Tecnicas de Psicoterapia en Pacientes Con TX. de Panico
Tecnicas de Psicoterapia en Pacientes Con TX. de Panico
Tecnicas de Psicoterapia en Pacientes Con TX. de Panico
AUTORES
Cerecedo Pérez, Maria Jesús
Médico de Familia. Coordinadora de Grupo de Trabajo de Salud Mental Semfyc
Servicio Galego de Saude. A Coruña.
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TECNICAS DE EXPOSICIÓN EN TRASTORNO DE PÁNICO.
A partir de los años 80, al clarificarse que lo que teme el paciente con pánico
son las sensaciones internas, se hace posible el tratamiento psicológico eficaz
del trastorno de pánico mediante técnicas de exposición.
Actualmente existe consenso clínico en que el paciente puede beneficiarse, en
su evolución, de técnicas de psicoterapia asociadas a los grupos
farmacológicos que han demostrado utilidad terapéutica.
Como en todo programa terapéutico, para establecer una buena relación
médico-paciente y, por tanto, una buena adherencia al tratamiento es
importante conocer algunas peculiaridades de estos pacientes como “la
desconfianza inicial” al plantearle el médico que sus crisis no responden a una
enfermedad “orgánica” o “la mala tolerancia “a las incomodidades de la
terapia, como pueda ser la ansiedad secundaria a las técnicas de afrontación.
Los objetivos que se plantean desde la psicoterapia, como en cualquier otro
proceso, los delimita el paciente y hemos de lograr una concordancia entre los
de éste y los del terapeuta, buscando la disminución de la frecuencia e
intensidad de las crisis, de la ansiedad anticipatoria y de la conducta evitativa
agorafóbica.
Los tratamientos psicológicos deben apoyarse en una base de evidencia
empírica, existiendo ya una lista de tratamientos validados para distintos
trastornos aunque el trabajo de investigación no ha hecho más que empezar.
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pánico. Es la más estudiada porque, por su formato de trabajo, permite una
mayor evaluación de resultados y se ha demostrado como la más eficaz
(evidencia A). Tiene elevada tasa de éxito, claridad con respecto a los
componentes específicos de la intervención, disponibilidad de manuales de
tratamiento para el terapeuta y disponibilidad de manuales de autoayuda para
los pacientes.
COMPONENTE EDUCATIVO
Pretende informar al paciente de qué es la ansiedad y el pánico; de que sus
sentimientos de miedo, si bien intensos y vivenciados como severos, no son
peligrosos, aportándole estrategias que le ayuden a afrontar el pánico (Tabla
1).
Se trata de trasmitir al paciente que cuando percibe un peligro (real o
imaginario), automáticamente se pone en marcha todo un sistema de alarma
que provoca cambios fisiológicos con los que se prepara para afrontarlo. Así,
su organismo:
-libera adrenalina y noradrenalina (que produce sensación de nerviosismo e inquietud)
-aumenta la frecuencia y la fuerza de los latidos del corazón (los músculos disponen
de más sangre y eliminan mejor las toxinas)
-hiperventila (respira más cantidad de aire y más deprisa) y esto provoca que tenga
más oxígeno en la sangre.
-su sangre se concentra en las áreas del cuerpo donde podría ser más necesaria y,
por tanto, queda menos en otras zonas (en las manos puede dar lugar a temblor,
hormigueo)
-sus pupilas se dilatan (se detecta mejor cualquier estímulo que pudiera ser peligroso
pero puede hacer que perciba las cosas en forma extraña)
-siente miedo y tiende a huir para ponerse a salvo.
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Le transmitiremos que todos estos cambios, que son útiles y beneficiosos ante
un peligro real, ante una situación realmente no peligrosa hacen que se ponga
más nervioso y los interprete como “prueba” de que algo malo le está pasando,
lo que aumenta más aún su ansiedad y las sensaciones derivadas de ella: es la
espiral o círculo vicioso que puede acabar en un ataque de pánico.
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tendría si ocurre lo que teme (debe acostumbrase a decirse “¿y que?”) y a
minimizar su capacidad de afrontar lo que teme.
También tendrá tendencia a los pensamientos inútiles y negativos que le crean
ansiedad y malestar (“nunca me voy a curar”) y debe habituarse a preguntarse
a si mismo ¿de qué me sirve pensar esto?
Para ayudar a los pacientes a manejar estos pensamientos puede serle útil
pensar en lo que quiere, más que en lo que no quiere; los pensamientos o
emociones no deseados son difíciles de apartar de la mente si nos centramos
en luchar contra ellos (decirse a uno mismo que no debe estar ansioso centra
su atención en su ansiedad y hace que ésta aumente) porque sus
pensamientos catastróficos siguen dominándole.
Debe habituarse a detener los pensamientos negativos en cuanto aparezcan
pudiendo recurrir a la distracción observando algo externo (escuchar sonidos,
sentir texturas, olores, realizar actividades repetitivas como contar baldosas,
cantar una canción, etc.)
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realizan la técnica y se les recomienda que practique en casa varias series a lo
largo del día.
2- Técnicas de relajación
Las personas pueden aprender a reducir sus niveles de tensión emocional a
través de la relajación física aun cuando persista la causa que origina dicha
tensión.
Entre los distintos métodos destaca la relajación progresiva o diferencial de
Jacobson, que consiste en entrenar al paciente en la realización de ejercicios
físicos de contracción-relajación que le permitan identificar la diferencia entre la
sensación de tensión y la de relajación de los músculos así como tener
recursos para relajar dichas zonas cuando estén tensionadas.
Se enseña a los pacientes a contraer los músculos durante unos segundos
para, a continuación, relajarlos. Se realiza de forma sistemática desde las
manos y los dedos hasta las piernas y los pies durante unos 15 minutos. A lo
largo del entrenamiento se intercala la respiración diafragmática para
maximizar la respuesta de relajación (tabla 4).
Es importante informar al paciente del porqué de la eficacia de la técnica (base
fisiológica), así como los resultados esperados. Desde la premisa “no es
posible estar relajado físicamente y tenso emocionalmente”, le explicamos que
la tensión y la relajación son estados del organismo que corresponden a dos
partes del sistema nervioso autónomo: el simpático y el parasimpático. Cuándo
estamos nerviosos, asustados, enfadados, etc., nos hallamos bajo el control del
sistema nervioso simpático. Es el llamado sistema de alarma, huida o
emergencia que implica los cambios fisiológicos ya comentados.
Por el contrario, cuando nos hallamos en estado de relajación, o cuando
estamos dormidos, es el sistema parasimpático el que toma el control en
nuestro organismo; la frecuencia cardiaca disminuye, la respiración se vuelve
más lenta, la tensión muscular disminuye y se nota una sensación de relajación
o, incluso, de pesadez muscular.
La activación del sistema nervioso simpático es incompatible con la activación
del parasimpático, y viceversa. Por eso, si uno esta relajado no puede estar
tenso.
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El objetivo del entrenamiento en relajación muscular es conseguir que el
paciente se relaje con rapidez en cualquier situación en que lo desee.
TÉCNICAS DE EXPOSICIÓN
La exposición sirve para ayudar a los pacientes a desarrollar respuestas
emocionales y comportamentales alternativas ante situaciones que producen
temor, permitiendo que las respuestas desadaptativas se disipen mediante la
exposición a la situación o al acontecimiento problema.
La exposición se puede realizar de un modo gradual y por etapas o bien de
modo brusco y extenso (inmersión), siendo la gradual la preferida por la mayor
parte de los profesionales, comenzando por situaciones que le produzcan poca
ansiedad e ir avanzando hasta llegar a las situaciones más ansiógenas y
evitadas.
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Exposición interoceptiva: Son procedimientos que buscan reproducir las
sensaciones somáticas (físicas) temidas de un modo controlado; usan técnicas
de descenso de la activación física con el objetivo de que el paciente elimine
sus miedos y sus respuestas ansiogenas ante esas sensaciones.
Así, por ejemplo, en un paciente en el que el síntoma predominante durante las
crisis sea la disnea, se intentará reproducir ésta haciéndole respirar durante
unos minutos a través de una paja sin entrada de aire por la nariz o, para
sujetos temerosos de pérdida de equilibrio o mareos, se le hará dar vueltas en
una silla giratoria (tabla 6).
La duración de la mayoría de estos ejercicios oscila entre treinta segundos y
dos o tres minutos. Deben mantenerse hasta que se provoquen las
sensaciones temidas, impidiendo en lo posible las respuestas de escape o
evitación.
Al aparecer la ansiedad y para reducir el malestar y la intensidad de los
síntomas, el paciente ha de emplear las técnicas de afrontamiento aprendidas
(respiración diafragmática lenta, cambio de pensamientos, relajación,
distracción), hasta reducirla o mantenerla en niveles aceptables. El objetivo es
hacer manejable la ansiedad, no eliminarla.
1º Con los ojos cerrados se induce al sujeto a que se imagine sintiendo las
sensaciones internas (mareo, taquicardia,..) y externas (“estar en la plaza")
presentes en una crisis (exposición imaginaria).
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control respiratorio, relajación muscular y prevención de respuestas de escape
(técnicas de manejo de ansiedad).
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Tabla 1. ¿Cómo afrontar el pánico?
Reglas para afrontar el Pánico
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Tabla 2. Autorregistro de crisis de pánico
Al notar estas sensaciones ¿qué es lo peor que teme que puede ocurrir?
Anote cada pensamiento catastrofista y su grado de creencia en él en el
momento de la crisis (de 0 a
10)....................................................................................................................
...............................................................................................................................
¿Qué hace para evitar que ocurra lo que teme? (por ejemplo: tomar
medicación, distraerse, rezar, sentarse...) ……………………………………..
………................................................................
...............................................................................................................................
Intensidad del ataque (entre 0 y 10)................. Duración aproximada en
minutos............. Situación en que
ocurre.......................................................................................................
¿Ha sido inesperado o esperaba
tenerlo?.............................................................................
Si esperaba tenerlo ¿por qué creía que le iba a
suceder?....................................................
........................................................................................Día y
hora………………............
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Tabla 3.- Cómo practicar la respiración diafragmática lenta.
Ponga una mano en el pecho y otra sobre el estómago, para asegurarse de que
lleva el aire a la parte de abajo de los pulmones, sin mover el pecho
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Tabla 4. Procedimientos óptimos para liberar tensión en los grupos musculares
principales
Grupo muscular Método de tensión
Mano y antebrazo Apretar el puño mientras se mantiene
relajado el brazo
Brazo Presionar el codo contra la silla sin
implicar al anterazo
Frente Levantar las cejas lo mas posible
Pómulos y nariz Guiñar los ojos y arrugar la nariz
Parte inferior de la cara Apretar los dientes y empujar hacia
atrás las comisuras de la boca
Cuello Contraponer los músculos tratando de
elevar y bajar la barbilla al mismo
tiempo
Pecho, hombros y espalda Inspirar hondo, mantener el aire y
juntar los omóplatos
Abdomen Contraponer los músculos tratando de
meter y sacar tripa al mismo tiempo
Muslo Contraponer el músculo grande de la
parte superior a los dos pequeños de
debajo
Pierna Llevar hacia arriba los dedos de los
pies
Pie Llevar hacia abajo los dedos de los
pies, girar el pie hacia dentro y
flexionar los dedos suavemente
Fuente: Lehrer, P.M y Woolfolk, R.L. (Eds) (1993) Principles and practice of stress management
(2nd ed.) New York: Guilford Press, p.71.
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Tabla 5- REGISTRO DE EXPOSICIÓN A SITUACIONES TEMIDAS.
Nivel de ansiedad
10. .
9. .
8. .
7. .
6. .
5. .
4. .
3. .
2. .
1. .....................................................................................
0 - 5´- 10´ - 15´- 20´- 25´- 30´- 35´- 40´- 45´- 50´- 55´- 60´
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Tabla 6. Ejercicios de provocación para exposición interoceptiva
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BIBLIOGRAFÍA
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