Enfermeria Fundamental Proceso de Enfermeria
Enfermeria Fundamental Proceso de Enfermeria
Enfermeria Fundamental Proceso de Enfermeria
1970, 4ebbie + La&in, iniciaron conferencias nacionales sobre la clasificaci!n de los diagn!sticos de enfermera, bas-ndose en el modelo de la A/A.
1975, 6loc consider!i contro&ertido el trmino diagn!stico. 1978, la A/A consider! .%e el trmino diagn!stico es %na f%nci!n de enfermera. 1979, la A/A se define como /A/2A (/ort American /%rsing 2iagnosis Association). 1991, la /A/2A re&is! los criterios de la pr-ctica de enfermera + mant%&o el modelo de los cinco pasos.
1995, la :$AH; proceso de enfermera como doc%mento de las fases de c%idados del paciente. 1977 es c%ando comien'a en Espa<a el 3lan de Est%dios de Enfermera.
3roceso de Enfermera. Es %n mtodo sistem-tico + organi'ado .%e se %tili'a para identificar los problemas de =al%d (>.?.$.) + aplicar los c%idados dirigidos a satisfacer las necesidades.
;b,eti&os del 3roceso. Establecer %na base de datos. >dentificar las necesidades de los pacientes. 1
PROCESO DE ENFERMERA
ENFERMERA FUNDAMENTAL
2eterminar1 o o o Las prioridades de los c%idados. 3oner en pr-ctica los ob,eti&os. E&al%ar los res%ltados esperados.
Establecer %n plan de c%idados programando las acti&idades de enfermera. 2eterminar la eficacia con respecto a los res%ltados esperados.
$aractersticas del 3roceso de Enfermera. ?inalidad. $onseg%ir c%idados de @calidadA dirigidos al paciente, familia o com%nidad. 2in-mico + ?leBible. *esponde a %n cambio contin%o capa' de adaptarse a las necesidades del paciente. )ni&ersal. 3%es se adapta a todos los campos de enfermera (atenci!n primaria, Hospital,...) =istem-tico. 3arte de %n planteamiento programado para alcan'ar los ob,eti&os. >ndi&id%al. 3or.%e permite prestar c%idados indi&id%ali'ados centr-ndose en la persona + no en la tarea. >nterpersonal. El proceso eBige .%e el personal de enfermera se com%nica directa e indi&id%almente con el paciente. $ontin%o. 3or.%e eBige %na e&al%aci!n + modificaci!n contin%a de forma sistem-tica del proceso dependiendo de toda la informaci!n .%e conforma en todo el da.
PROCESO DE ENFERMERA
ENFERMERA FUNDAMENTAL
(enta,as del 3roceso de Enfermera con respecto al paciente. 1CD 3ermite dar c%idados integrales de forma indi&id%al + contin%a aseg%rando la calidad de c%idados. 9CD El plan de c%idados est- centrado en las @resp%estas %manasA + no en tratar a la enfermedad. 0CD ?omenta el establecimiento de ob,eti&os com%nes. 5CD Estim%la la participaci!n del paciente a participar en las decisiones relati&as al c%idado de s% propia sal%d. 5CD E&ita la reiteraci!n de informaci!n del paciente a cada enfermeroEa. "CD Logra %na contin%idad de los c%idados.
(enta,as del 3roceso de Enfermera para el e.%ipo de enfermera. 1CD $onstit%+e %n instr%mento para e&al%ar contin%amente la calidad del proceso. 9CD 3ermite reali'ar las acti&idades de forma efica' + eficiente + dirigido a los ob,eti&os planteados. 0CD Hace posible la in&estigaci!n en enfermera. 5CD ?acilita la com%nicaci!n entre profesionales de enfermera. 5CD 3ermite traba,ar de forma ordenada + con los mismos criterios. "CD *acionali'a el tiempo, el traba,o + los rec%rsos. 7CD A%menta la satisfacci!n de los profesionales de enfermera ante la consec%ci!n de los res%ltados. 7CD $oordina los esf%er'os de todo el e.%ipo de enfermera. 9CD 3re&iene de acciones legales.
PROCESO DE ENFERMERA
ENFERMERA FUNDAMENTAL
I VALORACI ! Es %n proceso contin%o, sistem-tico + din-mico por medio del c%al los enfermeros, a tra&s de la interacci!n con el paciente, s% familia + otros profesionales de la sal%d, reFne + organi'a datos acerca del paciente. Ha+ 9 tipos de &aloraci!n1
"! In#c#al o Pr#mar#a! Es la base del plan de c%idados. =e reali'a en la primera cons%lta (1G &e' .%e contactamos con el paciente). /os permite recoger datos generales. ?acilita la e,ec%ci!n de las inter&enciones.
$! Cont#n%a o Poster#or o &ocal#'ada! =e reali'a de forma progresi&a d%rante toda la atenci!n. *ecoge datos a medida .%e se prod%cen los cambios. $ontrib%+e a reali'ar re&isiones + act%aciones del plan.
3recondicionantes. La fase de &aloraci!n est- infl%ido por1 1. (alores + creencias. (=eparar esos &alores con respecto al paciente).
0. $apacidades o abilidades del profesional. 2estre'as. Aptit%des de com%nicaci!n. (con paciente, familia + e.%ipo).
?ases de (aloraci!n. 1G D *ecogida % obtenci!n de datos. 9G D (alidar los datos. 0G D ;rgani'ar los datos. 5G D >dentificarlos con %n modelo dado.
"! Recog#da de datos! Es la recopilaci!n de forma sistem-tica + contin%a de toda la informaci!n disponible .%e se obtiene de %n paciente.
PROCESO DE ENFERMERA
ENFERMERA FUNDAMENTAL
?%entes de datos1 3rimaria 3aciente. ?%ente principal. =ec%ndaria D 3ersonas (familia, otros enfermeros,...) D *egistros (an-lisis, etc.) D 3%blicaciones (lo .%e apare'ca n%e&o de esa enfermedad)
Hipos de datos1 Agr%pamos dependiendo de1 I%in aporta el dato. #omento .%e s%r,a. 2%raci!n Hodos los datos deben ser1 2escripti&os. D Ase.%ibles. $oncisos. D $om%nicados. $ompletos. D Anotados.
2ependiendo de .%ien aporta el dato, p%eden ser1 =%b,eti&os (sntomas o datos rec%biertos)1 =on los transmitidos por el paciente + solo l p%ede describirlos. (2olor de cabe'a, pr%rito,...) ;b,eti&os (signos o datos manifiestos)1 =on los datos .%e se obser&an o &erifican reali'ada por la persona .%e recoge los datos. (Eritema o &esc%las). 2ependiendo del momento del dato, p%eden ser1 Act%al1 Es la informaci!n .%e se obtiene de acontecimientos de ese momento. Hist!rico1 Es la informaci!n de acontecimientos .%e an tenido l%gar en el pasado.
2ependiendo de la d%raci!n, p%eden ser1 (ariable1 Es la informaci!n .%e presenta modificaciones en distintos momentos. $onstante1 Es la informaci!n .%e no presenta cambios.
PROCESO DE ENFERMERA
ENFERMERA FUNDAMENTAL
#todos de recogida de datos. 3or medio del mtodo de obser&aci!n, entre&ista clnica + eBamen fsico.
A) ;bser&aci!n. Es %n mtodo sistem-tico de recogida de datos .%e consiste en el %so de los sentidos, con el fin de obtener informaci!n sobre el paciente, familia + s% entorno, as como la interrelaci!n entre estas tres &ariables.
=e recogen datos ob,eti&os. *e.%isitos de la obser&aci!n. 1. *eali'ar la obser&aci!n de forma1 organi'ada. =im%ltanea. 9. 2iferenciar los distintos estm%los. ((alidar los estm%los). 0. *egistrar las obser&aciones sin acer concl%siones.
6) Entre&ista $lnica. Es la recogida de informaci!n a tra&s de %na con&ersaci!n planificada + con %nos ob,eti&os determinados. ;btenemos datos s%b,eti&os. Es la istoria de enfermera. ?ines de la entre&ista. 1. 3roporciona informaci!n especfica (necesaria para diagn!stico enfermera) 9. ?acilita la relaci!n enfermeraDpaciente. 0. 3ermite al paciente1 - *ecibir informaci!n. - 3articipar en la identificaci!n de s%s problemas + fi,aci!n de ob,eti&os. 5. A+%da a identificar -reas de s%s problemas + fi,aci!n de ob,eti&os.
PROCESO DE ENFERMERA
ENFERMERA FUNDAMENTAL
1G ?A=E 2E ;*>E/HA$>J/. Establecer %na b%ena relaci!n. (3resentaci!n1 nombre + cargo). EBplicar el moti&o de la entre&ista. Aclarar .%e el paciente tiene1 o o 2erec o a no facilitar datos. 2estino de la informaci!n.
9G ?A=E 2E H*A6A:;. ($%erpo de la entre&ista) *ecopilar informaci!n act%al e ist!rica. o o o o o o o o >nformaci!n biogr-fica #oti&o de la solicit%d de atenci!n sanitaria. Enfermedad act%al. Historia sanitaria pasada. Historia familiar. Historia medioambiental. Historia 3sicosocial + c%lt%ral. *e&isi!n segFn el modelo completando la &aloraci!n.
$omen'ar datos demogr-ficos + biogr-ficos. )sar terminologa apropiada. $ontin%ar con preg%ntas sobre el moti&o de s% ingreso, incorpor-ndolo + de forma met!dica, otras -reas.
0G ?A=E 2E ?>/AL>KA$>J/ ; $>E**E. 2ar %na Lse<alM. $omentario del paciente. Hacer res%men. Herminar de forma amistosa. Acordar el n%e&o enc%entro.
PROCESO DE ENFERMERA
ENFERMERA FUNDAMENTAL
?actores ambientales 1
1) Hiempo (elegir el momento adec%ado para acer la entre&ista). 9) L%gar. Aseg%rar la pri&acidad. Aseg%rar la comodidad1 >l%minaci!n. (entilaci!n. Hemperat%ra.
0) 3osici!n. La post%ra del profesional es importante. /o sentarse en el borde de la cama. 5) 2istancia. Es algo .%e a+ .%e c%idar1 2istancia ntima1 2istancia colo.%io1 2istancia pFblica1 8 N 55 cm. 1 m. N 1A5 m. 5 m. o m-s.
PROCESO DE ENFERMERA
ENFERMERA FUNDAMENTAL
3reg%ntas A6>E*HA=. 3ermite %na resp%esta amplia + prof%nda. 3ermite la disc%si!n. *esponde con %na o m-s palabras. Empie'an con P.%QP$!moQ E&itar el P3or.%Q
(enta,as 3ermite sit%aci!n. 3ermite amplit%d. 3%ede proporcionar informaci!n no solicitada. 3ermite apreciar la falta de responder con ma+or al indi&id%o contar s% >ncon&enientes El entre&istador necesita controlar las preg%ntas abilidad para + tambin
sensibilidad + psicologa para comprender las resp%estas. Lle&an m-s tiempo. 3%eden darse resp%estas cortas. =e re.%iere destre'a para registrar los datos
3reg%ntas $E**A2A=. 4eneralmente se responden con %na o dos palabras. 3ara obtener resp%estas concretas. Empie'an con1 $%-ndo, 2!nde, I%in, $%-ntos, $%al, Es (son, era, f%e), ace ( i'o). E,emplo1 P$%-ndo t%&o el dolorQ
>ncon&enientes El entre&istados domina la entre&ista con preg%ntas. D 2an poca informaci!n se re.%iere .%e de para m-s
controlan efica'mente. D D *e.%ieren menos esf%er'o + tiempo. El registro se c%mplimenta con rapide'. D
como +a
se .%e
siente in ibe
el la
PROCESO DE ENFERMERA
ENFERMERA FUNDAMENTAL
$on ellas se pretende obtener %na resp%esta determinada o %na reacci!n concreta. 3%eden ser1 2irigidas c%ando .%eremos %na resp%esta en concreto. >ntencionadas c%ando .%eremos pro&ocar %na reacci!n. Estas preg%ntas s(lo se p%eden %sar c%ando las dem-s tcnicas an sido #nef#caces.
#anifestaciones *E?LER>(A=. (3arafraseado) Es la repetici!n por parte de los profesionales de enfermera de palabras Lcla&esM de la resp%esta del paciente. 3or %n lado1 D A+%dan al paciente a eBaminar el fondo del problema. D 3ermite al paciente darse c%enta de la interpretaci!n .%e se da a s% informaci!n.
#anifestaciones A2>$>;/ALE=. (2eclaraciones) =on eBpresiones cortas .%e se %san d%rante la entre&ista. Hipo1 L)H N H)#M, L=iM, M3rosigaM, MSa &eoM, MPI% s%cedi! desp%sQM $on ellas se ace saber .%e interesa el tema.
HO$/>$A= /; (E*6ALE=. >ntercambian %n mensa,e sin %tili'ar la palabra. Las tcnicas m-s frec%entes son1 A N EBpresi!n facial. 6 N 3ost%ra corporal. $ N $ontacto fsico. 2 N 4estos. E N Entonaci!n + ritmo. ? N ?orma de esc%c ar.
PROCESO DE ENFERMERA
10
ENFERMERA FUNDAMENTAL
=% falta nos indica1 Ansiedad, malestar, incomodidad, timide', ab%rrimiento, actit%d defensi&a, debilidad, falta de confian'a, a%sencia.
6) 3ost%ra corporal. )na post%ra rela,ada no LdesganadaM indica apret%ra, cordialidad, disponibilidad. )na post%ra tensa o rgida indica distancia, ansiedad o crear %na alerta acia lo .%e pasa.
$) $ontacto fsico. El tacto es el sentido .%e me,or trasmite la com%nicaci!n + p%ede infl%ir m%c o en la entre&ista.
E) Entonaci!n + ritmo. La &o' ,%nto la palabra, el tono de &o' permite .%e la persona a&ance en la relaci!n. El tono tiene .%e ser amable, cercano. El ritmo depende del tema .%e estemos tratando (pa%sas, silencios)
?) ?orma de esc%c ar. La esc%c a acti&a permite comprender totalmente %n mensa,e transmitido &erbal o no &erbal. 1. Esc%c ar la informaci!n. 9. >dentificar las se<ales no &erbales. 0. 2eterminar el significado de ambas. 5. 3roporcionar retroalimentaci!n en la com%nicaci!n.
$) EBploraci!n ?sica. Es %n eBamen eB a%sti&o + sistem-tico .%e se centra en1 2efinir aFn m-s la resp%esta del paciente ante la enfermedad. ;btener datos para establecer comparaciones. $onfirmar los datos s%b,eti&os obtenidos en la entre&ista. Hcnicas de EBploraci!n1
PROCESO DE ENFERMERA
11
ENFERMERA FUNDAMENTAL
a) >nspecci!n. Es la eBploraci!n &is%al del paciente para determinar resp%estas normales o anormales. 2ebe acerse de forma sistem-tica + acti&a para no de,ar nada sin inspeccionar. 2efine caractersticas como1 tama<o, forma, posici!n, locali'aci!n anat!mica, color, teBt%ra, aspecto, mo&imiento + simetra.
b) 3alpaci!n. Es la %tili'aci!n del tacto para determinar las caractersticas de las estr%ct%ras del organismo. 3ermite e&al%ar1 tama<o, forma, teBt%ra, temperat%ra, p%lsos, sensibilidad o dolor + mo&ilidad. =e reali'a con las manos. %medad, &ibraci!n, distensi!n,
Hipos de palpaci!n. =%a&e o s%perficial. =e %tili'a generalmente para palpar la ma+or parte de las 'onas del c%erpo. ") )tili'ar la mano dominante con los dedos eBtendidos. $) =e coloca la mano perpendic%larmente a la 'ona a eBplorar. *) =e e,erce %na s%a&e presi!n de %nos 9 cm. #-Bimo reali'ando %n pe.%e<o mo&imiento circ%lar con los dedos despla'ando. 3rof%nda. =e %tili'a generalmente para eBplorar abdomen + locali'ar masas no tambin para locali'ar !rganos + s% tama<o. 3%ede sola mano. 6iman%al. ") =e eBtiende la mano dominante en la misma posici!n, para la palpaci!n s%a&e coloc-ndola en la 'ona a eBplorar. Esta mano es el LsensorM por.%e percibe las palpaciones. $) La otra mano se coloca sobre la mano dominante + con ella se presiona. abit%ales +
PROCESO DE ENFERMERA
12
ENFERMERA FUNDAMENTAL
*) La presi!n se reali'a con los 0 dedos medios de la mano .%e presiona + esta presi!n se ace sobre los espacios distales interfal-ngeos (mano sensor). +) La presi!n se e,erce prod%ciendo %na depresi!n ( %ndimiento) de la 'ona de 5 cm. AproBimadamente. La mano sensor est- rela,ada con m-s sensibilidad + la otra es la .%e presiona. )na mano. ") Las +emas de los dedos de la mano dominante se colocan sobre la 'on a a palpar + esta misma mano es la .%e e,erce la presi!n. $) En m%c as ocasiones la otra mano se %tili'a para soportar la masa % !rgano eBplorado.
La efecti&idad + res%ltados dependen1 - 2e la rela,aci!n del paciente. - =e p%ede a+%dar1 EBplicar (L ace + sienteM). $olocar paciente en posici!n c!moda. 2esc%brir s!lo la 'ona a eBplorar. $alentar pre&iamente n%estras manos. 3rimero palpar 'onas no dolorosas. #antener al paciente rela,ado indic-ndole .%e respire prof%ndamente.
c) 3erc%si!n. ;btiene el res%ltado al golpear %na s%perficie corporal con los dedos para prod%cir %n sonido. Esta tcnica permite determinar el tama<o + la forma de los !rganos internos mediante el establecimiento de s%s bordes + nos indica si %n te,ido % !rgano se enc%entre lleno de aire, l.%ido, etc. La perc%si!n p%ede ser directa, indirecta + p%<oDperc%si!n.
2irecta1 $%ando se golpea o perc%te la s%perficie del c%erpo directamente con 1 o m-s dedos de la mano. =e s%ele %sar para &er el borde cardiaco (se %sa poco).
PROCESO DE ENFERMERA
13
ENFERMERA FUNDAMENTAL
>ndirecta (digitoDdigital)1 Es la tcnica .%e se reali'a con ma+or frec%encia1 ") =e coloca el dedo medio de la mano no dominante (dedo llamado pleBmetro). Este dedo se coloca sobre la piel del paciente + se apo+a las 9 Fltimas falanges del dedo pleBmetro + el resto de la mano no se apo+a. $) $on el dedo medio o cora'!n llamado perc%tor ligeramente doblado (semifleBi!n) se golpea la falange distal del pleBmento con la p%nta del dedo perc%tor. /o se mantiene el dedo sino golpes r-pidos de la m%<eca. *) El -ng%lo entre ambos dedos a de ser de 98C. +) *eali'ar la perc%si!n desde las 'onas m-s sonoras a las menos sonoras para delimitar las caractersticas del sonido.
3%<oDperc%si!n1 =e ace con %na o con 9 manos. La de las 9 manos1 ") )na mano se coloca en posici!n plana (mano no dominante) + colocarla sobre la s%perficie corporal .%e .%eremos perc%tir. $) $on el p%<o cerrado de la mano contraria reali'amos golpes sobre el dorso de la mano .%e est- apo+ada en el c%erpo del paciente.
2iferentes sonidos de la perc%si!n. Los sonidos en la perc%si!n describen de ac%erdo con s% intensidad, grado, d%raci!n + calidad. /os dan sonidos1 #ate, .%e tienen ba,a intensidad, tono br%sco, d%raci!n media + sonido sordo. (En los %esos) *esonante, En .%e la intensidad es media, tono gra&e, d%raci!n larga + sonido ($%ando se ace en p%lmones o &e,iga llena de orina). Himp-nico, tiene %na intensidad alta, tono alto + ag%do, d%raci!n moderada + sonido m%sical. (En los carrillos, &ientre inc ado de gases). %eco + claro.
d) A%sc%ltaci!n. $onsiste en esc%c ar el r%ido prod%cido por los !rganos del c%erpo. 3%ede acerse de forma1 ,#recta, odo. Ind#recta, estetoscopio o fonendoscopio.
;li&a 2iafragma 3lano
PROCESO DE ENFERMERA
14
ENFERMERA FUNDAMENTAL
$aractersticas de los r%idos1 &rec%enc#a. ;btenemos el nFmero de &ibraciones por seg%ndo. Intens#dad o tono. Amplit%d del &ol%men. ,%rac#(n. =onido tiene %na longit%d larga + corta. Cal#dad. 2escripci!n Ls%b,eti&aM de %n r%ido.
$! Val#dar los datos! Aseg%ra la &aloraci!n. =e logra &alidar1 b) $onfirmar por medio de %n res%men los datos s%b,eti&os. c) $omparar datos con distintas f%entes. d) Anotar c%al.%ier correcci!n o adici!n. e) 2eterminaciones antropomtricas (Est-ndar medidas corporales alt%ra, peso,...)
*! Organ#'ar los datos! a) Agr%par todos los datos com%nes o relacionados (L*acimosM). b) )tili'ar %n mtodo sistem-tico LHistoria de EnfermeraM con diferentes marcos .%e g%an la recogida de datos + s% clasificaci!n. En s% defecto acemos %n proceso de L6arridoM (c%ando a+ prisa, a ondar en lo importante).
+! Ident#f#carlos con %n modelo dado! (Entra dentro del diagn!stico). 3artimos de %n patr!n pre&iamente dado.
PROCESO DE ENFERMERA
15
ENFERMERA FUNDAMENTAL
II ,IA- .TICO! Es %n ,%icio clnico establecido en f%nci!n de las resp%estas ( %mano, familia + com%nidad) ante procesos reales o potenciales. El enfermero proporciona la base para la selecci!n de act%aciones, de c%+os res%ltados es responsable el profesional de enfermera. (/A/2AE98, $A*3E/>H;, L.E90) 3roblema 2e sal%d real. Es lo .%e el paciente percibe o eBperimenta. 3roblema de sal%d potencial. Es el .%e la enfermera considera .%e el paciente tiene m-s posibilidades de desarrollar.
?ases o 3roceso 2iagn!stico de enfermera. 1) Anali'ar e interpretar los datos1 confirmar + agr%par los datos. 9) >dentificar las necesidades o problemas del paciente. 0) ?orm%laci!n del diagn!stico de enfermera. 5) (alidar el diagn!stico.
1.
Anali'ar e interpretar los datos. >ncl%+e 9 pasos1 a) *econocer patrones o tendencias. 3ara ello1 EBaminar los Lgr%posM de la base de datos. 2eterminar .% patr!n o patrones f%ncionales est-n alterados o en riesgo.
b) $omparar con los patrones sanos o normales. )na &e' identificado el patr!n (respiratorio, lesi!n, etc.) $omparar con los est-ndares sanos normales. :%'gar si los signos + sntomas agr%pados son normales + si est-n dentro de los lmites normales de la sal%d.
9. >dentificaci!n del problema. >ncl%+e el1 Valorar los LcriteriosM .%e nos indican .%e est-n f%era los las normas de sal%d. ,eterm#nar c%ales son los problemas de sal%d, reales o potenciales. *eali'ar %na Lconcl%s#(n ra'onadaM, sobre las resp%estas del paciente. 2iagn!stico Enfermero.
PROCESO DE ENFERMERA
16
ENFERMERA FUNDAMENTAL
0. ?orm%lar el diagn!stico de enfermera. El enfermero es responsable de LtratarM o atender 9 tipos de ,%icios clnicos o diagn!sticos enfermeros. 2iagn!sticos enfermeros. o o o o A. *eal. 6. Alto *iesgo. $. 3otencial. 2. 6ienestar. (no se %tili'a)
3roblemas interdisciplinares.
A. 2iagn!stico *eal. Es el .%e describe %n estado .%e est- presente, .%e esiste, &alidado por signos + sntomas Lma+oresM. En%nc#ado en 0 partes1 - 3roblema1 con categora o eti.%eta diagn!stica. (e,. Estre<imiento) - *elacionado con (*E$)1 son factores ca%sales o contrib%+entes. (ca%sa) - #anifestado por (#E3)1 son signos + sntomas. (nos indica .%e est- estre<ido)
6. 2iagn!stico de Alto *iesgo. 2escribe .%e %na persona es m-s &%lnerable .%e otra (desarrollar el problema) en %na sit%aci!n similar. (Ha+ factores reales) (alidado por los factores contrib%+entes. (riesgo) En%nc#ado en 9 partes1 - 3roblema1 categora diagn!stica (Alto riesgo lesi!n, infecci!n, etc.) - *E$1 - Etiologa (ca%sa)1 ?actores contrib%+entes de riesgo
$. 2iagn!sticos 3otenciales. 2escribe %n problema .%e la enfermera sospec a .%e p%ede estar presente pero .%e re.%iere %na recogida de datos, adicional, para descartar o confirmar s% presencia. (/o a+ %nos factores reales). En%nc#ado en 9 partes1 - 3roblema1 categora diagn!stica. - *E$1 - Etiologa (ca%sa)1 El por.% se sospec a .%e p%ede ser el diagn!stico.
PROCESO DE ENFERMERA
17
ENFERMERA FUNDAMENTAL
2. 2iagn!stico de 6ienestar. Es %n ,%icio clnico sobre %na persona, familia o com%nidad en transici!n desde %n ni&el de bienestar asta %n ni&el m-Bimo de bienestar. Est- en decli&e (s!lo se %sa en la c%lt%ra norteamericana, no se aplica en E%ropa) En%nc#ado en 1 parte1 L3otencial para fa&orecerM (E,emplos1 =i .%ieres se padre, en el diagn!stico se %sa potencial para fa&orecer ser padre. So esto+ bien + .%iero estar me,or, + tengo potencial para fa&orecer la comodidad modificando el entorno).
3roblemas interdisciplinares. 2escribe %n problema potencial o real .%e p%ede aparecer como complicaci!n fisiol!gica. *elacionados con1 Enfermedades primarias1 enfermedad base (enfermedad sec%ndaria1 se prod%ce desp%s). 3r%ebas diagn!sticas. Hratamientos mdicos o .%irFrgicos.
En%nciado en 1 parte1 L$omplicaci!nM1 $%ando el problema es real. L$omplicaci!n potencialM1 El problema es potencial + p%ede oc%rrir. (Es como el alto riesgo).
$AHE4;*TA 2>A4/J=H>$A. Es la definici!n de la resp%esta %mana ante %n problema de sal%d. Las resp%estas p%eden ser1 ?isiol!gicas. 3sicol!gicas. =ociales. Espirit%ales. $ombinaci!n de las resp%estas.
$omponentes de la $ategora 2iagn!stica. " Et#/%eta! 2escripci!n concisa del problema, real o potencial de sal%d, de la persona, familia o com%nidad. $ ,ef#n#c#(n! 2efine el significado de la eti.%eta + diferencia c%ando es %na eti.%eta o c%ando es otra (eti.%eta).
PROCESO DE ENFERMERA
18
ENFERMERA FUNDAMENTAL
* Caracterst#cas def#n#tor#as! =on los criterios .%e &alidan la presencia de %na eti.%eta. 3%eden ser1 D *eales. >ncl%+e los signos + sntomas o Lgr%posM de signos + sntomasU ma+ores o menores. V #a+ores1 3resentes en la ma+ora de las personas de %n 78W D 188W. V #enores1 3resentes en m%c as personas pero no en todas, 58W D 78W. D 3otenciales. =on los factores de riesgo .%e se eBpresan o se obser&an.
+ &actores relac#onados o et#ol(g#cos! =on sit%aciones clnicas + personales .%e p%eden modificar el estado de sal%d o infl%ir en el desarrollo del problema. 3%ede ser por ca%sas1 - ?isiopatol!gicas. - *elacionadas con el tratamiento. - $irc%nstanciales. - 2esarrollo o mad%re'.
5. (alidar el diagn!stico. Hener %na base de datos amplia .%e refle,e la sit%aci!n act%al. 3oder identificar %n patr!n. =er compatible la definici!n de la resp%esta %mana, .%e e seleccionado con el patr!n eti.%etado. $oincidir los datos de &aloraci!n con las caractersticas definitorias del Ldiagn!sticoM .%e seleccionado. e
3A)HA= A HE/E* E/ $)E/HA 3A*A *E2A$HA* )/ 2>A4/J=H>$; 2E E/?E*#E*TA. 1C D Escribir el diagn!stico en trminos de resp%esta del paciente, no de las necesidades. 9C D *edactar el diagn!stico enfermero en trminos legalmente aconse,ables. (El diagn!stico enfermero tiene .%e refle,ar la realidad pero no debemos cometer %n error por la ineBperiencia de los trminos, definir bien la ca%sa o factor). 0C D *edactar el diagn!stico de enfermera sin %n ,%icio de &alor.
PROCESO DE ENFERMERA
19
ENFERMERA FUNDAMENTAL
5C D /o in&ertir el en%nciado del diagn!stico (primero eti.%eta + l%ego L*elacionado conL, primero resp%esta %mana + seg%ndo ca%sa). 5C D Aseg%rar .%e los elementos del en%nciado no digan la misma cosa. "C D EBcl%ir o no %tili'ar diagn!sticos mdicos en el diagn!stico enfermera + en la ca%sa. 7C D EBpresar el factor relacionado de forma .%e p%eda ser modificado. (E,.1 #odificar la resp%esta %mana con respecto a la prdida de la pare,a, sit%aci!n adaptati&a a la n%e&a eBperiencia).
PROCESO DE ENFERMERA
20
ENFERMERA FUNDAMENTAL
III PLA I&ICACI ! $onsiste en elaborar %n plan de acci!n con el fin de pre&enir, red%cir o sol%cionar los problemas de sal%d identificados en el paciente.
?ases. 1) 2eterminar prioridades. 9) Establecer ob,eti&os + res%ltados esperados. 0) 2ise<ar las act%aciones de enfermera. 5) *edactar el plan de c%idados de enfermera.
1C 2eterminar las prioridades. (#. 4ordon en el 77). Estableci! 0 gr%pos de prioridad1 0 Altas1 =on a.%ellos diagn!sticos de enfermera .%e si no se tratan p%eden ser per,%diciales para el paciente o para el e.%ipo. (Alto riesgo o potenciales) 0 Intermed#as1 =e agr%pan los diagn!sticos no %rgentes, pero .%e amena'an la &ida. ($omplicaciones potenciales. 0 1ajas1 =on los diagn!sticos .%e p%eden no estar directamente relacionados con s% enfermedad o pron!stico, pero .%e p%eden afectar a s% f%t%ro bienestar.
La importancia de diagn!stico se basa1 1C )rgencia del problema. 9C /at%rale'a del tratamiento. 0C >nteracci!n entre diagn!sticos.
=i es posible1 El paciente debe inter&enir (prioridad). =i no a+ ac%erdo, resol&er mediante el di-logo. =i est-n alteradas las necesidades fisiol!gicas + psicol!gicas. La enfermera as%me la responsabilidad.
9C Establecer ob,eti&os + res%ltados esperados. ;b,eti&o del paciente Es %n res%ltado deseado, en la cond%cta del paciente dirigido a la sal%d. *es%ltado Es lo .%e se consig%e con %na acti&idad o &arias.
PROCESO DE ENFERMERA
21
ENFERMERA FUNDAMENTAL
)na &e' reali'ada la prioridad, la enfermera + el paciente form%la ob,eti&os + res%ltados esperados.
Hipos de ob,eti&os. ;b,eti&o a corto pla'o (m-Bimo 1 semana) 1C Heniendo en c%enta el tiempo1 ;b,eti&o a largo pla'o (meses, incl%so a<os, pacientes cr!nicos, re abilitaci!n)
9C Xrea .%e c%bre para e&al%ar los c%idados. ;b,eti&os especficos1 A.%el .%e e&alFa %n -rea concreta de %n plan de c%idados. ;b,eti&os generales1 A.%el .%e la acci!n + tiempo .%e pongamos c%brimos todo el plan de c%idados. 3re&enci!n, ed%caci!n, in&estigaci!n,...
E,emplos1 ;b,eti&o especfico1 Ed%caci!n sanitaria. ;b,eti&o general1 El paciente no presenta sntomas + signos de degradaci!n tis%lar. ;b,eti&o Especfico asistencial1 El paciente mantendr- igiene + piel seca d%rante estancia ospitalaria
/ormas (pa%tas) para en%nciar los ob,eti&os + los res%ltados esperados. 1 N El ob,eti&o tiene .%e estar relacionado con la resp%esta %mana. 9 N 2ebe estar centrado siempre en el paciente. ;b,eti&os del plan. 0 N $ontener %na sola acci!n. $ada diagn!stico tiene .%e tener %n ob,eti&o. 5 N 2eben estar limitados en %n tiempo para conseg%ir el ob,eti&o. 5 N =er claros + concisos. " N =er realistas. 7 N Estar de m%t%o ac%erdo entre paciente + enfermera. 7 N 2eben ser compatibles con otras terapias.
$omponentes de la form%laci!n del ob,eti&o. =%,eto Y (erbo Y $riterio de act%aci!n (criterio de e&al%aci!n) Y $ondiciones (si precisa) Y Hiempo
PROCESO DE ENFERMERA
22
ENFERMERA FUNDAMENTAL
=%,eto1 I%in debe reali'ar la acci!n (persona o gr%po). (erbo1 Es la acci!n .%e la persona o gr%po debe reali'ar. La acci!n debe registrarse en f%t%ro + tienen .%e ser &erbos .%e impli.%en cond%ctas. La acci!n p%ede ser e&al%ada1 ?rec%encia o ritmo.
El paciente se administrar- la ins%lina %tili'ando medidas aspticas. $riterio de act%aci!n1 >ndica el grado por el .%e se &a a e&al%ar la act%aci!n o ni&el .%e la persona o gr%po reali'ar- la acci!n. $ondiciones1 =e a<aden al &erbo para eBplicar las circ%nstancias en las .%e se &a a desarrollar la cond%cta (acci!n). EBplican1 I%, $!mo, 2!nde, $%-ndo. /o es imprescindible se a<ade para e&al%ar lo .%e .%eremos conseg%ir. PI% .%eremos lograrQ P$!mo lo .%eremos acerQ, etc. Hemporali'aci!n1 El tiempo en .%e se tiene .%e lograr el ob,eti&o.
La selecci!n depender- de las necesidades del paciente + las prioridades. Adem-s se p%eden basar en1 D 3rotocolos. D Jrdenes permanentes.
PROCESO DE ENFERMERA
23
ENFERMERA FUNDAMENTAL
Protocolo1 Es %n plan escrito .%e especifica los procedimientos a seg%ir. 3%eden ser1 D de enfermera. D >nterdisciplinar. Orden 2ermanente1 Es a.%ella orden aprobada + firmada por el mdico en act%aciones
estandari'adas.
6) $ons%ltar con otros profesionales sanitarios. 6%scar la a+%da de %n especialista para b%scar la forma de mane,ar los problemas. Apro&ec ar los rec%rsos disponibles. P$%-ndo cons%ltarQ $%ando la sol%ci!n del problema se eBcede.
9. 2irigir la cons%lta al profesional adec%ado. 0. 3roporcionar informaci!n. 5. /o predisponer a la persona cons%ltada. 5. Estar siempre disponible para cons%ltar aclaraci!n... 3edir a+%da /o es pasar el problema a otro. ". >ncorporar al plan las recomendaciones de la persona cons%ltada.
5C *edactar el plan de c%idados de enfermera. El plan de c%idados es el res%ltado de la planificaci!n. Es %na norma escrita .%e organi'a la informaci!n. Las !rdenes de enfermera deben incl%ir1 ?ec a. En .%e se escribe el plan + cada &e' .%e se re&isa. 2iagn!sticos. ;b,eti&os. >nter&enciones. >ndica .%ien tiene .%e acer la acci!n, .%e es lo .%e tiene .%e acer, c!mo, d!nde, c%-ndo + con .% frec%encia. La acci!n siempre en infiniti&o. ?irma.
PROCESO DE ENFERMERA
24
ENFERMERA FUNDAMENTAL
?ines del plan de c%idados. 1) 3roporciona %n c%idado indi&id%ali'ado. 9) $oordina los c%idados de enfermera. ?omentando la contin%idad de los mismos. 0) 3ermite a c%al.%ier miembro del e.%ipo identificar las acciones .%e se deben prestar. 5) ?acilita el registro, organi'ando la informaci!n intercambiada por los profesionales. 5) 3ermite identificar + coordinar los rec%rsos %tili'ados, proporcionando datos .%e facilitan la pre&isi!n + el control de gastos. ") 3ermite adaptarse a las necesidades del LaltaM del paciente. 7) *ed%ce la estancia media del paciente ( ospital) al disponer de %n registro temporali'ado. 7) A+%da al profesional de enfermera a determinar si los ob,eti&os de la atenci!n se an alcan'ado. 9) 3%ede ser&ir de g%a para las compensaciones econ!micas .%e las compa<as aseg%radoras deben reembolsar.
PROCESO DE ENFERMERA
25
ENFERMERA FUNDAMENTAL
IV! E3EC4CI ! $onstit%+e el proceso de Lp%esta en marc aM del plan de c%idados donde la enfermera, el paciente o la familia lle&an a cabo las acti&idades planificadas.
") Pre2arac#(n! Esta fase eBige .%e el profesional de enfermera se prepare para el comien'o de la inter&enci!n. Esto aseg%ra la eficacia. 3ara ello1 Anali'ar el plan. ;rgani'ar los rec%rsos. 3re&er las complicaciones Anali'ar los conocimientos + las destre'as.
$) Inter5enc#(n o ejec%c#(n! Esta fase es el e,e principal del proceso de enfermera. )na &e' completado los pasos de la preparaci!n se elige la Lcategora de inter&enci!nM necesarias para .%e se logren los ob,eti&os + .%e cada diagn!stico se res%el&a.
*) ,oc%mentac#(n! Anotar en el plan de c%idados las acti&idades ec as o no, especificando por.%e no lo emos ec o1 fec a, t%rno, firma, balance.
PROCESO DE ENFERMERA
26
ENFERMERA FUNDAMENTAL
V! EVAL4ACI ! Es %n proceso sistem-tico + contin%o mediante el c%al se detecta si se an alcan'ado los res%ltados
establecidos en los ob,eti&os + al mismo tiempo nos indica si las acti&idades deben modificarse.
?ases E&al%aci!n. 1C >dentificar los criterios de e&al%aci!n. Los criterios de e&al%aci!n tienen 9 prop!sitos1 ;rientan la clase de datos de e&al%aci!n .%e se necesita recoger. 3roporcionan %n est-ndar para e&al%ar los datos.
9C *ecoger datos. 2e forma .%e se obtengan concl%siones del grado de c%mplimiento de los ob,eti&os.
0C Emitir %n ,%icio sobre el logro de los ob,eti&os. 2esp%s de recopilar datos + compararlos con los res%ltados la enfermera emite %n ,%icio. 3%ede presentarse1 ;b,eti&o logrado. ;b,eti&o no logrado.
5C *e&isar el plan de c%idados. 1) =i se resol&i! el diagn!stico, se cancela el diagn!stico. ($onforme a las normas del registro). 9) =i no se resol&i! el diagn!stico contin%ar con las acti&idades o re&isar tiempo. 0) =i no se logr! el ob,eti&o. *eacti&ar la Lsec%enciaM. (3roceso de enfermera) *ee&al%ar. #odificar o a<adir. 2iagn!stico, ob,eti&o, res%ltados esperados, act%aciones segFn necesidades.
Hener presente a la ora de ablar de e&al%aci!n. El proceso conforme se a eBplicado. Hcnicas de control por medio de a%ditorias, c%estionarios, registros, obser&aciones, etc.
PROCESO DE ENFERMERA
27
ENFERMERA FUNDAMENTAL
=er&icio de garanta + calidad. (191", 2r. $adman) :$AH; con el modelo de las L18 etapasM. (me,orar la calidad) $ronologa de la e&al%aci!n. *esponsabilidad de la e&al%aci!n por el profesional de enfermera. 2oc%mentaci!n. *egistros, fic as, dossier, etc. $onforme estable'ca el ospital.
2oc%mentaci!n.
9. E&itar siglas s!lo las aceptadas + conocidas. 0. *egistrar todos los datos s%b,eti&os con esta premisa. El 3aciente LrefiereM... La familia LrefiereM... El paciente LafirmaM... 5. 3roc%rar .%e el registro no tenga correcciones .%e in&iten a pensar .%e se a alterado. (2ecir .%e es &-lida la correcci!n + firmar) 5. /o de,ar espacios .%e permitan a otros introd%cir informaci!n en t%s anotaciones. ". >dentificar bien los registros posteriores.
PROCESO DE ENFERMERA
28
ENFERMERA FUNDAMENTAL
2iagn!stico enfermero
$aractersticas definitorias
$entro de la atenci!n (inter&enci!n) Z 3romo&er Z *ed%cir Z $ontrolar Z Eliminar (La aparici!n de los factores rec%rrentes) Z 3re&enir Z *ed%cir Z $ontrolar Z Eliminar La aparici!n de los factores de riesgo *ecoger m-s datos confirmar descartar el diagn!stico. 2etectar $ontrolar #ane,ar + E&al%ar (la resp%esta) Ense<ar %n ma+or ni&el de bienestar
*eal
2e enfermera
Alto *iesgo
?actores de *iesgo
2e enfermera
3otencial
2e enfermera
3roblema interdisciplinario
2e enfermera + medicina
6ienestar
2e enfermera
PROCESO DE ENFERMERA
29