Semiologia de Cabeza y Cuello
Semiologia de Cabeza y Cuello
Semiologia de Cabeza y Cuello
CABEZA
-CABEZA: Forma y posicin. Permetros. Fontanelas: tamao, tensin, forma. Suturas.
Consistencia de los huesos del crneo. Percusin. Auscultacin.
- Ojos: Posicin. Forma y direccin de la hendidura palpebral. Distancia interocular. Pupilas:
tamao, igualdad, reflejos. Movimientos oculares. Edema palpebral. Estado de la conjuntiva,
presencia de secreciones.
CABEZA
A la edad de 1 mes el nio en posicin prona, generalmente sujeta la cabeza dorsalmente. A los 3
meses de edad un lactante mantiene fija la cabeza cuando el mdico lo sostiene en posicin
vertical.
El permetro craneano del RN de trmino es de 35 cm. A los 12 meses mide 45 a 47 cm. y entre
estas 2 edades el permetro craneano normalmente aumenta 2 cm. por mes en los 3 primeros
meses; 1 cm. por mes entre el 4 y 6 mes y 0.5 cm. despus de los 7 y hasta los 12 meses, o sea
la circunferencia craneana aumenta 6 cm. en los 3 primeros meses; 3 cm. entre 4 y 6 mes y
finalmente solo 3 cm. en los ltimos 6 meses del primer ao; de modo que el total del crecimiento
del permetro de crneo del primer ao de vida es de 12 cm.
CARA.
El estudio de la cara del nio es muy importante, pues determinadas enfermedades imprimen
modificaciones o dismorfias caractersticas a la fisonoma. Tambin hay perturbaciones psquicas
que se reflejan en ella y sirve para un diagnstico cualitativo.
Observe la forma de la cara. Una forma fcil de determinar si existe parlisis facial es observar al
nio mientras llora, silba o re. El lado paralizado permanecer inmvil y fruncir el lado normal. La
parlisis unilateral de la cara que excluye los msculos de la frente indica parlisis central y la que
compromete la frente y los prpados indica parlisis facial perifrica debida a traumatismos,
infecciones virales, otitis media, enfermedad de Lyme y otras.
TIPO DE FACIES
A.-
Infectocontagiosas:
Procesos respiratorios:
1.-
OJOS:
1.- Desarrollo de la visin. Los RN prematuros permanecen con los ojos cerrados la mayor parte
del tiempo y responde a una luz brillante con pestaeo. El RN de trmino es capaz de diferenciar
entre luz y la oscuridad. As, frente a una luz intensa pestaea, hay contraccin de las pupilas y de
los msculos orbiculares de los prpados. Al mes un beb puede ver objetos ms pequeos y a
los 2 meses puede ver objetos burdos y seguir el movimiento de los dedos. La fijacin binocular es
posible slo a partir de la quinta o sexta semana de vida, y alcanza un buen desarrollo al 5 mes de
vida. Entre el 3 y 4 mes, el lactante adquiere poder de convergencia y es capaz de seguir con la
mirada un objeto. Despus del 6 mes comienza a aparecer una verdadera coordinacin
entre los ojos y las manos. Sin embargo el nio solo logra enfocar cortos periodos de
tiempo y luego tiene la mirada perdida.
En los nios muy pequeos se puede valorar la visin observando el inters del nio por una luz
o un objeto brillante y observando la respuesta pupilar. En nios mayores se puede evaluar la
visin observando su inters por objetos de colores vivos.
En Pediatra interesa particularmente los mtodos de examen objetivo que se realizar en el
siguiente orden:
Examen de prpados.
opuesto. En algunos casos como en la leucemia, es posible observarla hasta del tamao de un
garbanzo,
Las lgrimas no aparecen hasta el tercer mes o ms tarde. Al nacer,
unos 2/3 de los RN no tienen permeabilidad completa del conducto
lagrimal. El aumento de la secrecin lagrimal se ve en las conjuntivitis y
en todos los procesos irritativos locales: rinofaringitis, sarampin,
infecciones por adenovirus y otros. En caso de dacriocistitis aparece una tumefaccin inflamatoria
por debajo del ngulo interno del ojo; hay epfora (lagrimeo constante) y dolor al presionar el saco
lagrimal normal.
GLOBO OCULAR, Hay que considerar los siguientes puntos:
1.- Situacin en el crneo: hipertelorismo, cuando estn muy separados observado en el retardo
mental y enanismo, pero puede ser normal.
2.- Situacin en la rbita:
- Desplazado hacia adelante (exoftalmo), lo que se ve en el
raquitismo, hipertirodismo, metstasis orbitarias, trombosis del seno cavernoso. Se debe
sospechar exoftalmo si el ojo parece grande o saltn. En nios con exoftalmo la distancia desde el
ngulo del ojo hasta el punto ms anterior de la crnea es mayor de 15 mm. El exoftalmo puede
ser uni o bilateral.
Apariencia de ojos saltones o proptosis se observa en: glaucoma, glaucoma congnito, celulitis
orbitaria, abceso, tumores retroorbitarios, hemorragia, metstasis, tumores orbitarios, mioma
optico, enfermedad de Hand-Schuller-Christian, neurofibromatosis, linfangioma, hemangima,
trombosis del seno lateral.
- Enoftalmo: Se debe sospechar si el ojo parece hundido o pequeo. Se debe habitualmente a
lesiones del nervio simptico cervical como en el Sndrome de Horner o microftalmo, pero tambin
puede observarse pseudoretraccin del globo ocular en nios con mal nutricin crnica o
deshidratacin aguda.
Microftalmia .
- Desviacin hacia abajo, tpica de la hidrocefalia.
3.- Posicin: las desviaciones de la posicin ocular o de la direccin de su
lnea visual, constituyen el estrabismo. El estrabismo fisiolgico del lactante pequeo, por
incoordinacin de sus movimientos oculares, desaparece al tercer mes de vida o algo ms tarde.
El estrabismo patolgico, que es constante, puede ser: convergente, divergente o vertical y estar
presente desde los primeros meses de la vida.
Medida de la distancia interpupilar
4.- Volumen:
- Aumento en el glaucoma.
- Disminuido en la microftalmia. Puede acompaar a otras malformaciones (microcefalia).
5.- Sensibilidad: se explora por palpacin a travs del prpado superior. Se encuentra dolor en el
glaucoma. Sensibilidad diminuida en lesiones del trigmino, como un tumor del ngulo
pontocerebeloso.
6.- Tensin: Se usa aparatos especiales (tensimetro). Los lmites normales varan entre 13 y 29
mm. de Hg.
- Aumento en el glaucoma.
- Disminucin en la deshidratacin.
7.- Movilidad: La exploracin de la movilidad se orienta hacia el reconocimiento de parlisis o
parestesia de los diferentes msculos.
EXAMEN DE LAS PARTES DEL GLOBO OCULAR.
1.Conjuntiva:
a.Enrojecimiento, conjuntivitis.
b.Exudado conjuntival.
c.Hemorragias subconjuntivales: coqueluche, traumatismo.
d.Ulceras: conjuntivitis flictenular en la primo-infeccin, TBC.
e. - Ictericia.
2.- Cornea:
a.- Tamao:
Megacrnea en el glaucoma.
Microcrnea en la microftalmia.
b.Transparencia:
c.3.a.4.-
5.- Pupilas:
a.Situacin: en el centro o desplazada.
b.Forma:
- Circular es normal.
- Oval en el glaucoma.
- Irregular en las iritis.
- Sinequias y otras alteraciones congnitas
- Amplia hendidura en el glaucoma.
c.Coloracin. Grisceo o blanquecina en la catarata, fibroplasia
retrolental del prematuro.
d.Dimetro:
- Disminuido: coma, urmico, intoxicaciones barbitricas.
- Aumentado: midriasis, en meningitis, intoxicacin por atropina, acidosis.
- Mayor a un lado que al otro: anisocoria. Se observa en amaurosis de un ojo,
meningitis.
. EXAMEN OCULAR EXTERNO EN EL NIO
El examen inmediato del recin nacido se lleva a cabo mediante la observacin breve del color de
la piel, respuesta de extremidades y dedos, y una inspeccin rpida de la superficie corporal. Por lo
general, el examen ms completo se efecta en la sala de pediatra.
Debido a que el desarrollo del ojo a menudo refleja el desarrollo de los rganos y tejidos del cuerpo
(considerado como un todo), numerosos defectos somticos congnitos se reflejan en el ojo, por lo
que un examen ocular cuidadoso, realizado poco despus del nacimiento, puede sugerir la
necesidad de practicar procedimientos ulteriores de investigacin (la respuesta subjetiva se limita a
seguir una luz que se mueve).
Los instrumentos necesarios mnimos para el examen ocular del recin nacido son una buena
lmpara de mano, un oftalmoscopio y una lupa, si se desea un mayor aumento.
1.1. Inspeccin ocular externa del nio
Se inspeccionan los prpados en busca de excrecencias, deformidades, muescas palpebrales y su
movimiento al abrir y cerrar los ojos. Se observa el tamao absoluto y relativo de los globos
oculares, as como su posicin y alineamiento. Se examina el tamao y brillo de las crneas, la
cmara anterior, la claridad y la configuracin del iris. Tambin se inspeccionan el tamao, posicin
y reaccin a la luz de las pupilas.
Examen Oftalmoscpico del nio
Con las pupilas no dilatadas se pueden obtener cierta informacin mediante el uso del
oftalmoscopio en un cuarto oscuro. Pero lo ideal es que todos los recin nacidos sean examinados
con un oftalmoscopio a travs de pupilas dilatadas. El examen oftalmoscpico demostrar
cualquier opacidad de la crnea, del cristalino o del humor vtreo, as como anormalidades en el
fondo. Las hemorragias retinianas se presentan en un 15% de los recin nacidos y casi siempre se
aclaran por completo en pocas semanas sin dejar alguna alteracin visual.
cerca del polo posterior y desaparece poco a poco hasta casi un color blanco en la periferia. En los
nios de raza negra hay mayor cantidad de pigmento en el fondo de ojo y, se observa en toda la
periferia un resplandor gris azulado. En los nios de raza blanca es normal una periferia
blanquecina y no debe confundirse con el retinoblastoma.
Durante algunos meses despus se sigue depositando pigmento en la retina y cerca de los 2 aos
de edad ya es evidente el color del adulto.
Anoftalmia
Es un defecto raro en el cual faltan uno o ambos globos oculares o se encuentran en estado
rudimentario.
Puede haber ausencia congnita de cualquier estructura ocular, o suspensin del desarrollo al
grado en que slo hay demostracin histolgica. Casi siempre existen los prpados. stos, a
menudo, estn adheridos a nivel de los bordes, pero pueden separarse. La anoftalmia se asocia
con una alteracin cromosmica.
-
Es una anomala del desarrollo que comprende falta total o parcial de la invaginacin de la vescula
ptica primaria. El ojo es de tamao variable y, por lo general se asocia con cierto grado de
proliferacin del tejido de neuroglia. La malformacin ocurre alrededor de la 4ta. semana de vida
embrionaria.
-
Ciclopa
La ciclopa es una rara fusin a nivel de la lnea media de las estructuras oculares en desarrollo,
que se acompaan de defectos generalizados del cerebro anterior y del crneo; por lo general no
es compatible con la vida, ya que se transmite con un gen recesivo letal.
-
Colobomas Palpebrales
Una hendidura unilateral del prpado superior constituye el tipo ms comn de coloboma
palpebral.
Las hendiduras bilaterales pueden ocurrir en los prpados superiores o inferiores o, acompaarse
de otras deformidades de la cara o del globo ocular.
-
Microftalma
Defectos corneales
Puede haber opacidad parcial o completa de la crnea, como la que se encuentra en el glaucoma
congnito, desarrollo anormal de la crnea con persistencia de adherencias entre el cristalino y la
crnea, lesiones al nacer, inflamacin intrauterina, queratitis intersticial, y depsito de
mucopolisacridos de la crnea, como los del sndrome de Hurler. La causa ms frecuente de
opacidad corneal en lactantes y nios pequeos es el glaucoma congnito. En la mayora de los
casos el tamao del ojo es mayor que lo normal (macroftalmia, hidroftalmia, buftalmia). Los
traumatismos obsttricos pueden provocar opacidades corneales extensas con edema, como
resultado de la ruptura de la membrana de Descemet. Casi siempre stas desaparecen de manera
espontnea.
-
La Megalocrnea
Es una crnea agrandada con funcin normal la cual suele transmitirse con carcter recesivo
ligado al sexo. Debe ser diferenciada del glaucoma infantil. Por lo general no se acompaa de
otros defectos.
-
color en los 2 ojos, la cual puede ser un defecto primario del desarrollo sin prdida funcional o
puede ser secundaria a un proceso inflamatorio.
-
Las anomalas del cristalino que se observan con ms frecuencia son las cataratas, aunque puede
haber desarrollo anormal del mismo formando colobomas o subluxacin, como se ve en el
Sndrome de Marfan.
Cualquier opacidad del cristalino que se presente al nacimiento es una catarata congnita,
independientemente de que impida o no la agudeza visual. La catarata congnita con frecuencia
acompaa a otros padecimientos. La rubeola materna durante el 1er. trimestre del embarazo es
una causa frecuente de catarata congnita. Otras cataratas congnitas tienen un antecedente
hereditario. Si la opacidad es tan pequea como para no ocluir la pupila, se puede alcanzar una
agudeza visual adecuada enfocando alrededor de la opacidad. Sin embargo, si la abertura pupilar
se encuentra ocluida por completo, la visin normal no se desarrolla, y la mala fijacin puede
conducir a nistagmo y ambliopa ex anopsia.
-
Coroides y Retina
Los grandes defectos de la coroides y la retina se pueden observar bien con el oftalmoscopio. Las
estructuras de la coroides pueden presentar colobomas congnitos por lo general en la regin
nasal inferior, los cuales pueden incluir el iris y todo o parte del nervio ptico. Con frecuencia la
toxoplasmosis intrauterina provoca cicatrizacin polar posterior coriorre-tiniana, que es un
transtorno pigmentario. Otras lesiones de la coroides y la retina incluyen excrecencias, aneurismas,
deformaciones del nervio ptico, fibras nerviosas mielinizadas y la degeneracin macular
hereditaria.
Albinismo
La deficiencia congnita de pigmento puede afectar a todo el cuerpo (albinismo completo) o tan
slo una parte de l (albinismo incompleto). Cuando el albinismo incompleto afecta slo a los ojos,
la funcin puede ser normal o defectuosa. En el albinismo ocular completo, casi siempre existe
desarrollo anormal de la mcula, un error significativo de refraccin, nistagmo y fotofobia intensa.
Las pestaas y las cejas son blancas, la conjuntiva hipermica, los iris son grises o rojos, y la
pupila tiene aspecto rojo. El tratamiento consiste en mejorar la fotofobia mediante anteojos
ahumados o con lentes de contacto opacos con una zona central clara de 2-3 mm de dimetro.
-
Sndrome de Marfn
ste es un transtorno de origen mesodrmico, el cual casi siempre se transmite con carcter
autosmico dominante. Las caractersticas principales son:
1. Los dedos de las manos y los pies largos y delgados (aracnodactilia)
2. Relajacin generalizada de los ligamentos
3. Subdesarrollo muscular generalizado
4. Luxacin bilateral del cristalino (ectopa del cristalino)
5. Anomalas cardiacas y en ocasiones, aneurisma artico
6. Paladar gtico
7. Otras deformaciones del esternn, trax y articulaciones
Por lo general, los cristalinos se luxan y se afecta la agudeza visual debido a que el paciente
no ve a travs del cristalino.
Con frecuencia en los cristalinos subluxados se desarrollan cataratas. Puede ser necesario el
tratamiento quirrgico de las cataratas, pero tiene un pronstico menos favorable que la ciruga
convencional de las cataratas.
-
Osteognesis Imperfecta
Esta rara afeccin se caracteriza por fragilidad excesiva de los huesos y laxitud de los ligamentos,
con fracturas frecuentes y luxaciones, defectos dentarios, sordera y escleras azules. El color azul
es ms oscuro en las porciones anteriores de las esclerticas por encima de los cuerpos ciliares.
Se cree que se deba a que la esclertica se encuentra demasiado delgada, y permanece
inalterada durante la vida.
Se pueden presentar tambin cataratas, megalocrnea y queratocono.
Casi siempre se hereda con carcter autosmico dominante.
-
Esta es una afeccin rara debida a herencia autosmica recesiva en la cual existe infiltracin de
mucopolisacridos en los tejidos, de manera especial en hgado, bazo, ganglios linfticos, hipfisis
y crneas. Otros signos oculares incluyen ptosis ligera, prpados grandes y engrosados y
estrabismo (esotropa). Las crneas pueden presentar un aspecto brumoso difuso, el cual
evoluciona hasta una opacidad blanca lechosa y al final puede desarrollarse glaucoma. No existe
tratamiento satisfactorio.
-
Esta rara deformidad hereditaria se debe a un gen autosmico dominante y se caracteriza por
exoftalmia, atrofia del maxilar superior, agrandamiento de los huesos nasales, aumento anormal
del espacio interocular (hipertelorismo ocular), atrofia ptica, anomalas seas de la regin del
seno perilongitudinal. Las hendiduras palpebrales se inclinan hacia abajo (en comparacin de la
inclinacin hacia arriba en el Sndrome de Down). Tambin se presenta estrabismo y nistagmo.
-
Sndrome de Laurence-Moon-Biedl
Este sindrome incluye retinitis pigmentosa, polidactilia, obesidad, hipogenitalismo y retraso mental.
Se hereda con carcter autosmico recesivo.
PROBLEMAS POSNATALES
Los transtornos oculares ms frecuentes en los nios son las infecciones externas de las
conjuntivas y de los prpados (conjuntivitis bacteriana, orzuelos, blefaritis), estrabismos, cuerpos
extraos oculares, reaccin alrgica de la conjuntiva y de los prpados, vicios de refraccin (en
especial miopa) y transtornos oculares congnitos.
Puesto que es ms difcil obtener una historia clnica exacta de los factores causales y de
molestias subjetiva en los nios, no es raro pasar por alto transtornos oculares importantes
(especialmente en nios muy pequeos). Con excepcin de la diferente frecuencia con que se
presentan los diversos tipos de transtornos oculares, las causas, las manifestaciones y el
tratamiento de estos son casi iguales en los nios que en los adultos. A continuacin se exponen
ciertos problemas especiales que se encuentran con mayor frecuencia en los lactantes y en los
nios.
-
Retinopata de la Prematuridad
(Fibroplasia Retrolenticular)
Esta alteracin era relativamente comn en la dcada de 1940-1950, en que se reconoci como el
factor causal de la misma la oxigenoterapia intensa y prolongada en prematuros. El estudio
detallado de esta patologa corresponde a otro captulo del presente texto.
-
Glaucoma congnito
El glaucoma congnito puede presentarse solo o asociado con muchas otras lesiones congnitas.
Es esencial el reconocimiento temprano para la prevencin de la ceguera permanente. El
padecimiento a menudo es bilateral. El sntoma ms notable es la fotofobia (intensa). Los signos
tempranos son crnea opaca o nebulosa, aumento del dimetro corneal y aumento de la presin
intraocular. Puesto que las capas externas del globo ocular no son tan rgidas en el nio, la presin
intraocular elevada produce distensin de los tejidos de la crnea y de la esclertica (Lmina 14,
Foto 3).
Se puede conservar una visin til mediante el diagnstico precoz y el tratamiento mdico y
quirrgico por un oftalmlogo.
-
Algunas veces los padres observan una mancha blanca a travs de la pupila del nio (leucocoria).
Aunque debe descartarse el retinoblastoma, la opacidad con mayor frecuencia se debe a una
catarata, a fibroplasia retrolenticular, a la persistencia de la tnica vascular del cristalino o a una
cicatriz corneal.
-
Retinoblastoma
Este raro tumor maligno de la niez es mortal si no se trata. Las dos terceras partes de los
pacientes se presentan antes del trmino del 3er. ao de vida; se ha informado de enfermos en la
niez, adolescencia y (muy raramente) en adultos. Casi en 30% de los pacientes el retinoblastoma
es bilateral. El tumor resulta de la mutacin de un gen autosmico dominante que se transmite con
penetrancia elevada. Por lo tanto, los hijos de los que logran sobrevivir tienen cerca de 50% de
probabilidad de presentar retinoblastoma. En las generaciones subsiguientes es ms probable que
sea bilateral.
Los padres que han tenido un nio con retinoblastoma corren un riesgo de 4-7% de producir la
enfermedad en cada uno de los nios que nacen despus. El retinoblastoma casi nunca se
descubre antes de que produzca una pupila opaca. Los lactantes y los nios que presentan
sntomas de estrabismo deben examinarse en forma muy cuidadosa para descartar un retinoblastoma, puesto que un ojo desviado puede ser el primer signo de tumor.
La enucleacin es el tratamiento de eleccin en todos los enfermos con el padecimiento en un solo
ojo.
-
Estrabismo
El estrabismo se presenta en casi 2% de los nios. Su diagnstico rpido queda a menudo bajo
responsabilidad del pediatra o del mdico familiar. Algunas veces el estrabismo de la niez tiene
significado neurolgico. El tratamiento del estrabismo se inicia a la edad de 6 meses, con objeto de
asegurar el desarrollo de la mejor agudeza visual posible y un buen resultado esttico y funcional
(visin binocular). Se debe eliminar la idea de que un nio puede corregir su estrabismo al
aumentar la edad. La negligencia en el tratamiento del estrabismo puede llegar a producir efectos
antiestticos indeseables, traumas squicos y el deterioro permanente de la visin del ojo desviado
(Lmina 14. Foto 5 y 6).
-
Ambiopla Ex Anopsia
AGUDEZA VISUAL:
La agudeza visual se desarrolla desde que el nio nace hasta aproximadamente los 7 a 8 aos en
los que alcanza los niveles del adulto, 20/20.
Entre los menores de 2 aos ya encontramos el reflejo de fijacin y seguimiento, es importante
realizar el test de la dominancia ocular en sospechas de estrabismos. En las edades entre 2 a 5
aos podemos utilizar el test de Pigassou para determinar la agudeza visual, con los mayores de 4
aos ya pode mos empezar con la escala de la E de Snellen.
La edad del nio es fundamental a la hora de decidir el test a emplear, que se adaptar a la
capacidad de respuesta de las distintas edades.
Los menores de 2 aos se realiza el reflejo de fijacin y seguimiento: tapando un ojo, con la mano,
oclusor o parche y con una luz puntual, un objeto o juguete, moviendolo de un lado a otro se
observa el comportamiento del nio a la fijacin y seguimiento del mismo. luego se descubre ese
ojo y se tapa el contrario. Si este reflejo no existe o es pobre sospechamos de una ambliopa
profunda. una prueba similar es la de la oclusin, ocluyendo un ojo esperamos la respuesta del
nio, si es la misma, indeferencia o irritacin, sospechamos de una mismaagudeza visual en
ambos ojos, si rechaza la oclusin o llora solo con un ojo, sospechamos que este es con el que ve
mejor y el otro puede ser amblope.
En nios estrabicos de cualquier edad utilizamos el test de dominancia ocular. mediante un
objeto de fijacin pequeo como una luz o juguete realizaremos un cover test simple, primero
cubriendo el ojo fijador y observando como coge la fijacin el otro ojo:
si no se mueve o realiza movimientos anrquicos sin conseguir coger la fijacin, o bien
coge la fijacin muy lentamente y le cuesta mantenerla sospechamos de una ambliopa
profunda.
si en cambio el movimiento es bastante rpido para coger la fijacin: ambliopa media,
ligera o no existe.
Realizaremos la desoclusin en el ojo fijador y observaremos el otro ojo:
Si pierde rpidamente la fijacin y la recupera el recin destapado: sospechamos de una
ambliopa media-profunda.
Si mantiene la fijacin uns segundos pero la pierde sin necesidad de parpadeo: ambliopa
media.
Si mantiene la fijacin, pero la pierde con el parpadeo o el cambio de mirada: ambliopa
ligera.
Si existe alternancia y cada ojo mantiene la fijacin. no hay ambliopa.
Entre 2 a 4 aos el nio tiene un dominio suficiente del lenguaje, permitindonos, con su
colaboracin, cuantificar la agudeza visual, comparndola con la normal a su edad, y comparar la
visin entre los dos ojos.
Uno de los test ms utilizados es el de Pigassou, test con figuras que los nios reconocen con
facilidad. El nio nombra el objeto que le sealamos, o si no sabe expresarse bien, lo seala con el
dedo en una cartulina que previamente hemos colocado al alcance de su mano. Se considera
normal en un nio de 4 aos las dos ltimas filas del test, correspondientes con el 20/40 de la E de
Snellen.
A partir de los 4 aos podemos utilizar la escala de la E de Snellen, los nios nos indicarn hacia
donde estn las patitas de la E o colocan una E que le dejamos como ven la que sealamos.
siempre tomar la Agudeza Visual de cada ojo por separado y en binocular.
ojos). Se observa con luz azul la fluorescena residual en la pelcula lagrimal (que en condiciones
normales ha desaparecido en ese tiempo).
Tratamiento:
Resolucin espontnea alta (90 % los 12 primeros meses).
Inicialmente conservador: masajes del saco y colirios antibiticos (abt) (Rifamicina, Aureomicina).
Si hay epfora intermitente: tratamiento sintomtico.
Si es persistente: sondaje, intubacin con sonda de silicona, dilatacin del conducto nasolagrimal
con catter-baln, DCR.
Segn la edad:
< 2 meses: tratamiento mdico.
2-6 meses: sondaje simple.
> 6 meses: sondaje en quirfano con anestesia inhalatoria.
> 30 meses: DCR (dacriocistorrinostoma).
2. DACRIOCISTITIS AGUDA
Rubor, inflamacin y dolor a la palpacin. Fiebre.
Etiologa: Staphilococo (40 70%), neumococo, otros.
Tratamiento:
Urgente. Antibiticos va tpica y general de amplio espectro.
A veces, drenaje del saco con jeringa de insulina y se enva a Microbiologa (pero no en fase
aguda).
No sondaje en fase aguda.
3. DACRIOCISTITIS CRNICA
Ms frecuente que aguda. Sin afectacin sistmica. Raras veces hay secrecin mucopurulenta.
Tratamiento mdico con colirios antibiticos y masaje del saco + antibitico sistmico.
Despus, sondaje.
4. CANALICULITIS
Raras, sobre todo en la infancia.
Es una infeccin aguda supurativa de canalculos, sobre todo el inferior.
Tratamiento: cultivo de la secrecin y antibiticos tpicos y sistmicos.
5. DACRIOCISTOCELE CONGNITO (MUCOCELE, AMNIOTOCELE)
Masa de 10 12 mm de dimetro, azulada y a tensin en la regin del saco, sin signos
inflamatorios. Se produce al nacimiento o a los pocos das. A la presin, salida de lquido viscoso
oscuro (secrecin mucosa estril o lquido amnitico).
Tratamiento: masaje + colirio antibitico. Tambin puncin aspiracin, lavado con antibitico y
sondaje posterior.
CONJUNTIVITIS EN LA INFANCIA
1. CONJUNTIVITIS NEONATALES
- OPHTALMA NEONATORUM: infeccin conjuntival purulenta en nios menores de 30 das.
Imprescindible el diagnstico de laboratorio para el diagnstico diferencial.
Puede llegar a ser grave (Neisseria gonorrhoeae, Pseudomonas). Derivar siempre al oftalmlogo.
En el recin nacido la agudeza visual - AV - es muy deficiente al nacer; sobre todo por inmadurez
de los centros visuales enceflicos ( ncleo geniculado lateral y corteza estriada
fundamentalmente).
El desarrollo visual apropiado implica una entrada de informacin que debe ser clara por
ambos ojos, lo que provoca un estmulo adecuado que desarrolla los centros visuales cerebrales.
El hecho de que no se produzca una visin clara hacia el cerebro en desarrollo puede producir un
dficit visual irreversible, que denominamos ambliopa.
1. DESARROLLO VISUAL NORMAL.
La presencia de reaccin pupilar a la luz existe a las 30 semanas de gestacin
Hay respuesta de parpadeo a la amenaza visual a los 2-5 meses
La fijacin est bien desarrollada a los 2 meses
El seguimiento suave bien desarrollado y la fijacin foveal se ha establecido a las 6-8 semanas de
vida
Sacudidas bien desarrolladas (no hipomtricas); 1-3 meses
Nistagmus optocintico
1. Presente en el nacimiento pero con velocidad restringida de la fase lenta
2. Respuesta monocular temporal a nasal mejor que nasal a temporal hasta 2-4 meses.
Acomodacin apropiada para la diana: 4 meses
Estereopsis bien desarrollada: 3-7 meses
Sensibilidad al contraste bien desarrollada: 7 meses
Alineacin ocular estabilizada: 1 mes
Maduracin foveal completa: 4 meses
Mielinacin del nervio ptico completa: 7 meses-2 aos
La AV mejora rpidamente durante los dos primeros meses de vida ( periodo crtico del desarrollo
visual ), y luego va mejorando ms lentamente en el periodo posterior hasta una visin 20/30
hacia los tres aos de edad.
La mala fijacin a los cinco seis meses de edad suele ser patolgica, debe hacerse un
estudio completo que incluya pruebas de electrofisiologa y neurorradiologa.
NISTAGMUS LATENTE.
Es el desencadenado al ocluir uno de los ojos. Es un signo importante pues asocia estrabismo.
El test de Pigassou est basado en el reconocimiento de una serie de dibujos. Puede ser realizado
en nios que no conocen letras y no colaboran en otros optotipos. Es orientativo y no es tan
preciso como el test de la E tumbada la C de Lantoldt.
o Test de la E. (fig. 1) Se puede proporcionar con anterioridad una tarjeta con una E impresa a los
padres para que entrenen al paciente a fin de contestar adecuadamente en la consulta. El
paciente debe indicar el lado al que se orientan las letras. Debe ser presentado como un juego. Se
puede realizar a partir de los tres aos.
Fig. 2 Test de la C
REFRACCIN OCULAR
hacia los ojos podemos ver si el paciente presenta los reflejos corneales centrados en la pupila,
que quiere decir que los ojos estn rectos.
Ocluimos uno de los ojos y observamos si ocurre algn movimiento en el ojo no ocluido. Pueden
ocurrir diferentes cosas.
- No hay ningn tipo de movimiento. Quiere decir que el paciente estaba fijando con ese ojo.
Entonces destapamos de nuevo los dos ojos para restablecer la fusin, y tapamos el otro ojo. Si
tampoco vemos movimiento, el paciente est en ORTOTROPIA con ojos alineados mirando con
los dos ojos -. Despus taparemos alternativamente ambos ojos. Si entonces se manifiestan
movimientos oculares de refijacin, nos encontramos ante una foria estrabismo latente, que slo
se manifiesta al disociar la visin.
Al observar la posicin de los ojos podemos sospechar una desviacin.
Si ocluimos el ojo fijador (el que vemos recto), el otro ojo desviado tiene que corregir su posicin
para poder recibir la imagen, lo que nos da el sentido de la desviacin. Si el ojo se mueve hacia
adentro para fijar, significa que estaba hacia fuera; en EXOTROPIA. Por el contrario, si el ojo
corrige hacia fuera, exista una ENDOTROPIA.
Cualquier duda resultado positivo en el cover test debe ser remitido al oftalmlogo.
4. ESTRABISMO.
Es una alteracin en la alineacin ocular. Los ojos apuntan en direcciones diferentes, y
slo hay un ojo que fija la imagen, por lo que con frecuencia uno de los ojos puede presentar
ambliopa por supresin de la imagen a nivel central.
El estrabismo puede aparecer a cualquier edad. Se explora mediante la prueba de
tapado (cover test). Hay diferentes tipos de estrabismo, lo ms frecuente en la infancia es la
endotropia, en la que los ojos estn girados hacia dentro.
Una vez detectado, el paciente debe ser remitido al oftalmlogo para tratarse los ms
precozmente posible
El oftalmlogo descartar, en primer lugar, posible patologa oftalmolgica subyacente que pueda
causar un estrabismo secundario.
OIDO.
A la tercera semana embrionaria comienza el desarrollo del oido, hasta la sexta semana en que
culmina su foramcion con el pabellon auricular.
-Anatoma.
Oido externo: formado por el pabellon auricular externo, y el conducto auditivo externo. Su tercio
externo tiene pelos y glndulas sebceas que secretan cerumen. El segmento ms interno no
presenta
vellosidades
y
es
mas
sensible
al
dolor.
Oido Medio: es una cavidad llena de aire que contiene una cadena de tres huesecillos: martillo,
yunque y estribo, que permiten el sobnido desde la membrana timpnica hasta la ventana oval del
oido interno. El se comun ica con la nasofgaringe a traves de la trompa de Eustaquio, y se puede
medir su integridad mediante el bostezo o al sonarse la nariz (Maiobra de Valsalva), El tmpano es
una membrana tensa, que tiene una inclinacin oblicua y una forma algo cnica.
Oido Interno: formado por el aparato auditivo (caracol) y vestibular (canales semicurculares,
utriculo, y saculo)
-Examen fisico de oido:
La
exploracin
debe
seguir
el
siguiente
orden:
*Orejas (forma, implantacion, simetria, anomalia, lesiones traumaticas, infecciosas o tumorales)
*Conducto Auditivo Externo (procesos inflamatorios, secreciones, cuerpos extraos, dolor a la
presion
del
trago)
*Mastoides:
(sensibilidad,
cambios
de
volumen)
*Otoscopia.
INSPECCION: a nivel del pabelln auricular se debe evaluar la forma, tamao, color y determinar
implantacin normal de las orejas. Otra patologa en odo externno es la agenesia de oreja que
puede o no star asociada a alteraciones del oido medio e interno; identificar la existencia de
tumores o nevus en el pabelln.
En regin preauricular se busca la presencia de fistulas, papilomas, quistes infectados, tambien se
pueden encontrar apndices, se deben sospechar en estos casos de trastornos urogenitales dado
que estas estructuras tienen igual origen embrionario, estando indicado la realizacion de estudios
complementarios como ecogradia renal y vias urinarias.
Se debe inspeccionar la presencia de secreciones por el Conducto Auditivo Externo como pus
(otorrea), en casos de otitis supurativas, liquido cefalorraquideo (otorraquia) o sangre (otorragia),
en estos casos se debe interrogar sobre el antecedente de traumatismos y sospechar fractura de
crneo.
Si adems presenta fiebre, podra estar relacionado a meningitis post trauma teniendo como
principal agente causal el neumococo.
PALPACION: palpar el pabellon auricular, evaluar presencia de dolor que se incrementa al
presionar el trago (Signo de trago positivo), patognomonico de la otitis externa aguda, otitis media
o furunculosis del conducto auditivo externo. Identificar tumoraciones y en la regin pre auricular
decartar adenopatas. A nivel de mastoides decartar complicaciones inflamatorias como
adenopatas y zonas fluctuantes renitentes con cambios inflamatorios asociados que podrian
indicar el curso de una mastoiditis.
AGUDEZA AUDITIVA.
Se deben realizar pruebas sencillas que permitan evaluar aquellos nios que podrian tener
alteraciones en la agudeza auditiva. Se debe tener en cuenta aspectos en la audicion relaciondos
con la edad, en RN responden a ruidos agradables, al aplaudir el nio pestaa y se sobresalta o
llanto a ruidos fuertes y repentinos. A los 3 aos de edad, el nio comienza a localizar la fuente del
sonido girando los ojos y la cabeza en esa direccion. LA prueba de voz cuchicheada.
OTOSCOPIA.
Permite evaluar el Conducto Auditivo Externo y el timpano. Utilizando el otoscopio y el juego de
conos.
medias aguda y cronica. La aguda tiene mas frecuencia en el lactante, pico a los dos aos,
seguido por preescolar y escolar, con ligero predominio en sexo masculino. Mientras que la cronica
es mas frecuente en adolescentes.
Dar el biberon acostado al alctante puede predisponer a otitis.
Se clasifican en Otitis externa difusa (aguda y crnica) que corresponde a una inflamacin difusa
de la puiiel del conducto auditivo externo, otitis externa circunscrita, que es la inflamacion de la
capa externa del timpano (piel), en el curso de un catarro comun y ocasionalmente con vesiculas
hemorragicas (bullosa), ocasionado por algun virus. La otitis medias pueden ser: otitis media aguda
que inflamacion aguda del oido medio con signos locales de derrame (hipoacusia brusca,
abombamiento o disminucion de la movilidad) acompaados de sintomas agudos locales (otalgia o
equivalentes en el lactante) o generales (fiebre o afectacion del estado general), la otitis media
aguda persistente que es la recaida producida en menos de 7 dias tras terrminar el tratamiento de
una otitis media aguda, y se considera recurrente cuando se presentan mas de 3 episodios de otitis
media aguda en los ultimos 6 meses o 4 en 12 meses. La Otitis media secretora o serisa es el
acumulo de secreciones en oido medio sin clinica aguda acompaante, por inflamacion de la
trompa de eustaquio . Otitis media cornica simple, que es la perforacion timpanica no marginal que
persiste por mas de 3 meses, y otitis media cronica colesteatomatosa que es el saco de piel en el
oido medio que produce colesterina ocasionando destruccion local e infecciones persistentes que
se visualiza como abombado opaco.
HIPOACUSIA: Es la falta de audicion en los niveles normales. Se divide en superficial, media y
profunda. Donde la superficial es de 25-30 decibeles, por debajo de lo ideal que es 0db, la media
de 50-70 db, y la profunda hasta 110db de perdida. Anacusia es cuadno no hay ninguna respuesta
a ningun estimulo sonoro.
La hipoacusia puede ser de origen conductivo: que se debe a cualquier obstaculo que encuentre la
onda en el camino al oido interno, o a la estrechez del conducto por infeccion, inflamacion u
obstruccion (tapon de cerumen), o por la carencia de membrana timpanica por microtia,p erforacion
total o parcial, inmovilidad por timpanoesclerosis o proceso inflamatorio o infeccioso en evolucion.
Asimismo, la falta total o parcial de la cadena oscicular o desarticulacion de la misma, fijacion por
placas de calcio que pueden incluis el oido interno (otoesclerosis)
La hipoacusia neurosensorial: es la falta de agudeza auditiva por patologias a nivel del
neuroepitelio (organo del corti) o en el nervio acustico. Las malformaciones congenitas del oido
interno son las principales caisas de Hipoacusia Neurosensorial, sean heredodegenerativas, o
adquiridas durante el embarazo (rubeola, incompatibilidad Rh, sifilis, medicamentos ototoxicos,
infecciones graves, etc), perinatales como trabajos de parto prolongado, otitis media complicada o
adminsitracion de medicamentos ototoxicos.
En sordera genetica, debe investigarse la presencia de faimiliar de hasta tercer grado con
hipoacusia o consanguin idad parental.
-Riesgo de Hipoacusia en neonatos (28dias): hereditaria, infeccion in utero por CMV, rubeola,
sifilis, herpes y toxoplasmosis, anomalias craneofaciales incluyendo malformaciones auriculares y
de CAE, bajo peso al nacer, hiperbilirrubinemia que haya requerido exanguinotransfusion, uso de
ototoxicos, meningitis bacteriana, apgar de 0-4 al min o 0-6 a los 5 min, ventilacion mecanica por
5d o mas, datos asociados a sindromes que cursen con hipoacusia.
-Riesgo en lactantes que desarrollaron condiciones que requieran reevaluacion: padres consideran
posibilidad de algun trastorno de audicion o lenguaje, meningitis bacteriana, traumatismo craneano
con prdida de conciencia o fractura craneal, sindromes asociados a hipoacusia, medicamentos
ototoxicos, otitis media recurrente con derrame o persistente por un periodo de 3 meses.
-Riesgo para nios de de 29 a 3 aos que requieren monitorizacion periodica (cada 4 meses hasta
los 3 aos) de la audicion para decectar inicio tardio de hipoacusia: historia familiar de hipoacusia,
infeccion in utero por CMV, sifilis, rubeola, herpes o toxoplasmosis, neurofibromatosis tipo II y
enfermedades neurodegenerativas, Hipertension pulmonar persistente en periodo de RN, otitis
media con derrame persistente o recurrente, deformidades anatomicas que afecten la funcion de la
trompa de Eustaquio, endermedades degenerativas.
Otalgia: Entre las causas: otitis externa, otitis media, infecciones en la piel, traumatismos,
barotraumas (cambios en presion por viajes en avion o buceo), tapon de cerumen, cuerpos
extraos y raras veces tumores. Las casuas pueden estar en zonas proximas al oido como:
faringoamigdalitis, sinusitis, perotiditis, flemon dentario, adenopatias, pericondritis, etc.
Mastoiditis: Infeccion en apofisis mastoide, o extension de infecciones en el oido medio a las
celdillas mastoideas.
SINDROME DE HELWENG LARSEN
Es una afectacin hereditaria que combina la hipofuncin de las glndulas sudorparas con la
sordera o prdida progresiva de la audicin. Su nica manifestacin externa es un engrosamiento
de la piel de las palmas de las manos y de las plantas de los pies.
SINDROME DE WAARDENBURG
El sndrome de Waardenburg es hereditario y se caracteriza por sordera y desrdenes
pigmentarios en los ojos, el cabello y la piel (mechones de pelo rizados y de color blanco, manchas
en la piel y un color del iris variable). Se estima que la hipoacusia neurosensorial bilateral acontece
en el 55% de los casos e implica una prdida de audicin que afecta a las frecuencias bajas y
medias que puede ser estable o progresiva en funcin de la variante de la enfermedad.
SINDROME DE USHER
El sndrome de Usher, tambin llamado US, es un desorden hereditario que implica un trastorno de
la audicin que puede ser moderado y estable, progresivo o profundo (en funcin de la variante de
la enfermedad) y un trastorno de la visin llamado retinitis pigmentaria. Algunas casos tambin
tienen diversos problemas con el equilibrio.
SINDROME DE GOLDENHARD
Enfermedad hereditaria que afecta preferentemente a los varones y se evidencia en el nacimiento.
Sus sntomas derivan de una displasia (desarrollo anmalo de tejidos y/u rganos).
Se caracteriza por el desarrollo incompleto o defectuoso de las regiones malar, maxilar y/o
mandibular, labio leporino, oreja muy pequea o incluso ausencia de una o ambos pabellones
auriculares, oclusin del canal auditivo e hipoacusia y disfunciones oculares.
SINDROME DE ALSTROM
Los rasgos primordiales de este sndrome hereditario son retinitis pigmentaria, diabetes sacarina,
obesidad e hipoacusia progresiva. La retina puede empezar a degenerar en el primer ao de la
vida y la prdida visual es casi total hacia los 20 aos de edad. La hipoacusia aparece hacia los 10
aos y progresa con lentitud. En el Sndrome de Alstrm es muy probable tambin que la prdida
de audicin tenga un origen neural, puesto que se caracteriza, adems de por la obesidad y la
diabetes, por la atrofia del nervio ptico.
NARIZ
-Anatomia:
En la regin anterior de la nariz, se encuentran ubicados los orificios nasales, hacia atrs se
evidencian los vestbulos, y en la parte posterior se ubican las coanas, por detras del as cuales se
ubica la nasofaringe. En la mitad de la nariz, esta el tabique nasal. En el techo se encuentra la
placa cribiforme, a donde llegan las terminaciones sensoriales del nervio olfatorio.
En la pared lateral, a cada lado, existen 3 proyecciones oseas que son los corneteS: superior,
medio e inferior. Por debajo de cada cornete se ubica el meato. En el meato inferior, drenan las
lgrimas de los ojos, desde el saco lagrimal. En el meato medio, drenan los senos paranasales. En
la region mas alta y anterior del septo, existe una zona rica en casos sanguneos, conocida como
el plexo de Kiesselbach, que puede ser sitio de origen de epistaxis (hemorragia n asal)
La nariz tiene dos funciones, la olfatoria en la parte superior de la cavidad nasal, donde est la
lamina cribosa, asiento del bulbo olfatorio (primer par craneal), y las temrinaciones nerviosas que
partir del etmoides. Los plipos pueden ser nicos o mltiples. A menudo se extienden desde el
vestbulo nasal a la coana posterior.
Los plipos nasales aparecen como consecuencia de una distensin de una zona de la membrana
mucosa nasal con fluido intercelular.
Se producen por una reaccin de la hipersensibilidad en la membrana mucosa; tambin puede ser
consecuencia de una infeccin sinusal. Dado que la obstruccin de los senos, por plipos, puede,
sin embargo, llevar a una sinusitis secundaria, se aconseja la investigacin rutinaria a travs de los
rayos X..
LA ADENOIDITIS EN EL NIO DE 2 A 6 AOS COMPRENDEN:
I. ADENOIDEOS DE TIPO RESPIRATORIO
II. ADENOIDEOS DE TIPO AURICULAR
a) Otitis media supurada
III. ADENOIDEOS DE TIPO INFECTANTE
b) Infecciones descendentes de las vas areas
c) Infecciones de tubo digestivo
I. Adenoideos de tipo respiratorio.- La obstruccin nasal es el primer sntoma que llama la
atencin de los padres, el nio respira mal, mantiene la boca abierta y ronca por la noche y no se
suena; parece tener la nariz llena sin poder evacuarla. Todos estos trastornos se acentan durante
las corizas.
A veces, la facies es tan tpica que se la denomina facies adenoidea: boca abierta, labio abierto
retrado, dejando los dientes al descubierto, bveda palatina ojival y dientes mal colocados, por
atrofia del macizo seo de la cara.
Consecuencias de la obstruccin nasal.
1. VOZ NASAL (rinolalia).- El nio pronuncia mal las nasales, dice bab en lugar de mam.
2. CEFALEA.- Falta de atencin, inapetencia intelectual: un nio que despus de desenvolverse
bien hasta los 8 10 aos se vuelve heptico, distrado, de comprensin lenta. Esto le ocurre
desde que le han atacado las vegetaciones.
3. TOS FARNGEA.- Las vegetaciones determinan la produccin de pequeas granulaciones en la
pared posterior de la faringe, que provocan accesos de tos incohercibles.
4. TRASTORNOS DEL DESARROLLO ESQUELTICO.- Trax retrado, hundimiento del esternn,
raquitismo. Se detiene el desarrollo del nio, el cual deja de crecer.
5. TRASTORNOS REFLEJOS.- Terrores nocturnos, pesadillas, el nio se orina en la cama, etc.
Estos signos clsicos generalmente se presentan. Con slo interrogar a los padres de los
adenoideos, se evidenciarn algunos de estos sntomas.
Adenoideos de tipo auricular.- Hay ciertos enfermitos que no presentan ninguno de los signos
procedentes, ni la menor obstruccin nasal, pero aquejan trastornos auditivos, cuya causa ha
escapado a la observacin.
Sordera intermitente, zumbido, otalgias, a veces muy intensas. Estos hechos inquietan a los
padres, sobre todo cuando la sordera se instaura en forma crnica.
Estos sntomas aparece siempre o aumentan durante las corizas, explicacin preciosa que debe
recordar el mdico.
En el nio operado, al igual que en el adulto, pueden persistir "vegetaciones tubricas" cuya
importancia se ha revelado en aeronutica; los portadores de vegetaciones tubricas presentan
con frecuencia sordera ligera, latente, pero sobre todo al viajar en avin, especialmente durante los
descensos rpidos acusan un dolor auricular violento, sordera y vrtigo, circunstancias que
muestran la aerootitis.
. Adenoideos de tipo infectante
Hay nios que en el curso de corizas sufren de adenoiditis aguda con fiebre, obstruccin y
secrecin purulenta nasal y farngea, adenopatas submaxilares y produccin a distancia de:
a) Otitis media supuradas de repeticin.
b) Infecciones descendentes de las vas areas.
Los accesos de falso crup, consecutivos a corizas, a menudo son consecuencia de las
vegetaciones, al igual que las laringitis o bronconeumonas, que tienen el mismo origen.
c) Numerosas infecciones del tubo digestivo, gastrointestinales, de la primera infancia, cuando no
se produce por causa alimenticia, tienen origen farngeo. El enfermito no sabe expectorar, deglute
mucosidades spticas que provocan los trastornos gastrointestinales. Cuntas enteritis,
enterocolitis e incluso apendicitis son debidas a la adenoides infectadas!... No es el residuo
intestinal lo que merece la primera atencin, sino lo que desciende del cavum del nio. No es el
polo sur del tubo digestivo el que se halla enfermo sino ms bien el polo norte.
SINUSITIS: El trmino sinusitis se refiere a la inflamacin e irritacin de la rnucosa tanto de los
senos paranasales como de la nariz, una extensin de la otra, por lo que correctamente se
denomina inosinusitis. Los principales agentes bacterianos son el Strep' ococcus pneumoniae,
Haemophilus influenzae, Mora.1:ella oatarrhalis. El husped ms Vulnerable es el preescolar,
seguido del escolar. El hacinamiento, los cambios bruscos de temperatura un nivel bajo de
defensas naturales favorecen el contagio. Los principales sntomas y signos son: obstruccin
nasal, rinorrea mterior y posterior, dolor y plenitud facial. El fracaso en el tratamiento llevar a la
cronicidad,
:on la extensin de la sinusitis a todos los senos (pansinusitis), el peligro de desarrollar
complicaciones orbitarias o intracraIeales. La morbilidad es alta, pues en toda infeccin de vas
areas superiores (IVAS) de origen viral existe cierto grado de inflanacin de la mucosa de los
senos, pero slo 5-13% de stas Presentan una colonizacin secundaria por bacterias dando un
proceso agudo bacteriano. En casos de rinitis alrgica y asma, 19% cursa con algn grado de
sinusitis. La mortalidad es baja y est relacionada con la presentacin de complicaciones
intracaneales.
Agentes asociados: S. pneumoniae, h influenzae, M catharralis y un porcentaje de causa viral.
En la sinusitis cronica los predominantes: Peptococcus spp, peptoestreptococcus spp,
fusobacterium spp, bacteroides spp, menos frecuente los aerobios: S aureus, S pnaumoniae, M
Catharralis.
BOCA Y GARGANTA.
En los nios pequeos el examen de la boca y garganta debe postergarse hasta el final del
examen fsico.
Consideremos sucesivamente los siguientes puntos:
1.Inspeccin de labios
2.Inspeccin de boca y garganta.
3.Palpacin de boca y faringe.
1.-
- Malformaciones
*
Labio leporino: con o sin fisura palatina. La fusin del proceso nasal y del maxilar
se produce tan pronto como en la 5 semana de embarazo. El origen del labio fisurado se
encuentra en una mezcla entre factores genticos predisponentes y factores ambientales
que lo desencadenan. Es ms frecuente en varones, pero se transmite ms a partir de
madres con casos bilaterales.
En la ltima dcada se han identificado mutaciones en varios genes y se ha comprobado
que no slo mutaciones, sino interacciones complejas entre algunos genes, pueden llevar a
la formacin de la fisura labial. Parece que estos genes son susceptibles al tabaco y a la
deficiencia de cido flico, pero an hay mucho por conocer en este sentido.
*
*
- Inflamaciones o queilosis:
*
Exfoliativa:
*
Herptica: vesculas causadas por virus herpes simple.
*
Rgades (luticas): son fisuras de los labios que comprometen las mucosas y la
piel, dejan cicatriz
-Ndulos:
*
*
-Cambios de color:
*
Palidez (anemia). Circumoral (tringulo de Filatov en escarlatina, es una zona de
riesgo para infecciones dermatolgicas como fornculos. Su configuracin vascular
particular hace que las infecciones puedan ascender de forma retrgrada hasta
afectar meninges y/o cerebro. Las lesiones infecciosas en esta zona no deben ser
manipuladas).
*
Cianosis: algunas cardiopatas, metahemoglobinemia, bronquiolitis, asma,
neumona, asfixia o ahogamiento inminente
- Edema angioneurtico: Junto con los labios se examina la regin peribucal y faringe.
- Asimetra y desviaciones de la comisura en parlisis faciales ya descritas.
2.Inspecciones de la boca y garganta: Es difcil en el nio, por lo cual se debe realizar de
acuerdo a ciertas normas tcnicas:
a.- Rpida y breve.
b.- Dejarla para el final del examen fsico, para no dificultar otras exploraciones.
c.- Mantener al nio inmovilizado con la colaboracin de sus padres, en posicin
adecuada y con buena iluminacin.
d.- Con baja lengua adecuado a la edad del menor.
La pauta a seguir:
Al abrir la boca:
- Percibir el olor del aliento (fetidez en la sinusitis y adenoiditis, deshidratacin,
etc...).
- Limitacin para abrir la boca. Limitacin de la abertura en la luxacin
temporomaxilar.
- Imposibilidad de abrirla ( en el trismus del ttano).
Una vez introducido el bajalengua, se procede al resto del examen:
A.- Lengua:
Caractersticas morfolgicas:
- Macroglosia: malformaciones vasculares y la hipertrofia muscular, La amiloidosis es una
acumulacin de protenas insolubles en los tejidos que impide la funcin normal. Esto puede ser
una causa de macroglosia si amiloide se deposita en los tejidos de la lengua, lo que le da un
aspecto nodular. El sndrome de Beckwith-Wiedemann es una enfermedad hereditaria rara, que
puede incluir otros defectos como onfalocele, visceromegalia, gigantismo o hipoglucemia
neonatal. La lengua puede mostrar un agrandamiento difuso generalizado y uniforme. La cara
puede mostrar hipoplasia maxilar provocando prognatismo mandibular relativo. Macroglosia
aparente tambin puede ocurrir en el sndrome de Down. La lengua tiene una superficie
fisurada papilar. La macroglosia puede ser un signo de trastornos hipotiroideos. Otras causas
son la mucopolisacaridosis, neurofibromatosis, neoplasia endocrina mltiple tipo 2B, mixedema,
acromegalia, angioedema, tumores, enfermedad de almacenamiento de glucgeno tipo 2, el
sndrome de Simpson-Golabi-Behmel, sndrome triploide, trisoma 4p, fucosidosis, alfamanosidosis, Klippel-Trenaunay- Weber, sndrome cardiofaciocutaneous, trastornos de la va
Ras, diabetes neonatal transitoria y tiroides lingual.
- Microglosia y aglosia: Sndrome hipoglosia-hipodactilia, defecto del nervio hipogloso y labio
leporino-paladar fisurado.
- Anquiloglosia: Presencia de frenillo lingual en situacin anterior que puede limitar la
movilidad de la lengua en varios grados, o frenillo anormalmente fijado en el suelo de la boca o
mucosa lingual o ambas. Alteracin congnita o traumtica.
- Lengua hendida o bfida: Falta de soldadura de los dos tubrculos laterales embrionarios en
la lnea media (total o parcial). Slo afecta al tercio anterior de la lengua. Funcin alterada.
Anomala rara.
- Tiroides lingual: anomala rara en la que aparece tejido tiroideo en el rea del foramen ciego
de la lengua. La mayora presentan hipotiroidismo y excepcionalmente hipertiroidismo. Es una
lesin vinculada al desarrollo lingual, de origen embrionario consistente en una falla en la
migracin con un descenso incompleto del primordio tiroideo al cuello. Clnicamente la lesin
es nodular y lobulada, cubierta por mucosa normal, de localizacin posterior y en la base
lingual. Es ms comn en el sexo femenino.
- Quiste del conducto tirogloso: Los quistes y fstulas del conducto tirogloso constituyen una
afeccin congnita desarrollada sobre la persistencia de restos epiteliales embriolgicos en el
trayecto de la glndula tiroidea, que sigue desde su aparicin en el suelo farngeo durante la
tercera semana de vida hasta llegar en la sexta a su situacin anatmica definitiva. Este
trayecto, denominado conducto tirogloso de His o Bochdalek, se oblitera y se reabsorbe entre
la sptima-octava semana de vida intrauterina.
- Ndulo tiroideo lingual: Un ndulo tiroideo lingual es una anomala rara caracterizada por
el desarrollo de una masa de tejido tiroideo en la parte posterior media del dorso de la
lengua.Embriolgicamente, el esbozo primitivo de la glndula tiroides se origina en el sitio
del agujero ciego y migra en sentido inferior a lo largo del tracto tirogloso hacia su
destino final en la parte anterior del cuello.
- Lengua fisurada: Etiologa desconocida: malformacin del desarrollo vs factores externos.
Hay cierta predisposicin gentica.
- Color (ciantico o plido): cardiopatas congnitas cianticas, anemia.
- Papilas (normales o atrficas).
- Simetra (desviaciones).
- Vesiculares (Varicela): Estomatitis herptica, fisuras, lengua escrotal, falsas membranas.
- Glosoptosis: Cada de la lengua hacia atrs, lo que provoca asfixia por bloqueo del paso del
aire. Sindrome de Pierre-Robin:
- Lengua geogrfica: Se ha observado incidencia familiar y casos de herencia autosmica
dominante.
- Cicatrices: convulsiones previas.
- Alteraciones del Hipogloso:
La parlisis bilateral de la lengua es debida a una lesin de la neurona perifrica, existe una
degeneracin, atrofia muscular y contracciones fibrilares. En cambio, en las lesiones de la
neurona central faltan estas tres caractersticas.
Alteraciones:
Lengua
Extensiones blancas
Rojo, lceras
Estras de leche
Deficiencia de riboflavina
Deficiencia de niacina
Anemias
Pigmentacin melantica Insuficiencia adrenal
Acantosis nigricans
Caquexia
Neurofibromatosis
Pelagra
Extensiones melanticas Poliposis (Sndrome de Peutz)
Negra
Congnita, antibiticos por va oral
Pacientes que sangran por la boca
Rojo vivo
Enfermedad de Kawasaki
Peluda
Debilidad, sndrome de inmunodeficiencia
Humana
Petequias
Anomalas plaquetarias
Abuso sexual
B. - Mucosa bucal.
- Hoy en forma excepcional se observa el Signo de Koplik del Sarampin que son: pequeos
ndulos blanquecinos como granitos de smola en nmero de 5 a 20 que asientan sobre una
mucosa enrojecida, en especial frente a los primeros molares.
- Enrojecimiento del orificio bucal del conducto de Stenon en la parotiditis epidmica.
- Algorra: pequeos elementos de exudado blanco, como restos de leche o quesillo, firmemente
adheridos a la mucosa, producidos por la monilia cndida albicans, muy frecuente en el RN,
lactantes pequeos con estado general deficiente, inmunocomprometidos, en nios deshidratados
o con tratamiento antibitico prolongados.
- Enantemas enrojecimiento difuso o circunscrito al paladar duro o blando, en diversos cuadros
infecciosos habitualmente virales.
- Vesculas (estomatitis herptica, varicela, quemaduras, traumatismos).
C.- Encas.
- Gingivitis: La principal causa de la aparicin de problemas de encas o gingivitis en tempranas
edades es la acumulacin de la placa bacteriana sobre los dientes y encas, principalmente cuando
no se tiene higiene dental. Si la placa no es eliminada, se produce una inflamacin en la enca y a
consecuencia de ella, la retraccin de las mismas.
- Hipertrfica, consecutiva a la administracin prolongada de hidantonas.
- Tumores: Epulis (tumor benigno de clulas gigantes). Quistes dentarios.
- Abcesos (de origen dentario).
D.- Dientes.
Cronologa de la erupcin dentaria
_____________________________________________________________________________
Primaria
Secundaria
_____________________________________________________________________________
Maxilar
Incisivo central 7 meses
Incisivo central 7-8 aos
Incisivo lateral 9 meses
Incisivo lateral 8-9 aos
Cspide (canino)
18 meses
Cspide (canino)
11-12 aos
Primer molar 14 meses
1er bicspide 10-11 aos
Segundo molar 24 meses
2 bicspide
11-12 aos
Primer molar 6-7 aos
Segundo molar 12-13 aos
Tercer molar
17-21 aos
_____________________________________________________________________________
Mandibular
Incisivo central 6 meses
Incisivo central 6-7 aos
Incisivo lateral 7 meses
incisivo lateral 7-8 aos
Cspide
16 meses
Cspide
9-10 aos
1er molar
12 meses
1er bicspide 11-12 aos
Segundo molar 20 meses
2 bicspide
11-12 aos
Primer molar 6-7 aos
Segundo molar 11-13 aos
Tercer molar
17-21 aos
_____________________________________________________________________________
1.- Nmero:
- Ausencia de todas o algunas de las piezas dentarias (ej: agenesia de incisivos).
- Falta de erupcin.
- Cada precoz.
- Dientes supernumerarios.
2.- Anomalas de posicin:
- Dientes muy juntos.
- Dientes muy separados (diastema)
- Dientes de implantacin anormal.
Hipoplasia del esmalte: cualquier agente externo que interfiere con el desarrollo normal de
los ameloblasto o afecta calcificacin de esmalte, siendo alterado a veces el proceso de
iniciacin, formacin de esmalte, calcificacin.
E. - Piso de la boca.
Hay que levantar la lengua y as se aprecia:
- Frenillo.
- Rnula (quiste traslcido por retencin de las glndulas sublinguales.
- Flegmones.
F.- Bveda palatina:
1.Alteraciones morfolgicas.
Fisura palatina, perforaciones.
Paladar ojival.
2.- Alteraciones de la mucosa:
Enrojecimiento (enantemas).
Palidez.
Tinte ictrico.
G.- Velo del paladar:
Interesa especialmente su movilidad, que se explora haciendo que el nio diga "A"
o provocando nuseas.
H.- Uvula:
Tamao y Forma.
I.- Amgdalas:
Se anotar tamao y coloracin. Las lesiones amigdalianas pueden ser de cualquier tipo.
Algunas de estas alteraciones son:
- Hipertrofia amigdaliana: Aumento de volumen regular o irregular de las amgdalas.
- Angina catarral: amgdalas aumentadas de tamao, de color rojo intenso,con algunas estras
mucosas o purulentas.
Angina pultcea: superficie amigdaliana enrojecida, con puntos confluentes de exudado
blanquecino, poco adherente, poco progresiva y que no sangra al desprenderlo. Producida
generalmente por el Estreptococo Beta hemoltico grupo A. En difteria la seudomembrana es muy
adherente, sangra al desprenderla y es de mal olor.
Angina ulceromembranosa: seudomembranas ftidas, de aspecto sucio que se desprenden
con facilidad, dejando ulceraciones irregulares de fondo grisaceo (agranulocitosis, leucemia).
Angina seudomembranosa o diftrica: placas de color blanco nacarado, grisceo, muy
adherentes, con propensin a sangrar si se intenta desprenderla, con tendencia a invadir los
pilares palatinos, velo y vula. Adenopata cervical presente, bien delimitada.
Absceso peritonsilar: acumulacin de pus en el celular laxo por fuera de la cpsula.
J.- Faringe: slo se puede realizar la inspeccin de la pared posterior y de las laterales en su
porcin bucal, al tiempo que se exploran las amgdalas.
Se puede apreciar en: Faringitis aguda: enrojecimiento, exudados de diferentes tipos, granulacin;
Adenoiditis aguda: secrecin mucosa o mucopurulenta que baja por la pared posterior. Hipertrofia
ganglionar de la pared posterior: enfermedades virales, mononucleosis.
K.- Secrecin salival: Sequedad y humedad. En los 2 o 3 primeros meses de vida la secrecin
salival es muy escasa. La sequedad se aprecia especialmente en los estados de deshidratacin y
en algunas intoxicaciones (atropina) y en enfermedades de mesenquima en nios mayores
(Sndrome SICA; Sndrome de Sjgren). Salivacin excesiva es posible observar durante la
denticin, por caries, infeccin bucal, intoxicacin por mercurio, disautonoma familiar, infecciones
de las glndulas salivales, exposicin a custicos, retraso mental, gingivoestomatitis, intoxicacin
por fosfato, acrodinia y en fumadores.
3.-
Ayuda a veces, para determinar el tamao y localizacin de algunas lesiones de origen dentario y
establecer diagnstico diferencial (adenitis preaurculares y parotiditis, por ej.,.). El tacto farngeo
debe realizarse cuando se sospecha un absceso retrofarngeo (ver tacto retrofarngeo ms
adelante).
Semiologa de Cuello
Debe practicarse con el paciente en decbito supino o sentado.
El cuello normal es corto durante la lactancia y se alarga hacia los 3 o 4 aos.
Inspeccin:
Tamao. Puede ser corto en nios con:
- Platibasia: anomala congnita que consiste en el aplanamiento de la base del crneo.
- Enfermedad de Morquio: enfermedad hereditaria, autosmico recesivo, en el cual el cuerpo
carece o no tiene suficiente cantidad de una sustancia necesaria para descomponer
cadenas largas de molculas de azcar llamadas glucosaminoglicanos, existe un
desarrollo anormal de los huesos incluyendo la columna.
- Cretinismo: deficiencia congnita de la glandula tiroides, habiendo entonces alteraciones
en el crecimiento.
- Sindrome de Klippel-Feil: fusin de los cuerpos vertebrales en la regin cervical, defecto en
el desarrollo embrionario.
Volumen.
- Pterigium coli o pliegues/ membranas cervicales: sndrome de Turner (DISGENESIA
GONADAL). Es una afeccin gentica en la cual una mujer no tiene el par normal de dos
cromosomas X. Se caracteriza por un pliegue grueso de piel que se extiende desde la
regin retroauricular hasta las porciones distales de las clavculas, en ambos lados.
- Edema importante: se observa en nios con difteria, infecciones locales, celulitis,
sarampin, obstruccin de vena cava superior y cualquiera de las causas de edema
generalizado (sndrome nefrtico o falla heptica).
Trayectos arteriales y venosos.
- Latidos y regurgitacin venosa en pericarditis, insuficiencia cardiaca (por ejemplo
insuficiencia cardiaca derecha en la cual no es capaz de bombear la sangre a los
pulmones y como consecuencia hay una distencin de las venas.) insuficiencia tricuspidea
o en la masas mediastinicas.
- Se puede observar pulsaciones en condiciones normales despus del ejercicio o un
problema emocional, sin embargo, tambin puede significar insuficiencia aortica o ductus
arterioso persistente (defecto congnito comn, puede ser causado tambin por
prematuridad o bajo peso al nacer)
- Si se sospecha insuficiencia cardiaca, presione sobre el hgado para obtener el reflujo
hepatoyugular.
Palpacin:
-
Masas.
Quiste del conducto tirogloso: se aprecia como un aumento de volumen redondeado, liso,
de consistencia firme, de alrededor de 1 cm. de dimetro, que puede estar acompaado o
no de una fstula, que se localiza en la lnea media del cuello, en cualquier punto
situado entre el foramen cecum, base de la lengua, y el hueco supraesternal. Asciende
cuando el paciente deglute, son muy mviles.
Quiste dermoides o sebceos: se encuentran en la lnea media, adheridos a la piel, no se
mueven con libertad.
Quistes branquiales, que se aprecian como masas lisas, poco desplazables, uniloculares y
subcutneas, se sitan a lo largo del borde anterior del msculo esternocleidomastoideo,
son por lo tanto, latero anteriores del cuello.
Higromas qusticos se ubican sobre la clavcula y son masas qusticas multiloculares,
blandas, de lmites difusos, poco desplazables y translcidas, es originado en el
mediastino.
Tumefaccion con edema no depresible: pacientes con difteria grave.
Partidas.
S encontramos un aumento de volumen hacia adelante a abajo, por debajo del lbulo del pabelln
auricular, con dolor a nivel del ngulo maxilar, se plantea el diagnstico de parotiditis. En general
se acompaa de edema, lo que es til para diferenciarla de las adenitis, pues stas generalmente
tienen bordes ntidos, y bien definidos a la palpacin, salvo en adenitis dentro de la celda
parotidea. La parotiditis, en cambio, es palpable como un aumento de volumen de lmites difusos
por el edema y de consistencia menos firme que las adenopatas.
Trquea.
Ocupa la lnea media con una ligera desviacin hacia la derecha, se palpa con ndice y pulgar al
mismo tiempo en sentido descendiente. Las desviaciones pueden ser a causa de:
- Cuerpo extrao
- Neumotrax
- Tumor en cavidad torcica o cuello
Tiroides.
El examen debe practicarse con el paciente sentado, teniendo el cuello moderadamente extendido.
Con el pulgar dedo ndice y dedo medio en nios pequeos, pero en mayores se palpa mejor
desde atrs con dos dedos de cada mano, durante la deglucin la tiroides asciende. Se toma nota
de tamao, posicin, forma y sensibilidad a la palpacin.
Agrandamiento: causado por
- Hiperactividad tiroidea
- Tumor maligno o bocio.
- Si la masa tiroidea es grande y lisa se trata de hiperplasia tiroidea.
- Nodulos son adenomatosos
- Tiroides agrandada y sensible indica tiroiditis
- Bocio con hipotiroidismo: provocado por administracin de drogas o alimentos antitiroideos,
tiroiditis de Hashimoto, dficit de yodo.
- Hipotiroidismo sin bocio: hereditario, congnito, enfermedad hipofisaria.
Ganglios.
Adenopatas Neoplsicas:
- Leucemia: mdula sea produce grandes cantidades de glbulos blancos anormales. Estos
glbulos blancos se acumulan en la mdula e inundan el flujo sanguneo, pero no pueden cumplir
adecuadamente la funcin de proteger al cuerpo contra enfermedades puesto que son
defectuosas.
-Linfoma de Hodgkin: tumor maligno de origen linftico, cuya clula tumoral caracterstica es
denominada clula de Reed-Stenberg. Estan localizados en un grupo ganglionar, diseminacin
ordenada por contigidad
- Linfoma no Hodgkin: afecta multiples ganglios perifricos, se diseminan pero no por contigidad
- Metstasis (neuroblastoma): neoplasia maligna originada de las clulas de la cresta neural que
dan origen a la mdula suprarrenal y a los ganglios simpticos. Las manifestaciones clnicas estn
determinadas por la localizacin del tumor primario.
ADENOPATIA CERVICAL: frecuentemente asocionado a infeccin vrica o bacteriana por
estreptococo beta hemoltico o estafilococo aureus, infeccin en tracto respiratorio superior.
ADENOPATIA OCCIPITAL: enfermedades sistmicas como la rubeola.
Auscultacin:
Se puede auscultar soplos, en particular sobre el rea carotidea. En numerosas ocasiones estos
soplos provienen de un corazn que tiene una efermedad organica.
- Soplos por estenosis aortica se auscultan en ambos lados en la porcin inferomedial.
- Soplos por insuficiencia vascular: suele ser unilaterales.
- Soplos en la tiroides cuando se encuentra agrandada.
Movimiento del cuello:
- Torticolis congnita: se levanta los hombros del paciente de modo que la cabeza caiga
hacia atrs: si existe tortcolis, el cuello se desva al lado afectado. La causa es un
acortamiento del msculo esternocleidomastoideo causado por una fibrosis
- Torticolis adquirida: puede ser debida a una subluxacin no traumtica de la articulacin
atlantoxial, que va asociada con procesos inflamatorios tales como nasofaringitis y
adenitis cervicales
- Torticolis neurolgica: pacientes con lesiones del nervio espinal que produce paralisis del
esternocleidomastoideo y trapecio.
- Rigidez de nuca: es caracterstica de las meningitis, encefalitis y otras afecciones del
sistema nervioso central. El ttano ocasiona tambin rigidez de los msculos cervicales.En
la poliomielitis el nio presenta rigidez del cuello, pero es capaz de mover su cabeza de
uno a otro lado en forma limitada. Brudzinski positivo.
- Hiperextension (opistotonos) en nios con paralisis cerebral o kernicterus (ictericia grave
que causa dao cerebral)