Caso Clnico Obstetricia

Motivo de Consulta
Tengo una hinchazn en los pies
Enfermedad Actual: Paciente de 17 aos primigestante con embarazo de 36
semanas por fum (17-04-2010) cierta y confiable y 38 semanas por ecografia de
segundo trimestre (06-07-2010) (14.6 semanas) quien refiere cuadro clinico de 1 mes
de evolucion caracterizado por edema de miembros inferiores. niega cefalea, niega
acufenos, niega fosfenos. refiere dolor en regin lumbar de moderada intensidad no
irradiado y disuria. refiere movimientos fetales presentes. niega genitorragia, niega
hidrorrea.
Ana Mara Gonzalez Cadavid
Mara Carolina Quintero Viana
Internado Rotatorio Hospital Universidad Del Norte
Historia Clnica
Nombre: Xxxx
Edad: 17 Aos
Estado Civil: Union Libre
Natural: Barranquilla
Residente: Barranquilla
Religion: Catlica
Escolaridad: Bachiller
Antecedentes Patolgicos: gastritis hace ms de 5 aos en tratamiento con
milanta.
Quirurgicos: niega
Hospitalizaciones: niega
Traumaticos: niega
Ginecobstetricos: m: 13 aos, ciclos: 4/28 ivs: 17 ivo: 17 planificacion: niega fum: 17042010. cs: 1 ets: niega. g1p0a0c0 controles prenatales (5).
Sanguineos: a positivo
transfusiones: niega.
Trae paraclinicos:
03-06-2010: toxoplasma igg negativo antigeno de superficie para hep b: negativo.
30-06-2010: glicemia basal de 79 mg/dl vdrl: no reactivo.
Trae ecografas: 21-10-2010: feto unico vivo cefalico longitudinal dorso derecho
fetocardia (+) biometrias para 29 semanas +/- 8 das placenta fundocorporal grado
ii/iv sin evidencia de desprendimiento. oci cerrado ila: 11 claro, cordn de 3 vasos. no
se observ circular de cordn .
peso 1165 grs.
21-12-2010: feto nico vivo longitudinal ceflico dorso derecho fetocardia de 152 lpm
peso
2854 grs ila 17 placenta fundica posterior grado ii oci cerrado crvix largo cordn de
tres vasos.
no malformaciones groseras. gestacin de 35 semanas por biometras. perfil biofsico
de 8/8.
r/s: niega
Examen fisico:
Oresion arterial: 130/90 frecuencia cardiaca: 75 lpm, frecuencia respiratoria: 16 rpm,
t: 36 peso: 75 kgrs
Cyc: mucosa oral humeda, conjuntivas rosadas, no adenopatias. cardiopulmonar:
ruidos cardiacos rtmicos, murmullo vesicular presente sin sobreagregados.

abdomen: globoso por utero gravido con au: 36 cms feto unico vivo longitudinal
cefalico dorso derecho, fcf: 150 lpm. No se evidencia dinamica uterina. puo
percusion bilateral negativa.
Examen Fsico.
Genitourinario: genitales externos normoconfigurados. al tacto vaginal: cuello
posterior blando
largo oce cerrado.
Extremidades: edema grado ii, llenado capilar normal, pulsos distales presentes.
Impresin Diagnstica
1. embarazo de 36 semanas por fum.
2. feto unico vivo.
3. trastorno hipertensivo del embarazo a descartar.
4. infeccion de vias urinarias a descartar.
Plan
1. perfil toxmico completo: hemograma, creatinina, acido urico, bun, bilirrubinas, tgo,
tgp, tp,
tpt, ldh, proteinas al azar y ecografia doppler.
2. monitoreo fetal.
3. uroanalisis.
4. revalorar con resultados.
Paciente con perfil toxmico dentro de parmetros normales. parcial de orina
patolgico compatible con ivu, monitoreo reactivo, con buena variabilidad fcf basal
140 lpm, sin evidencia de actividad uterina. se revalora y se encuentra que persiste
con presiones arteriales de 135/90, sin sntomas neurohipertensivos.
Diagnsticos
1. embarazo de 36 semanas por fum
2. feto unico vivo.
3. trastorno hipertensivo del embarazo (preeclampsia a descartar).
4. infeccion de vias urinarias.
Plan
1. hospitalizar
2. cloruro sodio 0.9% 500cc bolo, 1000cc mantenimiento.
3. cefalotina 1 gr cada 8 horas por 7 dias. previa toma de urocultivo + antibiograma.
4. acetaminofen 1 grs cada 8 h
5. pcr y proteinas en 24 horas.
6. control de presion arterial y frecuencia cardiaca fetal.
Evolucin
Paciente quien durante su estancia hospitalaria el 26-12-2010 refiere presentar dolor
en hipogastrio asociado a aumento del tono abdominal, refiere movimientos fetales
presentes y expulsin de secrecin mucosa al ir al bao, por lo que se decide
realizacin de monitoreo fetal el cual reporta reactivo con escasa variabiliadad fcf
basal de 150 lpm contracciones uterinas presentes por lo que se traslada a sala de
observacin. se realiza tacto vaginal donde se encuentra dilatacin de 3cms, bto:
80%, membranas abombadas.
Se realiza diagnstico de:
1. embarazo de 36 semanas por fum
2. feto unico vivo
3. trabajo de parto en fase latente.
4. trastornohipertensivo del embarazo (preeclampsia a descartar).
5. infeccion de vias urinarias.
se inicia nifedipino 20 mgrs.

Se inicia cesarea el 27-12-2010 a las 4:50 am se extrae producto vivo sexo femenino
podlico liquido amniotico meconiado. se hace entrega a pediatria. se extrae
placenta completa, se administra 10 u de oxitocina, dipirona 2.5 mgrs, se termina
procedimiento a las 5:30 am sin complicaciones y se traslada paciente a sala de
recuperacin bajo anestesia raquidea.
Se revalora paciente con signos vitales: fc: 70 ta: 90-50/80-40 fr: 16 diuresis: menor
de 50 cc en hora y media, sangrado vaginal profuso, se inicia transfusin de 2
unidades de glbulos rojos y 2 unidades de plasma. Pobre respuesta a medidas de
cdigo rojo por persistencia de sangrado, tero hipotnico, se considera realizacin
de histerectoma.
Se explica a familiares y se traslada nuevamente a quirfano.
Diagnosticos UCI
1. pop inmediato de histerectomia subtotal ms anexectomia izquierda
2. anemia aguda secundaria a:
2.1 hemorragia postparto con inestabilidad hemodinamica.
3. pop de cesarea 27/12/10 por sfa.
4. puerperio quirurgico inmediato.
5. preeclampsia.
6. infeccin de vas urinarias
Diagnosticos
1.pop de histerectomia ms anexectoma izquierda secundario a:
1.1. hemorragia postparto.
2. preeclampisa.
3. pop de cesarea por sfa.
4. puerperio quirurgico mediato
5. sindrome anemico.
6. infeccion de vias urinarias.
7. shock hipovolemico resuelto.
Tratamiento En Hospitalizacin
1. alfametildopa 500 mgrs cada 8 h
2. meropenem 1 gr iv cada 8 h (27.12.10 12:30)
3. acetaminofen 500 mgrs iv cada 6 horas.
4. omeprazol 20 mgrs cada 24h
Evolucin satisfactoria sin sintomatologia neurohipertensiva, signos vitales: ta:
120/75 fc:84 fr: 16
se da egreso hopitalario el 04-01-01 con sulfato ferroso, acetaminofen
signos de alarma y recomendaciones.
Resultado De Patologa
Se recibe utero con anexo izquierdo, el espcimen viene desprovisto de cuello
uterino y mide 18x10x18 cms y pesa 700 grs, la serosa es rosada y lisa apreciandose
al corte un miometrio trabeculado y carnoso engrosado con reas reblandecidas y
zonas de hemorragia, la cavidad endometrial es triangular y contiene numerosos
coagulos, el anexo tiene una trompa de 4x0.6 cms de color pardo claro y un ovario
de 4x3 cms con edema intersticial y hemorragia.
Conclusion: hipertrofia miometrial con focos de hemorragia. Hemorragia intersticial
anexial

CASO CLINICO OBSTETRICIA PRIMER NIVEL

Transcripcin de CASO CLINICO OBSTETRICIA PRIMER NIVEL
Caso Clnico Obstetricia Primer Nivel de Atencin Nombre: D.A.B.N.
Edad: 16 aos
Ocupacin: Estudiante

Lugar de Origen y Residencia: Guadalajara, Jalisco.

Ficha Clnica Amenorrea- Nusea y Vmito- Labilidad Emocional Motivo de Consulta
Padecimiento
Actual Refiere la paciente seis semanas de amenorrea, sin antecedentes de
alteraciones en la regla, con actividad sexual sin proteccion desde su ultimo periodo,
ademas de estar "sentimental" desde hace tres semanas, con llanto fcil y cambios
de humor, refiere tambien nusea y vmito de predominio matutino desde hace dos
semanas.
ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES Madre Diabtica- Padre finado por Infarto
Agudo al Miocardio- Madre con embarazo Gemelar.
Antecedentes Personales Patolgicos Alrgica a Metamizol SdicoApendicectoma a los 11 aos- Tabaquismo 4 aos de evolucin (10 cigarros x da)Alcoholismo Social
Antecedentes Personales No Patolgicos Dieta Inadecuada en calidad y cantidadActividad Fsica Nula
Antecedentes Ginecoobsttricos F.U.M. 3/jun/2012 Menarca: 10 aos- Ciclos
Irregulares I.V.S.A 15 aos- No. Parejas: 2 G2P0C0A1 - Mtodo de planificacion
familiar: Coito Interrumpido sin Papanicolao Exploracin Fsica Peso: 43.7 kg Talla
158 cm TA: 100/60 FC: 88 Pulso: 85 FR: 16 IMC 17.5
Conciente tranquila, orientada con regular estado general, complexin ectomrfica.
Campos pulmonares con adecuada entrada y salida de aire, Ruidos cardicos
ritmicos, de adecudada intensidad y tono, sin arrtimias. Abdomen blando, depresible,
con peristalsis presente normal, a la palpacin encontramos masa abdominal en
hipogastrio y mesogastrio, superficie lisa, compatible con el tero, no se escucha
FCF. Resto sin alteracin. Paraclnicos
BH:
Hb: 11.1
Hto. 42%
Leuc. 7000
Plaq. 170 000
EGO: Sin alteracin Cual es su diagnstico? Que estudios Solicitarian? PBLE
EMBARAZO AMENORREA EN ESTUDIO Abordaje En Primer Nivel de Atencin 1.
Confirmar /descartar embarazo
* HCG - B
* USG Obsttrico CHG- B cualitativa:
POSITIVA DX: AMENORREA SECUNDARIA A EMBARAZO 7.5 sgd
EVOLUCIN DEL CONTROL PRENATAL Primera Visita
27/08/12 La paciente refiere mejora en las nuseas, pero refiere estreimiento, dolor
de cadera, y edema de extremidades inferiores, adems de flujo vaginal grumoso
ftido que se acompaa de prurito A la exploracin signos vitales sin alteracion, TA
110/ 75, FC 88, FR 16, la paciente aument 2kg, fondo uterino de 20 cm, producto
unico transversal, dorso superior, FCF con estetoscopio de 148. Se realiza tacto
vaginal encontrando cervix posterior, cerrado, formado, sin dolor, flujo blanco amarillo, grumoso, ftido, hiperemia en labios mayores y menores. Edema ++ en
extremidades inferiores, hasta tercio distal de la pantorrilla. Paraclnicos:
BH :
Hb 12.4
Hto. 46%
Leu 12 000
Neutro. 78%
Plaq. 180 000

EGO: Bacterias abundantes.

Hemotipo: A RH + 11.5 sdg se solicita un ECOSONOGRAMA debido a incongruencia
entre las SGD y el fondo uterino IDX: EMBARAZO GEMELAR DE 11.1 Y 11.4 SDG

CASO CLNICO
Se trata de una paciente de 34 aos con un embara-zo de 32 semanas, ASA II,
embarazo anterior normal, FUR Abril 4 de 2004, FPP Enero 11- 14 de 2005. El embarazo haba cursado con un aumento de peso anormal,un test de OSullivan y una
prueba oral de tolerancia a la glucosa indicativas de diabetes gestacional y un episodio aislado de arritmia cardiaca leve con ECG normal.
Los controles mensuales del embarazo haban sido realizados por medico particular
sin mayores sobresaltos.
Consulto al servicio de Urgencias el 7 de Noviembre del 2004 por cefalea severa de
localizacin occipital junto con palpitaciones y ansiedad, de media hora de evolucin.
Al examen fsico se encontr T.A. de 220/102, F.C.de 80 x min., RsFs (+) no edemas.
Se solicita PT, PTTy recuento de plaquetas, la monitorizacin fetal y la ecografa
obsttrica fueron normales.
Se inicia tratamiento con un diagnstico presuntivo de preeclampsia, con sulfato de
Magnesio 6 grs. de carga y 1 gr/hora en infusin, lactato de ringer 100 ml hora y una
dosis inicial de betametasona para maduracin fetal. Los exmenes de laboratorio
fueron reportados dentro de lmites normales y la tensin se controlo inicialmente,
por lo cual fue hospitalizada en el piso.
Durante su hospitalizacin estuvo con cifras tensionales muy labiles y alternantes,
entre 210/108 y 115/60, se quejaba de disnea, dolor opresivo en el trax y
epigastralgia y presento adems temblor, diaforesis,rash, nausea y vmito.La
paciente continua inestable por lo cual es pasada a la sala de trabajo de parto para
monitoria ms cercana y preparar para cesrea. Quince horas despus de su ingreso
a la Institucin presenta agitacin sensacin inminente de muerte dificultad
respiratoria y paro cardiorespiratorio. Es activado el codigo azul y el departamento de
Anestesiologa inicia reanimacin cardiopulmonar con masaje cardiaco externo,
I.O.T. adrenalina, atropina, lidocana y se desfibrila en dos oportunidades;
inicialmente sale a un ritmo nodal, taquicardia ventricular y posteriormente
taquicardia supraventricular. Despus de media hora de RCP y habindose
estabilizado se translada a salas de ciruga y bajo anestesia general sin mayores
inconvenientes (sevorane, fentanyl) se practica cesrea obtenindose un feto
muerto.
Se pasa a la UCI donde permanece seminconsciente, sin signos neurolgicos de
focalizacin.
Se
coloca
catter
venoso
central,
monitoreo
bsico,
neumoproteccin,sedacin, hidratacin, ventilacin mecnica y soporte inotropico.
Los gases arteriales mostraron acidosis metablica e hipoxemia moderada.
En ste momento se consideran las siguientes condiciones como impresin
diagnstica:
Encefalopata hipoxica post-reanimacin, edema cerebral, hipertensin arterial
maligna, (sic) Accidente Cerebro Vascular y feocromocitoma.
El estado general y los signos vitales presentan poca variacin. Se solicita TAC
cerebral, el cual fue reportado como edema cerebral difuso. En las siguientes 12
horas presenta nuevamente paro cardiorespiratorio en dos oportunidades, del ltimo
de los cuales no respondi. En la autopsia se encontr un tumor de ms o menos 6
cm de dimetro en la glndula suprarrenal derecha.
DISCUSIN
Aun cuando la incidencia de feocromocitomas en la poblacin general es baja, 0.1 a
0.3% de todos los casos de hipertensin arterial;1,2 su ocurrencia durante el
embarazo es todava ms baja, 0.013%.3 Este hecho y la importante incidencia de

hipertensin durante el embarazo hace que rara vez los clnicos sospechemos l
diagnostico de feocromocitoma en una embarazada.
Sin embargo el feocromocitoma es el tumor adrenal ms comnmente asociado con
el embarazo, en la literatura mundial estn reportados 217 casos antes de1997 y
otros cuarenta despus de sta fecha.1, 4 La presencia de un feocromocitoma
durante el embarazo conlleva un alto riesgo de mortalidad para la madre y el feto, por
cuanto estmulos como las contracciones uterinas, el pujo, la anestesia peridural y
aun los movimientos fetales bruscos, pueden desencadenar crisis hipertensivas y
otras condiciones adversas comoarritmias severas que pueden conducir a muerte
fetal y materna.5 La mortalidad aumenta de manera importante si el diagnstico no
es hecho antes del parto; en las series anteriores a 1970 la mortalidad materna y
fetal fue de 48 y 61 % respectivamente.6 Entre 1980 y 1987 la mortalidad cayo al 17
y 26% respectivamente, pero era del 33 y el 39% cuando el diagnstico no haba
sido hecho antes del parto.5 Los feocromocitomas se originan de los feocromocitos
que son las clulas primarias de la medula adrenal, pero tambin se encuentran en
los ganglios paraaorticos y en los ganglios del sistema nervioso simptico. Tienen
una distribucin de frecuencia caracterstica del 10%es decir: 10% extrarenales,10%
familiares, 10% bilaterales, 10% en nios y 10% son malignos.La hipertensin del
feocromocitoma puede ser aguda y episdica, como en el caso reportado, o crnica y
sostenida. Su ocurrencia durante el embarazo hace difcil el diagnstico clnico por
cuanto sus signos y sntomas pueden similar una preeclampsia e incluso los niveles
de catecolaminas suelen estar ligeramente elevados durante la gestacin. En
atencin a esto debemos siempre sospechar el diagnstico en cualquier paciente,
embarazada o no, con hipertensin, episdica o crnica, cefalea intensa,
palpitaciones, sudoracin, visin borrosa, ansiedad, vmito, disnea y convulsiones.Si
existen antecedentes de neoplasia endocrina mltiple, neurofibromatosis, carcinoma
medular tiroideo, hipertrofia paratiroidea multiglandular e intolerancia a la glucosa, el
feocromocitoma puede ser un diagnstico presuntivo de mayor peso por estar
asociado con frecuencia a stas patologas.7Como el hecho fundamental de la
fisiopatologa del feocromocitoma es la secrecin episdica y aun sostenida de
catecolaminas, su efecto sobre el miocardio puede ser a largo plazo el de un colapso
cardiovascular por un miocardio aturdido o extenuado, que se hace difcil de
recuperar.7
La presencia de una sbita y severa hipertensin,junto con una anormal tolerancia a
la glucosa, nos lleva a un diagnstico presuntivo de feocromocitoma.8 El diagnostico
presuntivo de feocromocitoma en una embarazada, debe hacerse si sta desarrolla
hipertensin antes de la semana 20 de gestacin, no tiene proteinuria y sus cifras
tensionales son inusualmente lbiles. La confirmacin del diagnostico debe ser
hecha con la medicin urinaria de catecolaminas y metanefrinas en orina y en
plasma.
De sta pruebas diagnsticas las de mayor sensibilidad son:2
Metanefrinas urinarias totales:
Normal: 0.7 3.8 mmol/d. Sensibilidad 100%
Catecolaminas plasmticas totales:
Normal: 123-671 pg/ml. Sensibilidad 95%
Normetanefrina urinaria:
Normal: 0.5 2.7 mmol/d. Sensibilidad 92%
Acido Vanilmandelico Urinario:
Normal: 0 30 mmol/d. Sensibilidad 90%
Catecolaminas urinarias totales:
Normal: 26 121 mg/24h. Sensibilidad 87%

De las imgenes diagnsticas, la resonancia nuclear magnetica tiene un 100% de

sensibilidad en el diagnstico y es el examen de eleccin en la embarazada por
cuanto no tiene riesgo para el feto.
1.Una vez hecho el diagnstico de feocromocitoma durante el embarazo la meta del
tratamiento es controlar la hipertensin y las arritmias que pueden deteriorar el flujo
uteroplacentario y llevar a una insuficiencia de la placenta. Se debe iniciar bloqueo
alfa adrenrgico con fenoxibenzamina a dosis bajas, 10 mg. tres veces al dia y
titularla progresivamente hasta lograr controlar la hipertensin. Las pacientes pueden
quejarse de hipotensin ortostatica y congestin nasal. Una alternativa puede ser el
prazosin y el labetalol.
No se recomienda el uso de beta bloqueadores para controlar las taquiarritmias
hasta tanto no se haya establecido un adecuado bloqueo alfa adrenergico.
El tratamiento definitivo para el feocromocitoma durante el embarazo es la
extirpacin quirrgica, la cual deber ser programada de manera individualizada de
acuerdo al control de la hipertensin, el tamao del tumor, la probabilidad de
malignidad y el estado del embarazo.1
Si el diagnstico es hecho durante el tercer trimestre del embarazo y se logra un
adecuado control de los sntomas con bloqueo alfa y beta adrenergico, teniendo un
frecuente y adecuado monitoreo fetal, se puede considerar la posibilidad de parto
vaginal con analgesia peridural, usando bupivacana al 0.375%, para producir un
extenso y denso bloqueo simptico sin demasiado bloqueo motor.3 La glandula
adrenal esta inervada por nervios simpticos de T5 a T12 y el bloqueo peridural
simptico a ste nivel puede bloquear el estmulo neurognico del tumor.8
Para otros autores es preferible una cesrea electiva despus de maduracin fetal,
seguida por una adrenalectoma durante la misma anestesia.9, 10
Si el diagnstico es hecho en el primer trimestre del embarazo se debe hacer manejo
mdico hasta el segundo trimestre, poca en la cual el riesgo de aborto espontneo
durante ciruga es bajo. La evidencia ha demostrado que el mejor mtodo quirrgico
para adrenalectoma en el segundo trimestre del embarazo es la laparoscopia,
puesto que se asocia con menos efectos hemodinmicas, menos dolor
postoperatorio, menos niveles de catecolaminas circulantes y un mejor resultado
para la madre y el feto.11
El uso de sulfato de magnesio en el control de la hipertensin arterial de la
embarazada preeclamptica tiene efectos hemodinmicos que pueden conjurar, como

efectivamente lo hacen, una crisis hipertensiva debida a un feocromocitoma. Estos

efectos son inhibicin de la liberacin de catecolaminas, vasodilatacin y reduccin
de la incidencia de arritmias cardacas.12 Por lo tanto, como sucedi en el caso
reportado, el sulfato de magnesio enmascar inicialmente el cuadro clnico de
feocromocitoma. No obstante un juicioso uso de anestesia peridural o de sulfato de
magnesio deben ser considerado en el manejo del feocromocitoma diagnosticado
durante el trabajo de parto.13
En este caso la precipitud de los hechos y la demora en la presuncin del
diagnstico, que auncuando se dio no fue confirmado bioqumicamente, impidi que
se iniciara el bloqueo alfa adrenergico apropiado, confirmando lo establecido en la
breve revisin bibliografica que
acompaa ste reporte.
CONCLUSIONES
1. Debemos hacer diagnstico presuntivo de feocromocitoma en embarazadas con
crisis hipertensivas y signos y sntomas vasomotores asociados a intolerancia a la
glucosa.
2. Pacientes con antecedentes de neoplasia endocrina mltiple, neurofibromatosis o
historia de muerte sbita en familiares cercanos, tienen ms opcin de diagnstico
de feocromocitoma.
3. La no confirmacin por resonancia nuclear magntica de un tumor abdominal, no
es excluyente de feocromocitoma, por la ocurrencia de tumores extraabdominales.14
4. Una vez hecho el diagnstico se debe iniciar, primero el bloqueo alfa adrenrgico y
posteriormente, si es necesario, el bloqueo beta adrenrgico.
5. Un colapso cardiovascular en una embarazada puede ser la primera manifestacin
de un feocromocitoma, de hecho los reportes de infarto del miocardio en
embarazadas han sido relacionados con ste diagnstico.
6. La va del parto en la embarazada con diagnstico de feocromocitoma deber ser
una decisin conjunta entre el obstetra, el endocrinlogo y el anestesilogo y es
individualizada para cada paciente.
7. La baja incidencia de patologas catastrficas durante el embarazo como el
embolismo de lquido amnitico y el feocromocitoma, no es condicin que nos impida
sospecharlas.
8. El uso adecuado de sulfato de magnesio y una peridural analgsica bien titulada
contribuyen al manejo del feocromocitoma diagnosticado durante el trabajo de parto.