UNIVERSIDAD NACIONAL DE CORDOBA FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS ESCUELA DE ENFERMERIA CATEDRA: TALLER DE TRABAJO FINAL

PROYECTO DE INVESTIGACION

RELACIN ENFERMERO PACIENTE EN LAS UNIDADES DE TERAPIA INTENSIVA.

Estudio descriptivo a realizarse en las Unidades de Terapia Intensivas de la ciudad de Ro III en el semestre enero-junio de 2010.

Autor: Hugo Alberto Gmez Crdoba, julio de 2009

Datos del autor: Gmez, Hugo Alberto, DNI: 22995234, Tcnico Enfermero Profesional,

M.P.10894, Egresado de la Escuela de Enfermera.

Facultad de Ciencias

Mdicas. Universidad Nacional de Crdoba. Enfermero del Servicio de clnica medica, pediatra y maternidad de Clnica Privada Modelo SRL de Ro Tercero.

Agradecimientos. A Ester y Pablo Urquiza por animarme, llenarme el corazn de fe y demostrarme su amor hacia m con hechos.

A Claudia, Cristina y Silvana Gmez, mis hermanas y amigas, por su ejemplo de lucha y constancia a pesar de los sinsabores de la vida. A la Lic. Mirta Piovano por su generoso apoyo y disposicin para conmigo; de no haber sido as este trabajo no hubiera sido posible.

Introduccin

El presente proyecto se realiza a fin de conocer cuales son los aspectos que dificultan establecer la relacin entre el enfermero y el paciente en las Unidades de Terapia Intensiva de la ciudad de Ro Tercero; a esta relacin se la puede definir como todo contacto establecido entre una enfermera y una persona enferma, se caracteriza porque ambos individuos se perciben recprocamente desde una perspectiva estereotipada, esta relacin se establece cuando ambos alcanzan un entendimiento; para ello atraviesan por diferentes fases que van desde las primeras impresiones, la vinculacin, compartir las experiencias y la implicacin personal de la enfermera para la accin adecuada que mitigaran el sufrimiento de la persona enferma. La caracterstica principal de esta relacin consiste en el establecimiento de un vnculo por el cual se viabilizar la ayuda tan necesaria en estas unidades de atencin crtica; vinculo este, que no se ha podido observar en estas reas de cuidado y por consiguiente este proyecto pretende abordar esta problemtica. Desde los aspectos tericos encontramos que las causas por la que no se establece esta relacin consisten entre otras en conocimientos cientficos, las habilidades tcnicas, concepciones acerca del objeto de cuidado, habilidades comunicativas, la tecnologizacin de los cuidados as como la dependencia de esta solamente, conocimiento de la cultura del sujeto, la individualidad del paciente, la identificacin de patrones de conductas, generalizacin de las percepciones, rotulacin de los pacientes, importancia que le asigna a las expresiones del paciente. La investigacin de esta problemtica se realiz por el inters de conocer los aspectos que dificultan establecer una relacin persona-enfermero problemtica y las conclusiones de este estudio seran persona-

paciente en el acto de cuidar, porque se carece de estudios que aborden esta beneficiosas para los enfermeros, ya que permitir conocer aspectos significativos para su desarrollo profesional basado en el cuidado humanizado, el orden social el efecto del estudio redundara en una prctica humanizada, con rigor cientfico, y sostenida desde los aspectos tericos.

En sntesis, el resultado de este proyecto aportar conocimientos que luego se podrn traducir en calidad de los cuidados en los servicios de las unidades de cuidados intensivos y a la profesin. El presente proyecto se realiza desde los conceptos de Joyce Travelbee en su Teora: Modelos de relacin de persona a persona; y desde Madeleine Leininger en su teora Cuidados culturales: teora de la diversidad y la universalidad. Esta investigacin se producir bajo la modalidad de estudio descriptivo y transversal; se utilizar la tcnica de encuesta en su modalidad de entrevista a las enfermeras/os profesionales del los servicios de de terapia intensiva de la ciudad de Ro Tercero los que representan un total de treinta profesionales. El instrumento ser una cdula de entrevista de preguntas abiertas con una serie de tpicos dirigidos a recabar informacin sobre la modalidad que se presenta la relacin enfermero paciente y aspectos que la dificultan. El objetivo general del trabajo consiste en conocer mediante un estudio descriptivo, transversal y prospectivo cules son los aspectos que dificultan establecer una relacin persona-enfermero persona-paciente en el acto de cuidar en las Unidades de Terapia Intensiva de la ciudad de Ro Tercero en el perodo Enero/Junio de 2010.

INDICE Capitulo I Justificacin Planteo del problema Objetivo general Objetivo especifico Marco terico Diseo metodolgico Tipo de estudio Variables Universo Fuente Tcnica Instrumento Plan de recoleccin de datos Plan de procesamiento y anlisis de datos Categorizacin de variables Plan de presentacin de datos Plan de recursos Plan general de trabajo Presupuesto Anexo I Cdula de entrevista Referencia bibliogrfica Bibliografa Pg. 6 Pg. 15 Pg. 7 Pg. 16 Pg. 17 Pg. 17 Pg. 33 Pg. 33 Pg. 33 Pg. 34 Pg. 34 Pg. 35 Pg. 35 Pg. 35 Pg. 35 Pg. 36 Pg. 38 Pg. 43 Pg. 43 Pg. 44 Pg. 45 Pg. 46 Pg. 47 Pg. 51

Capitulo I

Planteo del problema. Desde el ejercicio profesional cotidiano en diferentes servicios de las Unidades de Terapia Intensiva (UTI) a diario se observan hechos de la prctica profesional que se los puede calificar de rutinarios ya que, se limitan a acciones desarticuladas, segmentadas y otras prescriptas desde la medicina. Dentro de ellas se enumeran las siguientes: al ingreso de cada turno de trabajo posterior al pase de guardia, deviene el control de signos vitales (tensin arterial, temperatura, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria) que se contina cada dos horas. Seguidamente se administra la medicacin (ampollas, comprimidos, grageas, geles, pomadas, etc.) en los diferentes horarios segn la indicacin mdica y por la va que est oportunamente indicada (va oral, oftlmica, intramuscular, endovenosa, nasal, intradrmica, subcutnea) tambin se lleva a cabo la higiene de los pacientes generalmente en el turno maana. En los otros turnos lo realizan slo si la situacin lo requiere y si el paciente no puede realizarlo por sus propios medios. Con el armado o acondicionado de la unidad del paciente se tiene la misma modalidad. Durante el resto de la jornada las actividades de la enfermera giran en funcin a: el control y/o instalacin de venoclisis, control de drenajes en sus diferentes modalidades, el cambio de soluciones para hidratacin parenteral, la administracin de oxgeno, colocacin y/o cambio de sondas naso gstricas,

vesicales etc.; el control y valoracin de diuresis, catarsis, ingresos y egresos hdricos, la curacin de heridas quirrgicas, y/o traumatismos varios, de escaras simples siempre que estas no revistan mayor complejidad, colocacin y/o cambio de bolsas para colostoma, aspiracin de secreciones del tracto respiratorio cuando la situacin lo requiere. Se valoran las secreciones de los pacientes (orina, heces, hemesis, etc.) y se registra oportunamente. La movilizacin de los pacientes as como la rotacin para la prevencin de escaras tambin forman parte del accionar de las enfermeras. La relacin enfermero paciente (REP) se circunscribe a la interaccin en los diferentes procedimientos que el profesional debe ejecutar; lo que consiste en saludos y en ocasiones en informacin del procedimiento que se va a realizar, que en reiteradas oportunidades no se comunica o se realiza de modo parcial o ambiguo.

Este encuentro entre enfermero y paciente no tiene objetivos preestablecidos, en lo que hace a relaciones teraputicas, tampoco de tipo comunicativa, ni a observar estados en el paciente que se podran conocer mediante un dilogo distendido y ameno. No se han observado en los servicios protocolos que contempla esta relacin lo que se interpret como una carencia en la planificacin del servicio de enfermera y en consecuencia esa interaccin se lleva a cabo desde lo intuitivo, las apreciaciones y/o observaciones personales. El dilogo o la conversacin entre esta dada se sucede en funcin a temas de la ocasin careciendo de una indagacin acerca de las emociones y sentimientos que embargan al paciente en esta situacin critica de su vida y de este modo difcilmente se puedan detectar necesidades no satisfechas; en sntesis no se puede afirmar que tiene como objetivo establecer una relacin con el paciente con fines teraputicos. Se aprecia claramente que esta interaccin no rene los aspectos necesarios para considerrsela dentro del marco de una relacin de persona a persona que permita al asistido comunicar o expresar todo el cmulo de sentimientos, emociones, sufrimientos que esta atravesando a causa de su situacin. Este tipo de relacin priva a la persona de poder pedir la ayuda que considera necesaria dado que carece de un marco ptimo para poder expresarlas y a la enfermera de nutrir su experiencia y conocimiento en materia de interaccin humana. En consecuencia se deja a la persona en una condicin netamente pasiva y depositaria de una serie de procedimientos tcnicos en donde solo interesa el cuerpo del sujeto en tanto ente biolgico lesionado, enfermo. Los sentimientos, las emociones, las percepciones, los temores, las preocupaciones inherentes a la persona y al sitio donde se encuentra alojada (UTI) no son tenidas en cuenta. Las acciones de corte administrativo giran en funcin de registros donde se asientan las diferentes actividades llevadas a cabo a lo largo del turno de trabajo, a veces suelen incluir observaciones particulares de los profesionales. Las caractersticas fsicas y estructurales diferencian a la UTI de las unidades de hospitalizacin comunes, por poseer aparatos sofisticados as como desconocidos para la mayora de en el los asistidos, rutinas de tcnicas diferenciadas y para la profesionales y capacitados uso invasoras recuperacin

mantenimiento de la vida.

La teorista Rosemarie Rizzo Parse (1972) en su Teora de Enfermera de la Evolucin Humana sostiene que:
la enfermera, basada en las ciencias humanas, se centra en el ser humano como unidad vital y en su participacin cualitativa en las experiencias de salud y que la practica de la enfermera esta orientada a iluminar y movilizar las relaciones familiares en virtud del significado dado a la salud y a sus posibilidades como lenguaje en los esquemas cocreados de relacin (1)

Continuando con la lnea de pensamiento de Rizzo Parse, ella afirma que el hombre no puede ser abordado de modo individual, aislado y fragmentado dado que este no es un ente separado de su entorno sino que esta en constante interaccin con el medio, con su entorno y lo dice claramente cuando expresa:

los hombres y su entorno son inseparables, ya que intercambian energa, se desarrollan juntos para alcanzar una complejidad y diversidad crecientes y se influyen mutuamente segn esquemas rtmicos de relacin para formar una estructura nica: el hombreuniverso. Por tanto, los seres humanos y el universo intercambian energa para crear lo que hay en el mundo y que el hombre elige el significado que da a las situaciones que crea (2)

Joyce Travelbee (1969), teorista norteamericana que influyo notablemente a la profesin en su momento, defini a la enfermera de la siguiente manera:

un proceso interpersonal por el cual el profesional de enfermera ayuda a una persona, una familia o una comunidad a prevenir o a afrontar la experiencia de la enfermedad y el sufrimiento y, en caso necesario, dar un sentido a estas experiencias(3)

Esta autora deja claramente establecido que la relacin persona a persona es ante todo una experiencia o serie de experiencias que viven la enfermera y el receptor de sus cuidados. La principal caracterstica de estas experiencias es que se satisfacen las necesidades de enfermera que presentan los individuos y afirma que:

en las situaciones de enfermera la relacin persona a persona constituye todo el medio por el que se cumple el objetivo de la enfermera. Esta relacin se establece cuando la

enfermera y el receptor de sus cuidados alcanzan una compenetracin despus de haber pasado por las fases de encuentro original, revelacin de identidades, empata y simpata
(4)

Continuando con la observacin del concepto de enfermera se aborda aqu el propuesto por la teorista Hildegard E. Peplau (1954) en su Modelo de Enfermera Psicodinmica, teora esta que fue de tal envergadura para la profesin que su influencia llega hasta nuestros das; su aporte seala que:

la enfermera consiste en un importante proceso teraputico interpersonal. Acta en coordinacin con otros procesos humanos que hacen posible la salud de los individuos en las comunidades continuando con su concepto ella afirma que:la enfermera es un instrumento formativo, una fuerza de maduracin que aspira a promover el avance de la personalidad hacia una vida personal y social, creativa, constructiva y productiva (5)

El cuidado de enfermera ha sido identificado como el objeto de estudio y eje del ejercicio profesional, siendo ese cuidado intencional, interpersonal e intransferible, como lo plantea Jeans Watson (1988) cuando expresa:

El cuidado humano en enfermera no es por tanto una simple emocin, actitud, preocupacin, o un deseo bondadoso. Cuidar es el ideal moral de enfermera, en donde el fin es proteccin, engrandecimiento y preservacin de la dignidad humana: el cuidado humano implica valores, deseos y compromiso de cuidar, conocimiento, acciones de cuidado y consecuencias. (6)

En todos los conceptos aportados por las diferentes teoristas encontramos elementos comunes y ellos son:

Que el cuidado de enfermera debe estar centrado en la persona y su vnculo con el entorno. Que es un proceso interpersonal de ayuda basado en slidos

conocimientos. Que cuidados de enfermera son tal si hay previamente una relacin persona enfermero persona paciente.

Si se analizan las prcticas observadas en las UTI de la relacin enfermero paciente con los aspectos tericos antes abordados surge lo siguiente: El primer tem en comn hace referencia a que el cuidado de enfermera debe estar centrado en la persona y su entorno este punto en la observacin no se presenta como tal sino que se realizan prcticas que estn direccionadas hacia los diagnsticos mdicos, en los pronsticos, en la teraputica de la enfermedad y en la reversin del cuadro clnico. Es correcto entonces afirmar que el ejercicio de la enfermera tiene puesto el foco en la enfermedad y sus manifestaciones y no en la persona en tanto sujeto singular que interacta con su entorno y afectada por su enfermedad de modo integral. El segundo aspecto en comn dice que es un proceso interpersonal de ayuda; y el tercero punto seala que hay cuidados de enfermera si previamente hay una relacin persona enfermero - persona paciente estas facetas, desde los aspectos tericos, estn direccionadas al proceso de cuidar humanizado y que en la descripcin de las practicas de las enfermeras en las UTI solo se observan de modo mnimamente parcial. Esto se aprecia claramente en que no hay una instancia de escucha activa de la persona enferma, no se valora su historia de vida, no se atienden sus emociones, sus miedos, sus inseguridades, sus ansiedades y tampoco se reconoce al otro en tanto persona aquejada por una enfermedad que no solo afecta su fsico, sino que tambin la esfera emocional y social. La enfermedad que le acomete le causa un sufrimiento que tambin alcanza su dimensin psico-social. Los escasos contactos del enfermo con su familia tambin expresan claramente este aspecto ya que esta es una extensin de la vida del paciente. A este aspecto se refiere un estudio realizado por dos enfermeros colombianos cuando sealan que:

todo individuo sometido a una hospitalizacin, confronta reacciones emocionales que demandan una estrecha relacin con alguien en quien confiar sus problemas y preocupaciones. De aqu la importancia de la participacin de una enfermera hbil en la interaccin con el paciente, para que establezca relaciones interpersonales saludables llenas de afecto, confianza y seguridad con el fin de favorecer la adaptacin del paciente en su situacin (7). Las UTI para las enfermeras, en tanto escenario de las prcticas criticas de salud, carecen de una reflexin de la representacin que estas tienen en la poblacin ya

que la misma esta vinculada culturalmente a la ideas de sufrimiento y muerte inminente por pacientes y familiares. Continuando en esta direccin se cita continuacin lo sealado por un estudio cualitativo de vivencias familiares en las UTI que sostiene que: el miedo a la muerte en el contexto hospitalario de las UTI, se relacionan al estigma que este local le establece. Para la familia y el paciente, la UTI significa estar entre la vida y la muerte, con la posibilidad de una ida sin retorno (8)

la UTI se muestra como un local en el que se siente inseguro, pues percibe la gravedad de su estado clnico, viviendo la situacin de presentir su termino. (9) Desde los aspectos generales extrados en la exposicin terica se sostiene que la enfermera consiste en mucho ms de lo observado en los servicios de UTI; surge que el objetivo de la enfermera se consigue por medio del establecimiento de una relacin de persona a persona que permita al paciente el alivio del sufrimiento humano causado por la hospitalizacin en la UTI y por la gravedad del cuadro, que aqu, por motivos que se desconocen, no se alcanzan en la dimensin sealada por las teoristas y que serian las efectivamente teraputicas; tambin se aprecia, que la calidad y cantidad de la asistencia prestada a una persona paciente depende de la percepcin que tiene la enfermera acerca del mismo; difcilmente se pueda brindar una asistencia de calidad cuando se tiene una visin minscula, segmentada y fragmentada de la persona. Se afirma que el objetivo de enfermera no se alcanza puesto que la relacin de persona a persona, tan necesaria para alcanzar la meta de la profesin, no se ha sucedido o sucedi mnimamente. Los interrogantes que nos surgen a partir de esta sntesis de comparacin son los siguientes:

Cual es la causa por la que los enfermeros tcnicos y no se personas?

realizan cuidados netamente

tiene en cuenta la dimensin psico-socio-espiritual de las

Cuales son las dificultades

que

impiden establecer cuidados basados en la

relacin persona-enfermero persona-paciente? Cuentan los enfermeros con las herramientas e infraestructura suficiente para brindar cuidados basados en la relacin persona-enfermero persona-paciente? Consultando antecedentes referida a esta temtica e intentando dar respuesta a los interrogante; se encontraron diferentes estudios que abordan estos aspectos pero desde diferentes enfoques. Estos estudios refieren a lo siguiente: - Una produccin realizada por la investigadora Pinto Afanador N (1994).

(10)

aborda la temtica de la relacin enfermero paciente desde la perspectiva de la nter subjetividad, la comunicacin y la empata como esencia del cuidado de la salud. Este trabajo que si bien aporta consistentes conocimientos en materia de relaciones humanas, no es abordado desde un modelo de atencin de enfermera, y en consecuencia, toma componentes fragmentados de la relacin enfermero paciente y habla de la importancia de cada uno de ellos en los que menciona la intersubjetividad, la comunicacin, la empata y los efectos del dilogo. - Otro estudio hallado referido a la relacin enfermeropaciente bajo la produccin de los investigadores Urizzi F. y Correa A (2002).(11), sobre la percepcin y vivencias de los paciente en las UTI arribo a la conclusin que los pacientes tanto como su familia percibieron a este servicio como hostil, poco calido y carente de contencin, reconocieron tambin la gran capacidad tcnica de los profesionales que all se desempean, mayoritariamente dijeron que se sentan cuidados no solamente cuando les asistan sino cuando se comunicaban con ellos. Concluye el estudio haciendo referencia a los efectos negativos que se devienen de la atencin centrada en lo tcnico. Se abordo tambin un estudio realizado en la Universidad Federal de Santa Catarina en Brasil; de corte cualitativo sobre significados y percepciones sobre los cuidados de enfermera en las UTI realizado por Barboza de Pinol L. y Azevedo dos Santos S. M. (2003) (12). En el se indago a los enfermeros, los pacientes y los familiares. En el mismo concluyo que los pacientes as como los familiares

manifiestan una severa carencia en las fases psicoemocionales y lo consideraron como un escenario de inquietudes e inseguridades, observacin esta que tambin fue realizada por los enfermeros de la unidad. - Otro trabajo realizado por la investigadora Tobo Vargas N. I. de la Facultad de Enfermera de la Universidad Nacional de Colombia; Bajo el titulo La tecnologa y el cuidado de enfermera (13) realizado en el ao 2002 arribo a que la tecnologa es un apoyo y no un obstculo para considerar al otro como ser humano; que piensa, siente y necesita de otro ser humano; llegar a ser a travs del cuidado. Rescata lo importante y valiosa que es cada experiencia de cuidado como oportunidad de trascender y crecer para la persona cuidada y para la persona que cuida. - Se trabajo tambin con un estudio producido por la investigadora Villagra L. (1994) titulado Apoyo, significado trascendente en el cuidado de

enfermera(14)trata la relacin enfermero - paciente como contexto general intentando encontrar los elementos y conceptos que se constituan en apoyo por parte de enfermera para con el paciente, en ella la autora concluy que el cuidado corporal es una oportunidad de respuesta existencial a la comprensin de una necesidad pregnada de historia sobre el cual es preciso regresar en momentos de inseguridad, temor, dolor y estrs para resolver los conflictos que alberga el cuerpo, la enfermera y su cuidado ofrece el cuidado de apoyo atento, protector de la vida y su conservacin.

De la exploracin bibliogrfica llevada a cabo se encontraron antecedentes referidos a las temticas relacin enfermero paciente pero que estos solo abordan aspectos de la misma, es decir elementos que la constituyen, y en

consecuencia un estudio gira en relacin a la nter subjetividad, la comunicacin y la empata en la relacin enfermero paciente, tambin se hace referencia al apoyo significativo que surgen de estos tres elementos, en otro estudio hace referencia a la percepcin de las vivencias de los pacientes en las UTI concluye el estudio haciendo referencia a los efectos negativos que se devienen de la atencin centrada en lo tcnico; un tercer hallazgo, de corte cualitativo, aborda

significados y percepciones sobre los cuidados de enfermera en las UTI, la conclusin expreso una severa carencia de los aspectos psicoemocionales en

este mbito y lo consideraron como un escenario de inquietudes e inseguridades. Otro estudio hace referencia a la combinacin del cuidado y el inmenso avance tecnolgico, concluyo en que la tecnologa es un apoyo y no un obstculo para considerar al otro como ser humano; que piensa, siente y necesita de otro ser humano. La bsqueda concluy con un estudio que hace referencia a la relacin enfermero -paciente intentando encontrar los elementos y conceptos que se constituan en apoyo por parte de enfermera para con el paciente, concluy que el cuidado corporal es una oportunidad de respuesta existencial a la comprensin de una necesidad manifestada por la persona cuidada. La indagacin bibliogrfica no respondi fehacientemente a los cuestionamientos posteriores que se devienen de la comparacin de la teora con la prctica. De los estudios hallados tambin se acuerda que se encontraron conocimientos en lo que se refiere a los fundamentos y a los elementos que constituyen como tal a la relacin enfermero - paciente. Es digno de destacar la escasez de bibliografa que hace referencia a esta temtica. De toda la informacin recabada en esta etapa exploratoria, se concluye en que los efectos teraputicos de una consistente relacin enfermero paciente, son in cuantificables. La consistencia de esta relacin, esta dada por todos los elementos que la constituyen como tal. Los aportes bibliogrficos son tan claros como especficos en cuanto a los beneficios que les otorgan a los pacientes, a los enfermeros y a la profesin; este hallazgo nos llevo a plantearnos la siguiente pregunta:

Cules son los aspectos que dificultan establecer una relacin de personaenfermero persona-paciente en las unidades de terapia intensiva de la ciudad de Ro Tercero en el periodo enero/junio de 2010?

Justificacin. Este proyecto se decide llevar a cabo dado que se carece de investigaciones publicadas sobre los aspectos que dificultan establecer una relacin personaenfermero persona-paciente en el acto de cuidar, lo que lleva un vaco de

conocimiento especialmente para los enfermeros que trabajan en Unidades de Terapia Intensiva. Las conclusiones de este estudio seran beneficiosas para los enfermeros, ya que permitir conocer aspectos significativos para su desarrollo profesional basado en el cuidado humanizado; para el paciente y su familia porque sern reconocidos como tal, para la institucin esto permitir realizar modificaciones pertinentes para elevar el nivel de calidad de atencin, que le permitirn ser valorada como tal. La originalidad, tanto como la conveniencia, del proyecto esta basada en el tratamiento del quehacer diario del profesional de enfermera y por ende los resultados aportarn elementos que irn al ncleo mismo del objeto de estudio de la enfermera, es decir el cuidado. Y es en la prctica misma del cuidado, teniendo en cuenta que cuidar representa una infinita variedad de actividades dirigidas a mantener y conservar la vida, as como permitir que sta contine y se reproduzca, donde debe realizarse con el abordaje de la individualidad de la familia y del sujeto en particular. La importancia radica en que toma parte en el cuidar, lo que en si lleva adherido mnimamente una relacin entre dos y que el estudio realizar aportes en esa direccin. El trabajar esta relacin desde lo cientfico puede aportar conocimientos que bien podran ser usados por otras disciplinas. Para con el orden social el efecto del estudio redundara en una prctica humanizada, con rigor cientfico, y sostenida desde los aspectos tericos. y para la profesin misma y su reconocimiento social porque lograr adquirir elementos cientficamente fundados

En sntesis, el resultado de este proyecto aportar conocimientos que luego se traducirn en calidad de la teraputica en los servicios de las unidades de cuidados intensivos y a la profesin.

Objetivo General - Conocer mediante un estudio descriptivo y prospectivo cules son los aspectos que dificultan establecer una relacin persona-enfermero persona- paciente en el acto de cuidar en las unidades de terapias intensivas de la ciudad de Ro Tercero en el perodo Enero/Junio de 2010.

Objetivos especficos o Conocer si los profesionales tienen el conocimientos cientficos para

establecer una relacin persona enfermero persona paciente. o Identificar si las habilidades tcnicas de los enfermeros son una dificultad para el desarrollo de la relacin enfermero paciente. o Determinar si las concepciones de los enfermeros acerca del objeto de cuidado obstaculiza la relacin enfermero paciente. o Conocer si las habilidades comunicativas de los enfermeros dificultan establecer la relacin entre el enfermero y el paciente. o Identificar si la tecnologizacin de los cuidados son un obstculo en la relacin entre el paciente y el enfermero. Marco terico. Joyce Travelbee (1966) define la enfermera como un proceso interpersonal, por el cual el enfermero ayuda a una persona, una familia o una comunidad a prevenir o afrontar la experiencia de la enfermedad y el sufrimiento y, en caso necesarios, a dar sentido a estas experiencias (15). El proceso interpersonal involucra una serie de contactos que los enfermeros llevan a cabo con los pacientes, que van desde contactos verbales hasta la interpretacin de gestos y movimientos que son utilizados para informar y comunicar cuando no es posible hacerlo mediante el lenguaje hablado.

Otro atributo de la interaccin enfermero-paciente consiste en que genera cambios en ambos participantes; el enfermero influye sobre el paciente, lo mismo que ste lo hace sobre el enfermero; este hecho permite al enfermero apoyar a los pacientes y contribuir para el bienestar por la va de prevenir la enfermedad, la inhabilidad y el sufrimiento, y contribuir al mantenimiento de la salud, o a una muerte con tranquilidad y dignidad. Joyce Travelbee (1969) en sus afirmaciones tericas sostiene que

es
(16);

responsabilidad del profesional de enfermera ayudar a las personas y las familias a encontrar un sentido a la enfermedad y el sufrimiento (si fuera necesario) pero se debe tener en cuenta que en la asistencia a los pacientes en estado crtico se presentan condiciones especficas que demandan del enfermero un abordaje especial, con caractersticas propias y que ofrece mayores dificultades en muchas ocasiones. En este tipo de pacientes la enfermedad est presente hasta el grado de poner en peligro la vida; el cuidado de enfermera debe estar dirigido a preservar la vida y a la resolucin de los problemas ms apremiantes; a enfrentar la enfermedad y el sufrimiento; en otras palabras, a devolver la salud o a lograr el ms ptimo nivel de salud posible. La preocupacin de la enfermera estar relacionada entonces con asistir a los pacientes para enfrentar la enfermedad, el sufrimiento y el estrs que estas situaciones generan; a prevenir complicaciones; a reconocer tempranamente los signos de enfermedad; a participar en un tratamiento oportuno, y a recuperar la salud. Ida Jean Orlando (1978) sostiene que la enfermera tiene la responsabilidad de ayudar al paciente a evitar y aliviar el malestar que se deriva de las necesidades no satisfechas (16). As el ejercicio enfermero debe girar hacia apoyar, animar y brindar confianza respecto a la recuperacin, pero cuando se est frente a aquellos pacientes que no recuperan la salud completamente, se hace necesario ensear a vivir con enfermedades crnicas, a controlar los sntomas de la enfermedad, a realizar tcnicas y procedimientos para el mantenimiento de la salud; adems de promover la adherencia a los tratamientos, ayudar a enfrentar los sentimientos de desesperanza y a explorar las percepciones y contribuir al entendimiento de la enfermedad.

Para enfrentar las necesidades de cuidado de los pacientes, los enfermeros deben tener un mtodo lgico para enfocar los problemas; conocimiento sobre conceptos y principios de fsica, biologa, psicologa, y de ciencias mdicas y de enfermera; pero tambin es fundamental poseer la habilidad para usar sus conocimientos en el cuidado de los pacientes y la capacidad para convertir el pensamiento en acciones inteligentes orientadas a resolver los problemas del paciente, como lo expresa Jean Watson (1988)
(17).

Joyce Travelbee(1969) expresa que la calidad y cantidad de la asistencia sanitaria prestada a un ser humano enfermo depende mucho de la percepcin que tiene la enfermera acerca del paciente (18) As los enfermeros deben percibir la interaccin enfermero-paciente como una interaccin entre dos seres humanos; los pacientes no representan una tarea por cumplir, un nmero de cama o una enfermedad, ni se debe asumir, automticamente y sin mayor anlisis, que todos son dependientes de enfermera; cuando los pacientes se asumen de esta manera, las energas de enfermera se enfocan en cumplir las expectativas institucionales y no en los requerimientos de los pacientes; aceptar la individualidad humana es el primer paso para iniciar el camino hacia la humanizacin del cuidado. En la unidad de cuidado intensivo, los enfermeros deben tener especial habilidad para establecer las relaciones con los pacientes, a pesar de las dificultades que se presentan debido al estado de salud y a las limitaciones a las que estn sometidos, a causa de las manifestaciones del cuadro clnico, de las complicaciones clnicas y de las medidas teraputicas tales como insercin de tubos, catteres, administracin de medicamentos e incluso la inmovilizacin fsica a la que se recurre para evitar retiros accidentales. Joyce Travelbee (1969) en otra de sus afirmaciones seala que el objetivo de la enfermera se consigue por medio del establecimiento de una relacin de persona a persona
(19)

La relacin enfermero-paciente involucra variados contactos fsicos en la realizacin de procedimientos, la interpretacin de gestos, movimientos y posiciones con las cuales los pacientes, sometidos a ventilacin mecnica,

comunican sus emociones, sentimientos y percepciones, debido a que no pueden expresarlos por medio del lenguaje hablado. As mismo, los enfermeros deben poseer la habilidad para buscar opciones comunicativas cuando el lenguaje hablado no es posible; negocian movimientos y gestos del lenguaje simblico, a los cuales atribuyen significados en la comunicacin; adems, deben recurrir a papeles y elementos para escribir lo que no es posible decir oralmente. La preocupacin de la enfermera estar relacionada con asistir a los pacientes para enfrentar la enfermedad, el sufrimiento y el estrs que estas situaciones generan. Los contactos con los pacientes en estado crtico son ms frecuentes, y el tiempo de permanencia de los enfermeros al lado de la cama es ms prolongado; los pacientes requieren frecuentes procedimientos que hacen que los enfermeros permanezcan ms tiempo con ellos. Pero tambin, las intervenciones que generan dolor y sufrimiento son frecuentes y los pacientes ponen en manos de los enfermeros su propia seguridad, su confort y comodidad, aun cuando ellos en la prctica del cuidado tambin contribuyen al sufrimiento; el riesgo aqu consiste en la despersonalizacin que se deviene de las tecnologizacin de los cuidados. Al respecto Leininger (1960) seala: cuanto mayor es la evidencia de dependencia de la enfermera en las labores y actividades tecnolgicas, mas importantes sern los signos de distanciamiento interpersonal y menor la satisfaccin del paciente (20) En esta interaccin, el beneficio para el paciente se expresa en recuperar la salud, presentar menos complicaciones o morir tranquilamente; pero tambin, aprender a vivir con sus limitaciones, secuelas y con sus tratamientos en forma permanente. Los enfermeros, por su lado, reciben la satisfaccin de cumplir con su deber, de haber contribuido a la resolucin de los problemas de otros seres humanos, y por este camino avanzar hacia la experticia como profesionales. La contribucin de los enfermeros a la superacin de los problemas de los pacientes parte de la identificacin e interpretacin de mltiples signos clnicos

aportados por monitores, ventiladores mecnicos, reportes de laboratorio y examen fsico con los cuales los enfermeros construyen el perfil clnico de los pacientes, que luego servir de base para la toma de decisiones; las fuentes de informacin son mltiples, incluso se puede llegar a pensar que el paciente es quien menos informacin aporta; lo que no debe olvidarse es que es el paciente, en coordinacin con los aparatos e instrumentos, quien en realidad genera la informacin y expresa sus necesidades. En esta lnea Leininger (1960) afirma que cuanto mayores son los signos de dependencia de la tecnologa en el profesionales de enfermera, mayores son tambin despersonalizada (21) El reto en la interaccin lo ofrecen los pacientes con alteraciones de la conciencia como efecto de traumas, lesiones o de medicamentos sedantes, relajantes y anestsicos; estos pacientes no buscan la comunicacin, no hablan, y sus expresiones y mensajes en la mayora de los casos se limitan a gestos o a permanecer en silencio; la aparente incomunicacin no los convierte en simples receptores del cuidado, y los enfermeros deben estar pendientes de mantener con ellos el contacto fsico y la comunicacin, y de ofrecerles la informacin necesaria para favorecer la ubicacin en la realidad y evitar que la sensacin de soledad y desamparo que presentan generen efectos fsicos y psicolgicos negativos. los indicios de que la asistencia esta

los cuidados de enfermera que se basan en practicas asistenciales especificas de la cultura de los usuarios se traducen en signos positivos de satisfaccin bienestar (22) Para la satisfaccin de sus necesidades, los pacientes en estado crtico requieren de un cuidado de enfermera riguroso, permanente, tico y emptico, brindado por enfermeros comprensivos, tolerantes y bien entrenados en el uso de sus conocimientos. y

Joyce Travelbee (1969)

plantea que el trmino paciente es un estereotipo que

resulta til para la economa de la comunicacin; en realidad no existen pacientes. Tan solo seres humanos que necesitan atencin, servicios y asistencia de otros seres humanos a quienes se supone capaces de prestar los cuidados necesarios

(23).

As mismo, plantea que el ser humano es un organismo biolgico, afectado,

influenciado y transformado por factores hereditarios, culturales y por experiencias previas; es una criatura de contradicciones y confrontaciones constantes, que debe enfrentar conflictos y opciones para tomar decisiones; es un organismo pensante, con la habilidad de tener pensamientos lgicos y racionales, pero tambin puede tornarse emocional e ilgico (24). Una causa de distorsin de las habilidades es la enfermedad que convierte a las personas en pacientes; lo que Travelbee lo sintetiza como un individuo enfermo, aun cuando tambin plantea que en realidad no existen los pacientes, sino seres humanos con necesidades para satisfacer. Adems, advierte sobre el peligro de que este concepto sea usado para una generalizacin, olvidando por consiguiente las diferencias individuales entre los pacientes.

De igual forma que el concepto de ser humano tiene influencia en el comportamiento de los enfermeros y en la calidad del cuidado, el concepto de paciente tambin la tiene; si bien es cierto que todos los pacientes tienen en comn los problema y las debilidades de la condicin humana, no se debe olvidar que cada uno de ellos es un ser individual, con requerimientos de cuidado diferentes, y con percepciones de la enfermedad y del sufrimiento que son particulares. Pero la enfermedad y sus repercusiones no afectan solamente a las personas que la padecen, sino tambin a los dems miembros de la familia y a sus amistades, influye en sus relaciones, y tiene efectos econmicos, sociales y psicolgicos.

Las percepciones personales y familiares de la enfermedad dependen de la cultura, del conocimiento previo sobre la enfermedad y los sntomas, del tipo de lesin, del rea corporal comprometida, de la forma de afrontar los problemas, de los contactos previos con el personal de salud, y del apoyo y relaciones familiares. El ser humano tiene la habilidad para conocer a otros, para comunicarse con ellos; tiene la capacidad de transmitir su individualidad, aun cuando en ocasiones esto sea incomunicable e incomprensible para los dems; es capaz de

relacionarse con quienes le rodean, de conocer, querer y responder al aprecio de ellos de la misma manera como puede disgustarse, desconfiar y odiar. Al respecto Walter Rizo en sus escritos seala la necesidad inherente que tenemos de otro ser humano en cualquier circunstancia ms aun en las de enfermedad y sostiene al respecto:

Todo hombre lleva en si mismo la forma entera de la condicin humana. Llevamos dentro la semilla que solo puede ser activada por otro ser que se realiza en la medida en que nos ayuda a ser (25). Para la satisfaccin de sus necesidades, los pacientes en estado crtico requieren de un cuidado de enfermera riguroso, permanente, tico y emptico, brindado por enfermeros comprensivos, tolerantes y bien entrenados en el uso de sus conocimientos. el sufrimiento es una sensacin de malestar que comprende desde una simple molestia transitoria de tipo mental, fsico o espiritual, hasta la angustia extrema y las fases que siguen a esta angustia, principalmente la de la nociva desesperacin y a auto abandono y la fase terminal de indiferencia aptica (26). El sufrimiento genera una serie de respuestas y patrones de conducta en los pacientes; aqullos con respuestas de rechazo al sufrimiento muestran comportamientos como rabia, depresin, angustia, apata, rebelda, temor y culpa dirigida hacia s mismo o hacia los dems. La enfermedad trae consigo el sufrimiento debido a que genera dolor, alteraciones fsicas y psicolgicas, la proximidad de la muerte y la desesperanza; el sufrimiento no es comn a todas las personas, sino que vara en intensidad, duracin y profundidad; cada persona lo vive a su manera, dependiendo de la significancia que se otorga a la experiencia. El sufrimiento genera una serie de respuestas y patrones de conducta en los pacientes; aqullos con respuestas de rechazo al sufrimiento muestran comportamientos como rabia, depresin, angustia, apata, rebelda, temor y culpa dirigida hacia s mismo o hacia los dems; la respuesta de aceptacin se presenta

en individuos que entienden el sufrimiento como un cambio o una experiencia a la que son vulnerables y de la cual pueden obtener aprendizajes significativos. Existen algunos factores que contribuyen a la aceptacin del sufrimiento, entre los cuales estn las creencias religiosas, el apoyo familiar, el cuidado de enfermera y una filosofa de vida que considera la vulnerabilidad humana. A este respecto Liliana Villagra afirma que desde un punto de vista interpersonal, la percepcin de la enfermedad es mucho ms alentadora cuando la persona enferma se siente acompaada y cuidada desde el respeto, desde el cario y la proximidad(27); en su estudio fenomenolgico se observ que los pacientes crticos encontraban apoyo en sus familias debido a las alegras que

proporcionaban con sus visitas, y porque transmitan consuelo, tranquilidad y optimismo; adems, tambin se apoyaron en sus creencias religiosas y en el cuidado de enfermera el cual perciban como cientfico y humanstico pues se sintieron bien cuidados, perciban simpata y buen trato, porque los enfermeros transmitan confianza, seguridad y tranquilidad, y porque demostraban dominio de su labor. Las respuestas y los comportamientos que genera la enfermedad deben ser conocidos e identificados por los enfermeros para enfrentar la enfermedad y el sufrimiento de una forma eficaz; se debe ir ms all de comprender los signos y los sntomas, la etiologa, los tratamientos y los pronsticos de las enfermedades, y llegar a comprender que el sufrimiento es una experiencia vivida por un ser humano individual, con una historia, costumbres, cultura y apoyos que son diferentes de los dems.

Para Joyce Travalbee estar enfermo es estar solo y temeroso

(28).

Es temer a lo

conocido y a lo desconocido, al presente y al futuro; es experimentar el temor de no tener futuro; estar enfermo y con dolor es creer que los que no lo tienen deben estar felices, es deprimirse fcilmente, es experimentar fatiga, malestar y debilidad en el cuerpo, en la mente y en el espritu. Tambin plantea que las personas se dan cuenta que estn enfermas cuando contrastan su presente condicin con la situacin previa, cuando no tenan la

enfermedad, cuando se percatan de la prdida de habilidad para ver, hablar, tocar, oler, escribir, escuchar, alcanzar y levantar objetos, vestirse y para el cuidado personal(29). Para ofrecer un cuidado de enfermera humanizado los enfermeros deben comprender la enfermedad, el sufrimiento y la muerte como experiencias vividas por seres humanos, asistir a los individuos y las familias a enfrentar la experiencia de la enfermedad y el sufrimiento, y ayudarles a encontrar significado a esas experiencias. Los pacientes en estado crtico presentan la insatisfaccin simultnea de varias necesidades, llegando incluso a poner en peligro la vida. La insatisfaccin de necesidades puede depender del compromiso que la enfermedad de base y las complicaciones presentes generan en los rganos y sistemas corporales; como consecuencia, se presenta la prdida de la independencia en el logro de los requerimientos bsicos para recuperar la salud y favorecer el bienestar. Se agrega a esto la representacin que estas unidades de cuidados significan en los seres humanos para el paciente, la UTI significa estar entre la vida y la muerte, con la posibilidad de una ida sin retorno (30). Adems de las limitaciones impuestas por la enfermedad, para el tratamiento se requiere la utilizacin de sondas, catteres, instrumentos de monitoreo y de asistencia de funciones corporales, que tambin suponen restricciones y limitaciones en la realizacin de actividades y en la comunicacin, y generan malestar, sufrimiento y dolor.

Otro factor que contribuye a la insatisfaccin de necesidades es el efecto de algunos medicamentos requeridos como parte de la terapia, comnmente usados en la UTI; entre los efectos causados por los medicamentos estn las alteraciones de la conciencia, el mareo y el malestar, la depresin respiratoria, debilidad e inmovilidad, cambios en la nutricin y eliminacin urinaria. En determinados casos se utilizan sedantes y relajantes, como ocurre en los pacientes sometidos a ventilacin mecnica para disminuir las molestias del procedimiento, favorecer la

tolerancia a la va area artificial, facilitar el acople del paciente con el ventilador y asegurar la ventilacin. En este tipo de pacientes, para evitar el retiro accidental de los elementos y reducir el riesgo de lesiones por cadas, se recurre a la utilizacin de inmovilizadores; los miembros superiores, y en muchas ocasiones, tambin los inferiores, son atados con ligaduras a los bordes de la cama, lo que por supuesto tambin contribuye a la inmovilidad y genera otros riesgos como lesiones localizadas en el sitio de la ligadura y favorece la aparicin de lceras por presin. Los factores descritos y muchos otros afectan la satisfaccin de necesidades en el paciente en estado crtico con ventilacin mecnica; pero no estn solamente comprometidas las necesidades fsicas, sino tambin las psicolgicas y sociales. En estas condiciones los pacientes no pueden comunicarse, ni interactuar con otros de la forma como estn acostumbrados, no se percatan de recibir el afecto, y no pueden demostrar el suyo a los dems; adems, se tornan dependientes de otras personas, en especial de los enfermeros, quienes se encargan de suplir sus necesidades manifiestas. La dependencia de otras personas no se limita al plano fsico, tambin involucra la toma de decisiones. La seleccin entre opciones y la toma de decisiones que, segn Travelbee, caracterizan al ser humano, deben ser asumidas por miembros de la familia o del equipo de salud. Liliana Villagra (1994) sostiene que el sufrimiento en los pacientes sometidos a ventilacin mecnica es evidente, y a menudo se observan diverso tipos de respuesta y de comportamiento; las respuestas van desde la aceptacin hasta el rechazo, y los comportamientos incluyen la quietud, el llanto, la desesperacin y repetidos intentos por retirar los elementos teraputicos que ms frecuentemente generan malestar como el tubo endotraqueal, las sondas naso-gstrica y vesical, y los catteres venosos perifricos(31). Asimismo encontr que los pacientes describan la intubacin como una experiencia extremadamente dolorosa y opresiva.

La comunicacin con los pacientes en ventilacin mecnica no es fcil; ellos tiene claras limitaciones para expresarse, y para los enfermeros es difcil entender lo que los pacientes quieren; la capacidad para entender los mensajes se logra con la prctica, con los repetidos intentos por hacerse entender, con el desarrollo de cdigos y seales mediante el movimiento de los dedos, de las manos, de los ojos, de la cara, de los labios y de la cabeza; incluso en algunas ocasiones los pacientes pueden escribir lo que quieren decir. Estas formas de comunicacin, en cierto modo precaria, ocasionan con frecuencia que algunos familiares y miembros del equipo de salud se sientan inhibidos para tratar de comunicarse con los pacientes, para expresarles el afecto y ofrecerles las explicaciones que sean necesarias. La situacin generada por la enfermedad, el tratamiento, la presencia de elementos teraputicos y las dificultades en la comunicacin provocan

variaciones en la interaccin con el paciente y afectan, no solo al paciente, sino tambin a su familia y al equipo de enfermera. Esto conduce a los enfermeros a establecer relaciones simpticas motivados por un verdadero inters para ayudar a las personas y por contribuir a la resolucin exitosa de su experiencia con una enfermedad grave. Al respecto Tobo Vargas (2002) expresa que un paciente crtico necesita todo nuestro apoyo para continuar siendo quien era (32). La participacin de los enfermeros en el cuidado de este tipo de pacientes es de vital importancia pero depende, como plantea Travelbee, de la percepcin que se tenga de ellos. Para ofrecer un cuidado de enfermera humanizado los enfermeros deben comprender la enfermedad, el sufrimiento y la muerte como experiencias vividas por seres humanos. La dependencia de otras personas no se limita al plano fsico, tambin involucra la toma de decisiones.

Siguiendo en la lnea terica

de Joyce Travelbee (1969) ella seala que la

comunicacin es el proceso por el cual la enfermera es capaz de establecer una relacin de persona a persona con el paciente y, por tanto, cumplir con el objetivo de la enfermera, que consiste fundamentalmente en ayudar a los individuos y a las familias a prevenir y afrontar las experiencias de la enfermedad y el sufrimiento y, en caso necesario, ayudarles a dar sentido a estas experiencias (33). Esta teorista deja claramente establecida la diferencia entre comunicacin e interaccin sealando que la interaccin se refiere a todo contacto en el curso del cual dos personas ejercen una influencia reciproca y se comunican entre si por medios verbales o no verbales
(34).

Desde su punto de vista la interaccin seria

cada fase del proceso que es la comunicacin. Sostiene tambin que el trmino interaccin enfermera-paciente hace referencia a cualquier contacto establecido entre una enfermera y una persona enferma y se caracteriza por el hecho de que ambos individuos se perciben desde una perspectiva estereotipada (35). La comunicacin tiene lugar en cada interaccin enfermero-paciente, se da en la conversacin y en el silencio, en lo verbal y en lo no verbal; por el lenguaje simblico mediante la apariencia, el comportamiento, la postura, la expresin facial y los gestos que comunican ideas, pensamientos y sentimientos, y se otorgan significados tal como se hace con el lenguaje hablado; los enfermeros deben entender el significado de la comunicacin con los pacientes y usar esa informacin en la planeacin de las intervenciones. recprocamente

En la comunicacin los pacientes transmiten sus requerimientos de cuidado y ejercen influencias sobre los enfermeros; los enfermeros, por su lado, ofrecen motivacin, instruccin y conocimiento para contribuir a la recuperacin del bienestar en los pacientes (36). Las habilidades comunicativas como leer, observar, escuchar, interpretar, hablar y expresar son requisitos ineludibles para la prctica de la enfermera, debido a que en muchos casos la comunicacin enfermero-paciente se lleva a cabo bajo circunstancias que ofrecen barreras y distorsiones; pero estas mismas circunstancias llevan a que la comunicacin no verbal mediante el silencio, los

gestos, las expresiones faciales, los movimientos, el llanto o por el contacto o el olor adquiera un lugar preponderante. Mediante la comunicacin y la observacin el enfermero conoce a los pacientes y obtiene de ellos la informacin necesaria acerca de sus necesidades, respuestas y sentimientos para tomar decisiones respecto a las estrategias de comunicacin o de la teraputica requerida. La comunicacin permite ir ms all del signo o del sntoma, para determinar sus verdaderas implicaciones en el ser humano y la forma como los vive, y establecer su significancia. Identificar las necesidades es el primer paso en el proceso de atencin del paciente. El modelo de relacin de persona a persona planteado por Joyce Travelbee (1969) constituye todo el medio por el que se cumple con el objetivo de la enfermera. Esta interaccin, a medida que avanza, va tomando diferentes nombres, ellas las describe de la siguiente manera: Encuentro original: se caracteriza por las primeras impresiones que recibe el profesional de enfermera de la persona enferma, y viceversa. Ambos se perciben mutuamente segn sus roles estereotipados. (37) Revelacin de identidades: esta fase se caracteriza porque el profesional de enfermera y la persona enferma empiezan a verse mutuamente como individuos nicos. A partir de ella se establece un vnculo que dar lugar a la relacin. (38) Empata: la fase de empata se distingue por la capacidad de compartir la experiencia de la otra persona. El resultado de este proceso de empata es la capacidad de predecir la conducta de la persona con la que se mantiene esta forma de relacin. Travelbee seala que el proceso de empata comprender a la otra persona. se potencia gracias a dos cualidades: la semejanza en las experiencias vividas y el deseo de
(39)

Simpata: la simpata va ms all de la empata y se produce cuando el profesional de enfermera desea aliviar la causa de la enfermedad o el sufrimiento del paciente. Cuando se simpatiza con alguien, se produce una implicacin personal que no imposibilita la accin adecuada El profesional de enfermera puede tomar decisiones eficaces de asistencia despus de haber alcanzado la fase

de simpata. Esta accin de asistencia eficaz requiere una combinacin de un mtodo intelectual disciplinado y el uso teraputico del yo. (40) Compenetracin: la compenetracin se caracteriza por acciones de enfermera que mitigan el sufrimiento de una persona enferma. El profesional de enfermera y el paciente se relacionan como seres humanos, este ltimo deposita su confianza y su fe en aquel. Una enfermera es capaz de lograr la compenetracin porque cuenta con los conocimientos y el adiestramiento necesarios para ayudar a las personas enfermas y porque es capaz de percibir, responder y apreciar la individualidad del ser humano enfermo. (41) Otro aspecto que deben tener en cuenta los enfermeros est relacionado con las fallas en la comunicacin, de las cuales existe una gran variedad; la primera falla se presenta cuando el interlocutor no es entendido como un ser humano, individual y diferente de los dems, con criterios, experiencias y sentimientos propios; otra falla se presenta cuando los pacientes son incluidos en estereotipos sin un detallado anlisis previo, y se les tilda de demandantes, agresivos o poco colaboradores. No captar el real sentido del mensaje expresado es otro tipo de falla de la comunicacin; en este caso se le resta importancia o se da por obvio lo que la persona expresa; los sntomas de la enfermedad, la sensacin de soledad y de desamparo, el temor, la incertidumbre frente al futuro, la proximidad de la muerte y el sufrimiento persistente, pueden generar en los pacientes la emisin de mensajes que no siempre son claramente entendidos por los enfermeros. Las dificultades para escuchar tambin generan fallas en la comunicacin y conducen a informaciones difusas e incompletas, a falsas inferencias e incluso, a decisiones errneas, y pueden ser percibidas por los pacientes y familiares como una falta de inters.

Otra falla en la comunicacin, que es bien frecuente, se presenta cuando se recurre a expresiones tales como no se preocupe, todo estar bien, eso no vale la pena, hay otros en peor situacin que usted; este tipo de expresiones restan importancia a lo que el paciente expresa y siente, representan una manera de evadir la comunicacin, son un impedimento para conocer la real situacin, por lo

cual se restan posibilidades de que las necesidades del paciente sean enfrentadas de forma eficaz.(42) En los pacientes en estado crtico sometidos a ventilacin mecnica, las barreras en la comunicacin son mltiples; la comunicacin verbal de sentimientos y pensamientos no es posible; los gestos, los movimientos, la posicin corporal, el llanto y el silencio son los medios ms comunes a los cuales recurren los pacientes para comunicarse; los enfermeros desarrollan la habilidad para captar el real significado de los mensajes, debido a que estos son la base para la deteccin y para la toma de decisiones. Sin embargo, existen otros medios a los cuales recurren los enfermeros para obtener la informacin que los pacientes brindan. Otras formas de comunicacin que incluyen los equipos de monitoreo cardiaco, de presin arterial, de respiracin, oximetra y capnografa, los ventiladores mecnicos y los reportes de laboratorio. Esto elementos, unidos a la comunicacin gestual, no verbal, son los medios de los que se valen los pacientes para comunicarse con el equipo de enfermera; por tanto los enfermeros tienen como requisito indispensable, para desempear su prctica profesional en la UTI, desarrollar la capacidad para captar los significados exactos de este tipo de mensajes, debido a que las lecturas e interpretaciones inexactas conducen a decisiones errneas. Acostumbrarse a este tipo de comunicacin es difcil, en especial para la familia de los pacientes, pero ellos obtienen mensajes importantes aun cuando no es frecuente que algunos de stos sepan interpretar la informacin que ofrece, por ejemplo, un ventilador mecnico; la presencia de este elemento en funcionamiento, al lado de la cama y conectado al paciente, es interpretada como un signo de gravedad en la condicin clnica, mientras que su retiro es entendido como un signo de mejora. Esto mismo ocurre con muchos de los elementos teraputicos que se utilizan en la UTI, que generan preocupacin entre los familiares porque son asociados con estados de gravedad, mientras que su retiro infunde optimismo al asociarlo con la mejora.

Infortunadamente, estas dificultades en la comunicacin generan fallas en ella, tal como lo plantea Travelbee; con frecuencia se observa que los mensajes emitidos por los pacientes no son comprendidos, lo que hace que expresiones como todo va a estar bien y el paciente es poco colaborador, sean comunes. La comunicacin tiene lugar en cada interaccin enfermero-paciente, se da en la conversacin y en el silencio, en lo verbal y en lo no verbal; por el lenguaje simblico mediante la apariencia, el comportamiento, la postura, la expresin facial y los gestos que comunican ideas, pensamientos y sentimientos, y se otorgan significados tal como se hace con el lenguaje hablado.

Mediante la comunicacin y la observacin el enfermero conoce a los pacientes y obtiene de ellos la informacin necesaria acerca de sus necesidades, respuestas y sentimientos para tomar decisiones respecto a las estrategias de comunicacin o de la teraputica requerida. Se conceptualiza a la relacin enfermero paciente as como los aspectos que la dificultan desde los conceptos de Joice Travelbee en su Teora: Modelos de relacin de persona a persona; y desde Madeleine Leininger en su teora Cuidados culturales: teora de la diversidad y la universalidad. La relacin enfermero paciente consiste en todo contacto establecido entre una enfermera y una persona enferma, se caracteriza porque ambos individuos se perciben recprocamente desde una perspectiva estereotipada, esta relacin se establece cuando ambos alcanzan un entendimiento; para ello atraviesan por diferentes fases que van desde las primeras impresiones, la vinculacion, compartir las experiencias y la implicacin personal de la enfermera para la accin adecuada que mitigaran el sufrimiento de la persona enferma. En cuanto a los aspectos que dificultan el estableciendo de esta relacin se identifica conocimientos cientficos, las habilidades tcnicas, concepciones acerca del objeto de cuidado, habilidades comunicativas, la tecnologizacin de los cuidados as como la dependencia de esta solamente, conocimiento de la cultura del sujeto, la individualidad del paciente, la identificacin de patrones de conductas, generalizacin de las percepciones, rotulacin de los pacientes, importancia que le asigna a las expresiones del paciente.

Diseo metodolgico.

Tipo de estudio Esta investigacin se producir bajo la modalidad de estudio descriptivo y transversal considerndolo como el ms adecuado. La eleccin del mtodo se realiza en respuesta al criterio propuesto por Ander Egg que sostiene el estudio descriptivo es el nivel en lo que habitualmente han de trabajar quienes estn preocupados por la accin, puesto que permite elaborar un marco de estudio a partir del cual, se deduce una problemtica ulterior o bien formular un diagnostico con el fin de conocer carencias esenciales y sugerir una accin posterior. Variables Aspectos que dificultan establecer la relacin enfermero paciente se estudiarn en cinco dimensiones a saber: 1- Conocimiento cientfico. 2- Habilidades tcnicas. 3- Concepciones acerca del objeto de cuidado. 4- Habilidades comunicativas. 5- La tecnologizacin de los cuidados.

1- Conocimiento cientfico. Aqu de valorar si los enfermeros presentan formacin en torno a la relacin enfermero paciente, aspectos que la dificultan, modos de superar las dificultades y si presentan actualizacin de conocimientos en dicha relacin. La carencia de conocimientos cientficos en cuanto a la REP se considera como dificultad. 2- Habilidades tcnicas; bajo esta dimensin se considerar si el mtodo de trabajo utilizado por los enfermeros contempla espacios para la relacin con el paciente y si presentan formacin especfica en abordaje del paciente critico, la falta de estos dos elementos se la considera como aspectos que dificultan la relacin del enfermero con el paciente.

3- Concepciones acerca del objeto de cuidado; enfermeros los conceptos de individualidad,

aqu se indagarn en los ser humano, paciente, la

enfermedad, el sufrimiento y si, estos conceptos, son de corte humanstico o tecnocrtico dado que estos ltimos dificultan establecer paciente. 4- Habilidades comunicativas; estar referida a determinar si hay escucha activa, interpretacin de gestos, identificacin de satisfaccin en los pacientes por parte de los enfermeros, si el lenguaje utilizado es el adecuado y asignacin de importancia a la comunicacin con el paciente, la ausencia de estos aspectos se considerarn como elementos que dificultan la relacin enfermero paciente,. 5- Tecnologizacin de los cuidados; aqu se valorar la dependencia por parte de los enfermeros a la aparatologa para los cuidados, y si la tecnologa es determinante para cuidar, dado que su excesiva dependencia se considera como aspecto que dificulta la relacin enfermero paciente. Universo El universo lo constituir el total de enfermeras/os de los servicios de terapia intensiva de la ciudad de Ro Tercero; lo que hace un nmero de 30 sujetos. Fuente Para la realizacin de este estudio se utilizaran fuentes primarias, informacin directa de enfermeras/os profesionales del servicio de terapia intensiva de la localidad antes sealada. una relacin con el

Tcnica Se utilizar la tcnica de encuesta en su modalidad de entrevista a las enfermeras/os profesionales del servicio de terapia intensiva.

Instrumento Se elabor una cedula de entrevista con preguntas abiertas, con una serie de tpicos dirigidos a recabar informacin sobre la modalidad que se presenta la relacin enfermero paciente y aspectos que la dificultan. (Ver anexo I) Esta cdula constar de lo siguiente: Titulo Instrucciones Identificacin del encuestado y del formulario Servicio o reas especificas Observaciones Identificacin del encuestador

Plan de recoleccin de datos La recoleccin de datos se llevar a cabo mediante la tcnica de entrevista que se realizarn oportunamente a los enfermeros/as de las Unidades de Terapia Intensiva de la ciudad de Ro Tercero bajo estudio. Al realizar la entrevista se procurar aclarar toda duda y evitar todo tipo de ambigedades posible por parte de los profesionales bajo estudio. Las mismas se realizarn en el mes de enero/2010, tendrn una duracin de quince das para alcanzar a todos los profesionales. Plan de procesamiento y anlisis de los datos. Los datos se volcaran a una tabla, donde se tabularan las respuestas a las preguntas dadas. La tarea de proceso de datos se realizara de la siguiente manera:

Ordenacin de los formularios numricamente. Revisin y depuracin de los datos. Volcar los datos a una tabla maestra de doble entrada.

En el paso siguiente se categorizan las respuestas obtenidas de las preguntas de los indicadores de las dimensiones.

Dimensin: Conocimiento cientfico. o Actualizado, no dificulta la REP. o Escaso, no dificulta la REP. o Nulo, dificulta la REP. Dimensin: Habilidades tcnicas. o Teraputicas, no dificulta la REP. o No teraputicas, dificulta la REP. Dimensin: Concepciones del objeto de cuidado. o Humansticas, no dificulta la REP. o Tecnocrticas, dificulta la REP. Dimensin: Habilidades comunicativas. o Efectivas, no dificulta la REP. o Poco efectivas, no dificulta la REP. o Escasamente efectivas, dificulta la REP. Dimensin: tecnologizacin de los cuidados. o Dependencia absoluta, dificulta la REP. o Dependencia relativa, no dificulta la REP. El conocimiento cientfico ser actualizado; no dificulta la REP, cuando en los ltimos doce meses haya realizado cursos u otro tipo de formacin en torno a la relacin enfermero paciente y cuando manifieste un inters en relacionarse con el paciente. Ser escaso; no dificulta la REP, cuando en los ltimos veinticuatro meses haya realizado formacin alguna en lo que atae a la relacin enfermero paciente y presente un inters para con el paciente. Y ser nulo; dificulta la REP, cuando carezca de estudio alguno en aspectos de la relacin enfermero paciente. Las habilidades tcnicas sern teraputicas; no dificultan la REP, cuando los/as enfermeros/as brinden espacios para el vinculo enfermero paciente y cuando presenten formacin en manejo del paciente critico, la carencia de uno de estos elementos se las considerar como no teraputicas; dificultan la REP.

Las concepciones del objeto de cuidado sern consideradas humansticas; no dificultan la REP, cuando en sus definiciones se de importancia, al aspecto humano, sus dolores, molestias, preocupaciones, sentimientos, angustias y a la individualidad que porta cada ser humano, de carecer estos aspectos se las considerar como tecnocrticas; dificultan la REP. Las habilidades comunicativas sern efectivas; no dificultan la REP, cuando se responda positivamente a los siguientes aspectos: escucha activa, interpretacin de gestos, identificacin de satisfaccin de necesidades, utilizacin del lenguaje adecuado, nivel de importancia de la comunicacin, ser poco efectiva; no cuando solo alcance el 30% o dificultan la REP, cuando solo alcance el 60% de los tems antes mencionados y ser escasamente efectiva; dificultan la REP, menos.

La tecnologizacin de los cuidados ser de dependencia absoluta cuando estos sean determinantes a la hora de cuidar y se dependa de ellos solamente para realizar el cuidado, as visto se lo considera como un obstculo que dificulta la REP. Ser de dependencia relativa; no dificulta la REP, cuando solo se los considere como uno de los elementos para realizar la ayuda al paciente.

Plan de presentacin de datos

Los datos sern presentados en tablas de simple entrada y grficos de sectores o torta. Tabla I Conocimiento cientfico en los enfermeros de las unidades de Terapia Intensiva de la ciudad de Ro Tercero. Enero / Junio 2010.

Conocimiento cientfico Actualizado, no dificulta la REP. Escaso, no dificulta la REP. Nulo, dificulta la REP. Total
Fuente: Cdula de entrevista.

Representacin grfica. Conocimiento cientfico en los enfermeros de las unidades de Terapia Intensiva de la ciudad de Ro Tercero. Enero / Junio 2010.

Fuente: Cdula de entrevista.

Tabla II

Habilidades tcnicas en los enfermeros de las unidades de Terapia Intensiva de la ciudad de Ro Tercero. Enero / Junio 2010.

Habilidades tcnicas Teraputicas, no dificulta la REP. No teraputicas, dificulta la REP. Total

Representacin grfica. Habilidades tcnicas en los enfermeros de las unidades de Terapia Intensiva de la ciudad de Ro Tercero. Enero / Junio 2010.

Fuente: Cdula de entrevista.

Tabla III

Concepciones del objeto de trabajo en los enfermeros de las unidades de Terapia Intensiva de la ciudad de Ro Tercero. Enero / Junio 2010.

Concepciones del objeto de estudio. Humansticas, no dificulta la REP. Tecnocrticas, dificulta la REP. Total
Fuente: Cdula de entrevista.

Representacin grfica. Concepciones del objeto de trabajo en los enfermeros de las unidades de Terapia Intensiva de la ciudad de Ro Tercero. Enero / Junio 2010.

Fuente: Cuestionario de entrevista.

Tabla IV

Habilidades comunicativas en los enfermeros de las unidades de Terapia Intensiva de la ciudad de Ro Tercero. Enero / Junio 2010.

Habilidades comunicativas Efectivas, no dificulta la REP. Poco efectivas, no dificulta la REP. Escasamente efectivas, dificulta la REP. Total
Fuente: Cdula de entrevista.

Representacin grfica. Habilidades comunicativas en los enfermeros de las unidades de Terapia Intensiva de la ciudad de Ro Tercero. Enero / Junio 2010.

Fuente: Cdula de entrevista.

Tabla V

Tecnologizacin de los cuidados en los enfermeros de las unidades de Terapia Intensiva de la ciudad de Ro Tercero. Enero / Junio 2010.

Tecnologizacin de los cuidados. Dependencia relativa, no dificulta la REP. Dependencia absoluta, dificulta la REP. Total
Fuente: Cdula de entrevista.

Representacin grafica.

Tecnologizacin de los cuidados en los enfermeros de las unidades de Terapia Intensiva de la ciudad de Ro Tercero. Enero / Junio 2010.

Fuente: Cdula de entrevista.

Plan de recursos

Financieros Los gastos de la investigacin sern solventados por el autor del proyecto. La suma aproximada es un total de $ 1.147,00 Humanos Esta investigacin estar a cargo del autor de este trabajo, se sumar a ello el asesor cientfico y los treinta enfermeros/as profesionales del servicio de terapia intensiva de la ciudad de Ro Tercero.

Materiales Para esta ocasin se necesitarn 4 planillas de registro, 30 lapiceras, 1 resma de papel tamao A4, 30 fotocopias de la cdula de entrevista, 4 planillas para la tabulacin de los datos, 1 cartucho de tinta para computadora; todos estos recursos sern costeados por el investigador. Varios Se ubicarn dentro de este aspecto lo referido a telfono, transporte, etc. Plan general de trabajo El tiempo secuencial para la ejecucin del estudio llevar 6 (seis) meses. Cada una de las etapas se las presenta a continuacin. Cronograma de Gannt para etapa de ejecucin

Etapa de ejecucin Entrega y recoleccin de entrevistas Procesamiento de datos Informe final

Enero

Febrero

Marzo

Abril

Mayo

Junio

Presupuesto para la ejecucin del proyecto

$ 500.00 $ 400.00 $ 1.50 $ 2.00 $ 20.00 $ 2.00

1 pers. 1 pers. 4 unid. 30 unid. 1 unid. 4 unid.

$ 500.00 $ 400.00 $6.00 $ 60.00 $ 20.00 $ 8.00

$ 45.00 $ 50.00 $ 50.00 $ 50.00

1 unid.

$ 45.00 $ 50.00 $ 50.00 $ 5.00 $ 1147.00

Varios

Total

ANEXO I

Cdula de entrevista Estimado colega: Estamos realizando un estudio que identificar los aspectos que dificultan establecer una relacin enfermero paciente efectiva en la unidad de terapia intensiva de la ciudad de Ro Tercero. Sus aportes son annimos, voluntarios y de gran valor para la concrecin de la presente investigacin. Agradecemos su colaboracin. Datos Identificatorios. Edad: Sexo: Aos de experiencia en el rea: 1. Ha concurrido a cursos/seminarios u otro tipo de formacin en materia de relacin enfermera/o paciente? SI Con que frecuencia? 2. Considera importante tener conocimientos para relacionarse de modo ms efectivo con su paciente? SI Por que? 3. En su trabajo diario, opina que mantiene una relacin teraputica con el paciente? (Entendindose como contenedora, respetuosa de la privacidad, etc.) SI De algunos ejemplos NO NO NO Formacin profesional:

4. A su criterio, los conocimientos que poseen los/as enfermeros/as sobre la relacin enfermero paciente, constituyen una dificultad para relacionarse con ellos? SI Por qu? NO

5. Al programar el trabajo diario determina un tiempo para conocer al paciente? SI NO

6. Cual de los aspectos que se detallan a continuacin usted conoce siempre? Nombre y apellido. Edad. Estado civil. Motivos de internacin: Preocupaciones: Miedos. Angustias. SI SI SI SI SI SI SI NO NO NO NO NO NO NO

7. Su formacin para el cuidado del paciente crtico es?: Bsica: De grado Cursos posgrado: Seminarios: Pasantias: Otros, cuales? SI SI SI SI SI NO NO NO NO NO

8. Qu es para usted el paciente crtico?

9. Todos sabemos que el paciente crtico por su condicin rara vez habla. Cmo se comunica usted con el paciente? 10. Observa e interpreta los gestos de los pacientes, especialmente de aquellos que no pueden hablar (afasia, intubacin, etc.)? SI 11. Y como les responde? 12. Puede identificar los cuidados que necesitan los pacientes a travs de este modo de comunicacin? SI Puede dar algn ejemplo? NO NO

13. La condicin del paciente critico es una dificultad para relacionarse con l? SI Por qu? 14. La tecnologa con las que cuentan las unidades de terapia intensiva es: a) - Determinante a la hora de realizar los cuidados. b) Solo un elemento auxiliar para realizar los cuidados. 15. Considera que la tecnologa limita la relacin con el paciente? NO

SI Por qu?

NO

Referencias Bibliogrficas

(1) Morriner a. Tomey. Modelos y Teoras de Enfermera. 2006. Rosemary Rizzo Parse. Teora de la evolucin humana. Pg. 467 (2) Morriner a. Tomey. Modelos y Teoras de Enfermera. 2006. Rosemary Rizzo Parse. Teora de la evolucin humana. Pg. 468 (3) Morriner a. Tomey. Modelos y Teoras de Enfermera. 2006. Joyce Travelbee. Modelo de relacin de persona a persona. Pg. 365 (4) Morriner a. Tomey. Modelos y Teoras de Enfermera. 2006. Joyce Travelbee. Modelo de relacin de persona a persona. Pg. 366

(5) Morriner a. Tomey. Modelos y Teoras de Enfermera. 2006. Hildegard E. Peplau. Enfermera Psicodinmica. Pg. 339 (6) Morriner a. Tomey. Modelos y Teoras ciencia de cuidado. Pg. 91 (7) Beltrn Salar O. A. La practica de enfermera en cuidados intensivos. Colombia 2007 Pg. 63 (8) Urizi F. Correa K. Vivencias de familiares en terapia intensiva: El otro lado del ingreso. Revista Latinoamericana Enfermagen. Brasil. 2007. Pg. 6 (9) Urizi F. Correa K. Vivencias de familiares en terapia intensiva: El otro lado del ingreso. Revista Latinoamericana Enfermagen. Brasil. 2007. Pg. 6 (10) Pinto Afanador N. Dimensiones del cuidado. Grupo de cuidado. Facultad de Enfermera. Universidad Nacional de Colombia. Colombia. 1994. (11) Urizi F. Correa K. Vivencias de familiares en terapia intensiva: El otro lado del ingreso. Revista Latinoamericana Enfermagen. Brasil. 2007. de Enfermera. 2006. Filosofa y

(12) Barboza de Pinol F. Azevedo Dos Santos S. Significados y percepciones sobre el Cuidado de Enfermera en la Unidad de Cuidados Intensivos. Brasil. 2003. (13) Tobo Vargas N. Cuidado y Prctica de enfermera. Grupo de cuidado. Facultad de Enfermera. Universidad Nacional de Colombia. Colombia. 2002. (14) Villagra L. - Dimensiones del cuidado. Grupo de cuidado. Facultad de

Enfermera. Universidad Nacional de Colombia. Colombia. 1994. (15) Morriner A. Tomey. Modelos y Teoras de Enfermera. 2006. Joyce

Travelbee. Modelo de relacin de persona a persona. Pg. 365 (16) Morriner A. Tomey. Modelos y Teoras de Enfermera. 2006. Ida Jean

Orlando. Teora del proceso de Enfermera. Pg. 305 (17) Morriner A. Tomey. Modelos y Teoras de Enfermera. 2006. Jean Watson. Filosofa y Ciencia de la asistencia. Pg. 137 (18) Morriner A. Tomey. Modelos y Teoras de Enfermera. 2006. Joyce

Travelbee. Modelo de relacin de persona a persona. Pg. 368 (19) Morriner A. Tomey. Modelos y Teoras de Enfermera. 2006. Joyce

Travelbee. Modelo de relacin de persona a persona. Pg. 367 (20) Morriner A. Tomey. Modelos y Teoras de Enfermera. 2006. Madelaine Leininger. Cuidados culturales: teoria de la diversidad y la universalidad. Pg. 447 (21) Morriner A. Tomey. Modelos y Teoras 449 de Enfermera. 2006. Madeleine

Leininger. Cuidados culturales: teora de la diversidad y la universalidad. Pg.

(22) Morriner A. Tomey. Modelos y Teoras

de Enfermera. 2006. Madeleine

Leininger. Cuidados culturales: teora de la diversidad y la universalidad. Pg. 449 (23) Morriner A. Tomey. Modelos y Teoras de Enfermera. 2006. Joyce

Travelbee. Modelo de relacin de persona a persona. Pg. 369 (24) Morriner A. Tomey. Modelos y Teoras de Enfermera. 2006. Joyce

Travelbee. Modelo de relacin de persona a persona. Pg. 369 (25) Riso W. Pensar bien, sentirse bien. 2004. Colombia. Pg. 207 (26) Morriner A. Tomey. Modelos y Teoras de Enfermera. 2006. Joyce

Travelbee. Modelo de relacin de persona a persona. Pg. 366

(27)

Villagra L. - Dimensiones del cuidado. Grupo de cuidado. Facultad de

Enfermera. Universidad Nacional de Colombia. Colombia. 1994. Pg. 72 (28) Morriner A. Tomey. Modelos y Teoras de Enfermera. 2006. Joyce

Travelbee. Modelo de relacin de persona a persona. Pg. 365 (29) Morriner A. Tomey. Modelos y Teoras de Enfermera. 2006. Joyce

Travelbee. Modelo de relacin de persona a persona. Pg. 366 (30) Beltran Zalasar, R. La practica de enfermera en cuidados intensivos. 2007. Revista Latinoamericana Enfermagen. Pg. 53

(31)

Villagra L. - Dimensiones del cuidado. Grupo de cuidado. Facultad de

Enfermera. Universidad Nacional de Colombia. Colombia. 1994. Pg. 72 (32) Tobo Vargas N. Cuidado y Prctica de enfermera. Grupo de cuidado.

Facultad de Enfermera. Universidad Nacional de Colombia. Colombia. 2002.

(33)

Morriner A. Tomey. Modelos y Teoras

de Enfermera. 2006. Joyce

Travelbee. Modelo de relacin de persona a persona. Pg. 366 (34) Morriner A. Tomey. Modelos y Teoras de Enfermera. 2006. Joyce

Travelbee. Modelo de relacin de persona a persona. Pg. 366 (35) Morriner A. Tomey. Modelos y Teoras de Enfermera. 2006. Joyce

Travelbee. Modelo de relacin de persona a persona. Pg. 366 (36) Beltran Zalasar, R. La practica de enfermera en cuidados intensivos. 2007.

Revista Latinoamericana Enfermagen. Pg. 53 (37) Morriner A. Tomey. Modelos y Teoras de Enfermera. 2006. Joyce

Travelbee. Modelo de relacin de persona a persona. Pg. 368

(38) Morriner A. Tomey. Modelos y Teoras

de Enfermera. 2006. Joyce

Travelbee. Modelo de relacin de persona a persona. Pg. 368 (39) Morriner A. Tomey. Modelos y Teoras de Enfermera. 2006. Joyce

Travelbee. Modelo de relacin de persona a persona. Pg. 368 (40) Morriner A. Tomey. Modelos y Teoras de Enfermera. 2006. Joyce

Travelbee. Modelo de relacin de persona a persona. Pg. 368 (41) Morriner A. Tomey. Modelos y Teoras de Enfermera. 2006. Joyce

Travelbee. Modelo de relacin de persona a persona. Pg. 368

(42)

Morriner A. Tomey. Modelos y Teoras

de Enfermera. 2006. Joyce

Travelbee. Modelo de relacin de persona a persona. Pg. 368

Bibliografa.

Barboza de Pinol F, Azevedo Dos Santos S: Significados y percepciones sobre el Cuidado 1169. Beltran Zalasar, R. La practica de enfermera en cuidados intensivos. 2007. Revista Latinoamericana Enfermagen 2000. vol. 9 (n 5 fas) pg. 126-132. ISSN 0105 1234. Dugas B. W. Tratado de enfermara practica. 6 Edicin 1999. Nueva editorial Interamericana. S.A. Mxico. de Enfermera en la Unidad de Cuidados Intensivos. Revista Latinoamericana Enfermagen 2003; vol. 11 (n 6 fas): pg. 727-733. ISSN 0104-

Morriner A. Tomey. - Modelos y Teoras de Enfermera. 2006. Mc Graw Hill. Espaa. RAE. Diccionario de la Real Academia Espaola. Riso W. - Pensar bien, sentirse bien. 2004. Editorial Norma. Colombia. Tobo Vargas N. Cuidado y Prctica de enfermera. Grupo de cuidado. Facultad de Enfermera. Universidad Nacional de Colombia. Unibiblos. Colombia. 2002. Villagra L. - Dimensiones del cuidado. Grupo de cuidado. Facultad de Enfermera. Universidad Nacional de Colombia. Colombia. Unibiblos. 1994.