Consentimiento Informado
Consentimiento Informado
Consentimiento Informado
SI
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NO
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Con mi firma autorizo al personal del servicio de Imagenologa del Hospital de Especialidades Peditrico de Len
realizar a mi familiar el estudio descrito con administracin de medio de contraste endovenoso:
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Fecha
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Firma de responsable legal
REVOCACIN DE CONSENTIMIENTO
Yo REVOCO el consentimiento prestado en fecha ________________________________ y declaro por tanto que, tras la
informacin recibida, no consiento en someter a mi familiar al procedimiento:
Firma: ________________________________________