Historia Clínica

Historia clnica:
Servicio Pediatra Quirrgica

Hospital Naval de Veracruz.
Estudiante: Carlo Antonio Capetillo Infanzn
Facultad de medicina, Universidad Autnoma de Veracruz Villa Rica.
Ficha de identificacin.
Interrogatorio: Indirecto
Nombre del paciente: Daniel Ernesto Bandilla Ramrez
Gnero: Masculino.
Edad: 1 ao 7 Meses.
Lugar y Fecha de nacimiento: Xalapa Ver.
12 de Febrero de 2014
Domicilio: Francisco I. Madero #Sin nmero. Col. Obrera

Tipo de Sangre: O+
Coatepec, Ver.
Religin: Catlica Telfono: 2288130824
Persona responsable del paciente: Alba Nydia Ramrez Contreras, madre del
paciente.
Antecedentes Heredo Familiares

Abuelo Paterno: Diagnosticado con hipertensin arterial desconoce desde cundo,
interrogadas y negadas otras patologas crnico degenerativas, dislipidemias y
alergias.
Abuela Paterna: niega enfermedades crnicas degenerativas, interrogadas y
negadas dislipidemias y alergias.
Abuelo Materno: Diagnosticado con hipertensin arterial desconoce desde
cundo, interrogadas y negadas otras patologas crnico degenerativas,
dislipidemias y alergias.
Abuela materna: Diagnosticado con hipertensin arterial desconoce desde
cundo, interrogadas y negadas otras patologas crnicas degenerativas,
dislipidemias y alergias.
Padre: Daniel Ernesto Bandilla Garca Edad: 32 aos

Ocupacin: Marinero
Escolaridad: Preparatoria.
Toxicomanias: Niega tabaquismo y etilismo.

Madre: Alba Nydia Ramrez Contreras Edad: 30 aos
Ocupacin: Psicloga
Escolaridad: Licenciatura
Niega tabaquismo, etilismo ocasional social.

Hermanos: No tiene hermanos.
Antecedentes personales no patolgicos:

Prenatales:
Producto de una nica gesta, se llev un buen control prenatal, sin
complicaciones al nacer, egresado al segundo da de nacimiento, tom durante el
embarazo acido flico, hierro, y vitaminas, sin amenazas de aborto.
Asisti cada mes a sus consultas de control prenatal, naci por parto natural
pesando 3.4 kg, y midiendo 47 cm, desconoce su Apgar, llor al nacer.
Alimentacin:
Recibi seno materno hasta los 3 meses de edad. Actualmente toma formula
(Nan 3) preparada con agua purificada gerber. Actualmente continua tomando la
misma agua, 1 L diarios.
Empez comiendo frutas y verduras a los 6 meses de edad en papilla, carnes y
alimentos slidos al ao.
Su alimentacin es integrada a la dieta familiar, consume actualmente
carnes 3/7, lcteos 7/7, leguminosas 3/7, Frutas 7/7, Verduras 7/7
Inmunizaciones: La madre refiere que cuenta con el esquema bsico de
vacunacin, no se ha desparasitado (pendiente).
Desarrollo psicomotor
Present sonrisa social a los 2 meses de edad, present sostn ceflico normal a
los 3 meses y medio, Sedestacin a los 6 meses de edad, afirma haber gateado,
bipedestacin a los 6 meses de edad y caminado a los 1 ao 1 Mes de edad.
Lenguaje poco fluido, la madre refiere que ocasionalmente logra decir palabras o
por repeticin, comenz a hablar al ao y 3 meses de edad.
Hbitos higinicos individuales:

Aseo dependiente, bao de 1 veces diario, lavado de manos antes y despus de
cada comida e ir al bao. Lavado dental 2 veces diarias, cambio de ropa 3 veces
diarias y defecacin 5 veces al da diario.
Habitacin:
Habita casa propia hecha y con techo de concreto con todos los servicio bsicos
de urbanizacin, con piso de cemento, 6 ventanas con sala y comedor separados
por un arco y 8 habitaciones en total, cuenta con bao intra domiciliario,
Aproximadamente 2-1 personas por habitacin, residen 5 personas en la vivienda,
zoonosis positiva (5 canarios) Flora positiva extra domiciliaria abundante.
La madre refiere que el paciente se encuentra en constante exposicin a humos
por los vecinos ya que estos cocinan con lea aproximadamente las 24 horas.
Dinmica Familiar Paciente cuidado por sus abuelos maternos entre semana y
sbados y domingos por su madre. Mantenido por sus padres.
Antecedentes Personales Patolgicos

Paciente masculino de 1 aos 7 meses de edad que presenta polidactilia bilateral
programado a ciruga en diciembre del ao en curso, estuvo hospitalizado el 30 de
septiembre del 2015 programado a ciruga por criptorquidia unilateral izquierda, sin
resolver, por presentar cuadro gripal. Niega haber presentado enfermedades
exantemticas de la infancia, alergias, transfusiones, fracturas, otros. Preguntados
y negados.
Padecimiento actual:
Motivo de hospitalizacin: El paciente presenta desde recin nacido hasta la
actualidad, criptorquidia unilateral izquierda (testculo no descendido unilateral
izquierdo), sin resolver. Programado para ciruga el da de hoy, pospuesta por
sntomas gripales.
Al da de hoy presenta fiebre con 2 das de evolucin, empez con tos al mismo
tiempo que con la fiebre y presenta secrecin hialina.
Interrogatorio por aparatos y sistemas:
Aparato digestivo: Present cuadro diarreico hace 1 semana, ya resuelto,

no presenta disfagia, pirosis, nauseas, vomito, dolor abdominal. Sin datos y
alteraciones patolgicas.
Aparato cardiovascular: Sin disnea al esfuerzo, apnea, edema, dolor

precordial, palpitaciones. Sin datos y alteraciones patolgicas.
Aparato respiratorio: Refiere Tos de dos das de evolucin con rinorrea

hialina, sin dolor torcico, cianosis, epistaxis y sin ningn otro dato o
alteracin patolgica.
Aparato urinario: Sin alteraciones a la miccin, caractersticas de la orina

normales, sin dolor retrouretral, sin datos o alteraciones patolgicas
Aparato genital Masculino: Criptorquidia unilateral izquierda, sin resolver.

Pendiente ciruga.
Aparato hematologco: Sin datos de anemia, hemorragias, adenopatas,

palpitaciones, equimosis, petequias, y sin ningn otro dato o alteracin
patolgica
Aparato endocrino: sin niguna alteracin patolgica.
Osteomuscular: Sin ninguna alteracin patolgica
Sistema nervioso: No presenta confusin, convulsiones, vigilia, alteraciones

de la marcha, paresias, plegias, tics, etc.
Sistema sensorial: Sin datos patoligicos
Psicosomatico: Sin datos patoligicos
Piel y Anexos: Sin alteraciones patolgicos.
Exploracin fsica:
Signos vitales:
Pulso: 120 lpm
FR:26rpm
FC: 120 lpm
Temp: 36.2 grados C.
Peso:13 kg
Talla:84 cm
IMC: 18.5
Exploracin Regional:
Paciente masculino de 1 ao de edad, se encuentra orientado en espacio, tiempo
y persona, se encuentra en posicin decbito supino, y presenta facies de normal
sin alteraciones. Poca cooperacin a la exploracin.
Cabeza: Normocefalo, sin alteraciones en cuero cabelludo, correcta implantacin
de cabello,
Odos: sin alteraciones a la exploracin con otoscopio, membrana timpnica sin
alteraciones.
Pupilas: Isocricas, reflejo pupilar adecuado.
Nariz: Con fosas nasales permeables sin obstruccin, moco hialino, septum funcional,
cornetes en ciclo. .
Boca: encas con buena coloracin. Faringe: mucosas eritematosas con retro
descarga, amgdalas normales sin hipertrofia grado I/IV.
Cuello: Inspeccionado y sin anomalas. Trquea central, sin adenomegalias
palpables. Pulsos palpables sin soplos o alguna alteracin
Trax: Normolineo, con movimeintos respiratorios simtricos, Campos pulmonares
con estertores.
Ruidos cardiacos Adecuados, rtmicos y sin alteraciones.
Pulmonar: adecuada intensidad, entrada y salida de aire, con murmullo vesicular

alterado, con estertores.
Abdomen: Auscultacin: Persitalsis conservada.Palpacin superficial: sin dolor no
se observaron tumoraciones. Palpacin profunda: sin compromiso organico
Rion: se realiza maniobra de Giordano, negativa.
Extremidades: Extremidades integras, simtricas, Presenta polidactilia bilateral en
pies. Todo lo dems sin alteraciones.
Diagnstico sindromtico:
Sndrome Obstructivo nasal.
Pronstico: Bueno.

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Lugar y Fecha de nacimiento: Xalapa Ver.

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Religin: Catlica Telfono: 2288130824

Antecedentes Heredo Familiares

Padre: Daniel Ernesto Bandilla Garca Edad: 32 aos

Toxicomanias: Niega tabaquismo y etilismo.

Niega tabaquismo, etilismo ocasional social.

Antecedentes personales no patolgicos:

Hbitos higinicos individuales:

Antecedentes Personales Patolgicos

Interrogatorio por aparatos y sistemas:

Aparato digestivo: Present cuadro diarreico hace 1 semana, ya resuelto,

Aparato cardiovascular: Sin disnea al esfuerzo, apnea, edema, dolor

Aparato respiratorio: Refiere Tos de dos das de evolucin con rinorrea

Aparato urinario: Sin alteraciones a la miccin, caractersticas de la orina

Aparato genital Masculino: Criptorquidia unilateral izquierda, sin resolver.

Aparato hematologco: Sin datos de anemia, hemorragias, adenopatas,

Aparato endocrino: sin niguna alteracin patolgica.

Osteomuscular: Sin ninguna alteracin patolgica

Sistema nervioso: No presenta confusin, convulsiones, vigilia, alteraciones

Sistema sensorial: Sin datos patoligicos

Psicosomatico: Sin datos patoligicos

Piel y Anexos: Sin alteraciones patolgicos.

Pulmonar: adecuada intensidad, entrada y salida de aire, con murmullo vesicular

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