28 Nauseas Vómitos
28 Nauseas Vómitos
28 Nauseas Vómitos
CAPÍTULO 28
Capítulo 28
NÁUSEAS Y VÓMITOS
N. González Alonso - A. Julián Jiménez
INTRODUCCIÓN
▲ Las náuseas y los vómitos pueden aparecer de forma independiente, pero por lo
general están estrechamente unidos y se supone que están regulados por las mis-
mas vías neurológicas.
Debido a que se pueden producir por múltiples patologías, es importante conocer
su etiología para descartar gravedad y poder actuar de forma inmediata.
▲ Concepto o definición:
El vómito consiste en la expulsión forzada y violenta del contenido gastrointestinal a
través de la boca. Representa un mecanismo de defensa que se pone en marcha en
respuesta a diferentes estímulos, desde procesos banales como transgresión dietéti-
ca, a otros más graves como obstrucción intestinal o infarto agudo de miocardio.
▲ Fases del vómito:
El acto del vómito consta de tres fases:
1. Náusea: durante esta fase el paciente tiene la desagradable sensación de de-
volver el contenido gástrico. Presenta sialorrea, sudoración y mareo.
2. Esfuerzo para vomitar (arcada): se producen movimientos respiratorios aborti-
vos y espasmódicos contra la glotis cerrada.
3. Vómito: el diafragma desciende y la musculatura abdominal se contrae ele-
vando la presión intragástrica por lo que se empuja el contenido gástrico por
el esófago a la boca.
ETIOLOGÍA
▲ En primer lugar, son numerosos los fármacos responsables de estos síntomas, unas
veces por estimulación directa del centro del vómito y otras por causar irritación
de la mucosa gastrointestinal. (Cuadro 28.1).
▲ Por otro lado, la práctica totalidad de las enfermedades orgánicas y funcionales
del aparato digestivo y una buena parte de las integradas por otros aparatos y
sistemas, pueden ser origen de náuseas y vómitos. (Cuadro 28.2).
● IAM.
CARDIOLÓGICAS ● HTA.
● Insuficiencia cardíaca.
Por obstrucción de víscera hueca:
● Estenosis pilórica péptica o neoplásica.
● Obstrucción intestinal (hernias, vólvulos, tumores).
Por irritación o inflamación visceral:
● Úlcera péptica, gastritis.
DIGESTIVAS ● Hepatitis aguda.
● Apendicitis, colecistitis, pancreatitis, diverticulitis.
● Gastroparesia diabética.
Por perforación de víscera hueca.
Por oclusión vascular mesentérica.
● Coma hepático.
ENDOCRINOMETA- ● Cetoacidosis diabética.
BÓLICAS ● Alteraciones iónicas.
● Crisis adrenal.
● Crisis hipertiroidea.
● Cólico nefrítico.
RENALES ● Insuficiencia renal.
● Pielonefritis.
● Glomerulonefritis.
PSICÓGENAS Vómitos crónicos o recurrentes por una alteración
emocional o psicológica.
● Embarazo.
● Anestesia general.
OTRAS ● Radioterapia.
● Reacción vaso-vagal.
● Infecciones sistémicas.
MANEJO EN URGENCIAS
Lo más importante en el Servicio de Urgencias es evaluar el estado general del en-
fermo y realizar una anamnesis cuidadosa para descartar patología urgente. Debe-
mos preguntarnos:
▲ ¿Puede ser el vómito un síntoma de una patología urgente?
▲ ¿Qué pruebas solicito?
▲ ¿Qué tratamiento es el más adecuado?
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CAPÍTULO 28
a) ANAMNESIS:
El vómito es un síntoma común a múltiples enfermedades, por lo que un diagnóstico
correcto requerirá una anamnesis detallada y sistematizada centrada en los siguien-
tes aspectos del vómito (cuadro 28.3).
Contenido:
- Sangre (hematemesis): "en posos de café" o sangre roja; hemorragia
digestiva.
- Bilis: suelen ser matutinos y amargos, por secuela de cirugía gástrica,
obstrucción alta del intestino delgado.
- Alimento no digerido: causa psicógena, acalasia, divertículo esofágico,
estenosis pilórica, tumor esofágico.
- Heces: oclusión intestinal, íleo paralítico.
Tiempo de evolución:
- Corta evolución (horas o días): pueden tener múltiples causas,
generalmente orgánicas, que requieren un análisis clínico global.
- Evolución larga (semanas o meses): debe pensarse en origen psicógeno
si el estado general es bueno. Si existe deterioro se debe pensar en
patología gástrica (úlcera péptica, cancer gástrico, etc.) o en proceso
intracraneal (tumor).
▲ Debemos realizar:
- Una analítica general (glucosa, urea, iones, amilasa y creatinina), Hemograma
y Estudio de Coagulación según la patología.
- Radiografía de tórax y abdomen según la sospecha y ECG.
- En diabéticos y ancianos se debe realizar una CPK para descartar cardiopatía
isquémica.
- En vómitos incapacitantes o repetidos se realizará gasometría venosa para des-
cartar alteraciones del equilibrio ácido-base.
c) COMPLICACIONES:
Los vómitos cuantiosos y/o prolongados de cualquier etiología conducen a situacio-
nes de alcalosis hipoclorémica e hipopotasémica con deshidratación y estados de
desnutrición. Asimismo hay que estar atentos a la aparición de posibles complicacio-
nes:
▲ Síndrome de Boerhaave o rotura espontánea del esófago:
Se produce un dolor brusco retroesternal o epigástrico con sudoración, fiebre,
neumomediastino o derrame pleural. Es una urgencia quirúrgica.
▲ Síndrome de Mallory-Weiss:
Es la laceración de la mucosa esófagocardial con la consiguiente hematemesis. Es
más frecuente en alcohólicos y se debe realizar una endoscopia (de urgencia).
▲ Broncoaspiración:
Ocurre en pacientes debilitados o con deterioro del nivel de conciencia. Se debe
sospechar cuando aparece disnea súbita, condensación pulmonar o fiebre.
TRATAMIENTO
a) PAUTA INICIAL EN URGENCIAS:
El tratamiento eficaz de las náuseas y vómitos dependen en la mayoría de los casos de
la corrección de la causa subyacente, de ahí que sigamos una pauta de actuación inicial
(figura 28.1). Las causas que no sean urgentes las estudiaremos en consultas externas.
b) CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN:
▲ Sospecha de una causa grave.
▲ Casos tributarios de tratamiento quirúrgico.
▲ Signos de desnutrición y deshidratación.
▲ Complicaciones.
SITUACIONES ESPECIALES
- VÓMITOS EN EL EMBARAZO: los vómitos ocurren en el 25-50 % de todos los em-
barazos y suelen ser matutinos, aunque pueden aparecer a lo largo del día.
Se define Hiperemesis gravídica como los vómitos incoercibles que cursan con al-
teraciones nutricionales e hidroelectrolíticas importantes.
Se han demostrado tratamientos no teratógenos eficaces, en este tipo de vómitos,
con Doxilamina + Vit B6. En los casos más graves se debe hospitalizar para corre-
gir los trastornos electrolíticos.
- VÓMITOS EN EL PACIENTE ONCOLÓGICO: ver capítulo 64.
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CAPÍTULO 28
ANTIHISTAMÍNICOS H1
▲ Doxilamina + Vit B6 1cap/ 8 h ● Control de náuseas matutinas
(embarazo).
ANTICOLINÉRGICOS
▲ Escopolamina 300 microgr dosis ● Empleados en cinetosis.
antes del viaje. ● Múltiples efectos secundarios.
FENOTIACINAS
▲ Clorpromacina IM o IV:25-150 mg/d ● Vómitos inducidos por
en 3 dosis opiáceos, anestésicos
VO: 15-75 mg/d y agentes quimioterápicos
en 3 dosis ● Pueden producir sedación,
hipotensión y efectos
extrapiramidales.
ANTIDOPAMINÉRGICOS
▲ Metoclopramida VO, IM, IV: ● Útil en gastroparesia y
10mg/8h quimioterapia.
Profilaxis en QT: ● Efectos extrapiramidales
1-2 mg/Kg IV como: hiperprolactinemia,
en 100 cc de SS en insomnio, confusión,... Estos
15 min, 30 min efectos son más frecuentes
antes de QT. en niños y ancianos.
ANTAGONISTA DE LOS
RECEPTORES 5-OHT3
▲ Ondansetrón IV:0’15 mg /Kg diluido ● Náuseas y vómitos por
en 100 SS en 15 min, quimioterapia.
30 min antes de QT ● Ef 2°: cefalea, calor,
alteración de transaminasas,
estreñimiento o diarrea.
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MANUAL DE PROTOCOLOS Y A CTUACIÓN EN URGENCIAS PARA RESIDENTES
VÓMITOS AGUDOS
Observación y Obstrucción
rehidratación intestinal
BIBLIOGRAFÍA:
▲ Guirao R, Gómez R. El paciente con náuseas y vómitos. En: Montoro M, editor. Principios
básicos de gastroenterología para médicos de familia. Barcelona: Almirall; 1997. p. 89-
101.
▲ Friedman LS, Isselbacher KJ. Náuseas, vómitos e indigestión. En: Fauci AS, Braunwald E, Is-
selbacher KJ, Wilson JD, Martín JB, Kasper DL et al., editores. Harrison principios de Medi-
cina Interna. 14ª ed. Madrid: Mc-GrawHill Interamericana; 1998. p. 263-269.
▲ Muñoz B. Náusea, vómito y gastroparesia. En: Muñoz Calvo B, Villa Alcázar LF, editores.
Manual de Medicina Clínica, diagnóstico y terapéutica. 2ª ed. Madrid: Ediciones Díaz de
Santos; 1993. p. 248-249.