Eneas 2005

SEGURIDAD
DEL PACIENTE
Estudio Nacional sobre los Efectos Adversos ligados a la Hospitalizacin. ENEAS 2005
Informe. Febrero 2006
Este estudio ha sido realizado a travs de un convenio entre la Universidad Miguel Hernndez y el Ministerio de Sanidad y Consumo
SECRETARA GENERAL DE SANIDAD
MINISTERIO DE SANIDAD Y CONSUMO
DIRECCIN GENERAL DE LA AGENCIA DE CALIDAD DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD
Estudio Nacional sobre los Efectos Adversos ligados a la Hospitalizacin. ENEAS 2005
Informe. Febrero 2006
Este estudio ha sido realizado a travs de un convenio entre la Universidad Miguel Hernndez y el Ministerio de Sanidad y Consumo Director del Estudio JESS M. ARANAZ ANDRS. Departamento Salud Pblica, Historia de la Ciencia y Ginecologa. Universidad Miguel Hernndez de Elche Colaboradores CARLOS AIBAR REMN. Departamento Microbiologa, Medicina Preventiva y Salud Pblica. Universidad de Zaragoza JULIN VITALLER BURILLO. Departamento Salud Pblica, Historia de la Ciencia y Ginecologa. Universidad Miguel Hernndez de Elche PEDRO RUIZ LPEZ. Unidad de Calidad. Hospital 12 de Octubre
Edita y distribuye: MINISTERIO DE SANIDAD Y CONSUMO SECRETARA GENERAL TCNICA CENTRO DE PUBLICACIONES Paseo del Prado, 18 - 28014 Madrid NIPO: 351-06-009-2 Depsito Legal: M-19200-2006
Seguridad del Paciente
INDICE
RESUMEN PRINCIPALES RESULTADOS OBJETIVOS JUSTIFICACIN MATERIAL Y MTODOS DEFINICIONES OPERATIVAS CLASES DE EAS RESULTADOS INTERPRETACIN DE RESULTADOS VALOR DEL ESTUDIO PROFESIONALES ASOCIADOS AL PROYECTO REFERENCIAS ANEXO ANEXO DE TABLAS ANEXO DE GRFICAS ANEXO DE FORMULARIO
Pg. Pg. Pg. Pg. Pg. Pg. Pg. Pg. Pg. Pg. Pg. Pg. Pg. Pg.
4 5 6 7 10 19 25 28 41 46 48 53 57 65
Pg. 103 Pg. 145
ENEAS, 2005
RESUMEN
Objetivos principales:
x Determinar la incidencia de Efectos Adversos (EAs) y de pacientes con EA en los hospitales de Espaa. Establecer la proporcin de EAs que se producen en el periodo de prehospitalizacin. Describir las causas inmediatas del EA. Definir los EAs evitables. Conocer el impacto de los EAs en trminos de incapacidad, exitus y/o prolongacin de la estancia hospitalaria.
Instrumentalizacin:
Para la identificacin de posibles EAs se utiliz la Gua de Cribado del Proyecto IDEA (Identificacin de Efectos Adversos, un cuestionario elaborado a partir de una investigacin previa, de una lista de condiciones similar a la de los estudios de Nueva York y Utah y Colorado, bajo tcnicas de consenso). Las historias clnicas que cumplan al menos uno slo de los 19 criterios de la Gua de Cribado fueron examinadas en detalle con posterioridad, para la caracterizacin precisa del EA con el formulario Modular de Revisin (MRF2).
x x x x
Diseo:
Estudio retrospectivo de cohortes.
Determinaciones:
Profesionales de enfermera o mdicos de cada hospital, examinaron todas las historias clnicas seleccionadas buscando alguna de las condiciones alerta de EA. Posteriormente, equipos integrados por un facultativo del rea mdica y otra del rea quirrgica, entrenados al efecto, se desplazaron los centros para confirmar el EA mediante la revisin detallada del episodio en la historia clnica (evaluacin externa).
mbito de estudio:
Muestra de 24 hospitales, 6 de tamao pequeo (de menos de 200 camas), 13 de tamao mediano (de 200 a 499) y 5 de tamao grande (mayor o igual 500 camas). 451 altas en hospitales de tamao pequeo, 2.885 altas en hospitales de tamao mediano y 2.288 altas en hospitales de tamao grande; para obtener un total de 5.624 historias.
Plan de trabajo:
La revisin inicial de la historia clnica por los diplomados de enfermera se realiz en la primera quincena del mes de junio. La revisin por los evaluadores externos se realiz a lo largo del mes de julio de 2005.
Sujetos de estudio:
Pacientes ingresados, cuya hospitalizacin sea superior a 24 horas, en los hospitales seleccionados, que tengan historia clnica en los mismos y que hayan sido dados de alta del 4 al 10 de junio de 2005 (ambos inclusive).
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PRINCIPALES RESULTADOS
De los 5.624 pacientes, 1.755 (32%) fueron cribados como posibles EAs y 3.869 fueron descartados, por no cumplir ninguna de las alertas de la gua de cribado. Al revisar los pacientes cribados como positivos, se encontraron 501 falsos positivos y 191 pacientes que slo presentaban incidentes. El valor predictivo positivo (alertas positivas que fueron confirmadas como EAs o incidentes) de la gua de cribado para detectar algn tipo de efecto adverso (accidente y/o incidente) fue de un 71,5% (IC95%: 69,3% - 73,6%), considerando todo tipo de EAs, es decir, tambin los inevitables y/o debidos a la enfermedad. Se detectaron 1.063 pacientes con EA durante la hospitalizacin, siendo la incidencia de pacientes con EAs relacionados con la asistencia sanitaria de 9,3% (525/5.624); IC95%: 8,6% - 10,1%. La incidencia de pacientes con EAs relacionados directamente con la asistencia hospitalaria (excluidos los de atencin primaria, consultas externas y ocasionados en otro hospital) fue de 8,4% (473/5.624); IC95%: 7,7% - 9,1%. El 17,7% de los pacientes con EA acumul ms de un EA. Del total de los 473 pacientes con EAs relacionados con la hospitalizacin, en 105 (22,2%) el EA fue la causa del ingreso hospitalario (reingreso). Los pacientes que presentaban factores de riesgo intrnsecos, tenan 1,6 veces ms probabilidades de presentar EAs. Los mayores de 65 aos con factores de riesgo extrnsecos, tenan 2,5 veces ms riesgo que los menores de 65 aos sin estos factores. Hubo un total de 655 EAs. El 45% (295 EAs) se consideraron leves, el 39% (255 EAs) moderados y el 16% (105 EAs) graves. La gravedad de los EAs no estaba relacionada con el riesgo ASA (American Society of Anesthesiologists) de los pacientes (p=0,170), pero a medida que se agravaba la situacin del paciente, era menos
frecuente encontrarse con EAs graves. Sin embargo, la gravedad de los EAs se relacion con el pronstico de la enfermedad principal de acuerdo a la probabilidad de recuperar el estado de salud basal del paciente (p=0,012). La densidad de incidencia fue de 1,4 EAs por cada 100 das de estancia-paciente (IC95%: 1,3 1,5). La densidad de incidencia de EAs moderados o graves fue de 7,3 EAs por cada 1000 das de estancia (IC95%: 6,5 - 8,1). El 37,4% de los EAs estaban relacionados con la medicacin, las infecciones nosocomiales de cualquier tipo representaron el 25,3% del total de los EAs y un 25,0% estaban relacionados con problemas tcnicos durante un procedimiento. El 31,4% de los EAs tuvieron como consecuencia un incremento de la estancia, y en un 24,4% el EA condicion el ingreso (algunos pacientes que reingresaron por EA presentaron ms de un EA) y, por lo tanto, toda la hospitalizacin fue debida a ste. Esta carga supona como mediana 4 das de hospitalizacin en los EAs que alargaron la estancia y de 7 das en los que causaron un reingreso. As el total de estancias adicionales provocadas por EAs relacionados con la asistencia sanitaria fue de 3.200 (6,1 estancias adicionales por paciente), de las cuales 1.157 corresponden a EAs evitables (2,2 estancias adicionales evitables por paciente). Del total de EAs, en un 66,3% se precis la realizacin de procedimientos adicionales (p.ej.: pruebas de radiodiagnstico) y en un 69,9% de tratamientos adicionales (p.ej.: medicacin, rehabilitacin o ciruga). El 42,8% de los EAs se consider evitable, en funcin de los criterios prefijados. La gravedad de los EAs tambin se asoci a su evitabilidad, de tal forma que los EAs leves eran evitables en un 43,8%, los moderados lo eran en un 42,0% y los graves en un 41,9% aunque estas diferencias no alcanzaron significacin estadstica (p=0,889).
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OBJETIVOS
1.- Generales 1. Determinar la incidencia de EA en los hospitales de Espaa. 2. Determinar la proporcin de EA que ocurren en el periodo pre-hospitalizacin. 3. Identificar y describir inmediatas de los EAs. las causas 2.
historia clnica, espaoles.
en
los
hospitales
4. Evaluar la evitabilidad de los EAs. 5. Estimar el impacto de los EAs en trminos de incapacidad, exitus y/o prolongacin de la estancia hospitalaria. 2.- Especficos 1. Valorar la incidencia de efectos adversos, accidentes imprevistos que producen lesin, incapacidad en el paciente o incremento de la estancia, derivados de la asistencia sanitaria, y recogidos en la
Cuantificar la proporcin de efectos adversos, accidentes imprevistos que producen lesin, incapacidad en el paciente o incremento de la estancia, derivados de la asistencia sanitaria y que ocurren en el periodo previo a la hospitalizacin en hospitales espaoles y que se recojan en la historia clnica del paciente. Describir las causas inmediatas que ocasionan el EA mediante la revisin de la historia clnica. Evaluar la evitabilidad de los EAs mediante el juicio experto de los evaluadores. Estimar el impacto de los EAs en trminos de incapacidad, exitus y/o prolongacin de la estancia hospitalaria, de acuerdo al criterio clnico de los evaluadores.
3.
4.
5.
Evitabilidad: Para este informe tiene el significado de carcter evitable.
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JUSTIFICACIN
La seguridad clnica es un componente esencial de la calidad asistencial, habida cuenta de la complejidad, tanto de la prctica clnica como de su organizacin. Una prctica clnica segura exige conseguir tres grandes objetivos: Identificar qu procedimientos clnicos diagnsticos y teraputicos son los ms seguros y eficaces, asegurar que se aplican a quien los necesita y realizarlos correctamente y sin errores1. La medida del riesgo ligado a los cuidados hospitalarios es una cuestin de suma importancia para el sistema de salud, tanto en su dimensin sanitaria como econmica, jurdica, social e incluso meditica. En el campo de la atencin a la salud y la salud pblica el trmino riesgo presenta una serie de peculiaridades, ligndose clsicamente al estudio de la asociacin causal2 y a la probabilidad de que ocurran hechos relacionados con la salud o su prdida, tales como fallecimiento, enfermedad, agravamiento, accidente, curacin, mejora, etc.3. El inters por los riesgos de la asistencia sanitaria con ser materia de plena actualidad, no resulta novedoso. Efectos indeseables de los medicamentos, infecciones nosocomiales, complicaciones del curso clnico y errores diagnsticos y teraputicos forman parte de las preocupaciones diarias de los profesionales sanitarios4. En 1955 Barr5 vio en ellos el precio a pagar por los modernos mtodos de diagnstico y terapia, y Moser6, en 1956, los llam las enfermedades del progreso de la medicina. En 1964 Schimmel7, 8 llam la atencin acerca del hecho de que un 20% de los pacientes admitidos en un hospital universitario sufran alguna iatrogenia y que la quinta parte eran casos graves. Steel et al9 en 1981 establecieron la cifra en un 36%, de los que la cuarta parte eran graves siendo la principal causa en ambos estudios el error en la medicacin. La tasa de Efectos Adversos (EAs) en hospitales ha sido estimada entre un 4 y un 17%, de los que
alrededor de un 50% han sido considerados evitables10. Estos estudios se han realizado en EE UU11, 12, 13, Australia14, Gran Bretaa15, Dinamarca16, Nueva Zelanda17 y Canad18, 19. Todos estos estudios compartan la definicin operativa de EA como el dao no intencionado provocado por un acto mdico ms que por el proceso nosolgico en s. Todos han sido estudios de cohortes retrospectivas, con una metodologa similar mediante la revisin de historias clnicas, en un primer momento por personal de enfermera, que detectaban posibles alertas en pacientes que podan haber padecido un EA. Posteriormente, en una segunda fase, esos pacientes que haban sido detectados por la Gua de Cribado eran reevaluados por mdicos para valorar si se trataba verdaderamente de un EA o no13. El estudio de referencia fue el que se desarroll en 1984 en Nueva York y se conoce como el estudio Harvard Medical Practice (HMPS)11 que estim una incidencia de EA de 3,7% en las 30.121 historias clnicas de pacientes. En el 70% de estos pacientes el acontecimiento adverso condujo a discapacidades leves o transitorias, pero en el 3% de los casos las discapacidades fueron permanentes y en el 14% de los pacientes contribuyeron a la muerte. El motivo de la revisin era para establecer el grado de negligencia en la ocurrencia de estos EA y no para medir la posibilidad de prevencin de los mismos. Las reacciones a los medicamentos era el EA ms frecuente (19%), seguido de infecciones nosocomiales de herida quirrgica (14%) y de las complicaciones tcnicas (13%). Las especialidades que presentaron mayor nmero de sucesos adversos fueron las quirrgicas y de ellas Ciruga Vascular (16,1%), mientras que las especialidades mdicas fueron las que presentaron una menor frecuencia (3,6%). Los pacientes mayores de 65 aos padecan ms del doble de sucesos adversos comparado con pacientes menores de 65 aos y la mayor parte de las negligencias eran debidas a problemas diagnsticos y fallos teraputicos.
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En 1992, utilizando mtodos similares a los del Harvard Medical Practice Study, un estudio en los estados de Utah y Colorado13 encontr una incidencia anual de acontecimientos adversos del 2,9% en las 15.000 historias revisadas. Al igual que en el estudio de Harvard, slo informan de un EA por cada paciente y, en el caso de que un paciente tenga ms de un EA, slo tienen en cuenta el que ms discapacidad le produce. Adems, como en el estudio anterior, no mide EAs prevenibles y la perspectiva de revisin era mdico-legal (no para intentar prevenir el EA sino para conocer su frecuencia). La tasa de acontecimientos adversos en ambos estudios contrasta con las encontradas en otros trabajos que utilizaban similar metodologa (estudio de cohortes retrospectivo a partir de la revisin de historias mdicas) aunque en stos las motivaciones fueron diferentes: inferir polticas nacionales para mejorar la seguridad de la atencin sanitaria del pas conociendo los errores, su gravedad y su importancia. As en el Quality Australian Health-care Study (QAHCS), estudio realizado en 28 hospitales del sur de Australia y de Nueva Gales, se encontr una tasa de EA del 16,6%, siendo un 51% de los cuales prevenibles. Las especialidades donde se produjeron mayor cantidad de EA fueron: ciruga general (13,8%), ciruga ortopdica (12,4%) y medicina interna (6,5%). Los sucesos altamente prevenibles fueron asociados con los de mayor discapacidad. Las razones que se podra argumentar para explicar las diferencias obtenidas en las tasas entre los estudios de Nueva York y el de Australia seran las siguientes: a) diferente definicin de EA: en el HMPS el EA slo se consideraba una vez (se descubriese antes o durante la hospitalizacin a estudio) mientras en el QAHCS el EA se inclua tantas veces como admisiones produjera; b) Las motivaciones de los estudios eran diferentes; y c) los dos estudios se hicieron segn la informacin registrada en las historias mdicas (estudios retrospectivos) pero en periodos de estudio bien distintos. En el estudio de Vincent et al15, realizado en dos hospitales de Londres hallaron una incidencia de EA del 10,8% en 1.014 pacientes hospitalizados entre 1999 y 2000, siendo prevenibles un 48% de los mismos. La especialidad con ms EA fue Ciruga General con un porcentaje de pacientes con EA de 16,2%.
En el estudio de Davis et al.17, realizado en Nueva Zelanda en 1995 y en el de Baker et al.18 en Canad en 2000 se obtuvieron unas tasas de EAs de 12,9 y 7,5% respectivamente, siendo el servicio de Ciruga el responsable de producir la mayor proporcin de EAs. El estudio que ha alcanzado tasas ms elevadas es el de Healey20 realizado en Vermont entre 2000 y 2001 sobre 4.743 pacientes que siguieron de una manera prospectiva, hallando un 31,5% de EAs (48,6% prevenibles). Justifican la obtencin de unas tasas tan elevadas (4 a 6 veces) por el hecho de ser exclusivos de pacientes quirrgicos, por utilizar una definicin ms amplia para la consideracin de las complicaciones (incluye las complicaciones menores) y porque se analizaba adems de la tasa de complicaciones del paciente la tasa total de complicaciones, y finalmente porque el estudio estaba integrado dentro de la poltica del hospital, que proporcionaba una cultura de mejora de la calidad continua, facilitaba el desarrollo de propuestas de mejora de la calidad y proporcionaba un forum para la formacin mdica continua que asegurase una ptima calidad en la atencin sanitaria. En Francia se realiz un estudio piloto coordinado por el Comit de Coordination de lvaluation Clinique et de la Qualit en Aquitaine21 (CCECQA) en 2002, para fijar las bases del estudio nacional -ENEIS- que se est llevando a cabo en la actualidad, dirigido por el Comit de Coordination de lvaluation Clinique et de la Qualit en Aquitaine, por encargo del Ministre des Affaires Sociales, du Travail et de la Solidarit, del Ministre de la Famille et des Persones Handicapes y de la Direction de la Recherche, des tudes, de lvaluation et des Statistiques (DREES)22. En Espaa se est concluyendo un estudio muticntrico23, 24 -Proyecto IDEA- financiado por el Fondo de Investigacin Sanitaria (FIS) y que en alguna medida ha servido de piloto para este estudio nacional, al haberse adaptado los materiales, bases de datos, etc. del mismo. Todos los estudios han estimado la incidencia de EAs, la proporcin de evitables, evaluando el impacto en trminos de incapacidad o muerte del paciente y/o prolongacin de la estancia. Algunos han analizado la proporcin de EAs ligados a negligencia mdica y otros incluso al coste. En
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alguna ocasin se ha estimado la relacin entre EAs y exitus, aunque no con demasiado fundamento, dado que la informacin proceda de diseos metodolgicos poco apropiados para analizar esa asociacin. Las limitaciones de los estudios son considerables, comenzando por la ausencia de consenso en relacin con la taxonoma de los EAs, que han obligado a realizar definiciones operativas ad hoc25, 26, 27, 28, 29, siendo en consecuencia difcil la comparacin de resultados. La gravedad de los EAs exige juicios de valor en ausencia de instrumentos apropiados para una valoracin objetiva, lo mismo ocurre respecto a su evitabilidad, y por ltimo, todos ellos han aportado un insuficiente anlisis de causas. Sin embargo han condicionado una conciencia colectiva profesional, han estimulado su estudio e incluso la puesta en marcha de programas cuyo objetivo ltimo es la reduccin del riesgo para garantizar la seguridad del paciente en su paso por el sistema sanitario.
Figura 1. Esquema del modelo terico
Efectos Adversos Evitables Inevitables
Negligencias
Incidentes Casi Errores Riesgos asistenciales
Litigios y demandas
La eleccin del mtodo epidemiolgico ms apropiado para el estudio de EAs no es cuestin balad. Diferentes trabajos han analizado este punto y sus conclusiones se podran resumir en que la eleccin del mtodo hay que hacerla en funcin de los objetivos del estudio, intentando conjugar la minimizacin de sesgos y la validez de la identificacin de EAs con la reproducibilidad del juicio de valor sobre su carcter iatrognico y/o su evitabilidad34, 35, 36, 37. Dado que nuestro objetivo era realizar un diagnstico de situacin para Espaa, nos inclinamos por un estudio retrospectivo de cohortes -referido al anlisis de la hospitalizacin completa de los sujetos dados de alta en una semana- en una muestra representativa de los pacientes hospitalizados en Espaa, atendiendo al tamao de los hospitales, para estimar la incidencia e impacto de los EAs y su evitabilidad. Conocer la epidemiologa de los efectos adversos permitir desarrollar estrategias de prevencin para evitarlos, o en su caso para minimizar sus consecuencias si no han podido ser evitados38. Es necesario poner en marcha mecanismos que permitan la identificacin de errores humanos y fallos de sistema desde dos aspectos distintos, en primer lugar desde el punto de vista poltico, desarrollando polticas que incidan en el carcter preventivo y no punitivo de la identificacin de efectos adversos y gestin de riesgos, y en segundo lugar, a nivel local-hospitalario mediante el desarrollo de programas de gestin de riesgos y de inclusin de tecnologas adecuadas que permitan detectar los problemas antes de que tengan consecuencias39.
Modelo terico:
El modelo terico del Estudio ENEAS toma como referencia el desarrollado en el Proyecto IDEA: Identificacin de Efectos Adversos, trata de ser explicativo, evidencia la tenue barrera que separa los efectos adversos evitables de los que no lo son; de tal modo que es difcil diferenciar los EAs ligados a la asistencia sanitaria de aquellos que vienen condicionados por las caractersticas, comorbilidad y/o factores de riesgo intrnseco del paciente30, 31. Por otra parte, en el curso de la atencin sanitaria se dan incidentes, cuasiaccidentes, que en s no tienen consecuencias, pero que como precursores de los accidentes, su estudio es fundamental. Adems, desde una perspectiva mdico legal, el modelo incluye las negligencias, que por definicin siempre son evitables, aunque no siempre tengan como consecuencia dao para el paciente. En ltimo lugar cabe considerar los litigios32, que pueden presentarse tanto cuando el efecto adverso es evitable como cuando no lo es, e independientemente de que haya producido o no dao33 (figura 1).
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MATERIAL Y MTODOS
Diseo:
Estudio retrospectivo de cohortes.
Tabla 1. Hospitales participantes y N de camas.
Hospital H. U. Miguel Servet
Camas 1309 918 655 640 501 424 418 385 368 361 350 330 282 268 264 237 236 230 126 122 120 118 83 50
mbito de estudio:
Pacientes dados de alta hospitalaria en la semana del 4 al 10 de junio, ambos incluidos en una muestra de 24 hospitales, 6 de tamao pequeo (de menos de 200 camas), 13 de tamao mediano (de 200 a 499) y 5 de tamao grande (mayor o igual 500 camas). En la tabla 1 se nombran los hospitales que participaron en el estudio y su nmero de camas. Se estimaron 740 altas en hospitales de tamao pequeo, 2.018 altas en hospitales de tamao mediano y 3.742 altas en hospitales de tamao grande; para obtener as un total de 6.500 historias clnicas. C. A. Salamanca H. U. San Cecilio H. U. Getafe H. Navarra H. Del Mar H. Do Meixoeiro H. De lHospitalet C. H. La Mancha Centro
Periodo de seguimiento:
Los pacientes dados de alta hospitalaria durante la segunda semana del mes de junio de 2005 constituyeron la muestra del estudio. Se realiz un seguimiento de todos los das de estancia del proceso de hospitalizacin que ocasion cada uno de los pacientes, desde su ingreso hasta el alta hospitalaria, para identificar los efectos adversos ocurridos en ese periodo de hospitalizacin, o aquellos derivados de una hospitalizacin previa en el mismo hospital, o consecuencia de la asistencia sanitaria recibida previamente en el periodo de prehospitalizacin y referidos en ese ingreso.
H. U. Sant Joan dAlacant H. San Agustn Avils H. Vega Baja H. Don Benito H. Ntra Sra. Del Prado H. San Agustn Linares H. Verge de la Cinta H. Infanta Margarita H. Rafael Mndez H. Helln H. Ernest Lluch H. C. Mora d'Ebre H. San Eloy H. Fundacin Calahorra H. Malva Rosa
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Definicin de caso:
Ante la inexistencia de una taxonoma universalmente aceptada de los EAs, se define caso para este estudio como todo accidente o incidente recogido en la Historia Clnica que ha causado dao al paciente o lo ha podido causar, ligado sobre todo a las condiciones de la asistencia sanitaria y no a la enfermedad de base del paciente. El accidente puede producir un alargamiento del tiempo de hospitalizacin, una secuela en el momento del alta, la muerte o cualquier combinacin de estos. El incidente, no causa lesin ni dao, pero puede facilitarlos. Efecto adverso: Todo accidente imprevisto e inesperado, recogido en la historia clnica que ha causado lesin y/o incapacidad y/o prolongacin de la estancia y/o exitus, que se deriva de la asistencia sanitaria y no de la enfermedad de base del paciente. Para determinar que el EA se debe a la asistencia los revisores puntuaron en una escala de 6 puntos (1= no evidencia o pequea evidencia; 6= evidencia prcticamente segura) el grado de seguridad que tenan de que el EA pudiera ser debido a la asistencia sanitaria y no al proceso patolgico. Se requera una puntuacin t 4 para darlo como positivo. Efecto Adverso Evitable: Para determinar que el acontecimiento adverso fuera prevenible los revisores puntuaron en una escala de 6 puntos (1= no evidencia o mnima evidencia; 6= evidencia prcticamente segura), el grado de confianza que tenan de que el EA pudiera ser prevenible. Se requiri una puntuacin t 4 para darlo como positivo. Incidente: Suceso que hubiera podido provocar dao o complicacin en otras circunstancias o aquel que pueda favorecer la aparicin de un efecto adverso.
Criterio de exclusin:
Paciente con hospitalizacin inferior a 24 horas o en unidades de observacin de urgencias o de corta estancia. Paciente cuyo episodio de hospitalizacin objeto de estudio no se encontrara disponible en la historia clnica. Paciente cuya historia clnica no estuviera disponible. En nios recin nacidos sanos se estudi slo el episodio de hospitalizacin de la madre. Se incluyeron los EAs detectados durante la hospitalizacin y aquellos que fueron consecuencia de episodios de hospitalizacin previa en el mismo hospital. Se excluyeron en el clculo de la incidencia de los efectos adversos hospitalarios los que ocurrieron en la Atencin Primaria y Consultas Externas y fueron detectados en la hospitalizacin, y los que ocurrieron en la hospitalizacin y se detectaron tras el alta. Tambin se excluyeron los que ocurrieron en una hospitalizacin previa en otro hospital no incluido en el estudio (figura 2). Sin embargo, todos ellos fueron tenidos en cuenta, unos para el clculo de incidencia y otros, para la proporcin de efectos adversos previos a la hospitalizacin, aunque fueron excluidos del anlisis de impacto y evitabilidad, por no tener acceso a la informacin para el estudio (Historia Clnica previa).
Figura 2. Deteccin de EAs y su inclusin en el estudio.
Ingreso Alta
Incluido Excluido Atencin Primaria Otro Hospital Mismo Hospital Excluido Excluido Incluido
Deteccin del EA Origen del EA
Determinaciones:
1. Alerta de Efectos Adversos: Identificados por la Gua de Cribado23 en la Historia Clnica. 2. Efectos Adversos: Identificados por el Formulario Modular de Revisin (MRF2)41 en la Historia Clnica.
Criterios de inclusin en el estudio:

Pacientes ingresados en los hospitales seleccionados, cuya estancia fuera superior a 24 horas, que tuviesen historia clnica en los mismos, y que hubiesen sido dados de alta a lo largo de la segunda semana del mes de junio de 2005.
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3. Incidentes: Identificados por el formulario MRF2 en la Historia Clnica.
Tabla 3. Precisin estadstica segn tamao muestral. Tamao de la muestra 5.500 Precisin (%) 1,445 1,379 1,320 1,268
Muestra:
Tras consultar la informacin suministrada por el Ministerio de Sanidad, referente a los Indicadores Sanitarios para los hospitales espaoles, se estim que el mnimo esperado de altas anuales se aproximara a 4.500.000. Dado que se iba a realizar el estudio de una semana del ao elegida al azar, la cantidad de altas a estudiar de esa semana seran 90.000, de acuerdo con el esquema de la tabla 2.
Tabla 2. Altas anuales y altas estimadas por semana. Mnimo Altas anuales Altas semanales aprox. 4.500.000 87.000 Mximo 4.800.000 92.000
6.000 6.500 7.000
Segn las varianzas obtenidas esta precisin oscilaba entre el 1,1 y el 1,5% por el efecto del diseo. El tipo de muestreo fue estratificado por el nmero de camas de los hospitales (eligiendo un nmero de hospitales de cada estrato), utilizando la informacin del catlogo de hospitales disponible en la pgina web del Ministerio de Sanidad. Los estratos fueron: < 200 camas (79 hospitales), 200-499 camas (163 hospitales) y 500 o ms camas (64 hospitales). Y se eligieron todos los pacientes dentro de esos hospitales que cumplieran con los criterios de inclusin. Existan unidades de sustitucin para todos los estratos, para el caso de la negativa de un hospital a participar en el estudio. En ese caso el hospital seleccionado sera reemplazado por otro de iguales caractersticas tambin seleccionado al azar. Esta circunstancia slo ocurri en un caso del grupo de hospitales de tamao mediano. Con todos estos datos se obtuvieron los estratos y el nmero de historias a muestrear que refleja la tabla 4.
Tabla 4. Muestreo por tamao hospitalario.
Por razones de eficiencia y factibilidad, se decidi prescindir de aquellos hospitales con un nmero de camas inferior a 50. Estos hospitales aportaran un porcentaje de pacientes significativo si se muestrease un nmero elevado de ellos (p.e. para obtener 1500 pacientes en hospitales menores de 200 camas se necesitaran 21 hospitales; pero si slo se consideran los hospitales con ms de 50 camas pero menos de 200, slo necesitaramos muestrear 7 hospitales). Al eliminar estos hospitales de la poblacin sujeta a ser elegida, se reconsider el nmero de altas a 83.000 altas en la semana que se deseaba estudiar (siempre suponiendo que la incidencia de los Efectos Adversos no depende del tamao del hospital). El muestreo elegido fue aleatorio estratificado por tamao de hospital donde se eligieron al azar los hospitales que participaran en el estudio de acuerdo al tamao muestral requerido, recogiendo todas las altas del periodo de estudio que cumplieran con los criterios de inclusin. Para una incidencia de Efectos Adversos esperada del 20% con las 83.000 altas mencionadas anteriormente, se necesitara un tamao de muestra que vara segn la precisin como muestra la tabla 3.
Camas N : 5.500 Hosp. N : 6.000 Hosp. N : 6.500 Hosp. N : 7.000 Hosp.
< 200 627 5 683 6 740 6 797 7
200 a 499 1.708 11 1.863 12 2.018 13 2.173 14
500 3.166 4 3.454 5 3.742 5 4.029 5
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Si la muestra excede de 6.500 altas, la eficiencia del estudio es menor ya que no se gana tanto en precisin a pesar de aumentar el tamao muestral. El diseo seleccionado fue el que tena la seleccin de 24 hospitales distribuidos en: 740 altas en 6 hospitales de menos de 200 camas, 2.018 altas en 13 de entre 200 a 499 camas y 3.742 altas en 5 de ms de 500 camas; para obtener as un total de 6.500 historias. La seleccin de estas historias dentro de cada hospital se realiz mediante un muestreo sistemtico.
3.3.- Factores de riesgo intrnsecos (coma, insuficiencia renal, diabetes, neoplasia, EPOC, inmunodeficiencia, neutropenia, cirrosis heptica, drogadiccin, obesidad, desnutricin, ulcera por presin, malformaciones, insuficiencia cardiaca, enfermedad coronaria, hipertensin).
4.- Variables ligadas al impacto

4.1.- Estancia ocasionada por el efecto adverso. 4.2.Procedimientos y tratamientos aadidos como consecuencia del EA. 4.3.- Incapacidad.
Instrumentalizacin: Variables estudiadas:

1.- Variables ligadas a la asistencia:
1.1.- Servicio de hospitalizacin. 1.2.- Tipo de ingreso (programado o urgente) 1.3.- Estancia en das. 1.4.- Factores de riesgo extrnsecos (sonda urinaria abierta, sonda urinaria cerrada, catter venoso perifrico, catter central, catter central de insercin perifrica, catter venoso central, nutricin parenteral, nutricin enteral, sonda nasogstrica, sonda percutnea esofagogstrica, traqueostoma, ventilacin mecnica, terapia inmunosupresora).
1.- Formularios utilizados en el estudio de los efectos adversos en el hospital:

1.1.- Gua para el cribado de efectos adversos, 11 adaptada del estudio de Harvard . 1.2.- Versin espaola del Formulario Modular para revisin retrospectiva de casos, MRF241. El formulario consta de 5 mdulos. Mdulo A: Identifica el Efecto Adverso. Mdulo B: Describe la lesin y sus efectos. Mdulo C: Circunstancias (momento) de la hospitalizacin en las que ocurri el efecto. (C0: Antes de la admisin; C1: Admisin a planta; C2: Procedimientos, instrumentalizacin; C3: Reanimacin, UCI -Unidad de Cuidados Intensivos-; C4:Cuidados en planta; C5: Asesoramiento al alta). Mdulo D: Principales proceso asistencial. problemas en el
2.- Variables ligadas procedimiento:
la
enfermedad
2.1.- Diagnstico principal (literal o cdigo CIE9MC, Clasificacin Internacional de Enfermedades, revisin 9 modificacin clnica). 2.2.- Procedimiento quirrgico (literal o cdigo CIE-9MC). 2.3.- Riesgo ASA40. Clasificacin pronstica elaborada por la American Society of Anesthesiologists: 1.- Paciente sano, sin afectacin sistmica. 2.- Paciente con enfermedad sistmica leve, sin limitacin funcional. 3.- Paciente con enfermedad sistmica grave, con limitacin funcional clara. 4.- Paciente con enfermedad sistmica grave, limitacin funcional y amenaza constante para la vida. 5.- Paciente moribundo, improbable que sobreviva ms de 24 horas.
(D1: Error diagnstico; D2: Valoracin general; D3: Supervisin y cuidados; D4: Infeccin nosocomial; D5: Procedimiento quirrgico; D6: Medicacin; D7: Reanimacin). Mdulo E: Factores causales y posibilidades de prevencin.
3.- Variables ligadas al sujeto:

3.1.- Edad. 3.2.- Sexo.
Cada paciente ha podido tener uno o ms EAs, y todos ellos han sido tenidos en cuenta para la evaluacin de su relacin con la asistencia, de su evitabilidad y de su impacto. Han podido a su vez, ocurrir en el periodo de prehospitalizacin o en cualquiera de las circunstancias de la hospitalizacin descritos en el mdulo C. Del mismo modo, en cada uno de esos momentos, ha podido ocurrir uno o varios problemas en el proceso asistencial de acuerdo con la clasificacin del mdulo D. 2.- Base de datos del Proyecto IDEA. Para el procesamiento de los datos recopilados en los formularios, se ha desarrollado y puesto en
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marcha un sistema de informacin (IDEA) capaz de gestionar mltiples EAs en un solo sujeto y mltiples causas para cada EA. El sistema permite la fcil introduccin y explotacin de la informacin mediante una aplicacin cliente-servidor, en entorno Windows, desarrollado en Power-Builder Enterprise 7.0 contra el sistema de gestin de bases de datos relacionales Sybase Adaptive Server Anywhere 6.0.
Figura 3. Estimacin de la frecuencia de EAs.
Procedimiento:
Diplomados de enfermera y en algunos casos mdicos, que previamente haban sido adiestrados para tal efecto, cumplimentaron la Gua de Cribado para todas las altas incluidas en el estudio. Cuando la Gua de Cribado tena alguna casilla del Formulario Resumen de la historia clnica marcada con un s (Gua de cribado positivo), deba iniciarse la cumplimentacin del formulario MRF2 -versin espaola-. sta se realizaba en cada centro por dos revisores: Un facultativo de especialidades mdicas entrenado para los casos mdicos y otro de especialidades quirrgicas para los casos quirrgicos. Los casos dudosos fueron reanalizados por el Comit Directivo. Encuestadores Un/dos enfermero/s o mdico/os por cada centro con entrenamiento para la cumplimentacin de la Gua de Cribado. Seis mdicos expertos fueron formados para la cumplimentacin del MRF2 y en el manejo de la Base de Datos del proyecto IDEA. Para el clculo de las cargas de trabajo se supuso una muestra de 1000 pacientes que cumplieran los criterios de inclusin en el estudio. De estos, se esperaba encontrar un 20% con alguna respuesta afirmativa en el Formulario Resumen de la historia clnica en la Gua de Cribado. De los 200 en que habra que cumplimentar el mdulo A del formulario MRF2, slo un 20% se tratara de verdaderos EA, con lo que, al final, de los 1000 pacientes incluidos en el estudio, slo en 40 tendra que rellenarse el MRF2 ntegramente (figura 3).
Control de calidad de la recogida de datos:

Los propios del proyecto IDEA, encaminados a mantener la integridad de la informacin recogida. Todos los formularios fueron revisados por el Comit de Direccin. Aquellos que contenan problemas fueron discutidos en sesin conjunta para decidir su inclusin. Durante todo el proceso de recogida de datos, el equipo de direccin estuvo comunicado con los revisores para resolver dudas y facilitar la intendencia.
Anlisis de revisores:
Concordancia
de
los
De manera previa al trabajo de campo se realiz un estudio de la concordancia entre los revisores para evaluar la formacin en la identificacin y caracterizacin de los EAs y descubrir posibles errores, divergencias de opinin o deficiencias en la descripcin de stos. Para esto, 5 evaluadores estudiaron 48 historias seleccionadas de medicina interna y otros 5 evaluadores estudiaron 22 historias de ciruga, historias que presentaban algn tipo de problema. La cantidad de eventos (efectos adversos e incidentes) encontrados se resumen en la tabla 5.
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Tabla 5. N de EAs e incidentes por tipo de servicio. Tipo de servicio Eventos Efectos adversos Incidentes No efecto adverso ni incidente Medicina interna 19 22 7 Ciruga general 13 4 5
Tabla 7. Grado de concordancia segn valor de kappa. Valor de k < 0.20 0.21 0.40 0.41 0.60 0.61 0.80 0.81 1.00 Grado de concordancia Pobre Dbil Moderada Buena Muy buena
Como no existe un gold standard para la identificacin y caracterizacin de los efectos adversos, se confeccion una lista de todos los posibles eventos y se estableci su efecto, impacto y carcter evitable mediante el consenso de los revisores y el grupo coordinador del estudio. La evitabilidad se explor mediante una escala que puntuaba del 1 (ausencia de evidencia de posibilidad de prevencin) al 6 (total evidencia de posibilidad de prevencin). Considerando los efectos adversos como poco o nada evitables si haban sido valorados con una puntuacin baja (de 1 a 3) y evitables o muy evitables con una puntuacin alta (de 4 a 6). La tabla 6 recoge la proporcin de eventos evitables y no evitables en cada servicio y por tipo de suceso.
Tabla 6. Evitabilidad de los sucesos segn Gold standard. Eventos Medicina interna Tipo de servicio Ciruga general Evitables Inevitables Evitables Inevitables Efectos adversos 17 2 11 2
Tabla 8. Valores Kappa. Estudio de concordancia en Medicina Interna. Medicina interna Revisores 1 2 3 4 5 Efectos adversos 0,652 0,819 0,868 0,722 0,772 Evitabilidad 0,841 0,413 0,552 * 0,836
* El revisor no realiz ese modulo del MRF2
Tabla 9. Estudio de concordancia en Ciruga general. Ciruga general Revisores 1 2 3 4 5 Efectos adversos 0,510 0,784 0,488 0,431 0,488 Evitabilidad * * 0,354 * 0,276
* El revisor no realiz ese modulo del MRF2
La concordancia entre los revisores y el consenso a la hora de identificar efectos adversos, incidentes y su carcter evitable se estudi mediante la medida de acuerdo kappa (tabla 7). Las tablas 8 y 9 resumen el estudio de concordancia realizado.
La concordancia obtenida en medicina interna para la identificacin de los EA result ser de buena a muy buena, mientras que no hubo tanto acuerdo a la hora de valorar el carcter evitable. En cuanto a ciruga, la concordancia observada fue menor, de moderada a buena. El gold standard se construy en base a un acuerdo entre los revisores y el equipo de direccin, consultando a especialistas cuando fue necesario.
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Tras la realizacin del estudio de concordancia se discutieron todas las interpretaciones que condicionaron los resultados de desacuerdo del estudio, para alcanzar un consenso respecto al criterio a seguir durante el estudio de campo. Los acuerdos alcanzados para aplicar durante el estudio ENEAS fueron: x Extravasaciones: Se consideran incidentes (obligan a una nueva puncin). Son evitables en la mayora de las ocasiones (por ejemplo, si la va lleva puesta tiempo), pero pueden considerarse no evitables si la extravasacin se produce al tomar la va. x Cambio de va por mal funcionamiento: Se considera incidente (obliga a una nueva puncin). Son poco evitables (de 2 3). x Cambio de va por dolor: Se considera incidente. x Flebitis: Se consideran EAs leves. Se considera que requieren tratamiento adicional (cambio de va y cura local), aunque en la historia no se especifique nada. Son evitables (de 4 a 6) segn la patologa de base. Dado que los estudios poblacionales hasta la fecha no han considerado la flebitis como EA, en este estudio tampoco la vamos a considerar para facilitar la comparacin internacional, pero s la tendremos en cuenta para calcular la incidencia ampliada (incluye la flebitis en todos sus extremos, incluso cuando aparece como EA nico). x Flebitis + extravasacin: Se describir solamente la flebitis. x Arrancamiento de sondaje (sonda vesical, va perifrica,...) x x x x
Se considera incidente, o EA si tiene repercusiones en el paciente (por ejemplo, hematuria). Se considera evitable segn la valoracin que se ha hecho del paciente, si est nervioso, agitado, si es colaborador, si est concienciado... y si se haban tomado las medidas necesarias en funcin de esa valoracin. Ulceras por presin y empeoramiento de una preexistente: Siempre se considerar EA. La evitabilidad depender comorbilidad del paciente. Desgarro vaginal y parto: Se considera EA cuando ha habido episiotoma previa, estando indicada, y an as no se ha evitado. En cualquier otro caso, se considerar complicacin debida solamente al parto. Cuando es considerado como EA, se considera evitable. Intolerancia a frmaco: Si se anota en la historia el antecedente de intolerancia y aun as se prescribe, se considera incidente o EA segn las repercusiones en el paciente, y se considerar evitable. Si se prescribe y no se administra porque se avisa de la intolerancia, no es nada. Si se prescribe y luego se advierte la intolerancia, se considera EA o incidente segn las repercusiones en el paciente, y se considerar no evitable o poco evitable. x No administracin de tratamiento (por ejemplo: frmaco no disponible en farmacia, medicacin habitual no pautada,...): Se considerar incidente o EA segn la necesidad de la medicacin para el manejo adecuado del paciente. Prescripcin de frmaco contraindicado Se considerar incidente o EA segn las repercusiones en el paciente. de la
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Mal abordaje del dolor Se considera EA prevenible.
Retraso en pruebas diagnsticas: Se considerar incidente haya diagnosticado / circunstancia importante clnico del paciente, en considerado como EA. salvo que no se valorado una para el manejo cuyo caso ser
2.- Clculo de Incidencias. En la estimacin de la incidencia se consideraron slo los EAs, ocasionados y detectados en el proceso de hospitalizacin a estudio. Se calcul la Incidencia acumulada y la densidad de incidencia. Incidencia acumulada de pacientes con EA: Nmero de pacientes con EA entre el total de pacientes. Incidencia acumulada de EAs: Nmero de EAs entre el total de pacientes. Densidad de incidencia: Nmero de EAs entre el total de estancias (en das). Se calcul la proporcin de pacientes que reingresaron por un EA y la proporcin de EAs que ocurrieron en el periodo de prehospitalizacin, del total de pacientes (Atencin Primaria, Consultas Externas o ingreso previo en hospital). Se calcul el porcentaje de EAs evitables por estrato y servicio. 3.- Anlisis de causalidad. A partir de la descripcin de los resultados de los mdulos C y D del formulario MRF2, y del anlisis cualitativo del resumen de la descripcin del EA del mismo formulario. 4.- Anlisis de los EAs del periodo de prehospitalizacin. Descripcin de los resultados del mdulo C0 del formulario MRF2. 5.- Anlisis de los EAs que causan reingreso. Descripcin de los resultados del mdulo C0 del formulario MRF2. 6.- Anlisis del impacto de los EAs. Descripcin de las consecuencias de los EAs y su evitabilidad. Anlisis estadstico. Se realiz un anlisis univariante para la descripcin de la muestra (media, mediana, desviacin tpica y amplitud intercuartil para variables continuas y frecuencias para variables categricas), un anlisis bivariante para establecer relaciones entre las variables (mediante la U de Mann-Whitney para comparar medias y la Chi cuadrado -2- para comparar proporciones) y un modelo de regresin logstica por pasos hacia delante por razn de verosimilitud para controlar la confusin y/o interaccin de las mismas. Los contrastes de hiptesis fueron bilaterales, con un nivel de significacin de 0,05, exceptuando el modelo de regresin logstica, en el que se utiliz un p-valor menor de 0,05 para la inclusin y menor de 0,10
La evitabilidad depender del motivo del retraso, si es debido a la presin asistencial (poco evitable) o por extravo de peticiones (altamente evitable). x Suspensin de intervencin quirrgica: Se considera EA, cuando la causa que la origina no est relacionada con el proceso de la enfermedad (infeccin concurrente, complicacin imprevista,...), es evitable. La evitabilidad depende de la causa que la origina. Es poco evitable si es debido a presin asistencial (intervenciones de urgencia imprevistas) y evitable en los casos en los que no se prepara adecuadamente al paciente en intervenciones programadas (no suspensin del tratamiento anticoagulante,..). x Infeccin de herida quirrgica: Se considerar EA siempre. La evitabilidad depender de las caractersticas de la ciruga, el grado de contaminacin, la adecuada profilaxis antibitica,...
Anlisis de datos:
1.- Descripcin de los EAs. Global y por estrato (por tipo de hospital y por tipo de servicio mdicos y quirrgicos)
- Descripcin de la muestra: nmero de pacientes incluidos/excluidos, los perdidos sern explicados. - Descripcin de las variables estudiadas. - Descripcin de las alertas detectadas por la Gua de Cribado. - Descripcin de los casos EAs confirmados.
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para su exclusin. Los anlisis estadsticos fueron realizados mediante el programa estadstico SPSS versin 12.0.
momento, una Base de Datos custodiada nicamente por el Director del Estudio permiti hacer un enlace entre los datos y los pacientes. Todos los participantes en el estudio estaban obligados a mantener confidencialidad sobre la informacin a la que tenan acceso en el transcurso del estudio, como en cualquier otra de sus actividades profesionales. La presentacin de datos siempre ha sido agregada, de tal modo que en ningn caso, a partir de la difusin de datos se ha podido llegar a la identificacin de un paciente. El estudio fue sometido a la consideracin del Comit de tica e Investigacin Clnica de Aragn.
Confidencialidad y aspectos ticos.

Este estudio se realiz siguiendo las recomendaciones de la OMS (Organizacin Mundial de la Salud) y de la Ley de Cohesin del SNS42 (Sistema Nacional de Salud). El Director del Estudio estableci las condiciones necesarias para garantizar el cumplimiento de la Ley Orgnica 15/1999, de Proteccin de Datos de Carcter Personal. La recogida inicial de datos fue nominal, pero se mantuvo la identificacin individual exclusivamente hasta superar los controles de Calidad de la Base de Datos. A partir de ese
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DEFINICIONES OPERATIVAS
Definiciones generales Efecto adverso (EA).

Se define para este estudio como todo accidente o incidente recogido en la Historia Clnica del paciente que ha causado dao al paciente o lo ha podido causar, ligado sobre todo a las condiciones de la asistencia. El accidente puede producir un alargamiento del tiempo de hospitalizacin, una secuela en el momento del alta, la muerte o cualquier combinacin de estos. El incidente, no causa lesin ni dao, pero puede facilitarlos. Para reunir esta condicin, tendr que darse una lesin o complicacin, prolongacin de la estancia, tratamiento subsecuente, invalidez al alta o exitus, consecuencia de la asistencia sanitaria y desde moderada probabilidad de que el manejo fuera la causa a total evidencia.
Accidente.
Suceso aleatorio imprevisto e inesperado que produce dao al paciente o prdidas materiales o de cualquier tipo.
Incidente.
Suceso aleatorio imprevisto e inesperado que no produce dao al paciente ni prdidas materiales o de cualquier tipo. Tambin puede definirse como un suceso que en circunstancias distintas podra haber sido un accidente; o como un hecho que no descubierto o corregido a tiempo puede implicar problemas para el paciente.
Error Mdico.
Acto de equivocacin u omisin en la prctica de los profesionales sanitarios que pude contribuir a que ocurra un suceso adverso43, 44. Algunos autores han destacado al respecto, la necesidad de mejorar la precisin de su existencia por medio de una valoracin por pares, en el momento de producirse45.
Efecto adverso prevenible.

Aqul que existiendo alguna posibilidad de prevencin, presente entre moderada y total evidencia de posibilidad de prevencin.
Casi-error.
Categora mal definida que incluye sucesos como los siguientes: caso en el que el accidente ha sido evitado por poco46; cualquier situacin en la que una sucesin continuada de efectos fue detenida evitando la aparicin de potenciales consecuencias; suceso que en otras circunstancias podra haber tenido graves consecuencias; suceso peligroso que no ha producido daos personales pero s materiales y que sirve de aviso de posibles accidentes efecto adverso propiamente dicho).
Efecto Adverso Grave.

Aquel que ocasiona exitus o incapacidad residual al alta hospitalaria o que requiri intervencin quirrgica.
Efecto Adverso Moderado.

Aquel que ocasiona prolongacin de la estancia hospitalaria al menos de 1 da de duracin.
Efecto Adverso Leve.

Aquel que ocasiona lesin o complicacin sin prolongacin de la estancia hospitalaria.
Error de medicacin.
Efecto que puede evitarse y que es causado por una utilizacin inadecuada de un medicamento produciendo lesin a un paciente mientras la medicacin est bajo control del personal sanitario, paciente o consumidor47.
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Reaccin adversa a medicamentos.

Alteracin y/o lesin producida cuando los medicamentos se utilizan de manera apropiada (son difcilmente evitables).
3.- Infeccin nosocomial.

Una infeccin se considera nosocomial si no hay indicios de que el paciente la tuviera ni en fase clnica, ni de incubacin en el momento del ingreso; en caso contrario ser considerada de tipo comunitario. Se considera como caso particular Infeccin Nosocomial al ingreso toda infeccin presente en el momento del ingreso, que hubiera sido adquirida en un ingreso anterior (p.ej.: infeccin de prtesis). Para su clasificacin se aplicarn los criterios de definicin de caso del estudio PREVINE48 (Programa Especfico para la Vigilancia de la Infeccin Nosocomial en Hospitales Espaoles), elaborados por los CDC49, 50 (Centers for Disease Control and Prevention) 3.1.- Infeccin urinaria: Debe cumplir alguno de los siguientes criterios: 3.1.1.-Uno de los siguientes: fiebre (>38), imperiosidad miccional, polaquiuria, disuria o tensin en zona suprapbica y el urocultivo ha sido positivo (ms de cien mil colonias por ml.) a dos microorganismos diferentes como mximo. 3.1.2.- Dos de los siguientes: fiebre (>38), imperiosidad miccional, polaquiuria, disuria o tensin en zona suprapbica y cualquiera de los siguientes: tira reactiva positiva en orina para la esterasa leucoctica y/o nitratos; piuria; microorganismos en tincin gram de orina. en dos cultivos de orina obtenida por puncin suprapbica se han aislado ms de 100 colonias por ml del mismo uropatgeno; En un paciente sometido a tratamiento antibitico correcto, el aislamiento en un urocultivo de menos de cien mil colonias por ml de un nico uropatgeno; existe un diagnstico mdico; el mdico ha prescrito el tratamiento antibitico adecuado. 3.1.3.- Otras infecciones de las vas urinarias: Deben cumplir alguno de los siguientes: En el cultivo de un tejido o un fluido se ha aislado un microorganismo; en una intervencin quirrgica o en un estudio anatomopatolgico se ha observado un signo claro de infeccin; Dos de los siguientes: fiebre (>38), dolor o tensin en la zona afectada y cualquiera de los siguientes: drenaje purulento, aislamiento de microorganismo en hemocultivo, evidencia radiolgica de infeccin, existe un diagnstico mdico o el mdico ha prescrito el tratamiento antibitico adecuado.
Negligencia.
Error difcilmente justificable, ocasionado por desidia, abandono, apata, estudio insuficiente, falta de diligencia, omisin de precauciones debidas o falta de cuidado en la aplicacin del conocimiento que debera tener y utilizar un profesional cualificado.
Malpraxis.
Deficiente prctica clnica que ha ocasionado un dao al paciente. Se entiende como tal, cuando los resultados son claramente peores a los que, previsiblemente, hubieran obtenido profesionales distintos y de calificacin similar, en idnticas circunstancias.
Litigio.
Disputa tramitada ante un juzgado que puede estar motivada por un desacuerdo con la atencin recibida o con los efectos no deseados de la misma. Con relativa frecuencia no se debe a la existencia de los hechos anteriores.
Definiciones especficas 0.- Exitus.

Mortalidad innecesariamente precoz y sanitariamente evitable, siempre que no est relacionada con la historia natural de la enfermedad y s est relacionada con cualquier otro de los efectos adversos definidos. Ni el pronstico, ni la gravedad del paciente, ni la edad la haca previsible.
1.- Reintervencin.
Procedimiento quirrgico repetido en un periodo inferior a 30 das, motivado por causas relacionadas con la intervencin anterior. (p.ej.: evisceracin tras ciruga de colon, absceso subfrnico tras ciruga plvica, etc...)
2.- Reingreso.
Nueva hospitalizacin en un plazo inferior a seis meses, relacionada con el ingreso anterior
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3.2.- Infeccin del lugar quirrgico: 3.2.1.- Infeccin del lugar quirrgico superficial: se produce durante los 30 das posteriores a la ciruga y afecta slo a la piel y tejido celular subcutneo en el lugar de incisin. Adems debe hallarse alguno de los siguientes subcriterios: Drenaje purulento de la incisin superficial; Aislamiento de microorganismo en el cultivo de un lquido o de un tejido procedente de la incisin superficial; Diagnstico mdico de infeccin superficial de la incisin; Dolor o hipersensibilidad al tacto o a la presin; inflamacin localizada (calor, tumefaccin, eritema) y la incisin es abierta deliberadamente por el cirujano. (Los siguientes casos no se consideran infecciones superficiales: absceso mnimo del punto de sutura, quemadura infectada, infeccin incisional que se extiende hacia la fascia y paredes musculares). 3.2.2.- Infeccin profunda de la incisin: se produce durante los 30 das posteriores a la ciruga si no se ha colocado algn implante (cualquier cuerpo extrao de origen no humano) o dentro del primer ao si se haba colocado alguno y la infeccin est relacionada con el procedimiento quirrgico y, adems, la infeccin afecta los tejidos blandos profundos de la incisin (fascia y paredes musculares). Adems debe hallarse alguno de los siguientes criterios: Drenaje purulento de la zona profunda de la incisin pero no de los rganos o espacios; Diagnstico mdico de infeccin superficial de la incisin; la incisin se abre espontneamente o la abre el cirujano por alguno de estos motivos, fiebre (>38), dolor localizado, hipersensibilidad al tacto o presin; Durante una reintervencin o inspeccin directa o estudio histopatolgico o radiolgico, se halla un absceso u otra evidencia de infeccin que afecta los tejidos profundos de la incisin. 3.2.3.- Infeccin de rgano o de espacio: se produce durante los 30 das posteriores a la ciruga si no se ha colocado algn implante o dentro del primer ao si se haba colocado alguno y la infeccin est relacionada con el procedimiento quirrgico y, adems, la infeccin afecta cualquier parte de la anatoma, abierta o manipulada durante el acto operatorio, distinta de la incisin. Adems debe hallarse alguno de los siguientes criterios: Lquido purulento recogido mediante drenaje colocado en un
rgano o espacio (si el rea por donde penetra el tubo de drenaje en la piel se ha infectado, la infeccin no se considerar quirrgica, sino de la piel o de los tejidos blandos, segn su profundidad); Diagnstico mdico de infeccin quirrgica de espacio / rgano; Aislamiento de microorganismos en muestras obtenidas a partir de fluidos o tejidos procedentes de rganos o espacios; Durante una reintervencin o inspeccin directa o estudio histopatolgico o radiolgico, se halla un absceso u otra evidencia de infeccin que afecta a algn rgano o espacio. 3.3.- Neumona: Debe cumplir alguno de los siguientes criterios: Estertores o matidez a la percusin durante la exploracin fsica del trax y cualquiera de las siguientes: Aparicin de un esputo purulento o cambio de las caractersticas de este; En un hemocultivo se ha aislado un microorganismo; En una muestra por aspiracin transtraqueal, cepillado bronquial o biopsia se ha aislado un microorganismo. En la radiologa torcica se observan signos de un nuevo infiltrado o la progresin de otro previo o una cavitacin, una consolidacin o un derrame pleural y cualquiera de los siguientes: Aparicin de esputo purulento o cambio de las caractersticas de este; En un hemocultivo se ha aislado un microorganismo; En una muestra por aspiracin transtraqueal, cepillado bronquial o biopsia se ha aislado un microorganismo; Se ha aislado un virus o el resultado de una prueba para la deteccin de antgenos vricos en las secrecciones respiratorias ha sido positivo; El ttulo de anticuerpos especficos IgM es diagnstico o el de anticuerpos IgG se ha cuadruplicado en dos muestras sucesivas; Diagnstico histopatolgico de neumona. 3.4.- Bacteriemia primaria: Debe cumplir uno de los siguientes criterios: En un hemocultivo se ha aislado un microorganismo sin relacin con cualquier otro foco infeccioso. Uno de los siguientes: fiebre (>38), escalofros, hipotensin y cualquiera de los siguientes: En dos hemocultivos que no se han practicado simultneamente se ha aislado el mismo contaminante habitual de la piel sin relacin con ningn otro foco infeccioso; En un hemocultivo practicado a un
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paciente portador de una cnula intravascular se ha aislado un contaminante habitual de la piel y el mdico ha prescrito el tratamiento antibitico pertinente; Resultado positivo de una prueba para la deteccin de antgenos en sangre a un organismo sin relacin con cualquier otro foco infeccioso. 3.5.- Sepsis: Debe cumplir uno de los siguientes criterios, si no hay ninguna otra causa que los explique: Fiebre (>38), hipotensin (presin sistlica igual o menor a 90 mm Hg) u oliguria (<20 ml/hr) y cualquiera de los siguientes: No se ha practicado ningn hemocultivo o stos han sido negativos y el resultado de las pruebas para la deteccin de antgenos en sangre ha sido negativo; No se ha descubierto ningn otro foco infeccioso; El mdico ha prescrito el tratamiento antibitico adecuado para una sepsis. 3.6.- Bacteriemia secundaria: cuando organismo aislado en el hemocultivo compatible con otra infeccin nosocomial. el es
Los hemocultivos han sido negativos o no se han practicado. Drenaje purulento de la zona vascular afectada y los hemocultivos han sido negativos o no se han practicado. Cualquiera de los siguientes en un paciente de edad igual o inferior a 12 meses: Fiebre (>38), hipotermia (<37), apnea, bradicardia, obnubilacin, dolor, eritema o calor en la zona vascular afectada, y dos de los siguientes: En el cultivo semicuantitativo del extremo intravascular de la cnula se han aislado ms de 15 colonias; Los hemocultivos han sido negativos o no se han practicado. 3.9.- Infeccin intraabdominal: (incluye la de vescula biliar, vas biliares, hgado a excepcin de hepatitis-, bazo, pncreas, peritoneo, espacio subfrnico o subdiafragmtico, y la de aquellos tejidos o zonas intraabdominales que no se han definido en ningn otro apartado). Debe cumplir uno de los siguientes criterios: En el cultivo de un producto patolgico purulento obtenido en una intervencin quirrgica o por aspiracin con aguja se ha aislado un microorganismo. En una intervencin quirrgica o en un estudio anatomopatolgico se ha observado un absceso u otro signo evidente de infeccin intraabdominal. Dos de los siguientes, si no hay ninguna otra causa que los explique: fiebre (>38), nuseas, vmitos, dolor abdominal o ictericia, y cualquiera de los siguientes: En el cultivo de drenaje de un tubo colocado durante una intervencin (sistema cerrado, tubo abierto o en T, p.ej.) se ha aislado un microorganismo; En la tincin de Gram de un drenaje o de una muestra de tejido obtenida en una intervencin quirrgica o por aspiracin con aguja se han observado microorganismos; En un hemocultivo se ha aislado un microorganismo y hay evidencia radiolgica de infeccin abdominal. 3.10.- Infeccin de piel o partes blandas: Debe cumplir uno de los siguientes criterios: Supuracin, pstulas, vesculas o fornculos Dos de los siguientes en zona afectada: Dolor espontneo a la palpacin, tumefaccin, eritema o calor y cualquiera de los siguientes: En el cultivo de un aspirado o de un drenaje de la zona afectada se ha aislado un microorganismo (si forma parte de la flora
3.7.- Bacteriemia asociada a dispositivo intravascular: Cuando s se ha realizado el cultivo del catter. El microorganismo aislado en los hemocultivos es el mismo que se asla de la punta del catter, de la conexin o del lquido de infusin. Cuando no se ha realizado el cultivo del catter. El hemocultivo es positivo, no se puede reconocer ningn foco de sepsis, el origen ms probable es el catter y el paciente mejora tras la retirada del mismo. 3.8.- Flebitis o arteritis infecciosa: Debe cumplir uno de los siguientes criterios: En el cultivo de una biopsia arterial o venosa obtenida por diseccin quirrgica se ha aislado un microorganismo y los hemocultivos han sido negativos o no se han practicado. Durante una intervencin o en el estudio anatomopatolgico se han observado signos de infeccin de la zona vascular correspondiente. Uno de los siguientes: fiebre (>38), dolor, eritema o calor en la zona vascular afectada, y dos de los siguientes: En el cultivo semicuantitativo del extremo intravascular de la cnula se han aislado ms de 15 colonias;
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normal de la piel el cultivo debe ser puro y de un nico microorganismo; Resultado positivo de una prueba para la deteccin de antgenos en el tejido afectado o en la sangre; En el estudio microscpico del tejido afectado se han observado clulas gigantes multinucleadas; El tipo de anticuerpos especficos IgM es diagnstico o el de anticuerpos IgG se ha cuadriplicado en dos muestras sucesivas.
intervencin quirrgica) y las tardas (p.ej.: hemorragia postbiopsia).
10.- Dehiscencia de sutura. 11.- Cuerpo extrao o sustancia dejados por accidente, ajenos al propio organismo.
Dejado por descuido en el campo quirrgico, consecuencia de intervencin quirrgica.
4.- Lesin por presin.

Necrosis isqumica y ulceracin de tejidos que cubren una prominencia sea que ha sido sometida a presin prolongada a consecuencia de una estancia en cama prolongada por la patologa que motivo el ingreso (siempre y cuando no estuviera presente en el momento del ingreso). Se excluyen las escoceduras o irritaciones de la piel no posturales.
12.- Complicacin de dispositivo, implante o injerto: Consecuencia de intervencin quirrgica. 13.Infarto Agudo complicando la ciruga. de Miocardio
5.- Tromboembolismo pulmonar.

Alojamiento de un cogulo sanguneo en una arteria pulmonar con obstruccin subsiguiente del riego sanguneo del parnquima pulmonar tras un reposo prolongado en cama con inmovilidad o por el estado postoperatorio como consecuencia de la hospitalizacin.
Aquel que se produce tras una intervencin quirrgica de ciruga no cardaca, independientemente de que el paciente tenga o no factores de riesgo cardiovasculares.
14.Infarto Agudo de Miocardio complicando la hospitalizacin.

Aquel que se produce en el curso de la hospitalizacin de manera inesperada, independientemente de que el paciente tenga o no factores de riesgo cardiovasculares.
6.- Trombosis venosa profunda.

Trombo originado tras un reposo prolongado en cama con inmovilidad o por el estado postoperatorio como consecuencia de la hospitalizacin.
15.- Traumatismo, accidental.
accidente
cada
las de
7.- Flebitis o arteritis no infecciosa.

Inflamacin vascular asociada o no a trombosis vascular (tromboflebitis) que no cumple criterios de angetis infecciosa.
Durante la hospitalizacin. Incluye quemaduras como consecuencia procedimientos.
16.- Muerte sbita.

Muerte por parada cardiorrespiratoria no relacionada con la historia natural de la enfermedad principal, durante la hospitalizacin o en un plazo de 24 h. tras el alta, si se tiene constancia de ello.
8.- Complicaciones laceraciones.
hemorrgicas
Consecuencia de intervencin quirrgica o procedimiento teraputico (p.ej.: Accidente vascular cerebral en dilisis).
17.- Hospitalizacin previa en < 65 aos. 9.- Efectos adversos ligados a la tcnica quirrgica.
Consecuencia de intervencin quirrgica. Incluye las lesiones inmediatas (p.ej.: lesin de urter en Durante el ltimo ao cuando el paciente es menor de 65 aos, por el mismo diagnstico principal y no previsible como consecuencia de la historia natural de la enfermedad. Se excluye por lo tanto la hospitalizacin planificada para
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procedimientos secundarios o para tratamiento de enfermedad crnica y la hospitalizacin sin relacin con la hospitalizacin previa.
24.- Desnutricin / deshidratacin.

Por falta de soporte nutricional adecuado durante el periodo de ingreso. Prdida de peso >2% en una semana.
18.- Hospitalizacin previa en > 65 aos.

Durante los ltimos 6 meses cuando el paciente es mayor de 65 aos, por el mismo diagnstico principal y no previsible como consecuencia de la historia natural de la enfermedad. Se excluye por lo tanto la hospitalizacin planificada para procedimientos secundarios o para tratamiento de enfermedad crnica y la hospitalizacin sin relacin con la hospitalizacin previa.
25.- Retraso en la intervencin quirrgica Ocasionados por motivos dependientes de mala organizacin y no por causa del paciente o decisin facultativa. 26.- Suicidio.
Accin por la que un sujeto se quita la vida de modo voluntario o intencionado.
19.- Errores de Medicacin.

Un suceso que puede evitarse y que es causado por una utilizacin inadecuada de un medicamento produciendo lesin a un paciente, mientras la medicacin est bajo control de personal sanitario.
27.- Trauma obsttrico.

Lesiones en el recin nacido ocasionadas durante el parto.
28.- Desgarro vaginal. 20.- Reaccin adversa a medicamento.

Referidas a alteraciones y/o lesiones producidas cuando los medicamentos se utilizan de manera apropiada, las cuales son difcilmente evitables. Se considera EA slo si estando indicada la episiotoma y se ha realizado y an as no se ha evitado.
29.- APGAR con puntuacin baja. 21.- Intoxicacin accidental por frmacos.
Ingesta de productos txicos potenciales (frmacos) de forma accidental cuando superan la dosis mxima teraputica, incluso si intentan mitigar un sntoma y se ingiere para ello una cantidad excesiva (sobredosificaciones), sin intervencin de profesional sanitario. Puntuacin inferior a 8 al minuto o a los 5 minutos.
30.- Muerte perinatal.

Muerte que sucede desde la 22 semana de gestacin hasta 28 das despus del nacimiento, si se tiene constancia de ello.
22.- Dosis txicas de medicamentos.

Si no tienen consecuencias sern incidentes, y si las tienen, EAs, p.ej. convulsiones por sobredosis de teofilina.
31.- Reaccin transfusional.

Aglutinaciones y hemlisis intravasculares masivas de los hemates que aparecen despus de una transfusin sangunea.
23.- Error por deficiente identificacin.

Incluye todas las actuaciones realizadas a un enfermo para el que o estaban destinadas como consecuencia de una identificacin deficiente (ej.: transfusiones a enfermo equivocado, errores en actuaciones quirrgicas, miembro equivocado, etc.).
32.- Complicaciones anestsicas.

Fenmenos indeseables que aparecen como consecuencia de la anestesia.
33.- Dficit neurolgico nuevo en el momento del alta.

Incluye el dficit sensitivo, motor, la confusin y la agitacin.
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CLASES DE EAS
En un modelo multifactorial de produccin de un EA, todos los elementos implicados se coordinan favoreciendo la aparicin del EA segn una secuencia causal no siempre correlativa, aunque analizable desde la cadena causal, por ejemplo: El paciente hospitalizado sufre una fractura de cadera por cada de la cama, que se produce por una deficiente monitorizacin en un paciente que ha tenido un accidente cerebrovascular agudo y esto ha ocurrido porque el personal sanitario no ha reconocido convenientemente la vulnerabilidad del paciente. Ha podido contribuir a la cada la ausencia de barras protectoras en la cama y que el interruptor de llamada del personal de enfermera quedara fuera del alcance del paciente, siendo favorecido si todas estas circunstancias se dan por la noche y el acompaante del enfermo est dormido. Veamos otro ejemplo referido a la actividad de los servicios quirrgicos: El paciente presenta una infeccin de herida quirrgica relacionada seguramente con el incumplimiento del protocolo de preparacin higinica del paciente y una ausencia de profilaxis antibitica quirrgica. Esta deficiencia se debe a que la ciruga no fue programada y se tuvo que realizar en quirfano de urgencia por la noche. Adems, el control postquirrgico y las curas de la herida se realizaron en la planta de medicina interna, ya que el paciente no pudo ingresar en la planta del servicio de ciruga por falta de camas. Para poder considerar una lesin o complicacin como un EA, se ha de establecer una relacin con los cuidados debidos a la asistencia y esto no siempre es fcil, ya que la edad, la gravedad de la enfermedad principal y las comorbilidades que presente el paciente y determinadas circunstancias pueden favorecer la aparicin de este tipo de complicaciones. As, se tienen que
tener todos estos factores en cuenta para valorar la implicacin de la asistencia en la produccin de un EA. Veamos dos ejemplos: La infeccin de herida quirrgica siempre est relacionada con la asistencia, pero tambin depende de la vulnerabilidad del paciente (edad, comorbilidades, otros factores de riesgo), el tipo de ciruga (limpia, contaminada, limpia-contaminada o sucia), las circunstancias de la intervencin, la adecuada tcnica quirrgica, la preparacin higinica del paciente y la quimioprofilaxis antibitica perioperatoria51, 52. Ante una paciente de 16 aos, tras realizar una apendicectoma por apendicitis flemonosa, la relacin del EA con el manejo del paciente es ms evidente que ante un hombre de 85 aos intervenido por una peritonitis apendicular. Las lceras por presin siempre estn relacionadas con la asistencia sanitaria, pero su aparicin depende de factores de riesgo intrnseco como la edad, comorbilidad, estado nutricional, movilidad, dependencia para actividades de la vida diaria, etc., la duracin de la estancia, el manejo adecuado del paciente (cambios posturales), una valoracin adecuada del riesgo y la adopcin de medidas preventivas acordes al riesgo (colchn antiescaras, parches protectores, etc.)53. Existe mayor evidencia de que el manejo est relacionado con la aparicin de lceras por presin en un hombre de 70 aos intervenido de prtesis total de cadera y con una valoracin inadecuada del riesgo o una no adopcin de las medidas preventivas que ante un hombre de 85 aos con una estancia prolongada, afectado por un accidente vascular cerebral, dependiente para las actividades de la vida diaria y tras una valoracin adecuada del riesgo y la toma de las medidas preventivas oportunas para minimizarlo.
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Esta valoracin se ha realizado mediante una escala que va del 1 (ausencia de evidencia de relacin con el manejo del paciente) a 6 (total evidencia). La posibilidad de prevenir el EA viene definida por una escala parecida a la anterior, en la que el valor 1 significa ausencia de evidencia de posibilidad de prevencin y el 6, una total evidencia. Son ejemplos de EAs prevenibles54 (comentado anteriormente 3 veces ms) Paciente que desarrolla una insuficiencia cardiaca congestiva tras interrumpir el tratamiento diurtico. Hemorragia digestiva alta por AINEs (Antiinflamatorios no esteroideos) en paciente mayor de 65 aos sin profilaxis de proteccin gstrica.
2. Relacionados con una valoracin del estado general del paciente: 1. Deficiente valoracin del estado del enfermo por prestar poca atencin a las notas de la historia clnica. 2. Demora peligrosa en la atencin en Urgencias. 3. Alta prematura. 4. Suicidio. 5. Reagudizacin de EPOC (enfermedad pulmonar obstructiva crnica) durante el ingreso. 6. Falta de apoyo psicolgico durante la hospitalizacin. 3. Relacionados con la monitorizacin del paciente o los cuidados que necesita: 1. Escaras. 2. No confirmacin de rdenes raras. 3. Catteres mal insertados. 4. Aspiracin broncopulmonar en anciano demenciado. 5. Flebitis. 6. Hematuria por arrancamiento de sonda. 7. Deterioro cognitivo del paciente. 8. No programacin de fisioterapia respiratoria. ejercicios de
Los EAs pueden agruparse en diferentes clases:

1. Relacionados con el diagnstico o pruebas diagnsticas: 1. Error en diagnstico Urgencias). clnico (incluye
2. Retraso en el diagnstico por falta de pruebas pertinentes. 3. Falta de atencin a la anamnesis. 4. Error de identificacin del paciente. 5. Error de etiquetas identificativas en los tubos de hemograma. 6. Transmisin incorrecta de los resultados de microbiologa. 7. Contaminacin laboratorio. de la sangre en el
9. Dficit neurolgico de reciente aparicin. 10. Fallo en el mecanismo de alarma del sistema de monitorizacin. 4. Relacionados con infeccin nosocomial: 1. Infeccin del lugar quirrgico. 2. ITU (infeccin del tracto urinario) en paciente sondado. 3. Bacteriemia asociada a catter. 4. Sepsis. 5. Neumona. 6. Infeccin de prtesis. 7. Conjuntivitis. 8. Toxiinfeccin alimentaria. 9. Diarrea por clostridium dificile. 10. Legionelosis nosocomial.
8. Reactivos caducados. 9. Suspensin de la exploracin por insuficiente preparacin del paciente (ayuno). 10. Equipos mal calibrados.
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5. Relacionados con intervencin quirrgica:
procedimientos
8. Infarto agudo de miocardio, accidente cerebral vascular o tromboembolismo pulmonar por control inadecuado de anticoagulantes. 9. Glucemia no controlada hospitalizacin. 11. Intolerancia a frmaco. 12. No administracin de frmaco pautado y necesario. durante la
1. Complicaciones anestsicas 2. Hemorragias y hematomas durante un procedimiento 3. Ciruga de sitio equivocado 4. Dehiscencia de suturas 5. Cuerpo extrao quirrgica. 7. Lesin de urter 8. Fstula intestinal 9. Salida de lquido hemtico tras puncin lumbar. 10. Quemaduras quirrgicas 11. Modificacin de quirrgica (retraso). 13. Trauma obsttrico. 14. Hematuria tras sondaje vesical 15. Suspensin de un procedimiento por insuficiente preparacin del paciente. 6. Relacionados con medicamentos o balance hdrico: 1. Retrasos en el tratamiento. 2. Sobretratamiento con antibiticos. 3. Reaccin adversa medicamentosa. 4. Retencin epidural. urinaria tras anestesia la programacin tras intervencin
10. Reaccin alrgica (exantema).
13. Administracin contraindicado. 14. Mal abordaje del dolor.
de
frmaco
6. Hipocalcemia postoperatoria
15. Diarrea por clostridium dificile. 7. Relacionados reanimacin: 1. Quemaduras reanimacin. con maniobras de
tras
maniobras
de
12. Reintervencin quirrgica
2. El desfibrilador no se encontraba disponible y se retrasa la reanimacin 5 minutos. 3. xitus por paro cardaco atendido en urgencias por un residente sin supervisin. 8. Otros: 1. Cada casual en paciente vulnerable. 2. Confusin de la historia clnica. 3. Ruptura de la confidencialidad. 4. Letra ilegible en el informe de alta. 5. Deficiente informacin sobre tratamiento post-alta. 6. Litigios y reclamaciones.
5. Intoxicacin digitlica. 6. Insuficiencia renal. 7. Omisin de gstrico. profilaxis con protector
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RESULTADOS
1.- Caractersticas de la poblacin a estudio.

Se haba estimado una poblacin total a estudio de unos 6.500 pacientes. La poblacin final a estudio, compuesta por las altas de esa semana, y que cumplan los criterios de inclusin, fue de 5.908. Un total de 103 historias clnicas no fueron localizadas para el estudio ya que no se encontraban en el archivo en el momento de realizar el trabajo de campo. La muestra resultante fue de 5.805 pacientes. Slo fue necesaria la sustitucin de un hospital del grupo de los medianos, que rechaz su participacin en el estudio, y fue sustituido de acuerdo con el planteamiento del estudio. Del total de los 5.805 sujetos estudiados, fueron excluidos por prdidas en el seguimiento 181 pacientes, que haban resultado positivos en la Gua de Cribado y no estaba disponible su historia en el archivo durante la visita de los revisores al centro, con lo que la muestra final a estudio se conform por 5.624 sujetos. Las prdidas en el seguimiento fueron inferiores a un 10%. La muestra estaba distribuida por tipo de hospital tal y como se muestra en la tabla 10.
Tabla 10. Muestreo y sujetos estudiados por tamao de hospital. Hospitales N Grandes Medianos Pequeos Total 5 13 6 24 Pacientes estimados 3.742 2.018 740 6.500 Pacientes reales 2.288
La distribucin de los pacientes a estudio por tamao de hospital y tipo de servicio se muestra en la tabla 11.
Tabla 11. Sujetos estudiados por tamao de hospital y tipo de servicio. Hospitales Grandes Medianos Pequeos Total N 5 13 6 24 Servicios mdicos 996 1.304 150 2.450 Servicios quirrgicos 1.292 1.581 301 3.174
El total de estancias ocasionadas por los sujetos a estudio fue de 42.714 das. La estancia media global fue de 7,6 (desviacin tpica [dt]: 11,3) das, de 8,5 (dt: 10,8) das para los hospitales grandes, de 7,3 (dt: 11,7) das para los medianos y de 5,6 (dt: 10,4) para los pequeos. A su vez, fue de 9,3 (dt: 13,2) das para los servicios mdicos y de 6,3 (dt: 9,4) das para los quirrgicos. El 45,5% de los sujetos del estudio fueron hombres y el 54,5% mujeres. La edad media fue de 53,5 (dt: 24,9), la mediana de 59 y la moda de 72 aos. La estancia media de 7,6 das (dt: 11,3), la mediana de 5 y la moda de 2 das. Las caractersticas de edad y duracin de estancia por tamao de hospital se presentan en la tabla 12.
Tabla 12. Edad y estancia por tamao de hospital.
2.885 Grandes 451 Edad media (dt) 5.624 mediana Estancia (dt) mediana 8,5 (10,8) 5 52,7 (25,2) 57 7,3 (11,7) 5 53,6 (24,9) 59 5,6 (10,4) 3 56,6 (23,6) 63 Medianos Pequeos
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2.- Clculo de la incidencia de pacientes con EAs.

De los 5.624 pacientes, 1.755 fueron cribados como posibles EAs y 3.869 fueron descartados, por no cumplir ninguna de las alertas de la gua de cribado. Al revisar los pacientes cribados positivos, se encontraron 501 falsos positivos (no se identific ni EA ni incidente tras cumplimentar el MRF2) y 191 pacientes que slo presentaban incidentes. El valor predictivo positivo (alertas positivas que fueron confirmadas como EAs o incidentes) de la gua de cribado para detectar algn tipo de efecto adverso (accidente y/o incidente) fue de un 71,5% (IC95%: 69,3% - 73,6%), considerando todo tipo de EAs, es decir, tambin los inevitables y/o debidos a la enfermedad. Fueron detectados 1.063 pacientes con EA, de ellos, en 276 pacientes, los EAs eran debidos al proceso de la enfermedad y en 787 eran debidos a la asistencia sanitaria, y de ellos, en 262 pacientes haba mnima o ligera probabilidad de que el manejo del paciente o los cuidados sanitarios fueran el origen del EA. En consecuencia, quedaron 525 pacientes con EAs ligados a la asistencia sanitaria que acumularon un total de 655 EAs (tabla 13).
Tabla 13. Distribucin de EAs y subtipos. Pacientes con EAs Ligados a la enfermedad Ligados a la asistencia sanitaria Mnima probabilidad o ligera N 276 787 262 525 1.063 % 26,0% 74,0% 24,6% 49,4% 100% IC 95% 23,3-28,6 71,4-76,7 22,1-27,2 46,4-52,4
La distribucin de los EAs segn tamao de hospital se muestra en la tabla 14.

Tabla 14. EAs por paciente segn tamao de hospital. Grandes 0 1 2 3 4 ms 2046 (89,4%) 190 (8,3%) 34 (1,5%) 13 (0,6%) 5 (0,2%) Medianos 2654 (92,0%) 201 (7,2%) 26 (0,9) 4 (0, 1) 0 (0,0) Pequeos 399 (88,5%) 41 (9,1%) 6 (1,3%) 3 (0,7%) 2 (0,4%) Total 5099 (90,7%) 432 (7,9%) 66 (1,2%) 20 (0,4%) 7 (0,1%)
El 17,7% de los pacientes con EA acumul ms de un EA. La incidencia de pacientes con EAs relacionados con la asistencia sanitaria fue de 9,3% (525/5.624); IC95%: 8,6% - 10,1%. La incidencia de pacientes con EAs relacionados directamente con la asistencia hospitalaria (excluidos los de atencin primaria, consultas externas y ocasionados en otro hospital) fue de 8,4% (473/5.624); IC95%: 7,7% - 9,1%. La incidencia de EAs fue mayor en los hospitales pequeos, ocup un lugar intermedio la de los hospitales grandes y result menor en los medianos. A su vez, fue mas elevada en los servicios mdicos que en los quirrgicos. La incidencia por tipo de hospital y por tipo de servicio se puede ver en la tabla 15.
Tabla 15. Incidencia de EAs por estratos. Pacientes Incidencia Hospitales grandes 221 206 46 217 256 473 9,66% 7,14% 10,2% 8,86% 8,07% 8,41% IC 95% 8,45-10,9 6,20-8,08 7,41-13,0 7,73-10,0 7,12-9,01 7,69-9,14
Moderada o elevada probabilidad TOTAL
De stos 525 pacientes con EAs, en 131 (25,0%) pacientes, el EA se dio en el periodo de prehospitalizacin: 13 en Urgencias, 27 en atencin primaria, 17 en consultas externas de asistencia especializada, 47 en una atencin previa en el mismo servicio, 17 en una atencin previa en otro servicio, 8 en otro hospital, y 2 de los que no se obtuvieron datos.
Hospitales medianos Hospitales pequeos Servicios mdicos Servicios quirrgicos GLOBAL
Del total de los 473 pacientes con EA relacionados con la hospitalizacin, 105 (22,2%)
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ocasionaron un reingreso. Su distribucin por tamao de hospital y tipo de servicio se muestra en la tabla 16.
Tabla 16. EAs que ocasionaron reingreso por estrato. EAs Hospitales grandes Hospitales medianos Hospitales pequeos Servicios mdicos Servicios quirrgicos GLOBAL 52 42 11 43 62 105 Reingresos 24,9% 20,8% 24,4% 20,5% 25,2% 22,2% IC 95% 19,0-30,7 15,2-26,4 12,9-39,5 15,0-25,9 19,8-30,6 18,5-25,9
El 9,1% de los hombres desarroll EA ligado a la hospitalizacin frente al 7,8% de las mujeres. La diferencia no alcanz significacin estadstica (p=0,088). El 13,2% de los sujetos con presencia de algn factor de riesgo intrnseco (comorbilidades y otras caractersticas de riesgo del paciente) desarroll EA frente al 5,2% de los sujetos que no tenan factores de riesgo. La diferencia alcanz significacin estadstica (p<0,001), aprecindose un efecto dosis-respuesta de tal modo que los sujetos con un factor de riesgo intrnseco presentaron EA en un 10,5% que pas a un 15,1% cuando eran 2 los factores de riesgo y a un 22,9% cuando haban 3 o ms factores de riesgo. La diferencia alcanz significacin estadstica (p<0,001). Un total de 4648 pacientes (82,6%) tena algn factor de riesgo extrnseco (dispositivos invasivos como por ejemplo, catter venoso perifrico o sonda urinaria). El total de factores de riesgo extrnseco acumulado fue de 7235. El 80,2% de los pacientes tena catter venoso perifrico, y si consideramos los pacientes que tenan algn factor de riesgo, el catter venoso perifrico estaba presente en el 97,2% de ellos. Lo que da idea de la frecuencia de este factor de riesgo extrnseco. El 9,5% de los sujetos con presencia de algn factor de riesgo extrnseco desarroll EA frente al 3,4% de los sujetos que no tenan factores de riesgo. La diferencia alcanz significacin estadstica (p<0,001). Dado que hay una elevada proporcin de sujetos que tienen una va perifrica tomada, incluso en ausencia de necesidad clnica de la misma, repetimos el anlisis despreciando esta circunstancia como de riesgo, y el efecto se mantena. Aprecindose, tambin en este caso, un efecto dosis-respuesta de tal modo que los sujetos sin factores de riesgo extrnseco presentaron EA en un 5,6% que pas a 11,4% cuando haba un factor de riesgo, a un 14,2% cuando eran 2 los factores de riesgo y a un 33,5% cuando haban 3 o ms factores de riesgo. La diferencia alcanz significacin estadstica (p<0,001). Los sujetos con EA tienen una estancia mediana de 11 das con una amplitud intercuartil de 14, mientras que los sujetos que no desarrollaron EA presentaron una estancia mediana de 4 con una amplitud intercuartil de 6, alcanzando la
3.- Caractersticas de los sujetos.

La edad de los sujetos que desarrollaron EA durante la hospitalizacin fue de 64,3 aos de media (dt: 20,5), con una edad mediana de 71 aos, frente a 52,5 aos de edad media (dt: 25,0), con una edad mediana de 57 aos de los sujetos sin EA (figura 4). Estas diferencias alcanzaron significacin estadstica (p<0,001). Los pacientes de ms de 65 aos presentaron con mayor frecuencia EAs que los menores de esa edad (12,4% vs. 5,4%). La diferencia alcanz significacin estadstica (p<0,001), de tal modo que el riesgo de desarrollar un EA en los mayores es ms del doble que en los menores de esa edad (RR: 2,5 IC95%: 2,0-3,0).
Figura 4. Edad de los pacientes con EA y sin EA.
120,00
100,00
80,00
EDAD
60,00
40,00
20,00
0,00
No
Si
Pacientes con EA HOSPITAL
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diferencia, significacin estadstica (p<0,001). En los hospitales grandes, la estancia mediana de los pacientes sin EA fue de 5 das (amplitud intercuartil: 6) frente a una mediana de 11 das (amplitud intercuartil: 13) cuando haba sucedido un EA. En los hospitales medianos, la estancia mediana de los pacientes sin EA fue de 4 das (amplitud intercuartil: 6) frente a una mediana de 12 das (amplitud intercuartil: 12,2) cuando haba sucedido un EA. En los hospitales pequeos, la estancia mediana de los pacientes sin EA fue de 3 das (amplitud intercuartil: 4) frente a una mediana de 8,5 das (amplitud intercuartil: 13) cuando haba sucedido un EA. La relacin entre la duracin de la estancia y la aparicin de EAs se explor de la siguiente manera: se analiz si existan diferencias entre la distribucin de la estancia en aquellos pacientes cuyo EA no aumentara la estancia y los dems pacientes (incluyendo los que no presentaron EA) y entre aquellos que s aumentaron la estancia y los dems con la finalidad de explorar si la duracin de la estancia (prolongacin) era causa o efecto. La mediana de estancias en aquellos EA que no aumentaron la estancia fue de 10 das (amplitud intercuartil 9), mientras que para el resto de pacientes fue de 5 (amplitud intercuartil 7), esta diferencia alcanz significacin estadstica (p<0,001), lo que significa que la estancia prolongada es un factor de riesgo para el desarrollo de un EA. A su vez, la mediana de estancias de aquellos EA que aumentaron la estancia fue de 18 das (amplitud intercuartil 21), mientras que para el resto de pacientes fue de 5 das (amplitud intercuartil 7), esta diferencia tambin alcanz significacin estadstica (p<0,001), lo que significa que el desarrollo de un EA prolonga la duracin de la estancia. Para controlar fenmenos de confusin e interaccin se realiz un anlisis multivariante mediante una regresin logstica (mtodo adelante por razn de verosimilitud). Pudimos observar que la edad, la duracin de la hospitalizacin, el tamao del hospital, el tipo de servicio y la cantidad de factores de riesgo tanto intrnsecos como extrnsecos, explicaban la
aparicin de EAs. El sexo no entr en el modelo, lo que quiere decir que no influye en la aparicin del EA. En la tabla 17 resumimos el modelo.
Tabla 17. Modelo explicativo de regresin logstica. Variable explicativa Categora de Servicio (Med.) Tamao hospital (mediano) Tamao hospital (pequeo) Edad
c b a
Odds Ratio 1,23 n.s. 0,81 1,44 1,98

d
I.C. 95% 0,89-1,72 0,66-0,99 1,02-2,03 1,48-2,63 3,80-6,76 1,27-1,94 1,68-3,17 0,37-0,82 0,38-0,83
Estancia hospitalaria N FR intrnsecos

e
5,07 1,57 2,30 0,58 0,56
N FR extrnsecos
Edad * N FR extrnsecos Cat. Servicio * Estancia n.s.: No significativa

a b
Categora de referencia: Servicios Quirrgicos.
Comparando los hospitales de tamao pequeo y mediano con los de tamao grande (categora de referencia).
c d e
Categora de referencia, Menores de 65 aos. Categora de referencia: Menos de una semana.
Categora de referencia: Ausencia de factores de riesgo intrnsecos.

f
Categora de referencia: Ausencia de factores de riesgo extrnsecos.
La regresin pretende establecer un modelo en el que el efecto de cada variable independiente se sume para explicar la variable dependiente, y en el caso en que exista una interaccin, el efecto se multiplique. As, los pacientes ingresados en un hospital pequeo tenan 1,4 veces ms riesgo de sufrir un EA que los que ingresaron en uno grande. Los que presentaban factores de riesgo intrnseco, 1,6 veces ms riesgo que los que no los presentaban. Los menores de 65 aos que presentaban factores de riesgo extrnseco, 2,3 veces ms riesgo que los que no los presentaban, los mayores de 65 aos que no presentaban factores de riesgo extrnseco, 2 veces ms riesgo, y los mayores de 65 aos con factores de riesgo extrnsecos, 2,5 veces ms riesgo (tabla 18). De la misma manera, los que ingresaron en un servicio mdico, 1,2 veces el riesgo que los que ingresaron en un servicio quirrgico (diferencia no significativa), los que estuvieron ingresados ms de una semana en un servicio quirrgico, 5,0
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veces ms riesgo, y los que ingresaron ms de una semana en un servicio mdico, 3,43 veces ms riesgo (tabla 19).
Tabla 18. Riesgo (OR) asociado a la edad y factores de riesgo extrnsecos: Ausencia de FR extrnsecos < 65 aos > 65 aos 1 1,98 Presencia de extrnsecos 2,30 1,98 * 2,30 * 0,58 = 2,55 FR
las diferencias en la distribucin tampoco alcanzaron significacin estadstica (p=0,146). Al valorar el pronstico de la enfermedad principal no condicionado por el EA, los sujetos con EA recuperaran el estado de salud basal en un 72,2%, recuperaran la salud manteniendo una incapacidad residual al alta en un 17,4%; y presentaban una enfermedad terminal en un 10,4%. La gravedad de los EAs se relacion con el pronstico de la enfermedad principal alcanzando significacin estadstica (p=0,012) de tal modo que en los casos de invalidez residual el porcentaje de EAs graves fue mayor. El patrn de los otros dos grupos es similar (tabla 21).
Tabla 21. Relacin entre pronstico de la enfermedad principal y gravedad del EA. Pronstico N EAs Leves % EAs Mod % EAs Graves %
Tabla 19. Riesgo (OR) asociado a la categora de servicio y la estancia: Quirrgicos < 1 semana > 1 semana 1 5,07 Mdicos 1,23 (n.s.) 1,23 * 5,07 * 0,56 = 3,43
Como indicador de la gravedad del estado basal de la salud de los pacientes que presentaron EAs ligados a la asistencia, se analiz el riesgo ASA (American Society of Anesthesiologists) en 446 pacientes, en los que se distribuy de forma que el 13,7% de los pacientes estaban sanos, el 26,7% presentaban una enfermedad leve, 49,8% una limitacin funcional, y el 9,9% amenaza de muerte. La gravedad de los EAs no estaba relacionada con el riesgo ASA de los pacientes (p=0,170) como muestra la tabla 20.
Tabla 20. Relacin entre Riesgo ASA y gravedad del EA. Gravedad ASA Sano Enf. Leve Lim. Funcional Amenaza de muerte N 61 119 222 44 Leves % Moderados % Graves %
Recuperacin completa al estado de salud basal Recuperacin con invalidez residual Enfermedad terminal
455
44,0
40,4
15,6
127
53,5
26,0
20,5
65
40,0
49,2
10,8
Tanto la presencia o ausencia de comorbilidades (p=0,007) (tabla 22) como la cantidad total de stas (p=0,008) se asoci a la gravedad en los EAs.
Tabla 22. Relacin entre comorbilidad y gravedad del EA. Comorbilidades Ausencia Presencia N 70 585 655 Leves % 10,2 89,8 100 Mod % 7,8 92,2 100 Graves % 19,0 81,0 100
45,9 36,1 45,0 50,0
31,1 41,2 40,5 27,3
23,0 Total 22,7 14,4 22,7
4.- Densidad de incidencia de EAs.

La densidad de incidencia de EAs fue de 1,41 EAs por cada 100 pacientes-das de estancia (IC95%: 1,29 - 1,52 por cada 100 pacientes-da). En los hospitales grandes, 1,55 EAs por cada 100 das de estancia, en los medianos, 1,14 EAs por cada 100 das de estancia y en los pequeos 2,58
Al tratar el riesgo ASA de forma dicotmica como sano o con enfermedad leve y, por otro lado, limitacin funcional o con amenaza de muerte, y explorar la relacin con la gravedad de los EAs,
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EAs por cada 100 das de estancia. Por tipo de servicio, la densidad de incidencia fue de 1,20 EAs por cada 100 das de estancia en los servicios mdicos y de 1,64 EAs por cada 100 das de estancia en los quirrgicos (tabla 23).
Tabla 23. Densidad de incidencia por estrato. EAs Hosp. grandes Hosp. medianos Hosp. pequeos Serv. mdicos Serv. quirrgicos Total 297 239 65 273 328 601 Densidad de Incidencia 1,55/100 das 1,14/100 das 2,58/100 das 1,20/100 das 1,64/100 das 1,41/100 das IC 95% 1,37-1,72/100 das 0,99-1,28/100 das 1,95-3,21/100 das 1,06-1,35/100 das 1,46-1,81/100 das 1,29-1,52/100 das
en planta (C4) o durante el asesoramiento al alta (C5). El total de EAs identificados (excluyendo las flebitis), independientemente del momento, es decir, antes o durante la hospitalizacin y/o como causa de reingreso fue de 655. Se produjeron 135 (20,6%) EAs en el periodo de prehospitalizacin, de los cuales 13 (9,6%) EAs ocurrieron en Urgencias, 28 (20,7%) en atencin primaria, 17 (12,6%) en consultas externas, 48 (35,6%) en el mismo servicio en una atencin previa, 17 (12,6%) en otro servicio del hospital en una atencin previa, 9 (6,7%) en otro hospital y 3 (2,2%) no identificados. Se produjeron 8 (1,2%) EAs en el periodo de admisin en planta, de los cuales 3 (37,5%) ocurrieron en urgencias, 3 (37,5%) durante la valoracin preoperatorio y 2 (25,0%) durante la llegada a planta. Se produjeron 171 (26,1%) EAs durante un procedimiento, de los cuales 95 (55,6%) ocurrieron durante la intervencin quirrgica, 7 (4,1%) durante un procedimiento endoscpico, 7 (4,1%) en la administracin de la anestesia, 5 (2,9%) durante un cateterismo, 5 (2,9%) en la realizacin de un cateterismo vesical, 4 (2,3%) durante la toma de una biopsia, 3 (1,7%) en el drenaje de fluidos de cavidades corporales, 2 (1,2%) en la toma de una va intravenosa, 1 (0,6%) en la manipulacin de una fractura, 1 (0,6%) en radiologa intervencionista, 1 (0,6%) en la insercin de una sonda nasogstrica, 35 (20,3%) otros procedimientos y 5 (2,9%) no identificados. Se produjeron 42 (6,4%) EAs en UCI o reanimacin, de los cuales ocurrieron en UCI 23 (54,8%), en reanimacin 4 (9,5%), en despertar 11 (26,2%) y no identificados 2 (4,8 %). Ocurrieron 286 EAs (43,7%) durante los cuidados en sala, 9 (1,4%) EAs durante el asesoramiento (recomendaciones) al alta, y en 4 (0,6%) casos no se indic el origen del EA. La naturaleza del problema principal pudo ser un error diagnstico, un problema en la valoracin general, en la supervisin y cuidados, de infeccin nosocomial, un problema del procedimiento quirrgico, relacionado con el uso del medicamento, u otro tipo de problema.
La densidad de incidencia de EAs moderados o graves fue de 7,28 (IC95%: 6,5 - 8,1 por cada 1000 pacientes-da) EAs por cada 1000 das de estancia. En los hospitales grandes, 7,34 EAs por cada 1000 das de estancia, en los medianos, 6,6 EAs por cada 1000 das de estancia y en los pequeos 12,3 EAs por cada 1000 das de estancia. Por tipo de servicio, la densidad de incidencia fue de 5,3 EAs por cada 1000 das de estancia en los servicios mdicos y de 9,5 EAs por cada 1000 das de estancia en los quirrgicos (tabla 24).
Tabla 24. Densidad de incidencia de EAs moderados o graves por estrato. EAs Hosp. grandes Hosp. mediano Hosp. pequeos: Serv. mdicos Serv. quirrgicos Total 141 139 31 120 191 311 Densidad de Incidencia 7,34/10 das 6,63/10 das 12,30/10 das 5,29/10 das 9,53/10 das 7,28/10 das
3 3 3 3 3 3
IC 95% 6,13-8,55/10 das 5,52-7,73/10 das 7,97-16,63/10 das 4,35-6,24/10 das 8,18-10,88/10 das 6,47-8,09/10 das
3 3 3 3 3 3
5.- Causalidad.
Los EAs han podido tener su origen en el periodo de prehospitalizacin (C0), en la admisin a planta (C1), durante un procedimiento (C2), durante una maniobra de reanimacin o durante los cuidados en UCI (C3), durante los cuidados
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El 37,4% de los EAs (245) han estado relacionados con la medicacin, las infecciones nosocomiales de cualquier tipo representaron el 25,3% (166) del total de los EAs, un 25% (164) estaban relacionados con problemas tcnicos durante un procedimiento. En la tabla 25 se presentan los diferentes tipos de EAs tal y como se distribuyeron en el estudio.
Tabla 25. Tipos de EA. Tipos de EA Relacionados con los cuidados lcera por presin Quemaduras, erosiones y contusiones (incluyendo fracturas consecuentes) EAP e Insuficiencia respiratoria Otras consecuencias de la inmovilizacin prolongada Relacionados con la medicacin Nauseas, vmitos o diarrea secundarios a medicacin Prurito, rash o lesiones drmicas reactivas a frmacos o apsitos Otros efectos secundarios de frmacos Mal control de la glucemia Hemorragia por anticoagulacin Agravamiento de la funcin renal Hemorragia digestiva alta Retraso en el tratamiento Insuficiencia cardiaca y shock IAM, AVC, TEP Neutropenia Alteraciones neurolgicas por frmacos Alteracin del ritmo cardaco o actividad elctrica por frmacos Hipotensin por frmacos Infeccin oportunista por tratamiento inmunosupresor Desequilibrio de electrolitos Cefalea por frmacos Tratamiento mdico ineficaz Reacciones adversas a agentes anestsicos Relacionados con Infeccin nosocomial Infeccin de herida quirrgica ITU nosocomial Otro tipo de infeccin nosocomial o infeccin nosocomial sin especificar Sepsis y shock sptico Neumona nosocomial Bacteriemia asociada a dispositivo n 50 24 19 4 3 245 32 32 29 19 18 13 13 11 10 9 9 9 9 7 6 6 5 5 3 166 50 45 22 19 17 13 % 7,63 3,66 2,90 0,61 0,46 37,4 4,89 4,89 4,43 2,90 2,75 1,98 1,98 1,68 1,53 1,37 1,37 1,37 1,37 1,07 0,92 0,92 0,76 0,76 0,46 25,34 7,63 6,87 3,36 2,90 2,60 1,98
Relacionados con un procedimiento Hemorragia o hematoma relacionadas con intervencin quirrgica o procedimiento Lesin en un rgano durante un procedimiento Otras complicaciones tras intervencin quirrgica o procedimiento Intervencin quirrgica ineficaz o incompleta Desgarro uterino Neumotrax Suspensin de la intervencin quirrgica Retencin urinaria Eventracin o evisceracin Deshicencia de suturas Hematuria Complicaciones locales por radioterapia Seroma Adherencias y alteraciones funcionales tras intervencin quirrgica Complicaciones neonatales por parto Relacionados con el diagnstico Retraso en el diagnstico Error diagnstico Otros Pendiente de especificar Otros EAs Total
164 61 20 14 11 9 7 6 6 6 5 5 4 5 3 2 18 10 8 12 7 5 655
25,04 9,31 3,05 2,14 1,68 1,37 1,07 0,92 0,92 0,92 0,76 0,76 0,61 0,76 0,46 0,31 2,75 1,53 1,22 1,83 1,07 0,76 100,00
Un 4,0% (227) de los pacientes estudiados presentaron algn EA relacionado con la medicacin (245 EAs). Un 2,8% (156) de los pacientes estudiados presentaron algn tipo de infeccin nosocomial (166 EAs). Un 0,3% (18) de los pacientes estudiados presentaron lcera por presin (24 EAs). En la tabla 26, podemos diferenciar los distintos tipos de EAs por tamao del hospital.
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Tabla 26. Tipos de EA por tamao de hospital. Tipos de EA por tamao de hospital. Grande EAs Relacionados con los cuidados lcera por presin 28 11 % 8,78 3,45 Mediano EAs 14 8 % 5,28 3,02 Pequeo EAs 8 5 % 11,27 7,04
Relacionados con Infeccin nosocomial Infeccin de herida quirrgica ITU nosocomial Otro tipo de infeccin nosocomial o infeccin nosocomial sin especificar Sepsis y shock sptico Neumona nosocomial
63 19 17
19,75 5,96 5,33
83 31,32 20 28,17 28 10,57 20 7,55 3 4,23
8 11,27
10
3,13
3,02
5,63
10 5 2 88
3,13 1,57 0,63 27,59
7 10 10
2,64 3,77 3,77
2 2 1
2,82 2,82 1,41
Quemaduras, erosiones y 11 3,45 contusiones (incluyendo fracturas consecuentes) Otras consecuencias 3 0,94 de la inmovilizacin prolongada EAP e Insuficiencia 3 0,94 respiratoria Relacionados con la 119 37,30 medicacin Nauseas, vmitos o 18 5,64 diarrea secundarios a medicacin Prurito, rash o lesiones 12 3,76 drmicas reactivas a frmacos o apsitos Otros efectos 16 5,02 secundarios de frmacos Mal control de la 11 3,45 glucemia Hemorragia por 13 4,08 anticoagulacin Agravamiento de la 6 1,88 funcin renal Hemorragia digestiva 5 1,57 alta Retraso en el 5 1,57 tratamiento Insuficiencia cardiaca y 5 1,57 shock IAM, AVC, TEP Neutropenia Alteraciones neurolgicas por frmacos Alteracin del ritmo cardaco o actividad elctrica por frmacos Hipotensin por frmacos Infeccin oportunista por tratamiento inmunosupresor Desequilibrio de electrolitos Cefalea por frmacos Tratamiento mdico ineficaz Reacciones adversas a agentes anestsicos 6 3 4 1,88 0,94 1,25
1,89
4,23
0 1 93 6
0,00 0,38 35,09 2,26
0 0 32 8
0,00 0,00 45,07 11,27
18
6,79
2,82
Bacteriemia asociada a dispositivo Relacionados con un procedimiento Hemorragia o hematoma relacionadas con intervencin quirrgica o procedimiento Lesin en un rgano durante un procedimiento Otras complicaciones tras intervencin quirrgica o procedimiento Intervencin quirrgica ineficaz o incompleta Desgarro uterino
68 25,66
8 11,27
31
9,72
24
9,06
8,45
10 11 7 7 3 1 2 3 5 4 2 1
3,13 3,45 2,19 2,19 0,94 0,31 0,63 0,94 1,57 1,25 0,63 0,31
10 3 3 2 4 4 4 3 0 1 2 4
3,77 1,13 1,13 0,75 1,51 1,51 1,51 1,13 0,00 0,38 0,75 1,51
0 0 1 0 0 1 0 0 0 0 0 0
0,00 0,00 1,41 0,00 0,00 1,41 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00
11 6 4 6 6 4 4 2 6 5
4,15 2,26 1,51 2,26 2,26 1,51 1,51 0,75 2,26 1,89
2 2 1 1 2 1 1 1 0 0
2,82 2,82 1,41 1,41 2,82 1,41 1,41 1,41 0,00 0,00
Neumotrax Suspensin de la Intervencin quirrgica Retencin urinaria Eventracin o evisceracin Deshicencia de suturas Hematuria Complicaciones locales por radioterapia Seroma Adherencias y alteraciones funcionales tras intervencin quirrgica Complicaciones neonatales por parto Relacionados con el diagnstico Retraso en el diagnstico Error diagnstico
0,31
0,75
0,00
0 10 6 4 11 6 5
0,00 3,13 1,88 1,25 3,45 1,88 1,57
2 6 4 2 1 1 0
0,75 2,26 1,51 0,75 0,38 0,38 0,00
0 3 1 2 0 0 0
0,00 4,23 1,41 2,82 0,00 0,00 0,00
2 3 1 1 5 2 1
0,63 0,94 0,31 0,31 1,57 0,63 0,31
5 1 2 3 0 2 2
1,89 0,38 0,75 1,13 0,00 0,75 0,75
2 3 3 2 0 1 0
2,82 4,23 4,23
Otros 2,82 0,00 1,41 0,00 Pendiente de especificar Otros EAs Total
319 100.0 265 100.0 71 100.0
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Como se puede apreciar hay un patrn similar, aunque se pueden apreciar diferencias en la comparacin entre los hospitales por tamao, en el sentido de que todos los grupos de EAs presentan un porcentaje mayor en los de tamao pequeo, que en el conjunto de hospitales, salvo en el grupo de EAs relacionados con el procedimiento. Destaca la mayor proporcin de EAs relacionados con infeccin nosocomial en el grupo de hospitales medianos. En la tabla 27 presentamos los diferentes tipos de EAs por tipo de servicio.
Tabla 27. Tipos de EA por tipo de servicio. Tipos de EA por tipo de Servicio. S. Mdico EAs Relacionados con los cuidados lcera por presin Quemaduras, erosiones y contusiones (incluyendo fracturas consecuentes) Otras consecuencias de la inmovilizacin prolongada EAP e Insuficiencia respiratoria Relacionados con la medicacin Nauseas, vmitos o diarrea secundarios a medicacin Prurito, rash o lesiones drmicas reactivas a frmacos o apsitos Otros efectos secundarios de frmacos Mal control de la glucemia Hemorragia por anticoagulacin Agravamiento de la funcin renal Hemorragia digestiva alta Retraso en el tratamiento Insuficiencia cardiaca y shock IAM, AVC, TEP Neutropenia Alteraciones neurolgicas por frmacos Alteracin del ritmo cardaco o actividad elctrica por frmacos Hipotensin por frmacos Infeccin oportunista por tratamiento inmunosupresor Desequilibrio de electrolitos 27 9 14 2 2 168 23 13 22 18 12 8 9 7 6 5 9 5 8 3 6 6 % 8,7 2,9 4,5 0,6 0,6 53,8 7,4 4,2 7,1 5,8 3,8 2,6 2,9 2,2 1,9 1,6 2,9 1,6 2,6 1,0 1,9 1,9 S. Quirrgico EAs 23 15 5 1 2 76 9 19 7 1 6 5 4 3 4 4 0 4 1 4 0 0 % 6,7 4,4 1,5 0,3 0,6 22,2 2,6 5,5 2,0 0,3 1,7 1,5 1,2 0,9 1,2 1,2
Cefalea por frmacos Tratamiento mdico ineficaz Reacciones adversas a agentes anestsicos Relacionados con Infeccin nosocomial Infeccin de herida quirrgica ITU nosocomial Otro tipo de infeccin nosocomial o infeccin nosocomial sin especificar Sepsis y shock sptico Neumona nosocomial Bacteriemia asociada a dispositivo Relacionados con un procedimiento Hemorragia o hematoma relacionadas con intervencin quirrgica o procedimiento Lesin en un rgano durante un procedimiento Otras complicaciones tras intervencin quirrgica o procedimiento Intervencin quirrgica ineficaz o incompleta Desgarro uterino Neumotrax Suspensin de la intervencin quirrgica Retencin urinaria Eventracin o evisceracin Deshicencia de suturas Hematuria Complicaciones locales por radioterapia Seroma Adherencias y alteraciones funcionales tras intervencin quirrgica Complicaciones neonatales por parto Relacionados con el diagnstico Retraso en el diagnstico
4 4 0 66 3 25 12 8 10 8 35 12 2 5 1 0 5 1 2 1 1 2 3 0 0 0 9 6 3 7 4 3
1,3 1,3 0,0 21,2 1,0 8,0 3,8 2,6 3,2 2,6 11,2 3,8 0,6 1,6 0,3 0,0 1,6 0,3 0,6 0,3 0,3 0,6 1,0 0,0 0,0 0,0 2,9 1,9 1,0 2,2 1,3 1,0
1 1 3 100 47 20 10 11 7 5 129 49 18 9 10 9 2 5 4 5 4 3 1 5 3 2 10 5 5 5 3 2
0,3 0,3 0,9 29,2 13,7 5,8 2,9 3,2 2,0 1,5 37,6 14,3 5,2 2,6 2,9 2,6 0,6 1,5 1,2 1,5 1,2 0,9 0,3 1,5 0,9 0,6 2,9 1,5 1,5 1,5 0,9 0,6 100,0
0,0 Error diagnstico 1,2 Otros 0,3 Pendiente de especificar 1,2 0,0 0,0 Otros EAs Total
312 100.0 343
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Se puede apreciar que el patrn, de acuerdo con lo esperado, es diferente al considerar el tipo de servicio. Fueron ms frecuentes los EAs relacionados con la infeccin y con los procedimientos (tres veces superior) en los servicios quirrgicos, mientras que los relacionados con la medicacin fueron ms frecuentes en los mdicos (ms del doble).
Tabla 28. Proporcion de EAs que causaron reingreso. EAs Hospitales grandes Hospitales medianos Hospitales pequeos Servicios mdicos Servicios quirrgicos Total 319 265 71 312 343 655 % que ocasiono un reingreso 22,9 23,8 23,9 25,0 21,9 23,4
6.- EAs del periodo de prehospitalizacin.

De los 135 pacientes cuyo EA haba ocurrido en el periodo de prehospitalizacin, el 45,8% ingres en un hospital grande, el 43,5% en uno mediano y el 10,7% en uno pequeo. El 58% de los casos ingresaron en un servicio mdico mientras que el 42% en uno quirrgico. El 56,6% fueron mujeres y el 43,4% hombres y la edad mediana de estos pacientes fue de 72 aos. La naturaleza del problema principal fue un error diagnstico en un 8,1%, un problema en la valoracin general en un 8,9%, la supervisin y cuidados en un 3,7%, infeccin nosocomial en 17,8%, un problema relacionado con el procedimiento quirrgico en 17,8%, asociado con el uso de medicamentos en un 34,8%, y con otro tipo de problema en el 8,1% de los casos.
La naturaleza del problema principal fue un error diagnstico en un 6,66%, un problema en la valoracin general en un 7,9%, la supervisin y cuidados en un 3,3%, de Infeccin nosocomial en 19,9%, un problema del procedimiento quirrgico en 25,2%, relacionado con el uso del medicamento en 29,8%, y con otro tipo de problema en el 7,9% de los casos.
8.- Impacto de los EAs.

El 45% (295 EAs) se consideraron leves, el 38,9% (255) moderados y el 16% (105) graves. En hospitales grandes, el 49,5% fueron leves, el 35,4% moderados y el 15% graves. En los hospitales medianos, el 38,9% fueron leves, el 43,4% moderados y el 17,7% graves. En los pequeos, el 47,9% fueron leves, el 38% moderados y el 14,1% graves. Las diferencias no alcanzaron significacin estadstica (p=0,125). En los servicios mdicos, el 50% fueron leves, el 42,9% moderados y el 7,1% graves, mientras que en los quirrgicos, el 40,5% leves, el 35,3% moderados y el 24,2% graves. Las diferencias en la distribucin alcanzaron significacin estadstica (p<0,001). El 31,4% de los EAs tuvieron como consecuencia un incremento de la estancia, y en un 24,4% el EA condicion el ingreso (algunos pacientes que reingresaron por EA presentaron ms de un EA) y, por lo tanto, toda la hospitalizacin fue debida a ste. Esta carga supona como mediana 4 das en los EA que alargaron la estancia y de 7 das en los que causaron un reingreso. As el total de estancias adicionales provocadas por EAs fue de 3.200 (6,1 estancias adicionales por paciente), de las cuales 1.157 corresponden a EAs evitables (2,2 estancias evitables por paciente).
7.- EAs que causan ingreso hospitalario.

De los 473 pacientes que presentaron EA relacionado con los cuidados hospitalarios, en 105 el EA fue la causa de un reingreso, mientras que se provoc un ingreso hospitalario en 46 de los pacientes cuyo EA ocurri en el periodo de prehospitalizacin o en otro hospital. As, de los 151 pacientes cuyo EA supuso el ingreso, en el 47% el ingreso fue en un hospital grande, en el 41,7% en uno mediano y en el 11,3% en uno pequeo. El 51,7% de los pacientes reingresaron en un servicio mdico mientras que el 48,3% en uno quirrgico. El 49,7% fueron mujeres y el 50,3% hombres y la edad mediana de estos pacientes fue de 71 aos. Sin embargo, la proporcin de EAs que ocasion reingreso segn tamao de hospital, fue prcticamente coincidente (tabla 28).
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37
Del total de EAs, en un 66,3% se precis la realizacin de procedimientos adicionales (p.ej.: pruebas de radiodiagnstico) y en un 69,9% de tratamientos adicionales (p.ej.: medicacin, rehabilitacin o ciruga). De los 5.624 pacientes seguidos, 102 fueron estudiados por presentar el criterio de exitus en la Gua de Cribado y 10 que fueron seguidos por otras causas (otro criterio de cribado) tambin fueron exitus. De estos 112 (el 2,0% del total de pacientes), 23 presentaron EA (el 20,5% de los exitus, y el 0,41% del total de pacientes). En consecuencia, la incidencia de exitus en sujetos que presentaron EA fue del 4,4% (IC95% 2,8 6,5). En 15 (el 13,4% de los exitus, y el 0,2% del total de pacientes) haba una relacin entre el EA y el exitus, siendo considerados como causa directa del exitus 7 EAs. Tan slo en un caso, el EA que provoc el exitus fue considerado evitable. De los 8 EAs que guardaban relacin, la mitad fueron considerados evitables.
pacientes ingresados en un hospital grande fueron evitables. Tambin lo fueron el 39,8% de los que estuvieron en un hospital mediano, mientras que lo fueron el 64,8% de los EAs de pacientes en hospitales pequeos. La evitabilidad de los EAs no se relacion con su gravedad, de tal forma que los EAs leves eran evitables en un 43,8%, los moderados lo eran en un 42,0% y los graves en un 41,9%, aunque como caba esperar, los leves contienen una mayor proporcin de evitabilidad (tabla 30).
Tabla 30. Gravedad y Evitabilidad de los EAs. No Evitable 55,8 58,0 58,1 Evitable 43,8 42,0 41,9
Leves % Moderados % Graves %
9.- Evitabilidad.
Para explorar la evitabilidad de los EAs, se puntu su posibilidad de prevencin segn una escala que iba del 1, ausencia de evidencia de posibilidad de prevencin, al 6, total evidencia. Se consideraron EAs no evitables o poco evitables aqullos que puntuaron entre 1 y 3 y se consideraron evitables aqullos que puntuaron por encima de 3 en esa escala. La distribucin de esta caracterstica se puede ver en la tabla 29.
Tabla 29. Evitabilidad de los EAs. Escala 1 Ausencia de evidencia 2 Mnima probabilidad 3 Ligera probabilidad 4 Moderada probabilidad 5 Muy probable 6 Total evidencia Perdidas Total N 206 54 114 209 61 8 3 655 % 31,5 8,2 17,4 31,9 9,3 1,2 0,4 100,0
Considerando la totalidad de los EAs, el 84,2% de los relacionados con el diagnstico, el 55,4% de los relacionados con las infecciones nosocomiales, el 52,0% relacionados con los cuidados se consideraron evitables (tabla 31).
Tabla 31. Naturaleza del EA y evitabilidad. NATURALEZA Relacionados con un procedimiento Relacionados infeccin nosocomial Relacionados medicacin Relacionado cuidados Relacionados diagnostico Otros Total con con con la los el Md. 11,2 21,2 53,8 8,7 2,9 2,2 312 Quir. 37,6 29,2 22,2 6,7 2,9 1,5 343 Totales 25,0 25,3 37,4 7,6 2,7 1,8 655 Evitables 31,7 56,6 34,8 56,0 84,2 33,3 278 (42,6%)
El 42,6% (278/652) de los EAs eran evitables, mientras que el 57,4% (374/652) de los mismos fueron no evitables. No se encontraron asociaciones entre la evitabilidad y el tipo de servicio, pero s con el tamao del hospital. El 40,0% de los EAs de
El patrn de evitabilidad no muestra grandes diferencias por servicios, aunque los relacionados con la infeccin nosocomial son ms evitables en los servicios mdicos, mientras que los relacionados con el diagnstico lo son en los quirrgicos (tablas 32 y 33).
38
ENEAS, 2005
Tabla 32. Naturaleza del EA y evitabilidad. Servicios mdicos. NATURALEZA DEL PROBLEMA Relacionados con un procedimiento Relacionados infeccin nosocomial Relacionados con la medicacin Relacionado con los cuidados Relacionados con el diagnostico Otros Total Mdicos (%) 11,2 21,2 53,8 8,7 2,9 2,2 312 Evitables (%) 34,3 60,6 36,3 55,6 77,8 33,3 137 (44,1%)
La incidencia ampliada por tipo de hospital y por tipo de servicio se muestra en la tabla 34.
Tabla 34. Incidencia ampliada por estrato. Pacientes Incidencia Hospitales grandes Hospitales medianos Hospitales pequeos Servicios mdicos Servicios quirrgicos GLOBAL 284 308 63 332 323 655 12,4% 10,7% 14,0% 13,6% 10,2% 11,6% IC 95% 11,1-13,8 9,6-11,8 10,8-17,2 12,2-14,9 9,1-11,2 10,8-12,5
Tabla 33. Naturaleza del EA y evitabilidad. Servicios quirrgicos. NATURALEZA DEL PROBLEMA Relacionados con un procedimiento Relacionados infeccin nosocomial Relacionados con la medicacin Relacionado con los cuidados Relacionados con el diagnostico Otros Total Quirrgicos (%) 37,6 29,2 22,2 6,7 2,9 1,5 343 Evitables (%) 31,0 54,0 31,6 56,5 90,0 33,3 141 (41,3%)
Estos 655 pacientes acumularon 876 relacionados con la asistencia hospitalaria.
EAs
11.- Densidad de Incidencia Ampliada: incluidas todas las flebitis.

La densidad de incidencia ampliada de EAs fue de 2,05 EAs por cada 100 das de estancia. En los hospitales grandes, 2,1 EAs por cada 100 das de estancia, en los medianos, 1,8 EAs por cada 100 das de estancia y en los pequeos 3,8 EAs por cada 100 das de estancia. Por tipo de servicio, la densidad de incidencia ampliada fue de 2,0 EAs por cada 100 das de estancia en los servicios mdicos y de 2,1 EAs por cada 100 das de estancia en los quirrgicos (tabla 35).
Tabla 35. Densidad de incidencia ampliada por estrato.
10.- Incidencia Ampliada: incluidas todas las flebitis.

A los 525 pacientes con EAs ligados a la asistencia sanitaria, hay que aadir 182 pacientes que presentaron flebitis como nico EA, totalizando 707 sujetos con EA. La incidencia ampliada de pacientes con EAs relacionados con la asistencia sanitaria fue de 12,6% (707/5.624); IC95%: 11,7% - 13,4%. La incidencia ampliada de pacientes con EAs relacionados directamente con la asistencia hospitalaria (excluidos los de atencin primaria, consultas externas y producidos en otro hospital) fue de 11,6% (655/5.624); IC95%: 10,8% - 12,5%. La incidencia ampliada de EAs fue mayor en los hospitales pequeos, ocup un lugar intermedio la de los hospitales grandes y result menor en los medianos. A su vez, fue mas elevada en los servicios mdicos que en los quirrgicos.
EAs Hosp. grandes Hosp. medianos Hosp. pequeos Serv. mdicos Serv. quirrgicos Total 405 376 95 450 426 876
Densidad de Incidencia 2,11/100 das 1,79/100 das 3,77/100 das 1,99/100 das 2,13/100 das 2,05/100 das
IC 95% 1,90-2,31/100 das 1,61-1,97/100 das 3,01-4,53/100 das 1,80-2,17/100 das 1,92-2,33/100 das 1,92-2,19/100 das
12.- Impacto de la Incidencia Ampliada.

El 61,3% (570 EAs) se consideraron leves, el 27,4% (255) moderados y el 11,3% (105) graves. En hospitales grandes, el 62,3% fueron leves, el 26,5% moderados y el 11,2% graves. En los hospitales medianos, el 59,7% fueron leves, el
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39
28,6% moderados y el 11,7% graves. En los pequeos, el 63,4% fueron leves, el 26,7% moderados y el 9,9% graves. Las diferencias no alcanzaron significacin estadstica (p=0,924).
En los servicios mdicos, el 68,1% fueron leves, el 27,4% moderados y el 4,5% graves, mientras que en los quirrgicos, el 53,7% leves, el 27,4% moderados y el 18,8% graves. Las diferencias en la distribucin alcanzaron significacin estadstica (p<0,001).
40
ENEAS, 2005
INTERPRETACIN DE RESULTADOS
El estudio nacional sobre los efectos adversos ligados a la hospitalizacin (ENEAS) se enmarca en el conjunto de estudios cuyo objetivo es la mejora de la calidad. De ah que al perseguir conocer el mximo de oportunidades de mejora de la calidad de la asistencia, la metodologa contemple la posibilidad de que un sujeto tenga varios efectos adversos durante un episodio de hospitalizacin, incluyendo en el anlisis los EAs que se pueden ocasionar en el periodo de prehospitalizacin y son detectados durante su estancia hospitalaria, as como aquellos que han ocurrido en un ingreso previo y son causa de reingreso hospitalario. Se incluyen, adems, EAs graves, moderados y leves. Las incidencias de pacientes con EAs relacionados con la asistencia hospitalaria [8,4% (IC95%: 7,7-9,1)] y con la asistencia sanitaria [9,3% (IC95%: 8,6%-10,1%)] se encuentran entre las tasas alcanzadas en el conjunto de estudios cuyo objetivo es la mejora de la calidad, no encontrando diferencias entre los valores de los estudios: Australiano ajustado, Londinense, Dans, Neozelands y Canadiense y muy superior a las tasas Estadounidenses, e inferiores a los valores alcanzados por el estudio australiano sin ajustar, incluso al considerar la incidencia ampliada, que considera la flebitis como efecto adverso (figura 5). Estos resultados son muy acordes a la metodologa utilizada.
Figura 5. Incidencia de EAs de los principales estudios.
17
Los pacientes con EAs tienen una edad media de 12 aos ms que los que no presentan EAs. Este resultado es congruente con el alcanzado en la mayora de los estudios. Coincidiendo con los resultados del HMPS11, en nuestro estudio, el riesgo de desarrollar un EA en los mayores de 65 aos es el doble que en los menores de esa edad (RR: 2 IC95%: 1,5-2,6), y al igual que en los otros estudios, no encontramos diferencias por razn de gnero. Esto puede deberse a que se ha realizado un anlisis genrico, que impide inferencias a ese nivel. Para poder explorar con propiedad si existe o no asociacin entre gnero y EA, se debera controlar por la complejidad diagnstica, ya que la mayor parte de las mujeres entre 25 y 45 aos es dada de alta en el hospital con el diagnstico de parto sin complicaciones y este factor podra estar confundiendo los resultados obtenidos. Para poder responder con propiedad si se da o no asociacin entre gnero y EA, se deberan realizar estudios posteriores que tuvieran en cuenta el diagnstico principal o el Grupo Relacionado con el Diagnstico (GRD) del episodio de hospitalizacin. Al explorar la incidencia de pacientes con EA y los factores que hayan podido asociarse, no se ha podido analizar la asociacin con la gravedad del paciente, ya que no se dispona de una variable que aportara esa informacin de forma explcita. Sin embargo nos hemos aproximado a esa valoracin al explorar la asociacin con la edad, el tiempo de hospitalizacin y los factores de riesgo, tanto intrnsecos como extrnsecos, que pueden ser indicadores indirectos de gravedad. Este estudio pone de manifiesto cmo el grado de vulnerabilidad de los pacientes es un factor decisivo, hasta ahora slo apuntado, en la aparicin de EAs ligados a la asistencia sanitaria, al haber podido medir los factores de riesgo tanto intrnsecos como extrnsecos del conjunto de los pacientes incluidos en el estudio, tuvieran o no EAs. De tal forma que conforme aumenta el nmero de factores de riesgo se incrementa el riesgo de EA. Ms interesante an es el resultado obtenido en relacin a la ocurrencia de EAs y presencia de factores de riesgo extrnsecos, pues si bien sobre los factores de riesgo intrnseco es difcil actuar, dado que son factores poco modificables, s que se puede actuar sobre los factores
17,2
4, 9
16
15
13,7
13
13,4 12,4
12, 6
11, 7
11
8, 0
11,1 10,1
11,7 10,9
10 , 7
9,75
9
10,1 9,04 7,39 9,3

7, 5 9, 3
9
1 3, 6
8,6
5,7
5
3,9 3,5
30.121
3,2 2,6
6, 6
14.700
UC
14.179
A
14.179
Aajustado
1.014
L
1.097
D
1.326
NZ
3.745
CA
5.624
Espaa
5.624
Eampliado
1
NY
NY: Nueva York; UC: Utah y Colorado; A: Australia; L: Londres (Reino Unido); D: Dinamarca; NZ: Nueva Zelanda; CA: Canad; Espaa y E-ampliado: Espaa ampliado.
ENEAS, 2005
41
de riesgo extrnseco. Disminuyndolos al mnimo posible en cada paciente, se minimizara considerablemente el riesgo de ocurrencia de EAs. Un factor ms a favor de la relacin entre la vulnerabilidad del paciente y el riesgo de padecer EAs es el resultado de que un 17,7% de los pacientes con EA, acumula ms de un EA. El pronstico (enfermedad principal con posible invalidez residual) as como la presencia de comorbilidades, se relacionan con la gravedad de los EAs, aunque no de manera lineal. Estos resultado son similares a los encontrados en el estudio de Michel et al.55 en Francia. Hemos encontrado diferencias en la incidencia segn el tamao del hospital, siendo mayor en los pequeos y menor en los medianos, en ambos casos respecto a los de mayor tamao. Este resultado es ligeramente diferente al encontrado por Baker et al.18 en un estudio en 20 hospitales en Canad. En su caso, la incidencia aumenta a medida que aumenta el tamao del hospital. Nuestro resultado puede venir condicionado por el nmero de pacientes seguidos, que al ser proporcionalmente ms reducido en el caso de los hospitales pequeos, hace que el intervalo de confianza de la incidencia estimada sea muy amplio y que se pueda ver adems influida por otras variables condicionantes del EA que no se han contemplado. Para ilustrar lo que venimos comentando, representamos en la figura 6, la incidencia de EAs y sus intervalos de confianza. Podemos apreciar que la estimacin para el caso de los hospitales pequeos es poco precisa, al presentar un intervalo de confianza tan amplio, y adems que la diferencia era muy prxima a la nulidad (OR: 1,44; IC95%:1,02-2,02), debido a que el tamao muestral de los hospitales pequeos difiri sustancialmente del estimado.
Figura 6. Incidencia de EAs por tamao de hospital.
17 15 13 11 9 7 5 3 1 10,87 12,99
Este estudio permite establecer la relacin entre estancia hospitalaria y EA, de tal modo que es por una parte un claro factor de riesgo (ajustando por el resto de variables), a mayor estancia mayor riesgo de EA, y por otra una consecuencia tambin clara del EA, puesto que ste prolonga la estancia. La mayor densidad de incidencia de los hospitales pequeos puede venir condicionada por la menor estancia media de stos, que hace que el denominador sea proporcionalmente sensiblemente inferior. Este resultado podra ser explicado tambin por un posible sesgo de informacin, por diferencias en la cumplimentacin de la historia clnica y por las caractersticas de los pacientes. En cualquier caso, este resultado hay que considerarlo con mucha cautela porque la estimacin no es demasiado precisa y por lo tanto es un aspecto a estudiar de manera especfica en un futuro. Los hospitales grandes presentan una densidad de incidencia superior a los medianos, posiblemente condicionada por la mayor complejidad en la prctica clnica. Tal vez el tamao de hospital no sea hoy una caracterstica apropiada para clasificar los hospitales, de tal modo que buscar una combinacin entre la tecnologa disponible y la complejidad de la prctica clnica, pueda ser ms interesante para agrupar los diferentes tipos de hospitales pensando en la seguridad clnica del paciente y los EAs ligados a la asistencia. El nico estudio que ofrece informacin sobre densidad de incidencia es el francs, pero en su caso slo se estudian los efectos adversos graves55. Los resultados ajustando la metodologa de ambos estudios, son absolutamente comparables (figura 7). En nuestro caso comprobamos adems que la tasa referida a los servicios quirrgicos prcticamente duplica la de los servicios mdicos, tal y como cabe esperar a tenor de la diferente carga de instrumentalizacin y tcnicas invasivas.
9,66
8,45 8,08
10,2 7,14
6,2 7,41
Grandes
Medianos
Pequeos
42
ENEAS, 2005
Figura 7. Densidad de incidencia de EAs moderados o graves.

10
8,5
8,09 7,41
7,28 6,6
6,47 5,8
5,5
lugar en frecuencia tras los relacionados con el uso de medicamentos, con la infeccin nosocomial y con las tcnicas quirrgicas, y que adems tal vez su incidencia est infraestimada, pasa a ocupar el primer lugar cuando adems consideramos las flebitis como EA. Por otra parte, para todos estos EAs hay diseadas estrategias de eficacia probada. El reto al parecer est en su aplicacin prctica. Aunque ste no es un estudio especficamente diseado para el anlisis de los efectos adversos ligados al uso de medicamentos, se ha mostrado altamente efectivo para esa finalidad. Supone, este grupo, el de mayor frecuencia entre los diferentes tipos de EAs. Adems, permite identificar que un 4,1% de los pacientes hospitalizados estudiados presenta algn EA relacionado con el uso del medicamento, resultado que multiplica por dos el hallado por Bates et al.57, aunque es inferior al encontrado por Otero et al.58 . Este resultado es de especial relevancia, en el caso de los servicios mdicos, como ponen de manifiesto Alcalde et al.59. El uso del medicamento en el proceso de cuidados de los pacientes es un sistema complejo en el que interaccionan la pericia de los profesionales, la precisin del trabajo en equipo y la susceptibilidad individual del paciente, de ah que la gestin por procesos, que permite establecer los componentes del proceso, sus relaciones y las actividades para garantizar el xito con seguridad para el paciente, sea una adecuada respuesta para la mejora de la calidad60. El abordaje de los sucesos adversos relacionados con el uso del medicamento puede realizarse desde una aproximacin individual, en la que se aspira a establecer la atribucin causal, los errores humanos y los fallos del sistema61, o desde una perspectiva colectiva que permita identificar los factores de riesgo as como las caractersticas asociadas a los efectos adversos en un grupo de pacientes. Este estudio se alinea en el segundo grupo. Los problemas de los EAs que son causa de ingreso u ocasionan un reingreso son la infeccin nosocomial, los procedimientos quirrgicos y los problemas relacionados con el uso de medicamentos, que explican el 74,9% de los reingresos.
2,5
255 EAs 8.754 Pacientes 38.636 Estancias
Francia
ENEAS
Aunque inferior al porcentaje alcanzado en el estudio canadiense de Baker et al.18, no es despreciable el porcentaje de EAs que ocurren en el periodo de prehospitalizacin (20,6% versus 31%) y se detectan durante la estancia hospitalaria. Este hecho es especialmente relevante en un Sistema Nacional de Salud como el nuestro con una elevada accesibilidad y una Atencin Primaria muy desarrollada. Tres problemas: la infeccin nosocomial, los procedimientos quirrgicos y los problemas relacionados con el uso de medicamentos, explican el 70,4% de EAs que se producen en el periodo de prehospitalizacin, destacando los relacionados con el uso de medicamentos que suponen un 34,8%. Sera interesante profundizar en el estudio de los EAs ligados a la Atencin Primaria, no slo la de aqullos que son causa de hospitalizacin sino de todos los que tienen su origen en ella, habida cuenta de la frecuentacin tan elevada que muestra nuestro sistema sanitario. Algo parecido podamos decir de los EAs ligados a los Servicios de Urgencia56. Aunque este estudio no estaba diseado para ello, ya adelanta algunos datos que permiten recomendar esa estrategia de anlisis. Un 9,6% de los EAs del periodo de prehospitalizacin ocurren en Urgencias en alguna atencin previa a la que ocasiona la hospitalizacin y tambin algunos EA que ocurren en el periodo de admisin en planta tienen su origen en el Servicio de Urgencias (37,5%). Respecto a la naturaleza del problema que origina el EA, este estudio identifica oportunidades de mejora antes poco objetivadas. Ese nada despreciable 7,6% de EAs relacionados con los cuidados en planta, que ocupa el cuarto
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43
El patrn de impacto de los EAs segn su gravedad es congruente con lo sealado en el conjunto de estudios realizados. El 16% se consideraron graves y el fallecimiento relacionado con el EA se produjo en 17 pacientes (1,9%) de los incluidos en el estudio. No se aprecian tampoco diferencias de patrn por tamao de hospital, aunque s por tipo de servicio de tal modo que los graves alcanzan cifras ms altas en los servicios quirrgicos. La mortalidad en los sujetos que presenta EA fue inferior a la encontrada en otros estudios, aunque la diferencia no alcanza significacin estadstica salvo con el HMPS, con el que tambin encuentran diferencias el resto de los estudios, como puede apreciarse en la tabla 36 y en la figura 8.
Tabla 36. Incidencia de exitus en pacientes con EAs en los principales estudios. Estudio Harvard Medical Practice Study Utha y Colorado Quality in Australian Health Care Study London Denmark ENEAS Incidencia (%) 13,6 6,6 4,9 8,0 6,1 4,4 IC 95% 11,6 15,7 4,4 9,4 4,1 5,8 3,5 - 13,9 2,3 12,7 2,8 6,5
es de 3,8% fallecidos respecto del total de altas hospitalarias, teniendo en cuenta que un sujeto puede recibir asistencia en un hospital varias veces (la tasa de reingresos se ha estimado aproximadamente en un 20%), lo que significa que ese estadstico puede estar infraestimando la tasa real de mortalidad hospitalaria. De hecho, por ejemplo, el CMBD de la Comunidad Valenciana de 2002 registr un total de 395.486 altas (episodios de hospitalizacin) y un total de 315.127 sujetos hospitalizados, con un total de exitus de 13.418, por lo tanto, la mortalidad sobre el total de altas se sita en 3,4% y la mortalidad sobre los sujetos hospitalizados en 4,3%. Aunque no hay diferencia estadsticamente significativa entre la mortalidad general hospitalaria y la encontrada entre los sujetos con EA, las diferencias adems, pueden ser explicadas porque, en primer lugar, el estudio no fue diseado para estudiar esa relacin, de tal modo que quedaron excluidos del estudio aquellos pacientes que no permanecieron ms de un da hospitalizados, y el criterio exitus de la Gua de Cribado se reserv para aquellos casos en los que la muerte sobrevena de forma inesperada, en los que ni el pronstico, ni la gravedad de la enfermedad, ni el estado del paciente, ni la edad la haca previsible, por lo que esta medicin indirecta de la tasa de mortalidad se ha de tener en cuenta con cautela. Respecto a la evitabilidad, en nuestro estudio no hemos encontrado una asociacin entre sta y la gravedad de los EAs. Este resultado coincide con el encontrado en el estudio canadiense que afirma que la evitabilidad es independiente de la gravedad19.
Figura 8. Incidencia de mortalidad encontrada en los principales estudios.

17 15,7 15
13,6
13 11,6 9,4 9
13,9 12,7
11
Limitaciones del estudio.

8
6,6
5,8
6,1
6,5
5 4,4 3
4,9
4,1 3,5 2,3
4,4
2,8
La identificacin del EA se ha realizado mediante la informacin recogida en la historia clnica. Una mala calidad de sta puede habernos llevado a infraestimar la incidencia de EAs. En relacin con la calidad de las anotaciones en la historia clnica, los evaluadores han considerado que la informacin referente al EA aportada por la misma ha sido inadecuada o poco adecuada en un 19,0%. La distribucin segn tamao de hospital y tipo de servicio se resume en las tablas 37 y 38.
30.121
NY
14.700
UC
14.179
A
1.014
L
1.097
D
5.624
ENEAS
NY: Nueva York; UC: Utah y Colorado; A: Australia; L: Londres (Reino Unido); D: Dinamarca; NZ: Nueva Zelanda; CA: Canad; Espaa y E-ampliado: Espaa ampliado. El valor que aparece sobre el eje de las x en cada estudio es el nmero de sujetos estudiados.
Adems, segn los datos aportados por el Instituto Nacional de Estadstica, la tasa de mortalidad en Espaa es de 8,71 / 1000 habitantes, y la tasa de mortalidad en el hospital
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Tabla 37. Valoracin de la calidad de la historia clnica por tamao de hospital. Tamao de hospital Grande Mediano Pequeo Informacin inadecuada o poco adecuada 19,78 15,91 29,17 Informacin Adecuada o muy adecuada 80,22 84,09 70,83
obtenido un valor muy superior al calculado en otros estudios19. La versin espaola del Cuestionario Modular para revisin de casos MRF2, ha sido adaptada a nuestro pas para la realizacin del Proyecto IDEA y, se trata de un cuestionario en el que el investigador debe realizar algunos juicios de valor, por lo que debe ser una persona experta en el tema, capaz de detectar los acontecimientos adversos mediante criterios implcitos en la mayora de las ocasiones, y a veces la especificidad del proceso mdico o quirrgico puede haber dificultado la caracterizacin exhaustiva de acontecimiento adverso. Para ello se ha llevado a cabo el entrenamiento y anlisis de concordancia, que ha encontrado valores ms elevados que los publicados por los estudios estadounidenses y europeos. La fiabilidad evaluada del cuestionario en otros estudios ha sido caracterizada como moderada62, en nuestro estudio ha sido de moderada a buena. La participacin de los implicados en los procesos, en la identificacin y caracterizacin de los EAs consideramos que es fundamental para en aquellas circunstancias en las que pueda existir algn tipo de controversia, ayuden a esclarecerla. Aunque a priori esto supone una limitacin importante, puede ser til para que el experto se implique y participe en el proceso de anlisis del problema y, a posteriori colabore en la propuesta de medidas preventivas. Los revisores externos han sido expertos (internistas y cirujanos) ajenos al servicio estudiado, y por lo tanto desconocedores de las caractersticas referentes al estilo de trabajo, organizacin de las tareas, organizacin del servicio, existencia o no de protocolos de trabajo o guas de prctica clnica, etc, lo que ha dificultado conocer en muchos casos las circunstancias ltimas que han motivado la aparicin del acontecimiento adverso, y por lo tanto la potencial evitabilidad del mismo, tems que se recogen en el mdulo E, y que en raras ocasiones se han evaluado con exhaustividad. El mdulo E debe ser contestado por evaluadores conocedores de las peculiaridades y sistemtica de trabajo del servicio que se investiga. Por el contrario, el entrenamiento formacin especfica en la evaluacin de EAs unidos a la imparcialidad de la valoracin al ser profesionales externos tiene sus ventajas y disminuye el sesgo de seleccin (identificacin incorrecta de los casos), con lo que aumenta la validez interna del estudio.
Tabla 38. Valoracin de la calidad de la historia clnica por tipo de servicio. Tipo de servicio Mdicos Quirrgicos Informacin inadecuada o poco adecuada 17,05 20,86 Informacin Adecuada o muy adecuada 82,95 79,14
La caracterizacin de EA provocado por la asistencia ms que por el proceso nosolgico en s, es un juicio de valor del encuestador, por lo que para aumentar la confianza de que as sea, se ha pedido al encuestador que punte de 1 a 6 la probabilidad de que se deba a la asistencia, requirindose un valor 4 para ser considerada como tal. El mismo criterio se ha utilizado para evaluar el efecto adverso como evitable, en un afn de mejorar la objetividad del juicio de valor. La Gua de Cribado se ha utilizado en los estudios de cohorte americanos11,12,13, australiano14 y en distintos pases europeos15. Presenta una alta sensibilidad (84%) para la deteccin del EA, por lo que asumimos que el nmero de falsos negativos debe ser pequeo, si bien el nmero de falsos positivos se ha calculado, con la revisin del segundo cuestionario (MRF2), obtenindose un valor predictivo positivo de 71,5% (IC95%: 69,3% 73,6%). Este valor que est muy por encima del valor estimado (20%) en otros estudios13 y que sirvi para el clculo de las cargas de trabajo de los revisores. Los criterios de cribado no se han aplicado por igual en todos los hospitales, as el criterio de xitus requera una serie de caractersticas que lo hacan considerarlo si ocurra positivo, tales como muerte inesperada, relacionada con un procedimiento, etc, no tenidas en cuenta por algunos revisores, lo que puede modificar el valor predictivo positivo calculado. An as se ha
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VALOR DEL ESTUDIO
1.- Conclusiones relacionadas objetivos del estudio:
con
los
1. La incidencia de efectos adversos relacionados con la asistencia sanitaria en los Hospitales Espaoles es de 9,3%, y la incidencia de EAs relacionados con la asistencia hospitalaria de 8,4%, similares a las encontradas en los estudios realizados en pases americanos y europeos con similar metodologa. Los esfuerzos del Sistema Nacional de Salud y la capacitacin tcnica de sus profesionales han conseguido que nuestro pas se posicione entre los de mayor preocupacin por garantizar la seguridad clnica del paciente observando que la frecuencia y distribucin de los EAs identificados son semejantes a los realizados en otros pases. 2. Del total de EAs un 20,6% ocurrieron durante el periodo de prehospitalizacin, siendo la naturaleza del problema principal, el uso del medicamento (34,8%), la infeccin nosocomial (17,8%) y relacionado con un procedimiento quirrgico (17,8%). La frecuencia de EAs que tuvo su origen fuera del periodo de hospitalizacin, hace aconsejable disear nuevos estudios que permitan tener un diagnstico de situacin en otros mbitos asistenciales, como Atencin Primaria y Urgencias tanto Hospitalarias como Extrahospitalarias. 3. Las tres causas inmediatas relacionadas con los EAs asociados a la asistencia sanitaria en los hospitales espaoles fueron por orden de frecuencia: los relacionados con la medicacin, las infecciones nosocomiales y los relacionados con problemas tcnicos durante un procedimiento. Este resultado nos orienta y permite establecer las prioridades para garantizar la Seguridad Clnica del Paciente desde la Gestin Clnica.
4. De modo semejante a otros estudios, el nuestro ha identificado que casi la mitad (42,8%) de los EAs relacionados con la asistencia podran ser evitables. El conocimiento y la sensibilizacin entre los profesionales facilitar prevenir lo fcilmente evitable, no hacer aquello que es inadecuado o innecesario y adems comporta riesgo, y hacer ms improbable lo difcilmente evitable. Es necesario seguir investigando acerca de la eficacia y efectividad de las medidas de prevencin de los EAs prioritarios por su frecuencia o impacto. La difusin de las guas de prctica clnica, de las recomendaciones basadas en la evidencia y de las buenas prcticas debe ser una lnea estratgica prioritaria de la poltica sanitaria y su aplicacin a la prctica clnica, una responsabilidad de los profesionales sanitarios. La aplicacin del conocimiento disponible es una garanta para la seguridad clnica 5. En la medida en que la asistencia sanitaria es ms universal y ms compleja, y los pacientes ms vulnerables, mayor es el impacto de los EAs asociados a los cuidados. En nuestro estudio, el 54,9% de los EAs se consideraron moderados o graves. El 31,4% de los EAs tuvieron como consecuencia un incremento de la estancia y en un 24,4% el EA condicion el ingreso. La incidencia de xitus en sujetos que presentaron EAs fue de 4,4%. El impacto sanitario, social y econmico de los EAs, hasta hace poco, una epidemia silenciosa en nuestro pas, convierte la necesidad de su estudio en una prioridad de Salud Pblica. Entre todos hemos de cambiar la cultura de la culpa y por la cultura del conocimiento.
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2.- Otras conclusiones del estudio: 6. Es el quinto estudio ms potente, por nmero de sujetos estudiados, realizado hasta la fecha en el mundo. 7. Evidencia la seguridad del Sistema Nacional de Salud, cuyos resultados son similares a los de los pases ms avanzados. 8. Ha identificado que la vulnerabilidad del paciente tiene un papel destacado en la gnesis de los EAs relacionados con la asistencia sanitaria. 9. El carcter global del estudio no le quita poder discriminatorio frente a otros estudios ms especficos (por ejemplo los de errores en la medicacin), para identificar tanto los EAs como los momentos o circunstancias de la asistencia en que ocurren. 10. Ha permitido desarrollar una metodologa especfica para el estudio de los EAs, mejorando la percepcin de los profesionales ante los EAs, derribando as una de las principales barreras para la seguridad clnica del paciente. 11. An quedan preguntas por responder, que un anlisis ms detallado de la informacin disponible nos permitir abordar, por ejemplo,
cules son los Grupos Relacionados con el Diagnstico que ms EAs acumulan? o, estudiar los EAs no por tamao de hospital, sino por complejidad diagnostico-teraputica, adems de la repercusin econmica de los mismos. 12. El diagnstico de situacin realizado nos acerca a la necesidad de un cambio cultural entre los profesionales, que facilite la promocin de la cultura proactiva para la seguridad del paciente. A ello se ha de contribuir tambin tanto desde la mesogestin (equipos de direccin de los centros sanitarios) como desde la macrogestin o poltica sanitaria. 13. Disponer de un diagnstico de situacin permite anticiparse a un problema de creciente repercusin/preocupacin social. Los resultados disponibles permiten informar con honestidad, franqueza y transparencia a la sociedad, pacientes y medios de comunicacin sobre los riesgos asistenciales y las medidas que se pueden tomar para evitarlos. Buscar la colaboracin con la poblacin y la implicacin de sus estructuras sociales ser determinante para ese cambio cultural, necesario para avanzar en la seguridad clnica del paciente. 14. Finalmente, destacar que este estudio sera intil si no sirve para marcar metas respecto a mejoras en la calidad de la asistencial y en la investigacin sobre la adecuacin, la efectividad y la eficiencia de la atencin a la salud.
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PROFESIONALES ASOCIADOS AL PROYECTO.
1.- Equipo de Direccin del estudio

Jess M Aranaz Andrs Carlos Aibar Remn Julin Vitaller Burillo Pedro Ruiz Lpez Universidad Miguel Hernndez Universidad de Zaragoza Universidad Miguel Hernndez Hospital 12 de Octubre de Madrid
2.- Comit de seguimiento del Ministerio de Sanidad

Alberto Infante Campos M Pilar Polo Sanz Enrique Terol Garca Jess M Casal Gmez Eduardo Sierra Prez M Jos Garca Daz Yolanda Agra Varela Ins Palanca Snchez Direccin General de la Agencia de Calidad Direccin General de la Agencia de Calidad Direccin General de la Agencia de Calidad Direccin General de la Agencia de Calidad Direccin General de la Agencia de Calidad Direccin General de la Agencia de Calidad Direccin General de la Agencia de Calidad Direccin General de la Agencia de Calidad
3.- Revisores Mdicos

Antonio Zarco Pleguezuelos Carmen Soro Vicente M Teresa Gea Velzquez de Castro Francisco M. Ivorra Muoz Francisco de Bartolom Gisbert Ramn Limn Ramrez Hospital General de Alicante Hospital General de Alicante Dpto. de Salud Pblica UMH. Hospital Sant Joan dAlacant Hospital Sant Joan dAlacant Hospital Sant Joan dAlacant Dpto. de Salud Pblica UMH. Hospital Sant Joan dAlacant
4.- Apoyo tcnico informtico y estadstico

Juan Antonio Gmez Moya Victor Agull Boix Hospital Sant Joan dAlacant Hospital Sant Joan dAlacant
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Juan Jos Miralles Bueno Roberto Garca Miguel
Dpto. de Salud Pblica UMH. Hospital Sant Joan dAlacant Dpto. de Salud Pblica UMH. Hospital Sant Joan dAlacant
5.- Coordinadores de Comunidades Autnomas

Elvira Fernndez de la Mota Carlos Aibar Remn Joaqun De la Tassa Moris Francisco Xavier Barcel Alberti Paloma Garca de Carlos Pedro Herrera Carral Juan Fernndez Martn Jos Miguel Garca Vela Lluis Torralba i Novella M Antonia Blanco Galn Jos Manuel Pajuelo Morn Jess Rey Garca Alberto Pardo Hernndez Julin Paredes Martnez Maria F Idoate Cervantes Jon Darpn Sierra Mercedes Carreras Vias Ricard Meneu de Guillerna Andaluca Aragn Asturias Baleares Canarias Cantabria Castilla La Mancha Castilla Len Catalua Ceuta/Melilla Extremadura Galicia Madrid Murcia Navarra Pas Vasco Rioja Comunidad Valenciana
6.- Coordinadores de Estudio en Hospitales

Juan Ramn Garca Mata Concha Ceballos Alonso Diego Becerra Garca Juan Carlos Ansede Cascudo Francisco Javier Lameiro Couso Francesc Cots Vctor del Campo Prez Jaume Monteis Hospital Miguel Servet. Zaragoza Complejo Hospitalario de Salamanca Hospital de San Cecilio. Granada Hospital de Getafe. Madrid Hospital de Navarra. Pamplona Hospital del Mar. Barcelona Hospital do Meixoeiro. Vigo. Pontevedra Hospital de LHospitalet
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Juan Carlos Valenzuela Gmez Jess M Aranaz Andrs Manuel Valledor Mndez Alberto Cabrera Quintero Arturo Sanchez Porro Amaya Biurrun Larralde Purificacin Jan Castillo Josep Rebull Fatsini Rafael Martnez Nogueras Jos ngel Cabello Juan Francisco Amor Gea Jos Miguel Celorrio Pascual Josep Orobitg Huguet. Margarita Viciola Garca Sofa Cuesta Presedo Fernando Gmez Pajares
Hospital La Mancha-Centro. Alczar San Juan. Ciudad Real Hospital Sant Joan dAlacant Hospital San Agustin. Avils. Asturias Hospital Vega Baja. Orihuela. Alicante Hospital de Don Benito. Badajoz Hospital Ntra Sra del Prado. Talavera de la Reina. Toledo Hospital San Agustn. Linares. Jan Hospital Verge de la Cinta. Tortosa. Hospital Infanta Margarita. Cabra. Crdoba Hospital Rafael Mndez. Lorca. Murcia. Hospital de Helln. Albacete Hospital Ernest Lluch. Calatayud. Zaragoza Hospital de Mora dEbre. Tarragona Hospital San Eloy. Baracaldo. Vizcaya Hospital Fundacion Calahorra. La Rioja Hospital Malva-Rosa. Valencia
7.- Revisores de la Gua de Cribado en Hospitales

Lucinia Raquel Aguado Zardoya Maria Pilar Corts Azcoiti Antonio Misiego Peral Liria Jimnez Bea Maria Victoria Villaverde Royo Maria Begoa Abada Taira Elvira Elena Garca lvarez Cesar Alberto de la Hoz Gonzlez Carolina Donate Lopez Carmen Valero Ubierna M Dolores Martnez Bellon Carmen Albeniz Lizrraga Susana Arias Rivera Margarita Carrin Gil Hospital Miguel Servet. Zaragoza Hospital Miguel Servet. Zaragoza Hospital Miguel Servet. Zaragoza Hospital Miguel Servet. Zaragoza Hospital Miguel Servet. Zaragoza Hospital Miguel Servet. Zaragoza Complejo Hospitalario de Salamanca Complejo Hospitalario de Salamanca Hospital San Cecilio. Granada Hospital San Cecilio. Granada Hospital San Cecilio. Granada Hospital de Getafe. Madrid Hospital de Getafe. Madrid Hospital de Getafe. Madrid
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Milagros Lobete Cardeoso Pedro Vadillo Obesso Juan Carlos Ansede Cascudo M Arantzazu Juregui Aranguren Idoia Sarasa Rosales Carmen Silvestre Busto Francisco Javier Lameiro Couso Carmen Lasso de la Vega Panillo Pilar Garcia Dilla Natalia Bartolom Salvad Irene Felpeto Nodar Rosa M Guimarey Prez Eduard Homs Espinach Montserrat Durany Puig Mireia Quintana Castellvi Marta Daz Surez Mara Luisa Calonge Reillo M Angeles Montesinos Carratal M Teresa Martn Lpez Rosa M Jimnez Cerro M Jess Murcia Zaragoza Susana Blasco Blasco M Victoria Gmez Cerrato Francisca Calle Snchez Elena Len Prez Antonio Fernando Ovejero Hernando Purificacin Jan Castillo Lourdes Lechuga Palomino Josep Rebull Fatsini Lluisa Brull Gisbert Cecilia Gombau Monteso Mari France Dopmenech Spaneda
Hospital de Getafe. Madrid Hospital de Getafe. Madrid Hospital de Getafe. Madrid Hospital de Navarra. Pamplona Hospital de Navarra. Pamplona Hospital de Navarra. Pamplona Hospital de Navarra. Pamplona Hospital del Mar. Barcelona Hospital del Mar. Barcelona Hospital del Mar. Barcelona Hospital do Meixoeiro.Vigo. Pontevedra Hospital do Meixoeiro.Vigo. Pontevedra Hospital de LHospitalet Hospital de LHospitalet Hospital de LHospitalet Hospital La Mancha-Centro. Alczar de San Juan. Ciudad Real Hospital La Mancha-Centro. Alczar de San Juan. Ciudad Real Hospital Sant Joan dAlacant. Alicante Hospital San Agustn. Avils. Asturias Hospital San Agustn. Avils. Asturias Hospital Vega Baja. Orihuela. Alicante Hospital Vega Baja. Orihuela. Alicante Hospital Don Benito. Badajoz Hospital Don Benito. Badajoz Hospital Ntra Sra del Prado. Talavera de la Reina Toledo Hospital Ntra Sra del Prado. Talavera de la Reina Toledo Hospital San Agustn. Linares. Jan Hospital San Agustn. Linares. Jan Hospital Verge de Cinta. Tortosa. Tarragona Hospital Verge de Cinta. Tortosa. Tarragona Hospital Verge de Cinta. Tortosa. Tarragona Hospital Verge de Cinta. Tortosa. Tarragona
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Francisca Enrquez Maroto Concepcin Gmez- Alfrez Palma Anunciacin Tormo Aguilar Manuel Rivas Luque Rafael Martnez Nogueras Dolores Prez Elvira Lourdes Lpez Martnez Adrin Gmez Rosich Juan Martnez Rodenas M Esperanza A. Clemente Sala M Carmen Garca Garca Josep Orobitg Huguet MTeresa Gaig Jan M Paz Capetillo Daz Paloma Del Rio De Lama Abelardo Martnez Bermdez Eva Maria Berrozpe Jimnez Sofa Yolanda Cuesta Presedo Fernando Gmez Pajares
Hospital Infanta Margarita. Cabra. Crdoba Hospital Infanta Margarita. Cabra. Crdoba Hospital Infanta Margarita. Cabra. Crdoba Hospital Infanta Margarita. Cabra. Crdoba Hospital Infanta Margarita. Cabra. Crdoba Hospital Rafael Mndez. Lorca. Murcia Hospital Rafael Mndez. Lorca. Murcia Hospital de Helln. Albacete Hospital de Helln. Albacete Hospital Ernest Lluch. Calatayud. Zaragoza Hospital Ernest Lluch. Calatayud. Zaragoza Hospital Comarcal Mra de Ebro. Tarragona Hospital Comarcal Mra de Ebro. Tarragona Hospital San Eloy. Baracaldo. Vizcaya Hospital San Eloy. Baracaldo. Vizcaya Hospital Fundacin Calahorra. La Rioja Hospital Fundacin Calahorra. La Rioja Hospital Fundacin Calahorra. La Rioja Hospital Malvarrosa. Valencia
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REFERENCIAS
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ESTUDIO NACIONAL SOBRE LOS EFECTOS ADVERSOS LIGADOS A LA HOSPITALIZACION ENEAS 2005
ANEXO Tablas Grficas Formularios
Jess M Aranaz Andrs Enero de 2006
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EFECTOS ADVERSOS LIGADOS A LA HOSPITALIZACIN INDICE DE TABLAS

TABLA 1.TABLA 2.TABLA 3.TABLA 4.TABLA 5.TABLA 6.TABLA 7.TABLA 8.TABLA 9.TABLA 10.TABLA 11.TABLA 12.TABLA 13.TABLA 14.TABLA 15.TABLA 16.TABLA 17.TABLA 18.TABLA 19.TABLA 20.TABLA 21.TABLA 22.TABLA 23.TABLA 24.TABLA 25.TABLA 26.PRECISIN ESTADSTICA SEGN TAMAO MUESTRAL. MUESTREO POR TAMAO HOSPITALARIO. NMERO DE EAS E INCIDENTES POR TIPO DE SERVICIO. EVITABILIDAD DE LOS SUCESOS SEGN GOLD STANDARD. GRADO DE CONCORDANCIA SEGN VALOR DE KAPPA. VALORES KAPPA. ESTUDIO DE CONCORDANCIA EN MEDICINA INTERNA. VALORES KAPPA. ESTUDIO DE CONCORDANCIA EN CIRUGA GENERAL. RESULTADOS DE LA GUA DE CRIBADO. DISTRIBUCIN DE LOS PACIENTES POR TIPO DE HOSPITAL. DISTRIBUCIN DE LA MUESTRA POR TIPO DE HOSPITAL Y SERVICIO. CARACTERIZACIN DE LA ESTANCIA EN DAS. CARACTERIZACIN DE LA EDAD DE LOS SUJETOS A ESTUDIO. CARACTERIZACIN DE LA EDAD Y LA ESTANCIA EN DAS OCASIONADA POR LOS SUJETOS. DISTRIBUCIN POR SEXO DE LOS SUJETOS DEL ESTUDIO. FALSOS POSITIVOS E INCIDENTES DE LOS CRIBADOS POSITIVOS. PACIENTES CON EAS LIGADOS A LA ENFERMEDAD Y A LA ASISTENCIA SANITARIA. DISTRIBUCIN DE PACIENTES CON EAS SEGN LA CIRCUNSTANCIA DEL PRINCIPAL PROBLEMA EN LA ASISTENCIA. DISTRIBUCIN DEL LUGAR DE APARICIN DE LOS EAS OCURRIDOS EN EL PERIODO DE PREHOSPITALIZACIN. EAS POR PACIENTE SEGN TIPO DE HOSPITAL. INCIDENCIA DE PACIENTES CON EAS LIGADOS A LA ASISTENCIA POR TIPO DE HOSPITAL Y SERVICIO. INCIDENCIA DE PACIENTES RELACIONADOS A LA HOSPITALIZACIN QUE OCASIONARON REINGRESO. CARACTERIZACIN DE LA EDAD DE LOS SUJETOS QUE DESARROLLARON EA DURANTE LA HOSPITALIZACIN. DISTRIBUCIN DE EAS EN PACIENTES MAYORES DE 65 AOS Y PACIENTES MENORES DE 65 AOS. DISTRIBUCIN DE PACIENTES CON EA HOSPITALARIO POR SEXO. PACIENTES CON PRESENCIA O AUSENCIA DE ALGN FACTOR DE RIESGO INTRNSECO SEGN EAS. PACIENTES DISTRIBUIDOS SEGN NMERO DE FACTOR DE RIESGO INTRNSECO Y EAS.
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TABLA 27.TABLA 28.TABLA 29.TABLA 30.TABLA 31.TABLA 32.TABLA 33.TABLA 34.TABLA 35.TABLA 36.TABLA 37.TABLA 38.TABLA 39.TABLA 40.TABLA 41.TABLA 42.TABLA 43.TABLA 44.TABLA 45.TABLA 46.TABLA 47.TABLA 48.TABLA 49.TABLA 50.TABLA 51.TABLA 52.TABLA 53.TABLA 54.TABLA 55.TABLA 56.-
PACIENTES CON AUSENCIA O PRESENCIA DE FACTORES DE RIESGO EXTRNSECO SEGN EAS. PACIENTES DISTRIBUIDOS SEGN NMERO DE FACTOR DE RIESGO EXTRNSECO Y EAS. PACIENTES CON AUSENCIA O PRESENCIA DE FACTORES DE RIESGO EXTRNSECO SIN CATTER VENOSO PERIFRICO PACIENTES FACTORES DE RIESGO EXTRNSECO SIN CATTER VENOSO PERIFRICO. CARACTERIZACIN DEL TIEMPO DE ESTANCIA HOSPITALARIA EN LOS SUJETOS QUE DESARROLLARON EA DURANTE LA HOSPITALIZACIN CARACTERIZACIN DEL TIEMPO DE ESTANCIA HOSPITALARIA DE LOS SUJETOS QUE DESARROLLARON EA SEGN HOSPITAL CARACTERIZACIN DE LA ESTANCIA HOSPITALARIA DE LOS SUJETOS CUYO EA NO AUMENTO LA ESTANCIA. CARACTERIZACIN DE LA ESTANCIA HOSPITALARIA DE LOS SUJETOS CUYO EA AUMENTO LA ESTANCIA. (S/NO) RESUMEN DEL MODELO LOGSTICO DE REGRESIN QUE MEJOR EXPLICA LA VARIABLE RESPUESTA EA RIESGO (OR) ASOCIADO A LA EDAD Y FACTORES DE RIESGO EXTRNSECOS. RIESGO (OR) ASOCIADO A LA CATEGORA DE SERVICIO Y LA ESTANCIA. DISTRIBUCIN DEL RIESGO ASA DEL PACIENTE CON EA. DISTRIBUCIN DEL RIESGO ASA DEL PACIENTE SEGN LA GRAVEDAD DE SU EA. DISTRIBUCIN DEL RIESGO ASA DEL PACIENTE RECODIFICADO DE FORMA DICOTMICA Y POR LA GRAVEDAD DE SU EA. DISTRIBUCIN DEL RIESGO ASA DEL PACIENTE. DISTRIBUCIN DEL PRONOSTICO DE LA ENFERMEDAD DEL PACIENTE SEGN LA GRAVEDAD DE SU EA. PRESENCIA O AUSENCIA DE COMORBILIDADES EN EL PACIENTE SEGN LA GRAVEDAD DE SU EA. DENSIDAD DE INCIDENCIA DE EAS. DENSIDAD DE INCIDENCIA DE EAS MODERADOS O GRAVES. DISTRIBUCIN DEL ORIGEN DE LOS EAS. DISTRIBUCIN DE LOS EAS ORIGINADOS EN EL PERIODO DE PREHOSPITALIZACIN. DISTRIBUCIN DE LOS EAS ORIGINADOS EN EL PERIODO DE ADMISIN A PLANTA. DISTRIBUCIN DE LOS EAS ORIGINADOS DURANTE EL PROCEDIMIENTO. DISTRIBUCIN DE LOS EAS ORIGINADOS EN UCI O REANIMACIN. NATURALEZA DEL PROBLEMA PRINCIPAL QUE ORIGINA EL EA. NATURALEZA DEL PROBLEMA PRINCIPAL QUE ORIGINA EL EA POR TAMAO DE HOSPITAL. NATURALEZA DEL PROBLEMA PRINCIPAL QUE ORIGINA EL EA POR TIPO DE SERVICIO. DISTRIBUCIN DE PACIENTES CON EAS EN EL PERIODO DE PREHOSPITALIZACIN. NATURALEZA DEL PROBLEMA PRINCIPAL QUE ORIGINA EL EA EN PACIENTES. DISTRIBUCIN DE PACIENTES CON EAS QUE CAUSARON REINGRESO HOSPITALARIO.
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Q TABLA 58.TABLA 59.TABLA 60.TABLA 61.TABLA 62.TABLA 63.TABLA 64.TABLA 65.TABLA 66.TABLA 67.TABLA 68.TABLA 69.TABLA 70.TABLA 71.TABLA 72.TABLA 73.TABLA 74.TABLA 75.TABLA 76.TABLA 77.TABLA 78.NATURALEZA DEL PROBLEMA PRINCIPAL QUE ORIGINA EL REINGRESO HOSPITALARIO. IMPACTO DE LOS EAS. IMPACTO DE LOS EAS POR TAMAO DE HOSPITAL. IMPACTO DE LOS EAS POR TIPO DE SERVICIO. DISTRIBUCIN DE LOS EAS QUE TUVIERON COMO CONSECUENCIA UN INCREMENTO DE ESTANCIA. DISTRIBUCIN DE LOS EAS QUE PRECISARON PROCEDIMIENTOS ADICIONALES. DISTRIBUCIN DE LOS EAS QUE PRECISARON TRATAMIENTOS ADICIONALES. DISTRIBUCIN DE LOS EAS QUE SE CORRESPONDIERON CON XITUS. DISTRIBUCIN DE LA EVITABILIDAD DE LOS EAS. DISTRIBUCIN DE LA EVITABILIDAD DE LOS EAS POR TAMAO DE HOSPITAL. GRAVEDAD DE LOS EAS ASOCIADA A LA EVITABILIDAD DE LOS MISMOS. DISTRIBUCIN SEGN LA NATURALEZA DEL EA Y LA EVITABILIDAD. DISTRIBUCIN SEGN LA NATURALEZA DEL EA Y LA EVITABILIDAD EN LOS SERVICIOS MDICOS. DISTRIBUCIN SEGN LA NATURALEZA DEL EA Y LA EVITABILIDAD EN LOS SERVICIOS QUIRRGICOS. INCIDENCIA AMPLIADA, INCLUYENDO TODAS LAS FLEBITIS POR TAMAO DE HOSPITAL Y TIPO DE SERVICIO. DENSIDAD DE INCIDENCIA AMPLIADA, INCLUYENDO TODAS LAS FLEBITIS POR TAMAO DE HOSPITAL Y TIPO DE SERVICIO IMPACTO DE LA INCIDENCIA AMPLIADA POR TAMAO DE HOSPITAL. IMPACTO DE LA INCIDENCIA AMPLIADA POR TIPO DE SERVICIO. ESTUDIOS QUE RECOGEN NDICES DE MORTALIDAD DE PACIENTES CON EAS. VALORACIN DE LA CALIDAD DE LA HISTORIA CLNICA POR TAMAO DE HOSPITAL. VALORACIN DE LA CALIDAD DE LA HISTORIA CLNICA POR TIPO DE SERVICIO.
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EFECTOS ADVERSOS LIGADOS A LA HOSPITALIZACIN INDICE DE GRAFICAS

GRFICA 1.GRFICA 2.GRFICA 3.GRFICA 4.GRFICA 5.GRFICA 6.GRFICA 7.GRFICA 8.GRFICA 9.ESQUEMA DEL MODELO TERICO. DETECCIN DE EAS Y SU INCLUSIN EN EL ESTUDIO. DESCRIPCIN DE LA MUESTRA A ESTUDIO Y DEL CRIBADO. DISTRIBUCIN DE LOS PACIENTES POR TIPO DE SERVICIO. DISTRIBUCIN DE LA MUESTRA POR EL SEXO DE LOS PACIENTES. EDAD MEDIA DEL PACIENTE POR TAMAO DE HOSPITAL. DISTRIBUCIN DE LA ESTANCIA DEL PACIENTE POR EL TAMAO DE HOSPITAL Y EA. DISTRIBUCIN DE LOS EAS LIGADOS A LA ENFERMEDAD Y A LA ASISTENCIA SANITARIA. INCIDENCIA DE EAS POR TAMAO DE HOSPITAL Y TIPO DE SERVICIO.
GRFICA 10.- DISTRIBUCIN DE LOS EAS POR PACIENTE Y TAMAO DE HOSPITAL. GRFICA 11.INCIDENCIA DE LOS PACIENTES CON EAS RELACIONADOS CON LA HOSPITALIZACIN. DISTRIBUCIN DE LA RELACIN ENTRE FACTORES DE RIESGO Y DESARROLLO GRFICA 12.DE EAS EN PACIENTES. GRFICA 13.- RELACIN DE EAS Y RIESGO ASA. GRFICA 14.DISTRIBUCIN DEL PRONSTICO DE LA ENFERMEDAD PRINCIPAL Y GRAVEDAD DEL EA.
GRFICA 15.- ASOCIACIN DE COMORBILIDADES CON LA GRAVEDAD DEL EA. GRFICA 16.DISTRIBUCIN DE LA INCIDENCIA DE EAS POR TAMAO DE HOSPITAL Y TIPO DE SERVICIO. DISTRIBUCIN DE LA INCIDENCIA DE EAS POR TAMAO DE HOSPITAL Y TIPO DE GRFICA 17.SERVICIO (EAS MODERADOS Y GRAVES). GRFICA 18.- DISTRIBUCIN DE LA CAUSALIDAD DE LOS EAS. GRFICA 19.DISTRIBUCIN DE LA CAUSALIDAD DE LOS EAS EN EL PERIODO DE PREHOSPITALIZACIN. DISTRIBUCIN DE LA CAUSALIDAD DE LOS EAS EN EL PERIODO DE ADMISIN A GRFICA 20.PLANTA. GRFICA 21.- DISTRIBUCIN DE LA CAUSALIDAD DE EAS DURANTE EL PROCEDIMIENTO. GRFICA 22.- DISTRIBUCIN DE LA CAUSALIDAD DE EAS EN UCI O REANIMACIN. GRFICA 23.- DISTRIBUCIN POR LA NATURALEZA DEL PROBLEMA PRINCIPAL DEL EA. GRFICA 24.- DISTRIBUCIN DE LOS TIPOS DE EAS. GRFICA 25.DISTRIBUCIN DE LOS EAS EN PREHOSPITALIZACIN POR TAMAO DE HOSPITAL Y TIPO DE SERVICIO.
GRFICA 26.- DISTRIBUCIN DE LOS TIPOS EAS DEL PERIODO DE PREHOSPITALIZACIN.
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GRFICA 28.- DISTRIBUCIN DE LOS TIPOS DE EAS QUE CAUSAN REINGRESO HOSPITALARIO. GRFICA 29.- DISTRIBUCIN POR EL TIPO DE IMPACTO DE LOS EAS. GRFICA 30.DISTRIBUCIN DE IMPACTO DE EAS POR EL TAMAO DE HOSPITAL Y TIPO DE SERVICIO.
GRFICA 31.- DISTRIBUCIN DE LA EVITABILIDAD DE EAS. GRFICA 32.DISTRIBUCIN DE LOS EAS EVITABLES POR PACIENTES POR TAMAO DE HOSPITAL.
GRFICA 33.- DISTRIBUCIN DE LA GRAVEDAD DE LOS EAS CONSIDERANDO SU EVITABILIDAD. GRFICA 34.DISTRIBUCIN DE LA INCIDENCIA AMPLIADA POR TAMAO DE HOSPITAL Y TIPO DE SERVICIO. DISTRIBUCIN DE LA DENSIDAD DE LA INCIDENCIA AMPLIADA POR TAMAO DE GRFICA 35.HOSPITAL Y TIPO DE SERVICIO. IMPACTO DE LA INCIDENCIA AMPLIADA POR TAMAO DE HOSPITAL Y TIPO DE GRFICA 36.SERVICIO. DISTRIBUCIN DE LA INCIDENCIA DE PACIENTES CON EAS, RELACIONADOS CON GRFICA 37.LA ASISTENCIA SANITARIA. GRFICA 38.- DISTRIBUCIN DE LA DENSIDAD DE INCIDENCIA DE EAS MODERADOS O GRAVES. GRFICA 39.DISTRIBUCIN DE LA INCIDENCIA ACUMULADA DE PACIENTES CON EAS POR TAMAO DE HOSPITAL. DISTRIBUCIN DE LA INCIDENCIA DE MORTALIDAD ENCONTRADA EN LOS GRFICA 40.PRINCIPALES ESTUDIOS.
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EFECTOS ADVERSOS LIGADOS A LA HOSPITALIZACIN FORMULARIO
MDULO 0.MDULO 1.MDULO A.MDULO B.MDULO C.MDULO D.MDULO E.-
GUIA DE CRIBADO DE EFECTOS ADVERSOS. FORMULARIO RESUMEN DE LA HISTORIA CLNICA. INFORMACIN DEL PACIENTE Y ANTECEDENTES EA. LA LESIN Y SUS EFECTOS. PERIODO DE HOSPITALIZACIN DURANTE EL CUAL OCURRI EL EA. PRINCIPALES PROBLEMAS EN EL PROCESO DE LA ASISTENCIA. FACTORES CAUSALES Y CONTRIBUYENTES Y POSIBILIDAD DE PREVENCIN DEL EA.
Pg. 142 Pg. 143 Pg. 144 Pg. 147 Pg. 148 Pg. 154 Pg. 163
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ANEXO Tablas
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EFECTOS ADVERSOS LIGADOS A LA HOSPITALIZACIN TABLAS
Tabla 1.- Precisin estadstica segn tamao muestral. Tamao de la muestra 5.500 6.000 6.500 7.000 Precisin (%) 1,445 1,379 1,320 1,268
Tabla 2.- Muestreo por tamao hospitalario. Camas N : 5.500 Hosp. N : 6.000 Hosp. N : 6.500 Hosp. N : 7.000 Hosp. 100 a 199 627 5 683 6 740 6 797 7 200 a 499 1.708 11 1.863 12 2.018 13 2.173 14 500 3.166 4 3.454 5 3.742 5 4.029 5
Tabla 3.- Nmero de EAs e incidentes por tipo de servicio realizado para el anlisis de concordancia. Tipo de servicio Eventos Efectos adversos Incidentes No efecto adverso ni incidente Medicina interna 19 22 7 Ciruga general 13 4 5
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Tabla 4.- Evitabilidad de los sucesos segn Gold Standard. Eventos Evitables Medicina interna Inevitables Evitables Ciruga general Inevitables 2 2 11 Efectos adversos 17
Tabla 5.- Grado de concordancia segn valor de kappa. Valor de k < 0.20 0.21 0.40 0.41 0.60 0.61 0.80 0.81 1.00 Grado de concordancia Pobre Dbil Moderada Buena Muy buena
Tabla 6.- Valores Kappa. Estudio de concordancia en Medicina Interna. Medicina interna Revisores 1 2 3 4 5 Efectos adversos 0,652 0,819 0,868 0,722 0,772 Evitabilidad 0,841 0,413 0,552 * 0,836
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Tabla 7.- Estudio de concordancia en Ciruga general. Ciruga general Revisores 1 2 3 4 5 Efectos adversos 0,510 0,784 0,488 0,431 0,488 Evitabilidad * * 0,354 * 0,276
Tabla 8.- Resultados de la gua de Cribado. Frecuencia Cribado positivo Vlidos Cribado negativo Total Perdidos Total Sistema 1755 3869 5624 181 5805 Porcentaje 30,2 66,6 96,9 3,1 100,0 Porcentaje vlido 31,2 68,8 100,0 Porcentaje acumulado 31,2 100,0
Tabla 9.- Distribucin de pacientes por tipo de hospital. Hospitales Grandes Medianos Pequeos Total N 5 13 6 24 Pacientes estimados 3742 2018 740 6500 Pacientes reales 2288 2885 451 5624
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Tabla 10.- Distribucin de la muestra por tipo de hospital y servicio. Hospitales Grandes Medianos Pequeos Total N 5 13 6 24 Servicios mdicos 996 1304 150 2450 Servicios quirrgicos 1292 1581 301 3174
Tabla 11.- Caracterizacin de la estancia en das. Estancia en el hospital N Vlidos Perdidos Media Mediana Moda Desviacin tpica Suma 5609 15 7,7 5 2 11,3 42714
Tabla 12.- Caracterizacin de la edad de los sujetos a estudio. Edad N Vlidos Perdidos Media Mediana Moda Desv. tp. Suma 5509 115 53,5 59 72 24,9 294613,42
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Tabla 13.- Caracterizacin de la edad y la estancia en das ocasionada por los sujetos. Grandes Edad media (dt) mediana Estancia (dt) mediana 53,19 (24,3) 57 8,5 (10,8) 5 Medianos 54,20 (23,9) 59 7,3 (11,7) 5 Pequeos 56,55 (23,6) 64 5,6 (10,4) 3
Tabla 14.- Distribucin por sexo de los sujetos del estudio. Frecuencia Mujer Vlidos Hombre Total Perdidos Total 3031 2529 5560 64 5624 Porcentaje 53,9 45,0 98,9 1,1 100,0 Porcentaje vlido 54,5 45,5 100,0 Porcentaje acumulado 54,5 100,0
Tabla 15.- Falsos positivos e incidentes de los Cribados Positivos. Frecuencia Pacientes con EAs Vlidos Paciente que solo presenta incidentes Falso positivo Total 1063 191 501 1755 Porcentaje 60,6 10,9 28,5 100,0 Porcentaje vlido 60,6 10,9 28,5 100,0 Porcentaje acumulado 60,6 71,5 100,0
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Tabla 16.- Pacientes con EAs ligados a la enfermedad y a la asistencia sanitaria. Pacientes con EAs Ligados a la enfermedad Ligados a la asistencia sanitaria Mnima o ligera probabilidad Moderada o elevada probabilidad N 276 787 262 525 % 26,0% 74,0% 24,6% 49,4% IC 95% 23,3-28,6 71,4-76,7 22,1-27,2 46,4-52,4
Tabla 17.- Distribucin de pacientes EAs segn la circunstancia del principal problema en la asistencia. Porcentaje Porcentaje Frecuencia Porcentaje vlido acumulado Antes de admisin En la admisin a planta Durante un procedimiento Vlidos Posterior al procedimiento En sala Al final de admisin y alta Total Perdidos Total 131 8 140 28 206 8 521 4 525 25,0 1,5 26,7 5,3 39,2 1,5 99,2 0,8 100,0 25,1 1,5 26,9 5,4 39,5 1,5 100,0 25,1 26,7 53,6 58,9 98,5 100,0
Tabla 18.- Distribucin del lugar de aparicin de los EAs ocurridos en el periodo de Prehospitalizacin. Frecuencia En urgencias. En atencin primaria En consultas externas Vlidos En el mismo servicio, en una atencin previa En otro servicio del hospital En otro hospital Total Perdidos Total 13 27 17 47 17 8 129 2 131 Porcentaje 9,9 20,6 13,0 35,9 13,0 6,1 98,5 1,5 100,0 Porcentaje vlido 10,1 20,9 13,3 36,4 13,2 6,1 100,0 Porcentaje acumulado 10,1 31,0 44,2 80,6 93,8 100,0
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Tabla 19.- EAs por paciente segn tipo de hospital. Grandes 0 1 2 3 4 ms 2046 (89,4%) 190 (8,3%) 34 (1,5%) 13 (0,6%) 5 (0,2%) Medianos 2654 (92,0%) 201 (7,2%) 26 (0,9) 4 (0,1) 0 (0,0) Pequeos 399 (88,5%) 41 (9,1%) 6 (1,3%) 3 (0,7%) 2 (0,4%) Total 5099 (90,7%) 432 (7,9%) 66 (1,2%) 20 (0,4%) 7 (0,1%)
Tabla 20.- Incidencia de pacientes con EAs ligados a la asistencia por tipo de hospital y servicio. Casos Hospitales grandes Hospitales medianos Hospitales pequeos Servicios mdicos Servicios quirrgicos Global 221 206 46 217 256 473 Incidencia 9,66% 7,14% 10,20% 8,86% 8,07% 8,41% IC 95% 8,45-10,90 6,20-8,08 7,41-13,00 7,73-10,0 7,12-9,01 7,69-9,14
Tabla 21.- Incidencia de pacientes relacionados con la hospitalizacin que ocasionaron reingreso. EAs Hospitales grandes Hospitales medianos Hospitales pequeos Servicios mdicos Servicios quirrgicos Global 52 42 11 43 62 105 Reingreso 24,9% 20,8% 24,4% 20,5% 25,2% 22,2% IC 95% 19,0-30,7 15,2-26,4 12,9-39,5 15,0-25,9 19,8-30,6 18,5-25,9
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Tabla 22.- Caracterizacin de la edad de los sujetos que desarrollaron EA durante la hospitalizacin. Pacientes con EA Hospitalario Media Con EA EDAD Media Sin EA Mediana Desviacin tpica Alcanzando significacin estadstica (p<0,001) 52,5 57 25,0 Mediana Desviacin tpica Estadstico 64,3 71 20,5
Tabla 23.- Distribucin de Pacientes con EAs mayores de 65 aos y menores de 65 aos. Pacientes Mayores de 65 aos 328 63,8% 2004 40,1 2332 42,3% Menores de 65 aos 186 36,2 2991 59,9 3177 57,7% Total 514 100,0% 4995 100% 5509 100,0%
Recuento % EAs EA Recuento Sin EA % EAs Recuento Total % de EAs Alcanzando significacin estadstica (p<0,001) Con EA
Tabla 24.- Distribucin de Pacientes con EA Hospitalario por Sexo. Pacientes Sin EA hospitalario 2794 92,2% 2299 90,9% 5093 91,4% Con EA hospitalario 237 7,8% 230 9,1% 467 8,4% Total 3031 100,0% 2529 100,0% 5560 100,0%
Mujer Sexo Hombre Total
Recuento % de Sexo Recuento % de Sexo Recuento % de Sexo
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Tabla 25.- Pacientes con presencia o ausencia de algn factor de riesgo intrnseco segn EAs. Pacientes Sin EA hospitalario Recuento Ausencia Factores de riesgo Intrnseco Presencia % de Factores de riesgo Intrnseco Recuento % de Factores de riesgo Intrnseco Recuento % de Factores de riesgo Intrnseco Alcanzando significacin estadstica (p<0,001) Total 3181 94,8% 1970 86,8% 5151 91,6% Con EA hospitalario 174 5,2% 299 13,2% 473 8,4% Pacientes
3355 100,0% 2269 100,0% 5624 100,0%
Tabla 26.- Pacientes distribuidos segn nmero de factor de riesgo intrnseco y EAs. Pacientes Pacientes Sin EA hospitalario Recuento 0 % de factores de riesgo intrnseco Recuento 1 Factores de riesgo intrnseco 2 % de factores de riesgo intrnseco Recuento 3 % de factores de riesgo intrnseco Recuento Total % de factores de riesgo intrnseco 91,6% 8,4% 100,0% 77,1% 5151 22,9% 473 100,0% 5624 84,9% 209 15,1% 62 100,0% 271 % de factores de riesgo intrnseco Recuento 89,5% 507 10,5% 90 100,0% 597 94,8% 1254 5,2% 147 100,0% 1401 3181 Con EA hospitalario 174 335
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Tabla 27.- Pacientes con ausencia o presencia de factores de riesgo extrnseco segn EAs. Pacientes Sin EA hospitalario Recuento Ausencia Factores de riesgo extrnseco Presencia % de Factores de riesgo extrnseco Recuento % de Factores de riesgo extrnseco Recuento % de Factores de riesgo extrnseco Alcanzando la diferencia significacin estadstica (p<0,001) Total 943 96,6% 4208 90,5% 5151 91,6% Con EA hospitalario 33 3,4% 440 9,5% 473 8,4% Pacientes
976 100,0% 4648 100,0% 5624 100,0%
Tabla 28.- Pacientes distribuidos segn nmero de factor de riesgo extrnseco y EAs. Pacientes Pacientes Sin EA hospitalario Recuento 0 % de factores de riesgo intrnseco Recuento 1 Factores de riesgo extrnseco 2 % de factores de riesgo intrnseco Recuento 3 % de factores de riesgo intrnseco Recuento Total % de factores de riesgo intrnseco 91,6% 8,4% 100,0% 77,2% 5151 22,8% 473 100,0% 5624 88,2% 345 11,8% 102 100,0% 447 % de factores de riesgo intrnseco Recuento 93,7% 1156 6,3% 155 100,0% 1311 96,6% 2707 3,4% 183 100,0% 2890 943 Con EA hospitalario 33 976
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Tabla 29.- Pacientes con ausencia o presencia de factores de riesgo extrnseco sin catter venoso perifrico. Pacientes Sin EA hospitalario 3586 94,4% 1565 85,7% 5151 91,6% Con EA hospitalario 211 5,6% 262 14,3% 473 8,4% Pacientes 3797 100,0% 1827 100,0% 5624 100,0%
Recuento % de factores de Ausencia riesgo extrnseco Factores de riesgo sin catter venoso extrnseco sin perifrico catter venoso Recuento perifrico % de factores de Presencia riesgo extrnseco sin catter venoso perifrico Recuento % de factores de Total riesgo extrnseco sin catter venoso perifrico Alcanzando la diferencia significacin estadstica (p<0,001)
Tabla 30.- Pacientes con factores de riesgo extrnseco sin catter venoso perifrico. Pacientes Sin EA hospitalario 3586 94,4% 1194 88,6% 230 85,8% 141 66,5% 5151 91,6% Con EA hospitalario 211 5,6% 153 11,4% 38 14,2% 71 33,5% 473 8,4% Pacientes 3797 100,0% 1347 100,0% 268 100,0% 212 100,0% 5624 100,0%
1 Factores de riesgo extrnseco sin catter venoso perifrico 2
Total
Recuento % de factores de riesgo extrnseco sin catter venoso perifrico Recuento % de factores de riesgo extrnseco sin catter venoso perifrico Recuento % de factores de riesgo extrnseco sin catter venoso perifrico Recuento % de factores de riesgo extrnseco sin catter venoso perifrico Recuento % de factores de riesgo extrnseco sin catter venoso perifrico
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Tabla 31.- Caracterizacin del tiempo de Estancia hospitalaria en los sujetos que desarrollaron EA durante la hospitalizacin. Estadstico Mediana 4 Pacientes sin EA Hospitalario Amplitud intercuartil 6 Estancia en el hospital Mediana 11 Pacientes con EA Hospitalario Amplitud intercuartil 14
Tabla 32.- Caracterizacin del tiempo de Estancia hospitalaria de los sujetos que desarrollaron EA segn hospital. Tamao del hospital Mediana Grande Amplitud intercuartil Mediana Mediano Amplitud intercuartil Mediana Pequeo Estancia en el hospital Grande Amplitud intercuartil Mediana Amplitud intercuartil Mediana Mediano Amplitud intercuartil Mediana Pequeo Amplitud intercuartil Estadstico 5 6 4 6 3 4 11 13 12 12,25 8,5 13
Pacientes sin EA Hospitalario
Paciente con EA Hospitalario
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Tabla 33.- Caracterizacin de la Estancia hospitalaria de los sujetos cuyo EA no aumento la estancia. El EA aumento la Estadstico estancia Mediana 5 No Amplitud 7 intercuartil Estancia en el hospital Mediana 10 S Amplitud 9 intercuartil Alcanzando la diferencia significacin estadstica (p<0,001)
Tabla 34.- Caracterizacin de la Estancia hospitalaria de los sujetos cuyo EA aumento la estancia. El EA aumento la Estadstico estancia Mediana 5 No Amplitud 7 intercuartil Estancia en el hospital Mediana 18 S Amplitud 21 intercuartil Alcanzando la diferencia significacin estadstica (p<0,001)
Tabla 35.- Resumen del modelo logstico de regresin que mejor explica la variable respuesta EA (S/No). Categora de Servicioa (Mdico) Tamao hospital (mediano) Tamao hospital (pequeo) Edad
c b b
1,24 n.s. 0,81 1,44 1,98 5,07 1,57 2,30 0,58 0,56
0,89-1,72 0,66-0,99 1,02-2,03 1,48-2,64 3,80-6,76 1,27-1,94 1,68-3,17 0,37-0,82 0,38-0,83
Estancia hospitalaria d N FR intrnsecos

e f
N FR extrnsecos
Edad * N FR extrnsecos Categora de Servicio * Estancia n.s.: No significativa.

a b
Categora de referencia: Servicios Quirrgicos.
Comparando los hospitales de tamao pequeo y mediano con los de tamao grande (categora de referencia).
c d e f
Categora de referencia: Menores de 65 aos. Categora de referencia: Menos de una semana. Categora de referencia: Ausencia de factores de riesgo intrnsecos.
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Tabla 36.- Riesgo (OR) asociado a la edad y factores de riesgo extrnsecos. Ausencia de FR extrnsecos < 65 aos > 65 aos 1 1,98 Presencia de FR extrnsecos 2,30 1,98*2,30*0,56 =2,55
Tabla 37.- Riesgo (OR) asociado a la categora de servicio y la estancia. Quirrgicos < 1 semana > 1 semana 1 5,07 Mdicos 1,23 (n.s.) 1,23*5,07*0,55 =3,43
Tabla 38.- Distribucin del riesgo ASA del Paciente con EA. Total Sano Enfermedad leve Lmite funcional Amenaza de muerte 13,7% 26,7% 49,8% 9,9%
Riesgo ASA
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Tabla 39.- Distribucin del riesgo ASA del Paciente segn la gravedad de su EA. Gravedad ASA Sano Enfermedad leve Lmite funcional Amenaza de muerte Leves % 45,9 36,1 45,0 50,0 Moderados % 31,1 41,2 40,5 27,3 Graves % 23,0 22,7 14,4 22,7
No alcanzando la diferencia significacin estadstica (p=0,170)
Tabla 40.- Distribucin del riesgo ASA del Paciente recodificado de forma dicotmica y por la gravedad de su EA. Gravedad Leves % ASA Sano o Enfermedad leve Lmite funcional o amenaza de muerte 39,4% 45,9% 37,8% 38,3% 22,8% 15,8% Moderados % Graves %
No alcanzando la diferencia significacin estadstica (p=0,146)
Tabla 41.- Distribucin del riesgo ASA del Paciente. Frecuencia Recuperacin completa al estado de salud basal Recuperacin con invalidez residual Enfermedad terminal Total Perdidos Total 374 90 54 518 7 525 Porcentaje 71,2 17,1 10,3 98,7 1,3 100,0 Porcentaje vlido 72,2 17,4 10,4 100,0 Porcentaje acumulado 72,2 89,6 100,0
Vlidos
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Tabla 42.- Distribucin del pronostico de la enfermedad del Paciente segn la gravedad de su EA. Gravedad Total Leve Moderado Grave Recuento 3200 184 71 455 Recuperacin completa al estado de salud % de naturaleza de 44,0% 40,4% 15,6% 100,0% basal la enfermedad Recuento 68 33 26 127 Naturaleza de la Recuperacin con % de naturaleza de invalidez residual enfermedad 53,5% 26,0% 20,5% 100,0% la enfermedad Recuento 26 32 7 65 Enfermedad terminal % de naturaleza de 40,0% 49,2% 10,8% 100,0% la enfermedad Recuento 294 249 104 647 Total % de naturaleza de 45,4% 38,5% 16,1% la enfermedad Alcanzando la diferencia significacin estadstica (p=0,012)
Tabla 43.- Presencia o ausencia de comorbilidades en el Paciente segn la gravedad de su EA. Gravedad Total Leve Moderado Grave Recuento 30 20 20 70 % de ausenciapresencia de 42,9% 28,6% 28,6% 100% Ausencia comorbilidades % de Gravedad Ausencia-presencia de comorbilidades Recuento % de ausenciapresencia de comorbilidades % de Gravedad 10,2% 265 45,3% 7,8% 235 40,2% 19,0% 85 14,5% 10,7% 585 100%
Presencia
89,8%
92,0%
81,0%
89,3%
Total Alcanzando la diferencia significacin estadstica (p=0,007)
100%
100%
100%
100%
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Tabla 44.- Densidad de incidencia de EAs. EAs Hospitales grandes Hospitales medianos Hospitales pequeos Servicios mdicos Servicios quirrgicos Total 297 239 65 273 328 601 Incidencia 1,55/100 das 1,14/100 das 2,58/100 das 1,20/100 das 1,64/100 das 1,41/100 das IC 95% 1,37-1,72/100 das 0,99-1,28/100 das 1,95-3,21/100 das 1,06-1,35/100 das 1,46-1,81/100 das 1,29-1,52/100 das
Tabla 45.- Densidad de incidencia de EAs moderados o graves. EAs Hospitales grandes Hospitales medianos Hospitales pequeos Servicios mdicos Servicios quirrgicos Total: 141 139 31 120 191 311 Incidencia 7,34/1000 das 6,63/1000 das 12,30/1000 das 5,29/1000 das 9,53/1000 das 7,28/1000 das IC 95% 6,13-8,55/1000 das 5,52-7,73/1000 das 7,97-16,63/1000 das 4,35-6,24/1000 das 8,18-10,88/1000 das 6,47-8,09/1000 das
Tabla 46.- Distribucin de origen de los EAs. Frecuencia Vlidos Antes de admisin En la admisin a planta Durante un procedimiento Posterior al procedimiento En sala Al final de admisin y alta Total Perdidos Total 135 8 171 42 286 9 651 4 655 Porcentaje 20,6 1,2 26,1 6,4 43,7 1,4 99,4 0,6 100,0 Porcentaje vlido 20,7 1,2 26,3 6,5 43,9 1,4 100,0 Porcentaje acumulado 20,7 22,0 48,2 54,7 98,6 100,0
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Tabla 47.- Distribucin de los EAs originados en el periodo de Prehospitalizacin. Total Recuento En urgencias % de cuando se produjo el EA Recuento En atencin primaria % de cuando se produjo el EA Recuento En consultas externas % de cuando se produjo el EA Recuento % de cuando se produjo el EA Recuento En otro servicio del hospital % de cuando se produjo el EA Recuento En otro hospital % de cuando se produjo el EA Recuento No identificados % de cuando se produjo el EA Recuento Total % de cuando se produjo el EA 13 9,6% 28 20,7% 17 12,6% 48 35,6% 17 12,6% 9 6,7% 3 2,2% 135 100,0%
En el mismo servicio, en una atencin previa El EA ocurri
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Tabla 48.- Distribucin de los EAs originados en el periodo de admisin a planta. Total Recuento En urgencias, antes de admisin % de cuando se produjo el EA Recuento Durante valoracin preoperatoria El EA ocurri Durante la llegada a planta % de cuando se produjo el EA Recuento % de cuando se produjo el EA Recuento % de cuando se produjo el EA 3 37,5% 3 37,5% 2 25,0% 8 100%
Recuento % de cuando se produjo el EA
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Tabla 49.- Distribucin de los EAs originados durante el procedimiento.
Total Recuento Administracin de anestesia % de cuando se produjo el EA Recuento Intervencin quirrgica % de cuando se produjo el EA Recuento Manipulacin de fractura % de cuando se produjo el EA Recuento Procedimiento endoscopico % de cuando se produjo el EA Recuento Biopsia % de cuando se produjo el EA Recuento Cateterismo % de cuando se produjo el EA Recuento Radiologa intervencionista Cual de los siguientes procedimientos se relaciono con el EA? % de cuando se produjo el EA Recuento Toma de va intravenosa % de cuando se produjo el EA Recuento Cateterismo vesical % de cuando se produjo el EA Recuento % de cuando se produjo el EA Recuento % de cuando se produjo el EA Recuento Otros procedimientos % de cuando se produjo el EA Recuento No identificados % de cuando se produjo el EA Recuento Total % de cuando se produjo el EA 100,0% 7 4,1% 95 55,6% 1 0,6% 7 4,1% 4 2,3% 5 2,9% 1 0,6% 2 1,2% 5 2,9% 3 1,7% 1 0,6% 35 20,3% 5 2,9% 171
Drenaje de fluidos de cavidades corporales Colocacin de sonda nasogstrica
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Tabla 50.- Distribucin de los EAs originados en UCI o reanimacin. Total Recuento Durante los cuidados en despertar % de cuando se produjo el EA Recuento Durante los cuidados en reanimacin Cuando ocurri el problema principal? % de cuando se produjo el EA Recuento Durante los cuidados en UCI % de cuando se produjo el EA Recuento No identificados % de cuando se produjo el EA Recuento % de cuando se produjo el EA 11 26,2% 4 9,5% 23 54,8% 2 4,8% 42 100,0%
Total
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Tabla 51.- Naturaleza del problema principal que origina el EA. EAs Relacionados con los cuidados lcera por presin Quemaduras, erosiones y contusiones (incluyendo fracturas consecuentes) Otras consecuencias de la inmovilizacin prolongada EAP e Insuficiencia respiratoria Relacionados con la medicacin Nauseas, vmitos o diarrea secundarios a medicacin Prurito, rash o lesiones drmicas reactivas a frmacos o apsitos Otros efectos secundarios de frmacos Mal control de la glucemia Hemorragia por anticoagulacin Agravamiento de la funcin renal Hemorragia digestiva alta Retraso en el tratamiento Insuficiencia cardaca y shock IAM, AVC, TEP Neutropenia Alteraciones neurolgicas por frmacos Alteracin del ritmo cardaco o actividad elctrica por frmacos Hipotensin por frmacos Infeccin oportunista por tratamiento inmunosupresor Desequilibrio de electrolitos Cefalea por frmacos Tratamiento mdico ineficaz Reacciones adversas a agentes anestsicos Relacionados con Infeccin nosocomial Infeccin de herida quirrgica ITU nosocomial Otro tipo de infeccin nosocomial o infeccin nosocomial sin especificar Sepsis y shock sptico Neumona nosocomial Bacteriemia asociada a dispositivo 50 24 19 4 3 245 32 32 29 19 18 13 13 11 10 9 9 9 9 7 6 6 5 5 3 166 50 45 22 19 17 13 % 7,63 3,66 2,90 0,61 0,46 37,4 4,89 4,89 4,43 2,90 2,75 1,98 1,98 1,68 1,53 1,37 1,37 1,37 1,37 1,07 0,92 0,92 0,76 0,76 0,46 25,34 7,63 6,87 3,36 2,90 2,60 1,98
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Relacionados con un procedimiento
164 25,04 9,31 3,05 2,14 1,68 1,37 1,07 0,92 0,92 0,92 0,76 0,76 0,61 0,76 0,46 0,31 2,75 1,53 1,22 1,83 1,07 0,76
Hemorragia o hematoma relacionadas con intervencin quirrgica o procedimiento 61 Lesin en un rgano durante un procedimiento Otras complicaciones tras intervencin quirrgica o procedimiento Intervencin quirrgica ineficaz o incompleta Desgarro uterino Neumotrax Suspensin de la IQ Retencin urinaria Eventracin o evisceracin Deshicencia de suturas Hematuria Complicaciones locales por radioterapia Seroma Adherencias y alteraciones funcionales tras intervencin quirrgica Complicaciones neonatales por parto Relacionados con el diagnstico Retraso en el diagnstico Error diagnstico Otros Pendiente de especificar Otros Eas Total 20 14 11 9 7 6 6 6 5 5 4 5 3 2 18 10 8 12 7 5
655 100,00
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Tabla 52.- Naturaleza del problema principal que origina el EA por tamao de hospital. Grande EAs Relacionados con los cuidados lcera por presin Quemaduras, erosiones y contusiones (incluyendo fracturas consecuentes) Otras consecuencias de la inmovilizacion prolongada EAP e Insuficiencia respiratoria Relacionados con la medicacin Nauseas, vmitos o diarrea secundarios a medicacin Prurito, rash o lesiones drmicas reactivas a frmacos o apsitos Otros efectos secundarios de frmacos Mal control de la glucemia Hemorragia por anticoagulacin Agravamiento de la funcin renal Hemorragia digestiva alta Retraso en el tratamiento Insuficiencia cardaca y shock IAM, AVC, TEP Neutropenia Alteraciones neurolgicas por frmacos Alteracin del ritmo cardaco o actividad elctrica por frmacos Hipotensin por frmacos Infeccin oportunista por tratamiento inmunosupresor Desequilibrio de electrolitos Cefalea por frmacos Tratamiento mdico ineficaz Reacciones adversas a agentes anestsicos Relacionados con Infeccin nosocomial Infeccin de herida quirrgica ITU nosocomial Otro tipo de infeccin nosocomial o infeccin nosocomial sin especificar Sepsis y shock sptico Neumona nosocomial Bacteriemia asociada a dispositivo 28 11 11 3 3 % 8,78 3,45 3,45 0,94 0,94 Mediano EAs 14 8 5 0 1 93 6 18 11 6 4 6 6 4 4 2 6 5 5 1 2 3 0 2 2 83 28 20 8 7 10 10 % 5,28 3,02 1,89 0,00 0,38 35,09 2,26 6,79 4,15 2,26 1,51 2,26 2,26 1,51 1,51 0,75 2,26 1,89 1,89 0,38 0,75 1,13 0,00 0,75 0,75 31,32 10,57 7,55 3,02 2,64 3,77 3,77 Pequeo EAs 8 5 3 0 0 32 8 2 2 2 1 1 2 1 1 1 0 0 2 3 3 2 0 1 0 20 3 8 4 2 2 1 % 11,27 7,04 4,23 0,00 0,00 45,07 11,27 2,82 2,82 2,82 1,41 1,41 2,82 1,41 1,41 1,41 0,00 0,00 2,82 4,23 4,23 2,82 0,00 1,41 0,00 28,17 4,23 11,27 5,63 2,82 2,82 1,41
119 37,30 18 12 16 11 13 6 5 5 5 6 3 4 2 3 1 1 5 2 1 63 19 17 10 10 5 2 5,64 3,76 5,02 3,45 4,08 1,88 1,57 1,57 1,57 1,88 0,94 1,25 0,63 0,94 0,31 0,31 1,57 0,63 0,31 19,75 5,96 5,33 3,13 3,13 1,57 0,63
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Relacionados con un procedimiento Hemorragia o hematoma relacionadas con intervencin quirrgica o procedimiento Lesin en un rgano durante un procedimiento Otras complicaciones tras intervencin quirrgica o procedimiento Intervencin quirrgica ineficaz o incompleta Desgarro uterino Neumotrax Suspensin de la IQ Retencin urinaria Eventracin o evisceracin Deshicencia de suturas Hematuria Complicaciones locales por radioterapia Seroma Adherencias y alteraciones funcionales tras intervencin quirrgica Complicaciones neonatales por parto Relacionados con el diagnstico Retraso en el diagnstico Error diagnstico Otros Pendiente de especificar Otros Eas Total
88 27,59 68 25,66 8 11,27 31 10 11 7 7 3 1 2 3 5 4 2 1 1 0 10 6 4 11 6 5 319 9,72 3,13 3,45 2,19 2,19 0,94 0,31 0,63 0,94 1,57 1,25 0,63 0,31 0,31 0,00 3,13 1,88 1,25 3,45 1,88 1,57 24 10 3 3 2 4 4 4 3 0 1 2 4 2 2 6 4 2 1 1 0 265 9,06 3,77 1,13 1,13 0,75 1,51 1,51 1,51 1,13 0,00 0,38 0,75 1,51 0,75 0,75 2,26 1,51 0,75 0,38 0,38 0,00 6 0 0 1 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 3 1 2 0 0 0 71 8,45 0,00 0,00 1,41 0,00 0,00 1,41 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 4,23 1,41 2,82 0,00 0,00 0,00
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Tabla 53.- Naturaleza del problema principal que origina el EA por tipo de Servicio. E. Medica EAs Relacionados con los cuidados lcera por presin Quemaduras, erosiones y contusiones (incluyendo fracturas consecuentes) Otras consecuencias de la inmovilizacion prolongada EAP e Insuficiencia respiratoria Relacionados con la medicacin Nauseas, vmitos o diarrea secundarios a medicacin Prurito, rash o lesiones drmicas reactivas a frmacos o apsitos Otros efectos secundarios de frmacos Mal control de la glucemia Hemorragia por anticoagulacin Agravamiento de la funcin renal Hemorragia digestiva alta Retraso en el tratamiento Insuficiencia cardaca y shock IAM, AVC, TEP Neutropenia Alteraciones neurolgicas por frmacos Alteracin del ritmo cardaco o actividad elctrica por frmacos Hipotensin por frmacos Infeccin oportunista por tratamiento inmunosupresor Desequilibrio de electrolitos Cefalea por frmacos Tratamiento mdico ineficaz Reacciones adversas a agentes anestsicos Relacionados con Infeccin nosocomial Infeccin de herida quirrgica ITU nosocomial Otro tipo de infeccin nosocomial o infeccin nosocomial sin especificar Sepsis y shock sptico Neumona nosocomial Bacteriemia asociada a dispositivo 27 9 14 2 2 168 23 13 22 18 12 8 9 7 6 5 9 5 8 3 6 6 4 4 0 66 3 25 12 8 10 8 % 8,7 2,9 4,5 0,6 0,6 53,8 7,4 4,2 7,1 5,8 3,8 2,6 2,9 2,2 1,9 1,6 2,9 1,6 2,6 1,0 1,9 1,9 1,3 1,3 0,0 21,2 1,0 8,0 3,8 2,6 3,2 2,6 E. Quirurgica EAs 23 15 5 1 2 76 9 19 7 1 6 5 4 3 4 4 0 4 1 4 0 0 1 1 3 100 47 20 10 11 7 5 % 6,7 4,4 1,5 0,3 0,6 22,2 2,6 5,5 2,0 0,3 1,7 1,5 1,2 0,9 1,2 1,2 0,0 1,2 0,3 1,2 0,0 0,0 0,3 0,3 0,9 29,2 13,7 5,8 2,9 3,2 2,0 1,5
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Relacionados con un procedimiento Hemorragia o hematoma relacionadas con intervencin quirrgica o procedimiento Lesin en un rgano durante un procedimiento Otras complicaciones tras intervencin quirrgica o procedimiento Intervencin quirrgica ineficaz o incompleta Desgarro uterino Neumotrax Suspensin de la IQ Retencin urinaria Eventracin o evisceracin Deshicencia de suturas Hematuria Complicaciones locales por radioterapia Seroma Adherencias y alteraciones funcionales tras intervencin quirrgica Complicaciones neonatales por parto Relacionados con el diagnstico Retraso en el diagnstico Error diagnstico Otros Pendiente de especificar Otros Eas Total
35 12 2 5 1 0 5 1 2 1 1 2 3 0 0 0 9 6 3 7 4 3 312
11,2 3,8 0,6 1,6 0,3 0,0 1,6 0,3 0,6 0,3 0,3 0,6 1,0 0,0 0,0 0,0 2,9 1,9 1,0 2,2 1,3 1,0
129 49 18 9 10 9 2 5 4 5 4 3 1 5 3 2 10 5 5 5 3 2 343
37,6 14,3 5,2 2,6 2,9 2,6 0,6 1,5 1,2 1,5 1,2 0,9 0,3 1,5 0,9 0,6 2,9 1,5 1,5 1,5 0,9 0,6
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Tabla 54.- Distribucin de pacientes con EAs en el periodo de Prehospitalizacin. Casos Hospitales grandes Hospitales medianos Hospitales pequeos Servicios mdicos Servicios quirrgicos Perdidos por el sistema Global 60 57 14 76 55 4 131 % 45,8 43,5 10,7 58,0 42,0 100,0%
Tabla 55.- Naturaleza del problema principal que origina el EA en pacientes. EAs Relacionados con los cuidados Relacionados con la medicacin Relacionados con Infeccin nosocomial Relacionados con un procedimiento Relacionados con la valoracin general Relacionados con el diagnstico Otros 11 45 20 21 11 11 11 % 3,70 34,8 17,8 17,8 8,9 8,2 8,2
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Tabla 56.- Distribucin de pacientes con EAs que causaron reingreso hospitalario. Casos Hospitales grandes Hospitales medianos Hospitales pequeos Servicios mdicos Servicios quirrgicos No identificados Global 72 58 17 76 71 4 151 % 47,0 41,7 11,3 51,7 48,3 1,97 100,0%
Tabla 57.- Distribucin de EAs que causaron reingreso hospitalario. Casos Hospitales grandes Hospitales medianos Hospitales pequeos Servicios mdicos Servicios quirrgicos Global 319 265 71 312 343 655 % 22,9 23,8 23,9 25,0 21,9 23,4
Tabla 58.- Naturaleza del problema principal que origina el reingreso hospitalario. EAs Relacionados con los cuidados Relacionados con la medicacin Relacionados con Infeccin nosocomial Relacionados con un procedimiento Relacionados con la valoracin general Relacionados con el diagnstico Otros Total 5 43 30 36 11 10 12 147 % 3,3 29,8 19,9 25,2 7,9 6,6 7,9 100,0
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Tabla 59.- Impacto de los EAs. Casos EAs leves EAs moderados EAs graves Global 295 255 105 655 % 45,0 38,9 16,0 100
Tabla 60.- Impacto de los EAs por tamao de hospital. Gravedad Leve Moderado Grave Recuento 158 113 48 Grande % de tamao del hospital Recuento Tamao del hospital Mediano % de tamao del hospital Recuento Pequeo % de tamao del hospital Recuento Total % de tamao del hospital 49,5% 103 38,9% 34 47,9% 285 45,0% 35,4% 115 43,4% 27 38,0% 255 38,9% 15,0% 47 17,7% 10 14,1% 105 16,0%
Total 319 100,0% 265 100,0% 71 100,0% 655 100,0%
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Tabla 61.- Impacto de los EAs por categora del servicio. Gravedad Leve Moderado Recuento 156 134 Especialidad mdica Categora del servicio hospitalario de ingreso Especialidad quirrgica % de categora del servicio hospitalario de ingreso Recuento % de categora del servicio hospitalario de ingreso Recuento Total % de categora del servicio hospitalario de ingreso
Grave 22
Total 312
50,0%
42,9%
7,1%
100,0%
139
121
83
343
40,5%
35,3%
24,2%
100,0%
295
255
105
655
45,0%
38,9%
16,0%
100,0%
Tabla 62.- Distribucin de los EAs que tuvieron como consecuencia un incremento de estancia. Aumentaron la estancia EAs mediana 31,4% 4 Causaron reingreso 24,4% 7
Tabla 63.- Distribucin de los EAs que precisaron procedimientos adicionales. Porcentaje Porcentaje Frecuencia Porcentaje vlido acumulado No 206 31,5 31,5 31,5 Vlidos S 434 66,3 66,3 97,8 Perdidos 15 2,3 2,3 100,0 Total 655 100,0 100,0
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Tabla 64.- Distribucin de los EAs que precisaron tratamientos adicionales. Porcentaje Porcentaje Frecuencia Porcentaje vlido acumulado No 182 27,8 27,8 27,8 Vlidos S 458 69,9 69,9 97,7 Perdidos 15 2,3 2,3 100,0 Total 655 100,0 100,0
Tabla 65.- Distribucin de los EAs que se correspondieron con xitus. Frecuencia Exitus Exitus que fueron EAs Relacin entre el xitus y el EA Total casos 112 23 15 5.476 Porcentaje 2,05% 0,42% 0,22% 100%
Tabla 66.- Distribucin de la evitabilidad de los EAs. EAs Ausencia de evidencia Mnima posibilidad Ligera posibilidad Moderada posibilidad Elevada posibilidad Total evidencia Perdidos por el sistema Total 206 54 114 209 61 8 3 655 % 31,5 8,2 17,4 31,9 9,3 1,2 0,4 100,0
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Tabla 67.- Distribucin de la evitabilidad de los EAs por tamao de hospital. EAs Evitables Recuento Grande % de tamao del hospital % Recuento Tamao del hospital Mediano % de tamao del hospital % Recuento Pequeo % de tamao del hospital % Recuento Total % de tamao del hospital % 192 40,0% 51,1% 157 39,8% 42,2% 25 64,8% 6,7% 374 42,6% 100,0% No evitables 125 60,0% 45,4% 107 40,2% 38,2% 46 35,2% 16,4% 278 57,4 100,0% Total 317 100,0% 48,6% 264 100,0% 40,5% 71 100,0% 10,9% 652 100,0% 100,0%
Tabla 68.- Gravedad de los EAs asociada a la evitabilidad de los mismos. EAs Evitables Recuento % de gravedad % Recuento % de gravedad % Recuento % de gravedad % Recuento % de gravedad % 165 43,8% 43,8% 148 42,0% 39,8% 61 41,9% 16,4% 374 57,1% 100,0% No evitables 127 56,2% 46,1% 107 58,0% 38,2% 44 58,1% 15,7% 278 42,9% 100,0% Total 292 100,0% 44,8% 256 100,0% 39,1% 105 100,0% 16,1% 652 100,0% 100,0%
Leve
Gravedad
Moderado
Grave
Total
98
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Tabla 69.- Distribucin segn la naturaleza del Ea y la evitabilidad. Mdico Relacionados con un procedimiento Relacionados infeccin nosocomial Relacionados con la medicacin Relacionado con los cuidados Relacionados con el diagnostico Otros Total 11,2% 21,2% 53,8% 8,7% 2,9% 2,2% 312 Quirrgico 37,6% 29,2% 22,2% 6,7% 2,9% 1,5% 343 Totales 25,0% 25,3% 37,4% 7,6% 2,7% 1,8% 655 Evitables 31,7% 56,6% 34,8% 56,0% 84,2% 33,3% 278 (42,6%)
Tabla 70.- Distribucin segn la naturaleza del Ea y la evitabilidad en los servicios mdicos. Mdico Relacionados con un procedimiento Relacionados infeccin nosocomial Relacionados con la medicacin Relacionado con los cuidados Relacionados con el diagnostico Otros Total 11,2% 21,2% 53,8% 8,7% 2,9% 2,2% 312 Totales 34,3% 60,6% 36,3% 55,6%% 77,8% 33,3% 137 (44,1%)
Tabla 71.- Distribucin segn la naturaleza del Ea y la evitabilidad en los servicios quirrgicos. Quirrgico Relacionados con un procedimiento Relacionados infeccin nosocomial Relacionados con la medicacin Relacionado con los cuidados Relacionados con el diagnostico Otros Total 37,6% 29,2% 22,2% 6,7% 2,9% 1,5% 343 Totales 31,0% 54,0% 31,6% 56,5% 90,0% 33,3% 141 (41,3%)
ENEAS, 2005
99
Tabla 72.- Incidencia Ampliada, incluyendo todas las flebitis por tamao de hospital y tipo de servicio. EAs Hospitales grandes Hospitales medianos Hospitales pequeos Servicios mdicos Servicios quirrgicos Global 284 308 63 332 323 655 Incidencia ampliada 12,4% 10,7% 14,0% 13,6% 10,2% 11,6% IC 95% 11,1-13,8 9,6-11,8 10,8-17,2 12,2-14,9 9,1-11,2 10,8-12,5
Tabla 73.- Densidad de Incidencia Ampliada, incluyendo todas las flebitis por tamao de hospital y tipo de servicio. EAs Hospitales grandes Hospitales medianos Hospitales pequeos Servicios mdicos Servicios quirrgicos Global 405 376 95 450 426 876 Densidad de incidencia 2,11/100 das 1,79/100 das 3,77/100 das 1,99/100 das 2,13/100 das 2,05/100 das IC 95% 1,90-2,31/100 das 1,61-1,97/100 das 3,01-4,54/100 das 1,80-2,17/100 das 1,92-2,33/100 das 1,92-2,19/100 das
Tabla 74.- Impacto de la Incidencia Ampliada por tamao de hospital. Gravedad Leve Moderado Grave Recuento 266 113 48 Grande % de tamao 62,3% 26,5% 11,2% del hospital Recuento 240 115 47 Tamao del Mediano % de tamao hospital 59,7% 28,6% 11,7% del hospital Pequeo Recuento % de tamao del hospital Recuento % de tamao del hospital 64 63,4% 570 61,3% 27 26,7% 255 27,4% 10 9,9% 105 11,3%
Total 427 100,0% 402 100,0% 101 100,0% 930 100,0%
Total
100
ENEAS, 2005
Categora del servicio hospitalario de ingreso
Tabla 75.- Impacto de la Incidencia Ampliada por tipo de servicio Gravedad Leve Moderado Recuento 333 134 Especialidad % de categora del mdica servicio hospitalario de 68,1% 27,4% ingreso Recuento Especialidad quirrgica % de categora del servicio hospitalario de ingreso Recuento % de categora del servicio hospitalario de ingreso 237 53,7% 570 61,3% 121 27,4% 255 27,4%
Grave 22 4,5% 83 18,8% 105 11,3%
Total 489 100,0% 441 100,0% 930 100,0%
Total
Tabla 76.- Estudios que recogen ndices de mortalidad de pacientes con EAs. Incidencia (%) Harvard Medical Practice Study Utha y Colorado Quality in Australian Health Care Study London Denmark ENEAS 13,6 6,6 4,9 8,0 6,1 4,8 IC 95% 11,6-15,7 4,4-9,4 4,1- 5,8 3,5-13,9 2,3-12,7 3,1-6,9
Tabla 77.- Valoracin de la calidad de la historia clnica por tamao de hospital. Tamao de hospital Grande Mediano Pequeo Informacin inadecuada o poco adecuada 19,78 15,91 29,17 Informacin adecuada o muy adecuada 80,22 84,09 70,83
ENEAS, 2005
101
Tabla 78.- Valoracin de la calidad de la historia clnica por tipo de servicio. Tamao de hospital Mdicos Quirrgicos Informacin inadecuada o poco adecuada 17,05 20,86 Informacin Adecuada o muy adecuada 82,95 79,14
102
ENEAS, 2005
ANEXO Grficas
ENEAS, 2005
103
104
ENEAS, 2005
Efectos Adversos Inevitables
Evitables
Negligencias
Incidentes Casi Errores Riesgos asistenciales
Litigios y demandas
Ingreso
Alta
Incluido Excluido Excluido Excluido Incluido
Atencin Primaria Otro Hospital
Mismo Hospital
ENEAS, 2005
Deteccin del EA Origen del EA
105
106
ENEAS, 2005
MUESTRA MUESTRA 5805 5805 Perdidos Perdidos 181 181 Cribado CribadoNegativo Negativo 3.869 3.869 Cribado CribadoPositivo Positivo 1.755 1.755 Falsos FalsosPositivos Positivos 501 501 Incidentes Incidentespuros puros 191 191 Pacientes Pacientescon conEAs EAs 1.063 1.063
Grfica 4.- Pacientes por Tipo de Servicio

1581
1600
1400 1304 1292
1200
1000
996
800
600
400 301 150 Servicio quirrgico

Hospital mediano Hospital pequeo
ENEAS, 2005
Hospital grande
200
Servicio mdico
107
108
ENEAS, 2005
Grfica 5.- Distribucin muestral por Sexo
Hombres 45,5%
Mujeres 54,5%
120,00
100,00
80,00
EDAD
60,00
40,00
ENEAS, 2005
GRANDE
20,00
0,00
MEDIANO
PEQUEO
109
TAMAO DEL HOSPITAL
110
Grfica 7.- Estancia del paciente por el tamao de Hospital
ENEAS, 2005
14
12 12
10
11
8,5
6 5 3
0 Hospital Mediano Hospital Pequeo

Estancia (mediana) de pacientes con EA
Hospital Grande
Estancia (mediana) de pacientes sin EA
Grfica 8.- EAs ligados a la Enfermedad y a la Asistencia Sanitaria
Ligados a la asistencia sanitaria 74,0%
Ligados a la enfermedad 26,0%
ENEAS, 2005
111
112
Grfica 9.- Incidencia de EAs por tamao de Hospital y Servicio
ENEAS, 2005
12%
10%
10,2% 8,9% 8,1% 7,1%
9,7%
8%
6%
4%
2%
0% Hospital mediano Hospital pequeo Servicio mdico Servicio quirrgico
Hospital grande
Grfica 10.- Porcentaje de EAs por paciente y tamao de Hospital
100%
80%
60%
40%
20%
0%
Hospital grande 0,2% 0,6% 1,5% 8,3% 89,4%
Hospital mediano 0,0% 0,1% 0,9% 7,2% 92,0%
Hospital pequeo 0,4% 0,7% 1,3% 9,1% 88,5%
4 o ms EAs
ENEAS, 2005
Tres EAs
Dos Eas
Un EA
113
Ningn EAs
114
ENEAS, 2005
28%
Grfica 11.- Incidencia de los pacientes con EAs relacionados con la Hospitalizacin que ocasionaron reingreso.
24% 24,4% 20,8% 20,5%
24,9%
25,2%
20%
16%
12%
8%
4%
Hospital grande
Grfica 12.- Relacin entre Factores de Riesgo y desarrollo de EA
14%
13,2%
12%
10%
9,5%
8%
6% 5,2% 3,4%
4%
ENEAS, 2005
2%
0% Extrnseco
Pacientes sin factores de riesgo que desarrollan EA
Intrnsecos
115
Pacientes con factores de riesgo que desarrollan EA
116
Grfica 13.- Relacin de EAs y Riesgo ASA
ENEAS, 2005
100%
80%
60%
40%
20%
0%
Sano
Enf. Leve 22,7% 41,2% 36,1%
Lim. Funcional 14,4% 40,5% 45,0%
Amenaza de muerte 22,7% 27,3% 50,0%
EAs Graves
23,0%
EAs Moderados
31,1%
EAs Leves
45,9%
Grfica 14.- Pronstico de la Enfermedad Principal y EAs
100%
80%
60%
40%
20%
0%
ENEAS, 2005
Recuperacin completa al estado de salud basal 15,6% 40,4% 44,0%
Recuperacin con invalidez residual 20,5% 26,0% 53,5%
Enfermedad terminal 10,8% 49,2% 40,0%
EAs Graves
EAs Moderados
117
EAs Leves
118
Grfica 15.- Asociacin de Comorbilidades con la Gravedad del EA
ENEAS, 2005
100%
80%
60%
40%
20%
0% 89,8% 10,2%
EAs Leves
EAs Moderados 92,2% 7,8%
EAs Graves 81,0% 19,0%
Presencia de comorbilidades
Ausencia de comorbilidades
Grfica 16.- Densidad de Incidencia de EAs por tamao de Hospital y Servicio
2,6
1,6 1,1 1,2
1,6 1,4
ENEAS, 2005
0 Servicio quirrgico
N de EAs por cada 100 das
Hospital grande Hospital mediano Hospital pequeo Servicio mdico
Incidencia general
119
120
Grfica 17.- Densidad de Incidencia de EAs por tamao de Hospital y Servicio (EAs moderados y graves)
13,3
ENEAS, 2005
14
12
10 9,8
8 7,4 6,8 5,4
7,3
0 Servicio quirrgico
N de EAs por cada 1000 das
Hospital grande Hospital mediano Hospital pequeo Servicio mdico
Incidencia general
Grfica 18.- Causalidad de los EAs
En el procedimiento 26,3% Maniobra de reanimacin o cuidados UCI 6,5%
Admisin a planta 1,2%
Periodo de prehospitalizacin 20,7%
Cuidados en planta 43,9%
ENEAS, 2005
Asesoramiento de alta 1,4%
121
122
ENEAS, 2005
Grfica 19.- Causalidad de los EAs en el periodo de Prehospitalizacin

Consultas externas 12,9%
Atencin primaria 21,2%
Mismo servicio de atencin previa 36,4%
Urgencias 9,8%
Otro hospital 6,8%
Otro servicio del hospital en una atencin previa 12,9%
Grfica 20.- Causalidad de los EAs en el periodo de Admisin a Planta
Urgencias 37,5%
Valoracin inicial 37,5%
ENEAS, 2005
Valoracion preoperatorio 25,0%
123
124
Grfica 21.- Causalidad de EAs durante el Procedimiento
ENEAS, 2005
60%
57,2%
50%
40%
30%
21,1%
20%
10% 4,2% 3,0%

a os in a v a m To de n ve tra de a m To un a
4,2% 3,0% 1,2%
2,4%
ia s op bi e D j na re de flu
1,8%
id os a un a ul M ip an ci n de
0,6%
a ur ct a r f n ve i fa ra g io ad R er nt
0,6%
ta is on ci na de ci In r se n s da on
0,6%
0%
an o C at lc de m is er et a si te s e o m ris e et at al ic s ve a ric st g so
qu de n la n i ac
ir
gi r
ca
o nt ie
t In liz ea
er
n ci en
s tr o
m di ce o pr
P R
c ro
ed
n ie im
to
o ic p c os nd
ci ra st i in dm
Grfica 22.- Causalidad de EAs en UCI o Reanimacin
UCI 62,5%
REA 10,0%
ENEAS, 2005
Despertar 27,5%
125
126
ENEAS, 2005
Grfica 23.- Naturaleza del problema principal del EA
Uso de medicamentos 28,7% Infeccin nosocomial 22,6%
Monitorizacin 10,1%
Otros problemas 6,9% Fracaso para establecer el diagnstico 2,6%
Problemas tcnicos al realizar un procedimiento 23,1% Problemas de valoracin general 5,9%
e l ac io n
el a c io na
el a c io na
35,1%
do s
co n
el a c io na
do s
e l ac io n
16,0%
ad os
co n
e l ac io n
ad os
ENEAS, 2005
127
10%
20%
30%
40%
0%
ad o
co n
lo s
cu
id ad
os
8,4%
do s
co n
la
m ed ic
ac i
nf e c ci n
os oc o m ia l
15,3%
co n
un
pr oc
ed
im ie
nt o
la
Grfica 24.- Tipos de EAs
va l
or a ci n
ge ne
ra l
8,4%
co n
el
di a
gn
st ic o
8,4%
O tro
8,4%
128
Grfica 25.- EAs en Prehospitalizacin por tamao de Hospital y Servicio

58,0%
ENEAS, 2005
60%
50%
45,8% 43,5%
40%
42,0%
30%
20%
10%
10,7%
0%
Hospital mediano Hospital pequeo Servicio mdico Servicio quirrgico
Hospital grande
Grfica 26.- Tipos EAs del periodo de Prehospitalizacin

Infeccin nosocomial 17,8% Procedimiento quirrgico 17,8%
Supervisin y cuidados 3,7%
Problema de valoracin general 8,9% Uso de medicamentos 34,8%
ENEAS, 2005
Error diagnstico 8,2% Otro tipo de problemas 8,2%
129
130
ENEAS, 2005
60%
Grfica 27.- EAs que causan Ingreso por tamao de Hospital y Servicio
50% 51,7%
47,0% 41,7%
48,3%
40%
30%
20%
10%
11,3%
Hospital grande
Grfica 28.- Tipos de EAs que causan Ingreso Hospitalario
Infeccin nosocomial 19,9% Procedimiento quirrgico 25,2%
Supervisin y cuidados 3,3%
Problema de valoracin general 7,3% Uso de medicamentos 29,8%
ENEAS, 2005
Error diagnstico 6,6% Otro tipo de problemas 7,9%
131
132
ENEAS, 2005
Grfica 29.- Impacto de los EAs
EAs Leves 45,0% EAs Moderados 38,9%
EAs Graves 16,0%
Grfica 30.- Impacto de EAs por el tamao de Hospital y Servicio
100%
80%
60%
40%
20%
0% Hospital mediano 17,7% 43,4% 38,9%
ENEAS, 2005
Hospital grande
Hospital pequeo 16,0% 36,0% 47,9%
Servicio mdico 7,1% 42,9% 50,0%
Servicio quirrgico 24,2% 35,3% 40,5%
EAs Graves
15,0%
EAs Moderados
35,4%
133
EAs Leves
49,5%
134
ENEAS, 2005
Grfica 31.- Evitabilidad de EAs
Mnima posibilidad de prevencin 8,2%
Ligera posibilidad de prevencin 16,9%
Ausencia de evidencia 31,6% Moderada posibilidad de prevencin 32,5%
NS/NC 0,5%
Total posibilidad de prevencin 1,2%
Elevada posibilidad de prevencin 9,0%
Grfica 32.- EAs evitables en pacientes por tamao de Hospital
70% 64,8%
60%
50%
40% 39,8%
40,0%
30%
20%
ENEAS, 2005
10%
0% Hospital mediano Hospital pequeo
Hospital grande
135
136
Grfica 33.- Gravedad de los EAs considerando su evitabilidad
ENEAS, 2005
100%
80%
60%
40%
20%
0%
EAs Leves
EAs Moderados 42,0% 58,0%
EAs Graves 41,9% 58,1%
Evitable
43,8%
No evitable
55,8%
Grfica 34.- Incidencia Ampliada por tamao de hospital y servicio.
16%
14% 14,0% 13,6% 11,6% 10,7% 10,2%
12%
12,4%
10%
8%
6%
4%
2%
ENEAS, 2005
0% Hospitales pequeos Servicios mdicos Servicios quirrgicos Global
Hospitales grandes
Hospitales medianos
137
138
Grfica 35.- Densidad de la Incidencia Ampliada por tamao de hospital y servicio.
ENEAS, 2005
4,4
4,0 3,8
3,6
3,2
2,8
2,4 2,0 1,8 2,1 2,1
2,0
2,1
1,6
1,2
0,8
0,4 Hospitales pequeos Servicios mdicos Servicios quirrgicos Global
0,0
Hospitales grandes
Hospitales medianos
Grfica 36.- Impacto de la Incidencia Ampliada por tamao de hospital y servicio
100%
80%
60%
40%
20%
0% Hospital mediano 11,7% 28,6% 59,7%
ENEAS, 2005
Hospital grande
Hospital pequeo 9,9% 26,7% 63,4%
Servicio mdico 4,5% 27,4% 68,1%
Servicio quirrgico 18,8% 27,4% 53,7%
Eas Graves
11,2%
Eas Moderados
26,5%
139
Eas Leves
62,3%
140
17
4, 9
17,2 16 13,7 12,4

11, 7 8, 0
ENEAS, 2005
15
13
13,4
12, 6
11,7 10,9
10 , 7
11
11,1 10,1 9,75

9
10,1 9,04 7,39 9,3

7, 5 9, 3
8,6
13, 6
5,7
5
6, 6
3,9
3,5
3,2
2,6
A Aajustado L D NZ CA Espaa Eampliado
NY
UC
10
8,5
8,09 7,41
7,28 6,6
5,8 6,47
5,5
ENEAS, 2005
2,5
Francia
ENEAS
141
142
ENEAS, 2005
17
15 12,99
13
11
10,87
9 8,45 8,08
9,66 7,14
6,2
10,2
7,41
Grandes
Medianos
Pequeos
17
15,7
15 13,9 12,7
13,6
13
11 9,4
11,6
8 6,6
5,8
6,1
6,5
4,9
4,4 4,1 3,5 2,3
4,4
2,8
ENEAS, 2005
UC A
1
L D ENEAS
143
NY
ANEXO Formulario
ENEAS, 2005
145
ENEAS, 2005
147
148
ENEAS, 2005
ENEAS, 2005
149
150
ENEAS, 2005
ENEAS, 2005
151
152
ENEAS, 2005
ENEAS, 2005
153
154
ENEAS, 2005
ENEAS, 2005
155
156
ENEAS, 2005
ENEAS, 2005
157
158
ENEAS, 2005
ENEAS, 2005
159
160
ENEAS, 2005
ENEAS, 2005
161
162
ENEAS, 2005
ENEAS, 2005
163
164
ENEAS, 2005
ENEAS, 2005
165
166
ENEAS, 2005
ENEAS, 2005
167
168
ENEAS, 2005
ENEAS, 2005
169

Eneas 2005

Cargado por

Eneas 2005

Cargado por

SEGURIDAD

SECRETARA GENERAL DE SANIDAD

MINISTERIO DE SANIDAD Y CONSUMO

DIRECCIN GENERAL DE LA AGENCIA DE CALIDAD DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD

MINISTERIO DE SANIDAD Y CONSUMO

SECRETARA GENERAL DE SANIDAD

DIRECCIN GENERAL DE LA AGENCIA DE CALIDAD DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD

Seguridad del Paciente

Pg. 103 Pg. 145

Seguridad del Paciente

Seguridad del Paciente

Seguridad del Paciente

historia clnica, espaoles.

Evitabilidad: Para este informe tiene el significado de carcter evitable.

Seguridad del Paciente

Seguridad del Paciente

Seguridad del Paciente

Figura 1. Esquema del modelo terico

Efectos Adversos Evitables Inevitables

Incidentes Casi Errores Riesgos asistenciales

Seguridad del Paciente

Tabla 1. Hospitales participantes y N de camas.

Hospital H. U. Miguel Servet

Seguridad del Paciente

Deteccin del EA Origen del EA

Criterios de inclusin en el estudio:

Seguridad del Paciente

3. Incidentes: Identificados por el formulario MRF2 en la Historia Clnica.

6.000 6.500 7.000

Camas N : 5.500 Hosp. N : 6.000 Hosp. N : 6.500 Hosp. N : 7.000 Hosp.

< 200 627 5 683 6 740 6 797 7

200 a 499 1.708 11 1.863 12 2.018 13 2.173 14

500 3.166 4 3.454 5 3.742 5 4.029 5

Seguridad del Paciente

4.- Variables ligadas al impacto

Instrumentalizacin: Variables estudiadas:

1.- Formularios utilizados en el estudio de los efectos adversos en el hospital:

2.- Variables ligadas procedimiento:

3.- Variables ligadas al sujeto:

Seguridad del Paciente

Figura 3. Estimacin de la frecuencia de EAs.

Control de calidad de la recogida de datos:

Seguridad del Paciente

* El revisor no realiz ese modulo del MRF2

* El revisor no realiz ese modulo del MRF2

Seguridad del Paciente

Seguridad del Paciente

Mal abordaje del dolor Se considera EA prevenible.

Seguridad del Paciente

Confidencialidad y aspectos ticos.

Seguridad del Paciente

Definiciones generales Efecto adverso (EA).

Efecto adverso prevenible.

Efecto Adverso Grave.

Efecto Adverso Moderado.

Efecto Adverso Leve.

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Reaccin adversa a medicamentos.

3.- Infeccin nosocomial.

Definiciones especficas 0.- Exitus.

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intervencin quirrgica) y las tardas (p.ej.: hemorragia postbiopsia).

4.- Lesin por presin.

5.- Tromboembolismo pulmonar.

14.Infarto Agudo de Miocardio complicando la hospitalizacin.

6.- Trombosis venosa profunda.

15.- Traumatismo, accidental.

7.- Flebitis o arteritis no infecciosa.

Durante la hospitalizacin. Incluye quemaduras como consecuencia procedimientos.

16.- Muerte sbita.

8.- Complicaciones laceraciones.

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24.- Desnutricin / deshidratacin.

18.- Hospitalizacin previa en > 65 aos.