Protocolo Terapéutico de La Demencia
Protocolo Terapéutico de La Demencia
Protocolo Terapéutico de La Demencia
Unidad de Neurologa. Programa de Neurogeriatra. bServicio de Geriatra. Hospital Central de la Cruz Roja San Jos y Santa Adela. Madrid. Espaa.
Introduccin..........................................................................................................................................................
El tratamiento de la demencia deber basarse siempre, en primer lugar, en un proceso diagnstico adecuado. A pesar de no contar en la actualidad con un tratamiento etiolgico eficaz y tener terapias exclusivamente sintomticas es fundamental un perfil clnico del deterioro que nos ayude al menos a no empeorar los sntomas cognitivos o conductuales o a generar efectos secundarios indeseables. Lgicamente, si tenemos una causa tratable, el primer paso ser instaurar la terapia adecuada, si existe por ejemplo un dficit de vitamina B12, una neuroles o un hipotiroidismo. Las causas tratables no van ms all de un 1-2-% de los casos, y en muchas situaciones no mejoran la situacin clnica del paciente porque presentan un deterioro cognitivo degenerativo subyacente sobre el que actuar. Si pasado un tiempo razonable no conseguimos una respuesta adecuada deberemos iniciar el tratamiento especfico. Al aplicar el tratamiento de la demencia, se har de una manera multimodal, ya sea farmacolgico o no farmacolgico y encaminado a mejorar tanto los sntomas cognitivos como los conductuales psicolgicos.
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Tratamiento no farmacolgico1
La ausencia de un tratamiento eficaz o al menos de limitada eficacia con los que se cuenta en la actualidad ha motivado la bsqueda de otras estrategias que ayuden a mantener la capacidad funcional del sujeto y a disminuir su situacin de dependencia. Definiremos como tal aquel encaminado a realizar una intervencin sin implicar uso de medicamentos y con objetivos orientados al control de sntomas clnicos de la demencia. En conjunto se denomina estimulacin cognitiva y fija como objetivo mantener las capacidades cognitivas del sujeto, as como disminuir al mximo los trastornos de conducta y la sobrecarga del cuidador.
Terapia de validacin
Comunicacin con el paciente aceptando la realidad. Grado de recomendacin B.
Estimulacin sensorial
Evita ambientes montonos, incluye el masaje y el contacto fsico, la musicoterapia, las artes plsticas o las actividades recreativas. Grado de recomendacin B.
Terapia de reminiscencia
Pretende evocar recuerdos del paciente para aumentar la coherencia de su pensamiento. Grado de recomendacin B para rendimiento cognitivo, afectividad y conducta.
5178 Medicine. 2011;10(76):5178-82
Demencia
Tratamiento social
Sistemas cognitivos
Tratamiento no farmacolgico
Tratamiento farmacolgico
Tratamiento farmacolgico
Demencia/Parkison Lewy?
Ver figura 2
Enfermedad de Alzheimer
Inhibidores Achasa
GDS 5
Asoc
Efectos secundarios/ineficacia
GDS 6-7
Memantina Retirada/cambio
PROTOCOLOS DEPRCTICAASISTENCIAL
Fig. 1.
Antagonista NMDA: memantina Se iniciar en aquellos pacientes en los que la enfermedad est en fase moderada y grave (GDS 5-7). Se aprob por su efecto en la funcionalidad, cognicin y estado global del paciente ambulatorio. Combinacin de inhibidores de la acetilcolinesterasa y memantina Est indicada en pacientes con forma moderada GDS 5. Existe nivel de evidencia I, fundamentalmente en asociacin con donepezilo. Precauciones Debern utilizarse con especial cuidado en aquellos pacientes que presenten alteraciones de la conduccin cardaca, problemas gstricos, patologa pulmonar obstructiva, trastornos urinarios, epilepsia y administracin de anestesia por sus efectos colinomimticos. Se suspender en caso de prdida de eficacia por empeoramiento clnico del paciente o por efectos secundarios intolerables. En estos casos puede ser recomendable cambiarlo por algn otro frmaco.
Demencia fronto-temporal
Dado que no hay un dficit colinrgico, no existe evidencia de la eficacia de los IACE en la demencia fronto-temporal, y en ciertos casos puede empeorar la situacin conductual.
Demencia vascular
En la actualidad, no existe ningn tratamiento IACE ni del receptor NMDA aprobado para su uso en la demencia vascular, no obstante, existe evidencia grado I de su eficacia en sntomas cognitivos y conductuales incluso funcionales para cada uno de ellos. La galantamina tiene un grado de recomendacin A para aquellos sujetos con enfermedad de Alzheimer y patologa vascular asociada. Entra dentro de lo razonable el tratar todos aquellos factores de riesgo vascular demostrados como prevencin secundaria (incluso primaria) que puedan favorecer la aparicin de un nuevo evento isqumico y el consiguiente deterioro cognitivo, as como la antiagregacin o anticoagulacin si presenta indicacin para ello3.
5180 Medicine. 2011;10(76):5178-82
Tratamiento social
Recursos sociales Descartar procesos intercurrentes Frmacos Incapacitacin Tratamiento farmacolgico Apata Depresin Ansiolticos Ansiedad Delirios Alucinaciones Antipsicticos Euforia-mana Vagabundeo Trastornos alimentarios Terapia hormonal Trastornos del sueo Trastornos de la conducta sexual Bloqueadores beta Estabilizadores del nimo Antidepresivos Inhibidores Achasa
PROTOCOLOS DEPRCTICAASISTENCIAL
Fig. 2.
Tratamiento social7
El diagnstico establecido de demencia conlleva una serie de connotaciones familiares, sociales y legales, de las cuales no nos podemos mantener al margen. En primer lugar, deberemos orientar a la familia sobre los posibles recursos sociales a los que tendr acceso segn el paciente vaya deteriorndose en sus actividades fsicas e intelectuales. En este sentido, podr utilizar la ayuda a domicilio, los centros de da o el ingreso en residencias temporales o definitivas. Tambin orientarle en la adecuacin del domicilio a la nueva situacin para evitar, en lo posible, accidentes domsticos, salida inadecuada del domicilio, desorientacin fuera del mismo, etc. Y finalmente informarle de la posibilidad, o en su caso necesidad, de determinar las capacidades o actitudes que per-
Bibliografa
Importante Muy importante Metaanlisis Artculo de revisin Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica Epidemiologa 1. Amer Ferrer G, Torrealba Fernndez E. Tratamiento no farmacolgico. En: Molinuevo JL, Pea-Casanova J, editores. Gua oficial para la prctica clnica en demencias: conceptos, criterios y recomendaciones 2009. Barcelona: Prous Science 2009. p. 399-416.
Medicine. 2011;10(76):5178-82 5181
En: Molinuevo JL, Pea-Casanova J, editores. Gua oficial para la prctica clnica en demencias: conceptos, criterios y recomendaciones 2009. Barcelona: Prous Science; 2009. p. 417-49. 3. Goi Imizcoz M, Garca Morales V. Qu tratamiento podemos ofrecer a un paciente con demencia vascular. En: Prez Martnez DA, Berbel Garca A, editores. 60 cuestiones prcticas en Neurogeriatra. Madrid: Saned; 2008. p. 65-68. 4. Alberca R. Enfermedad de Alzheimer. En: Molinuevo JL, Pea-Casanova J, editores. Gua oficial para la prctica clnica en demencias: conceptos, criterios y recomendaciones 2009. Barcelona: Prous Science; 2009. p. 61-85.
cusiones legales pueden existir? En: Prez Martnez DA, Berbel Garca A, editores. 60 cuestiones prcticas en Neurogeriatra. Madrid. Saned; 2008. p. 47-54.