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    Historia Clinica

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    EdithFernandezGaspar
    Un paciente masculino de 56 años se presenta con dolor e hinchazón en la pantorrilla derecha después de sufrir una caída mientras realizaba ejercicio. En el examen físico se observa asimetría y hematoma en la pierna derecha. El diagnóstico presuntivo es desgarro muscular o insuficiencia arterial. Se recomienda reposo, analgésicos y una evaluación por un traumatólogo.

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    Un paciente masculino de 56 años se presenta con dolor e hinchazón en la pantorrilla derecha después de sufrir una caída mientras realizaba ejercicio. En el examen físico se observa asimetría y hematoma en la pierna derecha. El diagnóstico presuntivo es desgarro muscular o insuficiencia arterial. Se recomienda reposo, analgésicos y una evaluación por un traumatólogo.

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    como realizar una historia clinica con todos los pasos

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    Un paciente masculino de 56 años se presenta con dolor e hinchazón en la pantorrilla derecha después de sufrir una caída mientras realizaba ejercicio. En el examen físico se observa asimetría y hematoma en la pierna derecha. El diagnóstico presuntivo es desgarro muscular o insuficiencia arterial. Se recomienda reposo, analgésicos y una evaluación por un traumatólogo.

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    Un paciente masculino de 56 años se presenta con dolor e hinchazón en la pantorrilla derecha después de sufrir una caída mientras realizaba ejercicio. En el examen físico se observa asimetría y hematoma en la pierna derecha. El diagnóstico presuntivo es desgarro muscular o insuficiencia arterial. Se recomienda reposo, analgésicos y una evaluación por un traumatólogo.

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    de 5

    HISTORIA CLINICA

    A.- ECTOSCOPIA
    Paciente de sexo masculino, aproximadamente 50 aos de edad, de 1.6 mts.
    de estatura, 70 kgs. de peso; un estado general aparentemente regular,
    acompaado de su esposa; se presenta cojera del pie derecho .
    B.- ANAMNESIS: Directa
    C.- DATOS PERSONALES:
    1. APELLIDOS Y NOMBRES
    2. EDAD
    :
    3. SEXO
    4. RAZA
    5. RELIGION
    :
    6. LUGAR DE NACIMIENTO
    7. PROCEDENCIA
    :
    8. OCUPACION
    9. ESTADO CIVIL
    :
    10. IDIOMA
    :
    11. FECHA Y HORA DE INGRESO
    12. DIRECCION ACTUAL
    Ascensin.
    13. GRADO DE INSTRICCION
    14. PERSONA ACOMPAANTE

    : CHAVEZ MIRANDA, Edwin


    56 aos.
    : Masculino
    : Mestizo
    Catlico.
    : Huancavelica
    Huancavelica
    : Empleado pblico
    Casado
    Espaol / Quechua
    : 27 Set 2015 / 10:30 hrs..
    : Av. Santos Villa s/n Distrito
    : Tcnico en Construccin Civil.
    : Juana SANTOS PEREZ (esposa).

    D.- MOTIVO DE CONSULTA:


    1, Paciente refiere dolor en la pantorrilla derecha, a consecuencia de
    haber realizado un
    salto y haberse cado despus de ello.
    2, Pantorrilla derecha con tumefaccin, edema tizado.
    3, En comparacin con la otra pierna, ste se encuentra normal.
    E.- ENFERMEDAD ACTUAL:
    1, TIEMPO DE ENERMEDAD
    2, FORMA DE INICIO
    derecho, con cada.
    3, CURSO DE LA ENFERMEDAD
    4, EPISODIO ACTUAL
    5, RELATO CRONOLOGICO
    practicando su

    : 24 hrs.
    : Por un salto brusco sobre el pie
    : Inmovilidad por el dolor regional.
    : dem.
    : Como paciente deportista, refiere al

    rutina, hace un salto sobre el pie


    derecho, al pisar el
    suelo sufre una cada
    lesionndose la pantorrilla del pie
    derecho; quedando inmovilizado
    por el dolor. Por
    sugerencia de la esposa le
    colocan paito de agua fra, el
    mismo que alivia temporalmente.
    Al da siguiente (hoy),
    recurre al hospital, por el mismo
    dolor y deseando
    aliviarse.
    6, FUCIONES BIOLOGICAS:
    Apetito
    : Normal.
    Sed
    : Normal
    Sueo
    : Alterado, por el dolor.
    Orina
    : normal.
    Deposiciones
    : normal.
    F.- ANTECEDENTES:
    1, PERSONALES FISIOLOGICOS:
    a, ANTECEDENTES PRE NATAL : Ninguna.
    b, ANTECEDENTES NATALES
    : 9 meses / a trmino.
    c, TIPO DE PARTO
    : Eutcico.
    d, LACTANCIA
    : Materna por 6 meses, luego
    comida de casa.
    e, DESARROLLO PSICOMOTOR

    e,1, Edad en la que empez a caminar: 9 meses.


    e,2, Edad en la que empez a alimentarse: 6 meses.
    f, DESARROLLO SEXUAL

    f,1, Primera relacin sexual: No refiere.


    f,2, Nmero de parejas sexuales: dizque uno.
    G.- ANTECEDENTES MEDICO Y/O QUIRURGICO:
    1, ENFERMEDADES
    2, TRAUMATISMOS

    : ninguna
    : la primera vez.

    3,
    4,
    5,
    6,
    7,

    ALERGIAS
    : ninguna
    OPERACIONES
    : ninguna
    HOSPITALIZACIONES ANT.
    : ninguna
    MEDICAMENTOS FRECUENTES: analgsicos y antiinflamatorios.
    ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA: no refiere.

    H.- ANTECEDENTES FAMILIARES:


    a, MADRE
    : viva
    b, PADRE
    : difunto.
    c, HIJOS
    : cuatro
    d, HERMANOS
    : tres
    e, PAREJA
    : nica.
    I.- HABITOS Y MEDIOS:
    1,
    2,
    3,
    4,
    5,

    VIVIENDA
    : propia / material noble.
    SERVICIOS BASICOS
    : agua, luz y desage.
    VESTIMENTA
    : ropas normales.
    ALIMENTACION : preparados en casa.
    HABITOS NOCIVOS
    :
    ALCOHOL : de vez en cuando.
    TABACO
    : no
    CAF
    : de vez en cuando.
    AJI
    : no
    DROGAS : no.

    J.- EXAMEN GENRAL:


    J.1. EXAMEN FISICO GENERAL:
    J.1.1. CONTROL DE FUNCIONES VITALES:
    Temperatura
    : 37 C
    Presin arterial : 120/100 mmhg
    Frecuencia cardaca
    : 95
    Frecuencia respiratoria: 19 r/mit.
    J.1.2. SOMATOMETRIA:
    Peso
    : 76 kgs.
    Estatura
    : 1.68 mts.
    Indice de masa corporal:
    J.2. EXAMEN FISICO REGIONAL:
    J.2.1. CABEZA Y CUELLO:

    Cabeza
    Cuello
    J.2.2. TORAX:

    : Normo cfalo
    : Cilndrico, regular, mvil.

    Inspeccin
    : normal
    Palpacin
    :
    Percusin
    :
    Auscultacin
    :
    J.2.3. APARATO CARDIOVASCULAR:
    Inspeccin
    :
    Palpacin
    :
    Percusin
    :
    Auscultacin
    :
    J.2.4. ABDOMEN:
    Inspeccin
    :
    Palpacin
    :
    Percusin
    :
    Auscultacin
    :
    J.2.5. APARATO GENITOURINARIO:
    No se realiz.
    J.2.6. EXTREMIDADES:
    Asimtricas, en volumen por la lesin que tuvo, por el
    hematoma y la
    Inflamacin de la parte lesionada.
    J.2.7. PIEL Y FANERAS:
    Pelo: negro, lacio, no presenta alopsa.
    Uas: presenta simetra, color natural e uniforme.
    Cejas: normales.
    J.2.8. MAMAS:
    No se realiz.
    J.2.9. SISTEMA NERVIOSO:
    Paciente lucido en tiempo, espacio y persona.
    K.- DIAGNOSTICO:
    K.1. Dx. PRESUNTIVO: d/C Desgarro muscular.
    D/C insuficiencia arterial.

    K.2. Dx. FINAL: trombosis arterial, hematoma.


    L.- EXAMENES AUXILIARES:
    L.1. Examen de Rayos X, de l pantorrilla F y P.
    L.2. Ecografa: de la parte afectada para d/c insuficiencia arterial.
    M.- TRATAMIENTO: Reposo absoluto.
    Analgsico, antiinflamatorio IM c/8 hrs.

    N.- RECOMENDACIONES: Evalucin mdica por un especialista


    (traumatlogo).

    ANEXOS

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