Citologa cervical

Cervical Cytology
*Karina Olivares Montano, *Patricia Alonso de Ruiz
*Hospital General de Mxico.

La citologa vaginal fue descrita en 1941 como un mtodo

1
de diagnstico del cncer crvico uterino (CACU). Pronto
demostr que era capaz de identificar no slo al cncer invasor, sino sus lesiones precursoras, cuyo tratamiento era y es
ms sencillo, menos costoso y de mejores resultados. Un cambio trascendente para mejorar las posibilidades diagnsticas
de la citologa fue la toma adecuada de la muestra, los frotis
realizados con material acumulado en el fondo del saco
vaginal, como recomend Papanicolaou, resultaba poco adecuado para el diagnstico, ya que las clulas tenan un tiempo
indeterminado de haberse exfoliado y quedar expuestas a agresores ambientales, como la acidez fisiolgica de la vagina y
la flora residente normal. Por el contrario, si los frotis se preparaban directamente del sitio donde se originaba la lesin
precursora, los resultados mejoraban notablemente, por lo
que el espcimen dej de ser vaginal o crvico vaginal, para
convertirse en cervical.2
Es responsabilidad del tomador del espcimen asegurarse
de que la totalidad de la zona de transformacin haya sido
muestreada, por lo que es necesario que el laboratorio proporcione en los resultados del frotis cervical informacin
respecto a la existencia o no de indicadores del buen muestreo
de la zona de transformacin, a partir de la presencia de clulas de metaplasia escamosa o endocervicales. Debido a que
no existen indicadores confiables de muestreo de la zona de
transformacin en frotis atrficos, no ser necesario hacer
ningn tipo de comentario adicional en informes de frotis de
este tipo. De manera similar, el muestreo de la zona de transformacin puede dificultarse en las mujeres que han estado
sujetas a tratamientos de lesiones pre malignas. En estas circunstancias, si no puede obtenerse el material de la zona de
transformacin, puede ser necesario el uso de un cepillo
endocervical, adems de una esptula y referir a la paciente
para una valoracin colposcpica.3,4
Recomendaciones para la toma de la muestra
Las recomendaciones5, 6 para la toma de la citologa cervical
son las siguientes:
Condiciones ptimas en las que debe acudir la paciente para
mejorar los resultados de la interpretacin:
Realizar la toma 2 semanas despus del primer da de la
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ltima menstruacin de la paciente (entre los das 1018 del ciclo).

No realizar ducha vaginal durante las 48 horas previas a
la toma.
Evitar el uso de tampones, espumas anticonceptivas, gelatinas u otras cremas o medicamentos vaginales durante
las 48 horas previas a la toma.
Pedir a la paciente que se abstenga de mantener relaciones sexuales durante las 48 horas previas a la toma.
Realizar la toma antes de cualquier otra exploracin cervical o vaginal.
Evitar la contaminacin de las muestras con cualquier
lubricante.
Si existe flujo vaginal que cubra el crvix, removerlo
cuidadosamente con una torunda hmeda de solucin fisiolgica. Si la cervicitis o vaginitis son intensas, debe darse
tratamiento y diferir la toma.
Si hay sangrado, por menstruacin o anormal, debe
diferirse la toma de la citologa, ya que la sangre dificulta
el diagnstico.
Procedimiento para la toma
El procedimiento para la obtencin del espcimen de citologa
es el siguiente:7
1. Recepcin e interrogatorio: informar a la paciente sobre
el procedimiento que se le va a realizar e interrogar para
llenar el formato de DOC (solicitud).
2. Preparar a la usuaria: invitar a la usuaria a colocarse en
la mesa de exploracin y auxiliarla para adoptar la posicin ginecolgica. Cuidar la comodidad y pudor de la
usuaria.
3. Material para la toma: fuente de luz adecuada, espejo
vaginal, guantes, portaobjetos, lpiz, algodn, pinzas,
solucin salina, instrumento para la toma y fijador.
Anotar en la parte distal (1/3) de la laminilla las iniciales y/o nombre de la usuaria y fecha.

Citologa cervical

4. Procedimiento para la toma: sacudir el exceso de talco,

colocar lo guantes y mantenerlos durante el procedimiento, realizar valoracin ginecolgica de los genitales
externos. Colocar el espejo vaginal sin lubricante (slo
humedecer en agua tibia en caso necesario), separar los
labios menores e introducir el espejo con una inclinacin de 45 en relacin con el piso de la vagina, abrir
lentamente las valvas del espejo y deslizarlo corrigiendo la posicin para que quede paralelo al piso de la
vagina, localizar el cuello y fijar las valvas del espejo.
5. Tcnica para la toma: debe tomarse primero la muestra
del ectocrvix, ya que con frecuencia la toma de la muestra endocervical provoca sangrado que contamina la
muestra ectocervical, que dificulta el diagnstico. Tomar primero la muestra del ectocrvix evita el factor de
desecacin de la superficie del crvix. Para obtener la
muestra del ectocrvix introducir la esptula de Ayre
modificada por el extremo bifurcado, colocarla en el
orificio y girar 360 a la derecha haciendo una ligera
presin. Se reintroduce la esptula por el extremo ter-

minado en punta al canal endocervical, deslizando y girando a la izquierda 360 con una ligera presin.
El cepillo endocervical (cytobrush) slo debe usarse
en los casos donde la zona de transformacin no es visible, como en el caso de las pacientes posmenopusicas
o en mujeres previamente tratadas por conizacin u otro
tipo de tratamiento. No se use en mujeres embarazadas.
Para obtener la muestra se introduce el cepillo en el
canal endocervical y se da un giro de 90, la sobre-rotacin puede causar distorsin en las clulas, adems de
sangrado, lo que dificulta la interpretacin del extendido.
Existen diversos tipos de instrumentos: la esptula de
Ayer, Miles, Szalay, cepillo cervical (cervex) y cepillo
endocervical (cytobrush).
Se aconseja, y est probado, el uso de dos instrumentos
uno para ectocrvix (esptula) y otro para endocrvix (cepillo
endocervical) y realizar las dos tomas en forma separada.8,9
El instrumento con el que se obtenga el espcimen
podr ser indistinto, siempre y cuando sea capaz de obtener un frotis del sitio ideal y con la celularidad suficiente.

Toma de ectocrvix

Tipos de crvix
Nulpara
Post. 1er.
Embarazo
Multigesta

Posmenopusica

Toma de endocrvix

6. El material obtenido debe aplicarse en los 2/3 restantes,

ocupando la mitad para el ectocrvix y la otra mitad
para endocrvix, siendo ste en forma uniforme a lo largo
del eje mayor de la laminilla, en capa delgada, evitando
los grumos.
Extendido de ectocrvix
(laminilla)

Extendido de endocrvix
(otra)

7. Tcnicas para fijacin del material: debe fijarse en forma inmediata; si se utiliza fijador en aerosol, debe
esparcirlo desde una distancia alrededor de 25 a 30 cm
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para evitar que se disperse el material. Otra opcin es:

en un frasco de boca ancha con alcohol de 96 suficiente para cubrir la laminilla, se coloca por 15 minutos, se
extrae y se deja secar.
8. Conclusin del procedimiento: Retirar con cuidado el
espejo e indicar a la usuaria que el procedimiento ha
concluido. Anotar los hallazgos clnicos en el formato e
indicar a la paciente fecha de entrega de resultado.
Hay variantes tecnolgicas introducidas recientemente a
la citologa cervical, como la citologa de base lquida, un
mtodo que intenta reemplazar al Pap convencional para una
mejor valoracin de la muestra cervical, ya que con esta tcnica se obtiene una excelente conservacin de las clulas,
reduccin del infiltrado inflamatorio, eritrocitos y detritus
celulares que pueden oscurecer la interpretacin del diagnstico. Otra de las ventajas es que en la muestra se puede
realizar la deteccin del VPH por captura de hbridos hc2,
llamndose as prueba Duo o reflex. Los costos son tan altos
y el tiempo de la elaboracin del espcimen es tanto que, adems de que el personal debe conocer la tcnica y uso del equi10
po, no se justifica su aplicacin en un programa poblacional.
En Mxico, se recomienda iniciar el estudio citolgico

para la deteccin de lesiones precursoras despus de los 25

aos o posterior a haber iniciado su vida sexual activa. La
citologa anual debera hacerse en mujeres de 30 aos o mayores; sin embargo, debido a que la historia natural del cncer crvico uterino es bastante lenta, hay tiempo suficiente
para que se realice una deteccin oportuna cada tres aos,
despus de que tenga dos estudios de citologa cervical consecutivos negativos.2,11
Mujeres con factores de riesgo
Hay algunas mujeres con factores de riesgo que requieren
pruebas de citologa anuales:12
Infectadas con VIH.
Con medicamentos inmunosupresores (trasplantes).
Postratadas de una LIEAG (NIC 2 o NIC3).
Con citologa negativa, pero con ausencia de componentes
de la zona de transformacin.
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Cundo es apropiado descontinuar la prueba de citologa

cervical?
Se recomienda que sea a los 65 o 70 aos de edad, que tengan
dos o tres citologas negativas previas, ya que en estas mujeres disminuye el riesgo de lesiones precursoras, pues la zona
de transformacin es menos accesible.
El reporte de los resultados de la citologa cervical de la
poca de Papanicolaou a la fecha ha cambiado notablemente. De una terminologa que usaba la combinacin de las
expresiones negativo y positivo con nmeros romanos del I
al V, se ha pasado a una que describe, interpreta y diagnostica con trminos idnticos a los de la patologa (Sistema
13
Bethesda 2001).
Nomenclatura Bethesda 2001
Tipo de muestra
Citologa convencional
Citologa base liquida
Calidad de la muestra
Satisfactoria
No satisfactoria
Interpretacin/representacin
Negativo para lesin intraepitelial o malignidad
Microorganismos
Otros hallazgos no neoplsicos (reporte opcional)
Cambios celulares reactivos asociados con
inflamacin
radiacin
dispositivo intrauterino
Clulas glandulares en pacientes con histerectoma
Atrofia
Anormalidades de las clulas epiteliales
Clulas escamosas
Clulas escamosas atpicas (ASC)
de significado no determinado (ASC-US)
no se puede excluir LEIAG (ASC-H)
Lesin escamosa intraepitelial de bajo grado (LEIBG)
Lesin escamosa intraepitelial de alto grado (LEIAG)
Carcinoma epidermoide
Referencia inmediata a CC
Clulas glandulares
Clulas glandulares atpicas (AGC)
Clulas glandulares atpicas, favorecen neoplasia
Adenocarcinoma in situ
Adenocarcinoma
Referencia inmediata a CC

Citologa cervical

Clasificaciones citolgicas
Anormalidades epiteliales
Bethesda
(2001)

Neg. a
malignidad

Camb.
Repara.

Lesin intraepitelial escamosa

ASCUS
as-h
agc

LIEBG
(VPH)

LIEAG
CA

Neoplasia cervical intraepitelial

Richart
(1993)

Normal

OMS
(1979)

Normal

Inflamacin

Papanicolau
(1972)

II

Inflamacin

invasor
NIC I

NIC II

Displasia leve

Displasia
moderada

Discusin
El hallazgo de pacientes con anormalidades en la citologa
cervical es indicativo de evaluacin colposcpica. Esta exploracin se realiza en las clnicas de colposcopia (CC). Ah
se establece el diagnstico definitivo y, si es una lesin precursora, se instituye el tratamiento y se capta a la paciente
para vigilancia epidemiolgica. Una mujer tratada
exitosamente de una lesin precursora, deber permanecer
largo tiempo en vigilancia epidemiolgica.
Las CC son pilares bsicos de los Programas para Deteccin Oportuna del CACU, nica forma hasta el momento de
bajar las tasas de mortalidad,14 por lo que la actividad de estas clnicas estar basada en los criterios del Programa de
Deteccin Oportuna de Cncer Crvico Uterino.15
La correcta referencia de las pacientes con una citologa
anormal es uno de los puntos ms importantes de un programa poblacional de deteccin de CACU. Si se refieren pacientes que no necesitan esta exploracin, las CC se saturan de
pacientes, lo que trae como consecuencia malas evaluaciones, prdida de casos, as como tratamientos innecesarios16 y
fallas en el seguimiento.
Por el contrario, si las enfermas que ameritan esta exploracin no son canalizadas correctamente a las CC, numerosas
pacientes se quedan sin diagnstico ni tratamiento, con el
peligro de desarrollar una enfermedad invasora con el paso
del tiempo. Este error conlleva a fallas del programa, y las
CC tendrn poco trabajo, desperdicio de recursos humanos y
tecnolgicos y aumento de los costos del programa.
La actividad de las CC est ntimamente relacionada con
los mdulos o servicios donde se obtienen las citologas dentro del programa de deteccin oportuna de cncer crvico uterino, como son el laboratorio de citopatologa que se encarga
de la lectura y diagnstico del material citolgico y con el
laboratorio de Patologa Quirrgica que emite el diagnstico

III

NIC III
Displasia
grave

CA
in situ

IV

final, ya sea en las biopsias o en los especmenes quirrgicos

que se obtienen en las CC.
La paciente que ha tenido una lesin y que ha sido tratada
como se indic anteriormente, queda dentro del grupo de pacientes que deben tener seguimiento o vigilancia
epidemiolgica, actividad que deber llevarse a cabo para
poder cumplir con los postulados de un programa de deteccin oportuna de cncer crvico uterino exitoso.
Como se sabe actualmente, el papel la infeccin por VPH
es definitivo en el desarrollo del cncer cervical y sus lesiones precursoras; sin embargo, el poder carcinogentico de este
virus por s mismo no es suficiente para que se presente la
neoplasia; se necesita un buen nmero de fenmenos y de
cofactores, por lo que estas lesiones son un evento muy poco
frecuente de la infeccin de las mucosas genitales por un virus del papiloma humano mucosotrpico y con potencialidad
oncognica.
Por estas razones, las pruebas para identificar el ADN del
virus del papiloma humano deben ser utilizadas razonablemente. Hace poco apareci una gua elaborada por Wright y
cols.17 que seala cmo debe ser utilizada esta prueba, as
como de qu manera ayuda dentro del programa de deteccin
oportuna de cncer, no tiene utilidad en mujeres jvenes, y
que se debe utilizar en mujeres de ms de 30 aos de edad.
El xito de estas interacciones, que finalmente es el xito
de un programa de deteccin oportuna de cncer crvico uterino, depende de la calidad del trabajo de cada rea involucrada
en estas acciones. Existen indicadores en cada una de estas
reas que deben ser considerados y llevados a cabo minuciosamente.5
Indicadores del laboratorio de citologa
Calidad de la muestra.
Proporcin global de muestras no satisfactorias.
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Citologa cervical

Proporcin de muestras con representatividad

de la zona de transformacin.
Numero total de citologas negativas.
Revisin de citologas positivas.
Tiempo transcurrido entre la recepcin y la entrega de
los especmenes citolgicos.
Numero de citologas ginecolgicas en correlacin con
biopsia o autopsia (y sus resultados).
Indicadores del laboratorio de histopatologa
Total del tiempo invertido en emitir diagnstico.
Calidad del espcimen.
Evaluacin detallada de la preparacin histolgica.
Grado de certeza diagnstica obtenida por diferentes observadores.
Proporcin de muestras representativas de la zona de transformacin.
Numero de secciones por espcimen (cono).
Proporcin de especmenes libres de lesin en bordes.
Proporcin de especmenes con lesin en bordes.
Numero de especmenes daados o perdidos.
Indicadores de calidad interna en colposcopia
Biopsias adecuadas para diagnstico > 90%.
Biopsias con anormalidades > 80%.
Coincidencia entre biopsia y anormalidad colposcpica
> 80%.
Cncer microinvasor o invasor inadvertido por el
colposcopio.
Mrgenes ectocervicales sin lesin < 10%.
Complicaciones post tratamiento < 5%.
Primera citologa post tratamiento negativa > 90%.
Razones por las que hay discrepancia en el diagnstico
cito-colpo-histolgico
1. Error en diagnstico citolgico.
2. Toma de biopsia de sitio errneo.

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3. Lesin de tamao pequeo.

4. Lesin ubicada en el canal.
5. Coexistencia de dos lesiones.
6. Lesiones que no descaman.
7. Colposcopia no satisfactoria.
8. Mal manejo de la pieza histolgica.
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