CAPTULO

Artritis escafo-trapecio-trapezoidal (ETT)

Jack Ingari

AVA N C E DEL CAP T ULO

SINOPsIs DEL CAPTULO: este artculo se enfoca en la artritis aislada que involucra la articulacin entre el escafoides, trapecio y trapezoide. Los cambios artrticos en la articulacin escafo-trapecio-trapezoidal (ETT) representan un subconjunto de la patologa sea que puede involucrar cualquiera de las articulaciones intercarpianas y debe ser discutida teniendo consideracin con la alineacin y estabilidad carpiana completa. Varias entidades que incluyen la inestabilidad segmentaria intercalada dorsal, la artropata por deposicin de pirofosfato de calcio y la artritis carpometacarpiana del pulgar tienen una fuerte correlacin con la artritis de la articulacin ETT y sern presentadas. El diagnstico, opciones de tratamiento, tcnicas quirrgicas y aciertos y errores son cubiertos. PUNTOs IMPORTANTEs: La artritis ETT puede existir aislada o puede coexistir con otras inestabilidades del carpo y patrones de artritis. La exclusin cuidadosa de otras condiciones artrticas coexistente en la articulacin carpometacarpiana (CMC) y radioescafoidea es crtica porque las opciones de tratamiento quirrgico son ampliamente diferentes para cada entidad. El patrn de inestabilidad segmentaria intercalada dorsal (ISID) ha demostrado estar asociada con la artritis ETT. La artropata por deposicin de pirofosfato de calcio (pseudogota) debe ser considerada en el diagnstico diferencial cuando es identicada la artritis ETT aislada. Tanto el abordaje volar o dorsal para la articulacin ETT sirve para la fusin ETT y la comodidad del cirujano debe dictar cul abordaje es el preferido. La fusin ETT proporciona un alivio del dolor able, reproducible y mejora la fuerza con mnima prdida preoperatoria del movimiento de la mueca para artritis ETT aisladas. El polo distal de la excisin del escafoides ha mostrado buenos resultados a corto y mediano plazo con algunas complicaciones que con la fusin ETT, a pesar de los resultados a largo plazo, no estn disponibles. ACIERTOs CLNICO/QUIRRGICOS: El tratamiento no quirrgico que incluye medicacin, descanso, entablillado e inyecciones de corticosteroides debe intentarse antes de ofrecer tratamiento quirrgico. La preparacin adecuada de las supercies de artrodesis requiere la remocin completa de hueso subcondral. El alambre de jacin provisional para mantener el escafoides en una postura exionada 55 grados debe ser establecido y conrmado por uoroscopia intraoperatoria previa a la jacin nal. El radio distal proporciona una fuente fcilmente accesible de injerto seo canceloso autlogo. ERRORES CLNICO/QUIRRGICOS: Si la artritis CMC o radioescafoidea coexisten, debe evitarse la fusin ETT. Si es utilizado un abordaje quirrgico dorsal, es importante la identicacin cuidadosa y la proteccin de las ramas que proliferan de las ramas superciales del nervio radial y la arteria radial. Los pacientes deben ser aconsejados preoperatoriamente en relacin a la prdida esperada de movimiento de la mueca posterior a la fusin intercarpiana limitada.

HISTORIA Y ALCANCE DEL PROBLEMA

Con el incremento del entendimiento de la cintica de la mueca y los patrones de inestabilidad carpiana, nuestra comprensin de las relaciones entre los huesos individuales del carpo y los tipos de patrones de inestabilidad carpiana y artritis tambin han progresado. Linscheid y colegas se les ha dado crdito con descripciones de patrones de inestabilidad carpiana en 1972 y su artculo clsico del Journal Bone and Joint Surgery, Inestabilidad traumtica de la mu56

eca: diagnstico, clasificacin y patomecnica.1 Seis aos despus, en 1978, Crosby, Linscheid y Dobyns describieron la artritis escafo-trapecio-trapezoidal (ETT) y varias modalidades de tratamiento.2 Desde 1978 literalmente cientos de artculos, captulos y presentaciones se han enfocado en la patologa de la inestabilidad carpiana, artritis y sus opciones de tratamiento. La artritis ETT slo puede ser apreciada totalmente mediante la comprensin de que representa uno de muchos patrones de la artritis intercarpiana, existiendo como un subconjunto dentro del espectro de inestabi-

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lidades carpianas y condiciones artrticas carpianas. El reconocimiento de patrones especficos de inestabilidad, colapso y cambios artrticos dentro de las articulaciones ETT es primordial en dirigir un manejo apropiado tanto no quirrgico como quirrgico. La artritis ETT puede existir como una entidad aislada, pero tambin puede estar asociada con inestabilidad segmentaria intercalada dorsal (ISID), artropata por deposicin de pirofosfato de calcio (DPFC) y artritis carpometacarpiana (CMC) del pulgar.2-7 En una serie de 697 exmenes radiogrficos de mueca en pacientes mayores de 50 aos, Ferris y colegas identificaron 63 muecas, demostrando artritis ETT aislada, para un 9% de incidencia.6 En estudios de cadveres de 68 muecas, North y Eaton identificaron artritis CMC de pulgar en 68% y artritis escafotrapecial asociada (pantrapecial) en 34%.8 El estudio, sin embargo, no deline el porcentaje de artritis escafotrapeciales aisladas o artritis ETT, dejando segn Ferris una incidencia del 9% en la poblacin de mayores de 50 aos como el mejor indicador de artritis ETT aislado puro, aunque no necesariamente sintomtica.

ANATOMA
La anatoma del escafoides, del trapecio, del trapezoide y de las articulaciones entre estos tres huesos carpianos es nica y ayuda a explicar por qu estos tres huesos estn frecuentemente involucrados en la artritis de la mueca. La anatoma de cada hueso ser examinada aqu, y luego la anatoma bsica de la articulacin ETT ser descrita para ayudar al lector a comprender la gnesis de la artritis ETT.

FIGURA 6-2 La vista dorsal del carpo en 3D, mostrando vistas dorsales del escafoides (S), trapecio (Tz) y trapezoide (Td). Observe que el trapezoide est ulnar y dorsal al trapecio.

Escafoides
El escafoides es nico tanto en su forma como en su papel dentro del carpo. Con una forma de frijol, o un merey, une la fila del carpo proximal y distal proyectndose ms distalmente que el semilunar o el piramidal. Cubierto casi por completo por el cartlago, el escafoides mantiene una postura flexionada a lo largo de su eje lon-

gitudinal donde se articula con el radio, hueso grande, semilunar, trapecio y trapezoide (Figs. 6-1 a 6-3). A pesar del consiguiente momento flector que acta sobre el escafoides,9 las conexiones ligamentosas firmes que incluyen el ligamento escafolunar, el ligamento radioescafolunar y los ligamentos ETT mantienen las relaciones normales entre estos huesos. De hecho, los ligamentos ETT han sido estudiados recientemente por Brunelli, quien observ la importancia de este complejo para mantener la alineacin escafoidea normal. Observ que la subluxacin rotatoria (como la vista en la deformidad ISID) no ocurrira sin lesin a este ligamento.10 El suministro sanguneo indirecto del escafoides est bien documentado y debe ser apreciado para evitar lesionarlo. Los vasos entran al hueso distalmente, con contribuciones desde la rama palmar superficial de la arteria radial volar y desde la rama carpiana dorsal de la arteria radial entrando a lo largo del borde radial dorsal del escafoides. Este suministro sanguneo retrgrado, como elegantemente ha sido descrito por Gelberman y Menon, es una de las razones por las cuales el polo proximal del escafoides puede volverse avascular posterior a una fractura.11

Trapecio
El trapecio, o gran multiangular, se articula con el metacarpiano del pulgar distalmente, con el escafoides proximalmente y el trapezoide en su cara ulnar (Figs. 6-1 a 6-3). La superficie articular distal del trapecio es una articulacin bicncava con forma en silla de montar, que permite los mltiples planos de motilidad del que disfruta el metacarpo del pulgar (Fig. 6-4). Hay menos movimiento en la articulacin proximal del trapecio con el escafoides y slo un ligero movimiento entre el trapecio y el trapezoide en la cintica normal de la mueca.12,13 La movilidad ms alta en la articulacin CMC distal del pulgar comparada con la articulacin ETT proximal puede ser una razn de por qu la osteoartritis CMC es ms comn que la artritis ETT. Las fuerzas axiales transmitidas a travs

FIGURA 6-1 El escafoides (S), trapecio (Tz) y trapezoide (Td) como se ven en la vista palmar de una tomografa computarizada tridimensional (3D).

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TRATAMIENTO QUIRRGICO DE LA ARTRITIS DE MUECA

FIGURA 6-3 A: Vista anteroposterior de la mueca mostrando una artritis ETT, tambin con una artrosis temprana en la articulacin CMC del pulgar. B: Vista oblicua de la mueca mostrando una artritis ETT con participacin temprana de la articulacin CMC del pulgar.

metacarpianos de los dedos ndice y medio con una relativa inmovilidad de las articulaciones carpometacarpianas de los dedos ndice y medio. Tambin se articula con el polo distal del escafoides y con la cara ulnar del trapecio. En el examen cadavrico de muecas artrticas, los cambios artrticos ETT comnmente aparecen primero en la articulacin escafotrapezoidal distal y luego progresa a la articulacin escafotrapecial de una forma ulnar a radial.14 Muy pocos movimientos ocurren entre el trapecio y el trapezoide y aquella articulacin longitudinal particular raramente est involucrada en el proceso artrtico. Sin embargo, debido a que tanto el trapecio como el trapezoide se articulan con el polo distal del escafoides, ambos estn involucrados en la artritis ETT en sus superficies articulares proximales. Adems, para tratar adecuadamente la artritis ETT, tanto el trapecio como el trapezoide deben ser evaluados por cambios artrticos en su articulacin con el polo distal del escafoides.

Historia clnica
La artritis ETT debe ser considerada en cualquier paciente, especialmente si son mayores de 50 aos y se presentan con dolor de mueca en el lado radial. El diagnstico diferencial de dolor de mueca del lado radial, con o sin tumefaccin, incluye la tenosinovitis DeQuervain, el sndrome de Wartenberg o la neuritis de la rama superficial del nervio radial, la fractura de escafoides, la fractura del estiloides radial, el colapso avanzado escafolunar (mueca CAEL), la artritis CMC y el sndrome de interseccin, slo para nombrar las etiologas ms comunes. Una revisin exhaustiva de estos diagnsticos est ms all del alcance de este captulo, pero todos, incluyendo la artritis ETT, pueden presentarse como dolor de mueca del lado radial. La diferenciacin de los variados diagnsticos depende de la historia clnica, del examen fsico, la evaluacin radiogrfica y los estudios adjunto segn sean necesarios para incluir la escintografa sea, la resonancia magntica (IRM) o las inyecciones selectivas (bajo gua fluoroscpica). Este autor ha encontrado que los hallazgos de la escintografa sea asociada con el examen fsico son de particular ayuda para identificar las

FIGURA 6-4 El trapecio (Tz), aqu comparado con una moneda de 10 centavos, tiene una articulacin bicncava distal en silla de montar para permitir la motilidad en mltiples planos del metacarpo del pulgar.

del pulgar son transmitidas a travs del metacarpiano del pulgar, al trapecio y luego al escafoides distal. Estas cargas axiales transmiten una fuerza compresiva en la articulacin ETT y subsecuentemente causan la flexin del escafoides.9

Trapezoide
El trapezoide, o multiangular menor, es ms pequeo que el trapecio, yace sobre su borde radial y se articula con las bases de los

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artritis ETT aisladas. El incremento de la captacin en la articulacin ETT puede ayudar a identificar el rea sea involucrada. Si est presente una artrosis de mueca ms global, tambin puede ser vista en un escner seo. Para problemas de tejidos blandos desde tendinitis hasta patologas de ligamentos, la IRM puede ser un complemento til. Como siempre, los exmenes no complementarios pueden tomar el lugar de una historia y un examen fsico cuidadosos. He encontrado que la punta de mi dedo ndice es una herramienta diagnstica extraordinaria para la patologa de mueca en mi prctica debido a que la localizacin precisa de la sensibilidad puede llevar al examinador al correcto diagnstico mientras descarta otros. Por ejemplo, la tenosinovitis DeQuervain est caracterizada por sensibilidad sobre el primer compartimiento dorsal en el estiloides radial, mientras un paciente con artritis ETT aislada no tendr sensibilidad sobre el estiloides radial, pero s sensibilidad ms distal sobre la articulacin ETT. Las maniobras de provocacin pueden ser de ayuda, a pesar de que puede haber alguna coincidencia. El dolor asociado con la artritis de la articulacin CMC del pulgar parece estar exacerbada con la extensin y abduccin forzada del metacarpo del pulgar, mientras que el dolor artrtico ETT es provocado mejor con la desviacin radial forzada y la abduccin del pulgar. Asimismo, la desviacin ulnar forzada de la mueca mientras se aprieta el pulgar (prueba de Finklestein para la tenosinovitis DeQuervain) y la desviacin radial de la mueca (sin manipulacin del pulgar) no causan dolor significativo con la artritis ETT aislada. Una vez que el diagnstico parece preciso, tambin deben ser consideradas las condiciones asociadas, incluyendo la artropata por deposicin de pirofosfato de calcio (DPFC), la inestabilidad carpiana, la artritis CMC y la artritis inflamatoria. La DPFC o pseudogota inicialmente puede manifestarse como una artritis ETT aislada en las radiografas, con o sin la calcificacin clsica vista en el fibrocartlago triangular.4,5 Saffar cree que la artritis ETT radiogrfica aislada es especfica para un diagnstico de DPFC.4 El diagnstico de artropata por deposicin de pirofosfato de calcio es confirmada por identificacin de cristales de forma romboidea, positivamente birrefringentes en el anlisis del lquido articular aspirado. Si es sospechada una DPFC, la aspiracin de la articulacin guiada por fluoroscopia puede ser confirmatoria. Debido a que la articulacin puede ser difcil de aspirar, una aspiracin negativa no puede descartar una DPFC, y deben ser consideradas otras articulaciones, tales como la rodilla. La alineacin carpiana anormal como puede ser vista en la inestabilidad del carpo, en la que la relacin escafo-trapecio-trapezoidal est alterada, tambin puede estar asociada con artritis ETT. De hecho, la ruptura del ligamento escafolunar no tratada resulta en una deformidad ISID, en la cual el escafoides cae en una postura anormalmente flexionada y el semilunar, o el segmento intercalado, inclinado en extensin, ha sido claramente ligado al desarrollo de la artritis en la articulacin ETT.3,15 Esta postura flexionada del escafoides necesariamente afecta la articulacin distal del escafoides con el trapecio y el trapezoide. Radiogrficamente, la deformidad ISID es ms aparente que cualquier cambio en la articulacin ETT (Fig. 6-5). Un patrn de inestabilidad segmentaria intercalada volar (ISIV) en el cual el escafoides an cae en una posicin flexionada pero, esta vez, en conjunto con la hiperflexin del semilunar tambin puede afectar la articulacin ETT. Este autor ha tratado un paciente con una deformidad ISIV secundaria a una fractura de escafoides que cicatriz en una mala unin traducida volarmente y con el escafoides flexionado que re-

Semilunar

FIGURA 6-5 El segmento intercalado del semilunar aparece inclinado dorsalmente en esta IRM sagital de la mueca. Esto dene el patrn de inestabilidad segmentaria intercalada dorsal (ISID), causado ms comnmente por la inestabilidad escafolunar. Este patrn ha sido asociado con la artritis ETT.

sult en cambios secundarios en la articulacin ETT. El dolor de mueca del paciente y la deformidad ISIV se resolvieron posterior a la fusin ETT (Fig. 6-6A-G). En situaciones de artritis de la articulacin ETT asociada con patrones de inestabilidad carpiana, se debe prestar especial atencin a la articulacin radiocarpiana, la cual tambin puede desarrollar cambios artrticos asociados. La presencia de artritis aqu es una fuerte contraindicacin para la fusin ETT y deben considerarse procedimientos alternativos. La artritis ETT tambin puede coexistir con la artritis CMC del pulgar y es referida como una artritis pantrapecial. Esta condicin artrtica del carpo debe ser diferenciada de la artritis ETT aislada debido a que el tratamiento de la artritis CMC, incluyendo la artritis pantrapecial, difiere de la artritis ETT aislada. La fusin de la articulacin ETT, por ejemplo, resultara en un empeoramiento potencial de los sntomas en la articulacin CMC del pulgar. La excisin del trapecio, como se describe en el Captulo 15 para el tratamiento de la artritis de la articulacin CMC del pulgar, sera un mejor abordaje, aunque la reseccin de la articulacin escafotrapezoidea (con o sin interposicin del tendn) definitivamente debera ser incluida en este escenario. Finalmente, la articulacin ETT puede estar afectada junto con cambios artrticos globales para las enfermedades del carpo que involucren la sinovial, tales como la artritis reumatoidea. La participacin de la ETT en un patrn de artritis intercarpiana o radiocarpiana ms global requiere tratar la patologa subyacente, sin importar si es gota, pseudogota o artritis reumatoidea. La articulacin ETT simplemente viaja junto con el patrn global de enfermedad en aquellos casos y, a pesar de estar presente, es slo una pequea parte de una gran imagen. El tratar