GUIA DE MA]IEJO

CLlltllCO
Y
lrosPlTA LARIO
DE INFLUENZA

Movilizudos par
el Derecho a Ia Salud y Iu Vida
Serie; Documenfosfcnica Narmafivos
LI\ PAZ . BOLIVIA
2008

MINISTERIO DE SALUD
Y DEPORTES

GUIA DE MANEJO
GLINIGO
Y
HOSPITALARIO
DE INFLUENZA

Movilizados Por
eI Derecho a In Salud Y lahda

Serie:DocumentosTcnicoNormativos

APAZ. BOLIVIA
2008

R-BO
WC515

programade
de Saludy Deportes.
Unidadde Epidemiologa.
I Bolivia.Ministerio
Aviar.
I Influenza

M6659
No.46

de Salud y Deportes.
| Gua de manejoclnicoy hospitalariode influenza/Ministerio
I La Paz:2008.

2008
39p.:tab.(Serie:Documentos
Tcnico-Normativos
No.46)

I.
II.
III.
IV
V.
VI.
VII,
1.
2.
3.

PREVENCIONPRIMARIA
VIGILANCIAEPIDEMIOLOGICA
INFLUENZA
HOSPITALES
PACIENTES
GUIAS
BOLIVIA
t.
Programade lnfluenzaAviar.
Serie

Gua de Manejo Clnico y Hospitalario de lnfluenza

Primera Edicin
Elaboracin:
Colectivo de Autores
La Paz, Programa Nacional de lnfluenza Aviar - Unidad de Epidemiologa Direccin Generalde Salud - Ministeriode Salud y Deportes- 2008
@ Ministerio de Salud y Deportes, 2008
Prohibida la reproduccintotal o parcial sin autorizacindel Autor

AUTORIDADESNACIONALES
MINISTERIODE SALUD Y DEPORTES

Dr. Jorge RamiroTaPiaSainz

Ministrode Salud Y DePortes
Dr. Juan Alberto NogalesRocabado
Viceministrode Salud
Sr. EmilioCusilvarez
Viceministrode MedicinaTradicionale Interculturalidad
Dn. MiguelAguilarEguez
Viceministrode Promocinde la Saludy Deportes
Dr. lgor Pardo ZaPata
DirectorGeneral de Serviciosde Salud
Dr. Juan CarlosArraYaTejada
Jefe Unidad de EPidemiologa

Presentacin
en el ao 2005,la Organizacin
En la 58. a AsambleaMundialde la Salud,efectuada
(lHR 2005) En
lnternacional
Sanitario
Reglamento
el
adopto
Salud
Mundiatde La
aquella oportunidad la Asamblea tambin adopto una resolucintitulada
y Respuestaante una lnfluenzaPandmica,
de la Preparacin
Fortalecimiento
y
Miembrosque refuerceny coordinenlas
Estados
sus
solicitandoa la OMS a
prepararse
para
de influenza.
para
unapandemia
nacionales
estrategias
que el Ministerio
de
de las recomendaciones,
Es en ese sentidoy en cumplimiento
y
de
Nacional
el
Programa
de
Epidemiologa
la
de
Unidad
y
a
travs
Salud Deportes
en la elaboracin
de especialistas,
con el asesoramiento
InflueniaAviarha trabajado,
de unaGua para el ManejoClnicode Influenzaen los distintosnivelesde atencion,
de la llegadaa nuestropals de la influenzaaviar y la temida
ante la probabilidad
influenzapandmica.
para
que el recursohumanoen saludeste preparado
importancia
Es de fundamental
prestaratencinen forma oportunay eficientea la poblacinboliviana,tratandode
la pandemia,de acuerdoa
que se esperara,
de presentarse
ieducirla altamortalidad
pandemias
XX, dondehan fallecido
del
siglo
tres
las
ultimas
en
lo que ha acontecido
juntas.
que en lasdos guerrasmundiales
maspersonas
para
Es nuestrodeseoque estagua,comosu nombreindica,sirvaa los profesionales
de salud para organizarsus
la atencinde pacientesy a los establecimientos
ante la probableocurrenciade una
de maneraque estemospreparados
ServiciOs,
pandemia
de influenza.
nueva

'Ministro

de Salud y Deportes

:-

ffixu*lms#m
ffi8m$mt*ncmi
ilo3 14
008
29ABn.
VTSTOSYCONSIDERANDO:

del }:stado' en concordancia

Que, el artioulo I58 de ia Constitscin-Polltica
que la saludes.unbien
establece
Bolivia,
uenepubtica
ta
i;u]riie
"
con el atioulo2rJratoigo
dufeodetel sapitlhumanopmtegiendola
d"
ia
oUtigucion
U"ne
qo"
y
n*raao
publico
de intsres
sn
"t
y l" p"l*n en eeneralgaranzandoel ejercicio de susderechos
ri-*ili,
,i"lirJ,
iil.ii'i.l
y
econmica;
cotdicin
sexo
disticin dc edad,raza,
y
e$ el conlexto de cambioorientadoa
Que,el Ministcrio de Salud Deportes'
cl
bienestarxcncral y sicndo ar.lems
g;&nttf
el
sea
;rt"io
i"i
uirin
que
la
!a ecuperacintle
seguridad,*niversalidd'
ia
garmtizando
i"
salud,
..1"r"i.-;;;;;;;
ii"itiuo
;J""J;;;;i
el tratarnientode
J.*io*" q;ru oig**ri" de iijnfluenz estacionalv
;:X;'t.i;i;;;rii"a-,
en los distiqtosnivelesde
adecuados
t"nicos
u
""o
pacientescon influen
"oriion'instiief,tos
at*noin:
C*T'i1T^:l
legalcsqu:p"ltiry
Que, es necesarioernitir instrurnentos
de la lrfluenl:a Estacionale implementru
funcionami'ntode los sitios *nti*iu p*o la V-igilancia
Influerzl
ou. pura rtaramienlo depaoientescon
"t
PORTANTO:
conferidaspor
F,l SeorMinisho de Saludy Deportes'en uso de las facultades
2006;
de
de
fbrero
2l
la LeyNu. 3351de
RESUtrLVD:
A.IiTIcULoUHIC()-.Aprobarla.scuiasyprotocoloparalaVigilancia
pacienlescoq influenza:
Centinelade InfluenzaEstcionaly atociol de
n) Gula de Manejo Ctnico y Hospitalaiode In{luenza
b)CuiadelaorganizacindelaReddeVigilmciaContinelarlcVirusinfluenzaenBolivia
Influenzaen Bolivia
c) Potocoloparala Vigilancia Ccntineladel Vins
y Deporiss:autorizr la
Como instrumntosoficilesdel Ministerio de Salud
que forman prte
y
protocolo
guias
las
a
cumplimiento
publicacin y difusiq n"i*io--'at
dc la prssenteresolclon'
irrdisoluble
de la ejecuciny
El Progrma Nacional de Influenza Aviar quedaencagado
Ministerial'
cumplimientode l8 presefteResolucin
Regstrese,hrigasesabery archvese'

ffi*m

;l:|;;:1*'tlS;'
i"o*t'not'oo

INDICE
Bibliografa
1

2.
?

4.
5.
o.

7.
8.

lntroduccin
AntecedentesEpidemiolgicos
Definicin
Etiologa
lnfluenza.Conceptos
4.1
Fisiopatologa
de la Influenza
Epidemiologa
Factoresde riesgo
6.1
Reservorio
o.
Periodode Incubacin
b.
Periodode Transmisibilidad
6.4
CuadroClnicode lnfluenza
Diagnstico
DiagnosticoDiferencial
8.1
Radiologa
8.2
Hemograma
8.3
Bioqumica
8.4
Laboratorio:Toma y envo de muestras
8.5
Maneiode Casos
AtencinHospitalaria
9.'r
Domicilio
v.
v.J
Otrosespacioscerrados
Serviciosde ConsultaExterna
9.4
Salasde Hospitalizacin
9"5
Triajey Evaluacinde pacierttes
9.6
de HosPitales
Reconversin
9.7
Bioseguridad
9.8
Autocuidado
9.8.1
Limpiezay Desinfeccin
9.8.2
Alta de Pacientes
9.8.3
Preparacinparala atencinde Pacientes
Desousde la Atencin
9.9.1
RecomendacionesImPortantes
9.10
de Bioseguridad
MedidasIndividuales
9.11
Complicaciones
9.12
Manejode Cadaveres
9.13

10

9 . 13 . 1
Tratamiento

11

Prevencin

ExmenesPostMortem

11

11
12
tz
4a

14
14
14
14
4q

15
1A

17
4-7

17
17
17
19
lo

lo

19
19
19

22
27
27
27

28

29
29
Y

30
e.1

31

34

INFLUENZAO GRIPE
1. INTRODUCCION
Esta Gua Operativapara el abordajeintegralde pacientescon influenzaaviar o ante una
probable pandemia de influenza, contiene aspectos relativos al agente causal y sus
de
taractersiicas,al cuadro clnico, su diagnsticoy tratamiento,a las medidas
difundidos
que
ser
deben
los
conocimientos
a
como
as
que
bioseguridad debenaplicarse;
ms
al pelsonalde salud y la comunidad,porque la prevencintiene que ser el arma
poderosapara minimizarel dao a la poblacin.
y econmico,requiereun
El problemade la Influenzaes de tipo mdico,epidemiolgico
enfoquedesde una perspectivamundial.Presentauna tasa de ataque muy alta, tiene
gentica'Las vacunas
morbilidady mortalidad.El virus tiene una variabilidad
signidcativa
antivirales.
que
los
medicamentos
igual
al
tienenuna uiilidadlimitada
2. ANTECEDENTESEPIDEMIOLOGICOS
Existela probabilidadde que la epidemiadescritapor Hipcratesen el ao 412 a'deC' fuera
de Gripe.El primerbrote indiscutibleocurrien Europaen 1.510descritapor Sydenhan'
que coincide
Entres gr"ndes pandemiasdel pasadodestacala de la primerapandemia
cuatro
Posteriormente,
1.580.
y
en
registr
se
influenza
la
de
con las caractersticas
pandemiasafectarona la humanidaden el sigloXIX y tres en el sigloXX.
por todo o casi todo el mundo,producidas 11
Se conocentres pandemiasque se extenderon
por el virusde la influenzatipoA. La Gripe Espaola(1918-1919),causadapor el subtipo i{iii=
luego i:a,:'a]
casosde InfluenzaEstacional,
ilt Nt; estevirus,circulaan en el mundoproduciendo
lt .,:,1
de reintroducirseen la dcada de los aos 7A. La Gripe Asitica (1957-1958),ocasionada ?.,<il
:::,\lt:
en Chinay circulen todo el mundoen alrededorde tres Zg.li
por el subtipoH2N2, identificada
*""ur. La Gripe de Hong Kong (1968-1969), provocada por el subtipo H3N2, fue ;
rI
'18,.
detectadopor primeravez en Hong Kong en 1.968y circulaan en el mundo'
De las tres, la que ocasionmas defuncionesfue la primera:alrededorde 50 millonesde
personas.En la Asitica y en la de Hong Kong fueron aisladosvrus que contenanuna
combinacinde genesde gripehumanay de virus de gripeavcola'

utsil
*r'i

'

?E.l

<

;;<
:d'
:a

En 1997, un virus de alta patogenicidaden aves domesticasy comercialespertenecienteal !v:

subtipo HSNI fue identificadJenlos mercadosde aves vivas de Hong Kong, que ocasion ;
o"
18 casos de infeccioesdocumentadasen humanosde los que fallecieron8 personas'El :r{J,l
Sin
ciudad'
de
esa
"+
2
virus fue eliminadogracias al sacrificiode todas las aves domsticas
embargo,ahora se sabe que los genes de ese virus continuaroncirculandoen distntas .()

xtui:]
cepasn aves silvestresy domsticas,con las consecuenciasque hoy enfrentamos'
2

4"

li=il
La secuenciade casos humanosa partirde aves de corralenfermascomenzen febrerode ut
q
baja
pero
muy
con
espordicamente
ocurri
2003. La transmisinhumano-humano
i3
presentaron
enfermos
los
que
a
atendieron
prestadores
salud
de
Algunos
eficiencia.
seropositividad.

'{:

3. DEFINICION
La Influenzaes una enfermedadrespiratoriaviral, contagiosay aguda, cuyas
manifestaciones
caractersticas
son fiebre,cefalea,mialgia,postracin,coriza,dolor de
gargantay tos.Lossntomas
y los signosdifierenen funcinde la edadde las personas
infectadas.
y lasdefunciones
Lashospitalizaciones
se danprincipalmente
en gruposde alto
riesgo:nios menoresde dos aos, ancianosy enfermoscrnicos.Se transmite
eficientemente
de personaa personamediantelas gotas de salivaal hablar,toser y
estornudar
o porcontactodirectocon objetosy superficies
contaminadas.
El virus de la influenzase propagarpidamente
en todo el mundomedianteepidemias
estacionales.
En las regionesfrasy templadas,la influenzaestacionalsueleproducirse
cadaaoa finaldelotooo en invierno.En lasregiones
y subtropicales,
tropicales
se define
menos claramenteel carcterestacionalde Ia influenza,cuya actividadde fondo se
prolongadurantetodoel ao.
4. ETIOLOGIA
Los virusinfluenzason virusARN,pertenecientes
a la familiaOhomyxoviridae.
Haytres
tiposde virusde la influenza-A, B y C- y los sereshumanospuedenser infectados
por los
trestipos.
Los virusde la influenzade tiposA y B causanuna enfermedad
epidmicaen los seres
y losvirusde tipoC suelencausarunaenfermedad
humanos,
levede tipocatarral.Losvirus
de tipo A son designados
ademspor el subtipodependiendo
de las
12 de la influenza
protenaspresentes
y la neuraminidasa.
en su superficie;
la hemaglutinina
Hastala fecha,
1:il# se han identificado
y 9 subtiposde la neuraminidasa.
16 subtiposde la hemaglutinina
El
9
.
virus
la
influenza
de
de
infecta
tipo
A
a
muchas
especies,
incluidos
lossereshumanos,
otros
E
. < . mamferos
y lasavessilvestres
y domesticas.
Losactualessubtiposdelvirusde la influenza
"z
sonH1N1y H3N2.
ffi: A humanaen circulacin

sz ,

.2.;

Se producencambiosfrecuentes
genticade losvirusde la influenza
en la composicin
de
tipoA, y estoscambios
y laspandemias.
constituyen
la basede lasepidemias
Loscambios
genticosmenoresse conocen como "deriva antignica"y causan alteraciones
inmunolgicamente
significativas
de los antigenosde la superficie
vrica.La derivaes un
procesocontinuoqueda lugara la aparicin
que requieren
de nuevasvariantes
antignicas
llj:l
actualizaciones
anualesde la composicin
de las cepasde la vacunacontrala influenza.
f
..ot
se conocencomo"saltoantignico"
y representan
un
*o: Los cambiosgenticosimportantes
o
que
cambio
ms
que
radical
refiere
se
a
la
aparicin
de
un
virus
la
de
influenza
tiene
una
,::ll:+
nuevahemaglutinina
o una nuevacombinacin
y neuraminidasa.
de hemaglutinina
Es
.llll
'u)
posiblequeel saltoantignico
ocurracomoresultado
de la mutacin
o del reordenamiento
gentico
de losvirusde la influenza
y animales.
de tipoA humanos
().i
.ruil
ts:
a
Oi.
24

idi
'.

puedenoriginarpandemias,
Los saltosantignicos
pero solo si el virus nuevo es
suficientemente
paramantener
transmisible
entrelossereshumanos
la actividad
epidmica
y es capazde causarla enfermedad.

iF

porcalora 56 oCpor3 horas a 60 oCpor30 minutos.

Puedeserinactivado
No resisteel

pH cido, es inactivadopor agentes oxidantes y desinfectantescomo formalina y

compuestosde yodo. Puede permaneceractivomuchotiempo en tejidos,heces y agua'

Morfolgicamentelos virus son esfricos,pleomrficoscon un tamao de 80 a 120 nm'
La denominacinde los virus gripalesincluyeel tipo y el sub-tipoantignico,el lugary el
N11 )s i g n i f i c a q u e e s u n v i r u s
a o d e s u a i s l a m i e n t o . A lsa c e p a A / N e w C a l e d o n i a / 2 l / 9 g ( H
que correspondea la cepa
y
1.999
en
Caledonia
Nueva
en
aislado
H1
N1
tipoA, sub{ipo
20 aisladoen el citadoao.
4.1

INFLUENZA.CONCEPTOS

Debemosdiferenciarclaramentela influenzaestacional,la influenzaaviar y lo que podra

ser Ia pandemiade influenza.
aguda'
La lnfluenzaEstacional,es propiadel ser humano,es una enfermedadrespiratoria
presenta
con
porque
se
y
estacional
afecta ms a nios y adultos mayores se denomina
las
de
produce
a
travs
se
transmisin
Su
invierno.
de
meses
mayor frecuenciaen los
Se previenepor vacunas,
gotitasde salivaque vuelanen el ambienteal tosero estornudar.
n nuestropais no esta inciuidaen el ProgramaAmpliadode Inmunizaciones.
La lnfluenza Aviar es propiade las aves silvestresy de corral,es grave y contagiosa,con
alta patogenicidady rnortalidad.Solo en raras ocasionesafecta al humano y se da por el
contactodirectocon aves de corral infectadaso contactocon superficiescontaminadasCon
fluidos de aves infectadasy despustocarse los ojos, la narizo la boca.
Una vez que se establece la enfermedad se propaga fcilmente de una granja a otra 13
mediante la exposicin de las aves sanas a las secrecionesy excretas de las aves tli ';
enfermas.El virus de la influenzaaviarH5N1 ha infectadoa algunaspersonasde manera Wi;;,.
ocasional.Se han reportadocasos humanos en Asia, frica y Europa. No hay pruebas i <
N
que apuntena la infeccinde personaspor virus H5N1tras haberingerido ,fir'
t&.:
epidemiolgicas
por
altas f - 4
aves de corral o huevos debidamente cocinados. El virus se destruye
ni la congelacinmatan los virus H5N1 presentesen la z'
temperaturas.Ni la refrigeracin
,i.iltl
carne.
iSill
La Influenza Pandmica,se referea una epidemiaa nivel mundial,provocadapor la i"i!q ii
aparicinde un nuevovirus de influenza,con el que nuncaantes haba estado en contacto i[i*:::
: Fii
ei ser humano.Dado que el virus es nuevo y que por esta razn el sistemainmunitario I,i:uI:
humano no lo reconoce,es probableque las personasque la contraigansufran una .'o
enfermedadmuchomas graveque una gripecomn.

T
e

eficazy sostenida :t::qz .I

Solose puedeproduciruna pandemiade influenzasi hay unatransmisin
de un subtipode virusde la influenzaal que sean inmunespocaspersonas.En los ltimos
o
cien aos se han producidotres pandemiasmundiales:en 1918,influenzade tipo A/H1N1; -",
en 1g57,influenzade tipo tuH2N2y en 1968,influenzade tipoA/H3N2.A diferenciade las z : l
?.
epidemiasestacionalesde influenza,estas tres pandemiascausaronenfermedadesgraves i;:]Jri:
en individuosjvenesy sanos.
A,
Actualmente,una epizootiaproducidapor el virus de la influenzaaviar de tipo tuH5N1 ha
infectadoa las aves de corraly las aves silvestresen mas de 50 pasesde tres continentes.
La cepa H5N1 rarasveces ha infectadoa las personas,pero puede mutar a una cepa capaz

de infectar
msfcilmente
a lossereshumanos.
No se sabea cienciaciertasi la prxima
pandemiade influenzase debera la cepaH5N1o a otracepadel virusde la influenza,
perola vigilancia
mundial
paradetectar
de la influenza
es fundamental
lascepasnuevas
del
virusa medidaquesurjan.
5. FISIOPATOLOGIA
Fl virusInfluenza
tipoA tienealtapatogenicidad
debidoa su grancapacidad
de mutaren
formarpiday de incorporar
a su estructura
genesde virusque infectana otrasespecies
animales.
Tambin
el viruspuedeproducirlas epidemias
por su tendencia
recurrentes
a
mutar,fenmenoconocidocomo"drift"o "derivaantignica".
Ademses capazde producir
una nuevaHemaglutinina
con o sin una nuevaNeuroaminidasa,
a estose conocecomo
"shift"o saltoantignico
y estoda pasoa un nuevosubtipoviral.
El virus ingresaa la clulareceptoracon ayudade sus antgenosH o N que estimulan
procesosqumicos
que rompenla membrana.
De aqutras una replicacin
viralpuede
infectarotrasclulasdel organismo.
La invasinviral provocauna vasoconstriccin
transitoriade la mucosaseguidade una
vasodilatacin,
edemay produccin
de mocoacuoso(hidrorrea).
Posteriormente
se produce
un infiltradoinflamatorio
y una descamacin
leucocitario
que puede
de clulasepiteliales
acompaarse
de una infeccinbacterianasecundaria.El virus de la influenzatiene la
particularidad
de destruirlas clulasy ciliosde lasvasrespiratorias
altas.Estemecanismo
le permite,porun lado,reproducirse
y porel otro,lograrabrirla puertahacialas
localmente
vas respiratorias
bajas.La mayorade las personassufrenentre dos y tres episodios
gripales
al ao.
Si unapersonaes infectada
porun virusde Influenza
simultneamente
estacional
o comn
y de Influenza
Aviar(cepaaltamente
patgena)
se puedeproducirun intercambio
gentico
quetengacomoresultado
un nuevosubtipoviral,estoproducira
el nuevoviruspandmico
por que esteseriade fciltransmisin
directaentrehumanos.Estefenmenose puede
produciren otrasespeciesanimales,a la fechase teme ms este procesoen los cerdos
especiequepuedealbergara los dostiposde virusy producirsu recombinacin.
6. EPIDEMIOLOGIA
DE LA INFLUENZA
La Influenza
o gripees unaenfermedad
infecciosa
agudaviraly altamente
que
contagiosa
afectaprincipalmente
al aparatorespiratorio.
Su mayorincidenciaest en los mesesde
invierno.Afectaa cualquieredad con mayorseveridady complicaciones
en los nios
menores
de 2 aosy mayores
de 60 aos.
6.1 FACTORES
DE RIESGO
La edad,los extremosde la vida, niosy ancianos,personascon enfermedades
crnicas,
inmunodeprimidos,
y ocupacin
desnutricin
laboralde contacto
conlasaves.
6.2 RESERVORIO
El hombrees el reservorio
paralos virusde Ia circulacin
epidmica,
aunquetambin
circulaen los cerdos.Parala gripeaviarlos reservorios
gallinas
y
son principalmente

pavos.Tambinen aves migratoriasy es de suponerque toda.slas especiesaviariasson

susceptibles.
6.3 PERIODODE INCUBACION
Es breve, por lo general de 1 a 4 dias, aunque recientementese tiende a considerar
periodosde incubacinde ms de 8 das y un mximode 21 das.
6.4 PERIODODE TRANSMISIBILIDAD
de 3 a 5 das desdeel comienzode los sntomasen los adultos;puede
Probablemente
se produceen las
llegara 7 das en los niosde corta edad. La mayortransmisibilidad
inclusosi el individuoest
primeras48 horas de concluidoel periodode incub-bin,
asintomtico.Esto indica la importanciade iniciar tratamientoantivirala la brevedad
Posible.
La excrecinviral disminuyeen forma progresivahasta negativizarseentre el sexto y
puedenexcretar
octavo da de iniciadoslos sntomas.Los pacientesinmunodeprimidos
por
varios meses
el virus
7. CUADROGLINICODE INFLUENZA
causadaspor otrosvirusde las vas
A veces,el cuadroclnicoes similara las enfermedades
y la neumona
Puedevariardesdeel resfriadocomn,el crup,la bronquiolitis
respiratorias.
vrica, hasta las enfermedadesrespiratoriasagudas indiferenciadas.Es una enfermedad 15
y debilitante.
autolimitada
Por tanto, la influenzay la gripe aviar en humanos se reconoce por sus caractersticas
es decir, brotes,epidemiaso pandemias;adems del siguientecuadro
epidemiolgicas,
clnico:
.
"
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.

que durade 2 a 3 dias

Fiebrecon temperaturacorporalmayorde 38 gradoscentgrados
Escalosfros
Cefaleafrontal,que puedeser muy intensa.Puedehabercefaleageneralizada
Tos que sueleser intensay duradera
Estornudos
Expectoracinmucosa
Disnea
acompaadode eritemafarngeoy que puededuraruna
Dolorde garganta(odinofagia)
semana
Dolor torcico
Conjuntivitis
Fotofobia
Otitis media en el 3-5% de los casos
Adenopatascervicales,generalmentepequeas
Nauseas,vmitos
Diarreaacuosa
generalmuy acentuado
Decaimiento

Se ha alertadosobre la posibilidadde casos con sintomatologa

leve o moderada,cuyo
diagnsticoy tratamientodebe hacersede la misma manera que para los casos graves,
puesson esos casosque puedenocasionarla diseminacin
rpidade la epidemia.Pero,lo
que caracterizaa la influenzaes la gran postracin que ocasiona (astenia, adinamia,
anorexia).Hay mlalgiasy artralgiasque dificultanla movilidad.Dolor al contacto.
En consecuencia,la influenzapresentaun cuadro clnicoaparatoso,debilitante,que difiere
del resfriado comn, incluso de aquel que se acompaa de fiebre, congestin nasal y
malestargeneral.
Aparte de la tos, las dems manifestacionesson por lo general de curso limitado y la
personaenferma se restableceen el trminode 2 a 7 das ("vieneen tres das, se queda
tres das y se va en tres das").A la auscultacinen algunas oportunidadesse perciben
crpitosen velcro.
Las manifestacionesgastrointestinales
como la nusea, el vmito y la diarrea son poco
frecuentes,pero en los nios puedenacompaara la fase respiratoria.En la serie de 133
primeros casos humanos de InfluenzaAviar,desde 2003, la diarrea estuvo presente en
alrededordel 50% de los pacientesindependientemente
de la edad.
En el libro sobre el tema, preparadopor el ConsejoSuperiorde InvestigacionesCientficas,
de Espaa,se indica:"En la mayorade los casos, la enfermedadhumana parece iniciarse
con un cuadro respiratorioagudocon fiebre(temperatura> 38oC), tos, dificultadrespiratoria
y malestargeneral,que evolucionanhacia un cuadro grave con "disress" respiratorio,que
16 aparece despus de una neumona viral que presenta alteraciones radiolgicas
inespecficas".

SW

F;

ffiJ
%
-.ff
z

::lSsl

,\=:;

8. DTAGNOSTICO
Criterios de diagnostico:
'

i::l*ti

l:1;,;l4

:rt$f
:::<f$$i

o
t
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Epidemiolgico: Toda persona con enfermedad respiratoriaaguda y grave de

pases o territoriosen los cuales se ha detectadoel virus de la influenzaA/H5N1.u
otro altamentepatgeno,sobretodoen aquellaspersonasque estuvieronexpuestas
a aves de corraly/o sus excretas,o participarondel sacrificiode las mismas.Por otra
parte, la posibilidadde influenzaA/HSN1 puede ser consideradaen pacientescon
enfermedadesserias difcilesde explicar (encefalopatas)en reas con conocida
actividadde influenzaA/HSN1en animaleso humanos.
Clnico: Cuadro generalo respiratorioagudo y grave caracterizadopor fiebre alta,
tos, disneay cefalea.
Radiolgico: Infiltradoso consolidacinlobar o segmentariacon broncograma
aereo.
Virolgico: La confirmacinlaboratorialde influenzaA,/H5N1requiereuno o mas de
los siguientescriterios:
. Un cultivoviral positivo.
. Un anlisisPCR para RNA de influenzaA/H5N1 positivo.
. Una prueba de inmunofluorescenciapositiva para antigeno, con el uso de
anticuerpomonoclonalcontra H5.

. Una diferenciade cuatroveces el titulo inicialdel anticuerpoH5 especificoen pares

de muestrasde suero.
El diagnostico de influenza puede ser realizado por cultivo viral, deteccin de
antgenosvirales y determinacinde anticuerpos.El cultivo requierede laboratorio
especializado,demoraaproximadamenteuna semanay puedeacortarsea 48 horas
si se usan tcnicasde deteccinprecoz.La determinacinde anticuerposrequiere
de por lo menosdos muestrasseparadaspor 10 a 15 das lo que es una limitante
para su uso en el diagnosticoclnico.
directa
La deteccinde antgenospuede efectuarsemedianteinmunofluorescencia
y
test
rpidos.
e indirecta
La subtipificacion de virus influenza A puede realizarse por tcnica de
inmunofluorescencia con anticuerpos monoclonales, inhibicin de la
y PCR. Tiene gran imporlanciapara la vigilanciade las cepas
hemoaglutinacin
circulantesde tal manera que se pueden identificarnuevas cepas potencialmente
pandmicas.
DIFERENCIAL
8.1DIAGNOSTICO
Tomaren cuenta las siguientesentidadesclnicas:
.
.
'
.
.

Neumonabacteriana
Neumonaviral
Bronquiolitis
Resfriadocomn
Asma agudo

8.2 RADIOLOGIA
Al inicio,la radiografapuede ser normal.A medidaque el cuadro se complicacon
a focos mltiples, extensos y
neumona se suele observar infiltrados ne,.rnriicos
que
pueden
cubrir los campospulmonares,justificandola
bilateralesde progresorpido
grave.
ver tambin un patrn radiolgicode un
Es
frecuente
respiratoria
insuficiencia
distress respiratorio con infiltrados difusos bilateraleso en vidrio esmerilado. Los
derramespleuralesson poco frecuentes.
8.3 HEMOGRAMA
En plenoprocesoneumnico
Se han descritoleucopenia,linfopeniay trombocitopenia.
a la izquierda.
con
desviacin
presentar
importante
leucocitosis
igicamentese
8.4 BTOQUTMTCA
elevacinde la creatininay aminotransferasas.
Se han descrito,hiperglucemia,
8.5 LABORATORIO:TOMA Y ENVIODE MUESTRAS
viralesdependede la calidadde la
El diagnsticoetiolgicode infeccionesrespiratorias

muestrarecogida,de la rapidezen el transportey de las condicionesde envoptimas.

Para el diagnsticode virus de la gripe en humanosse debe obtener muestrasde
exudadoo aspiradonaso-farngeo,
o suero de fase aguday suero de fase convaleciente.
EXUDADOO ASPIRADO NASO.FARINGEO
Usar hisoposde materialsinttico.Introducirlos hisoposen un tubo con medio de
transporteparavirus.Si existeindicacinclnica,se puedenenviarmuestrasde aspirado
transtraqueal,lavadobroncoalveolar,biopsiade pulmno tejido de necropsia.
SUERO DE FASEAGUDA Y SUERODE FASE CONVALECIENTE
Las muestras se remitirn refrigeradasy empaquetadasen embalaje especial,
y la solicitudde anlisiscorrespondiente.
acompaadasde una fichaepidemiolgica
y tipificacin
La identificacin
de los virusaviarA/HSN1u otro,es esencialmente
la misma
que para los virusgripalesde la influenzahumana,aunquehay criteriosa tener en cuenta
para poder garantizarlos nivelesde bioseguridadimprescindiblesal trabajar con virus de
potencialpandmicoy por tanto altamentevirulentos.Por esto, la recoleccinde muestras
ser realizadasolamenteen los hospitalesnominados,tal como apareceen la siguiente
descripcin:
INLASA y CENETROPson los centroscoordinadores,el primeropara la red compuestapor
18 LaPaz, Oruro,Potos,Tana,Cochabambay Chuquisaca,y el segundopara la red integrada
por SantaCruz,Beniy Pando.
La organizacin
de la VigilanciaCentinelade InfluenzaVirusen nuestropas es la
siguiente:
CUADRO I
Organizacinde la VigilanciaCentinelade InfluenzaVirus en Bolivia
Sitios Centinela
EquipoDepartamental

Ciudad

EquipoLocal

La Paz

La Paz
ElAlto

Hospitaldel Nio OvidioAliaga

HospitalMunicipalBolivianoHolands

Santa Cruz

Santa Cruz de la
Sierra

HospitalUniversitario
BolivianoJapons

Cochabamba

Cochabamba

HospitalMaternoInfantilGermanUrquidi

Chuquisaca

Sucre

HosoitalSanta Brbara

Taria

Tarija

HosoitalSan Juan de Dios

(Para mayoresdetallesremitirsea la Gua y Protocolode Vigilanciade lnfluenza)

MANEJODE CASOS
9.1 ATENCIONHOSPITALARIA
en aves
Tan pronto se declarealerta nacionalpor la presenciade casos de gripe aviar
y de
administrativo
el
incluido
personal
de
salud,
y/o humanosen pasesvecinos,el
obligatoria'
forma
de
medidas,
poyo,debe adoptarlas siguientes
de
1. Todosdeben utilizarmandil,mismoque debe permaneceren el establecimiento
al
domicilio
llevarlo
No
que
costumbre.
de
salud.Debeser lavadocon ms frecuencia
en solucin de lavandina,y
para el lavado. Realizarloen el establecimlento,
usar
someterloha secado y planchado.La personaque realizael lavado debe
y
telares'
otros
cobertores
procedimiento
a
guantesgruesos.Aplicarel mismo
proteccin
2. El personal que tiene contacto con enfermos debe utilizar equipo de
personal(EPP).
que sienta
3. Si bien el pacientees sospechoso,no debe ser tratado de una forma tal
el
cumplen,
se
o rechazado.Si las medidasde proteccinindicadas
ser discriminado
aviar,
influenza
realmente
persona
tenga
que
esa
riesgo de contagio,en caso de
disminuYe.
de transmisindel virus son los siguientes:
Los sitiosprincipales
9.2 DOMICILIO
precaucin.Los
sus miembrospueden conocerpoco o nada sobre las medidasde
de 2 aos, por
menores
nios
/os
virus
son
el
miembrosque ms fcilmentetransmiten
es por
frecuente
ms
La
transmisin
y
familiares.
padres
otros
los
de
ser dependientes
contaminadas
que
estn
la boca (al hablar,toser o estorudar)y mediante las manos
que
con secieciones.por esto, el contactocercano de familiarescon el pacientetiene
que
el
aire.
para
circule
habitacin
la
de
ventanas
ser limitado.Abrir las

t9

':1,#

9.3 OTROS ESPACIOSCERRADOSY SIN VENTILACION

en
Por el hacinamiento,la falta de ventilacinque hace permanecerlas gotitasde saliva
el ambienteo sobre los mueblesy ropa, y porque la gente habla,tose y estornudasin
taparse la boca con un Pauelo.
9.4 SERVICIOSDE CONSULTAEXTERNA
pacientes
Especialmentelas salas de espera y los consultorios,por el hacinamientode
e
porque
simultaneidad
y
la
epidemia,
y l in"t"t"nto de la demandadebido a la
de
bioseguridad.
medidas
puede
las
relajar
ntensidadde la atencin
9.5 SALAS DE HOSPITALIZACION
Las medidasde seguridadparael personaly los pacientesno son de similarrigurosidad'
de
Con frecuencia,se descuidastas medidas en los pacientesy en la manipulacin
y los desechos
manos
las
boca,
la
son:
de
transmisin
vas
Las
y
secreciones.
desechos
contaminados.

En el siguientecuadro,veremoslos procedimientos
ms aconsejablespara el manejo
clnicoy hospitalario
aplicablesa cualquiernivelde atencinde la consultaexternay del
hosoital.

CUADRO2
PROCEDIMIENTOS
PARAEL MANEJODE PACIENTES
EN CONSUUTAEXTERNA

El personal
que atiende
directament
e al enfermo

20

EN HOSPITALIZACION

Recortarselas uas de las manos. Recortarselas uas de las manos.

Lavado de manos antes y despus Lavadode manos antes y despus
de atender al pacientey luego de de atender al pacientey luego de
manipularmaterialo superficiesque manipularmaterialo superficiesque
han estado en contacto real o han estado en contacto real o
p o t e n c i a l c o n s e c r e c i o n e s o potencial con secreciones o
excreciones de los pacientes con excrecionesde los pacientes con
detergenteo jabn.
detergenteo jabn.
Uso de equipos de proteccin U s o d e e q u i p o s d e p r o t e c c i n
personal(EPP).
personal(EPP).
Prevenirla exposicina secrecionesPrevenirla exposicina secreclones
y sangre.
y sangre.
Prevenir la exposicin a material Prevenir la exposicin a material
corto punzante
cortopunzante.

liwi
'ol
tr:

Recortarselas uas de las manos. Recortarse

lasuasde lasmanos,
Uso de guantes gruesos para Uso de guantes gruesos para
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manipular
secreciones
o manipular
secreciones o
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excreciones.
excreciones.
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Prevenirla exposicina secrecionesPrevenir
la exposicin
a secreciones
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y sangre.
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El personal
a
Prevenir la exposicin a material Prevenirla exposicina material
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cortopunzante.
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Todas las superficies en contacto Todaslas superficies
en contacto
pacientes
pacientes
los
con
deben
ser
los
con
deben ser
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l i m p i a d a s c o n u n a s o l u c i n d e limpiadascon una solucinde
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hipocloritode sodio al 0,05%,varias hipoclorito
de sodioal 0,05%,varias
iUl
veces al da.
vecesal da.
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Nilli

Uso de contenedores
naraeliminar
Uso de contenedores
oaraeliminar
materialcortopunzante
materialcortopunzante.
LOS
No abandonar
agujasdesnudas.
No abandonar
agujasdesnudas.
materiales No recapsular,
romperni doblar
No recapsular,
romperni doblar
agujas.
agujas.
EN CONSULTA
EXTERNA

Los
desechos

L,l o la
paciente

S i l o s p a u e l o s u t i l i z a d o s P a r a Receptculo cercano Para la

de
Pauelos
limpiarsela nariz son desechables,e l i m i n a c i n
en la calle ni echarlos d e s e c h a b l e s u t i l i z a d o s P o r e l / l a
no eliminarlos
en basurerospblicos.Quemarlos paciente.El depsitodebe contener
una bolsaplstica.
en el domicilio.
Recortarselas unasde las manos. Recortarselas unas de las manos.
Taparsela bocacon un paueloPara Uso de mascarilla(o taparsela boca
toser y estornudar(o hacerloen el c o n u n p a u e l o P a r a t o s e r Y
estornudar).
antebrazo).
S i l o s p a u e l o s u t i l i z a d o s P a r u Uso de pauelosdesechables.
limpiarse la nariz son desechables, Lavado frecuente de manos con
en la calle ni echarlos j a b n .
no eliminarlos
en basurerospblicos.Quemarlos V i s i t a r e s t r i n g i d a d e f a m i l i a r e s
(debenutilizarEPP)
en el domicilio.
Lavado frecuente de manos con
jabn.
Los familiares que maniPulan
pauelos y objetos contaminados
deben
respiratorias,
con secreciones
lavarse las manos luego de la
manipulacin(mejor si utilizan
guantesgruesos,pero igual lavarlos
luegodel procedimiento).

que aparecenen este cuadro,tienencuatropropsitos:

Las recomendaciones

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i;':;ji
;:::a:!;l

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de a:iNl
en todos los mbitosy circunstancias
1. Ponera puntolas medidasde bioseguridad
Z1
u.l r
domicilio.
incluso
en
aguda,
l:
la atencina pacientescon infeccinrespiratoria
dr
y
no
educacin
para
la
capacitacin
personal
contenidos
de
salud,
al
2. Proporcionar
iz1.
solamentedel propio personalde salud, sino tambin de los pacientesy sus :,.'
familiares.
I Cj
sociales
por
personal
espacios
salud
en
de
el
contenidos
3. La utilizacinde esos
i.,<,":
J,
diferentesa los de la atencinsanitaria,con propsitosde educacindel pblicoen $Xilr:
bioseguridad.
U)
4. Mostrarque las necesidadespara el xito de la atencinno se restringena los : ' 7
(antivirales),
sino que se requiereotroselementoscomo el lavadode >ii
medicamentos
pauelosdesechables :,!v:
paradesechos,solucionesantispticas,
manos,receptculos
ii
de desechos,etc.
y guantespara la manipulacin
i:;li

En todo hospitalo centrode saludtomar en cuentalas siguientespremisas:

por cirugaselectivas
" Cancelacinde admisioneshospitalarias

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;:o
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: Zt:..
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de camasy la capacidadde expansin
" Evaluarla disponibilidad
" Contemplarel alta de pacientesque no requieranhospitalizacin

:i(t
'5j

T
.jhll

" Reorganizacindel personal para solventarla demanda de los servicios ante la

pandemiay/o reclutara cesantesen caso necesario
" Aplicarel triajey poner en marchaIa reconversinde camas para la atencinde la
poblacin
" lmplementar medidas tendientes a mejorar el control de infecciones
intrahospitalarias

9.6 TRIAJE y EVALUACIONDE P,ACIENTES

El objetivodel triaje es identificara aquellaspersonasque puedanestar infectadascon
influenzapandmicaparaaislarlosde los que no estny reducirel riesgode transmisin
de la enfermedad,para ello se debe destinar un rea para atender a personas con
sndromefebril y enfermedadrespiratoria.

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J
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23

TRIAJE

Controlde
Infecciones
Sobrevivencia
Severidad
Recursos
Disponibles

SIEMPRE

Fuente:Cursopreparacin
paradeteccin
y respuesta
de los establecimientos
de saludantecasos
inusitados,lmprevistoso conglmerdos
de IRAG.OPS/MSD,
Gochabamba,
Bolivia.

Pandmica?
con Influenza
Paciente

Hospitalizacin?
Requiere

No.
t

M.r*r" I

I ambulatorioI
patologa
I desu
I

o
Concomplicaciones
enfermedad
crnica
descompensada

rsr
interaccin
Considerar
que
encentros
NOconcentren
casosdelP

).<
NO

Manejohospitalario
de su patologa

I
Considerar
aplicar
protocolos de
ingresoa UCI

Y
internacin
en centrosque
Considerar
casosde lP
CONCENTREN

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CUADRO3
CRITERIOSDE CLASIFICACINPOR COLOR

Sintomatologarespiratoriano
compatiblecon influenza

Sintomticoy
medidasde
bioseguridad
Aislamiento
domiciliario
estricto

Sintomtico y
medidas de
bioseguridad

Fuente:Incorporado
y Respuestaa una Pandemiade Influenza.
del "PlanNacionalde Preparacin
ManualOperativo,Secretariade Salud.Mxico2005".

9.7 RECONVERSION
DE HOSPITALES
Es una estrategiaque tiene como objetivobloquearla transmisindel virus,
enfermaen reasdesignadas,
dentrode los mismos
concentrando
a la poblacin
y no
paraque de esa formase les presteatencin,estnbajoobservacin
hospitales
tengancontactocon otrospacientes.
o centros
Parallevara caboestaaccines necesario
designardentrode los hospitales
Es importante
de los pacientes.
de saludreasdondese puedaefectuarel aislamiento
desocuparel mayor nmerode camasdentroel hospitaly destinarlasa pacientes
con Influenza.Tambinser importanteidentificaralgunasotras infraestructuras
paraque en casode que colapsenlos
(colegios,
unidadesmilitares)
universidades,
temporales.
serviciospuedanfuncionarcomohospitales
puedenser
y centros
de saluden casode pandemia,
Comoes de esperar,
loshospitales
blancode conflictosy disturbiospor lo que se debe establecerun permetrode
seguridad.
Pedirayudaa polica,fuerzasarmadas,etc.
9.8 BIOSEGURIDAD
(EPP)
EQUTPO
BASTCO
DE PROTECCTON
PERSONAL

Mascara N 95
Guantesde caucho
Gafas de proteccinocular
Bata

9.8.1AUTOCUIDADO
quedebetenerel personal
Ademsde la higienerespiratoria
de saludo el personal
de apoyose recomienda:
'

la temperatura
dosvecesal da
Controlarse

"

Vigilarsintomatologa
respiratoria,
especialmente
tos

'

Utilizarun registropersonalde contactos

"

y evitar
En casode fiebre,limitarde inmediato
interacciones
con otraspersonas
lasreaspblicas
Notificar
el cuadroclnicoa su mdicoo autoridad
de salud.

"

9 . 8 . 2 L I M P I E Z AY D E S I N F E C C I O N
El virus es inactivadocon alcohol al 7oo/oy cloro, no obstante se recomiendala
limpieza de las superficiesambientalescon un detergenteneutro seguido de una
solucindesinfectante.

CUADRO4
USODE DESINFECTANTES
DESINFECTANTE

JSO RECOMENDADO

Hipoclorito
de sodio(lavandina)

Desinfeccinde materialcontaminado
con sangrey fluidoscorporales.

Alcoholisoproplico
al 70%

Superficiesde metal,maderay otras en

las que no se puedeusar la lavandina.

9.8.3 ALTA DE PACIENTES

Las precaucionespara el control de la infeccin deben continuar hasta 7 das
despusde la resolucinde la fiebrepara el caso de los adultosy 21 das despus
del iniciode la enfermedadpara el caso de los nios.

28
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Realizaruna adecuadalimpiezay desinfeccin

de la sala luegodel alta del paciente.

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9.9 PREPARACIONPARA LA ATENCIONDE PACIENTES

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Cuando aumenta Ia demanda por afeccionesrespiratorias,hay que establecerun

procedimiento(de acuerdo con la infraestrucluradisponible)que permitaseparar a
estos pacientes de los que consultan por otras patologas.Asimismo, hay que
procurar dar prioridad a las personas con sintomatologarespiratoria.Esto debe
aplicarseen el primernivelde atenciny en los consultorios
hospitalarios.
Los casos
graves suelen ingresarpor emergencias,pero tambinpor consultaexternao, en
algunascircunstancias,
directamentea las salas nominadaspara la internacinde
estos enfermos.
El personalde salud debe instruira los pacientescon patologarespiratoriay/o a sus
que en tantoesperanser atendidos,no debencompartirartculoscon
acompaantes
otros pacientes,adems de que deben taparse la boca y la narizcon pauelospara
estornudary/o toser,si no tienenpauelorecomendarno cubrirla boca con la mano,
utilizar el antebrazo. Si hay pacientes con tos y estornudos frecuentes,
proporcionarles
mascarillas.
Aprovechartanto la espera como la consulta para capacitara los pacientesy sus
acompaantescon respectoa los procedimientos
en el hogar a fin de evitar la
trasmisina otros miembrosde la familia.Hacerhincapien el lavadofrecuentede
manosdespusde atendero tocaral pacientefamiliary en la separacinde artculos
contaminadoscon secrecionesfiuguetes,pauelosy otros artculospersonales).

9 . 9 . 1 D E S P U E SD E L A A T E N C I O N
.
.
.
.

Lavarlos guantesen una solucinde cloroal 0,5% antesde quitrselos.

dejarlosremojar10 minutosen la
Desecharlos guanteso, sin son reutilizables,
solucinde cloro.
Lavado de manos, incluyendomuecas, con agua corriente y jabn
(preferentementelquido).
que serempleadocon otro paciente(el
y limpiezadel instrumental
Desinfeccin
y termmetrolimpiarloscon una tela empapadaen solucinde
fonendoscopio
c l o r oa l 0 , 5 % ) .
Limpiezacon solucinde cloroal 0,5% de las superficiescon las que el paciente
pudo habertenidocontacto,incluidala mesa de examen.

IMPORTANTES
9.1O RECOMENDACIONES
deben estar
Habitacinindividual.Si esto no es posible,las camas de hospitalizacin
separadasentre si, por una distanciamayor a un metro.
Limitarel trasladode pacienteso su movilizacindentroel hospital.Si esto es necesario,
avisaral sitio de destino.El pacientedebe usar mascarilla.El personalque lo traslada
que durantela atencin.
debe aplicarsimilaresmedidasde bioseguridad
Todas las superficiesde contactodurante la atencindel pacientedeben ser limpiadas
de forma apropiaday frecuente (explicarel procedimientode limpiezay la solucin a
emplear,as como el desecho del materialde limpieza).
El personal que trabaja en unidadeso servicios sin pacientescon influenza,no debe
aproximarsea los espaciosdonde estn esos pacientes,y viceversa.
Proveerpauelosdesechables(o papel higinicode doble hoja) y receptculospara su
alcohol-gelubicadosen sitiospertinentes.Jabn lquidoy
eliminacin.Dispensadores
toallasdesechablesen los lavamanos.
9.11 MEDIDASINDIVIDUALESDE BIOSEGURIDAD
Todas las personasdeben aportar con su concurso y compromisopara evitar que la
epidemiase extiendams como consecuenciade la falta de conocimientodel problema.
de la atencinsanitaria,toda la ciudadana,incluidoel
Al margende los procedimientos
personalasistencialy de apoyo del sistema de salud, debe adoptar las siguientes
medidas personales,y ensearlasy exigidas a otras personas con las que estn en
relacinen su hogar,la calley el trabajo.
. Utilizarpauelosparalimpiars
eliminarlosen bolsasde
e la nariz,Si son desechables,
plstico.Si son de tela, lavarlosen lavandina.La personaque los lava debe utilizar
guantesgruesos.
. Lavarselas manos ms frecuentemente
que de costumbre,en especialsi se est
aguda (resfriadocomn,influenza,sinusitisu
cursandouna enfermedadrespiratoria
lquido.
otra).El lavadodebe hacersecon agua corrientey jabn,preferentemente
. Tenerlas uas de los dedos de las manos perfectamenterecortadas,para evitar que
partculasde secreciones
nasalesquedenatrapadasentrelas uasy el pulpejode los
dedos.

29

'

No dar la mano al saludar.Conversarcon familiaresy amigossobre la importanciade

esta medida.
. Los saludoscon besos tambindeben ser evitados.
' Las personascon infeccinrespiratoriaaguda (resfriadocomn, sinusitis,influenzau
otra) debenconsultarpara establecerel diagnstico.Debenevitarel contactocercano
con familiares,amigos y compaerosde trabajo. si es necesario, utilizarn una
mascarillao barbijo.El diagnsticodeterminarqu tipo de tratamientorequiereny si
puedeno no abandonarsu domicilio.
' Taparse la boca con un pauelo para estornudar o toser, o utilizar el antebrazo,
aunqueno se est conversandocon una persona.
. No extraercon los dedos las secrecionesnasales,y menos expulsarlasal aire.
' Es recomendable
que todas las comidasestn adecuadamente
cocidas,inclusolas
verduras.
9.12 COMPLTCACIONES
Las complicacionesde Ia influenzapuedenser respiratoriasy extra respiratorias.
COMPLCACIONES
RESPIRATORIAS
Debido a que Ia influenzaes una infeccinaguda de las vas respiratoriasaltas, la
complicacinrespiratoriams frecuentees Ia neumona, provocadapor el mismo virus
de la influenza,por sobre infeccinbacterianao de origen mixto. Esta complicacines
ms frecuente en personas con enfermedades crnicas subyacentes, por lo que
constituyenun grupode alto riesgoal que se debe vigilar.
La neumona bacterianaes la ms comn. Su aparicin debe ser consideradaen
pacientescon disnea,fiebresevera,o reaparicinde fiebre u otros sntomasde infeccin
bacterianaen el tracto respiratoriodespusde que el cuadro de influenzaha mejorado.
El inicio del tratamientoemprico antibiticodebe ser indicado sin esperar una
confirmacinlaboratorialde la causa bacteriana.
La influenza tambin puede ocasionar reactivacinde una enfermedad obstructiva
crnica(EPOC)y descompensar
un asma bronquial.
COMPLICACIONESEXTRA RESPIRATORIAS
Miositis y rabdomiolisr's.-Son raras y se observansobretodoen nios. La Miositisse
manifiesta por dolor en los msculos afectados y ocasionalmenteedema. La CKp
(creatinfosfokinasa)
est elevada y puede asociarse a mioglobinuriacon falla renal
secundaria.La patognesisno se conoce pero existe la evidenciade la presenciadel
virus en el tejido muscularafectado.
Sndrome de Reye.-Es una complicacinrara de ver en la actualidad,caracterizadapor
compromisode concienciae insuficienciaheptica.Se asocia al uso de aspirina,
frecuenteen escolares.

Compromiso del Sistema Nervioso Central.- Mielitisy Sndromede GuillainBarrson

las ms frecuentes.La encefalopatianecrotizanteaguda se ve en nios de 1 a 5 aos,

es de comienzobruscocon rpidocompromisode conciencia.Tieneuna mortalidadde

La resonanciamagnticanuclear
un 30% con gravessecuelasen los sobrevivienles.
muestra compromisohipotalmicobilateral,lesionesdel tronco cerebral,substancia
blancaperi ventriculary cerebelo.
Miocarditis y pericarditis.- Son complicacionespoco frecuentesy fueron descritaspor
primeravez en la pandemiadel ao 1.918.
Sndrome de choque txico.- Complicacinasociada a infeccin por estafilococo
aureus. La mayorade los casos reportadoshan estado relacionadosa infeccionespor
virus influenzaB.
9.13 MANEJO DE GADAVERES
" Empleartodo el equipo de proteccinpersonal
" El cadverdebe colocarseen una bolsa impermeabley selladoantes de llevar a la
morgue
" No debe ocurrirescapede fluidos
" Trasladoa la morguetan prontocomo sea posible
" Si la familiadesea ver el cuerpo,puede hacerloutilizandoel equipo de proteccin
personal

31
9.13.1 EXAMENESPOST.MORTEM
El examen post-mortem (autopsias) debe ser realizado con mucho cuidado,
sobretodosi el pacientemuri durante el periodo infeccioso.Los pulmonespueden
todava contener virus, por ello cuando es realizado algn procedimiento en
rganosdel cadver,se debe empleartodo el equipo de proteccinpersonal.
Para minimizarel riesgoen el manejo de cadveresse debe observar:
'

'
'

Prevenir la produccinde aerosoles especialmentecuando se seccionan los

pulmones
Usar la cantidadmnimade instrumental
Evitar usar escalpelosy tijeras puntiagudas

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mano a mano.Usar una bandeja

" Nuncapasarlos instrumentos

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" En lo posibleusarequiposdesechables
'

Reduciral mnimola presenciade personal

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10.

TRATAMIENTO

Este acpite aborda los aspectos ms generales del manejo clnico de pacientes con
influenza.

ANTIVIRALES
Hay dos variedadesde antiviralescontra la influenzade acuerdocon su mecanismode
y otros que inhiben la
accin.Unos inhiben la protena M2 (amantadinay rimantadina)
y zanamivir).
neuroaminidasa(oseltamivir
ANTIVIRALESCLASICOS
en la prevenciny
Son Amantadinay Rimantadinaque se usaron tradicionalmente
a menudoen los casosde brotesinstitucionales
tratamientode la influenza.Se recomiendan
para prevenirla infeccinde los individuossanos y coar la cadenade transmisin.Son
eficaces nicamentecontra la InfluenzaA, aunque su utilidad cuando se administra
masivamente,es controvertldapor la rpida aparicinde resistencias.Si se administra
disminuyenla duracinde la enfermedady previenenla infeccinen un 70%
rpidamente,
de los casos. Amantadinay Rimantadina tienen un espectro limitado,disminuyenla
severidady duracinde los sntomas,disminuyenla diseminacinviral. Tiene efectos
adversosfrecuentes.
Por la alta tasa de mutacinen los aminocidosde la protenaM2, se ha disminuidoel
consumode stos medicamentospara evitar ms resistencias.
(lNA)
DE NEUROAMINIDASA
INHTBTDORES
ANTTVTRALES
y Zanamivir.Los INAactanunindoseal sitioactivode la neuroaminidasa
Son Oseltamivir
del virus influenzabloqueandosu actividady as las partculasvirales no pueden ser
Actan en influenzaA y B,
liberadasde la clula,limitandosu capacidadde diseminacin.
pero no en el tipo C porqueno expresaenzima.
OSELTAMIVIR(fosfato de oseltamivir)
dentrolas primeras48
De uso oral. Para producirmayorefectividad,hay que administrarlo
horasy por un tiempomnimode 5 das.Es un antiviralselectivocontrala influenzaA y B y
es el tratamientode eleccinparala gripeaviaren humanos.Se absorbetotalmentepor va
oral y se transformaen su metabolitoactivo por accin de las esterasas intestinalesy
hepticas.La absorcinno se modificacon las comidas.
Administradopocas horas despusde instaladoslos sntomasde influenzadisminuyela
duracin de stos, mientras que cuando se lo administraa pacientescon influenza
que resultanen
bacterianas
confirmada,disminuyela frecuenciay gravedadde infecciones
sinusitis,bronquitisy neumona.
t

Las reaccionesadversasno son muy frecuentes,e incluyennuseas,vmitos,cefalea,

d o l o ra b d o m i n ael i n s o m n i o .

El metabolitoactivo del oseltamivirse excreta principalmentepor va renal, por lo que se

renal.No es necesarioreducirla
recomiendareducirla dosisen pacientescon insuficiencia
en ancianosni en pacientescon insuficienciaheptica.La dosis teraputicaaparece en el
siguientecuadro.
CUADRO5
DOSIFICACIONDE OSELTAMIVIR

Dosisy tiempo

Peso del paciente

Menosde 15 kg de peso

30 mg cada12 horas

De 15 a 23 kg de peso

45 mg cada 12 horas

De 24 a 40 kg de peso

60 mg cada 12 horas

Ms de 40 kg de peso

75 mg cada 12 horas

USO TERAPEUTICODEL OSELTAMIVIR

Estar reservado para el tratamiento de influenza de todos aquellos que requieran
hospitalizacinpor influenza grave o sus complicaciones,independientesde la edad o
patologade base. El tratamientode los casos deber durar 5 dias.
El uso de Oseltamiviren transplantadosrenales,cardiacosy hepticosha relacionadola 33
infeccincon el rechazo del injerto. El virus de la influenza es capaz de desencadenar
mecanismosde rechazo.El uso duranteel embarazoy la lactanciano tiene an datos para
evaluarsus posiblesefectostxicosy riesgopotencialpara el feto.
RECOMENDACIONES
PARASU USO
En el tratamientode la influenzase deber preferirOseltamivirpara los grupos de mayor
riesgoy ms graves,debidoa que este frmaco reducelas complicacionesy la generacin
de resistenciaes mucho menor que con amantadina,por lo que el riesgo terico de
diseminacin
de una cepa resistente,
es muy bajo.
Se recomiendamantenerun stock de oseltamivirbasadosen el antecedentede que la cepa
de influenzaaviar HSN1 es resistentea amantadinapor lo que oseltamivirse perfilacomo
el antiviralms efectivofrente a una cepa pandmicaemergente(HSN1 u otra altamente
patgena).
USO OUIMIOPROFILACTICO
DEL OSELTAMIVIR
Esta indicadaen situacionespuntualesy a gruposespecficosya que el uso masivoen la
poblacines difcilconsiderandoque sta debe ser administradadurantetodo el periodo
que circuleel virus influenza.Ejemplo:
. Contactosde los primeroscasos con el objetode cortar y controlarel brote

autoridadescon influenciaen
Gruposespecialescomo autoridadesgubernamentales,
la toma de decisiones,personalde saludhumana,de sanidadanimal,polica,etc.

. Contactos con inmunosupresin,con enfermedadespulmonaresde base, etc. La

duracinde la terapia profilcticaes aproximadamente10 das del inicio del cuadro
en el caso ndice.
En nuestropas se tiene en el mercadoel Oseltamivir("Tamifl"Roche)en capsulasde 75
mg y blisterde 10 unidades.
por va nasal.
Tambinhay que tomar en cuentael Zanamivirque es de administracin
CUADRO6
TRATAMIENTOY PROFILAXISCON OSELTAMIVIRY ZANAMIVIR

Droga

Oseltamivir

lfiiLi
ir$,,,

Adultos:75mg/dia

Adultos:75mg 2 vlda
(hasta150 mg 2
v/da)

Nios:ajustepor
peso.

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Zanamivir

Mayoresde 5 aos:
1Omg
1
(2 inhalaciones
v/da)

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Nios> 'l ao: ajuste

por peso.

Gastrointestinal:
nauseas,vmitos"
Debe administrarse
con comidas.

das).

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Dosisen Tratamiento Principal

Por7 -10dasa Partir

5 das. (Hasta10
de la exposicin.

34

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Efecto Adverso

Dosis en Profilaxis

Mayoresde 7 aos:
1Omg
2
(2 inhalaciones
v/da)

espasmo.
Bronquial:
(otros:gastrointestinal
y mareos)

Por 7 -10 das a Partir

5 das.
de la exposicin.

iril'IJ:

a;
DE LAS COMPLICACIONES
a4 TRATAMIENTO
ii{s
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con cuadrosneumnicosseveros.
La influenzacuandose complica,lo hace habitualmente
para el manejo de
especialistas
pedir
mdicos
de
cooperacin
la
En este sentido,
que
ya
muchos pacientes
etc.,
sintomtica,
generales,
medicacin
medidas
antibiticos,
jillirii
requerirningresaren una unidadde cuidadosintensivos.
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1 1 .P R E V E N C I O N

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LA VACUNACONTRALA INFLUENZAESTACIONAL
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anualy tienen
La inmunidadcontrala influenzaes humoraly celular.Son de administracin
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que adecuarsea la cepa circulanteen ese momento.La eficaciaclnicase

necesariamente
estimaen un 70% en adultosjvenesy puedellegaral 30%enancianoso debilitados.
Las vacunasactualmentedisponiblesson:
" trivalentesinactivadas
o virus vivo atenuado
' virosomal
VACUNATRIVALENTEINACTIVADA
Las vacunas tradicionalmenteutilizadas contra la influenza estacional eran vacunas
inactivadas.Inicialmenteeran elaboradascon el virus completoinactivadoy posteriormente
se han desarrolladovacunas mas purificadasya sean con fragmentosdel virus (vacunas
fraccionadaso split) o con antgenospurificadoso de sub-unidades.
Las vacunas actuales contienenfragmentosvirales por lo que no producenenfermedad.
Entre los efectosadversoscitaremos:eritema,dolor y tumefaccinlocal,fiebre, mialgiasy
decaimiento. Los efectos adversos ms graves son reacciones de hipersensibilidad,
encefalitis,Sndromede GuillainBarr y anafilaxia.
CONTRAINDICACIONES
Contraindicadoen nios menores de 6 meses, pacientes con antecedentes de
y anafilaxiaal huevo o algunode los componentesde la vacuna.No se
hipersensibilidad
recomiendasu uso en el primertrimestrede la gestaciny en personasque estn cursando
enfermedadesfebriles.
VACUNADE VIRUSVIVO ATENUADO

35

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Est elaborada con una cepa adaptada al fro, que tiene la capacidadde replicarse a
temperaturasde 25o C (va respiratoriaalta) y restringirsu replicacina temperaturas
mayores(>37oC) lo que limitasu replicacinen el tracto respiratorioinferior"Se administra
por va nasal. Las ventajasde esta vacuna con relacina la anteriorson la posibilidadde
generaruna respuestainmune ms amplia,facilidadde administraciny efectosadversos
menores.
VACUNASVIROSOMALES

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en liposomas.lnducenuna
Son vacunasde virosomasobtenidasal intercalarhemaglutinina
mayorrespuestainmunognica.
INDICACIONDE LA VACUNAANTI INFLUENZA

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son:
En Bolivia,los gruposseleccionados

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" Niosmenoresde 2 aos

' Adultosmayoresde 60 aos

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" Pacientescon enfermedadescrnicas

'

Pacientescon inmunodeficiencia
deben ser vacunadosanualmente incluvendo
infeccinpor VlH.

'

Personalde saludhumanay de sanidadanimal

RECOMENDACIONES
PARA EL USO DE LA VACUNAANTINFLUENZA
Estn enfocadosa:
" Protegerla saluddel personalque est a cargode la atencina los pacientes.Evitar
que ellos mismossean focos de infeccinpara pacientesvulnerables.
'

Preveniry disminuirlas complicaciones

respiratorias

" Protegerla saludde la poblacin

' Reducirla diseminacin
del virusa travsde la inmunizacinde gruposprioritarios
'

Prevenirla enfermedaden la poblacinen general

Aunque la vacunacincontra la influenzaestacionalno protegera las personascontra la

infeccinpor el virusA/H5N1 u otra cepa altamentepatgena,es una medidade salud
pblicapara reducirlas oportunidades
de reordenamientogenticoentreun virushumano
y
un virusaviardandoorigena un viruspandmico.
36

ffi
*

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K.\d

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Taller Preparacin para deteccin y respuesta de los establecimientos de salud ante
casos inusitados,imprevistoso conglomeradosde IRAG,Cochabamba,mayo 2008.

ELABORAGION:
Y HOSPITALARIO
SUBCOMITEDE MANEJOCLINICO
"lnstitutoNacionaldel Trax"
Dr.JuanJosMiguez,Neumlogo,
"Hospitalde
Clnicas"
Infectlogo,
Revollo,
Dr.Enrique
"Asistencia
Pblica"
Oroz,MPHy Emergencias,
Dra.Evelyn
"Hospital
del NioOvdioAliaga"
Pediatra,
Dr.JorgeGalindo,
Urade la Oliva",CNS
Hospital"Lus
Dra.MnicaSea,Neumlogo,
Corea"
z Mndez,Neumlogo,"Hospital
Dra.Marycru
"Hospital
ObreroNo 1",CNS
Dr.GonzaloVargas,Internista,
"Sociedad
Boliviana
de Neumologa"
Dr.GermnVillavicencio,
Generalde Salud,MSD
Direccin
Dr.Albertode la GlvezMurillo,Salubrista

REVISIONFINAL
Dr. Ren Lenis Prcel
Dra. GeorginaCalvimontesCalvimontes
Dr. HoracioEspinozadel Villar