Utilidad de La Troponina PDF
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INTRODUCCIN
Los procesos que cursan con dolor torcico son de presentacin frecuente durante la
labor diaria en una Unidad de Urgencias y plantean a menudo un problema diagnstico.
En muchas ocasiones sus caractersticas clnicas no ayudan a discernir entre cuadros de
origen coronario y enfermedades de otra causa. Con frecuencia, los datos del ECG son
inespecficos y la CPK puede estar elevada. La decisin sobre la actuacin a seguir
puede ser difcil en estos casos. Tambin se presenta con cierta frecuencia el problema
de interpretar una elevacin de CPK en cuadros clnicos que no incluyen al dolor
torcico entre sus sntomas.
Es muy conocida la falta de especificidad de la CPK. La elevacin de la actividad de
esta enzima se produce tanto en el infarto de miocardio (IAM) como en afecciones
caracterizadas por un grado variable de necrosis muscular. Por ello en los ltimos aos
se han realizado, y se siguen realizando, considerables esfuerzos para encontrar nuevos
marcadores analticos que sean capaces de diferenciar estos cuadros. Entre ellos, la
determinacin de la isoenzima miocrdica de la CPK de forma cuantificada (CPK-MBMasa) resulta tambin poco especfica ya que se eleva tambin en caso de necrosis de
msculo estriado; est descrita su elevacin en traumatismos, rabdomiolisis,
MATERIAL Y MTODOS
Pacientes
Grupo muscular
Se han incluido 45 pacientes que acudieron a la Unidad de Urgencias por procesos que
causan cierto grado de necrosis de msculo estriado, que se distribuyen de la siguiente
forma:
fluorescencia.
Mtodo de anlisis
Mioglobina (MIO), CPK-MB masa (CPK-2) y Troponina cardiaca I (cTnI) fueron
analizadas en suero, en un OPUS MAGNUM de Dade-Behring por mtodos
inmunoenzimofluoromtricos (ELISA) mediante una tcnica, tipo "sandwich", con
doble anticuerpo.
La muestra se pone en contacto con el primer anticuerpo, inmovilizado sobre fibra de
vidrio:
MIO y CPK-MB: monoclonal de ratn.
cTnI: policlonal de cabra.
En una primera incubacin se produce la unin Ac-Ag. Posteriormente se aade el
segundo anticuerpo conjugado con fosfatasa alcalina (E):
MIO: policlonal de conejo.
CPK-MB: policlonal de cabra.
cTnI: humano.
Tras una segunda incubacin, se forman los complejos Ac-Ag-Ac(E). Finalmente se
aade una solucin de lavado que elimina el exceso de anticuerpos y un substrato (4metilumbeliferil-fosfato) con el cual reacciona la fosfatasa alcalina obtenindose un
producto fluorescente.
La lectura final es por fluorescencia, proporcional al complejo ligado-Ac-Ag-Ac(E)- que
a su vez depender de la cantidad de antgeno (marcador cardaco) presente en la
muestra.
La actividad de CPK total fue analizada en suero y/o plasma, en un VITROS 250 de
Johnson and Johnson que utiliza reactivos denominados de qumica seca multicapa .
La CPK cataliza la transformacin de fosfato de creatina a creatina, que tras posteriores
reacciones enzimticas produce perxido de hidrgeno, el cual a su vez reacciona con un
aceptor de oxgeno produciendo un complejo coloreado que absorbe a 670 nm.
Los valores de corte para la normalidad son:
RESULTADOS
La troponina-I est elevada en todos los IAM. Los valores son variables, entre 1,3 y 150
ng/ml, que es el lmite superior que detecta el mtodo empleado.
En slo 4 pacientes del grupo muscular la troponina se elev por encima del valor de
corte normal. El nico en el que la elevacin fue notoria (7,3 ng/ml) presentaba un
politraumatismo con un grave traumatismo torcico. En los otros 3 las elevaciones
fueron mnimas, por debajo de 1,50.
La sensibilidad de la troponina para IAM ha sido del 100% y el valor predictivo
negativo de la troponina asimismo de 100% ya que de entre todos los pacientes en que la
troponina fue negativa no haba ninguno que fuera IAM (Tabla 1).
La relacin fue menor del 5% en todos los pacientes del grupo muscular. En el grupo
infarto fue mayor del 5% con la excepcin de 5 pacientes (10%) en los que este valor fue
menor de 5%. (Fig. 2). As pues, la sensibilidad para IAM de un valor de ratio CPKMB/CPK superior al 5% ha sido del 90% mientras que la especificidad ha sido del 100%
(Tabla 1).
del dolor.
En el grupo muscular la mioglobina estaba elevada en 32 de los 45 pacientes (71%).
DISCUSIN
Hemos analizado parmetros analticos de pacientes en los que el diagnstico est claro.
En el grupo muscular los pacientes tenan signos evidentes de afeccin de msculo
estriado (traumatismo, convulsiones, elevaciones de CPK de origen infeccioso) y en el
grupo IAM el diagnstico tambin est claro siguiendo los criterios de la OMS. Hemos
estudiado estos grupos para intentar diferenciarlos claramente en base a los datos
analticos.
En los pacientes con IAM en los que haba ms de una determinacin de los 4
parmetros de forma simultnea hemos optado por escoger la que muestra valores ms
elevados de CPK, con objeto de que sean valores ms comparables con los que muestran
los pacientes del grupo muscular.
El empleo de la ratio CPK-MB/CPK es recomendable ya que de esta forma aumenta la
especificidad para la CPK-MB, que por s sola es baja12. En nuestro estudio la CPK-MB
estaba elevada en 27 de los 45 del grupo muscular (60%), lo que da una idea de su baja
especificidad.
Los mtodos de anlisis de estos marcadores por medios de inmunoensayo por
fluorescencia son ampliamente utilizados en la actualidad. Un estudio reciente con un
ensayo igual al empleado por nosotros ha mostrado valores ptimos de sensibilidad y de
especificidad para el diagnstico de IAM13. No obstante, hay claras diferencias entre los
ensayos proporcionados por las casas comerciales, de lo que se deduce la necesidad de
estandarizar estos ensayos para que sean comparables con exactitud11. Se ha formado
un comit de la Asociacin Americana de Bioqumica Clnica cuya misin es desarrollar
un consenso sobre el material de referencia para lograr un patrn uniforme en la
medicin de estos valores14.
La troponina-I est elevada en todos los del grupo IAM, tanto en los Q como en los noQ por lo que la sensibilidad ha sido del 100%. Los valores han oscilado entre 1 y 150
ng/ml, que es el lmite mximo detectable por el procedimiento de anlisis. La
variabilidad depende fundamentalmente de las horas transcurridas entre el dolor y la
extraccin, y seguramente tambin del tamao del rea infartada, aunque estos aspectos
no los analizamos en el estudio.
Entre los investigadores que ms han analizado estos parmetros existe un acuerdo
general en que la sensibilidad de la troponina-I para el diagnstico de IAM es alta, y
tambin en que esta elevacin no es precoz. Para que sea del 97% se requiere que
transcurran 6 horas desde el comienzo del dolor -y 7 h para que sea el 100%- segn Mair
y col9. En un estudio reciente en el que Apple y col emplean una determinacin
simultnea de CPK-MB, troponina-I y mioglobina, la sensibilidad de la troponina-I para
detectar infarto a partir de las 12 horas de comenzado el dolor es mayor que la de los
otros dos parmetros, pero antes de las 6 horas la sensibilidad de la mioglobina y de la
CPK-MB es superior a la de la troponina-I15. En nuestro anlisis no hemos pretendido
establecer la precocidad en la elevacin de los valores. Slo citaremos como observacin
que hemos tenido que excluir pacientes con IAM indiscutible por criterios clnicos y de
ECG, porque slo constaba una determinacin, hecha en el plazo de 4 horas del
comienzo del dolor, y los valores de troponina-I no estaban elevados.
Hay que tener en cuenta un reciente hallazgo que indica que la sensibilidad de la
troponina puede verse disminuida o incluso ser falsamente negativa por la presencia en
el suero de hemoglobina libre -hemlisis por la extraccin, anemia hemoltica- o de
bilirrubina a concentraciones a partir de 10 mg/100 ml5.
Pero lo que ms caracteriza y hace que la troponina-I sea una determinacin muy til es
su especificidad. La gran mayora de autores coinciden en afirmar la altsima
especificidad de la troponina-I para el diagnstico de lesin de miocardio, de forma que
su elevacin, aun mnima, debe hacer sospechar siempre que en el proceso clnico se
asocia una afeccin del msculo cardaco9,16-19.
En estos trabajos hay pacientes en los que se producen discretos aumentos del valor de
la troponina-I y no tienen IAM. Los autores interpretan estas elevaciones como ndices
de afeccin de miocardio con pequea necrosis. Se ha comprobado la utilidad de la
troponina-I para el diagnstico de lesin miocrdica en la contusin traumtica20.
Entre nuestros 45 pacientes con procesos con afeccin de msculo estriado no cardiaco
hay 4 en los que la troponina-I estaba elevada ligeramente. Es de inters notar que en
ellos hay que sospechar una participacin miocrdica. En un politraumatizado con un
grave traumatismo torcico la elevacin fue significativa (7,3 ng/ml), lo que puede
explicarse por una probable contusin miocrdica. En los otros 3 las elevaciones fueron
mnimas: 1,40 en otro traumatismo torcico, 1,60 en un enfermo con convulsiones y ST
descendido sugestivo de lesin miocrdica y 0,70 en una enferma con grave neumona
que acudi en shock y falleci das despus de su ingreso.
Como observa Block en una reciente editorial21, cuando se habla de especificidad de la
troponina hay que dejar bien claro respecto a qu. Si se habla de especificidad respecto a
IAM van a salir algunos pocos falsos positivos, que corresponden a afecciones que
causan pequeas necrosis de miocardio -contusin, miocarditis...-, pero si se refiere a
especificidad respecto a dao miocrdico, va a ser mayor que en caso anterior, prxima
al 100%. Los pocos falsos positivos van a ser por interferencias de otros componentes
sricos en la determinacin analtica. A este respecto, hay que resear que en fecha
reciente se ha comprobado que la presencia en el suero de factor reumatoide produce
falsos positivos para troponina-I pero no para troponina-T. El problema puede
solucionarse si se aade un anticuerpo policlonal anti-factor reumatoide22. En adelante
hay que tener en cuenta esta interferencia a la hora de evaluar la especificidad de la
troponina-I.
La presencia de pequeas elevaciones de troponina-I en pacientes coronarios con angor
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