Cancer Cuello Uterino
Cancer Cuello Uterino
Cancer Cuello Uterino
DE NORMAS Y
PROCEDIMIENTOS
PARA LA PREVENCIN
Y EL CONTROL
DEL CANCER DE
CUELLO UTERINO
REPBLICA DEL PARAGUAY
2010
MANUAL NACIONAL
DE NORMAS Y
PROCEDIMIENTOS
PARA LA PREVENCIN
Y EL CONTROL
DEL CANCER DE
CUELLO UTERINO
REPBLICA DEL PARAGUAY
2010
Edicin fnanciada con fondos de la Agencia Espaola
de Cooperacin Internacional para el Desarrollo.
LISTA DE AUTORIDADES
COMIT DE ELABORACION DEL MANUAL DE NORMAS
Responsable
Ministerio de Salud Pblica y Bienestar Social
Coordinacin
Dra. Margarita Mara Bazzano Orihuela
Direccin General de Programas de Salud
Equipo Tcnico de Redaccin y validacin
Dra. Gladys Aquino Orrego (MSP y BS)
Dra. Mara Jos Avila (MSP y BS)
Prof. Dr. Vicente Bataglia Doldan (UNA / FCM)
Dra. Nidia Dvalos de Oxilia (PNPCCUM / MSP y BS)
Dra. Martha Gonzlez de Daz Pea (IPS)
Prof. Dr. Fernando Llamosas (MSP y BS)
Dra. Nelly Maldonado (MSP y BS)
Dra. Julia Noemi Mancuello de Alum (MSP y BS)
Dra. Hilda Ortigoza (Hosp. Rigoberto Caballero)
Dr. Juan Hernando Rodrguez (MSP y BS)
Prof. Dra. Ana Mara Soilan (MSP y BS)
Dra. Maria Cristina Vera (STGIYC)
Dra. Amalia Castro Matto (MSP y BS)
Participantes del taller de validacin
Dr. Francisco Franco (HSP)
Dra. Mara Gloria Velzquez (HDLambar)
Dra. Aurora Clemotte (HBO)
Dra. Gladys Roscher (HSP)
Dr. Waldemar Ruz (HDLimpio)
Lic. Mara Adela Miltos (DNObstetricia)
Lic. Gladys Bentez (DNEnfermera)
Dra. Estela Velzquez (APS-XVIII RS)
Dra. Ana Rodas (IPS-HC)
Dra. Zully Bentez Roa (IPS-HC)
Dra. Adriane Salinas (UNFPA)
Dra. Gloria Colmn (Policlnico Municipal)
Dra. Cristina Bejarano (IJB-INC)
Dr. Anbal Espnola (CRP)
Dra. Malvina Pez (DGVS)
Dra. Dora Villalba (HRPJC)
Dra. Luz Romero (MSP y BS)
Asistencia Tcnica OPS / OMS
Dr. Enrique Vazquez
Correccin gramatical
Arnaldo D. Rodrguez Lima
Edicin y Diseo Grfco
Comunicacin Visual S.R.L.
AUTORIDADES
Dra. Esperanza Martinez
Ministra
Ministerio de Salud Pblica y Bienestar Social
Dr. Edgar Gimenez
Vice Ministro
Ministerio de Salud Pblica y Bienestar Social
Dra. Margarita M. Bazzano Orihuela
Directora General
Direccin General de Programas de Salud
Paraguay. Ministerio de Salud Pblica y Bienestar Social.
Manual Nacional de Normas y Procedimientos para la Prevencin y el
Control del Cncer de Cuello Uterino. -- Asuncin: OPS, 2010.-- 120 pgs.
ISBN 978-92-75-33110-1
1. NEOPLASIAS normas
2. PARAGUAY
I. Titulo.
616.9
Organizacin Panamericana de la Salud/Organizacin Mundial de la Salud (OPS/OMS),
Representacin en Paraguay. 2010
http://www.paho.org/par
5
PREVENCIN Y EL CONTROL DEL CANCER DE CUELLO UTERINO
PRESENTACIN
PREVENCIN Y CONTROL DE CNCER DE CUELLO UTERINO
Las Polticas Pblicas para la Calidad de Vida y Salud con Equidad en Paraguay 2008-2013,
formuladas bajo los principios de universalidad, integralidad, equidad y participacin social,
marcan el rumbo a seguir por el Ministerio de Salud Pblica y Bienestar Social en la concrecin
de la salud como un derecho humano. Este derecho no se da slo por la existencia de servicios de
salud, sino que es tambin el resultado del acceso a un ambiente y condiciones de vida compatibles
con la dignidad del ser humano, y el producto de la capacidad de movilizar, organizar y utilizar los
recursos necesarios para orientar sus servicios ponindolos al alcance de las personas
1
.
El horizonte de nuestras acciones lo marcan las necesidades sociales expresadas como metas de
indiferencia cero; son una declaracin de lo que no estamos dispuestos a admitir ms porque existen
los recursos, conocimientos y voluntad poltica para erradicar sufrimientos innecesarios y muertes
evitables. Hemos declarado indiferencia cero a la morbimortalidad por cncer de de cuello uterino
pues no podemos permitir ms que mueran mujeres por esta causa totalmente prevenible.
Los pases que ampliaron la cobertura de PAP establecieron efectivamente Centros para la
confirmacin diagnostica y tratamiento de lesiones precursoras y redujeron significativamente la
tasa de incidencia del Cncer de Cuello Uterino.
En Paraguay esta cobertura es apenas de 20 %
2
, lo que nos coloca ante el gran desafo de
aumentarla.
El presente Manual Nacional de Normas y Procedimientos para la Prevencin y Control del
Cncer de Cuello Uterino tiene por objeto normar las actividades de deteccin, diagnostico
y tratamiento de lesiones precursoras que se desarrollarn en los servicios de salud, y a la vez
ofrecer una herramienta tcnica que contribuir a brindar una mejor atencin a las usuarias en
la red de servicios de atencin a la salud.
Es nuestro deseo que esta herramienta sea de amplia difusin y aplicacin en el esfuerzo conjunto
de todos los trabajadores de la salud por construir un Paraguay donde se viva ms y mejor.
Dra. Esperanza Martinez
Ministra
Ministerio de Salud Pblica y Bienestar Social
1 Polticas Publicas para la Calidad de Vida y Salud con Equidad 2008-2013
2 Cobertura de pap, datos del programa nacional de prevencion del cancer de cuello uterino y mamas ,2009.
7
PREVENCIN Y EL CONTROL DEL CANCER DE CUELLO UTERINO
NDICE
INTRODUCCIN 11
NORMATIVA GENERAL 13
DERECHOS DE LA POBLACIN 15
RESPONSABILIDAD DE LOS SERVICIOS DE SALUD 15
ALGORITMO DE DIAGNOSTICO 15
POBLACIN PROGRAMTICA 15
TCNICA PRINCIPAL DE DETECCIN 15
FRECUENCIA Y PERIODICIDAD DE LAS TOMAS 16
FORMATO DE INFORME CITOLGICO 16
FORMATO DE INFORME COLPOSCPICO 16
NOMENCLATURA DE DIAGNSTICO HISTOLGICO 16
EVALUACIN 16
HISTORIA NATURAL DEL CNCER DE CUELLO UTERINO 17
EL CONCEPTO DE GRUPO DE RIESGO 18
COMPONENTES DEL PROGRAMA DE PREVENCIN
DEL CNCER DE CUELLO UTERINO 21
LA NECESIDAD DE CONFORMAR UN EQUIPO DE TRABAJO 22
GUIAS DE ATENCION POR NIVELES DE COMPLEJIDAD 24
AVANCES DEL PROGRAMA DE PREVENCIN DEL CNCER
DE CUELLO UTERINO 25
LA CITOLOGA DEL CUELLO UTERINO 29
A) EN QU CONSISTE LA CITILOGA DEL CUELLO UTERINO? 30
B) EN QUINES SE DEBE REALIZAR ESTE EXAMEN? 30
PREVENCIN Y EL CONTROL DEL CANCER DE CUELLO UTERINO
8
C) QUINES TOMAN EL MATERIAL CITOLGICO Y DNDE? 30
D) CMO SE HACE LA TOMA DEL MATERIAL? 30
E) CMO SE DEBE INTERPRETAR EL RESULTADO DE UN
ESTUDIO CITOLGICO CERVICAL? 34
ORGANIGRAMA DE MANEJO Y SEGUIMIENTO DE PACIENTES DE
ACUERDO AL RESULTADO DEL SCREENING CITOLGICO 35
FORMULARIO DE SOLICITUD DE ESTUDIO CITOLGICO CERVICAL 36
SISTEMA BETHESDA 2001 37
CMO PROCEDER CUANDO SE RECIBEN RESULTADOS DE
CITOLOGA CERVICAL CON LAS DIFERENTES CATEGORAS
DIAGNSTICAS? 40
PASOS A SEGUIR BASANDOSE EN EL INFORME CITOLGICO
COMO MTODO DE SCREENING 42
COLPOSCOPA 43
A) QU ES LA COLPOSCOPA? 44
B) CUL ES LA FUNCIN DE LA COLPOSCOPA DENTRO DEL
CONTEXTO DE UN PROGRAMA DE APLICACIN A
GRANDES MASAS POBLACIONALES? 44
C) EN QUINES DEBE REALIZARSE ESTE EXAMEN? 45
D) QUINES REALIZAN LA COLPOSCOPA Y DNDE? 46
E) CMO SE REALIZA LA COLPOSCOPA? 46
FORMULARIO DE COLPOSCOPA 48
BIOPSIA DEL CUELLO UTERINO 49
A) QU ES LA BIOPSIA? 50
B) CUL ES LA FUNCIN DE LA BIOPSIA? 50
C) EN QUINES DEBE REALIZARSE ESTE EXAMEN? 50
D) QUINES REALIZAN LA BIOPSIA Y DNDE? 50
E) CMO SE REALIZA LA BIOPSIA? 51
F) CMO SE INFORMA LOS RESULTADOS DE LA BIOPSIA? 52
MANEJO DE LAS LESIONES CONFIRMADAS POR BIOPSIA 53
FORMULARIO DE SOLICITUD DE ESTUDIO ANATOMOPATOLGICO 54
9
PREVENCIN Y EL CONTROL DEL CANCER DE CUELLO UTERINO
TRATAMIENTOS 55
A) TRATAMIENTO DE LAS LESIONES PRECURSORAS DEL CNCER CERVICAL 56
B) EL SEGUIMIENTO DE LAS PACIENTES QUE HAN SIDO ESTUDIADAS O TRATADAS 58
ANEXOS 61
PREVENCIN Y ATENCIN A DAOS Y DISFUNCIONES QUE
AFECTAN LA SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA 62
INDICADORES DE PROCESO 65
INDICADORES DE IMPACTO 66
INSPECCIN VISUAL CON CIDO ACTICO (IVAA) 67
CAPTURA HIBRIDA 71
VACUNAS CONTRA EL CANCER DE CUELLO UTERINO 73
LEY 3331 74
RESOLUCIN N 512 77
RESOLUCIN N 373 79
RESOLUCIN N 246 86
RESOLUCIN N 510 88
RESOLUCIN N 500 89
GLOSARIO 91
ABREVIATURAS 99
BIBLIOGRAFA 103
11
PREVENCIN Y EL CONTROL DEL CANCER DE CUELLO UTERINO
INTRODUCCIN
El cncer de cuello uterino constituye un problema de salud pblica en Amrica Latina. Es el
tumor maligno ms frecuente en las mujeres del continente y la neoplasia con mayor ndice de
mortalidad en la poblacin femenina de nuestro pas.
En el Paraguay la incidencia del cncer de cuello uterino es de 53.2 por 100.000 mujeres, tasa
que nos ubica entre los pases con mayor incidencia reportada de esta patologa en el mundo.
Las mujeres afectadas por esta enfermedad corresponden a la poblacin econmicamente activa
y sobre todo en edad reproductiva, lo que nos da una idea del problema socio econmico
asociado al cncer de cuello uterino. Debemos agregar que esta enfermedad es debilitante y
produce deterioro progresivo de la salud de la mujer, culminando en los casos avanzados con
la muerte.
Para el tratamiento de esta enfermedad en etapa avanzada, se emplean como mtodos la
radioterapia, ciruga y quimioterapia, requiriendo el desplazamiento de las pacientes a centros
especializados de la capital o el Departamento Central, con internaciones prolongadas y costosas,
hecho que agrava aun ms el problema familiar y social.
La experiencia en pases desarrollados ha demostrado que la nica manera de disminuir la
morbimortalidad asociada al cncer de cuello uterino es mediante la prevencin secundaria.
Si el diagnostico de las lesiones se realiza en su etapa intraepitelial, el tratamiento resulta mucho
ms eficaz, ms econmico y puede ser llevado a cabo en centros de menor complejidad
prximos a los lugares de procedencia de las pacientes, con internaciones cortas o an en forma
ambulatoria.
Las lesiones intraepiteliales son asintomticas por lo que las pacientes portadoras deben ser
identificadas y diagnosticadas mediante screening en la poblacin general de mujeres. El
mtodo ms adecuado para ello es estudio citolgico cervical. Como es obvio, el despistaje
por si solo no basta para dar solucin al problema, la respuesta integral pasa por un sistema
de salud preparado para el diagnstico, tratamiento y seguimiento de las pacientes. En otras
palabras, la citologa, aunque ocupa una posicin central dentro del esquema de los programas
de prevencin, es solo una parte del complejo sistema que debe conformarse para alcanzar las
metas propuestas. Este es un concepto fundamental y su no comprensin puede ser causa de
fracasos de programas aparentemente bien diseados.
13
PREVENCIN Y EL CONTROL DEL CANCER DE CUELLO UTERINO
NORMATIVA GENERAL
PREVENCIN Y EL CONTROL DEL CANCER DE CUELLO UTERINO
14
NORMATIVA GENERAL
El presente documento constituye el cuerpo normativo oficial para las actividades de deteccin
precoz y tratamiento oportuno de las lesiones precursoras del cncer de cuello uterino en los
servicios del MSPyBS.
Contiene un conjunto de lineamientos destinados a uniformar el desempeo del sistema de salud
para mejorar la calidad de atencin, establecer bases tcnicas y legales de respaldo, garantizar
a las personas una atencin gratuita, segura y de calidad, jerarquizar la atencin en la red de
servicios e identificar los parmetros para la formulacin de polticas sostenibles y acordes a la
realidad y necesidad nacionales.
OBJETIVO GENERAL
Contribuir a reducir la morbilidad por cncer de cuello uterino estandarizando las
acciones del Sistema de Salud para la deteccin precoz y el tratamiento oportuno
de lesiones pre malignas y del cncer de la poblacin de mujeres paraguayas.
OBJETIVOS ESPECFICOS
Fortalecer la capacidad de respuesta y garantizar los estndares de calidad de la red
de servicios mejorando la capacidad tcnica del recurso humano e implementando
equipamiento suficiente para realizar la deteccin, diagnstico y tratamiento.
Implementar un sistema de vigilancia epidemiolgica activa del cncer de cuello
uterino, disminuyendo el tiempo de latencia entre la toma y entrega de resultados
de citologa y realizando la bsqueda activa de casos positivos.
Disminuir las oportunidades perdidas para la prevencin del cncer de cuello uterino,
informando adecuadamente, acercando los servicios y asegurando la accesibilidad
a los servicios de deteccin, diagnostico y tratamiento, gratuitos, a toda mujer que
asista a un servicio de salud publica.
Informar y promover en la poblacin el ejercicio de sus derechos sexuales y
reproductivos, especialmente los referidos a la deteccin del cncer de cuello uterino
y el tratamiento de las lesiones pre cancerosas.
NORMATIVA GENERAL
15
PREVENCIN Y EL CONTROL DEL CANCER DE CUELLO UTERINO
NORMATIVA GENERAL
DERECHOS DE LA POBLACIN
Todas las mujeres paraguayas tienen derecho a recibir la prestacin de servicios gratuitos para la
deteccin y el control del cncer de cuello uterino. Las mujeres con cncer deben recibir apoyo
psicolgico de contencin.
RESPONSABILIDAD DE LOS SERVICIOS DE SALUD
Todos los servicios de salud del MSP y BS son responsables de efectivizar los derechos de los
usuarios en relacin con la deteccin y el control del cncer de cuello uterino.
ALGORITMO DE DIAGNOSTICO
La toma de la muestra se realizara en todos los servicios del sistema de salud que cuenten con
los recursos humanos capacitados, la infraestructura y los insumos necesarios que aseguren la
calidad. Sera funcin primordial de las Unidades de Salud de la Familia realizar las actividades
de pesquisa, tamizaje en su territorio.
La lectura de las muestras se realizara en las regiones sanitarias que cuenten con laboratorios
de citodiagnstico.
En aquellas regiones que no cuenten con laboratorio, la lectura se realizara en el Laboratorio
Central de citodiagnstico en el Ministerio de Salud Publica y Bienestar social.
Los casos positivos sern enviados a los centros de referencias en un plazo entre dos a cuatro
semanas, para el diagnostico y tratamiento de las lesiones precursoras del cncer de cuello
uterino.
Se han establecido centros referencia en el Hospital Nacional de Itaugua, el Hospital Materno
infantil San Pablo, Clnica de Tumores Mara y Josefa Barbero, ambas en Asuncin, Hospital
Regional de Encarnacin. Tenindose previsto la instalacin de mas centros en otras regiones
Sanitarias.
POBLACIN PROGRAMTICA
Todas las mujeres entre 25 y 49 aos, de acuerdo a las estadsticas nacionales actualizadas, sin
excluir las mujeres de otras edades.
TCNICA PRINCIPAL DE DETECCIN
Citologa cervical (Papanicolau - PAP).
PREVENCIN Y EL CONTROL DEL CANCER DE CUELLO UTERINO
16
NORMATIVA GENERAL
FRECUENCIA Y PERIODICIDAD DE LAS TOMAS
En usuarias con citologa normal durante tres controles anuales, la periodicidad de la deteccin
ser cada tres aos, toda vez que no presenten factores de riesgo asociados.
FORMATO DE INFORME CITOLGICO
Sistema de nomenclatura Bethesda 2001.
FORMATO DE INFORME COLPOSCPICO
Clasificacin Barcelona 2002.
NOMENCLATURA DE DIAGNSTICO HISTOLGICO
Correlacin citohistolgica.
EVALUACIN
En base a indicadores de cobertura, proceso y resultados.
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PREVENCIN Y EL CONTROL DEL CANCER DE CUELLO UTERINO
HISTORIA NATURAL
DEL CNCER DE
CUELLO UTERINO
PREVENCIN Y EL CONTROL DEL CANCER DE CUELLO UTERINO
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HISTORIA NATURAL DEL CNCER
DE CUELLO UTERINO
EL CONCEPTO DE GRUPO DE RIESGO
El cncer de cuello uterino es una enfermedad progresiva, que comienza como una lesin
intraepitelial que evoluciona a una neoplasia invasora en un periodo de entre 10 y 20 aos,
salvo excepciones. Estas dos etapas, intraepitelial e invasora, se diferencian por su morfologa,
caractersticas clnicas, tipo de tratamiento, y fundamentalmente por el pronstico.
SUCESIN DE LOS FENMENOS DE LA HISTORIA NATURAL DEL CNCER DE CUELLO UTERINO
La etapa intraepitelial incluye a las lesiones denominadas LESIN ESCAMOSA INTRAEPITELIAL
DE BAJO GRADO y ALTO GRADO-SIL (del ingls squamous intraepithelial lesion).
TABLA I
LESIN ESCAMOSA INTRAEPITELIAL
(SIL) DE BAJO GRADO
CIN I y CAMBIOS ASOCIADOS
A INFECCIN POR VPH
LESIN ESCAMOSA INTRAEPITELIAL
(SIL) DE ALTO GRADO
CIN II y CIN III
Fuente: La deteccin citolgica en la lucha contra el cncer de cuello uterino; directivas tcnicas . OMS, Ginebra, 1988.
Displasia leve
o moderada
CIN I y II
Displasia severa o
carcinoma in situ
(CIN III)
Carcinoma
microinvasor
Carcinoma invasor
avanzado de cuello
uterino
3 8 aos 3 8 aos 10 15 aos
HISTORIA NATURAL
DEL CNCER DE CUELLO UTERINO
19
PREVENCIN Y EL CONTROL DEL CANCER DE CUELLO UTERINO
HISTORIA NATURAL
DEL CNCER DE CUELLO UTERINO
Un hecho importante a ser tenido en cuenta es que, a pesar de que en teora el cncer invasor
del cuello uterino pasa siempre por una etapa previa intraepitelial, no todas las lesiones
intraepiteliales progresan a cncer invasor. As, una lesin intraepitelial puede involucionar
espontneamente, puede persistir siempre como lesin intraepitelial o puede progresar al cncer
invasor. Sin embargo, debemos recordar que las lesiones de bajo grado tienen mayor tendencia a
la regresin espontnea, y las de alto grado tienen mayor tendencia a progresar hacia un estadio
superior.
Por el hecho del desarrollo progresivo del cncer de cuello uterino, es importante considerar las
tasas de incidencia especficas por edad para las diferentes lesiones. Los estudios disponibles
indican que las lesiones intraepiteliales de bajo grado aparecen a edad ms temprana; las
lesiones intraepiteliales de alto grado aparecen despus; y finalmente a edad ms avanzada
aparece el carcinoma invasor (tabla II).
TABLA II. RELACIN ENTRE GRADO DE LESIN Y EDAD
SIL. BG 25 aos
SIL. AG 30 aos
CA. INVASOR 45 aos
Desde hace algn tiempo, se ha demostrado el rol protagnico del VPH en la gnesis del cncer
de cuello uterino, el cual en presencia de cofactores como inicio temprano de las relaciones
sexuales, promiscuidad sexual, tabaquismo, estado inmunolgico deficiente, rgimen alimentario
deficiente constituyen una asociacin ideal en el desarrollo de esta neoplasia. Estos factores
son de difcil control, puesto que no se puede intervenir en los hbitos de vida, costumbres y
comportamiento sexual de nuestra poblacin. Por lo tanto es casi imposible implementar un
programa de prevencin primaria en este caso.
Ante esta situacin nuestro objetivo debe ser la prevencin secundaria del cncer de cuello
uterino mediante el diagnstico precoz y el tratamiento oportuno de sus lesiones precursoras,
para lo cual debemos centrar nuestros esfuerzos en detectar con los recursos disponibles la
mayor cantidad de pacientes portadoras de lesiones intraepiteliales.
Un anlisis realizado en el Laboratorio Central de Citodiagnstico del MSP y BS, sobre ms
de 50.000 estudios citolgicos cervicouterinos, demuestra claramente la distribucin de las
lesiones actualmente reconocidas como precursoras del cncer escamoso del cuello uterino en
los diferentes grupos etarios de la poblacin que asiste a los servicios de salud del MSP y BS.
Ostor AG. Natural history of cervical intraepithelial neoplasia. A critical review int.. J. Gynecol PathoI. 12:186-192, 1993.
Manual de normas y procedimientos para el control del cncer de cuello uterino. Serie Paltex para ejecutores de
programas de salud. OPS/OMS, 1990.
En una revisin retrospectiva de 361 casos de carcinoma epidermoide in situ de la Ctedra de Ginecologa de la
Facultad de Ciencias Mdicas, llevada a cabo por los doctores P. Espnola y Z. Gonzlez Romero en la dcada de los
80, demostr un promedio de edad de 40.8 aos.
PREVENCIN Y EL CONTROL DEL CANCER DE CUELLO UTERINO
20
Mujeres de
15 a 19
aos
Mujeres de
20 a 24
aos
Mujeres de
25 a 29
aos
Mujeres de
30 a 34
aos
Mujeres de
35 a 39
aos
Mujeres de
40 a 44
aos
20% de la
poblacin
18% de la
poblacin
14% de la
poblacin
12,5% de la
poblacin
11% de la
poblacin
8,4% de la
poblacin
5.408
citologas
11.630
citologas
9.377
citologas
7.875
citologas
6600
citologas
5211
citologas
0,05 SIL AG 0,09 SIL AG 0,35 SIL AG 0,41 SIL AG 0,44% SIL AG 0,69 % SIL AG
En 17.038 citologas
realizadas se hallaron 13
casos de SIL AG
En 17.252 citologas
realizadas se hallaron 57
casos de SIL AG
En 11.811 citologas
realizadas se hallaron 64
Casos de SIL AG
En las pacientes del grupo etario de 15 a 19 aos y de 20 a 24 aos se realizaron 17.030
estudios citolgicos cervicales, y se detectaron 13 casos de SIL de alto grado, lo que equivale al
0,07% de los estudios, en comparacin con los 17.252 estudios realizados a pacientes de los
grupos etarios de 25 a 29 y de 30 a 34 aos, con 57 casos de SIL de alto grado, equivalentes
al 0,33% de los estudios; y a los 11.811 estudios realizados a pacientes de los grupos etarios
de 35 a 39 y de 40 a 44 aos, con 64 casos de SIL de alto grado detectados, equivalentes a
0,54% de los estudios realizados.
En el hipottico caso de realizar 100.0000 estudios en los grupos etarios de 15 a 19 y de 20
a 24 aos, detectaremos 700 casos, comparados a los 5.400 casos (casi ocho veces ms) que
detectaremos realizando el mismo nmero de estudios en los grupos etarios de 35 a 39 y de 40
a 44 aos de edad.
Estos datos deben ser tenidos muy en cuenta a la hora de determinar el rango etario en el
cual se van a centrar los esfuerzos, ya que de mantener un sistema de deteccin oportuna,
continuaremos invirtiendo ms del 50% de nuestros recursos en una poblacin en la que, por la
historia natural de la enfermedad, encontraremos muy pocos casos de lesiones precursoras, en
lugar de aumentar la cobertura de los grupos etarios, en los que vamos a encontrar a la mayora
de las lesiones precursoras del cncer de cuello uterino en nuestra poblacin.
Esto significa que el programa debe estar dirigido a lograr la cobertura del grupo de mujeres en
el que la incidencia de lesiones intraepiteliales de alto grado es mayor, y debe intentar cubrir entre
el 80 y el 100% del total de este grupo etario, que estara comprendido entre los 25 y 49 aos.
HISTORIA NATURAL
DEL CNCER DE CUELLO UTERINO
21
PREVENCIN Y EL CONTROL DEL CANCER DE CUELLO UTERINO
COMPONENTES DEL
PROGRAMA DE
PREVENCIN DEL CNCER
DE CUELLO UTERINO
PREVENCIN Y EL CONTROL DEL CANCER DE CUELLO UTERINO
22
COMPONENTES DEL PROGRAMA DE PREVENCIN
DEL CNCER DE CUELLO UTERINO
LA NECESIDAD DE CONFORMAR UN EQUIPO DE TRABAJO
El cncer de cuello uterino es un problema de salud pblica cuya incidencia puede ser disminuido
en forma significativa mediante el desarrollo de sistemas o programas integrados de educacin,
promocin y control dentro de los que deben estar incluidos todos los niveles del sistema de
atencin a la salud tratando de involucrar a las entidades formadoras.
LAS ACTIVIDADES BSICAS DE ESTE PROGRAMA DEBEN SER LAS SIGUIENTES:
a- deteccin citolgica de las lesiones de cuello uterino, fundamentalmente en pacientes
del grupo de riesgo, intentando lograr una cobertura de al menos el 80% del total
de las pacientes programadas;
b- captacin de las pacientes en las que se detectan hallazgos citolgicos anormales,
y su remisin a centros de referencia en los que se pueda realizar una evaluacin
colposcpica y confirmacin histolgica de la presencia de lesiones;
c- tratamiento en centros especializados de las pacientes en las que se confirme
histolgicamente la presencia de lesiones; y
d- seguimiento posterior de las pacientes que fueron tratadas, y controles de rutina de
las pacientes con citologa normal.
Como se seal antes, un programa as diseado requiere la participacin de todos los niveles
del sistema de atencin a la salud.
a) La deteccin citolgica de las pacientes del grupo de riesgo se lleva a cabo en los
centros de atencin primaria, incluyendo unidades de salud de la familia (USF, puesto
de salud, centro de salud, etc). En esta etapa es fundamental la educacin de la
poblacin, actividad que debe ser llevada a cabo en todos los niveles profesional,
escolar y de alcance popular mediante la prensa oral y escrita, y a travs del
empleo de mtodos audiovisuales en las diferentes comunidades.
El material citolgico obtenido debe ser enviado a un laboratorio centralizado, donde
se procesan todas las muestras citolgicas, y en este mismo lugar debe operar la
base de datos de informes citolgicos para contar con informacin centralizada.
COMPONENTES DEL PROGRAMA DE PREVENCIN
DEL CNCER DE CUELLO UTERINO
23
PREVENCIN Y EL CONTROL DEL CANCER DE CUELLO UTERINO
COMPONENTES DEL PROGRAMA DE PREVENCIN
DEL CNCER DE CUELLO UTERINO
b) La captacin de las pacientes con citologa anormal a travs del sistema de asistencia
social y agentes comunitarios, en las unidades de salud de la familia, los puestos de
salud, centros de salud y hospitales regionales y de la conformacin de centros de
colposcopia que cuenten con personal mdico especializado en esta disciplina o la
designacin de centros de referencia ya existentes dentro de la estructura sanitaria,
para la derivacin de pacientes. Los materiales de biopsia obtenidos deben ser
enviados al mismo laboratorio centralizado para la confirmacin histopatolgica y
el subsiguiente registro de casos en la base de datos centralizada.
c) El tratamiento de las pacientes con diagnstico histolgico confirmado requiere
para su cumplimiento la designacin de centros de referencia ya existentes dentro
de la estructura sanitaria, que cuenten con personal mdico especializado,
infraestructura, equipamiento y con experiencia en las diferentes tcnicas de
tratamiento. Idealmente, la organizacin debe permitir, que las pacientes que fueran
evaluadas colposcpicamente en un centro determinado puedan ser tratadas en el
mismo lugar.
d) El seguimiento de las pacientes tratadas puede ser llevado a cabo en los mismos
centros de referencia antes mencionados, y requiere una estrecha colaboracin
con el sistema de asistencia social y agentes comunitarios. Se deber informar los
resultados de esta actividad al programa nacional (nivel central).
PREVENCIN Y EL CONTROL DEL CANCER DE CUELLO UTERINO
24
COMPONENTES DEL PROGRAMA DE PREVENCIN
DEL CNCER DE CUELLO UTERINO
GUIAS DE ATENCION POR NIVELES DE COMPLEJIDAD
COMPLEJIDAD FUNCIN ACTIVIDADES
Unidad de salud de la
familia
Centro de Salud
Puesto de salud
Deteccin
Tratamiento
Referencia
Seguimiento
Promocin
Toma citolgica
IVAA
Policlnicas de
Especialidades
Hospitales con
gineclogos o cirujano
Deteccin
Diagnostico
Tratamiento
Referencia
Promocin
Toma citolgica
Colposcopia
Biopsia
Conizacin
Hospital especializado. Deteccin
Diagnostico
Tratamiento
Definitivo,
Paliativo
seguimiento
rehabilitacin
Promocin, toma
citolgica colposcopia,
biopsia, conizacin,
Histerectoma I-II-III-IV-V
Braquiterapia
Radioterapia
Quimioterapia
Tratamiento Paliativo
Terapia del dolor
Consultorio
Laboratorio
citologa
Anatoma
patolgica
Patologa
cervical
Ginecologa
Oncologa
Deteccin Diagnstico Tratamiento
PAP (+)
PAP (-)
PROGRAMA NACIONAL DE PREVENCIN DEL CNCER DE CUELLO UTERINO
FLUJOGRAMA DE ACTIVIDADES
25
PREVENCIN Y EL CONTROL DEL CANCER DE CUELLO UTERINO
AVANCES DEL
PROGRAMA DE
PREVENCIN DEL CNCER
DE CUELLO UTERINO
PREVENCIN Y EL CONTROL DEL CANCER DE CUELLO UTERINO
26
AVANCES DEL PROGRAMA DE PREVENCIN DEL
CNCER DE CUELLO UTERINO
Siguiendo la propuesta el grupo de expertos de la Organizacin Panamericana de la Salud
(OPS) en el ao 2002 para desarrollar los elementos necesarios de un programa organizado y
siguiendo su implementacin por etapas, los avances son los siguientes:
1- Comisin nacional conformada para la evaluacin de necesidades para un programa
de prevencin y control del cncer de cuello uterino en el Paraguay, bajo la direccin
de Programas de Salud del Ministerio de Salud Pblica y Bienestar Social (MSP y BS),
que involucra a varias instituciones y entidades, como la Direccin de Programas
de Salud, universidades, la Liga Paraguaya de Lucha contra el Cncer, el Instituto
de Previsin Social (IPS), el Instituto Nacional del Cncer, el Hospital Nacional, el
Hospital de Polica, el Hospital de las Fuerzas Armadas, el Centro Paraguayo de
Estudios de Poblacin (CEPEP).
2- Actualizacin de las normas nacionales cada 3 aos.
3- Los estudios citolgicos se informan con la nomenclatura estndar de Bethesda.
4- Laboratorio de Citodiagnstico, centralizado de referencia y contrarreferencia,
habilitado y en funcionamiento, acorde a las normas del MSP y BS.
5- Cuenta con un sistema y flujo de informacin de los resultados y seguimiento de las
pacientes con estudio citolgico. En fase de actualizacin.
6- Proyecto demostrativo (RENACER I) desarrollado en los distritos de: Altos, Loma
Grande, Emboscada, San Bernardino y Nueva Colombia, de la III Regin Sanitaria -
Cordillera, con Presupuesto General del Programa (Fuente de Financiamiento 10).
7- Talleres mensuales de capacitacin para mejorar la habilidad tcnica del Personal
de Salud encargado de la toma del material citolgico, llevado a cabo en el rea
de capacitacin del Programa.
8- Centros de referencia con crioterapia y equipo de LEEP, para el tratamiento de
lesiones precursoras de cncer de cuello uterino en: el Hospital Materno infantil San
Pablo, Clnica de Tumores Mara y Josefa Barbero, ambas en Asuncin, Hospital
Nacional de Itaugua, Hospital Regional de Encarnacin.
9- Desarrollo de curso para formacin de citotecnlogas, con ayuda de agencias de
cooperacin.
10- Introduccin del IVAA como rutina de diagnstico que complementa al
papanicolau.
AVANCES DEL PROGRAMA DE PREVENCIN
DEL CNCER DE CUELLO UTERINO
27
PREVENCIN Y EL CONTROL DEL CANCER DE CUELLO UTERINO
AVANCES DEL PROGRAMA DE PREVENCIN
DEL CNCER DE CUELLO UTERINO
11- Desarrollo del proyecto RENACER II Integracin del Sistema de Atencin Primaria
en Salud al Programa de Prevencin, Deteccin Precoz y Tratamiento del Cncer de
Cuello Uterino del MSP Y BS, en el rea del Baado Sur (XVIII Reg.Sanit. - Capital),
basado en los resultados del proyecto demostrativo (RENACER I Cordillera).
12- Licitacin Pblica Nacional para la contratacin del servicio de correo, para la
referencia y contrarreferencia de muestras citolgicas, en proceso.
29
PREVENCIN Y EL CONTROL DEL CANCER DE CUELLO UTERINO
LA CITOLOGA DEL
CUELLO UTERINO
PREVENCIN Y EL CONTROL DEL CANCER DE CUELLO UTERINO
30
LA CITOLOGA DEL CUELLO UTERINO
A) EN QU CONSISTE LA CITILOGA DEL CUELLO UTERINO?
La citologa cervical exfoliativa (realizada con la coloracin de papanicolaou) consiste en el
examen microscpico de clulas descamadas del cuello uterino. Este mtodo puede ser aplicado
fcilmente en grandes masas de poblacin y no produce mayores molestias a las pacientes, por
lo que la aceptacin para una repeticin del examen es de casi el 100%.
El grado de deteccin del mtodo depende fundamentalmente de la capacidad tcnica del
personal de salud encargado de la toma del material citolgico y de la capacidad diagnstica
del citopatlogo que examina el extendido en el laboratorio.
B) EN QUINES SE DEBE REALIZAR ESTE EXAMEN?
El examen citolgico cervical debera ser realizado en todas las mujeres que han iniciado su
vida sexual, con nfasis en el grupo de mujeres de entre 25 y 49 aos. En condiciones ideales
el programa debe proveer una cobertura de al menos el 80% del total de las pacientes incluidas
en esta franja etaria.
C) QUINES TOMAN EL MATERIAL CITOLGICO Y DNDE?
El material citolgico cervical debe ser tomado por personal de salud que tenga la adecuada
capacitacin, ya que la obtencin de una muestra celular ptima es un pre requisito para lograr
un diagnstico citolgico correcto, y la calidad del extendido depende de la capacitacin,
cuidado y dedicacin en relacin con la toma del material por la persona encargada de ello.
Esta toma se realiza en todas las dependencias del MSP y BS que cuenten con consultorio de
ginecologa y obstetricia.
D) CMO SE HACE LA TOMA DEL MATERIAL?
EQUIPO NECESARIO
Espculo vaginal sin lubricante.
Esptula de Ayre descartable.
LA CITOLOGA DEL CUELLO UTERINO
31
PREVENCIN Y EL CONTROL DEL CANCER DE CUELLO UTERINO
LA CITOLOGA DEL CUELLO UTERINO
Cepillo endocervical (citobrush) descartable.
Lminas portaobjeto con extremo esmerilado.
Lpiz de papel o lpiz vitrogrfico.
Alcohol rectificado de 96 o spray fijador.
Formularios (ver Anexos).
Mesa ginecolgica o camilla con estribos.
Fuente de luz (lmpara de pie linterna).
Clips.
PREPARACIN DE LA PACIENTE
Antes de la toma de la muestra, la paciente tomar en cuenta las siguientes precauciones:
evitar hacerse ducha vaginal el da del examen y la noche anterior no siendo este
hecho un motivo suficiente para no tomar la muestra citolgica;
evitar en lo posible las relaciones sexuales la noche anterior al examen, no siendo
este hecho un motivo suficiente para no tomar la muestra citolgica;
evitar el uso de medicamentos (vulos y cremas vaginales) una semana antes de que
se tome la muestra;
esperar como mnimo un mes despus de un legrado uterino instrumental (LUI) o
aspiracin manual endouterina (AMEU), luego de un aborto incompleto;
esperar dos meses post parto;
esperar como mnimo seis meses despus de realizada la crioterapia,
electrocoagulacin, cono fro, reseccin con asa LEEP, etc.;
tomar la muestra en las embarazadas, no existen contra indicaciones, en su primera
consulta prenatal independiente de la edad gestacional.
En este caso no se debe tomar la muestra del canal endocervical;
no tomar la muestra si existe sangrado vaginal o menstrual. En estos casos se
recomienda realizar un examen visual del cuello uterino para descartar los casos
de cncer evidentes. En caso de sospecha o duda referir a la paciente a un
establecimiento de salud de mayor complejidad.
PREVENCIN Y EL CONTROL DEL CANCER DE CUELLO UTERINO
32
TCNICA DE LA TOMA DE MUESTRA
Presentarse y tratar con respeto a la paciente, manteniendo la privacidad.
Explicar a la paciente detenidamente el proceso a realizarse.
Completar correctamente el formulario con los datos de la paciente. En caso de no
existir una direccin conocida, preguntar por un lugar de referencia distinguido o de
fcil reconocimiento pblico.
Anotar en el extremo esmerilado de la lmina, con un lpiz de papel, el nombre y
apellido de la paciente. Se recomienda poner un clip a la lmina para evitar que se
adhieran entre s. En caso de no contar con lminas de borde esmerilado, se puede
identificar la lmina con un lpiz graso o vitrogrfico, ya que otros materiales, como
la cinta adhesiva, corrector lquido o marcador, se borran al contacto con el alcohol.
Colocar a la paciente en posicin ginecolgica utilizando una mesa ginecolgica o
una camilla con estribos, procurando contar con una fuente de luz adecuada que
permita visualizar la vagina y el cuello uterino. No se debe practicar tacto vaginal antes
de la toma de la muestra. Se elige un especulo vaginal adecuado a la paciente y se
introduce delicadamente, lo que permite visualizar el cuello uterino en su totalidad, sin
lastimarlo. Proceder a realizar un examen macroscpico del cuello uterino y registrar
los hallazgos en el diagrama (circulo) del formulario de solicitud del estudio citolgico:
recordar que la mayora de los carcinomas invasores del cuello uterino son visibles
macroscpicamente.
En aquellos casos en que exista gran cantidad de flujo vaginal, ste deber ser
cuidadosamente apartado antes de realizar la toma de muestra.
Con el extremo ondeado de la esptula de Ayre se raspa ligeramente el orificio
cervical externo, girando suavemente 360 de izquierda a derecha.
Retirar cuidadosamente la esptula de la vagina y lo obtenido del raspado se extiende
inmediatamente sobre la lmina (extendido fino), siguiendo la direccin izquierda a
derecha en forma uniforme, procurando no daar mucho la muestra tomada.
Cuando la paciente tenga el antecedente de una histerectoma total, se tomar la
muestra de la cpula vaginal.
Realizar la toma endocervical con el extremo lanceolado de la esptula o con el
citobrush, hacindolo girar 90 (extender el material de la misma forma como fue
tomado). En la embarazada no se toma la muestra con cepillo endocervical.
Sumergir la lmina en un recipiente de boca ancha con tapa que contenga alcohol
rectificado (96), que permita cubrir toda la superficie de la lmina, donde debe
permanecer un mnimo de 15 minutos con el frasco tapado o hasta el momento de
ser llevado al laboratorio. Se recomienda cambiar el alcohol al iniciar la semana de
trabajo. Otra alternativa es aplicar el spray fijador sobre la lmina a una distancia de
20 cm. La falta de spray no es motivo suficiente para no tomar la muestra de PAP.
LA CITOLOGA DEL CUELLO UTERINO
33
PREVENCIN Y EL CONTROL DEL CANCER DE CUELLO UTERINO
LA CITOLOGA DEL CUELLO UTERINO
Se retira el espculo de la vagina y se lo deposita en un recipiente con hipoclorito
de sodio diluido al 0,5% (lavandina ) durante 10 minutos. Retrelo luego de ese
tiempo para seguir con su procesamiento convencional. Exponer el instrumental
ms tiempo del sealado no mejora la bioseguridad y lo nico que se consigue es
deteriorarlo rpidamente.
Ayudar a la paciente a levantarse de la camilla.
Posteriormente se retira la lmina del recipiente dejando secar durante 10 minutos y
se le envuelve en el formulario o se deposita en la caja porta-lminas, acompaado
de los formularios para su envo al laboratorio.
Limpiar y dejar en orden el equipo que se utiliz.
La frecuencia del envo de los extendidos al laboratorio de citologa variar de
acuerdo al nmero de extendidos que se obtienen en un determinado lugar, y con
el medio de transporte empleado. Se recomienda no retrasar ms de una semana
el envo de los extendidos para permitir de esa manera que los resultados sean
remitidos al centro de toma de material dentro de 3 a 4 semanas como mximo luego
de la toma del material. Retrasos mayores a un mes interfieren con el seguimiento
adecuado de los casos, y producen un descreimiento en el programa. Por otra
parte, se debe recordar que los extendidos acumulados, sin colorear, con frecuencia
tienen contaminacin.
PREVENCIN Y EL CONTROL DEL CANCER DE CUELLO UTERINO
34
CITOLOGA CERVICAL
INTRUCCIONES PARA LA TOMA DE MATERIAL
Rotule la lmina.
Con lpiz de papel en el extremo esmerilado de la lmina.
Las lminas no rotuladas no sern procesadas.
Complete la solicitud.
Asegrese que la identificacin y la historia clnica relevante
est completa.
Nota: Idealmente el frotis debe ser tomado cerca de la mitad
del ciclo.
Visualice el cuello del tero.
Limpie el talco de la superficie exterior de los guantes.
No use gel lubricante.
Evale la ubicacin de la zona de transformacin. Asegrese
que cada zona sea recolectada con el dispositivo adecuado.
Recolecte la muestra
Para obtener un frotis adecuado de pap, use un espculo y
un dispositivo de muestra endocervical (Ej.: una escobilla).
1- Esptula:
Rote 360 de izquierda a derecha.
Mantenga la esptula bien aplicada.
2- Escobilla u otro dispositivo endocervical:
Inserte suavemente.
Gire suavemente solo en 90.
Nota: no use escobilla durante el embarazo.
Extienda la muestra
Use una sola lmina, aplique cada muestra en una mitad de
la lmina, como se exhibe y mantngalas separadas.
1- Esptula:
Desparrame en un solo movimiento uniforme.
2- Escobilla:
La muestra se secar rpidamente.
Gire en un solo movimiento.
Fije la muestra
Inmediatamente.
Permita que la muestra se seque antes de adjuntar a la
solicitud.
E) CMO SE DEBE INTERPRETAR EL RESULTADO DE UN ESTUDIO CI-
TOLGICO CERVICAL?
El resultado del estudio citolgico es descriptivo y se informa con el Sistema Bethesda 2001.
How to take a PAP test. Ontario Cervical Screening Reference Card. Laboratory Proficiency Testing Program. Toronto,
Ontario, Canad, 1996.
Manual de Procedimientos del Laboratorio de Citologa (OPS/OMS) pgina 19, Ao 2002.
LA CITOLOGA DEL CUELLO UTERINO
35
PREVENCIN Y EL CONTROL DEL CANCER DE CUELLO UTERINO
LA CITOLOGA DEL CUELLO UTERINO
ORGANIGRAMA DE MANEJO Y SEGUIMIENTO DE PACIENTES DE
ACUERDO AL RESULTADO DEL SCREENING CITOLGICO
Screening
Citolgico
Pre-cncer
Negativo
Sospecha
de cncer
Tratamiento
para lesin
pre-cancerosa
Tratamiento
para lesin
cancerosa
Citologa al ao
por 3 aos y luego
cada 3 aos
Seguimiento
Diagnstico con
colposcopa y biopsia
Cncer
Negativo
Positivo
Cuando el estudio citolgico reporte ASC-US o SIL BG, solo aquellas lesiones persistentes (reportadas en 2 estudios
citolgicos dentro de los 6 meses 1 ao) deberan ser investigados a fondo.
OMS. Comprehensive Cervical Cancer Control. A guide to essential practice. 2006.
PREVENCIN Y EL CONTROL DEL CANCER DE CUELLO UTERINO
36
LA CITOLOGA DEL CUELLO UTERINO
37
PREVENCIN Y EL CONTROL DEL CANCER DE CUELLO UTERINO
SISTEMA BETHESDA 2001
PREVENCIN Y EL CONTROL DEL CANCER DE CUELLO UTERINO
38
SISTEMA BETHESDA 2001
CALIDAD DEL ESPCIMEN
Satisfactorio para evaluacin: (describir presencia o ausencia del componente
endocervical o de la zona de transformacin, y cualquier otro indicador de calidad,
por ejemplo: parcialmente cubierto de sangre, inflamacin, etc.).
Insatisfactorio para evaluacin: espcimen rechazado no procesado (especificar
razn).
Espcimen procesado y examinado, insatisfactorio para evaluacin de anormalidades
en clulas epiteliales por (especificar razn).
CATEGORIZACIN GENERAL (OPCIONAL)
Negativo para lesin intraepitelial o malignidad.
Anormalidades en clulas epiteliales (ver interpretacin / resultado).
Otros.
INTERPRETACIN / RESULTADO
Negativo para lesin intraepitelial o malignidad. (Cuando no hay evidencias
celulares de neoplasia, citar en esta seccin del informe existan o no evidencias de
microorganismos o otros hallazgos no neoplsicos).
ORGANISMOS.
Tricomonas vaginalis.
Hongos, compatibles con Candida spp.
Cambios en la flora compatibles con vaginosis bacteriana.
Bacterias morfolgicamente compatibles con Actinomices spp.
Cambios celulares compatibles con Herpes Virus Simple.
SISTEMA BETHESDA 2001
39
PREVENCIN Y EL CONTROL DEL CANCER DE CUELLO UTERINO
SISTEMA BETHESDA 2001
OTROS HALLAZGOS NO NEOPLSICOS (OPCIONAL)
Cambios celulares reactivos asociados con:
Inflamacin.
Radiacin.
DIU.
Clulas glandulares post histerectoma.
Atrofia.
OTROS
Clulas endometriales presentes (en una mujer de ms de 40 aos).
Especificar si el extendido es negativo por lesin escamosa intraepitelial.
ANORMALIDADES EN CLULAS EPITELIALES
En clulas escamosas
Clulas escamosas atpicas de significado no determinado ASC. ASC-US.
ASC-SIL AG. No es posible descartar SIL de ALTO GRADO.
Lesin escamosa intraepitelial de bajo grado SIL de BAJO GRADO.
Lesin escamosa intraepitelial de alto grado SIL de ALTO GRADO.
Carcinoma escamoso.
En clulas glandulares
Clulas glandulares atpicas (AGC) (especificar si son endocervicales, endometriales
o no determinadas).
Clulas glandulares atpicas-probable neoplasia (especificar si son endocervicales,
endometriales o no determinadas).
Adenocarcinoma in situ.
Adenocarcinoma invasor.
Otros.
SUGERENCIAS O NOTAS EDUCATIVAS
PREVENCIN Y EL CONTROL DEL CANCER DE CUELLO UTERINO
40
SISTEMA BETHESDA 2001
CMO PROCEDER CUANDO SE RECIBEN RESULTADOS DE CITOLOGA
CERVICAL CON LAS DIFERENTES CATEGORAS DIAGNSTICAS?
Considerando que el examen citolgico cervical necesariamente origina ansiedad por el
resultado en las pacientes examinadas, es fundamental disear el programa para minimizar esta
ansiedad. Se debe realizar todo el esfuerzo posible para que el tiempo transcurrido entre la toma
del material y la recepcin de los resultados sea el mnimo posible.
De igual manera, se debe tener en cuenta que en ocasiones estudios diagnsticos adicionales
debern ser realizados en pacientes con anormalidades clnicamente evidentes, independientemente
del resultado del estudio citolgico. Las pacientes con alteraciones clnicas sugestivas de cncer
de cuello uterino deben ser remitidas directamente a los centros de referencia que cuenten con
colposcopa, inclusive sin realizar la toma citolgica, conociendo el hecho de que en ocasiones
cnceres macroscpicamente evidentes pueden tener citologa negativa o no conclusiva. Estas
anormalidades clnicas sugestivas de cncer de cuello uterino incluyen a:
pacientes con sangrado postcoital, sangrado intermenstrual o sangrado
posmenopusico;
pacientes con lesiones cervicales aparentemente benignas que no curan con
antibiticos, cauterizacin, etc.;
lesiones cervicales clnicamente sospechosas como leucoplasias o tumores
clnicamente visibles.
PACIENTES CON CITOLOGA NEGATIVA PARA LESIN INTRAEPITELIAL O MALIGNIDAD
Las pacientes nuevas con citologa negativa para lesin intraepitelial o malignidad deben ser
evaluadas una vez al ao hasta completar tres estudios normales. Posteriormente los siguientes
controles deben ser planteados con intervalos mximos de 3 aos.
PACIENTES CON CITOLOGA INSATISFACTORIA
En las pacientes con extendidos insatisfactorios para evaluacin citolgica independientemente
de la causa tomar nueva citologa en el mismo lugar de origen de la muestra.
PACIENTES CON CITOLOGA NEGATIVA PARA LESIN INTRAEPITELIAL O MALIGNIDAD,
PERO CON CAMBIOS INFLAMATORIOS O REACTIVOS MARCADOS
El proceso inflamatorio debe ser diagnosticado y tratado, y una vez superado se debe practicar
una nueva toma citolgica dentro del ao.
41
PREVENCIN Y EL CONTROL DEL CANCER DE CUELLO UTERINO
SISTEMA BETHESDA 2001
PACIENTES CON CITOLOGA ANORMAL:
clulas escamosas atpicas de significado no determinado, (ASC-US).
clulas escamosas atpicas-no se puede descartar SIL de algo grado: ASC-H
Lesin escamosa intraepitelial de bajo grado.
Lesin escamosa intraepitelial de alto grado.
Compatible con carcinoma escamoso invasor.
Clulas glandulares atpicas de significado no determinado (AGUS).
Compatible con adenocarcinoma invasor.
Compatible con otras neoplasias malignas.
Aquellas pacientes con los resultados citolgicos arriba sealados debern siempre ser remitidas
en la brevedad posible a los centros de referencia para su evaluacin con colposcopa, donde
se practicarn biopsias cervicales dirigidas por colposcopa y/o legrado endocervical, segn lo
indiquen los hallazgos colposcpicos, para confirmar la presencia de las lesiones y su grado
histolgico.
PREVENCIN Y EL CONTROL DEL CANCER DE CUELLO UTERINO
42
SISTEMA BETHESDA 2001
PASOS A SEGUIR BASANDOSE EN EL INFORME CITOLGICO COMO
MTODO DE SCREENING
SIL-BG: lesin escamosa intraepitelial de bajo grado. SIL-AG: lesin escamosa intraepitelial de alto grado. ASC-US: clulas
escamosas atpicas de significado indeterminado. ASC-H: clulas escamosas atpicas-no se puede detectar SIL de alto grado.
OMS. Comprehensive Cervical Cancer Control. A guide to essential practice. 2006.
Citologa
cervical
Insatisfactorio
para
evaluacin
Repetir la citologa
corrigiendo la
causa del resultado
insatisfactorio
Negativo para
lesin intraepitelial
o malignidad
Satisfactorio
para
evaluacin
SIL-BG o
ASC-US
SIL-AG o
ASC-H
Clulas Glandulares
atpicas o malignas
(carcinoma escamoso
o adenocarcinoma)
o adenocarcinoma in
situ endocervical
Citologa al ao
por 3 aos y luego
cada 3 aos
Normal
SIL-BG
ASC-US
SIL-AG
Referir para
colposcopa
y biopsia
Referir al
Hospital
especializado
para
investigacin
y manejo
Repetir citologa
entre los 6 meses
a 1 ao
43
PREVENCIN Y EL CONTROL DEL CANCER DE CUELLO UTERINO
COLPOSCOPA
PREVENCIN Y EL CONTROL DEL CANCER DE CUELLO UTERINO
44
COLPOSCOPA
A) QU ES LA COLPOSCOPA?
La colposcopa es un mtodo que consiste en la observacin directa del tracto genital inferior
mediante un instrumento ptico llamado colposcopio.
El colposcopio es un instrumento designado para proveer iluminacin y magnificacin
convenientes, que consiste bsicamente en un par de binoculares o serie de lentes fijados a
algn tipo de sistema de soporte.
B) CUL ES LA FUNCIN DE LA COLPOSCOPA DENTRO DEL CONTEXTO
DE UN PROGRAMA DE APLICACIN A GRANDES MASAS POBLACIONALES?
Considerando el alto costo operativo de los departamentos de colposcopa, y teniendo en cuenta
que la incidencia de lesiones precursoras del cncer del cuello uterino es de aproximadamente
2,7% en la poblacin femenina en general, por lo que de cada 100 colposcopas efectuadas
solo 3 sern positivas, resulta obvio el hecho de que no se puede emplear esta tcnica como
mtodo de screening primario si el objetivo es la cobertura de grandes masas poblacionales. La
colposcopa debe necesariamente ser selectiva, y se debe emplear fundamentalmente en las dos
siguientes situaciones:
1. En pacientes con citologa anormal persigue los siguientes objetivos:
a) identificar la lesin de donde han descamado las clulas anormales;
b) determinar:
la ubicacin de la lesin;
la extensin de la lesin, especificando lmites internos y externos, con especial
nfasis en la presencia o no de extensin al canal endocervical;
c) intentar una prediccin histolgica tomando biopsia dirigida de las reas identificadas
como anormales. Es muy importante la prctica de biopsias mltiples en la lesin
par evitar omitir muestras de los puntos con mayor patologa.
En base a esta evaluacin el medico tratante decidir la conducta a seguir, teniendo en cuenta
las condiciones particulares de cada paciente.
2. En pacientes con cuadros clnicos anormales podra pasarse directamente a este
procedimiento para ganar tiempo y evitar citologas con resultados falsos negativos
(Manual Paltex).
COLPOSCOPA
45
PREVENCIN Y EL CONTROL DEL CANCER DE CUELLO UTERINO
COLPOSCOPA
C) EN QUINES DEBE REALIZARSE ESTE EXAMEN?
La colposcopa es un examen selectivo que debe ser realizado a aquellas pacientes que lo
necesitan y que debe ser efectuado en condiciones especficas que le garanticen la mayor
confiabilidad.
Su objetivo principal es la evaluacin de pacientes con una citologa anormal, especialmente
cuando se trabaja dentro del contexto de un programa de deteccin de lesiones precursoras del
cncer con grandes masas de poblacin. Dentro de un contexto de investigacin, o en centros
de docencia, puede ser empleado como mtodo sincrnico con la toma citolgica cervical.
Derivar las pacientes con IVAA (+) de los Puestos de Salud, a los Centros de Referencia para que
el colposcopista confirme o descarte la lesin.
Hallazgos citolgicos en los que la colposcopa es indispensable como examen
complementario:
clulas escamosas atpicas de significado no determinado;
clulas escamosas atpicas, sugestivas de lesin escamosa intraepitelial de alto
grado;
lesin escamosa intraepitelial de bajo grado;
lesin escamosa intraepitelial de alto grado;
compatible con carcinoma escamoso invasor;
clulas glandulares atpicas de significado no determinado;
compatible con adenocarcinoma invasor;
compatible con otras neoplasias malignas.
Se recomienda tambin en pacientes con cuadros clnicos anormales, como:
el sangrado postcoital, sangrado intermenstrual o sangrado posmenopusico;
una lesin cervical persistente refractaria al tratamiento (cauterizaciones, antibiticos
y otros);
lesiones cervicales sospechosas como leucoplasias y tumores visibles.
PREVENCIN Y EL CONTROL DEL CANCER DE CUELLO UTERINO
46
COLPOSCOPA
D) QUINES REALIZAN LA COLPOSCOPA Y DNDE?
Siendo tan importante la funcin de la colposcopa, sta debe ser realizada por un mdico
colposcopista bien entrenado, que posea conocimientos histopatolgicos y una experiencia
clnica a la medida de sus responsabilidades.
Considerando que es necesario un volumen importante de pacientes para mantener el
entrenamiento, y que se necesita de una infraestructura especfica para su realizacin, deber
ser practicado en un hospital regional y/o centro de referencia, donde, adems del
colposcopio, cuenten con todo el instrumental ptimo para la realizacin de procedimientos
complementarios como biopsia y legrado endocervical.
E) CMO SE REALIZA LA COLPOSCOPA?
ELEMENTOS NECESARIOS PARA EL EXAMEN COLPOSCPICO
Colposcopio binocular.
Espculos vaginales.
Pinzas de aro o de Kocher larga.
Solucin de cido actico al 5% en agua destilada.
Torundas de algodn y gasitas.
Solucin de Lugol.
Equipo de biopsia para ectocervix uterino (pinza de Tischler o Kevorkian o
Sacabocados).
Equipo de curetaje endocervical (cureta de Kevorkian, papel de filtro).
Tapn vaginal de gasa sujeto con un hilo grueso y largo (luego de una biopsia).
Fijador: formol al 10% que ser entregado por la farmacia del establecimiento de
salud.
Formularios para informe colposcpico.
Formulario para pedido de biopsias.
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PREVENCIN Y EL CONTROL DEL CANCER DE CUELLO UTERINO
COLPOSCOPA
TCNICA DE REALIZACIN DE LA COLPOSCOPA
Presentarse y tratar con respeto a la paciente, manteniendo la privacidad.
Explicar a la paciente detenidamente el proceso a realizarse.
Completar correctamente el formulario BARCELONA 2002 con los datos de la
paciente. En caso de no existir una direccin conocida, preguntar por un lugar de
referencia distinguido o de fcil reconocimiento pblico.
Colocacin del espculo no lubricado.
Visualizacin del cuello uterino en su totalidad.
Examen del cuello uterino previa aplicacin de cido actico al 5%.
Evaluacin de vasos con filtro verde.
Aplicacin de solucin de Lugol fuerte impregnando el cuello uterino para el test de
Schiller.
Biopsias de zonas anormales.
Legrado endocervical en casos indicados.
Taponamiento vaginal en caso de sangrado.
Registro de datos colposcpicos en forma previamente estandarizada.
Completar el examen con la vaginoscopa y vulvoscopa.
CONCLUSIN: durante la colposcopa se debe centrar la atencin en hallazgos anormales, ya
que en casi la totalidad de ellos debe practicarse la biopsia dirigida y el legrado endocervical.
No olvidar que la colposcopa es un mtodo de diagnstico que se
complementa con la citologa y la biopsia dirigida.
PREVENCIN Y EL CONTROL DEL CANCER DE CUELLO UTERINO
48
COLPOSCOPA
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PREVENCIN Y EL CONTROL DEL CANCER DE CUELLO UTERINO
BIOPSIA DEL
CUELLO UTERINO
PREVENCIN Y EL CONTROL DEL CANCER DE CUELLO UTERINO
50
BIOPSIA DEL CUELLO UTERINO
BIOPSIA
A) QU ES LA BIOPSIA?
La biopsia cervical colposcpicamente dirigida consiste en la obtencin de una muestra de tejido
de cuello uterino. Puede ser nica o mltiple. Es un procedimiento ambulatorio usualmente sin
anestesia.
B) CUL ES LA FUNCIN DE LA BIOPSIA?
La biopsia debe necesariamente ser selectiva, y se debe emplear fundamentalmente para la
confirmacin histopatolgica de una citologa y/o una colposcopa anormal, lo que al final nos
permitir plantear un tratamiento segn los hallazgos.
La biopsia puede ser de dos tipos (segn De Palo):
Exocervical
Bx dirigida con colposcopa.
Bx guiada con pinza para biopsia.
Endocervical
Raspado del canal sin anestesia.
Examen fraccionado del canal cervical y la zona correspondiente al OCI.
C) EN QUINES DEBE REALIZARSE ESTE EXAMEN?
En toda paciente con un resultado de colposcopa anormal.
En caso de colposcopa negativa, LEC Negativo pero citologa positva para SILAG de
alto grado persistente en ms de 2 estudios se sugiere biopsia ampliada con LEEP.
Aquellas pacientes cuya lesin presente caractersticas de cncer invasor.
D) QUINES REALIZAN LA BIOPSIA Y DNDE?
Este procedimiento debe ser realizado por el personal mdico entrenado, en un ambiente
habilitante.
De Palo, Giuseppe. Colposcopia y Patologa del Tracto Genital Inferior-1992.
BIOPSIA DEL CUELLO UTERINO
51
PREVENCIN Y EL CONTROL DEL CANCER DE CUELLO UTERINO
BIOPSIA DEL CUELLO UTERINO
E) CMO SE REALIZA LA BIOPSIA?
Preparacin de la paciente
Presentarse y tratar con respeto a la paciente, manteniendo la privacidad.
Explicar a la paciente detenidamente el proceso a realizarse.
Completar correctamente el formulario con los datos de la paciente y telfono
celular. En caso de no existir una direccin conocida, preguntar por un lugar de
referencia distinguido o de fcil reconocimiento pblico.
Colocarla en posicin ginecolgica.
Colocacin de espculo adecuado a la paciente.
Localizar la lesin con ayuda de la colposcopa o aplicacin de Lugol.
Toma de muestra con pinza para biopsia.
Tcnica de la toma
Si la lesin es evidente, colposcpicamente se har la toma sobre la lesin. Si la lesin se
prolonga al canal endocervical, se har siempre LEGRADO ENDOCERVICAL (LEC). La biopsia
del cuello uterino guiada con colposcopa es indolora y causa poco sangrado, se realiza luego
de la colposcopa con pinza de Thisler o similares. La pinza en sacabocado, de punta redonda
se utilizar para lesiones macroscpicas sospechosas de infiltracin, ya que lesiona mucho
los tejidos y puede dar mucho sangrado. Si se cuenta con electrocoagulador ambulatorio,
controlamos la hemostasia. Si es un sangrado pequeo, podemos colocar una mecha vaginal
con agua oxigenada y es suficiente para cohibir la hemorragia. Indicamos posteriormente el uso
de un vulo vaginal con antibiticos.
Si la citologa es anormal y no se ve la lesin colposcpica, se har LEGRADO ENDOCERVICAL
(LEC). Completar la hoja de pedido al patlogo con un dibujo esquemtico de la biopsia
realizada.
Envo de muestras de biopsias al laboratorio
Frasco 1: muestras del legrado endocervical (LEC).
Frasco 2: muestra de biopsia ectocervical.
Indicaciones mdicas luego de la biopsia
La paciente se retirar la mecha vaginal entre las 6 a 12 horas. Se indica que vuelva
a la consulta en caso de persistir el sangrado.
PREVENCIN Y EL CONTROL DEL CANCER DE CUELLO UTERINO
52
BIOPSIA DEL CUELLO UTERINO
Reposo fsico y sexual por lo menos una semana.
No hacer esfuerzos ni alzar cosas pesadas.
Buena alimentacin.
Medicacin segn la prescripcin mdica.
Complicaciones
Durante el procedimiento se puede lesionar pequeas arterias que producen sangrado profuso
y persistente y pueden incluso llegar a ser severas y comprometer el estado general por anemia.
En este caso el mechado no es suficiente y se necesita una sutura con hilo reabsorvible y medidas
generales como reposo, buena alimentacin y tratamiento con hierro por tres meses.
LEGRADO DE CANAL ENDOCERVICAL
Procedimiento por el cual se toma muestras histolgicas por raspado del endocrvix.
Tcnica de la realizacin
El LEC puede realizarse, previo pinzamiento del cuello uterino con la cureta de Kevorkian o con
la cureta de Novak, raspando las paredes del canal endocervical. Se puede medir el cuello
uterino con el histermetro y verificar si el OCI est cerrado o abierto.
La anatoma patolgica en la evaluacin de pacientes con extendidos citolgicos anormales
a) Establece el diagnstico histolgico de la lesin estudiada, requisito bsico y
fundamental para planear el tratamiento.
b) Evala la extensin ecto y endo cervical de la lesin mediante el examen del legrado
endocervical, el espcimen de conizacin o el espcimen de reseccin con LEEP.
c) Determina el estado de los mrgenes de reseccin, en especimenes de conizacin,
reseccin con LEEP, histerectoma.
F) CMO SE INFORMA LOS RESULTADOS DE LA BIOPSIA?
La nomenclatura empleada en los diagnsticos histolgicos es esencialmente la misma que se
emplea en los extendidos citolgicos, ya que la nomenclatura citolgica actual es de correlacin
cito-histolgica.
53
PREVENCIN Y EL CONTROL DEL CANCER DE CUELLO UTERINO
BIOPSIA DEL CUELLO UTERINO
MANEJO DE LAS LESIONES CONFIRMADAS POR BIOPSIA
* Si la lesin persiste, la colposcopa debera ser repetida cada 6 meses hasta que la regresin o progresin ocurra.
** En caso de CIN 1 o 2, retornar al programa de diagnstico normal despus de 1 ao.
OMS. Comprehensive Cervical Cancer Control. A guide to essential practice. 2006.
Resultado de la
biopsia
Normal
Seguimiento a los 6 y 12 meses despus
del tratamiento. Evaluacin con
colposcopa y citologa (biopsia cervical,
curetaje endocervical, si es anormal)
Citologa al ao
por 3 aos y luego
cada 3 aos
Repetir el tratamiento
Repetir citologa
y colposcopa a
los 6 meses*
No puede
realizar
tratamiento
Condiloma /
CIN 1
Adenocarcinoma
in situ
Cncer
invasor
CIN 2 / CIN 3
Normal Progresin
Tratamiento con
crioterapia o LEEP
o conizacin con
bistur fro
Conizacin con
bistur fro
Manejo
segn
algoritmo
de cncer
invasor
Repetir la citologa anualmente por 5 aos. Luego
retornar al programa normal de diagnstico**
Presistencia o
progreso de la lesin
Normal
PREVENCIN Y EL CONTROL DEL CANCER DE CUELLO UTERINO
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BIOPSIA DEL CUELLO UTERINO
55
PREVENCIN Y EL CONTROL DEL CANCER DE CUELLO UTERINO
TRATAMIENTOS
PREVENCIN Y EL CONTROL DEL CANCER DE CUELLO UTERINO
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TRATAMIENTOS
A) TRATAMIENTO DE LAS LESIONES PRECURSORAS DEL CNCER CERVICAL
En condiciones ideales el programa debe estar estructurado de manera tal que todas las pacientes
en las que la citologa resulte anormal sean remitidas a centros de referencia seleccionados del
MSPyBS para su evaluacin, con realizacin de biopsias colposcpicas y legrado endocervical
para determinar la presencia o ausencia de compromiso de canal endocervical.
Todos los mtodos que se enumerarn a continuacin requieren para su realizacin de mdicos
gineclogos con entrenamiento adecuado en colposcopa y en las diferentes tcnicas de
tratamiento, y en algunos de los casos, especialmente en las tcnicas de tratamiento quirrgico,
de especialistas en oncologa ginecolgica, teniendo en cuenta que en estas normas se brinda
informacin general y se presentarn en forma resumida sin considerar en detalle cada una de
las diferentes tcnicas teraputicas.
Considerando que la realizacin del tratamiento de estas lesiones debe estar revisada
para este grupo de mdicos, y una vez establecidos los siguientes puntos:
descartar un carcinoma invasor;
presencia de lesin escamosa intraepitelial, extensin de la lesin en cuadrantes;
extensin de la lesin al canal endocervical y otras caractersticas dependientes
de la paciente, como edad, deseo de fertilidad, presencia de patologa corporal
uterina asociada y fundamentalmente posibilidades de seguimiento adecuado post-
tratamiento.
Se pueden plantear las siguientes probabilidades teraputicas.
METODOS AMBULATORIOS
Son mtodos que pueden ser llevados a cabo en el consultorio de patologa cervical. Requiere
la presencia de un mdico gineclogo con experiencia en colposcopa y con experiencia en la
tcnica de tratamiento a ser empleada.
Al no requerir la internacin de la paciente y no necesitar anestesia general, los costos del
tratamiento son considerablemente ms bajos.
TRATAMIENTOS
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PREVENCIN Y EL CONTROL DEL CANCER DE CUELLO UTERINO
TRATAMIENTOS
Estos mtodos son:
tratamiento destructivo Local (TDL);
crioterapia;
reseccin con LEEP ms tratamiento destructivo local.
El tratamiento destructivo local (TDL): emplea sustancias como el cido Tricloro Actico (ATA)
al 80%; cido Actico Glacial (30 gr.) ms resorcina (2 gr.) en embarazadas.
La crioterapia: es un mtodo que emplea sustancias refrigerantes tales como xido nitroso
o anhdrido carbnico, que alcanzan una temperatura de -100 C, con lo que se produce
una necrosis tisular por anoxia, y posterior desprendimiento de la escara. El inconveniente de
esta tcnica es la imposibilidad de realizar un estudio histolgico del rea lesionada, pues es
totalmente destruida durante el tratamiento.
CRITERIO DE INCLUSIN CRITERIO DE EXCLUSIN
Screening positivo para lesin precancerosa
de cuello uterino.
Lesin de tamao pequeo, lo bastante
para ser cubierto por el cabezal sin que
sobrepase ms de 2 mm sus bordes.
La lesin y todos los bordes totalmente
visibles sin extensin en el endocervix
uterino o hacia la pared vaginal.
Buena correlacin cito-colpo-histolgica.