ARTCULO

Reflexiones epistemolgicas en las Ciencias de la salud.

Wellington Barros da Silva, (I) Demtrio Delizoicov, (II)

I.

Programa de Pos-graduacin en Educacin Cientfico-tecnolgica (PPGECT). Centro de Ciencias Fsicas y Matemticas- Universidad Federal de santa catalina (UFSC), CEP 88040- Florianpilis, SC. Brasil E- mail: [email protected]

II. Programa de Pos-graduacin en Educacin Cientfico-tecnolgica (PPGECT). Centro de Ciencias Fsicas y Matemticas- Universidad Federal de santa catalina (UFSC), CEP 88040- Florianpilis, SC. Brasil E- mail: [email protected]

_______________________________________________________________ RESUMEN El artculo discute algunos apuntes epistemolgicos presentes en los trabajos de Canguilhem, Foucault y Kuhn y sus implicaciones para la caracterizacin de la racionalidad de la medicina cientfica. La delimitacin del concepto de enfermedad, constructo fundamental por tratarse del objeto de conocimiento de la medicina, es abordado en el anlisis de Canguilhem para la formacin terica de los conceptos de lo normal y lo patolgico, y en la interpretacin foulcaltiana que identifica el desplazamiento epistemolgico que da origen al mtodo clnico como modelo de

prctica subyacente a los procesos de intervencin en salud. La perspectiva socioconstructivista de L. Fleck es representada como posibilidad de abordaje

epistemolgico para explicar la dinmica de transformacin, instauracin y extensin de los hechos cientficos, atribuyendo importancia a los elementos histricos y sociales como posibilidad de interpretar la complejidad en el rea de la salud. Palabras Clave: conocimiento, filosofa mdica, epistemologa SUMMARY This article discusses some epistemological aspects of Canguilhem, Foucault and Kuhns work and their implication in the characterization of Medicines scientific rationale. The delimitation of the disease concept, which is fundamental for being Medicines object of knowledge, is considered in Canguilhems analysis of the theoretical formation of the concepts of what is normal or pathologic and in Foucaults interpretation that identifies the epistemological hallmark that gives origin to the clinical method as a subjacent model to all health intervention processes. Ludwik Flecks socio constructivist perspective is presented as a possibility to epistemologically approach the dynamics of transformation, instauration and extension of scientific facts, placing special importance on the historical and social elements as a possibility to interpret healths complexity. Key words: knowledge, medical philosophy, epistemology. _______________________________________________________________ INTRODUCCIN A partir de una perspectiva histrica, la construccin de la ciencia moderna siempre estuvo relacionada con la reflexin de los fundamentos del conocimiento cientfico. El examen de las cuestiones como qu se comprende por ciencia, qu le hace diferenciarse de otras formas de conocimiento constituyen parte de los problemas que interesan a la filosofa. Algunas respuestas a estas indagaciones pueden contribuir

para la interpretacin y apropiacin de relaciones significativas que van a explicar las realidades. Al asumirse la permeacin multidisciplinar en el rea de las ciencias de la salud, caracterizada por las interfases entre las ciencias naturales y sociales, ms tambin por el mantenimiento y reproduccin de una tradicin discursiva y prctica que se pretende y legitima como la aplicacin de conocimiento cientfico en el manejo de la enfermedad; reflexiones de orientacin epistemolgica pasan a hacer parte de la construccin histrica de esta rea, estando presentes tanto en la salud colectiva, la llamada medicina social como una alternativa de anlisis y comprensin de los conocimientos y de la prctica clnica, con gran destaque para los trabajos de Canguilhem (1) y Foucault (2). En comn estos trabajos presentaron una visin que aporta un sentido de interaccin entre los factores sociales, econmicos, histricos, culturales y polticos con aquellos, por as decir, internos de anlisis de la racionalidad cientfica, (i) ampliando otras sobre las clsicas cuestiones referentes a las posibilidades, esencialidades, legitimidades y veracidades de conocimiento cientfico. Tal abordaje se encuentra contextualizada en un movimiento ms abarcador de critica de la concepcin empirista- inductivista protagonizada por filsofos e historiadores de la ciencia e iniciada a partir de 1930, que constituye la diversidad de epistemologas no positivistas, representadas por los trabajos de Bachelard Chalmers
(9) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

, Popper

, Koyr

, Kuhn

, Feyerabend

Lakatos

y A.

, entre tantos otros autores.

Diferentes enfoques en campos que vienen de la filosofa, pasando por la perspectiva histrica, antropolgica y social encaminadas a la cuestin del conocimiento de la prctica mdica, buscando comprender sus formas de relacin con los grupos sociales. Dentro de ellas, se configura la tradicin de la epistemologa mdica, insertada en el campo de la filosofa mdica, la cual, a pesar de la vasta produccin de la existencia de revistas especializadas, consiste hasta el presente, en un variado espectro de visiones que se reflejan en la falta de consenso sobre la definicin de la naturaleza y de como se constituye la filosofa de la medicina, a tal punto de haber cuestionamientos sobre sus delimitaciones y pertinencia como rea de conocimiento. (10)

Comprende la incorporacin del discurso cientfico como parte de la dinmica de construccin histrica de las prcticas mdicas, as como otras prcticas disciplinarias involucradas en el proceso de atencin de la salud, remite a una reflexin filosfica sobre sus propsitos, mtodos, concepciones y objeto de estudio. Las implicaciones recurrentes justifican la discusin el status de una epistemologa de las ciencias de la salud. Los trabajos en esta direccin expresan 2 vertientes principales: una de un enfoque ms externo que analizan el proceso de medicalizacin social en relacin a las practicas mdicas como un complejo mdico industrial; y otra enfilada a los aspectos o factores internos de aquellas prcticas (...) dirigido para el funcionamiento interno de las actividades mdicas, en su relacin con el conocimiento que le sirve de referencia y con aquellos que demandan sus servicios. (11) Este ensayo aborda algunos apuntes epistemolgicos considerados relevantes para la comprensin de la racionalidad cientfica presente en las ciencias de la salud. Ser presentada la perspectiva socio- constructivista de Ludwik Fleck
(12)

como posibilidad

de abordaje epistemolgico para explicar la dinmica de transformacin, instauracin y extensin de los hechos cientficos en el contexto de un tipo de racionalidad cientfica, insertada en el complejo sistema de la medicina occidental, denominada racionalidad biomdica. (13) DESARROLLO Continuidades, discontinuidades y relaciones de poder en la construccin del objeto de las ciencias de la salud. La discusin sobre la autonoma y especificidad que justifique una epistemologa de las ciencias de la salud, pasa necesariamente por la delimitacin de su objeto de conocimiento, tradicionalmente estructurado en la forma de un constructo en particular: la enfermedad.
(14)

El anlisis critico de ese concepto y de otras categoras como salud

y normalidad, en contraposicin al estado patolgico, figuran en el debate filosfico que

ayudan a determinar el dominio de la medicina que extensivamente origin la definicin de diferentes objetos de conocimiento para el rea de las ciencias de la salud. Iniciar esta discusin a partir de los trabajos de Canguilhem
(1)

e Foucalt

(2)

parece

adecuado, considerando la gran influencia de estos autores en el rea. Se percibe que tales reflexiones, con abordajes distintos entre s, son frecuentemente utilizados como referencias tericas en los estudios y anlisis de concepciones y de prcticas ligadas a los servicios de salud, las actividades profesionales y sus relaciones mediadas en la sociedad; as como la critica al modelo hegemnico de racionalidad biomdica. Al destacarse la relevancia del contexto histrico social de las concepciones polticas como determinantes en la gnesis del desarrollo de las ideas cientficas, estos autores deban un nuevo impulso y colaboran para el establecimiento de un enfoque contemporneo de la epistemologa, determinando las posibilidades y condiciones del conocimiento cientfico. Canguilhem forma parte de la vertiente francesa de la epistemologa, que encuentra en Bachelard uno de sus mayores exponentes, del cual sigue el procedimiento de investigacin epistemolgica a travs de su reflexin histrica. Solo que la influencia metodolgica de la filosofa de la ciencia est direccionada principalmente para el anlisis de las cuestiones sobre el concepto, continuidad y discontinuidad y recurrencia en la historia de las ciencias. (15) Al percibir la medicina ms como una tcnica o un arte situado en la influencia de varias ciencias, que como ciencia propiamente dicha, Canguilhem identifica tanto a la clnica como a la teraputica como caracterstica fundamentales de la prctica mdica, no obstante toda la racionalizacin cientfica incorporada a la misma. Esta caracterstica demarca y atribuye hasta cierto punto un propsito para su campo de conocimiento y prcticas, (...) esto es, una tcnica de instauracin y restauracin de lo normal, que no puede ser enteramente reducida a simples conocimientos.
(1)

Para

profundizar estas cuestiones Canguilhem desarrolla su argumentacin explora dos series de cuestiones: el problema de la relacin entre las ciencias y las tcnicas; y el

problema de las normas y de lo normal. Estas cuestiones estarn presentes a lo largo de su obra. En su trabajo ms conocido, Lo normal y lo patolgico Canguilhem sustenta la argumentacin de la ambigedad en los equvocos, resultantes de la incapacidad de reconocer dentro de la prctica mdica las diferencias entre las situaciones de hecho y valor. Esta dificultad comporta un tipo de error epistemolgico significativo que alimenta ideolgicamente los procedimientos tcnicos, las intervenciones en la base de los conocimientos cientficos de la medicina. El autor desarrolla una argumentacin a partir de la problematizacin sobre el establecimiento del concepto de normalidad y la naturaleza de su diferenciacin en relacin a la concepcin del estado patolgico. En el anlisis de los conceptos sobre lo normal y lo patolgico, Canguilhem examina crticamente la influencia de la tradicin positivista de Augusto Comte una concepcin que prevaleci en la medicina del siglo XIX, segn el cual una condicin patolgica constituye una variacin cuantitativa del estado de normalidad, que corresponde a la frecuencia media de fenmenos biolgicos. Su proposicin sugiere sea posible una aproximacin de los conceptos de salud y enfermedad, recurriendo al concepto de normatividad. Coelho y Almeida Filho
(16)

en la discusin del trabajo de Canguilhem sobre la

normalidad y el concepto de lo patolgico, resaltan la necesidad de investigacin de orientacin epistemolgica que profundice en el concepto de salud. Estos autores refieren que para Canguilhem la salud representa una norma de vida superior en relacin con la enfermedad e introducen el concepto de normatividad, entendida como la capacidad de instaurar nuevas normas en el proceso que consiste en la propia vida, y no un estado de conformidad ante las normas establecidas. (16) Tal normatividad es solo una de las dimensiones de la salud, en este sentido la enfermedad corresponde a la produccin de nuevas normas de ajuste entre el organismo y el medio. En verdad, a diferencia entre lo que se concibe como salud y enfermedad constituye algo no muy preciso y sujeto a variaciones puesto que en la historia de un determinado individuo, lo que ahora significa una condicin de normalidad, maana puede caracterizarse como

un estado patolgico. Por tanto, la diferencia entre lo normal y lo patolgico no est en el aspecto cuantitativo, sino en las caractersticas que atribuyen cualidades a una determinada condicin. Un rasgo humano no sera normal por ser frecuente; ms sera frecuente por ser normal, esto es, normativo en un determinado gnero de vida. (1) Una de las implicaciones de esta propuesta consiste en una comprensin de que la enfermedad forma parte del proceso que corresponde al estado de salud, puesto que no habra cura sin enfermedad; es decir, un estado temporal de enfermedad es parte de la condicin de salud de un individuo. Otra consecuencia con respecto a la diferenciacin entre normalidad y salud. El concepto de lo normal no se opone a lo patolgico. La normalidad es vista como una categora amplia que engloba el concepto de salud y enfermedad, ya que ambas expresaran cierta norma de vida, una determinada lgica de organizacin vital. (1) El resultado de esta reflexin modifica la forma de percibir la practica clnica, o de una forma ms amplia, el proceso de atencin de los pacientes, pues el diagnstico estara ms dirigido a la necesidad de observacin del enfermo ya que La enfermedad no est en algn lugar del hombre. Ella esta en todo el hombre, dentro de l (...) La enfermedad no es solamente desequilibrio o desarmona, es tambin, y tal vez, sobre todo, un esfuerzo de la naturaleza del hombre para obtener un nuevo equilibrio. La enfermedad es una reaccin generalizada con la intencin de curacin. El organismo enferma para ser curado. (1) La teraputica o tratamiento es visto como un proceso de mediacin con vistas a una condicin de estabilidad representada por la cura. Tambin en esta propuesta est la posibilidad de percibir la interdependencia entre diferentes niveles organizacionales de la vida que contribuyen para el establecimiento de una normatividad o de planos de normatividad que se articulan desde la perspectiva biolgica hasta la esfera de las relaciones sociales.
(16)

En este aspecto se puede recurrir a la contribucin de Foucault

para el establecimiento de las relaciones de poder que permean histricamente varias actividades sociales, entre los que estn los procesos de la atencin de salud.

En ese escenario la obra de M. Foucault sigue en determinados aspectos algunas de las perspectivas de Canguilhem, principalmente la interpretacin de que la historia no corresponde a una sucesin continua de acontecimientos o de hechos que instalan una teora cientfica superior; ms por lo contrario, ella es resultado del conjunto de las relaciones de continuidad y discontinuidad del que hace la mediacin entre saber y poder. Portocarrero, al considerar la cuestin de la historia y de la filosofa de la ciencia, observa que Foucault no est interesado en el conocimiento cientfico, su filosofa no es con respecto a la ciencia propiamente dicha, sino a la formacin del saber; no a su racionalidad, sino a las condiciones externas que la viabilizaban. (16) Foucault aborda en sus trabajos la cuestin de las relaciones de poder y dominacin en la articulacin entre el saber y la prctica como condicionantes que tornan posibles su instauracin y reproduccin. Su perspectiva metodolgica se caracteriza por una arqueologa y genealoga histrica de los saberes en su relacin con estructuras normativas y aparatos de poder.
(17)

Luego, Foucault direcciona sus investigaciones

con el objetivo de rehacer y comprender los procesos de surgimiento y transformacin del saber, por medio del anlisis de las prcticas discursivas, que constituyen normas de formacin de los objetos, enunciados, conceptos y teoras. En este sentido, se entiende por prctica discursiva: un conjunto de reglas annimas, histricas, siempre determinadas en el tiempo y el espacio, que definen en una poca dada y para una determinada rea social, econmica, geogrfica o lingstica, las condiciones de ejercicio de la funcin enunciativa (17) Esto implica reconocer el carcter contextualizado, condicionado y condicionante del conocimiento. En el Nacimiento de la Clnica, Foucault
(2)

analiza las condiciones histricas que

posibilitaron la instalacin del discurso mdico por medio de la incorporacin del conocimiento cientfico vigente en el siglo XIX. Al determinar las condiciones de posibilidad de la experiencia mdica, el autor presenta la clnica como una reorganizacin de conocimiento mdico, de los mtodos, del discurso sobre la concepcin de salud; resultado de un desplazamiento epistemolgico del objeto y de

las relaciones de este como un cuerpo de conocimiento que constituye la base cognitiva y prctica de la llamada racionalidad mdica. La aparicin de la clnica como hecho histrico, debe ser identificado como sistema de estas organizaciones. Esta nueva estructura se revela, ms ciertamente no se agota en la sustitucin a la pregunta qu tiene usted, por donde comenzaba en el siglo XVIII el dilogo entre el mdico y el paciente, con su gramtica y su estilo propio, por esta otra que conocemos en el juego de la clnica que es el principio de todo discurso: donde le duele? ()(2) Para Luz, (ii) citada por Koifman,(18) ese desplazamiento, que culmina con el surgimiento de la medicina moderna, tiene sus orgenes a finales del siglo XV, extendindose hasta el inicio del siglo XXI.

De la lectura tanto de Lo normal y lo patolgico, como en El Nacimiento de la Clnica, se percibe que hay concordancia, o por lo menos complementariedad, entre Canguilhem y Foucault en cuanto a las implicaciones de la institucionalizacin de la medicina moderna. Como actividades que operan una transformacin de su saber, y de su prctica, de su discurso, en fin, de su racionalidad- fundamentada en la experimentacin y la observacin de estructuras y lesiones internas en el organismo- a la incorporacin del discurso cientfico desplaz el centro de atencin del enfermo hacia la enfermedad, de los sntomas para los signos objetivos, descifrados por el mdico, al mismo tiempo que el paciente no tiene conciencia de estos fenmenos.

Ante este contexto, la definicin de enfermedad pasa a depender cada vez ms de las lesiones anatomo-fisiopatolgicas, de la estimacin de probabilidades y de

comparacin cualitativa de esas lesiones con lo que el discurso mdico, o la racionalidad mdica considera normal (aqu es entendida como lo que es frecuentemente esperado). De ese modo, la enfermedad pasa a ser entendida como el

desvo de lo normal, y tiene su validez evidenciada por el diagnstico de quien posee el conocimiento cientfico para confirmarlo, expropindolo del sujeto que sufre o padece la enfermedad el derecho a sentir aquello que relata.
(19)

Al discutir ese proceso de transformacin del conocimiento mdico, Lecourt

apoya

su argumentacin en Canguilhem para reconstruir histricamente el cambio de estatuto social, adems del epistemolgico de la medicina, en el cual la nocin de salud y enfermedad, percibida a partir del paciente fue sustituida por la ideologa cientfica de objetivacin y naturalizacin de la enfermedad (...) Al lado del sntoma, aparece la interpretacin que viene a acrecentar la seal segura que el mdico podra hacer aparecer ante l mismo en ausencia de cualquier sntoma (19)

Al compartir la posicin defendida por Canguillen, con respecto a la relevancia de la subjetividad en el discurso de la prctica mdica, el autor reconoce las diversas ventajas de la medicina cientfica y denuncia la pretendida objetividad de la practica mdica en la caracterizacin de la salud y la enfermedad, como oposicin entre lo normal y lo patolgico, implicando una prctica de cuidado que acaba (...) escamoteando, sin que se perciba, la realidad humana del paciente, o sea, de un ser que habla, que goza y sufre; que porque as l piensa, hace evaluaciones sobre sus placeres y sus sufrimientos.(19)

Consideramos que las reflexiones propuestas por Canguillen y Foucault son relevantes para el desenvolvimiento de los factores que intervienen en las prcticas de cuidados de salud. Ellos auxilian, por ejemplo, en la comprensin de fenmenos como la

medicalizacin social; en el papel que el discurso clnico puede desempear como refuerzo de los mecanismos de reduccin de autonoma y control social.

El modo de ver naturalizado de la enfermedad, como objeto independiente del individuo, el hecho cientfico dado a priori se refleja en las matrices curriculares donde la formacin comienza siempre por el reconocimiento de las partes, de las piezas anatmicas, las estructuras histolgicas y organismos celulares. La enfermedad entendida como alteracin anatomo-histolgica, se profundiza en el desplazamiento epistemolgico para otro nivel de determinismo, como si el cuerpo del individuo fuese apenas el resultado de prescripciones genticas para el futuro mdico o enfermero, el individuo es reducido a un campo quirrgico, o farmacutico, al que le corresponde un conjunto de estructuras, un complejo de receptores y mediadores qumicos.

Este reduccionismo inculca un ver formativo para el cual el paciente acaba siendo un mero coadyuvante, o substrato para la manifestacin del estado patolgico. Siendo la enfermedad una entidad con existencia propia, prcticamente no hay variaciones, se manifiesta universalmente, se forma posible una descripcin exacta que fundamenta el desarrollo de una taxonoma, de una clasificacin. Con todo Cuando clasificamos de patologa a un mecanismo funcional aislado, esquematizamos aquello que le torna patolgico en su relacin de insercin en la totalidad indivisible de un comportamiento individual. (1)

La conciencia de estas cuestiones debera estar presente desde temprano, ya en la formacin de los futuros profesionales de la salud, en la fundamentacin y aplicacin

de propuestas curriculares ms abiertas en la revisin, por lo menos de un abordaje de reconstruccin del objeto de conocimiento y de las relaciones para su apropiacin.

Si por un lado la critica de la concepcin hegemnica de la enfermedad implica el no reconocimiento como un constructo social, que desmitifica la idea de la objetividad y de la imparcialidad de la racionalidad mdica; la interpretacin de este constructo y de las relaciones que posibilitaran un enfoque critico y, por tanto, contrahegemnico en el rea de la salud remite a la reconstruccin histrica de las ciencias de la salud en su articulacin con los fenmenos social.

En este sentido, el trabajo epistemolgico de Kuhn puede ser considerado un esfuerzo de reconstruccin de la racionalidad cientfica a partir de la historia de la ciencia; no con el objetivo de presentar argumentos de justificacin de la misma, ms en vez de esto, buscar entender aspectos psicolgicos o sociales que constituyen el hacer cientfico. Con este enfoque que Kuhn
(20)

percibir en el grupo de cientficos una comunidad

portadora de un conjunto de razones, de procedimientos y objetivos compartidos, lo mismo de forma tcita, para la realizacin de actividades cientficas; o lo que le llamar el paradigma que est ntimamente asociado al concepto de la ciencia normal. (iii)

El elemento central de su teora reposa en la explicacin de la dinmica revolucionaria que caracteriza distintas fases de la ciencia o de una disciplina que busca anhelada cientificidad. A partir de esta perspectiva se distinguen dos fases: una denominada pre-cientfica y de otra relativa a la ciencia propiamente dicha, marcada por periodos de instauracin y consolidacin de tradiciones tcnicas y metodolgicas, reconocidas y compartidas por el grupo de cientficos como capaces de resolver los problemas

considerados como legtimos para el grupo. Tales periodos constituyen lo que Kuhn llama ciencia normal, portadora de un determinado paradigma.

El proceso de desarrollo cientfico ocurre a travs del establecimiento de anomalas durante el periodo de ciencia normal, las que al persistir contribuyen para la instalacin de una crisis paradigmtica que, para ser resuelta, conduce a una ruptura al interior de la comunidad cientfica y al establecimiento de un nuevo paradigma, o sea, al ingreso de una nueva fase de ciencia normal. (20) Fourez (21) interpreta el concepto de paradigma como un conjunto de reglas, estructuras y representaciones mentales producidas en determinada cultura que tiene el propsito de representar, clasificar, proceder el abordaje del mundo natural. Segn esta interpretacin, la medicina cientfica, sus bases conceptuales y sus prcticas- presenta las relaciones y determinaciones sociales de un paradigma, incluso en la organizacin y divisin del trabajo del equipo de salud.

El proceso histrico que marc la reforma de la profesionalizacin de la enseanza de la medicina en los Estados Unidos en 1910 apost a la elaboracin del informe de Flexner - a su impacto en la reestructuracin de la formacin de otras profesiones de la salud - que influy sobre el discurso y la tradicin cientfica dominante de su poca.
(22)

Segn Queiroz

, aquel periodo marc la consolidacin de la hegemona del

paradigma mecanicista en la formacin de la profesin mdica con un grado de prestigio y poder sin competencia, que lleg a su auge con el desarrollo y comercializacin de los antibiticos a partir del periodo que va entre 1930 de la

postguerra.

(22)

La interpretacin que identifica el desarrollo de la racionalidad mdica

con base a la autoridad del discurso cientfico, se complementa con la argumentacin de un fenmeno externo, un movimiento dialctico condicionante y condicionado que se presta a ejercer una funcin definida en los mecanismos de control ejercido en la sociedad capitalista, el cual se designa por medicalizacin social.
(24) (23)

Para Briani

la medicina, apoyada en un ideal de la ciencia, en la existencia de una

racionalidad determinada histricamente (...) trasmitida a la enseanza por intermedio del currculo escrito y el currculo oculto; por cdigos de conducta; por las representaciones sociales de las profesiones liberales o por la formacin de la identidad mdica. (...), configura un paradigma mdico, aunque la medicina sea entendida no como ciencia, ms como una aplicacin de otras ciencias. Para aquella autora, el proceso de reproduccin de esa racionalidad se mantiene prcticamente inalterado y guarda estrecha relacin con el desarrollo cientfico en el rea biomdica a lo largo del siglo XX, constituyendo un substrato que acaba por reforzar la creencia del referido paradigma. (24)

Aunque la misma autora utiliza la concepcin de paradigma mdico social de la era moderna, para caracterizar un discurso fundamentado en la slida formacin cientfica, con tendencia creciente a la especializacin y la incorporacin de tecnologa, compartido por la comunidad cientfica que constituye la medicina. Esta comunidad estara constituida por los mdicos, pero tambin por los sujetos del proceso formativo, profesores y estudiantes de la medicina, hasta por la propia sociedad beneficiada por

los servicios mdicos. La argumentacin de Briani

(24)

es que tal paradigma ejerce gran

influencia en la estructuracin del conocimiento mdico.

Guedes y colaboradores

, en el artculo que procura situar los fenmenos subjetivos

en el proceso de enfermar, recurren a una categora para complementar al referencial kuhniano de la tendencia a la persistencia en los sistemas de ideas. A pesar de que Foucault demarc una ruptura a finales del siglo XVIII, el momento en que se da el trnsito de una medicina clasificatoria a la antomoclinica, la medicina occidental moderna, no dej de ser eminentemente clasificatoria no tanto como lo era en los siglos 16 y 17, cuando la taxonoma era basada en el modelo de la botnica, pero si anclada en la anatoma patolgica: identificar la lesin y encuadrarle en las posibles categoras nosolgicas. (25)

En su anlisis representan una caracterstica del discurso de la prctica mdica que acaba aproximndose a una elaboracin terica anterior a Kuhn: la concepcin de que los valores y el conocimiento cientfico presentan una dinmica de transformacin, instauracin y extensin al interior de grupos constituidos por cientficos y otros autores sociales que ser discutido en lo adelante.

La contribucin de la epistemologa de Ludwik Fleck.

Ludwik Fleck fue un mdico y epistemlogo polaco que desarroll, entre las dcadas de 1920 y 1930, una forma de abordar el problema del conocimiento por medio de la epistemologa comparativa, como producto de un proceso colectivo y por tanto, de carcter histrico-social, impregnado por determinaciones de orden metafsico y

psicolgico.

El

abordaje

propuesto

en

Entstehung

und

Entwicklung

einer

wissenschaftlichen Tatsache (gnesis y desarroll de un hecho cientfico), permite comprender a gnesis y difusin del conocimiento cientfico.
(12)

Ileana Lwy sita el

pensamiento de Fleck en una posicin intermedia entre Kuhn y Foucault en este aspecto el se aproxima a Canguilhem al considerar las particularidades del conocimiento mdico irreducible a otras formas de conocimiento. (26)

Para mostrar como los hechos son construidos sociolgicamente, l analiz el concepto de sfilis, situando histricamente la idea de esa enfermedad en los finales del siglo XV ms o menos indiferenciada con un conjunto de enfermedad que hoy conocemos como gonorrea y otras enfermedades de transmisin sexual. La reconstruccin histrica de la sfilis identifica como la enfermedad recibe diferentes significados antes de llegar al contexto que posibilitara una definicin basada en la reaccin de Wassermann. (12)

Fleck desarroll su reflexin epistemolgica, por un lado influenciado por la Escuela Polaca de Filosofa de la medicina,
(27)

un grupo de profesores mdicos que se

ocuparon en discutir sobre la prctica de la medicina en el contexto de las fuertes contradicciones de la sociedad polaca de inicios del siglo XX; y por otro, por su experiencia profesional, basada en la prctica y en el trabajo de investigacin cientfica en el rea de la bacteriologa, siendo incluso considerado uno de los precursores de la inmunologa. (iv)

La ideas de este mdico-filsofo, por mucho tiempo ignoradas fueron redescubiertas por Thomas Kuhn (que en la introduccin de la Estructura de las Revoluciones

Cientficas, reconoci la influencia de las ideas de Fleck en su obra)

(28)

. La

epistemologa de Fleck constituye un referente bastante til, tanto para la reflexin y la investigacin sobre el conocimiento de las ciencias duras y blandas, como tambin contempla otros campos de aplicacin del conocimiento, inclusive en los colectivos que corresponden al ciudadano comn, al usuario de los productos y procesos obtenidos por la ciencia y la tecnologa, por ejemplo, los pacientes beneficiarios de los cuidados ofrecidos por los profesionales de la salud.

La principal elaboracin terica de Fleck constituy la base para la teora de la sociologa del conocimiento y consiste en la interpretacin de que los hechos cientficos son construidos por comunidades de investigadores, que el mismo denomin colectivos de pensamiento, responsables de la divulgacin de un estilo de pensamiento; comprendido y constituido por un conjunto de normas, saber y prcticas que son compartidas por los individuos del colectivo de pensamiento. El autor adems propone que el establecimiento de las relaciones entre los sujetos (individual y colectivo) del objeto de conocimiento no se da de forma bilateral; sino que es mediada histrica y culturalmente por el colectivo de pensamiento, portador de un estilo, que sirve forma especial de ver el mundo, una especie de filtro de observacin que el sujeto tiene de esa realidad. (12)

El concepto de colectivo de pensamiento es definido y representado por Fleck como () una comunidad de personas intercambiando ideas mutuamente y manteniendo intercambio intelectual, tambin veremos por implicacin que esta provee un soporte

especial para el desarrollo histrico de cualquier campo de pensamiento, visto como el nivel de cultura y conocimiento dados. (12)

Es en este colectivo de pensamiento el que desempear en el investigador una leve coercin del pensamiento que le impone, en la mayora de las veces, de ver, pensar y actuar de una forma diferente a la consensuada colectivamente, hegemnica y compartida en el interior de un colectivo de pensamiento. () una constriccin definida de pensamiento, es ms; () una totalidad de preparacin y disponibilidad intelectual para una forma particular de ver y actuar en vez de cualquier otra. (12)

La adhesin a un determinado estilo de pensamiento en este caso corresponde a una necesidad socialmente impuesta al investigador, condicin para que el mismo sea aceptado; este es un factor de socializacin, de inclusin y de visibilidad (y credibilidad) de un determinado colectivo de pensamiento.

El estilo de pensamiento (EP) no es concebido como algo esttico. Para Fleck el proceso de gnesis del conocimiento, de un determinado EP, constituye algo dinmico, tiene movimiento, se instaura, extiende, vivencia en un periodo de aceptacin entre los individuos de un colectivo de pensamiento (CP); sin embargo, cuando surgen complicaciones, cuestiones o problemas que el EP no consigue responder de forma satisfactoria, se instalan las condiciones que posibilitan su transformacin y emergencia de un nuevo estilo de pensamiento. Durante este proceso el EP/CP producen sus propios mecanismos de regulacin, estableciendo un conjunto de ideas eficaces y suficientes para mantener la armona de las ilusiones con respecto al conocimiento adscripto al EP, ignorando las situaciones o problemas que no encajan con el EP

establecido, o que promueve de forma bien sutil la coercin de pensamiento en el interior del colectivo de pensamiento.

Al realizar la lectura de la obra principal de Fleck, es posible identificar las significaciones de las categoras que nos auxilian a comprender y a conceptualizar mejor qu es un estilo de pensamiento. As es que el EP puede ser comprendido como memoria social, un modo de ver las cosas, su carcter psico-social e histrico, una forma de concebir los problemas, un sistema determinado de creencias, un cuerpo de conocimientos; que presenta una tendencia hacia la persistencia de la tradicin, una estructura orgnica con elementos tericos y prcticos que se relacionan; algo que moldea la formacin; un complejo proceso de formacin intelectual que posibilita la adquisicin de las facultades fsicas y psquicas, una estructura formal e independiente, como resultado, la confluencia de lneas de pensamiento. El EP en esa perspectiva es visto como un sistema estructural que resiste tenazmente a todo aquello que lo contradiga; una concepcin dominante o vigente que ayuda a la consolidacin de lo que Fleck apunta como armona de las ilusiones, determinada

psico/socio/histricamente que es orientadora de un modo de ver la realidad.

Cutolo

rene y sintetiza las categoras que presentan la significacin del EP en

cinco grandes grupos:

1. Modo de ver, entender y concebir; 2. Su carcter de proceso, dinmico, sujeto a mecanismos de regulacin; 3. Determinado psico/socio/histrico y culturalmente; 4. Que lleva un cuerpo de conocimientos y prcticas; 5. Compartido por un colectivo con formacin especfica (28)

Al destacar la mediacin que el estilo de pensamiento realiza sobre la produccin de conocimiento en su determinacin socio-histrico-cultural, Fleck acredita que el conocer representa la actividad ms su condicionamiento, por lo que el conocimineto es una creacin social por excelencia. (12)

En la fundamentacin y construccin de su teora epistemolgica, Fleck describe una concepcin para lo que ms tarde Kuhn denominara Inconmensurabilidad. Son inconmensurables, los hechos cientficos contextualizados y situados histricamente, emergen y sufren transformaciones como resultado de relaciones de continuidad y discontinuidad, de persistencia y transformacin de un EP, lo que caracteriza una oportunidad de innovacin cientfica y de establecimiento de una forma de representacin social del conocimiento.

Las concepciones implcitas en la reflexin epistemolgica de Fleck conducen a una interpretacin de la enfermedad no como un estado o categora aislada. Acerca de la complejidad de la definicin de enfermedad, l reconoce la interaccin de factores externos histricos (como la formacin de los profesionales, la estructura y organizacin de la actividad, aspectos culturales, etc) y factores intrnsecos no histricos (por ejemplo, mecanismos bioqumicos, biologa de un agente etiolgico), representados por las conexiones activas y pasivas que determinan la forma de conocer una manifestacin patolgica.
(12), (26)

La complejidad del evento mrbido y la

condicionalidad histrico-social del conocimiento utilizado en su descripcin y comprensin, resultan en la imposibilidad de establecerse una separacin entre la salud y la enfermedad. Las prcticas del cuidado desde esta perspectiva consideran el

fenmeno como proceso dialctico en constante cambio, y reconoce los factores polticos, ideolgicos, culturales, econmicos y sociales condicionantes de su significado para el paciente y para los profesionales de la salud.

CONCLUSIONES Este artculo procura presentar y discutir algunas categoras consideradas importantes para una reflexin epistemolgica de la racionalidad biomdica, como el concepto de salud y enfermedad, como constructos subyacentes en los procesos de intervencin en salud. En el plano ideolgico y poltico el establecimiento de prcticas asistenciales, la delimitacin de competencias entre las profesiones, la institucionalizacin de los procesos de formacin, hasta la formulacin de polticas y acciones del Estado en el sector, han sido justificadas junto a la opinin pblica por su pretendida autoridad, naturaleza y neutralidad como la medicina cientfica.

Ante los desafos que est la humanidad compelida a enfrentar en este inicio de siglo, hay evidencias que apuntan a la fragilidad de la supuesta neutralidad cientfica; el enfoque histrico y sociolgico del conocimineto y de los procedimientos utilizados por las prcticas mdicas posibilita al menos el reconocimiento de la complejidad en el rea de la salud. La relevancia se justifica a nuestro modo de ver, por la necesidad de investigar y comprender el proceso de socializacin y la dinmica de

institucionalizacin de las prcticas de salud identificadas con un modelo hegemnico excesivamente centrado en el aparato tecnolgico.

En un contexto del cuestionamiento del costo humano y econmico de esta opcin para la sociedad del modo de apropiacin de esas tecnologas; la construccin permanente

de modelos sanitarios fundamentados en la integralidad de las acciones y la eliminacin de inequidades, exigen una profunda reflexin en la dimensin ontolgica, epistemolgica y tica, del objeto de conocimiento y de las practicas asistenciales de la salud.

Agradecimentos: Ao Prof. Dr. Arden Zylbersztajn, Prof. Dr. Luiz Roberto Agea Cutolo e Profa. Dra. Nadir Ferrari pelas discusses e comentrios sobre o texto.

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(i) Entendida aqu como un proceso intelectual de abordaje, una forma especfica de

representacin del mundo, desarrollada en el contexto histrico de las sociedades occidentales que representa una lgica interna de construccin y organizacin de conocimientos, condicionada por factores externos, sociales, polticos, ideolgicos y econmicos.
(ii) Luz, M. T. Natural, racional, social; razn mdica y racionalidad cientfica moderna.

Rio de Janeiro: Campos, 1988.

que significa investigacin basada en realizaciones cientficas que son reconocidas

como fundamentales por la comunidad de cientficos, constituyendo los fundamentos de las prcticas cientficas compartidas, capaces de formular los problemas y los procedimientos que atraen las atencin del grupo de cientficos de generaciones posteriores. (20)
(iv) Para comprender el contexto del pensamento epistemolgico de Fleck ver

DELIZOICOV, D.; CASTILHO, N.; CUTOLO, L.R.A.; Da ROS, M.A.; CORREA-LIMA, A.M. Sociogenese do conhecimento e pesquisa em ensino: contribuies a partir do referencial fleckiano. Caderno Brasileiro de Ensino de Fsica, v. 19, n. especial, p. 52 59, junho, 2002.

Recibido: 23/10/08 Aprobado: 30/11/08

Wellington Barros da Silva: Programa de Pos-graduacin en Educacin Cientficotecnolgica (PPGECT). Centro de Ciencias Fsicas y Matemticas- Universidad Federal de Santa Catalina (UFSC), CEP 88040- Florianpilis, SC. Brasil. E- mail: [email protected]