CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA MESOTERAPIA

Antes de someterse a un tratamiento con mesoterapia es importante que esté bien informado y familiarizado con el
procedimiento y los resultados que puede esperar.
Es importante que lea esta información de forma cuidadosa y completa. Por favor, ponga sus iniciales en cada
página, indicando así que ha leído la página, y firme el consentimiento para el tratamiento propuesto por su
médico.

INTRODUCCIÓN
El tratamiento de mesoterapia consiste en la inyección intradérmica de cantidades pequeñas de diferentes
sustancias que varían dependiendo del problema que se desea tratar: vasodilatadores, lipolíticos, reafirmantes,
revitalizantes…
El objetivo de la técnica es, en el caso de la celulitis, ayudar a reducirla, reduciendo el panículo adiposo y
mejorando la circulación y el drenaje de la zona a tratar, y en el caso de la revitalización facial, incrementar la
hidratación y la elasticidad de la piel.
Existen diferentes técnicas para mesoterapia dependiendo del problema a tratar: punto por punto, nappage,
estándar, continuo...
El número de sesiones y la frecuencia de aplicación de la misma es variable en función del problema a tratar y de
la idiosincrasia de cada paciente por lo que no puede ser determinado de antemano.
Los resultados se obtienen con mayor efectividad si el tratamiento realizado se complementa con otros
tratamientos que potenciarán sus efectos.
En algunas situaciones, la mesoterapia puede realizarse al mismo tiempo que otros procedimientos médicos.

RIESGOS
Existen riesgos y complicaciones asociados con la mesoterapia.
Previo al tratamiento, se aconseja comentar sus antecedentes médicos con su médico.
Siga todas las instrucciones que le de su médico tanto previas al tratamiento como después del tratamiento.
Aunque la mayoría de los pacientes no experimentan las siguientes complicaciones que encontrará a continuación,
usted debería comentar cada una de ellas con su médico para asegurarse de que comprende los riesgos,
complicaciones potenciales y consecuencias de la mesoterapia.
Enrojecimiento, hinchazón o escozor. Es frecuente que se produzca enrojecimiento, hinchazón o escozor
alrededor de los pinchazos, que normalmente pueden tardar unas horas o pocos días en desaparecer. También es
frecuente la sensación de incomodidad dependiendo de la zona a tratar y de la sensibilidad personal.
Hematomas. La posibilidad de hematomas es un riesgo frecuente que depende también de la toma de ciertos
medicamentos por parte del paciente (p.e. aspirina y otros anticoagulantes). Informe al médico de la toma de
cualquier medicación antes de ser sometido a un tratamiento con mesoterapia.
Infección. La infección es infrecuente, pero pueden ocurrir infecciones bacterianas o víricas. Hasta pasados 3-4
días de realizado el acto mesoterápico, no debe acudir a saunas o piscinas para evitar la contaminación de los
puntos de puntura. Si además usted tiene antecedentes de infecciones por Herpes Simplex virus alrededor de la
boca, es posible que una infección pueda recurrir después de realizar mesoterapia facial. Deben prescribirse
medicaciones específicas antes del procedimiento con la intención de evitar una infección por este virus. Si ocurre
cualquier tipo de infección en la piel puede ser necesario tratamiento adicional, incluyendo antibióticos.
Reacciones alérgicas. Se han descrito reacciones alérgicas locales a los agentes usados en la mesoterapia. La
posibilidad de que surjan reacciones alérgicas o de hipersensibilidad es la misma que si se emplease otra vía de
administración.
Cambio de color. Existe una posibilidad, aunque mínima, de que aparezca pigmentación en la zona de
tratamiento sobretodo si hay exposición solar o a lámparas UV después del mismo.
Ausencia de resultados permanentes. La mesoterapia u otros tratamientos de la piel pueden no mejorar o
prevenir completamente las futuras arrugas de la piel. Ninguna técnica puede revertir los signos de envejecimiento
de la piel. Puede ser necesario que usted continúe con un programa de mantenimiento de la piel después de un
procedimiento de mesoterapia.
Resultado pobre. Existe la posibilidad de un pobre resultado con este procedimiento. Usted puede estar en
desacuerdo con los resultados finales de la mesoterapia o de otros tratamientos de la piel.

Firma paciente: 1 de 3
NECESIDAD DE TRATAMIENTO ADICIONAL
Existen muchas condiciones variables que influyen en el resultado a largo plazo de la mesoterapia. Aunque los
riesgos y complicaciones son raros, los riesgos citados estan particularmente asociados con este procedimiento.
Pueden ocurrir otros riesgos y complicaciones, pero son todavía más infrecuentes. Si ocurren complicaciones,
pueden necesitarse otros tratamientos. La práctica de la Medicina y la Cirugía no es una ciencia exacta y aunque
se esperan buenos resultados, no hay garantía explícita o implícita sobre los resultados que pueden obtenerse.

RESPONSABILIDADES ECONÓMICAS
Previo al tratamiento, no olvide solicitar el presupuesto a su médico.
El coste de la mesoterapia resulta de diversos cargos por servicios prestados. El total incluye los honorarios del
especialista, el coste del material, pruebas de laboratorio, y posibles cargos del centro, dependiendo de dónde se
realice el procedimiento.

RENUNCIA
Los documentos de consentimiento informado se emplean para comunicar información acerca del tratamiento
propuesto para una enfermedad o condición determinada, así como para mostrar los riesgos y formas alternativas
de tratamiento.
El proceso de consentimiento informado pretende definir los principios para dar a conocer los riesgos, que
generalmente satisfará las necesidades de la mayoría de los pacientes en la mayoría de las circunstancias. Sin
embargo, no debe considerarse que los documentos de consentimiento informado incluyan todos los aspectos
sobre otros métodos de tratamiento o riesgos posibles. Su médico puede proporcionarle información adicional o
diferente, basada en todos los hechos de su caso particular y en el estado del conocimiento médico.
Los documentos de consentimiento informado no pretenden definir o servir como el modelo del cuidado médico.
Este será determinado en base a todos los hechos involucrados en un caso individual, y esta sujeto a cambios,
puesto que el conocimiento científico y la tecnología avanzan, y los modelos de práctica evolucionan.

ES IMPORTANTE QUE LEA CUIDADOSAMENTE LA INFORMACIÓN ANTERIOR Y HAYAN SIDO

RESPONDIDAS TODAS SUS PREGUNTAS ANTES DE QUE FIRME EL CONSENTIMIENTO:

1. Por la presente autorizo al Dr. y a los ayudantes que sean

seleccionados para realizar el tratamiento mesoterápico asumiendo las consecuencias y los riesgos más
frecuentes citados.

2. He leído, comprendido y firmado las páginas del folleto informativo adjunto: “Consentimiento informado para
mesoterapia”.

3. Doy fe de no haber omitido o alterado datos al exponer mi historial y antecedentes clínico-quirúrgicos,

especialmente los referidos a alergias y enfermedades o riesgos personales.

4. He sido informado y he entendido que existen riesgos aunque estos sean mínimos. Si surge alguna
complicación doy mi consentimiento para que se haga lo que sea más conveniente.

5. He sido informado de que en algunas circunstancias es incompatible tomar el sol de forma simultánea a la
realización de la técnica mesoterápica, así como de la necesidad absoluta de evitar la realización de saunas o
acudir a piscinas hasta pasados 3 o 4 días después de la intervención.

6. He sido informado de que la posibilidad de que surjan reacciones alérgicas o de hipersensibilidad es la misma
que si se emplease cualquier otra vía de administración.

7. He sido informado de que la aparición de hematomas es más frecuente por esta vía de administración que por
otras vías.

8. Me han informado y he entendido plenamente los posibles riesgos.

9. Me han informado del derecho que tengo de aceptar o rechazar el procedimiento así como también del
derecho a anular la aceptación previa, de las posibilidades de éxito del tratamiento y he podido preguntar lo
que me ha parecido conveniente al respecto.

Firma paciente: 2 de 3
10. Sé que puedo exponer condiciones o reservas referentes al citado procedimiento.

11. He sido informado de la necesidad de que, si durante el tratamiento se produjese una punción accidental del
personal sanitario con mi sangre, de acuerdo con la buena praxis médica, se realizasen las determinaciones
analíticas pertinentes con mi sangre, en lo relativo a posibles patologías de transmisión hemática, para la
adopción de las medidas profilácticas más adecuadas. Certifico que he comentado todos los antecedentes
médicos conocidos por mi en el momento de toma de contacto médico-paciente.

12. Doy el consentimiento para el fotografiado o la filmación de la operación que se va a realizar, incluyendo
cualquier parte de mi cuerpo, con fines médicos, científicos o educativos, puesto que mi identidad no será
revelada en las imágenes.

13. Con fines de avances en la educación médica, doy el consentimiento para la entrada de observadores en la
cabina o quirófano del centro.

Firme en el siguiente consentimiento:

DOY EL CONSENTIMIENTO PARA EL TRATAMIENTO O PROCEDIMIENTO, Y LOS PUNTOS CITADOS

ARRIBA (1-13), excepto el punto número:

SE ME HA PREGUNTADO SI QUIERO UNA INFORMACIÓN MÁS DETALLADA, PERO ESTOY SATISFECHA

CON LA EXPLICACIÓN Y NO NECESITO MÁS INFORMACIÓN. Acepto el tratamiento propuesto siendo
consciente de las posibilidades de éxito y de las posibles complicaciones por lo que firmo en señal de acuerdo, de
aceptación y entendimiento de este procedimiento.

Paciente o persona autorizada:

Nombre, apellidos y firma

Fecha: Testigo:
Nombre, apellidos y firma

Firma paciente: 3 de 3
 CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA PRP

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA TRATAMIENTO MÉDICO

MEDIANTE APLICACIÓN DE PLASMA RICO EN FACTORES DE
CRECIMIENTO (P.R.P.)

Estimada Paciente:

Usted tiene derecho a conocer el procedimiento al que va a ser sometido y sus posibles
complicaciones más frecuentes.

Este documento intenta explicarle todas estas cuestiones; léalo atentamente y consulte
complicaciones más frecuentes.

Le recordamos que, por imperativo legal, tendrá que firmar este documento usted o su
representante legal, para que podamos aplicarle dicho procedimiento médico.

El PRP se define como un volumen de plasma autólogo que contiene una concentración
de plaquetas superior al nivel basal (150.000 a 300.000). El PRP se puede obtener de
forma manual mediante técnicas “cerradas” y “abiertas” y según la técnica de
separación y centrifugación empleada se pueden obtener diferentes fracciones, que se
engloban bajo la nomenclatura de PRP (plasma rico en plaquetas). Aunque se han
realizado ensayos “in vitro” para determinar el contenido celular y molecular de los
diferentes sistemas, aún no se conoce la influencia de estas diferencias en la práctica
diaria.

La Resolución de 23 de Mayo de 2013 de la Agencia Española de Medicamentos y

Productos Sanitarios establece la clasificación del uso terapéutico no sustitutivo del
plasma autólogo y sus fracciones, componentes o derivados como medicamento de uso
humano para atender necesidades especiales, y por lo tanto debe ser elaborado bajo la
prescripción de un facultativo debidamente experimentado en el tratamiento, con el
equipamiento e instrumentación adecuado y en un centro sanitario debidamente
autorizado por la normativa vigente. Del mismo modo debe cumplir las debidas
garantías de calidad, trazabilidad, farmacovigilancia y eficacia

1. PROCEDIMIENTO:
Consiste en la aplicación de PLASMA RICO EN FACTORES DE CRECIMIENTO
(P.R.P) a nivel ………….

Para la preparación del plasma se realiza, una extracción sanguínea en circuito cerrado
o bajo cámara de flujo laminar. La sangre se centrifuga produciéndose la separación de
sus componentes: glóbulos rojos, glóbulos blancos y el plasma con las plaquetas.

Personal especializado realiza la extracción de diferentes fracciones de plasma con

plaquetas, diferenciada mediante la centrifugación, que una vez activado es infiltrado en
las zonas a tratar.

2. APLICACIÓN:
En su caso, va a ser intervenido de INFILTRACIÓN PRP……. para cuya aplicación se
requerirá una extracción sanguínea de aproximadamente de ….cc de sangre.
El P.R.P obtenido será aplicado en la zona correspondiente y en la cantidad
habitualmente utilizada en intervenciones como la suya.

3. EFECTOS DEL P.R.P

Investigaciones realizadas en los últimos años, han aportado evidencias experimentales
y clínicas que demuestran que los factores de crecimiento favorecen la regeneración
tisular. Las plaquetas poseen en su interior factores de Crecimiento, proteínas que
pueden acelerar los procesos de curación de los tejidos. Al activar las plaquetas con
Cloruro Cálcico, Heparina y Ozono, liberan estos Factores de Crecimiento en el tejido
donde se ha aplicado el P.R.P.

Aunque no se puede descartar absolutamente algún efecto adverso, experiencias previas

han demostrado que se trata de un método seguro.

Con esta técnica se aplica plasma del propio paciente y no existe, por tanto, posibilidad
de reacciones inmunológicas a su aplicación.

La obtención y aplicación de P.R.P. se realiza en sistema cerrado o cámara de flujo

laminar y bajo estrictas condiciones de asepsia, minimizando el riesgo de contaminación
y la posibilidad de infección en la zona de aplicación.

4. POSIBLES RIESGOS EN LA APLICACIÓN DEL P.R.P:

Infección superficial o profunda en la zona de aplicación del P.R.P.
Riesgos relacionados con la extracción sanguínea (en la venopunción, en la
manipulación de la sangre extraída, etc.)
Riesgos relacionados con la infiltración del P.R.P. (lesión de estructuras adyacentes al
punto de inyección), hematomas que se reabsorberán en lapso aproximado de 10 días
con ayuda de Trombocid en crema.

Además de los mencionados, pueden existir efectos aún no descritos de la aplicación del
P.R.P.

Criterios de exclusión permanente:

• Enfermedad cardíaca grave, en función de las circunstancias clínicas en el
momento de la extracción
• Personas con antecedentes de Hepatitis B, hepatitis C, VIH, HTLV I/II excepto
anticuerpos y Ca
Criterios de exclusión temporal:
• Infección bacteriana activa.
• Conteo bajo de plaquetas
• Hipercolesterolemia/hipertrigliceridemia

5. UTILIZACIÓN DE DATOS Y RESULTADOS:

Los pacientes a los que se les ha aplicado P.R.P. entrarán en un protocolo de estudio
cuyos datos serán analizados y, preservando la confidencialidad del paciente, quedarán
a disposición de cualquier información suplementaria.
DECLARACIONES Y FIRMAS

PACIENTE O REPRESENTANTE LEGAL

El médico Dra. /Dr…. me ha explicado de forma satisfactoria qué es, cómo se realiza y
para qué sirve la INFILTRACIÓN DE PLASMA RICO EN FACTORES DE
CRECIMIENTO (PRP). También me ha explicado los riesgos existentes, las posibles
molestias o complicaciones y que es el procedimiento más adecuado para mi situación
clínica actual.

He comprendido perfectamente todo lo anterior y doy mi consentimiento en pleno uso

de mis facultades, libre y voluntariamente, en virtud de los derechos que marca la Ley
General de Sanidad, para que la/el Dra./Dr. …. y el personal ayudante que precise, me
realicen la APLICACIÓN DE PLASMA RICO EN FACTORES DE CRECIMIENTO
(PRP), MEDIANTE INFILTRACIÓN …… Puedo retirar mi consentimiento cuando lo
desee, antes de la realización del procedimiento.

Y para que así conste, firmo el presente documento después de lo leído CONSIENTO:

Fdo. Dña…
DNI
Fecha:

MÉDICO: He informado a este paciente, o a su representante legal, del propósito y

naturaleza del procedimiento la INFILTRACIÓN DE PLASMA RICO EN FACTORES
DE CRECIMIENTO (PRP), así como de su riesgo y alternativas.

Fdo: Dr/Dra....
Colegiado nº ....
Fecha:
 Consentimiento para la escleroterapia de varices y arañitas vasculares

Por la presente autorizo al Dr./Dra..____________________________________________ y

asociados / asistentes y otros proveedores de atención médica que él / ella considere
necesarias a tratar mi pierna derecha / izquierda con várices y / o reticulares y / o arañitas
vasculares mediante escleroterapia. Entiendo que mi condición no constituye un riesgo de vida
ni un riesgo para la extremidad afectada. He sido informado de las posibles consecuencias
demi condición, que van desde el aspecto estético de las venas, molestia en la pierna e
hinchazón hasta un posible desarrollo de úlceras de la pierna. También reconozco que la
enfermedad venosa es una enfermedad crónica, y que nuevos problemas venosos pueden
desarrollarse con el tiempo, los cuales puede requerir tratamiento adicional.

Procedimiento: La escleroterapia es la inyección de medicación ("esclerosante ') a través de

una aguja en las venas no deseadas. El objetivo es irritar y dejar cicatrices en las venas desde la
parte interior de tal manera que estas venas anormales

ya no se llenen de sangre. Usualmente se requieren varias sesiones para obtener una mejoría
máxima.

Opciones de tratamiento: En general no hay grandes riesgos si opto por no realizar

tratamiento. Soy consciente de que existen tratamientos alternativos que pueden incluir
ningún tratamiento, terapia de compresión, la cirugía para extirpar las venas, y la ablación con
láser o radiofrecuencia.

Riesgos: Existen riesgos y peligros relacionados con el desempeño de la escleroterapia

planeada. Me doy cuenta de que las complicaciones pueden ocurrir e incluyen, pero no
únicamente, éstas que se enumeran a continuación:

1. Decoloración amarronada. Esto no es infrecuente, pero suele ser temporal. Podría tomar
varios meses o más para resolverse. Es raro que la decoloración sea permanente.

2. Agrupaciones de arañitas vasculares (matas telangiectásicas). Estas pequeñas venas a

menudo se resuelven espontáneamente, pueden necesitar tratamiento en un intento de
borrarlas, y podrían ser permanentes, incluso con tratamiento.

3. Los hematomas son comunes y por lo general se resuelven en pocos días o semanas.

4. Ampollas, enrojecimiento, picazón, irritación, hinchazón o dolor pueden ocurrir, pero

son generalmente temporales.

5. La infección es poco frecuente.

6. La ulceración y cicatrización raramente ocurren.

7. Las reacciones alérgicas son poco frecuentes. Se extienden en severidad de leves a

reacciones potencialmente mortales.

8. La inflamación alrededor de una vena puede ocurrir. Esto puede ocasionar sensibilidad,
pero generalmente se resuelve con el tratamiento. Sensibilidad, moretones o firmeza en la
zona tratada pueden ocurrir y puede ser de larga duración, pero rara vez permanente.
 9. La trombosis venosa profunda (coágulos de sangre) y la embolia pulmonar (coágulos en
los pulmones) son raros.

10. La lesión de un nervio, causando ya sea malestar prolongado o permanente,

entumecimiento o dificultad para caminar es muy raro.

11. Una inyección arterial puede ocurrir muy raramente. Las consecuencias varían desde la
incomodidad, la cicatrización de la piel, lesiones en el músculo o los nervios u otros tejidos, o la
pérdida de una extremidad.

12. Otros efectos secundarios son posibles aunque poco comunes.

Beneficios: Este procedimiento puede disminuir el malestar y otros síntomas de las venas de
las piernas, y pueden proporcionar una apariencia estética mejorada. Soy consciente de que
actualmente ningún tratamiento disponible para las arañitas, reticulares y / o venas varicosas
es exitoso en un 100%.Pueden ser necesarios múltiples sesiones. Las venas tratadas pueden
no cerrar, o pueden cerrar y volver a abrirse. Tratamientos adicionales o alternativos pueden
ser necesarios. Los resultados no están garantizados.

He discutido y se me ha dado la oportunidad de hacer preguntas sobre mi condición, formas

alternativas de tratamiento, los riesgos de no realizar ningún tratamiento, los procedimientos
que se utilizarán, así como los riesgos y peligros involucrados. Creo que tengo la información
suficiente para dar este consentimiento informado.

Certifico que esta información me ha sido explicada completamente, que he leído o se me ha

leído, y que entiendo su contenido. Yo voluntariamente presto consentimiento para este
procedimiento.

□ Autorizo □ No autorizo la toma de fotografías / vídeos para uso relacionado con mi

atención, así como para propósitos educativos o fines científicos.

___________________________________________________ FIRMA DEL PACIENTE

TESTIGO

He informado al paciente de las alternativas disponibles para el tratamiento de las venas

safenas o superficiales de la pierna, y de los posibles riesgos quirúrgicos, complicaciones y
resultados que pueden ocurrir como resultado de ello.

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MÉDICO FECHA