SFILIS

Definicin y etiologa
La sfilis es una enfermedad infecciosa con afectacin sistmica causada por el
microorganismo Treponema pallidum subespecie pallidum, perteneciente al
Orden Spirochaetales, familia Spirochaetaceae. Son organismos de dimetro
exiguo, con morfologa caractersticamente enrollada. Presentan un movimiento
rotatorio y ondulado sobre el eje central de la bacteria.
De los treponemas identificados, solo cuatro causan enfermedad en el ser
humano: T. pallidum ssp pallidum (sfilis), T. pallidum ssp pertenue (frambesia o
pian), T. pallidum ssp endemicum (bejel) y Treponema carateum (pinta). Estos
cuatro microorganismos son parsitos obligados del hombre y no se conoce un
reservorio animal. Estos treponemas son morfolgica, serolgica y
qumicamente indistinguibles, por lo que las pruebas diagnsticas de la sfilis
pueden ser usadas para diagnosticar la frambesia, el bejel o la pinta.

Las enfermedades se diferencian por las manifestaciones clnicas que

producen, le edad de la poblacin afectada, la distribucin geogrfica y el modo
de transmisin. Muchas espiroquetas no pueden ser cultivadas in vitro,
necesitando medios altamente enriquecidos y en un tiempo determinado. Los
conejos son los animales de laboratorio ms utilizados para mantener
organismos virulentos.
Datos epidemiolgicos

La sfilis venrea ocurre en todo el mundo, variando la incidencia con la

distribucin geogrfica y el entorno socioeconmico.
La enfermedad puede ser adquirida por contacto sexual, de forma congnita a
travs de la placenta, por transfusin de sangre humana contaminada y por
inoculacin accidental directa. La forma ms frecuente es por transmisin
sexual. Un paciente es ms infeccioso al principio de la enfermedad y
gradualmente disminuye la infecciosidad con el paso del tiempo.
La sfilis congnita se produce con ms frecuencia cuando el feto se infecta in
utero, aunque es posible la infeccin del neonato al pasar por el canal del
parto. Durante la dcada de los ochenta se produjo un resurgimiento de la
enfermedad con un desproporcionado aumento de casos en los varones
homosexuales que, poco a poco, fue decreciendo debido a la adquisicin de
prcticas sexuales ms seguras. Coincidiendo con este descenso, aparece un
rpido incremento en los heterosexuales, reflejado en la frecuencia de la
infeccin en mujeres y neonatos. Por edades, el grupo ms involucrado es el
que va de los 15 a los 30 aos, relacionado con la actividad sexual. As, en
1995 la OMS estimaba que la incidencia mundial de la sfilis venrea era del
0,4% (12 millones de casos) y la prevalencia del 1%.

Patogenia
T. pallidum es capaz de penetrar en el organismo a travs de las membranas
mucosas intactas o a travs de heridas en la piel; aproximadamente, un 30%
de los compaeros sexuales de los pacientes infectados desarrollarn la sfilis.
A partir de aqu, el microorganismo se disemina por el cuerpo humano a travs
de los vasos linfticos o sanguneos. En la prctica, cualquier rgano del
cuerpo humano puede ser invadido incluyendo el sistema nervioso central
(SNC). Clnicamente, la sfilis se divide en una serie de etapas: fase de

incubacin, sfilis primaria, secundaria, sfilis latente y tarda. El perodo de

incubacin medio es de tres semanas (vara de tres a 90 das).
La fase primaria consiste en el desarrollo de la primera lesin en la piel o las
mucosas, conocida como chancro, y que aparece en el lugar de inoculacin,
pudiendo ser nica o mltiple. Se acompaa a veces por el desarrollo de una
adenopata regional. Las espiroquetas son fcilmente demostrables en dichas
lesiones y el chancro cura espontneamente entre dos y ocho semanas. La
fase secundaria o estadio diseminado comienza al cabo de dos a 12 semanas
despus del contacto. Se caracteriza por manifestaciones parenquimatosas,
constitucionales y mucocutneas. Es posible demostrar la presencia de
treponemas en la sangre y otros tejidos, como la piel y los ganglios linfticos.

Tras la sfilis secundaria, el paciente entra en un perodo latente durante el cual

el diagnstico slo se puede hacer mediante pruebas serolgicas. Este perodo
se divide, a su vez, en latente precoz y en latente tardo. La recada de una
sfilis secundaria es ms probable en esta fase precoz y se produce como
consecuencia de una disfuncin inmunolgica. La sfilis tarda se refiere a la
aparicin de manifestaciones clnicas, aparentes o inaparentes, que se
desarrollan en ms de un tercio de los pacientes no tratados, y cuya base
patolgica son las alteraciones en los vasa vasorum y las lesiones
caractersticas denominadas gomas.

Manifestaciones clnicas
Sfilis primaria
Poco despus del perodo de incubacin aparece una ppula en el lugar de
inoculacin que rpidamente se erosiona dando lugar al chancro. Se
caracteriza por ser de base limpia e indurada, no exuda y es poco o nada
dolorosa. Pueden aparecer mltiples chancros, especialmente en los pacientes
inmunodeprimidos, siendo los treponemas fcilmente demostrables en estas
lesiones. Los genitales externos son los lugares ms frecuentes donde aparece
el chancro, seguidos del cuello uterino,boca, rea perianal, etc. Acompaando
al chancro hay una linfadenopata regional consistente en un agrandamiento
moderado de un ganglio linftico, que no es supurativo.

El chancro cura al cabo de tres a seis semanas, sin lesin residual. La

adenopata persiste un poco ms. Las espiroquetas pueden ser identificadas
mediante la observacin directa con campo oscuro o por deteccin de antgeno
por inmunofluorescencia. Tambin puede efectuarse el diagnstico mediante la
deteccin de anticuerpos. Por regla general, stos aparecen entre una y cuatro
semanas despus de la formacin del chancro.
Sfilis secundaria
Representa el estadio clnico ms florido de la infeccin. Empieza entre dos y
ocho 8 semanas despus de la aparicin del chancro, pudiendo estar ste
presente todava. Los treponemas invaden todos los rganos y la mayora de
los lquidos orgnicos. Las manifestaciones son muy variadas. La ms
frecuente es el exantema, maculopapular o pustular, que puede afectar a
cualquier superficie del cuerpo, persistiendo de unos das a ocho semanas. La
localizacin en palmas y plantas sugiere el diagnstico. En las reas
intertriginosas, las ppulas se agrandan y erosionan produciendo placas
infecciosas denominadas condiloma planos que tambin pueden desarrollarse

en las membranas mucosas.

La sintomatologa constitucional consiste en febrcula, faringitis, anorexia,

artralgias y linfadenopatas generalizadas (la que afecta al ganglio epitroclear
sugiere el diagnstico). Cualquier rgano del cuerpo puede estar afectado: el
SNC, con dolor de cabeza y meningismo, en un 40%, el rin se puede afectar
por depsitos de inmunocomplejos, puede aparecer hepatitis sifiltica,
alteraciones del tracto gastrointestinal, sinovitis, osteitis, etc.
Sfilis latente
Es el perodo en el que hay una ausencia de manifestaciones clnicas, que no
implica una falta de progresin de la enfermedad, pero durante el cual las
pruebas antitreponmicas especficas son positivas. Durante la sfilis latente
puede producirse una recada (por lo tanto, el paciente es infeccioso) ms
frecuente en el primer ao, y cada recurrencia ser menos florida. La sfilis
latente tarda es una enfermedad inflamatoria poco progresiva que puede
afectar a cualquier rgano. Esta fase suele ser referida como neurosfilis
(paresias, tabes dorsal, sfilis meningovascular), sfilis cardiovascular
(aneurisma artico) o goma (infiltrados de monocitos y destruccin tisular en
cualquier rgano).

 Neurosfilis
En trminos generales, la neurosfilis es una superposicin de alteraciones
meningovasculares parenquimatosas. El diagnstico de la neurosfilis
asintomtica se realiza en pacientes que no tienen manifestaciones clnicas
pero s anormalidades del lquido cefalorraqudeo (LCR), como pleocitosis,
aumento de las protenas, disminucin de la glucosa o una respuesta positiva
en la prueba VDRL, con lo cual se hace necesario la puncin lumbar para
poder establecerlo. La neurosfilis meningovascular se debe al desarrollo de
una endoarteritis obliterante que afecta a los vasos sanguneos de las
meninges, cerebro, cordones espinales, etc., que provocar mltiples infartos.
La parenquimatosa se debe a la destruccin de las clulas nerviosas, sobre
todo de la corteza cerebral. Las manifestaciones clnicas consisten en paresia,
afasia, manifestaciones psiquitricas, etc.

Destacan la tabes dorsal y el signo de la pupila de Argyll-Robertson. En la

tabes dorsal, el dao se produce principalmente por una desmielinizacin de la
columna posterior, ganglios y races dorsales que provocar la aparicin de un
cuadro clnico de ataxia, parestesias, incontinencia fecal, impotencia, etc.
Las alteraciones oculares son frecuentes, destacando el signo antes
mencionado, que consiste en una pupila pequea e irregular que acomoda
para la visin de cerca, pero no ante estmulos luminosos. En un perodo de
meses a aos puede aparecer una atrofia ptica. Cualquier par craneal puede
estar afectado, destacando el VII y el VIII. Odo y ojo pueden estarlo afectos en
cualquier estadio de la enfermedad, incluso en la sfilis congnita.

La neurosfilis es una enfermedad que requiere hacer una diagnstico

diferencial con otras, como la tuberculosis con afectacin del sistema nervioso
central, infecciones fngicas, tumores, hematoma subdural, alcoholismo
crnico, etc. Dada la presentacin variable de la neurosfilis, el diagnstico
puede ser difcil, aunque la demostracin de anticuerpos especficos
treponmicos en el LCR ayuda al diagnstico. A pesar de la dificultad conviene
tener en cuenta lo siguiente: a) el diagnstico de neurosfilis no puede ser
hecho sin una prueba treponmica especfica, excepto si existe una
inmunodepresin grave, b) una prueba VDRL positiva en LCR indica una
neurosfilis activa, c) la amplificacin mediante una tcnica de PCR positiva
tambin establece el diagnstico, d) cualquier anormalidad en el LCR con
manifestaciones clnicas compatibles sugiere una neurosfilis activa, e) la
presencia de anticuerpos anti-treponmicos en el LCR es muy sugestiva de
este diagnstico.
Sfilis cardiovascular
La lesin patolgica subyacente es la endoarteritis obliterante que afecta los
vasa vasorum de la aorta y que provocar una necrosis de la capa media con
destruccin del tejido elstico y la consiguiente aortitis con aneurisma sacular y,
con menos frecuencia, fusiforme. Hay una predileccin por la aorta ascendente
que lleva consigo la debilidad del anillo valvular artico. La aortitis sintomtica
se presenta en un 10% de los pacientes no tratados pero se ha demostrado su
presencia en el 85% de las autopsias de dichos pacientes. Gracias al
tratamiento, la sfilis cardiovascular es, en la actualidad, una curiosidad.

 Goma
Es una lesin granulomatosa, no especfica, que se produce en la sfilis tarda.
No es dolorosa, y se puede desarrollar en cualquier rgano pero es ms
frecuente en el sistema seo, piel y mucosas. Se produce una destruccin
local, siendo muy difcil observar espiroquetas en las preparaciones
microscpicas obtenidas a partir de estas lesiones.
Sfilis congnita
La infeccin del feto puede producirse en cualquier mujer no tratada, aunque es
ms frecuente en los estadios precoces de lainfeccin. La infeccin antes del
cuarto mes de embarazo es rara. La gravedad clnica va desde el aborto tardo
al parto pretrmino, muerte neonatal, infeccin neonatal e infeccin latente. La
sfilis congnita puede ser temprana o tarda. La temprana, que se observa
antes del segundo ao de vida, puede ser fulminante.

Puede manifestarse como una infeccin diseminada, o por lesiones

mucocutneas, osteocondritis, anemia, hepatoesplenomegalia y afectacin del
SNC. La forma tarda, con una persistencia de ms de dos aos, puede originar
queratitis intersticial, deformaciones de huesos y dientes, sordera del VIII par,
neurosfilis y otras manifestaciones terciarias.
Las manifestaciones clnicas son muy variables, siendo las ms caractersticas
la rinitis serohemorrgica, seguida del exantema maculopapular descamativo.
Puede haber osteocondritis y pericondritis, afectacin heptica, anemia,
neumona grave o hemorragia pulmonar, glomerulonefritis, etc. Es bastante
frecuente el desarrollo de una queratitis intersticial en el contexto de una sfilis
latente, que aparece a los 6-12 meses de nacer si no ha existido tratamiento.
Tambin la neurosfilis sintomtica o asintomtica es bastante frecuente, no as
la sfilis cardiovascular.

Diagnstico de laboratorio

Deteccin directa de T. pallidum

Examen en fresco con microscopa de campo oscuro. Es el mtodo de

diagnstico ms rpido y directo en las fases primaria, secundaria y congnita
precoz. La muestra ideal es el exudado de las lesiones, como el chancro,
condiloma plano y lesiones mucosas, ya que contienen gran cantidad de
treponemas; tambin pueden observarse a partir del material aspirado de los
ganglios linfticos. La muestra debe ser lavada con suero salino sin aditivos
bactericidas. El treponema aparecer movindose en espiral con una
ondulacin caracterstica sobre su punto medio. Es importante sealar que, en

las lesiones bucales o anales es difcil diferenciar T. pallidum de otros

treponemas no patgenos, por lo que la tcnica de campo oscuro no es
aplicable. Para excluir el diagnstico se requieren tres exmenes negativos.

Inmunofluorescencia directa (DFA-TP).

Consiste en la tincin con anticuerpos monoclonales o policlonales

fluorescentes dirigidos frente a T. pallidum en los frotis desecados de lesiones
sospechosas, una vez fijados con acetona o metanol. Esta tcnica es obligada
para el examen de las lesiones orales, por las razones antes sealadas.
Demostracin en tejidos.
Requiere materiales obtenidos por biopsia, sobre los que se lleva a cabo una
impregnacin argntica, o bien una tincin inmunofluorescente (DFAT-TP) o
inmunoenzimtica especfica. La DFAT-TP utiliza un anticuerpo monoclonal
muy especfico de T. pallidum. Se suele utilizar para muestras cutneas de
sfilis secundaria o estadios sifilticos tardos (goma), as como en los tejidos
afectados de cerebro, placenta, cordn umbilical o piel en la sfilis congnita.
Cultivo de T. pallidum.
El nico mtodo til para aislar T. pallidum es la prueba de inoculacin en el
conejo (RIT). Esta tcnica se considera como de referencia para el resto de las
pruebas diagnsticas de la sfilis. Por su dificultad y peligrosidad slo se realiza
en laboratorios de referencia muy especficos y de investigacin.
Tcnicas de biologa molecular.
Los mtodos de amplificacin de cidos nucleicos aumentan la sensibilidad de
los mtodos de deteccin de T. pallidum, siendo tiles en los casos en que el
resto de pruebas muestran una baja sensibilidad, como es el caso del
diagnstico de la sfilis congnita, neurosfilis, en la sfilis primaria temprana y
cuando existe la necesidad de distinguir entre una reinfeccin y una infeccin
antigua.
Deteccin indirecta de T. pallidum: pruebas serolgicas
Se detectan dos tipos de anticuerpos: los llamados reagnicos, no especficos o
no treponmicos, y los treponmicos o especficos (IgG e IgM). Pruebas
reagnicas o no treponmicas. Los anticuerpos reagnicos son de tipo IgG e
IgM dirigidos frente a un antgeno lipoideo que es el resultado de la interaccin
de T. pallidum con los tejidos del husped (cardiolipina-colesterol-lecitina).
Aunque los resultados falsos positivos son bastante frecuentes, son los
mejores mtodos de diagnstico serolgico en la sfilis latente temprana y en la
tarda.

Tratamiento
La eficaciadel tratamiento es bien conocida. Sin embargo, para que sea
adecuado hay que tener en cuenta una serie de recomendaciones obtenidas de
las infecciones experimentales:
a) que T. pallidum se regenerar al cabo de 18-24 h si los niveles de penicilina
en sangre estn por debajo de la concentracin mnima inhibitoria,
b) que se necesita una concentracin de penicilina >0.03 g/ml de penicilina
para asegurar un efecto bactericida, y
c) que para curar una sfilis precoz se requiere una concentracin adecuada
mantenida durante 7 das.
Durante muchos aos se ha tenido a la penicilina benzatina como el
tratamiento de eleccin, excepto en el caso de una invasin del LCR (se han
aislado treponemas en LCR de pacientes con chancro primario, lo que refleja la
espiroquetorraquia). Por lo tanto, el tratamiento actual de la sfilis con una
combinacin antibitica o un rgimen prolongado asegura que esta secuela, la
ms importante de la sfilis, no ocurrir. Esto es especialmente importante en
los pacientes inmunodeprimidos.

Sfilis temprana (primaria, secundaria)

Penicilina G benzatina 2.400.000 UI intramuscular por semana en 3
dosis.
Doxiciclina, 100 mg oral, 21 d.
Otros: amoxicilina + probenecid, ceftriaxona, penicilina G procana +
probenecid.
En los alrgicos a la penicilina: doxiciclina o eritromicina.

Sfilis tarda y neurosfilis

Penicilina G sdica .
Otros: amoxicilina + probenecid, doxiciclina, ceftriaxona y penicilina G
procana + probenecid.
En los alrgicos a la penicilina se recomienda la desensibilizacin y el
tratamiento con penicilina y, como alternativa,
el cloranfenicol.

Sfilis en el embarazo
Las gestantes deberan recibir tratamiento adecuado al estadio de la sfilis. Es
de eleccin la penicilina, incluso en los alrgicos, donde es necesaria la
desensibilizacin, porque tanto las tetraciclinas como el cloranfenicol no se
recomiendan explcitamente.

Sfilis congnita

Se recomienda efectuar el tratamiento en aquellos nios nacidos de madres no

tratadas correctamente, y es de eleccin la penicilina G sdica o la penicilina G
procana.
Sfilis en los inmunodeprimidos
Estos pacientes deben ser tratados siguiendo el mismo esquema que para la
neurosfilis.
Infeccin persistente
Hay pacientes en los que, a pesar de un tratamiento adecuado, las pruebas
reagnicas no llegan a negativizarse. Al parecer, se debe a que en estos
pacientes quedan treponemas en lugares en los que se alcanzan con dificultad
niveles adecuados de antibitico: cmara anterior del ojo, LCR, laberinto, etc.
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