Episiotomia Acog Español
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N D IC E
Prlogo v
Introduccin 1
Indicaciones 3 '
Tipos de episiotomfa 4
Postura de la ACOG 5
Episiotoma medio-lateral 13
Procedimiento 13
Reparacin 16
Complicaciones 17
Hemorragia 17
Infeccin 19
Dolor y dispareunia 20
Extensin 20
Otras complicaciones 21
Laceraciones perineales 21
Desgarros periuretrales 21
Desgarros vaginales 21
Desgarros perineales 23
Referencias 24
Traduccin de texto de las ilustraciones
Prlogo
Ralph W. Hale, MD
Vicepresidente ejecutivo del ACOG
Introduccin
El primer uso de una episiotoma para facilitar el parto de un beb se
pierde en el pasado. Durante aos se ha puesto en duda si las parteras
o parteras tradicionales antiguas usaban cuchillos primitivos. A lo
mejor los usaban o a 1q mejor no. No obstante, lo que se sabe es que la
incisin intencional del perineo no se practic como un procedimiento
de rutina sino hasta el siglo 20.
Los tratados acerca del tratamiento del perineo a medida que
emerge la cabeza del feto al momento del parto se centraban en la
proteccin contra desgarros y laceraciones. Durante el siglo XVIII, la
descripcin convencional de la salida de la cabeza de un beb se con
centraba en preservar el perineo intacto permitiendo una dilatacin
lenta y controlada, as como del parto mediante el ejercicio de pre
sin sobre el perineo (1).
En 1828, Ferdinand von Ritgen describi una maniobra similar para
facilitar el paso de la cabeza, manteniendo un perineo intacto (2). El pro
cedimiento de von Ritgen, que modific a fin de utilizar la extensin en
vez de la flexin de la cabeza, tambin tena por objeto evitar trauma
tismos en el perineo al tiempo que se facilitaba el parto (3). Esto se logra
ba al colocar los dedos del mdico examinador sobre el cuerpo perineal
y, suavemente, empujar la cabeza para permitir la traccin de la flexin a
la extensin. Esta maniobra contina ejecutndose en los partos de hoy
y se conoce como la maniobra de Ritgen.
Si bien los indios norteamericanos, parteras inmigrantes y otros
pueden haber utilizado procedimientos para aumentar el tamao de la
salida vaginal en los Estados Unidos de Amrica, el primer uso infor
mado fue en Virginia en 1852 (4). Sin embargo, existe poca evidencia
respecto a que haya tenido una aceptacin regional o amplia como
parte del parto vaginal.
En 1893, Kart August Schuchardt cuando se preparaba para realizar un
enfoque vaginal para la extirpacin de un cncer cervical grande, llev a
cabo una incisin medio-lateral del perineo a fin de obtener una mayor
exposicin (5). En el mismo ao, efectu un informe acerca del proced
imiento para aumentar la exposicin. En su informe, describi la incisin
en el tejido medio-lateral y en los msculos con casi la misma cantidad de
2 Episiotoma
1998 1 ,2 2 0 , 0 0 0 87.3
1997 1,183,000 85.7
1996 1,294,000 956.6
1995 1,410,000 1,050.3
1994 1,512,000 1,136.1
1993 1,562,000 1,184.4
1992 1,611,000 1,235.1
Datos de DeFranees C], Hall MJ, Podgornik MN. Datos avanzados de Estadsticas Vitales y de Salud.
Hyattsville (MD): Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE.UU., Centros para el con
trol y prevencin de las enfermedades, Centro Nacional de Estadsticas de Salud, 2005. No. 359.
Datos aumentados disponibles en: http://wmv.cdc.gov/nchs/products/pubs/pubd/ad/ad.htm.
Obtenido el 8 de junio de 2004.
Indicaciones
Las indicaciones de hoy en da para una episiotoma se basan princi
palmente en la stiacin clnica al momento del parto y, por lo tanto,
varan considerablemente dependiendo de la opinin del obstetra. En
trminos generales, se indica una episiotoma cuando se indica I acor
tamiento de la segunda etapa del trabajo de parto y la aceleracin del
parto del beb. Las situaciones que se pueden incluir en esta categora
son circunstancias clnicas tales como un patrn de latidos fetales
desalentadores, distocia de hombros o parto vaginal operativo. Otra
indicacin es la probabilidad de una laceracin espontnea significati
va al momento del parto, la cual puede ocurrir con un cuerpo perineal
corto, una laceracin previa o un beb muy grande. Sin embargo, dos
estudios recientes no demostraron que la episiotoma brindaba una
proteccin perineal, facilitaba el parto operativo ni mejoraba el resulta
do neonatal (10, 11). Las opiniones y revisiones actuales sugieren que
4 Episiotoma
Tipos de episiotoma
Los as tipos bsicos de episiotomas que se utilizan en los Estados
Unidos de Amrica hoy en da son la episiotoma medial y la medio-lat
eral (Fig. 1). La episiotoma medial es normalmente conocida como epi
siotoma de lnea media y es la episiotoma utilizada con mayor frecuen
cia en los Estados Unidos de Amrica. Sin embargo, tambin est asocia-
",
da con un mayor riesgo de extensin. Esta extensin puede incluir el
esfnter anal (tercer grado) o el recto (cuarto grado) (13) (vea el cuadro).
Una episiotoma medio-lateral, que es un incisin de al menos 45
grados desde la lnea media, se realiza con menos frecuencia en los
Estados Unidos de Amrica, pero se efecta con mayor frecuencia en
otros pases. Esta episiotoma se prefiere en dichos pases debido a que
reduce el riesgo de extensiones de tercer y cuarto grado (14). Se infor
ma que las desventajas de la episiotoma medio-lateral so ms dif
ciles de reparar* aumentan la prdida de sangr y aumentan los
malestares posparto (15).
Grados de la episiotoma
Midline
Postura de la ACOG
El Colegio Norteamericano de Obstetras y Gineclogos ha concluido
que: Los mejores datos disponibles sustentan el uso rutinario o lib
y iq
Externa
Los genitales extemos se observan en la Figura 2. El rea ms crtica del peri
neo es la distancia desde la fosa vestibular hasta el ano. Normalmente se
refiere a esta rea como el cuerpo perineal o pudendo y tiene, en promedio,
de tres a cuatro cm de longitud en el caso de mujeres no grvidas. Variar sig
nificativamente de mujer a mujer y se expandir a media en que comience a
emerger la cabeza. La episiotoma de lnea media se efecta en esta rea
anatmica y es el sitio en donde comienza la episiotoma medio-lateral.
Interna
Por debajo de la piel se encuentran los msculos y los sustentos de la
fascia del perineo (Fig. 3). Una episiotoma de lnea media se extender
desde el orificio vaginal mirando hacia el ano. La incisin estar en el
6 Episiotoma
M o n s pubis
A n te rio r c o m m issu re of
la b ia m a jo ra
P rep u ce o f clitoris
P u d e n d a l cleft (g roove or
space b e tw e e n the
la b ia m a jo ra )
G ia n s o f clitoris
F re n u lu m o f clito ris
External u reth ral o rific e
L a b iu m m in us
L a b iu m m ajus
o f p arau reth ral
ducts
V e s tib u le o f vagina
(c le ft o r space surro u n d ed
by la b ia m in o ra )
nal o rific e
ing o f g reater
u la r (B a rtholin's) g lan d
c a ru n c le
Vestibular fossa
Fren u lu m o f la b ia m in o ra
Posterior co m m issu re o f
la b ia m a jo ra
P erin eal ra p h e
(o ver p e rin e a l body)
Anus
Bulb of vestibule
Superficial perineal space
(pouch or com partment)-
Perineal m em brane
Ischiopubic ramus
w ith cut edge of Greater vestibular
superficial (Bartholin's) gland
perineal (Colies')
fascia Bulbospongiosus
muscle
{cut away)
Superficial
transverse
perineal
muscle
Perineal
body
Tendinous arch of
levator ani muscle
Inferior fascia of
pelvic diaphragm {cut)
O varian vessels'
Ureter
Vagina! artery
Levator ani
Perineal m em brane
PWfneal artery
A n te rio r la b ia l n e rv e
(fro m ilio in g u in a l n erve)
D o rs a l n e rv e o f clito ris
P o sterio r la b ia l nerves
S u p e rfic ia l ( B ranches
1 > o f p e rin e a l
D eep ) n erve
D o rs a l n erve o f
c lito ris passing
s u p e rio r to
p e rin e a l m e m b ra n e
Pudendal nerve in
pudendal cana)
(Alcock's) (dissected)
In fe rio r c lu n ia l
nerves
G lu te u s m a x im u s
m u s c le (cut away)
S a c ro tu b e ro u s lig a m e n t
A n o c o c c y g e a l nerves
Reparacin
La reparacin quirrgica de una episiotoma es una reaproximacin de
la mucosa vagina separada, del tejido blando y del msculo de modo
que cada parte concuerde con su contraparte (Fig. 7, A-F). Es necesario
un conocimiento acabado de la anatoma perineal si esto tendr lugar
(vea Anatoma bsica del perineo).
La eleccin de la sutura se basa en el grado de la reparacin. Si se va
a reparar la mucosa rectal, la sutura no debe ser mayor a 4-0. El materi
al de sutura estndar es catgut crmica pero muchos obstetras tambin
utilizan material sinttico. La aguja debe ser pequea y cnica para la
mucosa y puede preferirse una sutura mayor para el el tejido blando y
el msculo. Sin dudas, es aceptable el uso de dos tipos de suturas y agu
jas diferentes.
Episiotoma medio-lateral
Procedimiento
Una episiotoma medio-lateral requiere de la misma prevencin de dolor
a la que se hizo referencia para la reparacin de lnea media. Tambin es
el mismo el debate acerca de en qu momento efectuar la episiotoma.
La mayora de los cirujanos recomienda que estos procedimientos se
lleven a cabo justo antes del parto debido a que las episiotomas medio-
lateral tienden a sangrar ms que los procedimientos de lnea media.
Una vez tomada la decisin, se insertan los dedos dentro de la vagina
entre la cabeza y el perineo. Luego se efecta una incisin en un ngulo de
Episiotoma
Reparacin
Inmediatamente despus del parto, el obstetra debe examinar el grado
de la episiotoma. Se debe evaluar detenidamente la extensin ascen
dente de la incisin vaginal, especialmente en caso de un parto medi
ante frceps. Una vez finalizada esta evaluacin, debe comenzar la
reparacin (Fig. 9, A-D). Se debe tratar cualquier hemorragia arterial con
el fin de evitar la formacin de hematomas subsiguientes.
Se colocan dos dedos en la vagina para efectuar una tratn y separar
los bordes de la incisin. Luego se coloca una sutura de material 2-0 o 3-0 a
aproximadamente 1 cm por encima de la cpula. Esto evitar el sangrado
de los vasos retrados y la interrupcin de la reparacin. Luego se utiliza una
sutura en corrida con una aguja de punta roma para cerrar la mucosa vagi
nal y las reas submucosas (Fig. 9A). Puede que sea necesario colocar
suturas interrumpidas adicionales en el espacio de la submucosa, si se logra
un tejido inadecuado con la sutura de la mucosa. Una vez alcanzado el
introito, ser necesario cerrar el tejido de soporte (Fig. 9B). Normalmente
no existen intentos para aproximar el himen en este enfoque. Sern nece
sarias diversas suturas interrumpidas para cerrar el tejido restante. Debido a
que la incisin se encuentra en direccin lateral, el tejido medio ser inferior
que el borde distal y ser necesaria una aproximacin cuidadosa con el
objeto de evitar una distorsin subsiguiente de la apertura vaginal. La colo
cacin de suturas en disposicin diagonal en vez de hacerlo en disposicin
horizontal ayuda a mantener una aproximacin anatmica adecuada (Fig.
9C). Generalmente no es necesario el uso de ms de seis suturas interrumpi
das y es mejor el uso de menos que ms suturas.
Episiotoma 17
Complicaciones
Hemorragia
Una de las complicaciones ms frecuentes de la episiotoma es la
hemorragia. El rea circundante al perineo cuenta con una vasta vascu
larizacin, la cual se acenta en forma secundaria debido a los efectos
del embarazo. Durante la segunda etapa del trabajo de parto, la presin
de la cajbeza del feto ha comprimido muchos de estos vasos, de modo
que stos no se encuentran fcilmente visibles hasta despus de efectu
ada la episiotoma y nacido el beb. Se debe inspeccionar el sitio de la
I
18 Episiotoma
A
Episiotoma 19
Infeccin
El rea de la episiotoma se encuentra alta y naturalmente colonizada por
bacterias y contaminada frecuentemente por materia fecal durante el pro
ceso del parto. Por lo tanto, es muy alto el riesgo de infeccin. No
obstante, las defensas propias de la mujer evitarn que se infecten la may
ora de las episiotomas. El obstetra tambin puede ayudar al irrigar
suavemente el rea usando agua o solucin salina estril, con o sin el uso
de un antisptico. En caso de que ocurra una infeccin, es fundamental el
tratamiento rpido para evitar necrosis, aperturas del sitio y sepsis* Pueden
tener lugar fascitis necrotizantes y la presencia de las mismas pueden ser
una amenaza a la vida. Algunos mdicos recomiendan la irrigacin con
una solucin antibacterial en caso de una extensin de cuarto grado. En
caso de que se coloque un dedo del cirujano en el recto durante una
reparacin, se debe cambiar los guantes una vez finalizado el cierre con el
objeto de reducir la contaminacin durante la reparacin restante. En
20 Episiotoma
Dolor y dispareunia
Es comn el dolor en el sitio de la episiotoma. Si bien las mujeres que
no sufrieron episiotomas presentan dolores perineales, aquellas
pacientes con episiotomas presentarn, con frecuencia, dolores ms
localizados y con mayor duracin. En caso de que la paciente presente
dolores severos, es importante examinar el sitio con el fin de descartar un
hematoma o una infeccin. Estas dos complicaciones pueden aumentar
considerablemente el nivel de dolor. La mayora de los dolores relaciona
dos con una episiotoma de lnea media responder a analgsicos suaves
y se resolver en el lapso de a cinco das. Los dolores producto de un
episiotoma medio-lateral pueden tener una mayor duracin. El dolor
ser ms perceptible durante los movimientos ambulatorios de la
paciente.
Una preocupacin para la mayora de las mujeres es el primer episo
dio de una relacin sexual despus del parto. Para algunas mujeres, el
sitio de la episiotoma ser una zona sensible. Casi el 40% de las mujeres
padecen de dispareunia con posterioridad a una episiotoma (19, 20). La
asociacin de la dispareunia pareciera ser ms fuerte en el caso de inci
siones medio-laterales que en el caso de incisiones de lnea media, pero
las comparaciones no son buenas. Existe cierta evidencia respecto a que
las extensiones de tercer y cuarto grado producirn un mayor dolor
durante las relaciones sexuales (17). El Upo de material de sutura
empleado en la reparacin tambin puede considerarse un factor y el uso
de determinadas suturas de cido poligliclico sinttico ha demostrado
que est asociado con una reanudacin temprana de las relaciones sexu
ales (21). La dispareunia tambin est relacionada con la relacin de la
pareja tanto antes como despus del parto. Cuando una mujer padece de
dispareunia, dicha situacin se debe evaluar y no presuponer de manera
automtica que se debe a un resultado de la episiotoma.
Extensin
Una complicacin comn de una episiotoma de Unea media es la
extensin hacia el recto. Es necesaria una exploracin detenida de la
incisin con el fin de evaluar si esto ha sucedido. Una vez producido el
desgarro de los msculos perineales transversos y del esfnter anal, se
debe inspeccionar detalladamente la mucosa rectal con el fin de deter
minar el grado de compromiso y de complicaciones. Al momento de la
Episiotoma 21
Otras complicaciones
Si bien raras, las complicaciones ms graves son drttscencia, formacin
de. fstulas e incontinencia aoal. Dichos trastornos se encuentran fuera
del alcance de la presente monografa pero se deben tener presentes
como complicaciones potencialmente graves.
Laceraciones perineales
Si bien no estn relacionados con la episiotoma, pueden ocurrir des
garros durante el proceso del parto en diversas secciones del rea vagi
nal y del rea paravaginal (Fig. 10). En la mayora de los casos, son
menores y no necesitan de una terapia especfica. Sin embargo, es
importante examinar el rea de la vagina y el rea periuretral detenida
mente con el objeto de determinar si han ocurrido desgarros.
Desgarros periuretrales
Se observan con frecuencia desgarros y abrasiones menores en el rea
periuretral y clitoral luego del parto. Esto es especialmente cierto cuan
do tiene lugar el parto sin una episiotoma. Estos desgarros presentan
normalmente una longitud de 1 a 1.5 cm de longitud y no presentan
sangrados. Sin embargo, en caso de que los desgarros presenten sangra
dos se deben suturar. Se prefieren normalmente suturas m ay pequeas
4-0. Pueden tener lugar inflamaciones secundarias que producen difi
cultades en la miccin y se deben evaluar como parte del examen pos
parto inmediato. Algunas mujeres pueden presentar disuria, pero una
investigacin cuidadosa revelar que el contacto de la orina sobre el
sitio de la laceracin es la causa del malestar y no una real disuria.
Desgarros vaginales
A medida en que la cabeza del feto desciende a travs de la vagina, el
pasaje sobre la espina citica y a travs de la salida puede comprimir la
mucosa vaginal y producir abrasiones y desgarros. Estos desgarros
pueden ser extensivos, especialmente en caso de presencia de una
pelvis pequea con columnas pronunciadas y un beb grande. Tambin
son ms frecuentes en caso de partos con frceps.
22 Episiotoma
lit
Luego del parto del beb, ya sea con o sin episiotoma, se debe exami
nar la cpula vaginal. Las reas especiales que se deben examinar incluyen
las reas paracervicales, sobre la columna y cercanas a la salida. Las abra
siones menores que no producen sangrados no requieren de suturas, inclu
so cuando fueran vastas. Los desgarros ms difciles de reparar y los ms
graves son aquellos que ocurren en las reas vaginales profundas. stos se
deben suturar incluso cuando no presenten sangrados al momento de la
exploracin. Lo mejor es una sutura en corrida o interrumpida 2-0 o 3-0
debido a que normalmente el tejido es edematoso y friable. La sutura debe
comenzar por lo menos 1 cm por encima de la cpula del desgarro debido
a que los vasos pueden estar retrados y el sangrando continuo puede llevar
a que los hematomas se extiendan hacia arriba y hacia el ligamento
amplio. Es importante inspeccionar el cuello uterino con el fin de ase
gurase de que el desgarro vaginal no sea efectivamente un desgarro cervical.
Si se tratara de un desgarro cervical, normalmente en las posiciones de las
3 o 9 en punto, se debe reparar si presenta una hemorragia activa, se
extiende hacia la vagina o es ms largo de uno a dos cm.
Desgarros perineales
Los desgarros en el perineo puede ocurrir cuando una episiotoma no
se ejecuta o se ejecuta tardamente en el parto. Estos desgarros se
pueden observar dentados e irregulares en aspecto (vea la Fig. 10). No
obstante, se deben reparar mediante los mismos procedimientos que se
emplean cuando se repara una episiotoma similar. Desgarros ms
pequeos en la piel del perineo pueden ocurrir durante el parto. Estos
desgarros normalmente no necesitan ser reparados salvo que presenten
hemorragias. Una vez retiradas las piernas de la posicin de litotoma,
los desgarros se unirn y no se necesitarn de tratamientos adicionales.
En caso de que se observen hemorragias activas, puede que se necesiten
una o dos suturas menores.
P\Co<^-
Los procedimientos y
las tcnicas de reparacin