Psicoterapia Integrativa: Exigencia de los tiempos?

Roberto Opazo Castro*

La psicoterapia puede ser descrita como el proceso de ayudar a que la persona se ayude a s misma a alcanzar objetivos psicolgicos deseables. La psicoterapia es la aplicacin sistemtica de mtodos definidos, al tratamiento del sufrimiento psquico, al tratamiento de las quejas psicosomticas, as como al abordaje de las crisis vitales de diferentes orgenes (Pritz, 2002). En un proceso de psicoterapia bien planteado, el paciente participa activamente, y moviliza sus energas al servicio del cambio. En el proceso de psicoterapia el psicoterapeuta establece una sintona fina con su paciente; y en este contexto interpersonal de alianza teraputica, el terapeuta hace uso de sus conocimientos, de los datos de la investigacin, de su propia experiencia clnica. . . y de sus habilidades artsticas para administrar todo esto. A travs de los aos, los psicoterapeutas han sido capaces de desarrollar mltiples teoras explicativas y mltiples estrategias clnicas. Algunas tcnicas especficas tales como el ensayo conductual, el dilogo de partes y la exposicin in vivo se han mostrado muy potentes en el tratamiento de problemticas especficas. Y en trminos ms genricos, la investigacin muestra en forma consistente que el asistir a psicoterapia tiende a ser superior al no tratamiento; de este modo, para quienes presentan problemas psicolgicos, es significativamente mejor asistir a psicoterapia que no hacerlo (Bergin y Lambert, 1978; Toksoz y colaboradores, 1984). Segn cifras de la World Health Association, se estima que a nivel mundial - en el ao 2002 unos 250.000.000 de personas accedieron a desarrollar un proceso de psicoterapia. El ngulo positivo recin explicitado, sin embargo, no debiera ocultarnos un ngulo menos bueno de similar importancia. El nivel de los desacuerdos entre los psicoterapeutas es mltiple y progresivo; las mismas preguntas obtienen demasiadas respuestas diferentes y discrepantes. Es as que, en la actualidad, el mercado ofrece entre 300 y 400 enfoques distintos de psicoterapia, y el usuario no sabe muy bien a qu atenerse al respecto. Por otra parte, el efecto de la psicoterapia frecuentemente no supera
*Psiclogo de la Universidad Catlica de Chile y Doctor en Psicologa de la Universidad Nacional de San Luis. Director del Instituto Chileno de Psicoterapia Integrativa (ICPSI).

significativamente al efecto placebo (Elkin et al, 1989).Y, a la hora de investigar los resultados teraputicos de cada enfoque, los mltiples enfoques tienden a empatar en lo relativo a resultados con sus pacientes. Es un hecho que, a la fecha, ningn enfoque de psicoterapia ha logrado superar consistentemente a los otros. A la hora de las evaluaciones de resultados, psicoanalistas, cognitivistas, gestlticos, sistmicos, etc., no logran superarse mutuamente (Luborsky, Singer y Luborsky, 1975; Luborsky, 1996). Esto ha llevado a sostener que existe poca evidencia para sugerir la superioridad de una escuela sobre otra (Lambert, 1992). Durante ms de 100 aos, los psicoterapeutas han venido desarrollando diversos enfoques o escuelas. Y cada enfoque ha venido enfatizando diferencialmente ciertas reas de conocimiento y ciertas estrategias clnicas. Es as que el enfoque psicodinmico ha enfatizado el rol del inconsciente en la gnesis de los desajustes psicolgicos, y el rol del hacer consciente lo inconsciente en la superacin de esos desajustes. El enfoque conductual ha enfatizado el rol del ambiente en la gnesis de los desajustes psicolgicos y el rol de los cambios en las contingencias ambientales en su resolucin. Para el enfoque familiar/sistmico, lo esencial han sido las reglas de funcionamiento de los sistemas psicosociales relevantes para la persona.Y as sucesivamente; cada enfoque ha enfatizado un aspecto de la dinmica psicolgica, en desmedro de otros. Los primeros aos de la evolucin de la psicoterapia tienden a mostrar un perfil caracterstico. Un investigador o un terapeuta notable lase un Freud, un Skinner, un Bateson, un Rogers, etc genera una teora y propone una forma de accionar frente a los pacientes. Lo habitual ha sido que cada enfoque emergente aporte elementos explicativos de un segmento de la dinmica psicolgica. Sin embargo, a partir de ese segmento, ha pretendido explicar demasiado y cambiar demasiados aspectos del paciente: La represin es la causa de todos los problemas neurticos (Freud, 1948) o bien Las causas de la conducta son las condiciones ambientales externas de las cuales la conducta es una funcin (Skinner, 1953). Y aunque estas citas monocausales puedan considerarse fuera de contexto, no resulta exagerado el sealar que la tendencia al reduccionismo sea hacia lo simple o bien hacia lo complejo ha teido en gran medida la evolucin de la psicoterapia. En su momento de auge, cada enfoque emergente ha prometido que lograr cambios sustanciales en sus pacientes, cambios superiores a los logrados por los enfoques alternativos. En su momento de auge, cada enfoque emergente ha prometido

mucho y ha descalificado mucho a sus adversarios; es as que las discusiones entre psicoanalistas, conductistas, cognitivistas, gestlticos, sistmicos, etc. han ocupado un amplio espacio en el devenir de la psicoterapia. Sin embargo, si frente a los pacientes todos obtienen resultados comparables, cabe preguntarse acerca de la utilidad de tan prolongadas y cidas discusiones. Para qu discutir tanto si el resultado de todos frente al paciente ser modesto y si en los grandes nmeros todos tendern al empate?. A su turno, cada enfoque tradicional se ha visto forzado a moderar su optimismo inicial, se ha visto obligado a prometer menos y aunque pocos lo reconozcan abiertamente - su respectiva teora se ha mostrado reduccionista e insuficiente. A travs de los aos, los pacientes no se han dejado reducir a las teoras existentes, se han mostrado complejos, difciles de estudiar y poco abordables por teoras tradicionales que solo logran explicar un segmento de la dinmica psicolgica. Y, lo que es peor, los pacientes se han venido negando a cambiar suficientemente en el marco de estas teoras. Lo anterior ha contribuido a desprestigiar las teoras y se ha producido un xodo de los terapeutas hacia territorios menos dogmticos, que le aporten una mayor libertad de accin. En este contexto, la actitud eclctica viene a calzar muy bien: prescinde de la teora, enfatiza el respeto entre los terapeutas y aporta un marco de libertad en el cual cada cual selecciona lo mejor segn su leal saber y entender. No resulta extrao entonces que los terapeutas eclcticos superen en nmero a cualquier enfoque tradicional, si es que no superan a la suma de todos ellos. Desafortunadamente, y no obstante su innegable aporte en trminos de dilogo y de respeto, el enfoque eclctico ha significado salir del fuego para caer a las brazas, algo as como apagar el incendio con bencina. Al interior del eclecticismo, cada terapeuta pasa a actuar a su manera, cada terapeuta se constituye en una especie de mini enfoque, el respeto se enfatiza mucho... y el conocimiento se acumula poco. Al no existir una teora compartida, guiadora y ordenadora que ponga lmites, se termina por legitimar mucho y por avanzar poco. Qu hacer cuando los enfoques tradicionales parecen estar tocando fondo y la alternativa eclctica parece agregar desorden al desorden?

La teora dialctica de Husserl puede contribuir a la comprensin de la evolucin de la psicoterapia. En este contexto, los enfoques tradicionales aportaran la tesis, la reaccin eclctica aportara la anttesis y la faltante sntesis estara representada por la emergente psicoterapia integrativa. La psicoterapia integrativa, sin embargo, no puede ser presentada como una panacea. Como no se trata de sembrar una nueva ilusin, aprender de la historia de la psicoterapia involucra proceder desde un comienzo con una especial cautela. Lo probable es que una vez ms el conocimiento nos resulte esquivo y los mecanismos de cambio resulten insuficientes. La historia de la psicoterapia no deja espacio para cantos de sirena y solo podemos aspirar a alcanzar ventajas comparativas. Dos preguntas pasan a ocupar el centro del escenario a stas alturas del anlisis: En qu consiste la psicoterapia integrativa? Qu aporte representa en el panorama actual de la psicoterapia? Integrar es construir un todo a partir de partes diferentes (Opazo, 2001). Integrar es encontrar respuestas articuladas a conjuntos que son diversos y complejos. (Fernndez-Alvarez, 1996). En el mbito de la psicoterapia, la psicoterapia integrativa pretende nutrirse de la investigacin y de la experiencia clnica, para generar una teora ms completa, capaz de respaldar un accionar clnico ms potente. Entre los desafos que debe enfrentar una psicoterapia integrativa es posible destacar los siguientes: - Asumir un adecuado punto axial como lo llamaba Jaspers, es decir un punto de observacin tranquilo y amplio, que permita acceder a la observacin de los 360 grados de la dinmica psicolgica. -Aportar sistematizacin y orden al panorama de creciente desorden que presenta la psicoterapia. - Privilegiar al conocimiento y al paciente por encima de sectarismos y dogmatismos. - Establecer criterios epistemolgicos claros y compartidos acerca de los alcances del conocimiento en psicoterapia, y acerca de qu se considerar un conocimiento vlido.

- Integrar flexibilidad (al recoger hiptesis provenientes de diferentes fuentes) y rigor metodolgico (a la hora de verificar esas hiptesis). - Integrar los segmentos tericos vlidos que se han venido proponiendo desde los diferentes enfoques. Lejos de optar por mecanismos simples o complejos, el desafo consiste en ir integrando mecanismos simples y complejos, y en determinar cuando predominan unos u otros. - Aunar fuerzas de cambio en pro del beneficio de los pacientes; no renunciar a fuerzas de cambio aportativas, cualquiera sea su procedencia. - Seleccionar, rescatar, contextualizar y operacionalizar todo aporte vlido proveniente de los diferentes enfoques existentes. - Seleccionar, rescatar, contextualizar y operacionalizar todo aporte vlido proveniente de los ms destacados exponentes de la historia de la psicoterapia: Freud, Skinner, Rogers, Pavlov, Bateson, Bandura, Perls, Jung, Beck, etc. - Ir generando una teora completa o Modelo Integrativo, que sea capaz de proporcionar una explicacin no reduccionista de la dinmica psicolgica, que sea capaz de recoger todo aporte vlido, que sea capaz de dejar fuera lo que no es aporte, que sea capaz de guiar el desarrollo del conocimiento y que sea capaz de aportar al ordenamiento de los nuevos hallazgos. -Ir generando una modalidad de Psicoterapia Integrativa consistente con el Modelo, que permita una evaluacin diagnstica integral, operativa para seleccionar las estrategias de cambio adecuadas. - Ir perfilando un proceso sistemtico de psicoterapia integrativa, que se nutra de los hallazgos de la investigacin cientfica, que sea capaz de incorporar fuerzas de cambio de las ms variadas procedencias, y que sea capaz de integrar ciencia y arte en el contexto del accionar teraputico. Ahora bien, cunto se ha avanzado al respecto? En la dcada de los 80 se forma en los Estados Unidos la Society for the Exploration of Psychotherapy Integration (SEPI). A partir de entonces SEPI ha venido

considerando diversas opciones integrativas: Lazarus con su eclecticismo tcnico (1967), Prochaska y DiClemente con su Modelo Transterico (1986), Millon con su Modelo Psicosinrgico (2000), etc. Hoy en da S.E.P.I. viene acogiendo a muy destacados psicoterapeutas, desencantados de los enfoques tradicionales, los cuales estn engrosando crecientemente las filas del movimiento hacia la integracin. En el mbito Latinoamericano el psiclogo argentino Hctor FernndezAlvarez (Premio Sigmund Freud, Viena, 2002), ha venido realizando importantes aportes al movimiento hacia la integracin en psicoterapia. A travs de mltiples publicaciones y ejerciendo una excepcional capacidad motivadora, Hctor y su equipo del Centro de Estudios Humanos (AIGL), constituyen todo un hito en el fortalecimiento de las opciones de integracin. Por nuestra parte, hace ya un buen tiempo hemos venido proponiendo un Modelo Integrativo primero y luego una psicoterapia integrativa derivada de ste (Opazo, 1983). Dicha perspectiva se ha venido enriqueciendo a travs de los aos, se ha venido difundiendo en mltiples instancias y ha venido fundamentando el accionar del Instituto Chileno de Psicoterapia Integrativa (ICPSI). No hace mucho publicamos Psicoterapia Integrativa: Delimitacin Clnica (Opazo, 2001) y el mismo 2001 nuestra Institucin organiz en Santiago el Congreso Mundial de SEPI en torno a la temtica Qu funciona en Psicoterapia? Para la psicoterapia integrativa estos son tiempos de siembra ms que de cosecha. Y aunque es poco probable que un psicoterapeuta que adscriba con fuerza a un enfoque tradicional se sienta interpretado por la psicoterapia integrativa, es importante que la psicoterapia integrativa sea capaz de nutrirse del aporte de sus eventuales adversarios. Al final del da, todos compartimos la bsqueda del mejor conocimiento posible y todos luchamos por ayudar a nuestros pacientes de la mejor manera posible. En el mbito de la teora los tiempos nos exigen enfatizar los y en desmedro de los o. Es as que la investigacin nos presiona a integrar en lugar de optar. Todo indica que los aportes provienen del paradigma biolgico y del paradigma cognitivo y del paradigma afectivo y del paradigma inconsciente y del paradigma ambiental/conductual y del paradigma sistmico y del s mismo o sistema SELF del paciente. Todo parece indicar que no se puede prescindir de ninguno de ellos, por lo cual los

o quedan desfasados. Y todo parece indicar la necesidad de ir integrando estos paradigmas en una totalidad organizada e intercomunicada. Y en el mbito de la clnica aplicada, los tiempos no estn para sub-utilizar fuerzas de cambio. Es as que, en el marco de la psicoterapia integrativa, las fuerzas de cambio del paciente (motivacin al cambio, expectativas de cambio), las fuerzas de cambio del terapeuta (calidez, empata, capacidad motivacional, conocimientos), las fuerzas de cambio de la alianza teraputica (sintona fina en la interaccin), las fuerzas de cambio de cada paradigma etiolgico avalado por la investigacin, las tcnicas especficas, el uso de los psicofrmacos, etc., aportan potencia a un proceso que lo requiere con creces. En lugar de obligar al paciente a que progrese por una va, se le ofrecen mltiples vas de progreso las cuales sern recorridas sistemticamente en funcin del diagnstico, de las necesidades clnicas y de las motivaciones en el aqu y ahora. Cuando a la psicoterapia en general parece faltarle fuerzas, no podemos renunciar a mltiples fuerzas por sesgos tericos del clnico. Cuando la patologa social es mucha y los recursos econmicos son escasos, no es posible sobre-dimensionar un aspecto, cuando el paciente necesita de todo lo que lo puede ayudar. La psicoterapia integrativa se encuentra en marcha blanca con algunas evidencias que la respaldan, con muchas expectativas de futuro y con muchas preguntas sin responder. Lejos de auto-proclamarse como la mejor, sostiene la esperanza de aportar algo mejor. Se ha dicho que nada es ms fuerte que una idea a la cual le ha llegado su hora. Parece estar llegando la hora de ir configurando una psicoterapia integrativa profunda en lo terico, abierta al conocimiento, rigurosa en la seleccin del conocimiento mejor, autocrtica en su evolucin y potente en su accionar.... lo cual resulta fcil de decir pero difcil de alcanzar. Sin embargo este Norte compartido, complejo y necesario, involucra el ser capaces de aprender de la historia de la psicoterapia e involucra el ser capaces de responder a la exigencia de los tiempos.