Manejo de la incontinencia en pacientes

con cistocele moderado y severo

U BOCARDO, J. MORENO, E.

REDONDO,

J. CoaaAi~ A. SILMI

Ctedra y Servicio de Urologa

Hospital Clnico San Carlos
Madrid

INTRODUCCIN
El descenso vesical prolapsado a travs de la vagina se produce como
consecuencia de las alteraciones en el soporte muscular y en los ligamentos del suelo plvico, que en condiciones normales, mantiene dichos
rganos en una posicin intraabdominal.
En la pelvis osca es donde estn ancladas las principales estructuras
de soporte msculo-aponeurtico de los rganos plvicos. El principal
soporte muscular de la vagina, uretra y recto, lo constituye los msculos
coccgeo y elevador del ano, destacando la aponeurosis de ste ltimo.
Esta aponeurosis presenta 4 condensaciones, que es importante que
conozcamos para la compresin de las diferentes tcnicas quirrgicas. En
orden descendente son: los ligamentos pubouretrales, uretroplvicos,
pubocervcales y los cardinales-sacronternos. La aparicin de los diferentes grados de cistocele viene determinada por la combinacin de
defectos anatmicos de dicho suelo.
Dependiendo de la localizacin podemos diferenciar tres tipos de defectos:

Defecto central: la herniacin vesical se produce en la lnea media

por falta de soporte pubocervical. En este caso, esta fascia y el
ligamento uretropelviano permanecen an unidos a la pared lateral de la pelvis.
Defecto lateral: Se produce la herniacin como consecuencia de
la debilidad o desprendimiento de la insercin de la fascia pubocervical y del ligamento uretropelviano de la pared lateral plvica.

Clnicas Urolgicas de la Complutense, 8, 459-472, Servicio de Publicaciones. (3CM, Madrid 2000

G. Borcardo, j Moreno, E. Redondo, j Corral, A. .Silmi

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Defecto combinado: Se da en los grandes cistoceles. Es el1ms

frecuente y representa una asociacin de los dos anteriores 2
CLASIFICACIN DE LOS CISTOCELES
En condiciones normales, la base vesical se debe encontrar por
encima de la rama inferior de la snfisis del pubis. Nos encontramos
ante un cistocele si en reposo o en condiciones en las que aumenta
la presin abdominal se produce un descenso de la base vesical de
1 a 2 cms.
El cistocele puede clasifcarse atendiendo a criterios clnicos y/o
radiolgicos.
En la clasificacin clnica podemos diferenciar cuatro grados:

Grado 1: Presenta hipermovilidad del cuello vesical.

Grado II: Al realizar la maniobra de Valsalva se produce un descenso vesical hasta el introito.
Grado III: El prolapso vesical va ms all del introito con la misma
maniobra.
Grado lv: En este caso el prolapso va ms all de los labios de la
vulva tanto en reposo como en Valsalva, siendo ms llamativo al
realizar dicha maniobra.

En la clasificacin radiolgica son tres los grados que encontramos:

Grado 1: La base vesical est justo por debajo del borde inferior de
la snfisis del pubis.
Grado II: Presenta un prolapso de 2 a 5 cms por debajo de la snfisis del pubis.
Grado III: Se asocia a una grosera protusin del cistograma.

Por otra parte, Blaivas y Olsson establecen una clasificacin para el

cistocele atendiendo a la combinacin de la movilidad de la base vesical
y el grado de apertura radiolgica del cuello de la vejiga:

Grado 0: Refiere una historia tpica dc incontinencia de esfuerzo

pero no es objetivable en la exploracin ni en el estudio urodinmico. El cuello y la uretra proximal permanecen radiolgicamente
cerrados en reposo y se abren durante el esfuerzo.

Manejo de la incontinencia en parientes con cistocele moderado y severo

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Grado 1: El cuello y la uretra estn cerrados y no descendidos en

reposo. Con el esfuerzo aparecen ambos abiertos menos de
2 cms, con un mnimo cistocele o sin l. En este caso s se objetiva la incontinencia.
Grado 11k El cuello est cerrado y no descendido en reposo. Con
el esfuerzo aparecen ambos abiertos y descendidos ms de 2 cms
y acompaados de un cistouretrocele. Tambin se objetiva la
incontinencia.
Grado lIB: El cuello est cerrado en reposo y descendido por
debajo de la snfisis del pubis. Con el reposo puede o no descender ms. La uretra proximal est abierta y se objetiva la incontinencia.
Grado III: El cuello y la uretra proximal estn abiertos en reposo
y sin confraccin del detrusor. No se aprecia la funcin esfintenana uretral. Aparece
incontinencia con la bipedestacin o con
mnimos esfuerzos3.

ETIOLOGA Y FACTORES PREDISPONENflS

Aunque resulte sorprendente no hay estudios sobre la incidencia de
formacin de cistoceles. Tambin se desconoce su historia natural, por
ejemplo, ignoramos si los cistoceles grados 1-11 evolucionan inevitablemente a grados 111-1V o son procesos independientes.
Por otra parte, aunque es cierto que el grado de cistocele no se reaciona de forma absoluta con el grado de incontinencia de estrs, ambos,
en cierta manera, estn relacionados. De hecho, hay cistoceles de gran
tamao que no se acompaan de incontinencia de esfuerzo sintomtica,
pero su total correccin puede asociarse a una incontinencia prcticamente completa4.
A la debilidad del suelo plvico contribuyen factores como el hipoestrogenismo postmenopusico, la obesidad, el nmero de embarazos, los
partos instrumentales, las gestaciones gemelares, las intervenciones quirrgicas previas (vaginales, plvicas, abdominales, endoscpicas, radicales o traumatolgicas).
Al cistocele puede asociarse la incontinencia urinaria dentro de un
cuadro variado de enfermedades, como son: la diabetes, enfermedades
neurolgicas previas (Parkinson, polineuropatas, polirradiculopatas),
traumatismo o ciruga medular previos y malformaciones congnitas del
aparato urinario. Adems, se debe investigar sobre la utilizacin de cualquier frmaco que pueda alterar la dinmica miccional.

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CLNICA DEL CISTOCELE

Aunque generalmente se piensa que los cistoceles son asintomticos,
no es raro que la paciente presente pesadez, presin plvica, sensacin
de bulto en vagina y dispareunia. Tambin puede referir sintomatologa
miccional irritativa y obstructiva, con dificultad de inicio, chorro entrecortado, sensacin de miccin incompleta con flujos miccionales disminuidos, incluso puede asociarse con retencin aguda de orina. Esta sintomatologa va a depender fundamentalmente del grado de cistocele que
presente.
Referir incontinencia urinaria de esfuerzo, aunque la ausencia de la
misma no es un dato fiable del verdadero comportamiento vesical debido
a que el defecto vaginal anterior puede condicionar una obstruccton.
En los cistoceles grados IV se puede producir una hiperangulacin
ureteral y ser causa de uropata obstructiva del tracto urinario superior.
Tampoco son infrecuentes las infecciones urinarias de repeticin ya que
puede presentar volmenes residuales altos.
DIAGNSTICO DEL CISTOCELE
Su diagnstico se basa en la historia clnica, la exploracin fsica y
los mtodos de imagen. A esto debe aadirse un estudio urodinmico.
Si corregimos una incontinencia de esfuerzo y en el mismo acto quirrgico no reparamos el cistocele, la simple elevacin del cuello vesical
puede dar lugar a una obstruccin uretral y a una exacerbacin del cistocele.
EXPLORACIN FSICA
La exploracin mostrar el prolapso de la pared vaginal anterior especialmente si tiene la vejiga llena y se le invita a realizar una maniobra de
Valsalva. Ha de realizarse este examen en bipedestacin y en decbito.
En estas posiciones se ha de intentar reducir el cistocele y valorar la coexistencia de una incontinencia urinaria de esfuerzo.
A veces lo que se detecta es una hipermovilidad uretral asociada al
cistocele, en el acto quirrgico han de repararse ambos trastornos, ya
que si no, puede que se desarrolle una IUE de novo en el postoperatorio
(McGuire 1988). Un cistocele grado IV puede presentar ulceraciones y
alteraciones epiteliales de la mucosa vaginal prolapsada.

Manejo de la incontinencia en pacientes con cistocele moderado y severo

463

Es importante distinguir en la exploracin si el prolapso es de la

pared anterior (cistocele) o de la pared posterior de la vagina (siendo
entonces un rectocele) o se asocian ambas situaciones. La compresin
con una valva, o si carecemos de la misma, con dos dedos, de una y otra
pared alternativamente mientras realiza la maniobra de Valsalva suele
aclarar el diagnstico.
METODOS DE IMAGEN
La cistografia sola o asociada al estudio radiogrfico del tracto urinario superior, es la prueba complementaria necesaria para valorar el
grado de cistocele. Mostrar el descenso de la base vesical con modificaciones del eje de la uretra o sin ellas. El cuello vesical puede estar infundibulizado y a veces se demuestra la incontinencia de esfuerzo. No es
excepcional observar un volumen residual postmiccional elevado en la
base vesical prolapsada.
El estudio del tracto urinario superior (ecografa o urografa intravenosa) estar indicado si sospechamos un compromiso de los segmentos
ureterales distales por la vejiga herniada. La ecografa adems, puede
determinar la capacidad vesical y cuantificar el residuo postmiccional.
ESTUDIO URODINAMICO
Con l se podr determinar la presencia de una miccin descompensada, la existencia de datos urodinmicos de obstruccin del tracto urinario inferior, la asociacin a una inestabilidad vesical y/o la coexistencia
de incontinencia urinaria de esfuerzo. Este estudio ayudar a determinar
el pronstico Quirrgico de la tcnica de correccin que se vaya a realizar, adquiriendo una especial importancia cuando se tenga que asociar
una tcnica antiincotinencia1.
TRATAMIENTO QUIRURGICO DEL CISTOCELE
Una vez diagnosticado el cistocele y evaluado su grado decidimos el
tratamiento ms adecuado en cada caso. En general, los cistoceles grado
1 no precisan correccin. La reparacin de un cistocele grado IV requiere
una reparacin formal del mismo simultneamente con una suspensin
del cuello vesical, independientemente de que exista o no, una inconti-

464

O. Borcardo, j Moreno, E. Redondo, j Corral, A. Siltni

nencia preoperatoria; ya que si se repara exclusivamente el cistocele

existe el riesgo de que se desarrolle una incontinencia de esfuerzo de
novo al alterar la relacin anatmica entre la vejiga y la uretra.
El cistocele severo es frecuente que se asocie con otros prolapsos
(enterocele, rectocele, etc.). Es preciso una correccin simultanea de
estos trastornos para conseguir un soporte conipleto del piso pelviano.
Aunque existen numerosas tcnicas quirrgicas para la correccin de
los defectos de la pared anterior vaginal, en general, las indicaciones son
bastante imprecisast2.
TCNICA DE KELLY: COLPORRAFIA ANTERIOR
Es una de las primeras tcnicas que se describi para el tratamiento
de la IUE. Actualmente se sigue realizando con pocas variaciones respecto a la primera descripcin de Kelly en 1914.
La colporrafia anterior puede realizarse de forma independiente para
la correccin de los defectos de la pared anterior, o bien asociada a otras
intervenciones como son: tcnicas endoscpicas u operaciones de suspensin uretral en la IUE, durante intervenciones ginecolgicas como la
histerectoma, o asociada a reparaciones de la pared posterior vaginal con
rectocele.
Esta tcnica est especialmente indicada en los cistoceles grado IV
con defectos centrales. Estos casos suelen asociarse a otros defectos
estructurales o de soporte como son: el uretrocele (hipermovilidad uretral), el prolapso uterino, enterocele o rectocele. En un porcentaje elevado hay que realizar una reparacin concomitante de estos defectos.
Se coloca a la paciente en decbito supino con las piernas en posicin
ginecolgica. Debemos limpiar la vagina y el perin con soluciones de
povidona yodada. Comenzamos realizando una incisin longitudinal en la
lnea media de la cara anterior de la vagina por debajo de la uretra hasta
cerca del cuello uterino. La mucosa vaginal es separada de la uretra y del
cuello vesical, disecando cuidadosamente el plano avascular existente
entre vejiga y vagina, liberando lateralmente la fascia pubocervical, llegando a exponer la fascia periuretral y los ligamentos cardinales en la
base de la vejiga. Los ligamentos uretroplvicos se liberan del arco tendinoso del obturador para permitir la penetracin en el espacio retropbico y eliminar las adherencias periuretrales. Dicha diseccin puede facilitarse mediante la inyeccin submucosa de suero fisiolgico con o sin
vasoconstrictor para identificar mejor los planos y disminuir la posibilidad
de sangrado, aunque nosotros no realizamos esta maniobra.

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Una vez finalizada dicha diseccin se proceder al vaciamiento vesical

mediante una sonda de Foley.
Si vamos a realizar la histerectoma antes de la colporrafa anterior, la
incisin debe comenzarse en la porcin superior del lugar de la histerectoma. Se colocar un clamp de Allis en los bordes de la incisin vaginal
para facilitar la diseccin.
A la tcnica original se le puede asociar una tcnica de suspensin,
para corregir as la posible IUE asociada, como ya hemos comentado. De
esta manera, el siguiente paso sera colocar cuatro suturas en espiral de
un monofilamento irreabsorbible que abarquen todo el espesor de la
pared vaginal con excepcin del epitelio, la fascia pubocervical y los ligamentos cardinales. Transferimos las suturas al espacio retropbico
siguiendo los principios de la tcnica de Raz, que ser descrita posteriormente, y se dejan sin anudar.
Si no asociasemos la tcnica de suspensin, lo primero que hadamos
sera dar dos puntos con catgut de 2/0 a nivel de la unin uretrovesical,
paralelos a la uretra, incluyendo la fascia periuretral en todo su espesor a
ambos lados del cuello elevando as el ngulo uretral posterior, y anudaramos los cabos anteriores entre s y los posteriores de igual forma.
El siguiente paso, en cualquiera de las dos situaciones, consiste en
aplicar de 6 a 8 suturas de catgut crmico de 1/0 o 0, aproximando con
ellas la fascia pubocervical (situada a ambos lados de la vejiga) a la lnea
media, cerrando de esta manera el defecto central. Esta aproximacin
se extender desde la base al cuello vesical, incluyendo los ligamentos
cardinales en la porcin ms posterior. Una vez anudados los puntos
entre s, cerramos la colpotomia recortando el exceso de la pared vaginal tratando de mantener una capacidad funcionalmente adecuada. Para
estas suturas se utiliza un material reabsorbible (catgut o cualquier
otro) porque si se utiliza prolene puede producir molestias posteriores,
como dispareunia, por la persistencia de los cabos punzantes de los
nudos de la sutura.
Finalmente si hemos asciado la tcnica de suspensin, se anudan las
suturas transferidas hasta el espacio retropbico. Una vez acabada la
ciruga se coloca un taponamiento vaginal con povidona yodada que
puede
a lascon
12-24
horas6. original (sin asociar una tcnica de susSe retirarse
observ, que
la tcnica
pensin), ms del 50% de las pacientes intervenidas mostraban recidiva de
la incontinencia. Probablemente debido a que la plicatura del tejido parauretral es insuficiente para elevar el cuello vesical y la uretra a su posicin
retropbica por lo que en principio no estara indicada en el tratamiento
de la IUE y slo debe emplearse para la correccin de cistoceles7.

466

6. Borcardo, j Moreno, E. Redondo, 1 Corral, A. Silmi

En contra de este argumento, Kholi y col, afirman que la asociacin

de esta tcnica a una suspensin transvaginal del cuello vesical con agujas implica un mayor ndice de recidiva del cistocele que cuando slo se
realiza la colporrafla. Ellos justifican este hecho por el impacto que la
diseccin vaginal retropbica tendra sobre la inervacin de la pared
anterior de la vagina o debido a un defecto paravaginal lateral yatrgeno
producido durante el acto quirrgico8.
En 1997, en los datos de las Clinical Practice Guidelines de la AUA, se
recogen 4 series con un segimiento de 12 a 23 meses, incluyendo 270
pacientes que frieron sometidas a la tcnica de Kelly, refieren que un 71%
presentaron buenos resultados (incluyendo en stos, tanto las curaciones
como las mejoras). En otras series, en las que se incluan 1006 pacientes
con un seguimiento de 47 meses, el porcentaje de curaciones descenda
al 60%. En esta publicacin, recogen las complicaciones acontecidas (no
sealan complicaciones intraoperatorias), destacando en el postoperatorio inmediato: un 8% de infecciones del tracto urinario, un 10% de dificultad para el vaciado y un 2% de dspareunia. No sealan la aparicin de
urgencia, retencin ni de inestabilidad de novo. Un 1% precis ser reintervenidas por presentar una fstula urinaria-.
VARIANTE DE INCISIN GOAL-POST O EN Y
En este caso la incisin se realiza en forma de Y dejando parte del
tejido vaginal en forma de hamaca de soporte de la uretra. La hiptesis
para el uso de dicha incisin es la del tratamiento de la incontinencia de
estrs asociado al cistocele.
Para este procedimiento, Raz describe la localizacin del complejo
mediouretral sobre el que se deben aplicar los puntos de plicatura0 11, 12
TCNICA DE SHULL
Este procedimiento se utiliza para reparar en un mismo tiempo defectos centrales y paravaginales.
Para ello, Shull y col, idearon una variante tcnica en la cual tras una
incisin vertical central en la pared vaginal anterior se procede a la colocacin de 4 a 6 suturas de 2/0 de material reabsorbible en la condensacin del arco tendinoso del obturador a 2 cm de la espina isquitica.
Estos puntos se transfieren posteriormente a travs del borde periuretral de la fascia pubocervical y de la vagina (sin incluir su epitelio).

Manejo de la incontinencia en pacientes con cistocele moderado y severo

467

El anudamiento de stos, se realiza en orden descendente, desde la

zona periuretral hasta la cpula vaginal3. En un estudio en el cual las
pacientes fueron seguidas durante 18 meses slo el 21% de ellas presentaron algn tipo de prolapso, todos ellos de escasa importancia y ninguna
precis una nueva ciruga para la correccin de los nuevos defectos presentados.
TCNICAS TRANSABDOMINALES DE REPARACIN
DEL CISTOCELE
Los procedimientos transabdominales como los de Marshall-Marchetti- Krantz o Burch se asocian a ndices de xito similar a los de las
tcnicas transvaginales. La eleccin de estas tcnicas vendr determinada
por la experiencia del cirujano, aunque hay que tener en cuenta factores
como el dolor postoperatorio, morbilidad, riesgo, asociacin con otros
procedimientos quirrgicos intrabdominales, imposibilidad de adoptar la
postura de litotoma, factores estticos y das de hospitalizacin.
Las diferentes tcnicas estn descritas en el captulo del Tratamiento
quirrgico de la incontinencia urinaria femenina de esfuerzo4 15, 16,
REPARACIN DEL. CISTOCELE ASOCIANDO UNA TCNICA
DE SUSPENSIN
La mayora de los autores coinciden en que cuando la IUE se asocia
a un cistocele significativo, las tcnicas simplificadas de suspensin no
son suficientes para corregir dicho cistocele y se deben asociar a una
colporrafia anterion Si a la reparacin de un cistouretrocele mediante
abordaje transvaginal o abdominal en el que existe un componente clnico de IUE no se asocia una tcnica de antincontinencia, puede producrse un alto ndice de fracaso. Por este motivo se recomienda su utilizacin conjunta.
TCNICA DE HAZ PARA LA REPARACIN DE UN CISTOCELE
MODERADO: CUATRO ESQUINAS (FOUR CORNER
SUSPENSION)
En 1989, Raz modific su propio procedimiento de suspensin con
agujas para corregir la incontinencia urinaria asociada a cistoceles mode-

468

0. Borcardo, 1. Moreno, E. Redondo, J. Corral, A. Silmi

rados (grados 11-111). Se coloca a la paciente en posicin ginecolgica,

separando los labios vulvares con puntos de anclaje al muslo. Se realiza
una cateterizacin suprapbica a travs de un separador intrauretral de
Lowsley y una cateterizacin transuretral con una sonda de Eoley. Identificamos el cuello vesical traccionando suavemente de la sonda y palpando
el baln a travs de la pared vaginal anterior
Se comienza con una incisin en U invertida en la pared anterior de
la vagina, situando el vrtice a una distancia media entre el cuello vesical
y el meato uretral. Las incisiones laterales se extiende posteriormente
hasta la base de la vejiga, donde se localizan los ligamentos cardinales. Si
el tero est presente, se extiende la incisin a ambos lados del cuello
uterino sin sobrepasarlo.
Realizamos una diseccin lateral a lo largo de la fascia periuretral
hasta el pubis, entre los ligamentos uretropelvianos y los elevadores. Se
accede al espacio retropbico de Retzius mediante diseccin filosa y
roma con palpacin digital. Se desinserta la fascia endoplvica desde el
pubis a la tuberosidad isquitica a cada lado del cuello vesical. Se realiza
una suspensin estndar de Raz con sutura irreabsorbible de Prolene del
nY 1 en el que se incluyen toda la pared vaginal sin mucosa, la fascia
pubocervical y los laterales de la fascia endoplvica, liberados anteriormente.
Se dan igualmente dos puntos (proximales), uno a cada lado, en la
base de la U invertida, adyacente al cervix, tomando toda la pared vaginal, salvo su mucosa, la fascia pubocervical y la extensin anterior de los
ligamentos pubocardinales. La firmeza de la sutura helicoidal se debe
comprobar mediante traccin fuerte del monofilamento.
Los cuatro grupos de suturas sern transferidos hasta dos pequeas
incisiones suprapbicas mediante la utilizacin de la aguja simple de
Pereyra o la doble de Pereyra-Raz. De esta forma, se consigue un rectngulo de soporte que elevar el defecto de la pared vaginal anterior e
impedir su prolapso con las maniobras de Valsalva.
Se comprobar mediante cistoscopia la coaptacin adecuada del cuelo vesical, la elevacin de la base vesical y la indemnidad de las paredes
vesicales. Comprobaremos la permeabilidad uretral perfundiendo ndigo
carmin.
Las suturas transferidas se anudan por separado sobre la aponeurosis
de los rectos anteriores. Es importante al realizar esta maniobra, evitar la
tensin excesiva, que provocara una hipercorreccin y secundariamente,
un cuadro miccional obstructivo.
Despus se cierra la incisin vaginal mediante puntos sueltos de catgut. Tras la ciruga se deja un taponamiento vaginal que puede ser reti-

Manejo de la incontinencia en pacientes con cistocele moderado y severo

469

rado al da siguiente, al igual que la sonda uretra]. Se mantendr el catter suprapbico para la medicin del residuo postmiccional en el postoperatorio5. Con este procedimiento, el autor consigue la correccin del
cistocele en un 98% y de la IUE en el 94% de los casos en dos aos de
seguimiento8.
REPARACIN TRANSVAGINAL DE HAZ DE UN CISTOCELE
SEVERO
Los principios de la reparacin de un cistocele severo combinan la
suspensin del cuello vesical y la reparacin del defecto central y lateral
en la fascia pubocervical. Una vez colocado el campo de la forma descrita
en la tcnica anterior, procedemos a pinzar la pared vaginal anterior, a
nivel de la parte media de la uretra mediante una pinza de Allis. Realizamos una incisin vertical en la lnea media en la pared vaginal anterior,
desde el rea del cuello vesical hasta el borde posterior del cistocele.
La diseccin se extiende lateralmente en el pano avascular entre la
pared vaginal y la fascia pubocervical para liberar la porcin herniada de
la vejiga y separarla de la pared vaginal anterior. La fascia pubocervical es
delgada en su parte medial y se engrosa lateralmente en direccin a los
elevadores del ano. En la parte posterior la diseccin ha de llegar hasta el
pliegue peritoneal. A nivel del cuello vesical continuaremos la diseccin
por arriba de la fascia periuretral y del ligamento uretropelviano hasta el
arco tendinoso. Movilizamos y reducimos la porcin herniada de la vejiga,
dejndola protegida para dar paso a la suspensin del cuello vesical.
A nivel del cuello vesical, accedemos al espacio retropbico mediante
diseccin roma. Se colocan y transfieren las suturas de suspensin como
hemos indicado en la tcnica anterior.
En la reparacin es donde se introducen las modificaciones. Las suturas permanentes de Prolene incorporan la extensin de los ligamentos
cardinales adems de la fascia pubocervical, reparando as la hernia por
deslizamiento. Otra variacin, es que las suturas permanentes incorporan
la parte interna de la pared vaginal desde su parte medial a travs de la
incisin, en lugar de hacerlo desde su parte lateral (a travs de la incisin
en U). Para reparar el defecto central del cistocele colocamos puntos de
Vicryl de 2/0 consiguiendo la aproximacin de los bordes laterales de la
fascia pubocervical. Colocamos los puntos de distal a proximal, hacia la
base vesical. Anudaremos, una vez colocadas todas las suturas.
Tras administrar ndigo carmn, realizamos una cistoscopia para comprobar la indemnidad de la vejiga y confirmar el soporte adecuado del

470

G. Borcardo, j Moreno, E. Redondo, 1 ~2orral,A- Silm

cuello vesical y de la uretra proximal mientras traccionamos de las suturas de suspensin. Si todo est correcto, recortamos el exceso de pared
vaginal y cerramos la incisin con una sutura continua de Vicryl de 2/0.
Dejamos un taponamiento vaginal.
Mudamos las suturas de suspensin individualmente, sin aplicar una
traccin excesiva. Cerramos la incisin suprapbica con un Dexon 4/0.
Retiramos la sonda uretral y el taponamiento vaginal a la maana
siguiente. Dejamos el catter suprapbico para poder medir el volumen
residual postmiccional. Se puede retirar, habitualmente, pasadas dos
semanas desde la ciruga5.
PROCEDIMIENTO DE SOLE-ROSELLO
Es una variacin de la tcnica de Raz de cuatro esquinas para la
correccin de cistoceles moderados.
Se coloca y prepara a la paciente de la misma forma que en la tcnica
de Rnz. Se realiza una incisin en U invertida sobre la pared vaginal anterior y se disecan lateralmente los tejidos parauretrales hasta acceder al
espacio retropbico. Se dan cuatro puntos de nylon nY 2, uno en cada vrtice de la pastilla vaginal, excluyendo la fascia endoplvica para evitar la
lesin del urter. Se corta un cabo de cada sutura, no habindose demostrado prdida de firmeza en el anclaje por esta maniobra.
Se realizan dos pequeas incisiones suprapbicas a cada lado de la
lnea media, introduciendo a travs de ellas una aguja doble guiada por el
dedo ndice de la mano contralateral hasta el borde ipsilateral de la incisin vaginal. Despus se exteriorizan los cabos de las suturas por las incisiones abdominales, anudndolos (cada lado de forma independiente) en
la fascia de los rectos, bajo control endoscpico. El anudamiento de estos
puntos hace que la pastilla vaginal arrastre el prolapso vesical. Tras realizar la tcnica de colposuspensin, se suturan longitudinalmente los bordes externos de la incisin vaginal, de tal manera que la pastilla vaginal
quede enterrada sin acortamiento de la vagina. Con esta tcnica el autor
ha conseguido corregir todos los cistoceles y resolver la incontinencia en
la mayora de los casos9.
VARIANTE DE BENLZRL
Realizamos una incisin vaginal en forma de U. De esta forma se crea
un colgajo de pared vaginal anterior que se enrrollar para formar un

Manejo de la incontinencia en pacientes con cistocele moderado y severo

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tubo, previa desepitelixacin del mismo. Tras haber reparado el cistocele

mediante una colporrafia anterior, la sujeccin se refuerza mediante la
transferencia de unas suturas ancladas en los extremos de la vagina tubulizada a una posicin suprapbica actuando a modo de cabestrillo suburetral para la correcin de la incontinencia urinaria concomitante. Tras un
ao de seguimiento, los autores consiguen con esta tcnica un 95% de xitos en la reconstruccin anatmica del defecto20.
TCNICA DE NICITA: UTILIZACIN DE MALLAS
DE MATERIAL SINTTICO
Fue descrita en 1998 por Nicita, introduciendo en la ciruga reconstructiva del prolapso genitourinario, el empleo de mallas de materia] sinttico. Comenzamos con una incisin vertical media en la pared vaginal
anterior desde el cuello vesical al cuello uterino.
Se utiliza una malla de polipropileno que es anclada con puntos sueltos de un material no reabsorbible, en el cuello vesical, en el cuello uterino y en las inserciones pbicas del arco tendinoso de la fascia endoplvica. Este procedimiento permite tratar en un mismo acto quirrgico la
incontinencia de esfuerzo y los diversos prolapsos que pueden estar asociados como son: uterinos, de la cpula vaginal, de la pared anterior vaginal, etc., sin necesidad de diferenciar previamente, si el problema deriva
de un defecto vaginal anterior, central o lateral.
Con un seguimiento medio de 14 meses, el autor presenta sus resultados como prometedores, tanto en la correccin de los prolapsos genitourinarios como en la correcin de la incontinencia asociada21.
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