E 1-1340

Sospecha de hipoglucemia en el paciente

adulto no diabtico
A. Hartemann-Heurtier
Es el propio paciente quien a menudo piensa en el diagnstico de hipoglucemia cuando presenta mareos;
sin embargo, esta hipoglucemia corresponde en realidad con muy poca frecuencia a una autntica
hipoglucemia orgnica, la cual debe sospecharse en presencia de un contexto favorecedor (insuficiencia
suprarrenal, caquexia, paciente de edad avanzada con polipatologa, etc.) o de signos de
neuroglucopenia que hagan pensar en un insulinoma. Para llegar a este diagnstico, extremadamente
infrecuente, es necesario en primer lugar probar la existencia de una insulinemia anormalmente elevada
en presencia de glucemia baja, con una prueba de ayuno en medio hospitalario.
2008 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave: Hipoglucemia; Iatrogenia; Insulinoma; Posprandial; Sulfamidas hipoglucemiantes

Plan
Introduccin

El momento primordial de la anamnesis

Sntomas que se comunican
Comunicacin de los sntomas
Circunstancias de aparicin de los sntomas
Contexto

1
1
2
2
2

Hipoglucemia no orgnica o sndrome idioptico posprandial

Descartar las hipoglucemias orgnicas de causa evidente

Hipoglucemias farmacolgicas y txicas
Hipoglucemias de origen endocrino
Hipoglucemias tumorales extrapancreticas

2
2
3
3

Ante una hipoglucemia orgnica sin causa aparente: prueba

de ayuno
Prueba de ayuno

3
3

Conclusin

Introduccin
Resulta infrecuente enfrentarse, en la prctica, con la trada
de Whipple (hipoglucemia inferior a 0,50 g/l, asociada a
sntomas tpicos y que calma con la ingesta de azcar) que pone
en marcha las exploraciones complementarias necesarias para la
investigacin etiolgica. Es mucho ms frecuente que los
pacientes consulten por mareos o bien ya con un autodiagnstico: Tengo hipoglucemias. Ahora bien, lo que antes se
llamaba hipoglucemia reactiva debe integrarse en la actualidad en un cuadro clnico ms amplio de sndrome posprandial
idioptico, ya que es poco frecuente constatar una disminucin
de la glucemia despus de comer en los pacientes que se quejan
de mareos posprandiales, lo cual adems puede constituir un
fenmeno fisiolgico. En la prctica es necesario, por tanto, ,
reunir el mayor nmero posible de argumentos clnicos para no
dejar pasar una infrecuente hipoglucemia orgnica y, una vez
rechazado este diagnstico, sobre todo, no descuidar la queja
del paciente cuyo sufrimiento es real, aunque se comprenda mal
Tratado de Medicina

en el plano fisiopatolgico. La anamnesis constituye el

momento primordial de la investigacin para distinguir aquello
que es ms frecuente (un sndrome posprandial idioptico que
requiere una intervencin teraputica sin ningn estudio) de la
muy infrecuente hipoglucemia orgnica. La anamnesis
permite disponer, en la mayora de casos, de una primera
orientacin diagnstica que evita la multiplicacin de pruebas
complementarias intiles y, a la inversa pero de modo muy
infrecuente, que promueva una intensa bsqueda de un posible
tumor insulinosecretor en caso de sospecha de hipoglucemia
orgnica sin causa evidente.

El momento primordial
de la anamnesis
Sntomas que se comunican
Los sntomas de la hipoglucemia son de dos tipos [1]:
sntomas neurovegetativos debidos a la estimulacin del
sistema nervioso autnomo, que se presentan a partir de un
umbral glucmico de alrededor de 0,60 g/l que puede variar
segn los pacientes;
sntomas debidos al sufrimiento del sistema nervioso central,
denominados neuroglucopnicos, que se presentan por
debajo de un umbral glucmico de 0,50 g/l.
Las manifestaciones neurovegetativas son secundarias a la
respuesta hipotalamohipofisosuprarrenal a la hipoglucemia, con
estimulacin adrenrgica y colinrgica. Las ms frecuentes son:
manos hmedas, temblor en las extremidades, palidez de la cara
y las extremidades, ansiedad, taquicardia, nerviosismo, sensacin de hambre intensa, sudoracin difusa. De modo ms
infrecuente se encuentran alteraciones del ritmo, nuseas o
incluso vmitos, crisis de angor en los pacientes coronarios.
El tipo de sntomas comunicado por el paciente en la anamnesis es de importancia capital: la presencia de manifestaciones
neuroglucopnicas graves que traducen una glucemia inferior a
0,5 g/l (trastornos psiquitricos, alteraciones neurolgicas
deficitarias, crisis convulsiva) resulta muy evocadora de hipoglucemia orgnica. Por el contrario, sntomas neurovegetativos

E 1-1340 Sospecha de hipoglucemia en el paciente adulto no diabtico

aislados o asociados a sntomas neurolgicos menores (sensacin de mareo, vrtigo, cefaleas) estn a favor de una hipoglucemia reactiva o un sndrome posprandial idioptico. La
presencia de sntomas no debidos a la hipoglucemia (sofocaciones, diarrea, dolor clico en barra, ansia de aire, polipnea,
bradicardia) permite cuestionar el diagnstico.
Las manifestaciones neuroglucopnicas proceden esencialmente del sufrimiento de la corteza cerebral y el cerebelo, y
aparecen a partir de un umbral glucmico ms bajo. Pueden
traducirse en:
sensacin de mareo con astenia;
dificultad de concentracin, cefaleas;
visin borrosa;
parestesias de las extremidades;
trastornos psiquitricos con cambio de conducta y del estado
de nimo, confusin, agitacin, estado de seudoebriedad,
alucinaciones, etc.;
sntomas deficitarios neurolgicos con trastornos motores,
diplopa, afasia, crisis convulsivas localizadas o generalizadas,
alteraciones de la conciencia hasta el coma.
Es necesario tener en cuenta que episodios de hipoglucemia
grave repetidos (hipoglucemia orgnica) conducen a un descenso del umbral glucmico de estimulacin del sistema
nervioso autnomo. Las manifestaciones neuroglucopnicas son
entonces aisladas o pueden preceder a los sntomas neurovegetativos, que pierden su valor de alerta, por lo que hay que
pensar en el diagnstico de hipoglucemia orgnica, incluso en
ausencia de sntomas neurovegetativos

Comunicacin de los sntomas

El sndrome confusional que provoca el sufrimiento neuroglucopnico slo se observa en las hipoglucemias orgnicas. Es
responsable de la dificultad que experimenta el paciente para
describir con precisin sus trastornos. El paciente puede incluso
a veces tener dificultades para acordarse de las circunstancias
desencadenantes del mareo o de cmo se resuelve: explica mal
su historia. El recurso a un tercero puede ser necesario en la
anamnesis. No sucede as en los sndromes posprandiales, que
los propios pacientes describen con detalle, con una cierta
riqueza sintomtica y recapitulando fcilmente su progresin
cronolgica.

Circunstancias de aparicin de los sntomas

Las manifestaciones clnicas de hipoglucemia que aparecen en
ayunas por la maana o a distancia de una comida (ms de
5 horas despus) y/o con ocasin de un esfuerzo fsico estn a
favor del carcter orgnico de la hipoglucemia. Los sntomas
ceden rpidamente con la ingesta de azcares de absorcin
rpida. El paciente no puede permitirse saltarse una comida y
previene los mareos con colaciones que provocan, a menudo
pero no siempre, aumento de peso.
Por el contrario, los mareos etiquetados como hipoglucemia
reactiva se presentan 2-3 horas despus de una comida y no
calman forzosamente con la ingesta de azcares de absorcin
rpida. La evolucin ponderal es variable.
En la medida en que el insulinoma resulte sensible a los
estmulos fisiolgicos de la clula beta, una verdadera hipoglucemia orgnica puede tambin manifestarse despus de una
comida.

Contexto

La anamnesis debe tambin precisar:

si existen argumentos a favor de una enfermedad orgnica
responsable de hipoglucemia: endocrinopata (insuficiencia
suprarrenal, insuficiencia antehipofisaria, hipotiroidismo),
insuficiencia hepatocelular, sndrome tumoral, alcoholismo,
etc.;
si el paciente toma frmacos que puedan provocar hipoglucemia;
si el paciente tiene, en su entorno, un diabtico (hipoglucemia facticia con insulina o sulfamidas hipoglucemiantes);
si tiene antecedentes de enfermedad autoinmunitaria.

Cuadro I.
Frmacos hipoglucemiantes.
- Sulfamidas hipoglucemiantes, insulina
- Disopiramida, cibenzolina
- Dextropropoxifeno
- Antidepresivos (fluoxetina, IMAO)
- Pentamidina, cotrimoxazol
- Perhexilina
- Inhibidores de la enzima convertidora
- cido acetilsaliclico en dosis altas
- Derivados de la quinina
IMAO: inhibidores de la monoaminooxidasa.

Hipoglucemia no orgnica
o sndrome idioptico posprandial
Los sntomas posprandiales, aunque son autnticos, muy
pocas veces son en realidad contemporneos de la hipoglucemia
y se integran en un cuadro an no bien comprendido de
sndrome posprandial (posible hipersecrecin de hormonas
gastrointestinales o hipotensin posprandial). La disminucin
de la glucemia tras ingestin de glucosa por debajo del nivel
medido en ayunas es un hecho fisiolgico, conocido desde hace
tiempo, que puede observarse en los pacientes que presentan
sntomas posprandiales pero tambin en individuos sanos [2]. La
existencia de una glucemia baja en el perodo de tiempo tardo
tras una hiperglucemia provocada por va oral no posee, por
tanto, especificidad y por lo general no se acompaa de mareos
en los pacientes que sufren sntomas posprandiales [3]. Ya no
parece pues deseable solicitar una hiperglucemia provocada por
va oral a las 5 horas, que constituye una fuente de falsos
positivos [4]y, a la inversa, no permite descartar un sndrome
posprandial idioptico. Slo la determinacin de la glucemia en
el momento de un mareo (o despus de una comida rica en
azcares de absorcin rpida) puede tener inters: con frecuencia confirma la ausencia de hipoglucemia orgnica en caso de
normalidad; de modo muy infrecuente, puede mostrar la
existencia de una verdadera hipoglucemia reactiva en caso de
glucemia inferior a 0,5 g/l. En caso de duda respecto a una
hipoglucemia orgnica, se considera entonces realizar una
prueba de ayuno (cf infra).
Lo ms importante es seguir la evolucin de los mareos
(caractersticas, frecuencia) despus de una intervencin
adaptada a las quejas de los pacientes; por el momento el
tratamiento no estar claramente definido. Despus de haber
descartado, mediante una anamnesis detallada, un mareo vagal,
un sndrome de hiperventilacin o un ataque de pnico,
pueden proponerse medidas dietticas (fraccionamiento de las
comidas, disminucin del aporte de azcares de absorcin
rpida, aumento del aporte de azcares de absorcin lenta y de
fibra en las comidas, supresin del alcohol); en ocasiones, un
tratamiento con betabloqueantes, que permite la disminucin
de los sntomas neurovegetativos de los ansiolticos, o con un
inhibidor de la alfaglucosidasa [5]. No se conoce la eficacia real
de estas medidas, que desde luego comportan una gran parte de
efecto placebo. Esta intervencin no especializada, que se basa
principalmente en escuchar realmente y tener en cuenta las
quejas de los pacientes, puede estar a cargo del mdico general.

Descartar las hipoglucemias

orgnicas de causa evidente
En caso de sospecha de hipoglucemia orgnica, conviene
descartar determinados diagnsticos etiolgicos antes de recurrir
a la prueba de ayuno y a investigaciones ms avanzadas.

Hipoglucemias farmacolgicas y txicas

Muchos frmacos (aparte de los hipoglucemiantes) pueden ser
responsables de hipoglucemia a travs de mecanismos diversos [6, 7] (Cuadro I). Pero la potencialidad de todos estos
Tratado de Medicina

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frmacos para desencadenar hipoglucemia aumenta sobre un

substrato facilitador: sobre todo insuficiencia renal, desnutricin
o caquexia, diarrea prolongada, infeccin grave, polifarmacoterapia, insuficiencia suprarrenal latente, etc.
Se conoce bien la capacidad del alcohol para provocar
hipoglucemia: inhibe la neoglucognesis heptica en un
paciente desnutrido, en ayunas o potencia el efecto de frmacos
hipoglucemiantes.

Hipoglucemias de origen endocrino

La hipoglucemia forma parte de la sintomatologa de la
insuficiencia suprarrenal primaria o corticotrpica, la insuficiencia antehipofisaria y el hipotiroidismo, por lo que ante la
menor duda, est justificado solicitar una prueba inmediata con
corticotropina, determinacin de T4 libre y tirotropina (TSH) o
pruebas de estimulacin hipofisaria. Estas determinaciones
deben solicitarse slo en caso de sospecha clnica, en un
laboratorio especializado, idealmente bajo control del endocrinlogo, que se har cargo del paciente en caso de resultados
positivos.

Hipoglucemias tumorales extrapancreticas

Su diagnstico se basa en el descubrimiento de un tumor
voluminoso, patente desde el punto de vista clnico, asociado a
mareos frecuentes y graves.

Ante una hipoglucemia orgnica

sin causa aparente: prueba
de ayuno
Prueba de ayuno
Cuando la anamnesis, la exploracin fsica y las pruebas de
laboratorio sencillas hacen sospechar una hipoglucemia orgnica pero no permiten precisar su causa, la investigacin de un

insulinoma se vuelve obligada. En principio, es necesario

demostrar la existencia de una secrecin inadecuada de insulina
con motivo de una hipoglucemia. Las determinaciones de
glucemia y de insulinemia pueden repetirse en ayunas y durante
el da. Los resultados deben interpretarse en funcin de las
tcnicas de determinacin utilizadas. Si se detecta una insulinemia superior a 6 U/ml (36 pM/l) en el radioinmunoanlisis (RIA)
(cuyo lmite inferior de deteccin es de 5 U/ml) para una
glucemia inferior a 0,40 g/l, puede confirmarse el diagnstico de
secrecin inadecuada de insulina. Pero, en la mayora de casos,
estas determinaciones son insuficientes y se recurre a la prueba
de ayuno, que dura 72 horas y debe desarrollarse en un servicio
hospitalario especializado en condiciones estandarizadas. Las
determinaciones efectuadas permiten llegar a la conclusin de
la presencia de un insulinoma en caso de secrecin de insulina
inadecuada a la hipoglucemia [8, 9], asociada a un incremento
progresivo de pptido C.
La hospitalizacin permite descartar los diagnsticos diferenciales infrecuentes del insulinoma: hipoglucemias facticias
(inyeccin de insulina exgena o ingesta de sulfamidas hipoglucemiantes) o hipoglucemias autoinmunitarias.
Una vez establecido el diagnstico de insulinoma, distintas
tcnicas sirven para su localizacin (ecoendoscopia preoperatoria, cateterismo portal, en ocasiones inyeccin intraarterial de
calcio) [10, 11]. La intervencin teraputica correr a cargo de
equipos especializados.

Conclusin
La anamnesis permite llegar a tres conclusiones (Fig. 1).
No existe argumento en la anamnesis respecto a una hipoglucemia orgnica. Ningn estudio es necesario. Lo ms
importante, aunque es lo que est peor establecido, es el
tratamiento de esta enfermedad denominada funcional.
Con todo, cuando la intervencin es adecuada, la evolucin
de los trastornos hacia la rarefaccin y/o modificacin

Anamnesis y exploracin fsica

Sin frmacos hipoglucemiantes

Sin endocrinopata
Exploracin fsica normal
Descripcin fcil de los mareos
Horario posprandial
Sin sntomas neuroglucopnicos

Frmacos hipoglucemiantes
interrupcin
Endocrinopata clnica
prueba con corticotropina inmediata
T4, TSH
Insuficiencia heptica grave
Alcoholismo

Sin argumentos para un origen

orgnico

Sospecha de insulinoma

Contexto autoinmunitario
Ac antiinsulina y antirreceptor
de la insulina

Sin estudio

Descripcin dificultosa
En ayunas o tras esfuerzo
Sntomas neuroglucopnicos
Correccin rpida con azcar

Sndrome tumoral

Hospitalizacin para
prueba de ayuno

1) Intervencin diettica
+ psicolgica + farmacolgica
2) Glucemia en el momento de los mareos,
y en perodo posprandial tardo

Seguimiento de la evolucin:
disminucin de la frecuencia y
modificacin de la sintomatologa
de los mareos
Figura 1. rbol de decisiones. Conducta que debe seguirse ante una sospecha de hipoglucemia. TSH: tirotropina; Ac: Anticuerpos; T4: tiroxina
o tetra-yodotironina.
Tratado de Medicina

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sintomatolgica de los mareos permite confirmar la ausencia

de hipoglucemia orgnica. En caso de persistencia o, incluso,
de agravacin de los mareos, asociadas a hipoglucemia
analtica constatada en el momento de un mareo, ser
necesario recurrir a la prueba de ayuno.
Hay argumentos clnicos a favor de una insuficiencia suprarrenal o de un hipotiroidismo, que se confirma con pruebas de
laboratorio. Hay frmacos que favorecen la hipoglucemia que
es posible interrumpir.
Existe una sospecha de hipoglucemia orgnica sin causa
evidente: es necesario confirmar el diagnstico mediante una
prueba de ayuno con hospitalizacin antes de proseguir las
investigaciones.

Bibliografa
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Charles MA, Hofeldt F, Shackelford A, Waldeck N, Dodson Jr. LE,
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Para saber ms
Hartemann-Heurtier A, Chanson P. Hypoglycmies chez ladulte non diabtique. In: Trait dendocrinologie. Paris: Mdecine-Sciences
Flammarion; 2007. p. 1106.
Young J. Hypoglycmie. In: Endocrinologie, diabtologie et maladies
mtaboliques. Connaissances et pratiques. Paris: Elsevier Masson;
2007. p. 206.

A. Hartemann-Heurtier, Professeur des Universits, praticien hospitalier ([email protected]).

Service dendocrinologie-mtabolisme, groupe hospitalier Piti-Salptrire, 47-83, boulevard de lHpital, 75013 Paris, France.
Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Hartemann-Heurtier A. Suspicion dhypoglycmie chez ladulte non
diabtique. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Trait de Mdecine Akos, 1-1340, 2008.

Disponible en www.em-consulte.com/es
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