APLICACIN DE EMDR

EN EL TRATAMIENTO

DE FOBIAS
Ad de Jongh. Ph. D.

Estambul, Junio de 2006

RESUMEN DE ESTE TALLER

Comprensin de miedos y fobias Cundo y por qu utilizar EMDR Conceptualizacin del tratamiento EMDR Valoracin y plan de tratamiento Seleccin de las dianas apropiadas para el tratamiento Aplicacin del protocolo para fobias Estrategias adicionales para un tratamiento eficaz

Qu es el miedo?
ESTMULOS (aspectos que provocan miedo) EXPERIENCIAS PERSONALIDAD

RESPUESTAS emocional cognitiva conductual fsica CONSECUENCIAS psico-sociales

Diferentes tipos de miedo

PERSONALIDAD PATRONES DE RESPUESTA EXPERIENCIAS

Estable (rasgo de ansiedad)

Fluctuante (estado de ansiedad)

Prevalencia de miedos *
Prevalencia (%) Serpientes Herida Altura Tratamiento dental Araas Espacios cerrados Otro miedo 33 32 29 22 22 17 81

Pases Bajos; n = 961.

Cundo se convierte el Miedo en Patolgico?

Tipos de fobias
Miedo excesivo e irracional de cierta situacin, p. Ej: De que la persona crea que sea escudriada por otros: fobia social. De que la persona se crea incapaz de escapar en caso de ataque de pnico: agorafobia. Que contenga otros objetos o estmulos que provoquen ansiedad ( altura, avin, conducir un coche, hospital, etc.): fobia especfica.

Criterio para el diagnstico de fobia especfica (I)

1. Miedo marcado y persistente que es excesivo e irracional, debido a la presencia o anticipacin de un objeto especfico o situacin. 2. La exposicin a estmulos fbicos provoca una casi inmediata respuesta de miedo.

Criterio para el diagnstico de fobia especfica (II)

3. La persona reconoce que el miedo es excesivo e irracional. 4. La situacin fbica es evitada o soportada con una ansiedad intensa o distrs. 5. La evitacin, ansiedad anticipatoria o distrs en las situaciones temidas, interfiere significativamente con la rutina normal de la persona, su funcionamiento ocupacional, actividades o relaciones sociales, o hay un importante malestar por la fobia.

Criterio diagnstico para fobia social

1. Como fobia especfica. 2. Miedo pronunciado y persistente de uno a o ms situaciones sociales en las que la persona es expuesta a personas no familiares o al posible escrutinio de otros. Los miedos individuales actan de un modo humillante o embarazoso.

Prevalencia de fobias*
Prevalencia
(%)

Tratamiento dental Altura Araas Volar en avin Espacios cerrados Inyecciones Otra fobia
* Pases Bajos; n = 961

3.4 2.6 2.5 1.2 1.1 1.1 10.6

Tipos de fobias especficas

(n= 704; Fredrikson et al. ,1996)

Tipo situacional
Tormenta Espacios cerrados Oscuridad Altura Volar

Tipo animal Serpientes Araas Tipo mutilacin Inyecciones Dental Herida

DSM-IV: (I) tipo animal- (2) tipo ambiente natural- (3) tipo situacional- (4) tipo sangre-herida- inyeccin.

Hablar en pblico Hablar en grupo Hablar con otros Aseo pblico Escribir Volar Altura Cruzar un puente Agua / lago/ piscina Sangre / agujas Tormenta / trueno Serpiente/ animales Estar solo Espacios cerrados Lugares pblicos Multitud / fila Salir de casa Coche /camin/ bus

Miedo a hablar Miedos sociales Miedo de Ser Observado

Miedo a Altura o Agua Miedo General Miedos especficos Miedo a amenazas

Agorafobia

Fig. 1. Propuesta de estructura jerrquica de situaciones temidas en las CN.

Dentro de cierto tipo de fobias, puede haber otros subtipos diferentes, individualmente Miedo general a inyecciones Dolor al pinchazo Mareo Miedo a heridas Lesin a estructuras fsicas ( p. Ej. vasos, nervios). Hemorragia Miedo a enfermedades Espera en la operacin Infecciones

Ansiedad ante la ineficacia de anestesia local Efecto inadecuado de la anestesia (dolor) Insensibilidad Reaccin alrgica

Modelo del crculo vicioso de la fobia dental

El rol de las experiencias negativas en la gnesis de fobias

Antes del condicionamiento EC (luz) No respuesta o respuesta irrelevante

EI (comida)

Respuesta Incondicionada (salivacin)

Durante el condicionamiento EC (luz)

EI (comida)

RI (salivacin)

Tras el condicionamiento EC (luz) RC (salivacin)

Condicionamiento clsico
EC (luz) EI (comida) No respuesta o respuesta irrelevante

RI (salivacin)

EC (luz)

EI (comida) EC (luz)

RI (salivacin) RC (salivacin)

Condicionamiento operante
Reforzador Presentado Positivo Tipo de reforzador Negativo (Castigo) (Refuerzo -) (Refuerzo +) Omitido (Frustrante no recompensa)

Fig. 1.2. Las formas en que puede incrementarse la frecuencia de una conducta ( ) o disminuir ( ), manipulando sus consecuencias.

Modelo de dos fases

Ansiedad ( condicionamiento clsico) Evitacin (condicionamiento operante)

Modelo de Adquisicin de Miedo de las Tres rutas (Rachman, 1977)

1. Experiencias traumticas de condicionamiento. 2. Aprendizaje vicario / observacional. 3. Transmisin de informacin.

Caso
Un hombre de 24 aos , mientras el dentista trata de extraerle un diente, salta hacia una pared por el dolor que siente. Cuando an no tiene efecto la anestesia local, el dentista comienza la extraccin. El paciente vuela de la silla y golpea su cabeza contra un muro de escayola en la consulta. Al final, la polica actu como mediadora. El paciente se compromete indemnizar por los daos en la pared.

ELEMENTOS CRTICOS DE DIAGNSTICO EN LA EVALUACIN DE MIEDOS Y FOBIAS Identificar los estmulos discriminativos
El cliente tiene miedo a las inyecciones. Qu es lo primero que debe preguntar? Qu inyecciones te dan miedo (especficamente)?

Identificar la catstrofe (estmulo incondicionado)

El cliente tiene miedo de las inyecciones. Cul es la segunda pregunta que debe formular? Qu temes cuando te enfrentas / expones a ...(una inyeccin/ cierto aspecto de la inyeccin)?

Que me marear o: Que me doler mucho o: Que se romper la aguja o: Que enfermar

Estmulo fbico y consecuencia temida

Si..............entonces...........(relacionado con un recuerdo diana)

Estmulo / EC ...si me pinchan...

Catstrofe /RI ...me ahogar... ...se romper la aguja... ...me marear... ...me muero...

Validez de la catstrofe
Valorar la relacin entre EC y EI: La probabilidad de la consecuencia temida Si recibo una inyeccin, en una escala de 0 (nada creble) a 7 (totalmente creble), cmo siento de cierto que esto me daar?

Credibilidad
Si ........entonces........(reprocesar el recuerdo diana)

CONCEPTUALIZAR LA EXPOSICIN EN VIVO COMO EXPERIMENTO CONDUCTUAL Gua general para el experimento conductual
1. Identificar los estmulos de la situacin(EC) Qu disparadores exactamente (objeto o situacin) temes ms? ( P. Ej. conducir en un tnel). 2. Identificar la catstrofe esperada (EI) Qu temes que pueda ocurrir si te expones a.....? (Entonces perder el control). 3. Formulacin de la prediccin en trminos de Si..., entonces...-declaracin. Es cierto que lo que dices de que SI estuvieras en un tnel, ENTONCES perderas el control? 4. Credibilidad subjetiva En una escala de o (nada creble) a 7 (totalmente creble), cmo lo sientes de cierto? 5. Exposicin Confrontar gradualmente a la persona con el EC (sin darse los EI). 6. Evaluar Evaluar el experimento a la luz de la prediccin e investigar si el cliente estara preparado para ajustar su rango de credibilidad (p. Ej. puntuando de nuevo). 7. Repetir el procedimiento desde la etapa 5.

Confrontaciones sistemticas con los estmulos fbicos

Si.........entonces.......... No ocurre nada? 80 % 0% Reduccin de ansiedad

Pero ...hay ciertos tipos de fobias para las que la exposicin al EC no conlleva habituacin, sino que de hecho activa la red del miedo, como extensin de que el cliente no puede resistir y /o pasar de la sensibilizacin a la desensibilizacin.

Tratamiento de fobias
La exposicin en vivo es el tratamiento de eleccin Sin embargo... observe que esta conclusin se basa enteramente en el rea de fobias monosintomticas, no de fobias basadas en traumas, como: Fobia a araas Fobia a la altura Fobia a serpientes, etc.

Fobias y su origen traumtico

Tipo de fobia Serpientes Fobia al agua Araas estudio rango de condicionamiento directo 1% 0-2% 0-6%

Volar Tormentas Agorafobia Altura Perros

Ollendick & King, 1991 Menzies y Clarke, 1993 Graham & Gaffan, 1997 Kirby y col. 1995 Jones & Menzies, 1995 Davey, 1992 Kleinnecht, 1992 Goomey & OConnor, 1970 Liddell & Yvons, 1978 Goldstein & Chambless, 1978 Burglass y cols. 1977 Menzies & Clarke, 1993 y 1995

8% 10% 7-13% 11-18% 13-38%

DiNardo y cols. 1988 King y cols. 1997 Doogan & Thomas, 1992 Fobia social Steinberg y cols. 1995 Fobia a sangre-herida Thyer y cols. 1985 Kleinknecht, 1994 Conducir Munjack, 1994 Hablar en pblico Hofmann y cols. 1995 Dental De Jongh y cols. 2003 Locker y cols. 1996

44% 58-60% 70% 89% 85-96%

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Rango de sntomas entre muy ansiosos a normales, en un grupo de referencia de pacientes regulares
Pacientes muy ansiosos Sntomas de TEPT Re-experimentacin Evitacin Retirada / prdida de inters Problemas de sueo Sin sntomas de TEPT 1-3 sntomas de TEPT Los 4 sntomas No 61 58 40 70 76 45 20 % 43.3 41.1 29.0 50.0 53.9 31.9 14.2 Pacientes regulares No 10 3 2 12 93 6 0 % 10.1 3.0 2.0 12.2 93.9 6.1 0.0

Tratamiento de fobias
Adems, existen ciertas dificultades al tratar cierto tipo de fobias, p. ej. Fobia a avispas Fobia a volar Ciertas fobias mdicas Hay apoyo emprico para el tratamiento conductual de fobias, basado en un rango limitado de stas: Fobia a conducir / accidentes Fobia a perros Fobia a la asfixia Falta apoyo para el tratamiento conductual de la fobia relacionada con condiciones traumticas. El tratamiento conductual de las fobias inducidas traumticamente parece difcil, y requiere generalmente un tratamiento intensivo / ms largo ( > 20-50 sesiones).

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EXPOSICIN DISTRACTORA

Fundamento
La confrontacin prolongada conlleva una reduccin de la respuesta de miedo mediante...: Habituacin Aumento de la auto-eficacia Demostrar que las catstrofes esperadas no ocurren, y por lo tanto no son muy probables.

Exposicin distractora frente a focalizacin

K. A. Johnstone. A.C. Page/ Behavioral Research and Therapy 42(2004) 249-275 ACQ FSQ MRSS SSES BAT1

ACQ ACQ FSQ FSQ SSES SSES Exposicin exposicin exposicin | 4 semanas | exposicin sesin 1 BAT2 sesin 2 BAT3 sesin 3 BAT4 de seguimiento | BAT5 sesin 4 BAT 6

Fig. 1. Horario de la fase experimental en la administracin, BATs y sesiones de exposicin. Los pacientes experimentaban distraccin o focalizacin slo en las sesiones de exposicin.

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Resultados
Quienes experimentaron exposicin distractora, mostraron reduccin en el miedo subjetivo dentro y entre sesiones, informando de una ansiedad menor que los que tuvieron exposicin focalizada. ...la distraccin facilita una reduccin de la ansiedad cuando los participantes tienen ansiedad alta, y la focalizacin facilita la reduccin de ansiedad cuando los participantes tienen ansiedad baja.

Implicaciones para la prctica clnica

Bajo nivel de ansiedad. Incidente traumtico no claro al principio. Exposicin gradual en vivo o experimento conductual

Implicaciones para la prctica clnica

Alto nivel de ansiedad Incidente traumtico identificable al principio. Exposicin gradual en vivo con distraccin o EMDR

Ejemplo: Fobia a inyecciones

Cliente con forma extrema de fobia a inyecciones. Comenz en la infancia cuando estaba en un lugar en construccin, y pis una madera con un clavo hacia arriba. Vio el clavo atravesar su pie a travs del zapato. Comenz a evitar situaciones mdicas tras el incidente.

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Recientemente ha desarrollado una enfermedad sangunea grave (leucemia). Para su tratamiento debe sufrir transfusiones una vez cada dos semanas. Slo se pueden llevar a cabo bajo anestesia general, debido a sus severas reacciones de pnico . Ha sido derivado al tratamiento por el psiclogo del hospital. La exposicin a las agujas comienza a una distancia de seis metros.

Reprocesamiento y desensibilizacin por movimientos oculares

Objetivo del tratamiento: Que los estmulos temidos (p. ej. el silbido de una serpiente o de un instrumento dental) no elicite ms una respuesta emocional excesiva o anormal. Cmo: 1. Reprocesar aspectos de los recuerdos, para que no perturben ms cuando lleguen, ni eliciten respuesta de miedo en la confrontacin con el indicador fbico. 2. Reducir la ansiedad anticipatoria, preparando al cliente para situaciones futuras (instalando un esquema futuro). 3. Desconfirmar an ms la CN, confrontando al cliente con el estmulo fbico mientras l/ ella experimenta la ausencia de cualquier resultado aversivo (exposicin in vivo , test conductual, trabajo programado para casa). 4. Que el paciente aprenda a sentir seguridad en una situacin potencialmente difcil ( fortalecer los recursos de afrontamiento del cliente).

Apoyo emprico?
1. Tres RC hacia araas, de las que una se da en adultos. 2. Uno con trastorno de pnico con agorafobia Conclusin: No hay resultados slidos o convincentes.

Caso de fobia a la asfixia

El cliente sufri una operacin de correccin de mandbula. Las mandbulas tuvieron que permanecer unidas durante 6 semanas. Durante la estancia en la unidad de cuidados intensivos, un tubo usado para drenar fluidos de sus pulmones, se insert de forma incorrecta. El cliente tuvo que vomitar y se asfixi casi hasta morir. A la siguiente noche, la persona de la cama de al lado se ahog, y el cliente fue testigo de la maniobra de resucitacin fallida.

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El cliente desarroll una fobia a la asfixia y no pudo comer ms (slo fluidos). El cliente experiment una gran prdida de peso. Extremadamente asustado por la fobia dental. Fue imposible el tratamiento de ortodoncia que requera impresiones.

CMO CONCEPTUALIZAMOS EL TRATAMIENTO EMDR? Asuncin del modelo EMDR

Los disparadores presentes (respuestas fbicas) son manifestaciones de sucesos pasados sin procesar. Existe una asuncin implcita del modelo: Slo cuando la red de memoria est activada (completamente), puede darse el cambio. Cuanto ms se activa la red mnemnica, ms rpidamente ocurre el cambio.

Crear una masa crtica

La activacin de la red (recuerdo) de miedo, identificando: Aspectos estimulares (vistos, odos, escuchados; representacin mental del suceso). Aspectos de la respuesta (respuestas de lucha / huida, afecto/ ansiedad, sensaciones corporales, etc.). Aspectos de significado NC: Estoy (todava) en peligro.

Temas cognitivos (CN)

1. 2. 3. 4. 5. Culpa / responsabilidad ( p. ej. Soy culpable) Control (p. ej. Estoy indefenso) Autoestima (p. ej. No valgo nada. Soy un cobarde). Vulnerabilidad (p. ej. Soy dbil). Seguridad / peligro (p. ej. Estoy en peligro).

Temas cognitivos(CP)
1. 2. 3. 4. 5. Culpa/ responsabilidad (p. ej. Hice lo que pude). Control ( p. ej. Ahora tengo el control; puedo manejarlo; puedo afrontarlo). Autoestima (p. ej. Estoy bien). Vulnerabilidad ( p. ej. Soy fuerte). Seguridad / peligro ( p. ej. Ahora estoy a salvo).

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VALORACIN Y PLAN DE TRATAMIENTO Valoracin y plan de tratamiento

Valoracin estndar (entrevista clnica y medidas estandarizadas, p. ej. FSS, FQ y SCL-90). Evaluacin de la motivacin del cliente, estabilidad personal, y la capacidad para manejar niveles altos de perturbacin. Observacin de quejas. Estmulos fbicos (internos y externos). Consecuencias temidas (catstrofe esperada). Severidad (p. ej. evitacin y posibles beneficios secundarios). Formulacin de los objetivos del tratamiento.

Preparacin
Asentar una relacin de confianza. Provisin de informacin necesaria (si falta), sobre los miedos del cliente. Introducir al cliente en EMDR. Ensear a aplicar relajacin u otros procedimientos de autocontrol.

SELECCIN DE LAS DIANAS APROPIADAS

Primer ruta global para seleccionar la diana apropiada Sintomatologa fbica disruptiva (p. ej. Tengo dificultades al subir a edificios/ Evito
visitar hospitales, etc...). Ter: Cando comenzaron estos problemas? pelcula del suceso imagen ms perturbadora ( no ENTONCES, sino cuando evoca el recuerdo del suceso : AHORA)*

Cuando la persona tiene una buena recuperacin del ncleo del suceso.

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Protocolo para fobias de Shapiro

Seleccin de posibles recuerdos diana: 1. 2. 3. 4. Primer suceso condicionado. Experiencia peor o ms representativa. Situacin tpica disparadora. Situacin futura.

Forma ms global de seleccin de diana

Explorar todos los sucesos T / t (condicionamiento), que puedan haber contribuido al comienzo o mantenimiento de la respuesta de miedo.

Seleccin de la diana: seleccionar situaciones especficas/ sucesos (pelculas)

1. Relacin ms fuerte con los sntomas actuales. 2. Suceso tras el cual comenzaron los sntomas de forma evidente. 3. Suceso tras el que los sntomas empeoraron de forma evidente. Este tipo de tratamientos resultan difciles sin realizar una lnea del tiempo. Cundo comenzaron los sntomas? _______________________________________________________ t Identificar el primer suceso (condicionamiento) No tiene sentido desensibilizar sntomas de situaciones. Las intervenciones con EMDR deben centrarse en las el ncleo de las dianas. Cmo conceptualizar un caso en trminos de EMDR? Valoracin Sintomatologa (p- ej. imgenes intrusivas, evitacin, depresin) Cundo comenzaron los sntomas? Recuerdos diana protocolo EMDR

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Segunda ruta global para seleccionar la diana apropiada

Tema (vital) o creencia nuclear disfuncional (p. ej. Soy un cobarde, una persona dbil) Ter: Qu situaciones en tu vida prueban que eres ...p. ej. un cobarde? Imagen ms significativa / evidencia ms poderosa.

EL USO DEL PROTOCOLO DE FOBIAS EMDR Ejemplo: Fobia a volar

Peter tiene fobia a volar . Ha realizado varios vuelos durante los que ha sufrido ataques de pnico. Especialmente el mirar afuera y al vaco, parecen provocarle ansiedad. Desde hace varios aos, Peter ya no se atreve a tomar un avin .

1.Primer suceso / condicionamiento

Identificar el origen; esto es, el suceso (pelcula) que ha causado (o empeorado claramente) el miedo. Cundo comenz el miedo? Cundo sentiste esta respuesta por primera vez?

3.Comprobar si hay posibles sucesos anteriores

Comprobar si, de hecho, es la primera experiencia. Si no los es, identificar el incidente en que lo sinti por primera vez (pelcula). Est este recuerdo perturbador relacionado con el miedo? Ests seguro de que no hay miedo anterior a este incidente?

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3. Crear una lnea del tiempo

sucesos? ________________x___x___x___x___x_____________

Diagnosis? -Fobia al vuelo

Sntomas? -Fobia a volar en avin

OTRO TIPO DE ESTRATEGIAS Ejemplo

Peter tiene fobia al vuelo. Ha viajado en diferentes vuelos en los que ha sufrido ataques de pnico. Especialmente mirar afuera y a la profundidad, parece provocarle ansiedad. Peter ya no se atreve a tomar el avin. Qu pregunta(s) se le ha de hacer? Ter: Qu piensas que ocurrira si mirases al vaco? Cl: Puede parecer estpido, pero creo que me caer.

Suceso del condicionamiento

Qu incidente..... a. caus o empeor el miedo? En otras palabras, cundo comenz este miedo? b. hizo que temieras mirar a travs de la ventana del avin? / cundo sentiste este miedo ( por primera vez)? c. hizo que te asustase caerte? / cundo experimentaste este miedo (por primera vez)? Parece que antes de este incidente ya sufri miedo a la altura. Sbitamente record que, cuando era pequeo, visit un faro con sus padres. En la cima, su padre le subi a sus hombros y realiz todo tipo de actos peligrosos y elicitadores de ansiedad. La madre sinti pnico. Esta imagen an le perturba (CN = Estoy en peligro).

Crear una lnea del tiempo

________X____x____x____x____x____x________ Sntomas? -Miedo de volar en avin. -Miedo de mirar afuera. -Miedo de caer.

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Ejercicio en grupos de dos

1. Identificar los estmulos de la situacin (EC) Qu disparadores (objeto o situacin) temes ms? 2. Identificar la consecuencia / catstrofe esperada(EIC) Qu temes que ocurrira si te expones a...? 3. Formulacin de la prediccin en trminos de declaracin Si..., entonces... Es cierto lo que dices de que SI tuvieras que...ENTONCES...? 4. Valorar la validez de la catstrofe En una escala de 0 (nada creble) a 7 (totalmente creble), cmo lo sientes de cierto? 5. Identificar la primera diana Qu incidente... a. caus o empeor claramente el miedo? En otras palabras, cundo comenz el miedo? b. hizo que temieses...(estmulo)?. O: cundo te diste cuenta de este miedo (por primera vez? c. hizo que temieras...(catstrofe)?.O: cundo sentiste este miedo (por primera vez)?

4.Seleccin de la diana
Seleccionar la imagen de una diana (imagen fija) del suceso condicionado (pelcula). Cuando tomas ese recuerdo, cul es el momento ms perturbador del incidente ahora.

5.Obtener la CN y CP
Identificar CN y CP. (El dominio cognitivo apropiado, se formula en aqu y ahora y en relacin con la imagen de la diana; CN y CP en el mismo dominio, no se esfuerce en re-escribir la historia, fortalecerla, etc...

CN
Qu palabras van mejor con la imagen que expresa tu creencia negativa sobre ti ahora? Yo soy. Alternativa: Qu hace a esta imagen tan perturbadora ahora? Y qu dice esto de ti? Yo soy.. Lo que tenemos que averiguar ahora es por qu el recuerdo de este suceso todava te molesta. Aparentemente, esto hace que utilices una conclusin negativa sobre ti, cuando coges la imagen de este incidente.

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CN
Podra ser que mediante estos acontecimientos te hayas empezado a considerar un (CN; p. ej. Persona dbil). No te sientes as cuando traes este suceso a tu mente? De hecho, este recuerdo puede impedir que pienses de otro modo sobre ti (CP).

CP
Cuando tomas esa imagen, qu te gustara pensar sobre ti, en lugar de .(CN). No sera fantstico si al final de esta sesin- pudieras ser capaz de pensar (p. ej. Soy una persona fuerte), cuando traigas el incidente a tu mente? Esto significa, que el recuerdo de este incidente ya no te impedir ms creerte una persona fuerte, incluso cuando te enfrentes a un perro. En mi opinin Soy fuerte, sera una creencia ms sana sobre ti cuando venga el incidente, que soy dbil, no te parece?.

Introduccin del estmulo distractor

Dedos del terapeuta Sonidos bilaterales Golpecitos con las manos

Volver a la diana
1. Volver a la imagen / recuerdo original, como estaba almacenado en tu cabeza. 2. Cuando traes este recuerdo, cmo lo sientes de perturbador ahora? (obtener el nivel SUD). 3. Qu aspecto de la imagen te provoca ms perturbacin. O: Qu hace en esta imagen? (repetir SUD). Qu ves?

Fobia mdica
Hace veinte aos se implant una nueva vlvula cardaca, pero durante la extraccin hubo complicaciones. Se tuvo que abrir su trax mientras estaba en la cama del hospital. Se abri la sutura; un gran flujo de sangre eman de la herida. La vlvula cardaca tuvo que ser reemplazada, pero el miedo le impeda afrontar una nueva operacin.

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ENTRETEJIDO COGNITIVO 6. Reprocesar las dianas restantes

Comprobar si hay otras dianas que necesiten ser reprocesadas (SUD cuando venga un recuerdo 0). Si es necesario, seleccionar las dianas apropiadas (CN, CP, etc. ) y reprocesar estos recuerdos. Comprobar si es necesario reprocesar recuerdos relacionados y estmulos presentes.

Y si el cliente no se acuerda del suceso inicial? Ejemplo: Fobia a los tiburones

Donald sufre fobia a los tiburones. Desde su infancia, evita nadar o navegar en barcos, as como en agua sin conexin con el mar, como lagos. Recuerda que cuando era joven se lleg a sentir en peligro en la baera. Su hermano pequeo le tom el pelo repetidamente, gritando: Un tiburn, detrs de ti!, lo que le asust de por vida. Es difcil encontrar una diana, debido a no puede recordar el comienzo de su miedo irracional. Sabe que tuvo que haber visto la pelcula Tiburn, aunque no tiene recuerdo perturbador de ella. En respuesta a la pregunta: Qu recuerdo o imagen mental representa mejor tu miedo a los tiburones?, Donald indic que tena una imagen- probablemente un trailer que debi ver de la pelcula- de alguien nadando en el ocano. Hay profundidad, aguas profundas debajo de l, pero no hay tiburn en la esta imagen actual; aunque siente como si hubiese alguno en la profundidad. Es una imagen perturbadora, con un SUD de 8. Donald no puede decidir sobre la CN, porque encuentra difcil elegir entre dos posibles cogniciones negativas: Me siento impotente y Estoy (an) en peligro. Pregunta: De qu modo podemos solucionarlo?

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Hacer una eleccin entre dos campos

Cmo lo haras? La emocin viene con un notable sentimiento de soledad. Durante la fase de desensibilizacin, despus de veinte minutos, llega de repente un recuerdo perturbador. Es una situacin en la que Donald tiene unos 5 aos, y est viendo cmo juega su hermano pequeo cerca de una poza profunda. Lo que ocurre, es que su hermanito resbala de repente y desaparece completamente debajo del agua. Despus, slo hay silencio durante un rato. Cuando Donald se da cuenta, comienza a gritar tan alto como puede. Un grupo de jinetes pasaba por all, y uno de ellos responde a sus gritos desmontando de su caballo; rpidamente se quita la chaqueta y comienza a intentar rescatar al hermano de Donald de debajo del agua, buscndole entre la profundidad. Finalmente saca a su hermano a la superficie, tras lo que se le resucita y presta ayuda. Otras personas llegan y tambin cuidan de l. Donald llora, se siente impotente y solo, considerndose desconectado de su hermano. l est llorando y el procesado con EMDR contina. Al final de esta primera sesin, el nivel de SUD es de 2.

Volver a la diana: El modo de centrarse en aspectos del estmulo Un entretejido cognitivo

Al comienzo de la siguiente sesin, Donald seal que se senta liberado y menos asustado con la idea de nadar en aguas profundas. Haba comprado una camiseta con el dibujo de la foto del pster de Tiburn, y un gran escualo en l. Admiti que unos das estuvo en el mar, y ni siquiera se adentr por encima de la cintura. Luego, la diana se desensibiliz ms, hasta que la imagen se convirti en neutra (SUD = 0). La representacin mental ha cambiado a una imagen de agua serena y segura, en la que l no se siente incmodo. Tiene planes incluso lo quiere llevar a cabo- de nadar en el mar. Continuar.

ESQUEMA FUTURO Objetivo: Instalar un esquema futuro

Reducir la evitacin conductual Preparar para futuras confrontaciones con el miedo, provocando estmulos De ese modo, se incrementa su sentimiento de confianza y fe Pedir al cliente que avance mentalmente en el tiempo, para identificar una imagen mental (imagen fija) de una situacin que considere deseable, y en la que acte correctamente, ( no permitir ningn aspecto catastrfico en la imagen o en la respuesta conductual del cliente). Instalar una afirmacin para la creencia positiva adecuada (p. ej. Puedo manejarlo), tomando la imagen futura y tenindola presente junto a la afirmacin, mientras se potencia con series de movimientos oculares, (como en la fase de instalacin del protocolo estndar). Chequear con: Hasta qu punto piensas que seras capaz de manejar esta situacin ahora? (VOC) Continuar tanto tiempo como el cliente informe para fortalecer la validez.

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EJEMPLO: FOBIA MDICA

Esquema futuro
Imagen mental de una situacin futura deseada con una respuesta conductual positiva. Instalar la CP estndar designada (p. ej. Puedo manejarme con ello/ Puede enfrentarme). Comprobar el nivel de VOC y usarlo como nivel de autoeficacia: el grado en que el cliente se percibe a s mismo, como capaz de manejar la confrontacin futura.

Importante
Deshacerse de material pasado antes de instalar esquemas futuros. No permitir ningn aspecto catastrfico en la imagen futura del cliente.

Nota: Puede ser necesario instalar varios esquemas futuros, uno por uno.

Cuestin: Fobia a vomitar

Mujer de 25 aos, que informa de haber desarrollado una fobia a vomitar en su clase, cuando era una nia de 8 aos. Tras este incidente, pasa a tener miedo de no poder controlar su vmito. Indica que evita actividades sociales y situaciones pblicas, debido a que teme tener nuseas y vomitar en presencia de otros. El terapeuta selecciona una imagen diana de la nia, sentada en su clase mientras observa a una compaera que, de repente, empieza a vomitar (CN = Soy una persona ansiosa, CP = Estoy bien como soy).

Cuestin: Es esto lo que t querras hacer tambin? Por qu (no)? Quieres verificar alguna informacin? Tras reprocesar la imagen diana, el terapeuta decide instalar un esquema futuro. Como la cliente tiene miedo de vomitar en presencia de otros, la imagen se selecciona mientras a ella le ocurre en una cena con compaeros de su oficina. Se instala la CP Puedo manejarlo.

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Prueba: Pasar el video

Hacer que la cliente visualice mentalmente (con los ojos cerrados), la secuencia completa del suceso, de principio a fin, de una posible confrontacin tpica con la situacin estimular temida. Pedir a la cliente que identifique cualquier aspecto perturbador de su visualizacin, abriendo los ojos en caso de que venga algo molesto. Esto es un indicador para que el terapeuta pida a la cliente que diga la CP (estndar): Puedo manejarlo, e introducir la estimulacin bilateral.

Chequeo corporal
Tener en mente tanto la diana futura como la CP, escaneando mentalmente el cuerpo. Reprocesar cualquier sensacin negativa, fortaleciendo las sensaciones positivas.

PREPARAR AL CLIENTE PARA CONFRONTACIONES FUTURAS

Preparar en cooperacin con el cliente, consignas para la exposicin / experimento conductual, aumentando la autoconfianza , de modo que pueda enfrentarse a las seales elicitadoras de miedo (antes).

Trabajo para casa

El objetivo principal de las tareas para casa, es que el cliente pueda poner en prctica lo aprendido. Por ello, se dice al cliente que deje de ser evitativo en la vida diaria, tanto como sea posible, y considere cada confrontacin con el estmulo temido como una oportunidad de llevar a la prctica las habilidades adquiridas.

9.Prepara al cliente para confrontaciones futuras

Evaluar la respuesta del cliente en la confrontacin del miedo elicitando los estmulos de la situacin y aadiendo exposicin in vivo cuando haga falta. Considerar ensear al cliente la aplicacin de tcnicas de autocontrol o relajacin.

ENSEAR UNA ESTRATEGIA DE AFRONTAMIENTO: 1000-7 EMDR con un nio de 3 aos, que tiene fobia a la asfixia
David es un nio de 3 aos, que desarroll fobia a la asfixia 6 meses antes. Durante una visita a su mdico general, se trag una gominola. Casi inmediatamente, se bloque su garganta y el nio se ahog casi hasta morir. La madre vio lo que pas, pero no pudo hacer nada, aunque el mdico era incapaz de sacar la gominola de la garganta del nio. El nio perdi el conocimiento. Al final la pericia de otro doctor consigui extraer el dulce de la garganta. El nio fue llevado al hospital.

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David tuvo que permanecer en el hospital tres das, pero tras el accidente tuvo miedo de tragar y meterse cosas en la boca. Tampoco permita que sus padres le cepillasen los dientes. Despus de 6 meses, ms de la mitad de los dientes tenan caries, y deban extraerse con anestesia general. Fue derivado por el dentista para tratamiento psicolgico. La madre desarroll un cuadro completo de TEPT por el incidente, y tambin acudi a tratamiento. Ella fue tratada primero, y David le sigui una semana despus.

CONCLUSIN
Parece que EMDR es especialmente eficaz en fobias relacionadas con condiciones traumticas.

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