Protocolo Choque Septico
Protocolo Choque Septico
Protocolo Choque Septico
Proceso:
ATENCION HOSPITALARIA
Subproceso:
UNIDAD DE CUIDADO CRITICO
Nombre del
PROTOCOLO PARA DIAGNOSTICO Y
documento:
TRATAMIENTO DEL CHOQUE SEPTICO
Cdigo:
FO-PCA-07
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1. INTRODUCCION
La sepsis es una enfermedad prevalente en las unidades de cuidados intensivos (UCI), con una
frecuencia de 30 a 60%.1. En 2004, a fin de disminuir la mortalidad en cerca de un 25% durante los
siguientes cinco aos, surge una iniciativa llamada Surviving Sepsis Campagne (SSC), en la que los
principales sociedades cientficas internacionales establecen las pautas de actuacin ante el paciente
sptico mediante la elaboracin de una gua de prctica clnica.
2. OBJETIVO
El objetivo del presente captulo es establecer un protocolo para tratar la sepsis, que es una emergencia
en las reas de urgencias y de la UCI. Con base a la gua de prctica clnica de la SSC y a los ltimos
artculos publicados se adoptan una serie de recomendaciones ante la sepsis.
3. DIAGNOSTICO
Diagnstico clnico (definiciones) 2
Sepsis: sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SRIS) en respuesta a una infeccin
documental clnica, microbiolgicamente o ambas (cuadro 1-1).
Sepsis grave: sepsis ms al menos un signo de disfuncin orgnica, hipotensin o incremento
del lactato como reflejo de hipoperfusin.
Choque sptico: sepsis grave ms hipotensin (presin arterial media < 60 mm Hg o < 80 mm
Hg en pacientes hipertensos), tras reanimacin con lquidos o necesidad de agentes vasoactivos
para estabilizacin hemodinmica.
Sndrome de disfuncin orgnica mltiple (DOM): alteracin de la funcin de varios rganos
en un paciente con enfermedad aguda, y cuya homeostasis no se puede mantener sin
intervencin.
Anamnesis y exploracin fsica adecuadas
Son indispensables un interrogatorio y una exploracin fsica dirigida a la bsqueda de la fuente de
infeccin.
Extraccin de dos muestras para hemocultivos (al menos una obtenida por puncin)
La toma de muestras se debe realizar, si es posible, antes de iniciar la antibioticoterapia, pero nunca
debe retrasar el inicio de la misma.
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Sndrome de
Sndrome de
repuesta
repuesta
inflamatoria
inflamatoria
sistmica (SIRS)?
sistmica (SIRS)?
Pruebas
Pruebas
complementarias
complementarias
Sepsis
Sepsis
Neumona, meningitis,
infeccin de vas urinarias,
dispositivos intravascular
* Analtica general
* Marcadores de hipoperfusin
* Marcadores biolgicos de sepsis
* Estudios de imagen
* Cultivos para diagnsticos
microbiolgico
Sepsis ms disfuncin
orgnica, hipotensin o
hiperlactacidemia
Sepsis grave
Sepsis grave
Choque sptico
Choque sptico
DOM
DOM
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4. TERAPUTICA DE LA SEPSIS
Los cuatro pilares bsicos en el tratamiento de la sepsis grave y el choque sptico son (figura 1-2): 1)
reanimacin inicial; 2) tratamiento de la infeccin; 3) tratamiento coadyuvante, y 4) tratamiento de
soporte vital.
Reanimacin inicial 1-3
Enrgica e inmediata. Objetivo: mejorar el transporte de oxgeno para corregir y evitar la hipoxia celular y
la disfuncin orgnica. Durante las primeras 6h se deben alcanzar los siguientes parmetros
hemodinmicas:
a) Presin arterial media ( PAM) > 65 a 70 mm Hg
b) Presin venosa central (PVC) 8 a 12 mmHg, (12 a 15 mmHg en VM)
c) Diuresis > 0.5 mL
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Sepsis
severa
* Oxigenoterapia
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* Antibiticoterapia
Cristaloides 1000mL
Fluidoterapia
En 30 min
Coloides 300 500 mL
Si
No
Va venosa central
* Optimizacin
hemodinmica
PVC < 8
PVC> 8
Vasopresores
Fluidos
Noradrenalina/ Dopamina
Reevaluacin
6 horas
No
Sat venosa O2
>70%
<70%
* Esteroides
24 horas
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Debido al estado de venodilatacin y fuga capilar, muchos pacientes requieren fluidoterapia intensa
durante las primeras 24 h de evolucin (hasta 6 a 10L de cristaloides o 2 a 4 L de caloides). En
cuanto al tipo de solucin no se dispone de evidencia sobre la superioridad de una sobre la otra. Si
despus de la reanimacin inicial se observa mejora de los parmetros de hipoperfusin, el mdico
permanece alerta y realiza reevaluacin seriada del paciente. En caso de no presentar respuesta se
contina con el protocolo.
Canalizacin de va venosa central y medicin de la presin venosa (PVC). Administrar lquidos
hasta conseguir una PVC de 8 a 12 mmHg o 12 a 15 mmHg con ventilacin mecnica, hipertensin
pulmonar o hipertensin intraabdominal.
Agentes vasopresores. Utilizar cuando la expansin volmica no restaura la hemodinmica, o si
aparece hipotensin arterial grave durante la reanimacin inicial. La noradrenalina o la dopamina son
los medicamentos de eleccin. La adrenalina o vasopresina son frmacos de segunda lnea, y se
administra en caso de respuesta subptima.
Dobutamina, transfusin de sangre o ambos. Una vez alcanzada una PVC adecuada y una
presin arterial sistlica (PAS) > 90 mmHg, y el paciente presenta hipoperfusin, gasto cardiaco
disminuido y una saturacin venosa de O 2 < 70%, se proporciona dobutamina y/o se transfunde
sangre para mantener un hematcrito > 30%.
Cuando hay una adecuada volemia, hemodinmica y perfusin, se mantiene el tratamiento iniciado y
se hace reevaluacin peridica.
En caso de choque refractario, se considera iniciar teraputica con esteroides.
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No es necesario realizar pruebas de estimulacin con ACTH antes de iniciar la teraputica. La dosis es
de 200 a 300 mg/da de hidrocortisona durante cinco das con descanso progresivo posteriormente
(fludrocortisona a razn de 50 g es la alternativa). 4,5
Protena C activada. Recientemente retirada del mercado por no mostrar superioridad frente al placebo.
Indicada en el tratamiento de la sepsis grave con disfuncin multiorgnica. Los resultados del ensayo
Transfuncin de hemoderivados:
Concentrados de hemates en resucitacin inicial, para mantener hematocrito > 30%, y en el paciente
estabilizados si hemoglobina < 7g/dL (salvo en presencia de cardiopata isqumica o hemorragia
activa).
Transfusin de plaquetas, s < 5000 /mm, o de 5000 a 30000 si hay riesgo significativo de sangrado,
o si < de 50000 ante procedimiento quirrgico o invasivo
Profilaxis de trombosis venosa profunda y de lcera gastroduodenal por estrs.
5. PUNTOS CLAVE
1. La sepsis es una alteracin que conlleva altas morbilidad (30 a 60%) y mortalidad (25%)
2. Establecer un protocolo para el diagnstico y tratamiento rpido, porque su retraso se traduce en un
incremento de la mortalidad
3. Los puntos esenciales de la teraputica son: estabilizacin hemodinmica ms tratamiento
antimicrobiano temprano y de amplio espectro ms control de foco infeccioso.
4. Puntos por resolver: bsqueda del marcador biolgico ideal, confirmar el efecto beneficioso del
tratamiento con esteroides.
6. BIBLIOGRAFIA
1. Gutirrez Lizardi Pedro, protocolos y procedimientos en el paciente crtico, Mxico, Editorial El
Manual Moderno, 2010
2. www.REMI, Octubre de 2011
3. Morrell MR, Micek ST, Kollef MH: the management of severe sepsis and septic shock. Infect Dis clin
N AM 2009; 23:485-501
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4. Dellinger RP, Levy MM, Carlet JM et al: surviving sepsis campaing: international guidelines for
management of severe sepsis and septic shock: 2008. Crit care med 2008;36(1): 296-327
5. Rivers EP, cova V, Visbal A et al: management of sepsis: early resuscitation. Clin chest med
2008;29:689-704
6. Minneci PC, Deans KJ, Eichacker PQ et al: the effects of steroids during sepsis depend on dose and
severty of illens; an updated meta-analysis. Clin microbiol infect 2009;15:308-318
7. Colin G, Annne D: corticosteroids and human recombinant activated protein C for septic shock. Clin
chest med 2008; 29:705-712
8. Rodrggez FA, Henao AI, Osorno SC, Jaimes FA: Gua de prctica clnica para el diagnstico y
tratamiento de la sepsis en el servicio de urgencias de adultos. Acta Mdica Colombiana, Vol. 33,
nm. 3, Julio- Septiembre 2008, pp. 139-149. Asociacin Colombiana de Medicina Interna
Revis
Aprob
Cargo
Cargo
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Firma
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Fecha
Fecha
Firma
Fecha
OCTUBRE / 2011