DEMENCIAS Guia Colombiana Publicada

De la investigacin, experiencia clnica de especialistas
en diferentes reas y trabajo realizado en el

Segundo Encuentro de grupos de Investigacin en
psicogeriatra y demencias,
Armenia - Quindo, Octubre del 2008, nace
La Gua Colombiana para el Diagnstico, tratamiento
y seguimiento de las demencias.
Un sincero agradecimiento a las Asociaciones cientficas, y especialistas
por su apoyo e inters en el presente documento
ACGG
ACP
ACPB
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Vol. 23 No. 1 / Enero - Marzo de 2009
Vol.
22 No. 4 / octubre - diciembre de 2008
Publicacin trimestral de la Asociacin Colombiana de Gerontologa y Geriatra

Carrera 13 No. 38-65 Ocina 203. Telefax: 57 1 2853304 , Bogot, D.C., Colombia
Correo electrnico: [email protected] en internet http://ww.acgg.org.co
Impreso por Editorial Bochica Ltda. Esta edicin consta de 1.000 ejemplares
ACGG
ACP
ACPB
II
DEFINICION, ESTADIFICACION, CRITERIOS

DIAGNOSTICOS Y CLASIFICATORIOS DE LAS DEMENCIAS ........................................................................
17
CRITERIOS DIAGNOSTICOS PARA DEMENCIA................................................................................................
18
CRITERIOS DIAGNOSTICOS PARA DEMENCIA TIPO ALZHEIMER ...............................................................
18
DEMENCIA VASCULAR ......................................................................................................................................
20
VALORACION NEUROPSICOLOGICA ...............................................................................................................
24
ETAPAS DE LA EVALUACIN NEUROPSICOLGICA ....................................................................................
24
PERFILES NEUROPSICOLGICOS EN LAS DEMENCIAS .............................................................................
28
EL CASO DEL DETERIORO COGNITIVO LEVE COMO ESTADO PRECLNICO DE LA DEMENCIA .............
29
VALORACION FUNCIONAL EN DEMENCIAS ...................................................................................................
32
ESCALAS DE VALORACION FUNCIONAL .......................................................................................................
33
INDICE DE BARTHEL .........................................................................................................................................
36
ESCALA DE LAWTON MODIFICADA ................................................................................................................
37
IMAGENOLOGIA EN DEMENCIAS ....................................................................................................................
38
TERAPIAS NO FARMACOLOGICAS EN DEMENCIAS .....................................................................................
40
PROGRAMAS DE ESTIMULACION Y ACTIVIDAD ............................................................................................
40
ESTIMULACION ESPECFICA DE FUNCIONES COGNITIVAS ........................................................................
42
RECOMENDACIONES PARA EL SEGUIMIENTO Y AJUSTES DE LA TERAPIA DEL PACIENTE DEMENTE.
44
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RECOMENDACIONES EN CASO DE DEMENCIA LEVE A MODERADA .........................................................
45
RECOMENDACIONES EN CASO DE DEMENCIA SEVERA .............................................................................
46
TERAPIA DE LAS ALTERACIONES DE COMPORTAMIENTO EN LAS DEMENCIAS ....................................
50
PSICOFRMACOS EN DEMENCIAS .................................................................................................................
52
TRATAMIENTO ESPECFICO DE LA ENFERMEDAD DE ALZHEIMER ..........................................................
57
TRATAMIENTO DE LAS DEMENCIAS VASCULARES .....................................................................................
62
TERAPIA DE LA DEMENCIA MIXTA ..................................................................................................................
67
TERAPIA DE LA DEMENCIA FRONTOTEMPORAL (DFT) ................................................................................
71
DEMENCIA POR CUERPOS DE LEWY ..............................................................................................................
74
ACGG
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III
Asociacin Colombiana de Gerontologa y Geriatra

Junta Directiva 2008 - 2010
Presidente:
Vicepresidente:
Secretario:
Tesorero:
Vocales:
Jorge Hernn Lpez Ramrez

Diego Andrs Osorno Chica
Juan Carlos Morales Ruiz
Marco Antonio Garca Ortiz
Claudia Carrillo
Jos Mauricio Ocampo Chaparro
Leonor Luna Torres
Nidia Aristizabal Vallejo
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Comit Editorial en Colombia
Editor en Jefe
[email protected];
[email protected]
%SPECIALISTAEN-EDICINA)NTERNAY'ERIATRA
0ROFESOR!SISTENTE0ONTIlCIA5NIVERSIDAD*AVERIANA
Diana Luca Matallana Eslava
.EUROPSICLOGA0H$0ROFESORA4ITULAR&ACULTADDE-EDICINA0ONTIlCIA
5NIVERSIDAD*AVERIANA
0H$.EUROPSICLOGA$OCENTE5NIVERSIDAD.ACIONALDE#OLOMBIA
)NVESTIGADORA#LNICADELA-EMORIA(OSPITAL5NIVERSITARIODE3AN)GNACIO
0ROFESOR4ITULARDELA&ACULTADDE#IENCIASDELA3ALUDDELA5NIVERSIDAD
4ECNOLGICADE0EREIRAY#OORDINADORDEL'RUPODE0SICOGERIATRAY
$EMENCIASDELA540
-DICO'ERIATRA0ROFESORDE-EDICINA)NTERNAY'ERIATRA5NIVERSIDADDE
#ALDAS-ANIZALES-AGSTEREN%DUCACINY$ESARROLLO(UMANO
Patricia Montas Ros

Rafael P. Alarcn Velandia
Felipe Marulanda Meja
Comit Cientfico en el exterior
Gustavo Adolfo Duque Naranjo
Luis Miguel Gutirrez Robledo
Manuel Montero Odasso
Carlos Alfonso Reyes Ortiz
Clemente Ziga
0ROFESOR!SISTENTEDE-EDICINA)NTERNAY'ERIATRA5NIVERSIDADDE-C'ILL
Y*EWISH'ENERAL(OSPITAL
-$0H$$IRECTOR$EPARTAMENTODE'ERIATRA)NSTITUTONACIONALDE#IENCIAS
-DICASY.UTRICINi3ALVADOR:UBIRNw-XICO
-$0H$!SSISTANT0ROFESSOROF-EDICINE0ARKWOOD(OSPITAL$IVISION
OF'ERIATRIC-EDICINE5NIVERSITYOF7ESTERN/NTARIO!SSOCIATE3CIENTIST
,AWSON2ESEARCH)NSTITUTE
'ERIATRICIAN2ESEARCH3CIENTIST3EALY#ENTERON!GING$IVISIONOF
'ERIATRIC-EDICINE5NIVERSITYOF4EXAS-EDICAL"RANCH
-EDICO)NTERNISTAY'ERIATRA%NCARGADODEL3ERVICIODE'ERIATRA(OSPITAL
'ENERALDE4IJUANA0ROFESOR4ITULARDEL#URSODE%SPECIALIZACINDE
-EDICINA)NTERNA5NIVERSIDAD!UTNOMADE"AJA#ALIFORNIA0ROFESOR
TITULARDELAMATERIADE'ERIATRA5NIVERSIDAD!UTNOMADE"AJA#ALIFORNIA
)6
IV
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ACPB
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Vol. 22 No. 4 / octubre - diciembre de 2008
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CADA TABLA EN PGINA SEPARADA CON SU TTULO Y

NOTAS Y LEYENDAS PARA LAS lGURAS #UANDO SE
INFORMENEXPERIMENTOSENHUMANOSINDIQUESILOS
PROCEDIMIENTOS UTILIZADOS SIGUEN LAS NORMAS DEL
COMITDETICADELAINSTITUCINDONDESEREALIZARON
DEACUERDOCONLADECLARACINDE(ELSINKIDE
.O MENCIONE NOMBRES DE PACIENTES INICIALES O
NMEROSDEHISTORIASCLNICAS
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DE LA!SOCIACIN #OLOMBIANA DE 'ERONTOLOGA Y
'ERIATRAPUBLICAARTCULOSDELASREASRELACIONADAS
CONELLASPREVIAAPROBACINDEL#OMIT%DITORIAL
,OS TRABAJOS DEBEN SER INDITOS Y SUMINISTRADOS
EXCLUSIVAMENTEALAREVISTA%NALGUNOSCASOSY
SOLOPORACUERDOCONELEDITORPODRACEPTARSELA
DIFUSINPBLICAPREVIADELOSDATOSCONTENIDOSEN
ELARTCULOPOREJEMPLOPARAALERTARSOBRERIESGOS
DESALUDPBLICA
,A PUBLICACIN POSTERIOR O REPRODUCCIN TOTAL O
PARCIAL DE UN ARTCULO APARECIDO EN LA REVISTA
REQUERIRDELAAUTORIZACINDEL#OMIT%DITORIAL
,OS TRABAJOS DEBEN SER REMITIDOS A LA DIRECCIN
ANOTADA EN #/22%30/.$%.#)! EN ORIGINAL
COPIA Y DISQUETE DE ALTA DENSIDAD ($ ,AS
COPIAS EN PAPEL DEBEN SER EN TAMAO CARTA A
DOBLE ESPACIOYGUARDANDOUNMARGENIZQUIERDO
DECUATROCMS%LDISQUETEDEBEGRABARSEENUN
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%L TRABAJO DEBE VENIR ACOMPAADO DE UNA CARTA
lRMADAPORTODOSLOSAUTORESENDONDESEEXPRESE
CLARAMENTEQUEHASIDOLEDOYAPROBADOPORTODOS
)GUALMENTEDEBEINFORMARSISEHASOMETIDOPARCIAL
OTOTALMENTEAESTUDIOPORPARTEDEOTRAREVISTA
%N LA PRIMERA PGINA SE INCLUYE EL TTULO CORTO Y

QUE REmEJE EL CONTENIDO DEL ARTCULO EL NOMBRE
DELAUTORYSUSCOLABORADORESCONLOSRESPECTIVOS
TTULOSACADMICOSYELNOMBREDELAINSTITUCINA
LACUALPERTENECEN
3E SEALAN LOS NOMBRES Y DIRECCIONES DEL AUTOR
RESPONSABLEDELACORRESPONDENCIARELACIONADACON
ELTRABAJO3EESPECIlCANLASFUENTESDEAYUDAPARA
LAREALIZACINENFORMADESUBVENCIONESEQUIPOS
YMEDICAMENTOS
%L RESUMEN DE NO MS DE PALABRAS
DEBE ENUNCIAR LOS PROPSITOS DEL ESTUDIO DE LA
INVESTIGACIN LOS PROCEDIMIENTOS BSICOS LOS
HALLAZGOS PRINCIPALES Y LAS CONCLUSIONES DE
ACUERDO CON LOS SIGUIENTES TTULOS OBJETIVOS
MTODOSRESULTADOSYCONCLUSIONES
%L TEXTO DEBE INCLUIR INTRODUCCIN MATERIAL Y
MTODOSRESULTADOSYDISCUSIN,ASABREVIATURAS
DEBENEXPLICARSEYSUUSOLIMITARSE
%L AUTOR DEBE GUARDAR COPIA DE TODO EL MATERIAL
ENVIADO
,AS REFERENCIAS SE ENUMERAN DE ACUERDO CON EL

ORDEN DE APARICIN DE LAS CITAS EN EL TEXTO Y SE
ESCRIBENADOBLEESPACIO
3EDEBENSEGUIRLASSIGUIENTESSECUENCIASPGINA
DEL TTULO RESUMEN TEXTO RESUMEN EN INGLS
OPCIONAL AGRADECIMIENTOS REFERENCIAS TABLAS
A %NCASODEREVISTASAPELLIDOSEINICIALESDEL
NOMBREDELAUTORYSUSCOLABORADORESSISON
MSDESEISPUEDEESCRIBIRSEDESPUSDELOS
ACGG
ACP
ACPB
TRES PRIMEROS hY COLSv TTULO COMPLETO DEL

ARTCULONOMBREDELAREVISTAABREVIADOSEGN
ESTILODEL)NDEX-EDICUSAODEPUBLICACIN
VOLUMENPGINASINICIALYlNAL0ARAELUSODE
MAYSCULASYPUNTUACINSGASEELEJEMPLO
*ONES(23IEKERT2''ERACI*%.EUROLOGICAL
MANIFESTATIONS OF BACTERIAL ENDOCARDITIS !NN
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B %NCASODELIBROSAPELLIDOSEINICIALESDETODOS
LOS AUTORES TTULO DEL LIBRO EDICIN CIUDAD
CASAEDITORAAOPGINASINICIALYlNAL
0ARA EL USO DE MAYSCULAS Y PUNTUACIN
SGASEELEJEMPLO
&ENICHEL / 4EORA PSICOANALTICA DE LAS
NEUROSIS A ED "UENOS !IRES %DITORIAL
0AIDS
C %N CASO DE CAPTULOS DE LIBROS APELLIDOS E
INICIALES DE LOS AUTORES DEL CAPTULO TTULO
DELCAPTULOAUTORESEDITORESDELLIBROTTULO
DEL LIBRO EDICIN CIUDAD CASA EDITORA AO
PGINASINICIALYlNAL
0ARA EL USO DE MAYSCULAS Y PUNTUACIN
SGASEELEJEMPLO
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CITOMEGLICADEL3.#%N4ORO'6ERGARA)
3ARABIA * 0OSER #- EDS )NFECCIONES DEL
3ISTEMA .ERVIOSO #ENTRAL "OGOT &ONDO
%DUCATIVO )NTERAMERICANO 3!

,AS TABLAS Y CUADROS SE DENOMINARN TABLAS Y
DEBENLLEVARNUMERACINARBIGADEACUERDOCONEL
ORDENDEAPARICIN%LTTULOCORRESPONDIENTEDEBE
ESTARENLAPARTESUPERIORDELAHOJAYLASNOTASEN
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APARECERENELENCABEZAMIENTODELASCOLUMNAS
,AS FOTOGRAFAS GRFICAS DIBUJOS Y ESQUEMAS
SE DENOMINAN FIGURAS SE ENUMERAN SEGN EL
ORDENDEAPARICINYSUSLEYENDASSEESCRIBENEN
HOJASSEPARADAS,OSORIGINALESDELASFOTOGRAFAS
DEBENENVIARSEENPAPELYTENERNITIDEZYCONTRASTE
SUlCIENTESPARALOGRARUNABUENAREPRODUCCIN3I
SONGRlCASODIBUJOSDEBENIDENTIlCARSECONSU
NMERODEORDENENLAPARTEINFERIOR
3IUNAlGURAOTABLAHASIDOPREVIAMENTEPUBLICADA
SE REQUIERE EL PERMISO ESCRITO DEL EDITOR Y DEBE
DARSECRDITOALAPUBLICACINORIGINAL3ISEUTILIZAN
FOTOGRAFAS DE PERSONAS STAS NO DEBEN SER
IDENTIlCABLESENCASOCONTRARIODEBEOBTENERSE
ELPERMISOESCRITOPARAEMPLEARLAS
%L#OMIT%DITORIALSERESERVAELDERECHODELIMITAR
ELNMERODElGURASYTABLAS
,OSEDITORIALESSEPUBLICARNEXCLUSIVAMENTEPOR
SOLICITUDDEL#OMIT%DITORIAL
3ECONSIDERANACTUALIZACIONESAQUELLOSTRABAJOSQUE
CONTIENENUNACOMPLETAREVISINDELOSADELANTOS
RECIENTESOCURRIDOSENUNCAMPOESPEClCODELA
'ERONTOLOGAO'ERIATRA
#OMUNICACIONES Y CONCEPTOS SON AQUELLOS QUE
PRESENTANLAOPININOEXPERIENCIADELAUTORSOBRE
UNTEMAQUESECONSIDERADEINTERSPARAELREA
0UEDEINCLUIRUNAREVISINDELTEMA
0RESENTACINDECASOSSONLOSTRABAJOSDESTINADOS
ADESCRIBIRUNOOMSCASOSQUEELAUTORCONSIDERE
DE INTERS ESPECIAL DEBE CONSTAR DE RESUMEN
DESCRIPCIN DETALLADA DEL CASO Y DISCUSIN 3U
EXTENSIN NO DEBE SER MAYOR DE PGINAS A
DOBLE ESPACIO Y SE ACEPTA UN MXIMO DE
ILUSTRACIONES
,ASCARTASALEDITORSONCOMENTARIOSCORTOSSOBRE
ALGNMATERIALPREVIAMENTEPUBLICADOPORLA2EVISTA
'ERIATRA
,A 2EVISTA DE LA !SOCIACIN #OLOMBIANA DE
'ERONTOLOGA Y 'ERIATRA NO ASUME NINGUNA
RESPONSABILIDAD POR LAS IDEAS EXPUESTAS POR LOS
AUTORES
0ARACITASDEREFERENCIALAABREVIATURADELA2EVISTA
'ERIATRAES
!SOC#OLOMB'ERONTOL'ERIATR
6)
VI
ACGG
ACP
ACPB
GUIA COLOMBIANA PARA EL

DIAGNOSTICO, TRATAMIENTO
Y SEGUIMIENTO DE LAS
DEMENCIAS
2009
ACGG
ACP
ACPB
GUIA COLOMBIANA PARA EL

DIAGNOSTICO, TRATAMIENTO
Y SEGUIMIENTO DE LAS
DEMENCIAS
BOGOTA, COLOMBIA
ACGG
ACP
ACPB
GUIA COLOMBIANA PARA EL DIAGNOSTICO,

TRATAMIENTO Y SEGUIMIENTO DE LAS DEMENCIAS
ASOCIACION COLOMBIANA
DE GERONTOLOGIA Y GERIATRIA
DE PSIQUIATRIA
DE PSIQUIATRIA BIOLOGICA
ACGG
ACP
ACPB
DR. ALOIS ALZHEIMER (1864 1915)
AUGUSTE D.
(Primer Caso de Enfermedad de Alzheimer descrito en 1901)
ACGG
ACP
ACPB
GUIA COLOMBIANA PARA EL DIAGNOSTICO,

TRATAMIENTO Y SEGUIMIENTO DE LAS DEMENCIAS
Coordinador
Mdico Geriatra. Profesor Asistente Pontificia Universidad Javeriana, Vicepresidente Asociacin
Colombiana de Gerontologa y Geriatra, Editor En jefe de la Revista de la Asociacin Colombiana
de Gerontologa y Geriatra (ACGG), Estudiante Maestra en Epidemiologa Clnica Pontificia
Universidad Javeriana, Bogot.
Revisor
Carlos Alberto Cano Gutirrez
Mdico Geriatra, Jefe Seccin de Geriatra, Departamento de Medicina Interna, Fundacin Santa
Fe de Bogot. Profesor rea Clnica, Facultad de Medicina, Universidad de los Andes,
Expresidente ACGG.
ACGG
ACP
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AUTORES
Mdico Geriatra. Profesor Asistente Pontificia Universidad Javeriana, Vicepresidente Asociacin Colombiana de Gerontologa y Geriatra, Editor En jefe de la Revista de la Asociacin
Colombiana de Gerontologa y Geriatra (ACGG), Estudiante Maestra en Epidemiologa Clnica Pontificia
Universidad Javeriana, Bogot.
Carlos Alberto Cano Gutirrez
Mdico Geriatra, Jefe Seccin de Geriatra, Departamento de Medicina Interna, Fundacin
Santa Fe de Bogot. Profesor rea Clnica, Facultad de Medicina, Universidad de los Andes,
Expresidente ACGG.
Jorge Hernn Lpez Ramrez
Mdico Geriatra, Profesor Asociado Universidad Nacional, Presidente ACGG, Bogot.
Yamileth Bocanegra
Neuropsicloga. UCPR MSc en Neuropsicologa U.S.B Grupo de Clnica y Salud Mental
Universidad Catlica Popular del Risaralda, Pereira.
Rafael Patrocinio Alarcn Velandia
Mdico Psiquitra, Master en Psicogeriatra, Profesor Titular Universidad Tecnolgica de Pereira.
Jos Mauricio Ocampo Chaparro
Mdico Geriatra, Especialista en Medicina Familiar, Candidato a Magister en Epidemiologa,
Profesor de la Universidad del Valle, Profesor de la Universidad Libre de Cali.
Alexander Morales Erazo
Mdico Internista Geriatra, Bogot.
Nancy Colimn
Mdica Psiquiatra, Presidente Asociacin Colombiana de Psiquiatra Biolgica, Bogot.
Felipe Quiroga
Mdico Psiquitra, Clnica de Memoria Hospital San Ignacio, clnica de Memoria Hospital central
de la Polica, Bogot.
Carolina Ruiz de Gmez
Mdica Neurloga Clnica, Profesor Instructor Pontificia Universidad Javeriana, Bogot.
Ricardo Daz Cabezas
Mdico Neurlogo Clnico, Profesor Asociado Universidad de Caldas, Manizales.
Julio Csar Villalobos
Mdico Neurlogo Clnico, Profesor Titular Universidad del Sin, Montera.
Csar Augusto Arango Dvila
Mdico Psiquitra, Doctor en Ciencias Biolgicas, Magister en Neurociencias, Profesor
Universidad Libre de Cali.
Diana Mara Prada Gaviria
Mdica Neurloga, Universidad del Rosario- Clnica de la Memoria Hospital Central de la Polica,
Bogot.
ngela Mara Iragorri
Mdica Neurloga Clnica, Residente Postgrado en Psiquiatra Pontificia Universidad Javeriana,
Bogot.
ACGG
ACP
ACPB
PROLOGO
En este nmero especial de la Revista de la Asociacin Colombiana de Gerontologa y Geriatra,
se publica la GUIA COLOMBIANA PARA EL DIAGNOSTICO, TRATAMIENTO Y SEGUIMIENTO DE
LAS DEMENCIAS, trabajo resultado del esfuerzo de un nmero importante de profesionales con
experiencia en el tema a nivel Colombiano pertenecientes a 3 agremiaciones cientficas de gran
preponderancia en el mbito mdico nacional y muchos de ellos profesores acreditados de algunas
de las principales universidades del pas.
Se pretende con este documento, entregar a los lectores una gua clara que permita a travs de
los recursos en salud con los que el profesional mdico Colombiano cuenta en la actualidad, dar un
enfoque adecuado de las enfermedades cerebrales degenerativas relacionadas a la vejez, que se
caracterizan por claro deterioro cognoscitivo y alteraciones comportamentales las cuales generan un
nmero importante de consultas y una gran demanda en servicios de salud de nuestro pas.
La Enfermedad de Alzheimer, La Demencia Vascular, La Demencia Mixta, La Demencia Frontotemporal, La Demencia por cuerpos de Lewy y las alteraciones comportamentales asociadas a dichos
trastornos, estn incluidas dentro del texto contenido en esta edicin, con un nfasis especial sobre
el abordaje teraputico de las mismas el cual toma como base una revisin de la literatura ms
relevante sobre el tema hecha por los autores del documento.
La Asociacin Colombiana de Gerontologa y Geriatra quiere agradecer a todos y cada uno de los
colegas que colaboraron en la redaccin de este escrito y resaltar su esfuerzo desinteresado con el
fin de generar el primer documento serio publicado en Colombia dirigido al tema de las demencias.
DIEGO ANDRES OSORNO CHICA
EDITOR EN JEFE
ACGG
ACP
ACPB
INTRODUCCION
En Colombia, el grupo de los adultos mayores y los ancianos, presenta un crecimiento demogrfico
acelerado y un aumento en la expectativa de vida. Se estima que la poblacin mayor de 60 aos
se incrementa anualmente aproximadamente en 80.000 personas y para el ao 2050 se proyecta un
crecimiento demogrfico a 15 millones de habitantes; as mismo, se considera que la esperanza de
vida pase de 72.2 aos en el 2004 a 76.5 aos en el 2019. Paralelamente al crecimiento demogrfico y al aumento en la expectativa de vida de ste grupo etreo, aparecen patologas ligadas a la
edad que no slo afectan las condiciones fsicas sino tambin las psicolgicas, entre las cuales se
pueden resaltar las de tipo cognitivo.
Los cambios cognitivos que aparecen con la edad y su grado de afectacin con el nivel
funcional, determinan si se trata de un Envejecimiento Cognitivo Normal, en el cual hay un declive
de las funciones cognitivas debido al envejecimiento cerebral; o un Deterioro Cognitivo Leve (DCL),
en el cual existe alteracin de una o ms funciones cognitivas que no alcanzan a interferir con el
funcionamiento cotidiano; o bien, cuadros clnicos patolgicos como es el caso de la Demencia,
la cual es considerada como un sndrome de carcter reversible o irreversible segn su etiologa
y se caracteriza por una alteracin de dos o ms funciones cognitivas y en ocasiones de cambios
comportamentales, de suficiente severidad para interferir con las actividades bsicas cotidianas y
las actividades instrumentales.
Teniendo en cuenta el aumento en la expectativa de vida y el crecimiento demogrfico en Colombia, adems de una alta prevalencia de cuadros demenciales (19.1 por cada mil habitantes), es
importante considerar polticas pblicas orientadas a la salud mental de este grupo poblacional, tal
y como lo han establecido entidades Internacionales como Las Naciones Unidas (2002) y la Organizacin Panamericana de la Salud (2002). Sin embargo quizs uno de los puntos prioritarios a tratar
es el establecimiento de consensos o guas en los procedimientos de evaluacin y diagnstico en
etapas tempranas de deterioro, con el fin de posibilitar un manejo teraputico oportuno.
ACGG
ACP
ACPB
DEFINICION, ESTADIFICACION, CRITERIOS

DIAGNOSTICOS Y CLASIFICATORIOS DE LAS DEMENCIAS
Definicin
La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) define demencia como un sndrome causado por enfermedad cerebral de naturaleza crnica o progresiva en el cual hay una perturbacin de mltiples
funciones corticales, clculo, capacidad de aprendizaje, lenguaje y juicio, en donde la conciencia
no est alterada y los dficits en la funcin cognitiva se acompaan comnmente y ocasionalmente
estn precedidos por deterioro del control emocional, conducta social o la motivacin.
El Manual de Diagnstico y Estadsticas de la Asociacin Americana de Psiquiatra en su cuarta
versin (DSM IV) define la demencia como una entidad cuya caracterstica esencial es un deterioro
de la memoria a corto y largo plazo asociada a un deterioro en el pensamiento abstracto, alteracin
del juicio, otras alteraciones en la funcin cortical superior o cambio de la personalidad. El dao es
lo suficientemente severo como para interferir significativamente con el trabajo o las actividades de
la vida social o la interrelacin con los dems.
La AMDA (American Medical Directors Association) la define as:
La demencia es un sndrome o conjunto de sntomas y signos caracterizados por una declinacin
progresiva en mltiples reas de la funcin cognitiva lo cual eventualmente lleva a un dficit significativo en el autocuidado y en el funcionamiento social y laboral.
La definicin del Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) dice que:
La demencia es un trmino genrico que indica una prdida de la funcin intelectual incluida la
memoria, deterioro significativo en la capacidad para ejecutar las actividades de la vida diaria, y frecuentemente cambios en la conducta social. La causa ms frecuente de demencia es la Enfermedad
de Alzheimer (EA), en esta los sntomas incluyen problemas de memoria, deterioro progresivo en la
capacidad para ejecutar actividades bsicas de la vida dara, y cambios del comportamiento principalmente apata y aislamiento social adems de perturbaciones comportamentales.
En la Demencia Vascular (DV) los pacientes pueden presentarse con signos de evento cerebrovascular agudo, u otros problemas vasculares por ejemplo enfermedad coronaria o hipertensin
arterial. El comienzo de la enfermedad puede ser abrupto o puede haber periodos de declinacin
sbita seguidos de relativa estabilidad. Algunos problemas fsicos como incontinencia urinaria, disminucin de la movilidad y problemas del balance y equilibrio se presentan con mayor frecuencia en
pacientes afectados de DV que en pacientes con EA.
En la Demencia por Cuerpos de Lewy (DCL) las principales caractersticas son las fluctuaciones
de la conciencia en el diario vivir y los signos de Parkinsonismo como temblor, rigidez, lentitud en
los movimientos o pobreza en la expresin. Con frecuencia ocurren alucinaciones visuales e ideas
delirantes. Las cadas son comunes.
En la Demencia Fronto-Temporal (DFT), los cambios en el comportamiento tales como desinhibicin,
prdida de la capacidad de juicio, prdida de la conciencia social, y prdida de la introspeccin, son
mucho ms frecuentes que los problemas de la memoria. Las alteraciones del nimo, el lenguaje y
la continencia son frecuentes.
Se denomina demencia mixta a la coexistencia de dos o ms formas de demencia en una misma
persona con predominio usual de una u otra. Algunos estudios sugieren que la interaccin entre DV
y EA es compleja y que en muchos casos establecer lmites rgidos entre estas es artificial.
ACGG
ACP
ACPB
17
Criterios Diagnosticos Para Demencia:

A. Desarrollo de mltiples dficit cognitivos manifestados por las siguientes dos:
1. Problemas de memoria (capacidad alterada para aprender nueva informacin o para evocar
informacin previamente aprendida).
2. Una o ms de las siguientes alteraciones cognitivas:
Afasia (lenguaje alterado).
Apraxia (Alteracin en la ejecucin motora a pesar de tener la funcin motora intacta).
Agnosia (Falla para reconocer o identificar objetos a pesar de tener una funcin sensorial intacta).
Alteracin en la funcin ejecutiva (por ejemplo planear, organizar, hacer secuencias y
abstracciones).
B. Las alteraciones cognitivas en A1 y A2 causan un deterioro significativo en el funcionamiento
ocupacional o social y representa una disminucin significativa de un nivel previo de funcionamiento (2).
Criterios Diagnosticos Para Demencia Tipo Alzheimer
Nota: Adaptado de DSM-IV. Diagnostic Criteria for Alzheimers Disease
A. Desarrollo de mltiples dficit cognitivos manifestados por las siguientes dos:
1. Problemas de memoria (capacidad alterada para aprender nueva informacin o para evocar
informacin previamente aprendida).
3. Una o ms de las siguientes alteraciones cognitivas:
Afasia (lenguaje alterado).
Apraxia (Alteracin en la ejecucin motora a pesar de tener la funcin motora intacta).
Agnosia (Falla para reconocer o identificar objetos a pesar de tener una funcin sensorial intacta).
Alteracin en la funcin ejecutiva (por ejemplo planear, organizar, hacer secuencias y
abstracciones).
Las alteraciones cognitivas en A1 y A2 causan un deterioro significativo en el funcionamiento
ocupacional o social y representa una disminucin significativa de un nivel previo de funcionamiento.
B. El curso se caracteriza por un comienzo gradual con declinacin cognitiva continua.
Las alteraciones cognitivas en A1 y A2 no se deben a ninguna de las siguientes condiciones:
1. Otras alteraciones del sistema nervioso central que produzcan dficit progresivo de la memoria y cognicin (p ej. Enfermedad cerebrovascular, enfermedad de Parkinson, enfermedad de
Huntington, hematoma subdural, hidrocefalia de presin normal, tumor cerebral).
2. Condiciones sistmicas que se conocen como causas de demencia (p ej hipotiroidismo, deficiencia de vitamina B12 o cido flico, deficiencia de niacina, hipercalcemia, neurosfilis, infeccin
por HIV).
3. Condiciones inducidas por substancias.
18
ACGG
ACP
ACPB
Las alteraciones no ocurren exclusivamente durante el curso de delirium.

La alteracin no se explica por otro desorden del eje I (p ej. Depresin mayor, esquizofrenia).
A continuacin se presentan los criterios diagnsticos Del NINCDS ADRDA (National Institute of
Neurological Disorders and Stroke- Alzheimer Disease and Related Disorders Association):
NINCDS ADRDA: Criterios diagnsticos de Probable enfermedad de Alzheimer:
1. Los criterios para el diagnstico incluyen:
a) Demencia establecida por examen clnico y documentado por Examen Mnimo del estado
Mental de Folstein (MMSE), la escala de demencia de Blessed (Blessed Dementia Scale) o algn
examen similar y confirmado por pruebas neuropsicolgicas.
b) Dficit en dos o ms reas de la cognicin.
c) Deterioro progresivo de la memoria y de otras funciones cognitivas.
d) No hay alteracin del estado de conciencia.
e) Inicio entre los 40 y 90 aos de edad ms frecuentemente despus de los 65.
f) Ausencia de desrdenes sistmicos u otras enfermedades cerebrales que puedan explicar el
deterioro progresivo en la memoria y la funcin cognoscitiva.
2. El diagnstico es soportado por:
a) Deterioro progresivo en las funciones cognitivas especficas tales como lenguaje (afasia), habilidades motoras (apraxia), y percepcin (agnosia).
b) Alteracin en las actividades de la vida diaria y alteracin en el patrn de conducta.
c) Historia familiar de desrdenes similares, de manera particular si han sido confirmados por neuropatologa.
d) Resultados de laboratorio normales de puncin lumbar, segn tcnicas estandarizadas, cambios
normales o inespecficos en EEG, tales como aumento de actividad de ondas lentas, y evidencia
de atrofia cerebral en la TAC, con progresin documentada por observacin seriada.
3. Otras caractersticas clnicas consistentes con el diagnstico despus de exclusin de causas
de demencia distinta a EA incluyen:
a) Plateau en el curso de la progresin de la enfermedad.
b) Sntomas asociados de depresin, insomnio, incontinencia, ideas delirantes, ilusiones, alucinaciones, brotes catastrficos de tipo verbal, emocional o fsico, desrdenes sexuales y prdida de
peso.
c) Otras anomalas neurolgicas en algunos pacientes, especialmente con enfermedad ms
avanzada que incluye ciertos signos motores como aumento del tono muscular, mioclonas o
desrdenes de la marcha.
d) Convulsiones en enfermedad avanzada.
e) TAC normal para la edad.
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Demencia Vascular:
A pesar de muchas crticas, en la actualidad los criterios ms utilizados siguen siendo los derivados de NINDS AIREN (National Institute of Neurological Disorders and Stroke-Association
Internationale pour la Recherche et lEnseignement en Neurosciences) desarrollados en 1993.
Criterios para diagnstico de Demencia Vascular (NINDS-AIREN)
I. Los criterios para diagnosticar Demencia Vascular probable incluyen todos los siguientes:
1. Demencia definida como un deterioro cognoscitivo respecto a un funcionamiento superior
previo manifestado por alteracin en la memoria y de dos o ms de los dominios cognoscitivos
(orientacin, atencin, lenguaje, funciones visuoespaciales, funciones ejecutivas, control motor y
praxias), preferiblemente establecido por examen clnico y documentado por pruebas neuropsicolgicas; el dficit debe ser suficientemente severo para interferir en las actividades de la vida
diaria y no debe ser secundario a los defectos fsicos atribuibles slo al ECV. Criterios de exclusin:
alteraciones de la conciencia, delirium, psicosis, afasia severa, deterioro sensitivo motor mayor que
deteriore pruebas neuropsicolgicas, se excluyen tambin desrdenes sistmicos y otras enfermedades cerebrales como enfermedad de Alzheimer que por s mismas pueden ocasionar dficit
cognoscitivo y de memoria.
2. Enfermedad Cerebrovascular, definida como la presencia de signos focales en el examen neurolgico como hemiparesia, paresia facial central, signo de Babinski, dficit sensitivo, hemianopsia
y disartria consistente con ACV (con o sin historia de ACV) y evidencia de enfermedad cerebrovascular relevante por medio de neuroimgenes (TAC o RM cerebral), incluyendo infartos mltiples de
grandes vasos o un infarto nico ubicado estratgicamente ( giro angular, tlamo, frontal basal, o de
los territorios de Arteria Cerebral posterior y anterior), as como enfermedad lacunar de sustancia
blanca gangliobasal o lesiones de sustancia blanca extensas periventriculares o combinaciones de
la anteriores.
3. Una relacin entre los desrdenes anteriores manifestados o inferidos por la presencia de uno o
ms de los siguientes:
a. Inicio de la demencia en los tres meses que siguen a la identificacin del ECV.
b. Deterioro abrupto en las funciones cognoscitivas o fluctuacin progresiva y escalonada del dficit cognoscitivo.
II. Aspectos clnicos consistentes con el diagnstico de demencia vascular probable incluyen los
siguientes:
a. Presencia temprana de alteraciones de la marcha (marcha de pequeos pasos, marcha magntica, aprxica, atxica o marcha parkinsoniana).
b. Historia de inestabilidad y cadas frecuentes no provocadas.
c. Presencia temprana de sintomatologa urinaria como frecuencia, urgencia y otros sntomas no
explicados por causas urolgicas.
d. Parlisis seudo bulbar.
e. Cambios en la personalidad y el afecto, abulia, depresin, incontinencia emocional u otro dficit
subcortical incluyendo deterioro psicomotor y anormalidades en el funcionamiento ejecutivo.
III. Aspectos que hacen el diagnstico de demencia vascular incierto o poco probable incluye:
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a. Inicio temprano del dficit de memoria y progresivo deterioro de memoria y otras funciones
cognoscitivas como lenguaje (afasia transcortical sensorial), habilidades motoras (apraxia) y
perceptivas (agnosia), en ausencia de lesiones focales correspondientes en neuroimgenes.
b. Ausencia de signos neurolgicos focales, diferentes a alteraciones cognoscitivas.
c. Ausencia de lesiones cerebrovasculares en TAC o RM.
IV. El diagnstico clnico de demencia vascular posible puede hacerse en la presencia de demencia con signos neurolgicos focales en pacientes que carecen de neuroimgenes confirmatorias de
Enfermedad Cerebro vascular o en la ausencia de claras relaciones temporales entre la demencia
y el ECV o en pacientes con inicio discreto y curso variable del dficit cognoscitivo y evidencia de
enfermedad cerebrovascular relevante.
V. Son criterios para diagnstico de demencia vascular definitiva:
a. Los criterios clnicos de demencia vascular probable ms.
b. Evidencia histopatolgica de enfermedad cerebrovascular obtenida por biopsia o autopsia.
c. Ausencia de depsitos de ovillos neurofibrilares y placas neurticas que excedan las esperadas
para la edad.
d. Ausencia de otra patologa clnica capaz de producir demencia.
La clasificacin de la DV para propsitos de investigacin debe ser hecha en base a criterios clnicos, radiolgicos y neuropatolgicos para hacer categoras o definir condiciones como demencia
vascular cortical, subcortical vascular, enfermedad de Binswagner y demencia talmica.
Los actuales criterios tienen una buena sensibilidad para el diagnostico de demencia?
Varios estudios clase I y clase II han evaluado la certeza diagnstica por medio de los criterios
utilizando como patrn de oro confirmacin neuropatolgica. Usando criterios del DSM IV y NINCDS
ADRDA para diagnosticar EA probable se encontr una buena sensibilidad (promedio 84%; rangos
49 100%) con una especificidad de 70% (47 100 %). Para el diagnstico de demencia posible
la sensibilidad fue 93% y la especificidad 48%, lo cual refleja las muchas caractersticas que otras
demencias comparten con la EA.
Para demencia vascular un estudio clase I report una sensibilidad de 43% y especificidad de 95%
para NINDS-AIREN. Varios estudios clase II encontraron una sensibilidad del 50% (rango 20-89%);
con alta especificidad: 87% (rango 64 98%) cuando se usaron varios criterios como Hachinski,
California, DSM III R y NINDS AIREN.
Recientes anlisis neuropatolgicos ofrecen una perspectiva sobre la dificultad en diagnosticar de
manera correcta patologa cerebrovascular en demencia. Alguna patologa vascular estuvo presente
entre el 29 y el 41 % de casos de demencia vistos en autopsia de una cohorte poblacional.
En DFT estudios clase II con autopsias demostraron que la mayora de pacientes reunan criterios
para EA. Prdida precoz de la conciencia de persona (personal awareness), prdida precoz de la
conciencia social (social awareness), hiperoralidad, y conducta perseverativa estereotipada fueron
moderadamente sensibles (63% 73%) pero muy especficos (97-100%) para diferenciar EA de
DFT. Ni el perfil clnico ni el neuropsicolgico son especficos para DFT ya que algunos pacientes
con EA presentan sustancial dficit ejecutivo.
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Recomendaciones prcticas:
Para diagnosticar EA se deben usar de manera rutinaria los criterios NINCDS ADRDA o DSM IV.
El score de Hachinski puede ser til en el diagnostico de Demencia Vascular.
Estados de la demencia
La clasificacin ms ampliamente utilizada es la Escala de Deterioro de Reisberg o Global
Deterioration Scale (GDS). Esta escala es til para evaluar la progresin de pacientes con demencia tipo Alzheimer. Los pacientes se clasifican en 7 grupos en orden decreciente de capacidad
funcional.
Escala de deterioro global de reisberg. (GDS)
1. Sin dficit cognitivo. Sin problemas en las actividades de la vida diaria.
2. Dficit cognitivo muy leve. Olvida nombres y ubicacin de algunas cosas, puede tener dificultad
para encontrar las palabras.
3. Dficit cognitivo leve. Presenta dificultad para viajar a sitios nuevos; presenta dificultades para
asuntos laborales.
4. Dficit cognitivo moderado. Hay dificultad con tareas complejas (finanzas, compras, etc.).
5. Dficit cognitivo moderadamente severo. Necesita ayuda para elegir la ropa. Necesita ser estimulado para que tome su bao.
6. Dficit cognitivo severo. Necesita ayuda para colocarse la ropa. Requiere asistencia para baarse o tiene aversin por el bao. Es incontinente o presenta dificultad para usar el sanitario.
7. El vocabulario es limitado eventualmente se limita a palabras simples. Pierde capacidad para
caminar y sentarse. Incapaz de sonreir.
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Valoracion Neuropsicologica
Dada la complejidad del sndrome demencial, por sus diferentes factores etiolgicos y perfiles neuropsicolgicos, es necesario un equipo interdisciplinar para su diagnstico. La Academia Americana
de Neurologa en su ltimo reporte a partir de medicina basada en la evidencia (2001), propone los
parmetros para el diagnstico de demencia, sugiriendo criterios de evaluacin a partir medidas
de validez y confiabilidad. Aunque los criterios diagnsticos sugeridos -como los propuestos por
el NINCSD-ADRA (Instituto Nacional para las Enfermedades Neurolgicas y Comunicativas, Demencias Mixtas y la Asociacin de enfermedad de Alzheimer y trastornos afines)-, contemplan la
evaluacin neuropsicolgica como un procedimiento para objetivizar los dficit cognitivos, en esta
gua, no se propone explcitamente la evaluacin neuropsicolgica como un parmetro. A pesar de
lo anterior, actualmente la evaluacin neuropsicolgica es considerada por la comunidad cientfica
como un proceso indispensable en el diagnstico de las demencias, puesto que posibilita la identificacin de perfiles cognitivos que aportan al diagnstico diferencial entre varios tipos de sndromes
demenciales.
La neuropsicologa es una disciplina relativamente joven que surgi gracias al avance de las neurociencias y la ciencia psicolgica. Desde sus inicios, se han reconocido dos vertientes de trabajo, por
un lado se encuentra la Neuropsicologa Bsica que se encarga de estudiar la organizacin cerebral de las funciones cognitivas, y la Neuropsicologa Clnica o Aplicada, que tiene como objetivo
realizar procesos de evaluacin, diagnstico y rehabilitacinestimulacin de las funciones
cognitivas en caso de dao o disfuncin cerebral, desde una perspectiva tanto cualitativa como
cuantitativa.
La evaluacin neuropsicolgica para el caso de las demencias, se realiza con los siguientes fines:
1. Valorar el nivel premrbido del paciente.
2. Estimar las funciones cognitivas, comportamentales y funcionales conservadas y afectadas en el
paciente.
3. Estimar el curso y el grado de severidad del cuadro demencial.
4. Aportar al diagnstico diferencial entre condiciones clnicas que presentan caractersticas
similares.
5. Valorar la respuesta a tratamientos tanto farmacolgicos como no farmacolgicos.
Aunque existen generalidades clnicas en el sndrome demencial como es la alteracin en varias
funciones cognitivas y cambios comportamentales que interfieren con el funcionamiento cotidiano,
el perfil neuropsicolgico vara de una demencia a otra, dependiendo de la etiologa que le subyace
y por ende de las reas cerebrales comprometidas. En este sentido, la evaluacin neuropsicolgica
es una herramienta clnica indispensable para objetivizar la severidad del dficit y adems permite aportar al establecimiento de perfiles neuropsicolgicos diferenciales entre dos condiciones
aparentemente similares.
Etapas de la evaluacin neuropsicolgica
Para establecer la condicin clnica del paciente, la Neuropsicologa Clnica se vale de mtodos
tanto cuantitativos como cualitativos. Los primeros se refieren a la utilizacin de instrumentos psicomtricos que miden funciones cognitivas, comportamientos y habilidades funcionales, los cuales
deben cumplir con criterios de validez y confiabilidad. Los segundos, siempre deben acompaar
el mtodo cuantitativo y permiten conocer el desempeo del paciente en trminos descriptivos y
analticos, es decir, su objetivo principal consiste en preguntarse por el proceso que realiza el paciente a lo largo de la evaluacin ms que por el resultado de los test.
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La entrevista al inicio, puede ser semiestructurada para que el paciente y el acompaante describan
las quejas cognitivas y comportamentales por las cuales consultan. Posteriormente, la entrevista
debe ser estructurada mediante preguntas especficas acerca del funcionamiento cognitivo (memoria, atencin, lenguaje, percepcin y funcin ejecutiva) y de las habilidades adaptativas (bsicas
e instrumentales). Igualmente se debe indagar por el inicio, curso y gravedad de los sntomas as
como su manejo.
Fase II: Aplicacin de Instrumentos
a. Pruebas de Tamizado: Evalan de forma general y breve las funciones cognitivas. Entre las ms
destacadas se encuentran:
Mini Mental State Examination MMSE- :
El MMSE es una prueba de tamizado que ha sido ampliamente utilizada en el campo de las demencias. Consta de varias subescalas que evalan diferentes dominios como orientacin, memoria,
atencin, lenguaje y habilidades prxicas.
Existen diferentes versiones de esta prueba, dadas las adaptaciones que se han realizado de
acuerdo con las caractersticas culturales de la poblacin. En Colombia se han realizado dos estudios de las propiedades psicomtricas para el MMSE; ambas investigaciones informan que esta
prueba puede ser sensible a la deteccin de demencias en etapas moderadas y en pacientes con
altos niveles de escolaridad, pero su sensibilidad y especificidad disminuye cuando se utiliza en
sujetos con bajos niveles de escolaridad o en casos de deterioro leve.
Los puntos de corte referidos en una poblacin cautiva con alto nivel de escolaridad indican:
- Un sujeto con funcionamiento cognitivo normal debe tener al menos 27 puntos.
- Las puntuaciones que oscilan entre 24 y 26 puntos, podran indicar un Deterioro Cognitivo Leve
(DCL).
- Si la puntuacin se encuentra entre 16 y 24 podra tratarse de un deterioro cognitivo moderado.
- Si la puntuacin en menor a 16 correspondera a un deterioro severo. Otra versin colombiana
plantea las siguientes indicaciones para la puntuacin de la prueba y sus respectivos puntos de
corte de acuerdo con el grado de escolaridad:
- Sumar dos puntos si tiene alteracin visual importante.
- Sumar 1 punto si es mayor de 65 aos y 2 si es mayor de 75 aos.
Realizar una remisin si:
- La puntuacin es igual o menor a 21, para sujetos entre 0 y 5 aos de educacin.
- La puntuacin es igual o inferior a 24 para sujetos entre 6 y 12 aos de educacin.
- La puntuacin es igual o inferior a 26, en sujetos con ms de 12 aos de educacin.
b. Bateras Neuropsicolgicas: Comprenden un conjunto de pruebas que evalan varios dominios
cognitivos que han demostrado ser vlidas para cierto de tipo de patologas.
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Batera del CERAD

En Colombia se han realizado estudios que demuestran la validez y fiabilidad del CERAD para el
diagnstico de Enfermedad de Alzheimer.
El CERAD es una batera que se dise para diagnosticar Enfermedad de Alzheimer y mide los siguientes dominios cognoscitivos.
Funcin cognoscitiva general: el estado cognoscitivo general es medido a travs de la Escala del
MMSE.
Lenguaje: Se evala la produccin verbal semntica por medio del Test de Fluidez verbal. Tambin
se evala la denominacin a travs de la versin abreviada del Test de denominacin de Boston,
el cual contiene palabras de media, alta y baja frecuencia.
Memoria: Incluye el Test Listado de Memoria de Palabras, en el cual se presentan una lista de 10
palabras durante tres ensayos. Posteriormente, se evocan las palabras anteriormente aprendidas
y por ltimo se presenta el apartado del Reconocimiento que consiste en un listado de palabras
correctas y distractoras.
Praxias: Se utiliza el Test de Praxias Construccional. Consiste en la copia y evocacin de diseos
que incluyen un crculo, un rombo, dos rectngulos superpuestos y un cubo.
TMT A: Es una prueba que explora habilidades visomotoras y atencionales.
NEUROPSI
Es una batera neuropsicolgica que tiene como objetivo evaluar funciones como orientacin,
atencin, lenguaje, memoria, praxias construccionales y funcin ejecutiva. Este instrumento ha
demostrado tener medidas de sensibilidad y especificidad mas altas que el MMSE en poblacin
mexicana.
CAMCOG-R Examen Cognitivo de Cambridge revisado
El CAMCOG- R es un instrumento psicomtrico que tiene como objetivo evaluar de forma general
las habilidades cognitivas bsicas y superiores como la orientacin, atencin, la percepcin, la
memoria, el leguaje, las praxias y la funcin ejecutiva. Este instrumento pretende aportar al diagnstico de demencia y en general de deterioro cognitivo asociado al envejecimiento, haciendo la
aclaracin que la evaluacin neuropsicolgica no se limita solamente al uso de instrumentos con
base psicomtrica.
c. Test neuropsicolgicos Especficos: Se utilizan para realizar una evaluacin minuciosa y amplia
de cada habilidad cognitiva y funcional. La utilizacin de instrumentos para cada dominio cognitivo
se sugiere no solo en casos de demencia sino tambin en casos de DCL. Algunas de las pruebas
utilizadas son:
Capacidad Intelectual
Escala de Inteligencia de Wechsler para adultos (WAIS III)
Atencin
Retencin de Dgitos (WAIS III)
Control Mental (Escala de Memoria de Wechsler)
Prueba de Cancelacin o Ejecucin Continua
Claves (WAIS III)
Bsqueda de Smbolos (WAIS III)
Sustraccin Seriada
Prueba de Rastreo TMT A y B
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Lenguaje
Prueba de Denominacin de Boston
Token test
Prueba de Lectura, Escritura y Gramtica en Espaol
Fluidez Verbal (semntica y Fonolgica)
Prueba de Boston para el Diagnstico de las Afasias
Habilidades Visoperceptivas y Construccionales
Reconocimiento Derecha-Izquierda
Copia de la Figura Compleja de Rey-Osterrieth
Diseos con Cubos y Rompecabezas (WAIS III)
Dibujo Espontneo
Dibujo de un Reloj
Reconocimiento de Figuras Superpuestas (Tipo Poppelreuter)
Reconocimiento de Figuras Esquematizadas
Prueba de Negligencia Visual
Prueba de Reconocimiento de Caras
Memoria
Retencin de Dgitos (WAIS III)
Escala de Memoria de Wechsler
Reproduccin Inmediata y/o Diferida Figura de Rey-Osterrieth
Test de Aprendizaje Verbal California
Prueba de Memoria Semntica con Incremento asociativo
Funcin Ejecutiva
Semejanzas (WAIS III)
Test de Clasificacin de Wisconsin
Test de Colores y palabras StroopHistorietas (WAIS III)
Torre de Londres
Escalas Funcionales
ndice de Barthel
Fast
Escala Global de Deterioro (EDG)
ndice de Katz
Escala de Lawton-Brody
De acuerdo con las hiptesis clnicas planteadas en la entrevista inicial, el neuropsiclogo debe
seleccionar a partir de un criterio clnico los instrumentos de evaluacin cognitiva y funcional, dependiendo de las quejas subjetivas cognitivas y de la posible demencia que se sospeche.
Fase III: Informe Neuropsicolgico
Dado que el motivo de consulta es generalmente una remisin realizada por otros profesionales
(neurologa clnica, psiquiatra, geriatra, psicologa clnica), es necesario elaborar un informe
detallado de la evaluacin neuropsicolgica, especificando el perfil cognitivo y funcional del paciente, destacando sus funciones conservadas y alteradas de acuerdo con su edad y escolaridad.
Igualmente, se debe aclarar las posibles recomendaciones (no farmacolgicas) y de apoyo familiar,
para posteriormente iniciar el plan de tratamiento farmacolgico por parte del especialista indicado.
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Perfiles neuropsicolgicos en las demencias

Los criterios diagnsticos tradicionales de demencias diferentes a la EA han sido fuertemente criticados porque han asumido que la prdida de memoria, tal y como ocurre en la EA, es el sntoma
principal en el cuadro demencial independientemente de la etiologa. Sin embargo, actualmente se
conoce que en algunos cuadros demenciales, en especial los de naturaleza subcortical que afectan
los circuitos fronto- subcorticales, la alteracin en el proceso de almacenamiento de la memoria no
constituye un sntoma principal, sino que aparecen otros sntomas de naturaleza frontal (como disfuncin ejecutiva, cambios de comportamiento, alteraciones en las formas complejas de atencin),
los cuales son importantes explorar en la evaluacin.
Para ejemplificar la naturaleza de los perfiles neuropsicolgicos en las demencias se har referencia al caso de las demencias degenerativas y vasculares, dada su alta prevalencia.
En el primer grupo se encuentran las demencias degenerativas, cuyos signos y sntomas son irreversibles y se caracterizan por procesos de atrofia cerebral; entre ellas se pueden encontrar la EA,
la demencia Frontotemporal, la demencia por Cuerpos de Lewy y la demencia por Enfermedad de
Parkinson.
La EA es la ms frecuente, se caracteriza por un perfil cortical, puesto que el dficit es de predominio cognitivo comparado con el dficit motor. En los inicios del cuadro clnico, se presenta una
prdida progresiva de la memoria, en especial la memoria episdica, seguida de la memoria semntica; igualmente se presentan cambios en el lenguaje, principalmente, en la denominacin (anomia)
y en la compresin de estructuras gramaticales complejas; se observan adems cambios en las
formas complejas de atencin, en las habilidades visoconstructivas y en la capacidad de planeacin
y resolucin de problemas. En las demencias Fronto-temporales la caracterstica principal no es
precisamente la prdida de memoria, sino los cambios comportamentales (en el caso de la variante
frontal) y la prdida progresiva de la funcin lingstica, ya sea por cambios en la fluidez verbal con
defectos articulatorios, o bien en la memoria semntica (en el caso de la Afasia Progresiva Primaria
y la Demencia Semntica respectivamente). Por otra parte, la demencia causada por enfermedad de
Parkinson y la demencia por Cuerpos de Lewy, son de predominio subcortical, donde se destaca el
dficit motor, pero tambin se evidencian dificultades en los procesos ejecutivos y cambios comportamentales probablemente por alteraciones en los circuitos fronto-subcorticales.
Por otro lado encontramos la demencia vascular, la segunda ms frecuente luego de la EA, en la
cual el perfil cognitivo vara en funcin del tamao y ubicacin de la lesin vascular. En general, las
lesiones corticales producen dficit Neuropsicolgicos focales como afasias, amnesias y apraxias,
mientras que las lesiones subcorticales se caracterizan por disfuncin ejecutiva, enlentecimiento en
el procesamiento de la informacin y cambios en el estado de nimo.
A partir de los ejemplos anteriores, se puede evidenciar como cada demencia cursa con un perfil
neuropsicolgico determinado, y esto puede ser detectado a partir de la evaluacin neuropsicolgica. Lo importante del diagnstico temprano de la demencia, es poder orientar mediante la atencin
interdisciplinar, planes farmacolgicos, programas de estimulacin cognitiva y en algunos casos de
acuerdo a la etiologa, poder revertir el cuadro demencial.
En conclusin, aunque se considera que los diferentes tipos de demencias presentan una
caracterstica en comn, la cual implica alteracin en varios dominios cognitivos con un impacto
a nivel funcional, el inicio, curso y tipo de sntomas neuropsicolgicos vara de una demencia a
otra, por lo cual se sugiere realizar una evaluacin neuropsicolgica para el diagnstico temprano
y diferencial, lo que favorecera el tratamiento oportuno de los sntomas, tanto farmacolgico como
no farmacolgico.
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EL CASO DEL DETERIORO COGNITIVO LEVE COMO

ESTADO PRECLNICO DE LA DEMENCIA
A lo largo del tiempo se han postulado diversas categoras diagnsticas para definir la alteracin
cognoscitiva relacionada con la edad, y se ha tratado de establecer si esos cambios cognoscitivos
constituyen un continuo entre el proceso de envejecimiento normal y la demencia. Las categoras
propuestas varan en su nominacin:
- Envejecimiento cognitivo benigno y maligno
- Alteracin de la Memoria Asociada a la Edad [del ingls: Age Associated Memory Impairment
(sigla: AAMI)]
- Declive cognoscitivo asociado a la edad [del ingls: Aging Associated Cognitive Decline
(sigla: AACD)]
- Trastorno Cognoscitivo Leve [del ingls: Mild Cognitive Disorder (sigla: MCD] Deterioro
Cognoscitivo relacionado con la edad [del ingls: Age-Related Cognitive Decline (sigla: ARCD)]
- Deterioro Cognitivo sin demencia [del ingls: Cognitively Impaired, Not Dement (sigla: CIND)]
Recientemente, la Academia Americana de Neurologia, a partir de estudios basados en evidencia
sugiere utilizar los criterios del Deterioro Cognitivo Leve DCL
- Propuestos recientemente. El DCL se propuso como categora diagnstica para explicar una
fase en la cual se experimenta un sutil dficit cognitivo en uno o varios dominios, el cual no interfiere
con las actividades de la vida diaria. El DCL puede ser heterogneo en dos perspectivas; la primera
consiste en una heterogeneidad clnica, dado que puede ser de tipo amnsico o no amnsico, con
afectacin de uno o varios dominios cognitivos y la segunda consiste en una heterogeneidad de tipo
etiolgico.
Como se mencin anteriormente, es probable que los instrumentos de tamizaje no sean sensibles
y especficos para la deteccin de casos de deterioro leve, por lo tanto, se sugiere utilizar un protocolo neuropsicolgico que indague de forma minuciosa cada uno de los niveles cognitivos para el
diagnstico de DCL.
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VALORACION FUNCIONAL EN DEMENCIAS

Los cambios normales asociados al envejecimiento y los problemas de salud, a menudo se manifiestan como declinaciones en el estado funcional de las personas ancianas. La declinacin puede
poner al adulto en un espiral que lo lleva a mayores problemas de salud y cuya consecuencia final
es la dependencia y la muerte. Una de las mejores maneras de evaluar el estado de salud de los
adultos mayores es mediante la evaluacin funcional, la cual provee los datos objetivos que pueden
indicar la futura declinacin o mejora en el estado de salud y que permite al mdico intervenir de
forma apropiada.
Evaluacion funcional del paciente demente
La informacin acerca del estado funcional es importante en el cuidado del anciano y complementa
la evaluacin de su estado medico. Identificar las fortalezas y debilidades funcionales de una persona, es un punto estratgico en guiar las metas de cuidado, las necesidades de servicio y el nivel
asistencial ms adecuado.
La definicin de las distintas variedades de demencia entraa, adems de un deterioro en las diversas reas cognoscitivas, como requisito indispensable para definirlas, un compromiso de la funcionalidad del individuo afectado.
El deterioro da a da en la ejecucin funcional es una caracterstica importante de las demencias y
cualquier cambio en este contexto es un importante resultado medible.
La capacidad para efectuar una funcin especfica depende de las habilidades basales, dficits
adquiridos y el medio ambiente social. En consecuencia la severidad de la enfermedad debe ser
valorada en el contexto del funcionamiento pasado en varios dominios.
La valoracin funcional puede ofrecer ndices de prediccin de la mortalidad, el riesgo de institucionalizacin, el deterioro fsico y el uso de los recursos sociosanitarios.
Actividades basicas de la vida diaria.
Las Actividades Bsicas de la Vida Diaria (ABVD) son las habilidades necesarias para la supervivencia, encaminadas al autocuidado y la movilidad y responsables de la autonoma y la independencia.
Son actividades jerrquicas que se adquieren de acuerdo al desarrollo neurolgico y desempeo
fsico. Cuando aparece una afeccin aguda o crnica que compromete la funcionalidad estas actividades se pierden en el orden inverso de aparicin.
Actividades instrumentales de la vida diaria.
Son las que permiten a la persona adaptarse a su entorno y mantener una independencia en la comunidad. Son acciones ms complejas que dependen no solo del desarrollo neurolgico y desempeo fsico sino que tambin se ven influenciadas por el estado afectivo, el apoyo social y el acerbo
cultural.
Las escalas para las AIVD correlacionan mejor con el estado cognitivo y por ello pueden utilizarse
para la deteccin precoz del deterioro. Para evaluar correctamente los tems de estas escalas resulta importante diferenciar si el paciente realiza habitualmente esa actividad o si, por el contrario,
no podra llevarla a cabo.
Las actividades cotidianas tanto bsicas como instrumentales pueden ser usadas como un desenlace co primario en unin a los desenlaces de declinacin cognoscitiva, para estableces relevancias ms significativas entre los diferentes desenlaces en los estudios.
De la mano de la valoracin funcional debe ir la evaluacin de la red de soporte, ya que un
adecuado apoyo social puede compensar las debilidades funcionales.
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Actividades avanzadas de la vida diaria (AAVD)

Son el componente ms reciente de la valoracin fsica y el que mejor correlacin tiene con la
deteccin precoz de problemas geritricos. Son igualmente llamadas actividades fsicas basadas en
la ejecucin. Los aspectos ms estudiados en estas actividades son velocidad de la marcha, prueba
de balance esttico, tiempo en levantarse de una silla y alcance funcional. No obstante aun no hay
estudios que avalen las alteraciones de estas pruebas correlacionado con los grados de dficit
cognitivo.
ESCALAS DE VALORACION FUNCIONAL
Las alteraciones funcionales que se presentan en los pacientes dementes pueden ir desde pequeos cambios que apenas son notados por ellos mismo, cambios en el desempeo laboral, cambios
en el entorno familiar, hasta notorias alteraciones en el desempeo cotidiano que llegan al punto de
comprometer al autocuidado y la independencia.
Al evaluar el deterioro mental leve se exige a los instrumentos, bsicamente, estar dotados de gran
poder discriminativo con respecto a la normalidad, mientras que en el examen de una demencia
grave, dnde el trastorno cognitivo es evidente, lo que se espera de ellos es una completa y descriptiva valoracin funcional.
Para observar los cambios funcionales inciales que nos alertan sobre el inicio de un sndrome demencial, se requiere una observacin estrecha y cercana del individuo. Desafortunadamente las
escalas de valoracin funcional que habitualmente se utilizan en la evaluacin de estos pacientes,
detectan alteraciones avanzadas y son poco sensibles a los cambios sutiles.
Las escalas son basadas principalmente en entrevistas con el paciente, su cuidador o ambos y en
general cubren las actividades de la vida diaria y actividades ms complejas o instrumentales. Se
enfatiza la necesidad de obtener informacin sobre el estado funcional de personas que sean una
fuente confiable.
Lo ideal sera utilizar instrumentos que nos permitan detectar declinacin de un nivel previo de funcin, diferente al que se esperara para un envejecimiento normal, incluyendo cambios sutiles. Sin
embargo pocos estudios han valorado la utilidad de las escalas de valoracin funcional en pacientes
con demencia, en un nmero limitado de poblacin.
La estadificacin de las demencias se basa en el grado de compromiso cognitivo y funcional, sin
embargo los criterios de graduacin no han sido bien valorados para demencias no Alzheimer. El
estadio especifico basado en la funcionalidad, ha sido desarrollado y es ampliamente usado (FAST
staging).
La Alzheimers Disease Cooperative Society (ADCS)-ADL scale, es una de las ms ampliamente
usada para valorar los resultados funcionales en pacientes con enfermedad de Alzheimer. Otras
escalas como la escala para valoracin de discapacidad en demencia, es tambin frecuentemente
usada y puede mostrar un cambio lineal con el tiempo. La escala de Bristol de ADL fue desarrollada
para utilizacin en estudios clnicos. Otras como cuestionario de actividades funcionales, (FAQ),
cuestionario de informacin en declinacin cognitiva en el anciano (IQCODE), tambin han sido
probadas. El IQCODE ha sido la herramienta ms ampliamente utilizada en investigacin farmacolgica.
Stern y Mohs et al, han examinado el uso de las actividades instrumentales de la vida diaria (AIVD)
como predictor del subsecuente desarrollo de demencia. Calcularon una probabilidad de 2,58 para
desarrollar demencia entre aquellos con alteracin en las AIVD. La baja incidencia absoluta hace de
las AIVD un relativamente modesto predictor del desarrollo de demencia.
En demencias en estadio temprano, no es claro hasta el momento que una escala ofrezca ventajas
sobre otra. En estadios severos, la funcionalidad es probablemente el dominio mas evaluable, dado
el severo deterioro cognoscitivo. Se han utilizado con xito escalas como la de Bristol ADL Scale,
the ADCS-ADL, modificado para demencia severa (DCS-ADL-sev), las cuales han sido validadas.
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Entre las ventajas de los test de valoracin funcional basados en la entrevista a cuidadores, est
el ofrecer informacin de relevancia en el da a da, aceptabilidad por los sujetos, adaptabilidad a
varios tipos de pacientes, fcil administracin, seguimiento longitudinal y adaptacin transcultural.
Entre las limitaciones primarias estn que algunos pacientes no tienen cuidadores y que no todas
las funciones son valoradas.
Indice de Barthel
Es una escala ampliamente utilizada, diseada inicialmente para medir el deterioro funcional en
pacientes con eventos neurolgicos y posteriormente se generalizo su aplicacin en ancianos. Es
una medida genrica que valora el nivel de independencia del paciente con respecto a la realizacin
de algunas Actividades Bsicas de la Vida Diaria (ABVD), mediante la cual se asignan diferentes
puntuaciones y ponderaciones segn la capacidad del sujeto examinado para llevar a cabo estas
actividades. Su utilidad ha sido acreditada tanto para la prctica clnica diaria como para la investigacin epidemiolgica.
El ndice de Katz, es otra medicin acerca de la independencia relacionada con las AVD. Clasifica la
suficiencia del desempeo en las seis funciones de: baarse, vestirse, asearse, transferencia, continencia y alimentacin. A los individuos les es asignado un s/no respecto a la independencia para
cada una de las seis funciones.
Escala de Lawton modificada
Es uno de los elementos ms ampliamente utilizados en geriatra para valorar la funcionalidad
instrumental de un anciano. Estas actividades algunas de las cuales dependen ms del desempeo
fsico y otras son de ejecucin cognitiva, se empiezan a perder gradualmente a medida que progresa
la demencia. Permite evaluar cambios inciales en el deterioro. El instrumento ha sido modificado y
adaptado con diferentes enfoques respecto a puntuacin.
En Colombia la versin ms utilizada es la validada por el grupo de Geriatra de la Universidad de
Caldas (Gomez JF, 1996). Con esta adaptacin se tiene la ventaja de poder hacer la comparacin de
momentos antes y despus en relacin con el inicio del deterioro, adems del seguimiento longitudinal. Sus alteraciones pueden estar influenciadas por cambios propios del envejecimiento as como
de comorbilidades por lo cual se tiene que tener precaucin en el momento de la interpretacin.
Recomendaciones
En el contexto de la valoracin integral del paciente demente siempre debe ir incluida la valoracin
funcional.
1. En el enfoque clnico de las demencias siempre debe ser valorada la funcionalidad.
2. Utilizar el ndice de Barthel como medida de las actividades bsicas de la vida diaria.
3. Utilizar la escala de Lawton modificada como medida de las actividades instrumentales de la vida
diaria
4. La aplicacin de las escalas se debe realizar con un informante confiable.
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TERAPIAS NO FARMACOLOGICAS EN DEMENCIAS

Considerando el deterioro progresivo de las funciones mentales, de la esfera emocional y social que
caracteriza a las demencias a pesar del uso de medicamentos, en los ltimos aos en la comunidad
cientfica ha crecido una preocupacin de desarrollar tcnicas y procedimientos que contribuyan al
tratamiento de estas enfermedades.
Dichas prcticas se han agrupado bajo el trmino de rehabilitacin cognitiva; cuyos objetivos fundamentales son retrasar el deterioro, recuperar las funciones perdidas o mantener las conservadas,
mejorar el control de los sntomas no cognoscitivos, conservar las actividades de la vida diaria y
aumentar la calidad de vida, potenciando al mximo las funciones preservadas y disminuyendo as
la necesidad de dependencia del cuidador. Aunque autores como Jacas prefieren el trmino estimulacin o intervencin cognitiva teniendo en cuenta la irreversibilidad y progresin del trastorno.
Su fundamento se basa en la plasticidad cerebral y sus estrategias incluyen:
1. La restauracin en la que se interviene directamente sobre la funcin afectada.
2. La compensacin mediante el uso de habilidades preservadas.
3. La sustitucin en la que se ensea al paciente a adaptase empleando herramientas que minimicen los sntomas.
Las terapias no farmacolgicas para el tratamiento de las demencias en general se caracterizan
por:
1. Ser individualizadas.
2. No tener limitacin temporal.
3. Considerar el grado de introspeccin y de motivacin del paciente.
4. Involucrar al cuidador favoreciendo tambin su calidad de vida. Estas podran describirse en
dos grupos: los programas de estimulacin y actividad y la estimulacin especfica de funciones
cognitivas.
Programas de estimulacion y actividad
Este grupo incluye la Terapia de Orientacin de la Realidad (TOR), la Terapia de Validacin (TV),
la Terapia de Reminiscencias (TR), la musicoterapia, la psicomotricidad y los Programas de
Psicoestimulacin Integral (PPI). Su principio general es la estimulacin sensorial con base en la
hiptesis de que las personas con demencia estan deprivadas sensorialmente por disminucin en la
agudeza de sus sentidos, por el ambiente poco variable en el que viven o por aislamiento.
Terapia de orientacin de la realidad (TOR)
Uno de los sntomas ms frecuentes que acompaan a la demencia es la desorientacin en tiempo,
espacio y persona y se asocia a deambulacin, vagabundeo y prdidas. La TOR fue implementada
por Folsom (1966) y haba sido empleada en la rehabilitacin de veteranos de guerra, su efectividad se ha demostrado en casos leves y moderados y para tal fin se utilizan tcnicas individuales y
grupales con pacientes en similar nivel de compromiso que involucran el reconocimiento de lugares
a travs de desplazamientos en su sitio de habitacin y el empleo de mapas y fotografas. Para la
orientacin personal y temporal se utilizan calendarios, relojes en lugares visibles, carteles, agendas
y mantener los horarios de la rutina diaria. La adecuada orientacin en las tres esferas, la mejora
en la atencin y memoria de fijacin as como la reduccin de la ansiedad y el restablecimiento de
al interaccin social son los resultados esperados con esta intervencin.
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Terapia de validacin
Descrita por la Doctora Nahomi Feil (1963) consiste en una terapia de comunicacin y legitimacin
de los sentimientos y comportamientos de los pacientes dentro de su propia realidad contextual y
necesidades a travs de tcnicas verbales como tranquilizacin, el uso de lenguaje respetuoso y no
verbales como el contacto fsico afectuoso y el contacto visual emptico. Su objetivo es mantener
la dignidad y mejorar la autoestima y as disminuir la aparicin de episodios de heteroagresividad.
La evidencia de su eficacia es contradictoria ya que algunos estudios muestran que podra reforzar
comportamientos negativos.
Terapia de reminiscencias
Su objetivo es activar la memoria autobiogrfica y mejorar la participacin social a travs del recuerdo de hechos o acontecimientos que hacen parte de la historia del sujeto y que no le generen
angustia. Se emplean fotografas u objetos que tengan significado para el paciente y que faciliten la
evocacin de los recuerdos contando con la participacin de la familia.
Musicoterapia
La Federacin mundial de musicoterapia la define como la utilizacin de la msica y sus elementos
(sonido, ritmo, meloda y armona) aplicada por un profesional para promover la comunicacin, la
interaccin, el aprendizaje, la movilidad y la expresin. Se basa en la estimulacin de la memoria
sin sobrecargar los circuitos corticales sino sensibilizando los circuitos lmbicos subcorticales. En
1997 Radocy y Boyle demostraron que la msica influye en las respuestas fisiolgicas y en el estado
anmico y evoca recuerdos y asociaciones.
Ha demostrado ser til en todos los estadios de la enfermedad incluyendo las fases mas avanzadas
y sus beneficios son aplicables a:
1. Las habilidades cognitivas ya que mejora la memoria remota y autobiogrfica, el lenguaje y la
memoria reciente a travs del aprendizaje de nuevas canciones.
2. Las habilidades sociales promoviendo la participacin social y disminuyendo la sensacin de
burn-out de cuidadores profesionales y familiares, mejorando o enseando nuevas formas de
interaccin.
3. Problemas comportamentales ya que reduce la deambulacin, el insomnio,
heteroagresivas y la agitacin psicomotora.
las conductas
Psicomotricidad
Aunque se ha propuesto que el ejercicio fsico mejora la memoria, el objetivo de estas terapias
adems de realizar actividades aerbicas es mantener la lateralidad, el equilibrio, la fuerza, la velocidad de reaccin, favorecer la relajacin, mantener el esquema corporal y la autonoma.
Programa de psicoestimulacin integral
Este programa fue diseado por el Doctor Trraga y consiste en la aplicacin de todas las tcnicas
mencionadas adems de tcnicas de modificacin de la conducta en un ambiente controlado (p.ej.
hospitales da), en jornadas extensas varios das a la semana con el fin de detener el deterioro
cognoscitivo y social.
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Estimulacion Especfica De Funciones Cognitivas

En el segundo grupo de terapias no farmacolgicas para el tratamiento de las demencias se incluyen
facilitacin de la memoria explcita residual, el aprendizaje de conocimientos especficos a travs de
la memoria preservada, ayudas externas y modificaciones ambientales.
En las intervenciones directas se hace especial nfasis en la atencin, la memoria y las funciones ejecutivas y se consideran la disposicin para el aprendizaje y el grado de afectacin de las
operaciones cognitivas como las estrategias de bsqueda de informacin relevante y de solucin de
problemas.
Aunque las modificaciones ambientales no pretenden expectativas de cambios cognoscitivos, si
disminuyen la ansiedad gracias a la simplificacin de las tareas o a destinar tiempo suficiente para
completarlas, a controlar los distractores y a la aplicacin de claves que disminuyan las exigencias
mnsicas. Adems reducen los riesgos fsicos para los pacientes y facilitan la tarea del cuidador a
travs de corregir las deficiencias sensoriales, mantener protocolos de bioseguridad, del manejo de
la incontinencia y del insomnio.
Nuevas orientaciones
Partiendo de las premisas de que los ancianos y los nios suelen tener buenas relaciones y de que
en los estadios finales de la enfermedad se pierden las capacidades cognitivas de forma inversa
a como se adquirieron Camp y cols (2003) desarrollaron un programa de re-entrenamiento en el
que los abuelos ensean a sus nietos a realizar las tareas de la vida cotidiana que incluye la utilizacin del lenguaje, actividades de autocuidado, resolucin de problemas preservacin del medio
y matemticas. Esta tcnica ha mostrado resultados alentadores ya que favorece la estimulacin de
circuitos cerebrales en el paciente y a su vez genera retroalimentacin, recompensa y gratificacin
inmediatas.
Otra intervencin novedosa es la estimulacin multisensorial o snoezelen es una tcnica diseada en Holanda para proporcionar a los usuarios con alteraciones neurolgicas graves manejo del
tiempo libre y tranquilizacin. El trmino proviene de la contraccin de las palabras snuffelen
y doezelen que traducen husmear y soar. Se realiza en una sala de ambiente controlado
en donde se proporcionan estmulos agradables para excitar los sentidos primarios, el sistema
vestibular y la propiocepcin. Exige que el terapeuta conozca las necesidades del paciente y a
este le permite elegir los elementos a usar y el ritmo de actividad y as conseguir la atmsfera que
requiera para vivir la experiencia propuesta bien sea ldica o teraputica; o estimulante o relajante.
Algunos de los elementos que se utilizan son msica, iluminacin, acolchados, emisin de aromas,
piscina de bolas etc.
Para implementar los tratamientos no farmacolgicos en general deben responder a los siguientes
principios:
1. El entrenamiento debe ser personalizado adaptado al dficit y a las habilidades del paciente.
2. Iniciar con actividades que requieran mnima atencin e ir complejizando las tareas progresivamente.
3. No debe haber sesiones en las que se obtengan ms errores que aciertos.
4. Emplear material que motive al sujeto.
5. Recompensar los logros as como el esfuerzo realizado.
6. Siempre brindar retroalimentacin.
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RECOMENDACIONES
Las terapias no farmacolgicas para el manejo de las demencias responden a la necesidad de
complementar las terapias basadas en el uso de medicamentos ya que esta es una enfermedad muy
compleja, de difcil manejo y con un compromiso social particular porque limita progresivamente al
individuo en esta esfera y lo hace requerir de un cuidador del cual depende.
Las tcnicas descritas requieren en todos los casos de un terapeuta experto quien puede orientar
a las familias o cuidadores para implementarlas o supervisar la ejecucin de tareas. En los casos
moderados o severos las unidades geritricas de mediana y larga estancia pueden ser un recurso
adecuado si se puede garantizar la realizacin de actividades teraputicas y pueden ofrecer la participacin de un equipo multidisciplinario que responda a las necesidades del paciente.
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RECOMENDACIONES PARA EL SEGUIMIENTO Y

AJUSTES DE LA TERAPIA DEL PACIENTE DEMENTE
Vivir con un enfermo de demencia constituye un conjunto de experiencias y vivencias para las cuales
las mayoras de las familias tienen poca preparacin y casi nunca lo anticipan. A medida que progresa la enfermedad el paciente se vuelve una persona extremadamente dependiente y esto exige
una creciente supervisin para prevenir riesgos y se requiere dedicacin para satisfacer sus necesidades bsicas.
Es muy importante que los familiares y cuidadores estn consientes del diagnostico para poder llevar
a cabo un programa adecuado. Siempre hay que individualizar los casos y evaluar el grupo familiar,
con el fin de conocer sus reacciones individuales y de grupo as como los del paciente. Es as como
lo primero que debe ser tenido en cuenta es el grado de influencia del paciente en otras personas
y las responsabilidades que debe dejar de asumir por ejemplo hasta cuando manejar sus cuentas
bancarias o conducir un automvil. Estas respuestas sin embargo no son sencillas. En la revisin
de 23 estudios (casos y controles) de conducir en pruebas simuladas de pacientes con diagnostico
de demencia slo un estudio demostr que estos pacientes tenan ms accidentes y ningn estudio
demostr la disminucin de la habilidad de conducir. En la revisin sistemtica de 16 estudios de la
utilidad de las pruebas cognitivas como predictores de la forma de conducir, no hay informacin
basada en la evidencia que nos ayude a los mdicos a la toma de decisin de hasta cuando permitir
que el paciente conduzca.
En nuestro pas aun no hay normas prefijadas y establecidas mediante consenso para el apoyo
de estos pacientes. Su manejo es multidisciplinario y requiere el apoyo de diversas especialidades
mdicas como geriatra, psiquiatra, neurologa, medicina interna, al igual que de las ciencias paramdicas como neuropsicologa, terapia ocupacional, nutricin, terapia fsica, gerontologa y psicolgica, entre otras. Este apoyo multidisciplinario mejora la calidad de vida de estos pacientes. El
seguimiento de los pacientes con demencia depende principalmente de los siguientes factores:
PRIMERO. De la fase de la demencia, el tipo de demencia y el estado de deterioro cognoscitivo
del paciente.
SEGUNDO. De las condiciones fsicas del paciente y su estado de salud en general como las
condiciones comrbidas o patologas concomitantes (Hipertensin arterial, diabetes, arterioesclerosis, nefropata, uropata, neuropatas, enfermedad vascular cerebral o coronaria, entre otras).
TERCERO. Del apoyo familiar, social y asistencial.
En los cuidados del paciente con demencia se debe establecer un plan general de seguimiento y
tratamiento, con objetivos realistas y realizables. El cumplimiento de las recomendaciones de este
plan debe reducir los costos asistenciales, familiares y sociales de la enfermedad.
En primera instancia es necesario conocer el pronstico de la enfermedad, para que se planteen las
recomendaciones en cuanto al manejo del enfermo y su nivel de independencia.
Con base en la evaluacin del estado funcional podemos plantear estos objetivos, y evaluar la
morbilidad y la mortalidad de estos pacientes. Se han publicado diferentes trabajos en relacin a la
supervivencia de pacientes con demencia, y en todos es notorio el impacto de la demencia al disminuir el promedio de vida.
En cuanto al tiempo de supervivencia los resultados son diferentes de acuerdo a si el estudio es de
casos, instituciones, comunidades o poblaciones..En estudios de cohorte el promedio de vida es
de 3 a 9 aos, Las variables demostradas que disminuyen la supervivencia son la edad, el sexo, el
grado de discapacidad funcional, la disminucin del deterioro cognitivo, las caractersticas socio de-
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mogrficas, el tipo de demencia, otras condiciones de comorbilidad y las caractersticas genticas.

La influencia de la educacin es algo inconsistente, algunos reportan aumento de la mortalidad
con los niveles educativos bajos mientras otros reportan que no hay ninguna relacin y otros aun lo
contrario.
Estudios recientes. Jing Xie,* y colaboradores publica en enero del 2008 el seguimiento durante 14
aos de pacientes con demencia, en un estudio de cohorte en una poblacin de 13.004 individuos
y 438 que desarrollaron demencia en dos centros rurales y tres urbanos en poblacin mayor de
65 aos. 356 (81%) de los 438 de los pacientes murieron con un promedio de supervivencia del
4,1 aos para los hombres y 4,7 aos para las mujeres, y establecieron claras diferencias en la
sobrevida de la persona joven con demencia y la persona vieja con demencia: 10.7 para las edades
de 65-69 aos; 5.4 para las edades de 70 y 79; 4.3 para las edades de 80-89; y 3,8 aos para las
edades mayores o iguales a 90. Estos anlisis dan una sobre vida promedio de 4.5 aos y establece
que cuanto es mayor el deterioro funcional en el enfermo la mortalidad es significativamente mayor.
Si bien en el sexo masculino el promedio de vida es menor, este no es tan significativo en relacin
a las mujeres.
Recomendaciones en caso de demencia leve a moderada
1. Mantenerlo en su medio habitual, procurando no alterar el ambiente fsico que lo rodea. Diversos estudios (nivel de evidencia I) demuestran que esto disminuye la posibilidad de confusin y
desorientacin, al no tener necesidad de utilizar aprendizaje de nuevos mapas espaciales limitados
por su enfermedad.
2. Facilitar que realice por si solo la mayor cantidad de actividades posibles, lo cual le facilita la
preservacin de estereotipos o programas motores y propician su autonoma.
3. Utilizar fotos, msica, pelculas, de las situaciones ms importantes de su vida lo cual estimula la
memoria episdica y semntica. Esta terapia de reminiscencias puede ser benfica pero la evidencia es limitada: revisin sistemtica de 4 estudios con 144 pacientes donde esta terapia mejora la
cognicin y la conducta.
4. Mantener el tono muscular y el estado general en pacientes con demencia propicindole una
serie de actividades de ejercicios fsicos, pasivos o activos, ha sido reportado de utilidad en escasos
estudios aislados. Esto significa que la evidencia es insuficiente para determinar una mejora en la
cognicin, conducta, depresin y la mortalidad en estos pacientes.
5. La terapia ocupacional la cual incluye intervenciones en la funcin cognitiva y en la conducta
mejoran las actividades de la vida diaria de estos pacientes y reducen el riesgo del sndrome del
cuidador.
6. Evitar el riesgo de accidentes, limitando el uso de espacios peligrosos en la casa como las escaleras, ramplas, cocina o artculos cortantes o elctricos. Si es posible coloque barandales que le
proporcionen mayor seguridad fsica.
7. Educar a la familia y a los cuidadores sobre el pronstico, morbilidad y mortalidad de la demencia,
conociendo las caractersticas de la enfermedad y las enfermedades asociadas ms frecuentes. Al
mismo tiempo se debe establecer una comunicacin efectiva entre el mdico, el cuidador y la familia
que permitan establecer diagnsticos y tratamiento tempranos de enfermedades fsicas y mentales
concomitantes. Estos trabajos coordinados aumentan el tiempo y disminuyen la frecuencia en ser
tratados en instituciones de salud. La probabilidad de ser atendidos en casa 100 ancianos fue de
98% vs 91% a 6 meses, 92% vs 81% a 12 meses, y 63% vs 68% a 24 meses.
8. Evitar enviar estos pacientes a terapias que elevan los costos de la atencin de la enfermedad.
As, por ejemplo, la Estimulacin Elctrica Transcutanea (TENS) no produce efectos clnicos significativos benficos en los pacientes con demencias.
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9. Mantener una nutricin adecuada, en caloras y protenas, orientadas a sus necesidades

diarias. Sin embargo la evidencia es limitada para considerar que determinadas estrategias en la
alimentacin mejoren el pronstico de estos pacientes. En la revisin sistemtica de 13 estudios
todas reportaron beneficios pero slo un estudio se realiz aleatorizado.
10. Comprender que estos pacientes en horas de la penumbra o primeras horas de la noche pueden
mostrar desorientacin, para lo cual la mejor conducta es conducirlo suavemente al lugar apropiado, sin reprocharlo, evitando llamarle la atencin por estos fracasos. Sin embargo la evidencia
es insuficiente para considerar que las terapias que recomiendan el uso de luz brillante en el da o
en la noche sean tiles en los pacientes con demencias. El ambiente con luz de da en las maanas incrementa el tiempo de sueo nocturno, especialmente en pacientes con demencia severa.
(En promedio 14 a 16 minutos). 66 pacientes con demencia fueron estudiados en sus casas con 4
diferentes condiciones de luz durante un periodo de tres semanas.
11. Es frecuente que estos pacientes tengan alteraciones del sueo siendo el insomnio el que se
presenta con ms frecuencia. Se debe evitar el consumo de medicamentos y practicar higiene
del sueo: reducir al mximo el sueo diurno, programando los ejercicios y paseos vespertinos,
sustituyendo la siesta por alguna de estas actividades. Se debe evitar estimulantes que contengan
cafena y descartar situaciones de ansiedad o tristeza para tomar las medias conductuales adecuadas.
12. Ocasionalmente puede presentarse incontinencia urinaria, lo cual puede producir inestabilidad
emocional en el paciente. Se debe considerar que existen factores desencadenantes como cambios
de temperatura y humedad. El uso de frmacos para la incontinencia como la oxibutinino no mejoran
la supervivencia o estn contraindicados ya que pueden producir alteraciones cognitivas. La estimulacin cognitiva, mediante los programas bien establecidos para ello, en algunos casos disminuye
el tiempo de evolucin de la enfermedad a las formas ms severas y graves facilitando el trabajo de
los cuidadores.
13. El uso de medicamentos como los anticolinestersicos y los inhibidores del glutamato facilitan las labores del cuidador y de la familia, aunque no curan la enfermedad. Se debe familiarizar
con los efectos secundarios de estos medicamentos. Es difcil distinguir ocasionalmente entre una
depresin y los sntomas cognitivos del enfermo, por lo cual la evaluacin neuropsicolgica o las
pruebas de Yesavage o test de Hamilton pueden facilitar el diagnostico pero ocasionalmente hay
que dar tratamiento antidepresivos para conocer la respuesta clnica. Promover la prevencin y el
manejo adecuado de los factores de riesgo para demencia vascular y enfermedad de Alzheimer o
demencias mixtas Como hipertensin arterial, diabetes, dislipidemias y arritmias cardiacas entre
otros.
14. Recordar que el cario, el afecto familiar, y del cuidador son elementos bsicos para una mejor
tolerancia de la enfermedad cuya perspectiva actual es la de empeorar y morir.
Recomendaciones en caso de demencia severa
Estos enfermos son de manejo paliativo, en una interface en que el cuidado primario en casa, y el
manejo hospitalario deben valorarse cuidadosamente considerando el pronstico y o la supervivencia del enfermo, con la potencialidad de resolver sus problemas agudos y complicaciones. No hay
elementos claros en la toma de esta decisin ya que hay faltas de trabajos cientficos en relacin a
costos oportunidad de vida y en ocasiones el rol paliativo no est debidamente asumido por parte
del los profesionales por dificultades para establecer un pronstico con relacin a lo informado por la
literatura mdica .basada en la evidencia. En consecuencia no hay un estndar comn que unifique
la actuacin organizacional entre cuidados en casa, atencin primaria y atencin hospitalaria.
Diversos trabajos muestran que 25% a 45% de los pacientes no reciben los cuidados adecuados y
que en el 18% al 25%, estos no son necesarios o son potencialmente dainos. No hay una referencia clara en nuestro pas en relacin al gasto anual de estos pacientes.
Los protocolos de atencin de manejo de estos pacientes, basados en la evidencia resaltan la im-
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portancia de las visitas domiciliarias por parte del equipo mdico y los talleres de formacin para los
cuidadores de pacientes, y de los mdicos que laboran en los centros de atencin primaria.
Las complicaciones mdicas ms frecuentes son: lceras por decbito, Infecciones urinarias, respiratorias y finalmente sepsis; sndrome convulsivo; delirium, alucinaciones y agitacin psicomotora;
Enfermedades cardiovasculares, embolismo pulmonar e insuficiencia cardiaca; desnutricin y enfermedades diarreicas; Traumatismos debido a cadas desde su propia altura; enfermedad cerebro
vascular en los pacientes con factores de riesgo para demencia vascular principalmente; dificultades en la deglucin, con el consiguiente manejo de la sonda naso gstrica y/o gastrostoma;
deshidratacin y alteracin en el metabolismo del sodio y potasio sricos.
En las ulceras por presin, es fundamental la prevencin, realizando una higiene correcta, hidratando la piel y evitando su humedad, realizando cambios posturales cada dos o tres horas, con
proteccin en las zonas de presin.
No hay una clara indicacin de los colchones anti escaras. En caso de aparecer las lceras por
decbito el tratamiento debe ser agresivo con injertos si es del caso, controlando el dolor y la exudacin excesiva. Diversos estudios muestran que 89% de los pacientes mueren con una o ms
lceras no cicatrizadas y que seis meses antes de su muerte 64% presentaban una lcera de presin
grado III o IV.
En lo referente a la nutricin por gastrostoma la medicina basada en la evidencia muestra que el uso
de sta no aumenta en forma significativa la supervivencia en enfermedad de Alzheimer.
Por lo anterior los familiares del enfermo, y el cuidador deben valorar adecuadamente el deseo de
fallecimiento en el domicilio. El uso de sonda naso gstrica debe manejarse inicialmente en los casos de afagia, revaluando peridicamente su retiro, el pronstico de supervivencia y el tratamiento
paliativo.
En casa debe proveerse de fuentes de oxigeno para el manejo final de las complicaciones cardiorespiratorias y neurolgicas.
En caso de fiebre y afectacin del estado general, con bajo nivel de conciencia y foco infeccioso
bronconeumnico debe usarse tratamiento antibitico agresivo, con terapias respiratorias necesarias
de apoyo y si no mejora en dos o tres semanas de hospitalizacin se debe evaluar el paso a cuidado
paliativo con deseo de fallecimiento en el domicilio.
En los pacientes severamente complicados, con sepsis, falla multisistmica, disnea, deshidratacin,
y bajo nivel de conciencia el apoyo con las unidades de cuidados intensivos no mejoran en forma
significativa la supervivencia y los familiares y el cuidador con el mdico tratante deben evaluar el
paso a cuidado paliativo con deseo de fallecimiento en domicilio.
Con respecto a la mortalidad a seis meses se conocen doce variables de riesgos que la predicen.
En un estudio de cohorte con 11.430 pacientes con demencia, los investigadores encontraron que
la tasa de mortalidad se incrementa conforme se aumenta la puntuacin de riesgo (sobre una base
total de 19 puntos) y concluyen que su modelo ofrece una adecuada valoracin de los mtodos
actuales para estimar la esperanza de vida entre los pacientes con demencia avanzada y podra
permitir mayor acceso al cuidado paliativo de muchos pacientes. Las variables consideradas son:
dao significativo de las actividades de la vida diaria gnero masculino edad de ms de 38 aos
cncer - insuficiencia cardaca congestiva falta de aliento - necesidad de terapia de oxgeno
no ms del 25% de ingesta promedio de las comidas condicin general inestable incontinencia
fecal confinado a estar en cama dormir la mayor parte del da.
En nuestro pas no contamos aun con unidades de cuidados paliativos para los enfermos terminales
y sta debe ser una de las necesidades prioritarias que deben satisfacer los programas de salud
pblica para beneficiar a una poblacin alta de pacientes ancianos, los cuales cada ao aumentan
la incidencia y elevan los costos de esta enfermedad.
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25V1 JAN 2008.
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TERAPIA DE LAS ALTERACIONES DE COMPORTAMIENTO EN LAS DEMENCIAS

Estados depresivos, ansiosos, psicticos y alteraciones comportamentales como la agitacin/
agresividad, desinhibicin sexual, alteraciones del sueo y de las conductas alimenticias son registradas en las consultas externas y son causa de hospitalizaciones prolongadas en mayores de 65
aos, con diversos grados de deterioro cognitivo hasta estados demenciales en fases avanzadas.
Ello implica una sobrecarga de cuidados asistenciales para las instituciones, las familias y los cuidadores. El xito del tratamiento de dichos trastornos en las demencias est en relacin directa al
enfoque interdisciplinario y al compromiso de los familiares con el tratamiento. Las conductas teraputicas incluyen:
Terapias No Farmacolgicas:
1. Educacin y orientacin a familiares y cuidadores para disminuir los factores de riesgo
socioambientales.
2. Terapias cognitivas conductuales.
3. Terapia ocupacional orientada a la confrontacin del sentido de realidad y sus sntomas
neuropsiquitricos, a la descarga de su impulsividad y reorientacin de sus comportamientos
bizarros.
4. Terapias recreativa y fsica.
5. Terapias de apoyo familiar.
6. Msico y danzoterapia.
Un diario de observacin del paciente con demencia:
Aunque se recomienda que sea verdaderamente un diario, a veces a nivel prctico no es posible
llevarlo por el cuidador y no hay mayores variaciones entre un da y el siguiente. Por ello es ms
prctico realizarlo semanalmente y debe incluir:
a. Capacidad de atencin y concentracin: no puede centrar la atencin, se distrae fcilmente.
b. Capacidad de comunicacin: dificultad para expresarse o hacerse entender, mutismo.
c.Caractersticas del lenguaje: desorganizado, poco entendible, parco o acelerado.
d. Actitudes: irritable, hostil, rechazante, desmotivado o aptico, muy amigable y acelerado,
confianzudo, sin discriminacin en sus relaciones interpersonales.
e.Caractersticas y lgica de los pensamientos, as como de la calidad de sus contenidos. Si hay
incoherencias, ideas extraas, delirios.
f.Aparicin de trastornos sensoperceptivos, como errores de percepcin, alucinaciones visuales o
auditivas.
g. Cambios en el estado de nimo: tristeza, depresin, hilaridad, exaltacin, alegra excesiva e
inapropiada.
h.Cambios en los patrones del sueo: insomnio, hipersomnia de da, sndrome de piernas
inquietas.
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i.Alteraciones en sus comportamientos y en sus praxias: dificultad para vestirse adecuadamente y

en orden; problemas para comer manejando los cubiertos en forma adecuada; control normal de
esfnteres, a excepcin que tenga problemas urolgicos o neurolgicos.
j.Dificultades en la realizacin de tareas de autocuidado.
k.Alteraciones en su estado de alerta mental: confuso o obnubilado parcial o totalmente, casi todos
los das o en ciertas horas del da.
l.Deterioro en sus capacidades de juicio, raciocinio, clculo, anlisis y abstraccin.
m.Deterioro en la memoria: problemas para la fijacin de informacin, su procesamiento y
evocacin. Olvidos muy frecuentes de cosas bsicas de su diario vivir, con deterioro en su
capacidad para valerse solo (p.e. comprar sus alimentos, pagar facturas, cerrar puertas y
ventanas, cerrar llaves del gas o del agua, etc.). Dificultad para recordar personas, nmeros de telfonos familiares, sitios comunes o actividades que deba realizar.
n.Estado de conciencia.
Actividades del Cuidador o Familiar
1- Identificar fuentes de ayuda familiar, asistencial y social es indispensable en las actividades de
promocin de la salud y prevencin de enfermedades del paciente demente y de su cuidador.
2- Tener telfonos, direcciones y nombres de personas o entidades que puedan ayudar o socorrer al
paciente o al cuidador en caso de emergencia.
3-Elaborar un plan realista del cuidado del paciente y de descanso personal.
4- Estimular la funcionalidad, la independencia y el autocuidado del paciente demente en la medida
de sus capacidades fsicas y mentales.
5- Ayudar a la higiene y al arreglo personal del paciente demente.
6- Preparacin de alimentos y dietas especiales.
7- Vigilancia del consumo de los alimentos o suministro de los mismos, evitando accidentes al tragar
o en el manejo de los utensilios.
8- Suministro adecuado de los medicamentos de acuerdo a las indicaciones mdicas.
9- Mantenimiento de las condiciones ambientales y eliminacin de riesgos de accidentes hogareos.
10- Compras de suministros y de alimentos pertinentes con las necesidades del paciente.
11- Acompaamiento al paciente a las visitas mdicas, sociales y actividades recreativas.
12- Realizarle actividades de estimulacin neurosensorial y rehabilitacin fsica.
13- Vigilar por la aplicacin de las vacunas recomendadas.
14- Control del diario de observacin de sus funciones mentales y fsicas.
15- Deteccin temprana de signos de enfermedades orgnicas y de patologa mental.
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16- Informarse sobre aspectos relacionados con la demencia, tratamientos y aspectos legales.
17- Administracin de los recursos econmicos del paciente demente, o consecucin de los mismos.
18- Comunicacin permanente con los familiares acerca del estado del paciente y las dificultades
de su manejo.
Psicofrmacos en demencias
El uso de psicofrmacos est indicado cuando la alteracin neuropsiquitrica y de los comportamientos interfieren con el bienestar y cuidado del paciente y el manejo por parte del cuidador. El uso de
psicofrmacos debe estar orientado a una accin teraputica eficaz con las menores dosis en el
menor tiempo posible, controlando los efectos adversos indeseables (anticolinrgicos, extrapiramidalismo, acatisia, sedacin, cardiovasculares, hematolgicos).
Antipsicticos
La utilizacin adecuada de antipsicticos permitir el control rpido de los sntomas y las dificultades comportamentales del demente, ocasionando menos efectos indeseables, un restablecimiento
rpido de la funcionalidad y menor carga para el cuidador.
Los antipsicticos tpicos producen mayores efectos secundarios en estos pacientes y su uso debe
ser muy limitado y a dosis bajas.
El haloperidol en dosis de 0,5 a 15 mgr/da podra ser til en aquellos estados psicticos con gran alteracin de la conducta y sintomatologa positiva aguda, en sala de urgencias mdicas. Por el riesgo
de presentar sntomas extrapiramidales, sndrome neurolptico maligno o una hipertermia maligna
se debe monitorizar constantemente en urgencias. No se recomienda su uso a nivel ambulatorio en
demencias por sus efectos adversos.
En general, en demencias con sntomas psicticos, se recomienda el uso de antipsicticos atpicos, por presentar mayor seguridad y eficacia, y por lo tanto, menos riesgo de eventos adversos.
Los principales antipsicticos atpicos que disponemos en la actualidad son:
Antipsicticos Atpicos
Dosis/Da
Clozapina
Quetiapina
Risperidona
Olanzapina
Ziprazidona
Aripiprazol
12.5 a 50 mg.
25 a 100 mg.
0.5 a 2 mg.
5 a 10 mg.
20 a 40 mg.
7.5 a 15 mg.
La olanzapina se puede utilizar por va intramuscular en urgencias pues viene en presentacin

parenteral en ampollas de 5 y 10 mg. Las dosis varan en urgencias de 5 a 20 mg en las primeras 12 horas.
La ziprazidona es el otro antipsictico atpico que viene en presentacin parenteral de ampollas de
20 mg. Las dosis de urgencias varan de 10 a 20 mg en las primeras 12 horas.
En nuestra experiencia, tanto la olanzapina como la ziprazidona no requieren combinacin con
benzodiacepinas para controlar el grado de agitacin psicomotora del paciente. Son seguras, por lo
tanto, disminuyen los riesgos adversos.
La risperidona viene en una presentacin parenteral de depsito para ser aplicada cada 15 das
IM.
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Principales efectos secundarios de los antipsicticos atpicos:

La intensidad de los eventos adversos es baja a moderada, que generalmente no influyen en el
tratamiento, ni ocasionan retiro del medicamento, Sin embargo, debemos monitorizar los siguientes
eventos:
En clozapina: somnolencia, salivacin, taquicardia, vrtigo y agranulocitosis.
En risperidona: insomnio, agitacin, sntomas extrapiramidales. Se ha
cerebrovasculares en ancianos con demencia vascular.
mencionado accidentes
En olanzapina: somnolencia, confusin, insomnio, cefalea. Se ha mencionado accidentes cerebrovasculares en ancianos con demencia vascular.
En quetiapina: cefalea, somnolencia, vrtigo, constipacin.
En ziprazidona: vrtigo, nusea, somnolencia, cefalea.
En aripiprazol: nusea, vmito, somnolencia, cefalea.
Antidepresivos:
La eleccin de un antidepresivo depende de la precisin diagnstica del trastorno depresivo, severidad de la sintomatologa, comorbilidad mental presente, patologa orgnica existente y respuestas
previas a tratamientos antidepresivos.
Se deben evaluar los sistemas cardiovascular, renal, neurolgico, hematolgico y endocrino. Indagar las respuestas a los tratamientos antidepresivos de familiares biolgicos, conocer el perfil teraputico y los efectos secundarios del antidepresivo; el tiempo de respuesta teraputica, dosis y vas
de administracin son parmetros para evaluar la eficacia del tratamiento.
Las caractersticas de presentacin del medicamento que facilite el consumo por el paciente con
demencia, por ejemplo en jarabe, en dosis nica diaria y la interaccin con otros medicamentos nos
permitir la adherencia al tratamiento.
Clasificacin de los Antidepresivos:
Antidepresivos Tricclicos (ATC) actan por va noradrenrgica y serotoninrgica: no se deben utilizar en demencias, producen efectos anticolinrgicos moderados a severos, estados confusionales,
prolongan los intervalos PR y QT, con riesgos de arritmias, fibrilacin ventricular, torcida de punta y
muerte sbita, e incrementan el deterioro cognitivo.
Inhibidores de la MAO: se utilizan poco en nuestro medio, eficaces en depresiones resistentes y
depresiones breves recurrentes. Riesgo de convulsiones, con efectos simpaticomimticos. Los
IMAO reversibles disminuyen estos efectos. No hay evidencia de su uso en demencias.
Inhibidores Selectivos de Recaptacin de la Serotonina:(ISRS): utilizados en depresin mayor
y menor en ancianos con demencia, en sntomas depresivos que acompaan a otras patologas
orgnicas y mentales. Con accin inhibitoria del citocromo P450, menor potencial letal en caso de
acciones suicidas; producen disfuncin sexual de moderada a severa, anorexia, molestias gastrointestinales, diarrea, efectos anticolinrgicos moderados, pocos efectos cardiovasculares, cefalea,
nuseas y vmito. Se menciona un sndrome de retiro.
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ISRS
Dosis/da
Fluoxetina
Escitalopram
Sertralina
Paroxetina
Fluvoxamina
10-40 mgrs.
10-20 mgrs
25-150 mgrs.
10-20 mgrs.
50-100 mgrs
Inhibidores dobles de la Recaptacin de Serotonina y Noradrenalina (IRSN): utilizados en depresiones severas y resistentes, y en dolor neuroptico. Efectos secundarios similares a los ISRS pero
con menos interacciones farmacolgicas. Los disponibles en nuestro medio son:
Velanfaxina
Duloxetina
37,5-150 mgrs./da
60 mgrs/da
Los antagonistas 5HT2 postsinpticos e inhibidores de la recaptacin de la serotonina: en depresiones moderadas a severas, depresiones resistentes y recurrentes. Presentan efectos sedativos,
inducen el sueo. Menos intolerancia que los ATC e ISRS. El nico disponible en nuestro medio es
el Trazodone y se utiliza en dosis de 25-100 mgrs. No se debe combinar con ISRS, especialmente
en ancianos con demencia, por el peligro de un sndrome serotoninrgico.
Los inhibidores dobles de la recaptacin de la noradrenalina y la dopamina: se utiliza en depresiones severas con hipoabulia, inhibicin motora, apata y letargo. Presenta efectos estimulantes.
Bajan el umbral convulsivo y efectos secundarios similares a los ATC. Disponemos del Bupropin y
se utilizar a dosis de 150-300 mgrs./da.
Inhibidores de los adrenoreceptores Alfa2 presinpticos y de los receptores 5HT2 post-sinpticos:
Se utiliza en depresiones mayores y recurrentes, Su uso debe ser cuidadoso por la sedacin que
puede conducir a cadas; efectos como nuseas y similares a los ATC e ISRS pueden presentarse.
Hay cierto riesgo de agranulocitosis y neutropenia. Son inductores del sueo y mejoran el apetito.
Disponemos de la Mirtazapina en la presentacin simple y soltab-lingual, y la podemos utilizar en
dosis de 15-30 mgrs. /da.
Inhibidores Selectivos de la Recaptacin de la Noradrenalina (IRNA): utilizados en depresin mayor
y depresiones resistentes con hipoabulia, apata y desmotivacin. Mejora la capacidad de placer y
energa. Dbil interaccin con la MAO A-B y poca interaccin con ansiolticos. No afecta la coordinacin neuromuscular y pocos efectos secundarios a nivel de SNA, cardiovasculares, endocrino e
inmune. Presenta efectos anticolinrgicos dbiles y similares a los ISRS. Disponemos de la
Reboxetina la cual se utiliza en dosis de 2-8 mgrs. /da.
Se deben utilizar antidepresivos que:
- Intervengan en la neurognesis, especialmente en el hipocampo y reas corticales frontales.
- Contribuyan en la neuroplasticidad y potencien el estado cognitivo.
- Regulen la neurotransmisin.
- Contribuyan a la modulacin del afecto
- Sin alteraciones en las funciones cognitivas.
- Permitan una rpida accin teraputica con los menores eventos adversos.
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Ansiolticos en Demencias
Entre los medicamentos que se pueden utilizar: benzodiacepinas, antidepresivos, buspirona.
Las Benzodiacepinas: se deben utilizar por poco tiempo y en dosis bajas. Las principales
benzodiacepinas son:
Diazepam: en lo posible no utilizarla en demencias; en caso de extrema urgencia se recomienda por
va oral 2,5-5 mg/da o IV 2,5- 5 mg. No utilizar por va IM.
Midazolam: oral 3-7,5 mg/da; en urgencias podemos utilizar 5 mg Im
Alprazolam: oral 0.5- 2 mg/da
Lorazepam: oral 1-2 mg/da
Bromazepam: oral 1.5- 3 mg/da
Clonazepam: oral 0.5- 2 mg/da
Ventajas de las benzodiacepinas: conocimiento amplio, inicio teraputico rpido, pocas interacciones
farmacolgicas, escasos efectos cardio-vasculares, moderado potencial adictivo
Desventajas de las benzodiacepinas: riesgo de dependencia y sndrome de abstinencia,
interacciones con el alcohol, incoordinacin motora, deterioro de la memoria a corto plazo, efectos
paradjicos y sedacin.
Buspirona: ansioltico selectivo del grupo azapirona, es agonista parcial 5-HT1A, no se une a receptores GABA. No es miorelajante ni anticonvulsivante. No causa tolerancia y presenta mnimos efectos en cognicin. Mnima sedacin, mareo o malestar gastrointestinal. Puede precipitar hipomana o
mana. LA dosis de 5 - 30 mg/da, en 2-3 semanas se logra efecto ansioltico.
Los ISRS en el manejo de la ansiedad en demencias se utilizan cuando el cuadro clnico es leve y
se acompaa de sntomas depresivos.
Ventajas de los ISRS: conocimiento aceptable, buena tolerancia, no dficit cognoscitivo, sin potencial adictivo, seguros en sobredosis, interacciones farmacolgicas escasas, su suministro en dosis
nica diaria y la accin antidepresiva.
Desventajas de los ISRS: inicio tardo de la accin, sndrome de retirada, riesgo de un sndrome
serotoninrgico, disfuncin sexual, irritabilidad, insomnio.
Otros medicamentos
Se conocen estudios de otros medicamentos usados en las alteraciones conductuales asociados a
la demencia entre los que se encuentran la trazodona, el cido valprico y la carbamazepina.
Trazodona: Iniciar con 25 a 50 mg/da e incrementar hasta 150 a 250 mg/da usualmente antes
de acostarse, pero puede usarse en dos o tres tomas diarias. Los principales efectos secundarios
de la trazodona se relacionan con su efecto anticolinrgico como son la hipotensin postural, el
estreimiento, la retencin urinaria, la sequedad de boca, la somnolencia confusin o delirium. La
trazodona se administra, generalmente, antes de acostarse, pero tambin en 2 o 3 tomas parciales
al da.
Acido Valprico: Iniciar con 125 mg/da e incrementar hasta 750 mg/da en tres o cuatro tomas
diarias hasta lograr una concentracin plasmtica de 8-12 ng/ml. Se debe incrementar gradualmente
evaluando la respuesta conductual y los efectos adversos. El valproato de sodio puede ocasionar
con frecuencia alteraciones digestivas, ataxia y confusin adems supresin de la mdula sea o
una toxicidad heptica para lo cual hay que hacer un seguimiento con pruebas paraclnicas.
Carbamazepina: Iniciar con 100 mg/da e incrementar hasta 400 mg/da en tres o cuatro tomas
diarias hasta lograr una concentracin plasmtica de 50-60 ng/ml. Se debe incrementar gradual-
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mente evaluando la respuesta conductual y los efectos adversos. En los ancianos la carbamazepina
puede ocasionar con mayor frecuencia efectos adversos que en personas jvenes, estos son la
somnolencia, ataxia, sedacin y confusin, adems la carbamacepina puede causar supresin de la
mdula sea o hiponatremia para lo cual hay que hacer un seguimiento con pruebas paraclnicas.
Estos medicamentos se pueden considerar de segunda lnea para algunos casos de agitacin leve
o pacientes que no toleran o no tienen eficacia a los antipsicticos y/o benzodiacepinas
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TRATAMIENTO ESPECFICO DE LA ENFERMEDAD DE ALZHEIMER

Desde el inicio de la era farmacolgica en el ao de 1994 y luego de conocer las bondades de los
inhibidores de la colinesterasa, hemos tenido una sensacin agridulce, pues en nuestra prctica
diaria algunos pacientes se benefician claramente, un nmero de ellos tienen respuestas intermedias y otros no.
La explicacin an no es convincente, plantendose aspectos relacionados con la fisiopatologa, la
propia heterogeneidad de la Enfermedad de Alzheimer (EA) o la susceptibilidad individual. Pero
independiente de esta situacin, todo paciente debera tener la oportunidad de saber a qu grupo
pertenece y esta si es una responsabilidad del mdico.
Haremos un repaso de los conocimientos y evidencias actuales en el tratamiento especfico y los
caminos de investigacin que nos llevarn a intervenciones en un futuro prximo.
Sin duda alguna el avance en los ltimos aos en el entendimiento de la fisiopatologa de las demencias en general y de la EA en particular, nos est abriendo el camino hacia otras oportunidades.
Los componentes de las placas de amiloide y de los ovillos neurofibrilares, as de el cmo se llegan
a formar, son hoy en da conocidas y es entonces cuando la funcin del amiloide y de las diferentes
secretasas toman un papel protagnico en los nuevos ensayos teraputicos.
Se deben destacar los avances en la identidad de las enfermedades dependientes de la protena
Tau o diferentes a la EA, definidas como Taupatas, y que a corto plazo tendrn medicamentos
especficos para su tratamiento, pues a la fecha slo se realizan aproximaciones teraputicas sintomticas. As mismo, para todos los estudios que van dirigidos a la investigacin farmacolgica, se
deben aplicar los instrumentos recomendados por la Federacin Americana de Drogas y Alimentos
FDA, que miden mltiples aspectos cognoscitivos, comportamentales, capacidad funcional dirigida
a AIVD y sobrecarga del cuidador).
Esta medida pretende unificar conceptos y de alguna manera poder comparar los resultados obtenidos por cada una de las molculas investigadas. Es por ello que hoy en da se tienen unas reglas
del juego bien establecidas para este tipo de estudios farmacolgicos, incluyendo no slo la evolucin de las funciones cognoscitivas, sino la funcionalidad y la percepcin o carga del cuidador.
Se han estudiado mltiples medicamentos dirigidos al tratamiento especfico, pero son pocos los
que han tenido resultados alentadores, es decir, que mejoren algunos sntomas o detengan la evolucin de la enfermedad en un perodo de tiempo determinado, mnimo de 6 meses. De los cientos de
ensayos clnicos con mltiples molculas, tan solo 4 de ellas han logrado llegar a la meta.
Tres medicamentos actan sobre la acetilcolinestererasa y el cuarto estabiliza la accin del glutamato.
Inhibidores de la colinesterasa
La acetilcolina es el neurotransminor relacionado especficamente con la memoria. Su aumento en
el sistema nervioso central y muy especialmente en el hipocampo, es el objetivo primario de esta
teraputica. Existen tres formas de aumentarla, incrementando los precursores, actuando sobre los
receptores o inhibiendo la acetilcolinesterasa. Tan solo estos ltimos han logrado un beneficio y se
han caracterizado por ser los ms exitosos en la evidencia).
Existen mltiples publicaciones que nos muestran, en su contexto analtico, los beneficios o la eficacia de los tres medicamentos: Donepecilo, Galantamina y Rivastigmina para el tratamiento de la
enfermedad de Alzheimer. Un ejemplo de ellos es un meta-anlisis avalado por el Instituto Nacional de Evidencia Clnica (NICE) de los Estados Unidos. Las diferencias de los estudios comparativos (cabeza a cabeza) no han demostrado diferencias fundamentales entre los tres medicamentos,
cuando se comparan con los instrumentos estandarizados para tal fin, incluyendo el examen mental
mnimo o Mini mental, en tratamientos de pacientes con EA leve o moderada, durante un perodo
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no inferior a 24 semanas. Aunque el anlisis se realiza sin hacer comparaciones entre ellos, podran
existir algunas diferencias, pero realmente son pocos los estudios que los comparan entre s.
Todos estos medicamentos de segunda generacin, suelen ser mejor tolerados que el primero
de ellos, la Tacrina y que sali del mercado por los altos efectos secundarios. Se recomienda, no
obstante, su titulacin, iniciando con dosis bajas y aumentndola segn tolerancia. Los efectos
secundarios ms frecuentes son a nivel del tracto gastrointestinal, tales como nuseas, vmito o
diarrea.
El Clorhidrato de Tacrina fue el primer inhibidor de colinesterasa en obtener la aprobacin para
el tratamiento especfico de la EA, pero ha sido desplazado por nuevas molculas con menos
efectos secundarios. En la actualidad contamos con tres inhibidores de colinesterasa de segunda
generacin que surgieron como una buena alternativa ante la problemtica de los efectos secundarios.
El Donepecilo fue la segunda droga en el mercado y la de mayor nmero de ensayos clnicos. Tiene
una vida media de 70 horas otorgando una sola toma diaria. Un estudio doble ciego multicntrico
mundial incluy cerca de 2000 pacientes y mostr mejora tanto cognoscitiva como funcional, en el
grupo tratado en general. Su efecto a largo plazo, mayor de dos aos, es ms efectivo si se compara
con el grupo control.
Los nuevos estudios de este medicamento se han dirigido hacia los pacientes con componente
vascular asociado o con demencia vascular. La FDA lo ha aprobado en el tratamiento de la EA severa, basndose principalmente en un estudio de 249 pacientes muy ancianos en este estadio de
la enfermedad, cuyo beneficio fue bien documentado, aunque se sigue trabajando en una mejor
casustica.
Una de las recientes evidencias se dirige hacia el tratamiento a largo plazo, incluyendo pacientes
con EA severa. En este estudio a tres aos se incluyeron 286 pacientes y al final hubo una clara
diferencia a favor de los tratados. No obstante, se presentaron efectos secundarios en un gran
nmero de ellos. El mismo autor publica, en el mismo ao, un estudio con resultados alentadores
en un gran nmero de pacientes, con la particularidad de ser muy ancianos, en promedio 85 aos, y
tambin con demencia severa (Mini mental menor de 10).
Hoy en da es claro que los beneficios de la intervencin farmacolgica no solo van dirigidos a la esfera cognoscitiva, sino al rea comportamental. En un estudio controlado, doble ciego y aleatorizado
que incluy 240 pacientes con EA severa y trastornos del comportamiento, en el 62% de ellos se
redujo al menos el 30% en el puntaje de la escala del inventario comportamental, denominado en la
literatura como el NPI.
La Rivastigmina es un inhibidor seudo-irreversible de la acetilcolinesterasa y el nico que inhibe la
butirilcolinesterasa. Tiene una accin selectiva en la corteza cerebral y el hipocampo con un metabolismo que es independiente del citocromo P450.
La Rivastigmina fue investigada en Estados Unidos en el marco de un amplio estudio multicntrico,
doble ciego, controlado contra placebo, de dosis mxima tolerada, y posteriormente un estudio multicntrico sobre 3300 pacientes permiti evaluar su seguridad y eficacia a 2 dosis de 1-4 mg/da y
6-12 mg /da versus placebo.
Al igual que ocurri con el Donepecilo, hay estudios que se han dirigido a demostrar su efectividad
a largo plazo, en periodos de ms de dos aos. Una de las particularidades de la Rivastigmina es
que ha incursionado en el tratamiento de otras demencias diferentes a la EA y muy especialmente
en el tratamiento de las demencias subcorticales tales como la demencia por cuerpos de Lewy y en
la demencia asociada a la enfermedad de Parkinson.
En este ltimo estudio se incluyen otros elementos de anlisis a los 6 meses de intervencin, tales
como la atencin o la velocidad del procesamiento en 487 pacientes con enfermedad de Parkinson
ms demencia. En otro reciente estudio demuestra los beneficios a un ao en este grupo de pacientes.
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Uno de los aspectos ms esperados de la Rivastigmina es conocer la real aplicacin del medicamento en forma de parches transdrmicos de liberacin sostenida. El estudio IDEAL, de parches
transdrmicos con rivastigmina en pacientes con EA y realizado en 21 pases con cerca de 1200
pacientes, mostr iguales beneficios que con las cpsulas, pero con una reduccin significativa de
los efectos secundarios.
La Galantamina es el ms reciente de los medicamentos aceptados por la FDA para el tratamiento especfico de la EA. Tiene como caracterstica farmacolgica diferencial que no slo inhibe la
colinesterasa, sino que tambin acta sobre receptores nicotnicos a nivel cerebral, hecho conocido
desde las primeras fases de la investigacin.
Se destaca respecto a su mecanismo de accin una modulacin alostrica sobre los receptores, es
decir, que el medicamento puede unirse a un receptor diferente al nicotnico y realizar sin embargo
una accin nicotnica en un receptor no predestinado para ello.
Un meta-anlisis publicado en el 2005 muestra, en ms de 3000 pacientes, efectos positivos y uniformes con dosis mayores a 8 mg/da. Uno de los campos teraputicos ms estudiados por este medicamento, se centra en el tratamiento de la EA con componente vascular asociado, aunque tambin
existe evidencia de los otros medicamentos en el tratamiento de la demencia vascular.
En resumen, los tres medicamentos han demostrado ser seguros y eficaces en cuanto a los
parmetros aceptados internacionalmente. Igualmente, pueden mejorar algunos aspectos del comportamiento. Los efectos secundarios, tal como lo reseamos, son especialmente en el tracto gastrointestinal (nuseas, vmito y diarrea) y su prevalencia es dosis-dependiente.
Estabilizador del glutamato (Memantina)
Una de las lneas ms recientemente aceptadas y aprobadas para el tratamiento especfico de la
EA es la relacionada con nuevos medicamentos que actan sobre otros neurotransmisores como es
el caso del glutamato y la sustancia Memantina. Este medicamento, recientemente aceptado por la
FDA, ha mostrado ser igualmente efectivo en el tratamiento de las demencias y en particular de la
enfermedad de Alzheimer en estadios moderados a severos, cumpliendo con los mismos criterios
de rigurosidad que han sido utilizados para los inhibidores de colinesterasa. Un estudio bsico fue
el de Reisberg en el 2003, pues mostr una buena mejora en la funcionalidad de los pacientes con
demencia moderada y severa.
En un meta-anlisis de buena calidad, se revis la eficacia y seguridad de la Memantina en pacientes
con enfermedad de Alzheimer, demencia vascular y mixta, incluyendo estudios no publicados y de
propiedad de la industria farmacutica. Los resultados mostraron cmo exista un beneficio en los
estadios moderados a severos, tanto de la EA como de las demencias vasculares. En estadios leves
los beneficios son referidos como marginales.
Tratamientos basados en otras hiptesis fisiopatolgicas
La terapia antiamiloide es ya una realidad. Tal como se ha discutido con anterioridad, el pptido
beta amiloide se relaciona con la formacin de la placa de amiloide y con la mutacin de su protena
precursora. Las mutaciones de las presenilinas 1 y 2 comparten un componente del complejo de la
gama secretasa. De igual manera, el alelo E4 de la APOE, tambin tiene un papel importante en la
formacin del beta amiloide. Son muchos los productos que se dirigen a modificar la acumulacin de
amiloide de una manera activa o pasiva.
La forma activa de dirige a la disminucin del beta amiloide (A), partiendo de la protena precursora (APP) y Bloqueo de la secretasa, la gama secretasa. La forma pasiva se dirige a formar
Anticuerpos anti A e Inmunoglobulinas.
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La terapia anti protena TAU hace parte de los nuevos medicamentos para el tratamiento de la
EA. El Clorhidrato de Metiltininium (MTC) es una sustancia que disuelve polmeros de la protena
TAU (Filamentos helicoidales pareados) y se convierte en la primera monoterapia que inhibe la
agregacin de la protena TAU.
Finalmente es importante destacar que existen claras indicaciones de tratar todos y cada uno de los
factores de riesgo cardiovascular, tales como hipertensin arterial o dislipidemias, pues su intervencin modifica la incidencia de la enfermedad de Alzheimer. Esta particularidad nos demuestra an
ms que la intervencin especfica se ve claramente modificada cuando tenemos en cuenta la comorbilidad de los pacientes, entre muchos otros factores que definen las intervenciones integrales.
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TRATAMIENTO DE LAS DEMENCIAS VASCULARES
La Demencia Vascular (DV) tiene una prevalencia de 1.2 a 4.2% en las personas mayores de 65
aos y hace parte de un 10-50% de los casos de demencia dependiendo de los criterios de diagnstico y de la poblacin estudiada.
Con respecto a la fisiopatologa, Hachinski describe en estudios posmorten de pacientes con diagnstico de demencia vascular versus controles una disminucin de acetilcolintransferasa (marcador
de la sntesis de acetilcolina) en particular en reas del cerebro como la corteza, hipocampo y el
cuerpo estriado. Lo anterior sugiere en general que existe una degeneracin de neurotransmisores
colinrgicos en la demencia vascular y podra explicar, en teora, el efecto benfico de la terapia
farmacolgica con inhibidores de la acetilcolinesterasa. Por otro lado la memantina ha sugerido un
beneficio modesto en la demencia vascular basada en la reduccin de la actividad glutamatrgica
implicada en la neurotoxicidad evidenciada dentro de la fisiopatologa de la enfermedad cerebrovascular.
Desde la introduccin y la definicin del concepto de demencia vascular cada vez surge ms evidencia que apoya el beneficio del tratamiento farmacolgico de esta entidad as como la demencia
tipo Alzheimer.
La DV puede resultar de diversos tipos de enfermedad cerebrovascular incluyendo enfermedad
cerebrovascular multiinfarto, infartos corticales, lacunares, infartos estratgicos y lesiones de la sustancia blanca. En principio el manejo de la DV se enfocaba en la prevencin secundaria de todos los
factores de riesgo para evitar la recurrencia de ataques cerebrovasculares pero el tratamiento actual
incluye adems el uso de inhibidores de la acetilcolinesterasa y Memantina, prevencin de factores
de riesgo y un sin nmero de medicamentos antipsicticos, inductores del sueo y otros encargados
de controlar los dems sntomas de demencia vascular.
Roman et al. Reporta un anlisis combinado de al menos dos grandes estudios aleatorizados
(Black. Et al 2003; Wilkinson et al 2003), doble ciego, placebo controlado seguido a 24 semanas
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que involucr a 1.219 pacientes con demencia vascular entre leve y moderada. En el estudio de
Black se incluyeron 603 pacientes con diagnstico de demencia vascular segn los criterios del
National Institue of neurological Disorder and Stroke (NINDS) y el (Association Internationale pour la
Recherche et lEnseigment en Neuroscienciences (AIREN),(NINDS-AIREN) y fueron aleatorizados
a donepecilo a dosis de 5 mg, 10 mg y placebo, se utilizaron como primera medida de descenlace
las dos escalas; ADAS-cog (Alzheimers Disease Assessment Scale-cognitive subscale) y la escala
CIBIC-plus (Clinicians Interview-based Impression of change-Plus, y como segunda medida de desenlace el Minimental Scale.
El estudio revel diferencias significativas a favor del donepecilo versus el placebo en pacientes
con probable demencia vascular. El subanlisis del ADAS-cog demostr de manera significativa una
mejora en las escalas de cognicin con donepecilo 5 mg dia -1,67 p=0.02 y donepecilo 10 mg/d,
-2.60, p<0.001. El estudio de Wilkinson incluy 616 pacientes 423 con donepezilo y 193 con placebo
y demostr mejora en escalas de CIBIC-plus con frecuencias de efectos adversos bajas.
Varios estudios ms y anlisis en Cochrane reportan beneficio en cognicin, funcin global y habilidad en desarrollar actividades de la vida diaria adems de buena tolerabilidad.
Con galantamina los estudios encontrados (Erkinjunti et al 2002; Erkinjunti et al 2004; Thavichachart
et al 2006) son difciles de interpretar por que los estudio involucraban pacientes con otros tipos de
demencias Craig et al, 2006 en una revisin sistemtica de Cochrane, concluye que los datos y el
tiempo de registro de los estudios sugieren algn beneficio sobre el placebo pero no hay un estudio
clnico que incluya un nmero significativo de pacientes y se producen altos porcentajes de efectos
gastrointestinales.
Auchus et al 2007, publica un estudio con 788 pacientes con diagnstico de probable demencia
vascular con criterio por resonancia con tratamiento aleatorizado a 26 semanas encontrando una
mejora no significativa tanto en el ADAS-cog como en el ADCS-ADL, que eran los desenlaces primarios y fue efectiva en cognicin incluyendo funciones ejecutivas.
La memantina fu evaluada con dos estudios clnicos controlados (Orgozozo et al 2002 ; Wilcokc
et al 2002), donde la evaluacin clnica de cognicin mostr algn beneficio pero fue difcil concluir
sobre el nivel de beneficio general a 6 meses, al menos no se evidenci un deterioro en las funciones globales ni en conducta. Wilcokc et al 2000, en un anlisis post hoc sugiere la posibilidad de
mayor efectividad de la memantina en enfermedad de pequeo vaso.
La Rivastigmina haba sido objeto de pequeos estudios y estudios abiertos que no fueron conclusivos, Moreti et al 2008, evala la rivastigmina en demencia vascular multinfarto y en demencia
vascular subcortical encontrando mejora significativa en todos los sntomas de conducta excepto
las alucinaciones.
Un metaanlisis de tratamiento farmacolgico en demencia vascular de estudios clnicos controlados que incluy tres estudios con donepecilo, dos con galantamina, uno con rivastigmina y dos con
memantina.
Cada estudio mostr como desenlace primario escalas validadas en demencias como ADAS-cog,
CIBIC-plus y CGIC, y como desenlaces secundarios MMSE, GBS, ADL
En total se incluye en el anlisis un nmero de 3.093 pacientes en el grupo tratado con medicacin
y 2090 en el grupo que recibi placebo. Los estudios evaluaron los tratamientos a 6 meses. En la
valoracin de las funciones cognitivas por metaanlisis los estudios clnicos con inhibidores de la
colinesterasa mostraron diferencias significativas en el ADAS-cog a favor de los medicamentos comparados con el placebo.
Los siguientes fueron los rangos descritos para cada uno de los medicamentos: rangos desde -1.10
puntos (95% CI -2.15 a -0.05) con rivastigmina, -2.17 (95% CI -2.98 a 1-35) en donepezilo a dosis de
10 mg dia, -1,60(95% CI -2.39 a 0.80) con galantamina y por ltimo -1,86(95% CI -2,79 a 0.94) en
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el tratamiento con memantina. Tambin encontraron diferencias por metanlisis significativas para
ADAS-cog a favor de donepezilo y rivastigmina, en MMSE con donepezilo, rivastigmina y memantina. Pero no se demostr ningn beneficio en escalas de Actividades de la vida diaria (ADL) ni en
las escalas de puntuacin de inventarios neuropsiquitricos como el NPI de Cummings. A pesar de
los resultados que en la mayora de estudio se concluyen como significativos en anlisis considera
esta evidencia como modesta, est dada por solo uno a dos puntos de diferencia en la escala de
ADAS-cog y no hay un efecto correspondiente en la impresin global, funcional o en conducta. A
pesar de que el efecto del tratamiento en la escala de ADAS-cog fue consistente, estadsticamente
significativo y se correlaciona con el efecto en la escala de minimental (MMSE) la ausencia de un
efecto sustentado en resultados globales debilita su significancia clnica. La conclusin final de este
metanlisis reporta que existe un pequeo beneficio en cognicin con un significado clnico incierto
en pacientes con demencia vascular leve a moderada, y que los datos son an insuficientes para
generalizar y globalizar su uso.
La Asociacin de Psicofarmacolgia Britnica public un consenso de expertos para revisar la evidencia del tratamiento de las diferentes demencias donde incluyen un anlisis de la evidencia en
demencia vascular y concluyen que existe evidencia no muy clara que soporta el uso de medicamentos inhibidores de la acetilcolinesterasa y de memantina en el tratamiento de la demencia vascular, no obstante el tamao del efecto es pequeo y puede no ser clnicamente significativo. Mientras
existe evidencia para anticolinestersicos tipo donepecilo, rivastigmina y galantamina, y para inhibidor de recaptacin de glutamato (galantamina) en el tratamiento de la enfermedad de Alzheimer no
existe clara evidencia con los mismos medicamentos en el tratamiento de la demencia vascular.
El ginkgo biloba tiene estudios pequeos, muy cortos y con pobre validacin interna que permiten
dar una recomendacin acerca de un efecto benfico muy pequeo que puede no tener un significado clnico. El grado de recomendacin es pobre para demencia vascular. Un estudio clnico,
doble ciego, placebo controlado y aleatorizado con unestracto de gingo biloba demostr ser seguro y
evidenci un beneficio modesto objetivado por escala de ADAS-cog. No se encontraron estudios especficamente de tratamiento de demencia vascular con vitamina e, estatinas, estrgenos, vitamina
b12, acido flico que permitan dar alguna recomendacin como en enfermedad de Alzheimer.
El nimodipino fue por primera vez evaluado mediante un estudio clnico, aleatorizados y placebo
controlado seguido a 52 semanas, encontrando que el desenlace primario no fu modificado y solo
algunos desenlaces secundarios como la fluidez en la produccin del lenguaje y una leve diferencia
en los puntajes en el MMSE. Lo anterior permite dar una evidencia de no efecto en la progresin de
la demencia vascular.
En cuanto a la prevencin de factores de riesgo, Romn et al, 2004; Romn et al,2005 incluye dentro
de la prevencin de la demencia vascular la prevencin de todos los factores de riesgo tanto para
enfermedad cerebrovascular como factores de riego para la demencia vascular como son la hipertensin arterial, la ausencia de mediacin antihipertensiva, diabetes, tabaquismo, historia de enfermedad cardiovascular, fibrilacin auricular, hipertrofia de ventrculo izquierdo, hiperhomocisteinemia, hipotensin ortosttica, apnea del sueo, y recientemente descritos las infecciones crnicas,
elevacin de la Protena C reactiva.
Hanon et al 2008, realiza una revisin extensa de numerosos estudios que han demostrado la
relacin de los factores de riesgo para la enfermedad cerebro vascular con la declinacin cognitiva
y los estudios con seguimientos hasta ms de 4 aos (PROGRES Y HOPE) donde se demuestra
una reduccin significativa (34% y 41% respectivamente) del deterioro cognitivo con tratamientos
antihipertensivos comparado con el placebo.
Por ltimo aunque se encuentran contados estudios que evalen de manera precisa la evidencia
que respalde la recomendacin de pentoxifilina en pacientes con demencia vascular multinfarto, estos estudios concluyen que existe beneficio evaluado mediante escalas de ADAS) y Gottfries, Brane,
Steen Scale (GBS), Sandoz Clinical Assessment Geriatric Scale y MMSE. El uso de la citicolina bifosfato es no recomendado pues existen estudios clnicos aleatorizados doble ciego seguidos a 12
meses en pacientes con demencia vascular segn criterios del NINDS-AIREN y DSM IV, donde no
se evidenci ningn beneficio en el desempeo neuropsicologico ni en los estudios de volumetra
por resonancia que se realizaron con seguimiento a 12 meses.
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TERAPIA DE LA DEMENCIA MIXTA

Una demencia mixta se define como el deterioro cognitivo capaz de limitar la independencia y la
vida diaria del individuo que es secundario a la existencia simultanea de Enfermedad de Alzheimer y
Enfermedad cerebro vascular, documentada por la sintomatologa y la Neuroimagen.
En la Enfermedad de Alzheimer lo ms caracterstico es el deterioro de la memoria y en la Enfermedad cerebro vascular la alteracin en la funcin ejecutiva.
Sin embargo aun es lcito preguntarse si existe la Demencia Mixta como entidad independiente y aun
no tenemos un consenso diagnstico para Demencia Mixta.
Aun nos podemos preguntar si es una entidad independiente o es un paso de transicin entre la Enfermedad de Alzheimer y la Demencia Vascular y existe un solapamiento entre ambas entidades.
Kalaria y Ballard opinan que la Demencia Mixta es un continuo en cuyos extremos est la Enfermedad de Alzheimer y la Demencia Vascular.
En relacin al tratamiento, un meta anlisis evalu la eficacia de galantamina versus placebo en
el tratamiento del trastorno cognoscitivo vascular, la demencia vascular y las demencias mixtas.
Los pacientes fueron seleccionados de acuerdo a criterios diagnsticos estandarizados como el
NINDS AIREN (del ingls National Institute of Neurological Disorders and Stroke y del francs
Association International pour la Recherche et l Enseignemente en Neurosciences), el ADDTC
(del ingls California State Alzheimers Disease Diagnostic and Treatment Centre) y el ICD 10
(del ingls International Classification of Diseases of World Health Organization). La eficacia de la
galantamina se evalu de acuerdo a medidas de desenlace primarias como la funcin cognoscitiva
y el funcionamiento global.
Dos estudios cumplieron con los criterios diagnsticos para su inclusin. El primero (GAL-INT 6)
fue un ensayo clnico, multi cntrico, doble enmascarado, de 26 semanas, en personas con demencia vascular y Enfermedad de Alzheimer con evidencia por imgenes de enfermedad cerebro
vascular, donde 396 pacientes fueron asignados de forma aleatoria a galantamina 16 a 24 mg al da
y 196 a placebo. Las personas se clasificaron en tres grupos de acuerdo a ciertas caractersticas
clnicas. El primer grupo comprendi aquellos pacientes con Enfermedad de Alzheimer y lesiones
cerebro vasculares (50%), con deterioro de la memoria y otras funciones cognoscitivas, de carcter
progresivo durante por lo menos 6 meses, con evidencia por imgenes de enfermedad cerebro
vascular. El segundo grupo incluy a personas con una probable demencia vascular (41%), si presentaban deterioro cognoscitivo de progresin fluctuante o escalonada, manifestado a los 3 meses
de un ataque cerebro vascular. El tercer grupo consider a los pacientes con un diagnstico intermedio (9%), donde compartan caractersticas clnicas de los dos grupos anteriores. Las variables de
evaluacin analizadas fueron la cognicin, medida con la Escala de Evaluacin de la Enfermedad de
Alzheimer (la sub-escala de cognicin), ADAS cog y el funcionamiento global con la Entrevista del
Clnico basada en la impresin del cambio ms los aportes del cuidador, CIBIC plus.
El segundo estudio (GAL-INT 26) de 740 personas, doble enmascarado, aleatorio, con grupo placebo y control, de 26 semanas de duracin, donde se comparo la eficacia de galantamina a la dosis
de 8 o 12 mg 2 veces al da versus placebo en pacientes con demencia vascular.
En el estudio GAL-INT 6 se encontr que cuando se compar galantamina versus placebo en pacientes con demencia vascular y Enfermedad de Alzheimer ms enfermedad cerebro vascular, se
beneficiaron las personas en el grupo de galantamina al evaluar la cognicin (mejora de 1,7 puntos en la Escala ADAS cog en el grupo de galantamina comparado con deterioro de 1 punto
con respecto al puntaje de base en el grupo placebo, p=0,0001), las actividades de la vida diaria
(p=0,005), el comportamiento (p=0,05) y el estado clnico global (0,001). Los pacientes en el grupo
de galantamina presentaron una mayor tasa de retiros antes de finalizar el estudio (riesgo relativo
2,80) y una mayor proporcin de eventos adversos, como nauseas con un riesgo relativo de 3.99 y
vomito de 0,22.
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En el estudio GAL-INT 26 donde 390 personas recibieron placebo y 396 galantamina, en demencia
vascular, se encontr una diferencia estadsticamente significativa en el grupo de galantamina, en
relacin a cognicin (p < 0,001) y funciones ejecutivas, en el plazo de 26 semanas. No hubo cambios con respecto al placebo cuando se evaluaron las actividades de la vida diaria, la conducta y
el funcionamiento global. En cuanto a eventos adversos las personas en el grupo de galantamina
tuvieron ms de un evento adverso que los llevo al retiro del estudio en el 13% de los casos, versus
el 6% en el grupo placebo.
Las conclusiones para la prctica clnica de los estudios con galantamina en demencia mixta
sugieren que existe una dbil evidencia para su uso. Al considerar este posible beneficio se debe
tener en cuenta su tolerabilidad, pues los pacientes en el grupo activo tuvieron mayores tasas de retiro y eventos adversos como nauseas y emesis. Se necesitan ms estudios que definan el subgrupo
de demencia vascular a tratar. No existe suficiente evidencia aun para recomendar la galantamina
en el tratamiento de la demencia vascular.
Un meta anlisis evalu la eficacia y seguridad de la Memantina en el tratamiento de la demencia
de Alzheimer, la demencia vascular y la demencia mixta. Se incluyeron diez estudios publicados con
Memantina que evaluaron la eficacia y la tolerabilidad de este medicamento en diferentes tipos de
demencia y a diversas dosis. Varios ensayos clnicos pequeos y cortos evaluaron la Memantina en
demencia mixta. Se estudi el efecto de 10 mg de Memantina versus placebo en personas con Enfermedad de Alzheimer, demencia vascular severa y demencia mixta a 12 semanas y se encontr un
beneficio en el grupo de Memantina al evaluar la impresin global clnica, con un riesgo relativo de
3,30 y p=0,0003. Los resultados no fueron conclusivos al evaluar la funcionalidad de los pacientes
en los dos grupos. Otro estudio determin el efecto de Memantina a la dosis de 20 a 30 mg al da en
personas con Enfermedad de Alzheimer, demencia vascular leve a moderada y demencia mixta de
4 6 semanas. Se encontr un efecto benfico a favor de Memantina al evaluar la impresin global
clnica. Un estudio evalu la cognicin y los resultados fueron a favor de Memantina, con un riesgo
relativo de 3,04. Otro estudio concluy que la Memantina fue superior al placebo en relacin a las
actividades de la vida diaria, aunque hubo discrepancias al presentar los resultados (p<0,00001).
Un estudio encontr que Memantina fue superior a placebo al analizar comportamiento y estado de
nimo (p<0,00001). La Memantina presenta un buen perfil de tolerabilidad, sin diferencias al compararlo con el placebo.
Se presentaron dificultades durante el anlisis de los resultados por la heterogeneidad de los estudios al evaluar cognicin. Los estudios pequeos y cortos sugieren un beneficio con la terapia de
Memantina en las actividades de la vida diaria, la funcin cognoscitiva y el comportamiento, en
pacientes con demencias de diferentes etiologas; sin embargo la informacin es insuficiente y no
permite obtener conclusiones aplicables a la prctica clnica. El meta-anlisis concluye que 20 mg
de Memantina al da comparado con placebo, reduce el deterioro clnico del paciente con Enfermedad de Alzheimer moderada a severa, a 28 semanas. Las personas con demencia vascular leve a
moderada que recibieron 20 mg de memantina al da tuvieron menos deterioro cognitivo a 28 semanas, sin embargo los resultados no fueron evidenciados clnicamente.
Un meta anlisis estudi la eficacia de la vinpocetina, en personas con deterioro cognitivo vascular,
Alzheimer o demencia mixta. La vinpocetina es un ester etlico sinttico de apovincamina (alcaloide
de la vinca), conocido desde la dcada de los 70, que aun no ha sido aprobado por la FDA en el
tratamiento del deterioro cognoscitivo. El meta anlisis incluyo tres estudios, 583 pacientes en total
con demencia, que recibieron vinpocetina versus placebo. Al analizar los resultados las conclusiones
no son aplicables a la prctica clnica, a pesar que los resultados son a favor de la vinpocetina, pero
el nmero de pacientes tratados a 6 meses fue pequeo. Se requieren ms estudios clnicos para
evaluar la eficacia de la vinpocetina en los pacientes con deterioro cognoscitivo.
Un ensayo clnico multi cntrico, aleatorio, doble enmascarado, con grupo paralelo, estudi
la eficacia y seguridad de galantamina a largo plazo (6 meses) en pacientes con Enfermedad de
Alzheimer mas enfermedad cerebro vascular (demencia mixta). Se evalu el desempeo
cognoscitivo con la escala ADAS cog /11 en 188 pacientes en el grupo activo (galantamina 24 mg
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al da) y 94 personas en el grupo control (placebo). Las personas en el grupo activo mostraron un
beneficio clnica y estadsticamente significativo de su cognicin a 6 meses (p> 0,005). Se realizo
una extensin del estudio (abierto sin grupo control) a 6 meses con el tratamiento activo, demostrndose mejora de la funcin cognoscitiva.
Un estudio piloto de 26 semanas con rivastigmina a la dosis de 6 a 12 mg al da demostr estabilizacin en la cognicin, las actividades de la vida diaria, el funcionamiento global y el comportamiento
de las personas con demencia mixta. Estos resultados estn limitados por la ausencia de un grupo
placebo y el tamao de muestra, requirindose la realizacin de ensayos clnicos controlados con
un mayor nmero de pacientes.
Recomendaciones
La Enfermedad de Alzheimer es la forma ms comn de demencia irreversible mientras que la
demencia vascular es la segunda causa ms frecuente. Estas patologas comprenden una carga
emocional y econmica alta para las personas que las padecen, para sus cuidadores y los sistemas
de salud. En algunos casos no es fcil diferenciar entre demencia de Alzheimer y demencia vascular, utilizndose el trmino demencia mixta cuando se sobreponen las dos patologas, sin poder
aclararse aun si se trata de una entidad clnica aislada o si se encuentra en un punto de transicin
entre las dos enfermedades. Actualmente los inhibidores de colinesterasa son los tratamientos que
han demostrado ser eficaces en cuanto a estabilizar la funcin cognoscitiva de los pacientes con
Enfermedad de Alzheimer, sin embargo al evaluar la evidencia existente en los pacientes con componente vascular asociado, no existe una indicacin para su uso y se requieren ms estudios clnicos aleatorios controlados, y con criterios de inclusin especficos para este subtipo de demencia.
En relacin a los antagonistas dbiles de los receptores de NMDA (N metil D aspartato) como la
Memantina no existe tampoco suficiente evidencia para su utilizacin. El medicamento vinpocetina
ha sido prometedor desde el punto de vista de las ciencias bsicas, pero no hay suficiente evidencia
para recomendarlo en la prctica clnica diaria.
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TERAPIA DE LA DEMENCIA FRONTOTEMPORAL (DFT)

Actualmente se prefiere el trmino Demencia frontotemporal (DFT) al de Demencia de Pick, en
aquellas demencias caracterizadas por alteraciones en el comportamiento y en el lenguaje y que
muestran en las imgenes atrofia de las regiones cerebrales frontal y temporal anterior.
Se estima que la DFT responde por el 20% de casos de demencias degenerativas con inicio
presenil y las investigaciones post-morten reportan una frecuencia del 3 al 10%. Usualmente ocurre
en el rango de edad entre 35 y 75 aos, con una edad promedio de comienzo hacia los 58 aos,
y se acepta por la mayora de expertos, una subdivisin en tres tipos diferentes de DFT: 1) Una
variante frontal o comportamental (DFTvf), 2) Una variante temporal afsica, llamada Afasia progresiva fluente o Demencia semntica, y 3) una Afasia progresiva no fluente. Sin embargo, hay otras
entidades con manifestaciones motoras que tienen hallazgos clnicos y patolgicos asociados de
DFT entre las cuales se cuentan la Degeneracin Corticobasal, la Parlisis Supranuclear Progresiva
y la Enfermedad Motoneuronal. Estas variantes difieren en su presentacin clnica y en las regiones
cerebrales afectadas.
Los hallazgos neuropatolgicos de la DFT son bastante heterogneos. Se caracterizan por gliosis,
prdida neuronal y degeneracin espongiforme superficial en las cortezas frontal y/o temporal. Las
llamadas clulas de Pick son neuronas abalonadas que se presentan con frecuencia variable y muchos autores dividen la patologa DFT en inclusiones tau-positivas y tau-negativas.
En cuanto al manejo de la DFT, como en los diferentes tipos de demencia, se consideran tratamientos no farmacolgicos y farmacolgicos.
No farmacolgico.
Hay gran escasez de estudios acerca del manejo comportamental de la DFT. Livingston y cols.,
(2005) llevaron a cabo una revisin sistemtica de diferentes abordajes psicolgicos para el manejo
de sntomas neuropsiquitricos en demencia. Aunque esta revisin no fue especfica para DFT sino
que incluy distintas etiologas de demencia, se concluy que los manejos con evidencia positiva
incluan tcnicas centradas sobre el comportamiento de cada paciente individual y sobre educacin
y apoyo al manejo dispensado por el cuidador.
Farmacolgico.
Los inhibidores selectivos de recaptacin de serotonina (ISRS) han sido usados con algn grado de xito en pacientes con DFT, mostrando eficacia sobre el comportamiento pero no sobre la
cognicin, desafortunadamente hay pocos estudios a gran escala que aborden este campo. Swartz
y cols. (1997) estudi 11 pacientes con DFT en un ensayo abierto, a tres meses, utilizando fluoxetina, sertralina y paroxetina. Despus de tres meses de tratamiento, 9 de 11 sujetos (82%) mostraron
mejora en al menos una de las siguientes alteraciones del comportamiento: desinhibicin, compulsiones, alteraciones dietarias o depresin. No hubo empeoramiento de sntomas.
Moretti y cols., (2003) estudi 8 pacientes con DFT en un ensayo abierto, no controlado, utilizando
paroxetina 20 mg/da. Despus de 14 meses, los sujetos mostraron mejora en sntomas comportamentales y disminucin en el estrs del cuidador. Los puntajes basales de desempeo global,
cognicin y planeacin permanecieron estables, mientras que hubo disminucin en atencin y
razonamiento abstracto. La medicacin fue bien tolerada y no hubo retiros.
Deakin y cols., (2004) estudi 10 pacientes en un ensayo aleatorizado, controlado con placebo,
utilizando paroxetina a 40 mg/da. Despus de 6 semanas no se encontr beneficio en el comportamiento evaluado a travs del NPI (Neuropsychiatric Inventory) o del CBI (Cambridge Behavioral
Inventory). Adems se document deterioro en tareas de discriminacin visual, de aprendizaje con
pares asociados, y de reconocimiento diferido.
Ikeda y cols., (2004) estudi 16 pacientes con DFT en un ensayo abierto, utilizando fluvoxamina,despus
de 12 semanas se apreci beneficio en el comportamiento, especialmente en conductas estereotipadas.
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Lebert F (1999), estudi 14 pacientes con DFT, utilizando trazodona (efecto agonista 5-HT1a y
efecto inhibidor de recaptacin de serotonina). Fueron tratados por 6 semanas, a una dosis de 150
mg/da las primeras 4 semanas y 300 mg7da, las ltimas 2 semanas. Todos los pacientes mostraron
mejora de sntomas comportamentales, de una manera dosis dependiente. Al cabo de 4 semanas
se not disminucin de irritabilidad, agresin, ansiedad y delirios, y a las 6 semanas, disminucin de
depresin, desinhibicin y conducta motora aberrante.
Lebert F y cols., (2004) estudiaron 26 pacientes en un ensayo aleatorizado, doble ciego, placebo
controlado, utilizando trazodona. Se empleo el NPI para su evaluacin, encontrando una disminucin significativa del puntaje de ms del 50% en 10 sujetos tratados con trazodona. Globalmente
hubo una disminucin del 25% del puntaje total en el 61% de los pacientes con DFT. La mejora fue
principalmente vista en irritabilidad, agitacin, sntomas depresivos y alteraciones alimentarias. El
medicamento fue bien tolerado.
Lebert F y cols., (2006) completaron una extensin abierta de este ensayo con trazodona, durante 2
aos. Reportaron mejora en los sntomas de comportamiento y en el puntaje total del NPI, mientras
que en la cognicin no se apreci beneficio. El principal evento adverso fue hipotensin arterial.
Se han utilizado tanto agonistas como antagonistas de la dopamina.
Imamura T y cols., (1998) estudiaron la bromocriptina (agonista D1 y D2) en pacientes con demencia, encontrando mejora en sntomas de perseveracin.
Moretti R y cols., (2002) trataron 3 pacientes (DFT) con selegilina, con mejora significativa en el
puntaje de NPI.
Goforth HW y cols., (2004) hacen reporte de un caso utilizando metilfenidato, demostrando mejora en el comportamiento del paciente al mismo tiempo que normalizacin de ritmos en EEG y en
SPECT.
Curtis RC y cols., (2000) utilizaron risperidona en una paciente de 42 aos con DFT, apreciando una
aparente estabilizacin de la declinacin cognitiva, con mejora en sntomas psicticos e interaccin
social.
Moretti R y cols., (2003) reporta un grupo de pacientes con demencia de diversas etiologas, manejados con olanzapina, con mejora en sntomas comportamentales en aquellos con DFT.
Sin embargo, el uso de neurolpticos ha sido cuestionado por diversos motivos. Pijnenburg y cols.,
(2003) llaman la atencin sobre la vulnerabilidad de los pacientes con DFT en la aparicin de sntomas extrapiramidales y la demora en la resolucin de los mismos una vez suspendido el medicamento. Recientemente, la FDA ha recomendado precaucin en el uso de neurolpticos atpicos
en pacientes ancianos con demencia, por una mayor mortalidad que con placebo, especialmente
debida a causas cardiovasculares, incluyendo ECV y a infecciones. As que deben adelantarse estudios de antipsicticos en DFT para establecer seguridad y eficacia y de esta manera determinar si
son de valor en el tratamiento de estos pacientes.
Dadas las alteraciones neuroqumicas conocidas en DFT, se considera que los inhibidores de
colinesterasa tienen poco papel que jugar en el manejo. No obstante, Moretti y cols., (2004)
realizaron un estudio abierto en 20 pacientes con DFT, utilizando rivastigmina. Despus de 12 meses encontraron mejora en alteraciones comportamentales y menor carga del cuidador, aunque no
detectaron beneficio en el compromiso cognitivo.
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DEMENCIA POR CUERPOS DE LEWY

La demencia por cuerpos de Lewy es responsable de 15%-20% de los casos de demencia confirmadas por autopsia en pacientes mayores . Los cambios histopatolgicos caractersticos son la
presencia de cuerpos de Lewy intracelulares y neuritas de Lewy, asociados a la presencia de abundantes placas seniles, pero escasos ovillos neurofibrilares .Estos cambios se pueden demostrar
mediante inmunohistoqumica, utilizando -sinuclena, lo que sugiere una asociacin con otras
-sinucleinopatas, como la enfermedad de Parkinson.
En 2005 se hizo una revisin y publicacin de los criterios diagnsticos de la enfermedad, que busca
mejorar la sensibilidad de los mismos, al incorporar tems que sugieren la presencia de cuerpos de
Lewy, prestando especial atencin a los signos y sntomas tempranos:
Cliterios diagnsticos
- Criterios centrales (esenciales para el diagnstico de demencia por cuerpos de Lewy posible o
probable):
- Demencia, definida como un deterioro cognoscitivo progresivo de magnitud suficiente para interferir en la funcin social u ocupacional normal)
- El compromiso importante o persistente de memoria no necesariamente ocurre en las etapas tempranas de la enfermedad, pero es usualmente evidente con la progresin de la misma.
- Fallas en pruebas de atencin, funciones ejecutivas, y habilidad visoespacial
- Criterios principales (dos o ms son suficientes para el diagnstico de demencia por cuerpos de
Lewy posible o probable)
- Fluctuacin de las funciones cognoscitivas, con variaciones importantes en la atencin y el nivel
de alertamiento
- Alucinaciones visuales recurrentes, que tpicamente son bien estructuradas y detalladas
Sntomas y signos de parkinsonismo
- Criterios sugestivos (si uno o ms estn presentes en presencia de uno o ms criterios principales,
se puede hacer diagnstico de demencia por cuerpos de Lewy posible o probable. En ausencia de
criterios principales, uno o ms criterios sugestivos son suficientes para hacer diagnstico de demencia por cuerpos de Lewy posible. El diagnstico de demencia por cuerpos de Lewy probable no
debe hacerse basado nicamente en criterios sugestivos)
- Trastorno del comportamiento del sueo REM
- Sensibilidad severa a los neurolpticos
- Disminucin de la recaptacin del transportador de serotonina en ganglios basales, demostrado
por PET o SPECT
- Soportan el diagnstico (presentes con frecuencia, pero no se ha demostrado especificidad diagnstica):
- Cadas a repeticin y sncope
- Prdida de conciencia, transitoria e inexplicable
- Disfuncin autonmica severa (hipotensin ortosttica, incontinencia urinaria)
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- Alucinaciones en otras modalidades

- Ideacin delirante
- Depresin
- Preservacin relativa de las estructuras de lbulo temporal en neuroimgenes (resonancia magntica, TAC)
- Disminucin generalizada de la permisin en PT/SPECT, con disminucin de la actividad a nivel
occipital
- Scintigrafa miocrdica anormal
- Actividad de ondas lentas predominante en el EEG
- El diagnstico de demencia por cuerpos de Lewy es poco probable:
- En presencia de enfermedad cerebrovascular evidente: signos neurolgicos focales, evidencia
imagenolgica
- En presencia de otra enfermedad que explique la sintomatologa
- Si el parkinsonismo aparece nicamente en fases tardas de la demencia
Alteraciones cognoscitivas
La demencia por cuerpos de Lewy es similar a la enfermedad de Alzheimer en cuando a su
curso insidioso y progresivo. Sin embargo, los pacientes con demencia por cuerpos de Lewy tienen
mayores dficits en funciones atencionales y percepcin visual, observndose mayor compromiso
en pruebas como la copia de figuras y la prueba del reloj, mientas que los pacientes con enfermedad
de Alzheimer presentan mayor compromiso de memoria y nominacin, con puntuaciones menores
en el MMSE (MiniMental State Examination).
Parkinsonismo
En la enfermedad de Parkinson asociada a demencia, los sntomas extrapiramidales suelen presentarse muchos aos antes que la alteraciones cognoscitivas. En cambio, en la demencia por cuerpos
de Lewy, el tiempo transcurrido entre la aparicin del compromiso cognoscitivo y los sntomas motores suele ser de un ao, y cualquiera de los dos puede ser la primera manifestacin de la enfermedad.
El parkinsonismo debe ser espontneo y no secundario al uso de medicamentos como neurolpticos.
Los pacientes con demencia por cuerpos de Lewy presentan principalmente rigidez y bradiquinesia,
mientras el temblor es poco frecuente (3). Tambin es frecuente la inestabilidad para la marcha, pero
es menos severa que en la enfermedad de Parkinson.
Alucinaciones visuales
Los sntomas psicticos ocurren en 80% de los pacientes con demencia por cuerpos de Lewy, y uno
de los sntomas ms caractersticos son las alucinaciones visuales, que suelen ser bien estructuradas: objetos tridimensionales, personas o animales. La causa principal de las alucinaciones parece
ser la deplecin de acetil colina, sin embargo, otros neurotransmisores pueden estar involucrados,
incluyendo la dopamina y la serotonina.
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Fluctuaciones En Las Funciones Cognoscitivas

Las fluctuaciones en pacientes con demencia por cuerpos de Lewy pueden confundirse con delirium,
pero no se reconocen los factores precipitantes de las alteraciones cognoscitivas. Se presentan en
50%-75% de los pacientes y se han descrito principalmente alteraciones en la atencin y fluctuaciones en el estado de conciencia , pero tambin se pueden observar alteraciones en el contenido
del pensamiento, con ideacin delirante, y lenguaje desorganizado.
Somnolencia diurna excesiva
Los pacientes con demencia por cuerpos de Lewy presentan usualmente somnolencia diurna. Debe
descartarse siempre otras causas de somnolencia, incluyendo el uso de medicamentos y trastornos
primarios del sueo (por ejemplo, apnea obstructiva del sueo). En la mitad de los pacientes se
observa una eficiencia del sueo menor de la esperada.
Trastorno del comportamiento del sueo REM
Se refiere a la prdida de la atona muscular normal durante el sueo REM, con un aumento en la
actividad muscular, que puede llevar a la actuacin del contenido del sueo. Se considera que este
trastorno puede ser secundario a compromiso de la formacin reticular pntico-bulbar.
Usualmente, el trastorno del comportamiento del sueo REM precede la aparicin de la demencia,
las alucinaciones y el parkinsonismo, con un rango que ha sido descrito entre 6 meses y 55 aos).
Disautonoma
La disautonoma es ms frecuente en paciente con demencia por cuerpos de Lewy que en la enfermedad de Alzheimer y en el envejecimiento normal, en especial la hipotensin ortosttica y la
hipersensibilidad del seno carotdeo.
Tratamiento
Un diagnstico acertado, intervenciones no farmacolgicas y tratamiento farmacolgico son importantes en el manejo de los pacientes con demencia por cuerpos de Lewy
Tratamiento farmacolgico antipsicticos
Se utilizan con frecuencia para el tratamiento de los episodios de confusin, alucinaciones, agitacin
psicomotora e ideacin delirante. Sin embargo, los pacientes con demencia por cuerpos de Lewy
presentan con mucha frecuencia efectos secundarios con los neurolpticos tpicos y algunos atpicos. Especficamente, los agentes que son antagonistas D2 y tienen efectos anticolinrgicos pueden
precipitar o exacerbar los signos extrapiramidales y el compromiso cognoscitivo respectivamente y
la suspensin del medicamento no siempre revierte el efecto secundario.
Cerca de la mitad de los pacientes que reciben antipsicticos tpicos (Haloperidol, Flufenazina,
clorpromazina) experimentan efectos adversos severos: sedacin, rigidez, inestabilidad postural,
cadas, confusin y sndrome neurolptico maligno, aumentando al doble la tasa de mortalidad.
Los medicamentos neurolpticos que han mostrado una mejor respuesta son Quetiapina y Olanzapina. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que Olanzapina podra exacerbar el compromiso
cognoscitivo, por sus propiedades anticolinrgicas.
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Levodopa/Carbidopa
Generalmente es bien tolerada por los pacientes con demencia por cuerpos de Lewy, disminuye los
signos extrapiramidales. En pacientes jvenes se observa un mejor control de los sntomas extrapiramidales que en pacientes mayores, sin embargo, la respuesta al medicamento es mucho menor
a la observada en pacientes con enfermedad de Parkinson.
El medicamento debe iniciarse siempre a bajas dosis y hacer una titulacin lenta y gradual, para
evitar la exacerbacin de los sntomas psiquitricos. Los potenciales efectos secundarios incluyen
alucinaciones visuales, ideacin delirante e hipotensin ortosttica.
Inhibidores de acetil colinesterasa
Los niveles de acetil colina cerebral estn disminuidos de forma importante en las etapas tempranas de la demencia por cuerpos de Lewy. Los inhibidores de acetil colinesterasa pueden disminuir
las fluctuaciones en la atencin y el estado de conciencia, y mejorar las funciones cognoscitivas en
estos pacientes.
Un estudio clnico con rivastigmina, que incluy 120 pacientes, demostr un efecto favorable significativo sobre los sntomas comportamentales, comparado con placebo, en un perodo de 28 semanas.
Una revisin del grupo Cochrane, publicada en 2003, concluye que los pacientes con diagnstico de
demencia por cuerpos de Lewy y sntomas psicticos o comportamentales se pueden beneficiar del
uso de rivastigmina, si lo tolera, pero la evidencia es leve.
Adicionalmente, los sntomas gastrointestinales, hipersalivacin, hipotensin postural y cadas
pueden aumentar con la utilizacin de inhibidores de acetil colinesterasa.
Tratamiento del trastorno del comportamiento asociado al sueo REM
Las metas del tratamiento de este trastorno son minimizar las lesiones de los pacientes y su cnyuge, y disminuir las interrupciones del sueo durante la noche. Clonazepam a bajas dosis (0.25-1
mg en la noche) usualmente es efectivo.
El tratamiento de este trastorno del sueo disminuye las fluctuaciones de las funciones cognoscitivas y mejora la calidad de vida de los pacientes y de sus familiares y cuidadores
Tratamiento no farmacolgico
Las medidas de tratamiento no farmacolgico parecen disminuir los sntomas y el compromiso
funcional de los pacientes, pero ninguna ha sido evaluada de manera sistemtica. Estas incluyen
la modificacin del ambiente (aumentar la iluminacin, disminuir los ruidos), mejorar la visin y la
audicin de los pacientes (uso de anteojos y audfonos en caso de ser necesarios), y la creacin de
rutinas.
Se debe hacer intervenciones de psicoeducacin a los familiares y cuidadores. Se ha demostrado
que esta estrategia disminuye los episodios de agitacin y ansiedad en los pacientes con demencia.
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De la investigacin, experiencia clnica de especialistas

en diferentes reas y trabajo realizado en el

Publicacin trimestral de la Asociacin Colombiana de Gerontologa y Geriatra

Vol. 23 No. 1 / Enero - Marzo de 2009

DEFINICION, ESTADIFICACION, CRITERIOS

CRITERIOS DIAGNOSTICOS PARA DEMENCIA................................................................................................

CRITERIOS DIAGNOSTICOS PARA DEMENCIA TIPO ALZHEIMER ...............................................................

DEMENCIA VASCULAR ......................................................................................................................................

VALORACION NEUROPSICOLOGICA ...............................................................................................................

ETAPAS DE LA EVALUACIN NEUROPSICOLGICA ....................................................................................

PERFILES NEUROPSICOLGICOS EN LAS DEMENCIAS .............................................................................

VALORACION FUNCIONAL EN DEMENCIAS ...................................................................................................

ESCALAS DE VALORACION FUNCIONAL .......................................................................................................

INDICE DE BARTHEL .........................................................................................................................................

ESCALA DE LAWTON MODIFICADA ................................................................................................................

IMAGENOLOGIA EN DEMENCIAS ....................................................................................................................

TERAPIAS NO FARMACOLOGICAS EN DEMENCIAS .....................................................................................

PROGRAMAS DE ESTIMULACION Y ACTIVIDAD ............................................................................................

ESTIMULACION ESPECFICA DE FUNCIONES COGNITIVAS ........................................................................

RECOMENDACIONES PARA EL SEGUIMIENTO Y AJUSTES DE LA TERAPIA DEL PACIENTE DEMENTE.

RECOMENDACIONES EN CASO DE DEMENCIA LEVE A MODERADA .........................................................

RECOMENDACIONES EN CASO DE DEMENCIA SEVERA .............................................................................

TERAPIA DE LAS ALTERACIONES DE COMPORTAMIENTO EN LAS DEMENCIAS ....................................

PSICOFRMACOS EN DEMENCIAS .................................................................................................................

TRATAMIENTO ESPECFICO DE LA ENFERMEDAD DE ALZHEIMER ..........................................................

TRATAMIENTO DE LAS DEMENCIAS VASCULARES .....................................................................................

TERAPIA DE LA DEMENCIA MIXTA ..................................................................................................................

TERAPIA DE LA DEMENCIA FRONTOTEMPORAL (DFT) ................................................................................

DEMENCIA POR CUERPOS DE LEWY ..............................................................................................................

Asociacin Colombiana de Gerontologa y Geriatra

Jorge Hernn Lpez Ramrez

Diana Luca Matallana Eslava

Patricia Montas Ros

CADA TABLA EN PGINA SEPARADA CON SU TTULO Y

 %N LA PRIMERA PGINA SE INCLUYE EL TTULO CORTO Y

 ,AS REFERENCIAS SE ENUMERAN DE ACUERDO CON EL

TRES PRIMEROS hY COLSv  TTULO COMPLETO DEL

GUIA COLOMBIANA PARA EL

GUIA COLOMBIANA PARA EL

GUIA COLOMBIANA PARA EL DIAGNOSTICO,

DR. ALOIS ALZHEIMER (1864 1915)

GUIA COLOMBIANA PARA EL DIAGNOSTICO,

DEFINICION, ESTADIFICACION, CRITERIOS

Criterios Diagnosticos Para Demencia:

Las alteraciones no ocurren exclusivamente durante el curso de delirium.

Batera del CERAD

Perfiles neuropsicolgicos en las demencias

EL CASO DEL DETERIORO COGNITIVO LEVE COMO

20. Cano C. Taller de actualizacin en demencias, ampliando el campo diagnstico y teraputico.

VALORACION FUNCIONAL EN DEMENCIAS

Actividades avanzadas de la vida diaria (AAVD)

TERAPIAS NO FARMACOLOGICAS EN DEMENCIAS

Estimulacion Especfica De Funciones Cognitivas

RECOMENDACIONES PARA EL SEGUIMIENTO Y

mogrficas, el tipo de demencia, otras condiciones de comorbilidad y las caractersticas genticas.

9. Mantener una nutricin adecuada, en caloras y protenas, orientadas a sus necesidades

TERAPIA DE LAS ALTERACIONES DE COMPORTAMIENTO EN LAS DEMENCIAS

i.Alteraciones en sus comportamientos y en sus praxias: dificultad para vestirse adecuadamente y

La olanzapina se puede utilizar por va intramuscular en urgencias pues viene en presentacin

CADA TABLA EN PGINA SEPARADA CON SU TTULO Y

%N LA PRIMERA PGINA SE INCLUYE EL TTULO CORTO Y

,AS REFERENCIAS SE ENUMERAN DE ACUERDO CON EL

TRES PRIMEROS hY COLSv TTULO COMPLETO DEL