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GUIA DE PROCEDIMIENTO MEDICO PARACENTESIS CDIGO: 49080

I. TITULO: GUIA DE PROCEDIMIENTOS PARACENTESIS
II. FINALIDAD
Estandarizar el trabajo que realiza el mdico de emergencia para facilitar el proceso de atencin,
al realizar una paracentesis en el Servicio de Emergencia y Trauma Shock del Hospital Nacional Dos
de Mayo.
III. OBJETIVOS
Uniformizar el proceso de atencin del mdico al realizar la paracentesis, estableciendo las
normas con evidencia cientfica, que se deben seguir para mejorar la calidad de atencin y
prevenir el riesgo de complicaciones.
IV. AMBITO DE APLICACIN
Comprende a todo el personal de salud del Servicio de Emergencia y Trauma Shock.
V. PROCESO O PROCEDIMIENTO A ESTANDARIZAR
PARACENTESIS ABDOMINAL
VI. CONSIDERACIONES GENERALES
Paracentesis abdominal es uno de los procedimientos que ha demostrado seguridad y eficacia en
el diagnstico y tratamiento de ascitis sobre todo de gran volumen en adultos y nios.

6.1 CARACTERSTICAS CLNICAS
Determinacin de la ascitis
Las pequeas cantidades de lquido asctico pueden ser asintomticas; colecciones ms grandes
suelen causar una sensacin de plenitud abdominal, anorexia, llenura precoz, y hasta nuseas y
dolor abdominal. Sntomas como dificultad respiratoria se presentan por la restriccin de
capacidad pulmonar.
Podemos evidenciar la presencia de ascitis al examen clnico si cursa con matidez desplazable y
edema perifrico.
Los pacientes que carecen de marcadores clnicos evidentes pueden beneficiarse con una
ecografa abdominal que puede discernir la presencia de lquido de hasta 100 ml as como ubicar
adecuadamente el sitio de puncin en casos en los que haya presencia de bridas o
compartimientos. Es ms sensible que la tomografa abdominal en este aspecto.

6.2 DIAGNSTICO DIFERENCIAL

CLASIFICACION FISIOPATOLOGICA DE LA ASCITIS
I. CON ELEVADA PRESION HIDROSTTICA
Cirrosis
Insuficiencia cardiaca congestiva
Pericarditis constrictiva
Obstruccin de la vena cava inferior
Obstruccin de la vena heptica (Sindrome de Budd Chiari)
II. CON PRESION OSMTICA DISMINUIDA
Sindrome nefrtico
Enteropatia perdedora de protenas
Malnutricion

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Insuficiencia heptica o cirrosis
III. CON EXCESIVA PRODUCCIN DE FLUIDOS
INFECCIOSAS
Bacterial
Parasitaria
Tuberculosa
NEOPLSICAS

La ascitis se puede clasificarse sobre la base de un gradiente de albmina suero-ascitis, que es, la
diferencia entre valores de albmina obtenida simultneamente a partir de muestras de suero y
lquido asctico.

CLASIFICACION DE LA ASCITIS SEGN GRADIENTE DE ALBUMINA
SERICA ASCITICA
I. GRADIENTE ALTO (1.1 gr/dl) Trasudado
Cirrosis
Hepatitis alcohlica
Ascitis cardiaca
Metstasis heptica masiva
Falla heptica fulminante
Sndrome de Budd Chiari
Trombosis de la vena porta
Enfermedad venooclusiva
Hgado graso del embarazo
Mixedema
II. GRADIENTE BAJO (<1.1 gr/dl) Exudado
Carcinomatosis peritoneal
Peritonitis tuberculosa
Ascitis pancretica
Ascitis biliar
Sindrome nefrtico
Enfermedad del tejido conectivo (poliserositis)


6.3 REQUERIMIENTOS BASICOS:
RECURSOS MATERIALES:
Vestimenta y guantes estril
Campos estriles
Solucin de yodopovidona
Gasa estril
Jeringa 20, 10ml
Aguja N 21,26
Anestsico local (Lidocana 2% S/E)
Tubos o frascos de laboratorio estriles (04 )

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Frascos de Hemocultivos
Apsito oclusivo
Esparadrapo
Kit de Paracentesis estril (cnula de puncin con orificios laterales para facilitar la
succin e impedir el bloqueo de la punta al estar dentro de la cavidad)

RECURSOS HUMANOS:
MEDICO ASISTENTE Y/O MEDICO RESIDENTE
PERSONAL DE ENFERMERIA (LICENCIADO EN ENFERMERIA O PERSONAL TECNICO)
EQUIPO
ECGRAFO (No siendo imprescindible)

CONSENTIMIENTO INFORMADO:
El mdico o profesional de salud (segn el caso) debe informar al paciente y al familiar
responsable de los riesgos y beneficios al efectuar el procedimiento en el paciente,
debiendo el paciente registrar su aprobacin o negacin (adems del familiar directo y
testigo) a realizar dicho procedimiento. Cuando el paciente se halle en situacin de
emergencia o situacin crtica se aplicar conforme a Ley

VII. CONSIDERACIONES ESPECIFICAS
7.1 Indicaciones y contraindicaciones
La paracentesis teraputica a menudo se lleva a cabo en el servicio de urgencias establecindose
para aliviar manifestaciones cardiorrespiratorias y gastrointestinal por la ascitis a tensin. La
paracentesis diagnstica est indicada en cualquier paciente cuya ascitis es de nueva aparicin o
que se desee averiguar la presencia de infecciones u origen de la ascitis.
Indicaciones
Diagnstica: Para anlisis de lquido peritoneal
Teraputica: Para evacuar lquido que produzca sntomas.
Contraindicaciones
Absolutas:
o Coagulopatia intravascular diseminada
Relativas:
o Adherencias Intrabdominales
o Celulitis de la pared abdominal
o Embarazo en el segundo o tercer trimestre
o Tomar precauciones en pacientes con coagulopatas

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Dado el predominio de la cirrosis heptica relacionada con el alcohol cerca de tres cuartas partes
de los pacientes sometidos a paracentesis tendrn una coagulopata. Se ha determinado que los
hematomas abdominales se produjeron en menos del 1% de casos a pesar del hecho de que el
71% de los pacientes tiene un tiempo de protrombina (TP) alterado, por lo tanto no es de rutina el
recuento de plaquetas o INR previos al procedimiento.
La transfusin de plaquetas o plasma fresco congelado est indicado en paciente con fibrinlisis
evidente o coagulacin intravascular diseminada.
En cuanto a las contraindicaciones relativas algunas de ellas pueden ser superadas si el
procedimiento se realiza con gua ecogrfica.

7.2 DESCRIPCION DEL PROCEDIMIENTO
TCNICA
ACCIONES PRELIMINARES
Deteccin de la matidez desplazable
1. Coloque al paciente en decbito supino.
2. Percutir partiendo desde el ombligo y desplazarse lateralmente por el abdomen hacia su lado.
3. Detenerse en el punto de transicin del cambio de sonido de timpnico a matidez.
4. Marque esta posicin y girar al paciente hacia usted de forma que el fluido se desplace
5. Prueba positiva: cuando la ascitis est presente, el rea de matidez se desplazar al lado
dependiente. El rea de timpanismo se desplazar hacia la parte superior. Ver figura

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PREPARACION y POSICIONAMIENTO DEL PACIENTE
1. No es estndar para descomprimir el estmago con una sonda nasogstrica o la vejiga con
un catter antes de la paracentesis.
2. Si hay una gran cantidad de ascitis, el paciente puede ser colocado en una posicin en
decbito supino con la cabeza de la cama ligeramente elevada.
3. Los pacientes con menores cantidades de ascitis pueden ser colocados en una posicin de
decbito lateral para el agrupamiento ptimo de fluido.
4. Esterilizar el rea donde se insertar la aguja con una solucin de yodo povidona similar a
un procedimiento quirrgico.
5. Cubra el rea con campos estriles o fenestrado estril.
6. Se puede usar el ecgrafo pero no es esencial; para elegir el sitio de puncin donde se
encuentre mayor cantidad de lquido o sin adherencias

UBICACIN DEL SITIO DE PUNCIN
Existen dos puntos de referencia que pueden ser usados:
1. Aproximadamente 2 cm por debajo del ombligo en la lnea media, en la unin de la fascia de
los rectos.

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2. En el cuadrante inferior izquierdo aproximadamente a 4 a 5 cm en direccin ceflica y medial a
la espina ilaca anterosuperior.

ANALGESIA
1. Producir anestesia local con un mximo de 5 mg / kg de lidocana al 2% sin epinefrina.
2. Levante una ppula subcutnea con una aguja de pequeo calibre (calibre 26), luego infiltre
generosamente los tejidos ms profundos de la zona de la eventual puncin de la aguja de
paracentesis con una aguja de mayor calibre hasta el peritoneo.
INSERCIN
3. El tamao estndar de la aguja (1,1/6" ser suficiente en la mayora de los casos; puede ser
necesario en pacientes obesos agujas de tamaos mayores.
4. Si el procedimiento es con fines nicamente diagnsticos se pueden usar agujas de calibre
pequeo (calibre 22-20G); pero con fines teraputicos, se debe usar aguja ms grande
(calibre 18-16G).
5. Coloque la aguja a una jeringa de 20 ml y avance la aguja, controlando cada 5 mm aspirando
suavemente la jeringa.
6. Se puede traccionar la piel en direccin caudal (traccin en z) para disminuir el riesgo de
fuga de lquido despus del procedimiento.
7. Cuando se ha introducido hasta peritoneo fijar la aguja con gasas y cinta adhesiva para
conectar a un frasco y facilitar el drenaje.
8. Si el flujo se detiene, la aguja debe girar y / o avanzado poco a poco a razn de 1 mm con
suavidad. La aguja puede conectarse a una llave de tres vas para facilitar el drenaje de
grandes cantidades.
9. Puede conectarse a botellas en vaco pero con precaucin para evitar que la presin
negativa atraiga hacia la aguja asas intestinales o el omento obstruyendo el drenaje.


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VOLUMEN DE LQUIDO ELIMINADO
En pacientes con ascitis crnica se puede extraer hasta 5 a 6 L sin complicaciones. En paracentesis
que se realizan por primera vez, y con fines de diagnstico extraer 200 a 500 ml suele ser
suficiente, pero ms puede seguir el drenaje si fluye fcilmente.

Puncin por gua ecogrfica:
Sirve para delinear claramente el pozo de lquido asctico; visualizar las colecciones de lquido
tabicado y evitar adherencias a asas intestinales. Se puede demarcar la piel en el punto de
puncin.

Complicaciones
1. Fuga de lquido ascitico persistente en el sitio de la puncin, que se puede corregir con un
punto de sutura.
2. Trauma: La puncin vascular, rganos o vsceras huecas
3. Infeccin: La celulitis, absceso de pared abdominal, peritonitis
4. Hiponatremia dilucional
5. Hipotensin con paracentesis de grandes volmenes (> 4 L). Complicacin poco
documentado poco comn. La infusin de coloide o albmina se consideran para evitar
esta complicacin. La albmina ha sido de eleccin a una infusin de 6 a 8 g/ L de lquido
asctico extrado.

INTERPRETACIN

1. Valoracin del aspecto macroscpico: Puede orientar a impresiones diagnsticas.
a. Transparente : lquido normal
b. Turbio : Peritonitis bacteriana espontnea
c. Hemtico: trauma abdominal, hepatocarcinoma, neoplasia de otro origen

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d. Oscuro, negro: Pancreatitis necro hemorrgica, metstasis peritoneal de
melanoma, etc.
2. Laboratorial: hemates, recuento y frmula leucocitaria, protenas totales, albmina,
glucosa, pH, GRAM, LDH, amilasa, bilirrubinas, triglicridos, ADA, CEA, alfafetoprotena.
3. Microbiologa: Cultivo del lquido, tincin Ziehl Nielsen y cultivo en medio Lowenstein
(muestra adicional).
4. Citologa: descarte de clulas neoplsicas

7.3. FLUJOGRAMA



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VIII. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
1. Kaushal H. Shah M.D FACEP ESSENTIAL EMERGENCY PROCEDURES Chilembwe Mason MD
2008 ,p:81-84
2. Catherine B. Custalow, MD, PhD, et al CLINICAL PROCEDURES IN EMERGENCY MEDICINE
FIFTH EDITION ELSEVIER 2010 p.782-789.
3. Tim Nutbeam et al ABC of practical procedures BMJ BOOKS 2010, p. 35-38


IX. ANEXOS: