito, monocito y la clula plasmtica. La demostracin serolgica de los correspondientes anticuerpos contra EBV, CMV, HIV, toxoplasmosis, Listeria monocytogenes, y otros, sobre todo IgM, que revelan una infeccin reciente, contribuye a resolver el problema diagnstico. ALTERACIONES CUALITATIVAS. Alteraciones del funcionamiento

Fijacin. Diapdesis. Quimiotaxis. Opsonizacin. Fagocitosis. Desgranulacin.

ALTERACIONES MORFOLOGICAS Se han descrito diversas anomalas morfolgicas de los leucocitos de carcter hereditario, que son detectables con el microscopio ptico y suelen acompaarse de trastornos del funcionalismo granulocitario. A veces la anomala afecta otras clulas sanguneas e incluso otros tejidos no hematopoyticos.

1. Anomala de Chdiak-Higashi. 2. Anomala de Alder-Reilly. 3. Anomala de May-Hegglin. 4. Anomala de Pelger-Hut. 5. Anomala de Alius-Grignaschi.

Pese a su infrecuencia, el estudio de estas anormalidades constitucionales leucocitarias tiene especial inters para diferenciarlas de otras alteraciones adquiridas. Los estudios ultraestructurales y funcionales de los leucocitos tambin contribuyen al mejor conocimiento de estas enfermedades.

1. Anomala de Chdiak-Higashi. Sndrome congnito raro caracterizado por neutropenia leve o moderada, debida a mielopoyesis ineficaz, que se asocia a albinismo oculocutneo, nistagmo y presencia de granulacin grosera en todas las clulas granuladas, incluyendo los neutrfilos. La consanguinidad observada en los progenitores de algunos casos sugiere una posible transmisin por herencia autosmica recesiva. Adems de las complicaciones infecciosas, que suelen afectar la piel y las vas respiratorias, esta enfermedad puede finalmente evolucionar a una fase acelerada que remeda un linfoma (adenopatas, hepatosplenomegalia, pancitopenia e infiltracin difusa de los tejidos por clulas de aspecto linfohistioctico). 2. Anomala de Alder-Reilly. Se hereda por transmisin autosmica y se han descrito diversos grados de penetracin gentica. La forma ms completa afecta las distintas variantes leucocitarias: granulocitos neutrfilos, eosinfilos y basfilos, linfocitos y monocitos, as como los mastocitos y las clulas plasmticas. Tambin pueden presentarla clulas que no estn presentes en la sangre perifrica, como los macrfagos y osteoblastos. Es frecuente la coexistencia de mucopolisacaridosis, que incidir sobre el cuadro clnico acompaante. Los leucocitos presentan grnulos anmalos de color violceo, que cuando se observan slo en los neutrfilos pueden prestarse a confusin con las granulaciones txicas que aparecen en los procesos spticos. A veces los ms afectos son los eosinfilos, que presentan inclusiones muy llamativas. 3. Anomala de May-Hegglin. Puede cursar en forma asintomtica o con alguna manifestacin hemorrgica, ya que se asocia a trombocitopenia y presencia de plaquetas gigantes. Se hereda de forma autosmica dominante y se caracteriza por la observacin en el citoplasma de los neutrfilos de una inclusin grande y basfila que tambin puede estar presente en los restantes granulocitos y en los monocitos. El estudio funcional demuestra alteracin del quimiotactismo y de la movilidad de los neutrfilos afectos. DIAGNSTICO DIFERENCIAL. La anomala de May-Hegglin puede prestarse a confusin con los cuerpos de Dhle que aparecen en procesos con aumento de la macrofagia, infecciones, quemaduras y en el curso de algunas hemoblastosis. Pero, a diferencia de stos, es una inclusin nica y permanente que ultraestructuralmente no encierra losagregados de cisternas, caractersticos de los cuerpos de Dhle. 4. Anomala de Pelger-Hut. Es la anomala ms frecuente y se transmite de forma autosmica dominante. La variedad homocigota

puede ser incompatible con la vida, mientras que los portadores heterocigotos suelen tener un curso asintomtico o presentar cierta tendencia a sufrir infecciones, como expresin de la alteracin en la funcin quimiotctica de los neutrfilos. Consiste en una condensacin patolgica de la cromatina nuclear de los granulocitos, que se traduce por una incapacidad para segmentarse. Aunque tambin la sufren eosinfilos y basfilos, es en los neutrfilos donde la anomala es ms evidente; su ncleo es redondeado o presenta una sola segmentacin en los heterocigotos, que recuerda a la desviacin izquierda de la frmula leucocitaria. DIAGNSTICO DIFERENCIAL. Conviene recordar que un defecto adquirido en la segmentacin de los neutrfilos, denominado seudo-Pelger-Hut, puede aparecer en circunstancias patolgicas muy diversas, como los sndromes mieloproliferativos y mielodisplsicos, las reacciones leucemoides, la fase de recuperacin del TMO, el LES y las infecciones vricas y bacterianas.

5. Anomala de Alius-Grignaschi. Consiste en un defecto constitucional de la actividad mieloperoxidasa y, aunque el examen al microscopio ptico no permite su diagnstico, se detecta fcilmente en la frmula leucocitaria efectuada con contadores automticos que utilizan un canal de mieloperoxidasas para la identificacin de los granulocitos neutrfilos. En ocasiones son formas adquiridas asintomticas relacionadas con la ingestin de medicamentos, como los antiinflamatorios no esteroides, o con sndromes mielodisplsicos; con menor frecuencia corresponden a formas familiares con herencia autosmica recesiva. Se debe a diferentes mutaciones del gen de la mieloperoxidasa, que en la mayor parte de los casos se traduce en una detencin de la sntesis de la enzima madura en una etapa de proenzima. En general, corresponde a sujetos heterocigotos, por lo que el dficit de la enzima suele ser parcial. Aunque el estudio de la funcin microbicida de los neutrfilos y monocitos confirma el defecto de la actividad peroxidasa, en la clnica slo suele detectarse una mayor incidencia de candidiasis.

Sndrome leucoeritroblstico
Cuando por una infiltracin neoplsica de la mdula sea se destruye la barrera sinusoidal o cuando por diversas causas se activan focos de hematopoyesis extramedulares, carentes de estas barreras, las clulas mieloides progenitoras de los granulocitos escapan a la circulacin sangunea (mielemia) junto con los precursores de los hemates

(eritroblastosis) dando lugar al sndrome leucoeritroblstico. El ltimo eslabn de esta cadena de fenmenos patolgicos sera la leucemia, en la cual las clulas hematopoyticas transformadas en neoplsicas invaden la sangre circulante. DIAGNSTICO Se basa en la observacin en la sangre circulante de eritroblastos y mielocitos en diversos estadios madurativos, junto a la poblacin sangunea normal; a menudo se observa anisopoiquilocitosis con hemates en lgrima que hacen pensar en la existencia de mielofibrosis. El estudio de la mdula sea es esencial para establecer el diagnstico. DIAGNSTICO DIFERENCIAL Conviene excluir cualquier proceso como sepsis, hemorragias o hemlisis (enfermedad hemoltica del recin nacido) que pueda estar forzando extremadamente la hematopoyesis. En la mitad de los casos una reaccin leucoeritroblstica indica la existencia de una neoplasia que invade la mdula sea y desborda sus barreras, lo que puede ocurrir en los carcinomas de mama, prstata, tiroides, pulmn y suprarrenales, entre otros, o bien una neoplasia hematolgica como el mieloma o los linfomas. Otro diagnstico que se ha de tener en cuenta es la mielofibrosis, que puede ser secundaria a las neoplasias citadas o bien puede producirse por irradiacin, intoxicaciones (benzol, flor, fsforo y tetracloruro de carbono), infecciones localizadas en mdula sea (tuberculosis) y otros procesos ms infrecuentes como tesaurismosis y osteopetrosis. Finalmente, la mielofibrosis idioptica, incluida en los sndromes mieloproliferativos crnicos, es la hemopata responsable de las restantes causas de sndrome leucoeritroblstico. Los estudios hematolgicos, las biopsias y otras exploraciones complementarias, junto con los datos clnicos, permitirn establecer el diagnstico etiolgico en cada caso.

Sndromes mielodisplsicos
Los sndromes mielodisplsicos (SMD) son un grupo heterogneo de enfermedades hematopoyticas clonales, caracterizadas por la presencia de alteraciones morfolgicas y funcionales de las clulas de las diferentes lneas hematopoyticas y grados variables de anemia, leucopenia y trombocitopenia a pesar de una mdula sea normo o hipercelular. El curso clnico es muy variable, pero, en conjunto, los pacientes tienen una supervivencia inferior a 2 aos y frecuentemente evolucionan a

leucemia aguda. Las causas ms frecuentes de muerte son la infeccin y hemorragia derivadas de la insuficiencia medular. ETIOLOGA Es desconocida en la mayora de los casos (SMD primarios). En algunos pacientes se reconocen ciertos factores que aumentan el riesgo de desarrollar un SMD secundario. Se trata tanto de factores genticos como adquiridos. Una predisposicin gentica parece clara en la anemia de Fanconi, el sndrome de Bloom o la neurofibromatosis de von Recklinhausen. En los SMD secundarios adquiridos son bien reconocidos algunos agentes teraputicos como la globulina antilinfoctica en la anemia aplsica, la radioterapia, los agentes alquilantes y otros frmacos citotxicos que actan sobre la DNA-topoisomerasa II (epipodofilotoxinas, antraciclinas y antracenodionas). Finalmente, se reconocen algunos factores ambientales, como laexposicin al benceno, paradigma de los compuestos con potencial leucemgeno. La causalidad de otros factores ambientales, como radiaciones (radn, cercana a centrales nucleares), compuestos halogenados, metales, tabaquismo, perxido de hidrgeno, transmisiones de radio y consumoexcesivo de alcohol, es incierta. CLASIFICACIN Los SMD comprenden cinco subtipos: anemia refractaria (AR), AR con sideroblastos en anillo (ARS), AR con exceso de blastos (AREB), AREB en transformacin (AREB-t) y leucemia mielomonoctica crnica (LMMC). Aunque esta clasificacin ha tenido una aceptacin generalizada, tambin tiene algunas limitaciones. Entre stas, la discutible inclusin de la LMMC y AREB-t y no reconocer otras formas clnicas de SMD: 1) Citopenia refractaria con displasia multilineal, que cursa con leucopenia, trombocitopenia o ambas, cambios displsicos en ms de una lnea celular, ausencia u ocasional presencia de blastos en sangre, sin incremento de blastos en mdula sea ni presencia de bastones de Auer, y anomalas citogenticas similares a la AREB; 2) SMD hipocelulares, que presentan una mdula sea hipoplsica en lugar de hipercelular; 3) SMD con mielofibrosis, que se caracterizan por presentar pancitopenia con mnima organomegalia y una mdula sea hipercelular con abundante fibrosis, mielodisplasia y aumento de megacariocitos con predominio de formas de pequeo tamao y ncleo hiposegmentado;

4) Sndrome de los leucocitos con agregados anmalos de cromatina, con la caracterstica anomala de la cromatina en las clulas de la serie mieloide y corta supervivencia, independientemente de la cifra medular de blastos; 5) Leucemia mielomonoctica crnica juvenil, que afecta principalmente a nios de sexo masculino y edad inferior a 4 aos, y se considera ms un sndrome mieloproliferativo que mielodisplsico por su especial forma de presentacin con hepatoesplenomegalia, adenomegalias generalizadas, erupcin facial, trombocitopenia, leucocitosis con monocitosis, presencia de eritroblastos en sangre, aumento de hemoglobina fetal e hipogammaglobulinemia, 6) SMD secundarios a quimiorradioterapia, de complicada clasificacin, dada la gran frecuencia de fibrosis, hipoplasia y marcada dismielopoyesis que presentan. CUADRO CLNICO El motivo ms frecuente de consulta son los sntomas derivados de la anemia, seguidos de las infecciones y las manifestaciones hemorrgicas. En algunos pacientes el hallazgo es casual ya que, debido a su edad avanzada, suelen presentar enfermedades concomitantes que requieren controles yanlisis peridicos. Ocasionalmente pueden aparecer fenmenos autoinmunes como vasculitis, artritis o anemia hemoltica o trombocitopenia. El examen fsico puede revelar palidez, petequias o equimosis o signos de infeccin. En ocasiones se observa la presencia de adenomegalias y en una cuarta parte de los casos existe hepatomegalia. Aunque la esplenomegalia puede aparecer en un 10% de otros subtipos, es ms frecuente (30%), al igual que la infiltracin cutnea y la hipertrofia gingival, en los pacientes con LMMC. Con relativa frecuencia se ha descrito la asociacin de SMD y neoplasias linfoides y, ms raramente, eritroblastopenia, urticaria pigmentosa, pioderma gangrenoso, policondritis recidivante, vasculitis y artritis reumatoidea. Recientemente, se han descrito casos en enfermos con sida o complejo relacionado con el sida. DIAGNSTICO DIFERENCIAL Las carencias de cido flico, vitamina B12 y hierro, anemia secundaria a enfermedad crnica, citopenias inmunes e infeccin por HIV. Como no existen unos criterios mnimos esenciales de SMD, en los casos con cambios morfolgicos leves y cariotipo normal, la mejor opcin es observar laevolucin durante un tiempo para la confirmacin diagnstica.

La distincin de los SMD de otras enfermedades hematolgicas primarias es a veces difcil. La mielodisplasia morfolgica y las alteraciones cromosmicas u otra evidencia de clonalidad pueden permitir la distincin, en casos de mdula hipocelular, entre aplasia medular moderada y SMD hipoplsico. Otra situacin de difcil diagnstico diferencial es entre SMD con mielofibrosis y mielofibrosis idioptica. El estudio cromosmico y un detenido examen morfolgico sern de gran ayuda.

Sndromes linfoproliferativos
Los sndromes linfoproliferativos (SLP) es un grupo de trastornos de origen clonal, que afecta a las clulas linfoides, con caractersticas heterogneas desde el punto de vista clnico, histolgico y molecular. Adems del aspecto morfolgicamente maduro de las clulas neoplsicas, estas enfermedades tienen en comn su tendencia a invadir, adems de rganos linfoides como los ganglios linfticos y el bazo, la mdula sea y sangre perifrica. Segn los criterios de la Revised European-American Classification of Lymphoid neoplasm (REAL), los SLP se clasifican en: A. Neoplasias de precursores B: 1. Leucemia/linfoma linfoblstico. B. Neoplasias de clulas B perifricas: 1. Leucemia linfoctica crnica B/leucemia prolinfoctica/linfoma linfoctico de clulas pequeas. 2. Linfoma linfoplasmocitoide/inmunocitoma/enfermedad de Waldenstrm. 3. Linfoma de clulas del manto. 4. Linfoma del centro folicular: grado I (celularidad pequea), grado II (celularidad pequea y grande) y grado III (clula grande). Linfoma difuso de clula pequea predominante. 5. Linfoma B de zona marginal. 6. Extraganglionar (tipo MALT). 7. Ganglionar (+/- clulas B monocitoides). 8. Linfoma marginal de zona esplnica (+/- linfoma de linfocitos vellosos).

9. Leucemia de tricoleucocitos. 10. Mieloma. 11. Linfoma difuso de clulas grandes. a) Subtipo: linfoma de clula B en el timo, de localizacin mediastnica. 12. Linfoma de Burkitt. 13. Linfoma no-Burkitt B de alto grado. C. Neoplasias de precursores T: 1. Leucemia/linfoma linfoblstico T. D. Neoplasias de clulas T o NK perifricas: 1. Leucemia linfoctica crnica T/leucemia prolinfoctica. 2. Leucemia de clulas grandes granulares: a) Tipo clula T. b) Tipo clula NK. 3. Micosis fungoide/sndrome de Szary. 4. Linfomas T perifricos no especfico. a) Linfoma hepatoesplnico. b) Linfoma tipo Paniculitis T subcutnea. c) Linfoma angioinmunoblstico. d) Linfoma angiocntrico. e) Linfoma T intestinal (+/- asociado con enteropata). f) Leucemia/linfoma T del adulto. g) Linfoma anaplsico de clula grande (CD30). h) Tipos T y nulo. i) Linfoma anaplsico de clula grande tipo Hodgkin. E. Enfermedad de Hodgkin: 1. Predominio linfocitario. 2. Esclerosis nodular. 3. Celularidad mixta.

4. Deplecin linfocitaria. 5. Enfermedad de Hodgkin, clsica rica en linfocitos. MANIFESTACIONES CLNICAS DE LOS SNDROMES LINFOPROLIFERATIVOS Las manifestaciones comunes de estos sndromes son la presencia de adenopatas, hepatoesplenomegalia y toma del estado general. Existen sntomas y signos relacionados con la variedad histolgica, el tamao de la masa tumoral y la localizacin nodal o extranodal. Entre ellas se describen: 1. Fiebre (en ocasiones es la nica manifestacin). 2. Prdida de peso mayor del 10 % en los 6 meses precedentes. 3. Infecciones. 4. Linfedema en miembros inferiores y sndrome de compresin de la vena cava superior. 5. Dolor seo. 6. Dolor en las adenopatas con la ingestin de alcohol (se presenta en casos aislados con linfoma de Hodgkin). 7. Manifestaciones en piel: dermatitis, eritrodermia, vasculitis e infiltracin nodular o en placas. 8. Manifestaciones pulmonares: derrame pleural, atelectasias y ndulos o condensaciones. 9. Manifestaciones renales: sndrome nefrtico. 10. Manifestaciones digestivas: dolor abdominal y masa palpable en el examen fsico. 11. Manifestaciones neurolgicas: paraparesias. La leucemia linftica crnica (LLC) es una enfermedad caracterizada por la acumulacin de linfocitos inmunoincompetentes de pequeo tamao, aspecto maduro y fenotipo B. Las manifestaciones clnicas se deben a la infiltracin progresiva de la mdula sea, ganglios linfticos y otros tejidos por estos linfocitos, as como a las alteraciones inmunolgicas que acompaan a esta enfermedad. Cuadro clnico

En ms de la mitad de los casos el diagnstico se realiza de forma casual, en personas totalmente asintomticas, con motivo de la prctica de un anlisis por cualquier motivo. En el resto, la astenia, la aparicin de adenopatas o las infecciones repetidas son las manifestaciones que con mayor frecuencia conducen al diagnstico. A diferencia de lo que ocurre en los linfomas, la fiebre, la sudacin y la prdida de peso no son frecuentes. Los actuales criterios diagnsticos [International Workshop on CLL, National Cancer Institute/Sponsored Working Group] pueden resumirse de la siguiente manera: a) linfocitosis mantenida superior a 5 109/L; b) morfologa tpica, con menos de un 10% de clulas de aspecto inmaduro; c) fenotipo compatible con LLC (expresin de cadenas kappa o lambda; SIg de poca intensidad, positividad para antgenos pan-B y el antgeno CD5) y d)infiltracin de la mdula sea superior al 30% y/o biopsia medular compatible con LLC. El estudio de los marcadores celulares y de la mdula sea tiene especial importancia en los casos que cursan con linfocitosis inferiores a 5 109/L. De acuerdo con la morfologa de los linfocitos se distingue: 1) LLC tpica, con predominio (ms del 90%) de clulas pequeas; 2) LLC atpica, en las que existe una proporcin, por lo general superior al 15%, de linfocitos atpicos (centrocitos o clulas hendidas, linfoplasmocitos), y 3) LLC con aumento (11-54%) de prolinfocitos. La morfologa atpica suele asociarse a alteraciones cromosmicas del tipo de la trisoma 12 o, aunque menos frecuentemente, deleciones del brazo largo del cromosoma 6 (del6q). La leucemia prolinfoctica (LPL) es una forma poco frecuente de sndrome linfoproliferativo que se caracteriza por cursar con una cifra de leucocitos muy alta en la que predominan los prolinfocitos y una gran esplenomegalia. Cuadro clnico Los sntomas ms habituales son astenia, prdida de peso, sensacin de ocupacin en el hipocondrio izquierdo y, en ocasiones, fiebre y sudacin nocturna. De forma casi constante se palpa esplenomegalia, que es superior a 10 cm en el 60% de los casos Diagnstico La clave del diagnstico es la presencia de un nmero elevado de prolinfocitos en sangre perifrica (convencionalmente, igual o superior al 55%). Estas clulas son linfocitos de un tamao superior a los normales, con cromatina nuclear densa y citoplasma ms abundante que en la LLC.

El dato caracterstico es la presencia de nuclolos evidentes aunque desprovistos de refuerzo cromatnico perinucleolar. Apenas se observan sombras de Gumprecht. El fenotipo de los prolinfocitos B se caracteriza por una elevada densidad de las IgS, positividad con el AcMo FMC7 y negatividad para el CD23. La anomala citogentica ms frecuente es la 14q+. La tricoleucemia es un sndrome linfoproliferativo crnico que se caracteriza por citopenias de grado variable, esplenomegalia, infecciones de repeticin e invasin de sangre perifrica, mdula sea, bazo e hgado por unas clulas cuyo rasgo ms caracterstico es que poseen prolongaciones citoplasmticas a modo de pelos (tricoleucocitos). Cuadro clnico Las molestias ms comunes son astenia, prpura, gingivorragias e infecciones. En numerosos casos la nica manifestacin es la distensin abdominal debido al crecimiento del bazo. En unos pocos casos se halla hepatomegalia. La presencia de adenopatas perifricas es excepcional, pero en algunos casos pueden identificarse adenopatas retroperitoneales mediante TC. Puede haber manifestaciones cutneas de tipo vascultico, as como sndrome nefrtico, afeccin esqueltica en forma de rarefaccin sea, sobre todo en el fmur, y muy raras veces osteosclerosis generalizada y paraproteinemia. Al igual que los enfermos con LLC, estos pacientes pueden presentar neoplasias epiteliales, pero no est claro si el riesgo es superior al de la poblacin general. Diagnstico Se basa en la identificacin de las clulas linfoides que definen a esta entidad: los tricoleucocitos. Estas clulas tienen abundante citoplasma, un ncleo central a veces algo arrionado y finas prolongaciones o vellosidades citoplasmticas a modo de pelos. Es prcticamente constante la positividad para la fosfatasa cida (isoenzima 5) que no se inhibe con el cido l-tartrico. Ultraestructuralmente puede observarse en el interior de las clulas inclusiones constituidas por ribosomas y laminillas (complejo ribosmico lamelar), que es una estructura caracterstica aunque no exclusiva de los tricoleucocitos. Estas clulas se caracterizan por una densidad de SIg mayor que la LLC y expresar antgenos de membrana caractersticos (FMC7, CD25, CD11c, HC2, CD103). La tasa srica de CD25 puede ser alta y se ha correlacionado con la masa tumoral. La posibilidad de una tricoleucemia debe tenerse en cuenta en el estudio de toda pancitopenia. El examen de sangre perifrica es importante para

llegar al diagnstico, pero en algunos casos los tricoleucocitos en sangre son escasos o faltan del todo. La biopsia medular es esencial para el diagnstico. En raras ocasiones la biopsia tiene aspecto hipocelular, lo que puede plantear el diagnstico diferencial con la anemia aplsica. A veces el diagnstico slo es posible tras la esplenectoma y el examen histopatolgico del bazo, que muestra infiltracin de la pulpa roja y la presencia de pseudosenos. En el DIAGNSTICO DIFERENCIAL hay que tener en cuenta sobre todo el llamado linfoma esplnico de clulas vellosas que cursa con esplenomegalia, clulas linfoplasmocitoides en sangre perifrica y ocasional componente monoclonal (v. linfomas leucemizados). El estudio de los marcadores es til para establecer el diagnstico definitivo. Con el trmino variante de la tricoleucemia (hairy-cell leukemia variant) se ha descrito una forma clnica que presenta algunas diferencias con respecto a la tricoleucemia clsica, entre ellas la existencia de leucocitosis franca, la ausencia de fibrosis medular y de monocitopenia, as como la normalidad del ndice de FAG y VCM. Linfomas B leucemizados Aunque los linfomas afectan de forma primordial los ganglios linfticos y otros tejidos linfoides, en algunos casos invaden la mdula sea y sangre perifrica. Ello da lugar a formas clnicas en las que la expresin leucmica de la enfermedad es la que predomina o tiene especial relevancia. El linfoma esplnico de linfocitos vellosos (LELV) es una entidad con caractersticas propias dentro de los sndromes linfoproliferativos. El LELV forma parte de un espectro de linfomas con caractersticas morfolgicas e inmunofenotpicas similares: linfoma MALT, linfoma monocitoide B y linfoma marginal esplnico. En todos ellos, las alteraciones citogenticas ms frecuentes se hallan en el cromosoma 3. La mediana de edad de los enfermos es de 70 aos y predomina en varones. Es habitual la esplenomegalia. En algunos casos, el diagnstico se realiza por un examen de rutina. La cifra de leucocitos est moderadamente elevada. Tambin puede hallarse anemia, plaquetopenia y gammapata monoclonal. En cuanto al diagnstico, la proporcin de linfocitos vellosos en sangre perifrica es variable.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL. Con la LLC y TL. El inmunofenotipo se muestra en la tabla. A menudo, el diagnstico slo se realiza tras la esplenectoma. Linfomas foliculares De un 10 a un 30% de los pacientes con linfoma folicular presentan clulas neoplsicas circulantes al diagnstico o durante la evolucin de su enfermedad. La cifra de leucocitos es variable. Morfolgicamente, las clulas pueden ser pequeas (centrocitos) o grandes (centroblastos). El inmunofenotipo es CD10+, con expresin de antgenos pan-B; la mayora son CD5 y CD43 negativos. Suelen presentar la t (14;18) y expresan BCL2. La proporcin de centroblastos circulantes se ha relacionado con un peor pronstico. Linfoma linfoplasmocitoide/inmunocitoma Las clulas neoplsicas de estos linfomas varan entre clulas pequeas de aspecto maduro y clulas linfoplasmocitoides. La cifra de leucocitos est moderadamente aumentada, con un porcentaje de clulas atpicas variable (30-50%). DIAGNSTICO DIFERENCIAL. Con la LLC y LELV. Puede tener marcadores inmunofenotpicos tpicos de clula plasmtica (p. ej., CD38, CD71), as como inmunoglobulinas intracitoplasmticas (CIg). La macroglobulinemia de Waldenstrm es una variedad de este grupo de linfomas en la que las clulas linfoides son clulas plasmticas maduras y muestran un componente monoclonal. Suele ser CD5-.Citogenticamente, pueden hallarse deleciones del brazo largo del cromosoma 7. Recientemente, se ha descrito la existencia de una translocacin (9;14) en ms del 50% de estos pacientes, involucrando al gen PAX-5. Linfoma de las clulas del manto leucemizado Los linfomas de clulas del manto (LM) son de lnea B y constituyen del 5 al 10% de todos los linfomas. La t(11;14) y la sobreexpresin de la ciclina D1 (CCDN1) son caractersticas de este linfoma. Son CD5+, pero a diferencia de lo que se observa en la LLC, la expresin de SIg es intensa. Adems, no suelen presentar CD23 y son CD79b positivos. El LM es particularmente frecuente en pacientes de edad avanzada y de sexo masculino. Clnicamente, cursa con una gran esplenomegalia y frecuente afeccin extraganglionar. En un tercio de los casos infiltran mdula sea y sangre perifrica. Las clulas son de tamao variable, con ncleo irregular y cromatina ligeramente condensada, citoplasma escaso y

presencia ocasional de nuclolos. En la variante blstica los linfocitos son grandes y atpicos. La histologa de los ganglios linfticos y del bazo es caracterstica. SNDROMES LINFOPROLIFERATIVOS T La leucemia prolinfoctica T (LP-T) es una enfermedad bien definida por sus rasgos clnicos y de laboratorio y representa una de las formas ms frecuentes de sndrome linfoproliferativo T con expresin leucmica. Afecta casi exclusivamente a adultos con una media de edad de presentacin de 65 aos y es algo ms frecuente en varones (V/M = 1,4). El diagnstico se basa en los datos clnicos y en los de laboratorio (esencialmente la morfologa de los linfocitos circulantes y marcadores inmunolgicos). Los prolinfocitos T se caracterizan por poseer un tamao mediano o pequeo, un ncleo de contorno regular o irregular con nuclolo prominente y un citoplasma intensamente basfilo con protrusiones. En un 20% de los casos, los prolinfocitos son de tamao muy pequeo y el nuclolo es difcil de identificar por microscopia ptica, si bien se visualiza mediante ultraestructura. Esta forma de LP-T es la variante de clulas pequeas, la cual posee un comportamiento clinico idntico a la forma tpica. El inmunofenotipo del prolinfocito T es el correspondiente a una clula postmica madura (TdT-, CD1a-) con expresion de CD2, CD5 y marcada reactividad para el CD7. El CD3 y el CD27 (antirreceptor de clulas T a/b) son positivos siempre en el citoplasma, pero no se expresan en la membrana celular en un 20% de los casos. El fenotipo ms comn es CD4+, CD8- (dos tercios de los casos), mientras que la coexpresin de CD4 y CD8 se observa en un 25% y, en una minora, las clulas son CD8+ CD4La leucemia de linfocitos granulares grandes (LLG) fue inicialmente descrita por Brouet et al. (1975) en un grupo de pacientes con leucemia linfoctica en el que las clulas proliferantes posean una estirpe T, y por ello la designaron leucemia linftica crnica T (LLC-T). Si bien este trmino es objeto de confusin, ya que se ha aplicado a una variedad de sndromes linfoproliferativos T, tales como la LP-T y el sndrome de Szary, entre otros, cuya naturaleza es muy diferente a la LLG. Por ello, en la actualidad se designa a este proceso bajo el trmino de LLG. Diagnstico El diagnstico de la LLG se efecta ante una linfocitosis persistente, de duracin superior a 6 meses, de al menos 5 109/L, con presencia de una

poblacin predominante de linfocitos con citoplasma abundante y granulacin azurfila. Ultraestructuralmente, una parte de dichos grnulos corresponde a los denominados haces tubulares paralelos (PTA, del ingls parallel tubular arrays), que son caractersticos de estos linfocitos en individuos normales y en la LLG. Los linfocitos granulares grandes poseen un inmunofenotipo maduro o postmico con una reactividad variable para algunos marcadores pan-T: CD2, CD3, CD5 y CD7. El fenotipo ms comn es CD3+, CD8+ y CD4- con expresion variable de CD57 e infrecuente positividad para marcadores asociados a clulas natural killer como el CD16 y CD56; el otro inmunofenotipo, observado en una minora de casos, es el propio de una clula natural killer (NK) CD2+, negativa para la mayora de marcadores T y con expresin de CD56, CD16 y/o CD11b. En las formas CD3+ se documenta la naturaleza clonal de los linfocitos mediante anlisis molecular que demuestra reordenamiento del receptor de clulas T y/o alteraciones cromosmicas. En cambio, en las formas con un fenotipo NK, el receptor de clulas T se halla en lnea germinal, si bien la citogentica demuestra clonalidad. DIAGNSTICO DIFERENCIAL. Ante un cuadro de linfocitosis T con linfocitos predominantemente granulares es importante desde un punto de vista clnico descartar cuadros reactivos tales como aquellos derivados de infecciones vricas (p. ej., mononucleosis, citomegalovirus) o postesplenectoma. La leucemia/linfoma T del adulto (LLTA) se describi por primera vez en Japn por Uchiyama et al. (1977) como un sndrome linfoproliferativo con caractersticas clnicas y hematolgicas diferenciadas. Posteriormente se pudo establecer su vnculo con un retrovirus, por ello designado virus de la leucemia linfoma T (HTLV-I). Etiologa Es un retrovirus C linfotropo, el HTLV-I, cuya infeccin da lugar a la proliferacin y expansin de un clon de linfocitos T. Cuadro clnico La LLTA cursa con un cuadro leucmico en el 75% de los casos, mientras que en el 25% se manifiesta como un linfoma pleomrfico sin expresion perifrica. Existen tres modalidades en la forma leucmica: la aguda, que es la ms frecuente, y las modalidades crnicas y smouldering (de bajo voltaje), que representan tan slo el 10% de los casos. En las formas agudas y de linfoma, el cuadro clnico es agudo y se caracteriza por

organomegalia, frecuentes lesiones cutneas, hipercalcemia en la mitad de los casos y linfocitosis en la forma leucmica. La LLTA tambin puede afectar el pulmn, el tubo digestivo y el sistema nervioso central. Las formas crnica y de bajo voltaje pueden permanecer estables durante meses o incluso aos hasta que abocan a un cuadro agudo. Datos de laboratorio La leucocitosis y linfocitosis son constantes en las formas aguda y crnica, mientras que el recuento leucocitario es normal en las modalidades de linfoma y de bajo voltaje. Los linfocitos tienen rasgos morfolgicos atpicos con marcadas irregularidades nucleares y por ello se denominan clulas en flor El Diagnstico Se basa en los datos clnicos y de laboratorio y se confirma mediante la deteccin del HTLV-I por serologa o anlisis del DNA utilizando sondas que detectan secuencias especficas del HTLV-I. En los lugares endmicos para el HTLV-I y la LLTA, y si el paciente presenta un cuadro clnico y morfolgico caracterstico, el diagnstico de LLTA se realiza con facilidad; sin embargo, en las formas puramente linfomatosas, y en especial en zonas no endmicas, el estudio virolgico es fundamental para confirmar que se trata de un linfoma pleomrfico T asociado al HTLV-I o LLTA. Linfomas cutneos T con expresin leucmica: sndrome de Szary En el ao 1938, Szary y otros, describieron un enfermo con un cuadro clnico caracterizado por eritrodermia y la presencia en sangre perifrica y tejido cutaneo de "clulas atpicas monstruosas". stas se consideraron durante dcadas de estirpe histiomonocitaria y el cuadro clnico como una forma especial de leucemia monoctica con eritrodermia acompaante. En 1973 se demostr la naturaleza T de las clulas de Szary mediante el test de formacin de rosetas con hemates de carnero; a posteriori, se confirm el origen T de dichas clulas con el empleo de marcadores inmunolgicos y estudios de DNA para el receptor de clulas T. Cuadro clnico El sndrome de Szary afecta por igual a ambos sexos y es ms frecuente en pacientes de edad superior a 60 aos. La manifestacin inicial suele ser prurito y un cuadro cutneo que a veces se cataloga de dermatitis inespecfica y se controla con glucocorticoides aplicados de forma tpica. En etapas ulteriores aparecen placas infiltrativas con cierta tendencia a ulcerarse; algunos pacientes manifiestan una eritrodermia exfoliativa difusa. Las adenopatas y la hepatosplenomegalia pueden hallarse

presentes en el momento del diagnstico, pero ms frecuentemente acontecen durante el curso evolutivo de la enfermedad. Datos de laboratorio La cifra de leucocitos es muy variable. La leucocitosis suele ser moderada (12-15 109/L, raramente superior a 100 109/L), pero siempre se halla presente un porcentaje variable de linfocitos atpicos o clulas de Szary, con un ncleo cerebriforme con cromatina madura. El estudio ultraestructural permite apreciar con mayor detalle las caractersticas nucleares de las clulas, las cuales tienen un ncleo serpentino con varias indentaciones. En funcin del tamao celular se han descrito dos variantes: la de clulas pequeas y la de clulas grandes, aunque es frecuente el hallar ambos tipos celulares en un mismo paciente. La mdula sea no suele estar infiltrada o la infiltracin es mnima. La LDH srica puede hallarse aumentada, especialmente en casos con afeccin visceral. El inmunofenotipo de la clula de Szary es el de un linfocito T maduro (TdT-), CD2+, CD3+, CD5+ y, en la mayora de los casos, CD4+, CD8-, CD7-. Citogenticamente, son frecuentes los cariotipos complejos y las hiperdiploidas. Entre las anomalas ms comunes destacan alteraciones estructurales y deleciones del brazo corto del cromosoma 17, donde se localiza el gen supresor de tumores P53. En los casos de linfomas cutneos T sin expresin en sangre perifrica el diagnstico debe efectuarse mediante biopsia cutnea, que demuestra la presencia de infiltrados linfoides con clulas atpicas en la dermis superficial y marcado epidermotropismo; los denominados microabscesos de Pautrier o agregados intraepidrmicos de clulas de Szary son tpicos pero no exclusivos del sndrome de Szary. Los estudios inmunohistoqumicos y ultraestructurales pueden ser de ayuda diagnstica. As, en los linfomas cutneos los infiltrados suelen tener un fenotipo uniforme CD4+, mientras que en cuadros reactivos existen tambin clulas positivas para el CD8 y CD7. En casos de diagnstico difcil, los estudios moleculares con PCR permiten demostrar la clonalidad T en los linfomas cutneos, a diferencia de los cuadros reactivos en los que los linfocitos T son policlonales. En pacientes con manifestacin leucmica, las caractersticas citolgicas y de inmunofenotipo permiten, en general, efectuar el diagnstico sin dificultad. Los linfomas T de clulas grandes y/o pleomrficos raramente se leucemizan y estos casos suelen plantear problemas de diagnstico diferencial con leucemias agudas.

Cuadro clnico El paciente manifiesta un cuadro agudo o subagudo, con organomegalia palpable o sin ella y recuentos leucocitarios elevados con la presencia de clulas grandes con aspecto blstico, cromatina reticulada y uno o varios nuclolos. La mdula sea presenta generalmente una infiltracin marcada y la LDH suele hallarse muy elevada. El estudio inmunofenotpico es la prueba diagnstica fundamental, ya que permite establecer el origen T maduro de las clulas blsticas y descartar que se trata de una leucemia aguda. Con frecuencia se observan fenotipos aberrantes, con prdida o ausencia de expresin de uno o varios marcadores pan-T.

Otros sndromes linfoproliferativos crnicos


DISCRASIAS DE LAS CLULAS PLASMTICAS Las discrasias de clulas plasmticas o gammapatas monoclonales constituyen un grupo de enfermedades caracterizadas por la proliferacin de clulas plasmticas, las cuales sintetizan protenas monoclonales constituidas por una clase de inmunoglobulina pesada (? en IgG, a?en IgA, ?en IgM, d?en IgD y e?en IgE) y un tipo de cadena ligera ( ??o ?). Clasificacin de los trastornos proliferativos de las clulas plasmticas: 1. Gammapata monoclonal de significado indeterminado (GMSI): a) Primaria. b) Secundaria o asociada con: - Enfermedades del tejido conectivo y otras enfermedades autoinmunes. - Enfermedades drmicas: liquen, soriasis y urticaria. - Enfermedades endocrinas: hipotiroidismo y hiperparatiroidismo. - Enfermedad de Gaucher. - Enfermedades neurolgicas: esclerosis mltiple y neuropata perifrica. - Hepatopatas. - Enfermedades infecciosas: tuberculosis, endocarditis bacteriana y sndrome de inmunodeficiencia adquirida. - Neoplasias: carcinomas y sndromes mieloproliferativos. - Tratamiento con quimioterapia y radioterapia.

2. Gammapatas monoclonales malignas: a) Mieloma mltiple (IgG, IgA, IgD, IgE y cadenas ligeras): - Mieloma mltiple quiescente. - Leucemia de clulas plasmticas. - Mieloma no secretor. - Mieloma IgD. - Mieloma osteoesclertico. b) Plasmocitoma: - Plasmocitoma solitario de hueso. - Plasmocitoma extramedular. 3. Enfermedades linfoproliferativas malignas: a) Macroglobulinemia de Waldestrm (IgM). b) Linfoma maligno. 4. Enfermedades de cadena pesada (ECP): a) ECP-?. b) ECP-a. c) ECP-. 5. Otros: a) Crioglobulinemia. b) Piroglobulinemia. c) Amiloidosis primaria. GAMMAPATA MONOCLONAL DE SIGNIFICACIN INDETERMINADA (GMSI) Tambin ha sido llamada gammapata monoclonal benigna e indica la presencia de una protena monoclonal en individuos asintomticos y sin criterios de MM. El componente monoclonal es inferior a 30 g/L y la presencia de clulas plasmticas en la mdula es inferior al 10 %. El empleo de la electroforesis de protenas del suero como anlisis de laboratorio sistemtico, ha permitido descubrir componente M en personas asintomticas.

Muchos son los trabajos publicados sobre este tema y hay una opinin unnime de que esta gammapata es ms frecuente que el MM y se plantea que es una condicin esttica donde si la proliferacin prosiguiera, llevara a una lesin destructiva maligna, o sea, a un mieloma. La posibilidad de transformacin maligna oscila, segn diferentes autores, entre un 8 y un 20 %. Se observa sobre todo en individuos de edad avanzada y se reporta con una frecuencia hasta de un 3 % en personas mayores de 70 aos. MIELOMA MLTIPLE El mieloma mltiple (MM), mielomatosis o enfermedad de Kahler, es el prototipo de gammapata monoclonal maligna, es una enfermedad maligna caracterizada por una proliferacin neoplsica de un solo clono de clulas plasmticas, las cuales elaboran cantidades anormales de un tipo homogneo de inmunoglobulina (IgG, IgA, IgD o IgE) o de protena de Bence Jones (cadenas ligeras k o l monoclonales libres). Afecta en especial a pacientes mayores de 40 aos y cursa con dolores seos, lesiones osteolticas, anemia y una eritrosedimentacin acelerada. La denominacin de MM se debe a que al principio fue considerada como una enfermedad generalizada de la mdula sea. Despus se describieron casos de mieloma con localizacin nica (plasmocitoma solitario) y otros en que este tumor se haba desarrollado fuera del esqueleto, plasmocitoma extramedular. El mieloma mltiple (MM) es de causa desconocida, se invocan varios factores: 1. Radiaciones: en los sobrevivientes de radiaciones atmicas se ha diagnosticado la enfermedad. 2. Exposicin a asbesto, benceno y pesticidas. 3. Factor gentico: se han observado casos de mieloma mltiple familiar. 4. Repetida estimulacin antignica del sistema mononuclear fagoctico por infecciones crnicas, enfermedades del tejido conectivo, diverticulitis y reaccin alrgica. Manifestaciones clnicas Las manifestaciones clnicas ocurren como consecuencia de las acciones de las clulas plasmticas tumorales:

1. Destruccin sea: las clulas plasmticas producen un factor activador de los osteoclastos (FAO). 2. Falla medular: invasin de la mdula por clulas plasmticas con disminucin del resto de las series. 3. Sntesis de inmunoglobulina monoclonal con supresin de la produccin de inmunoglobulinas normales. La protena anmala es responsable tambin del dao renal, la hiperviscosidad y la predisposicin a las infecciones. Principales manifestaciones 1. Dolor seo: aparece de manera gradual y flucta en intensidad. Los movimientos exacerban el dolor y se localizan, en lo fundamental, en columna, trax y, menos frecuente, en miembros inferiores. 2. Fracturas patolgicas por lesiones lticas y osteoporosis difusa en vrtebras, clavculas, costillas, pelvis y huesos largos. 3. Sndrome anmico con sus sntomas caractersticos. 4. Infecciones: neumonas e infecciones del tracto respiratorio superior, piel y sistema urinario. Los grmenes ms comunes son: Staphyloccocus neumoniae, Haemophylus, Streptoccocus y el Staphyloccocus aureus que origina el 80 % de las infecciones. 5. Hiperviscosidad: se observa en el 2 % de los pacientes con mieloma mltiple. Rara vez ocasiona problemas clnicos, a diferencia de la macroglobulinemia. 6. Hipercalcemia: provoca anorexia, nuseas, vmitos, poliuria, polidipsia, deshidratacin, letargo, constipacin, confusin y coma. 7. Tendencia hemorrgica: se observan prpuras cutneas y sangrados mucosos. En ocasiones, aparecen sangrados severos por disfuncin plaquetaria o inhibicin de los factores de la coagulacin por la protena monoclonal. 8. Disfuncin neurolgica: la radiculopata es la complicacin ms frecuente, tambin se reportan neuropatas perifricas y la meningitis mielomatosa es infrecuente. 9. Dao renal: las dos causas ms importantes de insuficiencia renal son el rin del mieloma y la hipercalcemia. Los cilindros o moldes tubulares contienen clulas tubulares necrticas y cadenas ligeras rodeadas de clulas gigantes multinucleadas. En algunos pacientes, el dao celular

tubular renal provoca defecto en la reabsorcin tubular, con prdida de aminocidos, glucosa, fosfato y potasio. 10. Amiloidosis: se presenta en el 10 % de los casos con macroglosia, insuficiencia cardiaca rebelde al tratamiento, tumefacciones articulares, neuropatas perifricas, sndrome del tnel carpiano, y una mayor predisposicin a las infecciones hemorrgicas. 11. Infiltracin de rganos: excepto la afeccin menngea y la leucmica, el MM extramedular es silente desde el punto de vista clnico. VARIANTES DEL MIELOMA MLTIPLE Las variantes del mieloma mltiple (MM) son: 1. MM quiescente (smoldering myeloma): a) Protenas: mayor que 3 g/dL en suero. b) Mdula: mayor que el 10 % de clulas plasmticas c) Ausencia de anemia, insuficiencia renal o lesin esqueltica. Probablemente se trata de una entidad ms prxima a la GMSI que al mieloma mltiple. De hecho, muchos pacientes con mieloma quiescente permanecen estables durante aos sin requerir tratamiento citosttico. 2. Leucemia de clulas plasmticas (LCP): ms del 20 % de clulas plasmticas en sangre perifrica (recuento absoluto: mayor que 2 x 109 g/L). Es primaria cuando el diagnstico se realiza en fase leucmica, y secundaria si constituye la transformacin de un MM diagnosticado con anterioridad. Su incidencia se sita entre el 1-5% del total de los casos de mieloma mltiple. Los pacientes con LCP, en comparacin con los enfermos con mieloma mltiple convencional, tienen ms alteraciones citogenticas (monosoma 13), suelen tener un contenido de ADN diploide o hipodiploide y fenotipo ms inmaduro, as como valores ms elevados de interleucina 6 (IL-6) que los enfermos con mieloma mltiple convencional. La evolucin de la LCP es aguda y la respuesta al tratamiento suele ser desfavorable, por lo que el pronstico es infausto a corto plazo. 3. Mieloma no secretor: la protena M debe ser identificada en las clulas plasmticas por mtodos de inmunofluorescencia o inmunoperoxidasa. En alrededor del 1% de los pacientes con mieloma mltiple no se puede detectar componente M en plasma ni en orina (mielomas no secretores).

Sin embargo, en la mayora de ellos se puede demostrar, por mtodos inmunocitoqumicos o inmunofluorescencia, la presencia de la inmunoglobulina monoclonal en el citoplasma de las clulas plasmticas (mieloma "no excretor"). Se han descrito casos aislados en los que no se ha podido objetivar laproduccin de inmunoglobulina por parte de las clulas plasmticas (mieloma "no productor" o no secretor propiamente dicho). La clnica, la respuesta al tratamiento y la supervivencia son similares a las del mieloma mltiple en general, excepto en que hay menor incidencia de insuficiencia renal. 4. Mieloma osteoesclertico constituye el Sndrome POEMS (polineuropata, osteosclerosis, endocrinopata, componente monoclonal y alteraciones cutneas): a) Polineuropata inflamatoria crnica que causa trastornos motores. Las clulas plasmticas secretan Ig monoclones txicas para los nervios perifricos y responsables de las anomalas endocrinas. b) Lesiones seas osteoesclerticas. c) Polineuropatas, organomegalia, endocrinopata, protena M y lesiones en la piel. d) Hemoglobina normal, trombocitosis crnica. e) Medulograma: menos del 5 % de clulas plasmticas. f) Dao renal raro. g) La mayora de los pacientes tiene cadena ligera ?. h) Niveles de protena en el LCR aumentados. i) Hepatoesplenomegalia, hiperpigmentacin cutnea, ginecomastia, edemas, hipertricosis, testculos atrficos e impotencia. j) Diagnstico: identificacin de las clulas plasmticas tumorales en biopsia de una lesin osteoesclertica. El dato clnico ms caracterstico es una polineuropata perifrica de predominio motor. Las lesiones osteosclerticas pueden ser nicas o mltiples. La proporcin de clulas plasmticas en mdula sea suele ser inferior al 5%. El diagnstico se efecta mediante biopsia de una lesin osteosclerosa. En la mayora de los casos el componente M es de tipo IgA y la cadena ligera suele ser de tipo lambda. A diferencia de lo que ocurre en el mieloma mltiple, la cifra de hemoglobina es normal o elevada y con frecuencia existe trombocitosis, mientras que la insuficiencia renal y la

hipercalcemia son raras. Su asociacin con hiperpigmentacin cutnea, edemas, alteraciones endocrinas (diabetes, amenorrea, impotencia), acropaquia y hepatosplenomegalia constituye el sndrome POEMS (polineuropata, osteosclerosis, endocrinopata, componente monoclonal y alteraciones cutneas). 5. Plasmacitoma solitario de hueso: a) Medulograma: menor que el 5 % de clulas plasmticas. b) Inmunoelectroforesis en suero y orina: normal. c) Rayos X seo: lesin nica. El mieloma solitario se localiza en la columna vertebral (50% de los casos) o en los huesos largos perifricos. En el 40% de los pacientes la manifestacin inicial es una paraparesia o tetraparesia. La mediana de supervivencia es superior a 10 aos. Sin embargo, la supervivencia libre de enfermedad a los 10 aos oscila en las distintas series entre el 15 y el 42%. El resto sufre una recidiva local (12%), una nueva lesin solitaria a distancia (15%) o evoluciona a mieloma mltiple (58%). 6. Plasmocitoma extramedular: a) Tumor de clulas plasmticas que aparecen fuera de la mdula sea, localizaciones ls frecuentes: tracto respiratorio superior, cavidad nasal, nasofaringe, laringe, tubo gastrointestinal, SNC, tiroides, testculos y glndulas partidas. b) Medulograma: menor que el 5 % de clulas plasmticas. c) Rayos X seo: normal, aunque puede extenderse a los huesos adyacentes. Los plasmocitomas extramedulares pueden afectar muchos rganos, pero sus localizaciones ms frecuentes son las vas respiratorias superiores y la cavidad oral (80% de los casos). En el 20% se encuentran metstasis en ganglios linfticos cervicales, que a veces constituyen la primera manifestacin de la enfermedad. El tratamiento se basa en medidas locales tales como exresis quirrgica y radioterapia, reservando la quimioterapia para los casos diseminados. El 40-75% de los pacientes sobreviven libres de enfermedad a los 10 aos del diagnstico. Las recadas suelen producirse en los 5 aos que siguen al diagnstico. La evolucin a mieloma mltiple se registra entre el 8 y el 30% de los casos. El diagnstico del MM se sustenta en la siguiente trada:

1. Aumento del nmero de clulas plasmticas medulares. 2. Lesiones osteolticas. 3. Componente M en el suero o en la orina. DIAGNSTICO DIFERENCIAL Hay dos variantes del MM, los plasmocitomas solitario y extramedular, que a veces ofrecen dificultades para su diagnstico, ya que el componente M se encuentra en menos del 30 % de los casos. Es tambin posible confundir el MM con la macroglobulinemia de Waldenstrm, pero en esta ltima el medulograma mostrar las clulas linfoplasmocticas, la poca presencia de lesiones osteolticas y en la electroforesis de protenas habr un aumento de la IgM. Las principales dificultades diagnsticas se pueden plantear con la GMSI, la amiloidosis primaria y las metstasis seas de neoplasias slidas. El diagnstico diferencial entre mieloma mltiple y la GMSI no suele resultar difcil, ya que esta ltima suele constituir un hallazgo casual en individuos que se encuentran asintomticos, sin anemia, ostelisis ni insuficiencia renal y en los que el componente M y la infiltracin medular por clulas plasmticas son escasos (inferiores a 30 g/L y 10%, respectivamente). Como se destaca en el apartado de GMSI, en la actualidad se estn investigando otros parmetros que puedan contribuir a mejorar este diagnstico diferencial. Es importante reconocer a los individuos con mieloma quiescente (infiltracin medular por clulas plasmticas superior al 10% y componente M superior a 3 g/dL), cuya situacin clnica y biolgica se halla ms prxima a la de la GMSI que a la del mieloma mltiple, ya que no deben tratarse hasta que existan claros signos de progresin de la enfermedad. Loslmites entre el mieloma mltiple con amiloidosis asociada y la amiloidosis primaria son tambin arbitrarios, ya que ambos procesos forman parte del amplio espectro en el que pueden manifestarse las proliferaciones plasmocelulares malignas. Sin embargo, en la amiloidosis primaria la infiltracin medular por clulas plasmticas suele ser inferior al 30%, no existen lesiones osteolticas y la proteinuria de Bence-Jones es escasa. Hay que desconfiar siempre del diagnstico de mieloma si no hay componente M en el plasma ni en la orina. As, por ejemplo, ante un paciente con dolores seos y lesiones osteolticas, sin componente M y en el que la sospecha de mieloma mltiple reside en el examen histopatolgico de una biopsia, hay que pensar antes en una neoplasia metastsica, como el hipernefroma, que en el raro mieloma no secretor. Por otra parte, ante un paciente con

sintomatologa general y lesiones osteolticas, con un componente M srico pequeo y escasa plasmocitosis medular, cabe sospechar la existencia de una neoplasia metastsica con una gammapata monoclonal asociada antes de establecer el diagnstico de mieloma. MACROGLOBULINEMIA DE WALDENSTRM La macroglobulinemia de Waldenstrm es el resultado de una proliferacin incontrolada de linfocitos y clulas plasmticas, en la cual se produce la protena monoclonal de tipo IgM. Los afectados muestran anemia variable, manifestaciones hemorrgicas y sntomas relacionados con la presencia de estas macroglobulinas en el suero, ms viscoso de lo comn, con cifras elevadas de gammaglobulinas y un peso molecular de alrededor de 1 000 000, tal y como lo describi Waldenstrm en sus primeros casos en 1944. Cuadro clnico 1. Es ms frecuente en los hombres. 2. Edad media: 60 aos. 3. Comienzo insidioso con astenia, debilidad y prdida de peso. 4. Hemorragias: nasofaringe, hematuria, hematemesis y melena, sangrado prolongado posquirrgico, visin borrosa en 1/3 de los pacientes, hemorragia de la retina y papiledema. 5. Neuropata perifrica. 6. Sordera repentina. 7. Infecciones recurrentes. 8. Leucoencefalopata multifocal. 9. Disnea, insuficiencia cardaca congestiva. 10. Derrame pleural, infiltrado pulmonar. 11. Hepatoesplenomegalia, adenopatas y lesiones retinianas. 12. Sndrome de hiperviscosidad. DIAGNSTICO DIFERENCIAL Debe plantearse con la GMSI y los sndromes linfoproliferativos B que cursen con una paraprotena IgM asociada. La cuanta del componente M

de tipo IgM, el patrn infiltrativo de la mdula sea y, por supuesto, las manifestaciones clnicas, facilitan su discriminacin. ENFERMEDAD DE CADENAS PESADAS Discrasias de clulas plasmticas neoplsicas que se caracterizan por la sobreproduccin de cadenas pesadas de inmunoglobulinas monoclonales. Hasta el momento se han descrito tres tipos de esta enfermedad, que corresponden a las inmunoglobulinas G, M y A cuyas cadenas se denominan respectivamente (?) gamma, () my y (a) alfa. En 1964, Franklin describi el primer caso de enfermedad de cadenas pesadas gamma. Afecta a individuos de alrededor de 60 aos y se presenta con un cuadro clnico semejante a un linfoma con adenopatas, hepatosplenomegalia, fiebre, prdida de peso y susceptibilidad a las infecciones. Las lesiones osteolticas son raras. Algunos de los pacientes tienen asociadas enfermedades autoinmunes, como lupus eritematoso diseminado, artritis reumatoidea, tiroiditis, etc. Suele haber anemia de intensidad moderada, excepto cuando se asocia a anemia hemoltica autoinmune. En la mitad de los pacientes se comprueba proteinuria, en general inferior a 1 g/24 h. En dos tercios de los casos hay una infiltracin linfocitaria polimorfa de la mdula sea y los ganglios linfticos. El diagnstico se establece al demostrar la naturaleza del componente M por inmunoelectroforesis. El curso clnico es muy variable, ya que la supervivencia puede ser desde unos pocos meses hasta ms de 20 aos. El tratamiento es poco eficaz y su eleccin depende en gran medida de la agresividad de la enfermedad. La primera aparicin de enfermedad de cadenas pesadas my se report en 1965 y hasta el momento se han descrito algunos casos adicionales. Casi todos los pacientes con enfermedades de las cadenas pesadas my tienen un sndrome linfoproliferativo crnico, en especial leucemia linftica crnica (LLC). Las principales diferencias con la LLC son: a) la escasa frecuencia de adenopatas perifricas; b) la presencia en la mdula sea de clulasplasmticas vacuoladas, y c) la eliminacin de grandes cantidades de cadenas ligeras kappa por la orina en la mayora de los pacientes. El diagnstico se efecta por inmunoelectroforesis. La mediana de supervivencia es de 2 aos. El tratamiento es el propio del sndrome linfoproliferativo y depender de su agresividad. La enfermedad de cadenas pesadas alfa se rese por primera vez en 1968. La mayora de los pacientes reportados con posterioridad corresponden a adultos jvenes y nios. Es la ms frecuente de las

enfermedades de cadenas pesadas y el rgano ms afectado lo constituye el intestino y ocasionalmente el sistema respiratorio. El hallazgo clnico fundamental es un sndrome de malabsorcin con dolor abdominal y tumoraciones abdominales palpables. Por lo general est afectado todo el intestino delgado y se encuentran adenopatas mesentricas. Hay infiltracin de linfocitos y clulas plasmticas en el intestino y en los ganglios linfticos. El diagnstico clnico es imposible y se requiere de inmunoelectroforesis con anticuerpos especficos de las cadenas pesadas. AMILOIDOSIS PRIMARIA Las amiloidosis son un grupo de enfermedades adquiridas o hereditarias que tienen como caracterstica el depsito en la pared vascular o extracelular de una sustancia de naturaleza proteica que con la tincin de rojo Congo adquiere una birrefringencia de color verde manzana en el microscopio de luzpolarizada. La microscopia electrnica pone de manifiesto que la sustancia amiloide se compone de una red de fibrillas no ramificadas. El trmino amiloidosis fue creado por Virchow para describir los depsitos de un material amorfo y eosinoflico que tena la propiedad de dar frente al yodo la misma reaccin pardo-rojiza que el almidn vegetal. En un inicio estos depsitos amiloideos se observaron como complicacin de una serie de enfermedades crnicas (tuberculosis, osteomielitis, etc.). Posteriormente se describieron infiltrados similares, aunque con una distribucin diferente, en pacientes sin evidencia de supuracin crnica o de otra enfermedad manifiesta. A esta ltima variante se le denomin amiloidosis primaria oponindola a la descrita por Virchow, que se llam secundaria. En la amiloidosis primaria (AL) las fibrillas que componen la sustancia amiloide estn constituidas por una porcin variable de una cadena ligera (kappa o lambda). La cadena ligera es con mayor frecuencia (?) lambda que (?) kappa (relacin 2:1). La incidencia anual es de 0,9 casos nuevos por 100.000 habitantes y ao. Los sntomas ms frecuentes son el cansancio y la prdida de peso. Tambin se pueden observar: disnea, edemas, parestesias, sncope, hipotensin ortosttica o cambios en el tono de la voz. Una cuarta parte de los casos presentan hepatomegalia y el 10% macroglosia. La prpura en cara y cuello, particularmente en prpados superiores, es un hallazgo frecuente. CLASIFICACIN DE LA AMILOIDOSIS

Tipo de amiloide

Protena precursora

Distribucin

Sndromes clnicos asociados

AL

Cadenas ligeras

Sistmica

Amiloidosis primaria sistmica Amiloidosis asociada al mieloma Macroglobulinemia Amiloidosis secundaria reactiva

AH

Cadenas pesadas Sistmica

AA

Apo - SAA

Sistmica

Fiebre mediterrnea familiar Sndrome de MuckleWells Amiloidosis hereditaria Polineuropata amiloidtica familiar Cardiomiopata amiloidtica familiar (Danish) Polineuropata amiloidtica familiar (Iowa) Polineuropata amiloidtica familiar (Finnish)

ATTR

Transtirretina

Sistmica

AApo A1

Apolipoprotena A1

Sistmica

Agel

Gelsolina

Sistmica

A2M

2 microglobulina

Sistmica

Asociada a dilisis

Precursor

Cerebro

Enfermedad de Alzheimer

protena Sndrome de Down Hemorragia cerebral hereditaria con amiloide (tipo dutca) Hemorragia cerebral hereditaria con amiloide (tipo Icelandic) Encefalopata espongiforme scrapie (Kura-C.Jacob) Carcinoma medular del tiroides

ACys

Cistatina C

Cerebro

AScr

Protena precursora

Cerebro

ACal

(Pro) calcitonina Tiroide

AANF

Factor atrial natriurtico

Corazn

Amiloide atrial aislada

AIAPP

Pptido aislado a Pncreas los islotes

Amiloide de los islotes Diabetes mellitus tipo II Amiloide sistmico hereditario no neuroptico

ALys

Lisozima

Sistmico

AFib

Fibringeno A a

Sistmico / rion

Amiloide renal hereditario

Los sndromes que se asocian a la amiloidosis primaria son:Sndrome nefrtico y del tnel carpiano, insuficiencia cardaca congestiva, neuropata perifrica e hipotensin ortosttica. Manifestaciones menos frecuentes son sndrome de malaabsorcin y hepatomegalia gigante. La existencia de cualquiera de estos sndromes en presencia de un componente M srico o urinario es muy sugestivo de amiloidosis primaria.

El diagnstico de amiloidosis se basa en la demostracin de sustancia amiloide en los tejidos. La posibilidad de AL debe considerarse en todo paciente con un componente M srico o urinario y alguno de los sndromes caractersticos de amiloidosis. En el 90% de los pacientes existe un componente M srico o urinario o bien se puede demostrar una poblacin monoclonal de clulas plasmticas en mdula sea. El procedimiento diagnstico inicial consistir en una biopsia de la grasa subcutnea, que es positiva en el 80% de los casos. Si esta exploracin es negativa, el siguiente paso es la prctica de una biopsia rectal que resulta positiva en el 70% de los casos. Si estas biopsias son negativas se practicar una biopsia del rgano presumiblemente afecto. La mediana de supervivencia de los pacientes con amiloidosis AL es de alrededor de 2 aos y depende fundamentalmente del sndrome asociado. As, es inferior a 6 meses en los pacientes con insuficiencia cardaca, mientras que es superior a los 5 aos cuando la polineuropata es el sndrome asociado. Los factores pronsticos fundamentales son: existencia de insuficiencia cardaca, cadenas ligeras en orina, hepatomegalia y cuanta de la prdida de peso. El tratamiento es poco satisfactorio.

Sndrome mielodisplstico
El sndrome mielodisplstico (SMD) o dismielopoyticos, es un trastorno clonal adquirido que afecta la clula madre hematopoytica y tienen como caracterstica fundamental una diferenciacin celular ineficaz, lo que trae como consecuencia citopenias en sangre perifrica con una mdula sea hipercelular, con cambios displsticos en la mayora de los casos. Criterios morfolgicos de dismielopoyesis
Denominacin Sangre perifrica Mdula sea Cambios megaloblsticos Multinuclearidad Cariorrexis Fragmentacin nuclear Sideroblastos anillados Disociacin en la

Macrocitos Anisocitosis Diseritropoyesis Poiquilocitosis Punteado basfilo Normoblastos Clulas fragmentadas

maduracin ncleocitoplasmtica Intensa basofilia citoplasmtica Vacuolizacin Anomalas nucleares Neutropenia Seudo Pelger-Huet Disgranulopoyesis Hipogranulacin o hipergranulacin Monolitos Ncleos en anillo Distribucin irregular de la cromatina nuclear

Hipogranulacin Granulaciones mixtas Anomalas nucleares Presencia de blastos con alteraciones nucleares o sin estas Vacuolizacin Fenmeno de LAPI en la BMO

Trombocitopenia Plaquetas gigantes Dismegacariopoyesis Hipogranulacin Hipergranulacin Micromegas circulantes

Micromegacariocitos Megas pequeos con ncleos bilobulados Megas grandes y mononucleares Megacariocito agranular

CLASIFICACIN Basada en caractersticas morfolgicas: conteo de blastos en la sangre perifrica y mdula, conteo de monocitos, presencia de sideroblastos en anillos y de bastoncillos de Auer. Fueron divididos en 5 subtipos:

1. AR: Anemia refractaria 2. ARSA: Anemia refractaria con sideroblastos en anillos 3. AREB: Anemia refractaria con exceso de blastos 4. AREB-t: Anemia refractaria con exceso de blastos en transformacin 5. LMMC: Leucemia mielomonoctica crnica

Clasificacin de los sndromes dismielopoyticos segn los criterios del grupo cooperativo franco-americano-britnico (FAB)
Sangre perifrica (% de blastos) Anemia refractaria (AR) Anemia refractaria con sideroblastos anillados (ARSA) Anemia refractaria con exceso de blastos (AREB) AREB en transformacin (AREB- =?5 t) Leucemia mielomonoctica crnica (LMMC) con monocitosis absoluta (> 1 x 109/L) en S/P Mdula sea

Variantes

Sideroblastos (% de blastos) anillados (%)

=1

<5

< 15

=?1

<5

> 15

<5

5-20

< 15

20-30

< 15

<5

5-20

< 15

Anemia refractaria (AR). Fundamentalmente se manifiesta como un sndrome anmico, con menos de un 1 % de blastos en la periferia y menos de un 5 % en la mdula sea. Es habitual que se encuentren signos de diseritropoyesis. Anemia refractaria con sideroblastos en anillo (ARSA). Los mismos hallazgos que en la anterior, pero con una doble poblacin eritrocitaria y sideroblastos en anillos en la mdula sea. Anemia refractaria con exceso de blastos (AREB). Hay menos de un 5 % de blastos en la sangre perifrica y de un 5 a 20 % en la mdula sea. Suelen haber signos de dishemopoyesis en los tres sistemas medulares.

Anemia refractaria con exceso de blastos en transformacion (AREBt). Hay ms de un 5 % de blastos en la sangre perifrica, entre un 20 y 30 % en la mdula sea y presencia de bastoncillos de Auer en precursores granulocticos. El riesgo de transformacin en una leucemia aguda es mayor. Leucemia mielomonoctica crnica (LMMC). La mdula es igual que en AREB, pero con presencia de promonocitos. Su contenido en blastos puede ser inferior al 5 %, pero en algunos casos llega al 20 %. Se observa una monocitosis absoluta mayor de 1 x 109/L. Algunos plantean que la LMMC es una entidad hematolgica con caractersticas propias y que se acerca ms a un sndrome mieloproliferativo que a los mielodisplsticos. El grupo FAB propuso distinguir dos subgrupos de LMMC, en dependencia del conteo total de Leucocitos:

Un tipo mielodisplstico con menos de 13,0 x 109/L. Un tipo mieloproliferativo con ms de 13,0 x 109/L.

La Organizacin Mundial de la Salud asign a la Sociedad de Hemopatologa y a la Asociacin Europea para la Hemopatologa crear una nueva clasificacin de los sndromes dismielopoyticos, la cual se presenta a continuacin: 1. Anemia refractaria (AR): a) Con sideroblastos anillados. b) Sin sideroblastos anillados. 2. Citopenia refractaria (sndrome mielodisplstico) con displasia multilineal. 3. Anemia refractaria (sndrome mielodisplstico) con exceso de blastos. 4. Sndrome 5q-. 5. Sndrome mielodisplstico inclasificable. 6. Sndromes mielodisplsticos/sndromes mieloproliferativos: a) Leucemia mielomonoctica crnica. b) Leucemia mieloide crnica atpica. c) Leucemia mielomonoctica juvenil. ETIOLOGA

El SMD se presenta de dos maneras distintas: el primario, que ocurre en cualquier edad, pero es ms comn en ancianos entre 70 y 80 aos, y uno secundario, en personas ms jvenes. Su causa es desconocida, aunque hay enfermedades congnitas con un mayor riesgo de padecer un sndrome mielodisplstico (Sndrome de Down, anemia de Fanconi, enfermedad de von Recklinghausen) y adems, aparece con mayor frecuencia en pacientes que han sido tratados con radiaciones o quimioterapia.

Sndrome mieloproliferativo
Los sndromes mieloproliferativos crnicos (SMPC) constituyen un conjunto de hemopatas de naturaleza clonal, que afectan a la stem cell pluripotente y que estn muy relacionadas. Presentan caractersticas comunes tanto clnicas como hematolgicas. Se denominan de acuerdo con la lnea hematopoytica afectada de manera predominante, aunque existan evidencias de incremento del resto de las series en cada una de ellas. En ocasiones existe la transformacin de una entidad en otra. Fue Dameshek quien acu en 1951 la expresin sndrome mieloproliferativo para integrar a estas entidades en una misma posicin nosolgica, idea que se vio confirmada posteriormente. CLASIFICACIN DE LOS SNDROMES MIELOPROLIFERATIVOS CRNICOS 1. Leucemia mieloide crnica Ph+, BCR+. 2. Leucemia neutroflica crnica. 3. Leucemia eosinoflica crnica/sndrome hipereosinoflico. 4. Mielofibrosis idioptica crnica. 5. Policitemia vera. 6. Trombocitemia esencial. 7. Sndromes mieloproliferativos inclasificables. LEUCEMIA MIELOIDE CRNICA La leucemia mieloide crnica (LMC) es un SMPC de naturaleza clonal, con origen en una clula madre pluripotencial comn a las tres series hematopoyticas, si bien el cuadro clnico, biolgico e histolgico de la enfermedad se halla dominado por una intensa proliferacin de la serie granuloctica en la mdula sea, la sangre perifrica y otros rganos hematopoyticos (sobre todo el bazo). En casi todos los casos existe una

anomala cromosmica en la mdula sea (el cromosoma Filadelfia o Ph) y/o una alteracin molecular (el oncogn BCR/ABL), hecho que confiere a la LMC una gran personalidad. La enfermedad sigue un curso bifsico, con un perodo inicial o fase crnica, fcil de controlar, y otro final o crisis blstica, similar a una leucemia aguda, pero de peor pronstico. En algunos pacientes se intercala entre ambos la denominada fase de aceleracin. Cuadro clnico La presencia de datos sugestivos de LMC (esplenomegalia, basofilia, mielemia o trombocitosis) permite sospechar el autntico diagnstico, que se confirmar al demostrar el cromosoma Ph en la mdula sea o el rgano afecto. Laboratorio El dato ms caracterstico es la leucocitosis, por lo general entre 50 y 300 109/L (60% de nuestra casustica), a partir de granulocitos en todos los estadios madurativos. Si bien las formas maduras son ms numerosas que las inmaduras, es tpico el predominio de los mielocitos sobre los metamielocitos. El estudio citogentico de la mdula sea demuestra la existencia del cromosoma Ph en el 92-95% de los casos. DIAGNSTICO DIFERENCIAL La leucemia neutroflica crnica se caracteriza por leucocitosis a base de neutrfilos exclusivamente (sin mielemia ni basofilia), con infiltracin neutroflica de la mdula sea y otros rganos hematopoyticos, ausencia del cromosoma Ph, aumento del ndice de FAG, incremento de la vitamina B12 y cido rico sricos, hepatosplenomegalia constante, coexistencia de una gammapata monoclonal en un tercio de los casos y evolucinespordica a leucemia aguda. La leucemia eosinoflica es una entidad mal definida, ya que muchos de los pacientes descritos clsicamente se incluiran hoy en da dentro del denominado sndrome hipereosinoflico, que no guarda relacin con la LMC. La leucocitosis a partir de eosinfilos (superior a 1,5 109/L) en ausencia de causas de eosinofilia reactiva, la frecuente esplenomegalia, anemia y trombocitopenia, la infiltracin eosinoflica de diferentes rganos (en especial el corazn), la ausencia del cromosoma Ph y la falta de respuesta a los glucocorticoides constituyen los rasgos distintivos de esta rara entidad, cuyo tratamiento de eleccin es la hidroxiurea o, en caso de resistencia, el interfern alfa.

MIELOFIBROSIS Las condiciones asociadas con la mielofibrosis son: 1. Condiciones no malignas: a) Infecciones. b) Deficiencias de vitamina D. c) Alteraciones en la paratiroides. d) Colagenosis. e) Enfermedad de Paget. f) Enfermedad de Gaucher. g) Exposicin a radiaciones y benceno. 2. Condiciones malignas: a) Metaplasia mieloide agnognica o mielofibrosis idiomtica. b) Otros sndromes mieloproliferativos crnicos. c) Leucemia linfoblstica y no linfoblstica aguda. d) Mielofibrosis aguda asociada a LMA (M7). e) Leucemia de clulas peludas. f) Linfomas. g) Sndrome dismielopoytico (mielofibrosis aguda con mielodisplasia trilineal). h) Mastocitosis sistmica. i) Mieloma mltiple. j) Carcinoma de prstata, pulmn, gstrico y mama. MIELOFIBROSIS IDIOPTICA (Metaplasia mieloide agnognica) La mielofibrosis idioptica (MI) o metaplasia mieloide agnognica, es un sndrome mieloproliferativo crnico (SMPC) clonal que se caracteriza por la presencia de tejido fibroso en la mdula sea y de hematopoyesis extramedular (metaplasia mieloide) principalmente en el bazo y en el hgado y cambios leucoeritroblsticos en sangre perifrica. Cuadro clnico

Las manifestaciones clnicas que se presentan son: 1. Edad de presentacin: mayores de 50 aos, aunque se ha reportado en nios. Afecta ambos sexos. 2. Los pacientes pueden estar asintomticos o con sntomas inespecficos (debilidad, taquicardia, anorexia y prdida de peso). Pueden presentar molestias en hipocondrio izquierdo por la esplenomegalia o dolor ms intenso, ocasionado por un infarto esplnico. 3. Otros sntomas: dolores seos, sobre todo en miembros inferiores, y sangrados. 4. Examen fsico: a) Hepatoesplenomegalia, sensibilidad sea a la palpacin en miembros inferiores. b) Palidez, ctero. c) Por hipertensin portal: ascitis, vrices esofgicas y sangrado digestivo. d) Presencia de tumores extramedulares, focos de hematopoyesis en diferentes localizaciones: glndulas suprarrenales, rin, pulmn, mediastino, mesenterio, timo, intracraneal, serosas de pulmn y corazn. METAPLASIA MIELOIDE El tejido esplnico, sobre todo la pulpa roja, est reemplazado por tejido hematopoytico, que, como en la mdula, incluye las tres series mieloides con predominio de megacariocitos. Los folculos linfoides de la pulpa blanca estn en general conservados. Otro hallazgo interesante es el incremento de fibras de reticulina y colgeno en las reas de mielopoyesis extramedular. En el hgado la metaplasia mieloide se observa sobre todo en los sinusoides hepticos y generalmente se acompaa de una fibrosis sinusoidal. La metaplasia mieloide en otros rganos es menos frecuente y raramente da lugar a manifestaciones clnicas. POLICITEMIA VERA La policitemia es un aumento en el nmero de eritrocitos circulantes, superior a los valores de referencia normales. Este trmino se utiliza para todo tipo de incremento, ya sea absoluto o relativo. La policitemia vera es un trastorno hematopoytico de la stem cell pluripotente, incluido dentro de los SMPC, que se caracteriza por una proliferacin excesiva de la eritropoyesis, con aumento absoluto de la masa de eritrocitos circulantes, aunque tambin afecta las otras lneas hematopoyticas.

Clasificacin de las policitemias 1. Absolutas: aumento absoluto de la masa globular sin incremento de la eritropoyetina (EPO): a) Primarias: policitemia vera (adquirida): eritrocitosis primaria congnita por mutacin en el gen del receptor de la EPO. b) Secundarias: aumento de la masa globular como respuesta a un exceso de eritropoyetina: - Aumento fisiolgico de la produccin de EPO (hipxica o compensadora): Altura. Enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC). Sndrome de Pickwick. Disminucin congnita del 2,3 DPG. Aumento de la carboxihemoglobina. Hemoglobinopata con alta afinidad por el oxgeno. Enfermedades cardacas congnitas con corto circuito de derecha a izquierda. - Aumento no fisiolgico: Tumores: hepatoma, carcinoma renal, ovrico, prosttico, pulmonar, de mama, adenoma rectal, feocromocitoma, fibroma uterino, hemangioblastoma cerebelar. Trastornos renales: quistes, hidronefrosis, estenosis de la arteria renal y transplante renal. Otros: trastornos endocrinos (enfermedad de Cushing). 2. Relativas: volumen globular normal con disminucin del volumen plasmtico: a) Policitemia de estrs o sndrome de Gaisbck: la mayora son pacientes varones obesos, de mediana edad, hipertensos y fumadores. b) Tratamiento con diurticos. c) Deshidratacin. d) Quemaduras.

Manifestaciones clnicas 1. Edad de presentacin: mayor incidencia entre los 50 y 70 aos. El comienzo puede ser insidioso. Los sntomas se deben a la hiperviscosidad secundaria, al aumentar la masa globular, lo cual lleva a un enlentecimiento del flujo sanguneo e hipoxia hstica. Entre ellos se encuentran: a) Cefaleas, vrtigos, visin borrosa, escotomas y diplopa. b) Cardiovasculares: angina de pecho y claudicacin intermitente. c) Digestivas: dolor abdominal, plenitud gstrica y sangrado digestivo alto por lcera pptica. d) Prurito de causa incierta. Algunos plantean que se debe a la liberacin de histamina. e) Clicos renales, dolor seo gotoso por la hiperuricemia. f) Alteraciones neurolgicas: ocurren del 60 al 80 % de los casos: ataques transitorios de isquemia, infartos, hemorragias y estados confusionales. g) Trombosis: es la causa de muerte del 30 al 40 % de los pacientes. Pueden ser cerebrales, coronarias o de las extremidades inferiores. Tambin ocurren en las venas mesentricas, porta, esplnica y hepticas. h) Hemorragias: es causa de muerte del 5 al 10 % de los pacientes, desde epistaxis hasta hemorragias cerebrales. i) Trombosis y hemorragias posquirrgicas. 2. Examen fsico: a) Pltora fascial, congestin conjuntival. b) Hipertensin. c) Esplenomagalia en el 75 % de los casos. d) Lesiones urticarianas en piel. 3. Laboratorio El dato caracterstico es el aumento en las cifras de hemates (por lo general, superior a 6 ? 1012/L), hemoglobina (180-220 g/L) y hematcrito (0,55-0,65 L/L). Los hemates suelen ser microcticos e hipocrmicos, incluso antes de practicarse sangras teraputicas. La cifra de reticulocitos suele estar elevada. La VSG es baja (1 y 2 mm en la primera hora). En el 70% de los casos hay leucocitosis neutroflica moderada (12-20 ??109/L),

con ligera mielemia y basofilia o eosinofilia. El ndice de FAG suele estar aumentado. En la mitad de los pacientes se observa trombocitosis DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE LAS POLIGLOBULIAS
Policitemia Policitemia Vera relativa Aspectos Hipxica No hipxica Policitemia secundaria

Volumen globular Volumen plasmtico Saturacin arterial de oxgeno Leucocitos y plaquetas Dosificacin

Aumentado

Normal

Aumentado Aumentado

Normal

Disminuido

Normal

Normal

Normal

Normal

Disminuido Normal

Aumentados Normal

Normal

Normal

Normal o de disminuida eritropoyetina Fosfatasa alcalina leucocitaria

Normal

Aumentada Aumentada

Aumentada

Normal

Normal

Normal

Vitamina B12 Aumentada

Normal Normal o Hiperplasia eritroide

Normal

Normal

Biopsia de mdula sea

Panmielosis

Hiperplasia Hiperplasia eritroide eritroide

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

El diagnstico diferencial de la PV debe hacerse con las falsas policitemias y las poliglobulias secundarias. Entre las falsas policitemias o policitemias relativas destacan las que pueden observarse en los deshidratados, grandes quemados y, ms rara vez, en lainsuficiencia suprarrenal. El sndrome de Gaisbck, tambin denominado policitemia benigna o de estrs, consiste en una disminucin del volumen plasmtico, con volumen globular normal o prximo al lmite superior de la normalidad, que se observa en varones, casi siempre fumadores, activos, algo hipertensos y con sobrepeso. Slo requiere tratamiento sintomtico. Es posible que dentro de estas categoras se hayan incluido un buen nmero de casos de la poliglobulia del fumador (Smith y Landaw, 1978), debida al aumento de carboxihemoglobina (ms del 5%), posiblemente la forma ms frecuente de poliglobulia. En la talasemia menor, si bien existe una poliglobulia (es decir, un nmero de hemates aumentado), la hemoglobina y el hematcrito son bajos, ya que hay intensa hipocroma y microcitosis, lo que permite sospechar el diagnstico, que confirmar la electroforesis de las hemoglobinas. Si la saturacin de oxgeno (SaO2) es inferior al 92% deben buscarse las causas que cursan con hipersecrecin fisiolgica de eritropoyetina (insuficiencia respiratoria, cortocircuitos derecha-izquierda, obesidad, hemoglobinopatas con aumento de la afinidad para el oxgeno, fumadores inveterados), pero conviene sealar que en algunos casos de PV indudable la SaO2 es algo baja, entre el 88 y el 92%. Por otra parte, es posible que un enfermo sufra a la vez bronquitis crnica y policitemia autntica. La clnica y los restantes datos de laboratorio del paciente y el buen sentido del mdico son fundamentales para orientar el diagnstico. Cuando la SaO2 es normal pero el enfermo no rene criterios de PV, la exploracin se dirigir hacia las enfermedades que ocasionan aumentos no fisiolgicos de la eritropoyetina (hipernefroma, quistes renales, hepatoma, fibroma uterino y otras). TROMBOCITEMIA ESENCIAL La trombocitemia esencial es un SMPC habitualmente clonal, con origen en una clula madre pluripotencial de la hematopoyesis (stem cell), caracterizado por una cifra de plaquetas muy elevada e hiperplasia megacarioctica de la mdula sea. Al no existir marcador para esta enfermedad, su diagnstico obliga a descartar los restantes SMPC y otras causas de trombocitosis secundaria.

Cuadro clnico La edad media de presentacin es a los 50 aos, aunque se han descrito casos en nios. Afecta uno y otro sexo. Las manifestaciones se pueden dividir en 2 grupos: 1. Las ocasionadas por las hemorragias. 2. Las ocasionadas por la vasooclusin microvascular. Las hemorragias son similares a las que se observan en la disfuncin plaquetaria: sangrados nasales, gingivales y equimosis. Los pacientes no presentan hemorragias importantes, excepto los que estn sometidos a cirugas o tienen traumatismos. La manifestacin caracterstica de la vasooclusin se denomina eritromelalgia, la cual surge por efectos txicos directos de metabolitos del cido araquidnico en las arteriolas. Se caracteriza por dolor, rubor, calor y ardor en la porcin distal de las extremidades, que puede progresar a cianosis o necrosis. Los pacientes pueden presentar cuadros de isquemia cerebral transitoria, disturbios visuales, cefaleas, mareos y, con menos frecuencia, infartos del miocardio, as como accidentes vasculares enceflicos. Algunos refieren prurito generalizado (del 10 al 15 % de los casos). Desde el punto de vista delsistema genitourinario, se han detectado abortos recurrentes y priapismo en el hombre. En el examen fsico puede detectarse esplenomegalia moderada al inicio y luego, por trombosis de la microcirculacin esplnica, ocurre atrofia del rgano. Criterios de trombocitemia Existe trobocitemia cuando: 1. Recuento de plaquetas mayor que 600 x 109/L en 2 ocasiones diferentes, separadas por intervalo de un mes. 2. Ausencia de causa identificable de trombocitosis. 3. Volumen de los eritrocitos normales. 4. Ausencia de fibrosis significativa en la mdula sea. 5. Ausencia del cromosoma de Filadelfia. 6. Presencia de esplenomegalia.

7. Hipercelularidad en la mdula. 8. Ausencia de dficit de hierro. 9. Demostracin de hematopoyesis clonal en las hembras por medio del polimorfismo de los fragmentos de restriccin. 10. Presencia de clulas progenitoras hematopoyticas medulares anormales, determinadas por la formacin de colonias endgenas eritroides/megacariocticas. 11. Estudios de agregacin plaquetaria anormal en respuesta a la epinefrina y al ADP (si el paciente no est tomando drogas que afecten su funcin). Se considera que los pacientes con criterios del 1 al 5, y 3 o ms de los criterios del 6 al 11, presentan la enfermedad. Datos de laboratorio Destaca la trombocitosis superior a 600 109/L. Las plaquetas tienen una morfologa anormal, con anisocitosis y formas gigantes, as como anomalas en su funcin, lo que explica la tendencia al sangrado. La cifra de leucocitos es normal o existe una ligera leucocitosis neutroflica, rara vez con basofilia o ligera mielemia. La hemoglobina suele ser normal, as como la actividad de la FAG, y puede haber un ligero aumento de LDH y vitamina B12 sricas.

Sndrome de coagulacin intravascular diseminada (CID)


(Coagulopata por consumo, sndrome de desfibrinacin) El sndrome de coagulacin intravascular diseminada (CID) consiste en la generacin extensa de trombina en la sangre circulante, con el consiguiente consumo de factores de coagulacin y plaquetas, posible obstruccin de la microcirculacin y activacin secundaria de la fibrinlisis. El consumo de plaquetas y factores de coagulacin (coagulopata) conduce a la aparicin de hemorragias y las trombosis obstructivas de la microcirculacin a necrosis y disfunciones orgnicas. Cuadro clnico: La forma de presentacin ms comn de la CID consiste en hemorragias cutneas (petequias, equimosis) y en los tejidos lesionados por intervenciones quirrgicas o por una enfermedad subyacente.

Otras manifestaciones son fiebre en caso de infecciones o cianosis en las partes acras. Raras veces las alteraciones de laboratorio constituyen la nica manifestacin de la CID. La alteracin orgnica se evidencia por distintas manifestaciones: coma en las lesiones del SNC, hipoxia en la CID pulmonar, paro cardaco e hipotensin cuando se halla afecto el corazn, prpura y hematomas en la afeccin de la piel y del tejido celular subcutneo, oliguria o anuria en la lesin renal y acidosis, oligohemia e hipotensin en el caso de que la sangre se almacene en el tejido muscular. La aparicin de shock sin un sndrome hemorrgico que lo justifique es caracterstica de la CID y se explica por alteraciones de la dinmica circulatoria ocasionadas por los depsitos de fibrina y plaquetas, la activacin de las cinasas, el efecto vasoactivo de los PDF y por la sangre y el plasma que quedan atrapados en los tejidos lesionados. El sndrome se presenta de forma aguda, subaguda y crnica. La forma aguda se observa comnmente en las complicaciones obsttricas y en las infecciones por grmenes gramnegativos. Es frecuente en la sepsis del recin nacido y en los abortos spticos. La mayora de los pacientes tienen sangramientos en la piel y mucosas (manifestados por petequias y hemorragias) en mltiples sitios de la economa (comunes en incisiones quirrgicas, en las venipunturas o en el sitio de implantacin de catteres). El cuadro de alteraciones funcionales por la microtrombosis puede estar localizado en distintos rganos: en los riones con anuria, en los pulmones con un distress respiratorio del adulto, en el SNC con estados confusionales, en el hgado con necrosis hepatocelular, en el corazn con isquemia del miocardio, etc. La forma subaguda puede asociarse a complicaciones tromboemblicas de hipercoagulabilidad, entre las que destacan trombosis venosas, vegetaciones trombticas sobre la vlvula artica y mbolos arteriales surgidos de estas vegetaciones. Es infrecuente la hemorragia anmala. La forma crnica se observa sobre todo en las neoplasias malignas y en los hemangiomas gigantes, generalmente con pocas manifestaciones clnicas. DIAGNSTICO Se puede sospechar clnicamente, pero el diagnstico definitivo y la conducta terapetica correcta descansan en su mayor parte en los resultados de laspruebas de coagulacin.

Frente a un enfermo en el cual se sospeche la presencia de este sndrome y se encuentre un fibringeno y un conteo de plaquetas bajos, un tiempo de protrombina y un TPT - kaoln prolongados (por deficiencia de factor V y factor VIII, respectivamente), debe sospecharse con mucha fuerza este diagnstico. La dosificacin de los factores de la coagulacin es lo ideal y debe realizarse siempre que se pueda. Pruebas de coagulacin en la CID Tiempo de protrombina - Prolongado TPT - kaoln Prolongado Fibringeno - Descendido PDF - Aumentados Dmeros D - Aumentados Tiempo de trombina - Prolongado Fibrinopptido A - Aumentado Conteo de plaquetas - Disminuido Monmeros de fibrina - Positivos Antitrombina III - Descendida Esquistocitos - Generalmente presentes La conversin de la protrombina en trombina libera de la primera un fragmento inactivo, llamado fragmento 1 + 2, que se puede detectar en el plasma y es indicacin de la formacin de trombina; sta libera del fibringeno, para transformarlo en fibrina, el fibrinopptido A, cuya presencia incrementada en el plasma est indicando tambin actividad trombnica. La antitrombina III se une a la trombina para inactivarla, por lo que estar disminuida en este sndrome, en el cual hay una gran produccin de trombina. La prueba del sulfato de protamina es un indicador de la existencia de monmeros de fibrina circulantes. La lisis de la fibrina por la plasmina dar lugar a la formacin de altas cantidades de dmeros D, de gran valor diagnstico en la CID. Se observa la presencia de esquistocitos o fragmentocitos en la sangre perifrica, que son la consecuencia del pasaje de los eritrocitos por las mallas de fibrina producidas por las microtrombosis. La ausencia de fragmentacin de clulas rojas no excluye el diagnstico de CID. ETIOLOGA

1. Infecciones: Bacterianas, Virales, Parasitarias, Micticas. 2. Obsttricas: Desprendimiento placentario, Embolismo del lquido amnitico, Eclampsia, Retencin de feto muerto, Infeccin intrauterina. 3. Enfermedades malignas: Leucemia promieloctica aguda, Otras neoplasias. 4. Hemlisis intravascular: Transfusin de sangre incompatible, Malaria, Sndrome urmico-hemoltico, Vlvulas mecnicas cardacas, Circulacin extracorprea 5. Alteraciones circulatorias: Hemangioma gigante, Aneurisma artico 6. Otras afecciones: Sndrome de aplastamiento, Venenos de serpientes, Quemaduras de tercer grado, Traumatismos severos, Rechazo a injertos de rganos, Necrosis heptica aguda Diagnstico diferencial Como la fibrinlisis puede predominar e incluso dominar el cuadro clnico, tiene importancia capital distinguir una fibrinlisis primaria (muy rara) de la fibrinlisis defensiva o reaccional que sigue a una CID. O sea, con la fibrinlisis defensiva existe la llamada fibrinlisis primaria, en la cual se desencadena patolgicamente este mecanismo sin que medie una CID previa. En estos casos se produce una gran cantidad de plasmina, que no slo actuar sobre la fibrina y el fibringeno, sino que ser capaz de destruir factores plasmticos de la coagulacin. El cuadro se parece mucho al de una CID, excepto en que las plaquetas se mantienen normales. Las entidades nosolgicas que con mayor frecuencia desencadenan de forma primaria este mecanismo, son la cirrosis heptica y las neoplasias del pncreas y de la prstata. Como ya se seal antes, la fibrinlisis primaria es muy rara y siempre que se sospeche en un paciente, debe hacerse todo el esfuerzo posible para descubrir una CID, la cual nos indicar que aqulla no es primaria sino defensiva o reaccional. Esto tiene importancia desde el punto de vista teraputico, ya que la fibrinlisis primaria siempre se debe tratar, mientras que en la defensiva o reaccional lo que se trata es la coagulacin intravascular.

Sndromes de hiperconsumo localizado


En determinadas alteraciones pueden producirse consumos de plaquetas y de factores de coagulacin similares a los que pueden ocurrir en la CID, pero limitados a un territorio anatmico. La intensidad de este consumo

puede ser tal que provoque un proceso hemorrgico generalizado, ello ocurre principalmente en los siguientes trastornos:

Aneurisma artico. Los grandes aneurismas pueden originar un consumo intenso de plaquetas y fibringeno con aparicin de hemorragias que son responsables de una mortalidad prxima al 50%. El tratamiento de eleccin es la reparacin quirrgica, que entraa un alto riesgo debido a la escasa respuesta a la teraputica sustitutiva. Grandes hemangiomas. Por lo general afectan a nios. Si es posible la intervencin quirrgica, ste es el tratamiento de eleccin. Se ha intentado trombosarlos, incluso con el empleo de antifibrinolticos de sntesis. Nefropatas. Las nefropatas con consumo local de factores de la coagulacin ms habituales son el rechazo renal hiperagudo de un trasplante y algunos casos de glomerulonefritis, en ocasiones asociadas a LES. Probablemente la activacin local de procesos autoinmunes intensos sea el origen de esta forma de coagulopata. Se ha recomendado el tratamiento con heparina, aunque la medida ms eficaz es el tratamiento de la causa desencadenante. Hiperfibrinlisis primaria. En general, todos los estados hiperfibrinolticos son secundarios a coagulacin intravascular, aunque en ocasiones sta pase inadvertida. La hiperplasminemia primaria es infrecuente. Ocurre cuando hay aumento de la plasmina circulante, debido a que la activacin del plasmingeno supera la capacidad de neutralizacin de los inhibidores naturales de la fibrinlisis. Puede aparecer despus de intervenciones quirrgicas o lesiones de tejidos ricos en activador del plasmingeno (cncer de prstata metastsico, carcinoma pancretico y en algunas hemopatas malignas). En la cirrosis la hiperplasminemia puede deberse a disminucin del aclaramiento heptico del activador tisular del plasmingeno (tPA). Tambin se produce hiperfibrinlisis primaria con el tratamiento tromboltico, en especial con estreptocinasa (SK) o urocinasa (UK).

Diagnstico La hiperfibrinlisis primaria, excepto la debida al tratamiento tromboltico, es muy difcil de diferenciar de la secundaria a coagulacin intravascular, aunque un cifra normal de plaquetas va en favor de la hiperfibrinlisis primaria. Dado que en la CID los PDF derivan fundamentalmente de la fibrina y en la hiperfibrinlisis primaria del

fibringeno, cabe distinguir en el laboratorio entre unos y otros, lo que se efecta detectando, mediante anticuerpos monoclonales, los dmeros D, que estn ausentes cuando hay lisis del fibringeno. Recientemente se ha demostrado que en la fibrinlisis primaria hay una concentracin aumentada de complejos plasmina-antiplasmina circulantes, mientras que en la CID se producen esencialmente complejos trombinaantitrombina.

Sndromes vasculticos
Bajo este nombre se incluye un amplio espectro de enfermedades que tienen en comn el poseer distintos grados de infiltrado inflamatorio en los vasos sanguneos, lo que se traduce por necrosis de intensidad variable de la pared vascular capaz de ocasionar estrechamiento, oclusin o trombosis de la luz del vaso, o de favorecer la formacin y ruptura de aneurismas. Todo lo anterior lleva aparejado la isquemia hstica de la zona irrigada por el vaso daado. Las vasculitis y sus consecuencias pueden ser la expresin primaria de una enfermedad o por el contrario, ser un componente secundario de cualquier otra afeccin primaria. Clasificacin A. Grupo de la poliarteritis nudosa. Poliarteritis nudosa. Angetis alrgica granulomatosa (enfermedad de Churg-Strauss). Sndrome de superposicin. B. Vasculitis granulomatosa. Granulomatosis de Wegener. Arteritis de clulas gigantes. Arteritis craneal o temporal. Arteritis de Takayasu. Lesiones inmunoproliferativas. C. Vasculitis por hipersensibilidad. Prpura de Schnlein-Henoch. Enfermedad del suero y reacciones de tipo enfermedad del suero.

Vasculitis relacionadas con enfermedades infecciosas. Vasculitis relacionadas con neoplasias. Vasculitis relacionadas con enfermedades del tejido conectivo. Vasculitis relacionadas con otras enfermedades subyacentes. Deficiencias congnitas del sistema del complemento. D. Otros elementos. Sndrome mucocutneo de ganglios linfticos (Enfermedad de Kawasaki). Enfermedad de Behet. Tromboangetis obliterante (Enfermedad de Buerger). Vasculitis aisladas del sistema nervioso central. Eritema nudoso. Eritema multiforme. Vasculitis diversas.

Bibliografa
Hertl M. Diagnstico diferencial en pediatra. Editorial Cientfico-tcnica, Ciudad Habana, 1980. Krupp MA , Chatton MJ. Diagnstico Clnico y Tratamiento. 15 ed. La Habana: Ed. Cientfico Tcnica, 1983. Fernndez Domnguez A. Esplenomegalias. Revisin bibliogrfica. Rev 16 de Abril. 1988;145:37-39 Colon-Otero G , Menke D , Hook CC. A practical approach to the differential diagnosis and evaluation of the adult patient with macrocytic anemia. Med Clin North Am. 1992 May;76(3) Gelpi Mndez JA. Sndrome adenico: un tema de inters para el mdico de la familia. Rev Cubana Med Gen Integr 1993;9(2):137-45. Lorenzo Rabanal J. Hematologia. 2 ed. Hospital Central de Asturias; 1999 Goldman L, Bennett JC. Cecil textbook of medicine, 21st ed. Philadelphia: W. B. Saunders; 2000.

Farreras Rozman. Medicina Interna. 14 edicin. Ediciones Harcourt, (Edicin en CD - ROM). Espaa, 2000 Roca Goderich R. Temas de Medicina Interna. 4ta. Edicin. Editorial ciencias Mdicas. La Habana, 2002. Springhouse. Rapid diffrential diagnosis. Editorial LIPPINCOTT. 2002 Hillman RS, Ault KA. Hematology in clinical practice. 3 ed. Interamericana . New York: McGraw-Hill; 2002 Navas Almodvar MR, Riera Tboas L. Adenopatas. Guas Clnicas 2003;3 (32). Fisterra.Com. Atencin Primaria en la Red. Tefferi A. Anemia in adults: a contemporary approach to diagnosis. Mayo Clin Proc 2003; 78:1274-1280 Sosa Acosta A. Urgencias Mdicas. Gua de Primera Atencin. Editorial Ciencias Mdicas. La Habana, 2004. Farreras Valent P, Rozman C. (Dir.). Medicina Interna. Barcelona: Elsevier; 2004. Cecil Textbook of Medicine. Lee Goldman (edit.). Philadelphia: Saunders; 2004. Carbalo Treto T, Colina Rodrguez A. Laboratorio clnico Hematologa. Gua de estudio. Tecnologa de la salud. Editorial Ciencias Mdicas. La Habana, 2004 Wintrobes Clinical Hematology. 11th. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2004 MEDLINEPlus Anemia. 2004 Lpez lvarez XL, Prez Lorenzo N. Anemia de procesos crnicos. Guas Clnicas 2005; 5 (7). Fisterra.Com. Atencin Primaria en la Red. Lpez lvarez XL, Prez Lorenzo N. Anemia Ferropnica. Guas Clnicas 2005; 5 (4). Fisterra.Com. Atencin Primaria en la Red. Prieto Formoso F, Moya Medina MC, Zamora Casal A. Anemia perniciosa. Guas Clnicas 2005; 5 (12). Fisterra.Com. Atencin Primaria en la Red. Llanio Navarro R. Sndromes. Editorial Ciencias Mdicas. La Habana, 2005. Matarama Peate M. Medicina Interna. Diagnstico y tratamiento. Editorial Ciencias Mdicas. La Habana, 2005.

Laso, F. Javier Diagnostico diferencial en medicina interna. Editorial ELSEVIER. 2005. STURM et ZIDEK. Diagnostics diffrentiels en mdecine interne: du symptme. Editorial MALOINE- 2005. Argente. Semiolgica mdica. FISIOPATOLOGIA, SEMIOTECNIA Y PROPEDEUTICA. Editorial PANAMERICANA. 2006 Ferri. FERRI'S. Differential diagnosis. Editorial SAUNDERS. 2006 Alvarez Alvarez G. Temas de Guardia medica. Editorial Ciencias Mdicas. La Habana, 2006. Miller , Keane. Sndromes. En: Diccionario enciclopdico de enfermera. TIII. Editorial Ciencias Mdicas. La Habana, 2006:1164-84 Llanio Navarro R, Perdomo Gonzlez G. Propedutica clnica y semiolgica medica. La Habana: Editorial Ciencias Mdicas. 2007 Beers MK, Porter RS, Jones TV, Kaplan JL, Berkwits M. Editores. Manual Merck de diagnstico y tratamiento. Undcima edicin Espaola. Ediciones Elsevier. 2007 Kahan, Scott. Signos y sntomas en una pagina. Editorial MAYO. 2007 Thomas, J. Oxford handbook of clinical examination and practical skills Editorial OXFORD. 2007. Adler Stephen. A Pocket manual of differential diagnosis. Editorial LIPPINCOTT. 2008. Katz, Jason. Manual Parkland de diagnstico y tratamiento Editorial MANUAL MODERNO. 2008 Aguilar Padin N. Manual de teraputica de medicina interna. La Habana: Editorial Ciencias Mdicas. 2008. lvarez Sintes R. Medicina General Integral. 2da Edicin. La Habana: Editorial Ciencias Mdicas, 2008: Medina Nez MZ. Acciones Independientes de Enfermera. La Habana: Editorial Ciencias Mdicas; 2008. Fauci, Kasper, Longo, Braunwald, Hauser, Jameson, Loscalzo. Harrison's. Principles of Internal Medicine. 17th Edition. The McGraw-Hill Companies, Inc. 2008

McPhee, Papadakis, Tierney Jr. Current Medical Diagnosis & Treatment The McGraw-Hill Companies, Inc. 2008 Irwin and Rippe's Intensive Care Medicine, 6th Edition. Lippincott Williams & Wilkins. 2008. Guerrero Fernndez J, Ruiz Domnguez JA, Menndez Suso JJ, Barrios Tascn A. Manual de Diagnstico y teraputica em Pediatria. 5ta Edicin. Publicacin de libros Mdicos, S.L.V. Madrid. 2009. Stern Scott. Symptom to diagnosis, an evidence based guide. Editorial MC GRAW HILL. 2009. Wasson John. The common symptom guide. Editorial MC GRAW HILL LANGE. 2009. Springhouse. Handbook of signs & symptoms. Editorial LIPPINCOTT. 2009 Swartz, M. Textbook of physical diagnosis. history and examination. Editorial SAUNDERS. 2009 Siegenthaler, W. Diagnostico diferencial en medicina interna. De los sntomas al diagnostico. Editorial MANUAL MODERNO. 2009. McPhee. Current medical diagnosis & treatment 2009. Editorial MC GRAW HILL LANGE 48 ed. 2009 Varios autores. Cliniguia 2009 - Actualizacin de diagnostico y teraputica. Editorial EviScience. 2009. Fauci - Braunwald - Kasper. Harrison principios de medicina interna. 17 ed. Editorial MC GRAW HILL. 2009. Rozman, C. Farreras y Rozman Medicina Interna Edicin Premium. 16 ed. 2009. Goldman, L. Cecil Tratado de Medicina Interna, 23 ed. Editorial ELSEVIER ES. 2009. Herold, Gerd. Medicina Interna. 3 ed. 2009 Ferri, Fred. Ferri's clinical advisor 2010. Editorial MOSBY. 2009 Wolfsthal, S. NMS de Medicina Interna. (National Medical Series) 6 ed. Editorial LIPPINCOTT NMS. 2009. Torre DM, Lamb GC, Van Ruiswyk JJ, Schapira RM. Kochar's Clinical Medicine for Students. 5th Edition. Lippincott Williams & Wilkins. 2009

Autor: Dr. Julio Alberto Robles Martnez-Pinillo. Master en Educacin. Especialista de I y II Grado en Medicina Interna del Hospital General Docente "Hroes del Baire". Profesor Auxiliar de Medicina Interna y Farmacologa de la Facultad de Ciencias Mdicas de la Isla de la Juventud. Cuba

También podría gustarte