Ulceras Vasculares Acenf

Ulceras vasculares
Atencin de Enfermera
Fotografas: Clnica CATH
Santiago, junio 2015
E.U. Daniela Castro O.

Docente U. Andes
Introduccin
Las lceras vasculares de EEII constituyen un importante
problema de salud
De carcter crnico y recidivante

Importantes repercusiones socioeconmicas, sanitarias y
calidad de vida de las personas
En Chile, su prevalencia es de alrededor del 1% de la

poblacin general (~159.303 personas)
Dentro de ellas un 80-90% son de origen venoso, el restante

arterial
Sociedad Espaola de mdicos de atencin primaria (2006). Manejo de las vasculopatas perifricas en atencin primaria. lceras vasculares de extremidades inferiores.
Salud Madrid (2003). Protocolos de cuidados: Ulceras vasculares. Hospital Universitario Ramn y Cajal.
Instituto Nacional de Heridas. (2011). Tratamiento Integral avanzado de las lceras venosas.
Por qu su relevancia?
Regin de las
Amricas
2010: 13,1%
poblacin de 60
aos y ms
2025: 18,6%
poblacin de 60
aos y ms
Incremento patologas
crnicas lceras
vasculares
1-2% poblacin
presenta UV
Por qu su relevancia?
Chile (DEIS)
Ulcera vascular: definicin
Lesin producida por

alteraciones en la circulacin,
venosa o arterial, de las
extremidades inferiores que
se prolonga en el tiempo
Sociedad Espaola de mdicos de atencin primaria (2006). Manejo de las vasculopatas perifricas en atencin primaria. lceras
vasculares de extremidades inferiores.
Clasificacin
Segn su etiologa se pueden clasificar en:
lceras venosas: deterioro de la microcirculacin cutnea
por hipertensin venosa e hipoxia secundaria a la
insuficiencia venosa crnica (IVC)
lceras arteriales: mayoritariamente por isquemia

cutnea causada por arterioesclerosis
lceras mixtas: secundarias a la combinacin de ambos

trastornos
lceras venosas
lceras venosas
FACTORES DE RIESGO
o Sexo femenino
o Mayoritariamente sobre 65 aos
o Factores hereditarios
o Bipedestacin prolongada en vida diaria
o Sedestacin prolongada en vida diaria

o Flebitis por TVP, postparto, traumatismos, etc.
o Aumento de presin intrabdominal: embarazo, obesidad, neoplasia,
etc.
o Disminucin de actividad fsica: artrosis, parlisis, etc.

Corvaln, F (2011). Tratamiento mdico de la insuficiencia venosa crnica. Revista Chilena de heridas y ostomias, volumen 2.
lceras venosas
Su DIAGNSTICO se realiza en base a criterios clnicos
principalmente
SNTOMAS
Sensacin de pesadez EEII
Calor en EEII
Calambres de predominio
nocturno
Cansancio en piernas en
ortostatismo
o
deambulacin
Prurito
SIGNOS
Mismos de IVC: dermatitis

pigmentaria/
por
estasis,
hemorragias
espontneas,
lipodermatoesclerosis
Pulsos distales conservados
Temperatura
de
EEII
conservada
Lesin en tercio inferior de
pierna o rea supramalolear o
maleolar interna
Edema EII
Fotografa:
www.nursingconsult.com
lceras venosas
CARACTERSTICAS
Localizacin
inferior de la pierna, + frecuente

malolo interno
Bordes
Irregulares, excavados
Aspecto
Granulomatoso, sangrante
Exudado
Moderado-abundante
Edema
Presente
Temperatura
Normal
Piel periulceral
Eczema, dermatitis, hiperpigmentacin
Dolor
Disminuido al caminar o hacer ejercicio
Infeccin
Poco frecuente
Pulsos tibial y pedio
Presentes
lceras venosas
CLASIFICACIN: se dividen en 4 tipos
TIPO1
Lesin sin perdida de continuidad
de la piel, pero con proceso
inflamatorio
TIPO 2
Lesin con prdida de continuidad
de las capas superiores de la piel,
epidermis o dermis, con menos de
5 cms de extensin, con menos de
10% de esfacelo, exudado escaso,
sin infeccin.
lceras venosas
TIPO 3
Lesin que afecta a tejido celular
subcutneo o hipodermis, mide entre
5.1 y 10 cms. de extensin, exudado
moderado, puede haber ms de 10% de
esfacelo y puede presentar infeccin
TIPO 4
Lesin que afecta el tejido subcutneo,
mide ms de 10 cms de extensin,
exudado abundante, con ms de 10% de
esfacelo, con mayor posibilidad de
infeccin
E.U. Isabel Aburto; EM Patricia Morgado; EU Cecilia Leal
Tipo 1= 10 a 15 ptos.
Tipo 3= 22 a 27 ptos
Tipo 2= 16 a 21 ptos.
tipo 4= 28 a 40 ptos.
Algoritmos de eleccin de apsitos
lceras venosas: apsitos

Interactivos
Bioactivos
Mixtos
Tull de silicona
Hidrogel
Bactericidas: Carbn
activado con plata, plata
nanocristalina, espuma con
plata, gasa con plata
Tull de petrolato
Hidrocoloide
Bacteriostticos: Gasa con

polihexametileno
Biguanida (PHMB); Gasa
con cloruro de diakilcarbamoil (DACC)
Espuma hidroflica
Alginato de calcio (slo en

piel circundante o
secundario)
Hiperosmtico: Gasa con

sodio al 20%
Transparente no adhesivo
Regeneradores: Colgeno;
Inhibidores de la
metaloproteasas
lceras venosas
TRATAMIENTO
Lo primero es descartar la presencia de insuficiencia
arterial en estos pacientes
- Palpacin pulso pedio y tibial posterior

- Medicin ndice tobillo-brazo
Instituto Nacional de Heridas. (2011). Tratamiento Integral avanzado de las lceras venosas
Fotografas: http://escuela.med.puc.cl/publ/manualsemiologia/180PulsoArterial.htm
ndice tobillo brazo (ITB)
A todo paciente que presente lcera venosa se le debe descartar

presencia de insuficiencia arterial por medio del ndice tobillo
brazo
Porque slo una vez descartada se puede realizar compresin
Fotografa: Clnica CATH
ndice tobillo brazo

Materiales:
Manguito de presin
Gel transductor
Doppler de 5 a 10 Mhz
Procedimiento:
Informar al paciente del procedimiento a realizar

Dejar descansar por 10 a 15 minutos para que la PA vuelva a niveles de
reposo
Poner el maguito de presin arterial alrededor del brazo del paciente

Colocar una gota de gel transductor donde se palpe la arteria braquial
Manual de procedimientos clnicos Clnica CATH. (2012). ndice Tobillo Brazo.
Con el transductor del eco , en ngulo de 45 en direccin ceflica, identificar el pulso

braquial
Inflar el manguito de presin 20-30 mmHg ms que la PAS sin mover el transductor
Desinflar el manguito lentamente hasta sentir nuevamente el pulso (PAS)
Repetir el procedimiento en el otro brazo. Registrar la PAS mayor de ambas
extremidades.
Cubrir la lcera con gasa o apsito estril

Ubicar el manguito en la regin supramaleolar
Palpar pulsos de arterias distales al tobillo (pedia, tibial posterior)
Aplicar gel en zonas de los pulsos y con el transductor en 45 en direccin ceflica
ubicar pulso
Inflar manguito 20-30 mmHg ms que la PAS

Desinflar el manguito lentamente hasta sentir nuevamente el pulso (PAS)
Repetir el procedimiento en la otra extremidad
Dividir la presin arterial sistlica tomada con doppler de cada pie por la braquial
ITB= PAS EEII

PAS BRAZO mayor
Clasificacin
ITB
Normal
0,9-1,2
Insuf. Arterial LEVE
0,7- < 0,9
Insuf. Arterial MODERADA
0,5 - < 0,7
Insuf. Arterial SEVERA
0,5
Isquemia severa
PAS tobillo < 50 mmHg
NOTAS:
Un ITB > 1.3 o presin sistlica maleolar mayor a 300 mmHg sugieren existencia de
calcificaciones de Monckeberg riesgo cardiovascular alto
Pacientes con ms de 10 aos de DM, ateromatosis, tabaquismo crnico, IRC, pensar en falsos +

Herranz de la Morena, L. (2005). ndice tobillo-brazo para la evaluacin de la enfermedad arterial perifrica. Av, Diabetol 21: 224-226
lceras venosas
TRATAMIENTO
Reduccin de edema: aplicacin de sistemas elsticos
compresivos y reposo
Reposo: acostado (no sentado) en posicin de trendelenburg.
Caminar 30 min y descansar 15 min (lceras 3 y 4)

lceras tipo 1 y 2 repetir 4 veces al da
lceras venosas
TRATAMIENTO
Control del dolor:
Paracetamol 1 gr c/8 hrs en dolor moderado y ocasional
Tramadol ante dolor intenso
Tratamiento farmacolgico:
Pentoxifilina 800 mg/ da
Fraccin flavonoica purificada y micronizada de la diosmina
(MPFF) 1000 mg/da
lceras venosas
TRATAMIENTO
Curacin avanzada: diagrama de valoracin de lceras

venosas
Aplicacin diagrama
Arrastre mecnico: duchoterapia y jeringa con aguja/ clorhexidina
jabonosa al 2%, polihexanida con betana (prontosan)
Desbridamiento: quirrgico, mdico autoltico.

Toma cultivo: pacientes con diagnstico clnico de infeccin y
compromiso sistmico
Apsitos primarios: interactivos, bioactivos y mixtos

Apsitos secundarios: tradicional especial (gasa no tejida con
algodn o celulosa)
lceras venosas
TRATAMIENTO
Nutricin: > 65 aos con + de 2 meses de evolucin
estudio analtico: hemograma, transferrina, albmina,
cido flico, vitaminas A, D, B1, triglicridos y zinc
Mejora de calidad de la piel:

Uso de lubricantes (urea 10%, cidos grasos hiperoxigenados)
Proteger piel perilesional protector de piel (ej: cavilon)
lceras venosas
TRATAMIENTO
Tratamiento quirrgico:
Dao sistema venoso superficial y perforantes
cicatrizacin 90-95% de las lceras post ciruga
Insuficiencia crnica secundaria (post-trombtica:

compromiso venoso profundo) cicatrizacin 50-60%,
pero con recidivas de 55-60% a los 5 aos.
PREVENCIN
Uso de calcetas elsticas: (medicin tobillo, pantorrilla)
durante el da y en la noche retirar

Renovar cada 4 a mximo 6 meses
PRESION
INDICACIONES
15-20 mmHg
IV asintomtica
Prevencin edema ocupacional
Embarazo sin riesgo vascular
Viajes prolongados
Prevencin TVP
Paciente con lcera y con isquemia no crtica
Prevencin de recidivas de lceras venosas
20-30 mmHg
Post escleroterapia de telangectasias

Embrazo, sntomas de insuficiencia venosa
Vrices sintomticas
Edema venoso
30-40 mmHg
lcera venosa tipo 1 y 2

Tromboflebitis, sndrome post flebtico
Tratamiento de TVP
Evitar permanecer periodos prolongados (ms de 1 hr.) de pie o sentado

con los pies en el suelo medidas posturales
Mantener piel de extremidades inferiores lubricadas. Aplicar diariamente

cremas hidratantes
Es recomendable activar drenaje venoso mediante ejercicio fsico

(caminatas, bicicleta)
Evitar baos de tina, termas, o cualquier exposicin al agua y calor

(favorece edema y maceracin piel daada)
Manejo de factores de riesgo: obesidad, alimentacin saludable, patologas

de base controladas, consumo de tabaco y OH.
Derivacin a especialista, cirujano vascular perifrico, para evaluacin

alternativas de tratamiento. Disminucin riesgo de recidiva
Reforzar aspectos bsicos de la
enfermedad
CONOCIMIENTO
lceras arteriales
lceras arteriales
FACTORES DE RIESGO
Sexo masculino
Mayores de 50 aos
Tabaquismo
Sedentarismo
Diabetes Mellitus
Hipertensin arterial
Dislipidemia
Jimenez, J; Barroso, M; De Haro, F; Hernndez, M. (2009). Gua de prctica clnica para la prevencin y cuidados de las lceras arteriales.
lceras arteriales
DIAGNSTICO
SNTOMAS
SIGNOS
Tpicos
de
isquemia
arterial de los miembros
Sensacin de pies y/o
piernas fras
Disminucin
de
sensibilidad trmica
Claudicacin intermitente
Dolor al comprimir o
elevar EEII (nocturno)
Piel brillante, seca, sin

vellos
Distrofias ungueales
Ausencia o disminucin
de pulsos distales
EEII fras
Localizacin de lceras en
cara externa del pie, dorso
ortejos,
cabeza
metatarsianos, taln, etc
lceras arteriales
CARACTERSTICAS
Localizacin
inf. de la pierna, prominencias seas

(malolos), ortejos y taln
Bordes
Circulares, planos
Aspecto
Tejido necrtico, esfacelo, no sangrante
Exudado
Escaso o nulo
Edema
Ausente
Temperatura
Fra
Piel periulceral
Plida, brillante, sin vello, frgil, seca, en

ocasiones isqumica
Dolor
Reposo, aumento progresivo al caminar
Infeccin
Frecuente
Ausentes o dbiles
lceras arteriales
TRATAMIENTO
Todo paciente con dolor en EEII al realizar ejercicio u
otro sntoma se le debe medir el ITB
*Aumentar suministro de sangre a la herida
- Solicitud estudio vascular no invasivo (EVNI)
- Evaluacin por especialista cirujano vascular
Revascularizacin/bypass, angioplasta
Vasodilatadores (artesol, cotina, splendil, etc)
Amputacin
Manejo conservador
lceras arteriales
TRATAMIENTO
- Manejo del dolor: paracetamol 1gr c/8 hrs + tramadol. Si
hay dolor neuroptico = pregabalina 75-150 mg c/12 hrs
- Desbridamiento a travs de curacin avanzada o quirrgica

- Control carga bacteriana
NUNCA VENDAR!
Prevencin
Estilos de vida saludable
No fumar, alimentacin baja en grasas, deporte (caminata)
Control de patologas asociadas: DM, HTA, dislipidemia
Todos los pacientes sintomticos con arteriopata perifrica

deben reducir el colesterol LDL < 100 mg/dl
Revisin diaria de EEII

Mantener pies a temperatura adecuada
No caminar descalzo; usar calzado ancho y cmodo; mantener

higiene adecuada (micosis)
No usar ropa ajustada en EEII

Consultar ante cualquier lesin
Salud Madrid (2003). Protocolos de cuidados: Ulceras vasculares. Hospital Universitario Ramn y Cajal .
Jimenez, J; Barroso, M; De Haro, F; Hernndez, M. (2009). Gua de prctica clnica para la prevencin y cuidados de las lceras arteriales.
lceras mixtas
Fotografa: Clnica CATH
lceras mixtas
Presentan caractersticas de ambos problemas
(venoso y arterial)
Depende del grado de compromiso venoso y arterial

como se van a comportar predominantemente y el
tratamiento a seguir
Son de manejo complejo
EN RESUMEN
Cuadro comparativo
lcera
Venosa
Arterial
Localizacin
Tercio inferior pierna, malolo

interno
Sobre prominencias seas,

ortejos, malolo externo,
talones
Bordes
Irregulares
Regulares
Aspecto
Granulatorio
Tejido necrtico, esfacelo
Exudado
Moderado, abundante
Escaso o nulo
Edema
Presente
Ausente
Temperatura
Normal
Fra
Piel periulceral
Eczema, dermatitis,
hiperpigmentacin
Plida, brillante, ausencia de

vello, seca y frgil
Dolor
Disminuido al caminar o
ejercicio
Aumento al caminar, dolor al

reposo
Infeccin
Menos frecuente
Frecuente
Presentes
Ausentes o dbiles
Compresin
Indicada
Contraindicada
Caso 1 lcera venosa: Sexo masculino, 47 aos. IVC, linfedema, tabaquismo.

10/10
12/10
01/11
Caso 2 lcera venosa: sexo femenino, 81 aos, IVC.

04/11
05/11
06/11
Caso 1 lcera arterial: sexo masculino, 89 aos. HTA, EAO./ Manejo

conservador
10/10
02/11
06/11
04/11
11/11
Caso 2 lcera arterial: sexo masculino, 89 aos, EAO, HTA,

IRC. /Indicacin previa de amputacin
01/12
03/12
04/12
20/06/12
Otros tantos casos
Conclusin
Las lceras vasculares son un problema frecuente hoy en nuestro
pas.
Su adecuada clasificacin realizada a travs de la valoracin,

permitir al profesional de enfermera otorgar el cuidado atingente
y con ello favorecer una pronta recuperacin, evitando tambin
complicaciones derivadas de un mal tratamiento.
Por ello es tan importante que el personal de salud, en especial

enfermeras(os), sepan reconocerlas para poder otorgar los cuidados
correspondientes al tratamiento y derivar oportunamente al
especialista cuando corresponda.
GRACIAS!
Bibliografa
Brassinne, M et al (2010). Cuidado de heridas crnicas, una gua prctica.
Corvaln, F (2011). Tratamiento mdico de la insuficiencia venosa crnica. Revista Chilena de heridas y ostomias, volumen 2.
DEIS. (2014). Actualizacin poblacin 2002-212 y proyecciones 2013-2020. Rescatado el 9 de mayo 2015 de
http://www.ine.cl/canales/chile_estadistico/familias/demograficas_vitales.php
Herranz de la Morena, L. (2005). ndice tobillo-brazo para la evaluacin de la enfermedad arterial perifrica. Av, Diabetol 21: 224-226
INE. (2014). Prevalencia de personas con discapacidad en Chile. Recuperado el 08 de mayo del 2015 de
http://www.ine.cl/canales/chile_estadistico/encuestas_discapacidad/pdf/presentacionresultadosestudionacionaldeladiscapacidad.pdf
Jimenez, J; Barroso, M; De Haro, F; Hernndez, M. (2009). Gua de prctica clnica para la prevencin y cuidados de las lceras
arteriales.
Marinel, J. (2005). lceras de la extremidad inferior. Editorial Glosa. Barcelona.
OPS (2012). Crecimiento acelerado de la poblacin adulta de 60 aos y ms de edad: reto para la salud pblica.
Pantoja, A(2011). El compromiso cutneo en la insuficiencia venosa crnica de extremidades inferiores. Revista Chilena de heridas y
ostomias, volumen 2.
Rodriguez-Piero, M. (2003). Epidemiologa, repercusin sociosanitaria y etiopatogenia de las lceras vasculares. Revista Angiologa, 55
(3): 260-267.

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Ulceras vasculares

Fotografas: Clnica CATH

Santiago, junio 2015

E.U. Daniela Castro O.

De carcter crnico y recidivante

En Chile, su prevalencia es de alrededor del 1% de la

Dentro de ellas un 80-90% son de origen venoso, el restante

Ulcera vascular: definicin

Lesin producida por

lceras arteriales: mayoritariamente por isquemia

lceras mixtas: secundarias a la combinacin de ambos

Fotografas: Clnica CATH

o Sedestacin prolongada en vida diaria

o Disminucin de actividad fsica: artrosis, parlisis, etc.

Mismos de IVC: dermatitis

inferior de la pierna, + frecuente

Eczema, dermatitis, hiperpigmentacin

Disminuido al caminar o hacer ejercicio

Pulsos tibial y pedio

Fotografas: Clnica CATH

E.U. Isabel Aburto; EM Patricia Morgado; EU Cecilia Leal

Algoritmos de eleccin de apsitos

Algoritmos de eleccin de apsitos

Algoritmos de eleccin de apsitos

lceras venosas: apsitos

Bacteriostticos: Gasa con

Alginato de calcio (slo en

Hiperosmtico: Gasa con

- Palpacin pulso pedio y tibial posterior

ndice tobillo brazo (ITB)

A todo paciente que presente lcera venosa se le debe descartar

Porque slo una vez descartada se puede realizar compresin

Fotografa: Clnica CATH

ndice tobillo brazo

Informar al paciente del procedimiento a realizar

Poner el maguito de presin arterial alrededor del brazo del paciente

Manual de procedimientos clnicos Clnica CATH. (2012). ndice Tobillo Brazo.

Con el transductor del eco , en ngulo de 45 en direccin ceflica, identificar el pulso

Cubrir la lcera con gasa o apsito estril

Inflar manguito 20-30 mmHg ms que la PAS

Manual de procedimientos clnicos Clnica CATH. (2012). ndice Tobillo Brazo.

ITB= PAS EEII

Insuf. Arterial LEVE

0,7- < 0,9

Insuf. Arterial MODERADA

0,5 - < 0,7

Insuf. Arterial SEVERA

PAS tobillo < 50 mmHg

Manual de procedimientos clnicos Clnica CATH. (2012). ndice Tobillo Brazo.

Caminar 30 min y descansar 15 min (lceras 3 y 4)

Curacin avanzada: diagrama de valoracin de lceras

Desbridamiento: quirrgico, mdico autoltico.

Apsitos primarios: interactivos, bioactivos y mixtos

Mejora de calidad de la piel:

Insuficiencia crnica secundaria (post-trombtica:

durante el da y en la noche retirar

Post escleroterapia de telangectasias

lcera venosa tipo 1 y 2

Evitar permanecer periodos prolongados (ms de 1 hr.) de pie o sentado