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Anestesia para procedimientos fuera del rea quirrgica

Dra. Lydia Salvador
Servicio de Anestesiologa, Reanimacin y Terapetica del dolor
Hospital Clnic i Provincial. Barcelona.
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El requerimiento del anestesilogo para la asistencia de pacientes fuera del rea
quirrgica est en constante aumento. Es una actividad que engloba los diferentes grados de
sedacin, anestesia y vigilancia utilizados en la prctica habitual, pero con caractersticas
diferentes a las aplicadas al paciente quirrgico (Tabla I). Un entorno de trabajo hostil
suele ser la norma, presentando estos lugares unos problemas comunes a la asistencia
anestsica (Tabla II), y que son:
Escasa o nula posibilidad de valoracin preanestsica de unos pacientes con
patologa asociada frecuente y programados por especialistas poco familiarizados
con el riesgo anestsico (radilogos, psiquiatras...).
Locales poco aptos, no diseados para administrar anestesia, carentes de toma de
gases, vaco o electricidad.
Escasa ayuda en caso de problemas por falta de personal entrenado y lejana de la
posible ayuda.
Utillaje de anestesia de deshecho de los quirfanos.
Escasa iluminacin y mesas poco aptas para el paciente inconsciente.
Dificultad de acceso al paciente, imposible en muchos casos.
Por la variabilidad de la asistencia requerida, la tcnica anestsica a emplear puede
abarcar todo el espectro: desde una ansiolisis a una anestesia general. Los niveles de
profundidad de sedacin para estos casos, han sido definidos por la Asamblea de Delegados
de la ASA y aprobados en 1999, y se resumen como sigue:
Sedacin Mnima
(Ansiolisis)
Sedacin/Analgesia
Moderada
(Sedacin
consciente)
Sedacin /
Analgesia
Profunda
Anestesia
general
Respuesta al
estmulo
Respuesta normal
al estmulo verbal
Buena respuesta al
estmulo verbal o
tctil
Buena respuesta
ante el estmulo
repetido o
doloroso
Sin respuesta al
estmulo doloroso
Va area No afectada No se requiere
intervencin
Puede requerirse
intervencin
Se requiere
intervencin con
frecuencia
Ventilacin
espontnea
No afectada Adecuada Puede ser
inadecuado
Con frecuencia
incadecuada
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Funcin
cardiovacular
No afectada Usualmente
mantenida
Usualmente
mantenida
Puede estar
comprometida
La eleccin del rgimen anestsico ms adecuado para cada caso, se realizar en
base a la patologa y posibilidad de colaboracin del paciente y a las caractersticas del
procedimiento que se va a realizar (duracin, grado de inmovilidad necesario, si es o no
doloroso, posicin del paciente...). Como norma, debe procurarse el nivel de sedacin-
anestesia ms ligero que permita el procedimiento y utilizando el menor nmero de frmacos
posible, pero pensando que una sedacin o analgesia inapropiada puede resultar en profundo
disconfort o lesin para el paciente por falta de cooperacin o respuesta excesiva al estrs.
Al generalizarse los procedimientos de sedacin-anestesia en los lugares alejados del
quirfano se empezaron a reportar complicaciones graves con resultado de muerte o
discapacidad del paciente, la mayora de las ocasiones por problemas respiratorios y debidas
muchas veces a una falta de vigilancia adecuada o una mala indicacin de la sedacin. Por
ello, aunque cada rea de trabajo va a tener unas peculiaridades que nos condicionarn la
tcnica de anestesia o sedacin a emplear y los cuidados especiales propios, siempre se
deber seguir las recomendaciones establecidas para la monitorizacin y manejo de los
pacientes para este tipo de asistencia anestsica. Este hecho es fundamental para disminuir la
posible morbi-mortalidad asociada, debiendo ser el nivel de vigilancia del paciente igual al
que exigimos cuando trabajamos en el quirfano. El mismo principio es aplicable a los
cuidados postanestsicos y criterios de alta (Tablas III-IV).
RECOMENDACIONES GENERALES
Utillaje mnimo exigible: imprescindible en un rea en la que se vaya a realizar cualquier
tipo de procedimiento anestsico.
-Sistema capaz de proporcionar oxgeno a presin a una concentracin mnima del
90% y dbito de 15 L/min.
-Fuente de succin (porttil o de pared).
-Equipamiento para monitorizar segn todos los estndares mnimos (ECG, presin
no invasiva, pulsioximetra).
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-Frmacos y material necesarios para el manejo de la va area y la reanimacin
cardiopulmonar (amb, sondas, tubos endotraqueales, laringoscopio...).
Si el rea en cuestin no dispone de estos mnimos, el equipamiento debe ser
trasladado antes de proceder a cualquier tipo de sedacin aunque sta se haya previsto como
superficial, pues siempre puede fallar o complicarse. Deber asimismo tenerse previsto un
lugar de observacin o despertar para la vigilancia del paciente tras el procedimiento.
Eleccin de la tcnica anestsica
En los casos en que la inmovilidad total no sea un imperativo, una sedacin superficial
puede ser suficiente para lograr un cierto grado de ansiolisis, pudiendo combinarse con
infiltraciones de un anestsico local en ciertas circunstancias (vg, reparacin de desgarros
cutneos, punciones medulares...). Para tcnicas ms dolorosas (angiografa, cateterismo
cardaco, reduccin de fracturas...) o en las que la inmovilidad absoluta es necesaria durante
un cierto periodo (mtodos de diagnstico por la imagen, radioterapia, exploraciones
oftalmolgicas...), se requerir una sedacin profunda con o sin opiodes. En general, stos
ltimos deben reservarse nicamente para los procedimientos dolorosos, no debiendo
emplearse simplemente en sedaciones para tcnicas no invasivas como la prctica de un
escner o una resonancia magntica.
Los pacientes en los que la hipoventilacin constituye un peligro especialmente
importante (vg, aumento de la presin intracraneal por tumores), los de alto riesgo de
presentar complicaciones cardiorrespiratorias (nios prematuros, cardiopatas avanzadas,
encefalopatas graves, neumopatas con retencin de CO
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...) o aquellos en los que la
probabilidad de obstruccin de la va respiratoria superior est aumentada (malformaciones
faciales, nios con grandes adenoides o amgdalas, obesidad...), no son buenos candidatos a
una sedacin profunda, sobre todo si la va area no puede controlarse de manera contnua
(vg, durante una exploracin radiolgica). En estos casos es mandatorio el control de la
funcin ventilatoria, por lo que se debe realizar como mximo una sedacin moderada
dosificando cuidadosamente los frmacos precisndose as una cierta colaboracin del
paciente, u optar de entrada por una anestesia general con intubacin orotraqueal (IOT); una
opcin es emplear la mascarilla larngea. La anestesia general con IOT tambin se elegir
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cuando la tcnica de sedacin falla o no es suficiente, y cuando deba protegerse la va area
(vg, procedimientos urgentes en pacientes con estmago lleno).
Los frmacos sedantes-anestsicos pueden administrarse va oral, rectal, nasal,
intramuscular o endovenosa (TablaV), siendo sta ltima la ms predictible y segura para
controlar el grado y duracin de la sedacin y es por ello la ms indicada para la mayora de
las ocasiones. De todas maneras, no existe una droga o va de administracin de eleccin,
siendo la ms adecuada aquella que mejor se adapta a cada situacin o que mejor conoce y
maneja el anestesilogo.
Siempre deben administrarse suplementos de oxgeno sea cual sea la
profundidad de la sedacin, pues el paciente puede caer con facilidad e inadvertidamente
desde un estado de sedacin superficial a uno profundo con hipoventilacin, obstruccin
respiratoria, apnea y hasta paro cardiorrespiratorio por absorcin lenta o tarda de los
frmacos administrados, falta de estmulo externo o diferente respuesta individual, difcil de
prever.
Monitorizacin.
En cualquier paciente sedado, es obligado como mnimo el control contnuo de la
funcin ventilatoria con pulsioximetra y vigilancia del ritmo respiratorio, siendo deseable el
control de la presin arterial y ritmo cardaco por ECG (imprescindible en los casos de
sedacin profunda o anestesia general). El que un paciente mantenga la consciencia o sea
fcilmente despertable, no garantiza la preservacin de los reflejos protectores ni
implica que no pueda estar hipxico o hipercpnico.
A continuacin, se describen algunos de los procedimientos ms especficos de la
asistencia fuera de los quirfanos, con las peculiaridades que hay que conocer para la
administracin de sedaciones-anestesias seguras y un adecuado cuidado del paciente.
TERAPIA ELECTROCONVULSIVA (TEC)
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En algunos transtornos psiquitricos graves como la depresin mayor, la TEC es ms
eficaz, de respuesta ms rpida, ms segura y con menores efectos indeseables que el
tratamiento farmacolgico (vg., en el caso de la gestante). Hay otras indicaciones en las que el
beneficio est menos demostrado como en el sndrome neurolptico maligno, la enfermedad
de Parkinson o las neurosis de origen orgnico.
La TEC disminuye la mortalidad de la depresin con tendencias suicidas o con
prdidas graves de peso, en los ancianos y en la catatonia. En estos casos, se debe sopesar
cuidadosamente la relacin riesgo/beneficio al contraindicar la anestesia general necesaria para
la realizacin de una TEC por los antecedentes patolgicos del paciente, o al posponer su
realizacin.
Aunque el mecanismo de la TEC no est claro, se sabe que es la actividad convulsiva
cerebral la que produce el beneficio terapetico. Las convulsiones activan los sistemas
dopaminrgico y serotoninrgico centrales, cambian la secrecin de mltiples neuropptidos y
alteran la permeabilidad de la barrera hematoenceflica. Para que haya beneficio, se requiere
repetir el tratamiento varias veces, variando el nmero total en cada paciente.
1.- Efectos fisiolgicos de la TEC
La respuesta del organismo a la TEC, es la principal causa de riesgo para el paciente:
Efectos sobre el sistema cardiovascular:
A los 10-12 segundos de la descarga elctrica, y coincidiendo con la fase tnica de la
convulsin, hay una gran estimulacin del sistema nervioso autnomo. Inicialmente, la
respuesta est mediada por el parasimptico y se manifiesta por bradicardia que, en raros
casos, puede llegar a la asistolia; por esta razn se suele administrar un anticolinrgico antes
de la TEC. De 30 a 60 segundos ms tarde aparece una respuesta simptica con aumento de
la frecuencia cardaca y de la presin arterial que dura varios minutos y vuelve a la normalidad
sin tratamiento, aunque la taquicardia puede persistir hasta media hora. En los pacientes
cardipatas o hipertensos, estos cambios son mal tolerados y pueden aparecer arritmias tanto
en la respuesta parasimptica como en la simptica.
Efectos sobre el sistema nervioso central
Tras la descarga elctrica, el cerebro sufre una vasoconstriccin fugaz seguida de un
aumento del flujo sanguneo cerebral del 100-500% por el aumento del consumo de oxgeno
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que causa la convulsin. Como consecuencia, aumenta la presin intracraneal. Este hecho
no tiene repercusin en el paciente normal, pero puede ser peligroso en los que tienen masas
intracraneales.
Otros efectos
-Las contracturas tnico-clnicas ponen en riesgo el sistema msculo-esqueltico con
peligro de fracturas, razn por la que se administran relajantes musculares.
-Tambin se produce un aumento de la presin intraocular, la intragstrica, y se altera
el control de la glicemia en los diabticos.
2.- Contraindicaciones de la TEC
No existen contraindicaciones absolutas, aunque hay grupos de pacientes de alto
riesgo de sufrir complicaciones graves. En stos, deben considerarse tratamientos alternativos
dejando la TEC como ltima opcin terapetica:
Lesiones intracraneales ocupantes de espacio
Hemorragia intracraneal reciente o aneurisma intracraneal
Infarto agudo de miocardio reciente
Desprendimiento de retina
Feocromocitoma
3.- Anestesia y monitorizacin para TEC
Los objetivos de la anestesia son :
Proporcionar amnesia del periodo de descarga elctrica y convulsiones,
posibilitando una rpida recuperacin de la consciencia.
Proteger al paciente frente a los efectos fisiolgicos adversos de la TEC.
Proporcionar las condiciones que permitan una convulsin adecuada.
Hay que tener en cuenta que una anestesia excesivamente profunda bloquea las
convulsiones impidiendo los efectos terapeticos, de manera que el paciente queda sometido
a todos los riesgos potenciales de la anestesia sin ningn beneficio. Por otro lado, tambin se
debe evitar una anestesia demasiado superficial pues puede asociarse a cambios
hemodinmicos excesivos y recuerdo del procedimiento.
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a) Valoracin preoperatoria: del estudio preoperatorio es especialmente importante
valorar el estado cardiovascular, el neurolgico y el msculo-esqueltico, que son los sistemas
ms afectados. Las pruebas complementarias necesarias, variarn segn la patologa que se
sospeche.
El ayuno preoperatorio de slidos debe ser de 6 horas, pero los pacientes pueden
tomar lquidos claros ad libitum hasta 2-3 horas antes del procedimiento, pues adems de ser
innecesario el ayuno de lquidos durante mayor tiempo, estos pacientes padecen ms
sequedad de boca por medicaciones concomitantes, aunque hay que recordar que algunas de
estas medicaciones enlentecen el trnsito gastrointestinal. El ayuno precisa control por parte
de enfermera, pues los pacientes tienden a transgredirlo.
No deben premedicarse, pues los sedantes-hipnticos son anticonvulsivantes.
b) Frmacos: los frmacos a administrar en una anestesia para TEC son un
anticolinrgico (atropina o glicopirrolato), un hipntico y un relajante muscular de accin
corta.
El hipntico de eleccin es el tiopental a dosis de 2-3 mg/Kg. El etomidato tiene la
misma duracin de accin que el tiopental, pero produce dolor a la inyeccin, movimientos
involuntarios e inhibicin de la esteroidognesis, lo que puede tener importancia en
anestesias repetidas. Las benzodiacepinas no tienen ninguna utilidad por su lentitud de
accin y recuperacin y por ser anticonvulsivantes. El propofol pareci ser el agente ideal
para TEC por su rapidez y efectos hemodinmicos, sin embargo distintos estudios no han
demostrado ventajas sobre el tiopental y, en cambio, parece que disminuye la duracin de
la convulsin. La ketamina slo se utiliza cuando el paciente no muestra convulsin con el
tiopental.
La succinil-colina es el relajante de eleccin por su rapidez y corta duracin,
administrndose a dosis de 0,5 mg/Kg. En los pacientes en que la succinil-colina est
contraindicada, se pueden administrar atracurio, vecuronio o rocuronio a bajas dosis.
c) Monitorizacin y manejo intraprocedimiento
La TEC se suele realizar fuera del quirfano en reas contiguas a Psiquiatria. La
monitorizacin mnima requerida, adems del ECG, TA incuenta y el pulsioxmetro, incluye el
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electroencefalograma (EEG) para controlar la convulsin cerebral y su duracin, pues los
relajantes musculares pueden bloquear totalmente los movimientos tnico-clnicos. La
capnografa es til para monitorizar la ventilacin en estos casos, ya que la hipercapnia, al
igual que la hipoxia, disminuyen la convulsin: cuanto ms alta sea la PaO
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y ms baja la
PaCO
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, mejor ser sta. La duracin ideal es de entre 30-180 segundos.
Tras la induccin de la anestesia debe colocarse un bocado para evitar la mordida
de la lengua o las lesiones dentales, no sirve el tubo de Mayo porque facilita la rotura de los
dientes. Antes de la administracin del relajante muscular, se puede aislar la circulacin del
brazo contralateral a la canulacin i.v. mediante un torniquete que se insufla 100 mmHg por
encima de la tensin arterial sistlica; los movimientos en este brazo no relajado proporcionan
una monitorizacin adicional de la convulsin. Previamene a la descarga, es conveniente
hiperventilar al paciente durante unos segundos con mascarilla y oxgeno al 100% para
asegurar una buena oxigenacin y niveles de CO
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bajos.
4.- Consideraciones especiales
En los pacientes con alto riesgo de presentar complicaciones cardiovasculares, se
debe prevenir la respuesta hemodinmica de la TEC. Los -bloqueantes son eficaces, al igual
que los vasodilatadores directos como la hidralacina, el nitroprusiato o la nitroglicerina. No se
recomienda el esmolol porque parece que acorta el tiempo de convulsin. En nuestro medio,
los frmacos ms utilizados son el labetalol y el urapidil i.v. y la nitroglicerina en espray SL.
Aunque tericamente los antidepresivos tricclicos y los IMAO aumentan la respuesta
cardiovascular a la TEC, ningn estudio ha podido demostrar una mayor frecuencia de
complicaciones; por ello, aunque en aos pasados se aconsejaba la suspensin de esta
medicacin unos das antes del tratamiento electroconvulsivo, actualmente no es la norma. El
litio potencia el efecto de los hipnticos y los relajantes musculares, por lo que deben
disminuirse las dosis de ambos en su presencia.
5.-Complicaciones postanestsicas
Las ms frecuentes son las naseas, dolores musculares y los transtornos cognitivos y
de la memoria, aunque stos ltimos se deben a la misma TEC.
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En la Tabla VI se describen los pasos sucesivos de la anestesia para la TEC. Es muy
importante disear una grfica dnde se registren todas las anestesias para las diferentes
TECs que va recibiendo el paciente. Los datos obtenidos de la primera sesin, sirven para
ajustar las siguientes anestesias y prever la respuesta del paciente.
CARDIOVERSION (CV)
En la mayora de los casos, la CV se realiza para revertir una fibrilacin auricular. El
tipo de paciente que nos encontremos, va a ser muy variable: desde el joven afecto de una
valvulopata, hasta el anciano portador de mucha patologa asociada.
La CV puede realizarse en situacin urgente, estando en estos casos la mayora de los
pacientes inestables hemodinmicamente debido a una frecuencia ventricular rpida y a la
prdida de la contribucin auricular, siendo sta la razn para cardiovertir. Las CV
programadas se realizan en los casos de falta de respuesta al tratamiento antiarrtmico.
1.-Necesidades anestsicas
El paso de la corriente elctrica a travs del trax, ocasiona un dolor que es
proporcional a la potencia de la descarga, y de ella depender la necesidad de anestesia..
Para tratar la fibrilacin auricular de menos de 3 meses son necesarios alrededor de 100
julios, y si tiene ms de 6 meses, hasta 200 julios.
El objetivo anestsico es proporcionar un periodo corto de hipnosis para el periodo
de descarga elctrica. En ocasiones es necesario repetir el tratamiento, por lo que hay que
asegurar que el paciente sigue en el plano anestsico adecuado.
2.-Tcnica anestsica. Frmacos.
El paciente debe estar en ayuno quirrgico. No suele ser necesaria la premedicacin.
En los casos de CV urgente en pacientes con estmago lleno, se realizar profilaxis de la
broncoaspiracin cida, administrando 30 ml de citrato sdico 0,3 molar por va oral.
Actualmente, los hipnticos preferidos en este contexto son el midazolam (0,2
mg/Kg), el etomidato (0,3 mg/Kg) y, especialmente, el propofol (1,5 mg/Kg) o el tiopental
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(2-3 mg/Kg). Al tiopental se le ha atribuido una mayor incidencia de arritmias ventriculares, y
al propofol, aumento de la inestabilidad hemodinmica.
Cuando se aplica la descarga, aparecen contracciones torcicas y abdominales, por lo
que debe colocarse un bocado, proteger al paciente de lesiones y vigilar la aparicin de
regurgitacin.
En pacientes de alto riesgo de broncoaspiracin, puede optarse por la relajacin con
succinil-colina o bajas dosis de un relajante no despolarizante e IOT.
REA DE RADIODIAGNSTICO
La presencia del anestesilogo en el rea de radiodiagnstico no suele ser sistemtica,
aunque con el desarrollo de procedimientos ms invasivos o que precisan mucho tiempo de
exploracin y una colaboracin total del paciente, hace que seamos requeridos cada vez con
ms frecuencia, como para asistencia en situaciones de peligro vital (cuidado de pacientes en
estado crtico, procedimientos de riesgo...) o para sedar/anestesiar a pacientes que no
colaboran (nios, ancianos demenciados, psiquitricos, claustrofbicos...). El hecho de la
asistencia anestesiolgica espordica en esta rea, siendo la mayora de los pacientes
ambulatorios, hace que los problemas habituales derivados del trabajo en lugares alejados
del quirfano cobren su mxima expresin en radiodiagnstico.
Aunque el tipo de procedimientos en que trabajaremos y sus peculiaridades van a ser
variados (TablaVII), podemos hablar de unos estndares generales de actuacin:
Prevenir los posibles daos derivados de los equipos de resonancia magntica o
de las radiaciones ionizantes, tanto sobre el paciente como sobre el anestesilogo..
Utilizar monitores y utillaje anestsico que no interfieran con los sistemas de
obtencin de imgenes.
Procurar la inmovilidad y confort del paciente, y usar las medidas adicionales
oportunas para optimizar la calidad de las imgenes.
Estar preparados para tratar las reacciones alrgicas y las complicaciones a nivel del sistema
nervioso central secundarias a las exploraciones radiolgicas.
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Una caracterstica especial de este rea es que los procedimientos son en su gran
mayora diagnsticos, por lo que la situacin del paciente no cambiar tras su prctica o
incluso, puede empeorar por el uso de materiales de contraste, por las maniobras anestsicas
o por procedimientos invasivos. El anestesilogo debe comprender las necesidades del
radilogo, siendo en muchos casos nuestra actuacin imprescindible para practicar la tcnica
con xito, pero siempre deber primar la seguridad del paciente y nunca estar justificado el
asumir riesgos importantes y ser imprudentes en el empeo de poder realizar un
procedimiento al fin y al cabo no terapetico.
1.- Tcnicas anestsicas
Dependiendo del paciente y del procedimiento, la tcnica anestsica a utilizar para
asegurar el confort y la inmovilidad puede abarcar todo el espectro: desde la sedacin
superficial hasta la anestesia general con IOT. La valoracin preanestsica (personalidad del
paciente, grado de colaboracin, estado fsico...) es fundamental para determinar el rgimen
ms adecuado. En general, una sedacin profunda suele ser suficiente para la mayora de los
procedimientos diagnsticos en el caso de nios o adultos claustrofbicos.
Si se ha administrado contraste oral, es esencial la vigilancia y diagnstico de la
regurgitacin y broncoaspiracin, independientemente de la tcnica anestsica elegida. Los
medios de contraste digestivos son hiperosmolares, pudiendo dar lugar a lesiones pulmonares
muy severas.
A.- TOMOGRAFIA COMPUTERIZADA (TC)
Se trata de un procedimiento no doloroso pero que requiere de la inmovilidad del
paciente durante un mnimo de 10-20 minutos, aunque la exploracin puede prolongarse hasta
1 hora si se utiliza contraste iodado (estudio de la vascularizacin de las lesiones y rganos,
del estado de la barrera hematoenceflica...). El objetivo del anestesilogo es obtener la
inmovilidad absoluta con una recuperacin rpida, siendo los nios nuestros pacientes ms
frecuentes.
Durante la prctica de la exploracin, nadie excepto el paciente puede estar dentro de
la sala de exploracin debido al riesgo de radiacin, por lo que el plan de sedacin-anestesia
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debe disearse cuidadosamente con antelacin para conseguir el estado deseado
desde el principio y con la monitorizacin adecuada para cada caso, sin que se precise
interrumpir la TC para administrar frmacos o asegurar la va area. Sin embargo, en
ocasiones se necesitar sincronizar la ventilacin o hacer apnea, especialmente en las
exploraciones de body (tronco o abdomen), hecho slo posible en el caso de pacientes
intubados o sedados superficialmente.
La monitorizacin debe ser la estndar de cualquier procedimiento anestsico,
debiendo considerarse especialmente la temperatura, pues hasta un 40% de los nios sufre
hipotermia durante la TC. Las radiaciones ionizantes utilizadas en el TC, no interfieren con los
sistemas de monitorizacin anestsica, ni la imagen se ve afectada por la presencia de los
mismos en la sala de exploracin. No hay problema en su utilizacin.
Las complicaciones ms frecuentes de la TC son las reacciones al contraste iodado
i.v. y los problemas respiratorios, que pueden ser vitales. Los pacientes con gliomas o tumores
cerebrales metastsicos pueden presentar convulsiones ante la administracin del contraste
(incidencia del 16%). En estos casos, el pretratamiento con 5 mg de diacepam i.v. reduce el
riesgo de su aparicin.
B.- RESONANCIA MAGNETICA (RM)
El valor de la RM frente al TC, reside en la gran calidad de imgenes y discriminacin
de estructuras que proporciona, especialmente en el estudio de tejidos blandos y del sistema
nervioso central, mediante un mtodo de exploracin no invasivo y con menos peligros para el
paciente, desde el punto de vista biolgico, al no utilizar radiaciones ionizantes ni medios de
contraste iodados. Sin embargo, actualmente es el lugar ms dificil de adaptacin para el
anestesilogo, no slo por sus caractersticas, sino porque la instrumentacin de la que
disponemos de manera estndar es inadecuada para el medio. Ms que las tcnicas
anestsicas, para la realizacin de anestesias seguras en RM es fundamental el conocimiento
de los principios fsicos y sus peculiaridades tcnicas, pues conllevan unas caractersticas
inherentes al sistema que nos condicionarn en gran medida a la hora del manejo y cuidado de
los pacientes.
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1.- Principios tcnicos
El sistema de obtencin de imgenes de la RM, se basa en las propiedades
magnticas de la materia. El paciente debe ser sometido a un potente campo magntico
esttico (0.5-1.5 teslas) para "alinear" los protones del organismo. En estas condiciones, se
aplican pulsos de radiofrecuencia que desplazan a los protones a un estado de energia ms
elevado. Al cesar el pulso, se libera la energa absorbida en forma de onda electromagntica,
apareciendo una seal que refleja la composicin del tejido. A la vez, se superponen
pequeos campos magnticos cambiantes que definen la posicin espacial de la materia,
crendose la imagen.
2.- Condiciones de la exploracin. Necesidades anestsicas.
El tiempo de exploracin es largo, variando desde unos 30' hasta varias horas,
dependiendo de la zona a explorar y de las dificultades tcnicas.
El paciente debe permanecer en el interior de un recinto cilndrico, estrecho y
cerrado, de unos 200x60 cm que es el imn que forma el campo magntico
esttico.
La emisin de los pulsos de radiofrecuencia produce un ruido fuerte y molesto.
No es un procedimiento doloroso, pero es imprescindible la inmovilidad
absoluta del paciente a lo largo de toda la exploracin para mantener la
homogeneidad del campo magntico y obtener imgenes de calidad suficiente.
Cualquier mnimo movimiento de la zona que se explora, resultar en artefactos y
distorsin de las imgenes finales.
El objetivo anestsico en el rea de RM, ser pues el conseguir que el paciente se
mantenga colaborador e inmvil a lo largo de todo el procedimiento. Nuestros pacientes
sern, principalmente: nios pequeos, adultos no colaboradores o claustrofbicos (hasta un
10% de la poblacin) y pacientes en estado crtico que necesitan atencin vital. El nivel de
sedacin que consigue la inmovilidad absoluta durante el largo periodo de exploracin sin
depresin respiratoria es difcil de obtener, y ms sobre un paciente al que no tendremos fcil
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acceso fsico. Por ello, muchos anestesilogos optan por la anestesia general con intubacin,
aunque los regmenes anestsicos que se utilizan son muy variados. Factores como el estado
previo del paciente, personalidad, presencia de irritabilidad bronquial o riesgo de
broncoaspiracin, tiempo previsto de exploracin y posicin durante la misma..,
condicionarn la decisin anestsica.
3.- Problemas derivados del campo magntico
El potente campo magntico esttico no tiene efectos biolgicos adversos, pero afecta
a cualquier dispositivo metlico que est implantado en el organismo del paciente: prtesis
seas o dentales, clips vasculares, fragmentos de metralla, marcapasos... Sobre estos
implantes, pueden crearse microcorrientes internas durante los pulsos de radiofrecuencia con
riesgo de calentamiento y quemadura y, como en el caso de los marcapasos o vlvulas
protsicas cardacas, con peligro de malfuncionamiento. Sin embargo, la gran mayora de las
prtesis internas que actualmente se implantan son de metales no ferromagnticos (berilio,
nquel, titanio, aluminio, acero inoxidable...), suficientemente seguras para realizar la RM sin
mayores peligro. Por ello, las nicas contraindicaciones absolutas de la RM hoy por hoy,
por el riesgo vital que representa su movilizacin o malfuncionamiento son la presencia de
marcapasos, los clips vasculares en aneurismas cerebrales (los primeros 3 meses desde su
colocacin), y el primer trimestre de embarazo al no conocerse an los potenciales riesgos en
la gestante.
El material ferromagntico externo presente cerca del campo magnbtico (tijeras,
horquillas, agujas...), es propulsado hacia el imn pudiendo lesionar al paciente o al personal.
Tambin se afectar cualquier dispositivo elctrico o magntico (tarjetas de crdito, relojes,
cintas magnticas...), que dejar de funcionar. Estos principios son aplicables a todo el utillaje
anestsico como monitores, respirador, bombas de infusin..., por lo que la norma es
mantenerlos fuera del campo de mayor influencia del imn (ms alla de 5 lneas Gauss, que
equivale a unos 8-9 metros en la mayora de las RM). A su vez, nuestros sistemas anestsicos
pueden afectar la homogeneidad del campo magntico actuando como conductores o antenas
magnticas y distorsionando la imagen final de RM. En el mercado, existen aparatos en que
los componentes ferromagnticos se han sustituido por plstico, los otros deben sujetarse a la
pared.
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4.- Monitorizacin
Debido a las dificultades tcnicas que plantea la monitorizacin en RM no se han
establecido estndares, pero como en cualquier acto anestsico deber monitorizarse la
ventilacin y la circulacin por el medio que sea posible segn las posibilidades de cada
Centro. La monitorizacin de la temperatura tambin es importante, sobre todo en nios, pues
el aire que atraviesa el tnel del imn aumenta mucho la prdida de calor. Deben tomarse
medidas para prevenir la hipotermia.
La monitorizacin del ECG, debe realizarse con electrodos de plstico o de grafito.
Para evitar las interferencias y distorsin del trazado electrocardiogrfico que se producen por
los pulsos de radiofrecuencia y que crean artefactos que pueden confundirse con arritmias, los
electrodos deben colocarse juntos en el mismo plano, y los latiguillos deben protegerse y
mantenerse paralelos a la direccin del campo magntico principal. Las mejores derivaciones
en RM son la V
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o la V
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que parecen ser las que menos se afectan. Los sistemas de ECG que
utilizan la fibra ptica o telemetra, evitan estos problemas. En las RM mediastnicas, el ECG
debe sincronizarse con la RM, por lo que la mayora de stas ltimas tienen cables de ECG
incorporados.
Los pulsioxmetros estndar son altamente susceptibles a producir interferencias
adems de que pueden desconectarse brevemente durante los pulsos de radiofrecuencia y
producir quemaduras en el paciente. Para minimizar el problema, debe colocarse el monitor
como mnimo a unos 2 metros del imn y el sensor, lo ms distalmente posible a la zona de
exploracin. Actualmente, disponemos de pulsioxmetros que utilizan cables de fibra ptica y
que no plantean estos riesgos.
Tanto la capnografa como la presin arterial cruenta o incruenta por
oscilometra, son bastante inmunes a la influencia del imn. Pueden monitorizarse alargando
los cables, catteres y tubos neumticos, y colocando los monitores fuera de las 5 lneas
Gauss.
No todas las bombas de infusin funcionan bien bajo la influencia magntica, y
adems pueden estropearse; antes de ser utilizadas dentro del recinto de la RM, debe
comprobarse su funcionamiento y mantenerlas lo ms alejadas posible del centro del imn,
utilizando las alargaderas venosas que sean necesarias. Existen estetoscopios precordiales o
17
esofgicos de plstico, pero son poco tiles como monitorizacin contnua debido al ruido
que produce la exploracin de RM.
Si aparecen complicaciones que requieren una asistencia inmediata, el paciente debe
sacarse del tnel del imn y preferentemente, de la sala de RM por las dificultades de
maniobra que se presentan. Aunque existen laringoscopios de plstico que pueden utilizarse
cerca del campo magntico, las pilas que llevan dentro son altamente magnticas y el
desfibrilador no siempre funciona bien dentro de la RM. Debe disponerse de un rea cercana
equipada que pueda funcionar como sala de anestesia, recuperacin y reanimacin.
El anestesilogo puede permanecer dentro del recinto durante la exploracin o bien
entrar peridicamente. Los padres de nios mayorcitos, tambin pueden estar dentro, lo cual
ahorra en muchas ocasiones la necesidad de una anestesia.
C.- NEURORRADIOLOGIA INTERVENCIONISTA (NRI)
Se trata del tratamiento de diversas enfermedades del sistema nervioso central a
travs del acceso endovascular, con la finalidad de depositar en el lugar de la lesin diversos
materiales o sustancias, todo bajo control radioscpico. El tratamiento puede ser definitivo
(vg, cierre de fstulas durales), coadyuvante de la ciruga (vg, embolizacin preoperatoria de
grandes malformaciones arterio-venosas) o paliativo (vg, quimioterapia intraarterial para
tumores cerebrales inoperables). Es un campo que se est desarrollando rpidamente y dnde
el anestesilogo tendr una parte importante de actuacin, tanto para asegurar el confort y la
analgesia del paciente al tratarse de procedimientos estresantes, largos y que requieren
inmovilidad, como para el manejo y prevencin de la morbimortalidad asociada. Muchos de
los potenciales riesgos de la INR son similares a los de la neurociruga tradicional (hemorragia,
isquemia cerebral, accidentes trombticos, dficits neurolgicos...), lo mismo que la
monitorizacin a utilizar y el manejo de la hemodinmica cerebral que realizaremos, con la
diferencia de que vamos a trabajar en un entorno diferente al quirfano, con sus
peculiaridades. La incidencia media de complicaciones es del 8.5%, y la mortalidad, del
1.2%.
18
El acceso a la circulacin cerebral se suele realizar por puncin de la arteria femoral y
posterior cateterizacin supraselectiva hasta la zona a tratar. Los materiales que se utilizan son
muy variados (balones, pegamentos biolgicos, agentes trombolticos, "coils" metlicos...),
dependiendo de la patologa y finalidad del tratamiento.
1.- Consideraciones anestsicas
En adultos la tcnica ms empleada es la sedacin consciente, teniendo siempre
preparado el material para una reanimacin respiratoria urgente. La finalidad anestsica es la
de aliviar el disconfort y la ansiedad manteniendo la inmovilidad del paciente, con una tcnica
que posibilite al mismo tiempo la disminucin rpida del nivel de sedacin cuando sea
necesario valorar el estado neurolgico del paciente. No hay un frmaco de eleccin, pero la
infusin contnua de propofol es la modalidad ms popular, junto con una colocacin
cuidadosa del paciente para evitar posiciones incmodas. La anestesia general con intubacin
endotraqueal se utiliza para nios pequeos o pacientes no colaboradores; tambin est
indicada para tcnicas como la embolizacin de aneurismas cerebrales o en procedimientos
dolorosos, como la escleroterapia y quimioterapia intraarteriales.
El nivel de monitorizacin debe ser amplio. Adems de los estndares, para la
mayora de los procedimientos se incluir la monitorizacin de la PVC y la diuresis. Segn las
condiciones del paciente y el riesgo de la tcnica endovascular, se utilizar la presin arterial
cruenta.
En este tipo de tcnicas suele emplearse cantidades importantes de contraste iodado
i.v., por lo que se deber mantener un nivel adecuado de hidratacin, especialmente en los
casos de pacientes con nefropata para prevenir la aparicin de dao renal.
La utilizacin de recursos especiales como la hipotensi / hipertensin controlada, la
hipercapnia controlada o las tcnicas de proteccin cerebral, depender del tipo de
tratamiento que se vaya a realizar. En la TablaVIII se muestran algunos de los
procedimientos ms habituales, junto con las principales consideraciones anestsicas.
REACCI ONES AL CONTRASTE I ODADO
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La utilizacin de contraste iodado, suele ser un hecho comn para la mayora de los
procedimientos dentro del rea de radiodiagnstico. Es importante conocer las diferentes
reacciones al contraste que nos podemos encontrar, su prevencin, diagnstico y tratamiento,
pues va a ser una parte importante dentro de nuestra actuacin.
Estas sustancias son altamente hiperosmolares (unos 2.000 mOsm/L) y aunque en los
ltimos aos se han mejorado mucho farmacolgicamente aumentando su tolerancia, an
producen una morbimortalidad importante: hasta un 5-8% de los pacientes presentan algn
tipo de reaccin que puede ir desde erupciones cutneas leves hasta el shock anafilctico. La
incidencia de reacciones graves es de 1-2 por mil, oscilando la mortalidad entre 1: 10.000 y 1:
75.000 de los casos.
Fisiopatologa
Por su hipertonicidad, la administracin del material de contraste produce
habitualmente cambios hemodinmicos. Inicialmente, hay una respuesta hipertensiva breve por
sobrecarga circulatoria, seguida de hipotensin moderada secundaria a vasodilatacin.
Aumentan las presiones de llenado ventricular y el gasto cardaco, con disminucin de las
resistencias vasculares sistmicas, la hemoglobina y el hematocrito. Pueden verse alteraciones
de la conduccin y cambios en el ECG sugestivos de isquemia.
Al ser sustancias hipertnicas y osmticas (la osmolaridad del plasma aumenta tras su
administracin hasta un 12%), causan poliuria que puede llegar a hipovolemia, sobre todo en
pacientes con alteracin de la funcin renal y heptica. Adems, pueden producir crisis
talasmicas y prolongar los efectos de los barbitricos, anticoagulantes orales e isoniazidas al
fijarse a las protenas plasmticas. La aparicin de sntomas leves como naseas, sofocos,
ansiedad o prurito son muy frecuentes, aunque suelen ser autolimitadas y sin riesgo para el
paciente.
Todo este espectro de efectos, digamos "fisiolgicos", pueden magnificarse en
determinados pacientes, dando lugar a las reacciones patolgicas de diferente tipo (Tabla
IX). La mayora de estas reacciones son idiosincrsicas, y su mecanismo de produccin no
est aclarado, pues diferentes estudios al respecto dan resultados contradictorios y no es
correcto englobarlas en su totalidad como formas anafilcticas. Probablemente, en su
20
produccin juegan muchos factores que se superponen, tanto inmunolgicos como no
inmunolgicos.
Prevencin
Hay determinados grupos de pacientes que poseen un riesgo ms elevado que la
poblacin general de sufrir reacciones graves (Tabla X). En estos pacientes de riesgo, se
recomienda el pretratamiento con corticoides y antihistamnicos. En nuestro Hospital, se utiliza
el rgimen de prednisona 40 mg VO, 3 dosis administradas las 12-6-1 horas previas a la
exploracin, y difenhidramina 20 mg o dexmeclofeniramina VO 5 mg, una dosis administrada
1 hora antes. Todos los pacientes a los que se vaya a administrar contraste deben permanecer
en ayuno quirrgico.
La utilizacin de los nuevos contrastes iodados no inicos de baja osmolaridad (vg, el
iohexol, con una osmolaridad de 672 mmOs/L), disminuye la incidencia de reacciones
adversas de grado moderado y leve, aunque el riesgo de aparicin de reacciones fatales no
parece cambiar.
Tratamiento
Los casos leves (urticaria, naseas, "flusing"...) slo requieren vigilancia y observacin.
Para los casos moderados-graves, debe canalizarse una va i.v. inmediatamente, pues si es
necesaria la administracin de frmacos, la va subcutnea es poco efectiva pues suele existir
un estado de vasoconstriccin cutnea. Se monitorizar el ECG y la tensin arterial para
detectar la hipotensin y la aparicin de arritmias, y se administrarn suplementos de oxgeno,
teniendo preparado el material necesario para una reanimacin cardiopulmonar. La utilizacin
de drogas, depender del tipo y gravedad de la clnica: hipotensin, broncoespasmo, edema
larngeo...., siendo el tratamiento sintomtico.
ENDOSCOPIA DIGESTIVA
La endoscopia digestiva incluye numerosos procedimientos diagnsticos y
terapeticos mnimamente invasivos, realizados todos ellos fuera del mbito quirrgico.
21
Dentro de los ms frecuentemente realizados, podemos diferenciar dos grupos segn el grado
de molestia que producen:
Grupo I: Fibrogastroscopia simple / Esclerosis de varices esofgicas /
Exploracin ano-rectal con fibrocolonoscopio / Recambio de gastrostoma
percutnea: se trata de tcnicas de corta duracin que aunque no son dolorosas
pueden resultar desagradables para el paciente al provocar naseas incoercibles,
tos y mayor o menor molestia. Dependiendo de las caractersticas personales de
cada paciente, puede requerirse un mnimo de sedacin. En general, suele bastar
con una benzodiacepina a criterio del anestesilogo y en funcin de si el paciente
est ingresado o es ambulatorio.
Grupo II: se trata de procedimientos de mayor duracin, altamente molestos y
desagradables o moderadamente dolorosos, con puntos lgidos determinados en
cada uno de ellos.
-Fibrogastroscopia con Eco-endoscopia digestiva. Tras una
fibrogastroscopia estndar, se introduce un tubo de endoscopia que porta un
transductor ultrasonogrfico. Adems del diagnstico por la imagen, esta
tcnica puede emplearse para la toma de biopsias mltiples, realizar
polipectomas en tubo digestivo superior y para la alcoholizacin del plexo
celaco. El paciente se coloca en decbito lateral, por lo que el acceso a la
va area es difcil. Es una tcnica de larga duracin (hasta 1,5-2 horas),
muy desagradable, que provoca nuseas y tos y requiere en un principio la
colaboracin del paciente para el paso del tubo por la faringe y
posteriormente, la inmovilidad total. Tiene la particularidad de que necesita la
insuflacin dentro del tubo digestivo de agua en lugar de aire para una mejor
visin ultrasonogrfica, por lo que es importante que el paciente conserve el
reflejo tusgeno.
-Fibrocolonoscopia: en general requiere escasa colaboracin, pero puede
ser una exploracin muy molesta sobre todo cuando el endoscopio traspasa el
ngulo heptico y especialmente, en el caso de pacientes con intervenciones
quirrgicas previas sobre la zona o en casos complicados tcnicamente por
las caractersticas propias del clon y el meso.
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-Colangiopancreatografa retrgrada endoscpica: consiste en la
cateterizacin del conducto biliar y/o pancretico mediante endoscopia
digestiva. La duracin y grado de dolor es variable dependiendo de si el
procedimiento es slo diagnstico o terapetico (extraccin de clculos de
coldoco y vescula, insercin de stents biliares...). Se realiza en el rea de
radiodiagnstico porque precisa del control mediante radiologa con
contraste. Necesita la colaboracin del paciente, que va colocado en
decbito prono.
Necesidades anestsicas
La funcin del anestesilogo en este rea es principalmente proporcionar el confort y
la inmovilidad del paciente a lo largo de todo el procedimiento. La mejor opcin para la
mayora de los casos es una sedacin moderada con profundizacin en los momentos ms
molestos del procedimiento. En nuestro Hospital utilizamos la perfusin de remifentanil (dosis
entre 0,05-0,2 g/Kg/min) con o sin propofol. Ambas pautas consiguen abolir la sensacin
nauseosa y el dolor manteniendo la ventilacin espontnea. La combinacin de remifentanil y
propofol proporciona la inconsciencia del paciente mientras que con el remifentanilo slo, los
pacientes estn despiertos pero muy confortables.
Para los casos en que se necesite una sedacin profunda con dificultad de control de
la va area por la posicin del paciente, es preferible la anestesia general con intubacin
endotraqueal.
23
BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
1.-Guidelines for Monitoring and Management of Pediatric Patients During and after Sedation
for Diagnostics and Therapeutics Procedures. Pediatrics 1992; 89(6):1110-1114.
2.-Guidelines of American Society of Anesthesiologist. Pgina web de la ASA:
http://www.asahq.org
3.-Forbes RB. Anesthesia for non-surgical procedures. En: Longnecker DE, Tinker JH,
Morgan GE (eds): Principles and Practice of Anesthesiology. St. Louis, CV Mosby, 1998; p
413.
4.- Mackenzie RA, Southorn PA, Stensrnd PE . Anesthesia for remote locations. En: Miller
RD, editor. Anesthesia (3 ed.). Nueva York, Churchill-Livingstone, 1996; p2241.
5.-Romanoff ME, Mirenda JV. Anesthesia for remote locations. Part I. En: Problems in
Anesthesia, vol 6, n 3, 1992. JB Lippincott Co. Filadelfia.
6.-Romanoff ME, Mirenda JV. Anesthesia for remote locations. Part II. En: Problems in
Anesthesia, vol 6, n 4, 1992. JB Lippincott Co. Filadelfia.
7.- Sociedad Espaola de Psiquiatra. Consenso Espaol sobre la Terapia Electroconvulsiva.
Madrid, Emisa Ed., 1999.
8.- Peden CJ, Menon DK, Hall AS, Sargentoni J, Whitwam JG. Magnetic resonance for the
anesthetist. Part II. Anesthesia and monitoring in MR units. Anesthesia 1992; 47: 508-517.
24
9.-Young WL, Pile-Spellman J. Anesthetics considerations for inteventional neuroradiology.
Anesthesiology 1994; 80:427-456.
10.- Salvador L. La anestesia fuera del rea quirrgica: destino a galeras o crucero de lujo?.
Rev Esp Anestesiol Reanim 2001; 48(7): 303-306.
25
Tabla I. Procedimientos ms habituales que requieren sedacin-anestesia
(Lugares alejados del quirfano)
DIAGNOSTICOS
rea de de radiodiagnstico
Tomografa computerizada
Resonancia magntica
Otras
Endoscopia digestiva
Puncin lumbar
Puncin medular
Biopsia muscular
Exploraciones oftalmolgicas
TERAPETICOS
Cardioversin
Terapia electroconvulsiva
Endoscopia digestiva
Radioterapia
Neurorradiologa intervencionista
Laboratorio de cateterismo cardaco
Urgencias
Sutura de desgarros cutneos
Colocacin de va central
Reduccin de fracturas
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Tabla II. Problemas comunes en la sedacin fuera del rea quirrgica.
Posibles recursos y soluciones.
Problema Solucin
Entorno fsico no preparado Disponer de equipamiento porttil (bombonas de
oxgeno, aparatos de succin, adaptadores
elctricos, alargaderas....)
Personal poco habituado para asistir
al anestesilogo
Acudir acompaado; compaero localizado
Monitorizacin disponible escasa Monitores compactos transportables con
mltiples funciones adaptadas
Exposicin a radiaciones Medidas de proteccin fsica, limitar la
permanencia en el recinto
Acceso limitado al paciente Extensin de cables y tubuladuras, asegurar
control estricto de la ventilacin
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Tabla III. Antecedentes que desaconsejan/contraindican la prctica de una sedacin-anestesia
en rgimen ambulatorio en la poblacin infantil
Edad Patologa asociada
Prematuros o ex-prematuros menores de 60 semanas
de edad postconceptual
Enfermedad sistmica mal controlada (epilepsia,
asma, cardiopata congnita ....)
Neonatos con difcil acceso desde domicilio a
centros hospitalarios
Diabetes mellitus
Va area difcil (malformaciones)
Hipertermia maligna
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Tabla IV. Criterios de alta recomendados por la ASA tras anestesia o sedacin
para procedimientos diagnsticos y terapeticos
1.-La funcin cardiovascular y la permeabilidad de la va area, permanecen estables dentro de lmites
satisfactorios.
2.-El paciente despierta fcilmente, y mantiene intactos los reflejos protectores.
3.-Si apropiado para su edad, el paciente puede hablar.
4.-Si apropiado para su edad, el paciente se mantiene sentado con equilibrio.
5.-Para nios muy pequeos o pacientes discapacitados, la respuesta a estmulos y el nivel de
consciencia deben ser lo ms similares posibles al los del estado basal del paciente.
6.-El estado de hidratacin es adecuado.
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Tabla V.- Frmacos ms habitualmente empleados en sedacin : Dosis y vas de administracin
ORAL
$
RECTAL
$
NASAL
$
I.V. I.M.
Hidrato de
Cloral
25-100 mg/Kg
(30-45)
25-100 mg/Kg
(30-45)
Metohexital 20-30 mg/Kg
(7-10)
10 mg/Kg
Tiopental 20-30 mg/Kg
(10-15)
3-8 mg/Kg 10 mg/Kg
Pentobarbital 4 mg/Kg
(45-60)
2-5 mg/Kg 5-7 mg/Kg
(60)
Ketamina 6-10 mg/Kg 6-10 mg/Kg 3-5 mg/Kg 0.5-3 mg/Kg 2-10 mg/Kg
Midazolam 0.5-0.7 mg/Kg
(10-30)
0.3-0.5 mg/Kg
(20-30)
0.2-0.3
mg/Kg
(10)
0.05-0.15 mg/Kg
Perfusin :
0.04-0.12 mg/Kg/h
0.7-0.8 mg/Kg
(10)
Diacepam 0.1-0.3 mg/Kg 0.2-0.3 mg/Kg 0.1-0.3 mg/Kg No
recomendada*
Propofol 2-6 mg/Kg
Perfusin :
50-200g/Kg/min
Morfina No
recomendada**
0.1-0.3 mg/Kg
#
0.1-0.2 mg/Kg
Fentanilo (Transmucoso)
5-10 g/Kg***
0.5-1g/Kg
(maximo 5g/Kg)
##
Remifentanil 0.25-0.5 g/Kg
Perfusin:
0.05-0.15
g/Kg/min
###
( entre parntesis, se muestran algunos tiempos medios de latencia de los frmacos )
$ Reservado a la poblacin peditrica
* Produce dolor importante
** Riesgo de absorcin tarda con depresin respiratoria
*** No recomendado en pacientes de peso menor a 15 Kg
# Para procedimientos dolorosos de duracin mayor a 30
## No recomendado en nios menores de 3 meses de edad
### Administrar el bolus en no menos de 30 segundos
Utilizar para confort y analgesia, no para hipnosis
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Tabla VI. Pasos sucesivos en la anestesia para TEC
1.- Monitorizar ECG, TA y pulsioximetra. Canalizar va i.v.
2.-Preoxigenacin. Colocacin de los electrodos de TEC y EEG.
3.-Administracin del anticolinrgico y del hipntico.
4.-Aislar la circulacin del brazo no canulado (opcional)
5.-Administracin de succinil-colina, 0,5 mg/Kg.
6.-Ventilar y oxigenar. Colocacin del bocado.
7.-Test de EEG
8.-Descarga elctrica. Medicin de la duracin de la convulsin.
9.-Vigilar la recuperacin del paciente. Control de la ventilacin.
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Tabla VII. Tipo de procedimientos y principales problemas en el rea de Radiodiagnstico
Lugar Procedimientos Principales problemas
Tomografa computerizada Diagnstico por la imagen
Monitorizacin alejada
Evitar la presencia dentro del rea
Riesgo de radiacin
Resonancia magntica Diagnstico por la imagen
Efectos del campo magntico
Inaccesibilidad al paciente
Dificultades de monitorizacin
Radiologa intervencionista Embolizaciones, angiogramas,
escleroterapias...
Exposicin a radiaciones
Acceso limitado al paciente
Tcnicas de alto riesgo
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Tabla VIII. Procedimientos de NRI y consideraciones anestsicas.
Procedimiento Consideraciones anestsicas
Embolizacin de malformaciones arteriovenosas:
Intracraneales
Extracraneales
Escleroterapia de angiomas venosos
Angioplastia con baln
en enfermedad oclusiva cerebrovascular
Trombolisis en accidente vascular cerebral
Quimioterapia intraarterial
de tumores intracraneales/cuello
Embolizacin de epistaxis
Hipotensin controlada. Riesgo de edema y
hemorragia postprocedimiento. Hipercapnia
controlada.
Peligro de hipoxia, hipoglicemia e intoxicacin por
etanol.
Hipertensin controlada. Riesgo de isquemia
cerebral. Coronariopata asociada con frecuencia.
Hemorragia intracraneal postprocedimiento.
Hipotensin / hipertensin controlada.
Coronariopata asociada con frecuencia.
Hipertensin intracraneal. Edema de vas areas.
Control de la va area.
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Tabla IX. Fisiopatologa y tipo de reacciones al contraste iodado.
Tipo Fisiopatologa Sntomas
Vasomotora Vasodilatacin perifrica Hipotensin, taquicardia
Vasovagal Estimulacin hipotalmica directa
Broncoespasmo, bradicardia, hipotensin,
palidez, apnea
Drmica Histaminoliberacin local Urticaria, flushing facial
Osmtica Aumento de la osmolaridad Poliuria, deshidratacin, insuf. renal
Anafilactoide
Liberacin de histamina, serotonina,
bradicicina, complemento....
Urticaria, hipotensin, edemas,
broncoespasmo, shock
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Tabla X. Factores que aumentan el riesgo a sufrir reacciones adversas al contraste iodado i.v.
Enfermedad cerebral o nefropata en pacientes de ms de 50 aos
Deshidratacin
Antecedentes de alergia o atopia, incluido el asma bronquial
Cardiopata
Antecedentes de reaccin al contraste
Enfermedades diversas: mieloma mltiple, homocistinuria, anemia falciforme, feocromocitoma
Exposicin previa al contraste (> de 20 g)