Osorio Vlez LS, Ardila Medina CM.

Restauraciones protsicas sobre dientes con soporte periodontal reducido

Restauraciones protsicas sobre dientes

con soporte periodontal reducido
Prosthetic restoration on teeth with reduced periodontal tissue
support
Osorio Vlez LS*, Ardila Medina CM**
RESUMEN
Cuando se involucra a los pacientes con enfermedad periodontal en un plan de tratamiento integral, se
pretende, en primera instancia, controlar la enfermedad. Sin embargo, superado este objetivo, se espera y se
requiere el reemplazo protsico de los dientes perdidos as como la rehabilitacin de los remanentes en la
mayora de los casos. Considerando que la eleccin de los dientes pilares para un restauracin protsica
depende de la capacidad biolgica del periodonto sano reducido de soportar a largo plazo la restauracin,
numerosas investigaciones se han diseado para establecer los criterios determinantes en tal seleccin.
Los resultados muestran que la principal limitacin para el xito de las restauraciones en pacientes con pocos
pilares y una cantidad reducida de soporte periodontal, se relaciona con los factores biofsicos y tcnicos y con
el mantenimiento de la salud de los tejidos periodontales, ms que con la cantidad de soporte periodontal.
Palabras clave: Restauraciones protsicas, periodonto reducido.
SUMMARY
When it is intended to provide an integral treatment plan for patients with periodontal disease; it is aimed, at
first, to control the illness. Nevertheless, once this objective has been overcome, it is expected and required, the
prosthetic replacement of lost teeth as well as rehabilitation for remaining ones, in most of cases. Considering
that the selection of the abutments for a prosthetic restoration depends on the biological capacity of their
healthy reduced periodontal tissues supporting the restoration in the long term; a lot of research has been
carried to establish the determining criteria for such selection.
The results show that the limiting criteria for successful restorations in patients with few abutments and a
reduced amount of periodontal support, is mainly related with biophysical and technical factors and with
keeping healthy tissues, more than the periodontal support amount per se.
Key words: Prosthetic restoration, reduced periodontal tissue support.
Fecha de recepcin: 11 de noviembre de 2008.
Aceptado para publicacin: 25 de noviembre de 2008.
*
**

Rehabilitadora Oral Universidad de Antioqua. Profesora Universidad Cooperativa de Colombia.

Profesor Asistente Universidad de Antioqua. Presidente Sociedad Colombiana de Periodoncia-Regional
Antioqua.

Osorio Vlez LS, Ardila Medina CM. Restauraciones protsicas sobre dientes con soporte periodontal reducido.
Av. Odontoestomatol 2009; 25 (5): 287-293.

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INTRODUCCIN
Cuando se considera la historia natural de la enfermedad periodontal y su papel en la mortalidad dentaria, se pone de relieve dos situaciones altamente
demandantes: la primera de ellas es que al final de la
terapia periodontal activa, posiblemente solo algunos dientes podrn ser conservados, y la segunda,
es que estos dientes remanentes, a menudo, presentan disminucin del aparato de insercin y signos de movilidad. En la primera situacin, se destaca la demanda de rehabilitacin protsica en los
dientes perdidos, pero la segunda situacin, condiciona la decisin del clnico en la determinacin de
pilares protsicos adecuados para la rehabilitacin.
La rehabilitacin protsica es una parte importante
del tratamiento integral de los pacientes con enfermedad periodontal avanzada. El objetivo de este artculo es establecer la capacidad biolgica de un
periodonto reducido saludable para soportar una
restauracin protsica a largo plazo, con base en la
literatura cientfica disponible. Se presentarn adems los desafos protsicos periodontales y las implicaciones clnicas cuando se realizan restauraciones protsicas sobre pilares con periodonto
disminuido.
CAPACIDAD BIOLGICA DEL PERIODONTO
REDUCIDO SALUDABLE PARA SOPORTAR
UNA RESTAURACIN PROTSICA
La investigacin pionera de Nyman y Lindhe en 1979,
en la que se evalu el resultado del tratamiento periodontal y protsico en 299 pacientes con destruccin periodontal severa (prdida igual o superior a
50% de soporte periodontal) y con restauraciones
extensas, demostr que la salud periodontal puede
mantenerse en pacientes comprometidos con un
programa de higiene oral controlado, sin importar el
diseo protsico efectuado en un paciente dado (1).
Sin embargo, el uso de dientes con pequeas cantidades de soporte periodontal como pilares para prtesis fija es controversial y contradice algunos parmetros extensamente acuados en la literatura.
A partir del estudio de Jepsen (2), en el que especific el rea de superficie radicular promedio de los
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dientes humanos, y el de Ante (3) en el que se determin que el rea de superficie de los dientes pilares
debe ser igual o superior a la de los dientes que
reemplaza (Ley de Ante) (4), se deduce que un
diente perdido puede ser sustituido con xito si los
dientes pilares son periodontalmente saludables. Si
se pierden dos dientes, una prtesis parcial fija probablemente puede reemplazarlos, pero si el rea de
superficie de los pnticos sobrepasa el de los pilares,
la situacin se considerara inaceptable (5). Las anteriores presunciones, sugieren una limitacin de la
capacidad de soportar fuerzas masticatorias y de
oclusin dada por el volumen del tejido periodontal
medido en extensin de cubrimiento pericementario.
Sin embargo, Laurell y colaboradores (6), investigaron el patrn de las fuerzas masticatorias y de oclusin dirigido axialmente en un grupo de pacientes
tratados periodontalmente y restaurado con puentes
con pilar terminal bilateral y en arco cruzado. En esta
investigacin, se instalaron transductores de deformacin en los pnticos de manera que las fuerzas
oclusales, actuando perpendicularmente al plano
oclusal durante la funcin natural, podan ser simultneamente estudiados en varias partes de la denticin. Los resultados demostraron que la capacidad
del periodonto para soportar fuerzas transitorias solo
se utiliz en forma parcial durante la masticacin,
con mxima resistencia en oclusin habitual (25% y
57% respectivamente) (6). Estos investigadores sugieren que el rea de ligamento periodontal no limita
la capacidad de soportar carga, sin embargo no
descarta el que la module. De hecho, investigaciones posteriores, ha apuntado a que el ligamento
periodontal proporciona una retroalimentacin sensorial con respecto a la discriminacin de fuerza de
mordida (7).
Principalmente, en los casos de prtesis parcial fija
(PPF), adherirse estrictamente a los conceptos de la
denominada ley de Ante, limitara el reemplazo protsico a condiciones de pilares ideales que no son la
constante clnica, y mucho menos, en pacientes con
compromiso periodontal. Es as, como algunas investigaciones proponen que dientes con periodonto
reducido, pueden ser restaurados con xito y considerados como pilares para reemplazo protsico,
como lo ilustran Nyman y Ericsson (8). Estos autores concluyeron que en el 57% de las restauraciones,
los dientes pilares tuvieron menos del 50% del rea

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de ligamento normal anticipado de los pnticos, y

en solo el 8% de los casos, el rea de ligamento de
los pilares fue igual o excedi el de los pnticos,
todas las prtesis haban funcionado apropiadamente durante 8-11 aos. Adems, los tejidos periodontales alrededor de los dientes pilares no haba sufrido prdida adicional de insercin durante el perodo
de mantenimiento, independiente de que se aplicara
un diseo de arco cruzado con pilares terminales
bilaterales, unilaterales, cantilever bilateral o sin cruce de arco (8).
Freilich (9), evalu el efecto de las PPF sobre dientes
pilares mviles con soporte periodontal sustancialmente reducido, y los compar con dientes control
del mismo tipo y condicin periodontal. No encontr diferencias entre ambos grupos, en un seguimiento realizado durante 24 meses (9).
Evaluaciones a ms largo plazo como la de Yi y colaboradores (10), sealan un 86% de xito en restauraciones en arco cruzado sobre dientes con destruccin periodontal avanzada, en donde los cambios
longitudinales en la cantidad de soporte periodontal
fueron mnimos, en un promedio de quince aos de
seguimiento, resultados que fueron independientes
del diseo protsico. Estudios recientes y bien controlados, como el de Yi (11), corroboran los primeros hallazgos de Nyman, al evaluar 50 PPF cuyos
pilares presentaban un promedio de solo 26% del
tejido periodontal remanente y reemplazaban un 79%
del rea de ligamento total de los dientes. Los resultados de este estudio prospectivo a tres aos, mostraron un cambio insignificante en el rea del ligamento periodontal, aunque no se cumpliera la
llamada Ley de Ante (11). De hecho, una investigacin realizada en Arabia Saudita en 1997, concluy
que de las PPF construidas en el Collage of Dentistry
en la Universidad de Arabia Saudita, 26.9% no cumplan dicha ley y el 50% de las realizadas en la prctica particular tampoco lo hacan. A pesar de ello, la
evaluacin radiogrfica de los dientes pilares revel
que solo dos casos mostraron evidencia de sobrecarga de los pilares (12). No obstante, se tiene que
reconocer que en todos los casos en los que se
obtuvieron resultados satisfactorios en la rehabilitacin protsica de pacientes con periodonto reducido, existi un programa estricto de mantenimiento
y control. Es importante mencionar, que los estu-

dios de Lvdal (13), Suomi (14), Ramflord (15, 16)

Lyndhe-Nyman (17) y Rosling (18), han sustentado
como la terapia mecnica, la eliminacin de bolsas
periodontales profundas y otros factores de retencin de placa, as como la implementacin de un
programa adecuado de mantenimiento, eliminan los
signos clnicos de la gingivitis y previenen un mayor
deterioro de los tejidos de soporte.
Los elementos clave para un mantenimiento periodontal exitoso incluyen adecuada higiene oral personal y limpiezas profesionales efectuadas por personal
calificado del rea odontolgica (19). Desafortunadamente, la mayora de pacientes no eliminan efectivamente la placa bacteriana, por ello, el mantenimiento de una salud periodontal ptima requiere
cuidado profesional (20), situacin que es mas delicada si se tiene en cuenta que entre el 20% al 25%
de los pacientes que cumplen con las recomendaciones de mantenimiento periodontal, puede ocurrir
una prdida significativa adicional a pesar del tratamiento (21). Por lo anterior, los programas de mantenimiento efectivo son esenciales para promover
la continuidad de los objetivos logrados en el tratamiento, y permitirn evaluar adems, los cambios
de los perfiles clnicos y epidemiolgicos de los pacientes (22).
DESAFOS PROTSICOS
Los pacientes periodontalmente comprometidos,
forman parte de un grupo altamente demandante de
soluciones protsicas que sean tanto estticas como
biomecnicamente compatibles con su soporte periodontal disminuido. En el caso de los pacientes
parcialmente edntulos, con soporte periodontal disminuido y que requieren un reemplazo protsico en
su extensin distal, las opciones de tratamiento pueden incluir implantes, prtesis fija en cantilever y
sobredentaduras (23).
Dentro de las indicaciones para la incorporacin de
prtesis parciales en cantilever, se encuentra la necesidad de incrementar la comodidad masticatoria,
satisfaccin de las demandas estticas del paciente
y dirigir apropiadamente las fuerzas en pacientes con
soporte periodontal reducido en forma severa (24).
Las investigaciones de Laurell y Lundgren (25-27),
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postulan que las fuerzas masticatorias recibidas por

las restauraciones en cantilever son menores de los
aproximadamente 700 N reportados en la literatura
(28, 29), indicando tambin, que el lado restaurado
con cantilever nunca constituye el lado preferente de
masticacin y que las fuerzas recibidas por tales restauraciones corresponden a solo la mitad o menos de lo que soportan con un pilar terminal distal.
Este efecto se atribuye a la mayor flexibilidad y deflexin en la restauracin con cantilever (26), lo cual
sugiere un menor efecto de la medicin del cubrimiento periodontal pericementario en la determinacin de la capacidad de soporte de un diente en
particular. Adems, cuando se evala el efecto de
tomar dientes pilares mltiples para restauracin con
cantilever en denticiones periodontalmente disminuidas, se observa que el efecto de distribucin de fuerzas deja de ser significativo a partir del tercer pilar
(30), descartando la necesidad de preparar protsicamente ms dientes adicionales, hecho que solo
contribuira a disminuir la eficacia en la higiene oral,
aumentando el costo biolgico de la restauracin.
En pacientes con periodonto reducido, la restauracin fija se considera superior a la prtesis parcial
removible, debido a que proporciona una distribucin ms favorable de las fuerzas de la masticacin,
al periodonto de los dientes pilares (1). Teniendo en
cuenta que no se encuentran diferencias en los niveles de placa bacteriana y prdida sea adicional en
aquellos dientes restaurados comparados con aquellos que no lo estn (31), es posible considerar la
PPF como un tratamiento adecuado en pacientes
con periodonto reducido.
Aunque pueda lograrse eficiencia masticatoria y comodidad en los pacientes que usan restauraciones
fijas o removibles, se encuentra que cuando se opta
por la segunda opcin se produce hasta seis veces
ms caries en los dientes pilares, en donde adems,
las condiciones funcionales y oclusales se deterioran
en una mayor medida (32).
DESAFOS PERIODONTALES
Este tipo de retos incluye aspectos relacionados con
la presencia de defectos seos angulares y la realizacin de resecciones radiculares.
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Con frecuencia, se presentan defectos seos angulares profundos en dientes que se consideran pilares
estratgicos para la restauracin protsica. Las investigaciones (30, 33), demuestran que dichos defectos constituyen regiones localizadas de concentracin preferencial de tensin y que entonces, las
fuerzas oclusales, dependiendo de su magnitud y
frecuencia, pueden exacerbar la situacin en la regin del defecto y posiblemente causar una prdida
sea adicional. Los defectos seos angulares han
sido tratados con una variedad de acercamientos
quirrgicos diferentes que incluyen procedimientos
resectivos y regenerativos (34, 35). Estudios a corto
y largo plazo demuestran que la regeneracin tisular
guiada podra ser aplicada con xito en el tratamiento de estos defectos alrededor de los pilares protsicos de manera que mejore el pronstico de aquellos
severamente comprometidos y puedan ser incluidos
en las restauraciones definitivas (36, 37).
Las resecciones radiculares de dientes multirradiculares permite la preservacin de dientes pilares de
restauraciones fijas y removibles. Sin embargo, a
pesar de que algunos autores han informado de
buenos resultados (38, 39), cuando se evala el desempeo en el largo plazo se encuentran tasas de
fracaso que van desde el 32% (40) hasta el 38% (41).
A pesar de que la causa principal de fracaso fuese
periodontal, es incierto si puede esperarse una alta
incidencia de fracturas radiculares como lo sugieren
algunos estudios (41, 42).
IMPLICACIONES CLNICAS
Se recomienda que los dientes pilares mviles, comprometidos periodontalmente, sean considerados
para soportar PPF bajo las siguientes condiciones:
Cuando se carece de otros pilares favorablemente distribuidos y con mayor soporte periodontal.
xito comprobado de la terapia periodontal activa.
Control de defectos seos angulares.
Reconsiderar dientes con procedimientos de reseccin radicular.
Pacientes cuidadosamente seleccionados con
respecto al cumplimiento del programa de mantenimiento.

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Restauraciones protsicas sobre dientes con soporte periodontal reducido

Refinado esquema oclusal.

Control o ausencia de parafunciones
Relacionado con este ltimo aspecto, los estudios
de Laurell y Lundgren (25-27), demuestran que el
control de la oclusin en mxima resistencia depende del control muscular y no del periodonto, y que
un periodonto reducido podra tener su soporte periodontal mecnicamente destruido si se somete a
fuerzas intensas o indebidas como en el bruxismo y
otras actividades parafuncionales.
CONCLUSIONES
1. Para cumplir el criterio de la ley de Ante, los odontlogos comnmente aumentan el nmero de
dientes pilares pero no hay fundamentacin biolgica y cientfica que soporte tal comportamiento clnico.
2. Este incremento en el nmero de retenedores
puede, por el contrario, acelerar la falla de la restauracin protsica al verse comprometido el
espacio de los nichos y el acceso a la higiene
oral.
3. A pesar de los resultados favorables en la mayora de investigaciones sobre dientes con periodonto reducido, la eleccin de los dientes pilares
sigue siendo una de los determinantes ms crticos en el resultado de las restauraciones.
4. Ante la imposibilidad de establecer una regla
matemtica predecible (como posiblemente pretenda la ley de Ante) se hace ms importante el
criterio clnico y la seleccin cuidadosa del caso
basada en el examen individual del paciente y la
consideracin de todas las particularidades del
paciente.
5. En todo caso, la sola cuantificacin del cubrimiento del ligamento periodontal no determina
la conducta clnica y deben ser evaluados otros
factores como esquema oclusal, caractersticas
morfolgicas del individuo que permiten predecir fuerza masticatoria, hbitos parafuncionales,
historia de caries, compromiso y motivacin del
paciente, denticin antagonista, diagnstico periodontal.
6. Puesto que la cantidad de fracasos de origen
endodntico es alta, puede ser muy importante
hacer nfasis en este tipo de diagnstico para los

dientes pilares antes de comprometerlos en una

rehabilitacin protsica.
La prtesis periodontal ha resuelto muchos problemas para los pacientes con prdida avanzada del
periodonto y mltiple prdida dentaria. Sin embargo, hay que reconocer que el xito de los implantes
oseointegrados ha tenido un efecto importante en el
proceso de planeacin del tratamiento periodontal
(43, 44). En los casos en los que se considere tomar
dientes en gran riesgo como pilares de prtesis, los
implantes pueden constituir una alternativa apropiada para evitar actos heroicos de laboratorio dental
y procedimientos clnicos arriesgados.
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CORRESPONDENCIA
Carlos Martn Ardila Medina
Universidad de Antioqua.
Carrera 47 No. 20 sur 46 Envigado Antioqua
57(4) 3348122
[email protected]

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