REVISTA MÉDICA CON ARTÍCULOS DE REVISIÓN Y CONSULTA

COMITÉ EJECUTIVO

2017 - 2020

DR. SAMUEL KARCHMER K.

Presidente

DR. JORGE MÉNDEZ TRUJEQUE

Vicepresidente

DR. LUIS R. HERNÁNDEZ G.

Secretario

DR. ALFONSO ARIAS

Tesorero

DR. NÉSTOR C. GARELLO

Presidente Electo

DR. EDGAR IVÁN ORTÍZ L.

Past President

DR. MIGUEL A. MANCERA R.

Director Científico

DR. JOSÉ F. DE GRACIA

Director Administrativo

DR. RICARDO FESCINA

Director Ejecutivo
REVISTA MÉDICA CON ARTÍCULOS DE REVISIÓN Y CONSULTA EDITOR
Dr. Jorge Méndez Trujeque
(México)

EDITOR ASOCIADO
Dr. Néstor Garello
(Argentina)
Dr. Ariel Marrufo Soda
(México)
Dr. Samuel Karchmer K.
(México)

CONSEJO CONSULTIVO
EDITORIAL
Dr. Miguel Ángel Mancera Reséndiz
(México)
Dr. Emilio Valerio Castro
(México)
Dra. Wendy Cárcamo
(Honduras)
ÓRGANO DE DIFUSIÓN DE LA FEDERACIÓN Dr. Juan Diego Viillegas Echeverri
LATINOAMERICANA DE SOCIEDADES DE OBSTETRICIA (Colombia)
Y GINECOLOGÍA Dra. Blanca Lilia Fretes
(Paraguay)

CONTENIDO
COMITÉ EDITORIAL
Dr. Paulo Meade Treviño
(México)
Dra. Desiree Mostajo Flores
EDITORIAL (Bolivia)
“AÑO NUEVO, VIDA NUEVA”, ¡A TRABAJAR! pg.5 Dra. María Cecilia Arturo Rojas
Dr. Jorge Méndez Trujeque (Colombia)
Dra. Mercedes Pérez
(Venezuela)
CÁNCER Y EMBARAZO pg.7 Dr. Dalton Ávila Gamboa
Dr. Jorge Zarif Zetuna Bagatella (Ecuador)
Dra. Ivonne Díaz Yamal
(Colombia)
Dr. Alfredo Célis López
ESTUDIO: DESARROLLO DEL EJERCICIO pg.25 (Perú)
PROFESIONAL 2019 Dr. Gustavo Ferreiro Delgado
Dr. Samuel Seiref (Uruguay)
Dra. Yanet Huerta Dra. Viridiana Gorbea Chávez
Dr. Jaime Sánchez (México)
Dra. Dahiana Marcela Gallo Dr. Claudio Sosa
(Uruguay)
Dr. Eghón Guzmán
Dr. Samuel Seiref
(Argentina)
PATOLOGÍA MAMARIA BENIGNA pg.31 Dr. Rodrigo Zamora
(México)
Dra. Irma Alejandra Arredondo Oro Dr. Edgar Iván Ortíz
(Colombia)

Coordinador gráfico
Lic. Oskar Magaña

Diseñadora editorial
Lic. Ximena Miranda
Esta publicación es editada a través de la FLASOG con artículos de los gine-
cólogos y obstetras de Latinoamérica. Los análisis, opiniones y comentarios Coordinadora editorial
aquí expresados no representan la postura de la Federación Latinoamericana Lic. Teresa Suárez
de Ginecología y Obstetricia. Todos los derechos intelectuales son propiedad
de los autores. Los permisos para su reproducción total o parcial son reser- El consejo editorial de la revista Gineco FLASOG
vados a los mismos. Esta publicación es elaborada por Interactive Marketing invita a los gineco-obstretas latinoamericanos a
enviar sus trabajos para publicación; el único
S.A. de C.V. con sede en Cancún, México.
requisito es que tengan alguna relación directa
con la Ginecoobstetricia. Los trabajos serán re-
cibidos en Word al correo [email protected]
 EDITORIAL

“AÑO NUEVO, VIDA NUEVA”,

¡A TRABAJAR!

Dr. Jorge Méndez Trujeque

Vicepresidente FLASOG

“Año nuevo, vida nueva” es un dicho popular que Nada fuera de la realidad, ya que el trabajo en equipo nos
significa que inicia un nuevo ciclo y se abren nuevas facilita el logro más efectivo y rápido de nuestras metas
oportunidades, incluso para renovar nuestras vidas. Ventajas de trabajar en equipo
Está arraigada la creencia de que todo cambio de año - Mejora la comunicación: Cuando se comparten
supone una renovación de ciclo y que éste siempre trae puntos de vista e ideas con otros, en un entorno que
nuevos aires y nuevas oportunidades. estimula la comunicación abierta y positiva, se contribuye
De ahí que la época de cambio de año sea usada por a mejorar el funcionamiento del proyecto o la empresa.
lo general para reflexionar y hacer un balance de los logros - Más motivación: Los equipos satisfacen necesidades
y reveses, de lo realizado y lo no conseguido durante el año. de nivel superior. Los miembros de un equipo de trabajo
En este sentido, la época de año nuevo da pie a la tienen la oportunidad de aplicar sus conocimientos y
renovación de objetivos y propósitos, a la adopción de nuevos competencias y ser reconocidos por ello, desarrollando un
hábitos o al abandono de viejas costumbres que se quieren sentimiento de autoeficacia y pertenencia al grupo.
dejar. - Más ideas: El efecto sinérgico que se produce
De hecho, el dicho “año nuevo, vida nueva” lleva cuando las personas trabajan juntas, tienen como resultado
implícita la noción de que el año que viene será mejor, que la producción de un mayor número de ideas que cuando
tendremos mejores resultados en todos los aspectos. una persona trabaja en solitario.
Así que invocar la idea de “año nuevo, vida nueva” - Mayor compromiso: Participar en el análisis y toma
significa también que si no se ha concretado algún proyecto de decisiones compromete con las metas del equipo y los
o si se ha fallado en algún objetivo, podemos dejarlo atrás objetivos comunes y del proyecto.
sin complejos, porque este año tendremos nuevamente la - Más creatividad: La creatividad es estimulada con
oportunidad de lograr nuestras metas. Supone, pues, un la combinación de los esfuerzos de los individuos, lo que
mensaje motivacional y optimista. ayuda a generar nuevos caminos para el pensamiento y la
De este modo, “año nuevo, vida nueva” también nos reflexión sobre los problemas, procesos y sistemas.
recuerda que la vida está constituida por una sucesión de - Mejores resultados: Cuando las personas trabajan
ciclos, y que cada ciclo es una nueva oportunidad para en equipo, es indiscutible que se mejoran los resultados.
concretar nuestros deseos y metas. Cualidades que hacen posible que un equipo tenga
Dentro de los inevitables propósitos de año nuevo un alto rendimiento.
característicos de estas fechas, un amigo decía que para Liderazgo: El buen liderazgo hace posible que los
lograr cumplir todos sus deseos familiares, de salud, de empleados realicen su trabajo con orgullo. Los líderes no
trabajo y con los amigos, se propone trabajar en equipo. hacen las cosas a su gente; hace las cosas con su gente.

5
 “AÑO NUEVO, VIDA NUEVA”, ¡A TRABAJAR!

Ellos escuchan. Ellos y ellas se ganan el respeto de los Reconocimiento: El reconocimiento es una clave
demás. Tienen un profundo conocimiento que les permite para la motivación. El reconocimiento puede ser tan simple
dirigir. Un líder adecuado debe tener la visión de hacia dónde como una expresión verbal del tipo “bien hecho”. El equipo
va la organización. El líder debe ser capaz de comunicar debe ser reconocido por sus esfuerzos y resultados.
a su equipo las metas de la organización, para que los No es lo mismo trabajar en grupo que trabajar en equipo.
esfuerzos se dirijan hacia la dirección correcta. Queda claro que estar en un grupo no significa trabajar
Metas específicas y cuantificables: Sin una meta, en equipo. Hay grupos de trabajo que no son en realidad
no hay equipo. Tener metas ayuda a sus miembros a saber equipos (y tal vez no necesitan serlo) porque no poseen
hacia dónde van. Les proporciona una dirección. Un equipo una meta común, relaciones duraderas o una necesidad de
tendrá más probabilidad de alcanzar el éxito en la medida trabajar de modo integrado. Para que un grupo de personas sea
en que todos sus componentes conozcan y comprendan considerado un equipo es preciso que se tenga un objetivo
su propósito y metas. Si existe confusión o desacuerdo, el común y que se pretenda el alcance de las metas cooperando
éxito del equipo será más difícil de conseguir. y ayudándose mutuamente. No hay equipo sin meta
Respeto, compromiso y lealtad: El respeto mutuo compartida.
entre los miembros del equipo y los líderes, es otra característica Iniciamos un nuevo año con nuevas metas y muchos
de los equipos eficaces. También existirá disposición a hacer propósitos, los caminos para lograrlos son muchos, pero
un esfuerzo extra si está presente la lealtad y el compromiso la forma más fácil siempre será trabajando en equipo. Así
con las metas. que… ¡A trabajar en equipo!
Comunicación eficaz: Son numerosas las investigaciones
que demuestran que ésta es el problema principal que La fortaleza del equipo es cada miembro individual.
perciben los empleados actualmente. El líder y los miembros La fortaleza de cada miembro es el equipo.
del equipo deben intercambiar información
6 y retroalimentación. Phil Jackson.
Deben preguntar ¿cómo lo estoy haciendo? ¿qué es
Referencias
correcto y qué es incorrecto? ¿cómo lo puedo hacer mejor? Proyecto Formación de Directivos Docentes en Antioquia.
¿qué necesitas para hacer mejor el trabajo? SEDUCA – FUNLAM, 2006 - 2008
Plan de Negocios- Plataforma de Talento Humano.
Aprender durante el camino: ¿Hay progreso? ¿cómo Incubadora de Empresas de Base Tecnológica de Antioquia
lo estamos haciendo? Debe obtenerse retroalimentación
sobre el resultado del trabajo realizado por el equipo. Esta
retroalimentación permitirá rectificar cuando se detecte que
no se está en la dirección correcta. Por otra parte, el líder
del equipo deberá reconocer los esfuerzos realizados, alabar
cuando se está trabajando bien y redirigir cuando no es así.
Pensamiento positivo: Permitir que las ideas fluyan
libremente. Ninguna idea debe ser criticada. Las nuevas
ideas son bienvenidas y asumir riesgos debe ser valorado
y estimulado. Los errores deben ser vistos como oportunidades
de crecimiento y aprendizaje, no como ocasiones para la
censura y la reprensión.

6
 CÁNCER Y EMBARAZO

Dr. Jorge Zarif Zetuna Bagatella

INTRODUCCIÓN Es comprensible que el diagnóstico de cáncer asuste

Debido a que en los últimos años las mujeres tienden a cualquiera. Enfrentar al cáncer en el contexto del embarazo
a postergar su fertilidad, el diagnóstico de cáncer en el resulta sumamente doloroso para la paciente, pues ha de
embarazo se ha hecho más común. El cáncer gestacional encontrar un equilibrio entre los intereses maternos y los
se define como aquel que se diagnostica durante el fetales: en ocasiones se solicita a la paciente que decida
embarazo o durante el primer año postparto.1 sobre su esperanza de vida y la sopese frente a la vida
La filosofía de la asistencia al cáncer gestacional ha o bienestar del feto.2 Las estrategias que se proponen a
experimentado un cambio en los últimos años, desde el la paciente gestante con cáncer varían en función del tipo
desprecio total del embarazo con su interrupción inmediata de tumor y de la edad de la gestación en el momento del
hacia un enfoque más reflexivo en el que las decisiones diagnóstico.
engloban los resultados tantos maternos como fetales, así Para el personal médico, el desafío es doble, pues se
como la limitación del riesgo de mortalidad, morbilidad o debe dar el tratamiento más adecuado posible a la paciente
ambos.2 pero sin comprometer, en medida de lo posible, el pronóstico

7
CÁNCER Y EMBARAZO

fetal. Se trata de un tratamiento multidisciplinario y debe 2. Muchas alteraciones propias del embarazo pueden
ser lo más parecido posible a las recomendaciones en la dificultar la exploración física.
paciente no gestante. El tipo y la agresividad del cáncer, 3. Los marcadores tumorales, entre los que se
el esquema terapéutico elegido, la edad gestacional, el encuentra la gonadotropina coriónica humana, la
proyecto parental actual y el futuro reproductivo son α-fetoproteína, y el antígeno canceroso 125, aumentan
elementos que habrá que tener en cuenta para la toma de durante el embarazo.
una decisión final.3 4. La ejecución óptima de los estudios de imagen o
Durante el embarazo, el diagnóstico de cáncer a de las técnicas invasivas de diagnóstico se dificultan
menudo se aplaza por razones diversas:4 durante la gestación.
1. Muchos de los síntomas de presentación del cáncer
suelen atribuirse al embarazo.

El embarazo no modifica la biología ni el comportamiento alteración profunda en la farmacocinética de los agentes

de la mayoría de los cánceres durante el embarazo; sin quimioterapéuticos. La medicación oral está sujeta a los
embargo, las complicaciones relacionadas al tratamiento cambios de la motilidad gastrointestinal, las concentraciones
oncológico afectan la evolución del embarazo. La cirugía farmacológicas máximas disminuyen debido a la expansión
y la administración de fármacos antineoplásicos no están del 50% en el volumen plasmático, lo cual implica una
contraindicadas durante el embarazo; no obstante, deben prolongación en la semivida, a menos que aumente al mismo
ser llevadas a cabo en centros especializados en oncología tiempo el metabolismo o los mecanismos de excreción. El
y obstetricia.4 aumento de las proteínas plasmáticas y el descenso de la albúmina
modifican la disponibilidad de los fármacos, además, el líquido
ASPECTOS GENERALES amniótico actúa como tercer espacio farmacológico,
Quimioterapia durante el embarazo pudiendo incrementar los efectos farmacológicos tóxicos
Farmacología de la quimioterapia durante el embarazo debido a un retraso en el metabolismo y la excreción de los
Los cambios fisiológicos del embarazo implican una mismos. La oxidación hepática y el flujo sanguíneo renal
 CÁNCER Y EMBARAZO

se elevan durante el embarazo y también tienen efectos y, probablemente, no sea diferente al que una mujer no
en la farmacocinética. No existen estudios que comparen gestante expuesta a la quimioterapia.5 A pesar de esto, si
la farmacocinética de los quimioterápicos en mujeres se desea continuar con el embarazo, no se recomienda la
embarazadas, por lo que en la actualidad se presupone quimioterapia en el primer trimestre, por la mayor
que las dosis iniciales de los fármacos se asemejan a las frecuencia de malformaciones asociadas importantes,
de las mujeres no gestantes y los ajustes posológicos se que se reporta entre el 10 y 17% en casos de monoterapia
basan en la toxicidad de cada ciclo. La lactancia se contraindica, y que se eleva hasta el 25% cuando se aplica quimioterapia
debido a que la mayoría de los antineoplásicos se excretan combinada. La administración durante el segundo y el tercer
con la leche materna.5 trimestre se ha asociado con restricción del crecimiento
Efectos de los fármacos sobre el feto intrauterino, mortinatos y bajo peso al nacer.7 Además, los
Todos los fármacos se someten a ensayos de teratogenia efectos maternos inducidos por la quimioterapia, como las
animal y, en función de los resultados, a cada fármaco se náuseas y vómitos, también alteran el crecimiento del feto
le asigna una categoría de riesgos según la Food and Drug y el peso al nacer.
Administration (FDA) estadounidense, que se explica en la Cuando se administran tratamientos a base de
siguiente tabla:6 quimioterapia en la segunda mitad de la gestación, la
toxicidad para los órganos fetales no representa un problema
importante, aunque se han descrito algunos casos de
mielosupresión y sordera. Los datos son escasos, se han
realizado comparaciones para analizar el riesgo de anomalías
cognitivas y los resultados son comparables a los de los
sujetos no expuestos a la quimioterapia intrauterina. El
crecimiento y la fertilidad de estos niños se han asemejado
a los de los no expuestos.2
Es importante conocer que el parto debe programarse
para 2-3 semanas después del último ciclo de quimioterapia,
para permitir que la madre y el feto se recuperen de los
efectos negativos de los mismos, como la aplasia. Además,
el feto eliminará la mayoría de los fármacos a través de la
placenta.8
Clasificación de los agentes quimioterapéuticos
De acuerdo con este sistema, la mayoría de los Antimetabolitos
quimioterapéuticos pertenecen a la categoría C, D o X. La Algunos de estos fármacos son el metotrexato, el
ecografía detallada no siempre reconoce las alteraciones 5-florouracilo, la aminopterina, entre otros.9
anatómicas con repercusión funcional importante antes de Se ha descrito el síndrome por aminopterina tras la
la semana 20 de la gestación, por lo que hay que asesorar exposición intrauterina durante el primer trimestre, caracterizada
convenientemente a la paciente y contemplar la posible por disosostosis craneal con retraso de la osificación,
terminación del embarazo si se planea el uso de estos hipertelorismo, puente nasal ancho y trastornos auditivos.
fármacos durante el primer trimestre. El riesgo de teratogénesis Se han observado malformaciones parecidas a la administración
disminuye de forma importante durante el resto del embarazo de dosis superiores a 10 mg semanales de metotrexato

9
CÁNCER Y EMBARAZO

durante el primer trimestre. Existen descritos 53 casos de primer trimestre ha demostrado ser segura para el feto. A
exposición de 5-florouracilo durante el embarazo en humanos; medida que avance la experiencia con los antineoplásicos,
cuando se utilizó después del primer trimestre, se manifestó se espera que hayan más publicaciones sobre el uso de
retraso del crecimiento intrauterino sin malformaciones en taxanos durante el embarazo.9
el 11% de los casos.9 Análogos del platino
No cabe duda de que los antagonistas del ácido Los fármacos de este grupo incluyen al cisplatino,
fólico aminopterina y metotrexato casi siempre provocan carboplatino y oxaliplatino. Existen descritos casos de
un aborto espontáneo o malformaciones fetales cuando exposición al cisplatino que han originado pérdida auditiva
se administran durante el primer trimestre del embarazo. neurosensorial y atrofia cerebral secundaria a una alteración
Las embarazadas no deben recibir estos fármacos salvo en de la circulación cerebral; sin embargo, ambos bebés
situaciones potencialmente mortales que pueden neutralizarse nacieron antes de las 30 semanas de gestación, por lo que
con este tratamiento. Hay evidencia, pequeña, de que estos las complicaciones pueden asociarse a la prematuridad.
fármacos no son perjudiciales después del primer trimestre Aun así, se recomienda vigilar estrechamente el sistema
de embarazo.9 nervioso central fetal siempre que se utilice cisplatino
Antraciclinas y antibióticos antitumorales durante el embarazo.9
La doxorrubicina, idarubicina, bleomicina y daunorubicina Recomendaciones sobre el uso de quimioterapia
parecen acarrear un riesgo bajo de teratogenia, incluso durante el embarazo
si se administran al principio del embarazo, pues tienen En resumen, la administración de quimioterapia
capacidad escasa para atravesar la placenta. Mientras no durante el primer trimestre podría asociarse a alteraciones
se disponga de más información se recomienda que las morfológicas y a muerte fetal. El caso es diferente durante
mujeres embarazadas que precisen antraciclinas reciban el segundo y tercer trimestre de gestación, durante los
doxorrubicina.9 cuales no se ha asociado un riesgo importante de anomalías
Alcaloides de la vinca estructurales, aunque algunas publicaciones sugieren una
La vincristina y la vinblastina son potentes teratógenos asociación con el parto prematuro, la muerte fetal intrauterina
animales, sin embargo, su potencial teratogénico es inferior a la de y el retraso de crecimiento intrauterino. 9
los antimetabolitos. Se han descrito 11 casos de exposición Momento adecuado para el parto
a vincristina o vinblastina durante el embarazo y, aparte de Se recomienda que, en caso de optar por el uso de
las malformaciones tras su uso durante el primer trimestre, quimioterapia, ésta se administre hasta la semana del 34
se han comunicado 9 casos de retraso de crecimiento, dos del embarazo con el objetivo de evitar el periodo de
muertes fetales y dos muertes neonatales.9 mielosupresión materna máxima, ya que el parto espontáneo
Taxanos podría producirse antes de que la médula ósea hubiera
Estos medicamentos, entre los que se encuentran el tenido tiempo para restablecerse. La quimioterapia
paclitaxel y el docetaxel inhiben el desensamble de los administrada a la madre en las 3 semanas anteriores al
microtúbulos, un proceso importante para la división celular. parto podría no eliminarse adecuadamente por parte del
Debido a su mecanismo de acción, se supondría que feto y, por tanto, persistir en el naonato. Los recién nacidos
pudieran ser perjudiciales para el feto. Solo se han publicado prematuros tienen una capacidad limitada de metabolizar
unos cuantos casos de uso de paclitaxel durante el embarazo los fármacos debido a inmadurez de los sistema hepático
en los cuales la administración del fármaco después del y renal. Los neonatos expuestos a quimioterapia deben

10
 CÁNCER Y EMBARAZO

ser vigilados para descartar la aparición de mielosupresión en la leche materna dependen de la dosis y del momento
transitoria, y se recomienda un seguimiento neurológico y en que se administró. Como no se dispone de evidencia
del desarrollo a largo plazo.10 de alta calidad sobre el uso durante la lactancia de estos
Lactancia materna medicamentos, el uso de estos se contraindica.9
Las concentraciones de los fármacos quimioterapéuticos

11

Ilustración 1. Periodos cruciales del desarrollo prenatal. Los puntos que aparecen sobre el feto en desarrollo
indican el sitio de acción de los teratógenos

Uso de radiación durante la gestación El periodo más sensible para el feto va desde el día
Debido a la enorme cantidad de células en proceso de 18 hasta el día 38. Después del día 40 ya se han desarrollado
diferenciación que se encuentran en el embrión, esta etapa los principales aparatos y sistemas, por lo que serían
es la más radiosensible de la vida humana, lo que implica necesarias dosis mucho mayores de rayos X o gamma
una preocupación importante para el oncólogo y el obstetra. para provocar alteraciones graves. Existen tres períodos
El efecto de la radiación no es solamente importante en lo del desarrollo fetal a tomar en cuenta si se ha de optar por
que a malformaciones respecta, sino que también existe la tratamiento a base de radiación:9
preocupación de irradiar las gónadas fetales y maternas y 1. Preimplantación: en este sentido la radiación
tener consecuencias posteriores en la fertilidad.9 produce un efecto de “todo o nada”, es decir, o bien destruye

11
CÁNCER Y EMBARAZO

el óvulo fecundado o no produce ninguna alteración. debe ser combatida en seguida, pues puede tener
2. Formación de aparatos y sistemas: este período consecuencias fetales.11
comprende los días 18 a 38 en el que dosis de 10 a 40 cGy CANCER DURANTE EL EMBARAZO
pueden producir daños viscerales y somáticos. Cáncer de mama
3. El periodo de desarrollo fetal a partir del día 40, El cáncer de mama asociado al embarazo es una
en el que dosis más elevadas provoquen probablemente enfermedad difícil tanto para el médico como para la
malformaciones externas, aunque se respetarían los paciente; cuesta aceptar la aparición de una enfermedad
aparatos y sistemas, en especial, el nervioso. tan temida en una mujer joven y embarazada. Afortunadamente,
Las dosis superiores a las publicaciones revelan que es un evento infrecuente con una incidencia de 1 por cada
la radioterapia intrauterina aumenta el riesgo de neoplasias 3000 a 10000 embarazos y correspondes al 0.2-3.8% de
malignas, como leucemias y tumores infantiles, sobre todo todos los cánceres de mama diagnosticados en mujeres
cuando la exposición se produce en el primer trimestre. Es menores de 50 años y a 10-20% de aquellos menores de
importante aclarar que mucha de la información disponible 30 años.12
con respecto a la radiación durante el embarazo es contradictoria y El riesgo de cáncer de mama guarda relación directa
proviene de accidentes nucleares, por lo que, de cualquier con la duración de la función ovárica. Por eso, la menarquia
modo, se recomienda no exponerse a radiaciones superiores temprana y la menopausia tardía aumentan su probabilidad.
a 0.05 Gy en el embarazo. La radioterapia debe aplazarse Sin embargo, la interrupción del ciclo ovárico normal por el
hasta después del parto, y se planteará la administración embarazo ejerce un efecto aparentemente protector.
de tratamientos alternativos, como cirugía o quimioterapia. Aunque la tasa de supervivencia global del cáncer de
Si no fuera posible aplazar esta terapia, hay que plantearse mama alcanza el 60%, la misma tasa en el embarazo desciende
la interrupción del embarazo.2 al 15 al 20%, según algunos autores. Las pacientes gestantes
Cirugía y anestesia presentan una incidencia más alta de afectación a los ganglios
Aunque cada tipo de cáncer requiere un abordaje linfáticos axilares. La extensión locorregional del tumor
quirúrgico individualizado, algunos principios generales conlleva un peor pronóstico y una mayor probabilidad de
rigen todos los casos. Las complicaciones quirúrgicas que la neoplasia haya metastatizado en el momento de iniciar
amenazan, a veces, al feto, aunque la cirugía extraperitoneal el tratamiento. El aplazamiento en el diagnóstico del cáncer
no se ha asociado a abortos espontáneos ni partos pretérmino. de mama durante el embarazo es habitualmente de 2 a 15
La cirugía se puede efectuar de manera segura en los 3 meses o con respecto a la población general.9
trimestres; sin embargo, si existe la posibilidad de programación, El hecho de que el cáncer de mama asociado al
es ideal practicar la cirugía abdominal o pélvica durante el embarazo tenga un pronóstico mucho peor que en la
segundo trimestre para limitar el riesgo de pérdida gestacional o paciente no gestante puede deberse a múltiples factores:9
de parto pretérmino. Durante el primer trimestre de la gestación, • La congestión mamaria puede ocultar una lesión
está indicado el tratamiento a base de progestágenos durante un período mucho más largo.
(semanas 7-12) si es que se ha realizado resección de • La mama de la embarazada puede aumentar en
cuerpo lúteo. Si el abordaje laparoscópico es el elegido, la vascularización y drenaje linfático, facilitando en proceso
técnica abierta es la preferible para no dañar el útero. La de metástasis.
profilaxis antimicrobiana es la misma que en paciente no • El dramático incremento de estrógenos y progesterona
embarazadas y se puede administrar de forma segura. La durante la gestación.
fiebre postquirúrgica, secundaria a infección o atelectasia Aproximadamente, entre el 75% y el 90% de los

12
 CÁNCER Y EMBARAZO

cánceres de mama asociados al embarazo son carcinomas punción y aspiración con aguja fina (PAAF) suele confundir
ductales, al igual que en la población no embarazada.9 debido a las modificaciones de la mama durante el embarazo,
Presentación clínica por lo que la biopsia con aguja gruesa es la técnica de elección
La presentación más habitual del cáncer de mama para el diagnóstico histológico de una masa mamaria en el
durante el embarazo es un bulto indoloro descubierto por embarazo.
la paciente. Como los cambios mamarios son más pronunciados Antes de continuar con el abordaje, es importante
al final del embarazo, conviene efectuar una exploración realizar la estadificación, que se realiza de acuerdo con el
minuciosa de ambas glándulas en la visita inicial. A pesar sistema de clasificación TNM, que se expone a continuación:14
de los múltiples y notables cambios del tejido mamario durante
el embarazo, entre los que se incluyen el aumento de volumen T. Tumor primario
y del tejido glandular, que da lugar a ingurgitación y
sensibilidad, toda masa mamaria reciente o persistente
existe requiere estudio inmediato.13
En algunos casos puede asociarse con telorrea, casi
siempre serosanguínolenta, sin embargo, hay que considerar
que ésta puede ser normal en las fases finales de embarazo.
Cualquier presentación de telorrea poco habitual, amerita
estudio. Ante una mastitis o absceso mamario, o edema
o inflamación de la glándula, debe realizarse un diagnóstico
minucioso y plantearse la biopsia de piel de pared para
descartar un cáncer inflamatorio de la mama.2
Diagnóstico
El diagnóstico clínico es13 difícil durante el embarazo o
durante la lactancia por las modificaciones que se producen.
Se sospecha ante la presencia de una masa más o menos
sensible, una afección cutánea o cuando hay secreción,
sobre todo unilateral, ductal y sanguinolenta.
La mastografía durante el embarazo es motivo de
controversia. Se realiza bajo protección fetal con plomo y
la exposición fetal a la radiación no es significativa, pero las
alteraciones hiperproliferativas de la mama durante la gestación
se caracterizan por una densidad tisular aumentada, lo que
dificulta la interpretación de la imagen, por lo que ha de
complementarse con un estudio ultrasonográfico. La
ecografía mamaria posee una alta sensibilidad y especificidad
y permite diferenciar las masas sólidas y quísticas, por lo
cual constituye la prueba de elección durante el embarazo.2
La biopsia percutánea se recomienda ante cualquier
lesión que no cumpla criterios de un quiste simples. La

13
CÁNCER Y EMBARAZO

N. Ganglios linfáticos Estadificación

M. Metástasis El estudio general de un cáncer de mama asociado al

embarazo incluye una radiografía pulmonar y una ecografía
abdominopélvica.

14
 CÁNCER Y EMBARAZO

Tratamiento en casos seleccionados durante el tercer trimestre.2 De

El tratamiento del cáncer de mama asociado al embarazo acuerdo con la bibliografía más actual, el uso de agentes
implica el enfrentamiento a factores psíquicos y emocionales, citotóxicos frente al cáncer de mama asociado al embarazo
por lo que es clave individualizar el tratamiento en función resulta bastante seguro, y los basados en antraciclinas,
de los conocimientos actuales y de los deseos de la paciente, ofrecen un perfil favorable de seguridad. Otros quimiterapéuticos,
la edad gestacional, el estadio y la biología del tumor. El como el 5-florouracilo, la ciclofosfamida y los taxanos,
tratamiento de la madre se atendrá a las recomendaciones también se han utilizado pero la información es limitada.17
estándar. Cuando se efectúa el diagnóstico, se realizará Algunos autores están de acuerdo con el uso de quimioterapia
una evaluación basal del crecimiento y desarrollo fetales y en el segundo y tercer trimestre del embarazo para el tratamiento del
se les dará seguimiento de forma periódica durante lo que cáncer de mama.
resta del embarazo.11 El embarazo constituye una contraindicación para la
La cirugía constituye el tratamiento definitivo del cáncer instauración del uso del tamoxifeno, pues implica riesgos
de mama asociado al embarazo. La amplitud de la cirugía fetales adversos, como las malformaciones craneofaciales
es motivo de debate en la comunidad médica. Los criterios y la ambigüedad genital. El perfil de seguridad del trastuzumab
habituales para el tratamiento conservador de la mama, es limitado por lo que actualmente no se recomienda su
frente a la mastectomía radical modificada, se justifican uso durante la gestación debido al riesgo de oligohidramnios
para los estadios I a III del cáncer de mama.15 Como es y mortalidad neonatal, resultado de insuficiencia respiratoria
habitual identificar metátastasis ganglionares en el cáncer y renal.2
de mama asociado al embarazo y la afectación ganglionar Pronóstico
determina el uso de quimioterapia adyuvante, se recomienda Como en todas las neoplasias malignas, el pronóstico
la linfadenectomía axilar sistémica, pues la realización de se correlaciona con la extensión de la enfermedad en el
una biopsia de ganglio centinela con radiosótopos implica momento del diagnóstico. El pronóstico es favorable en los
15
riesgos para el feto, aunque mínimos. 9
estadios I y II, y las tasas de supervivencia de acercan al 86-100%;
La radioterapia debe ser aplazada hasta después del sin embargo, la presencia y la extensión de afectación
parto. Aunque el feto puede ser protegido fácilmente durante ganglionar predicen el pronóstico durante el embarazo y
las primeras etapas de la gestación, período en el que es fuera de éste.18 La tasa de supervivencia a los 5 años de
más sensible a la misma, conforme el embarazo avanza, una paciente embarazada con tres o menos adenopatías
ciertas regiones fetales pueden “salir” de la pelvis y alcanzar es del 82%, pero se reduce hasta el 27% si hay más de
regiones en las que los niveles de radiación son mayores tres; además, el embarazo parece aumentar la frecuencia
a 0.2 Gy, por lo que el tratamiento a base de radiación de afectación ganglionar, esto debido, quizá, al aplazamiento
ionizante en el embarazo se encuentra contraindicado.9,16 diagnóstico, momento en el cual del 53 al 71% de las
De manera general, en las pacientes en las que se pacientes sufren afectación ganglionar.2
identifica un carcinoma metastático de mama o un carcinoma En múltiples publicaciones se ha señalado que hasta
inflamatorio rápidamente progresivo, el tratamiento con un 60-80% de los cánceres de mama en la población
quimioterapia no debe ser retrasado, pues su instauración embarazada no expresan receptores estrogénicos, y que
es fundamental para que la paciente tenga alguna la tasa de positividad de ERBB2 va del 25 al 58%. Además
probabilidad de supervivencia a largo plazo. Si la de la mayor incidencia de metástasis ganglionares, los
indicación para el inicio de quimioterapia adyuvante no es tumores mamarios de las pacientes embarazadas son más
por carcinoma inflamatorio, se puede plantear un aplazamiento grandes y de un grado más alto que fuera del embarazo.19
del tratamiento hasta alcanzar la madurez pulmonar fetal

15
CÁNCER Y EMBARAZO

Interrupción del embarazo Lactancia y embarazos posteriores

Antiguamente se creía que las modificaciones hormonales Un porcentaje reducido de pacientes puede otorgar
del embarazo contribuían a un desarrollo rápido del tumor lactancia tras el tratamiento conservador de un cáncer
con un consecuente desenlace poco favorable, por lo que mamario. La lactancia se encuentra contraindicada en
el aborto terapéutico se aconsejaba. En la actualidad, pacientes que reciban quimioterapia, pues los fármacos
no se ha demostrado, en una serie importante de casos, alcanzan concentraciones importantes en la leche materna.2
ningún efecto nocivo de la continuación del embarazo. A En general, se aconseja a las mujeres con enfermedad
pesar de la poca información disponible, los estudios han no ganglionar que esperen de 2 a 3 años para un nuevo
manifestado una supervivencia similar entre las pacientes embarazo, periodo que se puede prolongar hasta 5 años
que tuvieron pérdidas gestacionales espontáneas, las que en caso de afectación ganglionar.
decidieron interrumpir el embarazo o continuarlo.15 El algoritmo del manejo del cáncer de mama asociado
al embarazo se expone a continuación:9

16
 CÁNCER Y EMBARAZO

Cáncer de cuello uterino aumento del cociente núcleo/citoplasma y el aumento de la

El cáncer cervical es la neoplasia ginecológica más actividad mitótica diferencian a las células malignas.9
común asociada al embarazo y es el único cáncer cuyo La colposcopía se ve facilitada por la eversión inducida
tamizaje forma parte de la evaluación prenatal. Tiene una por el embarazo del ectropión cervicouterino normal. No obstante,
frecuencia de 1-2 casos por cada 2000-10000 embarazos el embarazo altera profundamente el aspecto colposcópico
y se calcula que aproximadamente el 3% de todos los del cérvix y el aumento de los estrógenos circulantes incrementa
cánceres invasivos del cuello uterino suceden durante la considerablemente el volumen cervical mediante hipertrofia
gestación.15 Por estos motivos, el cribado de la neoplasia estromal.9 Las alteraciones vasculares y la redundancia
cervicouterina es un componente esencial en la asistencia vaginal pueden alterar o enmascarar la visualización normal
prenatal: todas las mujeres embarazadas deben someterse y dificultar la interpretación, por lo que consulta a un
a una citología cervical que tome muestras suficientes de ginecólogo especialista en oncología es importante. 2
la parte externa del cérvix y del conducto endocervical, así La finalidad de la colposcopía en el embarazo es
como visualización directa del cuello uterino y en aquellas descartar la presencia de cáncer, y solo se debe realizar
que se detecte una lesión visible se debe realizar, de forma una biopsia dirigida de la localización correspondiente a la
inmediata, una biopsia cervicouterina.9 Durante el embarazo zona con cambios displásicos más avanzados para
hay más riesgo de que la citología del cuello resulta establecer el grado histológico de la enfermedad. Debido a
falsamente negativa debido al exceso de moco y sangrado que se obtienen resultados negativos falsos en el 8 al 40%
por eversión cervicouterina por lo que la biopsia se hace de los casos, se debe evitar la realización de biopsias al
necesaria al momento de buscar cerciorarse de un cáncer. azar o no dirigidas. Se debe tener especial cuidado al obtener
Si se tiene en cuenta la pauta habitual de exploración la biopsia, ya que el aumento de la vascularidad propia del
del cuello uterino a comienzos del embarazo, sería lógico estado grávido puede originar hemorragias abundantes de
esperar que el cáncer cervical, sobre todo en sus etapas aparición repentina.9
17
tempranas, se diagnosticara durante el tercer trimestre, sin Neoplasia intracervical
embargo, no es así, el diagnóstico suele realizarse después Históricamente, los cambios escamosos premalignos
del parto. Tanto la paciente como el médico participan en del cérvix se describieron como displasia cervical leve,
este retraso diagnóstico, debido a factores como falta de moderada o severa. Posteriormente, se incorpora el sistema
asistencia prenatal, falta de obtención de una citología de Bethesda, que propone la clasificación de los cambios
cuello uterino o de una biopsia por anomalías macroscópicas histológicos en 3 grados de Neoplasia Intracervical (NIC):
cervicouterinas, citologías falsamente negativas o ausencia 1. NIC 1. Se refiere a una lesión de bajo grado, con
de correcta evaluación de una citología alterada. 2 cambios atípicos celulares en el tercio inferior del epitelio
Evaluación de la citología y la colposcopia durante el 2. NIC 2. Se considera una lesión de alto grado, con
embarazo cambios celulares moderados en los dos tercios basales
De forma habitual, el patólogo se encuentra con del epitelio
células atípicas al revisar el frotis cervicovaginal obtenido 3. NIC 3. Es una lesión de alto grado. Se refiere a
de una paciente embarazada. Las células del conducto cambios celulares atípicos intensos en más de dos tercios
endocervical, sometidas a la reacción de Arias-Stella, del epitelio cervical e incluye lesiones de grosor completo.
pueden tener características displásicas; sin embargo, un Se considera aquí, el carcinoma in situ.
patrón infiltrativo, con el especto de la atipia citológica,

17
CÁNCER Y EMBARAZO

Estadificación del cáncer cervicouterino20 • Estadio IIIA: Ninguna extensión en la pared pelviana,
Estadio I. El carcinoma de estadio I se limita pero afección del tercio inferior de la vagina.
estrictamente al cuello uterino. No se debe tomar en • Estadio IIIB: Extensión a la pared pelviana, hidronefrosis
cuenta la extensión al cuerpo uterino. El diagnóstico de los o disfunción renal.
estadios IA1 y IA2 debe hacerse a partir de los exámenes Estadio IV. El carcinoma de estadio IV se extiende
microscópicos de un tejido extirpado, preferentemente un más allá de la pelvis verdadera o invade la mucosa de la
cono, que rodee la lesión entera. vejiga y/o del recto.
• Estadio IA: Cáncer invasor identificado a través de • Estadio IVA: Extensión del tumor a los órganos
un examen microscópico únicamente. La invasión se limita pelvianos cercanos.
a la invasión del estroma medida con un máximo de 5 mm • Estadio IVB: Extensión a los órganos distantes
de profundidad y 7 mm de extensión horizontal. Conización durante el embarazo
• Estadio IA1: La invasión medida en el estroma no La realización de una conización durante el embarazo
supera 3 mm de profundidad y 7 mm de diámetro. puede ser atroz, por lo que deben sopesarse los riesgos
• Estadio IA2: La invasión medida en el estroma está frente a los beneficios. El riesgo para la madre se limita a
entre 3 y 5 mm de profundidad y no supera 7 mm de una hemorragia inmediata o diferida, que se produce en
diámetro. hasta el 14% de las pacientes y que puede superar los 400
• Estadio IB: Las lesiones clínicas se limitan al cérvix, ml cuando se realiza en el tercer trimestre.9
o las lesiones preclínicas son mayores que en el estadio La conización terapéutica de las lesiones escamosas
IA. Toda lesión macroscópicamente visible incluso con una intraepiteliales está contraindicada durante el embarazo
invasión superficial es un cáncer de estadio IB. por la frecuencia de complicaciones de esta técnica cuando
• Estadio IB1: Lesiones clínicas de tamaño máximo se practica sobre el cérvix gestante. La conización
de 4 cm diagnóstica durante el embarazo se reserva para casos
• Estadio IB2: Lesiones clínicas de tamaño superior en los que la biopsia dirigida por colposcopía revela una
a 4 cm invasión superficial o cuando se sospecha una lesión invasiva
Estadio II. El carcinoma de Estadio II se extiende más que no se puede confirmar mediante biopsia.2
allá del cérvix, pero sin alcanzar las paredes pelvianas. Lo ideal, cuando se requiere la conización durante
Afecta la vagina, pero no más allá de sus dos tercios el embarazo, es efectuarla en el segundo trimestre, por
superiores. el mayor riesgo de aborto en el primero y de ruptura de
• Estadio IIA: Ninguna afección parametrial evidente. membranas amnióticas, parto prematuro y hemorragia en
La invasión afecta los dos tercios superiores de la vagina. el tercero.
• Estadio IAB: Afección parametrial evidente, pero la Después del diagnóstico de una lesión invasiva de
pared pelviana no está afectada. cuello uterino está indicada la estadificación, que es clínica
Estadio III. El carcinoma de estadio III se extiende hacia y suele basarse en los resultados de la exploración física
la pared pelviana. En el examen rectal, todas las zonas y en pruebas habituales modificadas, como la radiografía
están invadidas por el cáncer entre el tumor y la pared pel- torácica con protección abdominal y la ecografía. Si se
viana. El tumor afecta el tercio inferior de la vagina. Todos requiriera un estudio de imagen retroperitoneal para evaluar
los cánceres con una hidronefrosis o una disfunción renal linfadenopatías, habría que solicitar una resonancia magnética,
son cánceres de estadio III. que no emite radiación.2

18
 CÁNCER Y EMBARAZO

Tratamiento de las anomalías en células escamosas joven incluye la histerectomía radical, linfadenectomía
La American Society for Colposcopy and Cervical pélvica y muestro de los ganglios aórticos, con la ventaja
Pathology actualizó, en 2007, sus recomendaciones con de la conservar la función ovárica. Si existe la posibilidad
respecto al tratamiento de los casos de neoplasia intracervical de que la paciente sufra una lesión de mal pronóstico que
y carcinoma cervical in situ durante el embarazo en las que necesita radioterapia postoperatoria, se planteará la
destacan 3 puntos principales:2 ovariopexia retroperitoneal al momento de la histerectomía.
• La actitud expectante durante el embarazo es Este tratamiento, se realiza con el feto dentro del útero en
aceptable para la neoplasia intracervical I a III y el carcinoma el primer trimestre; mientras que, en el tercer trimestre, se
in situ. efectúa posterior a una cesárea clásica alta. Las presentaciones
• En las pacientes sin sospecha de microinvasión, en el segundo trimestre son más problemáticas. Algunos
no son necesarias las colposcopías seriadas durante el estudios respaldan el aplazamiento terapéutico en los
embarazo. estadios incipientes de la enfermedad hasta la viabilidad si
• El tratamiento definitivo de le neoplasia intracervical el diagnóstico se realiza posterior a la semana 20.2
y el carcinoma in situ debe diferirse hasta después del parto Enfermedad avanzada localmente invasiva
en la mayoría de los casos. El tratamiento de esta etapa de la enfermedad
Microinvasión2 consiste en la aplicación de quimioterapia y radioterapia
Ante el caso de una paciente con un carcinoma para tratar los ganglios regionales y reducir el volumen
epidermoide microinvasivo con márgenes negativos en la tumoral, así como la braquiterapia sobre el cuello uterino y
conización, se puede considerar un tratamiento conservador los tejidos adyacentes, indicados por el ginecólogo experto
hasta el parto. en oncología.21
El riesgo de metástasis oculta depende de: Si la paciente cursa el primer trimestre de la gestación, en
• La profundidad de la invasión general se procede al tratamiento, se inicia la quimioterapia
• La presencia o ausencia19 de afectación del espacio y radioterapia según lo establecido en las guías estandarizadas
linfovascular de tratamiento. La mayoría de las pacientes sufrirá un aborto
El hecho de que la conización resulte ser suficiente espontáneo después de 2 a 5 semanas de tratamiento. De
a largo plazo o que se necesaria la realización de una no ser así, está indicada la evacuación uterina al final la
histerectomía, con linfadenectomía o sin ella, dependerá radioterapia externa. Posteriormente se realiza braquiterapia
del análisis profundo del material de conización, con apoyo de manera habitual.2
del oncólogo.2 En el segundo y tercer trimestre, se planteará una
Enfermedad invasiva en estado incipiente cesárea antes de iniciar el tratamiento ya mencionado.
El tratamiento definitivo del cáncer invasivo de cuello A continuación, se resume el tratamiento del cáncer
uterino no es posible con la continuación del embarazo, cervicouterino durante la gestación:5
por lo que es importante plantear el momento ideal para
proceder al parto e iniciar el tratamiento, por lo que el mis-
mo depende de la edad gestacional, el estadio tumoral y
la evaluación de las metástasis, así como los deseos y
expectativas de la madre con relación el embarazo.
Habitualmente, el tratamiento del cáncer incipiente e
invasivo del cuello (estadios IA2, IB Y IIA) en una paciente

19
CÁNCER Y EMBARAZO

Vía del parto signos ecográficos asociados a un mayor riesgo

Es un asunto causante de controversia. Sería muy de malignidad son la presencia de estructuras papilares,
arriesgado permitir un parto vaginal en alguna paciente con bordes irregulares, tabicaciones, aspecto complejo y
lesiones voluminosas, duras, friables o hemorrágicas; sin presencia de ascitis y su presencia obliga a una exploración
embargo, las pacientes con lesiones pequeñas en estadio avanzada.2
temprano podrían tener un parto vaginal sin problemas. Se Las tres estirpes histológicas de los tumores ováricos
ignora si el parto vaginal fomenta la diseminación sistémica -tumores epiteliales, de células germinales y del cordón sexual-
de células tumorales, pero la opinión generalizada es que se observan durante el embarazo, y la mayoría se
las tasas de supervivencia no dependen de la vía del parto.2 diagnostican en estados incipientes y se comportan de manera
Cáncer de ovario favorable.
Aunque las masas anexiales se observan con una mayor Aproximadamente el 75% de las masas anexiales que
frecuencia en las pacientes gestantes y aproximadamente complican el embarazo son quistes simples que miden menos
1 de cada 1000 mujeres embarazadas sean sometidas a de 5 cm de diámetro y los restantes son masas simples o
cirugía por las mismas, sólo el 1 al 3% de ellas son malignas.22 complejas que exceden los 5 cm de diámetro. Durante la
El cáncer de ovario complica 1 de cada 10000-56000 gestación, el 70% de las masas ováricas sufren regresión
embarazos.2 espontánea para el segundo trimestre en sus fases más
Gracias al uso frecuente de la ecografía durante el tempranas, haciéndose indetectables para la semana 14
embarazo, cada vez más quistes y neoplasias se diagnostican al a 15 de la gestación. La forma benigna más común de
principio del embarazo. La mayoría de las masas ováricas las masas ováricas es el quiste funcional; mientras que el
durante el embarazo se deben a quistes del cuerpo lúteo y cáncer de células germinales es la neoplasia maligna más común
otras formas benignas, teratomas y cistoadenomas.22 Los diagnosticada durante el embarazo, aproximadamente el

20
 CÁNCER Y EMBARAZO

30% de los casos son disgerminomas, y se manifiestan de manera inmediata cuando la masa se asocia a ascitis o
clínicamente con una torsión.22 si hay metástasis evidentes.
Manejo de las masas anexiales durante el embarazo Cáncer en la cirugía
El tratamiento de una masa anexial en el embarazo En el caso de detectarse un tumor ovárico maligno
es causa de controversia, debido a que los riesgos del durante la laparotomía, la operación debe proceder de manera
tratamiento quirúrgico pueden favorecer el tratamiento semejante a la de una paciente no embarazada. Si el
conservador; no obstante, antes de proceder a éste, hay embarazo se encuentra cercano al término y el tumor se
que poner en balanza los riesgos. El hecho más preocupante encuentra confinado, se puede limitar la estadificación a
es que el aplazamiento de la intervención quirúrgica facilite la extracción del ovario afectado, lavados citológicos,
la diseminación del tumor maligno y reduzca las posibilidades omentectomía disección ganglionar pélvica y paraaórtica
de curación.2 y una exploración manual minuciosa. No se realiza una
La ecografía seriada durante el embarazo resulta útil estadificación más externa por el riesgo de pérdida de la
para determinar la naturaleza y el potencial maligno de gestación y morbilidad neonatal. Antes de operar, la
alguna tumoración. La exploración por métodos de imagen paciente debe conocer la posibilidad de extensión quirúrgica
(ecografía o resonancia magnética) resulta esencial para en caso de metástasis.24
determinar el potencial de malignidad, en función al tamaño Es importante tener en cuenta que los marcadores
y los signos de imagen. Hay que tener en cuenta que la séricos (hormona gonadotrofina coriónica, α-fetoproteína y
mayoría de las masas ováricas se reubican en el abdomen antígeno canceroso 25) poseen poca utilidad antes de la
a medida que progresa el embarazo. Estos estudios, operación debido a los aumentos fisiológicos de los mismos
realizados de forma seriada ayudan a reconocer los tumores durante la gestación, pese a ello, tras la confirmación
raros que permanecen dentro de la pelvis conforme avanza diagnóstica, funcionan como marcadores para el control
la gestación y así abrir otras posibilidades de masa pélvica de la evolución.2
persistente, como riñón pélvico,21fibromas uterinos o tumores El marcador tumor clásico del disgerminoma, la forma
colorrectales y vesicales. 2
más común de cáncer ovárico en el embarazo, es
La exploración quirúrgica durante el embarazo acarrea la deshidrogenasa láctica, que no sufre modificaciones a
un mayor número de pérdidas con mayor morbilidad neonatal, lo largo de la gestación, por lo que se puede usar como
por lo que lo ideal es retrasarla hasta después del parto o marcador de la enfermedad. El manejo estándar del
hasta el término.23 Empero, si se requiere la intervención disgerminoma en la gestación es la ooforectomía unilateral
quirúrgica durante el embarazo, ésta ha de realizarse después con estadificación. Como el 15% de los disgerminomas son
de la semana 16, con el objetivo de disminuir el riesgo de bilaterales, se indica la exploración del ovario contralateral
aborto espontáneo y fomentar la resolución natural de los y se toma biopsia en caso de que se observen anormalidades
quistes funcionales.2 macroscópicas. El pronóstico es excelente, con recaídas
El tratamiento quirúrgico inmediato tiene indicaciones en el 10% de las pacientes que se diagnostican en etapas
concretas. La probabilidad de que una masa anexial avanzadas.22
experimente torsión o ruptura durante el embarazo aumenta, Tratamiento adyuvante postoperatorio
especialmente hasta la semana 16 y en el puerperio, debido El tratamiento adyuvante después de la cirugía es el
a la rápida dinámica uterina y su tratamiento se realiza a mismo que en las pacientes no embarazadas. Es lógico
través de la cirugía, que conlleva un riesgo mayor de pérdida aplazar el tratamiento hasta el momento en el que la gestación
fetal que la cirugía programada. La cirugía también se indica ha terminado en los tumores de bajo riesgo, sin embargo,

21
CÁNCER Y EMBARAZO

en aquellos con estadios mayores hay que administrar En el siguiente algoritmo, se describe la actitud
quimioterapia combinada a base de derivados del platino diagnóstico-terapéutica ante una masa ovárica en el
y paclitaxel, para la mayoría de los tumores epiteliales. 2 embarazo9

22
 CONCLUSIONES

Conclusiones • El cáncer cervicouterino es la única neoplasia con

El cáncer ginecológico implica un escenario complejo tamizaje durante la gestación, por lo que su diagnóstico
en la paciente embarazada: modifica las manifestaciones se facilita. El tratamiento se lleva a cabo de acuerdo con
clínicas, dificulta el diagnóstico, complica el tratamiento y la estadificación y a la edad gestacional. Hay que tener
pone en discusión algo importante para todas nuestras en cuenta que probablemente tengamos que realizar una
pacientes: el potencial reproductivo. histerectomía, por lo que los deseos reproductivos de la
• El uso de quimioterapia durante el segundo y tercer paciente son especialmente importantes.
trimestre el embarazo es aceptable, caso contrario al • El cáncer de ovario suele diagnosticarse en etapas
tratamiento con radioterapia ionizante, en el que el embarazo muy tempranas durante el embarazo, por lo que el diagnóstico
no ha de continuar. no parece ser tan sombrío, permitiendo en la mayoría de
• La decisión sobre la continuación o interrupción del los casos la continuación de la gestación para dar tratamiento
embarazo la toma a cabo la paciente, con el completo apoyo posterior.
e información de su médico tratante. Es una decisión difícil • El manejo en conjunto con un experto en oncología
que requiere experiencia. es clave para el éxito terapéutico y supervivencia de las
• Debe considerarse el impacto psicológico que un pacientes que se enfrentan a esta temible entidad.
diagnóstico tan importante, el cáncer, tiene en una etapa
tan definitiva de la paciente, el embarazo.
• El embarazo como tal no implica un cambio en la
evolución natural del cáncer.
• El diagnóstico de cáncer de mama es especialmente
difícil durante la gestación con un retraso importante del
mismo. Las modificaciones del embarazo pueden
manifestar síntomas idénticos a23los de un proceso neoplásico
maligno en la mama, por lo que es necesario un alto nivel
de sospecha clínico para su detección.

23
BIBLIOGRAFÍA

1. McCormick, A, Peterson E, “Cancer in Pregnancy”, Obstet Gynecol Clin N Am 45 (2018) 187–200

2. Salani, R, Copeland, L, “Enfermedades malignas y embarazo”, en Gabbe S, et al, “Obstetricia. Embarazos normales y de
riesgo”, 7ta edición, pp 1109-1127, Editorial Elsevier España, 2019
3. Chauveaud-Lambling A. Cancers et grossesse. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Obstétrique, 5-049-C-10, 2010
4. Castillo Luna R, Arteaga Gómez AC, Gorbea Chávez V, Delgado Amador D. “Cáncer y embarazo, experiencia del Instituto
Nacional de Perinatología”. Ginecol Obstet Mex 2018 julio, 86(7):434-442
5. Amant F, Han SN, Gziri MM, Dekrem J, Van Calsteren K. Chemotherapy during pregnancy. Curr Opin Oncol. 2012;24:580-
586.
6. Briggs GG, Freeman RK, Yaffe SJ. Drugs in Pregnancy and Lactation: A Reference Guide to Fetal and Neonatal Risk. 8th
ed Philadelphia: Lippincott, Williams & Wilkins; 2008.
7. Van Calsteren K, Hyens L, De Smet F, et al. Cancer during pregnancy: an analysis of 215 patients emphasizing the obste-
trical and the neonatal outcomes. J Clin Oncol. 2009;28:683.
8. Bonneau C, Maulard A, Selleret L, Daraï E, Rouzier R. Cáncer y embarazo. EMC - Tratado de medicina 2016;20(3):1-6
[Artículo E – 3-1405]
9. Krishnansy S, Tewari, “Cáncer en el embarazo”, en Creasman Dasaia, et al “Oncología Ginecológica Clínica” 9na edición,
p 351-416, Editorial Elsevier España, 2018
10. Catherine M, Albright, Katherine D. Wenstrom, “Malignancies in prengnancy”, Best Practice & Research Clinical Obste-
trics and Gynaecology 33 (2016) 2e18
11. Amant F, Han SN, Gziri MM, Vandenbroucke T, Verheecke M, Van Calsteren K. Management of cancer in pregnancy. Best
Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2015;29:741.
12. Pérez-Quintanilla M, et al. “Cáncer de mama y embarazo, experiencia del Instituto Nacional de Cancerología, México”,
Revista Mexicana de Mastología, Septiembre-Diciembre, 2014 / Volumen 4, Número 3 / pp 87-90
13. Cardonick E, Dougherty R, Grana G, Gilmandyar D, Ghaffar S, Usmani A. Breast cancer during pregnancy: Maternal and
fetal outcomes. Cancer J. 2010;16:76-82.
14. Cárdenas S, J, Bargallo R, J E, et al, Consenso Mexicano sobre diagnóstico y tratamiento del cáncer mamario, séptima
revisión, Colima 2017
15. Pavlidis NA. Coexistence of pregnancy and malignancy. Oncologist. 2002; 7:279
16. Amant F, Deckers S, Van Calsteren K, et al. Breast cancer in pregnancy: recommendations of an international consensus
meeting. Eur J Cancer. 2010;4:3158.
17. Zagouri F, Psaltopoulou T, Dimitrakakis C, Bartsch R, Dimopoulos MA. Challenges in managing breast cancer during
pregnancy. J Thorac Dis. 2013;5(suppl 1):S62-S67.
18. Cardonick E, Lacobucci A. Use of chemotherapy during human pregnancy. Lancet Oncol. 2004;5:283.
19. Amant F, von Minckwitz G, Han SN, et al. Prognosis of women with primary breast cancer diagnosed during pregnancy:
results from an international collaborative study. J Clin Oncol. 2013;31:2532-2539.
20. TNM Classification of malignant tumours. L. Sobin and Ch Wittekind (eds.), UICC Internation Union against Cancer, Ge-
neva, Switzerland. pp155-157; 6th ed. 2002..
21. Amant F, Van Calsteren K, Halaska M, et al. Gynecologic cancers in pregnancy: guidelines of an international consensus
meeting. Int J Gynecol Cancer. 2009; 19:S1.
22. Cohn, D, Christian B, et al, Malignancy and Pregnancy”, en Creasy and Resnik’s Maternal- Fetal Medicine: Principles and
Practice, 8va edición, Elsevier, 2019
23. Leiserowitz GS, Xing G, Cress R, et al. Adnexal masses in pregnancy: how often are they malignant? Gynecol Oncol.
2006;101:315.
24. Latimer J. Gynaecological malignancies in pregnancy. Curr Opin Obstet Gynecol. 2007;19:140.

24
 ESTUDIO: DESARROLLO DEL
EJERCICIO PROFESIONAL 2019

Coordinador:
Dr. Samuel Seiref
Coordinadores Regionales:
Dra. Yanet Huerta
Región México y Caribe:
Dr. Jaime Sánchez
Región Centroamericana:
Dra. Dahiana Marcela Gallo
Región Andina
Dr. Eghón Guzmán
Región Cono Sur:

INTRODUCCIÓN 25 países. De esta manera se estaría garantizando el acto

La realidad latinoamericana es sumamente compleja. médico y la seguridad del paciente
A pesar de compartir prácticamente el mismo idioma, aún Pero para alcanzar objetivos comunes, compatibilizar
éste, tiene cambios y modismos en cada país. criterios y/o realizar cambios con el fin de alcanzar
Como fiel reflejo de ello, el ejercicio profesional, los consensos y estándares, primero hay que tratar de conocer
aspectos médico-legales, la certificación, la recertificación el campo de acción, éste también cada vez más complejo;
y en definitiva la forma en la cual los médicos interactuamos sin olvidar que los cambios generacionales y tecnológicos
con la sociedad (es muy diferente según los países) tiene tienen una aceleración constante, de manera que en 5
una heterogeneidad muy marcada. No solo en sus años las prácticas actuales posiblemente cambien en su
contenidos, sino también en quienes las realizan y gestionan: totalidad y se necesite una reconversión permanente.
Universidades, Sociedades Científicas, Asociaciones y/o
Colegios Médicos, etc. OBJETIVO
Si se piensa que el objetivo de nuestro quehacer, en El propósito de este estudio fue evaluar los patrones
definitiva, es el bienestar de nuestro prójimo, se entiende de formación y las características del ejercicio profesional
entonces que, tener una formación y una práctica acorde, de los médicos especialistas en Ginecología y/u Obstetricia
que haya una forma de acreditarla que sea aceptada por en América Latina; analizar las eventuales diferencias
la mayoría, es fundamental. Que decir ginecólogo, obstetra regionales y en lo posible generar acciones efectivas para
o tocoginecólogo signifique lo mismo para todos nuestros promover cambios que mejoren los resultados.

25
ESTUDIO: DESARROLLO DEL EJERCICIO PROFESIONAL 2019

METODOLOGÍA El país de residencia se muestra en el gráfico II.

Cuestionario que contempló diversos aspectos que
hacen al quehacer profesional, especialmente los
demográficos, características y condiciones laborales,
actualización científica, satisfacción laboral e impacto en la
salud, entre otros.
Fue enviado en forma digital a las 19 sociedades que
integran FLASOG entre el 11 de agosto y el 15 enero 2019,
obteniéndose 248 respuestas.
Las variables interrogadas fueron: sexo/género, edad,
convivencia en familia y/o pareja, número de hijos, país de
residencia, número de ginecobstetras en el país, año de
graduación de médico, forma de obtención de la especialidad,
años de ejercicio como especialista, relación laboral, trabajo El año de su graduación estuvo entre el 1990 y 1999
actual, número de horas laborales a la semana, principal principalmente. El 42 % tenía menos de 15 años de
área de práctica, subespecialidad, trabajo en docencia, valor graduado, 46 % entre 15 y 34 años de graduado y 12 %
dado a la educación médica continua, fuentes de información entre 35 y 49 años de graduado.
médica y profesional, interés en recibir capacitación por
parte de FLASOG, temas de su interés, modalidad para En el cuadro I se presenta la forma de obtención de
recibir capacitación, obligatoriedad de la recertificación. la especialidad
Cuadro I : Cómo obtuvo la especialidad
RESULTADOS
El 48% fueron mujeres y 52% varones. La edad
promedio fue de 48 años. Su distribución se presenta en
el gráfico I.

26
 ESTUDIO: DESARROLLO DEL EJERCICIO PROFESIONAL 2019

El 19,8% ejerce en forma independiente (práctica El 98% está interesado en recibir capacitación por
privada), el 17,7% en relación de dependencia (asalariado parte de FLASOG sobre temas relacionados con la
en entidad pública y/o privada) y el 62,5% tiene ambas especialidad y otros relacionados con el ejercicio profesional.
modalidades. En el gráfico III el número de horas de trabajo Las modalidades de mayor interés se distribuyeron en forma
semanal. similar entre cursos on line de 4, 6, 8 y 12 semanas, cursos
presenciales, jornadas y talleres.
El 58% manifestó que la recertificación es obligatoria
en su país y en la mayoría cada 5 años. Se realiza en 88% por
puntaje acumulado, en 6% por preguntas de autoevaluación,
en 4,3% por examen a libro cerrado y en 1,7% por evaluación
por terceros.

COMENTARIO
Sin ninguna duda el ejercicio profesional de la medicina
se va complejizando y lo hace en forma exponencial. Un
médico que no estudie sistemática y periódicamente, en
El 85,4% practica las dos especialidades (ginecología corto plazo ya no podrá ejercer como debe. Ya no podrá
y obstetricia), 5,3% solo ginecología y 3,7% solo obstetricia, cumplir con lo que la sociedad demanda y espera de él.
y dentro de ellas subespecialidades. El porcentaje restante No hay ninguna profesión que demande tantos esfuerzos
se distribuye exclusivamente en subespecialidades como personales, que tenga tantos requisitos.
patología cervical, mastología, medicina materno fetal, Con las nuevas tecnologías de la información y
ecografía, ginecología estética y ginecología oncológica. comunicación (Tics), la educación médica continua parecería
27 en docencia; 20,2% en
El 39,9% trabaja actualmente más fácil de alcanzar. Pero también hacen que proliferen
universidades públicas, 13,3% en universidades privadas y cursos, diplomados y todo tipo de ofertas, muchas de dudosa
6.4% en ambas. calidad o relación costos/beneficios. Le cabe entonces a
El 100% consideró importante la educación médica las Universidades y Sociedades Profesionales velar por
continua. En el gráfico IV se presentan las fuentes a las que estas posibilidades de certificación y recertificación
que recurren para ello. sean de la mayor calidad posible.
Para que el esfuerzo realizado por las instituciones
así como por los profesionales médicos se vea cristalizado,
un primer paso es contar con información.
La información lograda en este estudio tiene muchas
fortalezas y algunas debilidades. Lamentablemente países
que podríamos considerar líderes en sus normativas y
actividades como México, Colombia y Chile han tenido
muy bajo porcentaje de participación a pesar del énfasis
puesto para la difusión de la encuesta en ellos.
Aún así parecería que Latinoamérica tiene una
matriz de Ejercicio Profesional bastante parecida con
matices regionales. El próximo desafío será lograr programas

27
ESTUDIO: DESARROLLO DEL EJERCICIO PROFESIONAL 2019

si no comunes, equivalentes en la capacitación de nuestros

especialistas en Ginecología y/u Obstetricia, así como cursos
comunes en los que participe toda Latinoamérica.
A modo de ejemplo en Argentina, México y Colombia,
algunas Federaciones y Colegios que integran sus sociedades
han desarrollado un programa completo de cursos a
distancia, bajo la modalidad online, que abarca los temas
de importancia de ginecología y obstetricia. Su difusión,
crecimiento y desarrollo podrían cogestionarse y de esta
manera compartir el crecimiento conjunto.

CONCLUSIONES
1. Si bien hubo una importante participación, hubo
países de importancia poblacional y académica que no
tuvieron la participación esperada.
2. Un alto porcentaje de los que respondieron obtuvieron
la especialidad por una carrera universitaria.
3. La mayoría de los especialistas ejercen práctica
pública y privada, así como las dos especialidades,
ginecología y obstetricia.
4. El 100% consideró importante la formación continua.
5. El 98% está interesado en recibir capacitación de
la FLASOG.

28
 BIBLIOGRAFÍA

1. Arcadi G. Estado actual de la acreditación de la formación médica continuada en España. FEM 2018; 21 (6): 265-269
2. Valli RA, Neira JA, TAuro NB. Certificación de profesionales médicos y su mantenimiento para la revalidación periódica.
http://www.ccpm.org.ar/wp-content/uploads/2018/10/Edici%C3%B3n.pdf Ultimo ingreso 27/11/19
3. Brown HL, Carson SA, Lawrence III HC. The First National Summit on Women’s Health. The Future of Obstetrics and Gy-
necology Training. Obstet Gynecol 2018;132:755–62
4. ASOCIMED. Conclusiones finales seminario QUO VADIS “Control de calidad de la Educación Superior en Medicina”. https://
asocimed.cl/wp-content/uploads/2018/12/Conclusiones-finales-Seminario-ASOCIMED-2018.pdf Ultimo ingreso 27/11/19
5. Ministerio de Salud y Desarrollo Social Presidencia de la Nación Argentina. Especialidades médicas Estado de situación
y antecedentes sobre el proceso de reconocimiento de nuevas especialidades y su relación con la formación.. https://www.
argentina.gob.ar/sites/default/files/especialidades_medicas_2019.pdf Ultimo Ingreso 27/11/19
6. Programa de Desarrollo de Recursos Humanos (HSR) División de Desarrollo de Sistemas y Servicios de Salud (HSP) Or-
ganización Panamericana de la Salud Organización Mundial de la Salud. Calidad y regulación de la educación y del ejercicio
profesional en medicina. Revisión del tema y análisis de situación en seis países de América Latina. http://iris.paho.org/xmlui/
bitstream/handle/123456789/40379/DRH21_spa.pdf?sequence=1&isAllowed=y Ultimo ingreso 27/11/19

Dr. Alvaro Erramuspe

29

29
¿PROBLEMA MÉDICO LEGAL?

Durante los últimos años el número de demandas, denuncias y Con nosotros tu tranquilidad siempre estará bien resguardada.
quejas en contra de los médicos se ha incrementado de manera
sustancial, en la mayoría de las ocasiones acusando desinformación, Visítanos en www.corporativopmn.com y en nuestras redes
mal diagnóstico o resultados no esperados. sociales Corporativo PMN página oficial en Facebook, afíliate y sé
parte de la familia PMN.
Como médico es muy importante que usted siempre sea claro con
el paciente, no prometa ningún resultado y sobre todo siempre haga
uso de su consentimiento informado, ya que es una herramienta vital en
caso de tener un problema médico legal.

Contar con una protección ante este tipo de problemas médico

legales es vital hoy en día y sobre todo tener un servicio especialista,
que pueda cumplir con las características necesarias para proteger su
tranquilidad en el ejercicio de su profesión.

En el Corporativo PMN usted encontrará la experiencia de más de

26 años de fundación, el respaldo de más de 50,000 médicos afiliados
y la tranquilidad de saber que contamos con la infraestructura
médico legal más grande del país, lo protegemos desde Tijuana
hasta Quintana Roo.

Durante estos años hemos creado una red médico legal que nos
permite brindarle a usted una atención 24/7, abogados en todo el
país, un Centro de Atención Jurídica Nacional que funciona las 24
hrs, convenios con muchas de las Federaciones, colegios y sociedades
más importantes del ramo médico y sobre todo la calidad humana
para entender su actuar, su forma de trabajar y la gran responsabilidad
que conlleva ser médico.
 PATOLOGÍA
MAMARIA BENIGNA

Dra. Irma Alejandra Arredondo Oro

31
INTRODUCCIÓN mama está circunscrita a: masa palpable, edema o inflamación,
La sintomatología mamaria se encuentra entre las descarga del pezón, dolor, eritema, ulceración, inversión o
razones más comunes de consulta con un ginecólogo, retracción, o alteraciones en ultrasonografía o mastografía.1
quien es el más indicado para manejar las diferentes Algunas de las características de los padecimientos
patologías benignas de la mama teniendo como propósitos tumorales mamarios benignos provocan cambios locales
aliviar, en la medida de lo posible; distinguir entre patología como aumento de volumen, los cuales inducen a distensión
benigna y maligna e identificar a las pacientes que se cutánea y dolor y pueden no modificar sus características
encuentran en riesgo aumentado de cáncer de mama, con el durante años. A diferencia de los padecimientos neoplásicos
fin de aumentar la sobrevida o para iniciar terapia preventiva. malignos que presentan una capacidad invasora local y
Más de la mitad de todas las mujeres desarrollarán regional.
alguna forma de enfermedad benigna después de los 20 El término patología benigna de la mama incluye un
años. La presentación clínica de las enfermedades de la grupo heterogéneo de lesiones, síntomas e imágenes

31
PATOLOGÍA MAMARIA BENIGNA

radiológicas. El objetivo que se persigue al diagnosticar

estas lesiones siempre es descartar un cáncer o una lesión
con riesgo de degeneración, posibilitando un seguimiento
adecuado. Se ha reportado que el 3.2% de las lesiones
mamarias a las que se les realiza biopsia con hallazgos
compatibles con benignidad, progresaran a cáncer de
mama.
Las lesiones de mama epiteliales benignas se pueden
clasificar histológicamente en tres categorías: no proliferativas,
proliferativas con atipia e hiperplasia atípica. La categorización
se basa según el grado de proliferación celular y la atipia. 2

ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA
Las mamas son las glándulas mamarias pares situadas
en la pared torácica anterior, en posición superficial a los aportando la mayor parte de irrigación a los tejidos profundos
músculos pectoral mayor y serrato anterior. En las mamas de la mama y al pezón. La grasa subcutánea y retromamaria
femeninas, se extienden desde la segunda o la tercera costilla que rodean el tejido glandular conforman la mayor parte
hasta la sexta o la séptima, y desde el borde esternal hasta del asa mamaria dándole su consistencia blanda. Las
la línea medioaxilar. El pezón está localizado centralmente, características de los tejidos mamarios, así como su proporción
rodeado por la aréola. varían según la edad, el estado nutricional, el embarazo, la
Está compuesta por tejido glandular y fibroso, y grasa lactancia y la predisposición genética.
subcutánea y retromamaria. El tejido glandular está compuesto Para fines de su exploración, la mama se divide en
por 15 a 20 lóbulos en cada mama, que se irradian hacia cuatro cuadrantes y una cola. La mayor cantidad de tejido
el pezón. Cada lóbulo contiene entre 20 y 40 lobulillos, glandular se localiza en el cuadrante superior externo. El
formados por células acinares productoras de leche que tejido mamario se extiende desde este cuadrante hasta la
descargan en los conductos galactóforos. En las mujeres axila y forma la cola de Spence. En la axila, el tejido mamario
no gestantes y no lactante, estas células son pequeñas, está en contacto directo con los ganglios linfáticos axilares. 3
apenas apreciables. Cada conducto galactóforo drena la El pezón se localiza en una posición central y está
leche de cada lóbulo a la superficie del pezón. rodeado por aréola pigmentada. Está compuesto por epitelio
La capa de tejido subcutáneo proporciona soporte a la infiltrado por fibras de músculo liso, circulares y longitudinales.
mama. Los ligamentos suspensorios (ligamentos de Cooper) La contracción de músculo liso, inducida por estímulos
se extienden desde la capa de tejido conjuntivo a través de táctiles, sensitivos o autónomos, produce la erección del
la mama y se unen a la fascia muscular, aportando soporte pezón y hace que los conductos galactóforos se vacíen.
adicional. Los músculos que forman la base de la mama En la superficie de la aréola pueden aparecer minúsculas
son los pectorales mayor y menor, el serratio anterior, el glándulas sebáceas (tubérculos de Montgomery). En torno
dorsal ancho, el subescapular, el oblicuo externo y el recto a la circunferencia de la aréola pueden hallarse folículos
del abdomen. 3 pilosos. 4
La irrigación de la mama se produce a través de las Cada mama contiene una red linfática que la drena
ramas de las arterias mamaria interna y torácica lateral, radialmente y en profundidad a los vasos linfáticos subyacentes.

32
 PATOLOGÍA MAMARIA BENIGNA

Los vasos linfáticos superficiales drenan la piel, y los DESARROLLO MAMARIO

profundos, los lobulillos mamarios. La mama va evolucionando en estructura y función, a
Patrones de drenaje linfático: 3 lo largo de la vida. La infancia y la preadolescencia constituyen
una fase latente del desarrollo mamario. La telarquia es el
primer signo de la pubertad en las niñas. El desarrollo de
las mamas se clasifica utilizando los cinco niveles de Tanner
de valoración de la maduración sexual. Las mamas se
desarrollan a distinta velocidad en una misma adolescente,
lo que en ocasiones da lugar a asimetría temporal.
Durante el embarazo, se producen cambios sustanciales
en las mamas. En respuesta a las hormonas lúteas y
placentarias, los conductos galactóforos proliferan
y los alvéolos aumentan considerablemente en tamaño
y número, por lo que las mamas pueden llegar a duplicar
Los ganglios axilares son más superficiales y accesibles o triplicar sus dimensiones. Las aréolas incrementan su
a la palpación cuando están engrosados. Los ganglios pigmentación y su diámetro. Los pezones se hacen más
axilares anteriores (pectorales) se localizan a lo largo del prominentes, oscuros y eréctiles. Con frecuencia, los
borde inferior del pectoral mayor, dentro del pliegue axilar tubérculos de Montgomery se desarrollan a medida que
lateral. Los ganglios medioaxilares (centrales) se sitúan en las glándulas sebáceas se hipertrofian. Así mismo, aumenta
posición elevada en la axila, cerca de las costillas. Los la vascularización siendo posible la aparición de una red
ganglios axilares posteriores (subescapulares) se extienden vascular azulada bajo la piel.
a lo largo del borde lateral de33
la escápula y en profundidad Después de la menopausia, el tejido glandular se
en el pliegue axilar posterior, mientras que los axilares atrofia gradualmente y es sustituido por grasa. El surco
laterales (braquiales) pueden percibirse a lo largo de la inframamario situado por debajo del borde inferior de la
parte superior del húmero. 3 mama se engrosa. Las mamas tienden a ser más colgantes
de la pared torácica debido a los cambios tisulares y a la
relajación de los ligamentos suspensorios. Los pezones
se hacen más pequeños y planos, y pierden su capacidad
eréctil.5
DETECCIÓN TEMPRANA Y TAMIZAJE
El tamizaje consiste en realizar las pruebas a individuos
asintomáticos con mayor probabilidad de adquirir una
enfermedad. Se debe de definir la población objeto y
escoger una prueba con adecuada sensibilidad y especificidad.
En adición a lo anterior, un programa de tamizaje debe
asegurar el diagnóstico y tratamiento de los individuos con
lesiones que resulten sospechosas.

33
PATOLOGÍA MAMARIA BENIGNA

El autoexamen es una prueba de tamización, no tienden a aumentar el riesgo de cáncer de mama. Por otro
disminuye la mortalidad en cáncer de mama. Es la manera lado, los factores que interrumpen la exposición hormonal
en la que las mujeres pueden conocer sus mamas, detectar cíclica continua, como multiparidad, lactancia materna por
cualquier anormalidad y consultar al servicio médico de más de 3 meses y menopausia prematura, son elementos
forma inmediata. Se debe realizar en las mujeres de protección.
premenopáusicas ocho días después del periodo menstrual Mientras más tardía es la aparición del primer embarazo,
y en las posmenopáusicas el mismo día de cada mes. será más probable que hayan ocurrido errores en el ADN
Se recomienda el inicio del examen médico mamario que se propagarán con la proliferación de las células
rutinario a partir de los 19 años, ya que la incidencia de durante el embarazo. Las tasas de incidencia empiezan
presentación de cáncer de mama en menores de 20 años a aumentar significativamente en la quinta y sexta década
es de 0 por 100,000 y ésta se ve aumentada en mujeres de la vida y continúan incrementando a medida que pasa
de 20 a 24 años a 1.3 por 100 000, justificando el inicio del el tiempo. 6
examen médico en menores de esta edad. En pacientes
con BRCA1 y BRCA2 debe iniciar la exploración médica
mamaria entre los 18 y 21 años de edad. 1
El diagnóstico debe ser basado en: Historia clínica,
exploración física minuciosa de la glándula mamaria,
complementado con estudios de laboratorio y gabinete de
acuerdo con las características: ultrasonografía mamaria,
perfil hormonal (prolactina sérica), mastografía, citología
con aguja fina (BAAF), biopsia con Tru-Cut, resonancia
magnética, o mastografía con esterotaxia. 6
FACTORES DE RIESGO
El componente principal consiste en obtener una
historia de factores conocidos importantes para riesgo de
cáncer de mama. Estos pueden dividirse en factores de
riesgo genéticos y no genéticos. Una comprensión a fondo EXPLORACIÓN
de ellos es imperativa cuando se elabora una historia clínica Debe ser fundamental una adecuada exposición, la
porque el manejo clínico de la mujer con o sin síntomas cual requiere que la paciente se descubra hasta la cintura, ya
mamarios puede cambiar dependiendo de estos importantes que es necesario observar simultáneamente ambas mamas
factores. Además, las mujeres en más alto riesgo de cáncer para detectar diferencias menores, que puedan resultar
de mama pueden ser candidatas apropiadas para pruebas significativas.
genéticas, estudios más agresivos para identificación de Inspección
cáncer de mama y acciones de reducción de riesgo. 1. Mamas
Los factores que se relacionan con tiempo de exposición Se indica a la paciente sentarse con los brazos
a estrógenos y progesterona, llamados factores de riesgo colgando a los lados, inspeccionando las dos mamas,
reproductivo, incluyendo edad temprana de menarca, aparición comparando tamaño, simetría, contorno, color y textura de la
tardía de la menopausia, nuliparidad, primer embarazo tardío y piel, patrones venosos y las lesiones. Las mamas sometidas a
uso prolongado de terapia hormonal durante la menopausia, aumento quirúrgico pueden tener formas y tamaños variables.

34
 PATOLOGÍA MAMARIA BENIGNA

Los implantes rotos, contraídos o desplazados pueden deben carecer de costras, grietas o secreciones. Los
distorsionar el tamaño y la forma de la mama. pezones supernumerarios, más frecuentes en las pacientes
La textura de la piel debe ser lisa y el contorno sin de raza negra, aparecen en forma de uno o más pezones
interrupciones. Las alteraciones de este se aprecian mejor adicionales localizados a lo largo del surco mamario
si se comparan ambas mamas. Las retracciones y las embrionario o línea láctea, que se extiende desde la axila
depresiones son indicativas de contracción de tejido hasta la ingle. Estos pezones pueden ser rosas o marrones,
fibrótico, que se produce por ejemplo, en el carcinoma. normalmente pequeños y suelen confundirse con lunares.
Algunos otros cambios en el aspecto de la mama como piel En raras ocasiones, pueden ir acompañados de tejido glandular.
de naranja, piel engrosada, poros agrandados o acentuación A veces se asocian a anomalías congénitas renales o
de las marcas cutáneas, pueden denotar malignidad al ser cardíacas. 3
causados por un bloqueo en el drenaje linfático.
La red venosa puede ser visible, aunque solo es
pronunciada en las mamas de mujeres obesas o gestantes.
Los patrones venosos de ambas mamas suelen ser simétricos.
Los que son unilaterales pueden producirse como
consecuencia del flujo sanguíneo aumentado que irriga
una neoplasia maligna. Otras marcas o nevos presentes
desde hace tiempo, sin cambios y no sensibles, son
normalmente de escasa significación. 3
2. Pezones y aréolas
Han de aparecer redondas u ovales, deben ser
simétricas entre sí. El color de
35las aréolas varía del rosado
al marrón muy oscuro o negro, con los tubérculos
de Montgomery como hallazgo habitual. La mayoría de los
pezones están evertidos, aunque en ocasiones uno o los
dos están invertidos hacia el interior de la mama. En
estos casos, se debe preguntar si la inversión es un rasgo
permanente. La inversión unilateral reciente de un pezón Reinspección en distintas posiciones
previamente evertido es un indicio de neoplasia maligna. -Sentada con los brazos sobre la cabeza o flexionados
Para detectar la retracción o la desviación de los detrás del cuello para aumentar la tensión en el ligamento
pezones es necesaria una inspección bilateral simultánea. suspensorio y acentuar las posibles depresiones o variaciones
La retracción se observa como un aplanamiento o una en el contorno y simetría.
depresión del pezón y de la aréola, que es indicativo de -Sentada con las manos presionadas contra las
un efecto de tracción hacia el interior por la presencia de caderas y con los hombros rotados hacia adelante,
tejido inflamatorio o neoplásico, pudiendo causar también o presionando las palmas de las manos una contra la otra,
modificación en el eje del pezón y hacer que se oriente en para contraer los músculos pectorales, los que permite
dirección distinta a la del contralateral. observar desviaciones en el contorno y la simetría.
Los pezones tienen que ser de color homogéneo y -Sentada e inclinada hacia adelante desde la cintura
similar al de las aréolas, de superficie lisa o rugosa pero para inducir tensión sobre los ligamentos suspensorios.

35
PATOLOGÍA MAMARIA BENIGNA

Las mamas deben colgar a la misma altura. Esta maniobra Deben palparse las áreas supra e infra claviculares
puede resultar particularmente útil en la valoración y para detectar la presencia de ganglios agrandados. Se
contorno de las mamas grandes, ya que, en ella, éstas introducen los dedos en forma de gancho sobre la clavícula
cuelgan sueltas de la pared torácica. y se rotan sobre la fosa supraclavicular. Se pide al paciente
En todas las posiciones, las mamas deben presentar que gire la cabeza hacia el lado que está siendo palpado
simetría bilateral y un contorno uniforme, y no deben observarse y que eleve el mismo hombro, para que los dedos puedan
depresiones, retracción o desviaciones. alcanzar mayor profundidad de la fosa. Se solicita al
Palpación paciente que incline la cabeza hacia adelante para relajar
-Barrido de la pared torácica el músculo esternocleidomastoideo, ya que estos ganglios
Paciente sedente con los brazos sueltos a los costados. se consideran centinela (o de Virchow), por lo que cualquier
Se sitúa la palma de la mano derecha entre la clavícula agrandamiento es altamente significativo, ya que son
derecha y el esternón de la paciente. Se desliza la mano indicadores de invasión de los vasos linfáticos.
hacia abajo desde la clavícula al pezón para percibir posibles Los ganglios linfáticos en estas áreas no suelen ser
bultos superficiales. Repitiendo la misma operación en la palpables en el adulto sano, pero pueden serlo como
mama contralateral. consecuencia de un proceso inflamatorio o maligno. Así
-Palpación digital bimanual que de ser detectados debe describirse en función de su
Se coloca una mano con la superficie palmar hacia localización, tamaño, forma, consistencia, sensibilidad, fijación
arriba, bajo la mama derecha de la paciente. Se sitúa la y delimitación de los bordes.
mano de forma que sirva como superficie plana contra la -Paciente en posición supina
que comprimir el tejido mamario. Con los dedos de la otra Se pide que la paciente levante un brazo y que lo
mano, se pasa sobre el tejido de la mama, para localizar coloque por detrás de la cabeza; a continuación, se coloca
posibles bultos, comprimiéndolo entre los dedos y la mano una almohada bajo el hombro izquierdo para extender el
extendida, realizando en ambas mamas. tejido mamario uniformemente sobre la pared del tórax,
-Palpación de los ganglios linfáticos hasta que el pezón apunte hacia arriba. Debe palparse con
Paciente sedente con los brazos flexionados por los la yema de los dedos, ejerciendo una presión suave pero
codos, se sujeta la parte inferior del brazo izquierdo del firme sobre la pared torácica, mientras se rotan los dedos
paciente con la mano izquierda, mientras se explora la axila en sentido horario o antihorario.
con la derecha. Con la superficie palmar de los dedos, se Tras concluir la exploración, debe regresarse al pezón,
penetra en profundidad en la cavidad axilar, presionando y con dos dedos, se presionará levemente hacia dentro del
con firmeza de modo que pueda palpar rotando con suavidad tejido hasta una zona situada por debajo de la aréola. Los
el tejido blando contra la pared torácica y los músculos de dedos y el tejido deben desplazarse con facilidad hacia
la axila. Se palpa desde la punta en sentido descendente dentro.7
a lo largo de la línea del sujetador, así como a lo largo de Documentación de masas mamarias
la cara interna de la parte superior del brazo hasta el codo. En caso de percibir una masa mamaria, debe
Posteriormente se posicionan los dedos para palpar la cara determinarse su localización, tamaño, forma, consistencia,
medial en la extensión longitudinal de la caja torácica y hacia sensibilidad, movilidad, delineación de los bordes y retracción.
la pared anterior siguiendo los músculos pectorales. Se En determinadas masas, puede emplearse la ecografía
recolocan los dedos a fin de palpar la pared posterior a lo para confirmar la presencia de líquido y correlacionar con
largo del borde de la escápula. 4 los hallazgos de las pruebas diagnósticas.

36
 PATOLOGÍA MAMARIA BENIGNA

a) Localización: Con referencia a la esfera de un reloj cambios fibroquísticos, mastitis quística crónica y displasia
y con indicación de la distancia al pezón mamaria se refieren a lesiones no proliferativas y no son
b) Tamaño: Longitud, anchura y grosor (en centímetros) útiles clínicamente, ya que abarcan un grupo heterogéneo
c) Consistencia: Firme, blanda, dura de diagnósticos.
d) Movilidad: Móvil ¿En qué direcciones? O fija en la Las lesiones mamarias no proliferativas más comunes
piel o la fascia subyacente son los quistes mamarios. Otras lesiones no proliferativas
e) Bordes. Bien o mal definidos incluyen el cambio apocrino papilar, las calcificaciones
f) Retracción: Presencia o ausencia de depresiones, relacionadas con el epitelio y la hiperplasia leve habitual.
alteración en el contorno La metaplasia apocrina es secundaria a alguna forma de
En todas las masas de nueva detección, solitarias irritación, habitualmente asociada con un quiste mamario.
o dominantes, se han de realizar las pertinentes pruebas No existen argumentos clínicos o radiológicos
diagnósticas. 8 patognomónicos para establecer el diagnóstico; tampoco
Lesiones no proliferativas existe un algoritmo de toma de decisiones consensuado
Generalmente no están asociadas con un mayor riesgo con relación a estas lesiones. Por ello es importante
de cáncer de mama. Los términos como enfermedad o diferenciar las lesiones según su potencial carcinológico. 9

37

37
 PATOLOGÍA MAMARIA BENIGNA

I. Quistes simples III. Hiperplasia leve de tipo usual

Entidad común, con una prevalencia de 50 a 90% y Es un aumento en el número de células en la lámina
presentación entre los 35 y 50 años, con disminución en basal epiteliales dentro de múltiples conductos, que tienen
la menopausia. Son masas con líquido en su interior, más de dos pero menos de cuatro células de profundidad.
redondas u ovoides derivadas de la dilatación de la unidad Las células epiteliales no cruzan la luz del espacio involucrado.9
terminal ductolobulillar. Contienen dos capas de células: Lesiones proliferativas sin atipia
las epiteliales intraluminales y la capa mioepitelial externa. Las lesiones proliferativas sin atipia incluyen hiperplasia
Pueden presentarse como masas mamarias palpables o ductal habitual, papilomas intraductales, esclerosante,
anomalías mamográficas. Un aumento de tamaño abrupto, cicatrices radiales y fibroadenomas. Estas lesiones se
puede derivar en dolor repentino, severo y localizado. 10 asocian con un leve aumento del riesgo de desarrollar cáncer de
La ecografía es el mejor examen para establecer el mama, aproximadamente 1.5 a 2 veces más que la población
diagnóstico. Si el líquido no es traslúcido o citrino, es decir, general. 10
si es sanguinolento o contiene restos flotantes, debe ser I. Hiperplasia ductal usual
objeto a un análisis citológico. Los quistes mamarios simples, La hiperplasia ductal sin atipia es un diagnóstico
es decir, sin septos internos ni engrosamiento mural, casi patológico, que generalmente se encuentra como un hallazgo
siempre son benignos y solo requieren aspiración si son incidental en la biopsia de anomalías mastográficas o masas
molestos para la mujer. Un quiste que persiste a pesar de mamarias, caracterizada por un mayor número de células
la aspiración, clínica o radiológicamente, debe operarse, en el espacio ductal. Estas células varían en tamaño y forma;
al igual que todos los quistes complejos, con el fin no obstante, conservan las características citológicas de
de descartar malignidad. Además, si existe una citología las células benignas. No se necesita tratamiento adicional
anormal, debe practicarse también la resección quirúrgica para la hiperplasia ductal. El riesgo de cáncer de mama
del quiste. posterior en estas mujeres es bajo; sin embargo, no hay
38 indicación para la quimioprevención.7
II. Papilomas intraductales
Consisten en una serie de células papilares que crecen
desde la pared del quiste hasta su luz. Los papilomas pueden
aparecer como lesiones solitarias o múltiples. Aunque no
son preocupantes por sí mismos, pueden albergar áreas
de atipia o carcinoma ductal in situ.
El papiloma solitario es un tumor benigno que
generalmente se presenta después de la menopausia,
siendo los 60 años la media de edad. Muy a menudo es
retroareolar. Desde el punto de vista histológico, corresponde
a una formación arborescente constituida por papilas con
II. Cambio papilar apocrino ejes conjuntivos fibrosos, en algunos puntos gruesos,
Es la proliferación de células epiteliales ductales que esclerohialinos, a veces coalescentes.9
muestran datos apocrinos y se caracterizan por presentar La presentación clínica habitual consiste en la existencia
un citoplasma eosinófilo. de flujo espontáneo que descubren las pacientes por los

38
 PATOLOGÍA MAMARIA BENIGNA

restos observados en la ropa interior. El diagnóstico también La papilomatosis difusa se define como un mínimo de
puede ser fortuito al descubrir una asimetría de densidad cinco papilomas dentro de un segmento localizado del tejido
en la ecografía, la mastografía a menudo es normal. En la mamario y puede tratarse definitivamente con escisión. El
galactografía, se observa una imagen lagunar intraductal. riesgo de cáncer no está bien definido, pero puede ser mayor
La ecografía permite observar una masa ovalada sólida, que con papilomas solitarios.
asociada a dilatación lobulillar. Cualquier anomalía en las Según un estudio retrospectivo, el riesgo de desarrollar
pruebas de imagen debe llevar a la realización de una posteriormente un cáncer evaluado en una cohorte de
microbiopsia. pacientes con papilomas (n=480) se comparó con el riesgo
Aún se encuentra en discusión el tratamiento de la población general. La presencia de papilomas múltiples
quirúrgico o no, ya que se trata de un tumor con bajo riesgo sin atipia se asoció con un RR de 3.01 (IC 95%: 1.10 a
carcinológico, aunque existe una importante proporción de 6.55). En presencia de atipia, el riesgo relativo fue aún mayor
falsos negativos en las biopsias (10-20%). Se recomienda (RR 7.01, 95% IC 1.97-17.97). Dados los riesgos de los
resección del papiloma, si el tamaño es superior a 1 cm, si papilomas múltiples, incluso en ausencia de atipia, puede
se encuentra a más de 3 cm del pezón o si la paciente tiene ser razonable discutir el papel de la terapia endocrina para
más de 50 años. La resección quirúrgica es indispensable la prevención del cáncer de mama con mujeres una vez
en caso de atipia en la biopsia. que hayan completado la escisión quirúrgica. 13
III. Tumor filodes
Se trata de una doble proliferación epitelial y conjuntiva
con una mayor celularidad del componente conjuntivo. Los
tumores filodes pueden presentarse a cualquier edad, con
un pico de frecuencia hacia los 45 años. La presentación
clínica consiste en una masa redondeada bien circunscrita
que puede hacer pensar en un fibroadenoma, pero la masa
es más consistente que éste, y su tamaño, muy variable.
No solo poseen potencial de transformación maligna,
sino también un potencial de recidiva tras la extirpación de
alrededor del 30%. Pueden evolucionar de cuatro maneras:
benigna, recidivante, maligna y también metastásica. Por
ello, debe extirparse completamente todo tumor filodes,
con márgenes suficientes de seguridad para asegurar la
ausencia de elementos de malignidad y de recidiva. 14
IV. Adenosis esclerosante
Ultrasonido mamario que muestra un ducto dilatado, característico de Es un aumento de tamaño de los lobulillos debido al
papiloma intraductal.9 aumento del número de dúctulos caracterizado por un aumento
de tejido fibroso y células glandulares entremezcladas.
Generalmente son lesiones no palpables, pero pueden

39
 PATOLOGÍA MAMARIA BENIGNA

presentarse como una masa o un hallazgo sospechoso en

una mastografía. Radiológicamente, no existen anomalías
en la mayoría de los casos, pero pueden observarse
numerosas microcalcificaciones puntiformes. Aunque la
adenosis se considera benigna, existe posibilidad de
evolución hacia el carcinoma invasivo. No requiere tratamiento,
sin embargo, tiende a recidivar en caso de resección
incompleta. 9
V. Cicatrices radiales
También conocidas como lesiones esclerosantes
complejas, o centro proliferativo de Aschoff (CPA), son un
diagnóstico patológico, que generalmente se descubre de
manera incidental cuando se extrae una biopsia. Suele ser
una lesión de pocos milímetros, pero puede revestir un
aspecto más voluminoso o seudotumoral. Ocasionalmente, las
cicatrices radiales son lo suficientemente grandes para ser
detectadas por una mastografía, que no puede diferenciar
de manera confiable entre estas lesiones y el carcinoma
espiculado. Se ha propuesto no realizar la resección quirúrgica si
En la histología, existe una lesión estelar, cuyo centro la punción con aguja o, incluso la microbiopsia son negativas
es escleroso (fibrohialino y elástico), con lesiones de y concuerdan con la radiología. Los riesgos son los falsos
adenosis e hiperplasia epitelial en la periferia que forman negativos y la subestimación del número de lesiones
una corona de disposición 40 radial. En las imágenes se malignas. Se sugiere que se eliminen ya que existe cierta
observa también una masa espiculada o una desorganización evidencia de que las cicatrices radiales pueden ser lesiones
estructural con largas trabéculas delgadas convergentes. premalignas y pueden progresar lentamente de cicatriz a
No existen signos ecográficos o mamográficos específicos hiperplasia y posteriormente a carcinoma. Por lo tanto la
que permitan confirmar el diagnóstico o asegurar su benignidad. resección quirúrgica debe seguir siendo el tratamiento de
La resonancia magnética es poco contributiva, ya que se referencia. 7
observa una masa espiculada que se realza, casiidéntica a
la de un cáncer.

40
 PATOLOGÍA MAMARIA BENIGNA

VI. Fibroadenoma
Tumor benigno de mama más común, son tumores
sólidos de contenido glandular y fibroso. En el 20% de los
casos, lo fibroadenomas múltiples ocurren en el mismo
seno o bilateralmente. Se desconoce su etiología, pero es
probable que exista una relación hormonal, ya que persisten
durante los años reproductivos, pueden aumentar de
tamaño durante el embarazo o con la terapia de estrógenos,
generalmente involucionan tras la menopausia. El rango de
edad más común para su presentación oscila entre los 15
y 35 años. 9
Las características histológicas influyen en el riesgo
de cáncer de mama, el riesgo es ligeramente elevado si el
fibroadenoma es complejo, si existe enfermedad proliferativa
adyacente o si hay antecedentes familiares de cáncer de
mama. Para la mayoría de las mujeres con fibroadenomas Imagen típica de fibroadenoma a) mastografía b) ultrasonido 12
simples, no hay mayor riesgo de desarrollar malignidad.
Generalmente se presenta como una masa móvil,
bien definida en el examen físico o una masa sólida bien No es indispensable un estudio patológico, la
definida por ecografía. Indoloro, circunscrito y consistente concordancia clínica, radiológica e histológica es suficiente
a la palpación, cuyo tamaño puede variar desde unos pocos para afirmar con certeza el diagnóstico, aunque el
milímetros hasta varios centímetros, parecen localizarse diagnóstico definitivo solo se puede confirmar con una
más a menudo en los cuadrantes superoexternos. biopsia de núcleo o una escisión. No es necesario extirpar
En la mamografía se puede ver una opacidad ovalada, todos los fibroadenomas comprobados por biopsia. Las
regular y homogénea. Esta opacidad se halla a menudo desventajas de la cirugía de escisión incluyen cicatrización
rodeada por un halo claro. En la ecografía, se encuentra en el sitio de la incisión, hoyuelos en el seno de la extirpación
una imagen homogénea hipoecogénica o lagunar bien del tumor, daño al sistema de conductos mamarios y cambios
delimitada, ovalada, cuyo eje mayor es paralelo a la pared mamográficos (distorsión arquitectónica, engrosamiento
torácica. La ecografía permite realizar el diagnóstico de la piel, aumento de la densidad focal, etc).
diferencial con un quiste.

41
PATOLOGÍA MAMARIA BENIGNA

Si se mantiene estable, se propone seguimiento clínico Hiperplasia atípica

y ecográfico cada 6 meses. A los 5 años, 2/3 partes de los Las hiperplasias atípicas (ductal o lobulillar) son
fibroadenomas presentan el mismo tamaño o una disminución. comunes en mujeres con anormalidades en la imagenología
Es importante conocer el entorno histológico de los mamaria. Se identifican en 2 a 4% de las mujeres con masas
fibroadenomas, ya que puede ser el lugar donde se localice mamográficas y en 12 a 17% de las mujeres que se someten
la lesión de hiperplasia epitelial, con o sin atipias. Por ello, a biopsia por microcalcificaciones. Se recomienda un
se recomienda la resección quirúrgica si el fibroadenoma seguimiento cuidadoso debido al riesgo elevado de cáncer
aparece después de los 35 años, si mide más de 1 cm, o de mama, alcanzando un riesgo relativo de 4-5 en relación
es de crecimiento rápido, si es doloroso o si contiene con la población en general, incluso 8-10 en caso de car-
microcalcificaciones en las pruebas de imagen. Esta cirugía cinoma in situ. La cuestión continúa siendo si se trata solo
debe extirpar un collarete de tejido glandular alrededor del de una lesión con riesgo de cáncer o si se trata realmente
fibroadenoma. 7 de una lesión precancerosa. 9
Se ha desarrollado una técnica alternativa a la ablación I. Hiperplasia ductal atípica
quirúrgica, se trata de la crioablación. El tratamiento es Se caracteriza por una proliferación de células epiteliales
percutáneo con destrucción de la lesión por el frío, y para uniformes con núcleos redondos monomórficos que llenan
los de menor tamaño se ha propuesto la ablación mediante parte, pero no la totalidad del conducto involucrado.
mamótomo, guiada con ecografía.

Hiperplasia ductal atípica a) Mamografía con calcificaciones agrupadas y heterogéneas

b) Biopsia con foco de hiperplasia ductal atípica, ducto mamario con relleno celular y microcalcificaciones. 17

42
 PATOLOGÍA MAMARIA BENIGNA

II. Hiperplasia lobular atípica Lesiones misceláneas

Se caracteriza por células disomáticas monomórficas, I. Lipoma
espaciadas uniformemente, que forman parte, pero no Tumor benigno, generalmente solitario, compuestos
todas, del lóbulo afectado, también puede afectar conductos. de células grasas maduras. Se presentan como masas
blandas bien circunscritas. El diagnóstico se puede confirmar
por una biopsia, que detecta las células grasas. Deben
extirparse quirúrgicamente si causan confusión diagnóstica
o aumentan bruscamente de tamaño. No existe mayor riesgo
de cáncer de mama.
II. Necrosis grasa
Condición benigna que ocurre con más frecuencia
como resultado de un traumatismo o una intervención
quirúrgica en el seno, se presenta generalmente en mujeres
postmenopáusicas y es absolutamente benigno. Desde el
punto de vista clínico, se palpa una pequeña masa mal
Hiperplasia lobulillar atípica. Lóbulos expandidos por células atípicas delimitada, a veces adherida a la piel, redondeada y superficial,
con núcleo redondo y oval, fondo con células epiteliales y mioepiteliales puede confundirse con malignidad en el examen físico y
en estudios radiológicos. A veces es necesario realizar una
biopsia para confirmar el diagnóstico, aunque por hallazgos
Ambos comparten algunas de las características mamográficos y de ultrasonido puede determinarse como
citológicas y arquitectónicas de su cáncer in situ de bajo un quiste de aceite (colecciones de grasa licuada).
grado correspondiente. 17 43 Desde el punto de vista histológico, existe la presencia
Una lesión hiperplásica con atipia descubierta a partir de vacuolas ópticamente vacías que corresponden a cuerpos
de una biopsia percutánea mamaria requiere de una grasos con presencia de granulomas inflamatorios, la periferia
resección completa. Ello es indispensable en la hiperplasia está formada por una fibrosis extensa.
ductal atípica, ya que el riesgo de que pase desapercibido En la mamografía, se encuentra una imagen
un carcinoma in situ o invasivo puede llegar hasta del 40%. radiotransparente, redondeada, a veces estelar, que puede
Sin embargo, en las hiperplasias lobulillares atípicas, resulta contener algunas calcificaciones amorfas. La ecografía
más controvertido qué debe hacerse. Existe también el muestra una imagen ligeramente ecogénica. La mayoría
riesgo de que pase desapercibida una neoplasia asociada, de las veces, las técnicas de diagnóstico por la imagen no
por lo que se recomienda la cirugía. Ante todo descubrimiento bastan para distinguir la citoesteatonecrosis de una lesión
de una lesión hiperplásica con atipia, debe practicarse no maligna. Como la citopunción contribuye poco al diagnóstico
solo la resección completa, sino también una estrecha y recoge líquido seroso, se recomienda la biopsia para
vigilancia por el elevado riesgo posterior de cáncer. establecer el diagnóstico y descartar una lesión maligna.
Las mujeres con hiperplasia atípica deben ser vigiladas La persistencia de dudas diagnósticas debe llevar a practicar
con mastografía anual y exámenes mamarios bianuales. una tumorectomía.
Deben dejar de tomar anticonceptivos orales, evitar terapia
de reemplazo hormonal y hacer cambios en el estilo de
vida y en la dieta. 9

43
PATOLOGÍA MAMARIA BENIGNA

III. Fibroadenoma gigante presentan como masas quísticas blandas en el examen

Fibroadenoma histológicamente típico de más de 10 físico. En la mamografía, los galactoceles pueden aparecer
cm de tamaño. Subtipo infrecuente de fibroadenoma juvenil como una masa indeterminada, a menos que se vea el nivel
(10-18 años), principal causa de macromastia unilateral y clásico de grasa-líquido.
asimetría mamaria adolescente. Mide >5 cm o > 500 g. Se La ecografía puede mostrar una masa compleja. El
recomienda la escisión. El principal diagnóstico diferencial diagnóstico se puede realizar en función de la historia clínica
es el tumor filodes, éstos tienen un componente estromal y la aspiración, que produce una sustancia láctea. Una vez
más celular que los fibroadenomas. que se establece el diagnóstico, la escisión no es necesaria
Por ecografía se observa masa sólida y homogénea y no hay un mayor riesgo de cáncer de mama posterior.
con márgenes regulares y refuerzo posterior, puede empujar VII. Hamartoma
hacia atrás la glándula mamaria, normalmente hipervascular Son lesiones benignas, también conocidas como
por Doppler. fibroadenolipoma, lipofibroadenoma o adenolipoma. Tienen
IV. Fibroadenoma complejo cantidades variables de tejido glandular, adiposo y fibroso.
Se presentan como una masa en el examen físico o Se presentan como masas indoloras, redondeadas, encapsuladas,
un nódulo en una mamografía o ecografía. Sin embargo, móviles que pueden medir de 1 a 20 cm, pueden encontrarse
en patología, estos contienen otros cambios proliferativos, incidentalmente en la mastografía. El diagnóstico puede
como adenosis esclerosante, hiperplasia epitelial del ser difícil de realizar con tejido limitado, ya que los hamartomas
conducto, calificación epitelial o cambios apocrinos papilares. no tienen características de diagnóstico específicas. La
Se asocian con un riesgo ligeramente mayor de cáncer aspiración con aguja fina y la biopsia con aguja gruesa no
cuando hay cambios proliferativos multicéntricos en el tejido son suficientes para establecer el diagnóstico. Como puede
glandular circundante. Pueden tratarse de manera conservadora ocurrir malignidad coexistente, se recomienda la escisión.
después de la biopsia central. La mastografía muestra una imagen mixta heterogénea
V. Mastopatía diabética compuesta por áreas transparentes y zonas opacas, rodeadas
También conocida como mastitis linfocítica, se observa por un halo graso. La biopsia encuentra un tejido mamario
en mujeres premenopáusicas con diabetes mellitus tipo 1. normal pero organizado en nódulos. La presencia de tejido
La presentación típica es una masa mamaria sospechosa fibroso en los lobulillos o de tejido graso debe sugerir el
con un patrón mamográfico denso. Se recomienda una diagnóstico. Al no tener signos diagnósticos histológicos
biopsia del núcleo para la confirmación diagnóstica. La específicos, el diagnóstico de hamartoma resulta difícil.
patología muestra fibrosis densa de tipo queloide e infiltración La aspiración con aguja fina, como la microbiopsia,
linfocitaria periductal, lobular o perivascular. La patogenia son exámenes limitados para el diagnóstico. Aunque se
es desconocida, pero puede representar una reacción trata de una lesión benigna, su tratamiento consiste en la
autoinmune ya que las características histológicas son resección. Existen además problemas de recidiva o de
similares a las observadas en otras enfermedades lesiones malignas asociadas.
autoinmunes. VIII. Adenoma
Una vez que se establece el diagnóstico, la escisión Son neoplasias epiteliales puras de la mama, se
no es necesaria y no hay un mayor riesgo de cáncer de distingue de los fibroadenomas por sus escasos elementos
mama posterior. estromales. Se dividen en tubulares y lactantes, estos últimos
VI. Galactocele ocurren durante el embarazo. Son lesiones circunscritas y
Son colecciones quísticas de líquido, generalmente lobuladas, aunque pueden requerir escisión debido a su
causadas por un conducto de leche obstruido. Estos se tamaño, no tienen potencial maligno.

44
 PATOLOGÍA MAMARIA BENIGNA

IX. Mastitis granulomatosa

Es una masa inflamatoria en el seno. Los signos y los
hallazgos radiológicos pueden confundirse con mastitis no
puerperal, un absceso mamario o con carcinoma. La biopsia
es necesaria para hacer un diagnóstico.
X. Hiperplasia estromal
Es una proliferación de estroma benigna que simula
una lesión vascular. Puede presentarse como una masa
o engrosamiento en el examen físico. La apariencia más
común en la mamografía y la ecografía es una masa sólida,
bien definida, no calcificada.
La apariencia histológica característica es un patrón
de espacios en forma de hendidura en el estroma entre las
glándulas. Se puede confundir con angiosarcoma mamario.
Si existen características sospechosas en las
imágenes, el diagnóstico tras una biopsia no debe aceptarse
como diagnóstico final y debe realizarse una biopsia por
escisión. No hay gran riesgo de cáncer de mama posterior
asociado. LESIONES INFLAMATORIAS
XI. Sarcoidosis I. Mastodinia
La sintomatología mamaria en la sarcoidosis es rara Dolor cíclico frecuente, secundario a proliferación
y se observa principalmente45 en pacientes con afectación epitelial y edema, consecuencia del estímulo hormonal
sistémica. Se presenta como masas firmes y duras, que durante el ciclo. Suele ser bilateral, agudo o punzante,
simulan carcinoma. La apariencia mamográfica también es comprometiendo más una mama que otra. Se inicia 7-10
sospechosa con masas irregulares, mal definidas y días antes de la regla en el cuadrante superoexterno, con
espiculadas que son sólidas en la ecografía. Se necesita irradiación a axila o brazo. Se acompaña de tensión ma-
una biopsia para confirmar el diagnóstico. No existe un mayor maria que cede al inicio de la regla, interfiriendo el 50% de
riesgo de cáncer de mama posterior. las veces con relaciones sexuales, ejercicio y vida laboral.
Secreción del pezón El dolor normal del ciclo se considera patológico si en una
La mayoría por causa benigna, frecuentemente escala se clasifica como >4/10 y dura más de 7 días.
papilomas y ectasia ductal o condición fibroquística. El 7% II. Mastalgia
de los <60 años y 32% >60 años se asocian con cáncer. Se Dolor mamario no cíclico y menos frecuente 26%, con
considera patológica si es espontánea, no asociada a pico máximo en la cuarta década; unilateral y localizado en
trauma, persistente o surge de un solo conducto. También es un cuadrante específico.
patológico si la descarga contiene sangre gruesa u oculta. Ante una consulta por dolor mamario debe realizarse
-Fisiológica: inducida, bilateral, poliductal y serosa. una historia clínica y examen físico detallado, así como
-Patológica: espontánea e intermitente, unilateral, toma de estudios de imagen. El tratamiento se indicará
uniductal. En ocasiones asociada a masa palpable. según la etiología, se basará principalmente en calmar el

45
PATOLOGÍA MAMARIA BENIGNA

dolor, tratar la ansiedad y descartar el cáncer, es efectivo Enfermedad de Mondor

en el 80% de los casos. Es una enfermedad infrecuente, que consiste en una
Medidas generales: tromboflebitis superficial toracoepigástrica que aparece en
1. Sujetador de buen soporte y ajuste mujeres entre 21 y 55 años. Se sugieren traumatismos,
2. Evitar metilxantinas, tiraminas y tabaco distensión muscular, antecedentes quirúrgicos, carcinomas
3. Dieta baja en grasa y rica en hidratos de carbono y proceso febriles como desencadenantes. Clínicamente
4. AINES orales o tópicos presenta un cordón subcutáneo indurado en la mitad mamaria
5. Interrupción o dosificación continua de anticonceptivos externa con dolor local y posible retracción.
orales La ecografía es el examen de elección para establecer
Farmacológico: el diagnóstico, mostrando una estructura tubular sin flujo
1. Danazol: Inhibición competitiva de receptores vascular. Aunque cura espontáneamente, se aconseja aplicar
estrogénicos y progesterona mamarios, hipotalámicos e apósitos calientes y administrar antiinflamatorios, así como
hipofisiarios, 100 mg cada 12 horas disminuyen el dolor en el uso de sujetador. Es necesaria una evaluación etiológica
60-90%. después del tratamiento para buscar un posible cáncer
2. Tamoxifeno: Inhibición competitiva del estradiol. 10 subyacente u otro síndrome sistémico. 17
mg cada 24 horas durante 3-6 meses, ayuda a la reducción IMAGENOLOGÍA
del dolor en 80-90% de las pacientes, con un 30% de recaída El estudio inicial se elegirá dependiendo de la edad
al discontinuarlo. de la paciente.
III. Mastitis • Mastografía: Se debe de elegir como estudio inicial
-Infecciosa: Masa fluctuante acompañada de en las mujeres mayores de 35 años que refiere algún cambio
cambios eritematosos. Ante la sospecha debe pautarse o síntoma nuevo en mama. En pacientes menores de 35
antibioticoterapia; en caso de no respuesta, debe descartarse años en las que se presenta una tumoración clínicamente
malignidad a través de la biopsia. El absceso es una sospechosa se puede solicitar una mastografía a pesar de
complicación grave. la edad, estas pacientes tienen tejido mamario con mayor
-Puerperal: Producida en la lactancia, habitualmente densidad; sin embargo, es posible detectar anormalidades.
por staphylococcus aureus. Se trata empíricamente con La mastografía no detecta el 10-20% de los cánceres de
dicloxacilina 500 mg cada 6 horas por 10 días sin necesidad mama clínicamente palpables, por lo tanto, el estudio de
de interrupción de la lactancia, salvo si es necesario una tumoración debe abordarse integralmente.
desbridar un absceso. 16 • Ultrasonido: Con este examen se puede valorar una
-No puerperal: Es subaguda, por manipulación del tumoración detectada por mastografía, y es la mejor
pezón. Empíricamente se recomienda tratamiento con herramienta para determinar si ésta es sólida o quística.
clindamicina 300 mg cada 6 horas durante 10 días. 7 Es la primera línea de estudio en mujeres menores de 30
IV. Absceso años y en pacientes embarazadas, también puede utilizarse
Colección purulenta en el marco de una mastitis o como guía para la toma de biopsias. 21
galactoforitis. El diagnóstico es radiológico y por ecografía, • Resonancia magnética: No es un estudio de rutina,
que puede ser terapéutica con drenaje completo y obtención se reserva para los casos con dificultad diagnóstica.
de muestra para cultivo. Si la evacuación ecoguiada Presenta un número significativo de falsos positivos, lo que
fracasa, se realizará drenaje y desbridamiento quirúrgico. incrementa la realización de biopsias con hallazgos benignos.
En ambos casos se pautará tratamiento según antibiograma. Previamente se aplica gadolinio por vía intravenosa para la
realización del estudio.

46
 PATOLOGÍA MAMARIA BENIGNA

• Biopsia: Cuando las lesiones son quísticas, la resuelve, no es necesario realizar otros estudios; en cambio,
biopsia está indicada en quistes sintomáticos. Cuando la si el líquido es de aspecto sanguinolento y la tumoración
paciente desea que se realice aspiración de un quiste, permanece, se debe realizar una segunda aspiración guiada
debemos evaluar las características del líquido obtenido, si por USG.
éste es transparente, amarillento o verdoso y la tumoración se

47

47
PATOLOGÍA MAMARIA BENIGNA

CONCLUSIONES - Optimización de recursos diagnósticos y tratamiento

El grupo “patología benigna de la mama” constituye en patología mamaria
un grupo heterogéneo de patologías, que representan un - Disminuir la ansiedad que produce la patología
gran porcentaje de visitas al ginecólogo, se debe informar a mamaria
las pacientes sobre la importancia del tamizaje incluyendo - Mejorar calidad de vida
la autoexploración. - Disminuir subestimación de patología maligna de
Es esencial tener muy en cuenta que, dentro de este mama en etapas tempranas
grupo, existen lesiones puramente benignas, pero también - Reducir el número de intervenciones quirúrgicas
un conjunto de lesiones con un riesgo mayor o menor de mamarias innecesarias
cáncer de mama. En el ámbito de la patología mamaria - Reducir el número de consultas adicionales de
se debe individualizar a las pacientes y realizar el estudio patología mamaria no resuelta
más conveniente para un diagnóstico integral y tratamiento - Disminuir la saturación de consulta externa en
oportuno. segundo y tercer nivel
- Un buen conocimiento de estas lesiones permite la
adaptación del seguimiento con carácter multidisciplinario
(ginecólogo, radiólogo, patólogo) y cumplir con ciertos
objetivos como son:
 BIBLIOGRAFÍA

1. Diagnóstico y tratamiento de patología mamaria benigna en primer y segundo nivel de atención. Evidencias y Recomenda-
ciones: Guía de Práctica clínica. México: Secretaría de Salud, 2009. Disponible en www.cenetec.salud.gob.mx/interior/gpc.html
2. Alviar-Rueda JD. Patología mamaria benigna: diagnóstico y tratamiento. MÉD.UIS. 2018;31(3):61-71. doi:1 0.18273/rev-
med.v31n3-2018008
3. Ball J, Dains J, Flynn J, et al. Mamas y axilas, Manual Seiden de exploración física, Capítulo 17, 373-392, 9° Edición,
Elsevier
4. Padrón O, Otero I, De la Cruz D, y cols. Intervención educativa sobre enfermedades benignas mamarias y autoexamen de
mama. Revista Cubana de Medicina General Integral. 2016;35(2)
5. Lafarge-Bart B, Barranger E. Patología benigna de la mama. EMC - Ginecología-Obstetricia 2015;51(2):1-7 [Artículo E –
840-A-10].
6. Pearlman M, Griffin J. Patología Benigna de Mama. The American College of Obstetricians and Gynecologists, (Obstet
Gynecol 2010;116:747-58)
7. Ibáñez A, Franco M, Zamora A. Patología benigna de la mama. ClinicalKey, Elsevier 2018. Disponible en: https://www-cli-
nicalkeyes.pbidi.unam.mx:2443/#!/content/guides_techniques/52-s2.0-mt_fis_3026
8. Pearlman M, Griffin J. Patología Benigna de Mama. The American College of Obstetricians and Gynecologists, (Obstet
Gynecol 2010;116:747-58)
9. Sabel M. Overview of benign breast disease. In: UpToDate, Chapgar, DS (Ed), UpToDate, Waltham, MA, Sep 2018
10. Ministerio de salud y protección social, Instituto Nacional de Cancerología ESE, Protocolo Patología Mamaria Benigna.
Colombia 2014.
11. Diagnosis and management of benign Brest disorders. Practice Bulletin No. 164. American College of Obstetricians and
Gynecologists. Obstet Gynecol 2016; 127:e141-56.
12. Torres M. Radiología Básica49 de la Mama. Capítulo 2. Interpretación Radiológica en Patología Mamaria. Sociedad Espa-
ñola de Radiología Médica, SERAM, 2010
13. Tarallo V, Canepari E, Bortolotto C. Intraductal papilloma if the breast: a case report. J Ultrasound 2012;15:99-101
14. Prakash S, Kumar S, Mishra M et al. Phyllodes tumor of breast: a review article. ISRN Surg 2013;1-10
15. García-Vilanova Comas A, et al. Lesiones inflamatorias mamarias benignas. Rev Esp Patol. 2016.
16. Bonneau C, Boujenah J, Rouzier R. Estados patológicos de la mama durante el embarazo. EMC - Ginecología-Obstetricia
2018;54(1):1-11 [Artículo E – 5-047-V-10].
17. Lonzetta N, Sandhu N, Hieken J. Diagnosis and Management of Benign, Atypical, and Indeterminate Breast Lesions De-
tected on Core Needle Biopsy. Foundation for Medical Education and Research. Mayo Clin Proc. 2014;89(4):536-547
18. González G, Alvarenga M, González M. Categorización de patología de mama según sistema BIRADS. Rev. Cien. Esc.
Univ. Cienc. Salud, Volumen 3 / Año 3 / No. 1: 35-39

49
REVISTA DE LA FEDERACIÓN LATINOAMERICANA DE SOCIEDADES
DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA
Órgano de difusión científica
Enero 2020

50
52