Curso Práctico Sobre Tiroides y Manejo de Los Trastornos Tiroideos
Curso Práctico Sobre Tiroides y Manejo de Los Trastornos Tiroideos
Curso Práctico Sobre Tiroides y Manejo de Los Trastornos Tiroideos
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Mdulo 1
1 PARTE. FISIOLOGA DE LA GLNDULA TIROIDES. EL YODO
Dr. J.J. Arrizabalaga Abasolo
4. Recursos fsicos, de imagen y de laboratorio, para el estudio clnico de la funcin, morfologa y naturaleza de
la glndula tiroides
4.1. Valoracin de laboratorio de la funcin tiroidea
4.2. Captacin y/o gammagrafa tiroidea con Tc99, 123I, o 131I
4.3. Pruebas de imagen: Ecografa tiroidea
4.4. Valoracin de la naturaleza: Anticuerpos antitiroideos: antiTPO, antiTg, y TRAb
4.5. Biopsia tiroidea
1 Parte
1.1 Introduccin
El tiroides es una glndula endocrina impar y media, situada en el tercio inferior de la cara anterior del cuello.
Est en estrecha relacin con el cartlago tiroides, el cartlago cricoides y la trquea, estructuras a las que est
ntimamente
adherido y a las que acompaa en sus movimientos.
El nombre tiroides procede del griego y significa (que tiene) forma de escudo (de , escudo, y de , forma). Le fue
asignado a la glndula por Thomas Wharton en 1656 (glandulis thyroidaeis), no por sus caractersticas morfolgicas, sino
por la estrecha relacin topogrfica que guarda con el cartlago tiroides de la laringe que, ste s, est dispuesto como un
escudo protector por delante de las estructuras esenciales de la fonacin.
La filogenia, la embriognesis y determinados aspectos de la funcin tiroidea estn estrechamente relacionados con el tracto
gastrointestinal1-4. Desde un punto de vista filogentico, las clulas foliculares derivan de clulas primitivas
gastrointestinales con capacidad de concentrar yodo que a lo largo de la evolucin migraron y se especializaron en la
captacin y almacenamiento de yodo en estructuras celulares foliculares. Ello permiti adaptarse a organismos originarios
de medios marinos ricos en yodo a terrenos pobres en yodo2.
La glndula tiroides es uno de los tres componentes de un sistema funcional integrado, constituido por el hipotlamo, la
hipfisis y el propio tiroides. Sintetiza hormonas tiroideas y calcitonina en dos tipos diferentes de clulas, las clulas
epiteliales o foliculares y las clulas parafoliculares o clulas C, respectivamente. Las clulas foliculares tienen una altsima
especializacin funcional. Captan yoduro de la circulacin y lo concentran e incorporan a una protena especfica que slo
ellas son capaces de sintetizar en el organismo, la tiroglobulina, y sintetizan, almacenan y liberan hormonas tiroideas1-2,5.
1.2 Anatoma
La glndula tiroides est cubierta por la piel y por la doble banda msculo-aponeurtica del cuello. Se halla delante de la
trquea, rodendola, y del esfago, y flanqueada a ambos lados por las estructuras vasculares profundas del cuello, la
arteria cartida comn y la vena yugular interna (Figuras 1 y 2). El tiroides est englobado en la fascia pretraqueal, que lo
fija al cartlago cricoides y a la trquea, de forma que durante la deglucin la glndula se mueve junto con la laringe y la
trquea, una caracterstica que puede ayudar a diferenciar las estructuras tiroideas de la mayora de las otras masas
palpables en esa zona de la regin cervical.
El tiroides est compuesto por un istmo central y por dos lbulos laterales. El istmo de la glndula normal est justo por
debajo del cartlago cricoides y la porcin inferior de los lbulos tiroideos, roma y mal delimitada, se extiende hasta la altura
del borde superior del manubrio esternal. Los polos superiores, ms afilados, ascienden hasta aproximadamente la parte
media de las lminas derecha e izquierda respectivamente del cartlago tiroides. El istmo es una delgada lmina de tejido
que tiene un grosor de aproximadamente 0,5 cm y una anchura y una altura de alrededor de 1 y de 2 cm respectivamente1.
En condiciones normales, cada lbulo tiene una anchura y un grosor de aproximadamente de 2 a 2,5 cm en sus dimetros
mximos y una altura de aproximadamente 4 cm1. Aunque algunos expertos en ultrasonografa consideran que la altura
normal de los lbulos tiroideos puede alcanzar en las personas adultas sanas incluso los 4,5-5,5 cm6, esta longitud
sobrepasa en muchos individuos la de la referencia utilizada en los estudios epidemiolgicos de prevalencia de bocio, es
decir, la longitud de la falange distal del dedo pulgar de la persona explorada7.
Ocasionalmente, y especialmente cuando la glndula est aumentada de tamao, puede ser tambin perceptible
un lbulo
piramidal, que normalmente se muestra como una proyeccin digitiforme que se inicia a la izquierda de la lnea media del
istmo y se dirige hacia arriba. Normalmente, el lbulo derecho est ms vascularizado que
el izquierdo y con frecuencia
tiene tambin un mayor tamao.
La vascularizacin arterial procede principalmente de dos vasos, de la arteria tiroidea superior, que proviene de
la arteria
cartida externa, y de la arteria tiroidea inferior, que se origina en la arteria subclavia. Se estima que el
flujo sanguneo
tiroideo se sita entre 4 y 6 mL/minuto por gramo de tejido, una cantidad superior, por lo tanto,
a la del rin (3 mL/minuto
por gramo). En la enfermedad de Graves-Basedow en fase txica, el flujo sanguneo
tiroideo puede ser mayor de 1 L/minuto
En los estudios epidemiolgicos se considera que un individuo tiene bocio cuando las dimensiones de cada lbulo
tiroideo en su proyeccin frontal son mayores que las de la falange distal del dedo pulgar de la persona explorada. La
especifidad y sensibilidad de la inspeccin y palpacin tiroideas son bajas en el caso de las glndulas tiroideas que no
son palpables ni visibles y en el de las glndulas que son palpables pero no visibles con el cuello en su posicin
normal, con altas variaciones entre observadores. Estudios realizados con exploradores experimentados han mostrado
que la clasificacin indebida del tamao tiroideo puede llegar a ser elevada7.
Ecografa tiroidea
La ecografa tiroidea es una herramienta auxiliar no invasiva y segura, muy til para el estudio del tamao,
la
morfologa y la vascularizacin de la glndula tiroides, as como para el examen de los ganglios de
la regin tiroidea.
Se trata de un procedimiento diagnstico de utilizacin creciente debido a su mayor
sensibilidad en comparacin con
la palpacin tiroidea para detectar cambios todava poco manifiestos
en el tamao de la glndula y para detectar
ndulos en la misma.
Conocer las dimensiones de los lbulos de la glndula tiroidea normal (aproximadamente 2-2,5 cm x
2-2,5 cm x 4 cm)
permite interpretar los resultados de las mediciones obtenidas en el transcurso de los
estudios tiroideos que se
Cuando se sospecha que un bocio tiene extensin intratorcica, puede ser til la prueba de la elevacin de los
brazos de la
persona en estudio. El fundamento de la exploracin se basa en que si parte de la entrada torcica
est ocupada por el
bocio, la maniobra de elevacin de los brazos hasta tocar los lados de la cabeza produce un
estrechamiento de la apertura
torcica y puede ocasionar el signo de Pemberton, consistente en la congestin e
ingurgitacin venosa de la cara y, a
veces, incluso dificultad respiratoria1 (Figura 3).
1.3 Histologa
El tiroides est formado por unidades estructurales y funcionales esfricas estrechamente agrupadas, los folculos
tiroideos,
que se hallan rodeados de una rica red capilar. En los folculos tiroideos tienen lugar la biosntesis,
el almacenamiento y la
secrecin de las hormonas tiroideas.
En los mamferos, la glndula tiroides se origina en la faringe primitiva. A partir de un engrosamiento del epitelio
endodrmico del suelo farngeo se forma un divertculo y ste se desplaza caudalmente y se extiende hasta el
interior del
conducto tirogloso. Las clulas inferiores del conducto tirogloso se diferencian en tejido tiroideo y
cuando los lbulos entran
en contacto con los cuerpos ltimobranquiales (derivados de la cuarta bolsa branquial)
se produce la incorporacin de las
clulas parafoliculares o clulas C al tiroides. Normalmente el conducto tirogloso
desaparece hacia el segundo mes de la
concepcin, dejando en su punto de origen un pequeo hueco, el
foramen caecum o agujero ciego, a la altura de la unin
de los tercios medio y posterior del dorso de la lengua.
Aunque se trata de fenmenos poco frecuentes, puede desarrollarse
tejido tiroideo a partir de residuos del conducto
tirogloso cerca de la base de la lengua y dar lugar a un tiroides lingual, o a lo
largo de su trayecto, dando
lugar a un quiste del conducto tirogloso e incluso a tejido tiroideo ectpico en cualquier lugar del
mediastino1.
La unin de la TSH a su receptor (TSHR) en la membrana basocelular de los tirocitos activa la adenil ciclasa, y el
aumento
inducido por sta en la formacin de AMP cclico desencadena una cascada de reacciones en el citosol
y en el ncleo y
como resultado de ellas, se produce la sntesis de la tiroglobulina. Luego, sta es transportada
en pequeas vesculas hasta
la membrana apical y secretada a la luz folicular. La tiroglobulina almacenada en el
coloide sirve de matriz para la sntesis
de hormonas tiroideas.
Por su parte, el cotransportador de sodio y yoduro, Natrium-Iodide Symporter (NIS, por sus siglas en ingls),
producto del
gen SLC5A5, localizado en la membrana basolateral, capta yoduro (I-) desde los capilares y lo
transporta de forma activa,
contra gradiente electroqumico, al interior de las clulas foliculares en un proceso
denominado atrapamiento de yoduro. La
TSH y el propio yoduro regulan la captacin y la acumulacin del anin
en el tirocito mediante la modulacin de la actividad
del NIS.
La captacin de yoduro puede ser bloqueada por inhibidores competitivos bien conocidos, como los aniones
tiocianato
(SCN-) y perclorato (ClO4
-). Tambin el istopo radiactivo pertecnetato (99mTcO4
-) es transportado por el
NIS y es muy
utilizado para el diagnstico de trastornos tiroideos mediante la imagen por tener una vida media
mucho ms corta que el
131I
mismo en la clula folicular a travs de un aumento en la transcripcin del NIS mediado por el AMP cclico y, adems,
estimula la actividad del NIS a travs de mecanismos postranscripcionales
y modula el turnover de dicha protena,
aumentando su vida media3,5.
Pero, la captacin de yoduro y su acumulacin en el tirocito tambin estn reguladas por el propio yoduro,
concretamente
por su concentracin intracelular. Se trata de una regulacin inversa, de forma que las concentraciones
intracelulares
hormonas tiroideas-protenas transportadoras amortigua los cambios bruscos en la secrecin de hormonas tiroideas y
funciona, as
mismo, como un reservorio hormonal, contribuyendo en el mantenimiento de la estabilidad en las
concentraciones
de hormonas tiroideas libres. Son stas fracciones hormonales, las libres, las que tienen capacidad de
ejercer
acciones metablicas en los tejidos del organismo y de intervenir en el sistema hipotalmico-hipfiso-tiroideo
de
retroalimentacin negativa que regula la funcin tiroidea.
La glndula tiroides participa junto con el hipotlamo y la hipfisis en un mecanismo clsico de control por
retroalimentacin
negativa que regula la funcin tiroidea, tal y como se muestra en la Figura 5.
En virtud de ese mecanismo, las variaciones en las concentraciones de hormonas tiroideas libres son detectadas
por el eje
hipotalmico-hipofisario y ste responde con cambios en la sntesis y secrecin hipotalmica de la
hormona liberadora de
tirotropina (TRH) y en la sntesis y secrecin hipofisaria de TSH, hormona estimuladora del
tiroides. Bsicamente, las
hormonas tiroideas libres circulantes regulan por retroalimentacin negativa la secrecin
hipofisaria de TSH, y la TRH
hipotalmica determina el punto de ajuste de la secrecin de TSH. La hormona
somatostatina (Somatotropin releaseinhibiting hormone, SRIH) inhibe la liberacin de TRH y TSH2. El aumento
de las concentraciones de hormonas tiroideas
libres inhibe la sntesis y secrecin de TSH en la adenohipfisis,
mientras que, por el contrario, la reduccin de las
concentraciones de hormonas tiroideas libres estimula la
sntesis y la liberacin de TSH.
En el hipotlamo, las hormonas tiroideas (la combinacin de T3 y de T4 circulantes) regulan por retroalimentacin
la sntesis
de ARNm de la pre-promolcula de TRH, inhibindola y, adems de ello, las hormonas tiroideas bloquean
la capacidad de
la TRH de estimular la liberacin de TSH en los tirotropos1-2,5.
Existe una correlacin lineal inversa entre las concentraciones sricas de T4 libre y las de TSH y, gracias a su gran
sensibilidad, la TSH srica es un indicador excelente de la funcin tiroidea en las personas que tienen ntegro
su eje
hipotalmico-hipofisario1. Las concentraciones de TSH estn aumentadas en el hipotiroidismo primario y
suprimidas en la
tirotoxicosis.
Pero, adems del que se acaba de describir, existe otro tipo, tambin muy importante, de regulacin de la funcin
tiroidea, la
autorregulacin tiroidea. La autorregulacin tiroidea tiene lugar a travs de un sistema constituido por un conjunto de
mecanismos internos de la glndula que le permiten adaptarse rpidamente a los cambios en
la ingesta y absorcin del
yodo y a las cantidades de ste que llegan a las clulas foliculares tiroideas y mantener
estable la sntesis de hormonas
tiroideas a pesar de las fluctuaciones que se producen en la disponibilidad del
micronutriente.
Tanto la TSH como el propio yodo regulan la acumulacin del anin en el tirocito a travs de la modulacin de la
actividad
del NIS. La TSH estimula el atrapamiento del yoduro mediante una regulacin positiva de la expresin
del NIS va AMPc y,
adems, modula la actividad del NIS a travs de mecanismos postrancripcionales. El otro
factor que regula la acumulacin
El yodo es un nutriente esencial, indispensable para la sntesis de las hormonas tiroideas. Los seres humanos
necesitan
para su desarrollo y crecimiento normales y para la conservacin de la salud cantidades muy pequeas
de yodo
(microgramos [g]), motivo por el que en el campo de la Nutricin, se le incluye en el grupo de los micronutrientes,
elementos traza u oligoelementos. Las ingestas recomendadas de yodo estn comprendidas entre
90 y 290 g diarios,
segn edad y situacin fisiolgica7,8 (Tabla 1).
poblacin
Edad
(aos)
Tipo de recomendacin:
RNI (g/da)
Nios y nias
0-5
6-12
90
120
120
150
150
Adolescentes;
Hombres y
mujeres
>12
150
14
220
Mujeres
embarazadas
250
14
290
Madres
lactantes
250
Edad
(aos)
Tipo de recomendacin:
0-0,5
0,5-1
110
130
1-8
90
Hombres y
mujeres
9-13
14-18
19
Gestantes
Madres
lactantes
Lactantes
Nios y
nias
poblacin
* RDA (Recommended Dietary Allowance): Cantidad diettica recomendada (cantidad media de ingesta diaria de un nutriente que resulta sufi
ciente para cubrir las necesidades del 97-98% de los individuos de un colectivo, segn la edad y el sexo). Aplicacin en los individuos: si la
ingesta habitual de un nutriente alcanza cantidades iguales o superiores a las de la RDA es muy poco probable el padecimiento de defi ciencia de
dicho nutriente. En individuos sanos, no se han demostrado benefi cios para el consumo de cantidades de nutriente que excedan las RDA8.
En el caso de los lactantes, las cantidades no corresponden a RDA de yodo si no a AI (Adequate Intake) de yodo o cantidad adecuada de yodo.
La AI es la cantidad de ingesta obtenida a partir de la evaluacin de la situacin nutricional de yodo de las poblaciones sanas de lactantes. Las AIs
se utilizan cuando no existe sufi ciente evidencia cientfi ca para deducir la necesidad media de un nutriente, esto es, cuando no se conoce sufi
cientemente la cantidad de ingesta de un nutriente que cubre las necesidades de la mitad de los individuos sanos, segn edad y sexo; en el caso
de los lactantes sanos, las AIs de yodo expresan la ingesta media del micronutriente. Aplicacin en los individuos: al igual que las RDAs, las AIs
pueden utilizarse como objetivo de ingesta de yodo para los individuos del colectivo correspondiente (en nuestro caso, los lactantes de 0 a 1 aos
de edad).
RNI (Recommended Nutrient Intake): Cantidad de yodo que se estima que cubre las necesidades del nutriente de prcticamente todas las
personas sanas (98%), segn edad y sexo7. Es, conceptualmente, semejante a las RDAs, aunque su obtencin no se ha realizado de forma tan
explcita como las de las RDAs y AIs elaboradas por el Consejo de Alimentacin y Nutricin del Instituto de Medicina de la Academia Nacional de
Ciencias de los EE. UU.
La mayor parte del yodo de la superficie del planeta se encuentra en los ocanos y mares, a donde fueron arrastradas
grandes cantidades de yodo soluble desde la superficie terrestre por el agua de los deshielos, de la nieve
y de la lluvia a lo
largo de la evolucin geolgica. La superficie terrestre y las aguas dulces superficiales son, en
general, pobres en yodo. Las
reas geogrficas con el suelo ms erosionado (zonas que han sufrido glaciaciones
intensas y zonas con terrenos
inclinados sometidas a regmenes de fuertes precipitaciones de nieve y/o de lluvia)
son las ms pobres en yodo soluble, que
es la forma biodisponible del elemento. Debido a estas caractersticas
geoqumicas de la corteza terrestre, tanto los seres
humanos como los animales de extensas reas geogrficas
del planeta han venido realizando secularmente ingestas
insuficientes de yodo.
y en la sntesis de hormonas
tiroideas, en el SNC y en la fertilidad en los seres humanos. La ingesta insuficiente de yodo
tambin da lugar a
una amplia gama de efectos adversos sobre la salud de los animales y merma la productividad avcola y
ganadera.
La DY produce bocio endmico en vacas, ovejas, cerdos, caballos, mulos, perros y gatos y reduce la capacidad
reproductora de las aves y del ganado equino, ovino, porcino y vacuno, disminuye la supervivencia de las cras y
ocasiona
una menor produccin de huevos, leche, carne y lana10.
Los TDY constituyen un gran problema de salud pblica a escala mundial y un desafo internacional en el campo
de la
nutricin. Para la eliminacin de la DY, la ingesta insuficiente de dicho micronutriente necesita ser completada
con yodo
adicional, lo que se debe hacer, adems, de forma continuada, sin interrupciones, para evitar
la reaparicin del problema
nutricional.
Feto
Neonato
Incremento de la mortalidad
Cretinismo neurolgico
deficiencia mental
sordomudez
dipleja espstica
estrabismo
Cretinismo mixedematoso
deficiencia mental
enanismo
hipotiroidismo
Nio y
adolescente
Adulto
Toda la
poblacin
Bocio
Hipotiroidismo
Mayor riesgo de irradiacin tiroidea en caso de exposicin a las
radiaciones ionizantes de los istopos
radiactivos de yodo producidos
en los procesos de fisin nuclear
Los TDY son prevenibles gracias a la disponibilidad de mtodos de yodacin simples, muy eficaces y de bajo
costo
econmico, como la fortificacin de algunos alimentos con yodo (especialmente el agua, el pan y la sal), la
administracin
de aceite yodado y la utilizacin de suplementos de yodo. El mtodo de yodacin recomendado
por la OMS para la
eliminacin de la DY y la prevencin y el control de los TDY en las zonas afectadas es la fortificacin
de la sal con yodo7. A
diferencia de otros alimentos fortificados con yodo (azcar, agua o pan), la sal
yodada (SY) permite aportar diariamente
cantidades relativamente constantes de yodo adicional a la poblacin
de las reas geogrficas con terrenos y aguas pobres
en yodo. Uno de los requisitos para la plena efectividad
de la profilaxis con SY es que su consumo debe extenderse a,
virtualmente, toda la poblacin de dichas reas
geogrficas. El objetivo propuesto por la OMS y otros organismos
internacionales como el Fondo de las Naciones
Unidas para la Infancia (UNICEF, en sus siglas en ingls) y el Consejo
Internacional para la Lucha contra los Trastornos por Deficiencia de Yodo (ICCIDD, en sus siglas en ingls) es que ms del
90% de los hogares tenga acceso
a sal adecuadamente yodada7. Adems, la eliminacin de la DY solo es posible si el
consumo de sal adecuadamente
yodada es continuado, sin interrupciones, para evitar la reaparicin del problema
nutricional. Por ello, la
estrategia recomendada por la OMS, el UNICEF y el ICCIDD para controlar de forma permanente la
deficiencia
nutricional de yodo en todos los individuos de las poblaciones con DY es la yodacin universal de la sal,
Universal
Salt Iodization (USI), es decir, la fortificacin con yodo de toda la sal, la destinada al consumo humano, incluida
la
sal utilizada por la industria de la alimentacin, y la destinada al consumo animal7.
Sin embargo, la estrategia recomendada por la OMS est poco extendida en el mundo y lo que se est llevando
a cabo en la
mayora de los pases son variantes incompletas de la USI. La yodacin obligatoria de la sal de consumo
domstico es la
estrategia ms utilizada en los pases en desarrollo, en los que es especialmente efectiva,
porque en ellos, la sal de mesa
es la mayor fuente de sal. En cambio, en los pases industrializados occidentales,
con sistemas alimentarios complejos y en
los que los alimentos manufacturados proporcionan alrededor del 75%
de la sal de la dieta, la implantacin de la USI no ha
resultado viable y en su lugar se ha optado por fortificar con
yodo la sal para cocinar y la sal de mesa y/o el uso de sal
yodada en algunos alimentos procesados, en algunos
casos con carcter obligatorio. En la mayor parte de los pases
europeos occidentales la utilizacin de SY tiene
carcter voluntario y nicamente est permitida la fortificacin de la sal para
uso domstico (sal de cocina y de
mesa), que constituye solo una pequea parte (aproximadamente el 15%) de la sal
destinada al consumo humano,
excepto en Alemania, Austria, Holanda y Suiza, pases en los que, adems, est permitida
la fortificacin de
la sal para uso en la industria de la alimentacin, y en Dinamarca, pas en el que es obligatoria la
fortificacin
con yodo de la sal utilizada en la industria del pan y de la pastelera, pero donde no est permitido el uso de la
sal yodada en ningn otro tipo de industria alimentaria11. En Espaa, donde el consumo de SY es voluntario, la
legislacin
solamente contempla la fortificacin de la sal refinada. El contenido de yodo de las sales yodadas
disponibles en Europa es
muy diverso y se distribuye a lo largo de un intervalo de mrgenes muy amplios como
resultado de las diferentes
legislaciones estatales existentes en materia de fortificacin de la sal con yodo, oscilando
desde los 5 mg de yodo por kg de
sal (5 ppm) de Noruega hasta los 75 mg de yodo por kg de sal (75 ppm) de Albania11. En Espaa, el Real Decreto
1424/1983 estableci la Reglamentacin Tcnico-Sanitaria que regula
la obtencin, circulacin y venta de la sal y salmueras
comestibles, definiendo a la SY como sal refinada a la que
se le ha aadido yoduro potsico, yodato potsico, u otro
derivado yodado autorizado por la Direccin General
de Salud Pblica, en la proporcin conveniente para que el producto
terminado contenga 60 miligramos de yodo
por kilogramo de sal (es decir, 60 ppm de yodo), admitindose una tolerancia de
15%. Se trata de una de las
concentraciones ms elevadas de Europa, junto con las de Grecia (40-60 ppm) y las de
Suecia y Turqua (40-70
ppm), superadas solamente por la de Albania, con 75 ppm11.
El contenido de yodo de la leche en Alemania, Noruega, Polonia, Suecia y Suiza est comprendido entre 100 y
175 g/L, en
Italia, Reino Unido y Repblica Checa entre 250 y 325 g/L, mientras que la concentracin media
de yodo en la leche de
Canad se sita en 304 g/L y en la de EE. UU. en 230 g/L, alcanzando en el rea de
Boston los 464 g/L (Arrizabalaga y
colaboradores, 2013). En Espaa, la concentracin media de yoduro (y la
desviacin estndar) en la leche est
comprendida entre 197,6 (58,1) g/L (yodo total 227 g/L) (Arrizabalaga JJ
y colaboradores, 2013) y 259 (58) g/L14.
En el caso de los huevos existe una importante variabilidad en el contenido de yodo, reflejo, probablemente de
prcticas
veterinarias avcolas diferentes. El contenido medio de yodo hallado por diferentes investigadores en
Europa y en
Norteamrica oscil entre 17 y 52,5 g/100 g de huevo11.
Gracias a la sensibilizacin producida en el mbito internacional por las acciones emprendidas fundamentalmente
por la
OMS, el UNICEF y el ICCIDD, desde 1990 se ha ido introduciendo la profilaxis con SY en la mayora
de los pases en vas
de desarrollo. En la actualidad, el 70% de las familias tiene acceso a la SY en el mundo, lo
que supone un enorme
progreso si se tiene en cuenta que nicamente el 10% de las familias lo tena al comienzo
de la dcada de los 90 del siglo
pasado17. Aunque persiste la DY y los TDY leves y moderados en varios pases del
mundo, ya no hay pases afectados de
deficiencia grave de yodo en todo su territorio.
Sin embargo, la correccin de la DY en los grupos ms vulnerables a los afectos adversos ms graves de la
carencia
del nutriente, es decir, las mujeres gestantes, las madres lactantes y los nios menores de 2 aos
de edad, sigue
siendo motivo de gran preocupacin18. La OMS estima que cuando la USI resulta factible y es
efectiva de forma
mantenida en el tiempo en un pas o regin (consumo de sal adecuadamente yodada por ms
del 90% de las familias de
forma permanente durante al menos los ltimos 2 aos), cabe esperar que las necesidades
de yodo de las mujeres en edad
de procrear y las de las mujeres gestantes y lactantes estn cubiertas por
sus dietas y, por lo tanto, no es necesario
suplementar a esos segmentos de la poblacin con preparados de IK o
aceite yodado. En el caso de los pases o regiones
en los que la SY es utilizada por <90% de las familias y persiste
la DY en la poblacin escolar o en la poblacin general, la
OMS recomienda la suplementacin de las mujeres
gestantes y lactantes con preparados de IK o aceite yodado.
En algunos pases industrializados occidentales, la atencin se ha centrado ms en los colectivos con las mayores
necesidades de yodo, como los de las mujeres embarazas y las madres que amamantan a sus hijos. La Asociacin
Americana del Tiroides (ATA, por sus siglas en ingls) viene recomendando desde 2006 la suplementacin diaria
con 150
g de yodo en las mujeres gestantes y madres lactantes de EE. UU. y Canad19. Para establecer dicha
recomendacin, el
Comit de Salud Pblica de la ATA se bas en que, aunque la media de la concentracin urinaria
de yodo (CUY) de las
mujeres embarazadas (n=126; CUY: 173 38 g/L; IC del 95% 75-229 g/L) estuvo
dentro del rango recomendado por la
OMS (150-249 g/L), el lmite inferior del IC del 95% era menor que 150
g/L. Dicha afirmacin resulta sorprendente a la
luz de las caractersticas inherentes a la excrecin urinaria de
yodo y del comportamiento de las distribuciones de las CUY
en los colectivos, porque siempre, incluso en las
poblaciones con suficiencia nutricional de yodo, existen porcentajes
Aplicaciones prcticas de las RDI (Reference Dietary Intakes = Cantidades Dietticas de Referencia) del
Instituto de Medicina de EE. UU. en relacin con el yodo durante la gestacin y la lactancia materna
En su proceso metodolgico el Instituto de Medicina establece en primer lugar, a partir de la informacin
disponible, la
necesidad media estimada de un nutriente determinado o EAR, es decir, la cantidad que
resulta suficiente para cubrir
las necesidades del 50% de un segmento determinado de la poblacin (p.e.
lactantes, mujeres embarazadas, etc.) y,
en un segundo paso, a partir de la EAR establece la cantidad
diettica recomendada del nutriente o RDA, es decir, la
cantidad media de ingesta diaria de un nutriente
que resulta suficiente para cubrir las necesidades del 97%-98% del
los individuos de un segmento
determinado de la poblacin, segn la edad y el sexo (p.e., adolescentes de 14 a 18
aos, madres que
amamantan, etc.)8.
EAR (Estimated Average Requirement = Necesidad media estimada): cantidad media de ingesta diaria
de yodo
que se estima que cubre las necesidades de la mitad de los individuos sanos de un segmento
determinado de la
poblacin, segn la edad y el sexo (en el caso del yodo durante la gestacin y la lactancia
materna, 160 y 209 g
respectivamente).
Aplicaciones: la EAR se utiliza a escala individual para estudiar la probabilidad de que la ingesta
habitual
de un nutriente resulte insuficiente y en los colectivos sirve para estimar la prevalencia de ingesta
insuficiente
del nutriente (en nuestro caso, la prevalencia de DY)8. La ingesta de 160 g diarios de yodo
durante el embarazo es
suficiente para el 50% de las mujeres gestantes, mientras que para el restante
50% resulta insuficiente.
RDA (Recommended Dietary Allowance = Cantidad diettica recomendada): cantidad media de ingesta
diaria de
yodo que resulta suficiente para cubrir las necesidades del 97-98% de los individuos
sanos de un segmento
determinado de la poblacin, segn la edad y el sexo (en el caso del yodo, 220 y
290 g diarios durante la gestacin y
la lactancia materna, respectivamente).
De acuerdo con los criterios del Consejo de Alimentacin y Nutricin del Instituto de Medicina de la Academia
Nacional
de Ciencias de los EE. UU., la RDA se define como una cantidad igual a la de la EAR ms
el doble del Coeficiente de
Variacin (CV) de la EAR, para poder cubrir las necesidades de prcticamente
todos los individuos (97%-98%) de un
segmento determinado de la poblacin. Para el yodo se calcul un
CV del 20%. Parte de esta variacin es debida a la
complejidad del diseo experimental de los estudios de
turnover para conocer la acumulacin tiroidea de radioyodo,
que es la base para estimar las necesidades
medias del micronutriente. Asumiendo que dicha parte de la variacin
debida al diseo experimental
supone la mitad de la variacin total, se utiliz un CV del 20% en lugar del 10% que se
suele utilizar en
vez de la desviacin estndar (DE) de la EAR cuando la DE no se conoce. Cuando los datos
disponibles
orientan hacia una mayor variacin en las necesidades se utiliza un CV mayor que el 10%, como es el
caso del yodo. Finalmente, en el caso de la RDA durante la gestacin y la lactancia materna, las cifras
resultantes
fueron redondeadas por el citado organismo hasta los 10 g ms prximos.
RDA de yodo durante la gestacin: EAR + 2 x CV de la EAR (160 + 160 x [2 x 0,20])=220 g.
RDA de yodo durante la lactancia materna: EAR + 2 x CV de la EAR (209 + 209 x [2 x 0,20])=290 g.
Aplicaciones: las RDA se utilizan como objetivo nutricional, como ingesta a alcanzar, en los individuos.
Las RDA no
deben utilizarse para evaluar ingestas de nutrientes en colectivos8. A escala individual, si
la ingesta habitual de un
nutriente alcanza cantidades iguales o superiores a las de la RDA la probabilidad de tener insuficiencia del nutriente es
muy baja (0,02-0,03). En individuos sanos no se han
demostrado beneficios para el consumo de cantidades de
nutrientes que exceden las RDA8. La ingesta
de 220 g diarios de yodo es suficiente para prcticamente la totalidad
de las mujeres embarazadas.
Por otra parte, el consumo de 2,5-3 raciones diarias de leche corriente y de derivados lcteos ricos en yodo (yogures o
derivados lcteos lquidos) posibilitara la ingesta de 125-150 g de yodo permitiendo, as, cubrir el 56,8%-68,2% de la
RDA o el 50%-60% de la RNI durante la gestacin. El consumo de 3,5- 4 raciones diarias de leche corriente y de
derivados lcteos ricos en yodo (yogures o derivados lcteos lquidos) posibilitara la ingesta de 175-200 g de yodo
permitiendo, as, cubrir el 60,3%-69% de la RDA o el 60%-80% de la RNI durante la lactancia materna.
A esas fuentes alimentarias de yodo habra que aadir las cantidades del micronutriente proporcionadas por el resto
de los alimentos de la dieta (pescados marinos y mariscos, huevos, algunos alimentos manufacturados elaborados
con sal yodada y las pequeas cantidades de yodo presentes en el resto de los alimentos). Por otra parte, el yodo
disponible en los depsitos tiroideos (en personas adultas con un estado ptimo de nutricin de yodo, unos 15 mg),
supone una salvaguarda en caso de no alcanzarse la totalidad de las RDA o RNI.
La informacin y la instruccin sobre la composicin de la alimentacin saludable deberan de ser un componente
esencial de la atencin sanitaria integral durante la gestacin y la lactancia materna. Y en ese contexto deberan
enmarcarse las medidas dietticas para la consecucin de una ingesta adecuada de yodo en ambas situaciones
fisiolgicas.
La suplementacin farmacolgica con yodo debera individualizarse y quedar reservada para las mujeres en riesgo de
realizar ingestas insuficientes de yodo (mujeres que no toman/no van a tomar leche ni derivados lcteos ricos en yodo
y mujeres que no consumen/no van a consumir SY).
Recientemente, en el marco de un encuentro sobre suplementacin con yodo y cido flico durante el embarazo y la
lactancia organizado por el Departamento de Sanidad del Gobierno Vasco y por la Agncia Valenciana de Salut se ha
hecho un llamamiento a las autoridades sanitarias espaolas a tomar las medidas necesarias para extender el consumo de
SY (en lugar de sal sin fortificar con yodo) a toda la poblacin para garantizar, en el contexto de una alimentacin
equilibrada, que todas las mujeres, tanto las que programen el embarazo como las que no, dispongan de un buen depsito
intratiroideo de yodo en caso de embarazo y para contribuir, as mismo, a que las mujeres realicen ingestas adecuadas del
micronutriente durante la gestacin y la lactancia materna. Una de las conclusiones de dicho encuentro se refiere a la
suplementacin con comprimidos de IK durante el embarazo y lactancia materna, indicndose que la suplementacin
universal con comprimidos de IK durante la gestacin y la lactancia materna en estos momentos no est justificada
en Espaa, ya que con el contenido de yodo en la sal yodada y en la leche y en los derivados lcteos es posible cubrir las
necesidades en la gestacin y lactancia, evitando asimismo los posibles riesgos del exceso (de yodo) y aadiendo que la
suplementacin farmacolgica durante el embarazo y la lactancia podra realizarse, como una medida temporal, en las
reas donde haya evidencia clara de yododeficiencia en la poblacin y que cuando no sea as, debera quedar restringida
exclusivamente para las mujeres en riesgo de realizar ingestas insuficientes de yodo, es decir, a las mujeres que no toman
ni van a tomar leche ni derivados lcteos y mujeres que no consumen ni van a consumir sal yodada. Se remite a las
personas interesadas en conocer las conclusiones y recomendaciones completas efectuadas durante el encuentro al
documento Suplementacin con yodo y cido flico durante el embarazo y la lactancia, disponible en la pgina web
de los Departamentos de Sanidad de la Generalitat Valenciana y del Gobierno Vasco.
Para finalizar, en 2013 estar disponible la Gua de Prctica Clnica para la Atencin durante el Embarazo y el
Puerperio que est preparando la Agencia de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias de Andaluca, AETSA, en el marco de
las Guas de Prctica Clnica basadas en la evidencia promovidas por la Agencia de Calidad del Sistema Nacional de Salud.
Dicha Gua contempla entre sus contenidos el abordaje de los aspectos nutricionales durante el embarazo y el puerperio,
incluidos los relacionados con el yodo.
2 Parte
DE LA GLNDULA TIROIDES
Tras una valoracin clnica adecuada mediante anamnesis y exploracin fsica, segn el juicio sugerido por la
misma, si
necesario, escogeremos entre las disponibles una o varias de las siguientes pruebas, para alcanzar un
diagnstico de la
patologa tiroidea del paciente, o confirmar su ausencia.
Las pruebas, como instrumentos a utilizar, se enumeran a continuacin de la funcin diagnstica potencial
particular de las
mismas, describiendo posteriormente slo las de uso ms bsico y comn en patologa tiroidea:
- T4T, T3T, T4l, T3l y TSH sricas; captacin y/o gammagrafa tiroidea con Tc99, 123I, o 131I.
Pruebas de Imagen:
- Ecografa, gammagrafa con Tc99, I123, o I131; RX, TAC, RMN, FDG-PET.
3. Valoracin de la naturaleza:
- Anticuerpos antitiroideos: antiTPO, antiTg, y antireceptor de TSH (antiTSHR); biopsia tiroidea, caracterizacin
molecular de los aspirados, VSG, PCR, etc.
Se usan ensayos de 3 generacin, quimioluminiscentes, con un lmite de deteccin de 0,01 UI/ml ; y rango normal, fuera
del embarazo, entre 0,4-(4-5) UI/ml, siendo controvertido el lmite superior, con tendencia a considerar valores ms bajos
del mismo27,28.
T4l
Las HT libres se creen disponibles para la captacin por las clulas diana, interactuando con los receptores nucleares.
Puesto que diversas drogas y la enfermedad pueden alterar las concentraciones sricas de las protenas transportadoras
(TBG, transtiretina y albmina), o la interaccin de la unin de las mismas con las HT; las concentraciones de las HT totales
y libres pueden no ser concordantes, siendo por ello necesario estimar las concentraciones de las HT libres, evaluando los
resultados en relacin a intervalos de referencia especficos de mtodo. Limitacin en la gestacin y en enfermedad
crtica27,28.
Como ninguno de estos mtodos mide la T4l directamente, las guas sugieren llamar a estos mtodos:
tests para la
estimacin de la T4l. La mayor parte de los laboratorios miden la T4l usando 2
de estos 4 mtodos:
Medida directa de la T4l. No proporciona valores correctos de T4l para todas las anormalidades de
unin
descritas. El rango normal vara con la metodologa usada. Estas medidas pueden no ser confiables durante el
embarazo.
ndice de la T4l. Al clnico se le proporciona tanto una T4T como una ratio o ndice de unin de la
HT, generando
ms claridad cuando el paciente tiene una anormalidad potencial en las protenas
de unin. Se prefiere el
clculo de un THBR o de un THBI (T3 por resina del paciente/pool normal de
T3 por resina), que es
simplemente un valor normalizado de captacin de T3 por resina. El ndice de
T4l se aproxima a la T4l obtenida
por dilisis y se calcula corrigiendo la T4T por la ratio o ndice de
unin: FT4l= T4TxTHBI. Teniendo en cuenta
que este ndice puede no corregir completamente en los
extremos de las anormalidades de las protenas de
unin.
T3l
Tambin se dispone de las medidas directas de la T3l, pero tienen utilidad limitada. El ndice de T3l puede ser
calculado
tambin usando el THBI.
Tabla 3. Frmacos que causan anormalidad en los tests de funcin tiroidea, sin DT27,28
Efecto
Frmacos
Disminuyen la TBG
L-Asparaginasa
Aumentan la TBG
Incrementan el aclaramiento de la T4
Bexaroteno
Deterioran la conversin de T4 a T3
Los ndulos slidos se describen teniendo como referencia el tejido tiroideo normal32:
Isoecoicos: textura similar a la del tejido tiroideo normal.
Hiperecoicos: si ms ecognicos.
Hipoecoicos: si menos ecognicos.
Un ndulo qustico transmite el ultrasonido con poco reflejo (hipo o anecoico), resultando en un patrn de ecos
incrementado detrs de su estructura. Los quistes puros son raros y benignos, pero la degeneracin qustica de
ndulos
slidos, benignos y malignos, es comn32.
Existe una evidencia incrementada en cuanto a que la presencia de caractersticas ecogrficas sospechosas es
ms
predictivo de malignidad que la consideracin nica del tamao del ndulo siendo, no obstante, no patognomnicas,
y
teniendo un valor predictivo variable que aumenta con su asociacin. Los hallazgos ecogrficos
pueden usarse en la
seleccin de ndulos para la PAAF, no, en cambio, para diagnosticar de forma definitiva el
cncer de tiroides o para
seleccionar pacientes para la ciruga.
Hipoecogenicidad
Microcalcificaciones
Vascularidad central
Imagen centelleante en el flujo-B
Aumento documentado de un ndulo
Evidencia de invasin vascular (predictor ms confiable, pero observado infrecuentemente)
131I,
si no se dispone de ella o est contraindicada (ej., distincin de una Tiroiditis postparto de una EGB en una madre
lactante). En la EGB los antiTSHR son tambin tiles para valorar la probabilidad de remisin despus de un curso de
31,35
RM*
No diagnstica
Benigna
Hashimoto.
< 1%
significacin
indeterminada
5-32%
Neoplasia folicular
15-25%
Sospecha de
malignidad
0-75%
Malignidad
> 95%
Si la biopsia por palpacin ha sido no diagnstica, debe procederse a repetirla con gua ecogrfica. En caso de un resultado
no diagnstico tras una eco-PAAF, la repeticin de la misma produce un espcimen citolgico diagnstico en el 75% de los
ndulos slidos y en el 50% de los qusticos33,35. Si contina este resultado puede hacerse una biopsia con aguja cortante
bajo gua ecogrfica35.
En general, los ndulos tiroideos benignos no requieren nueva PAAF, salvo que experimenten un crecimiento sustancial (>
50% de cambio en su volumen o 20% de incremento en al menos dos dimetros), un cambio en la textura del ndulo, o la
aparicin de nuevos sntomas que sean atribuidos al mismo31.
A menudo los resultados de la citologa son llamados Indeterminados: las lesiones foliculares, las atipias celulares de
significacin indeterminada, y la neoplasia folicular. Se aconseja la reaspiracin, 3-6 meses despus de la 1 PAAF, de los
ndulos en los que la proporcin de microfolculos es = > 50%, o contienen atipia celular, antes de la decisin de
monitorizar u operar31. La categora de Neoplasia folicular, incluye lesiones microfoliculares o celulares, pudiendo
representar adenomas benignos, adenomas que funcionan autnomamente, cnceres foliculares bien diferenciados, o
variantes foliculares de un carcinoma papilar de tiroides. La mayor parte de las lesiones microfoliculares no autnomas (fras
en la gammagrafa), sufrirn ciruga para evaluacin patolgica en busca de invasin capsular o vascular35.
Todas las tcnicas de biopsia tiroidea tienen como limitacin principal la incapacidad para distinguir entre lesiones foliculares
benignas de los cnceres35. En ndulos con citologa de neoplasia folicular, no autnomos (fros), se mejora la valoracin
de los resultados indeterminados de la PAAF, y la precisin del manejo subsiguiente, con la caracterizacin molecular
de los aspirados, sobre todo con el mtodo de anlisis de expresin de RNAm usando un clasificador de genes apropiado
para la PAAF, si se dispone de l, permitiendo una mejor estratificacin del riesgo, y reduciendo as el nmero de pacientes
que requieren ciruga diagnstica, con un valor predictivo negativo para malignidad del 94-95%. En comparacin con ste
mtodo, el estudio de mutaciones genticas relativas a un panel molecular (BRAF, RAS, RET/PTC, PAX8/PPARgamma) en
los aspirados Indeterminados, omite un 6-14% de muestras malignas, resultados falsos (-), no obviando, por consiguiente, la
necesidad de la tiroidectoma diagnstica31.
Conclusin
Los resultados de las pruebas solicitadas, convenientemente analizados, deben integrarse con la informacin
clnica
obtenida de la primera evaluacin del paciente, ms los datos aportados por la evolucin
del cuadro patolgico
tiroideo, espontnea o tras terapia inicial, para emitir un juicio diagnstico, tan
preciso como sea posible, prescribir el
tratamiento y seguimiento pertinentes y enunciar un pronstico
racionalmente previsible, informando fielmente al
paciente de todas las etapas que se esperan en el
proceso, con la finalidad, entre otras, de obtener del mismo la mejor
colaboracin activa que contribuya
eficazmente en la consecucin del objetivo ltimo: restitucin del estado de salud
perdido; valorando,
en cada decisin a tomar en los distintos pasos, los balances riesgo/beneficio y coste/efectividad.
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