DIABETES MELLITUS FELINA MVZ Esp. Froyln Soberanes Fragoso Tel: 51-48-19-64, 51-48-19-65, 57-83-52-16 froysob@hotmail.

com Introduccin: La diabetes mellitus (DM) es una endocrinopata comn en gatos adultos, con una incidencia de 1 de cada 100 o 1 de cada 400 gatos, con tendencia a aumentar, debido ha que se ha incrementado uno de los factores de riesgo como es la obesidad felina. Histricamente se consider a los gatos como cmo insulinopnicos, pero los ltimos reportes indican que la mayora de los gatos (50-60%) desarrollan una diabetes similar a la DM no insulinodependiente de los humanos. El manejo diagnostico y teraputico del gato diabtico es un reto para el clnico, debido a que el gato es muy susceptible a la hiperglucemia por estrs, puede presentar DM temporal, puede ser insulinodependiente o no insulinodependiente y es muy propenso a la hipoglucemia. Fisiopatologa: La etiologa de DM es multifactorial, en humanos se ha involucrado a la obesidad, la gentica y la amiloidosis de los islotes en el desarrollo de la DM no insulinodependiente. En gatos se ha demostrado que estn involucrados la obesidad y la amiloidosis como causas de la DM no insulinodependiente. Las anormalidades metablicas encontradas en la DM no insulinodependiente son: Secrecin reducida de insulina y Resistencia perifrica a la insulina. Secrecin reducida de insulina: A) Alteracin de receptores de clulas beta: Para que la glucosa estimule la secrecin de insulina, debe unirse a receptores en la superficie de las clulas beta, stos receptores funcionan como sensores y transportadores, estudios in vitro han detectado alteraciones en la funcin de reconocimiento de la glucosa adems de una sntesis reducida de transportadores de la glucosa en las clulas beta. B) Toxicidad por glucosa: Consiste en una inhibicin paradjica de la secrecin de insulina, por una hiperglucemia marcada persistente. La hiperglucemia crnica provoca una baja regulacin de los transportadores de glucosa en las membranas de las clulas beta, disminuyendo la secrecin de insulina. Este conocimiento podra explicar la DM temporal de los gatos, donde gatos diagnosticados como diabticos, con tratamiento con drogas hipoglucemiantes y dieta se logra un periodo de normoglucemia, con lo cual se revierte la toxicidad por glucosa, recuperndose la secrecin de insulina, resolvindose la diabetes. C) Amiloidosis de los islotes: En 1986 se identific la protena polipptido amiloide de los islotes o Amilina como el principal componente de los depositos amiloides de los islotes en DM no insulinodependiente de humanos y de gatos, ste pptido amiloide es secretado en conjunto con la insulina y se deposita en los islotes ocupando el espacio de los islotes y causando toxicidad a las clulas beta,

ya que las fibrillas amiloides tienen capacidad de causar necrosis e impedir el reconocimiento de la glucosa por los receptores de las clulas beta. Resistencia a la insulina: La obesidad juega un papel importante la resistencia a la insulina vista en los gatos diabticos. Durante mucho tiempo se habl de que la obesidad provocaba la resistencia a la insulina al producir internalizacin de los receptores para insulina en membranas de clulas musculares y grasas, adems de una baja afinidad de los receptores a la molcula de insulina. Recientemente se ha demostrado en ratones que el tejido graso funciona como rgano endocrino, produciendo hormonas como la leptina u hormona de la delgadez (identificada en perros y gatos), adiponectina (relacionada a la ateroesclerosis) y la resistina (res=resistencia ina=insulina) a la cual actualmente se le esta atribuyendo un papel importante en la resistencia a la insulina vista en la obesidad humana y felina. Adems se ha encontrado que la obesidad reduce en un 52% la habilidad de la glucosa de promover su toma por los tejidos y suprimir la gluconeogenesis cuando el gato gana ms del 44% de su peso promedio, lo que lleva a hiperglucemia crnica, que lleva a hiperinsulinemia compensatoria, toxicidad por glucosa, lo que lleva a un agotamiento de las clulas beta, que a su vez provoca hipoinsulinemia. Presentacin clnica del gato diabtico: Los factores de riesgo para los gatos son: obesidad, la edad (mas de 10 aos) y la castracin , ya que los gatos machos castrados tienen 1.5 ms riesgo que las hembras. Los signos clnicos caractersticos de la DM no complicada de los perros (Poliuria, Polidipsia, Polifagia y Prdida de peso), tambin se presentan en los gatos, pero la polifagia no es tan comn ya que se ha reportado en slo 12% de los casos. En los gatos se han reportado anormalidades al caminar (postura plantgrada) por neuropatas diabticas, as como cuadros de deshidratacin por vmito y diarrea. Al examen fsico se puede detectar letargia y depresin, pelo en mala condicin y desgaste muscular. Cerca de 35% de los gatos diabticos son obesos al momento del diagnostico, a la palpacin abdominal puede detectarse hepatomegalia y renomegalia. Plan diagnostico del gato diabtico El diagnostico de DM felina se basa en 3 puntos: A) Signos clnicos compatibles con diabetes: recordar que hay enfermedades como el hipertiroidismo felino y la falla renal crnica que se presentan con los mismos signos y a la misma edad. B) Hiperglucemia en ayuno de ms de 200mg/dl: El gato es muy propenso a elevar su glucosa sangunea en estados de estrs hasta 300-400mg/dl, y que el tomar muestras sanguneas puede ser causa de estrs. C) Glucosuria: se presenta adems de en diabetes en enfermedad tubular renal y ocasionalmente en estados de estrs crnico. Para diferenciar entre hiperglucemia por estrs de diabetes se ha utilizado medir fructosamina srica y hemoglobina glucosilada. Estas protenas se unen en forma no

enzimtico e irreversible a la glucosa en sangre, cuando hay hiperglucemia crnica se aumenta la unin a la hemoglobina y a la fructosamina, no as en hiperglucemia por estrs donde no hay aumento de estas protenas glucosiladas.

Tratamiento dela diabetes mellitus en gatos: El manejo teraputico del gato diabtico se basa en 4 puntos, y el xito depender de la cantidad de clulas beta viables al momento de iniciar la terapia. Debido a que en la clnica no podemos saber la cantidad de clulas beta disponibles, se realizan ensayos teraputicos para determinar si se requiere administrar insulina o se maneja con hipoglucemiantes orales. A) Tratamiento de enfermedades concurrentes B) Drogas hipoglucemiantes orales C) Manejo dietetico/Ejercicio D) Terapia con insulina A) Tratamiento de enfermedades concurrentes: es necesario identificar y manejar las enfermedades concurrentes como son las infecciones de tracto urinario, sndrome de Cushing y piodermas , ya que estas van a tener un impacto negativo en la regulacin de la diabetes felina al activar las hormonas del estrs (cortisol, catecolaminas), provocando resistencia a la insulina, incrementando la cantidad de insulina para disminuir la hiperglucemia. B) Drogas hipoglucemiantes orales: Estas drogas son de ayuda en el manejo de la DM no insulinodependiente. En humanos se han utilizado desde hace 30 aos y slo en aos recientes se a explorado su uso como alternativa al tratamiento con insulina en gatos. De todas las drogas disponibles en humanos, slo la glipicida y la acarbosa han demostrado mayor eficacia con menos potencial de toxicidad en el gato.

Tipos de drogas hipoglucemiantes

1.- Sulfonilureas (glipicida, glibarida, glimeperida) 2.- Biguanidinas (metformina) 3.-Tiazolidinedionas (troglitazona) 4.-Inhibidores de alfa glucosidasas (acarbosa) 5.-Metales de transicin (cromo,vanadion) Las indicaciones para manejar a gatos diabticos con drogas hipoglucemiantes son: Gatos con peso normal u obesos Sin cetonuria Probable DM, no insulinodependiente Sin pancreatitis ni tumor pancretico

Glipicida: Es una sulfonilurea de segunda generacin que actua sobre las clulas beta del pncreas, estimulando la secrecin de insulina, adems mejora la sensibilidad de los tejidos a la insulina circulante, aumenta la unin de la insulina a sus receptores e inhibe gluconeogenesis heptica, aumenta la utilizacin heptica de la glucosa y disminuye la extraccin heptica de glucosa. Para que la glipicida acte se requiere que las clulas beta tengan capacidad secretora de insulina, por lo que no es de ayuda en DM insulinodependiente. Los resultados de estudios clnicos son variables, en un estudio de 104 gatos se obtuvo un 35% de respuesta, estos resultados son inferiores a lo obtenido en humanos, esto es debido a que los gatos acumulan mas amiloide que los humanos y su reserva de clulas beta funcionales es menor. La dosis de glipicida en gatos es de 2.5mg-5mg 2 veces al da con dieta para diabetes, el paciente se evala semanalmente por 2-3 meses, si la glucosa sangunea en ayunas es menos de 200mg/dl se contina con la misma dosis y se valora en 3-6meses. Si la glucosa sangunea en ayunas permanece arriba de 200mg/dl y hay signos de diabetes despus de 2-3 meses, suspender la glipicida e iniciar con insulina. Los efectos secundarios de la glipicida se presentan en un 15% de los casos y son: colestasis heptica (ictericia), vmito, hipoglucemia (raro), se recomienda suspender la medicacin, esperar 5 das y reiniciar la terapia. Acarbosa: esta droga inhibe las enzimas alfa glucosidasas del borde de cepillo del intestino, adems de la alfa amilasa pancretica con lo que se retarda la hidrlisis de los carbohidratos complejos, sin afectar la absorcin de la glucosa, con lo que se reduce la hiperglucemia pospandrial. En gatos se utiliza una dosis de 12.5-20mg/cada 8-12 horas con la comida. la acarbosa se usa como terapia inicial en pacientes obesos prediabeticos sufriendo de resistencia a la insulina o como terapia adjunta ala glipicida. Los efectos secundarios son flatulencias, heces pastosas o diarrea Metales de transicin (vanadio y cromo): tienen propiedades insulinomimticas, en un estudio de 180 pacientes con DM no insulinodependientes, administrando 1000micr de picolinato de cromo una vez al da aminor los signos de diabetes y disminuy los niveles de hemoglobina glucosilada. Estos metales puentean los receptores de insulina y activan el metabolismo de la glucosa dentro de la clula. Al actuar en sitios postreceptor estos metales son ideales para el tratamiento de DM no insulinodependiente. El vanadio y el cromo no disminuyen la glucosa sangunea en animales sanos. La dosis de cromo es de 200micrg/gato una vez al da. La dosis de vanadio es de capsula una vez al da en el alimento.

Terapia con insulina

Actualmente las insulinas de origen animal se han descontinuado con la aparicin de insulinas recombinadas de humano, estas insulinas se pueden utilizar en los gatos, aunque existe la posibilidad de desarrollar anticuerpos, estos no interfieren con el control de la glucosa, ya que slo prolongan la duracin de accin, lo cual incluso puede ser benfico, las opciones con insulina humana son: insulina de corta accin (insulina regular HumulinR) la cual se utiliza para pacientes cetoacidoticos, las insulinas de accin intermedia como la insulina NPH o lenta, humulin N para pacientes que requieren insulina dos veces al da y la insulina de accin ultralenta

Humulin U para gatos que se pueden manejar con una sola dosis al da, pero un 25% de los gatos no absorben bin esta y se les puede administrar la insulina PZI. En todas las insulinas puede variar su efecto de paciente a paciente, por lo que se recomienda iniciar con una dosis conservadora para estabilizar al gato y posteriormente de acuerdo a los signos clnicos y a las determinaciones seriales de glucosa sangunea determinarla dosis adecuada de cada paciente. En gatos se recomienda iniciar con insulina PZI o NPH a dosis de 1-3 unuidades por gato una vez al da, utilizando 1 unidad para gatos delgados y 3 unidades para gatos gordos. Es necesario recordar que la mayoria de los gatos requerira finalmente insulina 2 veces al da. Ejercicio: El ejercicio es importante en el manejo del paciente diabtico, ya que promueve la prdida de peso y elimina la insulinorresistencia inducida por la obesidad, se debe tener cuidado de no realizar ejercicio extenuante, para evitar la hipoglucemia. Dieta: Actualmente la recomendacin diettica para un manejo adecuado de la diabetes se basa en dietas que reduzcan la obesidad, para un adecuado manejo de la obesidad es necesario entender que el gato es un carnvoro estricto y que sus necesidades nutricionales son diferentes al perro. Los gatos en su vida silvestre se alimentan de presas (ratones y pjaros), los cuales son altos en protena, moderados en grasa y bajos en carbohidratos. Los gatos estn programados para utilizar la protena como fuente de energa, an cuando tengan baja disponibilidad de protena. Los gatos requieren concentraciones altas de arginina, taurina, metionina, cisteina, tirosina y carnitina para poder mantener sus funciones corporales. los gatos no estn adaptados para manejar cantidades elevadas de carbohidratos del alimento, ya que no tienen amilasa salival y tienen baja actividad de amilasa pancretica, intestinal y disacaridasas intestinales. El hgado de los gatos tiene mnima actividad de glucokinasa, la cual es la enzima responsable de la fosforilacin de la glucosa para almacenarse u oxidarse. Adems los gatos tienen reducida habilidad de sobre regular la actividad de la hexokinasa heptica, para remover grandes cargas de glucosa de la circulacin, por lo que el exceso de carbohidratos en la dieta no son almacenados como glucgeno ni oxidados, si no convertidos a triglicridos y almacenados como grasa. Los gatos tienen deficiente actividad de la enzima delta 6 desaturasa, la que es requerida para la sntesis de cido araquidnico y eicosapentaenoato y decosahexanoato, por lo cual requieren llenar sus requerimientos de cidos grasos de la dieta basada en carne. Las dietas tradicionales para bajar de peso se basan en restringir la energa (bajas en grasa altas en fibra), lo que efectivamente resulta en prdida de peso, pero con detrimento en la masa muscular corporal. Para que un programa de peso tenga xito, se requiere mantener la masa muscular. Recientemente se evaluaron dietas para bajar de peso en gatos, basadas en protena alta (45%) y baja en carbohidratos (menos de 10%), encontrndose que los gatos pierden peso, pero mantienen su masa muscular. Referencias bibliogrficas con el autor

MVZ. Esp. MANUEL A. FLORES DIABETES MELLITUS

Esta enfermedad se debe a una alteracin del transporte celular y del metabolismo de la glucosa. En ciertos tejidos (por ej., msculo esqueltico, tejido adiposo y msculo cardaco), el transporte de glucosa hacia el citoplasma depende del estimulo de la insulina. En la diabetes mellitus estas clulas no reciben la seal o no la interpretan en la forma correcta. Los mecanismos fisiopatolgicos generales sugeridos comprenden: 1) liberacin pancretica insuficiente de insulina, 2) falta de receptores de insulina (disminucin en la regulacin) y 3) receptores en nmero normal pero inca-paces de traducir la seal (tabla 241).1

Clasificacin
Existen diferentes esquemas para clasificar la diabetes mellitus; para la enfermedad humana se ha propuesto el siguiente: 1) diabetes mellitus insulinodependiente (DMID o tipo 1), 2) diabetes mellitus no insulinodependiente (DMNID o tipo II), 3) diabetes mellitus secundaria (tipo S), 4) deterioro de la tolerancia a la glucosa (por ej., diabetes gestacional) (tipo DTG) y 5) anomala previa de la tolerancia a la glucosa (tipo ATGPrev).- El rgimen teraputico y la incidencia de complicaciones exhiben diferencias marcadas entre categoras. En este libro, slo consideraremos la DMID y la DMNID. En la DMID, las clulas beta del pncreas sufren destruccin progresiva y pierden su capacidad para segregar insulina. La secrecin de insulina es insuficiente para mantener la tolerancia normal a la glucosa cuando alrededor del 75% de las clulas beta estn destruidas.3 La DMID se caracteriza por deficiencia de insulina y el tratamiento depende de la administracin de insulina exgena. La DMNID se caracteriza por resistencia a la insulina en los tejidos perifricos, clulas beta disfuncionales o ambas alteraciones.4 Se considera que la DMNID es una deficiencia relativa de insulina porque la secrecin de insulina desde las clulas beta puede ser elevada, reducida o normal. Por lo tanto, la glucemia depende de la respuesta relativa de los tejidos perifricos a la secrecin de insulina, que suele estar atenuada. Cuando la disfuncin de las clulas beta y la resistencia perifrica a la insulina es grave puede establecerse el diagnstico errneo de DMID en pacientes con DMNID. La DMNID no siempre requiere la administracin de insulina para mantener la homeostasis de la glucosa.
Tabla 24-1. Causas posibles de diabetes mellitus en perros y gatos* Enfermedad intercurrente (hiperadrenocorticismo, acromegalia) Frmacos (corticoides, progestinas) Genticas Insulitis inmunitaria Infeccin Amiloidosis de los islotes Obesidad Pancreatitis
*Adaptado de Feldman EC, Nelson RW, eds. Diabetes mellitus. Canine and Feline Endocrinology and Reproduction, 2nd ed. Philadelphia,

PA: WB Saunders Co, 1996; 340.

Evaluacin
Evaluacin del animal Los perros y gatos con diabetes mellitus llegan a la consulta debido a poliuria, polidipsia, polifagia, prdida de peso y reduccin de su actividad. La polifagia verdadera asociada con la enfermedad debe diferenciarse de la causada por subalimentacin. Las manifestaciones como ceguera (perros), debilidad de los miembros posteriores (gatos) y letargia (perros y gatos) son menos frecuentes. Los animales que desarrollan cetoacidosis diabtica (CAD) llegan a la consulta veterinaria debido a vmitos, debilidad, anorexia y coma. Los factores precipitantes de CAD son: infeccin, estrs grave, hipopotasemia, hipomagnesemia, falla renal, frmacos que reducen la secrecin de insulina, frmacos que inducen resistencia a la insulina o ingesta insuficiente de lquido.5 La diabetes mellitus subclnica se torna evidente para los propietarios slo cuando otro proceso patolgico precipita los signos clnicos asociados con CAD. La enfermedad intercurrente es comn en perros y gatos diabticos y puede inducir las manifestaciones de diabetes mellitus o ser una consecuencia del estado diabtico. Por lo tanto, la evaluacin es esencial para elaborar un protocolo de tratamiento. 1.6

EXAMEN FISICO
Las calificaciones de la condicin corporal (CCC) en perros y gatos diabticos oscilan desde la emaciacin (CCC 1/5) a la obesidad (CCC 5/5), de acuerdo con la gravedad y la duracin de la enfermedad. La prdida de peso es ms grave en la DMID que en la DMNID. La prdida de peso, que se evidencia con el tiempo, es el sello distintivo de la diabetes mellitus. Otros hallazgos fsicos posibles son: letargia, pelaje descuidado (gatos), hepatomegalia, cataratas (perros), ictericia (gatos), debilidad de los miembros posteriores (gatos) y deshidratacin.6.7

EVALUACION DIAGNOSTICA
Hemogramas Los resultados del hemograma completo suelen hallar-se dentro de lmites normales en pacientes con diabetes mellitus no complicada. Los perros con CAD pueden presentar hematcrito elevado debido a reduccin del agua extracelular atribuible a diuresis osmtica. La leucocitosis o las desviaciones morfolgicas de la serie blanca hacia tipos ms inmaduros pueden indicar un proceso infeccioso sub-yacente que confunde el diagnstico de diabetes mellitus no complicada. Perfil bioqumico srico La caracterstica ms constante e indispensable para el diagnstico de diabetes mellitus es la hiperglucemia persistente en ayunas y la glucosuria en ausencia de otros procesos patolgicos. Empero, la hiperglucemia podra deberse a otra enfermedad, a estados fisiolgicos o a la administracin de frmacos (tabla 24-2). Una evaluacin completa contribuye a identificar la causa de la hiperglucemia. En los gatos, las determinaciones repetidas de la glucemia permiten diferenciar la diabetes mellitus ele la hiperglucemia por estrs. El diagnstico de CAD se establece ante la combinacin de cetonuria con acidosis metablica sistemica.

Con frecuencia se detecta incremento de las concentraciones sricas de colesterol y triglicridos. Los pacientes con deshidratacin tan grave que afecta los procesos de difusin renal (azotemia prerrenal). Pueden tener concentraciones sricas elevadas de nitrgeno ureico y de creatinina. Las alteraciones electrolticas y del equilibrio cido-base son ms comunes en animales con CAD e incluyen: 1) hiponatremia, 2) hipopotasemia, 3) hipocalcemia, 4) hipomagnesemia, 5) hipofosfatemia y 6) hipocloremia. Algunos animales presentan desplazamiento del equilibrio cido-base hacia la acidosis metablica con alcalosis respiratoria compensatoria. Los animales con lipidosis heptica que ha causado lesin hepatocelular pueden tener actividad srica incrementada de la alanina aminotransferasa (ALT). Tambin puede hallarse actividad srica incrementada de la fosfatasa alcalina (ALP), asociada en especial con hepatomegalia y estasis biliar, aunque tambin puede deberse a inflamacin pancretica que produce obstruccin biliar extraheptica. Con menos frecuencia, se identifican concentraciones sricas elevadas de cidos biliares y de bilirrubina total. Los perros y gatos con diabetes mellitus pueden tener in-suficiencia pancretica exocrina o pancreatitis intercurrentes.8 La actividad srica incrementada de la amilasa y la lipasa puede indicar pancreatitis; empero, la correlacin de la actividad de estas dos enzimas con la pancreatitis es variable y es muy baja en los gatos. Otros procesos patolgicos tambin pueden elevar la actividad srica de estas enzimas. Otros estudios bioqumicos La determinacin de la concentracin srica de insulina no se indica de mina ante la sospecha de diabetes mellitus. La valoracin de la insulinemia requiere un radioinmunoensayo confiable, en especial en los gatos. La insulina exhibe variacin de la secuencia principal de aminocidos entre especies; por lo tanto, la metodologa de la tcnica debe validarse para cada especie. Las concentraciones sricas de insulina pueden ser elevadas, normales o bajas. Los valores superiores a 15 U/ml pueden indicar clulas beta funcionales. En cambio, los valores inferiores a 10 U/ml no descartan la posibilidad de clulas beta funcionales. Las concentraciones sricas de tripsina inmunorreactiva permiten diferenciar la pancreatitis (actividad incrementada) de la insuficiencia pancretica exocrina (actividad reducida). Las concentraciones sricas de hormona tiroidea suelen ser normales en perros y gatos diabticos. Empero, tanto el hipotiroidismo como el hipertiroidismo pueden asociarse con resistencia a la insulina y acompaar a la diabetes mellitus. Por lo tanto, las pruebas de funcin tiroidea son tiles en pacientes con diabetes mellitus difcil de controlar con insulina e intervencin diettica (vase el caso 24-2). Las concentraciones sricas de tiroxina (T4) deben interpretarse con cautela en perros y gatos enfermos porque pueden presentar una reduccin falsa en casos de diabetes mellitus mal controlada. Esta alteracin se atribuye al sndrome de enfermedad eutiroidea.9
Tabla 24-2. Diagnstico diferencial de la hiperglucemia en perros y gatos* Acromegalia Diabetes mellitus Diestro (perras) Farmacoterapia (corticoides, progestgenos, acetato de megestrol) Insuficiencia pancretica exocrina Lquidos que contienen glucosa Hiperadrenocorticismo

Hipertiroidismo (gatos) Error de laboratorio Pancreatitis Feocromocitoma Insuficiencia renal Estrs

*Adaptado de Feldman EC, Nelson RW, eds. Diabetes mellitus. Canine and Feline Endocrinology and Reproduction, 2nd ed. Philadelphia, PA: WB Saunders Co, 1996; 349.

Anlisis de orina La densidad especfica de la orina es superior a 1,025 en perros y gatos diabticos. Los valores inferiores a 1,015 inducen la sospecha de trastornos intercurrentes como insuficiencia renal o hiperadrenocorticismo. La glucosuria es un hallazgo caracterstico en perros y gatos diabticos sin tratamiento. La ausencia de glucosuria descarta la posibilidad de que la poliuria y la polidipsia se deban a diabetes mellitus. Otros hallazgos frecuentes del anlisis de orina comprenden cetonuria, proteinuria y cambios compatibles con infeccin urinaria (como bacteriuria y piuria). La proteinuria puede deberse a infeccin bacteriana o a glomeruloesclerosis secundaria a lesin de la membrana basal causada por el proceso patolgico primario.

FACTORES DE RIESGO
En los perros con diagnstico de diabetes mellitus predomina el tipo DMID. La DMID puede afectar a perros de todas las edades y razas y de ambos sexos pero es ms comn entre los 4 y los 14 aos de edad y su incidencia es del doble en las hembras. Las razas con riesgo ms elevado son: Keeshound, Puli, Cairn Terrier, Pinscher miniatura y Caniche. Las razas con menor riesgo son: Cocker spaniel, Pastor alemn, Collie, Pekins, Rottweiler y Boxer.10 Estos factores de riesgo sealan la participacin de un componente gentico en el desarrollo de la enfermedad. La DMNID es menos comn en perros que en gatos, aunque se informa en 1 de cada 5 casos.11 La DMID y la DMNID pueden afectar a gatos de todas las edades; empero, son ms frecuentes en los mayores de 6 aos. La diabetes mellitus afecta en especial a machos felinos castrados y en general corresponde al tipo DMNID. An no se ha determinado si existen razas felinas con predisposicin a la enfermedad.12 La obesidad eleva 4 veces el riesgo de DMNID felina.13

ETIOPATOGENIA
Fisiologa de la insulina La insulina se produce en las clulas beta del pncreas endocrino y se libera en respuesta a elevaciones de la glucemia. La insulina activa es un dipptido unido por puentes disulfuro entre las cadenas laterales del aminocido cistena. La sintesis comienza en las clulas beta como proinsulina, que luego sufre un paso de clivaje que produce pptido C e insulina activa.14 En condiciones normales, la insulina activa liberada hacia la circulacin interacta a nivel de los tejidos efectores por medio de receptores especficos para la insulina ubica-dos en la superficie celular. La mayor parte de los tejidos tiene receptores para la insulina pero algunos (por ej., msculo esqueltico y cardiaco y tejido adiposo) dependen ms que otros de la insulina para la adquisicin de glucosa y aminocidos y se clasifican como

insulinodependientes.15.16Por ejemplo, el tejido cerebral tiene receptores para la insulina, pero su capacidad de transporte intracelular de glucosa es bastante importante y no requiere estmulos hormonales, por lo cual se considera independiente de la insulina. Los receptores de insulina presentes en las clulas hepticas y adiposas tienen dos unidades alfa y dos beta. La unidad alfa provee el sitio de unin para la insulina y la beta es una protena de transmembrana. Los receptores de insulina parecen traducir la seal mediante la agregacin e internalizacin del complejo receptor/insulina o mediante una reaccin tirosina cinasa/autofosforilacin que no requiere la internalizacin del complejo. A continuacin, la accin intracelular de la insulina estimula o inhibe ciertas vas metablicas especficas como las de gluclisis y gluconeognesis. La seal de insulina tambin incrementa la captacin de glucosa de las clulas dependientes de insulina a travs de la translocacin de la protena transportadora GLUT4 hacia la superficie de la membrana celular desde el citoplasma.17 La GLUT4 es una de las cinco protenas transportadoras de glucosa y se expresa slo en los tejidos dependientes de insulina.18 Diabetes mellitus insulinodependiente A pesar de que an no se estableci la etiologa de la DMID en perros y gatos, se considera que es factor. Se ha sugerido que los factores genticos, la presencia de enfermedad inmunitaria, las afecciones inflamatorias, infecciones, algunos frmacos, la condicin corporal, la presencia de enfermedad intercurrente y la degeneracin de las clulas beta pancreticas son etiologas posibles (tabla 24-1). La insulitis inmunomediadas podra participar en el desarrollo de la DMID en perros. Un estudio identific anticuerpos especficos contra las clulas beta en cerca del 50% de los perros diabticos estudiados.19 Diabetes mellitus no insulinodependiente La DMNID se caracteriza por resistencia a la insulina o disfuncin de las clulas beta. Los modelos postulados en otras especies para explicar la disfuncin indican la posibilidad de reduccin de la expresin o de la sensibilidad a la GLUT4 en los tejidos blanco, 20.21 a la deficiencia de la pro-tena leptina en ratones, 22 sobreproduccin heptica de glucosa23 y muchas otras disfunciones. La DMNID felina suele asociarse con deposito de amilina en las clulas beta de los islotes pancreticos.24 Se ignora si la amilina es un factor principal de la disfuncin de las clulas beta, o secundario a la sobreestimulacin de las clulas beta en res-puesta a la resistencia perifrica a la insulina.25 Adems, la elevacin prolongada de la glucemia en gatos (toxicidad por glucosa) causa degeneracin hidrpica de las clulas beta26 y reduccin de la secrecin pancretica de insulina.27 La DMNID en perros y gatos parece asociarse con obesidad y podra ser secundaria a una disminucin en la regulacin de los receptores perifricos de insulina, como ocurre en los seres humanos (Fig. 241).10.25.28

FACTORES NUTRICIONALES CLAVE

Los factores nutricionales clave son los nutrientes de inters y otros factores como el tipo y la digestibilidad del alimento. Esta seccin describe los factores nutricionales clave que presentan variacin significativa en los alimentos comerciales y que afectan el control de la diabetes mellitus. El grado al cual cualquiera de estos factores afecta el control de la diabetes mellitus depende en gran medida de la eficacia de la insulina u otro tratamiento farmacolgico para controlar la enfermedad primaria. Agua La prdida elevada de agua debido a diuresis osmtica de glucosa, y cuerpos cetnicos en presencia de CAD, debe compensarse. Se recomienda mantener el acceso libre a una

fuente de agua potable en cantidades suficientes para cubrir el requerimiento incrementado de agua. Los pacientes des-hidratados y aquellos con CAD pueden requerir lquidos por va parenteral. El tipo de lquido y la velocidad de la in-fusin deben seleccionarse con cuidado debido a los trastornos electrolticos. La reposicin rpida del lquido perdido mediante soluciones hipotnicas puede conducir a intoxicacin hdrica y edema cerebral.29

Figura 24-1. Concentraciones medias de insulina en sangre tras la inyeccin intravenosa de 0,5 g de glucosa/kg de peso corporal en gatos normales, con obesidad extrema y con DMID. El patrn de secrecin de insulina en gatos obesos es similar al de las personas con DMNID. (Adaptado de Nelson RW. Disorders of the endocrine pancreas. In: Ettinger SJ, ed. Textbook of Veterinary Internal Medicine, 3rd ed. Philadelphia, PA: WB Saunders Co, 1989: 1676.)

Energa Los animales con diabetes mellitus exhiben un cuadro clnico clsico de polifagia y prdida de peso. Esta dicotomia se atribuye a seales hormonales inapropiadas que determinan mala utilizacin celular de la glucosa y los aminocidos con perdida urinaria simultanea de nutrientes. Antes de formular las recomendaciones para el RED es importante des-tacar que la respuesta clnica a la manipulacin de la dieta depende del nivel de control de la diabetes mellitus y de la presencia o ausencia de enfermedad intercurrente. Por ejemplo, la prdida o el aumento de peso persistentes podran deberse a diabetes mellitus mal controlada o a otra enfermedad intercurrente como trastornos tiroideos (perros y gatos), enteritis linfoplasmacitica (gatos) o hiperadrenocorticismo (perros) y no al clculo incorrecto del RED. La re-valuacin y la educacin constante del propietario son herramientas importantes para ajustar la dosis de alimento y para mejorar el control de la diabetes mellitus. En la mayor parte de los animales (CCC 2/5 a 4/5), una alimentacin que cubra el RED calculado para el peso corporal ideal junto con el tratamiento adecuado de la diabetes mellitus logra alcanzar el peso corporal deseado. Es preferible calcular el RED, como mltiplo del requerimiento energtico en reposo (RER), sobre la base de las frmulas estndar para animales sanos. Para el clculo inicial del RED es correcto utilizar un factor de 1,6 x RER para perros castrados y de 1,8 x RER para los intactos, as como de 1,2 x RER para gatos castrados y de 1,4 x RER para los intactos. Todos los pacientes requieren reevaluacin regular para ajustar las dosis de alimento de acuerdo a la condicin corporal. La tasa metablica basal (TMB) puede estar reducida en animales con diabetes mellitus mal controlada debido a sndrome de enfermedad eutiroidea. Es importante recordar la

prevalencia de este sndrome para evitar el diagnstico err-neo de hipotiroidismo. El hipertiroidismo es raro en perros pero se observa en algunos gatos con diabetes mellitus. Los animales diabticos obesos pueden requerir un protocolo conservador para bajar de peso despus de la estabilizacin de sus problemas mdicos. El clculo del RED de acuerdo al peso corporal ideal es una buena estimacin inicial para establecer las dosis de alimento. El monitoreo v el reajuste frecuente de la cantidad de alimento son parte in-dispensable de los programas de prdida de peso para animales con una enfermedad intercurrente como diabetes mellitus. Los animales muy delgados pueden requerir me-nos del 10% ce fibra cruda para aumentar la densidad energtica del alimento a niveles adecuados para lograr el aumento del peso corporal. Protenas Los animales diabticos pueden tener perdida elevada de aminocidos en la orina atribuible a seales hormonales inapropiadas o insuficientes y a glomerulopata. Es importante mantener una ingesta de protenas en cantidad y calidad adecuadas para cubrir los requerimientos de los anima-les diabticos con aminoaciduria elevada, pero evitando el exceso que puede potenciar el dao renal o contribuir a la secrecin excesiva de insulina. El alimento debe contener alrededor del 15 a 25% de protenas en base a la materia se-ca (BMS) para perros y ms del 28% en BMS para gatos, con digestibilidad verdadera superior al 85%. Hidratos de carbono solubles La glucosa es uno de los secretagogos de insulina mas potentes en sujetos sanos. La composicin y la cantidad de hidratos de carbono en los alimentos para el manejo de la diabetes mellitus humana es tema de controversia (vase el recuadro "Alimentos de la prxima generacin para la diabetes mellitus"). Algunas dietas recomendadas para personas diabticas contienen hasta el 80% de hidratos de carbono.30 Se han investigado algunos detalles acerca del efecto de la composicin de hidratos de carbono en el manejo de la diabetes mellitus canina y felina; empero, no se realiz una evaluacin completa de cantidades absolutas. Los alimentos para gatos con diabetes mellitus no deben contener fructosa. Como estos animales no metabolizan la fructosa, pueden presentar intolerancia a la fructosa, poliuria y posible dao renal.31 La fructosa se encuentra en los alimentos comerciales semihmedos, como humectante en forma de sucrosa, o en el jarabe de maz rico en fructosa. No se evaluaron los efectos potenciales de la fructosa presente en los alimentos para perros con diabetes mellitus.

Tabla 24-3. Efecto de la ingesta de fibra insoluble en perros y gatos con diabetes mellitus
Dosis diaria media

Alimento para perros** Bajo en fibra (1% de la MS)

de insulina (U/kg/da)
1.9 0.6

Glucemia media en ayunas (mg/di)

247 99

Glucemia media 24 horas (mg/di)

246 t 100

Excrecin urinaria media de glucosa (g/24 horas)

9.3 14.0

Hemoglobina glucosilada media (%)

6.9 1.8

Alto en fibra (13% de la MS)

1.70.5

16469

18471

2.83.3

5.91.4

Alimento para gatos" Bajo en fibra (1% de la MS) Alto en fibra (12% de la MS)

1.2 0.7

328 153

285 131

No realizado

2.7 0.8

1.0 0.6

191 118

182 t 99

No realizado

2.1 0.4

Clave: MS = materia seca *Nelson R, Duesberg C, Ford S, et al. Dietary insoluble fiber and glycemic control of diabetic dogs (abstract). In: Proceedings. Twelfth Annual Veterinary Medical Forum, American College of Veterinary Internal Medicine, San Francisco, CA, 1994: 993. Nelson R, ScottMoncrief C, DeVries S, et al. Dietary insoluble fiber and glycemic control of diabetic cats (abstract). In: Proceedings. Twelfth Annual Veterinary Medical Forum, American College of Veterinary Internal Medicine, San Francisco, CA, 1994: 996. "De acuerdo a los parmetros presentados, los alimentos altos en fibra lograron un mejor control de la glucemia que los bajos en fibra en animales con caractersticas similares

Fibra Los datos disponibles respaldan la hiptesis de que los alimentos con cantidades moderadas de fibra, en lugar de almidn, contribuyen al control de la glucemia en perros y gatos (tabla 24-3). Los alimentos comerciales para mascotas contienen 0,4 a 30% de fibra cruda en BMS. Los mtodos analticos para fibra cruda detectan parte de la fibra soluble pero en especial los tipos insolubles. En los perros que con-sumen alimentos con el 10 a 15% de fibra insoluble como celulosa en BMS y ms del 50% de hidratos de carbono digestibles, el control de la glucemia es mucho ms satisfactorio que en aquellos que ingieren el mismo alimento pero sin fibra insoluble.' Este resultado tambin se observ en gatos que consumen un alimento con el 12% de fibra insoluble.32 La adicin de fibra soluble (13% en BMS) al alimento tambin mejor el control de la glucemia en perros, aunque las alteraciones clnicas de la calidad del pelaje y las heces persistieron.33 La fibra soluble puede sufrir fermentacin parcial con produccin de cidos grasos de cadena corta que luego sirven como fuente de energa para los colonocitos o pasan a la circulacin. Estos pasos reducen la cantidad de hidratos de carbono en sangre y la asimilacin de los cidos grasos no requiere insulina. Aunque no se ha establecido el contenido ideal de fibra, es evidente que la inclusin de cantidades moderadas (alrededor del 8 a 17% en BMS) de fibra insoluble o mixta soluble e insoluble contribuye al manejo nutricional de la DMID y la DMNID en perros y gatos. No parece haber diferencia entre los efectos de la fibra soluble y la insoluble en los perros.' Algunas fibras solubles y las mezclas de fibras solubles/insolubles pueden reducir la digestin de ciertos nutrientes en el intestino delgado sin afectar la digestibilidad intestinal total.35 Cada tipo de fibra debe indicarse con cautela en el manejo de la diabetes mellitus porque la hiperglucemia inhibe la respuesta gastroclica, lo cual predispone a la constipacin.3 Adems, los niveles elevados de fibra atrapan agua en el aparato GI y esto puede requerir un control ms estricto del balance de agua en animales con diabetes mellitus mal controlada que consumen alimentos con niveles moderados de fibra.

Tipo de alimento Los alimentos semihmedos tienden a Alimentos de la prxima producir un efecto glucmico respecto a los secos generacin para la diabetes porque contienen niveles ms elevados de mellitus hidratos de carbono simples y otros ingredientes La ingesta de hidratos de carbono recomendada en utilizados como humectantes (por ej., la actualidad para personas con diabetes mellitus propilenglicol) (fig. 24-2). Por lo tanto, no son supone que to. dos los hidratos de carbono producen la misma respuesta giucmica. Empero, algunos adecuados para perros y gatos con diabetes estudios demostraron que esta res-puesta exhibe mellitus. diferencias marcadas. El efecto de la composicin de hidratos de carbono depende de diversos factores como Grasas el tipo de hidrato de carbono, la matriz en la cual se Las anomalas del metabolismo de los lpidos encuentra, el tipo de procesamiento y la cantidad total consumida. Por ejemplo, en los seres humanos, la se manifiestan en perros y gatos diabticos a sucrosa produce un ndice glucmico casi equivalente travs del incremento de las concentraciones al de los almidones presentes en el pan y el arroz. Los almidones que resisten la hidrlisis intestinal sricas de triglicridos, colesterol o ambos. (almidones resistentes) podran lograr un mejor Adems, la pancreatitis intercurrente es comn en control de la glucemia posprandial en seres humanos perros y gatos con diabetes mellitus. Por lo tanto, y tambin podran ser tiles en perros y gatos diabticos. la ingesta excesiva de grasa debe evitarse en estos 1 BIBLIOGRAFIA pacientes (tabla 24-4). Fields M, Lewis CG, Lure MD. Responses of insulin to oral Acidos grasos omega-3 glucose and fructose loads in marginally copper-deficient rats El principal beneficio de estos cidos grasos fed starch or fructose. Nutrition 1996; 12: 524-528. Franz MJ, Horton ES, Bantle JP, et al. Nutrition principies en el trata-miento de la diabetes mellitus humana for the management of diabetes and related complications. es que reducen la incidencia de enfermedad Diabetes Care 1994; 5: 490-501. En la actualidad, la aterosclertica.37 Baben A, Tagliabue A, Christensen NJ, et al. Resistant starch: recomendacin de aceite de pescado (enriquecido The effect on postprandial glycemia, hormonal response, and con cidos grasos n-3) es ms aceptada para el satiety. American Journal of Clinical Nutrition 1994; 60: 544-551. manejo de la DMID que de la DMNID humanas. La dosis de aceite de pescado, la composicin de la dieta y el tipo de diabetes son factores que confunden los resultados. La administracin de suplementos de cidos grasos n-3 a personas diabticas en general elev las concentraciones de lipoprotenas de alta densidad, mejor la viscosidad de la sangre, redujo los niveles de triglicridos y la tensin arterial. Empero, los informes de control deficiente de la glucemia, de incremento de la apolipoprotena B y de las lipoprotenas de baja densidad junto con elevaciones simultneas de las concentraciones de colesterol, atenuaron el entusiasmo por la utilizacin de cidos grasos n-3 en personas diabticas.37 Como la enfermedad aterosclertica no es un problema en perros y gatos, los efectos beneficiosos de los cidos grasos n-3 no justificaran la prdida potencial del control de la glucemia.
Tabla 24-4. Recomendaciones nutricionales para perros y gatos diabticos* Nutrientes Hidratos de carbono Fibra cruda** Grasa Protena"' Perros 50 a 55 10 a 15
.20 15 a 25

Gatos 20 a 40 10 a 15
<20 28 a 45

*Nutrientes expresados como % en base a la materia seca. * * L o s niveles de fibra cruda subestiman el contenido de fibra soluble y total de los alimentos. Vanse el texto y el captulo 2 para hallar ms informacin. * * * L o s animales con falla renal deben recibir los niveles de protenas ms bajos dentro del lmite mencionado.

Figura 24-2. Cambios de las concentraciones plasmticas posprandiales de glucosa en perros sanos que consumen alimentos comerciales secos, semihmedos o hmedos para perros. Cada perro con-sumi 50 kcal/kg de peso corporal. Los resultados estn expresados como valores medios en comparacin con los valores respectivos en tiempo 0. El incremento prominente de la glucosa plasmtica posterior al consumo de alimentos semihmedos indica que este tipo de alimentos es inapropiado para animales diabticos. (Adaptado de Holste LC, Nelson RW, Feldman EC, et al. Effect of dry, soft moist, and canned dog foods on postprandial biood glucose and insulin concentrations in healthy dogs. American Journal of Veterinary Research 1989; 50: 987.)

Macrominerales El volumen urinario elevado asociado con la diabetes mellitus incrementa la prdida obligatoria de electrlitos como sodio, potasio, cloruro, calcio y fsforo. Los perros y gatos con diabetes mellitus pueden tener dficit de fsforo corporal total, pese a las concentraciones sricas normales o elevadas de fsforo. La cuarta parte de los perros y cerca de la mitad de los gatos con CAD tienen hipofosfatemia en el primer examen clnico.1 La CAD tambin acelera la prdida de cationes (sodio, potasio, calcio, magnesio) porque los cuerpos cetnicos tienen propiedades de cidos dbiles. La diuresis osmtica de la diabetes mellitus puede conducir a deplecin de los depsitos corporales de magnesio, en especial en pacientes con mal control de la glucemia.38.39 Adems, el tratamiento de la CAD puede inducir desplazamiento del magnesio hacia el compartimiento intracelular, lo cual reduce aun ms la magnesemia. El magnesio es esencial en la homeostasis de la glucosa a diferentes niveles porque: 1) es un cofactor de varias enzimas de la va de oxidacin de la glucosa, 2) es un cofactor de los sistemas de transporte de glucosa a travs de las membranas plasmticas, 3) es un modulador de la transferencia de energa des-de las uniones fosfato de alta energa y 4) podra participar en

la liberacin de insulina. Sin embargo, se acepta que la deplecin de magnesio es una consecuencia y no una causa de la diabetes mellitus, por ello no es de esperar que la replecin diettica de magnesio alivie los signos clnicos de la diabetes mellitus. En general, el tratamiento eficaz de la diabetes mellitus, que logra controlar la glucemia, corrige la deficiencia de magnesio en pacientes que consumen un alimento comercial para mascotas tpico. En los pacientes con diabetes mellitus y deplecin grave de magnesio, el rgimen teraputico debe incluir suplementos de magnesio.40 Es necesario reponer la prdida de electrlitos para lograr una homeostasis normal. No se han realizado estudios para establecer los niveles adecuados de minerales en los alimentos para animales con diabetes mellitus. Los perros y gatos sin deterioro renal deben recibir cantidades adecuadas de fsforo para evitar las deficiencias de fsforo corporal total y reponerlas si existen. Empero, los animales con deterioro renal no deben recibir niveles excesivos de fsforo en la dieta. Los gatos diabticos que consumen alimentos con bajo contenido de magnesio requieren un control estricto para evitar la deplecin de magnesio. En general, los alimentos que satisfacen las recomendaciones de la Asociacin Americana de Oficiales de Control de Alimentos (AAFCO) para el mantenimiento adulto, aportan cantidades de macrominerales suficientes para compensar las prdidas eleva-das. La diabetes mellitus tambin puede afectar el balance de microminerales y vitaminas (vase el recuadro "Oligoelementos y vitaminas en la diabetes mellitus").

Evaluacin del alimento(s)

Los factores nutricionales clave en la alimentacin actual de los animales diabticos comprenden la cantidad de energa consumida y los niveles de protena, hidratos de carbono solubles, fibra y grasa. Es necesario evaluar los ni-veles de estos factores para compararlos con los establecidos para perros y gatos diabticos (vase la tabla 24-4 y Facto-res nutricionales clave - Trastornos endocrinos y de los lpidos). Esta informacin es esencial para realizar modificaciones de la alimentacin actual. Si los niveles de estos facto-res no coinciden con los recomendados, el alimento(s) actual debe sustituirse por otro ms apropiado. La tabla 24-5 enumera una seleccin de alimentos comerciales indicados para pacientes con diabetes mellitus.

Evaluacin del mtodo de alimentacin

Los mtodos de alimentacin forman parte de los protocolos de tratamiento farmacolgico. Como la insulina suele administrarse junto con las comidas, una evaluacin completa permite definir la necesidad de modificar el plan de alimentacin. Esto ocurre cuando se considera la enfermedad intercurrente y los cambios fisiolgicos asociados con la edad o la respuesta al tratamiento.

Tratamiento y plan de alimentacin

El tratamiento de la diabetes mellitus consiste en una combinacin de opciones disponibles. Hasta ahora, la insulina inyectable o los agentes orales con sulfonilurea representan el pilar de la intervencin farmacolgica para la diabetes mellitus no complicada.1 La intervencin nutricional es la principal modalidad de tratamiento no farmacolgico. La DMNID felina puede resolverse con el tratamiento nutricional apropiado

y el manejo correcto del caso (fig. 24-4). La eficacia de la intervencin diettica depende en gran medida de los resultados del tratamiento mdico de la enfermedad primaria. El animal debe mantener un nivel constante de ejercicio porque las grandes variaciones del nivel de actividad inciden sobre el control de la glucemia. Por otra parte, el cambio de la alimentacin puede afectar al control de la glucemia. En general, el incremento de los niveles de fibra mejora el control de la glucemia y viceversa. Los cambios del alimento/fibra pueden requerir ajustes de hasta el 20% en las dosis de insulina.a Los animales con variacin del peso corporal, de manera planificada o no planificada, requieren una reevaluacin por lo menos cada 2 semanas porque estas variaciones pueden requerir reajustes de la dosis de insulina. Tambin es importante iniciar el tratamiento apropiado de los procesos patolgicos intercurrentes.

Tabla 24-5. Seleccin de alimentos comerciales para mascotas utilizados en pacientes con diabetes mellitus*

Productos Productos caninos secos Hill's Prescription Diet Canine w/d lams Eukanuba Glucose-Control Purina CNM DCO-Formula Select Care Canine Hifactor Formula Waltham/Pedigree Canine High Fibre Diet Productos caninos hmedos Hill's Prescription Diet Canine w/d Select Care Canine Hifactor Formula Waltham/Pedigree Canine High Fibre Diet Productos felinos secos Hill's Prescription Diet Feline w/d Purina CNM OM-Formula Select Care Feline Hifactor Formula Productos felinos hmedos Hill's Prescription Diet Feline w/d Select Care Feline Hifactor Formula

Protenas Grasas
16.7 29.3 25.3 25.7 21.3 12.0 8.1 12.4 10.8 8.2

Fibra cruda**
16.8 2.9 7.6 14.7 4.9

Hidratos de carbono
55.2 53.1 47.8 41.8 59.1

16.5 24.8 29.8

12.0 90 8.0

13.5 15.0 10.3

53.9 41.0 45.0

39.2 37.0 38.2

9.5 7.7 12.9

9.0 11.5 5.0

36.5 36.3 38.3

41.1 34.1

16.6 16.1

12.3 7.2

23.7 36.3

*Productos de mayor venta con informacin publicada. **Los valores de fibra cruda subestiman el contenido de fibra soluble y total de los alimentos. El captulo 2 presenta ms informacin. Todos los nutrientes expresados como % en base a la materia seca.

Plan de alimentacin para la DMID La modificacin de la dieta, junto con la insulinoterapia, es una medida adyuvante eficaz para el control de la diabetes mellitus en perros y gatos. El modelo de manejo nutricional de la diabetes mellitus se infiere a partir de los estudios de nutricin humana y

de la investigacin realizada en perros y gatos. En general se recomiendan alimentos con ni-veles bajos de grasas, moderados de fibra y protenas y bajos de azcares simples. Debe controlarse la composicin de hidratos de carbono de los alimentos para gatos porque la capacidad de estos animales para metabolizarlos es diferente que en los perros.41 La ingesta de energa de los animales diabticos debe evaluarse en relacin con la condicin corporal. Los animales diabticos obesos requieren una dieta para perder peso. Por otra parte, los alimentos con niveles moderados a elevados de fibra no logran mantener el peso actual en pacientes delgados. En estos casos, es conveniente ofrecer una cantidad de alimento superior a la calculada para el mantenimiento, o alimentos con incremento leve de los niveles de grasa. Los animales con diabetes mal controlada no siempre aumentan de peso cuando reciben mayor cantidad de alimento. La alimentacin debe coordinarse con la administracin de insulina. Esta coordinacin entre la alimentacin y la actividad mxima de la insulina reduce la hiperglucemia posprandial y mejora la utilizacin del alimento (fig. 24-3). En una situacin ideal, la administracin de varias raciones pequeas a intervalos regulares durante el da junto con la administracin de insulina produce hiperglucemia mnima.42.43 En general, en los animales que reciben insulina 1 vez por da, la mitad del requerimiento calrico se ofrece junto con la insulina y la otra mitad 8 a 10 horas ms tarde. Si la insulina se administra 2 veces por da, de-be suministrarse la mitad del requerimiento calrico con cada inyeccin. Es beneficioso ofrecer un pequeo bocadillo entre las comidas. El alimento debe dividirse en cuatro o ms raciones ms pequeas en los animales con mal control glucmico para contribuir a mantener la glucemia dentro de un lmite aceptable.42 43 El alimento debe ofrecerse justo antes de administrar la insulina para evitar la hipoglucemia inducida por la insulina. Los alimentos comerciales indicados con frecuencia para pacientes con DMID se presentan en la tabla 24-5.

Figura 24-3. Cambio medio de las concentraciones de glucosa en sangre en 8 perros con diabetes mellitus insulinodependiente (DMID) que consumieron 66 kca/kg de peso corporal de un alimento comercial hmedo para perros. Se administr una cantidad fija de insulina NPH a cada perro a las 8:00 horas. El alimento se suministr en una sola racin a las 8:00 horas o en dos raciones a las 8:00 horas (dos tercios del alimento) y a las 18:00 horas (un tercio del alimento). El consumo de varias raciones diarias redujo la excursin media de los niveles de glucosa en sangre. (Adaptado de Nelson RW. Disorders of the endocrine pancreas. I: Ettinger SJ, ed. Textbook of Veterinary Intemal Medicine, 3rd ed. Philadelphia, PA: W(3 Saunders Co, 1989; 1694.)

Plan de alimentacin para la DMNID

El plan nutricional para la DMNID es similar al de la DMID. Como muchos gatos con DMNID son obesos, la restriccin calrica puede ser una parte indispensable del manejo nutricional. Es importante evitar la prdida de peso rpida que puede predisponer a la lipidosis heptica. La prdida del 0,5 a 1% del peso corporal inicial por semana es una estrategia segura. La lipidosis heptica no parece ser un problema asociado con la prdida de pe-so en perros. Como los agentes con sulfonilurea pueden inducir vmitos en los gatos, el alimento debera ofrecerse pocas horas antes de administrar estos frmacos para asegurar una absorcin adecuada de nutrientes. Plan de alimentacin Para la cetoacidosis diabtica Los pacientes enrgicos, alertas y bien hidratados no re-quieren cuidados intensivos ni fluidoterapia intravenosa. La administracin de insulina de accin corta o intermedia puede comenzar junto con recomendaciones de alimentacin similares a las descriptas para la DMID y la DMNID. Algunos animales con CAD requieren hospitalizacin y cuidados intensivos. Los objetivos del tratamiento consisten en corregir la deshidratacin, los trastornos electrolticos (hipopotasemia, hipofosfatemia, hiponatremia, hipocloremia, hipomagnesemia), la cetonuria y la acidosis al comienzo del plan de alimentacin. Despus de estabilizar al animal, las recomendaciones nutricionales son similares a las descriptas para la DMID y la DMNID. Reevaluacin Signos clnicos La respuesta al tratamiento puede valorarse mediante un interrogatorio minucioso al propietario de la mascota. La reduccin de la ingesta de agua, de la frecuencia miccional y de la ingesta de alimento, alcanzar el peso previsto y el aumento de los procesos de conservacin, indican respuesta favorable al tratamiento. La persistencia de la poliuria, la polifagia y la polidipsia y la incapacidad para alcanzar el pe-so previsto son respuestas desfavorables. La reevaluacin veterinaria debe realizarse cada 3 a 4 meses en animales estables y con buena condicin corporal y cada 1 a 2 semanas hasta lograr la estabilizacin en los pacientes sintomticos. Peso y condicin corporal La evaluacin de estos parmetros permite comprobar si se lograron los objetivos relativos al peso corporal. Estas mediciones tambin aportan informacin acerca del control glucmico y la presencia de otros procesos patolgicos, sobre todo cuando los ajustes de la dosis de alimento no producen los cambios esperados en la condicin corporal. El peso corporal debe controlarse 1 vez cada 2 semanas y la condicin corporal por lo menos 1 vez por mes. El veterinario debe alentar al propietario a mantener un registro del peso corporal y CCC.19 La prdida de peso puede demorar varios meses en los animales obesos. Una prdida del 10% del peso corporal en animales delgados indica la necesidad de revaluar los regmenes de alimentacin y los farmacolgicos. Ingesta de alimento La ingesta alimentara, con mantenimiento del peso corporal, debe disminuir en los animales con respuesta favorable a la insulinoterapia, que promueve una mayor utilizacin de nutrientes asociado con tratamiento hormonal. Si el animal se encuentra anorxico o ingiere poco alimento, es posible que el alimento tenga baja palatabilidad y que deba intentarse otro alimento despus de descartar causas mdicas. Es muy importante controlar la ingesta de alimento en los gatos porque la anorexia prolongada es un factor de riesgo de lipidosis heptica.44

Glucosa y cetonas en orina La mayor parte de los propietarios puede monitorear los niveles urinarios de glucosa y cetonas. La reduccin de es-tos compuestos en la orina indica una respuesta favorable al tratamiento. Los pacientes con diabetes mellitus bien controlada no deben tener cuerpos cetnicos en la orina. La evaluacin del control de la glucemia requiere numerosos anlisis de orina durante el da. La orina normal debe estar libre de glucosa en la mayor parte de las pruebas. Las cantidades moderadas de glucosa y cierto nivel de cuerpos cetnicos indican la necesidad de revisar la insulinoterapia o detectar una enfermedad intercurrente. Perfiles bioqumicos El perfil bioqumico debe normalizarse en pacientes con diabetes controlada e ingesta nutricional adecuada. La principal excepcin es la hiperglucemia que puede o no estar presente de acuerdo al momento en que se obtuvo la muestra de sangre en relacin con la administracin de insulina. Las anomalas de los componentes bioqumicos en pacientes con diabetes controlada deben evaluarse como una enfermedad diferente.

Figura 24-4. Este macho felino domstico pelilargo, castrado y de 9 aos de edad tena polidipsia, poliuria, polifagia y prdida de peso. El diagnstico inicial fue diabetes mellitus e hipertiroidismo. Se inici el tratamiento con metimazol para el hipertiroidismo; sin embargo, la diabetes mellitus persisti. La diabetes mellitus se control con una combinacin de glipizida oral y un alimento teraputico veterinario con ni-veles bajos de grasas y moderados de fibra. El tratamiento con metimazol se mantuvo.

Curvas seriadas de glucemia La determinacin seriada de la respuesta temporal de la glucemia a la insulina durante 12 a 24 horas es una herramienta til para ajustar la dosificacin de insulina. La res-puesta ideal es lograr una concentracin mnima de glucosa de 100 a 125 mg/dl, manteniendo valores inferiores a 250 mg/dl en la mayor parte de la curva. Los detalles relativos al ajuste y el anlisis ms profundo de estas curvas seriadas se describen en otra parte.1 Pese a su utilidad, las curvas seriadas de glucosa tienen una aplicacin limitada en la prctica clnica. El estrs y la falta de familiaridad de los pacientes con el entorno clnico suelen incidir sobre los resultados de las curvas. Estas curvas tienen utilidad limitada en los gatos porque son ms propensos a la hiperglucemia inducida por estrs. No obstante, cuando se interpretan en la forma correcta aportan informacin til para ajustar la dosis de insulina en muchos pacientes.1 La medicin de las protenas glucosiladas (como hemoglobina y protenas sricas [fructosamina]) es un mtodo muy utilizado en medicina humana para valorar el control de la glucemia. La glucosa sufre unin no enzimtica e irreversible a diferentes protenas. El porcentaje de protena glucosilada depende de la concentracin de glucosa en el suero y de la vida media de la protena. La glucosa unida a hemoglobina (hemoglobina glucosilada) es el parmetro de la glucemia ms utilizado en pacientes humanos, ya que provee un ndice del control glucmico durante la vida del eritrocito (70 a 90 das). Las protenas sricas

glucosiladas (fructosamina) indican el control de la glucemia durante los 10 a 15 das previos a la evaluacin. Los dispositivos comerciales automatizados para de-terminar los niveles de protenas glucosiladas no obtienen resultados confiables. Se han establecido los resultados de la cromatografa por afinidad, especficos para protenas glucosiladas caninas y felinas; empero, los valores exhiben variabilidad entre laboratorios. No obstante, la determinacin cuidadosa de la fructosamina o la hemoglobina glucoslada, utilizando mtodos especficos para la especie, obtuvo resultados tiles que contribuyen a interpretar el control de la glucemia en perros y gatos.1.45-48 Adems de la alteracin metablica, algunas complicaciones de la diabetes mellitus se asocian con glucosilacin aberrante de las protenas. La hiperglucemia, que induce la glucosilacin no enzimtica de las protenas corporales, produce disfuncin fisiolgica en las protenas blanco. Las complicaciones comunes son: formacin de cataratas en pe-nos, neuropata en gatos, enfermedad de la membrana basal, nefropata, prdida de peso, CAD e infecciones recurrentes en ambas especies.49 Es necesario aumentar la frecuencia del monitoreo para evitar estas complicaciones graves asociadas con situaciones estresantes (por ej., vacaciones, transporte), indiscreciones alimentaras no planificadas y enfermedad intercurrente.

Oligoelementos y vitaminas en la diabetes mellitus

Los cambios de los niveles de oligoelementos asociados con la diabetes mellitus se han examinado en numerosas especies. El papel del cinc en esta enfermedad es tema de controversia; sin embargo, puede afectar la liberacin pancretica de insulina, la tolerancia a la glucosa y la resistencia a la insulina porque produce cambios en la fijacin y la actividad de la insulina. El cinc pa-rece tener actividad bifsica: en bajas concentraciones, potencia la secrecin y la actividad de la insulina mientras que los niveles ms elevados revierten este efecto. Los pacientes con diabetes mellitus suelen tener bajos depsitos corporales totales de cinc. Se ha documentado que el cromo es un oligoelemento esencial y que podra participar en la homeostasis de la glucosa. Si bien no tiene funcin conocida como cofactor enzimtico, podra formar complejos con cido nicotnico y aminocidos crean-do un "factor de tolerancia a la glucosa" que podra contribuir en la accin de la insulina. Los suplementos de cromo pueden mejorar la tolerancia a la glucosa en sujetos desnutridos y en aquellos con baja tolerancia a la glucosa. La administracin de suplementos de cromo en personas diabticas en general no mejor el control glucmico; sin embargo, la eficacia puede variar entre pacientes y el cromo podra beneficiar a algunos individuos. Hasta ahora no contamos con un mtodo confiable para detectar deficiencia marginal de cromo. Los suplementos de cromo pueden producir algunos efectos adversos gastrointestinales en gatos. La deficiencia de manganeso se ha asociado con alteraciones de la secrecin de insulina y del metabolismo de los lpidos y fos hidratos de carbono, como deterioro de la utilizacin de glucosa en animales de laboratorio; sin embargo, an no se defini su importancia en la etiopatogenia de la diabetes. La replecin de manganeso en- animales con deficiencia, restaura la tolerancia normal a la glucosa y mejora la secrecin de insulina. Empero, el tratamiento de sujetos diabticos con suplementos de manganeso no produce ningn efecto sobre el control de la glucemia; por lo tanto, se infiere que la deficiencia de manganeso no es un factor importante en la fisiopatologa de la diabetes mellitus. La sobrecarga de hierro puede causar intolerancia a la glucosa debido a lesin pancretica secundaria a hemocromatosis. En general, el estado del hierro no parece participar en la diabetes mellitus. Las deficiencias de otros oligoelementos como vanadio y selenio se han asociado con cambios de la tolerancia a la glucosa o de la actividad insulinica. La administracin de vanadio a gatos sanos caus vmitos y diarrea pero tambin redujo los niveles de glucosa en sangre en un gato diabtico. El selenio no parece participar en el desarrollo o la manifestacin de la diabetes mellitus. An no se han fundamentado los beneficios de los oligoelementos en perros y gatos diabticos. La mejora asociada con la suplementacin se ha informado en casos aislados. Hasta que se demuestre lo contrario, los alimentos con los niveles de micro-minerales recomendados por la Asociacin Americana de Oficiales de Control de Alimentos (AAFCO) para la etapa de la vi-da correspondiente deberan ser suficientes para la mayora de los animales con diabetes mellitus. La diabetes mellitus puede incrementar o reducir el balance de vitaminas (tabla 1) y el estado vitamnico del paciente puede afectar el desarrollo y las manifestaciones de la diabetes mellitus. Gran parte de la investigacin realizada en esta rea es tema de controversia y requiere clarificacin. En general, los alimentos que contienen los niveles de vitaminas

recomendados por la AAFCO para mantenimiento adulto cubren las mayor parte delos requerimientos alterados a causa de la diabetes. Algunos pacientes requieren suplementos de vitaminas B. La osteopenia diabtica est muy bien documentada en pacientes humanos y su mecanismo tiene una explicacin racional. La diabetes mellitus puede conducir a hipomagnesemia, que a su vez reduce la secrecin y la accin de la hormona paratiroidea, lo cual reduce la formacin de 1,25-dihidroxivitamina D3. La deficiencia de insulina reduce aun ms la formacin de 1,25-dihidroxivitamina D3. El deterioro resultante de la capacidad para aumentar la absorcin y la retencin de calcio ante hipercalciuria conduce a deplecin de calcio. La homeostasis y el estado de la vitamina A pueden influir sobre el desarrollo y el control de la diabetes mellitus. Sin embargo, los estudios realizados obtuvieron resultados contradictorios. Por lo tanto, an no se estableci el efecto de la vitamina A sobre la diabetes mellitus. La mayor parte de los alimentos comerciales para mascotas contienen niveles elevados de vitamina A. BIBLIOGRAFIA Driscoll HK, Chertow BS, Jelic TM, et al. Vitamin A status affects the development of diabetes and insulitis in BB rats. Metabolism 1996; 45: 248-253. Keen CL, Zidenberg-Cherr S. Manganese. In: Ziegler EE, Filer U, eds. Present Knowledge in Nutrition, 7th ed. Washington, DC: ILSI Press, 1996; 334-343. Mooradian AD, Morley JE. Micronutrient status in diabetes mellitus. American Joumal of Clinical Nutrition 1987; 45: 877-895. Nielson FH. Other trace elements. In: Ziegler EE, Filer U, eds. Present Knowledge in Nutrition, 7th ed. Washington, DC: ILSI Press. 1996; 353-377. Plotnick AN, Greco DS, Crans DS, et al. Oral vanadium compounds: Preliminary studies on toxicity in normal cats and hypoglycemic potential in diabetic cats (abstract). In: Proceedings. Thirteenth Annual Veterinary Medical Forum, American College of Veterinary Internal Medicine, Lake Buena Vista, FL, 1995: 996. Stoecker BJ. Chromium. In: Ziegler EE, Filer U, eds. Present Knowledge in Nutrition, 7th ed. Washington, DC: ILSI Press, 1996; 344-352. Tuitoek PJ, Lakey JRT, Rajotte RV, et al. Strain variation in vitamin A (retinol) status of streptozotocin-induced diabetic rats. International Joumal of Vitamin and Nutrition Research 1996; 66: 101-105.